CAPITULO 23 - RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS
El líquido amniótico es producido
continuamente como resultado del pasaje
de fluido a través de las membranas fetales
y a través de la piel, producción de orina
fetal y efluente fetal pulmonar. Provee de
protección contra las infecciones, trauma
fetal, y compresión del cordón umbilical.
También permite el movimiento fetal y la
respiración fetal, lo cual a su vez permite el
desarrollo respiratorio fetal total. La
disminución o ausencia de líquido amniótico
puede llevar a la compresión del cordón
umbilical y disminuir el flujo de sangre a la
placenta. La interrupción (ruptura) de estas
membranas fetales se encuentra asociado
con la pérdida de efectos protectores y de
desarrollo del líquido amniótico.
La ruptura prematura de las membranas
(PROM) es definida como la ruptura de la
membrana corioamniótica antes de la
aparición de la labor de parto. La ruptura
prematura de la membrana ocurre en
aproximadamente 10 a 15% de todos los
embarazos. La PROM se encuentra asociada
con aproximadamente el 10% de los
embarazos a término (37 semanas o más de
edad gestacional), y es generalmente
seguida por el inicio de la labor de parto. El
riesgo primario de PROM a menos de las 37
semanas de parto es la labor de parto
pretérmino y alumbramiento, con
aproximadamente el 75% de pacientes con
PROM pretérmino dando a luz dentro de la
semana de tiempo posterior a la ruptura de
la membrana. La PROM pretérmino se
encuentra asociada en aproximadamente
30% de partos pretérmino. La ruptura
prematura de las membranas que lleva a
parto pretérmino es, a su vez, asociada con
complicaciones neonatales de premadurez,
tales como síndrome de distrés respiratorio,
hemorragia intraventricular, infección
neonatal, enterocolitis necrotizante,
disfunción neurológica y neuromuscular, y
sepsis. Una complicación mayor de la PROM
es la infección intrauterina (coriamnionitis;
30% a 50% de casos), y la incidencia de la
misma se incrementa con la disminución de
la edad gestacional al momento de la PROM.
La presencia de infecciones del tracto
genital inferior, tales como Neisseria
gonorrhoeae, vaginosis bacteriana y múltiple y sangrado en etapas tempranas
estreptococo del grupo B, incrementa el
riesgo de infección intrauterina asociada con
PROM. Otras complicaciones incluyen
prolapso del cordón umbilical y abruptio
placentae.
Las consecuencias del PROM pre-
término difieren sustancialmente,
dependiendo de la edad gestacional,
incrementándose a medida que la edad
gestacional decrece. La PROM pretérmino
durante el segundo trimestre ( entre 16 a 26
semanas de gestación) complica
aproximadamente el 1% de todos los
embarazos. Hoy en día, la supervivencia se
incrementa en el grupo de las semana 24 a
26, aunque las morbilidades de la extrema
premadurez en este grupo de neonatos es
más sustancial y frecuente en proporción
inversa a la edad gestacional. El
olidohidramnios a la semana <20 a 22 de
gestación está asociado con desarrollo
alveolar incompleto y el desarrollo de
hipoplasia pulmonar. Los infantes nacidos
con hipoplasia pulmonar no pueden ser
ventilados adecuadamente sin tener en
cuenta la edad gestacional al momento del
nacimiento, y sucumben rápidamente por
hipoxia y barotrauma debido a la ventilación
a alta presión.
La causa de PROM no está
claramente comprendida. Enfermedades
transmitidas sexualmente y otras
condiciones del tracto genital inferior tales
como vaginosis bacteriana pueden
desempeñar un rol, ya que dichas
infecciones son comúnmente más halladas
en mujeres con PROM que en aquellas que
no han padecido ninguna enfermedad de
transmisión sexual o vaginosis bacteriana.
