Cerrahpaa Tp Dergisi 2009; 40(2): 72-76 ISSN: 1300-5227

ARATIRMA

Ar Proliferatif Karakterdeki Diyabetik Retinopatili Olgularda ntravitreal Bevacizumab Enjeksiyonunu Takiben Bimanuel Teknikle Pars Plana Vitnektomi
Murat Yolar1, Cengiz Aras1, Ceyhun Arc1
1

stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi Gz Hastalklar Anabilim Dal, stanbul

zet
Ama: Youn neovaskler damar ve membranlar bulunan florid karakterdeki ar proliferatif diyabetik retinopatili olgularnda intravitreal bevacizumab enjeksiyonunu takiben bimanuel teknikle yaplan pars plana vitrektomi cerrahisinin anatomik ve fonksiyonel sonularn irdelemek. Yntem: Yalar 23 ile 54 arasnda deien, youn neovaskler damarlar ve membranlar yannda deiik miktarlarda VH gsteren, 7si kadn, 3 erkek 10 diyabetli olgunun 14 gz almaya alnd. Olgulara cerrahiden 3-7 gn nce 1.25 mg 0.05 ml intravitreal bevacizumab enjeksiyonu uyguland. Fakik 12 gzden 6sna cerrahinin banda fakoemlsifikasyon ve in the bag GIL uyguland. 3l giriimle PPV yaplp; membranlar bir twinlight chandelier varlnda bimanuel teknikle soyuldu. Agresif endofotokoaglasyonu takiben bir gz ii tamponu yerletirildi (5 gz C3F8 / 9 gz silikon ya). Olgular en az 3 ay takip edildi. Bulgular: Cerrahi ncesi gzlerden 7si EH, 4 1 mps, biri 3 mps ve ikisi 1/10 grme keskinliine sahipti. Cerrahi sonrasnda gzlerden 10u 5/200 ya da daha iyi bir grme seviyesine sahip oldu (Balangta grme seviyesi EH olan gzlerde 3/7, EHden daha iyi olan gzlerde 7/7). Tm olgularda anatomik baar saland. Grme seviyesi artmayan olgularda balca neden optik atrofi ve byk damarlarn fonksiyon gremez durumda oluuydu. 1 olguda ise cerrahiden bir sre sonra agresif bir rubeozis ve neovaskler glokom geliti. Sonu: Daha nceki yllarda ar kanamalar ve retina yrtklar nedeniyle baarsz olduumuz ve cerrahi uygulamaktan kandmz pek ok ileri PDRli olguda neovasklarizasyonun basklanmas ve bimanuel tetkik sayesinde tatminkar anatomik ve fonksiyonel sonulara ulalabilmektedir. Anahtar kelimeler: Vitrektomi, diyabetik retinopati, bevacizumab, pars plana vitrektomi Cerrahpaa Tp Derg 2009; 40: 72-76

Pars plana vitrectomy using bimanual technique following intravitreal bevacizumab injection for patients suffering severe proliferative diabetic retinopathy Abstract
Objectives: To evaluate the anatomic and functional results of pars plana vitrectomy performed with bimanual technique following intravitreal bevacizumab injection in florid type severe PDR patients with intense neovascular vessel and membrane formation. Methods: 14 eyes of 10 patients, in a group of 7 females and 3 males whose ages ranged from 23 and 54, presenting intense neovascular vessel and membrane formation with various degrees of intravitreal haemorrhage were studied. 1.25 mg of 0.05mL bevacizumab injections were performed 3-7 days before surgery. 6 of the 12 phakic eyes were performed fakoemulsification and IOL implantation in the bag just before the surgery. PPV was performed using three-port vitrectomy approach and membranes were peeled with the help of a twinlight chandelier by the bimanual technique. Following aggressive endophotocoagulation, intraocular tampon was inserted (5 eyes C3F8 / 9 eyes silicone oil). Patients were followed up for at least 3 months. Results: 7 patients had preoperative visual acuity of hand movement, 4 patients had a visual acuity of finger counting from 1 meter, 1 patient had a visual acuity of finger counting from 3 meters and 2 patients had a visual acuity of 1/10 respectively. 10 of the patients had a visual acuity measured 5/200 or better after the surgery. (Patients with a pre-operative visual acuity of hand movement were 3/7, and patients with a better visual acuity were 7/7). Anatomic success was achieved in all cases. The cause of failure in patients whom visual acuity did not improve after surgery was attributed to optic atrophy and unfunctionality of large vessels. One of the patients suffered from aggressive rubeosis iridis and neovascular glaucoma postoperatively. Conclusion: Satisfactory anatomic and functional results can be achieved by using bimanual technique and inhibiting neovascularisation in severe PDR patients, whom surgery was avoided and accepted as unsuccessful in recent years because of heavy bleeding and retinal tears. Key words: Vitrectomy, diabetic retinopathy, bevacizumab, pars plana vitrectomy Cerrahpasa J Med 2009; 40: 72-76

