You are on page 1of 103

TA

Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri 2012nin n nshasdr. Gr ve nerilerinizi Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri 2012 Geri Bildirim Formunu kullanarak iletebilirsiniz.

SL A
N NSHADIR:

T.C. SALIK BAKANLII

TA

SL A
TANI VE TEDAV REHBERLER 2012

BRNC BASAMAA YNELK

K
I

Proje Koordinatr: Proje Koordinatr Yardmclar:

Dr. Salih MOLLAHALLOLU Uzm. Dr. Banu AYAR Dr. Hasan Gkhun NCL Dr. Hakk GRSZ Dr. Mustafa KOSDAK

Editr: Editr Yardmclar:

Prof. Dr. Ersin YARI Prof. Dr. Emin Sami ARISOY Prof. Dr. Fsun YARI

Prof. Dr. Ufuk BEYAZOVA Prof. Dr. Yeim TUNOK

Danma Kurulu:

TA
Redaktr: Grafiker:

Teknik Kurul:

SL A
Do. Dr. Hale Zerrin TOKLU Do. Dr. Remzi ERDEM Prof. Dr. Nihat TOSUN Prof. Dr. Adnan NAL Dr. Yasin ERKO Dr. Ekrem ATBAKAN Dr. Saim KERMAN Dr. Seracettin OM Dr. enay ZGLC Uzm. Dr. Aylin BAYDAR ARTANTA Dr. Ali ALKAN Dr. Ayegl GENOLU Dr. Derya ATEOLU Dr. Mmine Nurdan DOUKAN Dr. Hseyin ZBAY Hseyin G Hseyin KOCAKULAK II

Deerli Meslektalarm, Salk Bakanlmz; herkesin kolayca ulaabilecei, gvenilir, kaliteli salk hizmeti vermekle grevlidir. Bu hizmetin srekli ve dzenli olmasn salamak, izlemek ve denetlemek de yine Bakanlmzn ykmllndedir. Bu amala yrttmz faaliyetlerden biri de Aklc la Kullanm kapsamndaki almalardr. Bu erevede gelitirilen Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri 2012 salk hizmetlerinin kalitesine ve gvenilirliine ok nemli katklar salayacaktr. sunmaktadr. Modern tbbn gereklerine ve halk sal yaklamnn ilkelerine uygun olarak gelitirilen bu rehberler, zellikle aile hekimlerimiz iin ei bulunmaz klavuzlar olarak lkemiz salk hizmetlerinde yerini alacaktr. Youn almalar sonucu ortaya kan bu rehberler, hekimlere kullanl ve pratik bilgiler

kanmay salama hedefinde olan Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri elinizdeki son hlini, youn emek ve zveri sayesinde almtr. Rehberlerin planlanmas, yazlmas, deerlendirilmesi ve redaksiyonu ayr ayr sreler gerektirmitir. Bu srelerin her biri, en st dzeyde dikkat gerektirdiinden, zaman alc ve yorucu olmutur. Olduka geni bir kadro tarafndan yrtlen almann her aamas, alannda kendini kantlam yetkin kiilerce gerekletirilmitir.

gelitirilmesi ve gncelletirilmesinde katklarndan dolay Salk Bakanl ilgili birimlerine ve bu rehbere katkda bulunan herkese teekkr eder, tm aile hekimlerimiz iin yararl bir kaynak olmasn dilerim.

TA

SL A

Hekimler arasnda uzlamay ve etkisiz hatta zararl baz yanl uygulamalardan

lk baslan rneinden elinizdeki gncel hline gelene kadar sz konusu rehberlerin

K
Prof. Dr. Recep AKDA Salk Bakan
III

Deerli Meslektalarm, Son yllarda dnyann pek ok yerinde, tan ve tedaviye ynelik klinik rehberlerin; tbbi uygulamalarn bir paras hline gelmeye balad grlmektedir. Bu rehberler, salk hizmetlerinin en st dzeyde verilmesinde hekimlere yol gsterici bir kaynak olmaktadr. Tan ve tedavi rehberleri, hekimlere klavuzluk ederek, sadece klinik uygulamalarn daha etkin hle getirilmesini salamakla kalmayp gereksiz salk harcamalarnn nne geilmesinde de nemli bir ara olmaktadr.

Hekimlerin, gnlk mesleki uygulamalarnda hemen her hastada tan, tedavi veya prognoza ilikin baz yeni bilgilere gereksinim duymas kanlmazdr. Bu bilgilere ulamak iin zaman genellikle kstl olduundan, kanta dayal uygulamalarn etkin, kolay ulalabilir

ve gncel kaynaklardan salanabilmesi nemlidir. Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri 2012 aile hekimlerinin bu ihtiyacn karlamaya ynelik olarak gelitirilmi, deerli bir kaynaktr. Bu kitap, toplumumuzda sk grlen klinik durumlar iin uygun tan ve tedavi yntemleri hakknda pratik ve aklc zmler sunmaktadr. Bylece, birinci basamak salk hizmetinde grev yapan aile hekimlerinin kolayca ulaabilecekleri bilimsel kaynak ihtiyac da byk lde giderilmektedir.

ilgili birimlerde grev yapan arkadalarmzn titiz almalar ile hazrlanm Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri 2012 nin tm hekimlerimize faydal bir kaynak olmasn diler, bu kitabn hazrlanmasnda emei geen herkese teekkr ederim.

TA

SL A

ok deerli retim yeleri, uzman hekimler, aile hekimleri ve Salk Bakanlndan

K
Dr. Salih MOLLAHALLOLU Hfzsshha Mektebi Mdr
IV

Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri 2012nin Gelitirilmesine Katkda Bulunan Kurum ve Kurulular Ankara niversitesi Bakent niversitesi ukurova niversitesi Dicle niversitesi Dokuz Eyll niversitesi Ege niversitesi Erciyes niversitesi Fatih niversitesi Gazi niversitesi Glhane Askeri Tp Akademisi Hacettepe niversitesi stanbul niversitesi Karadeniz Teknik niversitesi Karaelmas niversitesi Krkkale niversitesi Kocaeli niversitesi Marmara niversitesi Mustafa Kemal niversitesi Ondokuz Mays niversitesi Osmangazi niversitesi Trakya niversitesi Uluda niversitesi Yznc Yl niversitesi S.B. Ankara Atatrk Eitim ve Aratrma Hastanesi S.B. Ankara Eitim ve Aratrma Hastanesi S.B. Ankara Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi S.B. Atatrk Gs Hastalklar ve Gs Cerrahisi Eitim ve Aratrma Hastanesi S.B. Baclar Eitim ve Aratrma Hastanesi S.B. Bakrky Kadn Doum ve ocuk Eitim ve Aratrma Hastanesi S.B. Dkap Yldrm Beyazt Eitim ve Aratrma Hastanesi S.B. Dr. Sami Ulus ocuk Sal ve Hastalklar Eitim ve Aratrma Hastanesi S.B. zmir Atatrk Eitim ve Aratrma Hastanesi S.B. Tepecik Eitim ve Aratrma Hastanesi Denizli l Salk Mdrl Edirne l Salk Mdrl Elaz l Salk Mdrl Kahramanmara Merkez 112 stasyonu Krkkale Merkez 5 Nolu Salk Oca Krkkale Merkez 7 No'lu Salk Oca Salk Bakanl ASAP Genel Mdrl Trkiye Lokomotif ve Motor Sanayi A. zel Bayndr Hastanesi zel amlca Medicana Hospitals zel Mesa Hastanesi

TA

SL A
V

TA
VI

SL A

Acil Tp Dernei Ankara Diyabet Dernei Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastalklar Dernei KBB, Ba ve Boyun Cerrahisi Dernei Trk Anestezi ve Reanimasyon Dernei Trk Cerrahi Dernei Trk Dermatoloji Dernei Trk Farmakoloji Dernei Trk Gastroenteroloji Dernei Trk Hipertansiyon ve Bbrek Hastalklar Dernei Trk Jinekoloji Dernei Trk Kardiyoloji Dernei Trk Nroloji Dernei Trk Plastik-Rekonstrktif ve Estetik Cerrahi Dernei Trkiye Psikiyatri Dernei Trk Toraks Dernei Trkiye Milli Pediatri Dernei Trkiye Tbbi Rehabilitasyon Kurumu Dernei

Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri 2012nin Gelitirilmesi almalarna Katlan ve Katkda Bulunan Kiiler Prof. Dr. Ahmet AKICI Prof. Dr. Akif TOPU Prof. Dr. Ali KOAR Prof. Dr. Atiye ENGEL Prof. Dr. Aye GELAL Prof. Dr. Aye PEYMAN YALIN Prof. Dr. Aye SERDAROLU Prof. Dr. Babr KK Prof. Dr. Blent BOYACI Prof. Dr. Blent COKUN Prof. Dr. Blent GMEL Prof. Dr. Dilek ARMAN Prof. Dr. Dilad MUNGAN Prof. Dr. Faruk ERDEN Prof. Dr. Fikret LER Prof. Dr. Fikret Ouz ER Prof. Dr. Fgen YRK Prof. Dr. Fsun ERSOY Prof. Dr. Hakan S. ORER Prof. Dr. Harika ELEB Prof. Dr. Hayrunnisa BOLAY BELEN Prof. Dr. lknur BOZKURT Prof. Dr. Mehmet MELL Prof. Dr. Muhittin ENER Prof. Dr. Mustafa HACIMUSTAFAOLU Prof. Dr. Nuri hsan KALYONCU Prof. Dr. Ouz Erkan BERKSUN Prof. Dr. Onur KARABACAK Prof. Dr. Rana ANADOLU Prof. Dr. Sedat BOYACIOLU Prof. Dr. Sedat KSE Prof. Dr. Sedat TRKOLU Prof. Dr. Sedef AHN Prof. Dr. Seher DEMRER Prof. Dr. Semih BASKAN Prof. Dr. Sleyman GRPELOLU Prof. Dr. Turgay COKUN Prof. Dr. Turgay CAL Prof. Dr. Tlay KANSU Prof. Dr. Yeim TUNKOK Prof. Dr. Zafer GNEY Do. Dr. A. Mesut NSAL Do. Dr. Adnan NAL Do. Dr. Alp ETN Do. Dr. Ate KARA Do. Dr. Atilla KARAALP Do. Dr. Ayper SOMER Do. Dr. Banu ER GLBAY Do. Dr. Berrin GNAYDIN Do. Dr. Betl BOZKURT Do. Dr. Canan ULUOLU Do. Dr. idem BBER Do. Dr. Esra NAL Do. Dr. Figen COKUN Do. Dr. Gaye ULUBAY Do. Dr. Glmser AYDIN Do. Dr. Heves KARAGZ Do. Dr. Hrrem BODUR Do. Dr. Levent NAN Do. Dr. Mehmet Anl ONAN Do. Dr. Mehmet Murat BAAR Do. Dr. Mehmet Ouz YENDNYA Do. Dr. Metin AYDOAN Do. Dr. Murat Orhan ZTA Do. Dr. Murat NALACAK Do. Dr. Nezih DADEVREN Do. Dr. Nurullah ZENGN Do. Dr. zlem KURT AZAP Do. Dr. Remzi ERDEM Do. Dr. Serap LER Do. Dr. Serdar KULA Do. Dr. Sermin ZTEKN Do. Dr. Shan AYHAN Do. Dr. Sreyya BARUN Do. Dr. Tuncay DELBAI Do. Dr. Zuhal KESKL Yard. Do. Dr. Adnan CANSEVER Yard. Do. Dr. Ahmet TRYAK Yard. Do. Dr. Arif Alper EVK Yard. Do. Dr. Mmtaz MAZICIOLU Yard. Do. Dr. Nejat DEMRCAN Yard. Do. Dr. Sibel AIOLU Yard. Do. Dr. Tolga AYDOS

TA

SL A

K
VII

r. Gr. Sedat TRKOLU Uzm. Dr. Aysu DUYAN AMURDAN Uzm. Dr. Blent ERBL Uzm. Dr. Dilek KAPTAN KIRAI Uzm. Dr. Ece ZDORU Uzm. Dr. Ediz TTNC Uzm. Dr. Hasan TEZEL Uzm. Dr. Mehmet Ali KARACA Uzm. Dr. Mehmet Bahadr BERKTA Uzm. Dr. mer Faruk DEMR

Uzm. Dr. zcan ERTRK Uzm. Dr. Serap ZMEN Uzm. Dr. mit Murat AHNER Dr. Cenk GRSOY Dr. Abdlaziz NAL Dr. Fatih TTEN Dr. lknur SALMAN Dr. Murat YAZICI Dr. Rukiye GL Dr. Sava YILMAZ

TA
VIII

SL A

Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri 2012yi Gzden Geiren Kiiler Do. Dr. zlem GLBAHAR Yard. Do.Dr.Aye GLER Yard. Do. Dr. Nihat EN Yard. Do. Dr. Yasin BEZ Uzm. Dr. Ahu TAKOLU Uzm. Dr. Banu BAL ERMK Uzm. Dr. Berna BOZKURT Uzm. Dr. Ebru KURUN Uzm. Dr. Elif Reyhan MOLLARECEP Uzm. Dr. Filiz ARAZ Uzm. Dr. Gl PAMUKU Uzm. Dr. N. zgr DOAN Uzm. Dr. Oktay ADANIR Uzm. Dr. Serkan KARADA Uzm. Dr. len ARTANTA Uzm. Dr. ule NAMLI Dr. Eray AKGNL Dr. Faruk KARSLI Dr. Fethi Ahmet ATILGAN Dr. Glgn NSAL Dr. Hamza GEMC Dr. Hatice ASLAN Dr. lknur SALMAN Dr. smail SAYAR Dr. M. Murathan ABACI Dr. Murtaza BAYKAN Dr. Mustafa SARIEN Dr. Nural LENGR Dr. Onur ERDOAN Dr. Osman SARIGL Dr. Osman SOLAKOLU Dr. .Faruk ZYAAR Dr. Reha evki NSAL Dr. Sadullah GM Dr. . Mslm BEYAZ Dr. Tlin ARULAT

TA

SL A
IX

indekiler
Tonsil ve Boaz Enfeksiyonu...................................................................................................................1 Virus Nedenli st Solunum Yolu Enfeksiyonu .......................................................................................3 Akut Orta Kulak Enfeksiyonu ..................................................................................................................5 Akut Bakteri Rinosinziti .........................................................................................................................9 Alerjik Rinit............................................................................................................................................13 shal ve Dehidratasyon (5 yandan kk ocuklar) .............................................................................18 rtiker ....................................................................................................................................................22 Sigaray Brakma ....................................................................................................................................30 Aile Planlamas.......................................................................................................................................34 Dismenore ..............................................................................................................................................44 Gebelik zlemi .......................................................................................................................................46 Demir Eksiklii Anemisi ........................................................................................................................26

ocuklarda drar Yolu Enfeksiyonu .....................................................................................................52 Akut Astm Ata ...................................................................................................................................56 Kronik Obstrktif Akcier Hastal ......................................................................................................61 Toplum Kkenli Pnmoni (Erikin) .......................................................................................................67 Akut Miyokard Enfarkts .....................................................................................................................71 Hipertansiyon .........................................................................................................................................76 Anksiyete Bozukluu .............................................................................................................................85 Akne Vulgaris.........................................................................................................................................90

TA
X

SL A

TONSL VE BOAZ ENFEKSYONU - 2012


BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Tonsil ve boaz enfeksiyonu erikinde %90, ocukluk anda %60-75 oranda, virslerle oluur. Virs nedenli tonsil ve boaz enfeksiyonu kendiliinden iyileir; tedavide, ar kesici ve ate drcler yeterli olup antibiyotiklerin yeri yoktur. Bakteri nedenli tonsil ve boaz enfeksiyonlarnn ounda etken A grubu beta-hemolitik streptokoklardr (AGBHS). Bakteri nedenli tonsil ve boaz enfeksiyonu sklkla k aylarnda ve en sk 5-15 yalar arasnda grlr. AGBHSnin neden olduu tonsil ve boaz enfeksiyonuna bal orta kulak, sins, mastoid enfeksiyonlar tonsil evresinde apse ve servikal lenfadenit gibi irinli komplikasyonlar ya da akut romatizma atei ve glomerulonefrit gibi irinli olmayan komplikasyonlar geliebilir. Bu nedenle AGBHS nedenli tonsil ve boaz enfeksiyonunun uygun antibiyotikle ve uygun srede tedavisi gereklidir. Tan

TA
Ayrc Tan

Tedavi

SL A

Ate, boazda yanma, karncalanma, hlsizlik, itahszlk, emme-yeme isteksizlii, ba ars, virs nedenli tonsil ve boaz enfeksiyonunda ilk ortaya kan ve bir iki gn iinde giderek iddetlenen belirtilerdir. Burun tkankl veya aknts, haprma, ses deiiklii, ksrk, konjonktivit bulunmas etkenin virs olduunu dndrr. Farenks ve tonsillerde kzarklk, tonsillerde byme ve eksda grlebilir. AGBHSye bal tonsil ve boaz enfeksiyonunda en zgl yaknmalar birden bire balayan boaz ars, yutma gl ve atetir. Ate, 40Cye kadar ykselebilir. zellikle ocuklarda ba ars, karn ars, bulant ve kusma grlebilir. Fizik incelemede orofarenkste kzarklk, tonsillerde eksda, byme, kk dilde dem ya da arl n servikal lenfadenopati saptanabilir. AGBHS nedenli tonsil ve boaz enfeksiyonunda antibiyotik tedavisi gerektiinden doru tan nemlidir. yk ve fizik incelemeyle AGBHSye bal akut tonsil ve boaz enfeksiyonu dnldnde, olanak varsa, boaz kltr ya da hzl antijen saptama testleri kullanlr. Hzl testte antijen saptanamamas etkenin AGBHS olmad anlamna gelmez; bu durumda boaz kltr yaplmaldr. Laboratuvar incelemesi olana yoksa, AGBHS enfeksiyonuyla uyumlu yk ve fizik inceleme bulgularna dayanarak antibiyotik tedavisine balanabilir.

Servikal ya da yaygn arsz lenfadenopati, maklopapler dknt, dalak bymesi varlnda enfeksiyz mononkleoz olasl dnlmelidir. Bu hastalk srasnda amoksisilin kullanm dknt olasln artrr. Tonsiller ve boazda, kaldrnca kanayan gri-yeil zar varlnda difteri olasl akla gelmelidir.

AGBHS nedenli tonsil ve boaz enfeksiyonunun uygun tedavisi hastalk sresini ksaltr, etkenin bakalarna bulamasn azaltr; retrofarengeal apse ya da peritonsiller apse, lenfadenit, akut romatizma atei ve akut glomerulonefit gibi komplikasyonlar engellenir. Belirtilerin ilk 9 gn iinde balanan tedavi akut romatizma ateini nlemektedir. 1

AGBHS nedenli tonsil ve boaz enfeksiyonu tedavisinde ilk seenek antibiyotik penisilinlerdir. ncelikle, 10 gn sreli azdan penisilinle tedavi yelenmelidir. Azdan tedaviye uyum sorunu, hastada ya da ailesinde romatizmal kalp hastal varsa kas iine tek doz benzatin penisilin verilmelidir. Penisilin alerjisi olanlarda makrolid grubu antibiyotikler (eritromisin ve klaritromisin 10 gn, azitromisin 5 gn sreyle) kullanlmaldr.

Semptomatik Tedavi Parasetamol ocukta 10 mg/kg/doz, gerekirse 4-6 saat arayla yinelenir (en ok 60 mg/kg/gn). Erikinde en ok 4 gr/gn buprofen

5-10 mg/kg/doz, gerekirse 4-6 saat arayla yinelenir (en ok 60 mg/kg/gn). zlem Hasta komplikasyonlar ynnden izlenmelidir. Sevk

varlnda hasta sevk edilmelidir.

TA

Kaynaka 1. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, ve ark. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: Background. Ann Intern Med 2001; 134:509-17. 2. Lan AJ, Colford JM, Colford JM Jr. The Impact of Dosing Frequency on the Efficacy of 10-day Penicilin or Amoxicillin Therapy for Streptococcal Tonsillopharyngitis: A Meta Analysis. Pediatrics 2000; 105:E19. 3. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR. Principles of Appropriate Antibiotic Use for Acute Pharyngitis in Adults. Ann Intern Med 2001; 134:506-8.

SL A
Retrofarengeal ya da peritonsiller apse Tedaviye yantszlk 48-72 saatte atein dmemesi ve belirtilerin srmesi Dier komplikasyonlar

K
2

VRUS NEDENL ST SOLUNUM YOLU ENFEKSYONU - 2012


BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Virslerle oluan, akut st solunum yolu enfeksiyonlardr (SYE). Souk algnl adyla da bilinir. ki yze yakn farkl virs, akut SYE yapabilir. Etken influenza virs olduunda SYE "grip" olarak nitelenir.

Tan

Yksek ate, belirtilerin iddetli olmas, uzun srmesi ve kas ars, influenza enfeksiyonunu dndrr. Tedavi

TA
zlem

Semptomlara yneliktir. Ateli dnemde yatakta dinlenme ve yeterli sv alm nerilmelidir. Ar kesici-ate drc ila kullanlabilir. Parasetamol (ocukta en ok 60 mg/kg/gn olacak biimde 4 dozda) ve benzeri ar kesici, ate drclerin verilmesi yeterlidir. ocuklarda virs nedenli enfeksiyonlarda, Reye sendromu riski nedeniyle asetilsalisilik asit kullanlmamaldr. Akut dnemde izotonik zeltiyle (%0.9NaCl) burun ykamas uygulanabilir. Virs nedenli SYE srasnda hasta kesinlikle sigara imemeli; ayrca hastann bulunduu evde sigara iilmesi mutlaka engellenmelidir. Antibiyotiklerin tedavide yeri yoktur ve ikincil bakteri enfeksiyonlarn nleme amal kullanm sz konusu deildir. Dekonjestanlar, ksrk kesiciler ve benzeri ilalar hastal nlemez, tedavi etmez ve hastalk sresini ksaltmaz. Bu ilalarn semptomatik tedavideki yararlarna ilikin kantlar da yeterli deildir. C vitamini, virs nedenli SYE gidi ve sresini etkilemez; ancak bu vitaminin destek amal kullanmnda saknca yoktur.

SL A

Semptomlar Ate, hlsizlik, itahszlk, ocuklarda emme ya da yeme isteksizlii, ba ars; ilk ortaya kan ve bir iki gn iinde giderek iddetlenen belirtilerdir. Boazda yanma, karncalanma Burun tkankl, burun aknts, haprma, ses deiiklii, ksrk, konjonktivit, ishal

Baklk yetmezlii, kronik akcier, kalp ve metabolik hastal olanlar ve 65 yandan byklerde grip sonras komplikasyon gelime olasl yksektir. Bir haftadan uzun sren ate ya da ksrk, balgam, kulak ars, sinslere basnca ar olmas, komplikasyon (tonsil ve boaz enfeksiyonu, pnmoni, kulak enfeksiyonu, sinzit gibi eklenmi bir bakteri enfeksiyonu) olasln dndrmelidir. 3

Virs nedenli SYE genellikle 3-7 gnde, etken influenza virsyse 7-14 gnde kendiliinden iyileir. Souk hava, virs nedenli SYE nedeni deildir. Ancak k aylarnda kapal alanda ortak yaamn artmas SYE etkenlerinin bulama riskini artrr.

Korunma

Ellerin sabunla en az 30 saniye ykanmas, etken bulamnn nlenmesinde en etkili yntemdir. Eller burun, gz ve azdan uzak tutulmaldr. Kapal, kalabalk ve zellikle sigara iilen ortamlardan uzak durulmaldr. nfluenza asnn 6 aylktan byk ocuk ve erikinlere; ncelikle 65 yandan byk, huzurevinde kalan ya da alanlarla, kronik sistemik hastal, baklk basklanmas ya da yetmezlii, astm olan ocuk ve yetikinler gibi risk gruplarnda uygulanmas nerilir.

TA
4

SL A

Kaynaka 1. Tan T, Little P, Stokes T; Guideline Development Group Antibiotic prescribing for self limiting respiratory tract infections in primary care: summary of NICE guidance. BMJ. 2008; 23;337:a437 2. Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; American Academy of Family Physicians; Centers for Disease Control; Infectious Diseases Society of AmericaPrinciples of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults. Ann Intern Med. 2002;136(9):709. 3. Gosala SB. Antibiotics for coughs and colds different developing world.: BMJ 2008 18;337:a1325 4. Schroeder K, Fahey T; Systematic review of randomised controlled trials of over the counter cough medicines for acute cough in adults; BMJ Volume 324, 9 February 2002 5. Simasek M, Blandino DA; Treatment of Common Cold; American Family Physician, Volume 75, Number 4, February 15, 2007 6. Smith SM, Schroder K, Fahey T; Over the counter medications for cough in childeren and adults in ambulatory settings (Review); The Cochrane Collaboration; The Cochrane Library 2008; Issue 1 7. Taverner D, Latte GJ; Nasal decongestants for the common cold (Review); The Cochrane Collaboration; The Cochrane Library 2009; Issue 1

1.

AKUT ORTA KULAK ENFEKSYONU - 2012


BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Tan

yk, fizik inceleme ve zellikle kulak incelemesiyle konur. yk


Fizik nceleme Bulgular


Laboratuvar Bulgular

TA
Tedavi la Tedavisi

Kan, biyokimya ve mikrobiyoloji incelemeleri gerekmez.

SL A
iddetli kulak ars ocuklarda alama, huzursuzluk, ate itme azl Kulak aknts Kulaklarda nlama ve dolgunluk Ba dnmesi Geirilmi SYE

Ate Kulak incelemesi: Bastrmakla duyarlk, otoskopik incelemede kulak zarnda kzarklk, kalnlama ve bombeleme grlebilir. lerlemi olgularda d kulak yolunda aknt ve zarda perforasyon grlebilir.

Sk grlen olas etkenlere ynelik olarak antibiyotik kullanlr. Akut orta kulak enfeksiyonu phesi varken, buon nedeniyle kulak zar grlemiyorsa kulak ykanmamaldr.

K
5

Akut orta kulak enfeksiyonu, orta kulak mukozasnn irinli enfeksiyonudur. Sklkla bakteri nedenlidir ve etken orta kulaa nazofarenksten ular. Etken ounlukla Streptecoccus pneumonia, Moraxella catarrhalis ve 5 yandan kk ocuklarda Haemophilus influenzaedr. Yaamn ilk iki ylnda daha sk grlmektedir.

Tablo: Akut orta kulak enfeksiyonunda ila tedavisi Parasetamol Ar ve Atein Tedavisi

Erikinlerde 500-1.000 mg/doz, azdan 3-4 doz/gn; ocuklarda 10 mg/kg/doz, azdan 4-6 doz/gn Erikinlerde 6-8 saat arayla 400-800 mg ocuklarda 5-10 mg/kg/doz, En ok 3,2 g/gn Tans kesin olmayan ve hafif olgular antibiyotik tedavisi verilmeksizin gzlenebilir. Amoksisilin; Erikinlerde 1,5-3,5 g/gn, azdan 3 doz/gn, 10 gn sreyle ocukta 40-45 mg/kg/gn, azdan (direnli pnmokok olasl, son bir ay iinde penisilin yapsnda antibiyotik kullanm, akut orta kulak enfeksiyonu yks varsa: 80-90 mg/kg/gn, azdan) 3 doz/gn, 10 gn sreyle Penisilin alerjisi varsa; azdan eritromisin ya da klaritromisin 10 gn, azitromisin 5 gn sreyle Amoksisilin-klavunat* azdan 10 gn sreyle kinci kuak sefalosporinler (sefuroksim aksetil, sefdinir) azdan10 gn sreyle

buprofen Birinci seenek

Antibiyotik Tedavisi

*Amoksisilin/klavunat oran 7/1 olmaldr.

Korunma

Ayrc Tan

TA

SL A
kinci seenek

Anne st ile beslenme akut orta kulak enfeksiyonu skln azaltr. Evde ve tatlarda sigara iilmemesi salanmaldr. St ocuklarnn yatarak beslenmemesi, beslenirken yaklak 45 derecelik ayla tutulmas nerilir.

