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ROTINAS E PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA FISIOTERAPIA E VENTILAO MECNICA

GEOVANE ROSSONE REIS 2012

1. Biossegurana Hospitalar....................................................................................3 2. Avaliao...............................................................................................................4 a. Nvel de Conscincia b. Exame Fsico c. Rx de Trax d. Exames Laboratoriais e. Mecnica do Sistema Respiratrio f. Dados Hemodinmicos 3. Ventilao mecnica...........................................................................................13 a. Parmetros iniciais VMNI e VMI b. Ajustes avanados (neurologia/SDRA/Hipercapnia (TGI)/DPOC) 4. Terapia de Expanso Pulmonar........................................................................19 a. Hiperinsuflao Manual com AMBU b. Recrutamento Alveolar c. TEP com Utilizao de Recursos do Ventilador Mecnico d. CPAP / Reanimador de Muller 5. Terapia de Remoo das Secrees Brnquicas...............................................22 a. Bag-Squeezing b. PEEP-ZEEP modificado por DUARTE, ACM. c. Drenagem Postural d. AFE / TEMP e. Aspirao Endotraqueal 6. Treinamento Muscular Respiratrio.................................................................26 a. TMR com aumento da sensibilidade b. TMR com reduo da PS 7. Interrupo da Ventilao Mecnica................................................................27 a. Avaliao da Funo Respiratria + Cuffleak b. Avaliao Hemodinmica c. Critrios para Extubao d. Cuidados Bsicos para Extubao e. Oxigenoterapia 8. Cinesioterapia.....................................................................................................30 9. Reabilitao Cardiovascular..............................................................................31 10. Ventilao Mecnica Simplificada....................................................................33 11. Cuidados Gerais..................................................................................................34 12. Rotinas.................................................................................................................35 13. Referncias e Normas de apoio..........................................................................36

BIOSSEGURANA
OBJETIVO: estabelecer as diretrizes bsicas para a implementao de medidas de proteo segurana e sade dos profissionais e prevenir infeces cruzadas e iatrognicas. Estas diretrizes bsicas foram baseadas na NR 32 do Governo Federal, que cuida da segurana e sade no trabalho em servios de sade: 1. O fisioterapeuta dever se apresentar ao estgio trajando jaleco fechado e limpo. 2. O profissional ter como medida bsica de preveno de infeces a lavagem das mos e a assepsia com lcool gel. 3. A lavagem das mos devero obedecer a seguinte ordem: a. Antes de entrar no setor. b. Ao sair do setor. c. Antes e aps o atendimento de cada paciente Sendo explicitamente necessria a lavagem das mos a qualquer momento em que o acadmico se ausentar do leito, inclusive se o objetivo for colher informaes do pronturio que s poder ser tocado aps a lavagem das mos. d. Todo atendimento dever ser realizado com o uso de luvas de procedimento, salvo o atendimento no berrio patolgico. e. proibido sair com a luva contaminada do leito em que estiver sendo realizado o atendimento. f. Procedimentos invasivos devero ser realizados com luvas estreis e em dupla. 4. Todo atendimento dever ser realizado com o uso de mscara facial de proteo.

5. Em caso de paciente com precauo para aerossis o atendimento dever ser realizado com o uso de mscara facial N95. 6. Nos atendimentos na UTI em pacientes com precauo de contato, o acadmico dever usar o capote para o atendimento, podendo retirar o jaleco para vestir o capote. 7. O profissional dever investigar antes do atendimento atravs do pronturio a presena de infeco bacteriana ou viral. 8. As aspiraes endotraqueais ou qualquer outro procedimento de cunho invasivo dever proceder com o uso de culos de proteo.

AVALIAO
OBJETIVO: Investigar todas as alteraes presentes nos pacientes afim de propiciar melhores meios de tratamento. NVEL DE CONSCINCIA: Escala de Glasgow (Paciente s/ uso de drogas sedativas) ABERTURA RESPOSTA RESPOSTA MOTORA OCULAR VERBAL Espontnea Orientado Obedece comandos 4 5 A estmulos verbais 3 Confuso Localiza dor 4 A dor Flexo normal 2 Palavras inapropriadas 3 nenhuma Sons Flexo anormal 1 2 nenhuma Extenso a dor 1 nenhuma Escala de Ramsay (Paciente sedado) DESCRIO Acordado, ansioso e ou inquieto Cooperativo, orientado e tranquilo Acordado, responde a comandos verbais Dormindo, resposta leve a estmulo ttil (glabelar) ou auditivo Sem resposta a estmulo auditivo ou ttil, porm com resposta a dor Sem resposta a estmulo doloroso Sedao e Analgesia em UTI Drogas mais utilizadas

6 5 4 3 2 1

NVEL 1 2 3 4 5 6

DOSE Taxa Infuso Incio Ao Durao Metablitos

MIDAZOLAN* (dormonid) 0,02-0,1 mg/kg 0,04-0,2 mg/kg/h 1 5 min 12h SIM

DIAZEPAN 0,05 0,2 mg/kg xx 2 5 min 24h SIM

PROPOFOL 0,25 mg/kg 1,5 4,5 mg/kg/h < 1 min 10 15 min NO

DEXMEDETOMIDINE (precedex) 1 g/kg 10 min 0,2 0,7 mg/kg/h 1- 3 min 6 10 min NO

MORFINA 5 10 mg 1 -5 mg/h 10 20 min 2 -3,5 h SIM

FENTANIL* 50 100 g 50 350 g/h 1 2 min 30 60 min NO

* Mais utlizadas

6 EXAME FSICO: 1. Ausculta pulmonar a. Murmrio vesicular + , - ou (Fisiolgico) b. Roncos c. Creptos d. Estertores bolhosos e. Sibilos O itens b, c, d e e correspondem a rudos adventcios e so patolgicos. 2. Ausculta traqueal p/ verificar vazamento do cuff (se com via area artificial) 3. Avaliar subjetivamente atravs de ectoscopia a expansibilidade torcica, bem como possveis assimetrias. 4. Verificar padro respiratrio: apical, abdominal ou toraco-abdominal. 5. Verificar ritmo respiratrio. 6. Percusso torcica a. Timpanismo b. Sonoridade Normal c. Macicez 7. Verificar presena de sondas e cateteres, bem como acesso venoso. 8. Verificar o uso de drogas vasoativas: CONTRATILIDADE CARDACA Dopamina* Dobutamina* / Dopexamina Isoprenalina PS-CARGA Noradrenalina* Adrenalina Dopamina*
* Mais utilizadas

