ADUN :

Borang PERCUMA

DERMASISWA PENDIDIKAN NEGERI PERAK

YAYASAN PERAK, TINGKAT 1, WISMA YAYASAN PERAK NO. 111, JALAN SULTAN IDRIS SHAH, 30000 IPOH PERAK TEL: 05-2552929 / FAKS : 05-2531701 / Laman Web : www.yayasanperak.com.my

Sila isi borang ini dengan menggunakan HURUF BESAR DAN JELAS
A. 1. 2. 3. 4. BUTIR-BUTIR PERIBADI Nama Penuh Pelajar : ________________________________________________________________________________ No. My Kad : _________________________________________ Warganegara : ________________________

Jantina : __________________ Umur : _____________ Bangsa : ___________________ Agama : __________________ Alamat Rumah/ Surat Menyurat No. Tel. Rumah : ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________ Poskod : __________________ : _________________ (H/P Pelajar) : ___________________ (H/P Bapa) : ____________________

5. 6.

Nama dan Alamat : ________________________________________________________________________________ Pusat Pengajian yang Ditawarkan ___________________________________________________ Poskod : __________________
IJAZAH SARJANA MUDA / DIPLOMA LANJUTAN DIPLOMA SIJIL / MATRIKULASI / ASASI / PRA-UNIVERSITI
Sila Tandakan di petak berkenaan

7. 8. 9. 10. B.

Nyatakan Kursus

: ________________________________________________________________________________

BUTIR-BUTIR KELUARGA (PERLU DIISI DENGAN LENGKAP)

NAMA DAN NO. K/P UMUR PEKERJAAN & ALAMAT TEMPAT BEKERJA PENDAPATAN SEBULAN (GAJI POKOK) CATATAN

BAPA

IBU

Bilangan Tanggungan Anak Yang Masih Belajar : ________ (7 TAHUN KEBAWAH) ___________ (SK) ___________ (SMK) ___________ (IPT) C. PERAKUAN PELAJAR

Saya dengan ini mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah BENAR. Sekiranya maklumat yang diberikan TIDAK BENAR, maka saya bersetuju dermasiswa ini akan DITARIK BALIK. Nama Pelajar Tandatangan Pelajar : __________________________________________________________________ : ________________________________ Tarikh : _________________________

D. SOKONGAN & PERAKUAN OLEH AHLI DEWAN UNDANGAN NEGERI (ADUN) KAWASAN BERKENAAN Tandatangan Nama & Cop Jawatan : No. Pejabat : .. : No. Faks :

SYARAT-SYARAT
1. Dermasiswa pendidikan ini bertujuan membantu pelajar untuk membuat persediaan pendaftaran pada kemasukan semester pertama di tahun pertama (TAWARAN TERKINI) ke Institusi Pengajian Tinggi Awam (IPTA), IPTS terpilih, Kolej Komuniti, Politeknik dan Pusat Pengajian yang diiktiraf oleh Kerajaan Negeri Perak di peringkat Sijil, Diploma, Diploma Lanjutan dan Ijazah Sarjana Muda. 2. Pemohon mestilah Anak Negeri Perak Darul Ridzuan yang ditakrifkan sebagai :a) b) Pelajar atau ibu atau bapa lahir di Negeri Perak, dan MESTI MENETAP DI PERAK atau : Keluarga bermastautin melebihi 10 tahun di negeri Perak dengan mengemukakan surat pengesahan bermastautin daripada Ketua Kampung / Penghulu / Pegawai Daerah / Wakil Rakyat

3. Isirumah (Ibu dan Bapa) berpendapatan dibawah RM1,500.00 sebulan sahaja (gaji pokok). 4. Pemberian sekali sahaja bagi setiap pelajar mengikut peringkat pengajian. 5. Sila sertakan salinan surat TAWARAN TERKINI, salinan MY KAD Pelajar, Bapa dan Ibu yang Lahir di Perak disahkan oleh Ketua Kampung / Penghulu Mukim / Pegawai Kerajaan Kelas A / Wakil Rakyat. 6. PENYATA PENDAPATAN (isirumah) Bapa & Ibu / Penjaga yang disahkan oleh Majikan dan sekiranya BEKERJA SENDIRI atau PESARA sila kepilkan Salinan Penyata Pencen Bulanan serta dapatkan pengesahan pendapatan daripada Ketua Kampung / Penghulu Mukim kawasan masingmasing. 7. Salinan Surat Kematian dan Surat Bercerai (jika berkaitan). 8. Permohonan yang TIDAK LENGKAP atau TIDAK disertakan dokumen yang diperlukan akan DITOLAK. Jika tiada sebarang jawapan dalam TEMPOH 3 BULAN dari tarikh penghantaran borang, maka permohonan anda dianggap TIDAK BERJAYA. 9. Tarikh Tutup Permohonan: 3 BULAN DARI TARIKH PENDAFTARAN MASUK. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA
KELULUSAN YAB MENTERI BESAR PERAK / EXCO PELAJARAN PERAK / PENGERUSI YAYASAN PERAK

Nama : & Cop Jawatan : Tandatangan : Tarikh Status Permohonan : LULUS / TOLAK :