Bebekte alamaya bal kulak zar kzarkl ene ya da di kaynakl ar (Fizik incelemede kulak zar, kulak arsna karn normaldir) Az boluu ve boaz hastalklar (Fizik incelemede kulak zar, kulak arsna karn normaldir) D kulak yolu enfeksiyonu Kronik orta kulak enfeksiyonu

K
6

ema: Akut orta kulak enfeksiyonunda ayrc tannn yaplmas YK: Kulak ars, huzursuzluk, ate, kulak aknts, geirilmi SYE, azalm iitme

FZK NCELEME Kulak zarnda kzarklk, bombeleme, irinli-sulu (seroprlan) aknt, perforasyon

HAYIR

Akut orta kulak enfeksiyonu olasl dktr, baka tan dnlmelidir. Antibiyotik verilmez. Gerekirse sevk edilir.

EVET

TA
zlem Komplikasyonlar

Tedaviye balandktan 2-3 gn sonra kulak incelemesi yaplmal, 3-4 hafta sonra da kulak zar ve iitme yeniden deerlendirilmelidir.

Kronik orta kulak enfeksiyonu, akut mastoid enfeksiyonu, yz felci, periost alt apse, menenjit ve beyin apsesi gibi kafa ii komplikasyonlar geliebilir.

SL A
48-72 Saat Akut orta kulak enfeksiyonu sryor Dzelme 2.Seenek antibiyotik verilir. 48-72 saat 3-4 hafta sonra yeniden deerlendirme

Akut orta kulak enfeksiyonu 1.Seenek antibiyotik tedavisi ( tans kesin olmayan ve hafif olgular 48-72 saat antibiyotik tedavisi verilmeksizin gzlenebilir) ar kesici ve ila d tedavi verilebilir.

K
Komplikasyon gelimise sevk et. Akut orta kulak enfeksiyonu sryor ya da komplikasyon gelimise sevk et.

Sevk

Kulak zar perforasyonu kinci seenek antibiyotik balanmasndan 48-72 saat sonra akut orta kulak enfeksiyonu bulgularnn gerilememesi Alt ay iinde 3, bir yl iinde 4 ya da daha ok sayda akut orta kulak enfeksiyonu saptanmas Komplikasyon gelimesi Tedavinin balangcndan 6 hafta sonra iitme azlnn srmesi durumlarnda hasta sevk edilmelidir.

TA
8

SL A

Kaynaka 1. Pichichero ME. Acute otitis media: part 1. Improving diagnostic accuracy. Am Fam Physician 2000;61:2051-6. 2. Galsziou PP, Del Mar CB, Sanders SL. Antibiotics for acute otitis media in children, Cochrane review. The Cochrane Library 2, Oxford: Update Software, 2001. 3. Flynn CA, Griffin G, Tudiverf. Decongestants and antihistamines for acute otitis media in childeren, Cochran review. The Cochrane Library 2, Oxford: Update Software, 2001. 4. Neff MJ. Release guideline on diagnosis and management of acute otitis media. Am Fam Physician 2004;69:2713-5.

AKUT BAKTER RNOSNZT - 2012


BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Akut rinosinzit, burun ve burun evresi sins mukozasnn enflamasyonudur. Virs ve bakterilerle geliebilir. Biri burun tkankl ya da n veya arka burun aknts (geniz aknts) olmak zere, yzde ar, dolgunluk hissi, duyarlk, koku almada azalma ya da kayp benzeri en az iki belirtinin 12 haftadan ksa sredir var olmasdr. Kolaylatrc Etmenler

Fizik nceleme

Tan

TA
Ayrc Tan

Tan, yk ve fizik inceleme bulgularyla konur. Belirtileri be gndr dzelmeyen ya da balangta iyileme gstermesine karn yaknmalar beinci gnden sonra artan hastalar, radyoloji ve laboratuvar incelemesi gerekmeksizin akut bakteri rinosinziti olarak kabul edilir. Belirtiler hafif, orta iddette ya da iddetli olarak deerlendirilmelidir. 38Cden yksek ate ve iddetli ar, iddetli belirtileri oluturur.

SL A
Burun ya da genizde aknt, burun mukozasnda kzarklk ve dem Yzde duyarlk Ate Virs nedenli SYE Alerjik rinit Adenoid vejetasyon Yabanc cisim Nazal polip Tmr

Virs nedenli st solunum yolu enfeksiyonu (SYE) Alerjik ya da alerjik olmayan rinit (vazomotor rinit) Anatomik yap bozukluu (ba ve yzde yapsal bozukluk, septal deviasyon, yark damak) Burunda tkanklk (adenoid vejetasyon, yabanc cisim, polip, tmr) evresel etmenler (sigara, hava kirlilii, kuru ve souk hava) Baklk sisteminin basklanmas Di enfeksiyonu Gastro-zefageal refl Travma Kontamine suda yzme

K
9

Tedavi Ama, doku deminin azaltlarak sins boalma ve havalanmasnn salanmas ve enfeksiyonun tedavisidir. Aadaki ak izelgesi uygun tedavi iin yol gstericidir:

Belirtiler 5 gnden az ya da daha sonra dzeliyor

Souk algnl

Semptomatik tedavi

TA

SL A
Belirtiler sryor ya da 5 gnden sonra artyor Orta Ar Antibiyotik 48 saat iinde etki var Tedaviyi 7-14 gn srdr 14 gnlk tedaviden sonra dzelme yok

K
Antibiyotikler, lokal steroidler 48 saatte etki yok lgili uzmana dan

Aniden ortaya kan, biri burun tkankl ya da burun aknts (n ya da arka aknt) olan, iki ya da daha ok belirti: yzde basn hissi, koku almada azalma ya da kayp nceleme: n rinoskopi Direk grafi ya da BT nerilmez

Herhangi bir zamanda hemen danma ya da Hastanede yatrma gerektiren durumlar: Gz evresinde dem Gz kresinde yer deitirme ift grme Gz kaslar felci Grme keskinliinde azalma Alnda tek ya da iki yanl ba ars Menenjit bulgular ya da baka nrolojik bulgular Ate > 38 C iddetli ar

10

la D Tedavi

Yeterli sv alm Akut dnemde izotonik zeltiyle (%0.9 NaCl) burun ykama Burun temizliinin retilmesi Dinlenme

la Tedavisi A. Antibiyotik lk Seenek lalar - Amoksisilin: ocukta 40-45 mg/kg/gn, azdan 8 saat arayla,10 gn (Direnli pnmokok olasl, son bir ay iinde penisilin yapsnda antibiyotik kullanm, akut orta kulak enfeksiyonu yks varsa: 80-90 mg/kg/gn) Erikinde 1,5-3 g/gn, azdan 8 saat arayla, 10 gn

Antibiyotik tedavisi 14 gne uzatlabilir.


ikinci seenek ila kullanlmaldr. kinci Seenek lalar

- Amoksisilin-klavulanik asit: Amoksisilin dozu ocukta 80-90 mg/kg/gn,

- kinci kuak sefalosporinler: (sefuroksim aksetil, sefdinir), Azdan B. Semptomatik Tedavi

TA

Komplikasyonlar

Sevk

SL A
Son iki ayda en az iki kez akut sinzit geirilmise Son iki ayda herhangi bir nedenle ilk seenek ila kullanlmsa lk seenek ilala 3 gnde baarl olunamamsa amoksisilin/klavulanik asit oran 7/1 olmaldr. Aadaki bulgularn varlndan tr komplikasyon gelitii dnlenler Gz evresinde dem Gz kresinde yer deitirme

Penisilin alerjisi varsa makrolidler (eritromisin ve klaritromisin 10 gn, azitromisin 5 gn sreyle) kullanlmaldr.

Lokal ya da sistemik dekonjestan: ocuklarda kullanlmamaldr. Erikinlerde kullanlabilir, ancak yal ve hipertansif hastalarda dikkatli olunmaldr. Lokal dekonjestanlar 5 gnden uzun sre kullanlmamaldr. Ar kesici ate drc (parasetamol ya da ibuprofen) Ar olgularda buruna steroid uygulamas (kullanm iin bkz Alerjik Rinit Rehberi ) Antihistaminikler yalnzca alerjik olgularda kullanlmaldr.

Orbital sellit, apse Kafa ii : Menenjit, epidural apse, subdural apse, beyin apsesi, osteomiyelit, kavernz sins trombozu

K
11

ift grme Gz kaslar felci Grme keskinliinde azalma Alnda tek ya da iki yanl iddetli ba ars Alnda ilik Menenjite ilikin ya da baka nrolojik bulgular Uygun tedaviye karn iki hafta iinde iyilemeyenler Ylda erikinlerde en az drt, ocuklarda alt kez akut bakteri rinosinziti geirenler Uygun tedaviye karn hastal 12 haftadan uzun sren hastalar ilgili uzmana sevk edilmelidir.

TA
12

SL A

Kaynaka 1. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: Management of sinusitis. Pediatrics 2001;108:798-808. 2. Anon JB, Jacobs MR, Poole MD, ve ark. Sinus and allergy health partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(1 Suppl):1-45. 3. Pearlman AN, Conley DB Review of current guidelines related to the diagnosis and treatment of rhinosinusitis .Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;16:226-30.

ALERJK RNT - 2012


BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Alerjik rinit, ocuk ve erikinlerde sk grlen, burun mukozasnn IgE aracl, kronik bir hastaldr. Kiisel ve ailesel atopi yks, alerjenlerle erken karlama, hava kirlilii ve sigara, temel risk etmenleridir.

Tan yk

Fizik nceleme

Burun mukozasnn rengi, tan koydurucu deildir. Berrak burun aknts ve konkalarda dem ya da hipertrofi gzlenebilir. Boaz arka duvar genellikle ince kabartl (granle) grnr. Gz altnda koyu halkalanmalar (Shiner belirtisi), alerjik selam (tkanklk hissinden kurtulmak iin burnun el ayasyla yukarya doru itilmesi) ve buna bal olarak nazal tip (burun ucu) zerinde yatay izgilenme kronik olgularda belirgin olabilir. Snflandrma

TA
Aralkl Belirti sresi: Haftada <4 gn ya da <4 ardk hafta

Aadaki snflandrma, tedavide yol gsterici olacaktr:


Persistan Belirti sresi: Haftada>4 gn ya da >4 ardk hafta

Hafif Aadakilerin tm: Normal uyku Gnlk etkinlik, spor ya da bo zaman etkinliklerinde bozulma yok ve okul yaamnda etkilenme yok Rahatszlk verici belirti yok

SL A

Haprma, burun tkankl, burun aknts, geniz, burun, boaz ve gzlerde kant varl, alerjik riniti akla getirmelidir. Bu semptomlarn sk ortaya kmas ve balaynca en az bir saat srmesi Yaknmalarn ergen ya da gen erikinlikte balamas Yaknmalarn mevsimlerle ilikisi: lkbahar ve yaz aylarnda polene bal yaknmalar Tetikleyici etmenler: Ev temizledikten sonra (ev ii alerjenlere kar alerjik rinit) ya da baheye ktktan sonra ortaya kan belirtiler (polene bal alerjik rinit)

K
Orta-ar Aadakilerden en az biri: Uyku bozukluu Gnlk etkinlikler, spor ya da bo zaman etkinliklerinde bozulma ve okul yaamnn etkilenmesi Rahatszlk verici belirtiler

Yaknmalar mevsimsel younluk gsterebilir ya da yl boyu srebilir. Mevsimsel rinitte etken; genelde polenler iken, dierlerinde ounlukla akar, hamambcei, evcil hayvan, mantar sporu gibi ev ii alerjenlerdir.

13

Alerjik Rinite Elik Eden Hastalklar Alerjik rinit tek olarak ya da konjonktivit, astm ve atopik dermatitle birlikte grlebilir. Komplikasyonlar Alerjik rinit uygun tedavi edilmediinde; rinosinzit, uyku bozukluu, ocuklarda kulak enfeksiyonu, az solunumu nedeniyle damak ve di yapsnda geliimsel sorunlar geliebilir. Ayrc Tan

Korunma

Tedavi

Ama, okul ve i baarsn bozan, toplumsal uyumda gle yol aan belirtilerin basklanmas, yaam niteliinin dzeltilmesi ve komplikasyonlarn nlenmesidir. la D Tedavi:

TA
la Tedavisi:

zotonik zeltiyle (%0.9 NaCl) burun lavaj yaplabilir.

Tedavide aadaki izelgeye uyulmas, tedavi baarsn artracaktr:

SL A

Tek yanl belirtiler, dier belirtiler olmakszn burun tkankl, mukoprlan burun aknts, nden burun aknts olmakszn geniz aknts, ar, yineleyen burun kanamas ve koku almama (anozmi) alerjik riniti dndrmez.

Mevsimsel rinitte, polen dneminde d etkinliklerden olabildiince kanma Ev tozu akarlarndan korunmak amacyla, ev iinde nemin azaltlmas iin ev iinde amar kurutulmamas, toz tutabilecek kaln hal, battaniye gibi eyalarn en aza indirilmesi. Ev ii alerjenler yan sra sigara, egzoz gaz, deterjan, boya, parfm gibi tetikleyicilerden saknma

K
14

Enfeksiyz rinit (souk algnl) Mekanik sorunlar: adenoid vejetasyon, septum deviasyonu, yabanc cisim, tmr, BOS rinoresi Nazal polipozis Vazomotor rinit lalara bal rinit: Baz antihipertansif ilalar, oral kontraseptifler Rinitis medikamentoza: Lokal dekonjestanlarn ar kullanmna bal rinit

Alerjik rinit tans

zellikle ar ya da persistan rinit bulunan hastalarda astm deerlendirin

Aralkl belirtiler

Persistan belirtiler

Hafif

Orta - ar

Hafif

SL A
Persistan rinitte hastay 2-4 hafta sonra deerlendirin Hastay 2-4 hafta sonra deerlendirin yileme Baarszlk Bir sonraki tedavi basamana gein yileme Tedaviyi 1 ay daha srdrn Tedavi basaman drn ve 1 ay daha srdrn Burun ii kortikosteroid ekleyin ya da dozu artrn

Az ya da burun dan antihistaminik ya da dekonjestan ya da lkotien reseptr antagonisti(LTRA)

Azdan antihistaminik ya da burundan antihistaminik ya da dekonjestan ya da burun iine kortikosteroid ya da LTRA (ya da kromolin)

TA

K
Tercih srasyla; burun ii kortikosteroid, antihistaminik veya LTRA Baarszlk Tany ve tedavi uyumunu deerlendirin, enfeksiyonu ve dier nedenleri aratrn Rinore varsa ipratropyum ekleyin Burun tkankl varsa dekonjestan ya da ksa sreli azdan kortikosteroid ekleyin Baarszlk Sevk

Orta - ar

15

Antihistaminikler: Birinci kuak antihistaminiklerin sedasyon ve emosyonel yan etkilerinden dolay ikinci kuak antihistaminikler yelenir.
Loratadin: 2-6 yata 5 mg/gn, tek doz, azdan 6 ya st ve erikinde 10 mg/gn, tek doz, azdan 2-6 ya 5 mg/gn, tek doz, azdan 6 ya st ve erikinde 10 mg/gn, tek doz azdan Tek doz 120 mg/gn, azdan 12 yan altnda verilmez.

Setirizin:

Feksofenadin:

Desloratadin:

2-6 ya 2,5mg/kg, tek doz, azdan 12 ya st ve erikinde 10 mg/gn tek doz azdan 12 ya st ve erikinde 10mg/kg, tek doz, azdan 2-6 ya 5 mg/gn, tek doz, azdan

Rupatadin: Levosetrizin:

Burun tkanklnn belirgin olduu, belirtileri antihistaminiklerle basklanamayan hastalarda, tedaviye lokal ya da sistemik dekonjestanlar ya da topikal steroidler eklenebilir.
Topikal Steroidler: Budesonid

Flutikazon propionat

Mometazon furoat

Triamsinolon asetonit Sistemik Dekonjestan: Psdoefedrin

TA
Lokal Dekonjestan: Ksilometazolin Hidroklorr, Oksimetazolin

Lokal dekonjestanlar 5 gnden uzun sre kullanlmamaldr.

Topikal steroidler ile burun ve boazda kuruma ve irritasyon, burun kanamas, koku ve tat duyusunda bozulma, seyrek olarak lserasyon, septum perforasyonu gibi yan etkiler olabilir. Bu nedenle, gerektiinde, birinci basamak tedavide kullanm 4 hafta ile snrlandrlmal ve nazal septuma uygulanmamasna dikkat edilmelidir.

SL A
6 ya st ve erikinde 2x100-200 mikrogram 4-11 ya 1x100 mikrogram 12 ya st ve erikinde 1-2x100 mikrogram 4-11 ya 1x100 mikrogram 12 ya st ve erikinde 1-2x100 mikrogram 12 ya st ve erikinde 1-2x110 mikrogram 2-5 ya 3x15 mg azdan 6-12 ya 3x30 mg azdan 12 ya st ve erikinde 2-3x60 mg azdan Yal ve kan basnc yksek hastalarda dikkatle kullanlmaldr. Damla ya da pskrtme 12 ya altnda gnde 2 kez 0,5 mg (Gnde 3 doz almamal) 12 ya st ve erikinde gnde 4 kez 1 mg

K
16

zlem Mevsimsel alerjik rinitte tedavi, iek tozu (polen) mevsimi boyunca, kronik olgularda kontrol salanana dek srmelidir. Dzelmeyen hastalar komplikasyonlar asndan deerlendirilmek zere ilgili uzmana ynlendirilmelidir. Sevk Tedaviye yeterli yant vermeyen olgular, ayrc tan asndan ileri incelemelerin yaplabilmesi, sorumlu alerjenin saptanmas ve gerektiinde baklk tedavisi (immnoterapi) karar asndan sevk edilmelidir.

TA
17

SL A

Kaynaka 1. Bousquet J, Lund VJ, van Cauwenberge P, et al. Implementation of guidelines for seasonal allergic rhinitis: a randomized controlled trial. Allergy. 2003 Aug;58(8):733-41. 2. Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update. Allergy 2008;63(Suppl. 86):8-160 3. Bachert C. A review of the efficacy of desloratadine, fexofenadine, and levocetirizine in the treatment of nasal congestion in patients with allergic rhinitis. Clinical Therapeutics 2009;31(5):921-44

SHAL VE DEHDRATASYON (BE YAINDAN KK OCUKLARDA) - 2012


BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Be yandan kk ocuklarda ishalin en nemli tehlikesi, vcuttan hzla ok miktarda su ve tuz kayb sonucu lmdr. shal kronikleirse beslenme bozukluuna neden olabilir. yi beslenemeyen ocuklarda ishal daha sk grlr ve daha ar seyreder. Akut ishal, 14 gnden ksa sren ishaldir. Nedeni, ou kez bir enfeksiyondur.

nat (persistan) ishal, akut ishalin barsak epiteli iyilemesindeki gecikme nedeniyle 14-30 gn srmesi durumudur. Kronik ishal, bir aydan uzun sren ishaldir.

Dizanteri, arl dklama (tenesm) ile birlikte dkda kan ve mukus (beyaz kre varlyla) grlmesidir. Tan

yk

ykde ate, ishal sresi, dk says, dkda kan grlp grlmedii, kusma, beslenmenin bozulup bozulmad, hastann son kez ne zaman idrar yapt sorulmaldr. shalli Hastaya Yaklam

TA
Dehidratasyon Deerlendirmesi
Gzlem: Dehidratasyon Derecesi Genel durum Gz kreleri Gzya Normal Var Az ve dil Susama Yok

SL A
Dehidratasyon nlenmeli, varsa tedavi edilmelidir. Dizanteri ve inat (persistan) ishalde uygun yaklam salanmaldr. shalli dnem ve sonrasnda uygun beslenme salanmaldr.
Dehidrate deil yi, canl, hareketli Hafif-orta dehidrate Huzursuz kk Yok Kuru Susam, istekle iiyor Yok ok kuru Islak, nemli

K
Ar dehidrate Uykuya eilim var ya da bilinci kapal ok kk ve kuru Suyu iemiyor

shal, dknn normalden daha sulu ve (6 aydan byk ocuklarda) gnde en az kez yaplmas durumudur. Sk, ancak normal kvamda dklama ishal olarak kabul edilmez. Ayrca, anne st ile beslenen bebekler normalden daha sk ve yumuak dklayabilir.

18

nceleme: Dehidratasyon Derecesi Turgor Nabz Kan basnc

Dehidrate deil Normal Normal Normal

Hafif-orta dehidrate Eski haline yava dnyor (1 saniyeden uzun) Normal Normal

Ar dehidrate Eski haline ok yava dnyor (2 saniyeden uzun) Hzl ve zayf Dk

Tedavi shalli ocuklarda dklamay azaltc ya da kusmay nleyici ilalar kesinlikle kullanlmamaldr. Evde shal Tedavisi Anneye aadaki gibi retilir: Bol sv verin: Her sulu dkdan sonra, hasta 2 yan altndaysa 1 ay barda (100 ml), 2 yan stndeyse 1 su barda (200 ml). Bebek emiyorsa anne st vermeyi srdrn ve daha sk emzirin. Alt aydan kkse ve yalnzca anne st alyorsa, emzirmenin yan sra, imek isterse kaynatlm lk su verilebilir. Bebek anne st almyorsa her zaman ald yiyecekleri vermeyi srdrn. Ek besin alyorsa, sulu yiyecekler, orba, yourt, yourtlu pirin orbas, iyi pimi yasz et, balk, patates presi, muz ve taze sklm meyve (eftali, elma, havu) suyu verilebilir. Daha ksa aralklarla azar azar gnde en az alt n besleyin. shal getikten sonra da iki hafta sre ile ek n verin.

Koltuk altndan llen ate 38,0C'den yksekse parasetamol 10-15 mg/kg/doz, 4-6 saat arayla, en ok 60 mg/kg/gn verin. zlem

TA

Hastann Yeniden Getirilmesini Gerektiren Durumlar shal gn iinde dzelmemise ok sulu ishal varsa Dkda kan grlmeye balamsa Ate ortaya karsa Azdan besin alamyorsa Ar kusma varsa

Azdan Sv Tedavisi (AST) Oral Rehidratasyon Svsn(ORS) 75-100 ml/kg 4-6 saat iinde verin ORS nasl vereceini anneye salk kurumunda retin. ki yandan kk ocuklarda 1 tatl ka/dk., iki yandan byk ocuklarda bardaktan yudum yudum vererek ilk uygulamay gsterin. Hasta kusarsa 10 dakika bekleyip daha yava bir hzla (1 tatl ka/2 dk.) yeniden deneyin. Bu sre iinde ocuk, istedii zaman emzirilir. Alt aylktan kk ve emzirilmeyen bebeklerde, hipernatremi tehlikesini nlemek iin ORSye ek olarak 100-200 ml kaynatlm soutulmu su verilmesi nerilir. 4-6 saatin sonunda dehidratasyon bulgularn yeniden deerlendirin: Dehidratasyon dzelmise hasta ORS tedavisini evde srdrmek zere gnderilir. shal ve su

SL A

K
19

kayb srebilecei iin, anneye iki gn yetecek kadar ORS paketi verilir ve her sulu dkdan sonra, 2 yan altnda 1 ay barda, 2 yan zerinde 1 su barda ORS ve normal suyun dnml olarak verilmesi nerilir. Dehidratasyon bulgular sryorsa ORS tedavisi srdrlr. Ar Dehidratasyonlu ocua Yaklam Toplardamar iine sv verme yoluyla tedavi olana varsa; Ykleme tedavisi, 100 ml/kg laktatl ringer ya da fizyolojik serumla yaplr: Svnn 20 ml/kg'lk miktar 1 yan altndaki ocuklarda 60 dakika, 1-5 ya arasndaki ocuklarda 30 dakika iinde verilir. Svnn 80 ml/kg'lk miktar 1 yan altndaki ocuklarda 5 saat, 1-5 ya arasndaki ocuklarda 2,5 saat iinde verilir. Ykleme tedavisinin sonunda hasta yeniden deerlendirilir, dzelme yoksa ykleme tedavisi bir kez daha uygulanr. ocuk azdan alabilir duruma gelir gelmez, toplardamar yoluyla sv tedavisine ek olarak 5 ml/kg/saat olacak biimde ORS tedavisi balanr. Damar yoluyla yaplan sv tedavisinin bitiminde (genellikle 4-6 saat sonra) ocuk yeniden deerlendirilir. Dehidratasyon dzelmemise ORS tedavisi gzlem altnda srdrlr. Ar dehidratasyon sryorsa damar yoluyla sv tedavisi yinelenir ve hastann uygun bir merkeze sevk edilmesi planlanr.

Damar yoluyla sv verilmesi 30 dakika iinde salanamamsa; Nazogastrik sonda taklarak 20 ml/kg/saat (6 saatte toplam 120 ml/kg) ORS verilir. ocuk 1-2 saatlik aralarla yeniden deerlendirilir. Kusma ya da karn ilii varsa sv daha yava verilir. Dehidratasyonu saatte dzelmeyen, srekli kusma ya da karn ilii olan hastalar damar yoluyla sv tedavisi iin uygun bir merkeze sevk edilir. Altnc saatin sonunda hasta yeniden deerlendirilir: Dehidrate ise ORS verilir, dehidratasyon dzelmise ORS tedavisini evde srdrmek zere gnderilir. nat (Persistan) shali Olan ocua Yaklam Dehidratasyon varsa tedavi edilir. Ek bir hastalk varsa tedavi edilir. Vitamin ve mineralden zengin beslenme nerilir. Beinci gn yaplan deerlendirmede, ishal sryorsa uygun bir merkeze sevk edilir. Dizanterili ocua Yaklam Dehidratasyon varsa tedavi edilir. Dksnda kan olan, iki aydan kk tm hastalar uygun bir merkeze sevk edilir. Trimetoprim 8-12mg/kg/gn dozuyla ko-trimoksazol iki dozda azdan balanr ve hasta iki gn sonra deerlendirilmek zere arlr. kinci gn deerlendirmesinde dzelme (dkdaki kan miktarnda azalma, dk saysnda azalma, atein dmesi, karn arsnn azalmas, itahn dzelmesi gibi) varsa, antibiyotik tedavisinin be gne tamamlanmas istenir. Ko-trimoksazol ile tedaviye yant vermeyen, ocuklarda sefiksim 8 mg/kg/gn, bir ya da iki dozda balanr ve iki gn sonra deerlendirilmek zere arlr. Dzelme varsa tedavi 5 gne tamamlanr.

TA

SL A

K
20

Dzelme yoksa, amipli dizanteri dnlerek metronidazol tedavisi balanr. Bu tedavi ile yine dzelme yoksa uygun bir merkeze sevk edilir. Amipli dizanteri o yrede yaygnsa metronidazol ile tedaviye hemen balanabilir

Sevk ltleri

uygun bir merkeze sevk edilmelidir.

Kaynaka 1. Greenbaum LA. Pathophsiology of body fuids and fluid therapy. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Philadelphia: Saunders, 2004: 250-1 2. Khanna R, Lakhanpaul M, Burman-Roy S, Murphy MS; Guideline Development Group and the technical team. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in children under 5 years: summary of NICE guidance BMJ. 2009;338:b1350.

TA
21

SL A

Azdan alamayan, ememeyen, sk kusan, konvlsiyon geiren, uykuya eilimli ya da dalgnl olan, bavuruda ar dehidratasyonu olan ORS tedavisi srasnda ar dehidratasyon bulgular gelien, saatte birden ok dklayan, saatte ten ok kusan, karnda ilik gelien Ar beslenme bozukluu olan shalle birlikte ar pnmoni ya da menenjit dnlen ki aydan kk olan shali 14 gnden uzun sren ve yan sra dehidratasyonu olan nat (persistan) ishali olan, gerekli nerilere karn beinci gnde dzelmeyen Bir yandan kk olan ve dizanterisi iki gn sonra yaplan deerlendirmede dzelmeyen Ko-trimoksazol, sefiksim, metronidazol tedavisine karn dizanterisi dzelmeyen shali 1 aydan uzun sren ocuklar,

RTKER - 2012
BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

rtiker, derinin; kantl, eritemli, demli, deiik biim ve byklklerde papl ve plaklarla seyreden, yzeyel, geici, vaskler ve ani balayan bir reaksiyonudur. Deri alt dokusu ve mukozalar tutan biimine anjiyodem ad verilir.

Lezyonlar 6 haftadan ksa srerse akut, uzun srerse kronik rtiker sz konusudur.

