FIBROSCOPIA FLEXIBLE

Autor: Charco Mora P. Mesa Mesa A. Publicado el 14 de septiembre de 2011 * VicePresidente de la Seccin de Control de la Va Area de la SEDAR. Miembro Ejecutivo de la Sociedad Mundial de Manejo de la Va Area (SAM) y de la Europea (EAMS). Presidente de la Fundacin Internacional para la Docencia e Investigacin de la Va Area (FIDIVA). Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Son Espases. Universidad de las Islas Baleares. Palma de Mallorca. Espaa. ** Profesor asociado Universidad de Tampa. Miembro ejecutivo de la SAM. Servicio de Anestesiologa. Hospital Moffit Center. Tampa. Florida. INTRODUCCIN Aunque solo recientemente se comenz a usar el fibroscopio para facilitar la intubacin 1 endotraqueal , esta tcnica se ha difundido progresivamente no solamente para el manejo del paciente con problemas de la va area (tabla 1) sino tambin en una serie de situaciones clnicas como verificacin de la posicin de tubos traqueales o endobronquiales, examen de la va area superior, laringe, traquea y bronquios. La intubacin con el fibroscopio tiene varias ventajas sobre la intubacin con el laringoscopio rgido en el paciente despierto o anestesiado. La mas importante es que el fibroscopio permite el manejo apropiado y seguro de pacientes con va area normal o patolgica. De 2 hecho se le reconoce como la tcnica de eleccin en pacientes con va area difcil. La laringoscopia directa puede ser exageradamente estresante. 3 Contrariamente, la intubacin con fibroscopio en un paciente bien preparado, con el equipo apropiado y en manos experimentadas produce estimulacin mnima sobre la orofaringe y la traquea que se refleja en cambios hemodinmicos menores y clnicamente insignificantes.4 La intubacin con el fibroscopio en el paciente despierto es el mtodo de eleccin en pacientes con va area difcil. Adicionalmente con el fibroscopio se elimina el riesgo de daos dentales, la cancelacin de cirugas debido a imposibilidad para intubar la traquea y reduce substancialmente el riesgo de complicaciones potencialmente fatales como trauma de la traquea e intubacin esofgica no detectada. El manejo del fibroscopio es una tcnica que todo anestesilogo moderno debe dominar y as ofrecer mejores posibilidades a su paciente. EVALUACIN PREOPERATORIA La evaluacin preoperatoria y el examen fsico antes de practicar una intubacin con fibroscopio tiene varios objetivos: 1. Establecer una relacin mdico-paciente que facilite la confianza y colaboracin, 2. Disminuir la ansiedad del paciente y as comenzar la preparacin del mismo. 3. De acuerdo a la patologa, procedimiento quirrgico y las caractersticas anatmicas del paciente decidir si: a. Se efectuar una intubacin oral o nasal b. La intubacin se practicara con el paciente despierto con o sin sedacin y anestesia local c. La intubacin ser bajo anestesia general - Con respiracin espontanea

- Paciente paralizado con relajante muscular

Modificado de Ovassapian A : Fiberoptic airway endoscopy in anesthesia and criticalcare, New York, Raven Press, p 58, 1990 Hasta hace algunos aos muchas de las intubaciones difciles eran practicadas por la va nasal a ciegas o con el laringoscopio rgido y el paciente despierto. Sin embargo la manipulacin persistente de la va area puede producir sangrado, aumentar las secreciones y agotar el paciente. El sangrado, el edema y las secreciones disminuyen la visibilidad reduciendo as las posibilidades de completar la intubacin con el fibroscopio.2,5 Contraindicaciones: Aunque excepcional, se considera contraindicacin absoluta si el paciente rehusa el procedimiento. Otras contraindicaciones relativas como el sangrado y las secreciones, que dificultan y obscurecen el campo visual, muchas veces se pueden obviar con una buena succin y con experiencia en reconocer las estructuras si el sangrado es menor. Si el sangrado es mayor, no se debe insistir en una tcnica que aumenta el riesgo de aspiracin pulmonar. Los tumores fungoides localizados en la laringe son una contraindicacin relativa para cualquier procedimiento a ciegas (intubacin nasotraqueal a ciegas, avance del tubo traqueal sobre el fibroscopio) y se prefiere una traqueostoma electiva con anestesia local. Pacientes con estomago lleno y riesgo de aspiracin pulmonares otra contraindicacin relativa para practicar intubacin con fibroscopio en un paciente despierto, sedado y con anestesia local de la va area. Se han publicado varios casos de aspiracin pulmonar en pacientes con estomago lleno quienes recibieron anestesia local de la va area superior.6 Por otro lado, Ovassapian 7 recomienda que la intubacin con fibroscopio en pacientes despiertos con alto riesgo de aspiracin es una alternativa aceptable si se hace con sedacin mnima, administracin de oxigeno con una cnula nasal y la aplicacin de anestesia local de la laringe y la traquea inyectando anestsico local a travs del canal de trabajo del fibroscopio. Si el anestsico local se aplica cuando la punta del fibroscopio esta muy cerca de las cuerdas vocales, el fibroscopio se puede avanzar hacia la traquea 30 segundos mas tarde, haciendo entonces una segunda inyeccin de anestsico local antes de avanzar el tubo traqueal . Esta tcnica reduce la respuesta del paciente a la intubacin y minimiza el tiempo durante el cual la va area no esta protegida.7

Indudablemente esta tcnica necesita un operador y ayudantes con una excelente experiencia en el manejo del fibroscopio y de pacientes despiertos sometidos a intubacin con fibroscopio. PREPARACION DEL PACIENTE La preparacin metdica del paciente y del instrumental a utilizar son fundamentales para el xito de una intubacin con fibroscopio (tabla 2). El paciente debe ser informado y el procedimiento se el debe explicar en detalle sin prisa, en forma sincera y honesta, especialmente cuando se planea una intubacin con el paciente despierto. La ansiedad, que normalmente acompaa a estas situaciones clnicas, la mayora de las veces se atena con la entrevista y con el uso apropiado de tranquilizantes. Lo anterior hace parte de la preparacin sicolgica del paciente. Sin embargo es necesario recurrir a otros frmacos para manipular o controlar las respuestas fisiolgicas del paciente. Antisialogogos, enzodiazepinas, narcticos y vasoconstrictores locales son los mas usados.

