IMPLICAREA INSTITUIEI N RESPECTAREA DREPTURILOR PACIENTULUI - delimitri conceptuale -

I. Consideraii generale

Una din problemele cele mai importante ale unei persoane o constituie sntatea proprie. Din acest motiv este logic c fiecare dintre noi este interesat n mod deosebit s afle care i sunt drepturile de care se bucur n calitate de pacient. Ideea nu este nou i nicidecum nu aparine vreunui stat n mod expres. Dup mai multe acorduri internaionale ce fceau referiri mai mult sau mai puin la drepturile indivizilor de a avea o sntate bun i la dreptul lor de acces la serviciile medicale (Declaraia Universal a Drepturilor Omului - 1948, Convenia Internaional asupra Drepturilor Civile i Politice -1966, Convenia Internaional asupra

Drepturilor Economice, Sociale i Culturale - 1966, Convenia European asupra Drepturilor Umane i Libertilor Fundamentale - 1950, Carta Social European 1961). Aceast ideea s-a concretizat spre sfritul secolulului trecut n Declaraia promovrii drepturilor pacienilor n Europa, declaraie care a fost fcut public cu ocazia consultrii europene a Organizaiei Mondiale a Sntii ce s-a desfurat ntre 28 i 30 martie 1994 la Amsterdam. n esen, aceasta declaraie cuprinde un set de principii pentru promovarea i implementarea drepturilor pacientilor n statele europene membre ale OMS i a fost preluat mai apoi n legislaiile fiecrui stat european. Expresia acestei declaraii este n Romnia Legea Drepturilor pacientului nr 46/2003 ale crei norme de aplicare au fost promulgate prin Ordinul MS 386 din 7.04.2004. Principiile au fost reinute n legile naionale i ele merit o discuie aparte pentru a mri viziunea unui evaluator cu privire la activitatea pe care trebuie s o desfoare. n cazul n care s-au impus limite excepionale asupra drepturilor pacienilor, acestea sunt ndeobste n concordan cu instrumentele drepturilor omului i evident sunt cuprinse n legislaie.
_________________________________________________________________________ 1 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

Merit ns subliniat c drepturile specificate mai jos dein o responsabilitate corespunztoare de a aciona cu grij fat de sntatea celorlali i pentru drepturile lor. Pe scurt putem rezuma c drepturile fundamentale ale pacienilor sunt: 1. Dreptul la ngrijirea sntii la cel mai nalt standard, indiferent de statutul social, vrst, sex, etnie, religie sau convingeri politice; 2. Dreptul la adresabilitate liber la asistena medical, conform prevederilor legale; 3. Dreptul de a cunoate identitatea, statutul profesional i calificarea celor care asigur serviciul de sntate; 4. Dreptul de a fi informai n legtur cu starea sntii lor, cu procedurile terapeutice propuse, cu diagnosticul i prognoza afeciunii; 5. Dreptul pacientului de a fi informat ntr-o manier adecvat capacitii lor de nelegere. Dac pacientul nu vorbete limba oficial, trebuie s existe mijloace de traducere; 6. Dreptul de a fi informat i de a lua o decizie referitoare la efectuarea unor activiti de cercetare/nvmnt care implic persoana sa; 7. Dreptul pacientului de a accepta sau refuza dup ce a fost informat, tratamentului propus. Termenii utilizati n prezentul material, au urmtoarea semnificatie: PACIENT ASIGURAT - Utilizator al serviciilor de sntate, fie el sntos sau bolnav. - Utilizator ai serviciilor de sntate, fie ei sntoi sau bolnavi care i

pltesc contribuia de asigurri de sntate DISCRIMINARE - Distincie ntre persoane aflate n situatii similare, pe baza rasei,

sexului, religiei, opiunilor politice, originii nationale sau sociale, asociatiei cu o minoritate national sau pe baza antipatiei personale. NGRIJIRI DE SNTATE - Servicii medicale, de nursing sau servicii combinate acordate de furnizorii de servicii de sntate si de institutiile de sntate. FURNIZORI DE NGRIJIRI DE SNTATE - Medici, cadre medii, stomatologi sau ali profesioniti de sntate. INTERVENIE MEDICAL - Orice examinare, tratament sau alt act care are scopuri
_________________________________________________________________________ 2 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

de diagnostic preventiv, terapeutice sau de reabilitare si care sunt acordate de un medic sau de un alt furnizor de servicii de sntate. INSTITUIE DE NGRIJIRI DE SNTATE - Orice facilitate de ngrijiri de sntate cum ar fi spitalul, institutiile pentru handicapati sau cminele de btrni. NGRIJIRI TERMINALE - ngrijiri acordate unui pacient atunci cnd nu mai este posibil s-i se mbuntteasc prognoza fatal a strii bolii sale, cu mijloacele de tratament disponibile, precum si ngrijirile acordate n apropierea mortii. Apreciem n context c o prezentare concentrat pe aspectelor teoretice

privitoare la drepturile pacientului poate fi de folos viitorului evaluator pe lng aspectul secundar dar nicidecum de neglijat, privitor la mrirea orizontului informaional. Aadar, principiile importante ale drepturilor pacientului ce trebuie respectate i urmarite n procesul de evaluare sunt: 1. Informarea Informaiile despre serviciile de sntate i despre cel mai bun mod de a le utiliza, trebuie s fie disponibile publicului, pentru a putea beneficia de ele toi cei interesai; Pacienii au dreptul de a fi complet informai asupra strii lor de sntate, inclusiv asupra factorilor medicali ai condiiei lor - despre procedurile medicale propuse, despre riscurile poteniale i beneficiile fiecrei proceduri; despre alternative la procedurile propuse, inclusiv efectul non-tratamentului i despre diagnostic, prognoz i progresul tratamentului; Informaiile pot fi refuzate pacienilor n mod excepional atunci cnd exist un motiv ntemeiat pentru a crede c aceast informatie le-ar cauza un mare ru, fr nici un fel de excepie a unor posibile efecte pozitive. Informaiile trebuiecomunicate pacienilor ntr-un mod adecvat cu capacitatea lor de nelegere, minimaliznd folosirea unor termeni nefamiliari de terminologie tehnic. Dac pacientul nu vorbeste limba comun, trebuie s existe o form de interpretare disponibil. Pacienii au dreptul ca, la cererea lor expres, s nu fie informati;
_________________________________________________________________________ 3 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 Pacienii au dreptul s aleag cine, dac exist cineva, s fie informat n locul lor; Pacienii ar trebui s aibe posibilitatea de a obtine o a doua prere; Atunci cnd sunt internai ntr-o instituie de ngrijiri de sntate, pacienii trebuie s fie informai despre identitatea i statutul profesional al furnizorilor de servicii de sntate care au grij de ei i de orice reguli i obiceiuri care au legtur cu ederea i ngrijirea lor; - Pacienii trebuie s fie capabili s cear i s li se dea un sumar scris al diagnosticului, al tratamentului i ngrijirilor lor atunci cnd se externeaz dintr-o instituie de ngrijiri de sntate. 2. Consimtmntul Acordul informat al pacientului este un imperativ pentru orice intervenie medical; Un pacient are dreptul s refuze sau s opreasc o interventie medical. Implicatiile refuzului sau opririi unei astfel de interventii trebuie explicate cu grij pacientului. Atunci cnd un pacient nu este capabil s-si exprime vointa si cnd este necesar o interventie medical urgent, acordul pacientului se poate deduce, doar dac nu este evident, dintr-o exprimare anterioar a vointei, c ntr-o astfel de situatie, consimtmntul ar fi refuzat; Atunci cnd este necesar consimtmntul unui reprezentant legal si cnd interventia este absolut urgent, aceasta se poate face, dac nu este posibil s se obtin la timp consimtmntul reprezentantului; Atunci cnd se cere consimtmntul reprezentantului legal, pacientii (fie ei minori sau adulti), trebuie oricum s fie implicati n procesul de luare a deciziei, att ct permite capacitatea lor de ntelegere; Dac un reprezentant legal refuz s-si dea consimtmntul, iar dac doctorul sau alt furnizor este de prere c interventia este n interesul pacientului, atunci hotrrea trebuie transferat unui tribunal sau unei alte forme de arbitraj; n toate celelalte situatii n care pacientul nu este capabil s-si dea
_________________________________________________________________________ 4 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