Tan

yk ve klinik zelliklere dayanr. Lezyonlar vcudun herhangi bir yerinde veya yaygn olarak grlebilir. Lezyonlar kantl, yer deitiren, basmakla solan, eritemli, demli plaklar eklinde grlp, 2-24 saat iinde kendiliinden geriler. Anjiyodem tans yz, gz evresi, dudaklar ve dilde ilik gzlenmesi ile konulur. Bazen beraberinde larinks demi ve solunum sknts grlebilir Ayrc Tan

TA

Tedavi

Genel nlemler Nedenin (enfeksiyon, besin, emosyonel stres) ortadan kaldrlmas; neden ilasa kesilmesi veya deitirilmesi Scak, stres, alkol ve ila gibi artrc nedenlerden saknlmas

SL A

rtiker Nedenleri: lalar (aspirin, steroid olmayan antienflamatuvar ilalar, kodein, penisilin ve trevleri, radyokontrast maddeler vb.) Besinler (ikolata, st, yer fst, ilek, domates, yiyecek katk maddeleri, deniz rnleri) Bakteriyel ve viral enfeksiyonlar, parazitik enfestasyonlar Fiziksel uyaranlar (scak, souk, egzersiz, basn, su, dermografizm) Duygusal stres

Bcek sokmas reaksiyonu (Lezyon ortasnda nokta eklinde srk yeri bulunur.) Viral dknt (Elik eden baka bulgular vardr.) Eritema multiforme minr (Tipik hedef lezyonlar bulunur.) rtikeryal vasklit (Lezyonlar basmakla solmaz ve 24 saatten uzun srer. yiletikten sonra da lezyon yerleri koyu renk kalr.)

K
22

Larinks deminin elik ettii akut rtiker ve anjiyodem yaam tehdit edebilen durumlardr.

la Tedavisi Akut rtiker SOLUNUM SIKINTISI OLMAYAN AKUT RTKER VE ANJODEM TEDAVS
Lezyonlar ok yaygn deilse veya anjiyodem yoksa lk seilecek ila oral antihistaminiklerdir.

Difenhidramin hiroklorr: Yetikin: 25-50 mg/gn (en ok 400 mg/gn) ocuk: 5 mg/kg/gn, 3-4 dozda (en ok 300 mg/gn)

Hidroksizin: Yetikin: 25 mg x 3-4/gn ocuk: 2-4 mg/kg/gn, 3-4 dozda

Klemastin: Yetikin: 1-2 mg/gn ocuk: 1-3 ya: 250-500 g x 2/gn 3-6 ya: 500 g x 2/gn 6-12 ya: 0,5-1 mg/gn

Lezyonlar ve kant tmyle dzelene kadar veya en ok 3 hafta devam edilir.

Birinci kuak antihistaminiklerin sedatif ve antikolinerjik yan etkilerinin istenmedii durumlarda ikinci kuak antihistaminikler tercih edilir.

TA
Parenteral antihistaminikler kullanlr

Tercihen kas iine veya damar yoluyla, 5 dakika iinde yava pue eklinde, uygulanr. 6 saat arayla tekrarlanabilir. Erikin: 10 mg x 2-3 kez/gn

Hastalk kontrol altna alndktan sonra tedavi oral antihistaminikler ile 20 gn srdrlr.

SL A
Setrizin: 2-6 ya: 5 mg/gn tek doz 6 ya st ve erikin: 10 mg/gn, tek doz 2-6 ya: 5 mg/gn tek doz Loratadin: 6 ya ve erikin: 10 mg/gn, tek doz Lezyonlar ok yaygnsa veya anjiyodem belirginse Klorfenoksamin hidroklorr: 2-5 ya ocukta erikin dozun 1/3 6-10 ya ocukta erikin dozun 1/2si 10 ya st ocukta erikin dozu

K
23

BELRGN SOLUNUM SIKINTISI VARLIINDA AKUT RTKER VE ANJODEM TEDAVS


1.Adm: Adrenalin (lkemizde 0,25, 0,50 ve 1 mg/ml olarak ampulleri vardr.) 0,3-0,5 mg; 1:1000lik adrenalin deri alt veya kas iine solunum sknts gerileyinceye kadar 10-20 dakikada bir tekrarlanr. ocuk dozu: 0,01 mg/kg damar yoluyla 2.Adm: Solunum yolunun ak tutulmas, nazal O2 uygulanmas 3. Adm: Antihistaminik; Klorfenoksamin hidroklorr Tercihen kas iine veya damar yoluyla 5 dakika iinde yava pue eklinde 6 saat arayla tekrarlanabilir. 2-5 ya ocukta erikin dozun 1/3 6-10 ya ocukta erikin dozun 1/2si 10 ya st ocukta erikin dozu 4.Adm: Kortikosteroid; Metilprednisolon Erikinde 10 mg x 2-3 kez/gn

Kronik rtiker

kinci kuak H1-reseptr antagonistleri Levosetirizin 5-10 mg/gn (8 hafta) veya Feksofenadin 180 mg/gn (8 hafta) veya Desloratadin 5 mg/gn (8 hafta)

TA

Belirtiler kontrol altna alnamazsa sedatif zellii belirgin birinci kuak H1-reseptr antagonistlerinden biri balanr. Hidroksizin 10-50 mg/gn veya Difenhidramin 25-50 mg/gn veya H2-reseptr antagonisti eklenebilir. veya Doksepin 10-50 mg/gn Lezyonlar iddetlenirse prednizolon 20-40 mg/gn (az yoluyla)

Lezyonlar yine kontrol altna alnamazsa hasta bir st merkeze sevk edilmelidir.

Sevk ltleri

Tedaviye yant alnamamas Anjiyodemde belirtilerin 24 saat iinde gerilememesi veya solunum skntsnn devam etmesi Yineleyen anjiyodem varl

SL A
ocuklarda 0,5-2 mg/kg/gn 2-4 doza blnerek damar yoluyla verilir.

Erikinde 50 mg metilprednisolon damar yoluyla, 6 saatte bir, 2-4 kez tekrarlanabilir. Kardiyak yan etkileri olabilecei iin infzyonla uygulanmaldr.

K
24

Kaynaka 1. Soter N, Kaplan A. Urticaria and Angioedema. In: Fitzpatrick's Dermatology n General Medicine (Eds: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz S) 6th edition, 2003, McGraw-Hill, New York., p 1129 1138. 2. Dibbern DA. Urticaria: Selected Highlights and Recent Advances. Med Clin N Am 2006; 90: 187209.

TA
25

SL A

DEMR EKSKL ANEMS - 2012


BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Demir eksikliine bal anemi dnyada en sk karlalan anemi trdr. lkemizde kadndan birisinde, iki ocuktan birisinde demir eksiklii anemisi bulunmaktadr. Hemoglobin ve hematokrit dzeylerinin, tabloda ya gruplarna gre belirtilen deerlerin altnda olmas anemi olarak kabul edilir. (Tablo 1)
Tablo 1. Ya Gruplarna Gre Normal Hemoglobin ve Hematokrit Deerleri Ya Hemoglobin (g/dl) Hematokrit(%) 2-6 ay 6 ay-2 ya 2-12 ya 9,5 10,5 11,5 12 12 13 29 33 35 36 36 41

12-18 ya

>18 ya kadn >18 ya erkek

Hemoglobin veya hematokrit baklamyorsa, avu solukluu deerlendirme lt olarak kullanlabilir: Yalnzca avu ii soluk, parmak ular pembeyse anemi Avu iinin yan sra parmak ular da soluksa ar anemi olarak deerlendirilir. Demir Eksiklii Anemisi Olaslnn Artt Durumlar St ocuklar Prematre bebekler (hzl byme nedeniyle) nek st ile beslenen bir yan altndaki bebekler; zellikle ilk alt ayda tam inek st verilmeye balanm olan bebekler Hzl bymenin gerekletii ergenlik (adlesan) dnemindeki, zellikle adet grmeye balam olan kz ocuklar Dourganlk yandaki kadnlar Gebeler Hayvansal besinlerden yoksun beslenme, kronik kan kayb, barsak paraziti veya eitli nedenlere bal emilim bozukluu olan hastalar

TA
Tan Belirti ve Bulgular

Solukluk (zellikle avu ve mukoza solukluu), hlsizlik, itahszlk, huzursuzluk, st ocuklarnda byme duraklamas, arpnt, ba ars, ba dnmesi, nefes darl, kulak nlamas. Pika (toprak, kat gibi besin d maddeler yeme), ocuklarda katlma nbeti, glossit, dilde papilla atrofisi, kak trnak, trnaklarda kolay krlma, sa dklmesi, az kelerinde ragadlar, yutma gl, frm. 26

SL A

Anemiden bamsz biimde (hipoferritinemi) ar hlsizlik ve yorgunluk olabilir. ocuklarda dikkat ve alglama sorunlar, okul baarsnda azalma, renme gl. Laboratuvar Bulgular

Hemoglobin, hematokrit, eritrosit says ve ortalama eritrosit hacmi azalr. Reaktif trombositoza neden olabilir. Trombosit says 600.000 /mm3 deerine ulaabilir. Periferik kan yaymasnda hipokromi, mikrositoz ve anizositoz grlebilir. Normoblast grlmesi demir eksiklii anemisi olmadn dndrr. Baklabiliyorsa, demir depolarn yanstan ferritin dzeyi deerlendirilir. Dzeyin 15 microgram/Lnin altna dmesi demir depolarnn boaldnn gstergesidir.

Birinci basamakta, tedavinin baarsz kald hastalarda, ayrc tanda, lkemizde sk grlen ve tedaviye yantsz hipokromik-mikrositer anemiye yol aan talasemi (hasta veya tayc) ve kronik hastala bal anemi akla gelmelidir. Talasemi minr ile demir eksiklii anemisi ayrc tansnda aadaki tablo kullanlabilir (Tablo 2). Ancak kesin ayrc tan hemoglobin elektroforezi ile yaplr.
Tablo 2. Tam Kan Saymnda Talasemi ve Demir Eksikliine Bal Aneminin Ayrc Tans Parametreler Demir Eksiklii Anemisi Talasemi minr Eritrosit (mm3) RDW* <5.5 milyon Artm 50-80 >5.5 milyon Normal 60-70

MCV (fl)** Trombosit Hb (gr/dl)

*RDW: Eritrosit dalm genilii, **MCV: Ortalama eritrosit hacmi, Hb: Hemoglobin

Tedavi ve zlem

TA

Akut enfeksiyonda tedaviye ara verilir. Enfeksiyon tedavisinden sonra anemi tedavisi kald yerden srdrlr.

SL A
Artm 4-12 Normal 10-11

Demir eksiklii anemisi tans konulduunda, tedavi ncesindeki en nemli nokta etiyolojik nedenin bilinmesidir. Yoksa tedavi baarsz olabilir. Hemoglobin an dzeltmek ve depo demirini yerine koymak iin demir verilmesi gerekir. ki deerlikli demir (ferro) slfat, tercih edilen, az yolundan kullanlabilen standart demir preparatdr. deerlikli (ferrik) demirlerin etkililii dktr. Erikinde 150-200 mg/gn elementer demir (a karnna, 2-3 dozda) ocukta 4-6 mg/kg/gn elementer demir (a karnna, 2-3 dozda) Az yolundan demir kullanmyla kan deerleri, aneminin derecesine gre 1-2 ayda normale dner. Hemoglobin normal dzeye ulatktan sonra, depo demirini yerine koymak iin,tedavi erikinde en az 6 ay, ocukta 6-8 hafta daha srdrlmelidir. Toplam tedavi sresi 6 ay gememelidir. Tedaviye yantn gstergesi hemoglobin deerinin nc haftada en az 2 g/dl artmasdr. Hemoglobinleri normal, ferritinleri dk hastalara 2-3 ay sre ile ferritin deerleri normale gelene kadar azdan kullanlabilecek demir preparatlar eklenmelidir.

K
27

Ayrc Tan

Demir az yolundan st ve antasitlerle birlikte kullanlmamaldr. Tetrasiklinler ve kinolonlar demir emilimini azaltabilir. Azdan demir kullanm srasnda bulant, kusma, karn ars, kabzlk ve ishal gibi yan etkiler grlrse ila tok karnna alnabilir. Ayrca, dknn siyaha boyanaca hastaya anlatlmaldr. urup veya damla kullanlan ocuklarda diler de boyanabilir. Parenteral demir, azdan demir tedavisini tolere edemeyenlerde, hzl dzeltilmesi gereken anemilerde, persistan mide-barsak kaynakl kan kayplarna bal durumlarda kullanldndan ve anaflaksiye yol aabileceinden birinci basamak tedavide gerekli deildir. Yksek dozda demirin zellikle ocuklarda toksik olduu unutulmamaldr. Tedaviye Cevap Hematokritte ykselme 10 gnde balar.

En son dzelen bulgu nrolojik bulgulardr. Dzelme 12-18 ay bulabilir. Bazen tam dzelme olmayabilir. Sevk ltleri

st basamaa sevk edilmelidir. Profilaksi

TA

SL A

Balang hemoglobin dzeyi <7 gr/dl olan tm ocuklar, ar anemi dnlerek, Balangta avu solukluu, yalnzca avu iini deil parmak ularn da kapsayacak biimde belirginse, ar anemi dnlerek, Azdan demirin uygun dozda ve dzenli kullanmna karn, 3 hafta sonra avu solukluunda dzelme olmaz ya da hemoglobin dzeyindeki art 2 g/dlnin altnda kalr ise, tedaviye yantszlk dnlerek, Belirgin splenomegali veya hemoliz bulgular veya ailede hemolitik anemi yks varsa, hemolitik anemi dnlerek, Dkda kan varsa, zellikle erikinde, gastrointestinal sistem tmr dnlerek, Anemi ile birlikte kalp yetmezlii bulgular varsa ar anemi dnlerek, Anemi nedeni aklanamayan hastalar, Malignite riski nedeniyle btn yal hastalar,

Prematre bebeklere ikinci aydan balayarak 1 yana kadar 2 mg/kg/gn, en ok 15 mg/gn; zamannda doan ve doum arl normal olan bebeklere drdnc aydan balayarak 1 yana kadar 1 mg/kg/gn, en ok 15 mg/gn demir verilmelidir. Anne st alan bebeklerde altnc aydan sonra demirden zengin ek besinlere mutlaka balanmaldr. Zorunluluk olmadka, bir yan altndaki bebeklere tam inek st verilmemelidir. Anne st alamayan, demir ile zenginletirilmi mama verilemeyen durumlarda, az yolundan demir slfat verilmelidir. Gebelik ve emzirme dneminde anne 60-120 mg/gn demir slfat kullanmaldr. Hastalara demir (sakatat, krmz et, beyaz et, yumurta sars, kuru baklagil) ve -zellikle tahlda bulunan demirin emilimini artran- C vitamini ynnden zengin besinlerle dzenli beslenme nerilmelidir.

K
28

TA
29

SL A

Kaynaka 1. Andrews NC, Bridges KR. Disorders of Iron Metabolism and Sideroblastic Anemia. Nathan and Oski SH, ed. Philadelphia: Saunders. 1998;423-61. 2. Beers MH, Berkow R. Anemias. The Merck Manual, 17th ed. New Jersey: Merck. 1999; 849-82. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to Prevent and Control of Iron Deficiency in the United States. MMWR 1998;47(No.RR-3) 4. Fairbanks VF, Beutler E. Iron-deficiency. Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, ed. Williams Hematology, 5th ed. New York: Mc GrawHill 1995;490-511. 5. Hamilton CW. Hematologic Disorders. Wells BG, DPro JT, Scwinghammer TL, Hamilton CW eds. Pharmacotherapy Handbook, Appleton & Large 1998;367-74. 6. Lanskowsky P. Iron defciency anemia. Lanskovvsky P, ed. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 1995; 35-50. 7. Lee GR. Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia. Lee GR, Foerster J, Lukens J, Parasvekas F, Greer JP, Rodgers GM, ed. Wintrobe's Clinical Hematology, 10th ed. Mass Publishing. 1999; 979-1110. 8. World Health Organization. Integrated Management of Childhood lllness. Reference Library of Selected Materials- WHO/FCH/CAH/01.08, WHO. Geneva, 2001 9. http://www.merck.com/mmpe/sec11/ch130/ch130b.html 10. Antianemik lalar I. Demir. Kayaalp SO. Rasyonel Tedavi Ynnden Tbbi Farmakoloji. Kayaalp SO , ed. 12. Bask, Pelikan Yaynclk, Ankara, 2009; 1335-1347. 11. Anemiler ve dier kan hastalklarndan bazlar. Blm 9.1. Trkiye la Klavuzu-5 2007 Formleri. Kayaalp SO, ed. Turgut Yaynclk, stanbul, 2007; 453-457. 12. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL,Jameson JL, Loscalzo J. Iron Deficiency and Other Hypoproliferative Anemias. 17th Edition. Harrisons Princeples of Internal Medicine McGraw-Hill Companies, Inc.2008.

SGARAYI BIRAKMA - 2012


BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Sigara, dnyadaki en nemli nlenebilir erken lm nedenidir. lkemizde sigaraya bal hastalklar nedeniyle her yl yaklak 100.000 kii lmektedir. Sigaraya balamada 11-15 ya dnemi ok nemli olduundan, bu yataki ocuklar zellikle korunmaldr.

Fiziksel bamlln derecesi Fagerstrm Nikotin Bamllk Testi (Tablo 1) veya Nikotin Bamll ltleri (Tablo 2) ile belirlenir.

Uyandktan sonra ilk 30 dakika iinde sigara iilmesi ve gnde 15 sigaradan fazla iiliyor olmas da nikotin bamllnn yksek olduunu gsteren basit bir testtir. Tedavi

Hangi nedenle grlrse grlsn, her hastaya sigara iip imedii sorulmaldr.

Sigara ien herkes zaman ayrlp grlerek, uygun bir dille ve srarla sigaray brakmaya tevik edilmelidir. Birok kii yalnzca sorma ve tevikle sigaray brakmaktadr. Ayrca, hastann brakma istei deerlendirilmeli, sigaray 30 gn iinde brakmak isteyip istemedii sorulmaldr. stekliyse destek salanmal, deilse zendirilmelidir. A. Sigaray Brakmak steyenler in

Sigara ien ve brakma denemesi iin istekli olan hastalar, bu srece hazrlamak, deneme aamasna getirmek ve sigaray braktktan sonraki srete yaayaca zorluklarla mcadelesini kolaylatracak giriimleri onlara retmek gerekir. Bu amala nerilen yntemler 5A/5 olarak isimlendirilmitir (1). Srasyla bu balklara bakacak olursak; 1. ren (Ask-Sor): Her olgunun sigara iip imediinin sorgulanmas ve kaydedilmesidir. Hastaya zel bir sigara dosyas kartlarak, yaamsal (vital) bulgularnn yan sra sigara ime zellikleri ile ilgili bilgilerin ilenmesi aamasdr.
2. ner (Advise-Tavsiye Et): Her hastaya ak, gl bir mesajla brakmas gerektiinin

TA

vurgulanmasdr. Olanaklysa sigaray brakmay en ksa zamanda baarmas nerilmelidir. Verilmesi nerilen mesajlar: Ak olarak: Sizin sigaray brakmanzn nemli olduunu dnyorum, size yardmc olabilirim. Henz hasta deilken sigaray brakn! Gl olarak: Sizin doktorunuz olarak, sizin iin en nemli eyin sigaray brakmanz olduunu ve bunun imdi ve ileride sizi hastalklardan koruyacan dnyorum. Kiisel olarak: Sigara kullanm ile u anki salk/hastalk durumu veya sigarann ekonomik yk, toplumsal bedeli, ocuklar ve ailesinin dumana maruz kalmas gibi bireye ait durumlarla ilikilendirilecek durumlarn belirtilmesidir. 3. l (Assess-Deerlendir): Bireyin gelecek 1 ay iinde sigaray brakmaya istekli olup olmadnn sorulmasdr. Brakma isteinin deerlendirilmesi iin; Denemeye hazrsa destek salanmas,

SL A

K
30

Tan

Eer youn bir brakma tedavisi istiyorsa koullarn elverdii lde, hastann tedavi edilmesi veya ileri bir merkeze sevk edilmesi, Brakma konusunda isteksiz ise motivasyon destei salanmas, Adlesan, gebelik gibi zel bir durum varsa ek bilgi verilmesi gereklidir.

4. nderlik Et (Arrange-Dzenle): Bir brakma plan yaplarak bu srete hastann yannda olunacann sylenmesidir. Bireyi brakmaya hazrlarken belirtilecek neriler unlardr: ki hafta iinde olacak biimde brakma gn belirleyin, Arkadalarnza, ailenize ve evrenize brakma isteinizi aklayn ve destek aln. lk birka hafta iinde oluabilecek nikotin yoksunluk belirtileri dhil yaanabilecek olumsuzluklarla mcadeleye hazr olun. Yaadnz ortamdaki ttn rnlerini ortadan kaldrn, zamannzn nemli bir ksmn geirdiiniz yerlerde (ev, i, araba gibi) sigara imekten kann.

TA

5. rgtle (Arrange-zlem): Bireyin yz yze grmeler ya da telefon grmeleri yoluyla izlenmesidir. Brakma tarihinden sonra tercihen 1 hafta iinde hasta ile grlmeli, ikinci grme ilk 1 ay iinde yaplmal, gereksinim varsa yine grlmeli, daha sonra olgunun durumuna gre randevu skl belirlenmelidir. zlemler olanaklysa yz yze veya telefon yoluyla srdrlmelidir. zlemlerde baarl olanlar kutlanmal, yeniden balama olmusa nedenleri tartlmal, zm yollar gelitirilmeli, ila kullanm ve sorunlar incelenmeli, gerekiyorsa daha youn bir tedavi giriimi dnlmelidir.

Sigaray brakma gn belirlenir. Hastann ailesi ve evresinden brakma giriiminde anlay ve destek vermeleri istenir. Hasta, nikotin yoksunluk belirtileri (sinirlilik, dikkat dankl, kabzlk) konusunda bilgilendirilir, egzersiz yapmas nerilir ve varsa destekleyici yaynlar verilir.

Nikotin yerine koyma tedavisi gerekip gerekmedii deerlendirilir. Fagerstrm Nikotin Bamllk Testi puan 6 ya da stnde olan hastalar nikotin bamls olarak kabul edilir ve yerine koyma tedavisi uygulanr. lk hafta ve ilk ay sonunda grlmek zere randevu verilir.

SL A

Ayrca sorunlar zmeye ynelik uygulanabilir nerilerde bulunulmas gereklidir. Bunlar; Brakma gnnden sonra hi sigara iilmemesi gerektii, bir nefes dahi almamas gerektii vurgulanmaldr. Gemiteki brakma giriimlerini ve yeniden balamalar (nksleri) gzden geirerek bunlarla nasl baa kabilecei konusu tartlmaldr. Brakma abas srasnda geliebilecek deiiklikleri ve tetikleyici etmenleri ngrmeye almal ve bunlarn stesinden nasl gelebilecei anlatlmaldr. Brakma sreci boyunca alkol snrlamas ya da uzak durmas gerektii, alkoln yeniden sigaraya balamaya neden olabilecei sylenmelidir. Yaad evde kendisinden baka sigara ien(ler) varsa, brakmasn olumsuz etkileyebileceinden ev halk brakma konusunda hastay cesaretlendirmeli veya en azndan hastann yannda sigara iilmemesi salamaldr. Tedavi iin de toplumsal destek salanmas gerekir. Bireylere brakma giriimi srasnda kliniinizdeki salk personelinden toplumsal destek alabilecei sylenmelidir. Tedavi dnda hastann toplumsal destek almasna yardm edilmesi gerekir. Hastaya kendi ortamnda toplumsal destek salayacak bireylerden (ailesi, arkadalar, ei, ocuklar gibi) yardm istemesi nerilmelidir. Kontrendikasyon yoksa ila tedavisi nerilmesi gerekir. Sigara brakma dneminde yoksunluk belirtileri ve ime isteini azaltacak ila [nikotin yerine koyma (replasman) tedavisi, bupropion] kullanabilecei anlatlmaldr. Hastann yana, kltrne ve eitim dzeyine gre bilgiler verilmeli, bilgilendirme amal ek materyal salanmaldr.

K
31

B. Sigaray Brakmak stemeyenler in Hastann sigarann zararlar konusunda yeterli bilgisi olmayabilir, daha nceki denemelerinde baarszlk yaam ya da toplumsal veya ekonomik sorunlar yayor olabilir. Bu durumdaki hastalara, 5R diye adlandrlan giriimlerde bulunmak gerekmektedir.
lgilenme (Relevance) Kiiye zel durumun ele alnmas

Olabildiince bireyin o anki durumu (hastalk, aile, ocuk, ekonomik durum, ya, cinsiyet, salk endiesi gibi) ele alnarak neden brakmas gerektii konusunda bilgi verilmelidir. Akut Riskler: Nefes darl, astm ata, gebelie olumsuz etkiler, serum CO dzeyinde art gibi etkilerinden sz edilmelidir. Kronik Riskler: Kalp krizi, fel, bata akcier olmak zere larinks, az, farinks, zofagus, pankreas, mesane, serviks kanseri riskinde art, kronik bronit gibi risklerden sz edilmelidir. evresel Riskler: Sigara ienlerin ocuklarnda akcier kanseri ve kalp hastalklar riskinde artmadan, astm, orta kulak hastalklar, solunum sistemi hastalklarnn grlme sklnda arttan ve gebelerde dk doum arlna yol aabileceinden sz edilmelidir.

Kazanlar (Rewards) Sigaray braktnda elde edecei yararlardan sz edilmesi

TA
Yineleme (Repetition) Her bavuruda destein yinelenmesi

Engeller (Roadblocks) Sigaray brakmay engelleyen sorunlarn irdelenmesi

zlem

Sigaraya yeniden balama sklkla ilk ay iinde olduundan, bu dnemde yakn izlem, sonrasnda da bir yl sreyle izlem gereklidir.

SL A

Birey, sigaray braktnda erken ve ge dnemde ortaya kacak olas yararlar konusunda bilgilendirilmeli ve mevcut durumu ile en ilikili olabilecek deiikliklerin zerinde durulmaldr: - Koku ve tat alma duyusunun geri gelecei - Para biriktirebilecei - Kendini daha iyi hissedecei - Evinin, arabasnn, elbiselerinin, nefesinin daha iyi kokaca - ocuklarna iyi rnek olaca - Salkl bebek ve ocuklara sahip olaca - tii sigarann bakasn rahatsz edecei endiesini yaamayaca - Fiziksel aktivitelerde daha iyi performans gsterecei - Cilt krklar ve yalanma hznn azalaca - Eski salna kavuabilecei - Daha iyi nefes alabilecei mutlaka sylenmelidir. Sigaray brakmasnda onun iin nemli olan engeller (yoksunluk belirtileri, baarszlk korkusu, kilo alma, destekten yoksunluk, depresyon, sigara imekten holanmak gibi) sorulmal ve bu engelleri tedavi edebilecek yntemlerin (sorun zme stratejileri, ila tedavisi) olduu hastaya anlatlmaldr.

Brakmak istemeyen hastann klinie her bavurusunda onu cesaretlendirici grmeler yinelenmeli, daha nceki denemelerinde baarsz olanlarn birka denemeden sonra baarabilecekleri konusunda bilgi verilmelidir.

