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Coordenador: Prof. Dr. Luc Weckx Pr-coordenadora: Profa. Dra. Norma Penido
UNIFESP PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ORL E CCP 2009. METODOLOGIA CIENTFICA FUNDAMENTOS E CONCEITOS BSICOS.
AULA 01 A REDAO DO TRABALHO CIENTFICO (DELIMITAO DO TEMA E FORMULAO DA HIPTESE). DATA 17/02/09. ALUNOS ANTONIO PONTES E DENISE CALUTA. ORIENTADOR PROF. LUC WECKX. AULA 02 COMIT DE TICA EM PESQUISA. DATA 03/03/09. ALUNOS FERNANDO DANELON LEONHARDT. ORIENTADOR PROF. MARCIO ABRAHO. AULA 03 DESENHO DE ESTUDO I (ESTUDO OBSERVACIONAL). DATA 10/03/09. ALUNOS LUIZ CESAR NAKAO IHA. ORIENTADOR PROF. OSWALDO LARCIO MENDONA CRUZ. AULA 04 DESENHO DE ESTUDO II (ESTUDO EXPERIMENTAL). DATA 17/03/09. ALUNOS LEONARDO BOMEDIANO SOUZA GARCIA. ORIENTADOR PROF. LUIZ CARLOS GREGRIO. AULA 05 DESENHO DE ESTUDO III (METANLISE E REVISO SISTEMTICA). DATA 24/03/09. ALUNOS GUSTAVO POLACOW KORN. ORIENTADOR Prof. NOEMI GRIGOLETTO DE BIASE. AULA 06 MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS. DATA 31/03/09. ALUNOS FRANCISCO DE SOUZA AMORIM FILHO. ORIENTADOR PROF. OSRIS DE OLIVEIRA CAMPONS DO BRASIL.
AULA 07 COMPREENDENDO AS ASSOCIAES ESPRIAS (ERRO ALEATRIO E VIS). DATA 07/04/09. ALUNOS ANTONIO CARLOS CEDIN ORIENTADOR Prof. SHIRLEY SHIZUE NAGATA PIGNATARI. AULA 08 COMPREENDENDO AS ASSOCIAES REAIS (RELAO CAUSA-EFEITO, EFEITO-CAUSA E CONFUNDIMENTO). DATA 14/04/09. ALUNOS CRISTINA MARTINS NAHAS ORIENTADOR RICARDO TESTA. AULA 09 AMOSTRA (RECRUTAMENTO, DIMENSIONAMENTO, PODER ESTATSTICO). DATA 28/04/09. ALUNOS JULIANA SATO. ORIENTADOR Prof. SHIRLEY PIGNATARI. AULA 10 COLETA DE DADOS (ELABORAO DO PROTOCOLO, GERENCIAMENTO DOS DADOS, SOFTWARES). DATA 05/05/09. ALUNOS JULIANA MARIA GAZZOLA. ORIENTADOR PROF. FERNANDO FREITAS GANANA. AULA 11 MTODOS DE CEGAMENTO E RANDOMIZAO. DATA 12/05/09. ALUNOS HUGO VALTER LISBOA RAMOS ORIENTADOR PROF. LUC LOUIS MAURICE WECKX AULA 12 PLANEJANDO AS MEDIES (ESCALAS DE MEDIDA, PRECISO E ACURCIA). DATA 19/05/09. ALUNOS SABRINA CHIOGNA LOPES. ORIENTADOR Prof. HELOISA HELENA CAOVILLA. AULA 13 - TESTES MDICOS (UTILIDADE, REPRODUTIBILIDADE, SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE, INFLUNCIA SOBRE AS DECISES CLNICAS). DATA 26/05/09. ALUNOS ANA PAULA SERRA. ORIENTADOR PROF. FERNANDO FREITAS GANANA.
AULA 14 INDICADORES EM SADE. DATA 09/06/09. ALUNOS YEDA GABILAN ORIENTADOR PROF. MARIO SRGIO LEI MUNHOZ. AULA 15 ESTATSTICA PARA O NO-ESTATSTICO I. DATA 16/06/09. ALUNOS MARIA CLAUDIA MATTOS SOARES. ORIENTADOR PROFESSOR LIA RITA AZEREDO BITTENCOURT. AULA 16 ESTATSTICA PARA O NO-ESTATSTICO II. DATA 23/06/09. ALUNOS PAULO SERGIO LINS PERAZZO. ORIENTADOR PROF. PAULO AUGUSTO DE LIMA PONTES. AULA 18 ONDE PUBLICAR? (HIERARQUIA DA PUBLICAO, FATOR DE IMPACTO). DATA 30/06/09. ALUNOS GILBERTO ULSON PIZARRO. ORIENTADOR PROF. REGINALDO RAIMUNDO FUJITA. AULA 19 ARTIGOS REJEITADOS PARA PUBLICAO. DATA 07/07/09. ALUNOS LUCIANO RODRIGUES NEVES. ORIENTADOR PROF. PAULO AUGUSTO DE LIMA PONTES.
Metodologia Cientca
Problema, hiptese e redao
Aluno: Antonio Pontes Orientador: Prof. Luc Weckx
Pesquisa
Formulao do problema Construo de hipteses Determinao do plano
Aprovao pelo comit de tica
Coleta de dados
Seleo da amostra
Pesquisa
Formulao do problema Construo de hipteses Determinao do plano
Aprovao pelo comit de tica
Coleta de dados
Seleo da amostra
Problema
Assunto controverso, ainda no satisfatriamente respondido, em qualquer campo do conhecimento,e que pode ser objeto de pesquisas cientcas ou discusses acadmicas
Dicionrio Houaiss da lngua portuguesa, 1a edio 2001
Problema
... a maneira mais prtica para entender o que um problema cientco, consiste em primeiramente em indeticar que no .
Kerlinger, 1980
Problema
Como Formular um problema? Complexidade da questo Processo criativo imerso sistemtica no objeto Estudo da literatura Discusso com pessoas que acumulam muita experincia prtica no campo de estudo
Selltiz, 1967
Problema
Como Formular um problema? O problema deve ser formulado como pergunta O problema deve ser claro e preciso O problema deve ser emprico O problema deve ser suscetvel de soluo O problema deve ser delimitado a uma dimenso vivel
Problema
Como Formular um problema? O problema deve ser formulado como pergunta O problema deve ser claro e preciso O problema deve ser emprico O problema deve ser suscetvel de soluo O problema deve ser delimitado a uma dimenso vivel
Problema
Como Formular um problema? O problema deve ser formulado como pergunta O problema deve ser claro e preciso O problema deve ser emprico O problema deve ser suscetvel de soluo O problema deve ser delimitado a uma dimenso vivel
Problema
Como Formular um problema? O problema deve ser formulado como pergunta O problema deve ser claro e preciso O problema deve ser emprico O problema deve ser suscetvel de soluo O problema deve ser delimitado a uma dimenso vivel
Problema
Como Formular um problema? O problema deve ser formulado como pergunta O problema deve ser claro e preciso O problema deve ser emprico O problema deve ser suscetvel de soluo O problema deve ser delimitado a uma dimenso vivel
Hiptese
Hiptese
Hipteses casusticas Hipteses que se referem frequencia de acontecimentos Hipteses que estabelecem relao de associao entre variveis Hipteses que estabelecem relao de dependncia entre duas ou mais variveis
Hiptese
Hipteses casusticas Armam uma caracterstica Moiss era egpcio, e no judeu Freud(1973)
Hiptese
Hipteses que se referem frequencia de acontecimentos A crena em horscopo muito difundida entre habitantes de certa cidade.
Hiptese
Hipteses que estabelecem relao de associao entre variveis Alunos de medicina so mais conservadores que alunos de cincias-sociais
Hiptese
Hipteses que estabelecem relao de dependncia entre duas ou mais variveis A classe social da me inuencia no tempo de amamentao dos lhos Classe social(x) (y)Tempo de amamentao
Hiptese
Como chegar a uma hiptese Gnio Observao Resultado de outras pesquisas Teorias Intuio
Hiptese
Caractersticas da hiptese aplicvel Deve ser conceitualmente clara Deve ser especca Deve ter referncias empricas Deve ser parcimoniosa Deve estar relacionada com as tcnicas disponveis
Pesquisa
Formulao do problema Construo de hipteses Determinao do plano
Operacionalizao das variveis
Coleta de dados
Anlise e interpretao dos dados
Seleo da amostra
20% conjunto de introduo 40% idias principais 30% desenvolvimento 10% concluso
Pesquisa Bibliogrfca
Princpios Bsicos
Denise Abranches 7/20/09
Tema Defnido
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PERIDICOS CAPES
12.365 revistas internacionais e nacionais
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DICAS
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CONFIGURAR O PROXY
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Gerenciador de Referncias
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tica em Pesquisa
Clique para editar o estilo do subttulo mestre
UNIFESP
7/20/09
Etimologia
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tica uma palavra de origem grega, com duas origens possveis. A primeira a palavra grega thos, com e curto, que pode ser traduzida por costume, a segunda tambm se escreve thos, porm com e longo, que significa propriedade do carter. A primeira a que serviu de base para a traduo latina Moral, enquanto que a segunda a que, de alguma forma, orienta a utilizao atual que damos a palavra tica. tica a investigao geral sobre aquilo que bom.
tica X Moral
Alguns diferenciam tica e moral de vrios modos: 1. tica princpio, moral so aspectos de condutas especficas; 2. tica permanente, moral temporal; 3. tica universal, moral cultural; 4. tica regra, moral conduta da regra; 5. tica teoria, moral prtica.