9. Freqncia respiratria, cardaca, PA, SpO2, Tx. 10. Avaliao do tnus muscular: Escala de Ashworth. Escala de espasmos musculares. Escore Grau do Tnus Muscular Escore Frequncia dos espasmos 1 Sem aumento de tnus 0 Sem espasmos 2 Leve aumento de tnus (canivete) 1 Espasmos induzidos por estmulos vigorosos 3 Moderado aumento do tnus 2 Espasmos espontneos: < 1/hora 4 Aumento do tnus acentuado 3 Espasmos espontneos: 1-10/hora 5 Rigidez em flexo ou extenso 4 Espasmos espotneos: >10/h 11. Avaliao da fora muscular global: Escala de Fora de Miller & Hahn (Modificada de Kendall) Fora normal. Capaz de vencer a gravidade e uma resistncia significativa, mas com uma fora abaixo do normal. Capaz de vencer a gravidade contra uma resistncia moderada. Capaz de vencer a gravidade contra uma resistncia pequena. Capaz de vencer a fora da gravidade sem resistncia. Incapaz de vencer a fora da gravidade, mas capaz de se mover em um plano. Esboo de contrao ou contrao muscular discreta sem movimentao articular. Paralisia total do msculo. 12. Avaliar amplitude de movimento global.

5 4++ 4+ 4 3 2 1 0

7 RX DE TRAX Normal: 1 = traquia 2 = clavcula 3 = arco artico 4 = espinha da escpula 5 = primeira costela 6 = costela posterior 7 = costela anterior 8 = artria pulmonar direita 9 = artria pulmonar esquerda Intubao Seletiva:

Atelectasia: (Esquerda)

8 Derrame Pleural:

Derrame Pericrdio:

Sonda Nasoenteral Mal Colocada:

9 DPOC + Congesto do hilo pulmonar + Opacidade em HTE (infiltrados):

Pneumotrax a D:

10 EXAMES LABORATORIAIS:

Gasometria Arterial: Principais distrbios e seus processos compensatrios Distrbio cido-Bsico Processo Compensatrio Acidose Metablica Hiperventilao (reduz PaCO2) Alcalose Metablica Hipoventilao (aumenta PaCO2) Acidose Respiratria Reteno de bicarbonato pelos rins Alcalose Respiratria Excreo de bicarbonato pelos rins Valores normais da Gasometria Arterial 7,35 7,45 35 45 mmHg 80 100 mmHg 22 a 28 mEq/L 92 a 100% - 2 a +2 12 2 mEq/L

Ph PaCO2 PaO2 HCO3SaO2 BE Anion GAP

Hemograma: ERITROGRAMA (avaliar anemia ou eritrocitose) Hemcias por mm3 Masc 4,5 - 6 milhes Fem 4,5 - 5 milhes Hemoglobina gr % Masc 14 - 18 gr% Fem 12 - 16 gr% Hematcrito Masc 42 - 54 % Fem 37 - 45 % Criana 35 - 38 % LEUCOGRAMA (avaliar presena de infeo) Leuccitos..................................................... .5.000 a 10.000 p/ mm3 VALORES VALOR REAL VALOR ABSOLUTO Metamielocitos:...........................................0 - 1 % 0 - 50 Bastonetes...................................................2 - 4 % 180 300 Segmentados..............................................58 66 % 3.250 - 5.000 Eosinofilos................................................. 2 - 4 % 100 - 240 Basofilos......................................................0 - 1 % 0 - 80 Linfcitos...................................................20 - 30 % 1.200 - 2.000 Moncitos...................................................4 - 8 % 150 - 500 Plaquetas.............................................. 150.000 a 400.000/mm3 5000: Infeco Viral - 10000: Infeco Bacteriana Avaliar ascendncia ou descendncia dos leuccitos, bem como desvios (Meta e Bastes) Hematcrito abaixo de 24% ou Hemoglobina abaixa de 8g contraindica fisioterapia motora ativa Cuidado aos procedimentos respiratrios em pacientes com plaquetas abaixo de 150.000 risco de hemorragia.

11 MECNICA DO SISTEMA RESPIRATRIO: Para a avaliao da mecnica respiratria o paciente dever estar sedado ou sem drive respiratrio, ou at mesmo iremos produzir um overdrive (hiperventilar e hiperoxigenar) para inibir o centro respiratrio. Complacncia esttica do sistema respiratrio: Avaliar com ventilao controlada a volume com fluxo constante ou quadrado, utilizar 7ml/kg ideal e 60L/min de fluxo. O peso ideal ser : (Altura estimada em centmetros 100) 10% (se homem) (Altura estimada em centmetros 100) 15% (se mulher) Cst,SR: Volume Corrente P. plat* PEEP
*para avaliar esta presso ser necessrio aplicar uma pausa inspiratria (hold insp.).

Resistncia das vias areas: Raw: P. pico P. plat Fluxo/L/s*

* no necessrio dividir se as presses de pico e plat forem avaliadas com fluxo em 60L/min.

