You are on page 1of 3

UNIVERSITATEA ALEXANDRU IOAN CUZA IAI

FACULTATEA

FIA DE NSCRIERE - ADMITERE


SESIUNEA IULIE 2010 forma de nvmnt: ZI
Dosar nr. ............ Data ........................
I. Date personale ale candidatului cu cetenie romn/strin
Numele de familie la natere (din certificatul de natere) (completai cu majuscule!)

Iniialele
tatlui/mamei

Numele de familie actual (dup cstorie, nfiere, modificare la cerere, dac este cazul, conform actului doveditor)
Prenumele candidatului

CNP

Sexul

Naionalitatea (ara)
Romnia
Moldavia

Olimpic

Data naterii (zz/ll/aaaa)

Prenumele prinilor:

ara de origine

Tata

Starea civil: (poate s nu fie declarat)


Starea social special: (se aplic doar
candidailor cu o situaie social special)

Locul Naterii
Judeul / (ara)

Cetenia (ara)
Romnia
Moldavia

Etnia
Romn
Moldovea
n
RRom

Localitatea

Mama
Cstorit ()
Orfan (de un printe sau
de ambii prini)

Necstorit ()
Provenit din
case de copii

Divorat ()/Vduv()
Provenit din familie
monoparental

Domiciliul stabil
ara .................................................
Judeul .............................................................................................. Localitatea......................................................................................
Strada .................................................................. Nr. ........... Bl. ................ Sc. ............. Et. ........... Ap. ........... Cod .............................
Actul de identitate/Documentul de cltorie
Seria
Numrul
Eliberat
Alte date personale ale candidatului
Telefon: ...............................................
E-mail: ..............................

Data eliberrii

Perioada de valabilitate

Candidat care se incadreaz n categoria persoanelor cu dizabiliti

II.a Date privind pregtirea anterioar a candidatului (absolvent de liceu)


Studiile preuniversitare absolvite, nivel liceu
Instituia unde a absolvit ......................................................................................................... ara ............................................................
Localitatea ........................................................................ ............................. Judeul ..................................................................................
Profilul/Domeniul .......................................................................... Durata studiilor .................................................
Anul absolvirii ................................ Forma de nvmnt (Zi / Seral / FR / ID) .....................................
Datele de identificare ale diplomei
Depunei la dosar diploma de bacalaureat n original?
DA
Seria
Numrul
Emis de
Anul emiterii

NU
Diploma n copie legalizat
Adeverin n original
Adeverin n copie legalizat
Fr diplom sau adeverin

Nr. foii matricole care insoete


actul de studii
Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul a absolvit studiile anterioare n strintate)
Nr........................................ Serie act de recunoatere/echivalare (eliberat de DPIRP/CNRED) ..............................................................
Solicitai cazare pe timpul studiilor?

DA

NU

Suntei student al nvmntului superior de stat?


Ai urmat n regim finanat de la buget cursurile nvmntului superior de stat?
Ai beneficiat de burs ca student?
Participai la alt concurs de admitere?

DA
NU
DA
NU
DA
NU
DA
NU

Nr. semestre
Nr. semestre
Nr. semestre

II.b Date privind pregtirea anterioar a candidatului


Studiile universitare absolvite
ara ................................................. Localitatea ..................................................................... Judeul ..................................................
Denumirea instituiei de invmnt superior .............................................................................................. .......................................
Facultatea...................................................................................... Domeniul/Profilul .............................................................................
Programul de studii /Specializarea ............................................................................ Titlul obinut ......................................................
Forma de nvmnt (ZI/FR/ID/Seral ).........................Forma de finanare a studiilor (buget/tax).........................................
Durata studiilor (nr. ani sau nr. semestre) ................................................ Anul absolvirii .........................................
Datele de identificare ale actului de studii
Tipul denumirea (diplom/ diplom de licen/ echivalent/
diplom de master)
Seria
Numrul
Emitentul
Anul emiterii
Supliment diplom / Foaie matricol care nsoete actul de
studii
Alte observaii (vizarea/ recunoaterea diplomei prezentate)
Nr........................................ Serie act de recunoatere/echivalare (eliberat de DPIRP/CNRED) ..............................................................
III. Opiuni de admitere, n ordinea preferinelor, pe domenii.
IV. Cerine specifice facultii

V. Condiii de ncheiere a contractului

VI. Chestionar
1. n informarea dv. privind admiterea v-au fost utile urmtoarele mijloace:
(0 deloc, ... 5 foarte mult)
Mijloace de informare
Secretariatul Universitii Alexandru Ioan Cuza din Iai
Site-ul Universitii Alexandru Ioan Cuza din Iai
Presa
Materialele de prezentare a ofertei academice (brouri, pliante etc.)
Aciunile organizate de studenii de la Univ. Alexandru Ioan Cuza din Iai
Colegii mai mari, studeni la Universitatea Alexandru Ioan Cuza din Iai
Profesorii din liceu
Alte surse

2. Pentru factorii enumerai, apreciai ct de mult a contat fiecare n opiunea dv. privind alegerea facultii:
(0 deloc, ... 5 foarte mult)
Factorii care v-au influenat

Profesorii
Familia
Statutul profesiei pentru care optai
Colegii
Materiile care se studiaz
Renumele facultii
Apropierea de domiciliu
VII. Declar pe propria rspundere c datele furnizate n aceast fi sunt conforme cu realitatea i c am
luat cunotin de precizrile de mai sus.
Data ...........................................

Semntura ...........................................