7/20/09
Dicionrio Michaelis-UOL
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tica .ti.ca sf (gr ethik) 1 Parte da Filosofia que estuda os valores morais e os princpios ideais da conduta humana. cincia normativa que serve de base filosofia prtica. 2 Conjunto de princpios morais que se devem observar no exerccio de uma profisso; deontologia. 3 Med Febre lenta e contnua que acompanha doenas crnicas. . social: parte prtica da filosofia social, que indica as normas a que devem ajustar-se as relaes entre os diversos membros da sociedade.
7/20/09
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1996- Code of Federal Regulations, Estados Unidos 1997- Conferncia International de Harmonia de Requerimentos Tcnicos para o registro de produtos farmacuticos para seres humanos (ICH)
Fonte:Macrae D J. The Council for International Organizations and Medical Sciences (CIOMS) Guidelines on Ethics of Clinical Trials. Proc Am Thorac Soc 2007; 4:176-179 Disponvel em : http://pats.atsjournals.org/cgi/reprint/4/2/176
7/20/09
7/20/09
Declarao de Helsinque
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Associao Mdica Mundial Declarao para orientao de mdicos quanto a pesquisa biomdica envolvendo seres humanos. Adotada pela 18 Assemblia Mdica Mundial, Helsinque, Finlndia, em junho de 1964, e corrigida pelas 29 Assemblia Mdica, Tquio, Japo, em outubro de 1975; 35 Assemblia Mdica Mundial Veneza, Itlia, em outubro de 1983; 41 Assemblia Mdica Mundial Hong Kong, em setembro de 1989; 48 Sommerset West/frica do Sul (1996) e 52 Edimburgo/Esccia (out/2000)
7/20/09
Declarao de Helsinque
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(2000)
Art.21:Sempre deve respeitar-se o direito dos participantes da pesquisa em proteger sua integridade.Devem ser adotadas todas as medidas de precauo para resguardar a intimidade dos indivduos,a confidencialidade da informao do mesmo para reduzir ao mnimo as consequncias da investigao sobre sua integridade fsica, mental e sua personalidade.
7/20/09
Portaria 16/81- Diviso de Vigilncia Sanitria de Medicamentos MS (DIMED) Resoluo 01/88 Conselho Nacional de Sade MS Resoluo 196/96 Conselho Nacional de Sade MS
7/20/09
mtodo responsvel e o laboratrio coresponsvel pela medicao, estando a Unio isenta de responsabilidade por danos que possam ocorrer ao paciente decorrente do uso do produto ou mtodo teraputico aplicado
7/20/09
Conceito de informao e respeito ao voluntrio e nfase em grupos especficos como : populao indgena, memores de 18 anos e crceres.
7/20/09
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III.1 - A eticidade da pesquisa implica em: a) consentimento livre e esclarecido dos indivduos-alvo e a proteo a grupos vulnerveis e aos legalmente incapazes (autonomia). Neste sentido, a pesquisa envolvendo seres humanos dever sempre trat-los em sua dignidade, respeitlos em sua autonomia e defend-los em sua vulnerabilidade; b) ponderao entre riscos e benefcios, tanto atuais como potenciais, individuais ou coletivos (beneficncia), comprometendo-se com o mximo de benefcios e o mnimo de danos e riscos; c) garantia de que danos previsveis sero evitados (no maleficncia); d) relevncia social da pesquisa com vantagens significativas para os sujeitos da pesquisa e minimizao do nus para os sujeitos vulnerveis, o que garante a igual considerao dos interesses envolvidos, no perdendo o sentido de sua destinao scio-humanitria (justia e eqidade).
7/20/09
7/20/09
III.2 - Devem ser previstos mecanismos de proteo dos dados visando evitar a estigmatizao e a discriminao de indivduos, famlias ou grupos. III.3 - As pesquisas envolvendo testes preditivos devero ser precedidas, antes da coleta do material, de esclarecimentos sobre o significado e o possvel uso dos resultados previstos. III.4 - Aos sujeitos de pesquisa deve ser oferecida a opo de escolher entre serem informados ou no sobre resultados de seus exames. III.16 - As pesquisas com interveno para modificao do genoma humano s podero ser realizadas em clulas somticas.
7/20/09
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Art. 1 Posicionar-se favorvel continuidade das pesquisas com clulas-tronco embrionrias. Art 2 Apoiar a manuteno do disposto no artigo 5, da Lei n 11.105, de 24 de maro de 2005, que diz: permitida, para fins de pesquisa e terapia, a utilizao de clulas-tronco embrionrias obtidas de embries humanos produzidos por fertilizao in vitro e no utilizados no respectivo procedimento, atendidas as seguintes condies: I - sejam embries inviveis; ou II - sejam embries congelados h 3 (trs) anos ou mais, na data da publicao desta Lei, ou que, j congelados na data da publicao desta Lei, depois de completarem 3 (trs) anos, contados a partir da data de congelamento. 1 Em qualquer caso, necessrio o consentimento dos genitores.
7/20/09
a) Sobre o acesso aos cuidados de sade: No final do estudo, todos os pacientes participantes devem ter assegurados o acesso aos melhores mtodos comprovados profilticos, diagnsticos e teraputicos identificados pelo estudo; b) Utilizao de placebo: Os benefcios, riscos, dificuldades e efetividade de um novo mtodo devem ser testados comparandoos com os melhores mtodos profilticos, diagnsticos e teraputicos atuais. Isto no exclui o uso de placebo ou nenhum tratamento em estudos onde no existam mtodos provados de profilaxia, diagnstico ou tratamento.
7/20/09
Precisamos de um sistema de formao em tica em pesquisa que atinja: Profissionais que iro se dedicar a estudos em
Biotica (mestrado e doutorado) Alunos de ps-graduao, pesquisadores e membros atuais e potenciais de CEP, membros de Conselhos Profissionais de sade graduao e pessoal de servio Usurios, sujeitos de pesquisa
Base populacional
7/20/09
Os riscos minimizados aos participantes Os riscos se justifiquem pelo benefcios e pelos conhecimentos adquiridos Seleo equitativa dos participantes Termo de consentimento livre e esclarecido(TCLE) Confidencialidade
7/20/09
Natureza do Projeto Procedimentos do Estudo Riscos e Benefcios Confidencialidade Participao voluntria Formulrio de Consentimento
7/20/09
Conflitos de Interesse
Mdico Assistencial X Investigador Interesses Financeiros Fabricao Resultados Falsificao/Omisso Resultados Plgio Autoria Honorria X Autoria Fantasma
7/20/09
M Conduta Cientfica
Autoria
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l Obrigado!
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Pesquisa Clnica
Ensaio Clnico Disciplina de Otoneurologia / UNIFESP-EPM
Ensaio Clnico
James Lind (1716-94) demonstrou por meio de um ensaio clnico que as frutas ctricas curam o escorbuto. Ensaios clnicos controlados testar eficcia clnica de uma nova interveno sculo passado. Processo aleatrio / randmico (MRC, 1948) revoluo na pratica clnica / padro-ouro (WHO, 1996)
Delineamento da Pesquisa
Estudo Estudo Experimental Ou Ensaio Clnico Coorte Transversal Caso-controle Descritivo e Analtico No Cego / Cego Sries Temporais Randomizado / no randomizado Controlado / No controlado Observacional
As vantagens do ECR so: O melhor tipo de estudo para fatores; Pouco vis.
1.
Problema Erro aleatrio. Soluo Aumentar tamanho da amostra = aumenta preciso da estimativa.
100%
11,1%
50%
Problema Erro Sistemtico. Vis = fonte de variao que distorce os achados do estudo para uma determinada direo. Soluo melhorar a acurcia da estimativa (grau que se aproxima do valor real).
. . .
...
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Alta Preciso Alta acurcia Preciso Baixa acurcia
..
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Amostra de convenincia X Amostras Probabilsticas Menores custos Vis de Seleo Comunidade padro usual da doena prognstico
V V
Amostra consecutiva
Critrios de Seleo:
Incluso
Caractersticas
Demogrficas Clnicas Temporais
questo da pesquisa se no fosse por caractersticas que poderiam interferir na qualidade dos dados, na aceitabilidade da randomizao ou na interpretao dos achados.