consimtmntul si n care nu exist un reprezentant legal sau unul desemnat de ctre pacient n acest scop, trebuieluate decizii adecvate pentru a substitui procesul de luare a deciziilor, lund n considerare ceea ce se stie si, pe ct posibil, ce se poate presupune despre dorintele pacientului; Consimtmntul pacientului este cerut pentru pstrarea si folosirea tuturor substantelor corpului omenesc. Consimtmntul se poate presupune atunci cnd acestea trebuie folosite n cursul diagnosticului, tratamentului si ngrijirilor pacientului respectiv. Consimtmntul informat al pacientului este necesar pentru participarea la procesul de nvtmnt medical clinic; Consimtmntul informat al pacientului este imperativ pentru participarea sa la cercetarea stiintific. Toate protocoalele trebuiesupuse unor proceduri de revizuire etic, adecvat. O astfel de cercetare nu trebuie fcut asupra celor care nu sunt capabili s-si exprime vointa, cu exceptia obtinerii consimtmntului unui reprezentant legal si dac cercetarea poate fi n interesul pacientului. Ca o exceptie de la cerinta ca implicarea s fie n interesul pacientului, o persoan handicapat poate fi implicat ntr-o cercetare de observatie care nu reprezint un beneficiu direct asupra snttii sale, dac acea persoan nu face obiectiuni, riscul si/sau afectarea sunt minime, iar cercetarea are o valoare semnificativ si nu sunt disponibile alte metode alternative sau alti subiecti pentru cercetare. Merit reinut c: medicul este n serviciul persoanei pe care o ngrijete i nu i este admis abdicarea de la dorina exprimat de ctre bolnav n cunotin de cauz voina bolnavului fiind ntotdeauna respectat, indiferent care ar fi sensul acesteia n limitele legii i dac bineneles legislaia nu prevede altfel; pentru orice activitate medical (examinare clinic, examinri funcionale, manopere de diagnostic, tratament medicamentos, fizioterapeutic sau chirurgical de orice fel) se va cere consimmntul bolnavului exprimat n scris,
_________________________________________________________________________ 5 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

pe formular sau pe foaia de observaie clinic pentru unele manopere de diagnostic i tratament care comport risc; consimmntul va fi dat numai dup lmurirea bolnavului asupra esenei i utilitii actului recomandat (consimmnt informat).

3. Confidenialitatea Toate informatiile despre starea de sntate a pacientului, despre conditia medical, diagnostic, prognoz si tratament si toate informatiile cu caracter personal trebuiepstrate confidential, chiar si dup moarte; Informatiile confidentiale pot fi divulgate doar dac pacientul si d consimtmntul explicit sau dac legea sustine acest lucru n mod expres. Consimtmntul se poate presupune atunci cnd informatiile sunt divulgate altor furnizori de ngrijiri de sntate implicati n tratamentul pacientului; Toate datele despre identitatea pacientului trebuieprotejate. Protectia acestora trebuie s fie adecvat cu modul lor de stocare. Substantele umane din care deriv date care pot fi identificate trebuieprotejate corespunztor. Pacientii au drept de acces la dosarele lor medicale, la nregistrrile tehnice si la orice alte dosare care au legtur cu diagnosticul, tratamentul si ngrijirile primite sau cu prti din acestea. Un astfel de acces exclude date referitoare la terti; Pacientii au dreptul s cear corectarea, completarea, stergerea, clarificarea si/sau aducerea la zi a datelor personale si medicale referitoare la ei si care sunt incorecte, incomplete, ambigue sau depsite sau care nu sunt relevante pentru diagnostic, tratament si ngrijiri; Nu poate s existe nici un amestec n viata privat, familial a pacientului cu exceptia situatiei n care aceasta este necesar pentru diagnosticul pacientului, pentru tratament si ngrijiri, si numai dac pacientul si d consimtmntul; Interventiile medicale trebuiefcute doar atunci cnd exist un respect adecvat pentru viata privat a individului. Aceasta nseamn c o anume interventie se poate face doar n prezenta acelor persoane care sunt necesare pentru
_________________________________________________________________________ 6 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

interventie, doar dac pacientul nu cere altceva. Pacientii internati n institutiile de sntate au dreptul s se astepte la facilitti fizice care asigur confidentialitatea, mai ales atunci cnd furnizorii de servicii de sntate le ofer ngrijiri personale sau execut examinri si tratamente.

4. ngrijiri si tratament Fiecare are dreptul s primeasc ngrijiri de sntate adecvate cu nevoile sale de sntate, inclusiv ngrijiri preventive si activitti care au ca scop promovarea snttii. Serviciile ar trebui s fie disponibile si accesibile n mod echitabil, fr discriminare si n conformitate cu resursele financiare, umane si materiale disponibile ntr-o societate dat. Pacientii au dreptul colectiv la o anumit form de reprezentare la fiecare nivel al sistemului de ngrijiri de sntate, n probleme referitoare la planificarea si evaluarea serviciilor, inclusiv limitele, calitatea si functionarea ngrijirilor acordate; Pacientii au dreptul la o calitate a ngrijirile care este marcat att de standarde tehnice ridicate ct si de o relatie uman ntre pacient si furnizorii de servicii de sntate; Pacientii au dreptul la continuitatea ngrijirilor, inclusiv la cooperare ntre toti furnizorii de ngrijiri de sntate si/sau institutiile care pot fi implicate n diagnostic, tratament si ngrijiri; n mprejurrile n care furnizorii trebuie s aleag ntre pacientii potentiali pentru un anume tratament care exist n msur limitat, toti pacientii pentru acel tratament au dreptul la o procedur de selectie cinstit pentru tratamentul respectiv. Alegerea trebuie s se bazeze pe criterii medicale si trebuie fcut fr disriminare. Pacientii au dreptul s aleag si s schimbe doctorul sau pe ceilalti furnizori de servicii de sntate si institutia de ngrijiri de sntate, dac aceasta este compatibil cu functionarea sistemului de ngrijiri de sntate; Pacientii pentru care nu mai exist motive medicale de internare ntr-un institut
_________________________________________________________________________ 7 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

de ngrijiri de sntate au dreptul la o explicatie cuprinztoare nainte de a fi transferati ntr-un alt loc sau de a fi trimisi acas. Transferul poate avea loc numai dup ce o alt institutie de ngrijiri de sntate a acceptat s primeasc pacientul. Atunci cnd acesta este externat si cnd conditiile sale o cer, serviciile comunitare si cele la domiciliu trebuie s fie disponibile. Pacientii au dreptul s fie tratati cu demnitate n legtur cu diagnosticul lor, cu tratamentul si ngrijirile, care trebuieacordate cu respect pentru cultura si valorile acestora; Pacientii au dreptul s se bucure de sprijin din partea familiilor, rudelor si prietenilor n timpul ngrijirilor si tratamentului si s primeasc sprijin spiritual si sfaturi tot timpul; Pacientii au dreptul de a-si usura suferintele n conformitate cu starea actual a cunostintelor; Pacientii au dreptul la ngrijiri terminale umane, pentru a putea muri cu demnitate; Bolnavul nevindecabil are dreptul de a fi tratat cu aceeai grij i atenie ca i cei care au ans de vindecare; n caz de pericol de moarte, medicul va rmne lng bolnav atta timp ct este nevoie de ajutorul su; Pesoanele cu afeciuni deosebit de grave, care nu pot fi tratate n ar, pot fi trimise la tratament n strintate. 5. Aplicarea Pacientii trebuie s se poat bucura de aceste drepturi, fr discriminare; n exercitarea acestor drepturi, pacientii trebuie s fie supusi doar la acele limite care sunt compatibile cu instrumentele drepturilor umane si n conformitate cu o procedur prevzut de lege; Dac pacientii nu pot beneficia ei nsisi de drepturile lor, acestea ar trebui exercitate de reprezentantul lor legal sau de o persoan desemnat de ctre pacient n acest sens; atunci cnd nici o astfel de persoan sau reprezentant legal nu a fost desemnat, ar trebui luate alte msuri pentru reprezentarea
_________________________________________________________________________ 8 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

pacientilor. Pacientii trebuie s aibe acces la asemenea informatii si sfaturi care s le permit s-si exercite drepturile. Acolo unde pacientii simt c drepturile nu leau fost respectate, atunci ar trebui ca ei s poat face o plngere. Pe lng faptul c pot recurge la tribunal, ar trebui s existe mecanisme independente, la nivel institutional si la alte nivele care s faciliteze procesul de comunicare, arbitrare si judecare a plngerilor. Aceste mecanisme ar trebui, printre altele, s asigure c informatiile n legtur cu procedurile de plngeri sunt disponibile pacientilor si c o persoan independent este accesibil si disponibil pentru ei, pentru a se consulta referitor la modul de actiune cel mai adecvat. Aceste mecanisme ar trebui s asigure mai departe c, acolo unde este necesar, exist asistent disponibil pentru pacienti. Acestia au dreptul ca plngerile lor s fie examinate si considerate n mod drept, complet, efectiv si prompt si s fie informati despre rezultatul acestor examinri. Un loc aparte este prevazut n legislaia romneasca pentru Drepturile Asigurailor: 1. S fie nscrii pe lista unui medic de familie pe care l solicit, dac ndeplinesc toate condiiile legii; 2. S i schimbe medicul de familie ales numai dup expirarea a cel puin 6 luni de la data nscrierii pe listele acestuia; 3. S beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare i dispozitive medicale n mod nediscriminatoriu, n condiiile legii; 4. S efectueze controale profilactice, n condiiile stabilite; 5. S beneficieze de servicii de asisten medical preventiv i de promovare a sntii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor; 6. S beneficieze de servicii medicale n ambulatorii i n spitalele aflate n relaie contractual cu casele de asigurri de sntate; 7. S beneficieze de servicii medicale de urgen; 8. S beneficieze de unele servicii de asisten stomatologic;
_________________________________________________________________________ 9 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