Premedicacin Antisialogogos Las secreciones obscurecen la visin del ya limitado campo visual del fibroscopio. Desafortunadamente los mecanismos de succin del fibroscopio son insuficientes cuando las secreciones son copiosas. Las secreciones interfieren con el efecto de los anestsicos locales al formar una capa que impide que el anestsico local alcance la mucosa y llevndose consigo el anestsico local antes de que este acte.8

Los antisialogogos previenen la formacin de nuevas secreciones pero no tienen ningn efecto sobre las secreciones ya formadas, por esto deben ser administrados parenteralmente 9 con 30 a 60 minutos de anticipacin. Los antisialogogos disponibles en la practica clnica son la escopolamina, el glicopirrolato y la atropina. La escopolamina es un excelente antisialogogo con propiedades sedantes, pero su uso clnico es limitado por su tendencia a producir delirio. La atropina es un buen secante de las secreciones con efecto sedante mnimo pero puede producir taquicardia severa. Actualmente el glicopirrolato es preferido porque no pasa la membrana hemato-enceflica normal y por su efecto menos marcado en al funcin cronotrpica cardaca.9 Profilaxis para aspiracin Pacientes con va area difcil se presentan al quirfano en situaciones de emergencia, con estmago lleno y por tanto con alto riesgo de aspiracin pulmonar. Medidas como sondas nasogstrica, administracin de citrato de sodio, ranitidina y metoclopramida ayudan a disminuir pero no eliminar el riesgo de aspiracin. El mtodo mas efectivo para prevenir la aspiracin es aislar la traquea del esfago con un tubo endotraqueal con el manguito inflado cuando el paciente tiene reflejos protectores activos. Por lo anterior se recomienda que 7,10 pacientes con estmago lleno deben ser intubados despiertos. La intubacin con el fibroscopio es una alternativa, aunque anestesiar la va area puede poner al paciente en riesgo de aspiracin. La combinacin de un anticido sin partculas, metoclopramida y un bloqueador de los receptores H2 es la mezcla mas frecuentemente recomendada para disminuir el riego de aspiracin y sus complicaciones.11 Anticidos sin partculas como el citrato de sodio y cido ctrico se administran unos minutos antes del procedimiento. Los bloqueadores de los receptores H2 como la cimetidina (100 mg IV) o la ranitidina (50 mg IV) ejercen su efecto mximo despus de 30 minutos de administrados. La metoclopramida (0.3 mg/kg. IV) estimula el vaciamiento del estomago y aumenta el tono del esfnter esofgico. Sus efectos indeseables incluyen reacciones extrapiramidales e interaccin con otros antagonistas de la dopamina como los tricclicos y los inhibidores de la monoaminoxidasa.12 Sedacin El objetivo primario de la sedacin es un paciente confortable, respirando espontneamente y capaz de mantener una oxigenacin y ventilacin apropiadas. Objetivos secundarios son amnesia y la habilidad de cooperar con el anestesilogo mientras se practica el procedimiento. El paciente no debe estar sobresedado hasta el punto de producir depresin respiratoria o inconsciencia. La capacidad del paciente para deglutir, respirar profundo y toser al solicitrselo, facilitan la intubacin. Ms aun, la va area que es patente en el paciente despierto, puede colapsarse completamente si el paciente est sedado en exceso. El grado de sedacin debe ajustarse a cada situacin clnica. Benzodiazepinas, narcticos y butirofenonas son los agentes. Benzodiazepinas Son frecuentemente usadas por su accin tranquilizante de aparicin rpida y por producir amnesia antergrada. El midazolam (0.1 mg/kg. IM; 1-2.5 mg IV) tiene un comienzo de accin ( 30 segundos a un minuto) mas rpido que el diazepam, menos reacciones locales y una duracin mas corta. Sus efectos amnsicos y tranquilizantes tambin son mas potentes que los del diazepam. La dosis debe reducirse y titularse a efecto en pacientes ancianos, hipovolmicos y en quienes hayan recibido otros tranquilizantes o narcticos. En caso de sobredosis, flumazenil, 8 a 15 mcg/kg. IV lento, es el antdoto especifico.12 Narcticos Los narcticos pueden ofrecer analgesia, sedacin y euforia. Tambin pueden producir depresin respiratoria y bradicardia. Por su rapidez en su comienzo de accin (1 a 2 minutos) 12 el fentanil se usa con alguna frecuencia. La combinacin de midazolam y fentanil u otro opioide aumenta considerablemente el riesgo de hipoxemia y apnea. Se han reportado varios casos de muertes asociadas a la administracin conjunta de midazolam y fentanil en

pacientes ancianos respirando espontneamente y sin oxigeno suplementario.13 Por lo tanto es imperativo que estos pacientes sean monitorizados con oximetra de pulso y reciban oxigeno suplementario. La depresin respiratoria se puede revertir con un antagonista especifico (Naloxona 1 a 5 mcg/kg. IV). De los nuevos agentes narcticos el remifentanil por su comienzo de accin rpido y duracin corta (vida media de 3 a 5 minutos) parece ofrecer condiciones clnicas ideales para procedimientos cortos.14 Aun no se ha estudiado su uso en intubaciones con fibroscopio en pacientes despiertos. Butirofenonas El droperidol (50 a 70 mcg/kg.) por su efecto tranquilizante, sedante y antiemtico es utilizado en clnica para ayudar a la intubacin de pacientes despiertos. No posee efectos amnsicos. Su inicio de accin de aproximadamente 20 minutos es una desventaja menor. Efectos colaterales incluyen confusin, reacciones paradjicas, hipotensin, laringoespasmo y signos extrapiramidales que pueden aparecer hasta 6 horas despus de su administracin.12 Si se usa en combinacin con fentanil, produce neurolepto-analgesia. Un estado de analgesia moderada, sedacin e indiferencia; se requieren dosis repetidas para alcanzar el efecto deseado. La preparacin comercial de fentanil y droperidol (Thalamonal o Innovar) si se administra en dosis repetidas predispone al paciente a sobredosis de droperidol. Es mas prudente usarlos individualmente. La ketamina a dosis bajas ( 0.2 a 0.5 mg/kg.) produce sedacin. Sin embargo, por aumentar las secreciones, producir alucinaciones y delirio es un agente de uso infrecuente.12 Vasoconstrictores perifricos La mucosa nasal es muy vascularizada y muy sensitiva aun a estmulos ligeros haciendo que la intubacin nasotraqueal sea a menudo asociada a epistaxis y a congestin. El sangrado obscurece la visin haciendo que la fibroscopia sea difcil y a veces imposible. La congestin de la mucosa nasal disminuye el calibre de los pasajes nasales. Aun durante la intubacin orotraqueal se puede precipitar epistaxis si es necesario succionar secreciones a travs de las fosas nasales. La vasoconstriccin de las mucosas nasales debe practicarse sin importar la ruta de intubacin planeada. La aplicacin intranasal de cocana al 4 % resulta en una anestesia nasal tpica excelente y una vasoconstriccin de las mucosas nasales que disminuyen el riesgo de epistaxis.12 Sin embargo la cocana puede precipitar reacciones txicas con dosis tan bajas como 30 mg. Reacciones asociadas a la cocana incluyen ansiedad,delirio, convulsiones y arritmiascardiacas. Por lo anterior y por sus implicaciones legales y sociales la cocana ha cado en desuso. Estudios clnicos han demostrado que la administracin nasal de la mezcla de lidocaina al 4 % y fenilefrina al 0.25 % al 0.5 % produce dilatacin de los pasajes nasales de igual magnitud al producido por la cocaina.15 Otras mezclas como lidocaina con epinefrina o con oximetazolina han sido tan efectivas como la cocana en la prevencin de epistaxis y en la dilatacin de las fosas nasales facilitando as la intubacin nasotraqueal. La cocana al 4% se aplica directamente en las fosas nasales con la ayuda de aplicadores de algodn que deben dejarse en contacto con la mucosa por 10 minutos para obtener el efecto deseado. La oximetazolina al 0.05% es una alternativa pero no tiene propiedades anestsicas.16 Anestesia local Inervacin de la va area superior Para anestesiar la va area superior el anestesilogo debe familiarizarse con la inervacin sensitiva y motora de la nasofaringe, orofaringe, laringe y traquea. La inervacin de la va area superior se origina de las ramas de los nervios trigmino, glosofarngeo y vago (Tabla 4). La mucosa nasofarngea est inervada por las divisiones oftlmica y maxilar del nervio trigmino. Los 2/3 partes anteriores de la lengua estn inervados por la divisin mandibular del trigmino. La base de la lengua y la orofaringe reciben inervacin sensitiva del nervio

glosofarngeo. La inervacin sensitiva de la epiglotis, vallcula, pliegues ariepiglticos, aritenoides, cuerdas vocales verdaderas y falsas son parte de la rama interna del nervio larngeo superior, una rama del vago. El resto de la mucosa larngea y por debajo las cuerdas vocales y la mucosa traqueal estn inervadas por el nervio larngeo recurrente, tambin rama del vago.

Anestsicos Locales Los anestsicos locales ms efectivos tpicamente son: cocana, lidocaina, tetracaina y benzocaina. La cocana se encuentra en varias concentraciones. Es eficaz en concentraciones del 4 al 5 %, concentraciones ms altas deben evitarse por su potencial txico y efectos indeseables. Los niveles plasmticos mas altos se observan 30 a 60 minutos despus de la aplicacin nasal y la droga permanece en el plasma de 4 a 6 horas. La dosis mxima de cocana no debe exceder 200 mg y se debe reducir en nios, ancianos y pacientes debilitados. Los primeros signos de sobredosis son taquicardia, hipertensin y arritmias. Adems produce estimulacin cortical, euforia y excitacin como parte de su potencial adictivo. La lidocaina es efectiva tpicamente en concentraciones de 2-10%. La solucin de lidocaina al 4 % produce 15 a 20 minutos de anestesia tpica en la laringe y la traquea. Aunque la solucin al 2% es menos confiable, se recomienda para su uso en nios para evitar sobredosis. El atomizador de lidocaina (concentracin 10 %) se usa para anestesiar tpicamente la mucosa oral y orofarngea. Cada atomizada libera 10 mg de lidocaina. La lidocaina viscosa (concentracin 2 %) en gargarismos tambin ayuda a anestesiar la orofaringe. La dosis mxima recomendada para anestesia tpica del tracto respiratorio es de 200 a 250 m(3-4 mg/kg.). La tetracaina aunque es efectiva cuando se aplica tpicamente, se absorbe rpidamente desde las mucosas y produce concentraciones plasmticas similares a cuando se inyecta intravenosamente. Su uso es muy limitado como agente tpico. La benzocaina es muy eficaz como agente tpico. Su comienzo de accin es rpido (antes de un minuto) pero su duracin de accin es corta ( promedio de 10 minutos). Se encuentra disponible en concentraciones al 10, 15 y 20 %. Para prolongar su duracin de accin, se ha mezclado con tetracaina al 2% en forma de aerosol.17

Tcnicas de anestesia local Los nervios sensitivos de la va area son bloqueados con anestsicos locales con diferentes tcnicas. Los anestsicos locales pueden ser atomizados sobre la mucosa o pueden ser 18 administrados en aerosol, obteniendo una excelente anestesia tpica. Los diferentes nervios sensitivos pueden ser bloqueados directamente por infiltracin con el anestsico local. La absorcin, inicio de accin, concentracin optima y mxima cantidad de medicamento que puede utilizarse varia de acuerdo al anestsico local, sitio de topicalizacion y si se usa vasoconstrictor. La velocidad de absorcin del anestsico local es mas rpida desde los alvolos,menor desde el la mucosa traqueobronquial y aun menor desde la 19 mucosa orofarngea. Anestesia tpica La mucosa nasal, nasofaringe, lengua y faringe son ms fcilmente anestesiados con la aplicacin de agentes tpicos. Para la nasofaringe, 3 a 4 aplicadores de algodn impregnados con cocana al 4% son introducidos por la nariz y avanzados con delicadeza hasta la pared nasofarngea posterior. Esto provee buena anestesia y vasoconstriccin. Para la intubacin oral, la orofaringe y la lengua pueden ser anestesiados con aerosoles de benzocaina-tetracaina o lidocaina atomizada y la aplicacin de lidocaina viscosa en la base de la lengua en gargarismos. Con frecuencia el reflejo nauseoso es difcil controlarlo con anestesia tpica, siendo 20 necesario bloquear bilateralmente el nervio glosofarngeo, rama lingual (ver adelante). La mucosa de la traquea y la laringe pueden ser anestesiadas de diferentes formas. La solucin al 4 % de lidocaina puede ser aerosolizada e inhalada. Tambin puede ser atomizada tpicamente sobre la mucosa de la laringe y traquea bajo visin directa o a travs del canal de trabajo del fibroscopio. La inyeccin translarngea de anestsico local a travs de la membrana cricotiroidea provee buena anestesia en ms del 95% de los pacientes. (ver 21 adelante). La tcnica es rpida, segura y fcil de aprender. Nebulizacin Es una tcnica muy simple y efectiva si se tienen los elementos apropiados, el tiempo suficiente y el paciente es supervisado directamente durante todo el procedimiento. Requiere de 20 a 25 minutos para realizarse y una serie de aditamentos. La lidocaina al 4 o 5% se coloca en un nebulizador y se hace pasar oxgeno a travs del nebulizador. Una conexin a una mascarilla facial o a una pieza bucal completa el sistema. Si se hace con mascarilla facial esta debe estar bien ajustada a la cara del paciente para evitar escapes o contaminacin con el aire del medio ambiente. Si se hace con la pieza bucal, las fosas nasales se deben ocluir con aditamentos especiales para este fin. Adicionalmente el paciente debe ser animado a tomar respiraciones profundas e intermitentes. El paciente debe estar supervisado todo el tiempo, molestias menores con la mascarilla facial o el obstructor nasal hacen que los pacientes se cansen y se retiren las mascarillas o respiren por la nariz. Esta tcnica puede producir una excelente anestesia de toda la va area. Este mtodo reduce la respuesta hemodinmica a la intubacin y previene 22 el aumento de la presin intraocular asociada la laringoscopia e intubacin. Bloqueos Bloqueo del nervio glosofarngeo El bloqueo bilateral del nervio glosofarngeo elimina el reflejo nauseoso y produce anestesia de la parte posterior de la lengua, la vula, el paladar blando, orofaringe y aspecto lingual de la epiglotis. 23 El bloqueo debe ser bilateral. Para realizar el bloqueo el paciente puede estar en posicin sentada, con la boca bien abierta. La lengua se retrae completamente hacia el lado opuesto con un bajalenguas hasta observar el piso de la boca. Una aguja de puncin lumbar (espinal) 25 se inserta en la parte posterior del surco palatogloso avanzndola 0.25 a 0.5 cm. Despus de aspirar para asegurarse de que no se ha introducido la aguja en un vaso sanguneo, se

inyectan 3 mililitros de lidocaina al 1% 2 %. El bloqueo se repite en el lado opuesto. El nervio glosofarngeo tambin puede bloquearse inyectando anestsico local por detrs del arco platofaringeo. Este bloqueo es habitualmente practicado por otorrinolaringlogos. Posibles complicaciones incluyen absceso farngeo, cefalea, hematoma. La inyeccin intraarterial es la complicacin mas severa y se caracteriza por convulsiones unos pocos segundos despus de la inyeccin.24 En pacientes peditricos el bloqueo bilateral del nervio glosofarngeo puede precipitar obstruccin severa de la va area superior con perdida de los reflejos protectores.25 Bloqueo del nervio larngeo superior La rama interna del nervio larngeo superior provee inervacin sensitiva a el rea supragltica que comprende la mucosa por encima de las cuerdas vocales, superficie laringea de la epiglotis y surcos ariepiglticos . El nervio es ms accesible a ser bloqueado en donde penetra la membrana tiroidea junto con la arteria larngea superior. Se localiza a mitad de camino entre el asta mayor del hueso hioides y el asta superior del cartlago tiroides, 2 cm medial al asta mayor del hioides. La tcnica habitual consiste en avanzar una aguja 22 o 25 en direccin medial hasta encontrar el cartlago tiroides en su porcin ms ceflica, 2 a 3 cm de la lnea media. La aguja se camina en direccin ceflica hasta encontrar una perdida de resistencia al atravesar la membrana tirohiodea. La membrana tirohiodea yace 1-1.5 cm bajo la piel. En ocasiones el paciente puede reportar parestesia referida a la oreja ipsilateral. La arteria cartida interna debe ser localizada y desplazada posteriormente para evitar la inyeccin intravascular. Despus de aspirar cuidadosamente, se administran 2 a 4 ml de lidocaina al 2%. El procedimiento se repite en el lado contralateral.23 Contraindicaciones para este bloqueo incluyen hematoma, tumor o infeccin del cuello, puntos de referencia de difcil acceso (pacientes obesos con cuello corto),coagulopata y pacientes con estomago lleno por el riesgo de aspiracin. Lacomplicacin mas severa es la inyeccin accidental de anestsico local en la arteria cartida interna, que aun pequeas cantidades puede causar convulsiones.Otras complicaciones incluyen hematoma, puncin 24 farngea e infeccin. Instilacin translarngea El anestsico local se pueden inyectar a travs de la membrana cricotiroidea y as producir anestesia infragltica y supragltica. La membrana cricotiroidea tiene un promedio de 1 cm de altura y 3 cm de ancho. Las cuerdas vocales verdaderas, que yacen 1-1.5 cm por encima del plano horizontal de esta membrana, estn protegidas anteriormente por la membrana tiroidea y el istmo de la glndula tiroidea que yace al mismo nivel o bajo el segundo anillo traqueal. Generalmente no hay vasos sanguneos mayores en el!rea de inyeccin (ver capitulo de intubacin retrgrada). La posicin ideal del paciente es la de cubito supino con el cuello hiperextendido. En esta posicin la vrtebras cervicales empujan la traquea anteriormente haciendo mas fcil identificar las estructuras. La piel se limpia con alcohol y se el instruye al paciente que no tosa o hable. Enseguida se infiltra la piel, donde se har la puncin, con una pequea cantidad de anestsico local. Una mano debe estabilizar la traquea, colocando el pulgar y el dedo medio a cada lado del cartlago tiroides, al mismo tiempo usando el ndice para identificar la membrana cricotiroidea. Con la otra mano se toma un catter sobre aguja conectado a una jeringa de 10 ml que contenga 3 a 4 ml de lidocaina al 4% o al 10%. El catter se avanza a travs del punto medio de la membrana cricotiroidea en direccin caudal y a un ngulo con la piel de 45 grados,aspirando continuamente. La prdida de resistencia y aspiracin de aire confirman la entrada a la traquea. La aguja no se avanza mas y el catter se desliza sobre la aguja; esta se remueve y el catter se reconecta a la jeringa, repitiendo la aspiracin para confirmar de nuevo la ubicacin intratraqueal. El paciente debe tomar una respiracin profunda y al final de la misma se inyecta rpidamente la lidocaina. Esta maniobra produce tos la cual ayuda a

esparcir la solucin anestsica en direccin ceflica. La mucosa de la traquea, las cuerdas vocales verdaderas y falsas, los aritenoides, la epiglotis, vallcula y la pared farngea 24 posterior quedan involucrados en el paso del anestsico al toser. Esta tcnica no se recomienda practicarla en pacientes con tiroides agrandado, tumor o infeccin sobre el rea de inyeccin, en pacientes obesos con puntos de referencia difciles de palpar, en pacientes con flexin cervical marcada, as mismo en pacientes en quienes se sospecha lesin traumtica de la columna cervical o con riesgo de aspiracin pulmonar. Complicaciones potenciales incluyen sangrado (intratraqueal y subcutneo), infeccin, enfisema subcutneo, neumomediastino, neumotorax, dao de la cuerdas vocales y perforacin esofgica. El bloqueo translarngeo en un paciente con estmago lleno sigue siendo controversial. El bloqueo translarngeo suprime la tos y la expulsin de partculas que se aspiren, al mismo tiempo los reflejos traqueales y de las cuerdas vocales hacen la fibroscopia mas difcil. Cada caso debe ser cuidadosamente individualizado.22 Inyeccin a travs del fibroscopio Esta tcnica suele ser usada por neumlogos y otorrinolaringlogos. La anestesia tpica de las fosas nasales y de la mucosa oral es suficiente para que el paciente tolere una va o cnula orofarngea o el fibroscopio a travs de la nariz. Luego a medida que se avanza el fibroscopio se inyecta lidocaina al 2% a travs del canal de tabajo.26 La succin debe desconectarse para evitar que el anestsico local sea arrastrado en direccin retrograda. La fonacin y respiraciones profundas ayudan al paciente a controlar el reflejo nauseoso y la tos. Esta tcnica es de especial ayuda para anestesiar directamente las cuerdas vocales y la mucosa traqueal. Tambin ayuda a suplementar la anestesia laringotraqueal insuficiente aplicado por otros medios. La anestesia tpica comienza a funcionar en un plazo de 30 segundos despus de su aplicacin y se establece por completo a los 2 minutos. Su efecto dura aproximadamente 20 minutos.27 Conforme se disipa su efecto, se vuelven activos los reflejos de las vas respiratorias, haciendo difcil la intubacin sin anestesia tpica suplementaria.

INTUBACIN CON EL FIBROSCOPIO: Preparacin del equipo

Existe una variedad especifica de equipo y aditamentos que ayudan al xito de la intubacin con el fibroscopio. Es necesario que el clnico se familiarice con este instrumental, no solo en su manejo, sino en su limpieza, cuidado y mantenimiento. Cnulas orales ( Patil, Ovassapian, Williams) ayudan a mantener el fibroscopio en la lnea media, pero ms importante, evitan que el paciente accidentalmente muerda y dae (algunas veces irreparablemente) el fibroscopio. La cnula oral de Williams se fabrica en dos tamaos, ambos para adultos que aceptan tubos de 8.0 y 8.5 mm de dimetro interno. Como su parte proximal es cilndrica el conector del tubo traqueal debe removerse para poder retirar la cnula. Su color rosado ayuda a orientar al operador durante el procedimiento. La cnula de Ovassapian es tal vez la mas prctica, su parte proximal es un cilindro abierto que permite removerla fcilmente sin desconectar el adaptador o interrumpir la ventilacin. Su parte distal es aplanada ayudando a controlar los tejidos blandos y la lengua. Acepta tubos traqueales de hasta 9.0 mm de dimetro interno. La mascarilla facial de Patil tiene una entrada adicional para el fibroscopio y tubo endotraqueal, con diafragma de autosellado,que permite administrar oxgeno y gases anestsicos al paciente al mismo tiempo que se practica la intubacin. Esta mascarilla es especialmente til cuando se practica la intubacin con el paciente anestesiado y para docencia. Fibroscopio

Como parte de la preparacin para una intubacin con fibroscopio, es indispensable que el anestesilogo conozca el funcionamiento del fibroscopio, aproveche las ventajas que este ofrece, reconozca cuando usarlo y cuando no usarlo, reconozca las posibles complicaciones y anticipe sus soluciones (ver capitulo 6). El broncoscopio esta compuesto de un haz de fibras pticas coherentes que transmiten la imagen desde el lente distal hasta el ocular. El ocular puede enfocarse para acomodar cualquier cambio en la visin del operador. Solo la punta del fibroscopio se mueve activamente en lnea vertical (norte-sur),movimiento que es activado por medio de un control situado en la parte posterior del objetivo (debe manipularse con el pulgar). Para asegurarse que el plano de movimiento es el vertical y no diagonal, el cuerpo del fibroscopio debe mantenerse completamente extendido y recto. Los fibroscopios de adultos y algunos peditricos tienen un canal de trabajo que se usa para insuflar oxgeno, succionar secreciones, avanzar una gua de biopsia o administrar medicamentos. El mecanismo de succin debe probarse al igual que el mecanismo mvil de la punta. El cordn de insercin (cuerpo) se lubrica con productos solubles en agua (jalea k-y) para facilitar la maniobralidad. El fibroscopio usualmente tiene marcas cada 5 cm que indican la profundidad de insercin. Usualmente el anestesilogo prefiere colocarse a la cabecera del paciente. Se recomienda manipular los controles con la mano no dominante. El manubrio o mango se debe sostener de tal forma que cuando se mire a travs del ocular, la marca de referencia quede colocada a las 12:00. Esta marca identifica la posicin anterior en la lnea media. El cordn del fibroscopio se debe mantener completamente extendido, doblando, enroscando o angulando el cordn puede romper las fibras. Familiarizarse con las diferentes estructuras de la orofaringe y la glotis es crucial para llevar a cabo la endoscopia inicial. La apariencia de la diferentes estructuras a travs del fibroscopio es diferente de la visin directa. Las secreciones, los movimientos de la respiracin del paciente pueden hacer el procedimiento dispendioso para el principiante. Se recomienda practicar en maniques y luego efectuar varias intubaciones supervisadas en pacientes con vas areas normales antes de intentar una en un paciente con va area difcil.

Monitoreo Durante la intubacin con el paciente despierto es obligado monitorizar la presin arterial(mtodo no invasivo), la saturacin de oxgeno y el trazado electrocardiogrfico. Un

estetoscopio y el capngrafo son indispensables para confirmar la intubacin traqueal y para descartar una intubacin esofgica.

Intubacin nasotraqueal fibroscpica en el paciente consciente

Desde el punto de vista tcnico se recomienda la va nasal.26. Por la va nasal es mas fcil mantener el fibroscopio en la va media, el paciente opone menos resistencia, no muerde el fibroscopio y la anatoma propia de la nasofaringe dirigen la punta del fibroscopio hacia la laringe facilitando el la identificacin de la glotis y cuerdas vocales. El paso del fibroscopio por la va nasal se facilita con el uso de vasoconstrictores locales, anestesia tpica y lubricantes. Aunque el procedimiento se inicia en la fosa nasal mas permeable, se deben preparar las dos. Frecuentemente hay necesidad de usar la segunda fosa nasal. El paso previo de vas nasofarngeas de diferentes calibres, blandas y generosamente lubricadas, ayudan a dilatar la fosa nasal y a que el paciente acepte la sensacin de cuerpo extrao. Una cnula nasofarngea se puede seccionar longitudinalmente y luego introducirla en la fosa nasal para que sirva de gua del fibroscopio. En el momento indicado la cnula nasal es removida fcilmente de la fosa nasal y del fibroscopio. Algunos recomiendan introducir el tubo traqueal en la fosa nasal y usarlo como guia.28 Sin embargo debido a la consistencia del tubo, el paciente lo soporta mas difcilmente. Se aumenta el riesgo de trauma y sangrado, haciendo difcil y a veces imposible la fibroscopia. Alternativamente, a travs de una fosa nasal bien preparada, el paso del fibroscopio es bien tolerado por el paciente. Cuando la traquea y carina son ubicadas, el tubo se avanza sobre el fibroscopio, de tal manera que la molestia para el paciente es mas corta y mejor aceptada. El broncoscopista con experiencia puede situarse en cualquier posicin en relacin al paciente. Situarse a la cabecera para, cuando el paciente est en posicin supina, tiene la ventaja de facilitar la orientacin antero-posterior de la va area. Cuando el paciente solo tolera la posicin sentada o semisentada, situarse al frente del mismo es lo mas prctico. Inmediatamente antes de introducir el fibroscopio, se debe comprobar el desplazamiento de la punta. Luego se introduce bajo visin directa y se hace avanzar hasta alcanzar la orofaringe. En el 80 a 85% de los pacientes la epiglotis y las cuerdas vocales se observan con una manipulacin mnima de la punta del fibroscopio.29 Despus de pasar las cuerdas vocales es necesario girar la punta del fibroscopio en direccin caudal para evitar chocar con la pared anterior de la traquea. La traquea se reconoce por ser un tubo con anillos anteriores en forma de herradura y una franja posterior con lneas blanquecinas longitudinales. Al avanzar el fibroscopio se puede producir tos al estimular los anillos inferiores de la traquea que no han sido anestesiados completamente. Solo despus de identificar la carina se debe intentar deslizar el tubo traqueal sobre el fibroscopio. Esta maniobra la ejecuta el ayudante, el broncoscopista debe, bajo visin continua, mantener el fibroscopio en posicin y no permitir el desplazamiento distal del fibroscopio para evitar una intubacin endobronquial. Esta maniobra tambin previene que la punta del fibroscopio estimule la carina y precipite tos activa y enrgica que pueda expulsar el fibroscopio y el tubo traqueal. Ocasionalmente se encuentra dificultad al avanzar el tubo sobre el fibroscopio. 30 Usualmente el punto de obstruccin es a nivel de la epiglotis o del aritenoides derecho. Cuando esto sucede el tubo debe regresarse sobre el fibroscopio, rotarse de 45 a 90 grados y avanzarse nuevamente, al tiempo que se el pide la paciente que respire profundo. A veces esta maniobra debe repetirse dos o tres veces, especialmente cuando se usa un fibroscopio peditrico con un tubo traqueal grande. El uso de tubos espiralados o reinforzados facilitan el 31 paso del tubo hacia la traquea.

Es aconsejable que el broncoscopista observe a travs del fibroscopio cuando el tubo llega a la traquea y que bajo visin directa retire el fibroscopio asegurndose que la punta del tubo traqueal quede colocada 3 a 4 cm por encima de la carina. Despus de hinchar el neumotaponador y conectar el tubo al circuito de la maquina de anestesia, se debe auscultar ambos campos pulmonares a la ves que se ventila el paciente con la bolsa de anestesia. El trazado capnogrfico tambin ayuda confirmas la intubacin traqueal. En este momento se puede inducir anestesia general.

Intubacin orotraqueal fibroscpica en el paciente consciente.

Cuando en base a la historia y al examen fsico se ha determinado que el paciente debe intubarse consciente y con el fibroscopio, hay una variedad de situaciones clnicas que indican la va orotraqueal (Tabla). La intubacin oral con el fibroscopio puede ser un poco mas difcil que la nasotraqueal debido a la curva mas aguda de la cavidad oral hacia la laringe. Sin embargo el fibroscopio es lo suficientemente flexible y con la ayuda de una cnula orofarngea y de un asistente entrenado, el procedimiento en manos experimentadas toma de 4 a 5 minutos. El paso del fibroscopio por la boca se facilita con una va orofarngea diseada para este propsito. Adems tiene las ventajas de mantener el fibroscopio en la lnea media y de evitar que el paciente muerda y cause daos irreparables al fibroscopio. La cnula orofarngea es til aun en el paciente desdentado. Si se usa la cnula de Williams es necesario remover el conector del tubo traqueal antes de colocarlo en el fibroscopio. Esta cnula es cerrada y no puede ser removida del paciente cuando el tubo traqueal tiene el conector en su sitio. Cuando el paciente extiende la cabeza ligeramente, si no hay contraindicacin, ayuda a

separar la epiglotis de la pared farngea posterior. A veces es necesario que el asistente levante la mandbula del paciente para obtener el mismo efecto. Otra maniobra que ayuda cuando la glotis no se separa de la pared farngea posterior es hacer que el paciente protruya la lengua y el asistente la mantiene es esa posicin sostenindola suavemente con una gasita. Movimientos de deglucin y fonacin ayudan a orientar al endoscopista cuando no es fcil observar la glotis y las cuerdas vocales. Se han descrito otras maniobras como introducir una hoja Macintosh de laringoscopio o subluxar anteriormente el maxilar inferior. Una ves identificada la glotis, cuerdas vocales, traquea y carina, bajo visin directa a travs del fibroscopio del tubo se puede avanzar suavemente. (ver intubacin nasotraqueal). En la intubacin orotraqueal parece ser mas frecuente que el tubo se atore en el aritenoides derecho al intentar avanzarlo. Regresando el tubo y girarlo para luego avanzarlo nuevamente al tiempo que se el pide al paciente que tome una respiracin profunda, facilita la intubacin la mayora de las veces. Finalmente, se debe verificar que la punta del tubo quede colocada por debajo de la glotis y por encima de la carina.

Intubacin con fibroscopio en el paciente anestesiado.

Actualmente no existen indicaciones bien delimitadas para intubar con el fibroscopio a un paciente anestesiado. La enseanza de esta tcnica, estrechamente supervisada por un experto es practicada en instituciones de docencia. Un paciente no cooperador (intoxicado, beligerante, cambios en estado de conciencia y nios) y con va area difcil presenta un problema muy especial. Algunos autores recomiendan inducir anestesia general e intentar una laringoscopia directa.32 En caso de fallar este primer intento y antes de traumatizar la va area con intentos sucesivos se puede intentar una intubacin con el fibroscopio con la ayuda de una cnula orofarngea de intubacin y una mascarilla de intubacin33 (Patil). El caso clnico puede complicarse aun mas si el paciente presenta un alto riesgo de aspiracin. Bajo estas circunstancias se puede hacer una induccin de secuencia rpida y efectuar la intubacin fibroscpica mientras se mantiene la presin en el cricoides. Obviamente el xito en estos 32 casos dependen en gran parte de la experiencia del endoscopista. En el paciente anestesiado y paralizado la lengua y tejidos blandos de la faringe se colapsan cerrando el espacio de la hipofaringe limitando la visin y manipulacin del fibroscopio. Estos son limitantes importantes para practicar una intubacin con el fibroscopio en el paciente anestesiado. Adicionalmente el tiempo de apnea y el control clnico del paciente hacen este procedimiento imposible sin la ayuda de uno o dos asistentes entrenados. El uso de relajante

muscular facilita la ventilacin del paciente y permite una manipulacin de la va area en un tiempo corto. El paciente anestesiado y ventilando espontneamente o con ventilacin asistida tambin puede ser intubado con el fibroscopio. Sin embargo toma un tiempo mas largo para alcanzar un plano anestsico que permita pasar el fibroscopio y el tubo traqueal por la glotis sin que se precipite el cierre reflejo de las cuerdas vocales o laringoespasmo.28 Una vez establecida al anestesia general y la parlisis muscular, se coloca la cnula de intubacin en la orofaringe. La mascarilla facial de intubacin (Patil) hace posible continuar la ventilacin y la administracin de agentes anestsicos, a la vez que se prosigue con la intubacin fibroscopica103. Un ayudante entrenado realiza la ventilacin y controla el monitoreo del paciente y si es posible un segundo asistente ayuda al endoscopista. El fibroscopio con el tubo traqueal montado, se pasa por la entrada con diafragma y bajo visin directa se avanza por la cnula orofarngea de intubacin. La mascarilla facial se coloca nuevamente en la cara del paciente para continuar la ventilacin controlada. Una vez localizada la traquea y la carina,el tubo se desliza sobre el fibroscopio y a travs de la cnula orofarngea de intubacin. Hasta alcanzar la parte media de la traquea. El fibroscopio se retira bajo visin directa asegurandose que la punta del tubo traqueal quede por debajo de la glotis y por encima de la carina. La intubacin nasotraqueal con el paciente anestesiado puede ser un poco mas fcil tcnicamente. El vasoconstrictor local ayuda a evitar la epistaxis y el lubricante en cantidades generosas permite el paso del tubo en forma mas suave y atraumatica. La mascarilla facial de intubacin, al igual que en la tcnica orotraqueal facilita la ventilacin y la administracin de agentes inhalatorios.

Causas de fracaso de la intubacin con fibroscopio

Hasta hace algn tiempo se reportaban un tasa de fracasos del 2.5% en pacientes anestesiados. Sin embargo durante los ltimos 10 aos la enseanza del manejo de la va area en general y de la va area difcil y fibroscopia en particular se han extendido a nivel de pregrado y de postgrado.34,35 Parece que la falta de experiencia sigue siendo el factor mas frecuente. Falta de experiencia desde el punto de vista de habilidades para practicar el procedimiento y tambin en la evaluacin y juicio clnico.

Complicaciones de la intubacin con

fibroscopio

Las complicaciones y fracaso en la intubacin con fibroscopio pueden estar estrechamente relacionadas. La falta de experiencia tambin puede ser un factor comn en ambas situaciones. Complicaciones poco frecuentes pero potencialmente fatales incluyen la perforacin esofgica, el barotrauma36 y la ruptura del estomago.37 Vale la pena notar que la paciente quien sufri la ruptura del estomago recibi 3 lpm de O2 por el canal de succin por u periodo de cerca de 20 minutos. Si el fibroscopio se pasa por el ojo de Murphy del tubo traqueal, el removerlo ser muy difcil 38 y puede arruinar el instrumento. La lubricacin deficiente tambin puede hacer muy difcil la 39 retirada del fibroscopio.

Resumen:
La sedacin y anestesia tpica adecuadas antes de la intubacin con el fibroscopio en el paciente despierto pueden ser logradas con seguridad, con facilidad y con mnima incomodidad para el paciente y el anestesilogo. La premedicacin siempre debe incluir un agente secante como la atropina, si no est contraindicada. La sedacin se puede lograr con una combinacin de analgsico narctico y un ansioltico. Para intubacin nasal, la topicalizacin de la nariz y nasofaringe seguida de inyeccin translarngea de lidocana al 4% funcionan bien. Para intubacin oral, el anestsico local atomizado en la orofaringe, gel de benzocaina aplicado a la base de la lengua, e inyeccin translarngea de lidocana al 4% proveen una buena anestesia de la va area alta. El bloqueo bilateral del nervio glosofarngeo ayuda a eliminar el reflejo nauseoso cuando este interfiere con la fibroscopia. Estas tcnicas son seguras, fciles y rpidas de aprender, son bien aceptadas por los pacientes y proveen condiciones excelentes para intubacin fibroscpica en el paciente despierto.

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..................................................................................................................................................... . Artculos del mismo tipo Manejo De Lquidos En El Paciente Peditrico Politraumatizado Dr. Juan Francisco Palomino Altamirano Mitos Y Realidades En Anestesia Y Deporte Dr. Francisco Javier Lara Guevara The Trauma Patient With Uncleared Cervical Spine Robert From, DO