Princpios da randomizao
Os participantes de um determinado estudo tenham a mesma probabilidade de receber tanto a interveno testada quanto o seu controle (Yusuf, 1984). Alocao aleatria. Reduz erros sistemticos produzindo um equilbrio entre os diversos fatores de risco que podem influenciar o desfecho a ser medido (Collins, 1996)
Controlado / No controlado
Em estudos longitudinais quando h formao de grupo para comparao - grupo controle - um estudo classificado como controlado. Quando no h grupo para comparao a anlise no existe, como nos relatos de caso, inquritos populacionais, estudos de interveno no controlados e estudos de incidncia.
O mascaramento do paciente - impede que os pacientes saibam se fazem ou no parte de um ou outro grupo de interveno. O mascaramento da interveno - impede que a pessoa que est fazendo a interveno saiba qual ela . O mascaramento da anlise - impede que o responsvel pela anlise estatstica crie tendncias.
A interveno pode ser paralela ou cruzada: Na paralela cada grupo analisado duas vezes, uma antes e outra aps a interveno. Na cruzada feita uma interveno paralela seguida de um tempo de clareamento e depois de outra interveno paralela com os grupos trocados.
placebo
doente
sadio
Baixo custo / Melhor para estudar duas questes de pesquisa no relacionadas Limitao possibilidade de interao entre tratamentos
Medem-se os desfechos
Grupo nico / reduz o nmero de pacientes Desvantagem = falte de grupo controle paralelo. / efeito do aprendizado
placebo
washout
placebo
Minimiza o potencial de confundimento e aumenta o poder estatstico do ensaio/ menor numero de participantes Duplicao da durao do estudo e aumento da complexidade da analise estatstica
Estudos de baixa qualidade metodolgica tendem a superestimar os resultados benficos da interveno testada (Shulz, 1995; Khan, 1996) X Diferentemente de outras cincias as investigaes so feitas sobre a sade das prprias pessoas, o que limita muito a aplicao dos tipos de estudo preferidos pelas demais reas correlatas.
Experimento
Objeto de estudo Variveis Controle Efeito Determinadas condies
Experimento
Experimento
Aleatorizao
Controle
Ensaio Clnico
James Lind (1716-94)
Ensaios Clnicos
Ensaios Clnicos
Observacionais
Crdito filosfico-cientfico
Metanlises
Ensaios Clnicos
Configurao do estudo Variveis Controle Uniformizao dos grupos Mascaramento
(doena, interveno, populao) (desfechos, end-points) (controlados, no-controlados) (Fischer, 1924) (aberto, nico, duplo, triplo)
Ensaio Clnico
Interveno
Aleatorizao Ramdomizao
Mascaramentos Cego
Efeito
Controle
Estudo experimental
Efeito do cido trans-retinico na inibio de colesteatoma em cobaias
Autor(es): Marcos Luiz Antunes 1, Yotaka Fukuda 2, Norma de Oliveira Penido 3, Rimarcs Ferreira 4
Ensaio Clnico
O uso da acupuntura para alvio imediato do zumbido
Autor(es): Daniel Mochida Okada1, Ektor Tsuneo Onishi2, Fernando Chami Ba3, Andrei Borin4, Nicolle Cassola5, Viviane Maria Guerreiro6
Ensaio Clnico
Desvio caudal do septo nasal: avaliao de nova tcnica cirrgica
Muito Obrigado
Melke, Austria
Reviso sistemtica
Conceito: " uma reviso de uma questo claramente formulada, que usa mtodos sistemticos e explcitos para identificar, selecionar e avaliar de maneira crtica pesquisas relevantes e coletar e analisar dados de estudos includos nessa reviso. Mtodos estatsticos podem ou no ser usados para analisar e sumarizar os resultados dos estudos clnicos.
Cochrane Library
Reviso sistemtica
Caractersticas : Grande esforo para localizar todos os relatos originais Avaliao crtica dos resultados Concluses estabelecidas com base em uma sntese dos estudos
Heneghan, Badenoch, 2007.
Metanlise
Conceito O uso de tcnicas estatsticas em uma reviso sistemtica para integrar os resultados dos estudos includos
Cochrane Library.
Metanlise
Sntese estatstica dos resultados numricos de diversos estudos que avaliam a mesma questo
Greenhalgh, 2005.
Metanlise
Tarefas - Escolher o melhor desfecho - Tabular informaes relevantes Tamanho da amostra, caractersticas dos pacientes, taxa de perda, resultados - Apresentao de forma padronizada (software)
Greenhalgh, 2005.
Metanlise
Critrios
mais estreitos
Heneghan, Badenoch, 2007
Questo definida claramente relevante Reviso inclui estudos que tambm abordam essa questo Estudos de delineamento adequado para contemplar essa questo.
Greenhalgh, 2005. Heneghan, Badenoch, 2007.
Lista das fontes consultadas Estratgia de busca para encontr-los Critrios de qualidade e relevncia utilizados
Moher et al, 1999 Heneghan, Badenoch, 2007.
Mtodo
Pode ser necessrio pedir informao aos autores sobre dados no inclusos na publicao.
Greenhalgh, 2005.
Qualidade metodolgica delineamento e conduo Preciso medida de probabilidade de erros aleatrios ( exemplo: intervalo de confiana) Validade externa
Greenhalgh, 2005.
Estratgia de busca
Literatura no publicada ou busca manual Banco de dados omitido Verificar as listas de referncias dos artigos e livros Contatado especialista Busca apropriada nenhum tpico importante omitido
Greenhalgh, 2005. Heneghan, Badenoch, 2007.
Outras fontes
Literatura cinzenta teses, relatrios internos, peridicos sem corpo de revisores, arquivos da indstria farmacutica Literatura em lngua estrangeira
Greenhalgh, 2005.
Vis de publicao
Tendncia de resultados negativos serem relatados de forma desigual Relato claro dos critrios de incluso seleo baseada nesse critrio
Estudo consistente
Resultados similares - merecer combinao dos resultados Heterogeneidade clnica invalida a reviso Heterogeneidade estatstica - concluso
Heneghan, Badenoch, 2007
Limitam o vis Concluses confiveis e acuradas Rpida assimilao das informaes Reduo de tempo entre a descoberta e a implementao de estratgias Comparabilidade e consistncia Razes para heterogeneidade identificadas
Greenhalgh, 2005
Metanlise
Metanlise
Forest plot
Metanlise
Alguns exemplos
Metanlise
Radiofrequency ablation for the treatment of obstructive sleep apnea: a metaanalysis . Farrar J, Ryan J, Oliver E, Gillespie MB. Laryngoscope. 2008;118(10):1878-83.
Metanlise
Radiofrequency ablation for the treatment of obstructive sleep apnea: a metaanalysis . Farrar J, Ryan J, Oliver E, Gillespie MB. Laryngoscope. 2008;118(10):1878-83.
Metanlise
69,3%
Adenoidectomy outcomes in pediatric rhinosinusitis: a metaanalysis. Brietzke SE, Brigger MT. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72(10):1541-5.
Metanlise
Metanlise
Metanlise
Chadha, Weiner, 2008.
Fig. 2. Forest plot of vascular loop prevalence in contact with CN VIII in symptomatic ears versus asymptomatic ears, in subjects with unilateral sensorineural hearing loss only
Bibliografia consultada
Heneghan C, Badenoch D. Avaliando revises sistemticas. Em: Heneghan C, Badenoch D, editores. Ferramentas para medicina baseada em evidncias. 2nd. Porto Alegre: Artmed, 2007. p.35-41.
Greenhalgh T. Artigos que resumem outros artigos (revises sistemticas e metanlises). Em: Como ler artigos cientficos. Fundamentos da medicina baseada em evidncias. 2 nd. Porto Alegre: Artmed. 2005, 131-147. Farrar J, Ryan J, Oliver E, Gillespie MB. Radiofrequency ablation for the treatment of obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Laryngoscope. 2008;118(10):1878-83. Brietzke SE, Brigger MT. Adenoidectomy outcomes in pediatric rhinosinusitis: a meta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72(10):1541-5. Conlin AE, Parnes LS. Treatment of sudden sensorineural hearing loss: II. A Meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(6):582-6. Chadha NK, Weiner GM. Vascular loops causing otological symptoms: a systematic review and meta-analysis. Clin Otolaryngol. 2008;33(1):5-11. Lewis S, Clarke M. Forest plots: trying to see the wood and the trees. BMJ. 2001;322(7300):1479-80.
Integrao entre a expertise clnica individual com a melhor evidncia clnica externa. LOTUFO
Seleciona as fontes
Muito Obrigado
Metodologia Cientfica
Associaes Esprias
Antonio C. Cedin
Resultado
Associao verdadeira
Desvia resultado sempre para uma determinada direo. Previsvel Evitvel Detectvel Independe do tamanho da amostra. Ocorre nas diferentes fases da pesquisa.
