STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama Mahasiswa NIM

: Moneta : 030.07.166 Dr. Kristiyono D Coass mentor : Aji Mustika Ningrum TandaTangan:

Dokter Pembimbing : Dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. S : 47 tahun : Menikah : Berlayar : Jalan Cemara no.4 blok I Jenis kelamin : Laki- laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan Jam : Islam : STM : 07.35 WIB

Tanggal masuk RS: 21 November 2011

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis di bangsal 803, tanggal 22 November 2011, Jam 16.00 WIB Keluhan Utama: Nyeri perut sejak 4 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Os datang ke RSUD Koja dengan keluhan nyeri perut sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul di daerah perut kiri atas, dan tidak menjalar. Nyeri seperti tertusuktusuk. Nyeri perut sudah pernah dirasakan sebelumnya dan sering kambuh terutama ketika Os terlambat makan. Nyeri tidak membaik dengan perubahan posisi. Selain nyeri os juga mengalami mual dan muntah. Mual dirasakan setiap kali ingin makan sehingga hanya mampu makan satu sampai dua suap saja. Muntah sudah 4 kali berisi makanan tanpa darah. Muntahnya sering terjadi setelah makan. Makanan biasanya dibeli sebelum bekerja, namun os sering lupa makan karena 1

sibuk bekerja, biasanya os makan nasi dan ayam goreng, os jarang makan sayur. Seharian os juga jarang minum air putih dan jarang makan sayur. Nafsu makan sangat terganggu karena os sering merasa mual dan perut juga dirasa kembung. Os mengaku minum jamu kunyit untuk menghilangkan rasa mual, dengan minum jamu os merasa lebih segar. Namun os baru minum jamu kali ini. Os bekerja sebagai pelaut, pekerjaannya ini ditekuninya sudah 10 tahun, pekerjaan yang makin sibuk menyebabkan os sulit untuk makan dengan teratur. Sebelum sakit os mengaku tidak memiliki masalah buang air besar, konsistensi lunak dan warna coklat kekuningan. Os mengaku susah BAB. BAB tiap 2 hari 1x dengan konsistensi keras berwarna kecoklatan namun tidak terdapat darah. Pasien mengatakan BAK kurang lebih 3x sehari dengan warna kuning jernih, kurang lebih segelas aqua, dan tidak berdarah. Os merasa sering sakit kepala diseluruh bagian kepala jika kurang istirahat atau terlalu lelah bekerja, lalu mengatasinya dengan minum obat Paramex dan pasien merasa sakit kepala menghilang. 1 hari SMRS, nyeri perut dirasakan makin hebat dan masih merasa mual. Keluhan sulit BAB masih ada, sakit kepala masih ada. Oleh karena itu os memutuskan untuk berobat ke RSUD koja keesokan harinya. Riwayat darah tinggi, kencing manis, minum jamu dalam waktu lama, dan alergi disangkal pada dirinya maupun keluarganya. Riwaya merokok dan konsumsi alkohol disangkal. Terdapat riwayat operasi appendisitis ketika pasien berumur 37 tahun. Penyakit Dahulu (Tahun) ( + ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( + ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asthma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis 2

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Kandung Anak Umur (tahun) 70 thn 65 thn 42 thn 16 thn 14 thn

( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

( - ) Neurosis Lain-lain: ( + ) Operasi Appendisitis ( - ) Kecelakaan

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan

Keadaan Kesehatan Sudah meninggal Sudah meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat

Penyebab Meninggal Penyakit tua Penyakit tua -

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Ya Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung ANAMNESIS SISTEM Kulit ( -) Bisul ( -) Kuku ( -) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala 3 ( -) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( -) Keringat malam ( -) Sianosis Tidak Hubungan

( - ) Sinkop Mata ( -) Nyeri ( -) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Tinitus Hidung ( -) Trauma ( -) Nyeri ( -) Sekret ( -) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( -) Gusi sariawan ( -) Selaput Tenggorokan ( -) Nyeri tenggorokan Leher ( -) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada

( -) Nyeri pada sinus

( -) Radang ( -) Gangguan penglihatan ( -) Ketajaman penglihatan

( -) Gangguan pendengaran ( -) Kehilangan pendengaran

( -) Gejala penyumbatan ( -) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

( -) Lidah kotor ( -) Gangguan pengecap ( -) Stomatitis

( -) Perubahan suara

( -) Nyeri leher

( - ) Sesak nafas 4

( -) Berdebar ( -) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( + ) Mual ( + ) Muntah ( -) Muntah darah ( -) Sukar menelan ( + ) Nyeri perut, kolik ( - ) Perut membesar

( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

( -) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( -) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( -) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( -) Polakisuria ( -) Hematuria ( -) Kencing batu ( -) Kencing nanah ( -) Kolik ( -) Oliguria ( -) Anuria ( -) Retensi urin ( -) Kencing menetes