9. S beneficieze de tratament fizioterapeutic i de recuperare; 10. S beneficieze de dispozitive medicale; 11. S beneficieze de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu; 12. S li se garanteze confidenialitatea privind datele, n special n ceea ce privete diagnosticul i tratamentul; 13. S aib dreptul la informaie n cazul tratamentelor medicale; 14. S beneficieze de concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate n condiiile legii. Pacienii i asiguraii de sntate trebuie s se poat bucura de aceste drepturi fr discriminare. Dac nu pot beneficia de drepturile mai sus menionate, acestea ar trebui exercitate de reprezentantul lor legal sau de o alt persoan desemnat de ctre pacient n acest sens. Comisia de Etic din spital urmrete respectarea drepturilor pacienilor n conformitate cu reglementrile n vigoare. Pacienii au dreptul de a li se examina i rezolva plngerile ntr-o manier just, eficient, prompt i de a fi informai asupra rezultatului. II. Indicatori relevanti comentati Prezentam mai jos cativa indicatori comentati pentru usurarea activitatii evaluatorilor si permiterea obtinerii viziunii pe care trebuie sa si-o insuseasca un evalutor in aprecierea activitatii spitalului supus acreditarii. A. Indicatori cantitativi DPC DPC1 - personalul instituiei a participat la programe de instruire cu obiective legate de cunoaterea i respectarea drepturilor pacientului n cadrul raportului pacient spital, raport ce are ca obiect furnizarea de servicii medicale i conexe, este imperioas delimitarea, cunoasterea i respectarea drepturilor pacientului i a obligaiilor corelative. Desigur, premisa esenial a acestui raport pacient-spital o constituie asigurarea de ctre spital a cadrului corespunztor, care include resursele umane, financiare i materiale necesare. Programele de instruire trebuie s aib ca obiect principal formarea iniial i
_________________________________________________________________________ 10 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

continu a personalului medical n ceea ce privete cunoaterea i respectarea drepturilor pacientului, orientndu-se spre prestarea de servicii nalt calitative. Aceste programe se organizeaz periodic 6 luni/12 luni i trebuieadaptate la nevoile specifice ale participanilor (personalul medical) i ale beneficiarilor (pacienii) n ceea ce privete metodele de lucru folosite, durata, programul de desfurare, cu accentuarea aspectului practic, concret, aplicativ al drepturilor pacientului, facilitnd nvarea din experien (simulri de situaii, studii de caz, lucrul n echip, prezentri interactive). Organizarea unor programe de instruire cu obiective legate de cunoaterea i respectarea drepturilor pacientului aduce multe beneficii spitalului ca urmare a faptului c nivelul motivrii personalului medical este sporit, acesta ducnd la o atitudine pozitiv fa de pacieni i de modul de interaciune cu acetia n cadrul activitilor zilnice de ngrijire. Evident este sarcina evaluatorului de a se asigura dac aceste programe exista i ele chiar se desfasoara. - exist cel puin o edin a consiliului de administraie privind respectarea drepturilor pacientului n ultimele 12 luni n conformitate cu art. 186 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare n cadrul spitalului public funcioneaz un consiliu de administraie format din 5-8 membri, care are rolul de a dezbate principalele probleme de strategie, de organizare i funcionare a spitalului. Respectarea drepturilor pacientului constituie una dintre principalele probleme de strategie i de organizare a spitalului, prin urmare, trebuie s existe edine ale consiliului consultativ cu aceast subiect nscris la ordinea de zi. Consiliul de administraie se ntrunete lunar sau ori de ctre ori este nevoie, la solicitarea majoritii membrilor si, a preedintelui de edin sau a managerului, i ia decizii cu majoritatea simpl a membrilor prezeni. Verificarea documentelor care certifica derularea unor asemenea sedinte, ordinea de zi, masurile decise sunt o sarcina a evaluatorilor. -Informaii suplimentare (afiate)
_________________________________________________________________________ 11 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 nr. de pacieni tratai pe an nr. de examene paraclinice realizate pe an dotri ale spitalului instituii partenere pe diverse programe programe n care instituia este parte brour sau pliant de prezentare, existente n diferite zone ale spitalului (ambulatoriu, sli ateptare, camere consultaii, saloane) Informaiile despre serviciile de sntate i despre cel mai bun mod de a le utiliza, trebuie s fie disponibile pacienilor, aparintorilor, pentru a putea beneficia de ele toi cei interesai. Verificarea existentei acestor informatii este de asemenea, o sarcin a echipei de evaluare.

DPC8 ponderea pacienilor crora li s-au rambursat cheltuielile din nr. total de cereri de rambursare nr. cereri rambursare a cheltuielilor (cu medicamente, materiale sanitare i investigaii), nregistrate Legea 157/2008, pentru completarea alin. (2) al art. 218 din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, permite bolnavilor s i recupereze cheltuielile efectuate cu medicamentele i materialele sanitare pe perioada spitalizrii. n conformitate cu art. 12, Anexa 17 din Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2010, spitalele trebuie s suporte pentru asiguraii internai toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare i investigaii paraclinice. n cazul n care asiguraii suport pe perioada internrii n spital cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare i investigaii paraclinice la care ar fi fost ndreptii fr contribuie personal (cheltuieli efectuate n baza unor documente medicale
_________________________________________________________________________ 12 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

ntocmite de medicul curant din secia n care acetia sunt internai i avizate de eful de secie i managerul spitalului), spitalele trebuie s ramburseze contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asigurailor. Rambursarea cheltuielilor reprezint o obligaie exclusiv a spitalelor i se realizeaz numai din veniturile proprii ale acestora, pe baza unei metodologii proprii. Astfel, ntreaga responsabilitate pentru finalizarea procedurii de decont a cheltuielilor revine managerilor de spitale deoarece legislaia n vigoare nu precizeaz ns cnd i vor recupera banii bolnavii, ci doar faptul c decontul se face din bugetul propriu al spitalului. De la Casa de Asigurri de Sntate, spitalele primesc bani doar pe caz rezolvat, n funcie de suma de referin pe diagnostic - suma stabilita la nivel naional de Ministerul Sntii i Ministerul Finanelor Publice - care nu acoper toate cheltuielile unui pacient. La nivel naional, n funcie de boala de care sufera pacientul, este stabilit o anumit sum pentru a fi platit spitalului. Prin urmare, spitalul primeste aceeasi suma pentru un caz rezolvat, fie ca a cheltuit cu pacientul 2.000 de lei sau 20.000 de lei. Aceste aspecte conduc la atitutini diferite, de cele mai multe ori nefavorabile pacientului, n sensul ca investitiile facute de acesta nu sunt rambursate. Evaluatorul trebuie sa verifice existenta unor cereri de rambursare si sa urmareasca modul in care acestea au fost rezolvate, inclusiv la nivelul serviciului economic. DPC10 nr. scrisori medicale/nr. total pacieni vii externai nr. comunicri medicale ctre medicul de familie/nr. total pacieni decedai n conformitate cu prevederile lit. v) art. 6 Anexa 20 din Ordinul nr. 265/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind

condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2010, furnizorul de servicii medicale spitaliceti are obligaia s informeze medicul de familie al asiguratului sau, dup caz, medicul de specialitate din ambulatoriul, prin scrisoare medical transmis direct sau prin intermediul
_________________________________________________________________________ 13 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