Auto-PEEP: necessrio aplicar uma pausa expiratria (Hold Exp.) quantificar a presso no manmetro do ventilador e subtrair a mesma pela PEEP externa. Auto-Disparo ou esforo insuficiente: Avaliar necessidade de ajuste na sensibilidade para mais (presso mais negativa) ou para menos (presso menos negativa). Caso ocorra disparo do ventilador sem a presena de esforo inspiratrio do paciente, ser necessrio elevar o valor da sensibilidade, o mesmo no poder ultrapassar 2CmH2O. Caso ocorra esforo inspiratrio do paciente sem disparo do ventilador, a sensibilidade dever ser reduzida. Relao I:E: A relao I:E dever se manter no mnimo em 1:2, devendo ser aumentada (1:3, 1:5...) na presena de auto-PEEP. Volume corrente e Presso inspiratria: O volume corrente expirado dever ser monitorizado se a ventilao estiver sendo controlada presso. A presso inspiratria dever ser monitorizada se a ventilao estiver sendo controlada a volume.

12 PaO2 IDEAL: PaO2 ideal : 100 IDADE 3 NDICE DE OXIGENAO: IO: PaO2 FiO2

a FiO2 ideal ser a mnima para manter a SpO2 entre 93 97%

Nessa frmula necessrio passar a FiO2 para decimal (Ex: 60% 0,6) *Valores acima de 400 considerado normal. *Valores inferior a 300 apresenta comprometimento na oxigenao. *Valores menor que 200 piora no ndice de oxigenao. VE40: Avalia o volume minuto (VE:fRxVC) ideal para manter uma PaCO2 : 40mmHg PaCO2 encontrada (Gasometria) X Volume minuto encontrado 40 DADOS HEMODINMICOS: Presso Arterial: Presso arterial sistlica: 100 135. Aceitveis 90 180mmHg Presso arterial diastlica: 60 90. Aceitveis 50 100mmHg Presso arterial mdia: maior que 60mmHg Lembrar que: sedestao, mudana de decbito, manobras desobstrutivas e de reexpanso e recrutamento alveolar podem provocar hipotenso arterial. Sempre que a PAM reduzir a menos que 60mmHg a interveno teraputica dever ser interrompida. Atentar para se a estabilidade hemodinmica est s custas de drogas vasoativas. Presses arteriais altas em UTI geralmente so tratadas com Tridil ou Nipride em bomba de infuso. Durante o atendimento, o objetivo no deixar a PAM tem variao maior que 15mmHg para mais ou para menos.

Freqncia cardaca: Normal: 50 100bpm a bradicardia geralmente precede uma parada cardiorrespiratria

13

VENTILAO MECNICA

PROTOCOLO DE VENTILAO MECNICA NO INVASIVA ADULTO

Fr>25/mim Trabalho Respiratrio 7,25> pH < 7,35 SaO2<90% FiO2> 30% Considerar Intubao Sim
Contra Indicao para VNI

No

Agitao Glasgow < 12 Tosse ineficaz Obstruo via area Distenso abdominal Vmito Sangramento digestivo alto Instabilidade Hemodinmica Sind. Coronria aguda Trauma de face Cirurgia de esfago Barotrauma no drenado

DPOC agudizado PS/PEEP PS=VT 6-8 ml/kg PEEP = 6 cmH2O Nasal/Facial PA/Enfermaria/UTI

EAP CPAP= 10 cm H2O ou PS/PEEP PS= VT 6-8 ml/kg PEEP = 10cm H2O Nasal/Facial PA/Enfermaria/UTI

Hipoxmico PS/PEEP PS = VT 6-8 ml/kg PEEP8 cm H2O Facial/Facial Total UTI

Ps-Operatrio CPAP7,5cm H2O PS< 15 cmH2O Nasal /Facial UTI

Piora

Reavaliar em 1 Hora

14 Ventilao Mecnica INVASIVA

Paciente Sedado S

N
4. Modo PS/CPAP PS = VT 6-8ml/kg de Peso Ideal Fr< 30ipm FiO2 p/ SPO2 > 93% PEEP pl FiO2 < 60% Pa O2/ FiO2 > 200 Rx do Trax e Gasometria Arterial

1.

VC = 6-8 ml/kg de Peso Ideal Fr= 14-20 rpm PEEP = 5-10 cm H2O Sens. = 1-2 cm H2O Fluxo 40-60l/ min FiO2. p/ SPO2 : 93 -97% Rx de Trax sem alteraes** Gasometria Arterial

Sedao ACM

Corrigir: Parmetros Ventilatrios Metablicos

Solicitar nova gasometria

2. Gaso Ok Gasometria Arterial 7,35< Ph < 7,45 Pa O2 80- 100mm hg PaCO2 35-45 mm hg HCO2 22-26meq SPO2 > 93%

**
S N

Melhora

S
Estvel Pneumotrax PCV C/PEEP= 0-5 cmH2O Atelectasia Infiltrado PEEP N
N

S
Iniciar Desmane

N 3.Estabil. Hemod. sem aminas vasoativas Nvel de Consc. Adeq. Infeco Controlada Equil. Hidroeletroltico
Sedao ACM

PaO2/FiO2 S Considerar LPA/SDRA VM especifica Avaliar resposta hemodinmica/Sedao ACM

Melhora

Novo RX

N N Considera hiptese de FBP

VM especifica (PEEP: 0) Avaliar respost a hemod. Sedao ACM

Melhora

Sedao Estrategia ventilatria adequada O2< 200

15

PACIENTE NEUROLGICO (TCE AVC Craniotomias)

- agitao psicomotora - ausncia de resposta pupilar - escala de Glasgow

Hipertenso Intracraniana 20 mmHg

Ventilao mecnica
- Garantir VM constante - Ventilao controlada (VC ou PRVC) - PaCO2 entre 30 a 35 mmHg - VC at 12 ml/kg - PEEP 5 cm H2O - PaO2 arterial entre 100 e 120mm hg

Ventilao mecnica: normoventilao

Posicionamento
- Decbito elevado entre 30 - 45 - Posicionamento da cabea na linha media (em decbito dorsal ou lateral)

Posicionamento: livre

Manobras fisioterpicas limitadas PIC mx = 30 (se monitorizada)