K
32

Riskler (Risks) Sigara imenin sonularnn vurgulanmas

Sevk ltleri Nikotin yerine koyma tedavisine gerek duyulan veya birka kez baarsz giriimde bulunmu hastalar sigara brakma birimlerine veya ilgili uzmanlara ynlendirilmelidir. Adolesan, gebe ve zeminde psikiyatrik hastal olan hastalar bu konuda uzmanlam kliniklere gnderilmelidir.
Tablo1. Fagerstrm Nikotin Bamllk Testi a b c d 1. Gnde ne kadar sigara iiyorsunuz? a. En ok 10 tane b. 11-20 tane 0 1 2 3 c. 21-30tane d. En az 31tane 3 2 1 0

2. Uyandktan sonra ilk sigaray iinceye kadar geen sre nedir? a. En ok 5 dakika b. 6-30 dakika c. 31-60 dakika d. 60 dakikadan ok 3. Sigara iilmesi yasak olan sinema, ktphane, hastane gibi yerlerde bu yasaa uymakta zorlanyor musunuz? a. Evet b. Hayr 4. Vazgemekte en ok zorlanacanz sigara hangisidir? a. Gnn ilk sigaras b. Dier herhangi biri

5. Sigaray uyandktan sonraki ilk saatlerde, daha sonraki saatlere kyasla daha sk iiyor musunuz? a. Evet b. Hayr

SL A

6. Gnn ok byk bir blmn yatakta geirmenize neden olacak kadar ar hasta olsanz, yine de sigara ier misiniz? a. Evet b. Hayr

Tablo 2. Nikotin Bamllk ltleri 1. En az birka haftadr her gn nikotin alyor olmak

TA

2. Nikotin kullanmnn birden kesilmesi ya da miktarn azaltlmasndan sonraki 24 saat iinde aadaki yoksunluk belirtilerinden en az drdnn ortaya kmas a. iddetli nikotin aray iinde olmak b. Kzgnlk ya da fke c. Anksiyete d. Huzursuzluk e. Kalp atm hznda yavalama f. tah art g. Konsantrasyon bozukluklar

Kaynaka 1. 2008 PHS Guideline Update Panel, Liaisons, and Staff.Respir Care.Treating tobacco use and dependence: 2008 update U.S. Public Health Service Clinical Practice Guideline executive summary. 2008; 53: 1217-22. 2. Tr A, ed. Sigarann Sala Etkileri ve Brakma Yntemleri. istanbul: Logos Yaynclk, 1995:194-211. 3. Lillington GA, Leonard CT, Sachs DPL. Smoking cessation. Chest in Med 2000;21:199-208.

K
1 0 1 0 1 0 1 0 -

33

ALE PLANLAMASI - 2012


BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Gebeliin nlemesi (Kontrasepsiyon): Her ikisi de fertil olan iftlerde birtakm yntemler uygulanarak fertilizasyonun belirli bir sre engellenmesidir Sterilizasyon: Fertilizasyonun geri dnlmez biimde ortadan kaldrlmasdr. Danmanlk: deal olan kadnn ei ile birlikte danmanlk almasdr. Kadna tm yntemler, kendi anlayaca dilde ayrntlar ile (yararlar, yan etkileri, etkinlii, maliyeti, kullanm kolayl/zorluu) anlatlmaldr. Danmanlk veren kii hibir ynteme ilikin yan tutmamal, her yntemi eit yanllkla anlatmal; iftin yaam tarzn, alkanlklarn, salk durumunu, reme organlarnn durumunu, ailevi ve tbbi yksn deerlendirerek gebelii nleyecek en uygun yntem(ler)i nerip tercihi kadnn kendisinin yapmasna olanak vermelidir.

Gebelii nleyici yntemin baarszl, Pearl indeksi ile belirlenir. Bu kadn-yl birimini ifade eder. rnein % 0,1 oran, sz konusu yntemi 1 yl kullanan 1000 kadndan 1inde istenmeyen gebelik olduunu ifade eder. SINIFLANDIRMA
1.

TA

SL A
2.

Modern Olmayan Yntemler a. Menstrual siklusta fertilizasyonun yksek olduu gnlerle ilgili yntemler b. Emzirme c. Geri ekme d. Vajinann ykanmas Modern Yntemler a. Bariyer yntemler i. Erkek kondomu ii. Spermisidler iii. Diyafram iv. Serviks bal v. Kadn kondomu b. Rahim ii aralar (RA) c. Kombine oral kontraseptifler d. Yalnzca progesteron ieren yntemler i. Mini hap ii. Depo-Provera iii. Norplant iv. mplanon v. Jadelle e. Geri dnlebilir olmayan yntemler i. Kadn sterilizasyonu (Tp ligasyonu) ii. Erkek sterilizasyonu (Vazektomi) f. Acil kontrasepsiyon i. Yuzpe rejimi ii. Tek bana levonorgestrol iii. RA iv. Mifepriston (Antiprogesteron ila) g. Vaginal halka (Nuvaring ) h. Ortho- Evra (Kombine estrojen + Progesteron ieren transdermal teraptik sistem, lkemizde pazarlanmyor)

K
34

MENSTRUAL SKLUSTA FERTLZASYONUN YKSEK OLDUU GNLERLE LGL YNTEMLER (Beden scaklndaki deimeyi lm yntemi, servikal mukustaki deiiklikleri izleme yntemi, takvim yntemi) Bu yntemlerde tipik menstrual siklusta, yumurtlamann(ovulasyonun) olabilecei siklusun ortasndaki 8-10 gnler temel alnmtr. Bu fertil gnlerde ya koitusdan kanlr veya ek yntem kullanlr. Koitusdan kanlma tercih ediliyorsa ayn 1/31/4 arasnda penetratif ilikiye girilmemesi gerekir. yi bir izlem, dzenli gn sayma gerektirdiinden etkinlii dk bir korunma yntemdir Koitus nterruptus (Geri ekme):

Postkoital Du:

Emzirmenin Uzamas:

Emzirme dneminde kondom, spermisid kullanlabilir. Diyafram, servikal balk rahim normale dnmeden kullanlamaz. Rahim eski durumunu almadan RA taklrsa RAnn atlma riski vardr. Kombine oral kontraseptifler st miktarn azaltt iin nerilmez. Yalnzca progesteron ieren yntemler, haplar, implantlar, depo-provera, progesteron salan RAlar kullanlabilir. BARYER YNTEMLER Vajina Diyafram:

TA

Erkek Kondomu (Prezervatif, Kaput): Gebelii nleyici etkisinin yan sra AIDS dahil olmak zere cinsel iliki ile bulaan Herpes simpleks, Human papilloma virs, Hepatit B, sifilis, gonore, chlamidia gibi hastalklarn nlenmesinde nemli rol oynar. Her ilikide bir kondom kullanlmaldr. Kondomlar, serin kuru bir yerde 5 yl sreyle saklanabilirler. Baarszlk oran % 2-12 arasndadr. Bazlar spermisid ile kaplanmtr. Silikon ya, jel, pudra katlarak kayganlatrlmlardr. 35

SL A

Su, sirkeli su, limonlu su ile yaplabilir. Ancak ejaklasyondan 90 saniye sonra mukusta spermlerin belirlendii unutulmamaldr.

Artm prolaktinin folikllerin geliimi zerine etkisi amenoreye yol aar. Korunma asndan ok etkili deildir. Doum sonras korunma iin 3. haftadan sonra bir korunma yntemine geilmesi uygundur.

Diyafram, kauuktan yaplm, kenarlar bklebilen kubbe biiminde bir aratr. likiden 1 saat nce yerletirilmelidir. Yerletirilmeden nce serviks zerine gelecek olan i ksmna spermisid srlr. En byk sorun diyaframn kadnn kendisi tarafndan yerletirilmesidir, istenmeyen gebelikler ounlukla yanl yerletirmeye bal olarak gerekleir.

Ejaklasyonun vajinadan ve d genitaliadan uzakta gereklemesidir. Ek ara veya ila gerektirmez. Olumsuz olarak semenden bir miktar sv ejaklasyondan nce dar kaabilir. Bu svda milyonlarca sperm bulunabilir ve gebelie yol aabilir. Erkein iyi bir z denetimi gerekir. likinin plato faznda kesilmesi doyumsuzlua, psikolojik sorunlara yol aabilir. Baarszlk oran % 4-18dir.

Spermisidli kondom, vajinann yeterince slanmasn beklemeden ilikiye girme, kauuu etkileyen kayganlatrclar yrtlmaya neden olabilirler.

Yan Etkileri:

Glans duyarll azalr. ok ince veya kayganlatrlm kondomlar nerilir. Baz kadn ve erkeklerde kauua kar alerji geliebilir.

Kadn Kondomu (Femal kondom, Femidom):


Spermisidler:

Bariyer Yntemlerinin Yan Etkileri


TA

RAHM ARA (RA)

SL A

Hcre zarn paralayarak spermleri ldrrler. En ok nonoxynol-9 kullanlr. (A-gen ovl, Lorophyn ovl, Lady ovl ) Sppozituar ve tabletlerin kprmesi iin 10-15 dakika beklenmeli ve ilikiden sonra 6-8 saat yerinde braklmaldr. Baarszlk oran % 5-25tir. Spermisid alerjisi geliebilir. Teratojenik etkisi tartmaldr.

Blgesel tahri, baz kadnlarda vajinada kuruluk Kandidiazis ve riner sistem enfeksiyon orannda art Toksik ok sendromu Ate, diyare, kusma, gz kzarkl ortaya kar. Birka gnde, gne yanna benzer yaygn dkntler olabilir. Ba dnmesi, hlsizlik, boaz ars, eklem ve kas ars olabilir. Olgularn % 2-3 kadarnda bbrek, kalp ve karacier etkilenir. Bu olgularda lm olabilir. Daha ok vajinaya tampon kullananlarda sktr.

Rahimde yabanc cisim olarak lokal enflamatuvar yant oluturarak etki gsterirler (sperm, blastokist, implantasyon zerine etkisi ile). Progestasyonel ila ierenler proliferatif cevab bozarlar, tubann hareketlerini ve serviks mukusunu bozarlar, menstrasyondaki kan kaybn % 40-50 orannda ve dismenoreyi azaltrlar. Uygulama ve izlemi iin eitim/sertifikasyon gerektirir. Uterus perforasyonu, d gebelik, normal gebelik olumas, pelviste enfeksiyon gibi komplikasyonlar asndan kadn doum uzman ya da sertifikal hekimce uygulanmal ve izlenmelidir.

K
36

Vajinaya yerletirilen lateks veya poliretandan yaplm ceplerdir. Cinsel yolla bulaan infeksiyonlara kar korunmada etkili bir bariyer yntemi olduu dnlmektedir. lk yl baarszlk oran % 10-20 Pahaldr ve aile planlamas yntemi olarak kabul edilebilirlii tartmaldr.

KOMBNE ORAL KONTRASEPTFLER Yksek etkinlik, kolay kullanm, az yan etki, gebelii nleme dnda baz jinekolojik sorunlarn giderilmesinde tedavi edici deer gibi zelliklere bal olarak tm dnyada yaygn biimde kullanlmaktadrlar. strojen (etinil estradiol) ve progesteron ierir. strojen dozu 20-50 mikrogram arasnda deiir. Dk doz estrojenle ara kanama ve gebelik riski olduu iin strojen dozu 30-35 mikrogram arasnda olan haplar tercih edilir. Farkl progesteronlarn farkl dozda, farkl etkinlikleri, potensleri vardr. Kullanm Rejimleri:

Etki Mekanizmas:

Temel etkileri ovlasyonu inhibe etmektir. Servikal mukusun zelliini deitirip spermin geiini engellerler. Ayrca, oluturduklar atrofik endometriuma bal olarak implantasyonu nlerler.
Tablo 1. Trkiyede Kullanlan Kombine Oral Kontraseptifler Preparat ismi Desolett Firma Farmastik biim Tablet Draje Draje Draje

Diane-35 Eugynon Ginera

Lo-ovral Lyndiol

Microgynon Minulet

TA
Miranova Yasmin Ovral Schering Schering Wyeth Ovulen-50 Ali-Raif Primosiston Triquilar Triquilar Schering Schering Schering

Myralon

Etkinlik: lk kullanm ylnda 1000 kadndan 1 tanesinde gebelik saptanmtr.

SL A
Etinil estradiol dozu (mg) 0.03 Organon Schering Schering Schering Wyeth 0.035 0.05 0.03 0.03 0.05 0.03 0.03 0.02 0.02 0.03 0.05 0.05 0.01 0.03 0.04 Tablet Tablet Draje Draje Organon Schering Wyeth Organon Tablet Tablet Tablet Draje Tablet Tablet Sar draje Beyaz draje

K
37

21 gn her gn bir tane alnp 7 gn ara verilir, ila kullanlmad dnemde ekilme kanamas olur. 8. gn yeni kutuya balanr. Her gn kullanlan rnler de vardr ve bunlarda son 7 gn alnan haplarda aktif madde bulunmaz kanszla kar demir bulunur.

Yararlar:

Kontrendikasyonlar

TA

Kesin Kontrendikasyonlar Kardiyomiyopati dhil iskemik kalp hastalklar Birok tip kalp kapak hastalklar Tromboza eilimli hastalk veya geirilmi venz trombozu yks arteryal trombozu yks Geirilmi beyin kanamas veya var olan geici iskemik atak yks Beyinde damarsal oluum bozukluu olmas Pulmoner hipertansiyon Hiperlipidemi Fokal veya kreendo migren veya ergotamin- sumatriptan gerektiren migren Aktif karacier hastal, rekrren kolestatik sarlk, Dubin-Johnson veya Rotor Sendromu Karacier tmr Bilinen safra ta varl Porfiri Steroidlerin etkileyebilecei ciddi hastaln olmas (rnein, gestasyonel trofoblastik hastalk) Gebelik Tan konulmam anormal rahim kanamas strojene baml tmr olmas (rnein, meme kanseri) Greceli Kontrendikasyonlar Hipertansiyon Ailede kalp-damar sistemi hastal yks Diabetes mellitus Sigara kullanm leri ya (35 ya st) Obezite Migren, epilepsi, depresyon Gebelik srasnda veya daha nce OKS kullanrken sarlk geirenler Emzirenler (bebek 6 aydan kk ise) 40 yan gemi ve diyabet, kalp-damar sistemi hastal, beyin-damar sistemi hastal riski tayanlar Hareketi engelleyecek byk ameliyat geirme veya 4 hafta iinde byle bir ameliyat geirecek olma 38

SL A

Adetler daha ksa, daha hafif, daha dzenli olur. Adetler arsz ve premenstrual sendrom bulgular grlmeksizin olur. Menoraji, premenstrual sendrom, anovulatuar disfonksiyonel kanama, dismenore tedavisinde ilk seenek kombine oral kontraseptiflerdir (OKS). Kombine haplar kullananlarda benign meme hastalklar, over kistleri, endometriozis, pelvik inflamatuar hastalk, akne daha az grlr. Over ve endometrium kanserinden korur. Bu ilalar 5 yl kullanldnda over kanseri riski %50 azalr ve bu etki ilac braktktan sonraki 10 yl srer. Ektopik gebelii nlerler. Romatoid artrit geliimini azaltrlar. Osteoporoz riskini azaltrlar. Brakld zaman fertilite ksa srede geri dner. Demir eksikliine bal anemi riskini azaltrlar. Kullanm son derece kolay, gl etkili, koitus zaman ile ilikisiz yntemlerden biridir.

Hiperprolaktinemi: Bu tr hastalarda strojen verilmesi ile hipofizdeki laktotrof hcrelerden prolaktin salglanmas artar. Bu nedenle bunlara sadece progesteron ieren gebelii nleyici yntemlerden birisi uygulanmaldr.

Riskleri ve Yan Etkileri Hergn srekli olarak hap almak hasta uyumu asndan kolay deildir. Ruhsal durum deiiklii, kilo alma, sv tutulumu, bulant, kusma, ba ars, kloazma, libido kayb, mastalji, memede byme, yal cilt ou zaman ilacn braklmasna neden olur. Fakat 3-6 ay ierisinde bu yan etkilerin ou geer. Eer zaman gemesine karn yan etkiler azalmyorsa o zaman strojenprogesteron dozu daha farkl olan bir ila seilmelidir. Ciddi yan etkiler, daha ok kalp-damar sistemi zerinedir. la hem atardamarlar hem de toplardamarlar etkiler. Lipid ve trigliseridlerde art yapar, phtlama faktrleri zerinde etkileri vardr. Hipertansiyon ve sigara ime tromboembolik hastalk olasln artrr.

Meme kanseri ile kombine oral kontraseptifler arasndaki gerek iliki henz ortaya konulamamtr. Var olan bilgiler, OKS kullanmann, tmrn erken tehis edilmesini saladn; ge evre ise hastaln daha da ilerlemesine neden olduunu dndrmektedir.

Uygulamada Yararl Bilgiler

laca balamadan nce tm risk etmenlerini ortaya koyacak biimde ayrntl yk alnmal, kan basnc llmeli, hasta tartlmaldr. Eer gerekli deilse olaan pelvik incelemeye gerek yoktur. Serviksten smear alnmal, hasta 35 ya stndeyse meme incelemesi yaplmaldr. Risk etmeni olan kadnlarda lipid ve phtlama profiline baklmaldr. Yeni ila kullanmaya balayanlarda 30-35 mikrogram strojen ieren hap ile balanmaldr. Eer ilk aydan sonra anormal kanama kalb kendiliinden gemezse, altnda jinekolojik patoloji bulunmuyorsa, o zaman daha yksek strojen ieren veya daha farkl progesteron ieren ila verilmelidir. Uzun sreli enzim indksiyonu yapan ila (antikonvlzanlar, griseofulvin, rifampisin) kullanan kadnlara, optimum etkinlik iin 50 mikrogram strojen ieren preparat verilmelidir. Geni spektrumlu antibiyotikler kombine oral kontraseptiflerin etkinliini azaltr. Bu sre iinde kadn, ilacn almaya devam etmeli; ama antibiyotik kulland srece ve bundan bir hafta sonrasna kadar ek bir yntem ile korunmal veya cinsel ilikiden kanmaldr. Daha nce hap kullanan kadnlarn bebeklerinde bir anomali olabileceine ilikin bilgi bulunmamaktadr. Oral kontraseptif kullanrken gebe kalan kadnda teratojenik etki riski dktr. Hap Alnmas Unutulursa

TA

Pakette 28 Hap Olanlarda: Eer ila iermeyen, plasebo deeri tayan 7 haptan biri unutulmusa gebelik riski bulunmadndan ek bir korunma yntemine gerek yoktur. Pakette 21 Hap Olanlarda: Baka bir deyile hormon ieren haplardan biri unutulmusa en son ilac ne zaman aldna bal olarak strateji belirlenir;

SL A

Serviks Kanseri: 5 yldan fazla OKS kullanmak ile serviksin skuamoz kanserinde bir miktar art bildirilmitir. Ancak bu haplar kullananlar, yllk smear incelemelerini yaptrdklar iin erken tan olana doabilir.

K
39

24 saatten nceyse; Hemen unutulan hap alnr. Normal ila alma zamanna dnlr. O gnn ilac da zaman gelince alnr. 24 saat gemise; Unutulan hap ve o gnn hap ayn zamanda alnr. 24 saatten fazla gemise; Unutulan en son hap hemen alnr. Dier hap zaman gelince alnr. Dier unutulan haplar imha edilir. Kalan haplar kullanmaya devam edilir.

zlem

Gebelii nlemek amacyla kombine oral kontraseptif kullanan kadn, ilk kez bu ilac alyorsa 3 ay sonra deerlendirilmeli; ondan sonra 6-12 aylk aralarla izlenmeli; ylda bir kez meme ve pelvis incelemesi yaplmaldr. Kadn, kullanmak istedii srece hap kullanabilir. Kullanm sresinde bir snr yoktur. YALNIZ PROGESTERON EREN YNTEMLER

Bu tr gebelii nleyici yntemlerin etki mekanizmas yledir: Serviksin mukusunu kalnlatrarak sperm geiini engellerler. Kullanlan progesteronun trne ve dozuna gre yumurtlamay basklarlar. Tplerde yumurtann tanmasn yavalatrlar. Dllenmi yumurtann endometriuma yerleebilirliini bozarlar.

TA
Yan Etkileri

strojenin trombotik olaylara neden olmasndan dolay yalnz progesteron ieren ilalarn daha gvenli olduuna inanlr. Bunlarn hibirisi HIV veya cinsel yolla bulaan dier hastalklara kar kadn korumaz.

Barbiturat, rifampisin, griseofulvin gibi karacierde enzim indksiyonu yapan ilalarla birlikte kullanldnda progesteronun etkisi azalmaktadr. Progesteron ieren ilalar st yapmn ve stn niteliini etkilememektedir. Ste belli miktarlarda geerler; ancak bu geen miktar bebekte kombine haplarn aksine olumsuz bir etki oluturmazlar. Bu yntemler; adet srasndaki kanamay, ary ve premenstrual sendrom bulgularn hafifletir.

SL A
Dzensiz kanama Kilo alma Sv retansiyonu Ba ars Duygudurum deiiklikleri Akne Memelerde gerginlik Sarlk (Aktif karacier ve safra kesesi hastal dlanmaldr.)

Eer Siklusun 15-21 Gnlerinde Bir Hap Unutulmusa; Pakette kalan haplarn kullanlmas srdrlr. Asla adet grmek iin ilalara ara verilmez. Paketteki hormonal haplar biter bitmez yeni bir kutuya balanr. Bu yeni kutu bitene kadar adet grmek olanakszdr. Eer 28 haplk kutular kullanlyorsa son 7 hap alnmaz. Paketteki hormonal haplar biter bitmez yeni bir kutuya balanr. Bu yeni kutu bitene kadar adet grmek olanakszdr.

K
40

Bulant, ba dnmesi (Gebelik dlanmaldr.) Karn alt blgesinde ve pelviste ar (D gebelik dlanmaldr.) Gs ars (Kalp ve damar sistemi hastalklar dlanmaldr.)

Tm bu yan etkiler birka ay kullanldktan sonra giderek azalr. Mini Hap: Yalnz progesteron ieren haplara bu ad verilir. Mkemmel kullanclarda ilk yldaki baarszlk oran % 0,5 iken tipik kullanclarda % 5dir. Eer mini hap kullanlrken gebelik oluursa bunun d gebelik olma riski normalden ok daha yksektir. Adetin ilk gnnde ila kullanmaya balanr, her gn bir tane alnr, bir kutu bitince hemen dierine balanr. Burada ilasz dnem yoktur. la her gn ayn saatte alnmal ve ila unutulursa aynen kombine haplardaki protokol uygulanmaldr. Mini hap kullanrken arada ara kanama olmas nadir deildir. lkemizde pazarlanmamtr. Depo-Medroksiprogesteron:

Doumdan sonraki 6. haftada anne emzirmiyorsa enjeksiyon yaplabilir. Emziriyorsa enjeksiyon 34 hafta ertelenmelidir. Emzirenlerde, ileri ya kadnlarda kullanlabilir. Over kanserine kar koruyucu olduu bildirilmektedir. Dier progesteron ieren yntemlerdeki kontrendikasyonlar bunun iin de geerlidir. Kadnn ylda bir kez meme ve pelvis incelemesi yaptrmas, 3 ayda bir enjeksiyon iin geldiinde (ayn zamanda izlem deeri tar) belirtiler asndan sorgulanmas gerekir. En sk yan etkileri; adet dzensizlii, ba ars, kilo alma, memede duyarllktr. Norplant:

TA
mplanon: Jadelle:

Kolun medial ksmna; deri altna yerletirilen 6 adet eilebilir ubuk ieren levonorgestrel salglayan kapsllerden olumutur. Palpe edildiinde hissedilebilir bazen de grlebilir. 5 yllk koruma salar. 5 yl sonra kapsller yerinden karlmal gerekirse yenisi ile deitirilmelidir. Baarszlk riski <%1dir Uygulama iin zel eitim gereklidir. nsizyon yerinde inflamasyon, enfeksiyon, kt skar oluumu olabilir. ayet kapsller ok derine yerletirilirse karlmas zorlar.

strojen kullanma kontrendikasyonu olan, ileri ya kadnlar, emzirenler, cinsel ilikiden bamsz uzun sreli geri dnml yntem isteyenlerde seilecek yntemdir. Takldktan bir ay sonra, sonrasndaysa ylda bir kez olmak zere hasta deerlendirilmek zere arlmaldr.

inde levonorgestrolden daha az androjenik olan 68 mg etonorgestrel ierir. Yerletirme tercihen adetin ilk 1-5. gnlerinde yaplr. Emziren kadnlarda uygulanabilir. Dier zellikleri aynen norplanta benzer.

inde 75 mg levonorgestrel ieren iki ubuktan oluan deri altna yerletirilen implanttr. Tamamen norplanta benzer.

SL A

aylk ine olarak da bilinir. 3 ayda bir kas iine uygulanr ve 3 aylk koruma salar. 150 mg depo etkili medroksiprogesteron asetat ierir. lk enjeksiyon kadn adetli iken yaplr. Kas iine uygulandktan sonra buradan kk dozlarda salverilir. lk yl kullanmnda %99 orannda etkili bir yntemdir.

K
41

GER DNDRLEBLR OLMAYAN YNTEMLER Kadn Sterilizasyonu: 40l yalara kadar kadn; fertilitesini korur. Ailesini, ocuk saysn tamamlam, baka yntem kullanmak istemeyen veya dier yntemleri kullanmasnda kontrendikasyon olan kadnlarda bu yntem tercih edilmektedir. Cerrahi bir ilem ile her iki tp 1/3 proksimalinden balanr, kesilir veya kliplenir. Sonuta tp ile over arasndaki tama mekanizmas bozularak yumurta ile spermin birlemesi engellenir. Cerrahi ilemin hormon retimi, adet dzeni, yumurtlama, cinsel ilev zerine etkisi yoktur. Bilinen en etkili yntemlerden birisi olup 10 yllk dnemde %2den az baarszlk riski vardr.

Erkek Sterilizasyonu (Vazektomi):

ACL KONTRASEPSYON (POSTKOTAL KONTRASEPSYON)

TA
Yan Etkileri

Gebelii nlemek iin cinsel iliki sonrasnda kullanlan ara veya ilalar ifade eder. Korunmasz cinsel iliki veya tecavz sonrasnda kullanlr. Midsiklus koitusu izleyen 72 saatte uygulandnda baarszlk oran % 1den azdr. Yksek doz kullanma bal bulant, kusma, baars grlebilir. Konjuge estrojenler: 30 mg x 5 gn ya da 50 mg x 2 gn toplardamar iine Etinil estradiol 5 mg x 5 gn 12 saat ara ile 2-er tablet Preven veya norlevo (acil kontrasepsiyon kitleri) lk 5 gn iinde RIA kullanlabilir Levonorgestel 2x0.75mg Etkinlii saptama olduka gtr. Ama etkinlik, nlenebilen potansiyel gebelik says olarak ifade edilebilir. Yuzpe rejimi, levonorgestrol %75-85, RIA ise %95 orannda gebelii nler. PD veya cinsel yolla bulaan hastalk riski olan kadnlarda RA taklmamaldr.

Hangi yntemin kullanlaca, kiiye, cinsel iliki zamanna, yumurtlama zamanna, varsa sistemik hastala, kontrendikasyonlara gre belirlenmelidir.

SL A

Erkekte vas deferenslerin kapatlmas ile sperm tanmasnn engellenmesine dayanan yntemdir. Tplerin balanmasna gre ilem daha basittir ve komplikasyonlar daha azdr. Hemen hemen %100 etkili bir yntemdir. Cinsel ilevi etkilemez, yaam tarz zerine zararl bir etkisi yoktur. Ejeklatta hi sperm kmamasna kadar kii hl fertildir. Bu sre operasyondan sonra ortalama 2-4 ay, 20 ejeklat kadardr. Bu sre zarfnda ek bir korunma yntemine gereksinim vardr. Bu yntem cinsel yolla bulaan hastalklardan korumaz.

Bulant (%60), kusma (%16) (yuzpe rejiminde). Levonorgestrel alanlarda % 23 orannda bulant olur. Bu durumda antiemetikler ile birlikte kullanlr (Dramamine , Metpamid v.b), Yksek doz strojen 1-2 gn sreyle memede gerginlie neden olur. Bir sonraki siklusta 3 gnden fazla olabilen adet gecikmesi, erken adet grme olabilir. Zor ve arl RA yerletirme: Genelde bu tr kadnlar nullipar olduu iin yerletirme zor olabilir. Delinme riski de yksektir.

K
42

Tplerin balanmas asndan tbbi kontrendikasyon yoktur. En nemlisi sosyal kontrendikasyon olup elerin ileride ocuk sahibi olmama konusunda kesin kararl olmalar gerekir.

VAGNAL HALKA (Nuvaring ) Estrojen ve progesteron ieren, bklebilir, vaginaya yerletirilen bir halkadr. Kontraseptif etkisi, risk ve yan etki bakmndan oral kontraseptiflere benzer Halka adet dneminin ilk 3 haftasnda vagina ierisinde kalr, 1 hafta kullanlmaz. Erkek partner tarafndan hissedilmez. Vaginadan kolayca kartlabilir. Eer iliki srasnda kartlacak ise bu sre 3 saatten fazla olmamaldr. Aksi halde prezervatif gibi ek yntem ler ile birlikte kullanlmaldr.