Seleo Aferio
Confuso
Erro
TipoI
Resultado falso +
TipoI I
Droga nova
- eficaz
Resultado falso
Valor pcalculado Refere-se ao erro tipo I (), portanto, estima a probabilidade de resultado falso + .
possibilidade de 1 falso + (erro tipo I) em 20 possibilidade de 1 falso + (erro tipo II) em 100
Fletcher, Robert H. Epidemiologia clnica: elementos essenciais/ Robert H. Fletcher, Suzanne W. Fletcher; 4.ed.Porto Alegre: Artmed,2006.
Hulley, Stephen B. Delineando a pesquisa clnica: uma abordagem epidemiolgica/ Stephen B. Hulley, Steven R. Cummings, Warren S. Browner, Deborah Grady, Norman Hearst, Thomas B. Newman; trad. Michael Schimdt Duncan e Ana Rita Peres. - 2.ed.- Porto Alegre: Artmed,2003.
Questo de pesquisa
Populao-alvo Todos os adultos Fe n m e no s de inte re s s e Ca us a Consumo real de caf
explicao
Acaso (erro espria aleatrio) erro tipo I Vis (erro sistemtico) Efeito-causa Confundimento espria
real real
Consumo de caf Fator X esta associado a um Consumo infarto terceiro fator, que caf causa infarto Consumo de caf a Consumo de caf causa do infarto infarto
Causa-efeito
real
Pro ble m a Erro a le a t rio , a c a s o , e rro tipo I So lu o Aumentar tamanho da amostra = aumenta pre c is o da estimativa.
100 % 50 %
1 1 ,1 %
Pro ble m a Erro Sis te m tic o , v i s Vis = fonte de variao que distorce os achados do estudo para uma determinada direo. So lu o melhorar a a c ur c ia da estimativa (grau que se aproxima do valor real).
1 ,6 %
4 2 ,8 %
8 3 ,3 %
Populao alvo = conjunto completo de pessoas que apresentam um determinado conjunto de caractersticas. Amostra = subconjunto da populao. Verdade no Universo = Verdade no Estudo.
Hbito de lavar as mos e ocorrncia de febre puerperal (Oliver Wendell Holmes, 1843): Vetter & Matthews (1999) Foram observadas 1000 parturientes atendidas por obstetras: as mos (doentes entre os no expostos);
v entre as parturientes que no desenvolveram febre puerperal, no
foram todos os obstetras que haviam lavado as mos (no doentes entre os expostos) Vetter & Matthews (1999)
Hbito de lavar as mos e ocorrncia de febre puerperal (Oliver Wendell Holmes, 1843):
No lavar as mos no causa de febre puerperal. Concorda? Vetter & Matthews (1999)
conhecida como Febre Puerperal est longe de ser contagiosa e transmitida para as parturientes pelos obstetras.
Ainda no se conhecia a causa mas
Causa X Associao
A existncia de uma associao no implica em relao causal. Associaes :
No causais Consumo de caf ou mancha amarela nos dedos e CA de pulmo Altitude e clera
relao causa-efeito, ou seja, no existe nenhum Tria l que mostre, sem qualquer dvida, que os antibiticos so eficazes no tratamento da gripe (por exemplo).
um trial, esperamos que eles estejam devidamente fundamentados, ou seja, que exista uma c a us a lida de re a l
No entanto, temos que estar alerta para vrios
fatores que podem interferir nos resultados, nomeadamente: fatores de confundimento, o acaso e os vrios vieses na realizao de um trabalho
existir?
fenmeno
Fenmeno Y no Y
produz
no
no
Mtodo de resduos
Fenmeno
Z+L
Z+L+Y
Fenmeno
Y+L
Y-M
obrigada
AMOSTRA
-recrutamento, dimensionamento e poder estatstico-
AULA 9
Aluna: Juliana Sato Orientadora: Prof. Shirley Pignatari UNIFESP Programa de Ps-Graduao em ORL e CCP 2009 Metodologia Cientfica Fundamentos e Conceitos Bsicos
Definio
Caractersticas clnicas/demogrficas/temporais POPULAO
AMOSTRA
Sujeitos da pesquisa
SELEO DA AMOSTRA
Critrios de incluso? Critrios de excluso? Como recrutar os sujeitos do estudo? Qual o nmero suficiente de pessoas? A amostra representa a populao?
PROBLEMAS
custo Amostra final Amostra inicial
Tamanho da Amostra
tempo representatividade erro aleatrio Registro incompleto pronturio Recusa a participar Abandono
POPULAO
AMOSTRA
SOLUES
CRITRIOS INCLUSO CRITRIOS EXCLUSO PRAZO ARROLAMENTO FONTES ADICIONAIS DE SUJEITOS CONVIDAR NOVOS COLABORADORES
TIPOS DE AMOSTRAGEM
-Amostragem de convenincia Indivduos fcil acesso ao investigador
Ex.: estudar a prevalncia de rinite alrgica em respiradores orais < 10 anos atendidos no ambulatrio de ORL peditrica
-Amostragem probabilstica Padro-ouro Processo aleatrio Subtipos Aleatria simples Sistemtica Aleatria estratificada Por conglomerados
RECRUTAMENTO
Incio = fase de delineamento do estudo Fim = fase de implementao Taxa de resposta = proporo de sujeitos elegveis que concordam em participar do estudo Tentar minimizar a taxa de no-resposta:
CLCULOS
DE TAMANHO DE AMOSTRA
RELEMBRAR
CONCEITOS...
HIPTESE
Questo da pesquisa Ex.: a acupuntura efcaz no alvio sintomtico de forma aguda de zumbido?
Hiptese simples X complexa A acupuntura efcaz no alvio sintomtico de forma aguda de zumbido? A cirurgia endoscpica sinusal efcaz no alvio dos sintomas e na melhora da qualidade de vida?
H0 e HI
Hiptese Nula (H0): no h associao entre as variveis preditoras e de desfecho. Hiptese alternativa (HI): h associao entre as variveis preditoras e de desfecho. Ex.: corticosteroids for the prevention of post-extubation stridor in neonates.
H0 = o corticide no efetivo na preveno de estridor ps-extubao em neonatos. HI = o corticide efetivo na preveno de estridor ps-extubao em neonatos.
Aceita H0
Amostra
erro
MAGNITUDE DE EFEITO
r d as oia e e avar l p e ito ead ds c o e Gau e s c o ntr ive r d ra e e h m e f u aam sr m o a. t
Ex.: um e s tudo s obre s e home ns de me ia idade t m maior probabilidade de apre s e ntar pe rda auditiva que mulhe re s de me ia idade . O inve s tigador de s cobre que 20% das mulhe re s e 30% dos home ns de me ia idade t m pe rda auditiva.
Magnitude de Efeito:
, e poder estatstico
4 situaes possveis:
Verdade H0 verdadeira Rejeita H0 Erro tipo I (falso positivo) Erro tipo II (falso negativo) H0 falsa
Aceita H0
e
Verdade
H0 falsa Poder (1 )
e so determinados antes de realizar o estudo Ideal = e zero Prtica = e menores possveis erro amostra
Passos em comum: 1. Definir H0 e HI 2. Selecionar o teste estatstico apropriado de acordo com os tipos de variveis 3. Definir a magnitude de efeito 4. Estabelecer e 5. Escolher a frmula adequada
EXEMPLO 1
Hder n nae c iad sal u o ed bo e d ip atr piono if e a fc o b tam l o r mto e r tr e d asm atamnto a a?
O investigador planeja um ensaio clnico sobre o efeito desses medicamentos no VEF1 aps 2 semanas de tratamento. Um estudo anterior apontou que o VEF1 mdio em indivduos com asma foi de 2L com um desvio padro de 1L. O investigador gostaria de detectar uma diferena de 10% ou mais no VEF1 mdio entre os 2 grupos. Quantos pacientes seriam necessrio em cada grupo considerando-se = 0,05 e poder = 0,80?
PASSOS
1. Defnir H0 e HI
H0 = VEF1 mdio aps 2 semanas de tratamento o mesmo em pacientes asmticos tratados com salbutamol e nos tratados com ipratrprio. HI = VEF1 mdio aps 2 semanas de tratamento com salbutamol diferente do de pacientes tratados com ipratrprio
Va ri v e l pre dito ra
c a te g ric a
Va ri v e l de s fe c ho num ric a
c a te g ric a
teste T
num ric a
teste T
Varivel preditora = tipo de tratamento Varivel desfecho = VEF1 (em litros)
4. Estabelecer e
= 0,05 poder = 1 0,80 = 1 = 0,20
EXEMPLO 2
o sfu ante t u ainc iam rd c e d p leq eo no Id so m s m m idnc aio e ncr ee u s fu ante m s?
Uma reviso da literatura sugere que a incidncia de cncer de pele em 5 anos est em torno de 0,20 em idosos no fumantes. Para um = 0,05 e poder = 0,80, quantos fumantes e no fumantes devem ser estudados para se determinar se a incidncia de cncer de pele em 5 anos em idosos fumantes de pelo menos 0,30?