Alnd Tarih: 17 Eyll 2009 Yazma Adresi (Address): Do. Dr. Murat Yolar .. Cerrahpaa Tp Fakltesi, Cerrahpaa 34098 - stanbul e-posta: muratyolar@yahoobcok

roliferatif tip diyabetik retinopatiye (PDR) bal komplikasyonlar vitrektomi cerrahisinin en nemli

uygulama alann oluturur. Bununla birlikte baz PDRli olgularda hzl ilerleyen, iddetli iskemiye bal
doi:10.2399/ctd.09.72 http://www.ctf.edu.tr/dergi/online/2009v40/s2/a6.pdf

72

Cerrahpaa Tp Derg 2009; 40(2): 72-76

ok youn fibrovaskler membranlarn gelitii florid karakterdeki nadir bir klinik tablo ortaya kar. Bu durum zellikle 40 ya alt Tip 1 diyabetli olgularda grlr ve agresif olarak tedavi edilmediklerinde olduka kt bir prognoz sz konusudur [1,2]. Youn neovaskler damarlarn ve membranlarn bulunduu ar PDRli bu olgular, cerrahi srasnda ileri membran diseksiyonuna gereksinim duymalar yannda, maniplasyonlar srasnda kolay ve ar kanama eilimi gsterirler. Bu yzden, cerrahi srasnda komplikasyon oran yksektir ve byle bir cerrahinin anatomik ve fonksiyonel sonular, vitrektomi uygulanan dier diyabetli olgulara oranla daha kt olur [3]. Zamanla vitrektomi cerrahisinde kullanlmak zere gelitirilen lens sistemleri, k sistemleri ve kl aletler bir elin sadece fundusu aydnlatmak iin kullanlmas gerekliliini ortadan kaldrm ve her iki elin de cerrahi srasnda aktif olarak kullanlabilmesine olanak salamtr [4,5]. Bu gelime zellikle retina zerindeki membranlarn daha kolay ve emniyetli olarak soyulmasna katkda bulunmusa da neovaskler damarlarn giriimler srasnda kanamasn fazlaca etkilememitir. Son yllarda nce intravitreal triamsinolon asetat uygulamalarnn neovaskler damarlar zerindeki olumlu etkilerinin izlenmesi, daha sonra ise vaskler endoteliyal byme faktrlerini inhibe eden intravitreal ajanlarn eksudatif tipteki senil makula dejeneresansl olgularda yaygn olarak kullanma girmesi ve etkili olmas; dier proliferatif retina hastalklar iin de gz hekimlerinin bir beklenti ierisine girmesine neden olmutur [6-9]. almamzda youn neovaskler damar ve membranlar bulunan, florid karakterde proliferatif diyabetik retinopatili 14 olguya intravitreal bevacizumab enjeksiyonunu takiben bimanuel teknikle pars plana vitrektomi (PPV) cerrahisi uygulanarak, anatomik ve fonksiyonel sonular irdelenmitir.