TA
43

SL A

Kaynaka 1. Cinsel Salk/reme Sal Aile Planlamas Danmanl Katlmc Kitab T.C.Salk Bakanl Ana ocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mdrl Ankara, 2005 ISBN 975-590-1362. Foran TM. New contraceptive choices across reproductive life. Med J Aust. 2003 Jun 16; 178(12): 616-20. 3. Lindberg CE. Emergency contraception for prevention of adolescent pregnancy. MCN Am J Matern Child Nurs. 2003 May-Jun; 28(3): 199-204. 4. Baill IC, Cullins VE, Pati S. Counseling issues in tubal sterilization. Am Fam Physician. 2003 Mar 15; 67(6): 1287-94. 5. Kacmar JE. New contraception options. Med Health R I. 2003 Jan; 86(1): 6-8. 6. Schnare SM. Progestin contraceptives. J Midwifery womens Health. 2002 May-Jun; 47(3): 157-66. 7. Glasier A. Emergency contraception. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002 Apr; 16(2): 181-91. 8. Diaz S. Contraceptive implants and lactation. Contraception. 2002 Jan; 65(1): 39-46. 9. Burkman RT.Oral contraceptives: current status. Clin Obstet Gynecol. 2001 Mar; 44(1): 62-72. 10. Gilliam ML, Derman RJ. Barrier methods of contraception. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000 Dec; 27(4): 841-58. 11. Kaunitz AM. Injectable contraception. New and existing options.Obstet Gynecol Clin North Am. 2000 Dec; 27(4): 741-80. 12. Shulman LP. Oral contraceptives. Risks.Obstet Gynecol Clin North Am. 2000 Dec; 27(4): 695-704, v-vi. 13. Nelson AL. Intrauterine device practice guidelines: medical conditions. Contraception. 1998 Sep; 58(3 Suppl): 59S-63S; quiz 72S. 14. Bardin CW. Implantable contraception. Curr Ther Endocrinol Metab. 1997; 6: 292-300. 15. Cemalettin AKYREK, Nedim EK, etin ELK, Ali HABERAL. Kadn Hastalklar ve Doum Bilgisi, Blm:70, Kontrasepsiyon ve Aile Planlamas, Sayfa 805, Gne Kitabevi, 2. Bask

DSMENORE - 2012
BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Dismenore, arl adet grme durumudur. Ar; aralkl, kramp tarznda, suprapubik blgede younlam olup zaman zaman bulant, kusma, ishalle birliktedir. Dismenore, adlesanlarda %60, erikinlerde %45 orannda grlr. Birincil (primer) dismenorede organik bir neden yoktur; ar endometriyumdan prostaglandin salglanmasyla ilikilidir. Genellikle menarla ya da menartan birka yl sonra, ovulatuvar sikluslarn yerlemesiyle balar. Adetten birka saat nce balayan ar iki gn srer. kincil (sekonder) dismenorede endometriyozis, uterus ve vajinann doumsal anomalileri, servikal stenoz, adenomiyozis, over kisti, pelvik yapklk, rahim ii ara, pelvik enfeksiyon ve tmr gibi organik bir neden vardr. Tan

Ayrc Tan

D gebelik, tamamlanmam dk (inkomplet abortus) ve riner enfeksiyon dnlmelidir. Tedavi

TA

Birincil dismenorede temel ama, arnn giderilmesidir. Tedavide steroid olmayan antienflamatuvar (NSA) ilalar ya da ovlasyonu (yumurtlamay) basklayan, kombine oral kontraseptifler kullanlr. NSA ilalar olgularn %80'inde etkindir. Ayrca karn alt ksmna scak uygulanmas ve egzersiz dismenorede etkili bulunmutur. NSA ilalardan ibuprofen , naproksen sodyum ve mefenamik asit nerilir. laca menstrasyondan 1-2 gn nce balanmal ve birka gn kullanlmaldr. buprofen lk seilecek ilatr. Her 6 saatte azdan 400 - 800 mg (draje, film tablet), tercihen tok karnna alnr. Mefenamik asit kinci seilecek ilalardandr. Azdan, 500 mg ykleme dozundan sonra 3 gn boyunca her 6 saatte, 250 mg (kapsl, film tablet) alnr. Naproksen sodyum kinci seilecek ilalardandr. Balangta azdan 500-575 mg, sonra gerekirse 6-8 saatte bir 250-275 mg (tablet, film tablet) (en ok 1.250 mg/gn) alnr.

SL A

Temel belirti pelviste kramp tarz ardr. Ayrca bel ars, ba ars, bulant, kusma, ishal, arpnt ve hlsizlik grlebilir. Birincil dismenorede fizik inceleme normaldir. Tan yk, arnn periyodik zellii ve altta yatan bir neden saptanamamasyla konur. kincil dismenorede ar menstrel siklusun ikinci yarsnda balar ve kanamann bitiminden sonra birka gn srer. Fizik incelemede duyarlk ve patolojik bulgu olabilir. Kesin tan iin ileri inceleme gerekir.

K
44

la her adet dneminde kullanlmaldr. la seimi ve doz deiiklii aylk uygulama deerlendirilmeden yaplmamaldr. Oral kontraseptifler: Dk estradiol ierikli (0.035mg) preperatlar siklik olarak 6-12 ay sreyle kullanlr. kincil dismenorede tedavi, mutlaka altta yatan nedene gre yaplmaldr. Sevk ltleri aylk tedaviye yant alnamayan birincil dismenore olgular veya ikincil dismenoreli olduu dnlen hastalar st merkeze sevk edilmelidir.

TA
45

SL A

Kaynaka 1. Zhang WY, Li Wan Po A. Efficacy of Minor Analgesics in Primary Dysmenorrhea: A Systematic Review. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105:780-9. 2. Barbieri RL. Dysmenorrhea. Barbieri RL, Berga SL, DeChemey AH, et al, ed. Gynecology in Primary Care: AStep-by-StepApproach. NevvYork: Scientific American Medicine, 1999:1-6. 3. Brown CS, Freeman EW, Ling FW. An Update on the Treatment of Premenstrual Syndrome. Am J. Man Care. 1998;4:115-24. 4. Mehta DK, ed. British National Formulary, Nr42. London:British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2001. 5. Premenstrual Syndrome. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-gynecologists. ACOG Practice Bulletin No 15, April 2000. 6. Akin, MD, Weingand, KW, Hengehold, DA, et al. Continuous low-level topical heat in the treatment of dysmenorrhea. Obstet Gynecol 2001; 97:343. 7. Golomb, LM, Solidum, AA, Warren, MP. Primary dysmenorrhea and physical activity. Med Sci Sports Exerc 1998; 30:906.

GEBELK ZLEM - 2012


BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Gebelik izlemi, gebeliin planlanmasyla balayan, salkl srdrlmesini ve sorunsuz bir doumu amalayan, gerekli tbbi, psikolojik ve sosyal destei doru, dikkatli ve aklc uygulamalarla gerekletiren kapsaml bakm srecidir. Amalar

zlem

Gebeliin saptanmasyla balar.

A. Birinci zlem: Gebeliin 14. haftasnda veya ilk 14 hafta ierisinde yaplmaldr. C. nc zlem: Gebeliin 30-32. haftalar arasnda yaplmaldr.

B. kinci izlem: Gebeliin 18-24. haftalar (tercihen 20-22. haftalar) arasnda yaplmaldr. D. Drdnc zlem: Gebeliin 36-38. haftalar arasnda yaplmaldr.

40. haftaya kadar doum gereklemezse gebe, doum yapaca salk kuruluuna sevk edilir. Her izlemde risk deerlendirmesi yaplr, riskli hasta st merkeze sevk edilir.

TA

Her bir izlemde, gebeyi deerlendirmek iin aadaki basamaklar uygulanr. Basamaklar deerlendirilirken daha nceki izlemin ardndan herhangi bir deiiklik olup olmad sorgulanr.

SL A

Gebelik sorunlarn, erken tan ve tedaviyle en aza indirmek Bebeklerin gebelik ve doum nedenli sorunlarn en aza indirmek Gebelikteki risk etmenlerini belirlemek Gebeyi normal gebelik sreci ve olas sorunlar, tehlike iaretleri konusunda bilgilendirip ynlendirerek riskli tutum ve davranlardan uzaklamasn salamak; rnein, sigara, alkol ve ila kullanmnn zararlar konusunda uyarmak, beslenme ve egzersiz konusunda bilgilendirmek Anne ve bebek morbidite ve mortalite oranlarn azaltmak Doum ve doum sonrasyla ilgili konularda (lohusalk, doum sonras gebeliin nlenmesi, yenidoan bakm ve beslenmesi, baklanmas ve anne st) bilgilendirmek

K
46

Tablo: Gebelik deerlendirme basamaklar I. zlem lk 14 hafta Sre Kiisel Bilgiler Tbbi yk Obstetrik yk Mevcut Gebelik yks Son adet tarihi ve bulgulara gre tahmini doum tarihi hesaplama Gebelik yaknmalar Demir alm ile ilgili yaknma Fizik nceleme + + +

II. zlem 18-24. haftalar aras Deiiklikler sorgulanr Tbbi yk gzden geirilir Obstetrik yk gzden geirilir

III. zlem 30-32. haftalar aras Deiiklikler sorgulanr Tbbi yk gzden geirilir Obstetrik yk gzden geirilir

IV. zlem 36-38. haftalar aras Deiiklikler sorgulanr Tbbi yk gzden geirilir Obstetrik yk gzden geirilir

+ + + +

SL A
+ + + Herhangi bir kriter EVET ise st merkeze sevk edilir + + + + + + + nceden yaplmadysa nceden yaplmadysa + + + + + + + + + + + +

RSK DEERLENDRME FORMU Laboratuvar Testleri drar tahlili Hemogram

Gebe ve E Kan grubu

Gereken dier testler (Eer yaplamyorsa hasta st merkeze sevk edilir) Demir Destei

TA
Folik Asit Destei Tetanoz Toksoidi drar Yolu Enfeksiyonu ve Dier Enfeksiyonlar Bilgilendirme Danmanlk st Merkeze Sevki Gerektiren Durumlar Gebe zlem Fiinin Denetlenmesi

Glukoz tarama testi Temel obstetrik ultrasonografi 12. haftadan itibaren tm gebelik boyunca 40-60 mg/gn demir azdan verilir, uygulama doumdan sonra 3 ay daha srdrlr Gebelerde artan gereksinimi karlamak ve megaloblastik kanszlk gelimesini nlemek yannda, ftusta yark damak, yark dudak ve spina bifida, anensefali, ensefalosel gibi nral tp defektlerini nlemek amacyla gebe kalma plan bulunan tm kadnlara gnde 400 mikrogram folik asid az yoluyla verilebilir lk doz 12. haftadan itibaren yada ilk tespitten itibaren, 2.doz 4 hafta sonra, 3. doz son dozdan 6 ay sonra (Her doz 0.5 mg kas iine) Gereken tedaviler verilir. drar yolu enfeksiyonu tedavisinin ardndan yaplan izlemde hl enfeksiyon devam ediyorsa bir st basamaa sevk edilir. + + + +

K
+ + + + + + + nceden yaplmadysa

47

1. Kiisel Bilgiler
Gebenin; T.C. kimlik numaras, ya, adresi ve telefon numaras, medeni durumu, akraba evlilii durumu (byle bir evlilik sz konusu ise akrabaln yaknlk derecesi) renilir; sosyoekonomik durumu, salk gvencesi, en yakn salk kuruluuna ulam koullar deerlendirilir.

2. Tbbi yk

3. Obstetrik yk

TA
4. Mevcut Gebelik yks

5. Fizik nceleme

SL A
Boy-kilo lm

Kronik sistemik hastalklar (diabetes mellitus, hipertansiyon, kalp ve damar hastalklar, kronik bbrek hastal, epilepsi, tiroid hastalklar vb.) Geirilmi ya da tedavisi sren enfeksiyon hastalklar (tberkloz, brusella, paraziter hastalklar vb.) Madde bamll, sigara, alkol kullanm la alerjisi, srekli kulland ilalar Geirilmi operasyonlar Cinsel yolla bulaan enfeksiyon (CYBE) yks Kan hastalklar ve kan transfzyonu yks Aile yks (diabetes mellitus, yineleyen fetus anomalileri, ift yumurta ikizi vb.) Ksrlk varsa sresi ve grd tedaviler

Gravida (o anki gebelik de dhil toplam gebelik says), parite (daha nceki doum says) ve yaayan ocuk says nceki gebeliklerin yks: Gebelik haftas ve sonlanma biimi (canl doum, l doum, dk, ektopik ya da mol gebelik) Gebelii nerede ve kimin sonlandrd Gebelik srasnda yaanan sorunlar (kanama, gebelie bal diyabet, tromboz, emboli, preeklampsi-eklampsi) Doum biimi (normal, sezaryen, forseps veya vakumla doum) Doum srasnda yaanan sorunlar (ablasyo plasenta, plasenta previa, prezantasyon anomalileri, 3. derece perine yrt) Doum sonras yaanan sorunlar (plasentann ayrlmasnda yaanan sorunlar, kanama, enfeksiyon, depresyon vb.) Bebein deerlendirilmesi (doum arl, anomali varl, prematr, postmatr, oul gebelik, bebek lm nedeni) Tetanoz toksoid baklama yks Gerekiyorsa anti D Ig uygulanp uygulanmad

Son adet tarihi (SAT), bilinmiyorsa ilk gebelik testi tarihi, fetus hareketlerinin ilk hissedildii tarih Tahmini doum tarihi (TDT) = SAT - 3 ay + 7 gn Gebelik yaknmalar (bulant-kusma, sk idrara kma, kabzlk, mide yanmas, bacaklarda ar, nefes darl, arpnt vb.) Gebelik tehlike iaretlerine ait yaknmalar Fetus hareketlerinin varl

K
48

6. Risk Deerlendirme Formu


OBSTETRK YK nceki gebeliklerde l doum/yenidoan kayb Erken doum yks (22-37 hafta aras) Anomalili bebek dourma yks Son bebein doum arl <2500g Son bebein doum arl >4500g 3 veya daha fazla ard ardna spontan dk yks

Hipertansiyon veya preeklampsi/eklampsi nedeniyle hastaneye yat

Genital organlara ynelik geirilmi operasyon (miyomektomi, klasik sezaryen, serklaj, septum operasyonu, konizasyon) MEVCUT GEBELK Tan konmu ya da kukulu oul gebelik 18 ya alt 35 ya st

Mevcut ya da nceki gebeliklerde Rh uygunsuzluu Vajina kanamas Pelviste kitle

TA
Kanszlk yks GENEL TIBB YK Bbrek hastal Tiroid hastal nslin baml diabetes mellitus Kalp damar hastal Talasemi taycl Sigara, alkol veya dier madde bamll

Diyastolik kan basncnn 90 mm Hg stnde olmas

Dier ciddi tbbi hastalk veya gebelikte ila kullanm gibi durumlar (belirtin)

SL A
49

K
Evet/Hayr

Kan basnc lm Nabz Ciddi kanszlk bulgularnn aratrlmas (el trna, konjonktiva, az mukozasnda solukluk, dispne, solunum saysnn 30un stnde olmas) Gs ve kalp dinleme bulgular, tiroid incelemesi Hastal gsteren dier tehlike iaretleri (nefes darl, ksrk, yksek ate vb.) dem gzlenmesi Dier sistemik incelemeler (varis, tromboflebit bulgular asndan inceleme) Uterus byklnn gebelik haftasna uygunluunun deerlendirilmesi (ilk izlemde vajina incelemesi, daha sonraki izlemlerde simfizis pubis-uterus fundusu arasndaki mesafenin lm ile) Fetusun kalp seslerinin deerlendirilmesi (10-12 haftadan itibaren el Doppleri, 16-20. haftadan itibaren KS borusu [Pinard stetekobu] ile)

7. Laboratuvar Testleri
drar Tahlili: Bakteriri ve proteinri asndan idrar test ubuu ile, eer olanaklysa mikroskobik olarak idrara baklr. Kan Saym veya Hemoglobin ve Hematokrit lm: Her izlemde gebe hemoglobinine baklr. Kan Grubu Tayini: lk izlemde gebenin ve einin kan grubuna Rh uygunsuzluu asndan baklr. Anne Rh (-), baba Rh (+) ise ndirekt Coombs Testi yaplmaldr. ndirekt Coombs testi sonucu (+) olanlar st merkeze sevk edilir. Salk kuruluunda yaplamyor ise gebenin belirtilerine gre gereken dier testler iin gebe bir st basamaa ynlendirilir (Down sendromu ve nral tp defektleri taramas, II. zlemde glukoz tarama testi, temel obstetrik ultrasonografi yaplmas vb.)

8. Bilgilendirme

9. Danmanlk

TA

Aadaki konularla ilgili danmanlk verilir. Beslenme ve diyet Fiziksel etkinlik ve alma koullar Gebelikte cinsel yaam Hijyen ve genel beden bakm Az ve di sal Sigara alkanl Alkol alkanl ve madde bamll la kullanm Tetanoz toksoid baklamas Acil durumlarda gebe ve ailesinin izlenecek yntem konusunda bilgilendirilmesi Doum eylemi ve doum Doumun nerede ve kim tarafndan yaplacann planlanmas Emzirme Postpartum aile planlamas danmanl

10. st Merkeze Sevk Gerektiren Durumlar


Risk deerlendirme formunda EVET olmas Hemoglobinin 7 gr/dl ve altnda olmas ndirekt Coombs testi sonucunun pozitif olmas Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon veya proteinri olmas Uterus bykl/yksekliinin (fundus-pubis mesafesi) beklenen haftaya gre byk veya kk olmas ( 4cm.) Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el doppleri ile fetus kalp seslerinin duyulmamas Bir nceki izlemde bakteriri saptanan gebenin tedaviye karn bakteririsinin sryor olmas oul gebelik kukusu/Prezentasyon anomalileri kukusu (dorulamak ve doumu planlamak zere)

SL A

Gebelie bal yaknmalar hakknda gebe bilgilendirilir (yorgunluk, bulant ve kusma, sk idrara kma, ba dnmesi, varis ve hemoroid, kabzlk, mide yanmas, bacaklarda kramplar, nefes darl, ciltteki deiiklikler, memelerde duyarllk, meme bandaki bezlerde belirginleme, kolostrum salglanmas, ar tkrk salglanmas, toprak yeme vb.)

K
50

11. Gebe zlem Fiinin Denetlenmesi


GENEL AIKLAMA

Yukarda detaylar belirtilen izlemler gebelik boyunca yaplmas ngrlen asgari izlemlerdir. zlemi yapan salk alannn veya gebenin gereksinim duymas durumunda izlem says ve yntemi yeniden dzenlenir. Uygulamada birliktelii salamak ve hekimlerin klinik uygulamalarnda yol gsterici olmas amac ile Salk Bakanl Ana ocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mdrl Doum ncesi Bakm Bilim Kurulu tarafndan hazrlanan rehberden deitirilerek hazrlanmtr. Doum ncesi Bakm Rehberi deimez kurallar dizisi deildir ve hastaya sunulan hizmetlerin hukuksal standartlarn oluturmaz. Tp bilimi, hastalk deil hasta vardr. kuralna uygun olarak her hastann durumunun kendi zel koullar ierisinde deerlendirilmesini temel prensip olarak kabul eder.

TA

Kaynaka 1. Salk Bakanl Ana ocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mdrl Doum ncesi Bakm Rehberi. http://www.saglik.gov.tr/TR/BelgeGoster.aspx?F6E10F8892433CFF1A9547B61DAFFE2A4F192C55D736 7761

SL A

zlem srasndaki tm ayrntlarn izlem fiine yazlp yazlmadna dikkat edilir. zlem fiinin bir rnei gebeye verilerek gebe baka bir salk kuruluuna bavurduunda tm gebelik sreci hakknda bilgi edinilmesi salanr ve acil obstetrik yaklamlar da buna gre planlanr. Bir sonraki izlem tarihi belirlenerek randevu kartna yazlr. Kuruluun telefon numaras, ilgili salk personelinin ad ve soyad da ayn karta not edilir

K
51

Tehlike aretlerinin Varl Vajina kanamas Yksek ate veya ciddi gszlk Karn ars Solunum gl veya sk soluma Gnlk etkinliklerin gerekletirilememesi Konvlsiyon (epilepsi nbeti gibi kaslmalar) Ba ars ile birlikte grmede bozulma Amnion mayisinin gelmesi Hzl kilo alm Yz, el ve bacaklarda ime

OCUKLARDA DRAR YOLU ENFEKSYONU - 2012


BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

ocukluk anda YE, belirtilerin iddetine gre komplike (ate >39,0C, hasta grnm var, azdan alm iyi deil, orta-ar dehidrate) ve komplike olmayan (ate <39,0C, azdan alm iyi, dehidratasyon hafif ya da yok) olarak ikiye ayrlr.

YE genellikle, perinedeki bakterilerin, trmanc olarak, retra zerinden idrar yoluna ulamas sonucunda oluur. aydan kk ocuklarda kan yoluyla yaylm olabilir. En sk YE yapan bakteri E. coli'dir. Daha az sklkla Klebsiella, Proteus, enterekok ve yenidoanda B grubu streptokok da etken olabilir. Tan

Klinik Bulgular

Hastann yana gre deiir.

Yenidoan Dnemi: Ate ya da hipotermi, emmeme, kilo alamama, huzursuzluk, kusma, ishal, uzam sarlk, morarma ve sepsis bulgular grlebilir. 2 Ay - 2 Ya: 2 Ya st: Ate, itahszlk, kusma, ishal, yineleyen olgularda byme gerilii ve kt kokulu idrar grlr.

TA
Ergenlik dnemi: drar ncelemesi

Tam drar ncelemesi drarn steril koullarda toplanmas gerekmez. Ancak idrar rnei alndktan sonra bir saat, olanak varsa 30 dakika iinde incelenmelidir. drar ubuuyla idrarda lkosit esteraz ve nitrit baklabilir; birinin pozitif olmas YEyi destekler, ikisinin pozitif olmas YE'yi kuvvetle dndrr. drar ayrtrldktan (santrifj) sonra mikroskopta byk bytmede (x40) her alanda ortalama en az 5 lkosit grlmesi piyri olarak nitelenir; piyri(idrarda irin varl) YE gstergesi olarak kabul edilir. Ek olarak lkosit kmelerinin var olmas YE tansn destekler.

SL A

Patogenez

Ate, ierken yanma(dizri), ieme bozukluklar (sk idrara kma, idrara zor yetime, idrar karma), suprapubik blgede ar, br ars ve yineleyen olgularda byme gerilii grlr.

YE daha ok sistit olarak grlr. (Bk. Erikinlerde drar Yolu Enfeksiyonu Rehberi)

K
52

drar yolu enfeksiyonu (YE), enfeksiyon belirtileriyle birlikte, idrarda bakteri bulunmas durumudur. YE ocukluk anda en sk grlen hastalklardandr. Yapsal bozukluklar erkeklerde daha sk grldnden yaamn ilk aylarnda erkek, daha byk yalardaysa kz ocuklarnda daha sktr.

Gelitirilmi drar ncelemesi Ayrtrlmam (santrifj edilmemi) idrarda lkosit sayma camnda mm3 te 10 ve zerinde lkosit varl piyri olarak nitelenir. Ayrtrlmam idrarla yaplan yaymann gram boyamasnda yal (immersiyon) bytmede (x100) her 10 alanda en az bir bakteri grlmesi bakteriri olarak deerlendirilir ve genellikle kltrde 100. 000/ mL ve zerinde remeyle uyumludur. YE iin altn standart, uygun alnm idrar rneinde yeterli sayda bakteri remesidir: Torba le drar Alma: Torba steril olsa bile yanl pozitif sonu olasl %85tir. Bu nedenle, torba rneinin kltrndeki reme deerlendirmeye alnmamaldr; ancak, kltrde reme olmamas YEnin olmadn gsterir. Suprapubik aspirasyon ya da steril kateterle alnan idrar: Byk ocuklarda da orta akm idrar rnekleri kltr iin uygundur. Uygun koullarda alnm orta akm idrar rneinde 105 koloni/ml, steril kateter rneinde104 koloni/ml, suprapubik aspirasyonla alnan rnekte 103 koloni/ml tek tip bakteri remesi kesin tan koydurucudur. drar kltr yaplamayan durumlarda, idrarn mikroskopik incelemesinde piyri ve bakteririnin birlikte saptanmas YE tansn kuvvetle dndrr. Komplikasyonlar

Tedavi

Ama hzl, uygun tan ve tedaviyle hastal iyiletirmek ve uzun dnemde geliebilecek kalc renal parankim zedelenmesi, hipertansiyon ve bbrek yetmezlii komplikasyonlarn nlemektir. YEnin %30-50 olaslkla yineleyebilecei unutulmamaldr. Tedavide izlenecek yol hastann ya ve zelliklerine gre belirlenir. Yaamn ilk iki ayndaki bebekler hastaneye yatrlarak ve antibiyotikler toplardamar yoluyla verilerek tedavi edilmelidir. Bu bebekler ayn zamanda sepsis gibi deerlendirilmeli, ayrca menenjit olasl da gz nne alnmaldr. Bu bebeklerin tedavisinde, genelde ampisilin yan sra bir aminoglikozit (n srada gentamisin) ya da nc kuak sefalosporin kullanlabilir.
Tablo: ki aylktan byk ocuklarda antibiyotik tedavisi: Toplardamar ya da Kas ine Azdan Tedavi lk Seenek lk seenek Trimetoprim50-75 mg/kg/gn 8 mg/kg/gn, 2 dozda* Seftriakson sulfametoksazol kinci Seenek: Amikasin 15-22,5 mg/kg/gn, 3 dozda 5-7,5 mg/kg/gn, 3 dozda 5-7,5 mg/kg/gn, 3 dozda kinci Seenek: Sefaleksin Sefaklor Sefadroksil Sefuroksim Sefiksim

TA
Tobramisin Gentamisin Tedavi 14 gne tamamlanr

Klinik bulgular dzeldikten sonra azdan tedaviye geilebilir.

*TMP/SM direnci sz konusu olabileceinden kltr yaplamayan olgularda tedavinin 2-3. gnlerinde yaplan deerlendirmelerde, yant alnmadysa baka ilaca geilmelidir.

SL A
Bbrekte nedbe oluumu Hipertansiyon Uzun dnemde ve yineleyen YE sonras kronik bbrek hastal
Tedavi sresi 14 gndr.

K
75-100mg/kg/g, 3-4 dozda 20 mg/kg/gn, 2-3 dozda 30 mg/kg/gn, 1 -2 dozda 20-40 mg/kg/gn, 2 dozda 8 mg/kg/gn, 1-2 dozda

53

Basklayc Tedavi 2 yan altnda ateli ilk YEden sonra ileri incelemeler yaplana dein Yineleyen YEde ileri incelemeler yaplana dein geceleri bir kez trimetoprim/sulfametoksazol (2 mg/kg/gn trimetoprim dozuyla) ya da nitrofurantoin (2 mg/kg/gn) leri incelemeler yapldktan sonra, yineleyen YE (6 ayda 2 ya da 12 ayda 3 kez ) ya da vezikoreteral refl gibi bbrek yapsal bozukluu, ta gibi gllenme oluturan durumlar varsa ila profilaksisi verilebilir. drar yolu enfeksiyonu geiren ocuklarda ileri inceleme gereklidir.
ema: ki Aydan Byk ocuklarda drar Yolu Enfeksiyonu Tedavi ve zlemi *
Ate ile birlikte titreme ya da br ars var m?

Hayr

TA

Toplardamar yoluyla antibiyotik tedavisi** -Tedavi sonu basklayc tedavi bala (<5ya) -leri deerlendirme iin sevk et

* Birinci basamak hizmeti veren birimlerin ounda idrar kltr yaplamad dikkate alnarak hazrlanmtr. ** Tedavi bitiminden 48 saat sonra idrar incelemesi ve olabilirse kltr ile iyilemeyi deerlendir. *** 5 yan altnda tm ateli idrar yol enfeksiyonlar ve yineleyen sistit olgularnn (vezikoreteral refl gibi yapsal bozukluklar dlamak amacyla) ileri deerlendirme iin sevk edilmesi gereklidir.