asiguratului, cu privire la diagnosticul stabilit, controalele, investigaiile, tratamentele efectuate i cu privire la alte informaii referitoare la starea de sntate a asiguratului; scrisoarea medical va fi un document tipizat care se ntocmete n dou exemplare, din care un exemplar rmne la furnizor, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct sau prin intermediul asiguratului; s finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea la externare a prescripiei medicale pentru medicamente cu sau fr contribuie personal i, dup caz, pentru unele materiale sanitare, recomandare dispozitive medicale, respectiv eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporar de munc, atunci cnd concluziile examenului medical impun acest lucru n plus, pacientii trebuie s fie capabili s cear si s li se dea un sumar scris al diagnosticului, al tratamentului si ngrijirilor lor atunci cnd se externeaz institutie de ngrijiri de sntate. Cei doi indicatori sunt utili att pentru aprecierea de ctre evaluatori a respectarii dreptului la petitie/sesizare cat si pentru capacitatea institutiei de a se organiza potrivit acestui drept. B. Indicatori calitativi DPC DPC1 drepturile pacientului sunt afiate n toate sectoarele de activitate ale spitalului Indicarea clar a drepturilor pacientului i permite acestuia s cunoasc limitele n care se desfoar acordarea serviciilor medicale, ngrijirea n cadrul spitalului, beneficiile sale ca pacient cu respectarea demnitii, confidenialitii i a obligaiilor corelative n calitate de pacient. Astfel, spitalele sunt obligate s afieze la loc vizibil, n toate sectoarele de activitate, drepturile pacientului n conformitate cu prevederile legale n vigoare. Drepturile pacientului trebuie s fie scrise, lizibile i afiate vizibil. Informaiile afiate cu privire la drepturile pacientului trebuie s fie clare, prezentate ntr-un mod neechivoc. Prin metoda observarii directe evaluatorul poate obtine informatii despre respectarea acestui indicator.
_________________________________________________________________________ 14 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

dintr-o

 regulile i obiceiurile pe care pacientul trebuie s le respecte pe durata spitalizrii sunt afiate n afar de afiarea drepturilor pacientului, spitalul trebuie s afieze i informaii organizatorice, de interes, pentru pacieni i aparintori. n acest sens spitalul afieaz reguli cu privire la acordarea consultaiilor (acestea se acord pacienilor cu bilet de trimitere de la medicul de familie sau de la un medic specialist); programul consultaiilor; procedura de internare - acte necesare (bilet de trimitere de la medicul de familie sau de la un medic specialist, BI/CI, adeverinta de asigurat); datele de contact pentru internare (mail, telefon). Excepiile de la procedura de internare sunt urgenele. De asemenea, pot fi afiate criteriile de internare, ca de exemplu: urgene; pacienii care necesit asisten medical continu; diagnosticul nu poate fi stabilit n ambulatoriu; tratamentul nu poate fi aplicat n condiiile asistenei medicale ambulatorii; transferul interspitalicesc; alte situaii bine justificate de ctre medicul care face internarea i avizate de medicul ef de secie. n cadrul spitalului se afieaz regulile, obiceiurile pe care pacientul trebuie s le respecte, ca de exemplu: purtarea pe durata internrii a inutei regulamentare de spital; interdicia de a prsi spitalul fr acordul medicului; interdicia de a consuma buturi alcoolice i de a fuma n incinta spitalului; respectarea personalului medical i de ngrijire precum i pe ceilali pacieni; pstrarea linitii i cureniei n saloane, sala de mese, coridoare; folosirea containerului (cosului) pentru depozitarea deeurilor sau resturilor menajere; respectarea programului de servire a mesei; pstrarea alimentelor numai n frigider (nu pe mas sau noptier); vizionarea programelor TV fr a deranja ceilali pacieni; introducerea n spital de aparatur audio-vizual este posibil numai cu acordul conducerii; folosirea tuturor facilitilor din spital cu responsabilitate i atentie, n caz contrar, pacientul putnd suporta contravaloarea eventualelor defeciuni; respectarea cu strictee a tratamentului i a indicaiilor medicale; respectarea regulamentului de ordine interioar al spitalului (accesibil la cerere la Cabinetul asistentului); anunarea familiei despre orele de vizit. n cadrul spitalului trebuie s fie afiate regulile pe care vizitatorii, aparintorii
_________________________________________________________________________ 15 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

trebuie s le respecte, ca de exemplu: programul de vizit afiat la intrarea n spital; regulile specifice afiate la intrarea n spital sau n secii; prezintarea la ofierul de paz pentru nregistrare i pentru a primi ecusonul de vizitator pe care este obligat s l poarte pe tot parcursul vizitei n spital; interdicia introducerii n incinta spitalului a buturilor alcoolice, drogurilor, obiectelor tioase/contondente, armelor; interdicia de a facilita prsirea neautorizat a spitalului de ctre pacieni; interdicia utilizrii n spital (inclusiv n curte) a oricrui tip de aparat foto/video, telefon mobil cu camera sau alte aparate pentru nregistare; evitarea vizitelor n spital dac sunt rcii sau au alte boli infecioase; acces interzis pentru orice persoana care pare intoxicat cu alcool sau cu alte droguri; fumatul este interzis n spital; circuitele funcionale ale spitalului; ordinea i disciplina n unitate. Regulile pot fi schimbate de ctre medicul curant sau de ctre echipa de gard n funcie de starea de sntate a pacientului. Toate aceste aspecte pot fi observate direct de catre evaluatori si apreciate in privinta gradului de respectare a acestui drept. nou-angajaii sunt instruii n privina drepturilor pacienilor Una dintre cele mai importante condiii pentru ca un spital s obin performane de durat este impunerea nvrii drepturilor pacientului ca prioritate a fiecrui angajat. Avnd obiective legate de cunoaterea i respectarea drepturilor pacientului, programul de instruire trebuie s reprezinte un prim program, prin care trebuie s treac fiecare nou angajat al spitalului. Indicatorul exprima un drept al angajatului la munca ce trebuie respectat, un drept de protejare a pacientului n privinta drepturilor sale dar si capacitatea institutiei de a se organiza pentru asigurarea indeplinirii acestui indicator, iar evaluatorii pot verifica modul concret n care se desfaoar aceste cursuri pentru personalul nou angajat. prevederi referitoare la obligaia personalului angajat privind dreptul pacienilor la respect ca persoane umane nscrise n RI Regulamentul intern este un act juridic ntocmit de angajator, prin care se stabilesc o serie de drepturi i obligaii, reguli disciplinare i proceduri de soluionare a anumitor aspecte legate de raportul juridic de munc.
_________________________________________________________________________ 16 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

Acesta trebuie s cuprind n mod obligatoriu dispoziii cu privire la dreptul pacienilor la respect ca persoane umane, respectiv obligaiile corelative ale personalului angajat al spitalului. Simpla verificare a prevederilor RI poate aduce informatii evaluatorului despre respectarea acestui indicator. indicatoare care s direcioneze pacientul ctre spital accesul pacienilor ctre pavilioane, secii, cabinete, saloane este semnalat vizibil, sunt inscripionate denumirile Semnele de orientare clasice sunt folosite, de obicei, pentru a direciona pacienii, aparintorii spre spital. Indicatoarele trebuie s fie clare, afiate la loc vizibil pentru a permite o bun vizualizare. n vederea facilitrii accesului pacienilor supui investigaiilor medicale, internai i aparintorilor, ctre pavilioane, secii, cabinete, saloane, circuitele importante utilizate de ctre acetia trebuie s fie semnalizate corespunztor. Astfel, informaiile trebuie s fie clare, concise. Pacienii, aparintorii personalul medical i fac o prim bun impresie despre spital n timp ce se orienteaz n mod eficient. Un sistem de semnalizare i afiare nseamn mai mult dect instalarea unor indicatoare la fiecare intrare i us. Definirea unui sistem eficace de semnalizare pentru personalul medical din spital i pacieni, aparintori, trebuie s in cont de eficiena fluxului de orientare. n acest sens, trebuie luai n considerare serie de factori precum: cum se direcioneaz traficul n mod eficient n interiorul spitalului; designul i arhitectura spitalului; cum se implementeaz diferitele schimbri ulterioare care apar; managementul situaiilor de urgen (planuri de evacuare). Desigur observarea directa de catre evaluator este una dintre metodele cele mai eficiente pentru aprecierea modului in care este respectat acest drept al pacientului. exist un plan sugestiv al instituiei Planul sugestiv al spitalului contribuie la eficacitatea orientrii n cldire i la o economie important de timp pentru instituie i pacienii, aparintorii acesteia.
_________________________________________________________________________ 17 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