Sin embargo, las membranas fetales
intactas y el líquido amniótico normal no
protegen totalmente al feto de la infección,
debido a que parece que una infección intra-
amniótica subclínica puede ser responsable
de la PROM en ciertos casos. Los
metabolitos producidos por bacterias
pueden ya sea debilitar las membranas
fetales o iniciar las contracciones uterinas
mediante la síntesis de prostaglandinas
estimulantes. El riesgo de PROM se
encuentra como mínimo duplicado en
mujeres que fuman durante el embarazo.
Otros factores de riesgo para el PROM
incluyen PROM previo (aproximadamente el
doble), una corta longitud cervical, parto
pretérmino previo, hidramnios, embarazo
del embarazo (amenaza de aborto).
La relación entre PROM y
contracciones pretérmino también resulta
incierta. Se teoriza que las contracciones
pretérmino pueden causar dilatación del
cérvix, con ello exponiendo las membranas
fetales a microorganismos en la vagina o
cérvix, lo cual puede a su vez causar ruptura
espontánea de membrana. También existe
incertidumbre acerca del impacto de la edad
gestacional y la cantidad de tiempo desde la
ruptura de la membrana, sobre la
probabilidad de infección intrauterina.
La corioamnionitis representa una
amenaza mayor para la madre y el feto. La
sepsis fetal se encuentra asociada con un
riesgo incrementado de morbilidad,
particularmente anormalidades neurológicas
tales como leucomalacia periventricular y
parálisis cerebral. Las pacientes con
infección intra-amniótica pueden
experimentar una fiebre significativa
(generalmente de 105.5º F), taquicardia
(materna y fetal) y sensibilidad uterina. Una
descarga cervical purulenta es usualmente
un hallazgo tardío. El recuento de glóbulos
blancos materno se encuentra
generalmente elevado, pero este hallazgo
es inespecífico durante el embarazo y luego
de tratamiento con corticoides y puede
llevar a errores. Las pacientes con
corioamnionitis frecuentemente entran en
labor de parto de manera espontánea y
tumultosa. Una vez que el diagnóstico de
corioamnionitis ha sido establecido, el
tratamiento consiste en terapia antibiótica y
parto rápido, ya sea por inducción o
aumento de la labor de parto. Si fuera
necesario, se debe practicar la cesárea, ya
sea como indicación primaria o si el parto
vaginal sufre de algun retraso.
DIAGNÓSTICO
El pasaje de fluido a través de la vagina
debe presumirse que es líquido amniótico
hasta que se demuestre lo contrario. A
veces, las pacientes describen un chorro de
líquido , mientras que en otras
oportunidades se describe una historia de
derrame continuo de pequeñas cantidades
de líquido. El derrame urinario intermitente
es común durante el embarazo,
especialmente cerca al término, y este
puede ser confundido con PROM. Del mismo
modo, las secreciones vaginales
incrementadas en el embarazo, así como la
humedad perineal (especialmente en climas
cálidos) puede ser confundido con líquido
amniótico.
El test de nitrazina utiliza el pH para
distinguir el líquido amniótico de la orina y
secreciones vaginales. El líquido amniótico
es alcalino, con un pH por encima de 7.0; las
secreciones vaginales en el embarazo
usualmente tienen valores de pH de <6.0.
Para efectuar el test de nitrazina, se coloca
una muestra de fluido obtenida de la vagina
durante el examen por espéculo, en una tira
de papel de nitrazina. El papel se torna azul
oscuro en respuesta al líquido amniótico.