( -) Ngompol(tidak disadari) ( -) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( -) Anestesi ( - ) Parestesi ( -) Otot lemah ( -) Kejang ( -) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain ( -) Sukar mengingat ( -) Ataksia ( -) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( -) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( -) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi pada kedua lutut ( - ) Deformitas ( -) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : () Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi ( -) Hepatitis () Polio ( ) BCG ( ) Tetanus ( ) Campak ( ) DPT ( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( ) Dukun ( ) Lain-lain : 70 kg : 75 kg : 65 kg

Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) Universitas ( ) SLTP ( ) Kursus ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Tidak sekolah : 3x/hari : 3 piring/hari : bervariasi : baik

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan (frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Tinggi badan Berat badan IMT Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) : tampak sakit sedang : compos mentis : 110/70 mmHg : 88x/menit : 36oC : 20x/menit (abdominotorakal) : baik : 170 cm : 70 kg : 24,22 kg/m2 (berat badan normal) : Tidak ada : Tidak ada : atleticus : tegap : aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa : 45 tahun Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan : tenang : biasa 7

Proses Pikir Kulit Warna kulit Effloresensi Jaringan Parut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Oedem Petekie Lembab/kering Turgor Ikterus Lain-lain

: wajar

: Sawo matang : (-) : tidak ada : hangat : umum : normal : tidak ada : tidak ada : lembab : baik : tidak ada : tidak ada

Pertumbuhan rambut: distribusi rambut baik merata

Hiperpigmentasi : tidak ada Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Simetri muka : wajar/normal : hitam, merata tidak mudah dicabut : simetris : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Pembuluh darah temporal: tidak ada kelainan 8

Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera Lapangan penglihatan Gerakan Mata Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Buah dada Paru Paru 9 : datar, tidak cekung : simetris, normal Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran : 5 - 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tampak membesar : tidak sianosis, lembab : tidak ada kelainan : lengkap, tidak ada caries : tidak hiperemis : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : -/: liang telinga Lapang : -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : -/: -/: tidak ada : tidak oedem : tidak anemis : tidak ikterik : normal ke segala arah Enopthalamus Lensa Visus Nistagmus Tekanan bola mata : tidak ada : jernih : 6/6 : tidak ada : normal

: dapat digerakkan ke segala arah

Inspeksi Palpasi

Kiri Kanan Kiri

Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - ICS normal - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - ICS normal - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler (-) - Suara vesikuler (-)

Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - ICS normal - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - ICS normal - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler (-) - Suara vesikuler (-)

Kanan

Perkusi Auskultasi

Kiri Kanan Kiri

-Wheezing (-) pada apex, Ronki -Wheezing (-) pada apex, Ronki Kanan

-Wheezing (-) pada apex, Ronki -Wheezing (-) pada apex, Ronki

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri : Teraba iktus cordis pada ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri : Batas kanan Batas kiri Batas atas Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : sela iga V linea parasternalis kanan. : sela iga V, 1 jari sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada, Murmur tidak ada.

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi 10

Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi

: teraba pulsasi

: Terlihat luka bekas operasi appendisitis di titik mc burney, perut datar, simetris, smiling umbilicus tidak ada, dilatasi vena tidak ada : Dinding perut Hati kanan Limpa Vesica fellea Ginjal Nyeri lepas negatif Undulasi negatif : tidak teraba membesar : murphy sign negatif : tidak ditemukan ballotement, nyeri ketok CVA tidak ada. : supel, benjolan (-), nyeri tekan di hipokondrium kiri (+) : tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di hipogastrium

Nyeri tekan abdomen positif di daerah hipokondrium kiri

Perkusi

: timpani shifting dulness (-) nyeri ketok CVA tidak ada

Auskultasi

: bising usus (+) normal 3 kali/menit

Refleks dinding perut: baik Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi : : : normotonus normotrofi tidak ada kelainan baik 5 tidak ada tidak ada tidak ada Kanan : tidak ada normotonus normotrofi tidak ada kelainan baik 5 tidak ada tidak ada tidak ada Kiri tidak ada 11 Kanan Kiri

Gerakan : Kekuatan : Oedem : Lain-lain : Petechie : Tungkai dan Kaki Luka

Varises Otot

: Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem:

tidak ada normo tonus tidak ada baik baik kuat tidak ada tidak ada tidak ada

tidak ada normo tonus tidak ada baik baik kuat tidak ada tidak ada tidak ada

Lain-lain Petechie Pemeriksaan lutut Kanan: Look : Feel : Move : Kiri : Look : Feel : Move : -

: :

Warna kulit sebanding kanan, kiri dan sekitar Tidak terdapat deformitas Tidak terdapat pembengkakan Tidak terdapat memar dan luka lecet Suhu hangat Terdapat hambatan dan nyeri pada gerakan pasif dan aktif Terdapat krepitasi

Warna kulit sebanding kanan, kiri dan sekitar Tidak terdapat deformitas Tidak terdapat pembengkakan Tidak terdapat memar dan luka lecet Suhu hangat Terdapat hambatan dan nyeri pada gerakan pasif dan aktif 12

Refleks

Terdapat krepitasi Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis Positif Positif Positif Positif Positif Negative Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Negative

PEMERIKSAAN PENUNJANG USG tanggal 22 November jam 09.56 kesan normal LABORATORIUM RUTIN Tanggal 22 November 2011 jam 08.45.07