mt. Vitrektomi endikasyonu konulduu zaman, gzlerin tmnde bir miktar vitreus ii kanama yannda, yaygn neovasklarizasyonlar ve optik disk ile arka kutupta retina traksiyonuna yol aan youn membranlar bulunmaktayd. Hastalara yaplacak ilemler izah edilerek, intravitreal enjeksiyon ve pars plana vitrektomi ameliyat iin ayr ayr hasta onam belgesi imzalatld. Tm gzlere cerrahi giriiminden 3-7 gn nce intravitreal olarak 1.25 mg / 0.05 ml bevacizumab (Altuzan / Roche) enjekte edildi. Enjeksiyon ncesi grme keskinlikleri 7 gzde el hareketi, 4 gzde 1 metreden parmak sayma, 1 gzde 3 metreden parmak sayma ve 2 gzde 1/10 seviyesindeydi. 6 gze vitrektomiye balamadan fakoemlsifikasyon cerrahisi uygulanarak, kapsl iine gzii mercei yerletirildi. Vitrektomi balangcnda 3 giri hazrlanp, alt temporal kadrandan infzyon kanl yerletirildi. Daha sonra st kadran sklerasna, limbustan 3.5-4 mm mesafede Eckardt Neptune Stiletto (DORC Co. 1282-2) ile tek seferde 25 gaugelik 2 kk sklerostomi hazrlanarak, Eckardt Twinlight Chandelier (DORC Co., 3269 MBD-2) bu sklerostomilerden gz iine doru yerletirildi. Son olarak lambalar, aralarndaki metal balantdan skleraya dikildi; ayrca fiber optik kablolar drapeye flasterlenerek sabitlendi. Vitreus temizliini takiben membranlar gerekli durumlarda bimanuel teknie geilerek soyuldu. Kanama ihtimali olan yerlere endokoter uyguland. Tm gzlere agresif endofotokoagulasyonu takiben bir gz ii tamponu yerletirildi (5 gz C3F8 / 9 gz silikon ya). Olgular en az 3 ay (ort: 5.23.7 ay) takip edildi.

Bulgular
ntravitreal bevacizumab uygulamasndan sonra daha ilk gnlerden fundus grnmnde belirgin deiiklikler oldu ve neovaskler damarlar artc bir biimde soldu (ekil 1,2). Cerrahi giriiminden hemen nce tekrar grme keskinlikleri deerlendirildiinde baz olgularda ksmi artlar tespit edildi. Cerrahi srasnda kontrol g bir kanama ya da ciddi bir yrtkla karlalmad. Yaplan cerrahi sonucunda tm olgularda anatomik baar saland (ekil 3). Fonksiyonel olarak 4 gzde vizyon EHde kalrken, dier 10 gzde 5/200 ve zerindeydi (2 gz 5/200, 1 gz 1/10, 5 gz 2/10, 1 gz 3/10, 1 gz 4/10). Grme keskinlikleri el hareketi sevi-

Gere ve Yntem
almaya yalar 23 ile 54 arasnda deien (ort: 37.413.1), 7si kadn, 3 erkek toplam 10 olgunun 14 gz dahil edildi. 14 gzden birisi hari, dierlerine daha nce 1 ila 3 seans arasnda lazer tedavisi uygulan-

73

M. Yolar ve ark.

ekil 1. Bir olgumuzun bevacizumab enjeksiyonundan nceki gz dibi grnm.

ekil 2. Gz dibinin bevacizumab enjeksiyonundan 5 gn sonraki grnm.

yesinde kalan olgularn cerrahiden nceki grmeleri de el hareketi seviyesindeydi ve bu olgularda cerrahi srasnda optik sinir solukluu ve byk damarlarda belirgin boalma izlendi. 1 olguda balangta ambulatuvar vizyona ulalmasna karn gelien rubeozis iridis ve neovaskler glokom nedeniyle grme tekrar el hareketi seviyesine dt.

ekil 3. Ayn olgunun pars plana vitrektomi sonras gz dibi grnm.