SL A
Piyri, idrarda nitrit ya da bakteriri var m? - Yksek ate (>39.0C) - Hasta grnm - Orta-ar dehidratasyon - Azdan alamama Hayr Evet Hayr Evet Tedavisiz izle Sistit iin azdan antibiyotik bala** (7 gn) Yineliyorsa ileri deerlendirme iin st merkeze gnder *** 24-48 saat azdan tedavi ver ocuun atei dt m, klinik olarak dzeldi mi? Hayr Evet

-10 gnlk antibiyotik tedavisi**


-Tedavi sonu basklayc tedavi bala (<5ya) -leri deerlendirme iin sevk et ***

K
Evet Toplardamar yoluyla antibiyotik ve sv bala ve st merkeze sevk et

54

Kaynaka 1. Chang SL. Shortliffe LD.Pediatric Urinary Tract infections . Pediatr Clin N Am 2006; 53: 379-400. 2. The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febril infants and young children. Clinical practice guidelines. Consensus report of AAP. Pediatrics. 2009; 103 (4): 843-52.

TA
55

SL A

AKUT ASTIM ATAI - 2012


BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Tan Belirti ve Bulgular

ocukta (Tablo 1) ve erikinde (Tablo 2) belirti ve bulgulara gre astm ata derecelendirilir. Tan, fizik inceleme bulgularyla konur. Akcier fonksiyon testleri, tanda ve iddetinin derecelenmesinde yardmcdr.
Tablo 1. ocukta Astm Ata iddetinin Derecelendirilmesi Belirti ve Bulgular Nefes Darl Konuma Hafif Orta Ar

Pozisyon Deiiklii

Yardmc solunum kaslarnn solunuma katlmas Hltl solunum

TA
Solunum says* Nabz** PEF*** Artmtr <100/dk >%80 >%95 Oksijen saturasyonu****
* Uyank ocukta normal solunum saylar:

* ** Zirve ekspiratuvar akm (peak expiratory flow) **** Olanak varsa llmelidir.

SL A
Yrrken Konuurken Cmlelerle Ksa cmlelerle Szcklerle Oturmay tercih eder. Katlyor Katlmyor Katlyor Yalnzca ekspiryum sonunda Tm ekspiryum boyunca Artmtr 100-120/dk %60-80 %91-95
<60/dak. <50/dak. <40/dak. <30/dak. ** ocuklarda normal nabz: <60/dak.

<2 ay ise 2-12 ay ise 1-5 ya ise 6-8 ya ise

K
Dinlenirken bile olabilir. Oturmay tercih eder. Tm inspiryum ve ekspiryum boyunca uzaktan duyulabilen, Daha ar olgularda sessiz akcier >30/dk >120/dk < %60 < %90
<12 ay ise <160/dak. 1-2 ya ise <120/dak. 2-8 ya ise <110/dak.

Astm ata, nefes darl, hltl solunum, gs skmasnda ya da bu belirti ve bulgularda ilerleyici artn olduu durumdur. Ataklar akcier fonksiyonlarnn (PEF ya da FEV1) lm ile gsterilebilen ekspirasyon hava akmnda azalma ile belirgindir. Astm atan tetikleyen nedenler, tetikleyicilerle karlama ya da kullanlan antienflamatuvar tedavinin yetersiz kalmasdr. Tetikleyiciler, virs kkenli enfeksiyonlar, alerjenler, ilalar, egzersiz, souk hava, duygusal etmenlerdir. Astm atan tetikleyen ilalar arasnda en sk rastlananlar aspirin ve dier steroid olmayan antienflamatuvar (NSAI ) ilalar ile beta blokrlerdir.

56

Tablo 2. Erikinde Astm Ata iddetinin Deerlendirilmesi Belirti ve Bulgular Nefes darl Hafif Eforla yatabilir Orta Konuurken oturmay tercih eder Ksa cmleler ounlukla huzursuz Artm Genellikle var Ar Dinlenmede ne eilmi Szckler ounlukla huzursuz >30/dk Yaam tehdit eden -

Konuma Bilin

Cmleler

ok huzursuz ve konfze -

Huzursuz olabilir

Solunum hz Yardmc solunum kaslarnn solunuma katlm Hltl solunum

Artm Genellikle yok

Nabz/dakika

Pulsus paradoksus

PEF* (Bronkodilatr sonras %, beklenen %, kendi en iyisi)

PaO2 (oda havas)

TA
ve/veya PaCO2 <45 mmHg SaO2 (oda havas)** >%95

* Zirve ekspiratuvar akm (peak expiratory flow) ** Olanak varsa llmelidir.

SL A
Genelde ekspirasyon sonunda <100 Belirgin Belirgin 100-120 >120 Yok, <10 mmHg 10-25 mmHg >25 mmHg >%80 %60-80 < %60 (Beklenenin veya en iyi deerinin) < 100 L/dakika < 60 mmHg (olaslkla siyanoz) > 45 mmHg Normal >60 mmHg <45 mmHg %91-95 < %90 -

K
Genellikle var Torako-abdominal paradoks hareket Sessiz akcier Bradikardi Solunum kaslarnn younluuna bal olarak bulunmaz. -

57

Tedavi Evde Atak Tedavisi Atak tedavisinin baars, tedavinin hastaln ktlemeye balad ilk andan itibaren uygulanmas ile yakndan ilikilidir. Bu amala hafif ve orta ataklar iin, evde tedaviye balanmas nerilir. PEF lmnde %20den az azalma, gece uyanma ve 2 agonist kullanmnda art ile giden hafif orta ataklar evde tedavi edilebilir (Tablo 1). PEF lmleri tedaviyi ynlendirmede yardmcdr. Bronkodilatrler

Glukokortikoidler

lk birka dozluk SABA tedavisine yant vermeyen her hastann acil servise bavurmas gerekmeyebilir. Hasta hekimine danarak ya da verilmi eylem planna gre sistemik glukokortikoide balayabilir. Sistemik glukokortikoidler, gnde 0,51 mg/kg prednizolon ya da e deeri olarak tedaviye eklenmelidir. Astm ataklar srasnda sedatif hipnotik ilalar, mukolitikler, antibiyotikler (pnmoni elik etmiyorsa) ve adrenalin verilmemelidir. la D Tedavi

TA

Atakta hemen glukokortikoid balanmas gereken hastalar

SL A
Balangta verilen 2-agoniste yantsz olan hastalar, Sistemik glukokortikoid alrken atak ortaya kan hastalar, nceki ataklarnda sistemik glukokortikoid gerekmi olan hastalar

Hasta, ataa yol aan alerjen veya irritanlardan uzaklatrlmaldr. Bol sv alnmas, nemli scak hava soluma, souk algnl ilalar ve antihistaminikler etkisizdir.

K
58

Ksa etkili 2 agonistler (SABA): lk bir saat iinde 20 dakika arayla 24 puf uygulanr. Yanta gre SABA doz ve skl ayarlanr. Hafif ataklarda 34 saat arayla 24 puf, orta ataklarda 12 saat arayla 610 puf olarak SABA kullanm srdrlr. Ksa etkili bronkodilatrlerin ll doz inhaler (D) formlarnn spacer denen bir ara hazne ile verilmesi ile neblizatrle verilmesi arasnda etkinlik fark yoktur. lk bir saat iinde PEF deeri %80in zerine kmsa ve bu iyilik hali drt saat sryorsa ek tedavi gerekmez.

ema: Hastanede Atak Tedavisi

lk Deerlendirme: yk, fizik inceleme (oskltasyon, yardmc solunum kaslar, nabz, solunum says, PEF veya FEV1, SaO2, gerekirse arteryel kan gaz

lk Tedavi: Oksijen (SaO2> %90 tutacak biimde) Ksa etkili 2-agonist inhalasyonu, 4-6 saat arayla Sistemik glukokortikoid

Yeniden Deerlendirme: 1 saat sonra Fizik inceleme, PEF, SaO2 ve dier testler

2-agonist veya antikolinerjik inhalasyonu Sistemik glukokortikoide yant varsa tedaviye 1-3 saat devam edilir

TA
Eve Gnder

yi Yant Son tedaviden sonra iyilik 1 saat sryor Fizik inceleme: N PEF>%70 SaO2>%90 (ocuk >%95)

2-agonist inhalasyonunu
srdr Azdan glukokortikoid Hasta eitimi (ila kullanm, tedavi plan ve izlem)

SL A
1-2 saat sonra deerlendirme Zayf Yant

Orta Atak

Ciddi Atak 2-agonist veya antikolinerjik inhalasyonu Oksijen Sistemik glukokortikoid 2-agonist (toplardamar iine , kas iine, deri altna) Teofilin (toplardamar iine)

yk: Yksek riskli


hasta hafif belirti PEF<%60 SaO2 dzelme yok

Fizik inceleme: Orta-

Hastaneye Yat (Servis)

2-agonist veya
antikolinerjik inhalasyonu Sistemik glukokortikoid Oksijen Magnezyum (toplardamar iine) PEF, SaO2, nabz izlemi

K
Yetersiz Yant yk: Yksek riskli hasta Fizik inceleme: Ciddi belirtiler, uykuya eilim, konfzyon PEF<%30 PCO2>45 mmHg PO2 < 60 mmHg Youn Bakma Yat 2-agonist veya antikolinerjik inhalasyonu Glukokortikoid (toplardamar iine), 2agonist(toplardamar iine, kas iine, deri altna) Oksijen Teofilin (toplardamar iine) Entbasyon-mekanik ventilasyon gerekebilir

59

Sevk ltleri

Yaam tehdit edici ar atak geiren erikin ve ocuk hastalar, ilk tedavi giriimi sonrasnda, lk tedavi giriimine karn, bir saat sonunda klinik dzelme olmayan ya da PEF deeri %70'in stne kmayan hastalar, llebiliyorsa, oksijen satrasyonu %90'n stne karlamayan hastalar st merkeze sevk edilmelidir.

TA
60

SL A

Kaynaka 1. Bavbek S, G MO, Kalpaklolu AF. Ulusal Verilerle Astma. Kalyoncu AF, Trkta H.,ed., Ankara: Kent Matbaas, 1999. 2. Global Initiative For Asthma (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NIH, 2008, www.ginasthma.com). http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=1561 3. Toraks Dernei Ulusal Astm Tan ve Tedavi Rehberi. Trk Toraks Dergisi. Cilt 11 (Ek1): Aralk 2010. 4. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute Asthma in Adults: A Review. Chest 2004; 125: 1081-1102.

KRONK OBSTRKTF AKCER HASTALII (KOAH) - 2012


BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Kronik Obstrktif Akcier Hastal (KOAH), geri dnsz hava akm kstll ile belirgin, nlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalktr. KOAHta ilerleyici hava akm kstllnn nedeni, akcierlerde bata sigara olmak zere zararl parack ya da gazlara kar gelien enflamasyondur. Tan Belirti ve Bulgular

Kronik ksr olan ve balgam karan, efor kapasitesinde azalmaya yol aan srekli ve ilerleyici nefes darl olan orta ya veya ileri ya grubundaki hastalarda bata sigara olmak zere dier risk etmenleri varlnda KOAH mutlaka dnlmelidir (Tablo 1).
Tablo 1. Kronik Obstrktif Akcier Hastal Gstergeleri Belirti zellik Nefes darl lerleyici

Kronik ksrk

Kronik balgam karma ykde risk etmenleri

TA
Ayrc Tan

Astm (aile yks varl, daha gen hasta olmas, gece ya da sabaha kar belirtiler, alerji, rinit, egzama varl, geri dnebilir hava akm kstll) Konjestif kalp yetmezlii (bazallerde ince raller, kardiyomegali, hava akm kstllnn olmamas) Bronektazi (fazla miktarda balgam karma, kaba raller, parmaklarda omaklama) Tberkloz Broniyolit

SL A
Egzersizle ktleir Srekli Hava al olarak tanmlanr Aralkl olabilir, prodktif olmayabilir Balgam karmann her tr
kalma

Balca belirti ve bulgular; solunum says art, hzl yzeyel solunum, bzk dudak solunumu, yardmc kaslarn solunuma katlmas, gs n arka ap art, f gs, santral siyanoz, paradoks hareket (solunum yetmezlii), pretibial dem (sa kalp yetmezlii), solunum ve kalp seslerinin derinden gelmesi, dinlenme durumunda hltl solunum, ronkus ve baz hastalarda kaba ral duyulmasdr.

Sigara ve benzeri maddeleri ime Mesleksel olarak kimyasallara ve toza maruz kalma Piirme amal tezek ve odun gibi organik yaktlarn dumanna maruz

K
61

Laboratuvar Tan spirometri ile kesinletirilmelidir. zellikle atipik yks olan hastalarda astm tansn dlamak iin bronkodilatrle geridndrme (reversibilite) testi yaplmal, akcier tberklozu ve kalp yetmezlii gibi altta yatan hastalklar dlamak amacyla akcier grafisi ekilmelidir. Tedavi Tedavinin hedefleri; hastaln ilerlemesini yavalatmak, belirtileri gidermek, egzersiz tolerans ve yaam niteliini artrmak, komplikasyon ve alevlenmeleri nlemek ya da tedavi etmektir. Bu hedeflere ulalrken hastaln deerlendirilmesi ve izlenmesi, risk etmenlerinin azaltlmas, stabil KOAHn ve alevlenmelerin nlenmesi aamalarnn ynetimi nemlidir. Sigarann braktrlmas, hastaln ilerlemesini azaltan kantlanm tek etkili yntemdir. Hastaln doal seyrini deitiren baka hibir yntem yoktur. A. lal Tedavi

Tablo 2. Kronik Obstrktif Akcier Hastalnda lal Tedavi Kuru Toz ll Doz nhaler nhaler Ksa etkili 2-agonist Terbutalin 250 g, 4-6 saatte bir, 1-2 kez 100 g, 4-6 saatte bir, 1-2 kez

SL A
Neblizatr Solsyonu 500 g, 4-6 saatte bir, 1 kez 200 g, 4-6 saatte bir, 1-2 kez (10 g/ml), 0,5ml, 4-6 saatte bir, 1 flakon (2,5 g/2,5 ml), 2,5 ml 4-6 saatte bir, 1 flakon 25 g, 12 saatte bir, 2-4 kez 12 g, 12 saatte bir, 1 kez 50 g, 12 saatte bir, 1-2 kez 12 g, 12 saatte bir, 1kez 20 g 6 saate bir, 2 kez 18 g gnde 1 kez -

Stabil KOAH, en az 4 hafta sre ile belirti ve bulgularda art olmamasdr. lal tedavide hastaln ciddiyetine gre 2 agonistler, antikolinerjikler, metilksantinler, inhale ve sistemik glukokortikoidler ve kombine ilalar kullanlr (Tablo 2). Hafif olgularda ve yaknmalarn sreklilik gstermedii hastalarda gerektiinde bronkodilatr kullanlmas, belirtilerin srekli olduu durumlarda ise dzenli bronkodilatr kullanlmas nerilir (Tablo 2).

Salbutamol

Uzun etkili 2-agonist Salmeterol

TA
Formoterol Antikolinerjikler pratropiyum Tiotropium

K
Az Yolundan -

62

Tablo 2. Kronik Obstrktif Akcier Hastalnda lal Tedavi (Devam) Kuru Toz ll Doz nhaler nhaler nhale glukortikortikoidler Beklometazon dipropiyonat 50-250 mcg, gnde 2 kez 2 inhalasyon ya da 4 kez 1 inhalasyon, en ok 4 kez 2 inhalasyon 50-200 mcg, gnde 2 kez 200-800 mcg 50-125 mcg, Gnde iki kez 500 mcg -

Neblizatr Solsyonu

Az Yolundan

Budesonid

Flutikazon propiyonat

50-500 mcg, Gnde iki kez 100-500 mcg

Salbutamol + ipratropiyum

SL A
20 g ipratropium, 120 g salbutamol 6 saatte bir, 2 kez

Kombine olanlar

Formoterol+budesonid

12 g formoterol fumarat, 200 ya da 400 g budesonid Gnde 2 kez 1-2 inhaler kapsl -

Metilksantinler Aminofilin*

Teofilin(SR)

TA
Sistemik glukokortikoidler Deksametazon Prednizolon Metilprednizolon**

* 24mg/ml ampul 6 mg/kg dozda toplardamar iine uygulanr. ** Yetikinde toplardamar ierisine 125 mg dozda uygulanr.

K
250-1000 mcg/ml, Gnde 2 kez 5002000mcg

200-400mcg, gnde tek doz 200400mcg

250-500mcg/ml, Gnde 2 kez 0,5-1 mg

pratropiyum bromr 0,52 mg, salbutamol 2,5 mg/2,5 ml, 6-8 saatte 1 flakon

100-200mg tablet, kapsl,Gnde 3-4 kez 200mg 100-300mg tablet, gnde 2 kez 200300 mg

5 mg tablet, Gnde 5-60 mg 4-16 mg tablet, gnde 4-48 mg

63

Tablo 3. Kronik Obstrktif Akcier Hastalnn Spirometik Evrelemesi * ve Evrelere Gre Tedavi Hafif FEV1/FVC < 0,70 Risk etmenlerinin ortadan kaldrlmas, a, Evre I FEV1 %80 gerektiinde ksa etkili bronkodilatatr Evre II Orta FEV1/FVC < 0,70 % 50 FEV1 <% 80 Tedaviye bir ya da birka uzun etkili bronkodilatatr ve gereinde rehabilitasyon eklenmesi Yineleyen ataklar varsa inhale glukokortikoid eklenmesi

Evre III

Ar

FEV1/FVC < 0,70 %30 FEV1 < %50 FEV1/FVC < 0,70 FEV1 < % 30 ya da kronik solunum yetmezlii varlnda FEV1 < % 50

* FEV1 lmleri bronkodilatatr ila uygulandktan sonra yaplmaldr.

Antikolinerjik Kullanm Srasnda Alnmas Gereken nlemler Hastalar genellikle hava odac kullanmal ve ilacn gze kamamasna dikkat etmelidir. Gerektiinde doz, tolere edilmek kouluyla gnde 3-4 kere 2-3 pskrtmeden 6-8 pskrtmeye kadar artrlabilir. Taikardi, az kurumas, glokom, prostatizm veya mesane boynunda tkanma gibi yan etkiler ynnden hasta izlenmelidir. Dier lalar Koruma amal ya da uzun sreli antibiyotik kullanmnn tedavide yeri yoktur. KOAH ata ya da baka bir bakteri enfeksiyonu varl dnda stabil dnemde antibiyotik kullanm nerilmez. Lkotrien antagonistlerinin KOAH tedavisinde yeri yoktur. Solunum basklanmas yapan ilalar kullanlmamaldr. Beta blokrler gerekli olmadka kullanlmamaldr.

TA
B. Dier Tedavi Yntemleri

nfluenza As Ylda bir kez sonbaharda (eyll-kasm aylar arasnda) uygulanan influenza as alevlenmeleri ve lm riskini azaltr. Pnmokok as ise 65 ya st KOAHllara ve 65 yandan gen olupta FEV1< %40 olanlara yaplmaldr.

SL A

2- Agonist Kullanm Srasnda Alnmas Gereken nlemler Aerosol kullanm srasnda ortaya kabilecek paradoks etkiler asndan dikkatli olmak gerekir. Hava odac (spacer) kullanm, yerel ve sistemik yan etkileri azaltr; hasta uyumunu artrabilir. Stabil KOAH hastalarna gnlk pskrtme saysnn en fazla 8-12 olduu retilmelidir. Hasta, uzun etkili inhale 2-agonist kullanyorsa sk aralklarla kullanmamas konusunda uyarlmaldr. Evlerde kullanlan neblizatrlere gereksinim azdr.

K
64

Evre IV

ok Ar

Kronik solunum yetmezlii varsa uzun sreli oksijen tedavisi eklenmesi ve cerrahi giriimin dnlmesi.

Oksijen Tedavisi Uzun sreli oksijen tedavisi verilmi hastalar, gnde en az 15 saat 1-3 litre/dk akm hznda oksijen almaldr. Rehabilitasyon Egzersiz almalar, eitim ve beslenme destei iermelidir. KOAH Alevlenmesinin Tedavisi Hastalarn nefes darl, ksrk, balgam miktar ve prlansnda akut ve tedavi deiiklii gereksinimi douran artla belirgindir. Ar solunum yetmezlii gelien hastalarda siyanoz, uykuya eilim, istemsiz kaslmalar, interkostal ekilmeler ve bilin bulankl grlebilir. Alevlenmelerin ounun nedeni enfeksiyonlar ve hava kirliliidir. Alevlenmelerde pnmoni, konjestif kalp yetmezlii, pnmotoraks, plevrada sv toplanmas, pulmoner emboli ve aritmiler akla gelmelidir. Gerekli grldnde akcier radyografisi, EKG, solunum fonksiyon testleri, arter kan gazlar, rutin kan ve biyokimya incelemeleri yaplmaldr.

TA
Sevk ltleri

Hastaneye Sevk Gereksinimi Olmayan Hastalarda Alevlenme Tedavisi Bronkodilatr tedavi balanr ya da zaten alyorsa artrlr. Olanak varsa hava odac (spacer) ile, ll doz inhaler ksa etkili beta 2 agonist (salbutamol ya da terbtalin) 1,5-2 saatte bir 68 pskrtme uygulanr; yant yetersizse ipratropium bromr (3-4 saatte bir 6-8 pskrtme) eklenmelidir. Her iki bronkodilatr ila birlikte verilebilir. ll doz inhaler ile bronkodilatrleri kullanamayan hastalarda nebulizatr ile tedavi seenei deerlendirilmelidir. Hastann durumu sk aralklarla (2-4 saat) deerlendirilmeli tedavi hastann yantna gre dzenlenmelidir. Birka saat iinde belirtilerde iyileme olmazsa tedaviye azdan glukokortikoiod (0,4-0,6 mg/kg/gn prednizolon) eklenir. Birka saat sonra yeniden deerlendirme yaplr. Belirtilerde azalma oluyorsa steroide 1-2 hafta devam edilir. Eer belirtilerde azalma olmazsa hasta, hastaneye sevk edilir. Sedatif-hipnotiklerden kanlr. Hastann dehidrate ya da fazla hidrate olmamas salanr. Nefes darlnda, balgam miktarnda artma ya da prlan balgam gibi enfeksiyon belirtileri varsa 7-10 gn sreyle ikinci kuak sefalosporin ya da beta-laktamaz inhibitrl aminopenisilinle birlikte makrolid ya da doksisiklin kullanlr. Varsa enfeksiyon d alevlenme nedenlerine ynelik nlemler alnr (Baknz Konjestif Kalp Yetmezlii)

SL A

40 ya altnda balam KOAH Yeterli tedaviye karn ylda iki ya da daha fazla atak geirenler Yeterli tedaviye karn ilerleyici nefes darl, egzersiz toleransnda azalma, kilo kayb ve ar KOAH belirtileri Uzun sreli oksijen gereksinimi Birlikte osteoporoz, kalp yetmezlii, bronektazi ve akcier kanseri bulunmas Cerrahi iin deerlendirme Semptomlarn iddetinde belirgin art leri evre KOAH varl Siyanoz ve periferik dem gibi kor pulmonale bulgular Balangta uygulanan tbbi tedaviye yantszlk

K
65

Yeni gelien aritmiler pheli tan Yal ve toplumsal destei olmayan hastalar Sk enfeksiyon geiren KOAH olgular Bronektaziden kukulanlan KOAH olgular

TA
66

SL A

Kaynaka 1. Celli BR, Snider GL, Helfner J, et al. Standarts for the Diagnosis and Care of Patients with COPD. Am Respir Crit Care Med 1995;152:S 77-120. 2. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, etal. Optimal Assessment and Managementof COPD. Eur Respir J 1995;8:1398-420. 3. Trk Toraks Dernei Kronik Obstrktif Akcier Hastal Tan ve Tedavi Uzla Raporu 2010 4. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932946. 5. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease, Global Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2009)

TOPLUM KKENL PNMON (ERKN) - 2012


BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Toplum kkenli pnmoni, toplum iindeki gnlk yaam srasnda ortaya kan akcier parankimi enfeksiyonudur. lm oran, ayaktan tedavi edilen hastalarda %1-5, hastanede tedavi edilen olgularda %12 ve youn bakm destei gereken hastalarda ise %40tr. Tan Fizik nceleme Bulgular

Pnmoninin tipik ya da atipik olmasna gre deikendir (Tablo 1). Laboratuvar Baknz Tablo 1.

Mikroskopik nceleme (Olanak Varsa)

Balgam ya da alt solunum yolundan alnan dier rneklerin mikroskopik incelemesi, tanda yardmcdr. Balgam Kltr

Ayaktan tedavi edilen hastalarda, ilk tedaviye yantszlk durumunda olanak varsa tedavi deitirilmeden nce, balgam kltrnn yaplmas nerilir. Balgam kltr sonular, Gram boyamas sonular ile birlikte yorumlanmaldr. Akcier Grafisi (Tablo 1)

Belirti ve fizik inceleme bulgular ile pnmoni dnlen hastada, olanak varsa arka-n ve yan akcier grafisi ekilmelidir. Akcier grafisi, hem tanda hem de pnmoniyi taklit eden ya da ona elik eden dier hastalklarn ayrc tansnda yardmcdr.
Tablo 1. Toplum Kkenli Pnmonide Belirtiler, Fizik nceleme, Laboratuvar ve Akcier Grafisi Bulgular Tipik Pnmoni Atipik Pnmoni Subakut balang, hafif ate, hlsizlik, yaygn kas ars, bilin bulankl, baars, bulant, kusma, ishal, kuru ksrk ya da mukuslu balgam Fizik inceleme bulgular ile radyolojik bulgular arasnda uyumsuzluk saptanr. Balgamn Gram boyamasnda ntrofil grlmesi, bunun yannda bakteri grlememesi Nonlober veya lob tutulumu Akut balang, titreme ile ykselen ate, ksrk, prlan balgam, yan ars

TA
Belirtiler Fizik nceleme Bulgular Laboratuvar Bulgular Akcier Grafisi

SL A
Perksyonda matite ve dinlemekle bron solunum sesi veya yaygn ince raller Lkositoz, balgamn Gram boyamasnda ntrfil ve gram pozitif diplokok hakimiyeti Lob tutulumu

K
67

Ayrc Tan

Akut bronit Akcier tberklozu Kalp yetmezlii: Genellikle 65 ya st, ortopnesi olan, kalp tepe atm yer deitirmi, miyokard enfarkts yks olan hastalar Akcier kanseri Akcier embolisi: Gebe ve doum sonras yks olan, 4 haftadan fazla hareketsiz kalan ya da malignitesi olan hastalarda derin ven trombozu ya da akcier embolisinden phelenilmelidir.

Herhangi bir kronik hastal olmayan pnmonili hastalar, st merkeze sevk etmeyi gerektiren durumlar dnda, birinci basamakta tedavi edilir.

Penisilinler: Amoksisilin :

YA DA

Makrolidler*: Eritromisin:

TA
Diritromisin : YA DA Doksisiklin*:

* Atipik pnmoni dnlyor ve tipik-atipik pnmoni ayrm yaplamyorsa ya da penisilin alerjisi varsa doksisiklin veya makrolid grubu ilalardan biri seilmelidir.

SL A
1.000 mg gnde kez (8 saat ara ile), azdan 800.000 . gnde iki kez, kas iine Prokain penisilin G : 6 saatte bir 500 mg azdan Roksitromisin: Klaritromisin: Azitromisin: 12 saatte bir 150 mg azdan 12 saatte bir 500 mg azdan

Hemen ampirik tedaviye balanr. Antibiyotik seiminde klinik grnmn tipik veya atipik olmas ynlendiricidir. Tedavi ate dtkten sonra bir hafta daha srdrlr. Tedaviye yant, atein antipiretik tedavi uygulanmadan dmesi ve lkositozda dzelme ile deerlendirilir. Ortalama tedavi sresi, tipik pnmonide 7-10 gn, atipik pnmonide 14-21 gndr. Klinik yant varsa tedavi sresi uzatlmamaldr. Akcier grafisinde dzelme, klinik yanta gre daha ge olabilir.

24 saatte bir 500 mg / 3 gn azdan veya 1.gn 500 mg/gn, sonraki 4 gn 250 mg/gn azdan 24 saate bir 500 mg azdan

12 saat arayla 200 mg ile balanr, 12 saat arayla 100 mg ile devam edilir.

