UNIVERSITATEA POLITEHNICA BUCURESTI Facultatea Stiinta si Ingineria Materialelor

Referat Imagistica Medicala

Titlu: Artroscopia Student: Alexa Ana Elena Grupa: 1041B

Bucuresti Ianuarie 2010

Artroscopia
Introducere
Artroscopia este o investigatie invaziva care permite vizualizarea foarte buna a spatiului articular cu ajutorulul artroscopului.Termenul provine din limba greaca (arthro articulatie, skopien a examina). Artroscopul este format dintr-un endoscop cu fibra optica, instrument care se introduce direct in articulatie printr-o mica incizie subcutanata. Artroscopia ofera medicului posibilitatea de a inspecta suprafetele articulare si tesutul moale din jur: ligamentele si cartilajele. Introducerea instrumentelor endoscopice permite nu numai examinarea in scop diagnostic a interiorului articulatiei, dar si tratarea leziunilor articulare sau indepartarea corpilor straini liberi din spatiul articular, fara a traumatiza sever tesuturile invecinate, cat si urmarirea evolutiei unei afectiuni articulare sau monitorizarea eficientei tratamentului. Artroscopia se aplica la nivelul articulatiilor mari, dar in principal la nivelul calcaiului, genunchiului si umarului. Se poate folosi pentru vizualizarea soldului, cotului sau articulatiei pumnului.

Fig. Artroscopie Spitalul Clinic Colentina Bucuresti Se introduce in articulatie, printr-o mica incizie, un tub subtire prevazut cu o camera video si o sursa de lumina. Imaginile obtinute sunt marite si pot fi urmarite pe un

monitor. De asemenea, sunt prelevate mostre de tesut pentru efectuarea biopsiei. Daca este folosita si ca metoda terapeutica va mai fi necesara introducerea prin mici incizii a unor instrumente suplimentare. Ca si procedurile chirurgicale deschise, artroscopia ofera o buna vizualizare a articulatiei, insa spre deosebire de acestea prezinta urmatoarele beneficii: - este mai putin traumatizanta fiind mai putin dureroasa - este mai ieftina - permite recuperarea rapida - poate fi efectuata in ambulator, fara sa necesite spitalizarea pacientului.

Interventia chirurgicala
Artroscopul este un mic instrument cu fibra optica, pentru vizualizare, format din mici lentile, o sursa de lumina si o camera video. Instrumentele chirurgicale utilizate in chirurgia artroscopica sunt foarte mici (3-4mm in diametru) dar par mult mai mari vazute cu artroscopul.

Camera video atasata artroscopului prezinta imaginea din interiorul articulatiei pe un ecran TV, permitand chirurgului sa vada, de exemplu, cartilagiul si ligamentele din interiorul genunchiului. Astfel acesta poate determina marimea si tipul leziunilor si poate corecta problema daca este necesara. Chirurgul face doua, trei incizii mici (0,5-1cm) in jurul articulatiei numite portaluri. Aceste incizii lasa niste cicatrici foarte mici, de obicei inobservabile. Printr-un portal este introdus artroscopul, alaturi de acesta o solutiei sterila este pompata in articulatie, expandand genunchiul, oferind vizibilitate si spatiu de lucru. Aceasta solutie este reglata printr-un ac de drenaj, controland astfel cantitatea de lichid din articulatie in timpul procedurii. Avand imaginile artroscopice, pot fi vazute zonele

afectate si anomaliile. Imaginea mare de pe ecranul TV permite vederea directa a articulatiei si determinarea intinderii leziunilor si posibilitatea realizarii procedurii chirurgicale necesare. Celalalt portal este folosit pentru introducerea instrumentelor chirurgicale. Un instrument chirurgical este folosit pentru a sonda diverse parti ale articulatiei si a determina marimea zonelor afectate. Daca chirurgul vede posibilitatea repararii leziunii, alte instrumente pot fi introduse prin acest portal. Dupa tratarea afectiunii, portalurile, inciziile sunt suturate. Artroscopia este o procedura minim invaziva, mult mai putin traumatizanta pentru muschi, ligamente si celelalte tesuturi decat metoda traditionala de tratare a acestor afectiuni, ce ar insemna deschidere genunchiului prin incizii largi (artrotomie).

Puncte de interes
De ce este artroscopia necesara ? Diagnosticarea leziunilor articulare incepe de obicei cu interogarea pacientului, examenul fizic si radiografii. Alte teste precum rezonanta magnetica sau computer-tomografia pot fi necesare. Cu ajutorul artroscopului se pune diagnosticul final, fiind si metoda cea mai precisa. Care sunt articulatiile ce pot fi vazule cu artroscopul ? Desi aproape toate articulatiile pot fi vizualizate artroscopic exista 6 articulatii mai frecvent examinate. Acestea sunt : genunchiul, umarul, cotul, glezna, soldul si incheietura mainii. O data cu avansul tehnologic si dezvoltarea tehnicilor chirurgicale, in viitor si alte articulatii vor fi frecvent tratate astfel. Ce boli pot fi tratate artroscopic ?

Probleme asociate cu artrita. Unele boli sunt tratate printr-o combinatie de chirurgie artroscopica si chirurgie traditionala. Afectiuni ale oaselor, cartilagiului, ligamentelor, muschilor si tendoanelor.

Cele mai frecvente probleme gasite in timpul artroscopiei sunt :

Inflamatii sinovita : inflamarea membranei sinoviale (genunchi, glezna, cot, umar, incheietura mainii); Accidentari leziuni acute sau cronice o Umar : rupturi ale cafei rotatorilor, sindrom de impingement, luxatie recidivanta;

o o o

Genunchi : rupturi de menisc, condromalacia (uzura cartilagiului), rupturi de ligamente; Incheietura mainii : sindrom de tunel carpian; Corpi liberi intraarticulari (genunchi, glezna, cot, umar, incheietura mainii)

Care sunt posibilele riscuri si complicatii ? Riscurile anestezice sunt foarte rare in cazul anesteziei generale. Sunt posibile disconforturi la nivelul gatului din cauza tubului care asigura oxigenul. In cazul anesteziei rahidiene, pot aparea dureri de cap, care pot fi tratate cu calmante. Riscuri legate de chirurgia artroscopica :

sangerare postoperatorie; tromboza venoasa profunda; infectie; rigiditate articulatiei genunchiului; senzatia de amorteala in jurul inciziei; leziuni ale vaselor nervilor si dureri cronice.

Progresia bolii Riscurile si complicatiile artroscopiei de genunchi sunt foarte mici. Trebuie amintit ca uneori exista leziuni mai grave la nivelul genunchiului decat s-a considerat initial, acest lucru putand afecta durata recuperarii. In plus, daca cartilagiul este uzat partial, atunci chirurgia artroscopica are sanse de aproximativ 65% de a reduce simptomatologia pe termen scurt si mediu, dar o operatie mai avansata ar putea fi necesara in viitor. In general, artroscopia nu reuseste sa imbunatateasca un genunchi cu artroza avansata. Care sunt avantajele ? Desi chirurgia artroscopica a avut parte de o buna atentie a publicului, datorita faptului ca sportivi cunoscuti au fost tratati prin aceasta metoda, este o unelta extrem de valoroasa pentru toti pacientii si este mai usoara pentru pacienti fata de chirurgia traditionala deschisa. Majoritatea pacientilor se vor putea intoarce acasa la cateva ore dupa operatie. .ISTORIE: Pentru multi ani chirurgul japonez Takagi si suedezul Bircher au fost considerati parintii artroscopiei, dar Christoph Kieser a raportat recnt o lucrare uitata scrisa de radiologul si chirurgul danez Severin Nordentoft. Lucrarea sa scrisa in 1912 dovedeste ca acesta folosea un artroscop in practica medicala; a folosit pentru prima data termenul de arthroscopia genu. A examinat genunchiul folosind un instrument improvizat foarte

similar cu laparoscopul. Deasemenea au fost gasite referiri privind importanta folosirii unui lichid irigator steril (solutie salina sau solutie de acid boric). Fizicianul japonez Takagi a incercat in 1918 examinarea unei articulatii a genunchiului pe un cadavru cu un citoscop. In ciuda insuccesului ajuta la realizarea unui artroscop in 1920, dar care a fost folosit in putine cazuri clinice deoarece nu avea un sistem de lentile i de domeniul su de vedere mic a necesita instrumente cu diametru mare care ingreuna i limita utilizarea sa . In 1931 Takagi a redus foarte mult diametrul endoscopului. Prima fotografie alb-negru de la artroscopie a fost publicata in 1932, iar cele color 4 ani mai tarziu. Tot in 1931 fizicianul american Michael Burman a dezvoltat artroscopul a carui caracteristici le gasim in instrumentarul modern. El a fost primul care a cercetat nu doar articulatia genunchiului ci si pe cea a cotului, gleznei si soldului. In urmatoarele decade artroscopul a avut o dezvoltare graduala. Principalul scop la inceputurile artroscopului era de a inspecta interiorul articulatiilor cat mai clar si precis posibil. Operatia de artroscopie a fost introdusa de Watanabe care a indepartat o tumoare din cavitatea superioara a genunchiului pe 9 martie 1955 si a continuat cu prima artroscopie de meniscectomie ppartiala pe 4 mai 1962. Primele cursuri pentru operatiile de artroscopie au fost realizate in anii ce au urmat , la fel si prima carte scrisa de Jakson si Dandy. Incepand cu anii 90 artroscopia a cunoscut o crestere fara precedent in popularitate. Astazi tehnica artroscopica poate fi utilizata pe orice articulatie. INSTRUMENTAR: Inima sistemului artroscopic este artroscopul n sine. Este constituit dintr-un ocular, un accesoriu pentru cablul de lumina, o serie de lentile, i fibre optice pentru transmiterea luminii. Fibra optica, lentilele i carcas din metal constituie endoscopul. Principalii factori care urmeaz s fie luati n considerare n selectarea unui artroscop sunt: unghiul de vizualizare, lungimea cilindrului, mecanismul de cuplare, diametrul, calitatea imaginii si sterilizare. Unghi de vizionare. Artroscoapele sunt disponibile cu unghiuri de vedere diferite: 0o (vedere din fata), 30o i 70o vedere panoramica cu unghi larg.

ntr-un artroscop cu unghiul de vizionare de 0o cmpul vizual direct este n conformitate cu axa cilindrului. Aparatul optic n sine trebuie s fie n unghi pentru a schimba cmpul de vedere i poate fi avansat sau retras pentru a restrnge sau lrgi imaginea. Rotirea aparatului optic nu va afecta vederea. Acest tip de artroscop nu este recomandat pentru o interventie chirurgicala artroscopica, dei ele pot fi folosite cu succes n spaiile mai mari ca i n procedurile laparoscopice. Intr-un artroscop de 30 de grade, unghiul de vedere este orientat la 30 de grade fata de axa optica a lentilei. Lentilele cu unghi larg au un camp vizual total de 90 de grade.Cel mai important avantaj al artroscopului oblic este acela ca portiunea interioara a articulatiei poate fi inspectata vizual prin simpla rotatie a lentilelor. Pentru ca unghiul de vedere este relativ mic si campul vizual este de 90 de grade, un artroscop de 30 de grade totusi vede de-a lungul axei optice, astfel incat chirurgul vede structura spre care impinge lentila. Un artroscop de 70 de grade are de asemenea un camp vizual total de 90 de grade, dar un unghi de vedere foarte oblic nu permite vederea de-a lungul axei optice. Ca urmare, chirurgul nu poate vedea structurile spre care avanseaza lentila. Cativa artroscopisti considera ca lentila de 70 de grade este absolut necesara pentru artroscopia genunchiului, in special pentru inspectia partii posterioare a articulatiei. Aceasta afirmatie este adevarata intr-o anumita masura, dar in acelasi timp este foarte riscanta avansarea unui artroscop fara a se putea vedea structurile din calea sa.

LUNGIMEA TUBULUI Artroscoapele sunt disponibile cu tuburi de marimi variate, in functie de producator. Un tub de 18 cm lungime este recomandat pentru artroscopia genunchiului. Unii producatori ofera tuburi mai scurte pentru folosirea in genunchi, dar acele instrumente fac dificila inspectarea partilor din spate ca hornul posterior al meniscului median intr-un genunchi

mare sau la pacientii cu un tesut subcutanat gros. De asemenea portiuni din ligamentul incrucisat posterior nu pot fii vizualizate adecvat cu un tub scurt. DIAMETRUL Diametrul artroscopului este determinat de sistemul de lentile, de fibrele optice si de tubul de metal. Artroscoapele sunt disponibile in diferite diametre. Artroscoapele standard destinate folosirii in articulatii variate sunt de marimi de la 1,7 mm la 4 mm. Cel de 4 mm este cel mai folosit in artroscopia genunghiului, si in general nu este nevoie sa se foloseasca cele mai inguste. Chiar si genunchii de copil si de adolescent pot fii diagnosticate si tratate cu un artroscop de 4 mm. Doar articulatiile de genunchi foarte mici necesita folosirea unui tub de 2.4mm. CALITATEA IMAGINII Calitatea imaginii este un criteriu important care, din nefericire, este neglijat sieste dificil de evaluat. In majoritatea cazurilor, artroscoapele sunt selectate exclusiv pe baza unghiului de vedere si a diametrului exterior. Cand lentilele de la diferiti producatori sunt comparate, este normal sa fie gasite diferente semnificative in ce priveste calitatea optica. Imaginea transmisa de lentila ar trebui sa aiba muchii ascutite ( daca camera este concentrata in mod corspunzator) si luminozitate adecvata. Sistemul de lentile ar trebui sa aiba rezolutie satisfacatoare, ar trebui sa fie capabil sa distinga detalii fine pe suprafata. Acest tip de analiza necesita o incercare de configurare uniforma utilizand aceeasi camera, acelasi cablu de lumina si aceeasi structura tinta, dar din nefericire, acest tip de aranjament nu este practicat in cele mai multe reguli clinice.

STERILIZAREA La un moment dat artroscoapele erau sterilizate cu gaz. Astazi metoda nu mai este utilizata pentru protejarea mediului inconjurator si artroscoapele sunt sterilizate in

autoclave cu abur(134o C). Sistemul de lentile nu poate fi sterilizat adecvat cu o solutie dezinfectanta. Instrumenul standard recomandat pentru artroscopia genunchiului este artroscopul cu unghi larg de 30o. Sistemul de lentile de 70 de grade este un ajutor util, dar poate fi dispensabil atunci cand sunt utilizate oglinzile artroscopice sau prin schimbarea sistemului de lentile de 30 de grade. De cand indicatiile sistemului de lentile de 70 de grade sunt foarte limitate acest instrument ar trebui adaugat dupa ce a fost obtinut un numar adecvat de vederi ale sistemului de lentile de 30 de grade. INVELISUL Invelisul cu un obturator obtuz inserat este introdus in articulatie pentru pregatirea artroscopiei. Odata ce invelisul a fost introdus in articulatie, obturatorul este inlocuit de artroscop. Invelisul este compus din : cuplaj pentru siguranta obturatorului sau a sistemului lentile, cep neted pentru conectarea tuburilor, invelisul tubului cu deschizaturi de aspiratie si un canal de intrare pentru distensie medie. SURSA DE LUMINA Pentru a lumina interiorul articulatiei, lumina este transmisa in articulatie prin intermediul unui cablu de lumina si prin fibra de sticla care sunt integrate in artroscop. Poate fi folosita chiar si o sursa de lumina rece sau xenon.

CAMERA VIDEO Principalul component a sistemului video este camera video care consta in camera video in sine, cablul camerei si unitatea de control care este plasata pe caruciorul artroscopului. INSTRUMETARUL CHIRURGICAL Operatia de artroscopie poate necesita proceduri pe menisc, cartilagii, ligamente sau oase. Este necesara des detasarea fragmentelor de tesut si extrase din articulatii.

Operatia de artroscopie este caracterizata prin tehnica mini invaziva. De cand este esential sa se pastreze acest avantaj au trebuit fi dezvoltate instrumente cu design special pentru a indeplini conditiile pentru efectuarea tuturor tipurilor de operatii de artroscopie. Un numar mare si variat de instrumente este disponibil pe piata. Cateodata functiile acestor instrumente specializate difera foarte putin de instrumentele standard utilizate in operatiile normale si in multe cazuri instrumentele obisnuite sunt de ajutor in procedurile artroscopice. Sunt multe criterii prin care este judecata calitatea si performanta instrumentelor chirurgicale: functie, marime, stabilitate, aspecte de siguranta si costuri. Inainte ca un instrument sa fie achizitionat urmatorii factori ar trebui sa fie luati in consoderare: - gama de indicatii - frecventa utilizarii - potentiala utilizare in alte operatii sau pentru alte articulatii - utilizarea ca un instrument obisnuit cu o functie similara 5 feluri principale de instrumente sunt folosite in operatiile de artroscopie - instrumente mecanice; - instrumente motorizate; - instrumente electrochirurgicale; - lasere - instrumente speciale. Instrumentele mecanice pentru artroscopia genunchiului au un design relativ uniform constand in clesti, axe si manere.Actionarea manuala a manerului transmite forta de apucare si taiere la cleste. Axul poate fi drept sau curbat iar clestele drept sau unghiular in legatura cu axul. Instrumentele motorizate au devenit o parte standard a echipamentului pentru operatiei de artroscopie. Un anumit numar de operatii artroscopice necesita instrumente specializate. Un mare sortiment de instrumente este disponibil pe piata si o varietate de tehnici chirurgicale au fost dezvoltate pentru utilizarea lor. In multe cazuri mici modificari ale instrumentelor standard pot fi adaptate pentru utilizarea in operatia de artroscopie, nefiind necesara procurarea instrumentelor speciale. Instrumentele speciale vor fi descrise in concordanta cu tehnicile chirurgicale corespunzatoare: set reparare mensic, reconstructe de ligamente incrucisate etc. Concluzii: Artroscopia este o procedura chirurgicala ce permite doctorului sa vada articulatiile corpului cu ajutorul unei camere video miniaturale, subtiri, numita artroscop. Artroscopia permite doctorului sa studieze suprafata articulatiilor si tesuturile moi ce le inconjoara, cum ar fi tesutul ce leaga oasele intre ele (ligamente), precum si tesuturile solide ce acopera capetele oaselor (cartilagiul) si formeaza o zona tampon intre acestea. Aceasta procedura poate fi utilizata pentru diagnosticarea problemelor articulatiilor, efectuarea unei interventii chirurgicale pentru rezolvarea problemelor articulatiilor, pentru indepartarea corpurilor straine sau pentru monitorizarea unei boli sau a eficacitatii unui

tratament. Artroscopia este efectuata, in mod obisnuit, la nivelul genunchiului, umarului si gleznei.

In timpul artroscopiei, artroscopul este introdus in corp prin intermediul unei incizii mici in piele. Artroscopul are o sursa de lumina si o camera video atasata de el. Imaginile de la camera pot fi vazute pe un monitor. Aceste imagini marite furnizeaza o imagine foarte clara a incheieturii. In timpul artroscopiei se poate colecta o mostra de tesut pentru biopsie. Daca se face o interventie chirurgicala se vor face alte incizii mici prin care vor fi introduse instrumentele. La fel ca si in cazul chirurgiei clasice (care implica o incizie mult mai mare), artroscopia permite doctorului sa descopere modificarile articulatiilor. Totusi, in comparatie cu chirurgia clasica, artroscopia: -este mai putin dureroasa -este mai ieftina -permite un timp de recuperare mai mic -poate fi facuta in regim de policlinica si nu necesita internarea peste noapte. De cele mai multe ori, chirurgia clasica necesita internarea pacientului

Artroscopia este folosita in: -evaluarea si diagnosticarea problemelor articulare cand un examen fizic sau alte examinari cum ar fi radiografia, teste sangvine, computer tomograful sau rezonanta magnetica nucleara nu sunt concludente -interventia chirurgicala necesara tratarii unei afectiuni articulare Cand artroscopia este folosita intr-o interventie chirurgicala: -se pot indeparta depozitele de calciu sau diverse asperitati ale oaselor -tesuturile moi ( cum ar fi ligamentele, tendoanele sau cartilagiile) pot fi reparate sau curatate -pot fi taiate ligamentele, reparate sau reconstruite. Taierea sau eliberarea unui ligament strans poate duce la cresterea mobilitatii in cazul unei articulatii intepenite -obtinerea unei biopsii tisulare sau obtinerea unei mici cantitati de lichid sinovial care pot fi examinate ulterior in laborator -in cazul unor cicatrici tisulare sau in cazul unei zone de la nivelul articulatiei care este inflamata si trebuie indepartata -unele probleme mai grave ale articulatiei pot fi rezolvate cu ajutorul imbinarii artroscopiei si chirurgiei.