Tartma
Youn membran ve aktif neovaskler damarlarn bulunduu olgularda tpk ileri evre proliferatif vitreoretinopatili olgularda olduu gibi vitreoretinal cerraha bir

meydan okuma sz konusudur. Cerrahn ustalna ramen, cerrahi maniplasyonlarn sadece tek elle yaplabildii bylesi olgularda iatrojenik yrtklar ve kontrol edilemeyen kanamalar cerrahiyi iinden klamaz bir hale sokabilir. Vitreoretinal cerrahinin geliimi srasnda biyomikroskoba monte edilen mercek sistemleri, kk sklerostomilere veya infzyon kanlne monte edilmi ilave sabit fundus aydnlatma sistemleri ya da spatl, pick gibi enstrmanlara monte edilmi hareketli aydnlatma sistemlerinin devreye girmesi, iki elle aktif vitreoretinal cerrahi yaplmasna olanak tannmtr [4,5]. Bu ekilde en zor membranlar soymak iin bile cerrahlar cesaretlenmilerdir. Ancak bu yenilikler youn neovasklarizasyon gsteren florid (krmz) tipte proliferatif diyabetik retinopati gsteren olgularda cerrahi srasnda ortaya kan ciddi kanamalarn kontrolnde yetersiz kalmtr. Son yllarda, eksudatif tipteki senil makula dejeneresanslarnn tedavisi iin ortaya kan pek ok ajan intravitreal yolla yaygn bir ekilde kullanlmaya balanmtr. Bu ajanlarn etkili olmas retinann dier neovasklarizasyon gsteren hastalklar iin de bir umut olmutur. Bunlarn iinden bevacizumab, off-label olmasna karn etkinlii ve uygulama bana fiyat avantaj nedeniyle youn bir ilgi grmektedir. zellikle diyabetik olgularda ar makula demi tedavisi yannda, rubeozis iridisli olgularda belirgin neovasklarizasyonu olan olgularda panretinal lazer tedavisine yardmc olarak ve hafif vitreus ii kanamas olan olgularda resorbsiyonu beklerken rehemorajileri engellemek gibi ama-

74

Cerrahpaa Tp Derg 2009; 40(2): 72-76

larla kullanlmaktadr [8,10]. Avery ve ark. [9], bevacizumabn ranibizumab moleklnden daha byk olmas nedeniyle retinaya daha az penetre olup, PDRde preretinal blgedeki neovasklarizasyonlara daha etkili olaca ve vitreusta yarlanma mrnn daha uzun olmas gerektiini ne srmtr. almamzda cerrahiden 3-7 gn nce intravitreal olarak uygulanan 1.25 mg bevacizumab birka gn ierisinde dahi gz iinde belirgin deiikliklere neden oldu ve baz olgularda cerrahi ncesinde grmede bir miktar art salad. Avery ve ark. [9] Ishikawa ve ark. [12] almalarnda enjeksiyon sonras ciddi fibrozis ve traksiyonel dekolmanda art gsteren olgular bildirmilerdir. Bu durum genellikle enjeksiyon sonras cerrahinin 1 haftadan daha fazla geciktirildii durumlarda ortaya kmtr. Bizim olgularmza daha ksa srede cerrahi uygulandndan, bylesi bir komplikasyon grmedik. Avery ve ark. [9], Chen ve Park [12] Rizzo ve ark. [13], ciddi PDRli olgularda cerrahi ncesi bevacizumab uygulamasnn cerrahi srasnda kanamay azaltt, fibrovaskler membranlarn daha kolay alnabildiini ve ameliyat sresinin ksalmasna karn komplikasyonlarn azaldn bildirmilerdir. Oshima ve ark. [14], almasnda traksiyonel dekolmanl olgularda bevcizumab enjeksiyonunu takiben mikroinsizyonlardan da vitrektomi uygulanabilineceini ortaya koymutur. almamzda, cerrahi ncesi bevacizumab uygulamasna bimanuel teknii de ilave ettiimizden; zorluk derecesi en yksek olgularn dahi stesinden gelmemiz mmkn oldu. Cerrahi sonrasnda gzlerden 10u 5/200 ya da daha iyi bir grme seviyesine sahip oldu (Balangta grme seviyesi EH olan gzlerde 3/7, EHden daha iyi olan gzlerde 7/7). Tm olgularda anatomik baar saland. Grme seviyesi artmayan olgularda balca neden optik atrofi ve byk damarlarn fonksiyon gremez durumda oluuydu. 1 olguda ise cerrahiden bir sre sonra agresif bir rubeozis ve neovaskler glokom geliti. Bu durum, bevacizumabn rebound etkisi olabilecei ihtimalini akllara getirdi.