K
68

Tedavi

Korunma Altta yatan kronik hastalklarn kontrol altna alnmas, dengeli beslenme, hijyenik nlemler, sigara ve alkol alkanlklarnn kontrol ile toplum kkenli pnmoninin skl ve ldrcl azaltlabilir. Risk etmenleri olan hastalara pnmoniden korunma amacyla her yl influenza as ve 5 ylda bir pnmokok as uygulanmaldr. Pnmokok asnn yldan ksa aralklarla ve ikiden fazla uygulanmas uygun deildir. Pnmokok As Yaplmas Gereken Durumlar

Sevk ltleri

Ampirik tedavi uygulanan hastalarda 72 saat iinde klinik ya da laboratuvar yant alnmazsa ya da aadaki ltlere uyan hastalar tedavi edilmeden hemen bir st basamak salk kuruluuna sevk edilmelidir (Tablo 2).
Tablo 2. Bir st Basamak Salk Kuruluuna Sevk ltlerine Uyan Hastalar Risk Etmenleri* Fizik nceleme Bulgular* Laboratuvar* 65 yan stnde olmak Elik eden hastalklar - Kronik obstrktif akcier hastal - Bronektazi - Kistik fibroz - Diabetes mellitus - Bbrek hastal - Kalp yetmezlii - Karacier hastal - Serebrovaskler hastalklar - Malignite Bir yl iinde pnmoni tansyla yat Aspirasyon phesi Splenektomi sonras Alkolizm Malntrisyon Huzur evinde yaama Solunum says > 30/dakika Kan basnc Sistolik <90mHg, Diyastolik < 60 mmHg Koltuk alt ate < 35C veya > 40C Bilin deiiklii Siyanoz

TA

* Risk etmenleri, fizik inceleme ve laboratuvar bulgularndan herhangi birini tayan hastalar st merkeze sevk edilmelidir.

SL A

65 yan stnde olmak Bakm evi vb. yerlerde kalyor olmak Demans, fel, serebrovaskler hastalklar Kalp yetmezlii KOAH, bronektazi, kistik fibrozis Kronik karacier hastal Diabetes mellitus levsel ya da anatomik aspleni Beyin omurilik svs kaa

K
Lkosit says <4.000 /mm3 ya da >30.000/mm3 ya da ntrofil <1000/mm3 Akcier grafisinde ok loblu kavite, plevrada sv birikimi, lezyonlarda hzl ilerleme SaO2<%92 (nabz oksimetre varsa)

69

TA
70

SL A

Kaynaka 1. Bartlett JG, Dovvell FS, File TM, Musher DM, Fine MJ. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2001;31:347-82. 2. The Official Statement of the American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Community-acquired Pneumonia. Am J RespCritCare Med 2001 ;163:1730-54. 3. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. ERS Task force in collaboration with ESCMID. Eur Respir J 2005; 26: 11381180. 4. BTS Guidelines For The Management Of Community Acquired Pneumonia In Adults - 2004 Update. BTS Pneumonia Guidelines Committee. Published on BTS website on 30.04.04. 5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44 (Suppl 2):27-72. 6. Trk Toraks Dernei Erikinlerde Toplumda Gelien Pnmoni Tan ve Tedavi Uzla Raporu. Trk Toraks Dergisi cilt:10 (Ek 9):Haziran 2009.

AKUT MYOKARD ENFARKTS - 2012


BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Akut miyokard enfarkts, iskemi nedeniyle gelien miyokard nekrozu olarak tanmlanr. Klinikte ST ykselmesi olan ve olmayan miyokard enfarkts olarak iki ksmda incelenir. Etiyopatogenezinden ateroskleroz sorumludur. Tan Belirti ve Bulgular

Fizik nceleme

Laboratuvar Bulgular

TA
Derivasyon V1-4 V1-6 V1-6, D1, aVL D2, D3, aVF V4R (sa derivasyon)

EKG ST segmentinde ykselme enfarkts alanna uyan derivasyonlarda olur. Balang dneminde, ilgili derivasyonlarda T dalgasnda sivrileme, akut dnemde ST segment ve T dalgasnda ykselme olur (EKG rneklerine baknz). nferior miyokard enfarkts saptanan olgularda sa gs derivasyonlar da ekilir; V4Rde 1 mm'den fazla ST segment ykseklii sa ventrikl miyokard enfarktsn dndrr. Ayrca miyokard enfarktsne bal ritim bozukluklar geliebilir. ST segment ykseklii olmayan miyokard enfarktsnde EKG normal olabilir, T negatiflikleri ya da ST segment kmeleri saptanabilir.
Enfarkts Alan Anteroseptal Anterior Yaygn anterior Inferior Sa ventrikl tutulumlu inferior

SL A

Gs ars en nemli klinik bulgudur. Sklkla prekordiyal yerleim gsterir. Boyun, zellikle sol omuz ve kolun i yzne yaylr. Genellikle 20-30 dakikadan uzun srer. Ezici, basklayc tipte bir ardr. Souk terleme ve lm korkusuyla birliktedir. Ar eforla ya da eforsuz balayabilir, opioid analjeziklerle giderilebilir. Hastalarda ar olmakszn sknt hissi, arpnt, baylma ve nefes darl gibi yaknmalar olabilir. Baz hastalar akut akcier demi ve kardiyojenik ok tablosu ile gelebilirler.

Miyokard enfarktsne zg bulgu yoktur. Solukluk, terleme ve anksiyete olabilir. Nabz ve kan basnc art genellikle beklenmekle birlikte, normal ya da azalm olabilir. Dinlemekle kalp sesleri derinden gelebilir; bazen S3-S4 gallop, sistolik frmler ve perikard frotman duyulabilir. Kalpte nekroz alannn geni olduu hastalarda akut akcier demi veya kardiyojenik ok bulgular ortaya kabilir.

K
71

Biyokimyasal ncelemeler Olanak varsa, serumda miyoglobin (1-4 saat), CK-MB (4-8 saat), troponin-T ve I (3-12 saat) llr ve ykseklik saptanr. Tan erken dnemde tipik gs ars ya da EKG deiiklikleri ile olanak varsa biyokimyasal deiikliklerin gsterilmesiyle konur. Ayrc Tan Akut miyokard enfarkts aadaki durumlarla karabilir: Aort diseksiyonu Akcier embolisi Pnmotoraks Perikardit Prekordiyal blgede kas ve eklem arlar Akut kolesistit Peptik lser Dispepsi Tedavi

Tedavinin Amalar Nekroz alannn genilemesinin nlenmesi Akut miyokard enfarkts sonras ortaya kan malign aritmilerin nlenmesi ve tedavisi Miyokard iyilemesinin desteklenmesi ve yeni enfarkts oluumunun nlenmesi Tedavi izelgesi Hasta yatakta dinlenmeye alnp monitrle izlenir. Defibrilatr hastann yan banda olmaldr. Damar yolu alr. Aspirin 300 mg (160-325 mg aras) dozda inetilir. Oksijen uygulanr. Nitrogliserin dilaltndan verilir. skemik ars srenlerde isosorbid dinitrat 5 mg dilaltndan be dakikada bir toplam doz verilir. Sistolik kan basnc 90-100 mmHg ya da daha dk ise, nceki sistolik kan basncna gre 30 mmHg ya da daha fazla kan basnc dmesi olmu ise, nabz dakikada 50nin altnda ya da 100n stnde ise ve inferior miyokard enfarkts kukusu varsa ya da hasta ereksiyon ilev bozukluu iin son 24-48 saat iinde fosfodiesteraz enzim inhibitr alm ise nitrat verilmemelidir. Morfin slfat, 2-4 mg toplardamar iine verilir. Yoksa yerine meperidin 50-100 mg dozda toplardamar yoluyla verilir. Arnn gememesi durumunda 5-15 dakika sonra ayn doz yinelenebilir. Beta blokr: Miyokard enfarktsnn ilk 24 saati iinde beta blokr tedavisine balanmaldr. Metoprolol 6 saatte bir 50 mg ya da atenolol gnde 1 kez 50 mg ya da intrinsik sempatomimetik etkinlii olmayan baka bir beta blokr az yoluyla verilir. Taiaritmi ya da hipertansiyon varlnda metoprolol 5 mg toplardamar iine 3-5 dakika sren yava enfzyonla ve be dakika aralarla en ok 3 kez verilir. Hasta monitrize edilemiyorsa uygulanmamaldr. Ayrca, kalp atm hz dakikada 60n altndaysa, sistolik kan basnc 100 mmHgden dkse, kalp yetmezlii, periferik hipoperfzyon ya da ok durumu varsa, EKGde PR aral 0,24 saniyeden uzunsa, 2. ve 3. derece atrium ventrikl blou, astm ya da reaktif hava yolu hastal sz konusuysa toplardamar iine beta blokr kullanlmamaldr.

TA

SL A

K
72

Sevk ltleri Reperfzyon tedavisi ilk 12 saat iinde yapld takdirde yaam kurtarc olduundan, birinci basamakta 20 dakikadan uzun sren ve iskemik ar dndren tm hastalar, EKG bulgusu olmasa bile yukarda anlatlan tedavi hzla uygulanarak ambulans ya da benzeri bir arala hemen koroner youn bakm birimi olan bir salk kuruluuna sevk edilmelidir. Unutulmamas gereken en nemli giriim, aspirin inettirmektir. Hastann bavurusundan sevk ileminin tamamland son ana kadar aritmilere (VF/nabzsz VT) bal lmleri nleyebilmek iin defibrilasyon koullar salanmaldr. Hastada kardiyojenik ok gelimise ya da hastaya trombolitik tedavi uygulanmas uygun deilse (Tablo 1) perktan giriim ve by-pass uygulayabilen bir salk merkezine gnderilmesi uygundur.
Tablo 1. Trombolitik Tedavi Yaplmamas Gereken Durumlar Geirilmi hemorajik inme yks Mutlak Yapsal serebral vaskler lezyon varl (malformasyon) Birincil ya da metastatik malign intrakraniyal neoplazm saat iindeki akut iskemik inme dnda son ay iinde olan iskemik inme Aort diseksiyonu kukusu Aktif kanama ya da bilinen kanama diyatezi Son ay iinde kapal kafa ya da yz travmas Greceli

EKG RNEKLER Normal EKG:

TA
73

SL A

Kronik, ciddi ve denetlenemeyen hipertansiyon yks Sistolik kan basncnn 180 mmHg ya da diyastolik kan basncnn 110 mmHg zerinde olmas aydan daha nce iskemik inme, demans ya da yukarda belirtilmeyen intrakraniyal patolojik durum Travmatik ya da 10 dakikadan uzun sren kalp akcier canlandrmas hafta iinde majr cerrahi giriim yks Drt hafta iinde olan i kanama Komprese edilemeyen vaskler ponksiyon Gebelik Aktif peptik lser Oral antikoaglan kullanm Streptokinaz iin: Be gnden daha nce verilmi ise ya da daha nce alerjik reaksiyon gelimi ise

nferior AME: D2-D3-AVF ST ykselmesi, D1-AVL-V1-V3 resiprok ST kmeleri mevcut.

Yaygn n duvar AME: V1-V6, D1-AVL ST ykselmesi ve D2-D3-AVF resiprok ST kmeleri var.

TA
74

SL A

TA
75

SL A

Kaynaka 1. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasyamani LK, Hochman JS, Krumholz HM, Lamas GA, Mullany CJ, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr, Anbe DT, Kushner FG, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. Canadian Cardiovascular Society; American Academy of Family Physicians; American College of Cardiology; American Heart Association, 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008;15;51(2):210-47. 2. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasyamani LK, Hochman JS, Krumholz HM, Lamas GA, Mullany CJ, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr; 2004 Writing Committee Members, Anbe DT, Kushner FG, Ornato JP, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation. 2008 15;117(2):296-329. 3. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med 1999; 341:625-34. 4. Sanborn TA, Sleeper LA, Bates ER, et al. Impact of thrombolysis, intra-aortic balloon pump counterpulsation, and their combination in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shocK? J Am Coll Cardiol 2000; 36:1123-9.

HPERTANSYON - 2012
BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Hipertansiyonlu olgularn %95'ini birincil (primer) hipertansiyon oluturur. Erikin nfusta ortalama hipertansiyon grlme skl %30 iken 50 ya ve zeri nfusta %45-50'dir.

Kalp Damar Sisteminde Risk Etmenleri: Diabetes mellitus (DM) Aile yks (anne, baba ve kardelerden; erkeklerde 55, kadnlarda 65 ya ncesi koroner arter hastal grlmesi) Hipertansiyon Sigara Hiperlipidemi Obezite (Beden kitle indeksi 30 kg/m2) Fiziksel hareketsizlik Mikroalbuminri ya da Glomerler Filtrasyon Hz < 60 ml/dk Ya (erkek 55, kadn 65) Tan

TA
Belirtiler

Kan basnc, hasta 5-10 dakika dinlendikten sonra, oturur pozisyonda, manon kola uyumlu olacak biimde, kol alt desteklenerek ve kalp hizasnda llmelidir. lm be dakika sonra yinelenmeli ve bu iki lmn ortalamas kaydedilmelidir. lmlerden en az biri yksek karsa nc bir lm daha yaplmal ve bu lmn ortalamas kaydedilmelidir. lk kez lm yaplrken her iki koldan, sonraki deerlendirmelerde ise tercihen sa koldan yaplmaldr. Eer kan basncnn lmnde bir koldan alnan lm dier koldan alnan lmden anlaml ve srekli olarak daha yksek kyor ise, kan basnc izleminde bu kolun kullanlmas uygun olur. Kollar arasndaki sistolik basn fark 20 mmHgden ya da diyastolik basn fark 10 mmHgden fazla olduu durumda ise hastann bir st basamaa sevk edilmesi uygundur (Tablo 1).

Kan basnc ykseklii ounlukla belirti vermez. Bu nedenle, salk kurumuna bavuran her erikin hastann kan basnc llmelidir.

SL A

Hipertansiyonlu hastalarda kalp damar sistemi hastalklar riskini sadece kan basnc dzeyi belirlemez. Birlikte bulunan dier kalp damar sistemi risk etmenlerini de gz nnde bulundurmak gerekir.

K
76

Hipertansiyon, farkl gnlerdeki ayr lmde sistolik kan basncnn 140 mmHg veya diyastolik kan basncnn 90 mmHg ya da zerinde olmasdr. Hipertansiyon tan ve tedavisinin temel amac, kan basnc yksekliinin yaratabilecei kalp damar sistemi, beyin damar sistemi ve bbrekler gibi hedef organ hasarlarn, bu komplikasyonlara bal hastalk ve lm azaltmaktr.

Fizik nceleme Hipertansiyonlu hastann fizik incelemesinde zellikle beden kitle indeksi, gz dibi, kalp damar sistemi deerlendirilmeli ve nrolojik incelemeye nem verilmelidir. Laboratuvar Komplike olmam hipertansiyonda laboratuvar incelemeleri ounlukla normaldir. Tan konulmas, hastann balang deerlerinin bilinmesi ve izlemde yararlanlmas iin, olanak varsa aadaki incelemeler yaplmaldr: Tam idrar incelemesi Serum potasyum, sodyum, klor, BUN, kreatinin, rik asit, kan ekeri, total kolesterol, yksek dansiteli lipoprotein kolesterol (HDL-K), dk dansiteli lipoprotein kolesterol (LDL-K), trigliserid dzeyleri EKG Telekardiyogram Ayrc Tan

kincil (sekonder) hipertansiyon, tm olgularn %5'ini oluturur. Hasta, 20 ya ve altnda ya da 60 ya ve stndeyse, batnda frm alnyorsa, kan basnc ataklar halinde ykseliyorsa, kan basnc ykseklii aniden balam ve ok iddetli seyrediyorsa ya da ila tedavisine yant alnamyorsa ikincil hipertansiyon ynnden incelenmelidir (Tablo 1). Tedavi

Ama, kan basncn kontrol altna alarak hedef organ hasarn nlemek ve var olan hasarn ilerlemesini durdurmaktr. Komplike olmam hipertansiyonun tan ve tedavisi birinci basamakta yaplmaldr. Hipertansif hastalarda ulalmas gereken kan basnc hedefi <140/90 mmHg iken diyabetik ve kronik bbrek yetmezlii olan hastalarda ise <130/80 mmHg olmaldr. Yaam Biimi Deiiklikleri (la D Tedavi)

TA
la Tedavisi

Kan basnc yksek olan hastalarn tmne hipertansiyon hakknda eitim verilmeli ve yaam biimi deiiklikleri nerilmelidir. Yaam biimi deiiklikleri kan basncn ve kalp damar sistemi hastalklar riskini drr, antihipertansif ila tedavisinin etkinliini artrr. Yaam biimi deiiklikleri ou hasta iin en az ila tedavisi kadar nemlidir ve unlar ierir: Sigarann braklmas deal beden arlna ulamak/gerekiyorsa kilo vermek Dzenli egzersiz: Haftada 3-5 kez 45 dakikalk tempolu yry Alkol tketiminin azaltlmas: Gnde en ok 1-2 kadeh Tuz almnn azaltlmas Meyve ve sebze tketiminin artrlmas, kolesterolden ve doymu yadan zengin besinlerden kanlmas

Yaam biimi deiiklikleri ila tedavisine elik etmelidir. la tedavisinde temel ilke bireyselletirilmi tedavidir. Elik eden kalp damar sistemi hastalklar risk etmenleri de gz nnde bulundurulmal ve tedavinin dzenlenmesi iin hastann mutlak riski deerlendirildikten sonra risk etmenleri ortadan kaldrlmaya allmaldr. Tedaviye uyuncun salanmas en az ila seimi kadar

SL A

K
77

nemlidir. Tedaviye uyuncu artrmak amacyla, uzun etkili ve tercihen tek dozda kullanlacak ila seilmelidir. la Seimi la seimi hipertansiyon evresine gre yaplr (Tablo 1). lalarn kullanld ve kullanlmad durumlar dikkate alnmaldr (Tablo 2). Hipertansiyon tedavisinde sk kullanlan ilalar Tablo 3te zetlenmitir. la seiminde hastalarn zel durumlar da gz nnde bulundurulmaldr (Tablo 4). rnein koroner arter hastal ya da kalp yetmezlii olan hipertansif hastada beta blokrler (BB) yaam sresini uzatt iin tedavide yer almaldr. Benzer biimde Anjiotensin Dntrc Enzim nhibitr (ADEi) ilalarn, kalp yetmezlii olan ve geirilmi miyokard enfarkts bulunan hastalarda tedavi protokollerinde yer almas uygundur. Hipertansiyon dnda ek bir hastalk yok ise evre 1 hipertansiyonda ilk nerilen ilalar tiazid diretikleridir. lkemizde tiazid diretikleri tek balarna pazarlanmadklarndan ilk tedavi seenei olarak 55 yan altndaki gen hastalarda BB ya da ADEi; 55 yan stndeki hastalarda ise Kalsiyum Kanal Blokr (KKB) ilalarn seimi nerilir. lk balanlan ilaca yant alnmadysa ila grubu deitirilir. Tedaviye yant var; ancak istenen tedavi hedefine ulalamadysa ilk ilacn en yksek dozuna klr ya da ikinci bir ila eklenir (Tablo 1). nat kuru ksrk nedeniyle ADEi tedavisini kesmek zorunda kalan hastalar iin Anjiotensin Reseptr Blokrleri (ARB) bir seenek oluturur. Evre 2 hipertansiyonda ilk tercih olarak tiazid diretikler ile ADEi, BB, KKB ya da ARB kombine edilir. Eer ikili tedavi ile kan basnc istenen dzeye ekilememise uygulanan kombinasyonda olmayan bir ila daha tedaviye eklenir. l kombinasyon tedavisine karn hedef kan basnc deerlerine ulalamam ise hasta bir st merkeze sevk edilir. Hipertansiyon hayat boyu srebilecek bir hastalk olduundan tedavi maliyeti ila seiminde dikkate alnmaldr. zel Durumlar

Direnli Hipertansiyon Hipertansif bir hastann kan basnc, biri diretik olacak biimde en yksek dozlardaki l ila tedavisine karn 140/90 mmHgnn altna drlemezse direnli hipertansiyondan sz edilir. Hekimlerin sk yaptklar bir hata kombinasyonda diretie yer vermemeleri ya da yetersiz dozda yer vermeleridir. zole Sistolik Hipertansiyon: Diyastolik kan basnc 90 mmHg'nn altnda iken sistolik kan basncnn 160 mmHg veya stnde olmasdr. zellikle yallarda sk rastlanr ve mutlaka tedavi edilmelidir. lk seenek ilalar tiazid diretikler ve uzun etkili KKBlerdir. Gebelikte Hipertansiyon: Gebelikte ve laktasyonda bilinen en gvenli ila alfa-metil dopadr. Hasta nceden antihipertansif tedavi alyorsa ADEi ve ARB dndaki ilalarna devam edilir. Gebelikte yeni ortaya kan hipertansiyon olgular sevk edilmelidir. Sevk edilemiyorsa alfa-metildopa kullanlabilir.

TA

ocukluk anda Hipertansiyon: Byk oranda sekonder hipertansiyon grubunda olduu iin birinci basamakta tedavisi nerilmez. Hipertansif Acil Durumlar: Yksek kan basnc deerleri (>180/120 mmHg) ile ba vuran, belirti vermeyen hastalarda dorudan iki antihipertansif ila az yolundan balanabilir. Bir veya iki gn iinde mutlaka yeniden deerlendirilmelidir.

SL A

K
78

Burun kanamas, nrolojik belirti olmakszn ba ars gibi hafif belirtiler varsa hasta yatrlarak dinlendirilir ve ksa etkili bir ila verilir. Bu amala kaptopril 25-50 mg inetilerek yutturulur. Yksek kan basnc deerlerini aniden drmek sakncal olduundan dilalt nifedipin tedavisinden kanlmaldr. Bu nedenle ilk bir saatte ortalama kan basncnn %25 kadar drlmesi ve daha sonraki 2-4 saat iinde 160/100-110 mmHg civarna ekilmesi hedeflenir. Devamnda hastann almakta olduu ila tedavisi varsa bu ilacn dozu ykseltillir ya da kombinasyon tedavisine geilir. Hasta, yksek kan basnc deerleri ile birlikte gelimi ensefalopati (ba ars, huzursuzluk, konfzyon), akcier demi, kararsz anjina, miyokard enfarkts, intrakraniyal kanama ya da akut bbrek yetmezlii gibi sorunlarla gelmise tedavi acildir. Parenteral tedavi ve sorunlarn kontrol altna alnmas iin hasta acilen bir st kurulua sevk edilmelidir. zlem

Hasta bilgilendirilmeli, hastaya ilacn dzenli kullanlmas gerektii ve yaam biimi deiikliklerinin nemi anlatlmaldr.

Kan basnc kontrol altna alnnca, komplike olmayan hastalarn kan basnlar alt ayda bir deerlendirilmeli ve hedef organ hastalklar ynnden deerlendirme (tam idrar incelemesi, potasyum, sodyum, klor, BUN, kreatinin, rik asit, EKG) yaplmaldr. Komplike olan hastalar ise (kalp yetmezlii, diyabet vb.) bir st basamaa sevk edilmelidir. Hastann Kan Basncn Kendisinin lmesi

TA
Sevk ltleri

Hekimlerin hastalarn ve hasta yaknlarn kan basnc lm teknii konusunda eitmeleri yararldr. Elektronik kan basnc lerler arasnda en gvenilir sonu verenler koldan lm yapanlardr. Bilekten lm yapanlar daha az gvenilirken parmaktan lenler hi nerilmemelidir. lm skl, yeni tan konulduunda ya da ila deiiklii yapldnda bir hafta sre ile sabah ve akam ikier kez, kronik izlem altnda iken ayda bir yine yukarda nerildii gibi bir hafta sre ile olmaldr. lk gn lmleri atlmal, dierleri deerlendirmeye alnmaldr. Bu sonularn salk kurumlarnda llen sonulardan daha dk kaca bilinmeli, lmler 135/85 mmHg deerini at zaman yksek kabul edilmelidir.

sevk edilmelidir.

SL A

Hastaya, tedavi balandktan sonra 5-7. gnlerden itibaren ev koullarnda en az 4-5 gnlk kanbasnc lm yapmas nerilir. Kan basnc kontrol altna alnncaya dek hasta 15-30 gnde bir grlmelidir. Bu srete hastann evde yapt lmler deerlendirilmeli ve kan basnc llmelidir. lalarn etkinlii ve yan etkileri bu izlem srecinde deerlendirilmelidir.

Birisi diretik olmak kaydyla ila verilmesine karn kontrol altna alnamayan hipertansiyon olgular Toplardamar yoluyla tedavi gerektiren hipertansif acil durumlar Gebelikte ortaya kan hipertansiyon olgular ocukluk andaki hipertansiyonlu olgular Ar hedef organ hasar ya da klinik sorunlarla giden hipertansiyon olgular kincil hipertansiyon kukusu olan hastalar

K
79

Tablo 1. Kan Basnc Evrelemesi ve Tedavi Dzenlemesi Kan Basnc Evresi Normal Sistolik (mmHg) < 120 Diyastolik (mmHg) ve <80 zlem 2 yl iinde deerlendir 1 yl iinde deerlendir 2 ay iinde dorula Yaam Biimi Deiiklikleri zendirilir la Tedavisi (Elik Eden Hastalk Yoksa) la Tedavisi (Elik Eden Hastalk Varsa) -

Prehipertansiyon

120-139

ya da 80-89

Evet

Gerekli deil

Gerekli

Evre 1 Hipertansiyon

140-159

ya da 90-99

KKB: Kalsiyum kanal blokr, ARB: Anjiotensin reseptr blokr, BB: Beta blokr, ADEi: Anjiotensin dntrc enzim inhibitr

TA
80

SL A

Evre 2 Hipertansiyon

>160

>100

1 ay iinde hastay deerlendir; gerekiyorsa sevk et. Eer kan basnc >180/110 mmHg ise durumuna ve komplikasyonlara gre hemen ya da bir hafta iinde tedavi et

K
Evet Diretikler, ADEi, ARB, BB, KKB ya da kombine ilalar Evet lk seenek iki etken maddeli kombine ilalar; Tiaziddiretikler ile ADEi, ARB, BB, KKB kombine edilir

Gerektike diretik, ADEi, ARB, BB, KKB Gerektike diretik, ADEi, ARB, BB, KKB ilalar

Tablo 2. Antihipertansif Tedavide Kullanlan la Gruplarnn Kullanld ve Kullanlmad Durumlar Kullanlmamas Gereken la Snf Kullanld Durumlar Durumlar Tiazid diretikleri Konjestif kalp yetmezlii Gut Yallkta hipertansiyon Gebelik zole sistolik hipertansiyon Kvrm diretikleri Bbrek yetmezlii Konjestif kalp yetmezlii Konjestif kalp yetmezlii Miyokard enfarkts sonras Anjina pektoris Miyokard enfarkts sonras Konjestif kalp yetmezlii (en dk dozdan balanarak dikkatle kullanlmal) Gebelik Taiaritmi Yallkta hipertansiyon zole sistolik hipertansiyon Anjina pektoris Periferik damar hastal Karotis aterosklerozu Gebelik Anjina pektoris Karotis aterosklerozu Supraventrikler taikardi Bbrek yetmezlii Hiperpotasemi

Aldosteron antagonistleri Beta blokrler

Kalsiyum kanal blokrleri (dihidropiridin grubu)

Kalsiyum kanal blokrleri (verapamil, diltiazem)

Anjiotensin dntrc enzim inhibitr (ADEi) ilalar

TA
Alfa blokrler

Anjiotensin II reseptr blokrleri

SL A
Konjestif kalp yetmezlii Sol ventrikl ilev bozukluu Geirilmi miyokard enfarkts Diyabetik olmayan nefropati Tip I diyabetik nefropati Proteinri Tip 2 diyabetik nefropati Diyabetik mikroalbminri Sol ventrikl hipertrofisi ADEi intolerans Benign prostat hipertrofisi

K
Astm KOAH kinci ve nc derece atrioventrikler blok Periferik damar hastal Taiaritmiler Konjestif kalp yetmezlii kinci ve nc derece atrioventrikler blok Konjestif kalp yetmezlii Gebelik Hiperpotasemi Bilateral renal arter stenozu Gebelik Hiperpotasemi Bilateral renal arter stenozu Konjestif kalp yetmezlii drar karma

81

Tablo 3. Antihipertansif Tedavide Sk Kullanlan lalar la Grubu Tiazid-Benzeri Diretikler ndapamid Kvrm Diretikleri Furosemid Potasyum Tutucu Diretikler Amilorit Triamteren Aldosteron Reseptr Blokrleri Spironolakton Beta Blokrler Atenolol Bisoprolol Metoprolol Metoprolol yava salnml SR Propranolol 50100 520 50200 50100 40160 25100 510 50100 12 12 2080 2 1,52,5 1 Doz (mg/gn) Gnlk Verili Skl

ntrinsik Sempatomimetik Etkisi Olan Beta Blokrler Asebutolol Nebivolol Pindolol

Kombine Alfa ve Beta Blokrler Karvedilol

Anjiotensin Dntrc Enzim nhibitrleri Benazepril Kaptopril Enalapril

TA
Fosinopril Lisinopril Moeksipril Perindopril Kinapril Ramipril Silazapril Trandolapril

SL A
12 1 2 400800 5 2 1 2 1030 12,525 2 1020 2550 520 1 2-3 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1040 1020 7.5-30 48 1040 2,510 1-5 0,5-2

K
1 1 1

82

Tablo 3. Antihipertansif Tedavide Sk Kullanlan lalar (Devam) la Grubu Anjiotensin II Reseptr Blokrleri Eprosartan Kandesartan rbesartan Losartan Telmisartan Olmesartan Valsartan Benzotiyazepin Grubu Kalsiyum Kanal Blokrleri Diltiazem (yava salnml) Verapamil (yava salnml) Dihidropiridin Grubu Kalsiyum Kanal Blokrleri Amlodipin Barnidipin Benidipin Felodipin sradipin 600-800 832 150300 25100 4080 10-20 40160 1 1 1 12 1 1 Doz (mg/gn) Gnlk Verili Skl

120480 120480

Lasidipin

Lerkanidipin Nikardipin Nifedipin

Nifedipin (uzun etkili) Nilvadipin Nisoldipin

TA
Alfa1 Adrenerjik Reseptr Blokrleri Doksazosin Terazosin Santral Etkili Sempatolitik Metildopa

Nitrendipin

SL A
510 1 1 1 1 2 1 1 3 3 1 1 1 10-20 2-8 520 2,510 2-6 10-20 60-120 30-60 30-60 8-16 1040 10-80 1-2 116 120 1 12 2501000 2

K
12 1 12

83

Tablo 4. zel Durumlarda Kullanlan Antihipertansif lalar Sol ventrikl hipertrofisi ADEi, KKB, ARB Asemptomatik ateroskleroz Mikroalbuminri Bbrek ilev bozukluu Geirilmi inme Geirilmi miyokard enfarkts Anjina pektoris Kalp yetmezlii Tekrarlayc atriyal fibrilasyon Kronik atriyal fibrilasyon Bbrek yetmezlii/Proteinri Periferik arter hastal Yallarda izole sistolik hipertansiyon Metabolik sendrom Diabetes mellitus Gebelik Siyah rk KKB, ADEi ADEi, ARB ADEi, ARB Herhangi bir antihipertansif BB, ADEi, ARB BB, KKB Diretikler, BB, ADEi, ARB, Aldosteron antagonistleri

BB, Dihidropiridin olmayan KKB ADEi, ARB, Kvrm diretikleri KKB Diretikler, KKB

KKB: Kalsiyum kanal blokr, ARB: Anjiotensin reseptr blokr, BB: Beta blokr: ADEi Anjiotensin dntrc enzim inhibitr

TA

Kaynaka 1. Trk Kardiyoloji Dernei Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Klavuzu. Trk Kardiyol Dern Ar. 2000; 28:335-97. 2. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV. J Hum Hypertens 2004; 18:139-85. 3. O'Brien E, Asmar R, Beilin L, et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003; 21:821-48. 4. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:1011-53. 5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42:1206-52. 6. Mancia G, De BG, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007; 28:1462-536. 7. Trkiye la Klavuzu-5 2007 Formleri. Hipertansiyon ve Kalp Yetmezlii. Kayaalp SO, ed. Turgut Yaynclk, stanbul, 2007; 82.