- Aspirao (influncia direta sobre a PIC) sedar e/ou hiperventilar - Compresso e descompresso do trax (influncia direta sobre a PIC) - Drenagem postural: a posio horizontal ou de Trendelenburg um pouco tolerada, podendo ser realizada desde que a PIC seja monitorizada - Estimulo de tosse aps Hiperventilao

Hiperventilao VC 10 a 12 ml/kg

Desmame do respirador: Aps reduo da presso intracraniana Estabilizao do quadro clinico

VM na SDRA/LPA
LPA - PaO2/FiO2 < 300 SDRA - PaO2/FiO2 < 200 Infiltrado bilateral difuso Presso capilar pulmonar < 18

16

Ventilao Mecnica Invasiva

Modalidade: VPC - VC 6 ml/kg Plat 30cmH2O - PEEP2 pontos acima do Pflex-inf (curva PxV) - Fr entre 12 e 20 rpm - FiO2 p/ SatO2 >90%

pH 7,20-7,25 S N

Manter

TGI

Presso de plato 30cmH2O

FiO2 60% SatO2 >90%

S N Manobra de Recrutamento Alveolar - RA.

Desmane: Manter valor da PEEP (PS equivalente VC 6-8 ml/kg e FR< 35 pm

FR/VC>100
PS p/ VC e FRA adequado Repouso musc. S N PS de 2 cmH2O em 2

Melhora
S N Posio Prona + Recrutamento Aveolar - RA

cmH2O at 10 cmH2O Manter a PEEP 10cm H2O

Suspender RA Manter PEEP. S Manter PEEP.

Melhora
N Manter Recrutamento Aveolar - RA.

FR/VC>80
S N

Melhora
S N Manter PEEP. Manter Recrutamento Aveolar - RA.

Extubao

VMNI ps extubao Manter delta pressorica

Contra indicado para pacientes arrtmicos ou instveis hemodinamicamente

Manter paciente curarizado, ateno Auto PEEP Alteraes Hemodinamicas Indicaes PaO2//FiO2 > 200

PAM 8,00 FC 80 a 120 bpm (rtmico) Padro respiratrio regular

17 INSUFLAO TRAQUEAL DE GS (TGI)

PaCO2 > 50 mmHg Resistente a outras tentativas de lavagem de espao morto

Providenciar material para TGI

Paciente sedado Higiene brnquica previa FiO2 para a SatO2 esperada para a patologia Colocar conector de traqueostomia entre a cnula ET e extenso do respirador

Introduzir sonda de aspirao pelo orifcio do conector de traqueo = 42 cm da cnula ET ou 20 cm da cnula de traqueo - Medir na sonda de aspirao (deve ficar de 1 e 2cm acima da carina)

Fixar parte externa da sonda de aspirao ao conector Fluxo de O2 = 2 a 6l/min ou no Ventilador (TGI na NBZ)

Alternar parmetros da VM Monitorar VM e sinais vitais

Desligar TGI aps 3 horas Ventilao convencional Colher gasometria arterial

Sucesso da TGI? (PaCO2< 50)

N Repetir TGI aps 6 horas

Ventilao convencional

Materiais necessrios - Sonda de aspirao n 6 a 8 estril - Conector de cnula de traqueo (c/ orifcio p/ aspirao) - Esparadrapo ou similar - Cortaplast - Umidificador de parede + extenso - gua destilada estril - Fluxmetro de O2

Critrios de Interrupo: - Instabilidade hemodinmica ( exagerado da FC e/ou PA, abrupta da SatO2) Cuidados - Hiperinsuflao pulmonar vigilncia continua do VC - No fazer manobras de recrutamentos alveolar durante TGI

Parmetro da VM Pinsp. Limitada a 35 cmH2O PEEP fisiolgico VC em torno de 5 ml/kg FiO2 < nvel possvel

18

PROTOCOLO VENTILAO MECNICA EM DPOC PaO2 < 60 mmHg (FiO2 = 21 % - ar ambiente

Oxigenioterapia Cateter de O2 (at 4l/min) ou Mscara de Venturi FiO2 para manter SatO2 > 90%/ PaO2 60-80mmHg

pH entre 7,20 e 7,40 independente da PaCO2 sem HIC, ICC, Arritmia

Oxigenioterapia

Avaliao Clinica

VMNI

Vm

Avaliao Clinica Nvel de conscincia do paciente Padro respiratrio Instabilidade hemodinmica

- VCV ou VPC - Sedao Fluxo de Rampa Descendente Fr 12/min Fluxo Inspiratrio > 60l/min PEEP= 80% do Auto-PEEP VT= 5 A 7 l/kg Presso Plat < 35 cm H2O Relao I: E > 1:3

Critrios para utilizao de VMNI - Paciente colaborativo - Desconforto respiratrio com dispnia moderada a severa / Fr < 35 - Utilizao de musculatura acessria - Estabilidade Hemodinamica - Nvel de consc. rebaixado por hipercapnia sem instab. Hemodin.

Critrios para IOT - ECG 8, agitao,no colaborativo com VMNI - PCR - Instabilidade hemodinmica - Hipersecreo pulmonar