Metoda observarii directe de catre evaluator a acestui aspect este cea mai eficienta si practica in verificarea indeplinirii acestui indicator. numrul de telefon al spitalului pentru programri, afiat Pentru a beneficia de servicii medicale spitaliceti ntr-un cadru organizatoric civilizat (de exemplu internarea programare potrivit numrului de paturi din secie, spital), pacienii trebuie s se programeze. Programarea are ca avantaj evitarea producerii unor disfunctionaliti n asigurarea asistenei medicale spitaliceti, ca de exemplu, supraaglomerarea. Astfel, numrul de telefon al spitalului pentru programri trebuie s fie afiat la loc vizibil. O verificare directa a acestui aspect este facila si la indemna evaluatorului. pagin de internet proprie care cuprinde, cel puin, urmtoarele informaii denumire, localizare, contact, hart structura spitalului, specializare i competene persoan de contact condiii de internare, numr de paturi servicii medicale oferite n lumea civilizat, pagina de internet a instituiei, instrument de utilitate public, trebuie s ofere, gratuit, oricrui cetean (posibil pacient) informaii de interes public. Viitorul pacient poate obine toate informaiile de care are nevoie pentru accesarea serviciilor medicale spitaliceti, n vederea uurrii existenei sale. Pacienii trebuie s fie informai despre identitatea spitalului i statutul profesional al personalului medical din cadrul spitalului n care va primi ngrijiri i de orice reguli i obiceiuri care au legtur cu spitalizarea i ngrijirea lor. De asemenea verificarea directa a site-ului este o metoda facila cu privire la respectare acestei necesitati de informare a pacientului/ aparintorilor. adres de e-mail pentru ntrebri i sesizri, afiat Paginile de internet ale spitalelor, prin care informaiile i serviciile sunt oferite
_________________________________________________________________________ 18 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

prin intermediul mijloacelor electronice, se vor actualiza ori de cte ori este necesar. Pentru evaluatori, consideratiile de mai sus sunt valabile. tarife practicate pentru consultaii i analize (care nu sunt decontate de casa de asigurri de sntate) sunt afiate n conformitate cu art. 237, Titlul VIII Asigurrile sociale de sntate din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare, (1) Serviciile care nu sunt decontate din fond, contravaloarea acestora fiind suportat de asigurat, de unitile care le solicit, de la bugetul de stat sau din alte surse, dup caz, sunt: a) serviciile medicale acordate n caz de boli profesionale, accidente de munca i sportive, asistena medical la locul de munc, asistena medical a sportivilor; b) unele servicii medicale de nalt performan; c) unele servicii de asisten stomatologic; d) serviciile hoteliere cu grad nalt de confort; e) coreciile estetice efectuate persoanelor cu vrsta de peste 18 ani; f) unele medicamente, materiale sanitare i tipuri de transport; g) eliberarea actelor medicale solicitate de autoritile care prin activitatea lor au dreptul s cunoasc starea de sntate a asigurailor; h) fertilizarea in vitro; i) transplantul de organe i esuturi, cu excepia cazurilor prevzute n Contractulcadru; j) asistena medical la cerere; k) contravaloarea unor materiale necesare corectrii vzului i auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere; l) contribuia personal din preul medicamentelor, a unor servicii medicale i a dispozitivelor medicale; m) serviciile medicale solicitate de asigurat; n) unele proceduri de recuperare i de fizioterapie; o) cheltuielile de personal aferente medicilor i asistenilor medicali, precum i cheltuielile cu medicamente i materiale sanitare din uniti medico-sociale;
_________________________________________________________________________ 19 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

p) serviciile acordate n cadrul seciilor/clinicilor de boli profesionale i al cabinetelor de medicin a muncii; q) serviciile hoteliere solicitate de pacienii ale cror afeciuni se trateaz n spitalizare de zi. r) cheltuielile de personal pentru medici, farmaciti i medici dentiti pe perioada rezideniatului; s) serviciile de planificare familial acordate de medicul de familie n cabinetele de planning din structura spitalului; t) cheltuielile de personal pentru medicii i personalul sanitar din unitile sau seciile de spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare i reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii; u) activiti de interes deosebit n realizarea obiectivelor strategiei de sntate public, definite prin Contractul-cadru. Tarifele, n conformitate cu legislatia in vigoare trebuie afisate vizibil si verificarea directa este simpla si la ndemna evaluatorilor. pregtirea medical a personalului de specialitate (primar, specialist, cercettor) Este deosebit de important ca pregtirea medical a personalului de specialitate din cadrul spitalului s fie afiat pe pagina de internet al acestuia, pentru sporirea gradului de ncredere al pacienilor n serviciile medicale spitaliceti. Tot observarea directa este metoda pentru aprecierea respectarii acestui drept al pacientului. nr. de telefon pentru programri i program, afiate Spitalele trebuie s afieze pe pagina de internet a instituiei numrul de telefon la care se fac programrile, furniznd informaii prin mijloace electronice concomitent cu procedurile tradiionale. Spre deosebire de metoda afirii numrului de telefon pentru programri n cadrul spitalului, indicator cuprins n criteriul 1.2 Informaiile primare de orientare sunt semnalizate corespunztor la exterior i n interiorul instituiei, afiarea acestei informaii pe pagina de internet a instituiei ofer posibilitatea pacientului de a se programa mai rapid.
_________________________________________________________________________ 20 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

Astfel, pacienii au facultatea de a se programa telefonic, ceea ce contribuie la creterea accesului la asistena medical spitaliceasc, implicit la creterea gradului de satisfacie al pacienilor. Evaluatorul are i aici la indemana metoda observarii directe, simpl, eficient i cu rezultate imediate. DPC3 un centralizator cu limbile strine cunoscute de angajaii spitalului n cazul n care pacientul nu vorbete limba romn, spitalul trebuie s asigure o form de interpretare. Evaluatorul trebuie sa verifice cum este pregatit spitalul pentru o asemenea situatie, daca exist o baza de date cu privire la persoanele care cunosc limbi straine si ce limbi straine exista, o intelegere cu firme specializate pentru a asigura relaionarea cu persoane care nu cunosc limbi de circulatie internationala.

DPC5 formular de consimmnt, existent Unul dintre cele mai importante drepturi ale pacientului, este dreptul sau de a dispune de propria persoan. In acest context, trebuie sa retinem ca medicul practician, indiferent de gradul ierarhic sau de modul de practica, este in serviciul persoanei si nu ii este admisa abdicarea de la dorinta exprimata de catre bolnav in cunostinta de cauza, vointa bolnavului fiind intotdeauna respectata, indiferent care ar fi sensul acesteia (inclusiv in sensul indepartarii oricarui medic de langa pacient). Aceasta respectare trebuie totusi sa tina seama de limitele posibilului omenesc, tehnic si moral. Daca bolnavul se afla intr-o stare fizica sau psihica ce nu-i permite exprimarea lucida a vointei, apropiatii celui suferind trebuie preveniti si informati, cu exceptia imposibilitatii sau a urgentelor. Pentru orice activitate medicala (examinarea clinica, examinari functionale, manopere de diagnostic, tratament medicamentos, fizioterapeutic sau chirurgical de orice fel) se va cere consimtamantul bolnavului. Acest consimtamant trebuie exprimat in scris (pe formular sau pe foaie de observatie clinica) pentru unele manopere de diagnostic si tratament, care comporta risc. Consimtamantul va fi dat numai dupa lamurirea bolnavului asupra esentei si
_________________________________________________________________________ 21 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

utilitatii actului recomandat. In situatia asistarii minorilor sau a persoanelor fara capacitate civila (interzisii judecatoresti): oligofreni, bolnavi mentali, bolnavi in stare de inconstienta, consimtamantul se va cere ocrotitorilor legali, daca este posibil. n conformitate art. 649 din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii (1)Pentru a fi supus la metode de preventie, diagnostic si tratament, cu potential de risc pentru pacient, dupa explicarea lor de catre medic, medic dentist, asistent medical/moasa, conform prevederilor alin. (2) si (3), pacientului i se solicita acordul scris. (2) In obtinerea acordului scris al pacientului, medicul, medicul dentist, asistentul medical/moasa sunt datori sa prezinte pacientului informatii la un nivel stiintific rezonabil pentru puterea de intelegere a acestuia. (3) Informatiile trebuie sa contina: diagnosticul, natura si scopul tratamentului, riscurile si consecintele tratamentului propus, alternativele viabile de tratament, riscurile si consecintele lor, prognosticul bolii fara aplicarea tratamentului . Este evident ca simpla verificare a existentei formularului de consimtamant atasat fiecarei FOCG aduce informatii despre respectarea acestui drept al pacientului. list cu procedurile care necesit consimmntul pacientului, conceput Necesitatea consimtamantului, liber si neviciat, obtinut de la pacient, anterior prestarii serviciului medical, reprezinta o forma de exprimare a libertatii oricarei persoane de a dispune in legatura cu limitele si formele de existenta, in acord cu normele de interes general. Consimtamantul este implicit, atunci cand pacientul solicita serviciul medical. Uneori, datorita imprejurarilor speciale in care pacientul se afla, este necesar consimtamantul scris din partea pacientului sau a membrilor de familie, situatii pe care diferitele acte normative le reglementeaza amanuntit. Si respectarea acestui indicator care se circumscrie drepturilor pacientului se verifica prin examinarea foilor de observatie si a documentelor aprobate (eventual afisate) de organele de conducere ale spitalului. model de consimmnt pentru cazuri n care pacientul nu are discernmnt, existent
_________________________________________________________________________ 22 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