Em 2 xe plo 1. Defnir H0 e HI
H0 = a incidncia de cncer de pele em idosos a mesma em fumantes e no fumantes HI = a incidncia de cncer de pele em idosos diferente em fumantes e no fumantes
Va ri v e l pre dito ra
c a te g ric a
Va ri v e l de s fe c ho num ric a
c a te g ric a
teste T
num ric a
teste T
Varivel preditora = fumante ou no fumante
4. e
= 0,05 = 0,20
Consideraes Especiais
Estudo descritivos: intervalos de confiana Variveis numricas: coeficiente correlao de Pearson (r) Informaes insuficientes: estudo piloto
O igad p laat n r b ae e o
Coleta de Dados, Elaborao de Protocolo, Escolha das Variveis, Tabulao e Organizao dos Dados, Softwares
Aluno: Juliana M. Gazzola Orientador: Prof. Dr. Fernando F. Ganana Co-orientador: Profa. Dra. Heloisa H. Caovilla
PESQUISAS
VARIVEIS
VARIVEL: um atributo mensurvel tipicamente varia entre indivduos. CLASSIFICAO DAS VARIVEIS - QUANTITATIVAS DISCRETAS - QUANTITATIVAS CONTNUAS - QUALITATIVAS ORDINAIS - QUALITATIVAS NOMINAIS
que
Vieira (1980)
CONTNUAS
Expressas em valores fracionrios. Exs: peso, estatura.
Precisa de unidade de medida (Kg, m)
discreta Idade contnua Estatura
65 26 49 51 74
VARIVEIS QUALITATIVAS Determinam a quantidade de informao que uma varivel pode prover, os dados so distribudos em categorias exclusivas, para verificar a freqncia em que ocorrem. - QUALITATIVAS ORDINAIS: tm ordenao natural. - QUALITATIVAS NOMINAIS: no tm ordem definida.
Vieira (1980)
QUALITATIVAS ORDINAIS
Os dados so classificados em termos de qual tem menos e qual tem mais da qualidade representada pela varivel.
Faixa etria: at 20 anos / 2140 anos / 4160 anos / 61 anos e mais. Percepo subjetiva de sade: pssima ou ruim / boa ou excelente (dicotmica ou binria).
QUALITATIVAS NOMINAIS
Os dados no so hierarquizados.
Gnero: feminino / masculino (dicotmica ou binria). Grupo sangneo: A / B / O /AB.
Silva (2005)
ANTES DA COLETA DE DADOS: - As variveis devem ser estabelecidas; - O banco de dados deve ser elaborado.
somente por meio deste banco que se calculam os testes da estatstica indutiva ou analtica.
Tomar cuidado como se coleta os dados, pois interfere na construo do banco de dados!!! Idade: _____ (anos completos) ou Faixa etria: 1) 65 69 anos 2) 70 74 anos 3) 75 79 anos 4) 80 anos e mais A informao bruta permite maior flexibilidade na construo das variveis.
1 passo:
Microsoft Excel
Banco mais simples; No permite todos os testes; Usado para repassar (exportar) os dados para os bancos mais complexos.
Lembre-se: Cada indivduo - uma linha (dados na horizontal); Cada varivel - uma coluna;
SPSS- planilha 1
SPSS- planilha 2
SPSS- planilha 2
Value labels
SPSS- planilha 2
Avaliao e Reavaliao
BIOESTAT
Tabela 1. Efeito da associao Betaistina 24 mg + Meclizina 50 mg + Domperidona 20 mg na preveno das crises vertiginosas da doena de Mnire com aura, em 120 dias de observao. Pacientes com Doena de Mnire Preveno Nmero Efetiva Sem efetividade Total 101 25 126 % 80,2 19,8 100,0
Hiptese:
p> 0,05: no h diferena entre os grupos p< 0,05: h diferena entre os grupos
Metodologia Cientfica Fundamentos e Conceitos Bsicos Aluno: Hugo Valter Lisboa Ramos Orientador: Prof. Paulo Pontes
Ensaio Clnico
Amostra
R
Placebo Com doena Sem doena
Presente
Futuro
Randomizao
Alocao aleatria dos participantes base da significncia estatstica Elimina o confundimento por variveis basais distribuindo-as igualmente entre os grupos
Idade, sexo, fatores desconhecidos, fatores no aferidos Alocar tratamentos aleatoriamente Alocaes devem ser inviolveis
Caractersticas
Randomizao
Usa-se
Randomizao em blocos
Garante que o nmero de participantes seja igualmente distribudo entre os grupos de estudo Feita em blocos de tamanhos predeterminados Ex: bloco de 6 pessoas - randomiza-se at que um grupo tenha 3 pessoas e as demais so alocadas em outro grupo
Varivel basal preditora fratura vertebral prvia Alocar nmeros semelhantes de pessoas com fraturas prvias em cada grupo Divide-se a coorte em participantes com e sem fraturas vertebrais prvia e faz-se a radomizao em bloco em cada grupo
Randomizao pareada
Primeiro forma-se o par de sujeitos para depois randomizar Pode-se utilizar pareamento de orgos pares em um mesmo paciente
Ex: Fotocoagulao em pacientes com retinopatia diabtica
Cegamento (mascaramento)
Pacientes, membros da equipe, responsveis pela medidas laboratoriais... Usado para aumentar a acurcia das medidas
Acurcia: grau em que uma varivel realmente representa o que deveria representar. Aumento da validade das concluses
Ensaio Clnico
Amostra
C
Placebo Com doena Sem doena
Presente
Futuro
Cegamento
Cegamento
Cegamento
Difcil ou impossvel
Motivos tcnicos
Motivos ticos
Intervenes cirrgicas
Obrigado
Introduo
Medidas + informativa s
Aferies descrevem fenmenos em termos que podem ser analisados estatisticamente (medidas)
Poder estudo
Tamanho da amostra
Escalas de medida
- discreta: valores limitados a nmeros inteiros (cigarros) Variveis categricas: - ordinal: categorias ordenadas (escala dor,
zumbido)
C o n t e d o
i n f o r m a t i v o
Preciso X Acurcia
Preciso
Reprodutilidade, confiana e consistncia Valores semelhantes a cada aferio afetada pelo erro aleatrio (Variabilidade)
-
do observador (AEM) do instrumento (alt. temperatura, desgaste) do sujeito (variao humor no uso CE)
Preciso
Padronizao dos mtodos de aferio
Repouso 14 horas na PAIR
Repeti o
custo
Automatizao de instrumentos
Ficha de avaliao
Acurcia
a capacidade de representar realmente o que deveria representar Afetada pelo erro sistemtico (vis) - do observador (no realizar mascaramento) - de instrumento (audimetro descalibrado) - do sujeito (simulador)
Acurcia
Padronizao dos mtodos de aferio Treinamento e certificao dos observadores Otimizao dos instrumentos Automatizao de instrumentos
Acurcia
Cegamento
Elimina vieses diferenciais
Concluso
Poder estatstico Validade das concluses Validade do estudo
Bibliografia
Hulley SB, Martin JN, Cummings SR. Planejando as Aferies: Preciso e Acurcia. In: Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, et al. Delineando a Pesquisa Clnica: uma abordagem epidemiolgica, 3 ed, Artmed. Porto Alegre, 2008.
Delineamento de Pesquisas que envolvem Avaliaes Mdicas/Testes Mdicos Clique para editar o estilo do subttulo mestre
Aluna: Ana Paula Serra Orientador: Prof Dr. Fernando F. Ganana
Delineando Estudos de Avaliaes Mdicas Avaliaes Mdicas/Testes Mdicos: - Rastreamento de Fator de Risco; - Diagnstico de doenas; - Estimativa de prognstico de pacientes; - Na maioria, so estudos descritivos; - Buscam determinar se o teste til na prtica clnica; - Significncia estatstica: estatsticas descritivas (Sensibilidade, Especificidade e outros)
Delineando Estudos de Avaliaes Mdicas Determinantes da utilidade de um teste: n Qual sua reprodutibilidade? n Qual a acurcia? n Com que frequncia os resultados do teste afetam as decises clnicas? n Quais os custos, riscos, aceitabilidade do teste? n A realizao do teste melhora o desfecho clnico ou produz efeitos adversos?
Delineando Estudos de Avaliaes Mdicas Tipos: n Estudos sobre a reprodutibilidade de testes; n Estudos sobre a acurcia de testes; n Estudos sobre o efeito dos resultados do teste nas decises clnicas; n Estudos sobre factibilidade, custos e riscos de testes; n Estudo sobre efeito do teste nos desfechos.
Estudos sobre a reprodutibilidade de testes Reprodutibilidade (Confiabilidade): propriedade de um instrumento de fornecer a mesma medida toda vez que for aplicado; - Resultados dos testes podem variar: Local / quando / por quem foram feitos; - Estudos sobre a Reprodutibilidade: importantes para identificar testes ou observadores que requerem aprimoramento;
Delineamento:
Estudos de variabilidade inter ou intra observador n Estudos de variabilidade inter ou intra laboratrio
n
Estudos sobre a reprodutibilidade de testes Anlise estatstica : ndice kappa: variveis com respostas categricas: - presente/ausente, positivo/duvidoso/negativo, sim/no; - desconta a concordncia do acaso. Coeficiente de Correlao Intraclasse (CCI): variveis com resposta numricas (contnuas):
- comprimento, altura, peso, presso arterial
Resultados: Concordncia Razovel p/ tu T1 (k 0,4) Fraca p/ T2 (k 0,2) Boa p/ T3 (k 0,58 e CCI 0,65) Boa p/ linfonodos (k 0,54 e
0,61)
Concluso: Concordncia interobservador fraca para T2. A avaliao de tumores de mal prognstico mostra boa concordncia
1. Amostragem: Testes diagnsticos: caso-controle / transversal Testes prognsticos: coorte prospectiva ou retrospectiva Teste diagnstico
Ex: Objetivo: determinar o valor da troponina I srica no diagnstico do IAM Amostragem transversal : Pacientes consecutivos que procuraram PS para avaliao de IAM
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sensibilidade (S) Especificidade (E) Valor preditivo positivo Valor preditivo negativo Curvas ROC Razes de probabilidade
V-
Doentes Nodoentes
V-
Doentes Nodoentes
V-
DoentesNodoentes
VP N=
VTotal negativo
Exame F negativo
V-
DoentesNodoentes
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
1 - E specificidade
Estudos sobre o efeito dos resultados do teste nas decises clnicas Estudos sobre o rendimento diagnstico Estudos do tipo antes/depois sobre tomada de decises clnicas
1.
1.
Estimam a proporo de testes positivos nos pacientes com indicao para realizar o teste.
Exemplo: estudar rendimento de cultura de fezes em doentes internados por diarria. Resultado: 2% das culturas foram positivas, portanto a cultura tem pouca utilidade para pacientes internados com diarria
Estudos do tipo antes/depois sobre tomada de decises clnicas Abordam o efeito direto do teste na deciso clnica
Exemplo: estudar valor US abdome em crianas com dor abdominal aguda. Resultado: 46% dos clnicos mudaram a conduta aps o US, portanto o teste altera a deciso clnica
Fim
n 1.
2.
Bibliografia consultada: Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman TB. Delineando a Pesquisa Clnica. Marcopito LF, Santos FRGS. Um guia para o Leitor de Artigos Cientficos na rea de Sade.
CURSO DE METODOLOGIA TEMA: INDICADORES EM SADE Aluna: Ft. Ms. Yeda Gabilan Orientador: Prof. Dr. Mrio Srgio Lei Munhoz
1946 (ps-guerra) preocupao mais acentuada com a qualidade de vida principalmente das populaes atingidas pelos conflitos. Enfoque nas reas fsica, social, mental e existencial, ou seja, uma preocupao com outras dimenses da sade.
(Vermelho et al, 2004)
Qualidade de vida
A expresso qualidade de vida assume aos olhos de cada observador, os contornos de sua sensibilidade, sua cultura, seus meios econmicos e frustraes
(Moreira, 2001).
Envolve pelo menos quatro reas de abrangncia: social, afetiva, profissional e que se refere sade
(Lipp, 2001).
Enfoque objetivo: necessidades bsicas e determinantes sociais e econmicos. Enfoque subjetivo: enfoques individual e coletivo de bem-estar, amor, felicidade, prazer e realizao pessoal.
Alm da viso reducionista baseada no conceito negativo de ausncia de doena ou agravo. Envolve economia e meio ambiente. Reformulado o conceito de Sade como no sendo somente a ausncia de doena, mas tambm a presena de um bem estar fsico, mental e social.
(Pinheiro, Escosteguy,2004)
QUALIDADE DE VIDA
A Organizao Mundial de Sade, em 1948, define sade no apenas como a ausncia de doena, mas como a situao de perfeito bem-estar fsico, mental e social.
(Segre, 1997)
Necessidade de sade
Dois aspectos: Necessidade clnica (opinio mdica) Necessidade percebida (pelo indivduo)
Epidemiologia
Dispe de instrumental apropriado para a determinao dos resultados e do impacto das medidas e intervenes em sade. Colabora na elaborao de indicadores e parmetros de avaliao de qualidade dos servios e sua adequao estrutura heterognea da sociedade brasileira.
(Carvalho, 2004)
Variveis Epidemiolgicas
Planejar e avaliar os servios da sade. Identificar os fatores determinantes das doenas, permitindo a sua preveno. Avaliar os mtodos usados no controle das doenas. Descrever a histria das doenas e classificlas. Dispor o conhecimento e a tecnologia para promover a sade coletiva.
(Costa, Kale, 2004)
Indicadores em Sade
Procedimentos de avaliao da situao de sade e bem estar. Sensibilidade para as mudanas de curto prazo. Mudanas especficas na sade e qualidade de vida das populaes. (Vermelho et al, 2004)
Objetivos
Utilizados internacionalmente com os seguintes objetivos: Avaliar, sob o ponto de vista sanitrio, a sade de uma populao. Fornecer subsdios ao planejamento de sade. Permitir o acompanhamento das flutuaes e tendncias histricas do padro sanitrio de diferentes coletividades.
(Vermelho et al, 2004)
Indicadores em Sade
Revelam a situao de sade de um indivduo ou de uma populao. Subsdios para a tomada de decises. Planejamento das aes em sade. Tem carter diagnstico e prognstico. So expressos atravs de propores, coeficientes ou taxas.
(Vermelho et al, 2004)
Na Sade Pblica iniciou-se o registro sistemtico de dados de mortalidade e de sobrevivncia. Com os avanos obtidos no controle das doenas infecciosas e a melhor compreenso do conceito de sade, a anlise sanitria passou a incorporar outras dimenses do estado de sade.
(Pinheiro, Escosteguy,2004)
Cobertura
Estruturas governamentais nos trs nveis de gesto do Sistema nico de Sade (SUS). IBGE. Outros setores da administrao pblica que produzem dados e informaes de interesse para a sade. Instituies de ensino e pesquisa. Associaes tcnico-cientficas e as que congregam categorias profissionais ou funcionais. Organizaes no governamentais.
Indicadores positivos
Alimentao e nutrio. Educao (alfabetizao/ensino tcnico). Condies de trabalho. Emprego. Consumo. Transporte. Habitao (saneamento bsico). Vesturio. Lazer. Liberdade social.
Mortalidade
Indicador de fcil obteno, dada disponibilidade de registros oficiais de bito, facilitando o clculo das taxas de mortalidade geral e por causa especfica.
Indicadores globais
Indicadores especficos
infantil. materna. por doenas transmissveis. segundo faixa etria. segundo sexo. por causas especficas. materna.
Morbidade
Representa a necessidade da populao ou a demanda atendida em servios de sade. Permite inferir os riscos de adoecer a que as pessoas esto sujeitas.
Prevalncia
Expressa o nmero de casos existentes de uma doena, em uma determinada populao, em um dado momento.
(Costa, Kale, 2004)
Incidncia
Frequncia com que surgem novos casos de uma doena, num intervalo de tempo. Ex: a mortalidade pode ser entendida como um caso do conceito de incidncia, quando o evento de interesse a morte e no o adoecimento.
(Costa, Kale, 2004)
Doenas infecciosas agudas, cujos pacientes evoluem para bito ou cura, em curto espao de tempo. Nos perdos endmicos: alto nvel de incidncia (dengue) mas baixo nvel de prevalncia. HAS: elevadas propores de prevalncia com baixo nvel de incidncia.
Evento-sentinela
Avaliao da qualidade da assistncia.
bitos infantis em filas de espera em emergncia. Mortalidade cirrgica elevada em determinado hospital. Morte materna.
(Pinheiro, Escosteguy,2004)
Condies marcadoras
Doenas frequentes que possuem tcnicas de ateno estabelecidas x ateno da sade em geral.
TB/HAS.
(Pinheiro, Escosteguy,2004)
Morbidade
Morbidade: indica a necessidade de sade de um grupo populacional: ponto de vista clnico (exame fsico, anamnese). auto-avaliao do indivduo atravs de questionrios (morbidade referida).
WHOQOL
OMS cria o grupo WHOQOL (World Health Organization Quality of Life) Instrumento para verificar a qualidade de vida em mbito internacional.
(WHOQOL GROUP, 1994).
WHOQOL completo
Seis domnios: Fsico. Psicolgico. Relao Social. Nvel de dependncia. Ambiente. Aspectos espirituais e crenas.
WHOQOL reduzido
Outros instrumentos
UNIFESP
Maria Claudia Mattos Soares Doutoranda do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo Setor de Rinologia
Orientador: Prof. Dra. Lia Rita de Azeredo Bittencourt Co- orientador: Prof. Dr. Luis Carlos Gregrio
UNIFESP UNIFESP
UNIFESP
Sumrio
Como os no estatsticos podem avaliar os testes estatisticos ? Os autores descreveram o cenrio corretamente? Conceitos bsicos Tipos de variveis Amostras pareadas e no pareadas Testes paramtricos e no-paramtricos Testes estatsticos
MCMS 16/06/2009
UNIFESP UNIFESP
UNIFESP
Grennhalgh, 2005
MCMS 16/06/2009
UNIFESP UNIFESP
UNIFESP
MCMS 16/06/2009
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UNIFESP
Grupo controle e grupo interveno so similares, em termos de idade, sexo e outras variveis prognsticas relevantes.