19

TERAPIA DE EXPANSO PULMONAR

HIPERINSUFLAO MANUAL COM AMBU: O AMBU (airway maintenance breath unit) uma bolsa dotada de vlvula unidirecional permitindo criar um fluxo contnuo atravs de sua compresso. Se o paciente estiver com via area definitiva (tubo orotraqueal ou cnula de traqueostomia) e com presena de drive respiratrio as compresses no AMBU devero ser feitas no ato inspiratrio, obedecendo o sincronismo ventilatrio do paciente. Protocolo Bsico: Necessidade de expanso pulmonar conectar AMBU na via area definitiva, comprimir vedando a vlvula expiratria do AMBU gerando empilhamento com 3 incurses. Se o paciente estiver sedado e sem presena de drive respiratrio, o empilhamento, aps a terceira compresso com AMBU, poder ser sustentado em 10 a 20 segundos. TEP COM UTILIZAO DE RECURSOS DO VENTILADOR MECNICO: Modalidade Tempo Inspiratrio Freqncia respiratria PEEP Presso Inspiratria Durao RECRUTAMENTO ALVEOLAR: Consiste em recrutar unidades alveolares atelectasiadas que no responde a terapia de expanso convencional atravs do aumento da Presso inspiratria (PIP) e da PEEP. Elevar PEEP p/ 25CmH2O e PIP p/ 40CmH2O Melhora da SpO2 Sim Manter por 4 minutos Reduzir gradativamente de 2 em 2 CmH2O* No Elevar PIP gradativamente (mx: 60CmH2O) Melhora da SpO2 Manter por 4 minutos Reduzir gradativamente de 2 em 2 CmH2O*
* a cada 2 minutos

SIMV 10 segundos 1 COM Entre 8 e 12CmH2O 30 a 40 CmH2O At 3 horas

20 CPAP: Presso positiva contnua nas vias areas atravs de mscara facial, aplicada de maneira no invasiva com o objetivo de expandir unidades alveolares colapsadas. O CPAP comumente usado como suporte ventilatrio, porm, aqui neste captulo o objetivo de sua aplicao a expanso pulmonar, sendo utilizado portanto, de maneira teraputica. CPAP entre 8 e 12 CmH2O associado ou no a oxigenoterapia por 20 a 30 minutos.

REANIMADOR DE MULLER: um equipamento mdico-hospitalar desenvolvido para terapia respiratria de crianas e adultos de qualquer tamanho e peso. Com um boto de acionamento manual, permite trabalhos prolongados sem fadiga do operador. A presso mxima regulada de ventilao nunca excedida, o que garante a segurana do paciente e maior economia de oxignio. Pode ser conectado em mscara facial, cnula endotraqueal ou com bocal para exerccios respiratrios. Acionando um boto, o aparelho libera fluxo contnuo gerando presso inspiratria e expiratria, permitindo a reexpanso pulmonar.

Obs: Todo procedimento que promove aumento da presso intratorcica pode levar ao choque hipotensivo por reduzir drasticamente o retorno venoso, bem como o dbito cardaco. Os aumentos das presses alveolares poder gerar barotrauma com conseqente hemopneumotrax.

21

TERAPIA DE EXPANSO PULMONAR

Ventilao espontnea

Posicionamento

Ventilao mecnica

Exerccios Respiratrios Manual (RPPI) R. de Muller / AMBU

EPAP

PEEP

Hiperinsuflao

Manual R. de Muller / AMBU

Com o ventilador

CPAP / BiPAP

Organograma de terapia de expanso pulmonar para pacientes na unidade terapia intensiva em ventilao espontnea e em ventilao mecnica.

22

TERAPIA DE REMOO DAS SECREES BRNQUICAS

BAG-SQUEEZING: O princpio fisiolgico do seu funcionamento consiste nas fases da tosse. Material: AMBU + Seringa 10 20ml com NaCl 0,9%. O NaCl 0,9% instilado em via area tem a capacidade de fluidificar e soltar secrees retidas na parede do tubo endotraqueal, da cnula de traqueostomia e da parece traqueal e brnquica. Instilar 3 a 5ml de NaCl 0,9%

Hiperinsuflar Manualmente 23X

Tcnica de Empilhamento 23X

Aspirao Endotraqueal
Poder ser necessrio repetir a operao antes de proceder a aspirao endotraqueal

PEEP-ZEEP MODIFICADO: Modalidade Tempo inspiratrio Presso inspiratria f. respiratria PEEP Durao DRENAGEM POSTURAL: Consiste em posicionar o hemitorax ou lbulo pulmonar com maior comprometimento por secrees de maneira no dependente (para o lado mais alto) utilizando efeitos gravitacionais para facilitar a remoo das secrees. Pode ser associado com as manobras desobstrutivas. SIMV 0,5 2 segundos 40 50 CmH2O 3 6 CPM 3 8 CmH2O At 20 minutos

23

AFE/TEMP: Consiste em comprimir a caixa torcica de maneira centrpeta e na direo crnio-caudal no ato EXPIRATRIO. O movimento acelera o fluxo expiratrio promovendo mobilizao das secrees perifricas. Pode ser associado ao Bag-Squeezing (aps a hiperinsuflao) e ao PEEP-ZEEP. ASPIRAO ENDOTRAQUEAL: a retirada das secrees via tubo endotraqueal ou traqueostomia, de forma assptica por meio de suco. Objetiva manter vias areas prvias, garantindo uma ventilao e oxigenao adequadas. Recomenda-se: Utilizar NaCl 0,9% somente em casos necessrios (secreo rolhosa) No realizar como rotina, mas por necessidade Deve ser feitas preferencialmente por 2 pessoas para evitar contaminao No aspirar por mais de 15 segundos, reacoplando paciente ao ventilador ou administrando oxignio entre os intervalos.

Material: Luva estril, Cateter de aspirao (no. 12 ou 14 para adulto), Gaze, NaCl 0,9% e Seringa de 10ml, culos e mscara de proteo Procedimento: Administrar FiO2 em 100% se o paciente estiver em ventilao mecnica ou elevar a FiO2 se estiver em ventilao espontnea. Aspirar NaCl 0,9% na seringa Abrir um pequeno orifcio no pacote do cateter de aspirao onde est a vlvula e acoplar no ltex do aspirador sem retirar o cateter do pacote (manter no invlucro) Ligar o aspirador Calar luva estril (mo dominante por ltimo) Retirar cateter sem contamin-lo (a mo domintante j com a luva estril s poder tocar no cateter Introduzir o cateter de aspirao at existir resistncia Retirar o cateter com movimentos circulares e rotacionais (os orifcios no cateter so laterais) Instilar NaCl 0,9% se necessrio Manter o cateter por no mximo 15 segundos Reacoplar paciente no ventilador ou na oxigenoterapia Repetir quantas vezes for necessrio Desconectar cateter do ltex do aspirador Lavar o ltex com o NaCl 0,9% restante (instilar ainda com o aspirador ligado) Desligar o aspirador Proteger a extremidade do ltex com o pacote do cateter utilizado

24

TERAPIA DE HIGIENE BRNQUICA Paciente em ventilao espontnea

Aumento do volume inspiratrio

Aumento do fluxo expiratrio

Aumento da CRF

Posicionamento Hiperinsuflao manual Mobilizao Exerccios respiratrios

Posicionamento Hiperinsuflao manual Mobilizao Tosse Manual/Mecnica Exerccios respiratrios

Posicionamento

CPAP/EPAP/PEP

Organograma para terapia de higiene brnquica de pacientes em ventilao espontnea.