manuel teknikle yaplan pars plana vitrektomi cerrahisinde fibrovaskler membranlarn soyulmasnn kolaylamas yannda, retina yrt ve kontrol g kanamalarn ortaya kma ihtimali azaldndan, daha iyi anatomik ve fonksiyonel sonular elde edilebilmektedir. Ancak bevacizumab ile ilgili henz geni serilerle yaplm uzun sreli ve kontroll almalarn bulunmad ve bu ajann off-label olarak kullanld da aklda tutulmaldr.

Kaynaklar
1. Favard C, Guyot-Argenton C, Assouline M, et al. Full panretinal photocoagulation and early vitrectomy improve prognosis of florid diabetic retinopathy. Ophthalmology 1996; 103: 561-574. 2. Lattanzio R, Brancato R, Bandello FM, et al. Florid diabetic retinopathy (FDR): a long-term follow-up study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2001; 239: 182-187. 3. Lee MS, Abrams GW. Membrane dissection in proliferative diabetic retinopathy. In: Peyman GA, Meffert SA, Conway MD, Chou F, eds. Vitreoretinal Surgical Techniques. London: Martin Dunitz; 2001. p. 251-266. 4. Eliott D, Lee MS, Abrams GW. Proliferative diabetic retinopathy: Principles and techniques of surgical treatment. In: Ryan SJ, Wilkinson CP, eds. Retina. China: Elsevier Mosby; 2006. pp. 2413-2449. 5. Avc R. Proliferatif Diabetik Retinopatide Vitreoretinal Cerrahi. Retina Gncel Tan ve Tedavi. 28. Ulusal Oftalmoloji Kurs Kitab. Ankara, 2008: 277-287. 6. Karaorlu M, zdemir H, Karaorlu S, Alacal N. Regression of optic nerve head novascularization in proliferative diabetic retinopathy after intravitreal triamcinolone. International Ophthalmol 2004; 25: 113-116. 7. Bandello F, Pognuz DR, Piracchio A, Polito A. Intravitreal triamcilone acetonide for florid proliferative diabetic retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004; 242: 1024-1027. 8. Spaide RF, Fisher YL. Intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment of proliferative diabetic retinopathy complicated by vitreous hemorrhage. Retina 2006; 26: 275-278. 9. Avery RL, Pearlman J, Pieramici DJ, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) in the treatment of proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 2006; 113: 1695-1705.

Sonu
Youn olarak aktif neovaskler damar ve membranlar ieren ar proliferatif diyabetik retinopatili olgularda, intravitreal bevacizumab enjeksiyonunu takiben bi-

75

M. Yolar ve ark.

10. ncel M. Panretinal photocoagulation combined with bevacizumab for proliferative diabetic retinopathy. AAO Nov. 9-10, 2007 Retina Subspeciality Day 2007; 166-167. 11. Ishikawa K, Honda S, Tsukahara Y, Negi A. Preferable use of intravitreal bevacizumab as a pretreatment of vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy. Eye 2009; 23: 108-111. 12. Chen E, Park CH. Use of intravitreal bevacizumab as a proliferative adjunct for tractional retinal detachment repair in severe proliferative diabetic retinopathy. Retina 2006; 26: 699-700.

13. Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Di Bartolo E, et al. Injection of intravitreal bevacizumab (Avastin) as a preoperative adjunct before vitrectomy surgery in the treatment of severe proliferative diabetic retinopathy (PDR). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008; 246: 837842. 14. Oshima Y, Shima C, Wakabayashi S, et al. Microinsizyon vitrectomi surgery and intravitreal bevacizumab as a surgical adjunct to treat diabetic traction retinal detachment. Ophthalmol 2009; 116: 927-938.

76