MCMS 16/06/2009
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UNIFESP
MCMS 16/06/2009
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UNIFESP
2. OS AUTORES DESCREVERAM O CENRIO CORRETAMENTE ? 2.2 Que tipo de dados eles obtiveram? Usaram testes adequados ?
Conceitos bsicos
Populao: qualquer conjunto de informao que tenha entre si uma caracterstica comum que delimite os elementos pertencentes a ela. Amostra: um subconjunto de elementos pertencentes a uma populao. Varivel: Dados referentes a uma caracterstica de interesse, coletados a partir de uma amostra.
MCMS 16/06/2009
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Amostra Populao
MCMS 16/06/2009
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Ordinais
Medidas em escala ordinal ex: grau de instruo (primrio, secundrio, superior), Papanicolau (I, II, III, IV)
Quantitativas
Medidas em escala numrica ex: idade, altura, peso, nmero de dentes irrompidos
MCMS 16/06/2009
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MCMS 16/06/2009
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Testes no-paramtricos Distribuio dos dados no normal Menor poder de impacto, menos vigorosos
MCMS 16/06/2009
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Teste Estatstico
A aplicao de um Teste Estatstico segue um raciocnio lgico que se baseia em 4 questes que orientam o pesquisador em suas decises
1. 2. 3. 4.
Qual o tipo de varivel ser estudada? Quantos conjunto de dados (amostras) esto sendo avaliados? As amostras so dependentes ou independentes? Qual o tipo de inferncia que se quer obter a partir do estudo?
MCMS 16/06/2009
UNIFESP UNIFESP
UNIFESP
1. Qual o tipo de varivel estudada? Quantitativa 2. Quantos conjuntos de dados (amostras) esto sendo avaliados?
3. As amostras so dependentes ou independentes? 4. Qual o tipo de inferncia que se quer obter a partir do estudo?
UNIFESP UNIFESP
UNIFESP
Pareadas 2 amostras
Wilcoxon Spearman T. dos Sinais Mac Nemar Binomial
Mais de 2
ANOVA
Mais de 2
ANOVA
Mais de 2
Kruscal Wallis Mediana (mxn) Nemenyi
Mais de 2
Cochram Friedman
MCMS 16/06/2009
UNIFESP UNIFESP
UNIFESP
Pareadas 2 amostras
Mais de 2
X2
Mais de 2
Q de Cochran
MCMS 16/06/2009
UNIFESP UNIFESP
UNIFESP
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Campos, GM. Estatstica Prtica para Docentes e PsGraduandos. 14. A escolha do teste mais adequado. 2000 . Disponvel em: http://www.forp.usp.br/restauradora/gmc/gmc_livro/gmc_liv
Greennhalgh, T. Como ler artigos cientficos: fundamentos da medicina baseada em evidncias. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. Fletcher RH, Fletcher SW. Epidemiologia clnica: elementos essenciais. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006
MCMS 16/06/2009
UNIFESP UNIFESP
UNIFESP
OBRIGADA
MCMS 16/06/2009
RELEVNCIA DA ESTATSTICA
...Nmeros apresentados, sem estudos estatsticos, certamente estaro esquiando em gelo fino.
Para muitos estatsticos , os termos correlao e regresso so sinnimos e referem-se vagamente a uma imagem mental de um grfico
CORRELAO E REGRESSO
CORRELAO E REGRESSO
-Porm, a regresso e a correlao so termos estatsticos precisos, que servem a funes bastante diferentes
Correlao
Definindo...
Envolve a considerao de duas ou mais variveis, que so estudados simultaneamente, isto , quer-se saber se as alteraes sofridas por uma das variveis so acompanhadas por alteraes nas outras.
DEFINIES
Ou
duas
1* Questo:
-A CORRELAO foi diferenciada da REGRESSO, e o coeficiente de correlao(r) foi calculado e interpretado corretamente??
Pearson) s valido quando : - Os dados( a populao), devem ter distribuio normal. - As duas variveis devem ser estruturalmente independentes. - Somente um nico par de medidas deve ser feito em um sujeito. - Cada valor de r deve ser acompanhado por um valor de p
Regresso
Definio:
Procedimento(s) para encontrar funo matemtica que melhor descreve a relao entre uma varivel dependente.
REGRESSO
O termo refere-se a uma equao matemtica que permite que uma varivel (desfecho) seja predita a partir de outra (a varivel independente)
DEFINIO
Ou
varavel em outra
Regresso Linear Regresso Mltipla
Regresso Linear
O termo regresso usado pelos estatsticos com o significado que os matemticos emprestam palavra funo. Assim, quando uma varivel Y depende de outra X, considerada independente, o matemtico diz que Y funo de X, enquanto o estatstico fala em regresso de Y sobre X.
A equao de regresso mais simples: Y= a+bx Y, a variavel dependente X, a variavel independente a e b, so constantes
No so muitas as variveis biolgicas que possam ser preditas nesta equao.
PESO X ALTURA
Regresso mltipla, permite que a
varivel desfecho , seja predita, a partir de duas ou mais variveis independentes (covariadas).
Causalidade
A
causalizao feita para que outras variveis independentes, possam ter seus valores distribudos de forma no intencional entre os grupos submetidos ao experimento.
CAUSALIDADE
Questo
FORAM FEITAS PRESSUPOSIES SOBRE A NATUREZA E A DIREO DA CAUSALIDADE??.
CAUSALIDADE
Lembrando...
...A presena de uma associao entre A e B no lhe diz nada sobre a presena ou a direo da causalidade.
CAUSALIDADE
Exemplo...
...Uma cidade tem um grande nmero de desempregados e uma taxa de crimes muito alta, no necessariamente significa que os desempregados esto cometendo muitos crimes.
SUMRIO
I- Correlao, regresso e causalidade II- Probabilidade e Confiana III Efeitos Fundamentais (quantificando o risco de benefcio e dano)
II-PROBABILIDADE
-Probabilidade refere-se a um desfecho qualquer ter ocorrido ao acaso
Podemos assumir o risco do acaso que denominamos de p, exemplo p =5%
PROBABILIDADE
Quando falamos que a probabilidade ou p de 5% (0,05) significa que o desfecho encontrado tem apenas 5% ou menos de ter ocorrido ao acaso. Inversamente ele tem 95% de chance de estar relacionada ou no a um outro evento.
PROBABILIDADE E CONFIANA
calculados e interpretados apropriadamente??
Portanto ao se analisar multiplos desfechos clinicos em seu banco de dados, deve-se fazer uma correo para essa situao- Mtodo de Bonferroni (mtodo para efetuar comparaes mltiplas)
- Os valores de pforam
PROBABILIDADE
O resultado estatisticamente significante sugere que os autores devem rejeitar a hipotese nula- hipotese de que no ha diferena real entre A e B.
O resultato estatisticamente NO significante indica que no ha diferena entre A e B ( aceita-se a hipotese nula). Isto verdadeiro, ou a amostra no foi suficiente para detectar a diferena? Neste caso necessitamos intervalo de confiana!!
Intervalo de Confiana
Um
intervalo na qual se possa depositar certo grau de confiana, de que contenha o verdadeiro parmetro desconhecido.
INTERVALO DE CONFIANA
Questo:
Os intervalos de confiana foram calculados, e as concluses dos autores os refletem???
INTERVALOS DE CONFIANA
Permitem fazer uma estimativa tanto dos estudos positivos, quanto nos negativos, quer a fora de evidncia seja forte ou fraca
INTERVALOS DE CONFIANA
# Se voc repetir o mesmo ensaio clinico centenas de vezes, poder no obter exatamente os mesmos resultados cada vez. (em valor nico ou media) # A variao destes resultados pode ser expressa num intervalo de confiana arbitrariamente definido, mas geralmente utiliza-se 95%.
INTERVALOS DE CONFIANA
Realiza-se na maioria dos estudos, somente um estudo randomizado. Como voc sabe quo prximo o resultado esta na diferena real entre os grupos?
INTERVALOS DE CONFIANA
RESPOSTA
voc no sabe!!!
Porm calculando o intervalo de confiana para seus resultados, voc ser capaz de dizer que h uma probablidade de 95% de que a diferena real est entre dois limites. .
SUMRIO
I- Correlao, regresso e causalidade II- Probabilidade e Confiana III Efeitos Fundamentais (quantificando o risco de beneficio e dano)
I-EFEITOS FUNDAMENTAIS
Os autores expressam os efeitos de uma interveno em termos de beneficio ou dano provavel que um paciente individual pode esperar?
