1

AFECTIUNILE TROMBOCITARE
Sunt grupate in 2 categorii: - Calitative -; trombopatii - Cantitative -; trombocitopenii Participarea trombocitului in hemostaza Hemostaza fiziologica = procesul prin care se opreste sangerarea prin formarea unui dop fibrino-plachetar. Hemostaza I = timp vasculo-plachetar Hemostaza II = coagularea In timpul vasculo-plachetar se formeaza dopul plachetar care nu este sufucient de hemostatic, fibrele de colagen subendotelial nu vin in contact direct cu sangele (TR). Aderarea trombocitelor la colagen se face prin intermediul factorului Von Willebrandt, care se leaga la receptorul colagenului pentru factor Von Willebrandt si factor FR pentru factorul Von Willebrandt, constituind punti. Receptorii glicoproteici GP Ib Si IX. GP Ib este un receptor implicat in agregarea plachetara. Glicoproteina IX este un receptor pe care se fixeaza factorul IX de coagulare. Hemostaza I si II functioneaza concomitent. In faza de agregare trombocitara, agrega numai trombocitele care in prealabil au aderat. Fenomenul de agregare presupune forme de legare multiple si punctiforme intre trombocite, prin intermediul unor pseudopode emise de trombocit si prin intermediul moleculelor de fibrinogen (factor I). In urma acestui proces are loc activarea trombocitara, cand trombocitul isi deverseaza enzimele din granulele a si . GP IIb IIIa este un receptor specific pentru fibrinogen. Metamorfoza vascoasa. Dopul plachetar in faza anterioara este nehemostatic: puntile de fibrinogen se rup usor, intre trombocite si pseudopodele lor exista spatii suficient de mari ca sa permita trecerea elementelor figurate. Metamorfoza vascoasa se produce pe cale interna (factor IX) sau externa (tromboplastina tisulara produsa in momentul leziunii). Deci in acest moment sau format cantitati mari de trombina (factor II). Prin legarea trombinei de GP V, puntile devin mai rezistente. Membrana devine permeabila pentru Na, care patrunde impreuna cu apa, producand hiperhidratare celulara. Astfel se desfiinteaza spatiile prin care pot trece elementele figurate, deci dopul e mai hemostatic.

Trombopatii
I. Ereditare II. Dobandite: in anumite situatii, trombocitul poate suferi alterari ale functiei sale. Trombopatii ereditare Manifestari generale: sangerari spontane sau la traumatisme minime. Se pot produce la nivel cutanat (purpura, echimoza, petesii) sau mucos (epistaxis, gingivoragii, hematemeza). Distrofia trombocitara hemoragica Trombocitele sunt anormale din punct de vedere functional. Au aspect mai mare decat normal (aspect limfocitoid). Au granulatii a si , dar acum sunt mai mari si asezate altfel (normal: clare si dense). Tulburarile trombocitului Exista deficit de GP Ib, specific pentru aderarea plachetara. Apar tulburari de aderare plachetara.