Pe durata spitalizrii, pacientul are dreptul de a desemna o persoan de ncredere (o rud sau un aparintor), care l poate nsoi pe durata tratamentului i la luarea deciziilor. Este posibil ca starea de sntate a pacientului s l mpiedice s-i exprime punctul de vedere sau deciziile. Dac pacientul nu i poate exprima decizia, persoana de ncredere va fi contactat de ctre medici pentru a obine indicaiile dorite de pacient. nainte de orice intervenie sau investigaie important, precizrile acestei persoane vor ghida medicii n alegerea lor terapeutic. Desemnarea unei persoane de ncredere: nu este o obligaie trebuie s fie rezultatul unei hotrri luate fr grab se face n scris poate fi revocat n orice moment (de preferin n scris) poate fi nlocuit de desemnarea unei alte persoane este valabil pe durata spitalizrii Este datoria pacientului s anune persoana respectiv, dac este posibil i s i cear acordul. Toate deciziile pe care pacientul le ia n acest sens vor figura n dosarul medical. Pacientul are libertatea de a decide ce fel de informaii sunt strict confideniale i nu pot ajunge nici la persoana de ncredere. Acest indicator se verific facil de ctre evaluator prin examinarea consimtamantului scris, dat de alte persoane n calitate de apartinator i semnat in clar. consimmnt special pentru cercetri experimentale n timpul internrii n cadrul spitalului, medicul curant poate propune pacientului participarea la studii clinice, pentru c acestea prezint un interes medical n contextul ngrijirii pacientului. Studiul clinic are ca scop evaluarea unor noi tratamente pentru o anumit boal, determinarea eficacitii lor i tolerana de ctre organism, pentru ca pe viitor ct mai muli pacieni s beneficieze de ele. Aceste studii pot fi realizate la iniiativa industriei farmaceutice sau a spitalului. Aceste studii sunt validate de protocoale tiinifice
_________________________________________________________________________ 23 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

riguroase i respect principiile etice i interesele persoanelor care particip la aceste studii. Participarea la un studiu clinic este un act voluntar, neobligatoriu. Pentru ca pacientul s poat lua o decizie n cunotin de cauz, medicul i furnizeaz toate informaiile necesare verbal i n scris: obiectivele studiului, riscurile i inconvenientele, modalitile de efectuare. La ntlnirea cu medicul, pacientul i poate adresa acestuia ntrebri, n vederea clarificrii eventualelor nelmuriri pe care pacientul le poate avea. Pacientul are la dispoziie un timp de gndire pentru a lua decizia de a participa sau nu. Informaiile medicale trebuie s i fie furnizate pacientului portivit nivelului su de nelegere, cu clarificarea tuturor aspectelor i a condiiilor n care se d consimmntul. Nici o investigaie sau tratament care are legtur cu un studiu clinic nu se poate face fr acordul scris al pacientului. Pacientul are posibilitatea de a refuza participarea la studii de acest gen, refuzul neafectnd tratarea acestuia n cadrul spitalului. Un exemplar din exprimarea consimmntului semnat i revine pacientului, n cazul n care acesta accept participarea la studiu. Pacientul poate reununa n orice moment s participe la studiul clinic, fr ca aceasta s afecteze modul n care este tratat n cadrul spitalului. Pentru pacientii ce sunt inclusi in studiile clinice exsita un consimtamant special care include implicit informarea prealabila a acestuia asupra avantajelor si dezavantajelor potentiale, iar acest consimtamant trebuie atasat la FOCG a pacientilor cuprinsi in aceste loturi experimentale si semnat. Atitudinea evaluatorului este similara situatiilor de mai sus. formular de informare i obinerea consimmntului pentru minori, existent n conformitate cu art. 650 din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii Varsta legala pentru exprimarea consimtamantului informat este de 18 ani. Minorii isi pot exprima consimtamantul in absenta parintilor sau reprezentantului legal, in urmatoarele cazuri: a) situatii de urgenta, cand parintii sau reprezentantul legal nu pot fi contactati, iar
_________________________________________________________________________ 24 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

minorul are discernamantul necesar pentru a intelege situatia medicala in care se afla; b) situatii medicale legate de diagnosticul si/sau tratamentul problemelor sexuale si reproductive, la solicitarea expresa a minorului in varsta de peste 16 ani . Aceasi atitudine o are de urmat evaluatorului, potrivit cazurilor de mai sus. procedur pentru acordul reprezentantului legal al persoanei care nu-i pot manifesta voina sau fr discernmnt, existent n conformitate cu art. 651 din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii (1) Medicul curant, asistentul medical/moasa raspund atunci cand nu obtin consimtamantul informat al pacientului sau al reprezentantilor legali ai acestuia, cu exceptia cazurilor in care pacientul este lipsit de discernamant, iar reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiata nu poate fi contactat, datorita situatiei de urgenta. (2) Atunci cand reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiata nu poate fi contactat, medicul, asistentul medical/moasa pot solicita autorizarea efectuarii actului medical autoritatii tutelare sau pot actiona fara acordul acesteia in situatii de urgenta, cand intervalul de timp pana la exprimarea acordului ar pune in pericol, in mod ireversibil, sanatatea si viata pacientului. Din punctul de vedere al evalutorilor situatia este similara cu cazurile precedente. formular prelevare i transplantare esuturi i organe, existent n conformitate cu art. 141 din Titlul VI Efectuarea prelevrii i transplantului de organe, esuturi i celule de origine uman n scop terapeutic din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare,,prelevarea i transplantul de organe, esuturi i celule de origine uman se fac n scop terapeutic. Potrivit art. 144 din legea mai sus menionat, prelevarea de organe, esuturi i celule de origine uman, se poate efectua de la persoane majore n via, avnd capacitate de exerciiu deplin, dup obinerea consimmntului informat, scris, liber, prealabil i expres al acestora. Consimmntul se semneaz numai dup ce donatorul a fost informat de medic, asistentul social sau alte persoane cu pregatire de specialitate asupra
_________________________________________________________________________ 25 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

eventualelor riscuri i consecine rezultate din actul prelevrii. Donatorul i primitorul vor semna un act legalizat prin care declar c donarea se face n scop umanitar, are caracter altruist i nu constituie obiectul unor acte i fapte juridice n scopul obinerii unui folos material sau de alt natur. n cadrul spitalului n care se efectueaz prelevarea de organe, tesuturi sau celule de la donatorul viu se constituie o comisie care va aviza prelevarea. Aceast comisie de avizare va evalua motivaia donrii i va controla respectarea drepturilor pacienilor. Datele privind donatorul i receptorul, inclusiv informaiile genetice, la care pot avea acces tere prti, vor fi comunicate sub anonimat, astfel nct nici donatorul, nici receptorul s nu poat fi identificai. Dac donatorul nu dorete s-i divulge identitatea, se va respecta confidenialitatea donrii, cu excepia cazurilor n care declararea identitii este obligatorie prin lege. Pentru efectuarea transplantului de organe, esuturi i celule de origine uman este obligatoriu consimmntul scris al primitorului, dup ce acesta a fost informat asupra riscurilor i beneficiilor procedeului. Consimmntul poate fi dat n scris de ctre unul din membrii familiei sau de ctre reprezentantul legal, n cazul n care primitorul este n imposibilitatea de a-i exprima consimmntul. n cazul primitorului aflat n imposibilitatea de a-i exprima consimmntul, transplantul se poate efectua fr consimmnt dac nu se poate lua legatura n timp util cu familia ori cu reprezentantul legal al acestuia, iar ntrzierea ar conduce inevitabil la decesul pacientului. Consimmntul va fi dat de prini sau de celelalte persoane care au calitatea de ocrotitor legal pentru minori sau persoanele lipsite de capacitate de exerciiu. Evaluatorul este pus in fata unei situatii similare cu cele prezentate mai sus, ceea ce conduce la concluzia ca atitudinea va fi similara. confidenialitatea privind afeciunea pacientului HIV/SIDA, bazat pe o procedur
_________________________________________________________________________ 26 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