Moco cervical, sangre y semen son causa
posibles de resultados falso positivos. (Tabla
23.1)
Tabla 23.1. Causas de test de nitrazinas
falso positivos y falso negativos
Falso positivos Falso negativos
• Orina básica • PROM remoto sin
• Semen fluido residual
• Derrame mínimo
• Moco cervical
• Contaminación de líquido
por sangre amniótico
• Algunas
soluciones
antisépticas
• Vaginitis
(especialmente
tricomonas)
El “test del helecho” es también usado para
distinguir el líquido amniótico de otros
líquidos. Se denomina así por el patrón de
arborización que ocurre cuando el líquido
amniótico es colocado en un slide y es
dejado secar a temperatura ambiente. El
patrón resultante, que se parece a las hojas
de helecho, es causado por el contenido de
cloruro de sodio del líquido amniótico. El
patrón en helecho del líquido amniótico es
fino, con muchas ramificaciones, como se
muestra en la figura 23.1: el moco cervical
no se ramifica, o si lo hace, el patrón es
grueso con mucho menos ramificaciones.
Este test es considerado más indicativo de
ruptura de membranas que el test de
nitrazna, pero como en todo test, no es
100% confiable.
El ultrasonido puede ser útil en la
evaluación de la posibilidad de la ruptura de
membranas. Si se ve una amplia zona de
fluido amniótico alrededor del feto mediante
el examen ultrasonido, entonces se debe
cuestionar el diagnóstico de FROM; sin
embargo, si las cantidades de
derramamiento de líquido amniótico son
pequeñas, podrá ser visible una cantidad
suficiente de líquido amniótico en el
escaneo. Cuando hay menos de la cantidad
esperada de líquido, visto al ultrasonido, se
debe considerar el diagnóstico de
oligohidramnios.
Los diagnósticos diferenciales para el
PROM, incluyen incontinencia urinaria,
secreciones vaginales incrementadas en el
embarazo (fisiológica), descarga cervical
incrementada (patológica, infección), fluidos
exógenos, (tal como semen o ducha) y
fístula vesicovaginal.
Figura 23.1
Patrón en helechos del líquido amniótico
EVALUACIÓN Y MANEJO
Pacientes con FROM deben ser
hospitalizados para su evaluación inicial, y
manejo adicional. En el ambiente
hospitalario, la evaluación puede proceder
rápidamente y eficientemente de modo que
el parto puede lograrse si fuera necesario.
Factores a ser considerados en el manejo del
paciente con PROM incluye la edad
gestacional al momento de la ruptura, la
presencia de contracciones uterinas, la
probabilidad de corioamnionitis, la cantidad
de líquido amniótico alrededor del feto y
grado de madurez fetal.
La historia de la paciente así como
los factores de manejo listados previamente
deben ser cuidadosamente evaluados para
buscar información relevante al diagnóstico.
El examen abdominal incluye palpación del
útero para ver sensibilidad y medición de la
altura fundal para la evaluación de la edad
gestacional y posición fetal.
Un examen con un espéculo estéril
es efectuado para evaluar la probabilidad de
infección vaginal y para obtener cultivos
vaginales o cervicales de N. gonorrhoeae,
streptococo beta-hemolítico y posiblemente
Clamidia trachomatis. El cérvix es
visualizado para ver su grado de dilatación
así como para la presencia de líquido
amniótico libremente fluyente, El fluido es
obtenido a partir de la bóveda vaginal para
someterlo al test de nitrazina y/o test del
helecho, Si se encuentra líquido acumulado
en la bóveda vaginal, puede enviarse para
someterse al test de madurez fetal si la
edad gestacional lo sugiere. El test de
fosfatidilglicerol (PG) es considerado el
indicador más fiable de madurez fetal del
pulmón debido a que el PG no se encuentra
en las secreciones vaginales ni en la sangre.
Debido al riesgo de infección, el examen
digital intracervical debería ser evitado a
menos, y hasta que, la paciente se
encuentre en labor de parto activa, o si
hubiera evidencia altamente sugerente de
un prolapso de cordón umbilical oculto.
El examen ultrasonido puede ser de
utilidad para determinar la edad
gestacional, verificando la presentación
fetal, y evaluando la cantidad de líquido
amniótico remanente dentro de la cavidad
uterina. Se ha demostrado que la labor tiene
menos probabilidades de ocurrir cuando
permanece un volumen adecuado de líquido
amniótico dentro del útero.
RUPTURA PREMATURA A TERMINO DE
LAS MEMBRANAS
Si la PROM ocurre a termino ( 37 semanas o
mas de edad gestacional), se va a
garantizar la labor de parto espontánea en
90% de las mujeres dentro de las 24 horas.
El esperar el inicio de labor espontánea por
12 a 24 horas mas es razonable y
representa un riesgo mínimo de infección, a
menos que estén presentes factores de
riesgo tales como infección vaginal previa o
concurrente o exámenes pélvicos múltiples.
Sin embargo, ala inducción de la labor de
parto en cualquier momento luego de la
presentación de PROM es también
considerada apropiada, siempre con el
consentimiento de este procedimiento. La
información que el medico debe compartir
con su paciente luego que se ha tomado
esta decisión incluye, en adiciona al riesgo
de infección, que ala administración
inmediata de oxitocina esta asociada con un
riesgo disminuido de corioamionitis y
endometritis, aunque hay una disminución
en la incidencia de cesáreas en pacientes
previamente tratadas. La evaluación serial
para determinar el desarrollo de infección
intrauterina y otras complicaciones de PROM
es un requisito en el manejo de espera, el
cual, en la mayoría de casos, no debería
extenderse mas de 24 horas del termino del
embarazo.
RUPTURA PREMATURA PRE-TERMINO DE
LAS MEMBRANAS
El tiempo comprendido desde el PROM hasta
ala labor de parto esa denominado el
periodo de latencia y se encuentra
inversamente relacionado a la edad
gestacional. Entre el termino y cuidadosamente en la base diaria de
aproximadamente a las 28 semanas de
gestación, aproximadamente el 50% de
pacientes inician la labor dentro de las 24
horas y el 80% dentro de la semana, y solo
el 50% de pacientes cuya edad gestacional
es de 24 a 28 semanas, inician la labor de
parto dentro de la semana posterior a
PROM.
Si se piensa que la edad gestacional
se encuentra en el tiempo de transición de
madurez fetal (por ejm de la semana 34 a
36), el manejo es variable, dependiendo del
nosocomio. El parto inmediato con el bajo
riesgo de morbilidad al tiempo > de 34
semanas de gestacion resulta razonable, ya
que se continua con el manejo de espera y
luego el parto a la semana 35 o 36.. Si se da
la sospecha clínica de la presencia de
infección urinaria, el parto debería
efectuarse tan pronto como sea posible.
Practicar la amniocentesis durante una
PROM o oligohidramnios puede ser difícil.
Sin embargo, se pueden efectuar tests de
madurez fetal y también puede estar
indicado la evaluación para verificar
infeccion intra-amniotica , con la presencia
de bacterias por coloración gram, o un
cultivo. La madurez fetal del pulmón
también puede ser evaluada con el liquido
amniótico obtenido a partir de la vagina.
Si la evaluación sugiere infección
intrauterina, se indica terapia antibiótica y
parto. Los antibióticos prescritos deben
tener un amplio espectro de acción debido a
la naturaleza polimicrobiana de la infección.
El parto se logra usualmente mediante la
inducción, o si el infante esta en posición de
nalgas. Si la paciente comienza a presentar
contracciones uterinas o si el cérvix esta
dilatado mas allá del valor de 3 cm,
usualmente se permite que proceda la labor
de parto. Así como en los casos de labor no
relacionada a PROM, pude ser necesario el
aumento de oxitocina. Las contracciones
persistentes luego del PROM pueden ser una
manifestación de infección, posiblemente
subclínica, de modo que la mayoría de
clínicos no intentan inhibir la labor de parto
cuando dichas contracciones se inician
espontáneamente.
Si el feto es un feto
significativamente pre-termino, y en
ausencia de infección u otra evidencia de
compromiso fetal (tal como la no
reanudación de la velocidad normal fetal),
se elige generalmente el manejo de espera.
Las pacientes son evaluadas
sensibilidad uterina así como taquicardia
materna o fetal. Se puede obtener recuentos
de glóbulos blancos y comparados con los
valores basales, aunque el recuento de
leucocitos materno es, nuevamente, no
especifico. La evaluación intermitente por
ultrasonido ayuda a determinar los
volúmenes de liquido amniótico debido a
que el derramamiento de fluido a partid de
la vagina puede cesar y permitir que el
liquido amniótico se reacumule alrededor
del feto. La terapia antibiótica prolonga el
periodo de latencia (tiempo desde el PROM
hasta e parto) después de PROM pretermino
y mejora ala respuesta perinatal y debería
ser usada. El monitoreo diario del
movimiento fetal efectuado por la madre
puede también ser de utilidad para evaluar
el bienestar fetal. En ausencia de suficiente
liquido amniótico para amortiguar al cordón
umbilical de la presión externa, la
compresión del cordón umbilical puede
llevar a desaceleraciones de la velocidad
cardiaca fetal. Si estos eventos son
frecuentes y severos, se debe hacer un
parto rápido y temprano para evitar el
compromiso fetal y muerte.
Desafortunadamente, dichos accidentes del
cordón umbilical con frecuencia permanece
no reconocido durante un buen tiempo, a
pesar del régimen de monitoreo instituido.
El monitoreo fetal electrónico es usado
frecuentemente durante el periodo de
evaluacion inicial en busca de cualquier
valor de desaceleracion fetal cardiaca,
aunque los mecanismos de control de
control fetal cardiacos son con frecuencia
insuficientemente desarrollados como para
permitir una evaluación significativa de la
variabilidad de valores de corazón fetal.
Para mejorar la madurez pulmonar
fetal en pacientes con PROM pretermino,
generalmente se recomienda terapia con
corticosteroides (tal como betametasona),
en aquellas pacientes cuya edad gestacional
es de 32 semanas o menos. A pesar de la
propiedad inmunosupresora de los
esteroides, no parecen predisponer a la
madre o al feto a infecciones. Es razonable
considerar la terapia tocolitica en PROM
pretermino para permitir el tiempo
necesario para la terapia esteroidea
La ruptura prematura de membranas
a una edad gestacional muy temprana, tal
como antes de las 20 o 22 semanas de
gestación, representa problemas
adicionales. Junto a los riesgos asociados a
la premadurez e infección ya discutidos, el
feto tan prematuro debe enfrentar los
peligros adicionales de la hipoplasia
pulmonar y otras consecuencias de
oligohidramnios prolongado. La relación de P
´ROM con estas dos entidades es tanto
interesante como importante. Para que
ocurra el desarrollo normal del pulmón
fetal, es necesario que tenga lugar los
movimientos de respiración fetal normales.
Durante la vida intrauterina, el feto
normalmente inhala y exhala liquido
amniótico. Esto agrega sustancias
generadas en el árbol respiratorio al
reservorio de liquido amniótico, incluyendo
los fosfolipidos que forman la base de
muchos de los tests de madurez fetal. Si la
ruptura de las membranas fetales se
produce antes de las 20 a 22 semanas de
gestación, la falta de liquido amniótico
interfiere con este proceso normal de
respiración y, en consecuencia, con el
desarrollo pulmonar. El resultado es un
fracaso en el desarrollo normal y
diferenciación del árbol respiratorio. Si fuera
severo, se dice que el feto presenta
hipoplasia pulmonar. La muerte neonatal
entonces ocurre debido a la incapacidad de
mantener la ventilación. La aparición de
hipoplasia no es necesariamente un evento
del todo o nada, pero si representa un
espectro de desarrollo desordenado. Por otro
lado, la PROM que ocurre en etapa
temprana del embarazo seguido de
amniocentesis genética, presenta una
mayor probabilidad de sellado, con la
consiguiente reacumulación de liquido
amniótico.