FEITOS FUNDAMENTAIS
Exemplo
FEITOS FUNDAMENTAIS
Quatro clculos:
1- reduo do risco relativo 2- reduo do risco absoluto 3- numero necessario para tratar 4- odds ratio
FEITOS FUNDAMENTAIS
Exemplo
AULA-15 ESTATISTSTICA PARA O NO ESTATSTICO II EFEITOS FUNDAMENTAIS (quantificando o risco de beneficio e dano)
Probabilidade de estarem mortos de 26,4%, porm...
REFLEXO
O pensamento cientifico se da ao nvel de uma linguagem terica sobre conceitos e hipteses cientificas, para cuja comprovao quase sempre se fez necessria a passagem a outro nvel, ou seja, o da linguagem estatstica
Fonte: BERQU, Elza. Bioestatstica. 1991
Indicao
Referncias
Greennhalgh, T. Como ler artigos cientficos: fundamentos da medicina baseada em evidncias. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. Fletcher RH, Fletcher SW. Epidemiologia clnica: elementos essenciais. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006 Beiguelman, Bernardo. Curso prtico de bioestatstica. 3 ed. Revista Brasileira de Gentica, 1994.
Obrigado a ORL-UNIFESP!!!!
Grato por sua ateno
pauloperazzo@uol.com.br
Regresso
Linear
O termo regresso usado pelos estatsticos com o significado que os matemticos emprestam palavra funo. Assim, quando uma varivel Y depende de outra X, considerada independente, o matemtico diz que Y funo de X, enquanto o estatstico fala em regresso de Y sobre X.
Causalidade
A
causalizao feita para que outras variveis independentes, possam ter seus valores distribudos de forma no intencional entre os grupos submetidos ao experimento.
Intervalo de Confiana
Um
intervalo na qual se possa depositar certo grau de confiana, de que contenha o verdadeiro parmetro desconhecido (conjunto de valores)
Correlao
Envolve a considerao de duas ou mais variveis, ento so estudados tambm simultaneamente, isto , quer-se saber se as alteraes sofridas por uma das variveis so acompanhadas por alteraes nas outras.
O pensamento cientifico se da ao nvel de uma linguagem terica sobre conceitos e hipteses cientificas, para cuja comprovao quase sempre se fez necessria a passagem a outro nvel, ou seja, o da linguagem estatstica
Fonte: BERQU, Elza. Bioestatstica. 1991
Introduo
Dcada 60
Cienciometria Definida como rea do saber que trata da anlise de aspectos quantitativos referentes gerao, propagao e utilizao das informaes cientficas, com o fim de contribuir para o melhor entendimento do mecanismo de pesquisa cientfica como uma atividade social
Principal ferramenta ndices bibliomtricos Bancos de dados ISI Desempenho Pas Comunidade cientfica Instituio
Publicao
Publicado Journal of Citation Reports - anual Indexados Science Citation Index SCI Social Science Citiation Index SSCI Arts and Humanities Citation Index AHCI
INDEXADAS
Nenhuma Otorrinolaringologia
Base de dados Muldisciplinar Resumos em ingls - 70% artigos cientficos 5330 revistas 14 milhes de artigos cientficos -1986
Autor grafado errado Revista abreviada incorreta Volume da revista incorreto Pgina da revista incorreta Ano da publicao incorreto Autores fora de ordem
Fator de Impacto
Clculo FI = nmero de artigos citados Nmero de artigos publicados
Fator de Impacto
Journal Impact Factor
Cites in 2008 to items published in: 2007 356 = 2006 399 = Sum: 755 Calculation: Cites to recent items Number of recent items 755 290 = 2.603 Number of items published in: 2007 143 = 2006 147 = Sum: 290
Fator de Impacto
Journal of Citation Reports - JCR Artigos de reviso + trabalhos primrios Citaes prprias Revistas bsicas Publicaes mais importantes - exterior
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1.143
1.319
0.200
8.3
31
4097
ISSN
Im me 200 2008 5-Year Cited Eigenfac Impact dia 8 Total Impact HalftorTM Factor cy Arti Cites Factor life Score Ind cles ex 5050 807 958 6700 2417 1279 3 1031 2.603 2.429 2.424 2.333 2.182 1.877 1.845 2.823 2.697 2.434 2.105 2.684 2.158 1.561 0.3 218 72 0.4 05 0.2 83 37 46 7.1 5.2 6.2 9.7 8.0 8.4 7.8 0.01386 0.00503 0.00405 0.01453 0.00742 0.03070 0.00248
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49
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Fator Impacto
ISS N
Impac t Factor
2008 Articl es
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000 7923 5 002 8479 3 073 2058 2 147 1007 2 003 1933 3 003 4686 1 009 8748 4 002 8083 6 009 2867 4 147 4175 X 106 1403 6
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NATURE
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CELL
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NAT GENET
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215
6.6
0.32197
14.507
CAPES
Qualis Lista de veculos utilizados para divulgao da produo intelectual dos programas de psgraduao Objetivo Fundamentar o processo de avaliao do Sistema Nacional de Ps-Graduao da CAPES
Qualis
Classificao Anterior
Novo Qualis
Trs Premissas
1 Distribuio dos programas- Gauss 2 25 % deve ter conceito mximo 3 Tabela Qualis 7 nveis
Novo Qualis
Nova tabela Qualis Extrato Qualis Genericamente Medicina 1 Medicina 2 Medicina 3 A1 O mais elevado FI > 4,2 FI > 3,8 FI > 3,0 A2 4,2 FI > 3,7 3,8 FI > 2,3 3,0 FI > 1,8 B1 3,7 FI > 1,0 2,3 FI > 1,0 1,8 FI > 0,8 B2 FI < 1,0 FI < 1,0 FI < 0,8 B3 PubMed sem FI B4 Scielo B5 Lilacs, Latindex C Com peso zero Sem indexao Segundo www.capes.gov.br e oficio CAPES 29/07/2008
ISSN 1420-3030 0303-8467 1043-3074 0378-5955 0194-5998 1531-7129 0147-8389 0023-852X 0001-6489 0196-0709 0937-4477 0165-5876 0022-2151 1476-7058 0931-184X 0740-9303 0179-0358 0730-2347 0004-0614 0004-2749 1475-925X 1526-3711 1873-4626 1092-0684 0100-8455 0103-6564 0100-3984 1678-7099 0103-5355 1122-9497 0103-7196 1413-7879 0103-7714 1744-1161
rea MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III MEDICINA III
Titulo Audiology & Neuro-Otology Clinical Neurology and Neurosurgery Head & Neck Hearing Research Otolaryngology and Head and Neck Surgery Otology & Neurotology Pacing and Clinical Electrophysiology The Laryngoscope Acta Oto-Laryngologica American Journal of Otolaryngology European Archives of Oto-Rhino-Laryngology International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology Journal of Laryngology and Otology Journal of Voice ORL (Basel) Rhinology The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology Acta Otorhinolaryngologica Italica Clinical Otolaryngology & Allied Sciences Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery Ear, Nose, & Throat Journal Pr-Fono Pr-Fono (Online) The International Tinnitus Journal Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia @rquivos da Funda o Otorrinolaringologia @rquivos Internacionais de Otorrinolaringologia @rquivos Internacionais de Otorrinolaringologia (On line) Fono Atual (So Paulo) Revista Brasileira de Cirurgia da Cabe a e Pesco o Revue de Laryngologie, d'Otologie et de Rhinologie Acta AWHO Acta ORL PRO-ORL. Programa de atualiza o em otorrinolaringologia
Estrato B1 B1 B1 B1 B1 B1 B1 B1 B2 B2 B2 B2 B2 B2 B2 B2 B2 B3 B3 B3 B3 B3 B3 B3 B4 B5 B5 B5 B5 B5 B5 C C C
Ano Base 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007
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Novo Qualis
Um Brasileiro pode ganhar o prmio Nobel por uma descoberta em Otorrinolaringologia e no conseguir a glria caseira de um Qualis A1 Rocha-e-Silva Clinics 2009
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Obrigado
7/20/09
LUCIANO RODRIGUES NEVES ORIENTADOR Prof. Dr. PAULO AUGUSTO DE LIMA PONTES
7/20/09
Trabalho cientfco
7/20/09
Trabalho cientfco
7/20/09
Trabalho cientfco
7/20/09
70% dos artigos re je itados para publicao o so em funo de problemas no mtodo de pesquisa.
7/20/09
"Se voc achar o texto que voc escreveu maravilhoso, rasgue e jogue fora, porque ele seguramente no presta." Oscar Wilde
7/20/09
7/20/09
7/20/09
7/20/09
7/20/09
7/20/09
The english version of this paper is too hard to understand or do not use polite expressions.
7/20/09
TO BE OR NOT TO BE CITED, THAT IS THE QUESTION. (MODIFIED FROM SHAKESPEARE) Eduardo Katchburian (UNIFESP-EPM)
7/20/09
Danuza Leo
7/20/09
discusses
Obrig a do pe la a te n o !!