SL A
ADEi, ARB KKB, Metildopa, BB Diretikler, KKB

ADEi, ARB, KKB

K
84

ARB, ADEi

ANKSYETE BOZUKLUKLARI - 2012


BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Anksiyete, bedensel belirtilerin elik ettii nedensiz bir korku ve endie durumu olarak tanmlanabilir. Uyaranla karlatrldnda ok iddetli olan, zamanla azalmak yerine artan ve en nemlisi kiinin ilevselliini bozan anksiyete patolojik kabul edilmelidir. Belirti ve Bulgular

Anksiyete Bozukluklar

TA

Ortak belirtinin anksiyete olduu bir dizi rahatszlk anksiyete bozukluklar bal altnda toplanmtr. Anksiyete belirtileri olarak kendini gsteren, bireyi ailesel, toplumsal, mesleksel ilevselliini bozacak dzeyde etkileyen ruhsal bozukluklardr. Anksiyete bozukluklar, aada sralanan nedenlerden dolay nemli bir halk sal sorunu olarak grlmektedir: 1. Sk rastlanan bozukluklardr. Aratrmalar, toplumun yaklak %25inde anksiyete bozukluu olduunu gstermektedir. Genel tp hastalklarna en sk elik eden psikiyatrik bozukluk anksiyete bozukluklardr. 2. Anksiyete bozukluklarnn neden olduu ilevsellik kayb ya da yaamn niteliinde dme kronik tbbi hastalklardakine e deer dzeydedir. 3. Sk grlmelerine ve nemli ilevsellik kaybna neden olmalarna karn, bu hastalar ou kez psikiyatri yerine genel tbbn deiik blmlerine bavurmay tercih ettiklerinden tannma olaslklar dktr ve tan d kalan anksiyete bozukluu olgular yksek salk harcamalarna neden olabilir.

SL A

Anksiyete belirtileri drt grupta toplanr: 1. Ruhsal Belirtiler: Anksiyetenin ruhsal belirtileri hafif bir tedirginlik durumundan, iddetli bir panik duygusuna kadar deien geni bir yelpazede yer alr. Endie, gerginlik, huzursuzluk, kt bir ey olacakm hissi, kolay fkelenme, denetimini yitirme, ldrma ya da lm korkusu sk rastlanan anksiyete belirtileridir. 2. Bedensel Belirtiler: Tm sistemlerle ilikili belirtiler ortaya kabilir. En sk arpnt, gs ars, nefes darl, hiperventilasyon, boulma hissi, terleme, ba dnmesi, ba ars, uyuukluk hissi, titreme, kolay yorulma, bulant, karn ars, ishal, sk idrara kma gibi belirtiler grlebilir. 3. Bilisel Belirtiler: Anksiyete bozukluu olan hastalar, anksiyete uyandran ya da anksiyeteyi artran dnceler ierisindedir. Bu dnceler birok mantk hatas ierir. Younlama gl, bellek sorunlar, olaylarn anlamn deerlendirme yanllklar, yer ve zamana ilikin yanlsamalar dier sk grlen bilisel belirtilerdir. 4. Davransal Belirtiler: Motor huzursuzluk, yardm ya da gvenlik salamaya ilikin davranlar ve anksiyete uyaran ortam ya da nesnelerden kanma gibi belirtilerdir.

K
85

Sk grlme, ciddi ilevsellik kaybna neden olma ve tedavi giderlerinde arta yol ama gibi nemli sonular olan anksiyete bozukluklarnn zmnde birinci basamakta alan hekimlerin rol nemlidir ve tedaviye yant alma olaslklar yksektir. Panik Bozukluu: Anksiyete belirtilerinin birden balad ve genellikle 10 dakika ierisinde en yksek dzeye ulat, youn korku ve rahatszlk dnemine panik atak denir. Panik atak gerek bir tehlike annda yaanabildii gibi baka psikiyatrik bozukluklarda da ortaya kabilir. Panik bozukluundaki ataklar bir nedene bal olmadan ortaya kar ve ataklarn ne zaman gelecei belirsizdir. Ataklarn skl gnde birka kez ile ayda birka kez arasnda deikenlik gsterir. Ataklarn olmad dnemlerde genellikle yeni ataklarn olacana ilikin endieli bir beklenti vardr. Zamanla, panik atak geldiinde yardm salamann zor olaca dnlen yerlerden kanma davran geliebilir. Buna agorafobi denir. Agorafobisi olan hastalar yardmsz kalacaklarn dndkleri yolculuk, kapal yerler, kalabalk, piknik gibi ortamlardan kaarlar ya da bu ortamlara ancak byk skntlar yaayarak katlanabilirler. Panik bozukluu hastalarna acil servislerde, kardiyoloji, gs hastalklar, hipertansiyon polikliniklerinde sk rastlanr.

Yaygn Anksiyete Bozukluu (YAB): Birok gnlk olaan olay ya da etkinlik hakknda ar endie ve znt yaama YABnin temel belirtisidir. Kii, olaylar karsnda bu denli znt duymann mantksz olduunu kabul etmesine karn bu duygusunu denetlemeyi baaramaz. Younlama gl, abuk sinirlenme, uykusuzluk, huzursuzluk, kolay yorulma, gerginlie bal ba ya da kas arlar YABde sk rastlanan dier belirtilerdir. Gnlk olaylar karsnda endie duyma normalde de sk yaanan bir duygudur. Normal endie ve YAB ayrmn yapmak iin, snflandrma sistemlerinde, endienin hemen her gn olmas ve en az 6 ay devam etmesi koulu getirilmitir. YAB hastalar kendilerini, evhaml, kolay sinirlenen, aceleci, olaylarn genellikle olumsuz ynlerine odaklanan, mkemmeliyeti kiiler olarak tanmlarlar. zgl Fobi: eitli nesne ve durumlardan ar ve srekli korkma durumu zgl fobi olarak tanmlanmaktadr. Kii fobik uyaranla hemen her karlatnda panik iddetine kadar ulaabilen youn bir anksiyete yaar ve genellikle bu durumdan kaar. Kanmann olanaksz olduu durumlarda genellikle youn sknt yaanr. Hayvanlar, frtna ya da deniz gibi doal ortamlar, toplu tama aralar, asansr, tnel gibi ortamlar ve kan grme ya da enjeksiyon fobik uyaran olabilir. Toplumda sk olarak bulunan zgl fobi olgular fobik uyarandan kanarak yaamay alkanlk edindiklerinden, genellikle tedaviye bavurmazlar. Ancak belirtiler zamanla iddetlenerek ilevsellii bozabilir. Tedavi edilmemi zgl fobi daha ciddi psikiyatrik hastalklara zemin oluturabilir. Sosyal Fobi: Kiinin mahcup ya da rezil olaca ve bakalarnca yarglanaca dncesi ile toplumsal ortamlardan kanmas sosyal fobi olarak tanmlanr.

TA

Obsesif-Kompulsif Bozukluk (OKB): Kiinin sama bulduu, sknt veren, yineleyici dnce ya da drtlere obsesyon denmektedir. Obsesyonlarn verdii sknty azaltmak zere yaplan yineleyici motor ya da zihinsel eylemler ise kompulsiyon olarak tanmlanr. Bulama, kuku, simetri, saldrganlk ve cinsel obsesyonlar en sk rastlanan obsesyonlardr. Ykama, denetleme, biriktirme, sayma, dzeltme ise en sk grlen kompulsiyonlardr. Travma Sonras Stres Bozukluu ve Akut Stres Bozukluu: Doal afet, trafik kazas, yangn ya da saldrya urama gibi, fiziksel ve ruhsal btnl tehdit eden ve aresizlik hissi yaatan travmatik olaylardan sonra ortaya kan bir psikiyatrik bozukluktur. Travmay ryalarda ya da dncede yeniden yeniden yaama, olay hatrlatan etkinliklerden kanma, abuk sinirlenme, ar

SL A

K
86

tepkisellik ve uykusuzluk; bozukluun temel belirtilerini oluturur. Olaylardan sonraki ilk bir ayda akut stres bozukluu, bir aydan uzun sren olgularda travma sonras stres bozukluu tans konur. Ayrc Tan Kalp damar sistemi hastalklar, kalp ritim bozukluklar, tiroid ilev bozukluu, feokromositoma, lupus eritamatozus, remi, vitamin B12 yetmezlii gibi birok hastalk anksiyete bozukluu gibi belirti verebilir. Alkol ya da benzeri maddelerin entoksikasyon ve yoksunluunda da anksiyete belirtileri ortaya kabilir. drar karma, bilin bulankl gibi atipik belirtilerin bulunmas organik nedenlerin aratrlmas konusunda nemli bir ipucudur. Yal hastalarda ncelikle organik bir etkenin rol oynayabilecei dnlmelidir. Tedavi

zgl fobi dnda kalan anksiyete bozukluklarnda genellikle farmakolojik tedavilere bavurmak gerekir. Bugn tedavi seeneklerinin ilk srasnda seici serotonin geri-alm inhibitr (SSRI) ve serotonin-noradrenalin geri-alm inhibitr (SNRI) grubu antidepresanlar yer almaktadr. Buspiron, hidroksizin ve trisiklik antidepresan (TSA) ilalar da anksiyete bozukluklarnn tedavisinde kullanlabilmektedir. lalarn yan etkilerini anksiyetenin art ynnde yanl yorumlama eilimleri yksek olduundan anksiyete bozukluu olan hastalar bu adan duyarldrlar. Genel kural olarak OKB hari antidepresan tedaviye dk doz ile balanmaldr. Hastann ila yan etkilerine direnlerine gre doz yava yava artrlmal ve etkin doza kldktan sonra toplam etkinin deerlendirilmesi iin 6-8 hafta kadar beklenmelidir. Bata OKB olmak zere baz anksiyete bozukluklarnda bu sre 8-10 haftaya kadar uzayabilmektedir. Ancak hastalar, bir aydan uzun olmayan aralklarla grlmeli; bata ila yan etkileri ve hzl iyileme beklentileri gibi nedenlerle hastalarn tedaviden vazgemelerinin nne geilmelidir. Youn anksiyete belirtileri yaayan hastalarda belirtilerin hzla ortadan kaldrlmas, uzun dnemli tedaviye hasta uyumunu artrmak iin nemli olduundan antidepresan etkinin balamasna kadar geen srede benzodiazepinlerden yararlanmak dnlebilir. Genellikle 3 haftalk bir kullanm yeterlidir. Madde kullanm, kiilik bozukluu ya da nerilen tedavilere uymama gibi zellikler tayan olgularda benzodiazepinlerden kanmakta yarar vardr.

TA

SL A

Hastalarn dnce ve kayglarn aklamasna izin veren etkili bir hasta-hekim ilikisi, anksiyete bozukluklarnn tedavisinde ilk nemli admdr. Hastalarn dncelerini aklama olana bulmas, kayg artran arpk dncelerin ve mantk hatalarnn dzeltilmesi iin frsat olabilir. Hastalarn yaadklar durumlar, hastaln gidii ve tedavi yntemleri hakknda bilgilendirilmeleri; kronikleme ve yineleme eilimi olan bu hastalklarn tedavisine balarken ok nemlidir ve skntlarn azalmasn salayp tedaviye uyumu artrr.

K
87

Tablo 1. Anksiyete Bozukluklarnda Kullanlan lalar ve Baz zellikleri Doz Aral Grubu la (mg/gn) Yan Etki neri Benzodiazepin Lorazepam Alprazolam Klonazepam Diazepam Azaspirodekanedion Buspiron 1-10 1-10 1-6 2-40 20-60 Sedasyon, uyuukluk, unutkanlk, motor koordinasyon bozukluu, solunum sknts Ba ars, ba dnmesi, bulant, taikardi, uykusuzluk Tolerans gelimesi ve bamllk yapma potansiyeli nedeniyle uzun sreli kullanlmamaldr. Alkol ile birlikte alnmamaldr.

Antihistaminik

Beta-blokr

Antidepresanlar

zlem

TA
Sevk ltleri

Anksiyete bozukluu olgularnda tedavinin balangc, hassas bir dnemdir. Bu dnemde ilalara bal yan etkiler ya da beklenen etkinin ortaya kmamas hastalarn kayglarn artrabilir. Tedavide hedef tam iyileme olmal, tedaviye en az bir yl devam edilmelidir. Bu sre OKB iin iki yl olarak nerilmektedir. Tedavi sonlandrldnda yineleme yks olanlarda koruyucu tedavi daha uzun srmelidir.

SL A

Blnm dozlarda dk doz balanmaldr. Alkolle etkileimi yoktur. Klinik etki birka haftada ortaya kar. Doksilamin 25 Az kuruluu ve Uykusuzluk tedavisinde grme bozukluu kullanlabilir. Sre 2 haftay gememelidir. Hidroksizin 50-200 Az kuruluu, Dikkat isteyen ilerde uyuukluk, tremor alanlarda kullanlmamaldr. Propranolol 40-200 Hipotansiyon, arpnt, titreme gibi bradikardi belirtilerin egemen olduu performans anksiyetesi durumlarnda yararl olabilir. Trisiklik (rnein, klomipramin, imipramin, amitriptilin) ve SSRI grubu antidepresanlar, venlafaksin, mirtazapin vb. kullanlabilir.

Yeterli doz ve 6-8 hafta ila kullanmna karn tedaviye yant alnamamas Tanda phe olmas E zamanl baka psikiyatrik bozukluk ve zkym riski bulunmas Elik eden madde ve alkol ktye kullanm/bamll olmas Tedaviye uyum sorunlar olmas Ciddi psikososyal sorunlarn bulunmas Psikososyal destek sistemlerinin yetersiz olmas Elik eden, tan ve tedavide glk yaratan organik hastalk olasl Gebelik veya emzirme dneminde bulunulmas ocukluk dnemi anksiyete bozukluu; ayrlk anksiyetesi, ar anksiyete bozukluu, okul fobisi var olmas

K
88

Psikoterapi ya da ila d tedavilere gereksinim duyulmas ykde baka bir psikiyatrik bozukluk (psikotik bozukluk, bipolar bozukluk, yineleyici depresyon gibi) yer almas

durumlarnda hasta st merkeze sevk edilmelidir.

TA
89

SL A

Kaynaka 1. Akn T, Onur E. Anksiyete Kavram ve Anksiyete Bozukluklarna Genel Bir Bak. Psikiyatri Temel Kitab, 2nci bask. (Ed. Krolu E, Gle C.) Hekimler Yayn Birlii, Ankara 2007: 296-303. 2. Amerikan Psikiyatri Birlii: Psikiyatride Hastalklarn Tanmlanmas ve Snflandrlmas El Kitab, Yeniden Gzden Geirilmi Drdnc Bask (DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birlii, WashingtonDC, 2000den eviren Krolu E, Hekimler Yayn Birlii, Ankara, 2001. 3. Barlow DH. Anxiety and Its Disorders. Guilford Press, New York, 2002. 4. Hollander E, Simeon D. Anxiety Disorders. In: Essentials of Clinical Psychiatry, second edition. (Eds. Hales RE, Yudofsky SC.) American Psychiatric Publishing, Washington D.C. and London 2004; 339-422. 5. Pine DS, McClure EB. Anxiety Disorders: Clinical Features. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry. (Eds. Sadock BJ, Sadock VA.) Lippincott Williams&Wilkins Philadelphia 2005: 1768-80. 6. Ik E, Taner YI. ocuk, Ergen ve Erikinlerde Anksiyete Bozukluklar. Golden Print, stanbul, 2006.

AKNE VULGARS - 2012


BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

Tan

Tan yk ve klinik bulgularla konur. Ayrc Tan


TA
Tedavi A. Lokal (Topikal) Tedavi

Akne vulgaris, psikososyal sorunlara yol amas ve yara izi brakabilmesi nedeniyle mutlaka tedavi edilmelidir. Tedavinin uzun sreli olaca ve beklenen etkinin en erken 1-2 aydan sonra balayaca; kozmetik uygulamalardan olabildiince uzak durulmas, lezyonlarn sklmamas ve koparlmamas gerektii hastaya anlatlmaldr. Tedavi seiminde aknenin iddeti, yaygnl ve hastann ya nemlidir.

Tedavide ilk basamaktr; hafif ve orta dereceli aknede uygulanr. Topikal tedavide kullanlan ilalarn sadece lezyon zerine deil tm blgeye uygulanmas gerektii mutlaka vurgulanmaldr. rnein; yze yerleimli bir aknede nerilen topikal ila, gz evresi dnda tm yze iyice yedirilerek uygulanmaldr.

SL A

En sk olarak yzde grlmekle birlikte, srt ve gs gibi blgelerde de grlebilir. Enflamatuvar olan ve olmayan lezyonlardan oluabilir. Enflamatuvar olmayan lezyonlar, ak komedon (siyah nokta) ve kapal komedondur (deri renginde kk papller). Enflamatuvar lezyonlar ise papl, pstl, kist ve nodldr. Aknede en sk komedon, papl ve pstllere rastlanr. Kistik ve nodler lezyonlar genellikle iz brakarak geriler. Akneli bir kiide kist, nodl veya akneye ait izlerin var olmas, lezyonlar sayca az bile olsa aknenin iddetli veya komplikasyonlu olduunun gstergesidir.

Akne rozea (Yzn dbkey blmlerini tutar. Genellikle eritem ve telenjiektazi elik eder. Komedon yoktur.) laca bal akne (Kortikosteroidler, halojenler, antitberkloz ilalar ve lityum akneye yol aabilir.) Az evresinde dermatit (Lezyonlar akneye benzer ama az etrafnda yerlemitir; daha ok papl ve pstllerden oluur.) Folliklit kinci dnem sifiliz kk pstlleri (Bakrms renktedir ve tek tek yerleim sz konusudur.)

K
90

Akne vulgaris, kl kk ve ya bezinin enflamatuvar bir hastaldr, 12-15 ya arasnda %85 orannda grlr. 25 ya dolaynda kendiliinden sonlanmakla birlikte, 40-45 yaa kadar sren iddetli bir seyir de gsterebilir. Genetik yatknlk, stres, uygun olmayan kozmetik kullanm ve hiperandrojenizm balca risk etmenleridir.

Tedaviye yardmc ilalar olarak; temizleyiciler, sabunlar, tercihen antibakteriyel etkili ve pH' ayarl olanlar, gnde 2-3 kez kullanlmaldr. Burada dikkat edilmesi gereken nokta bu ilalarn deriyi kurutmadan temizlemesini salamaktr; aksi taktirde deride reaktif olarak yalanma daha da artabilir. Komedolitikler, Keratolitikler Komedonlu aknede ilk seenek topikal retinoidlerdir. Trkiyedeki mstahzarlar drt tip topikal retinoid iermektedir: retinoik asit, tretinoin, izotretinoin ve adapalen. Bu ilalar %2'lik salisilik asit, %4lk eritromisin (jel, losyon) ile veya dier topikal ilalarla da kombine edilebilir. Retinoidler (krem veya jel formunda) a duyarl artrmalar nedeniyle yalnzca akamlar kullanlr. Bu ilalar, zellikle tedavinin ilk haftalarnda yksek tahri etkileri gsterebileceinden tedavi skl balangta daha seyrek olmal (2-3 gnde bir gibi) daha sonra ideal skla eriilmelidir. Retinoidlerin gebelik ve emzirme dneminde kullanmndan kanmak gerekir. Topikal preparatlarn mukoza ve btnl bozulmu deriyle temas ve kvrm yerlerinde birikiminden kanlmaldr. Antibakteriyel lalar

Topikal antibiyotikler tercihen dier topikal ilalarla kombine edilerek kullanlmal; tek balarna kullanlacaklar ise 3-4 haftadan uzun kullanlmamaldr. Komedolitik ve Antibakteriyeller

TA
B. Sistemik Tedavi

Benzoilperoksit (%2,5-10) Jel veya Krem: Gnde bir kez, tercihen akam uygulanr. Tedaviye dk deriimli preparatla balanr. ki ay iinde yant alnamazsa, topikal antibiyotik kullanm uygundur. En nemli yan etki olan lokal deri tahrii dozun azaltlmasyla hafifletilir. Azelaik Asit (%20) Krem: zellikle postenflamatuvar hiperpigmentasyon gelienlerde seilir. Gnde iki kez kullanlr. Gebelik ve emzirme dneminde dikkatli kullanlmaldr. Gzle temas ettirilmemelidir. En nemli yan etki olan lokal tahri, uygulama skl azaltlarak veya tedaviye ara verilerek nlenebilir. Seyrek olarak a duyarllk gzlenir.

Topikal tedaviye yant vermeyen orta iddetteki aknede veya iddetli enflamatuvar aknede az yolundan antibiyotik kullanlmas gerekir. Akne tedavisinde kullanlan antibiyotikler: tetrasiklinler (tetrasiklin, doksisiklin), makrolidler (eritromisin, klindamisin) ve trimetoprim sulfometaksazoldur. Her grup antibiyotik temel olarak Propionibacterium acnese etkilidir. Dikkat edilmesi gereken noktalar: Aknede sistemik antibiyotik hibir zaman tek bana kullanlmamal, daima topikal bir ilala kombine edilmelidir. Eer topikal bir antibiyotik ile kombine edilecekse tercihen bu ayn gruptan bir topikal antibiyotik olmaldr. Sistemik antibiyotiklerin aknede etkinliini gsterebilmesi iin en az 6-8 hafta gemesi gerekir. Olas antibiyotik direnci nedeniyle 3-4 aydan uzun sreyle kullanlmamaldrlar.

SL A

Enflamatuvar aknede; Klindamisin (%1) losyon gnde iki kez kullanlr. Eritromisin (%2-4) ve benzoilperoksit (%5) birlikte gnde iki kez kullanlr. Eritromisin (%2-4) jel gnde iki kez kullanlr. Tetrasiklin (%3) krem gnde 2 kez kullanlr.

K
91

Akne iin uzun sreyle ( ay akn sre) az yoluyla antibiyotik kullanan bir hastada aknede birdenbire iddetlenme olursa iki olaslk akla gelmelidir: bakteriyel diren ya da gram negatif folliklit. Her iki durumda da tedavi kesilmelidir.

Tetrasiklin ve Trevleri Tetrasiklin, gnde iki kez 500 mg kullanlr. Belirgin klinik yant alndktan sonra doz 500 mga indirilebilir. deal emilimin gerekleebilmesi iin ila a karnna (yemeklerden 1 saat nce veya 2 saat sonra) alnmaldr. Tetrasiklin ve trevleri, 8 yan altndaki ocuklar, gebeler ve emziren kadnlarda kullanlmamal; bbrek ve karacier hastalar ve a duyarll olanlarda ise dikkatli kullanlmaldr. St ve st rnleri, antasit, kalsiyum, demir, magnezyum tuzlar tetrasiklin ve trevlerinin emilimini azaltr.

Doksisiklin, gnde 100-200 mg dozunda kullanlr. Tok karnna ve mutlaka su ile yutulmaldr. Hastaya, ilacn a duyarllk ve mide barsak sistemi yaknmalar oluturabilecei sylenmelidir. zlem

Sevk ltleri

durumlarnda hasta st merkeze sevk edilmelidir.


* Hiperandrojenizm olasl sz konusudur.

TA

Kaynaka 1. Zaenglein AL , Thiboutot DM. Acne Vulgaris. Bolognia JL, Jorizzo JL Rapini RP eds. Dermatology. NewYork: Mosby. 2003: Volume I, pages: 531-545. 2. Zaenglein AL , Thiboutot DM. Expert Recommendations for Acne Management. Pediatrics 2006; 118: 1188-1199. 3. Leyden JJ. A Review of The Use of Combination Therapies for The Tretment of Acne Vulgaris. J Am Acad Dermatol 2003; 49: S200-210. 4. Katsambas AD, Stefanaki C, Cunliffe WJ. Guidelines for Treating Acne. Clin Dermatol 2004; 22: 439-444. 5. Chu A. Acne Vulgaris. Lebwohl MG, Heymenn WR, Beth-Jones J, Carlson J, eds. Treatment of Skin Disease. China: Mosby Elsevier 2006; pages; 6-12.

SL A

Tedavinin ilk ay iinde hasta ilaca bal yan etkiler ve tedaviye uyum ynnden deerlendirilmelidir. Daha sonra iki aylk aralarla hasta izlenmeli, idame tedavisine (genellikle topikal retinoidler, benzoil peroksit veya azelaik asit ile yaplmal) geildikten sonra izlem aralklar almaldr.

iddetli nodlokistik akne Aktif akneye elik eden yaralarn veya postenflamatuvar hiperpigmentasyonun varl Akne fulminans (ate, artralji, genel durum bozukluu gibi sistemik bulgularla seyreden sklkla gen erkeklerde grlen ar akne) Tedaviye yantszlk * leri yaa kadar sren akne * 25 yan stnde (ge) balayan akne * Hirutizmin elik ettii akne *

K
92

You might also like