25

TERAPIA DE HIGIENE BRNQUICA Paciente em ventilao mecnica

Aumento do volume inspiratrio

Aumento do fluxo expiratrio

Aumento da CRF

Posicionamento Hiperinsuflao manual ou com o ventilador

Posicionamento Compresso torcica Mobilizao

Posicionamento

PEEP

Mobilizao

Tosse Manual/Mecnica Hiperinsuflao com o ventilador PEEP/ZEEP

Exerccios respiratrios

Organograma para terapia de higiene brnquica de pacientes em ventilao mecnica.

26 TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATRIO

Consciente FC at 130 bpm S/ FA PAS < 170/PAD > 40 FR<30 S/ uso de DVAs

Critrios para incluso

Secreo Pulmonar S N N

Broncoespasmo S Inaloterapia medicamentosa, , ACM Treinamento Muscular

Aspirao

Miocardiopatia

IOT prolongada

DPOC

Reduzir PS 3x de 5

Elevar sensibilidade Reduzir PS 3x de 10

Aumentar sensibilidade ou Reduzir PS 5x de 5

Realiza Protocolo N

2 manter intervalo

Realiza Protocolo

Realiza Protocolo

Aumentar 2 /dia at 20

N Reduzir carga

Repetir medidas aps 1 sem.

S
Realiza Protocolo

Fora aumentou

N Aumentar carga Elevar sensibilidade e reduzir PS

Manter Carga

S
N

S N

Aumentar carga em e o tempo em 3

Utilizar aumento da sensibilidade

Finalizar com CPAP por 20 minutos

Finalizar com CPAP por 20 minutos

Descompensado - VNI - Broncodilatador/Oxigenoterapia - Suspender treinamento

Interromper - SaO2< 90% (instalar O2 se sat< 80% interromper) - FC>20% da FC basal - Arritmias - FR>35 rpm com uso de mm acessria

Instabilidade Hemodinmica Suspender treinamento

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INTERRUPO DA VENTILAO MECNICA

FUNO RESPIRATRIA: O paciente dever estar em PSV: Ajustar PS conforme o calibre do TOT / TQT: TOT n. 7 TOT n. 8 TOT n. 9 PSV: 9CmH2O PSV: 7CmH2O PSV: 6CmH2O

No ventilador mecnico Inter 5 Plus Utilizado no HRG-TO, a presso inspiratria no ajustada pelo delta, mas pela presso mxima, portanto para gerarmos uma presso inspiratria de 7CmH2O com uma PEEP de 5CmH2O, na verdade ajustaremos a PEEP em 5 e a PS em 12, gerando portanto 7 CmH2O de delta. No esquecer de zerar a freqncia respiratria mandatria. Avaliar volume corrente ideal (6-8ml/Kg ideal) Com a presso mnima ajustada o paciente dever ter condies de mobilizar no mnimo 6ml/Kg ideal. A freqncia respiratria no dever ultrapassar 35CPM. Ajustar PEEP entre 5 e 8 CmH2O. Avaliar ndice de Tobin: freqncia respiratria o valor dever ser < 105 Volume corrente (L) Avaliar relao I:E CUFFLEAK (TESTE DE PERMEABILIDADE): Avalia presena de edema de glote. A presena de edema de glote pode ocasionar reintubao. Ajustar modalidade para volume controlado, ajustar volume corrente ideal, acoplar sensor de fluxo, desinsuflar o cuff totalmente, avaliar a diferena entre o volume inspirado (ajustado) e o expirado. O volume expirado dever ser drasticamente menor que o inspirado, uma vez que haver vazamento pelo cuff (que estar desinsuflado), caso no ocorra grandes diferenas entre os volumes, poder existir edema de glote, o que contraindicar a extubao, sendo necessria a administrao de corticide para combater o edema presente. O corticide ter sua ao 4 horas aps a administrao. AVALIAO HEMODINMICA: S/ uso de drogas vasoativas PAS < 180mmHg e > 90mmHg PAD < 90 e > 50 mmHg FC < 140BPM e > 60BPM Rx de trax S/ Congesto Pulmonar Balano hdrico normal

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Resoluo da Causa Primaria

Iniciar Desmame

1. Sem Sedao / ECG 11 Estabilidade hemodinmica 180mmHg PAS 90mmHg Infeco controlada PaO2 / Fi O2 > 200 FiO2 40%/ PEEP= 5cm H2O

1. No
DESMANE DIFICIL MANTER SEDAO 24h Ramsay 2-3 Ajustar PS p/ VT =6-8 ml/kg Fr< 35ipm

Sim
SBT PSV= 7 cm H2 O/PEEP=5cm H2O por 30 f/Vc < 105

N S

f/vc <105

EXTUBAO OXIGNIO SUPLEMENTAR

No

Sim

SINAIS DE INTOLERNCIA ANSIEDADE Confuso Rebaixamento do nvel de conscincia Sudorese Agitao Dessaturao de O2 Descompensao Hemodinmica Taquicardia ou Bradicardica Hipotenso ou Hipertenso Uso de musculatura acessria Movimento paradoxal Toraco abdominal