n conformitate cu art. 6 din Hotrrea de Guvern nr. 589/2007 privind stabilirea metodologiei de raportare i de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile, Personalul care are acces la datele de identitate cuprinse n fia unic de raportare este obligat s respecte confidenialitatea acestora i s aplice msurile de protecie a acestora, n conformitate cu prevederile legale. Aceste aspecte de protejare a identitatii pacientului pot fi verificate direct si prin examinarea modului in care baza de date ce cuprinde pacientii si datele lor de identificare este securizata. fie de declarare confidenialitatea Pentru raportarea cazurilor de infecie HIV/SIDA, dup emiterea diagnosticului de caz suspect sau confirmat, toi furnizorii de servicii medicale au obligaia s completeze fia unic de raportare, care se nainteaz autoritii de sntate public judeene, respectiv a municipiului Bucureti, n termen de maximum 5 zile de la data depistrii/confirmrii, prin fax, curier rapid sau prin pot, potrivit prevederilor Hotrrii de Guvern nr. 589/2007 privind stabilirea metodologiei de raportare i de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile. Formularul de declarare trebuie sa respecte dreptul la confidentialitate, iar circuitul acestui formular verificat de evaluator asigura respectare acestui drept (raportari prin persoane de contact numite prin dispozitii scrise, stabilirea modului de accesare a docuementelor care contin aceste fise de declarare etc.) DPC7 reglementri interne specifice, existente Utilizarea datelor cu caracter personal de catre spital trebuie s fie n conformitate cu reglementarile legale in vigoare in legatura cu protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date. Verificarea respectarii acestui indicator se realizeaz prin controlarea existentei unor asemenea reglementari interne. accesul la investigaiile i procedurile medicale primite de pacient, reglementat Pacientii au drept de acces la dosarele lor medicale, la nregistrrile tehnice si la
_________________________________________________________________________ 27 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

HIV/SIDA ctre autoritile sanitare, respectnd

orice alte dosare care au legtur cu diagnosticul, tratamentul si ngrijirile primite sau cu prti din acestea. Un astfel de acces exclude date referitoare la terti. Pacientii au dreptul s cear corectarea, completarea, stergerea, clarificarea si/sau aducerea la zi a datelor personale si medicale referitoare la ei si care sunt incorecte, incomplete, ambigue sau depsite sau care nu sunt relevante pentru diagnostic, tratament si ngrijiri. Evaluatorul verifica daca acest drept este respectat prin observare directa dar si sondaje adresate pacientilor. accesul la actele medico-legale, reglementat Conform cerintelor Legii nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare spitalul are obligatia de a administra in conditii de siguranta si numai pentru scopurile specificate, datele personale pe care pacientul le furnizeaz. Situatia aceasta este verificata prin consultarea documentelor care stalibesc limitari de acces la actele medico-legale.

proceduri de acces pentru mass-media, existente Mass-media are voie sa intre in unitatile sanitare doar cu acceptul conducerii administrative, al sefului de sectie, al medicului curant si al pacientului, cu respectarea confidentialitatii. Evaluatorul verifica daca exista proceduri de relationare cu mass media la nivelul spitalului. purttor de cuvnt desemnat n conformitate cu art. 16 din Legea nr. 544/2001 privind liberul acces la informaiile de interes public Pentru asigurarea accesului mijloacelor de informare n mas la informaiile de interes public autoritile i instituiile publice au obligaia s desemneze un purttor de cuvnt, de regul din cadrul compartimentelor de informare i relaii publice. In cadrul procedurilor mai sus amintite, evaluatorul trebuie sa regaseasca si numirea pentru purtatorul de cuvant. Situatia este similara si in cazul GDP 2. pstrarea anonimatului pacienilor i a confidenialitii privind
_________________________________________________________________________ 28 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

internarea i tratamentul su (n absena unui consimmnt scris privind opusul celor de mai sus), asigurat Toate informatiile despre starea de sntate a pacientului, despre conditia medical, diagnostic, prognoz si tratament si toate informatiile cu caracter personal trebuiepstrate confidential, chiar si dup moarte. Informatiile confidentiale pot fi divulgate doar dac pacientul si d consimtmntul explicit sau dac legea sustine acest lucru n mod expres. Consimtmntul se poate presupune atunci cnd informatiile sunt divulgate altor furnizori de ngrijiri de sntate implicati n tratamentul pacientului. Toate datele despre identitatea pacientului trebuieprotejate. Protectia acestora trebuie s fie adecvat cu modul lor de stocare. Substantele umane din care deriv date care pot fi identificate trebuieprotejate corespunztor. Exceptii de la regula secretului medical: 1. Desi secretul medical este obligatoriu, interesul societatii primeaza fata de interesul personal. Este permisa, asadar, dezvaluirea unor informatii a caror cunoastere este importanta in vederea prevenirii si combaterii epidemiilor, bolilor venerice, bolilor cu extindere in masa etc. 2. Nu constituie o abatere situatia in care legea sau o curte judecatoreasca obliga medicul sa dezvaluie aspecte cuprinse in secretul medical. Atentie: politia sau procuratura nu pot inlocui decizia judecatoreasca. - reglementarea tipului/ nivelului de informaii care pot fi transmise telefonic (aparintorilor) Pacientii au dreptul la protejarea secretului medical. Medicii nu pot dezvalui nici o informatie pe care acestia, in calitatea lor de profesionisti, au aflat-o direct sau indirect in legatura cu viata intima a bolnavului, a familiei, a apartinatorilor, precum si problemele de diagnostic, prognostic, tratament, circumstante in legatura cu boala si alte diverse fapte, inclusiv rezultatul autopsiei. Secretul medical trebuie pastrat si fata de apartinatori, de colegi si cadre sanitare neinteresate in tratament. Secretul persista si dupa terminarea tratamentului, sau moartea pacientului. Respectarea acestui drept poate fi verificata prin consultarea
_________________________________________________________________________ 29 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

procedurilor ce reglementeaza aceste aspecte. DPC8 liste de ateptare i date contact pentru pacienii aflai pe acestea n conformitate cu prevederile lit. x) art. 6 Anexa 20 din Ordinul nr. 265/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2010, furnizorul de servicii medicale spitaliceti are obligaia s ntocmeasc liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea serviciilor medicale, dup caz. Se poate verifica simplu de catre evaluatori existenta unor astfel de liste de asteptare. DPC9 recipiente nchise pentru depunerea reclamaiilor, plngerilor i sesizrilor, existente i accesibile pacienilor i vizitatorilor Pacientul i poate exprima nemulumirile sau aprecierea n legtur cu ngrijirea i primirea n spital. Sesizarea sau reclamaia poate fi depus n Cutia asiguratului existent pe fiecare secie, sau la registratura din cadrul Administraiei. Observarea directa facuta de evaluatori este suficient pentru aprecierea gradului de respectare a acestui indicator. comitet de analiz a reclamaiilor, existent Pacientii trebuie s aibe acces informaii i sfaturi care s le permit s-si exercite drepturilor. Atunci cnd pacienii simt c drepturile nu le-au fost respectate au posibilitatea de a face o plngere. Pe lng faptul c pot recurge la tribunal, ar trebui s existe mecanisme independente, la nivel institutional si la alte nivele care s faciliteze procesul de comunicare, arbitrare si judecare a plngerilor. Aceste mecanisme ar trebui, printre altele, s asigure c informatiile n legtur cu procedurile de plngeri sunt disponibile pacientilor si c o persoan independent este accesibil si disponibil pentru ei, pentru a se consulta referitor la modul de actiune cel mai adecvat. Aceste mecanisme ar trebui s asigure mai departe c, acolo unde este necesar,
_________________________________________________________________________ 30 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

exist asistent disponibil pentru pacienti. Acestia au dreptul ca plngerile lor s fie examinate si considerate n mod drept, complet, efectiv si prompt si s fie informati despre rezultatul acestor examinri. Evaluatorul trebuie sa verifice existenta acestui comitet, dar si activitatea acestuia care da indicatii asupra functionalittii lui. A. Indicatori cantitativi GDP GDP1 nr. cereri de accesare a dosarului n conformitate cu prevederile art. 24 din Legea nr. 46/2003 drepturilor pacientului i ale art. 9 din Ordinul nr. 386/2004 privind aprobarea Normelor de aplicare a Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003, pacientul are acces la datele medicale personale, spitalele avnd obligaia de a asigura pacienilor accesul nengrdit la aceste date. Verificarea efectuata prin sondaj poate da indicatii asupra acestui aspect iar evaluatorul trebuie sa aprecieze disponibilitatea si capacitatea institutiei de a respecta acest drept al pacientulului, inclusiv de catre persoanele care sunt implicate in desfasurarea unui studiu. GDP6 nr. rapoarte comisie medical privind FOCG pe ultimele 12 luni nr. de dosare completate corect/nr. total dosare FOCG se ntocmete pentru pacienii spitalizai n regim de spitalizare continu, completndu-se ntr-un singur exemplar pentru fiecare episod de spitalizare continu. Completarea urmtoarelor rubrici din formularul Foaie de Observaie Clinic General (F.O.C.G.) se face cu litere majuscule: judeul, localitatea, spitalul, secia, numele, prenumele i toate diagnosticele de pe prima pagin. Completarea F.O.C.G. se face pe baza urmtoarelor acte oficiale: - buletin de identitate; - carnet de asigurat; - talon de pensie; - certificat de natere pentru copiii sub 15 ani (care nu au nc buletin de identitate). Verificarea de catre evaluatori a modului de completare a FOCG este consecutiva celei a organelor de conducere si nu semnaleaza decat capacitatea institutiei de a se
_________________________________________________________________________ 31 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