2 Deficit de GPIX -; modificari de hemostaza secundara (de coagulare). Deficit de trombostenina (factor plachetar VII al coagularii) -; deficit al agregarii plachetare. Trombostenina este proteina contractila in trombocit si prin contractia ei se produce: eliberarea trombocitului de continut si emiterea de pseudopode necesare agregarii. Deficit de GPV (receptor specific pentru trombina) -; tulburari in metamorfoza vascoasa. Boala Von Willebrandt = deficit ereditar de sinteza a factorului Von Willebrandt, care determina tulburari de agregare plachetara. Poate sa scada factorul VIII, aparand tulburari de hemostaza secundara (coagulare). Pseudoboala Von Willebrandt: Factorul VIII nu are mereu afinitate petru trombocit, ci doar dupa ce se leaga de colagen. Legarea de colagen duce la aparitia modificarilor conformationale care dau afinitate pentru receptorii trombocitari. Defectul ereditar Se caracterizeaza prin sinteza unui numar de receptori trombocitari specific aderarii (GPIb, IX) anormal crescut. Deci, factorul Von Willebrandt o sa se lege preferential de acesti receptori, astfel incat scade afinitatea lui pentru colagen. Astfel apare tulburarea de agregare plachetara. Deficit ereditar al reactiei de eliberare Factorii necesari eliberarii se afla in granulele a si . Deficitul poate fi de 2 tipuri: cu granulatii absente sau cu granulatii prezente, dar exista anomalii ale activarii. Ex. De deficit cu granulatii absente: Sindromul plachetelor cenusii: trombocitul are dimensiuni mai mari, ii lipsesc granulatiile, iar in sangele periferic exista o usoara trombocitopenie. Absenta granulelor a. Granulele a (clare) contin: factorii plachetari (III, IV), factorul Von Willebrandt si receptorii trombocitari. Consecinte: - Exista un deficit de aderare plachetara, datorita factorului Von Willebrandt - Deficit de agregare plachetara - Afectarea coagularii (prin deficit de factor III, astfel incat scade factorul III care intervine in formarea protrobinazei pe cale interna si externa. Absenta granulelor . Granulele contin Ca2+, ADP, ATP, serotonina, tromboxan. Consecinte: - Deficit intratrombocitar de Ca2+, care afecteaza emiterea de pseudopode si reactia de eliberare. - Tulburari de agregare plachetara datorita deficitului de ADP, ATP. Agregarea este un proces activ, care necesita energie, spre deosebire de aderare, care este un proces pasiv. - Deficitul de GTP, datorita scaderii raspunsului trombocitar la tromboxan. Cu granule prezente, dar cu anomalii ale activarii: 1. Tulburarile metabolismului acidului arahidonic (din care rezulta produsi cu rol in activitatea plachetara: TXA2). Deficitul enzimatic al enzimelor care intervin pe calea acidului arahidonic (PLA2, COX, tromboxansintetaza) pot fi ereditare sau induse de tratamente (glucocorticoizi-PLA2, antiinflamatoare-COX) 2. Perturbarea caii fosfatidil-inozitolului Trombopatii dobandite IRC Filtratul glomerular final scade, producandu-se retentia plasmatica a unor compusi care normal ar fi eliminati prin urina (ex. Acidul guanidil-succinic), iar daca au efect toxic si pe trombocite, apar modificari de functie trombocitara. Trombocitemiile sunt sindroame caracterizate prin proliferarea maligna a seriei megacariocitare, care poate fi singulara sau in asociatie cu o alta lini, la nivelul maduvei osoase hematoformatoare. Daca numarul trombocitelor in sangele periferic este mai mare de 1 mil / mm3, atunci aceste trombocite sunt hipofunctionale. Sindroame mieloproliferative:

3 - Trombocitemie esentiala -; proliferarea liniei megacariocitare - Leucemia mieloida cronica -; proliferarea seriei albe, cand evolueaza cu proliferarea liniei trombocitare. - Policitemia vera -; proliferarea seriei rosii (asociata cu cea trombocitara). Bolile autoimune cu trombopatii Apar anticorpi indreptati spre anumite structuri, printre care si antitrombocitari, care blocheaza trombocitele facandu-le nefunctionale (nucleii-). Exista trombopatii in alcoolism, date de efectul toxic direct al alcoolului asupra trombocitelor. Exista si trombopatii medicamentoase. Trombocitopeniile Reprezinta scaderea numarului de trombocite in sangele periferic sub limita inferioara a normalului (150-450 000 trombocite / mm3). Sindromul hemoragic datorate unei trombocitopenii apare la valori foarte mult scazute sub normal (75 000 / mm3). La aceste valori scazute: - Scade disponibilul de trombocite pentru aderare si agregare - Dopul plachetar nu mai poate fi format in timp util ( in timpul vasoconstrictiei). - Vasoconstrictia favorizeaza aderarea si agregarea plachetara, care trebuie sa se desfasoare doar cat timp dureaza vasoconstrictia si nu mai tarziu. La un numar scazut de trombocite apare aderarea si agregarea, dar mult mai tarziu, fiind ineficienta. Vasoconstrictia opreste sangele in zona respectiva si favorizeaza aderarea si agregarea. Manifestari paraclinice: - Scade numarul de trombocite - Timp de sangerare alungit - Timp de coagulare Howell alungit - Intarzierea fenomenului de retractie a cheagului (dependent de trombosten). - Timp de consum de protrombina, care scade in situatii patologice. Clasificarea trombocitopeniilor: a) Cauza centrala -; prin scaderea numarului de trombocite la nivelul maduvei osoase hematoformatoare. 2. Trombopatii dobandite Cauza periferica -; prin factori ce actioneaza in sangele periferic. 1) Boala Fanconi = aplazie medulara congenitala. Este o afectiune congenitala foarte rara, in care exista defect genetic al celulelor Stem pluripotente (CSP). CSP se transforma in: CSU (pentru linia rosie), pentru linia alba si pentru linia trombocitara. Se manifesta prin pancitopenie severa ( la periferie): anemie, leucopenie (risc crescut la infectii), trombocitopenie (sindrom hemoragipar). Se insoteste de malformatii congenitale grave (se moare in copilarie): cardiace, renale, osoase. 2) Intoxicatii cu alcool, benzen, medicamente. Intoxicatiile cu alcool inhiba fenomenul de maturare a precursorilor medulari. Intoxicatiile cu benzen produc modificari ale ARN si ale membranei CSP. Intoxicatiile cu medicamente (cloramfenicol, fenilbutazona, diuretice tiazidice) dau pancitepenii. Radiatiile ionizante actioneaza distructiv asupra maduvei osoase. Citostaticele actioneaza ca nucleotizi fraudulosi, astfel incat determina tulburari ale sintezei ADN. Ele se substituie ca analogi ai bazelor purinice sau pirimidinice. Astfel, scade sinteza de ADN. Mercaptopurina este un analog al bazelor purinice. Determina inlocuirea maduvei osoase cu alte tipuri de tesut fibros, gras, celule neoplazice, metastaze, TBC (forma miliara, care disemineaza focarele respective). Mecanismele imunologice care sunt declansate de aparitia unor modificari la nivelul celulelor Stem pluripotente determina aparitia autoanticorpilor antiCSP. b) Trombocitopeniile de cauza periferica sunt reprezentate de scaderea numarului de trombocite prin factori care actioneaza periferic.

Ex.: - Trombocitopenii prin distrugerea trombocitelor prin mecanism imun - Sechestrarea intrasplenica a trombocitelor - Consumul exagerat de trombocite (in CID -; consum crescut de factori de coagulare si trombocite) - Trombocitopeniile din: Purpura trombocitopenica autoimuna Trombocitopenia imuna medicamentoasa Trombocitopenia prin izoimunizare Purpura trombocitopenica autoimuna Numarul de trombocite scade sub 50 000, datorita autoanticorpilor antitrombocitari. Acestia apar cand apare la copii o forma acuta in perioada de convalescenta a bolilor virale. Este o asemanare (mimetism molecular) intre antigenul viral si anumite structuri din membrana trombocitara, astfel incat anticorpii elaborati impotriva virusului reactioneaza si cu membrana trombocitara. Se produce activarea complementului, urmata de citoliza sau fagocitoza (de catre macrofage). In forma cronica a acestei boli, care apare la femei, se considera posibile 2 explicatii: 1) Printr-un mecanism apar modificari ale receptorilor trombocitari, care sunt considerate structuri non-self si duc la aparitia anticorpilor. 2) Nu apar modificari ale receptorilor, ci se produce scaderea tolerantei imune (boli autoimune). Trombocitopenia imuna medicamentoasa Chinina, chinidina distrug trombocitele prin 2 posibilitati: 1) Medicamentul sa se comporte ca o haptena ce se leaga de receptorii trombocitari, cu care formeaza structuri antigenice, functie de care se elibereaza anticorpi antitrombocite. 2) Medicamentul de cupleaza in plasma cu o molecula proteica, dand un antigen, functie de care se elibereaza anticorpi, cu aparitia complexelor imune care se fixeaza pe trombocit. Trombocitopenia prin izoimunizare Poate fi post-transfuzionala sau feto-materna. Post-transfuzional apare deoarece 90% din populatie prezinta pe suprafata trombocitului antigen plachetar A, iar 10% nu prezinta. Exista posibilitatea ca un individ fara antigene plachetare sa primeasca sange de la un donator cu antigene plachetare. Se elaboreaza in sangele primitorului anticorpi, iar la a doua transfuzie in aceleasi conditii apare conflictul imun si trombocitopenia. La fel se produce si izoimunizarea feto-materna. Sechestrarea intrasplenica Se face in doua situatii: hipertensiune portala si splenomegalie prin infiltrarea splinei. Hipertensiunea portala Apare in ciroza hepatica (fibroza care se dispune anarhic si afecteaza vascularizatia hepatica). Creste rezistenta sangelui cand patrunde in ficat, astfel incat creste presiunea hidrostatica in venele intrasplenice, determinand o scadere a efluxului de trombocite din splina (staza), care duce la modificari functionale ale splinei. Splenomegalia Cauza de modificare morfologica a splinei este HT portala. In splina este sediul transformarilor megacariocitelor in trombocite (scade rata de transformare). Splina se mareste in: - Afectiuni neoplazice limfatice (leucemii, limfoame)

5 - Boli infectioase grave: malarie, TBC, care determina hiperplazia reactiva a splinei - Tezaurismoze: depuneri de lipide. Manifestari paraclinice in trombocitopenii TS (timp de sangerare) reprezinta durata scurgerii sangelui dintr-o plaga taiata in conditii standard. Normal: 2..4min. Peste 5min. Are semnificatie patologica: afectiuni vasculare, trombocitopenii, trombopatii, deficit de tromboplastina intrinseca, insuficienta hepatica. TC (timp de coagulare) este o metoda simpla de apreciere globala a mecanismului intrinsec al coagularii. Se cronometreaza timpul care se scurge intre recoltarea unei probe de sange (venos sau capilar) si coagularea lui. Normal: 6..10min. Creste in hemofilie si deficit de factor III. Scade in hemolize, soc anafilactic, mixedem.

Purpura trombocitopenica idiopatica (autoimuna)

Este una din afectiunile frecvente in care este afectata linia trombocitelor sau plachetelor sangvine. Apare de obicei in copilarie, este precipitata de infectii virale si deseori autolimitanta. La adulti, varstele afectate sunt intre 20 si 50 ani, iar evolutia este cronica. Face parte din bolile caracterizate prin tulburari ale hemostazei, ce se manifesta clinic prin sangerari cu diverse localizari: epistaxis, gingivoragii, menoragii, hemoragii gastrointestinale, purpura, petesiile. Paraclinic, boala are valori scazute ale trombocitelor, putand ajunge si sub 10 000 trombocite/dl. Sunt si trombocitopenii secundare, de care trebuie diferentiata boala. Trombocitele mai pot scadea in alcoolism cronic, dupa tratamentele cu heparina. Tratamentul se face cu prednison. Splenectomia este cel mai radical tratament. Este indicata celor care nu raspund la prednison, 80% dintre splenectomizati raspunzand prin remisiune completa sau partiala. Cea mai de temut complicatie este hemoragia cerebrala. Termenul de purpura trombocitopenica idiopatica se refera la acele forme, in care factorii etiologici exogeni nu pot fi depistati. Anumite tipuri de purpura trombocitopenica secundara, incluzand cele asociate lupusului eritematos sistemic, administrarii de medicamente sau unor maladii diverse, sunt prezentate separat. Formele acute de PTAI la copil se deosebesc de cele cronice din punct de vedere al incidentei, prognosticului si mijloacelor terapeutice. Trombocitopenia este definita prin scaderea numarului de plachete in sangele circulant. Desi exista o diversitate larga a bolilor, care asociaza trombocitopenie, scaderea numarului de trombocite se produce prin 4 mecanisme patogenice, respectiv: trombocitopenia artefactuala, deficit de productie plachetara, distructie plachetara accelerata, anomalie de distributie a masei plachetare totale."