VMNI REAVALIAR EM 2 HORAS PIORA CONSIDERAR INTUBAO

29 CUIDADOS BSICOS PARA EXTUBAO: Aspirar a naso e a orofaringe e toda regio supra-cuff . Elevar a cabeceira entre 40 60 Cobrir trax com toalha, compressa ou lenol (Aps a extubao o paciente poder expectorar grande quantidade de secrees brnquicas) Desamarrar o fixador do TOT Desinsuflar totalmente o cuff Extubar com cuidado durante o ato inspiratrio do paciente Estimule o paciente a tossir e a realizar inspiraes profundas

OXIGENOTERAPIA: Antes de extubar o paciente, o material para oxigenoterapia dever estar pronto e conectado. Para pacientes com necessidade de alto fluxo de O2, optem por oxigenoterapia sob mscara. Para paciente com necessidade de baixo fluxo de O2, optem por oxigenoterapia sob cateter nasal. Lembrem-se que oxigenoterapia sob cateter nasal no necessita de umidificao

PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS: Esses pacientes sero apenas desconectados do ventilador mecnicos e acoplados em macronebulizao (oxigenoterapia) sob tubo T. A decanulao desses pacientes ocorrer aps algum perodo em ventilao espontnea e a critrio mdico e geralmente precidade de troca da cnula de PVC (com cuff) para a de metal (sem cuff e removvel para lavagem).

30

CINESIOTERAPIA
Doente Crtico

Repouso no leito

Citocinas inflamatrias

Malnutrio

Anormalidades neuromusculares Fraqueza muscular

Aumenta tempo de ventilao mecnica A D M I S S O NVEL I Inconsciente Decbito elevado Fowler 60 Alongamento e propriocepo articular Mobilizao Passiva consciente

Aumenta tempo de estadia na UTI

Reduz funo fsica

Reduz qualidade de vida

NVEL III NVEL IV NVEL V Consciente Consciente Consciente Decbito elevado Decbito elevado Decbito elevado Fowler 60 Fowler 60 Fowler 60 Alongamento e Alongamento e Alongamento e propriocepo propriocepo propriocepo articular articular articular Mobilizao Mobilizao Mobilizao aerbica e/ou aerbica e/ou aerbica e/ou contra-resistida contra-resistida contra-resistida Sedestao no Sedestao a beira Sedestao a beira Sedestao a beira Leito 20min. do leito do leito do leito Exerccios de Exerccios de Exerccios de capaz de mover o controle de tronco controle de tronco controle de tronco brao e equilbrio e equilbrio e equilbrio contra a gravidade Transferncia Transferncia capaz de mover a ativa para a ativa para a perna poltrona 20min. poltrona 20min. contra a gravidade Ortostatismo ativo Ortostatismo ativo + exerccios de + exerccios de equilbrio e equilbrio e marcha esttica marcha esttica Deambulao capaz de ficar em assitida p sem assitncia

NVEL II Consciente Decbito elevado Fowler 60 Alongamento e propriocepo articular Mobilizao ativa de extremidades

A L T A

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REABILITAO CARDIOVASCULAR
INDICAES: 24Hs aps o evento Oxigenoterapia 3L/min. (mnimo) Oximetria de pulso contnua Enzimas em queda CONTRAINDICAES: Angina (sinais de isquemia) Insuficincia cardaca / Choque Arritmias complexas Comportamento pressrico anmalo Febre e debilidade geral

OBJETIVOS: Melhorar capacidade funcional Combater reduo da volemia Aumentar redimento cardaco Prevenir embolias Combater hipotrofia muscular Reduzir ansiedade e depresso

ORIENTAES: Abandono do tabagismo Controle da: HAS Dislipidemia Diabetes Obesidade

Exerccios dinmicos Envolver grandes grupos musculares Borg max. 13 (ligeiramente cansativo) Monitorar PA e FC 20 mintos 2x/dia

INTERROMPER SESSO SE: Apresentas sinais e sintomas de intolerncia ao exerccio: Fadiga Palidez Dispnia Cianose ou SpO2<90% com FiO2: 3L/min. Nusea Aumento da FC em 20bpm acima da basal

INTERROMPER O PROGRAMA DE REABILITAO SE: Apresentar angina Houver elevao enzimtica (nono IAM?) Alterao eletrocardiogrfica Hipotenso sistlica (decrscimo maior ou igual a 15mmHg da presso basal durante a realizao dos exerccios)

32 Evento Cardiovascular Primeiras 24 horas: Oxigenoterapia Repouso

1 dia (aps 24 horas): Paciente deitado: Exerccios respiratrios diagragmticos Exerccios ativos de extremidades Exerccios ativo-assistidos de cintura, cotovelos e joelhos

2 dia: Paciente sentado: Exerccios diafragmticos associados aos MMSS (Calistnicos) Exerccios de cintura escapular e extremidades Paciente deitado: Exerccios ativos de joelho e coxo-femural e dissociao de cinturas e tronco 4 dia: Paciente em p: Alongamento ativo de MMSS e MMII Exerccios ativos de MMSS e MMII Deambulao 50m Ensinar contagem de freqncia cardaca (Pulso)

3 dia: Paciente em p: Exerccios ativos de MMSS Alongamento ativo de MMII Deambulao no quarto/enfermaria/UTI

5 dia: Exerccios ativos globais em p Marcar passos com elevao de joelho Dembulao 100m Checar pulso inicial e final

6 dia: Continuao do 5 dia Deambulao 200m Orientar exerccios para a prtica em casa

7 dia: Continuao do 6 dia Fortalecer orientaes dos exerccios para a prtica em casa Subir e descer escada (lentamente)