Hematologi Hb Leukosit Ht Trombosit Kimia Fungsi ginjal Kreatinin Ureum Diabetes Glukosa sewaktu : 98 mg/dL N=60-100 mg/dL : 0,6 mg/dL : 30 mg/dL N=0,4-0,7 mg/dL N=17-43 mg/dL : 14,3 g/dl : 7.500 /ul : 40% : 230.000 /ul N=11,2-15,7 g/dl N=3900-10000 /ul N=34-45% N=182.000-369.000 /ul

13

RINGKASAN Laki - laki usia 47 tahun datang dengan keluhan nyeri perut sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan pada perut bagian kiri atas, serta terdapat mual, muntah dan perut kembung. Sakit kepala sering dirasakan setelah terlalu lelah bekerja dan hilang bila minum Paramex. Sejak mengalami mual dan nafsu makan berkurang, os mengaku susah BAB dan sehari-hari os juga jarang minum air putih serta jarang makan sayur. Pada pemeriksaan fisik terdapat TD 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36 C, frekuensi nafas 20x/menit, nyeri tekan (+) di area hipokondrium kiri. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Dispepsia et causa tukak peptik Data yang mendukung dispepsia Anamnesis : - nyeri perut yang tidak menjalar - perut kembung - mual dan muntah Data yang mendukung tukak peptik Anamnesis : - nyeri perut seperti ditusuk-tusuk - nyeri di daerah perut kiri atas Pemeriksaan Fisik :- Nyeri tekan area hipokondrium kiri DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: 1. Dispepsia fungsional Data yang mendukung : - nyeri perut - mual - tidak nafsu makan - muntah Data yang tidak mendukung - nyeri terasa tertusuk- tusuk - nyeri terasa sebelum makan

14

2. Dispepsia et causa gastritis erosif Data yang mendukung - nyeri perut terasa tertusuk- tusuk - nyeri terutama setelah makan Data yang tidak mendukung: Tidak ada tanda perdarahan saluran cerna Tidak ada riwayat penggunaan obat-obat yang mengiritasi lambung Belum dilakukan tindakan endoskopi

Pemeriksaan yang dianjurkan: Endoskopi untuk melihat kelainan di gaster dan memastikan adanya tukak peptik RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa o Menghentikan penggunaan obat tanpa resep dokter o Berhenti minum jamu o Diet makanan bergizi, sayuran dan buah ditingkatkan konsumsinya. o Istirahat yang cukup o Minum air putih 8 gelas sehari Medikamentosa: o IVFD RL 20 tpm o Inpepsa sirup 500mg 3x1 diberikan 1 jam sebelum makan o Ondancentron 8 mg 2x1 p.o sebelum makan, dihentikan bila mual hilang o Omeprazole 20 mg 2x1 tablet p.o segera sebelum makan

PENCEGAHAN 15

PENCEGAHAN PRIMER

1. Berhenti minum jamu 2. Mengkonsumsi makanan yang sehat secara teratur, seperti sayur-sayuran, buahbuahan. 3. Minum air putih 8 gelas sehari

PENCEGAHAN SEKUNDER 1. Penggunaan obat yang di berikan secara teratur 2. Kontrol ke dokter sesuai waktu yang dianjurkan 3. Istirahat cukup 4. Meningkatkan konsumsi sayur- sayuran dan makan secara teratur 5. Menghindari makanan yang mengiritasi lambung, seperti makanan pedas, berlemak tinggi. PENCEGAHAN TERSIER Jika terjadi keluhan yang sama segera berobat ke dokter PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : Bonam : Bonam : Dubia ad bonam. FOLLOW UP SOAP Tanggal 23 November 2011 jam 12.15 WIB, Perawatan hari ke-3

16

Nyeri perut berkurang, mual berkurang, pasien sudah bisa makan dan minum. BAB BAK baik.

KU Kesadaran TD Nadi RR Suhu Kepala Mata Telinga Hidung Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

: tampak sakit sedang : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 36C : Normocephal, rambut tersebar merata : Konjungtiva anemis, Sklera tidak ikterik , pupil isokor : Normotia, MAE lapang, serumen tidak ada, Membran timpani utuh : Normosepta, sekret tidak ada : tidak ada pembesaran KGB dan tiroid : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-) : SN vesikuler, ronchi (-), wheezing (-) : supel, datar, bising usus (+), nyeri hipokondrium kiri ringan, hepar lien tidak teraba membesar : Oedem tidak ada, akral hangat

Tenggorokan : Tidak hiperaemis, T1-T1 tenang

Dispepsia e.c tukak peptik dengan perbaikan klinis, pada hari ke 3 gejala yang dirasakan seperti nyeri dan mual sudah berkurang dan os tidak muntah lagi. Os sudah bisa makan dan merasa lebih baik.

IVFD RL dihentikan, pasien boleh pulang dan harus kontrol ke poliklinik 1 minggu lagi. Diberi obat ranitidin 2x75mg oral, pemeriksaan endoskopi tetap dianjurkan.

17