autoglementa si autoevalua. B. Indicatori calitativi GDP GDP1 procedur colectare date, existent Procedura privind colectarea datelor joac un rol extrem de important n vederea utilizrii eficiente i sigure a datelor obinute. n conformitate cu prevederile art. 7 din Ordinul nr. 1.782/2006 privind

nregistrarea i raportarea statistic a pacienilor care primesc servicii medicale n regim de spitalizare continu i spitalizare de zi, Spitalele sunt obligate s colecteze n format electronic o parte din datele cuprinse n FOCG i FSZ. Setul minim de date la nivel de pacient, aferent spitalizrii continue (SMDPC) este format din datele clinice la nivel de pacient, care se colecteaz n format electronic din FOCG. Setul minim de date la nivel de pacient, aferent spitalizrii de zi (SMDPZ) este format din datele clinice la nivel de pacient care se colecteaz electronic din FSZ. Evaluatorul verifica daca modul de colectare a datelor este conform cu legislatia in vigoare, in sensul protejarii confidentialitatii datelor. baz de date pacieni, existent Completarea bazei de date i actualizarea acesteia este necesar n vederea acumulrii progresive i constante a datelor despre pacieni. Evaluatorul verifica respectarea legislatiei privind manipularea bazelor de date inclusiv numarul si identitatea persoanelor ce au acces la aceste date. circuitul FOCG de la internare pn la externare, precizat n RI sau ROF Episodul de spitalizare continu reprezint perioada de spitalizare a unui pacient, n regim de spitalizare continu, n cadrul aceluiai spital, fr ntrerupere i fr modificarea tipului de ngrijiri. n cazul n care transferarea pacientului se realizeaz ntre secii care furnizeaz ngrijiri de acelai tip, nu se deschide o nou FOCG. n situaia n care se realizeaz un transfer al pacientului ntre secii care furnizeaz ngrijiri de tip diferit, se deschide o
_________________________________________________________________________ 32 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

nou FOCG. Circuitul FOCG de la internare pn la externare, trebuie s fie precizat n RI sau ROF, pentru reglementare unitar a acestui circuit n cadrul spitalului. O observare directa a evaluatorilor este in acest caz suficien. GDP2 purttor de cuvnt, numit Consideratiile exprimate la DPC 7 sunt in acest caz valabile. fie de post cu prevederi specifice de respectare a confidenialitii i anonimatului pacienilor Dreptul la confidentialitatea informatiilor reprezint una dintre formele de protecie a vieii private a pacientului i este garantat prin obligaia furnizorilor de servicii medicale de a pstra secretul profesional. Astfel, prevederile specifice de respectare a confidenialitii i anonimatului pacienilor trebuie s fie nscrise n fia de post a angajailor din cadrul spitalului. Verificarea de catre evaluatori prin observatie directa si sondaj poate da o apreciere asupra respectarii acestui indicator. protocol informare pacieni referitor la prelucrarea datelor cu caracter personal, existent Datele cu caracter personal destinate a face obiectul prelucrarii trebuie s fie prelucrate cu bun-credin i n conformitate cu dispoziiile legale n vigoare. Prelucrrile de date cu caracter personal pot fi efectuate numai dac pacientul vizat i-a dat consimmntul n mod expres i neechivoc pentru acea prelucrare. Pacienii trebuie s fie informai, cel puin, cu privire la: a) identitatea operatorului i a reprezentantului acestuia, dac este cazul; b) scopul n care se face prelucrarea datelor; c) informaii suplimentare, precum: destinatarii sau categoriile de destinatari ai datelor; dac furnizarea tuturor datelor cerute este obligatorie i consecinele refuzului de a le furniza; existena drepturilor de acces, de intervenie asupra datelor i de opoziie, precum i condiiile n care pot fi exercitate; d) orice alte informaii a cror furnizare este impus prin dispoziie a autoritatii de
_________________________________________________________________________ 33 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

supraveghere, tinnd seama de specificul prelucrrii. n sensul celor enunate mai sus, n cadrul spitalului trebuie s existe un protocol de informare a pacienilor referitor la prelucrarea datelor cu caracter personal. Verificarea existentei acestui protocol de catre evaluatori si verificarea prin sondaj a cunoasterii lui de catre pacienti este o actiune pe care evaluatorul trebuie sa o

indeplineasca pentru a putea aprecia functionalitatea respectarii acestui indicator. reclamaii ale pacienilor referitoare la nclcarea dreptului la confidenialitate Toate informaiile privind starea pacientului, rezultatele investigaiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confideniale. Pacientul care se simte lezat n dreptul su la confidenialitate, drept statuat de lege, are posibilitatea de a reclama aceasta. Modalitatea in care spitalul este preocupat de respectarea acestui indicator se materializeaza in masurile luate pentru prevenirea sau diminuarea pana la disparitie a unor asemenea incalcari iar evaluatorul trebuie sa verifice tocmai existenta unor asemenea masuri, organele de conducere care le-au dispus, forul in care au fost prelucrate. consiliul etic implicat n reglementrile privind pstrarea

confidenialitii i anonimatului pacientului n cercetrile tiinifice Pstrarea confidenialitii i anonimatului pacientului n cercetrile tiinifice constituie o problem de etic medical. Din acest aspect se deduce necesitatea implicrii consiliului etic n reglamentrile privind pstrarea confidenialitii i anonimatului pacientului n cercetrile tiinifice. Informaiile medicale care se obin de la pacieni inclui n cercetri tiinifice pot fi complete sau incomplete. Depozitarii informaiilor complete sunt medicii care efectueaz cercetarea precum i spitalul prin baza sa de date. Depozitari de informaii incomplete (i astfel trebuie s rmn) sunt membrii personalului medical aflat sau nu n subordinea direct a medicului n cauza ct i alte cadre sanitare sau auxiliare. Astfel medicul devine depozitarul datelor medicale ale pacienilor si. Acesta trebuie s aib, mai nti, reglementri privind pstrarea confidenialitii i anonimatului pacientului n cercetrile tiinifice, pentru ca apoi s nvete s le
_________________________________________________________________________ 34 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

gestioneze spre binele pacientului su. Orice nclcri ale confidenialitii i anonimatului pacientului n cercetrile tiinifice se constituie n acte profund negative att din punct de vedere profesional ct si juridic. Aceste reglementri trebuie s fie aplicabile i personalului medical i altor cadre sanitare sau auxiliare. O verificare de catre evaluatori a activitatii consiliului etic, materializata in deciziile luate si aplicate concret prin observatie directa sau consultarea documentelor consiliului etic poate fi o masura care exprima interesul institutiei pentru respectarea indicatorului mai sus mentionat. GDP6 comisia medical verific prin sondaj corectitudinea completrii FOCG Datele clinice la nivel de pacient sunt nregistrate de ctre spitale, care rspund de corectitudinea i de gestionarea lor, precum i de asigurarea confidenialitii datelor, n conformitate cu legislaia n vigoare, potrivit prevederilor art. 6 din Ordinul nr. 1.782/2006 privind nregistrarea i raportarea statistic a pacienilor care primesc servicii medicale n regim de spitalizare continu i spitalizare de zi. Rapoartele comisiei medicale cu privire la completarea FOCG pot fi indicii cu privire la modul in care spitalul intelege sa respecte drepturile pacientului si sa intervina pentru sanctionarea eventualelor abuzuri, concretiznd, in fapt capacitatea de autoreglate a functionarii lui. comisia medical verific punerea n aplicare a recomandrilor privind corectitudinea completrii FOCG Monitorizarea i controlul proceselor de codificare a datelor, completarea i utilizarea FOCG i FSZ se vor face de ctre autoritile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti i de ctre structurile similare din ministerele i instituiile centrale cu reea sanitar proprie, Centrul Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional i Informatic n Domeniul Sntii i casele de asigurri de sntate. In ceea ce priveste activitatea evaluatorilor, aceasta a fost deja precizata la indicatorul anterior.

_________________________________________________________________________ 35 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR