Hatlyos 2011. janur 1.

napjtl

DEBRECEN
Megyei Jog Vros Polgrmesteri Hivatal

Szocilis Osztly
4026 Debrecen, Klvin tr 11. (52) 517-750

KRELEM
aktv korak elltsnak megllaptsra

Krelem aktv korak elltsnak megllaptsra

1. Szemlyes adatok
1.1. A krelmez szemlyre vonatkoz szemlyes adatok:
1.1.1.Neve:....................................................................................................................................
1.1.2.Szletsineve:.......................................................................................................................
1.1.3. Anyja neve : ...
1.1.4. Szletsi hely, v,hnap, nap:.
1.1.5.Lakhely:.............................................................................................................................
1.1.5.Tartzkodsihely:.................................................................................................................
1.1.6. Trsadalombiztostsi Azonost Jele:
1.1.7. Telefonszm (nem ktelez megadni):...
1.1.8. Fizetsi szmlaszm (akkor kell megadni, ha a folystst bankszmlra kri.):
......................................................................................................................................................
1.1.9. A fizetsi szmlt vezet pnzintzet neve: ..

1.2.1. A krelmez csaldi llapota:

1.2.1.
egyedlll
1.2.2.
hzastrsval/lettrsval l egytt
1.3. A krelmez
1.3.1.
1.3.2.

fogyatkossgi tmogatsban rszesl

fogyatkossgi tmogatsban nem rszesl

1.4. A krelmez iskolai vgzettsge:

1.4.1.
8 ltalnosnl kevesebb
1.4.2.
8 ltalnos
1.4.3.
kzpiskolai rettsgi
1.4.4.
felsfok
1.5. A krelmez szakkpzettsge:
1.5.1.
szakkpzettsggel nem rendelkezik
1.5.2.
szakkpzettsggel rendelkezik, annak megnevezse:

1.6. A hzastrs/lettrs szemlyes adatai:

1.6.1. Neve: .
1.6.2. Szletsi neve:
1.6.3. Anyja neve: ..
1.6.4. Szletsi hely, v, h, nap:
1.6.5. Lakhely:..
1.6.6. Tartzkodsi hely:.............................................................................
1.6.7. Trsadalombiztostsi Azonost Jele: ....................................

423/Dokumentumok/nyomtatvnyok/aktv korak elltsa

1.7. A krelmez hzastrsa/lettrsa

1.7.1.
fogyatkossgi tmogatsban rszesl
1.7.2.
fogyatkossgi tmogatsban nem rszesl
1.8. A krelmezvel egytt l, eltartott gyermekeinek szma sszesen: .................. f

A.

B.

C.

Szletsi hely, v, h,
nap

Nv

D.

18. vet betlttt

szemly
esetn az oktatsi
intzmny
megnevezse

Megjegyzs*

1.
2.
3.
4.
5.

* Ebben az oszlopban kell feltntetni,

- ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozsi seglyt, gyermeknevelsi tmogatst, gyermekgondozsi djat vagy
terhessgi gyermekgyi seglyt folystanak,
- ha a 20 vesnl fiatalabb gyermek nem jr oktatsi intzmnybe, de nll keresettel mg nem rendelkezik, vagy
- letkortl fggetlenl a tarts betegsg vagy fogyatkossg fennllst, amennyiben ez az llapot a gyermek 25.
letvnek betltst megelzen is fennllt.

2. Jvedelemi adatok
A krelmez, valamint hzastrsnak (lettrsnak) s a vele egy hztartsban l gyermekeinek a havi jvedelme
forintban:

1.

2.

3.

A.

B.

C.

D.

A jvedelem tpusa

Krelmez

Hzastrsa
(lettrsa)

Gyermekei

Munkaviszonybl s ms foglalkoztatsi
jogviszonybl szrmaz
ebbl: kzfoglalkoztatsbl szrmaz
Trsas s egyni vllalkozsbl,
stermeli, illetve szellemi s ms nll
tevkenysgbl
szrmaz
Tppnz, gyermekgondozsi tmogatsok

4.

Nyugellts s egyb nyugdjszer

rendszeres szocilis elltsok

5.

nkormnyzat s munkagyi szervek ltal

folystott elltsok

6.

Egyb jvedelem

7.

sszes jvedelem

3. Jogosultsgi felttelekre vonatkoz adatok

3.1.Az aktv korak elltsra val jogosultsg megllaptsnak jogcme:
423/Dokumentumok/nyomtatvnyok/aktv korak elltsa

3.1.1.
egszsgkrosodott
Jellje alhzssal, ha csatolta:
a) a Nemzeti Rehabilitcis s Szocilis Hivatalt szakrti bizottsgnak rvnyes s hatlyos szakvlemnyt vagy
szakhatsgi llsfoglalst;
b) a Magyar llamkincstr terletileg illetkes szervnek igazolst a fogyatkossgi tmogats vagy a vakok szemlyi
jradknak folystsrl.
Amennyiben n a b) pontban foglaltakat nem igazolta, a hivatal ltal adatszolgltatsi krelemmel megkereshet (az
elltst folyst) hatsg megnevezse s cme:
.......................................................................................................................................................
.................................................................................................... ...................................................
3.1.2.
llstalan
Jellje alhzssal, ha csatolta:
a) annak a munkagyi kzpontnak vagy kirendeltsgnek az igazolst, amely a munkanlkli jradkot, llskeressi
jradkot, llskeressi seglyt, vllalkozi jradkot folystotta, vagy amellyel a krelem benyjtsa eltt
egyttmkdtt;
b) az egyttmkdsre kijellt szerv igazolst a 2009. janur 1-jt megelzen teljestett megelz egyttmkdsrl;
c) a korbban folystott szocilis elltsok megszntetsrl hozott hatrozatot vagy az elltst korbban folyst
szerv igazolst;
d) az iskolai vgzettsget, szakkpzettsget igazol okirat msolatt, illetve okirat hinyban - 35. letvt betlttt
szemly esetben - az alapfok vagy annl alacsonyabb vgzettsgrl szl nyilatkozatot.
Amennyiben n e jogcmen kri az aktv korak elltsra val jogosultsg megllaptst s kzoktatsi
intzmnyben tanulmnyokat folytat, 14 v alatti gyermekvel l egy hztartsban, albb kln jellje, ha csatolta a
kzoktatsi intzmny igazolst arrl, hogy a gyermek napkzbeni elltst nem tudja biztostani:
a fenti igazolst a krelemhez csatoltam.
Amennyiben n
- az a) pontban foglalt igazolst nem csatolta, a hivatal ltal adatszolgltatsi krelemmel megkereshet munkagyi
kzpont (kirendeltsg) megnevezse s cme:
......................................................................................................................................... ..............
.................................................................................................... ...................................................
- a b) pontban foglalt igazolst nem csatolta, a hivatal ltal adatszolgltatsi krelemmel megkereshet azon
egyttmkdsre kijellt szerv megnevezse s cme, amellyel a krelem benyjtsa eltt egyttmkdtt:
.................................................................................................... ...................................................
.................................................................................................... ...................................................
- a c) pontban foglalt hatrozatot, igazolst nem csatolta, a hivatal ltal adatszolgltatsi krelemmel megkereshet, a
korbbi szocilis elltst megszntet szerv megnevezse s cme:
.................................................................................................... ...................................................
..................................................................................................................................... ..................
4. Nyilatkozatok
Felelssgem tudatban kijelentem, hogy
4.1.
krelmez:
4.1.1. *letvitelszeren a lakhelyemen vagy a tartzkodsi helyemen lek (a megfelel rsz alhzand),
4.1.2. kerestevkenysget nem folytatok,
4.1.3. gyermekgondozsi seglyben, illetve gyermeknevelsi tmogatsban nem rszeslk,
4.1.4. kzoktatsi, illetleg felsoktatsi intzmnyben nappali oktats munkarendje szerint tanulmnyokat nem
folytatok,
4.1.5. vllalom az elhelyezkedsem rdekben szksges nyilvntartsba vtelt s az llami foglalkoztatsi szervvel
val egyttmkdst,
4.1.6. vllalom az egyttmkdsre kijellt szervvel val egyttmkdst;
4.2.
hzastrs/lettrs:
4.2.1. *letvitelszeren a lakhelyemen vagy a tartzkodsi helyemen lek (a megfelel rsz alhzand),
4.2.2. a krelemben kzlt adatok a valsgnak megfelelnek.
4.3. Tudomsul veszem, hogy a krelemben kzlt jvedelmi adatok valdisgt a szocilis igazgatsrl s a szocilis
elltsokrl szl 1993. vi III. trvny 10. (7) bekezdse alapjn a szocilis hatskrt gyakorl szerv a NAV
hatskrrel s illetkessggel rendelkez adigazgatsga tjn, valamint a Kincstr ltal vezetett egysges szocilis
nyilvntartsban szerepl adatok alapjn ellenrizheti.
4.4. Hozzjrulok a krelemben szerepl adatoknak a szocilis igazgatsi eljrs sorn trtn felhasznlshoz.
Kelt: ....................................................................., ..................................
423/Dokumentumok/nyomtatvnyok/aktv korak elltsa

.....................................................
.....................................................
krelmez
nagykor hozztartozk alrsa
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lak- s tartzkodsi hellyel is rendelkezik.
Tjkoztat a krelem kitltshez
A megfelel vlaszt X-szel kell jellni, illetve a hinyz adatokat kitlteni.
5.1. Szemlyes adatok
5.1.1. Egyedlll az a szemly, aki hajadon, ntlen, zvegy, elvlt vagy hzastrstl kln l, kivve, ha lettrsa
van. A hzastrsak akkor tekinthetk klnlnek, ha a lakcmk klnbz.
5.1.2. Kzs hztartsban l eltartott gyermeknek szmt:
- a hszvesnl fiatalabb, nll keresettel nem rendelkez,
- a huszonhrom vesnl fiatalabb, nll keresettel nem rendelkez, nappali oktats munkarendje szerint
tanulmnyokat folytat,
- a huszont vesnl fiatalabb, nll keresettel nem rendelkez, felsoktatsi intzmny nappali tagozatn
tanulmnyokat folytat,
- korhatrra val tekintet nlkl a tartsan beteg, az autista, illetve a testi, rzkszervi, rtelmi vagy beszdfogyatkos
vr szerinti, rkbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az llapot a gyermek 25. letvnek betltst
megelzen is fennllt.
5.1.3. A tartsan beteg, az autista, illetve a testi, rzkszervi, rtelmi vagy beszdfogyatkos vr szerinti, rkbe
fogadott, illetve nevelt gyermek egszsgi llapotra vonatkoz igazolsokat a krelemhez csatolni kell.
Amennyiben a tanuli, hallgati jogviszony fennllst a krelmez nem igazolja, gy a hivatal adatszolgltats irnti
krelemmel a kzoktatsi feladatkrben eljr fvrosi s megyei kormnyhivatalt megkeresi.
5.2. Jvedelmi adatok
5.2.1. Jvedelem: a szemlyi jvedelemadrl szl trvny szerint meghatrozott, belfldrl vagy klfldrl
szrmaz - megszerzett - vagyoni rtk (bevtel), idertve a jvedelemknt figyelembe nem vett bevtelt s az
admentes jvedelmet is, tovbb az a bevtel, amely utn az egyszerstett vllalkozi adrl, illetve az egyszerstett
kzteherviselsi hozzjrulsrl szl trvny szerint adt, illetve hozzjrulst kell fizetni.
5.2.2. A jvedelmi adatok alatt havi nett jvedelmet kell rteni. A nett jvedelem kiszmtsnl a bevtelt az
elismert kltsgekkel s a befizetsi ktelezettsggel cskkentett sszegben kell feltntetni. Elismert kltsgnek
minsl a szemlyi jvedelemadrl szl trvnyben elismert kltsg, valamint a fizetett tartsdj. Befizetsi
ktelezettsgnek minsl a szemlyi jvedelemad, az egyszerstett vllalkozsi ad, a magnszemlyt terhel
egyszerstett kzteherviselsi hozzjruls, egszsgbiztostsi hozzjruls s jrulk, egszsggyi szolgltatsi
jrulk, nyugdjjrulk, nyugdjbiztostsi jrulk, magn-nyugdjpnztri tagdj s munkavllali jrulk.
5.2.3. Ha a magnszemly az egyszerstett vllalkozi ad vagy egyszerstett kzteherviselsi hozzjruls alapjul
szolgl bevtelt szerez, a bevtel cskkenthet a szemlyi jvedelemadrl szl trvny szerint elismert kltsgnek
minsl igazolt kiadsokkal, ennek hinyban a bevtel 40%-val. Ha a mezgazdasgi stermel advi
stermelsbl szrmaz bevtele nem tbb a kistermels rtkhatrnl (illetve ha rszre tmogatst folystottak,
annak a folystott tmogatssal nvelt sszegnl), akkor a bevtel cskkenthet az igazolt kltsgekkel, tovbb a
bevtel 40%-nak megfelel sszeggel vagy a bevtel 85%-nak, illetleg llattenyszts esetn 94%-nak megfelel
sszeggel.
5.2.4. Nem minsl jvedelemnek, gy a jvedelembe sem kell beszmtani a temetsi seglyt, az alkalmanknt adott
tmeneti seglyt, a laksfenntartsi tmogatst, az adssgcskkentsi tmogatst, a rendkvli gyermekvdelmi
tmogatst, a rendszeres gyermekvdelmi kedvezmny keretben nyjtott pnzbeli tmogatst, a kiegszt
gyermekvdelmi tmogats melletti ptlkot, a nevelszlk szmra fizetett nevelsi djat s kln elltmnyt, az
anyasgi tmogatst, a tizenharmadik havi nyugdjat, a szpkorak jubileumi juttatst, a slyos mozgskorltozott
szemlyek pnzbeli kzlekedsi kedvezmnyeit, a vakok szemlyi jradkt s a fogyatkossgi tmogatst, a fogad
szervezet ltal az nkntesnek kln trvny alapjn biztostott juttatst, az alkalmi munkavllali knyvvel trtn
munkavgzs, az egyszerstett foglalkoztats, valamint az adrendszeren kvli keresettel jr hztartsi munka havi
ellenrtkt, a hzi segtsgnyjts keretben trsadalmi gondozsrt kapott tiszteletdjat, az energiafelhasznlshoz
nyjtott tmogatst. A jvedelemszmtsnl figyelmen kvl kell hagyni a kzfoglalkoztatsbl szrmaz havi
jvedelemnek az regsgi nyugdj legkisebb sszegt meghalad rsze.
5.2.5. A csaldtagok jvedelmt kln-kln kell feltntetni. A csaldi ptlkot, az rvaelltst s a tartsdj cmn
kapott sszeget annak a szemlynek a jvedelmeknt kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folystjk.
5.2.6. A havi jvedelem kiszmtsakor
- rendszeres jvedelem esetn a krelem benyjtst megelz hnap,
- nem rendszeres jvedelem, illetve vllalkozsbl, stermelsbl szrmaz jvedelem esetn a krelem benyjtst
megelz tizenkt hnap alatt kapott sszeg egy havi tlagt kell egyttesen figyelembe venni.
5.2.7. Jvedelem tpusai:
5.2.7.1. Munkaviszonybl s ms foglalkoztatsi viszonybl szrmaz jvedelem: klnsen a munkaviszonyban,
kzalkalmazotti, kzszolglati jogviszonyban, brsgi, gyszsgi, igazsggyi szolglati jogviszonyban, honvdsg,
rendvdelmi szervek, a NAV, polgri nemzetbiztonsgi szolglatok hivatsos s szerzdses szolglati jogviszonyban
folytatott munkavgzsre irnyul tevkenysgbl, tovbb szvetkezet tagjaknt folytatott - szemlyes kzremkdst
ignyl - tevkenysgbl szrmaz jvedelem.
423/Dokumentumok/nyomtatvnyok/aktv korak elltsa

5.2.7.2. Trsas s egyni vllalkozsbl, stermeli, illetve szellemi s ms nll tevkenysgbl szrmaz
jvedelem: itt kell feltntetni a jogdjat, tovbb a brbead, a vlasztott knyvvizsgl tevkenysgbl szrmaz
jvedelmet, a gazdasgi trsasg magnszemly tagja ltal kln szerzds szerint teljestett mellkszolgltatst.
5.2.7.3. Tppnz, gyermekgondozsi tmogatsok: tppnz, terhessgi-gyermekgyi segly, gyermekgondozsi dj,
gyermekgondozsi segly, gyermeknevelsi tmogats, csaldi ptlk, gyermektartsdj.
5.2.7.4. Nyugellts s egyb nyugdjszer rendszeres szocilis elltsok: regsgi, rokkantsgi, baleseti rokkantsgi nyugdj,
zvegyi s szli nyugdj, rvaellts s baleseti hozztartozi nyugelltsok; rendszeres szocilis jradk, tmeneti jradk,
bnysz dolgozk egszsgkrosodsi jradka, rokkantsgi jradk, rehabilitcis jradk, politikai rehabilitcis elltsok,
hzastrsi ptlk, hzastrs utn jr jvedelemptlk.
5.2.7.5. nkormnyzat s munkagyi szervek ltal folystott elltsok: klnsen az idskorak jradka, a rendszeres szocilis
segly, a brptl juttats, az polsi dj, az adssgcskkentsi tmogats; munkanlkli jradk, llskeressi jradk,
llskeressi segly, kpzsi tmogatsknt folystott keresetptl juttats.
5.2.7.6. Egyb jvedelem: pldul az sztndj, szakkpzssel sszefgg pnzbeli juttatsok, nevelszli dj, szocilis gondozi
dj, vgkielgts s llampaprbl szrmaz jvedelem, ingatlan s ing trgyak rtkestsbl, vagyoni rtk jog truhzsbl
szrmaz jvedelem, letjradkbl, fld s ms ingatlan brbeadsbl szrmaz jvedelem, illetve minden olyan jvedelem,
amely az elz sorokban nem kerlt feltntetsre.
5.2.8. A jvedelemnyilatkozatban szerepl jvedelmekrl a jvedelem tpusnak megfelel iratot vagy annak msolatt a
krelemhez mellkelni szksges.
5.3. Jogosultsgi felttelekre vonatkoz adatok
5.3.1. Egszsgkrosodott az a szemly, aki
a) munkakpessgt legalbb 67%-ban elvesztette, illetve egszsgkrosodsnak mrtke legalbb 50%-os, vagy
b) vakok szemlyi jradkban rszesl, vagy
c) fogyatkossgi tmogatsban rszesl.
5.3.2. A krelemhez
- az 5.3.1.a) pontban meghatrozott esetben mellkelni kell a Nemzeti Rehabilitcis s Szocilis Hivatal szakrti bizottsgnak a
munkakpessg legalbb 67%-os mrtk cskkensrl, illetve a legalbb 50%-os mrtk egszsgkrosodsrl kszlt
rvnyes s hatlyos szakvlemnyt, elzetes szakhatsgi llsfoglalst vagy szakhatsgi llsfoglalst;
- az 5.3.1.b) s c) pontokban meghatrozott esetekben pedig
> vagy mellkelni kell a Magyar llamkincstr illetkes terleti szervnek igazolst arrl, hogy a vak szemly vakok szemlyi
jradkban, a slyosan fogyatkos szemly pedig fogyatkossgi tmogatsban rszesl,
> vagy meg kell adni a folyst szerv nevt s cmt.
5.3.3. llstalan az a szemly:
a) akinek a munkanlkli jradk, llskeressi jradk, llskeressi segly, vllalkozi jradk (a tovbbiakban egytt:
llskeressi tmogats) folystsi idtartama lejrt, s llskeresst sztnz juttatsban, illetve kpzsi tmogatsknt
keresetptl juttatsban nem rszesl, vagy
b) akinek az llskeressi tmogats folystst kerestevkenysg folytatsa miatt a folystsi idtartam lejrtt megelzen
szntettk meg, s a kerestevkenysget kveten az llskeressi tmogatsra nem szerez jogosultsgot, vagy
c) aki az aktv korak elltsra val jogosultsg irnti krelem benyjtst megelz kt vben a munkagyi kzponttal, annak
kirendeltsgvel, vagy 2009. janur 1-jt megelzen a lak-, tartzkodsi hely szerint illetkes teleplsi nkormnyzat ltal
kijellt szervvel (a tovbbiakban: egyttmkdsre kijellt szerv) legalbb egy v idtartamban egyttmkdtt, vagy
d) akinek az polsi dj, a gyermekgondozsi segly, a gyermeknevelsi tmogats, a rendszeres szocilis jradk, a bnysz
dolgozk egszsgkrosodsi jradka, az tmeneti jradk, rehabilitcis jradk, a rokkantsgi nyugdj, a baleseti rokkantsgi
nyugdj, az ideiglenes zvegyi nyugdj, tovbb az rvaellts megsznse miatt az zvegyi nyugdj folystst megszntettk, s
kzvetlenl a krelem benyjtst megelzen a munkagyi kzponttal, illetve annak kirendeltsgvel vagy az egyttmkdsre
kijellt szervvel legalbb hrom hnapig egyttmkdtt,
e) akinek az aktv korak elltsra val jogosultsg irnti krelem benyjtst megelzen fennll aktv korak elltsra val
jogosultsga nem az egyttmkdsi ktelezettsg megszegse miatt sznt meg, feltve, hogy az aktv korak elltsa
megllaptst a krelmez a korbbi jogosultsg megszntetstl szmtott harminchat hnapon bell krte.
5.3.4. A krelemhez vagy mellkelni kell az albbi igazolsok valamelyikt, vagy meg kell adni azon szerv nevt s cmt, ahonnan
az irat beszerezhet, gy:
- az 5.3.3.a) pontban meghatrozott esetben: a munkagyi kzpontnak (kirendeltsgnek) az igazolsa a
munkanlkli jradk, az llskeressi jradk, llskeressi segly folystsa idtartamnak lejrtrl, valamint arrl, hogy a
nem foglalkoztatott szemly llskeresst sztnz juttatsban nem rszesl.
- az 5.3.3.b) pontban meghatrozott esetben: a munkagyi kzpont (kirendeltsg) igazolsa arrl, hogy az llskeressi tmogatsra
val jogosultsga nem ll fenn, tovbb a munkaviszonyban tlttt azon napjainak szmrl, amelyeket az llskeressi tmogats
megllaptsnl figyelembe kell venni.
- az 5.3.3.c) s d) pontokban meghatrozott esetben: a munkagyi kzpont (kirendeltsg) vagy az egyttmkdsre kijellt szerv
igazolsa a megelz egyttmkds teljestsrl.
- az 5.3.3.d) s e) pontokban meghatrozott esetben: a korbban megllaptott szocilis elltsok megszntetsrl szl hatrozat
vagy a folyst szerv igazolsa, ha a korbbi elltsokat nem a krelmez jelenlegi lakcme szerint illetkes teleplsi
nkormnyzat folystotta.
5.3.5. Minden esetben csatolni kell az iskolai vgzettsget, szakkpzettsget igazol okirat msolatt, illetve az alapfok vagy
annl alacsonyabb vgzettsg esetben okirat hinyban az errl szl nyilatkozatot.
5.3.6. Amennyiben az ignyl 14. letvt be nem tlttt, iskolban tanul gyermeknek a napkzbeni elltsa nem biztostott, az
intzmny erre vonatkoz igazolst is csatolni kell.
5.3.7. A krelmet a krelmezn tlmenen a hzastrsnak (lettrsnak) s a nagykor gyermekeknek is al kell rniuk. Ha az
elltst kr vagy annak kzeli hozztartozja nem cselekvkpes, helyette a trvnyes kpviselje jogosult az alrsra.

423/Dokumentumok/nyomtatvnyok/aktv korak elltsa

Vagyonnyilatkozat

I. A krelmez szemlyi adatai

Neve:_____________________________________________________________________________
Szletsi neve:_____________________________________________________________________
Anyja neve:_______________________________________________________________________
Szletsi hely, v, h, nap:___________________________________________________________

Lakhely:__________________________________________________________________
Tartzkodsi hely:__________________________________________________________________
Trsadalombiztostsi Azonost Jele:___________________________________________________

II. A krelmez s a vele egyttl kzeli hozztartozjnak vagyona

A Ingatlanok
1.Lakstulajdon s laktelek-tulajdon (vagy lland, illetve tarts hasznlat):
cme:______________________________________________________________vros/kzsg
__________________________________________________t/utca___________________hsz.
alapterlete:____________m2, tulajdoni hnyad:___________,a szerzs ideje:_________v
Becslt forgalmi rtk:*________________________________________________________Ft
Haszonlvezeti joggal terhelt: igen
nem ( a megfelel alhzand)
2.dltulajdon s dltelek-tulajdon( vagy lland, illetve tarts hasznlat):
cme:_______________________________________________________________vros/kzsg
_________________________________________________t/utca_____________________hsz.
alapterlete:_____________m2, tulajdoni hnyad:____________,a szerzs ideje:_________v
Becslt forgalmi rtk:*________________________________________________________Ft
3.Egyb, nem laks cljra szolgl plet- (pletrsz-) tulajdon (vagy lland
hasznlat)megnevezse(zrtkerti
ptmny,
mhely,zlet,
mterem,
rendel,
garzs,
stb.):___________________________________________________________________________
cme:________________________________________________________________vros/kzsg
_____________________________________________t/utca__________________________hsz.
alapterlete:_________________m2, tulajdoni hnyad:__________,a szerzs ideje:________v
Becslt forgalmi rtk:*_________________________________________________________Ft
4. Termtulajdon ( vagy lland hasznlat):
megnevezse:____________________________________________________________________
cme:________________________________________________________________vros/kzsg
________________________________________________t/utca_______________________hsz.
alapterlete:____________m2, tulajdoni hnyad:___________,a szerzs ideje:____________v
423/Dokumentumok/nyomtatvnyok/aktv korak elltsa

Becslt forgalmi rtk:*____________________________________________________Ft

II.Egyb vagyontrgyak

Gpjrm:
a) szemlygpkocsi:
____________________________________________tpus ___________________rendszm
a szerzs ideje:_______________________________________________________________
Becslt forgalmi rtk:** _____________________________________________________Ft
b) tehergpjrm, autbusz,
____________________________________________tpus _____________________rendszm
a szerzs ideje:_____________________________ ______________________________________
Becslt forgalmi rtk:** ______________________________________________________Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valsgnak megfelelnek.Hozzjrulok a nyilatkozatban szerepl

adatoknak a szocilis igazgatsi eljrsban trtn felhasznlshoz, kezelshez.
Kelt:________________v___________________h__________nap
_________________________________
alrs
Megjegyzs:
Ha a krelmez, vagy csaldtagja brmely vagyontrgybl egynl tbbel rendelkezik, akkor a
vagyonnyilatkozat megfelel pontjt a vagyontrgyak szmval egyezen kell kitlteni. Amennyiben a
vagyonnyilatkozatban feltntetett vagyon nem, a Magyar Kztrsasg terletn van, a forgalmi rtket
a vagyon helye szerinti llam hivatalos pnznemben is fel kell tntetni.
* Becslt forgalmi rtkknt az ingatlannak a teleplsen szoksos forgalmi rtkt kell feltntetni.
** Becslt forgalmi rtkknt a jrm kora s llapota szerinti rtket kell feltntetni.

* A megfelel rsz alhzand

423/Dokumentumok/nyomtatvnyok/aktv korak elltsa

TJKOZTAT
AKTV KORAK ELLTSA

a) Aktv korak elltsa esetn:

A krelemhez csatolni kell:
a krelmez csaldjban lk havi rendszeressggel jr nem vllalkozsbl- szrmaz
jvedelme estn a krelem benyjtst megelz hnap jvedelmt, nem havi rendszeressggel
szerzett, illetve vllalkozsbl szrmaz jvedelem esetn a krelem benyjtsnak hnapjt
kzvetlenl megelz tizenkt hnap alatt szerzett jvedelem egy havi tlagrl szl igazolst,
kapott vagy fizetett tartsdj sszegrl szl okiratot, sztndjra vonatkoz igazolst,
vagyonnyilatkozatot, tartsan beteg, az autista, illetve a testi, rzkszervi, rtelmi vagy
beszdfogyatkos llapotot igazol irat,
- az iskolai vgzettsget, szakkpzettsget igazol okirat msolatt, vagy annak hiteles
msolatt, az alapfok vagy annl alacsonyabb iskolai vgzettsgrl,
- 35.letvt betlttt szemly esetben- okirat hinyban nyilatkozat is elfogadhat.
- stermeli igazolvnyt, alkalmi munkavllali knyvet.
- a Nemzeti Rehabilitcis s Szocilis Hivatal szakrti bizottsgnak szakvlemnyt, a
munkakpessg legalbb 67 %-os mrtk
cskkensrl, illetve 50 %-os mrtk
egszsgkrosodsrl.
A gyorsabb gyintzs rdekben az albbi iratokat csatolom:
-

GYES, GYED, GYET, csaldi ptlk, rvaellts sszegrl szl hatsgi bizonytvnyt,
llskeressi ellts hatrozatt, vllalkozk esetn a NAV ltal kiadott jvedelemigazolst,
18 v feletti gyermek esetben iskolaltogatsi igazolst, nyugdjasok esetn a
Nyugdjbiztost Igazgatsg ltal kiadott nyugdj sszegrl szl ves igazolst, a krelem
benyjtst megelz hnap nyugdjszelvnyt, vlsrl, gyermek elhelyezsrl brsgi
vgzs msolatt.
- a Nyugdjfolyst Igazgatsg igazolst arrl, hogy vakok szemlyi jradkban
rszesl,elutast hatrozat arrl, hogy rokkantsgi nyugdjra nem jogosult, vagy
megszntetsrl szl hatrozatot.
- a Munkagyi Kzpont (kirendeltsg) igazolst az llskeressi tmogats folystsnak
lejrttl. Amennyiben nem kapott munkanlkli jradkot, seglyt, gy csatolja a
Munkagyi Kzpont (kirendeltsg) igazolst arrl, hogy az elmlt kt vbl egy vig a
Munkagyi Kzponttal (kirendeltsggel) egyttmkdtt.
- a Munkagyi Kzpont(kirendeltsg) nyilatkozatt arrl, hogy vllalja az egyttmkdst.
Az gyfelet amennyiben kri tjkoztatni kell az eljrs megindtsrl.
Az ignyt erre rendszerestett formanyomtatvnyon krelem lehet benyjtani, melyet a
Polgrmesteri Hivatal Szocilis Osztly gyflszolglatnl Debrecen, Klvin tr. 11. fldszintjn
lehet beszerezni az albb felsorolt idpontokban:
Htf: 8.00-15.00

Kedd: 8.00-17.00

Szerda: 8.00 -12.00 Cstrtk: 8.00 - 17.00 Pntek: 8.00-12.00

A krelem gyflszolglatnl trtn benyjtsa esetn az gyintzs elsegtse rdekben a krelmez

szemlyi igazolvnya, lakcmnyilvntart- krtya s TAJ-krtya bemutatsa szksges.
423/Dokumentumok/nyomtatvnyok/aktv korak elltsa

AKTV KORAK ELLTSA

Kitltse csak 55. vesnl idsebb krelmezk esetben ktelez!

NYILATKOZAT

Nv:________________________________________________________________
Szletsi hely, id:____________________________________________________
Lakhely:____________________________________________________________
Tartzkodsi hely:_____________________________________________________

rendszeres szocilis segly megllaptsra irnyul krelmem gyben felelssgem

tudatban kijelentem, hogy az egyttmkdsre kijellt szervvel Debrecen Megyei
Jog Vros Csaldsegt s Gyermekjlti Kzpontjval ( Debrecen, Mester u. 1.sz.)
az egyttmkdst

vllalom/nem vllalom/ ( a megfelel rsz alhzand)

Debrecen, 20_________________________

______________________
krelmez alrsa
423/Dokumentumok/nyomtatvnyok/aktv korak elltsa

423/Dokumentumok/nyomtatvnyok/aktv korak elltsa