8 dia: Provvel alta hospitalar

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PROTOCOLO SIMPLIFICADO DE VM
Passos do Processo: 1. Lavar as mos 2. Avaliar patologia de base, colher idade do paciente e mensurar comprimento da tbia. 3. Colocar os dados na planilha (VC ideal) e anotar VC ideal (7ml/Kg) 4. Regular modalidade VCV e regular volume ideal (conforme calculado), fluxo entre 40 e 60L/min., PEEP:7CmH2O, fR:15CPM, FiO2: 60 100%. 5. Caso a presso de pico ultrapasse 30CmH2O, mudar modalidade para PCV, mantendo o volume corrente exalado prximo ao volume corrente ideal e um tempo inspiratrio de no mximo 1,2s. 6. Colher amostra para gasometria aps 20 min. de ventilao mecnica. 7. Anotar volume minuto e FiO2 no ato da coleta da amostra de sangue arterial para gasometria. 8. Calcular PaO2/FiO2 e VE40 (VE30 no caso de HIC) 9. Ajustar parmetros baseado na gasometria. 7. Itens de Controle (manuteno da ventilao mecnica) VCV A modalidade ser mantida at o incio do desmame (VCV PSV), ou caso a presso de pico ultrapasse 30CmH2O e no reduza mesmo aps interveno do fisioterapeuta; neste ltimo caso ser mudada a modalidade para PCV, conforme mencionado anteriormente. FiO2 O ideal mant-la entre 21 e 30%, sempre que o paciente estiver saturando 100% ela dever ser reduzida e sempre que o paciente estiver saturando um valor menor ou igual a 90% ela dever ser aumentada e regulada novamente aps interveno do fisioterapeuta. PEEP Fixar em 7, reduzir caso a PAM esteja inferior a 60mmHg e aumentar caso o paciente tenha alteraes no componente elstico (complacncia esttica reduzida e consolidao em Rx de trax) ou dessaturao refratria ao aumento da FiO2. Relao I:E 1:2,5 (mnima), aumentar a relao caso haja auto-PEEP e caso o paciente tenha doena pulmonar obstrutiva. fR Regular conforme a necessidade ventilatria (capnia na gasometria arterial)

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CUIDADOS GERAIS

Desligar ou suspender dieta antes do atendimento em pacientes com alimentao por sonda oro ou nasoentrica ou por gastrostomia. Todo paciente dever permanecer com cabeceira elevada em no mnimo 30, salvo por recomendao mdica. Verificar se o umidificador dos ventiladores est com gua destilada o suficiente Verificar se os condensados esto cheios, se estiverem, desprezar o contedo no lixo Verificar a necessidade de troca dos circuitos do ventilador por sujidade Trocar os fixadores de TOT sempre que possvel e em dupla (CUIDADO PARA NO EXTUBAR ACIDENTALMENTE OU SELETIVAR O TUBO EM BRNQUIO FONTE) Anote o nvel da rima labial fixada (numerao no TOT) O TOT nunca poder estar tracionando a boca do paciente, sempre centralizado na comissura labial. Verificar se o AMBU utilizado para as manobras teraputicas est sujo, se estiver, encaminha-lo ao expurgo e colocar um AMBU limpo no respectivo leito. Cuidado com infeco, trabalhamos com muito contato com o paciente, manipulamos vias areas e circuitos. Aps o atendimento, o paciente dever estar impecvel, bem posicionado e com o leito organizado.

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ROTINAS

ATENDIMENTO

LER O PRONTURIO (ANOTE OS DADOS)

VERIFICAR EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM

PROCEDER AVALIAO GERAL (CONSCINCIA, EXAME FSICO, MECNICA RESPIRATRIA, COLHER DADOS HEMODINMICOS) Preencher ficha de monitorizao com os dados iniciais

INTERVIR BASEADO NOS PROTOCOLOS

REAVALIAR

NECESSIDADE DE ALGUMA ABORDAGEM?

SIM

NO

REABORDAR

EVOLUIR NO PRONTURIO E PREENCHER FICHA DE MONITORIZAO COM OS DADOS FINAIS

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REFERNCIAS
1. Protocolo de atendimento em UTI do Hospital das Foras Armadas DF. 2. Malkoc M, Karadibak D, Yildirim Y, et al - The effect of physiotherapy on ventilatory dependency and the length of stay in an intensive care unit. International Journal of Rehabilitation Research, 2009; 32:8588. 3. Stiller K - Physiotherapy in intensive care. Chest, 2000; 118:1801-1813. 4. Ciesla ND - Chest physical therapy for patients in the intensive care unit. Phys Ther, 1996; 76:609-625. 5. Protocolo de atendimento do Hospital Srio e Libans SP. 6. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. J Bra de Pneumo. 2007. 7. Heffner JE - Does evidence-based medicine help the development of clinical pratice guidelines. Chest, 1998; 113 (3suppl):172-8S. 8. Haycox A, Bagust A, Walley T - Clinical guidelines: the hidden costs. BMJ, 1999; 318: 391- 393. 9. Marini JJ, Pierson DJ, Hudson LD - Acute lobar atelectasis: a prospective comparison of fiberoptic bronchoscopy and respiratory therapy. Am Rev Respir Dis, 1979; 119:971-978. 10. Thomas JA, McIntosh JM - Are incentive spirometry, intermittent positive pressure breathing, and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery? A systematic overview and meta-analysis. Phys Ther, 1994; 74:3-10; discussion 10-16. 11. Fagevik Olsen M, Hahn I, Nordgren S, et al - Randomized controlled trial of prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. Br J Surg, 1997; 84:1535-1538. 12. Chumillas S, Ponce JL, Delgado F, et al - Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: a controlled clinical study. Arch Phys Med Rehabil, 1998;79:5-9. 13. Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, et al - The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications: a systematic review. Chest, 2001; 120:971-978. 14. Hall JC, Tarala R, Harris J, et al - Incentive spirometry versus routine chest physiotherapy for prevention of pulmonary complications after abdominal surgery. Lancet, 1991; 337:953-956. 15. Hall JC, Tarala RA, Tapper J, et al - Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomised clinical trial. BMJ, 1996; 312:148-152; discussion 152-153.

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