Curs ginecologie

ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

Organele genitale feminine sunt mprite n organe genitale externe (vulva) i n organe genitale interne (vaginul, uterul, trompele i ovarele). 1.ORGANELE GENITALE EXTERNE Vulva, organul genital extern al femeii, este reprezentat de o fant anteroposterioar, mrginit de dou pliuri cutanate, labiile mari, n interiorul creia se deschid uretra i vaginul. La femeia adult, vulva privete n jos i puin nainte i este format din: A.Muntele pubisului (Mons Veneris sau Muntele lui Venus), care este o proeminen triunghiular cu vrful n jos, situat pe simfiza pubian a) Este limitat lateral de pliurile inghinale, superior de anul pubohipogastric, iar inferior se prelungete cu labiile mari;
b)

Prezint pilozitate cu limita superioar orizontal (de tip ginoid).

B.Labiile mari sunt dou pliuri cutanate, lungi de circa 8 cm i late de 2 cm, cu o fa extern cutanat i una intern pseudomucoas a) Ele limiteaz fanta vulvar, care este nchis ca o fisur la nulipare i mai deschis, beant, la multipare; b) Ele se unesc nainte la comisura anterioar, iar posterior se pierd n perineu, cel mai adesea fr s se ntlneasc. Comisura posterioar se afl la 2,5 cm de anus; c) Structural, labiile mari sunt consolidate de evantaiul tendinos al ligamentului rotund, care se inser aici. C.Labiile mici sau nimfele sunt situate nuntrul labiilor mari i orientate paralel cu acestea a) Sunt specifice omului, sunt roze sau maronii, umede i glabre. Pot fi complet ascunse sub labiile mari, egale cu acestea sau le pot depi; b) Faa intern a labiilor mici se prelungete cu vestibulul vaginal, existnd o demarcaie net a culorii mucoasei;
2

c)

Comisura anterioar a labiilor mici cuprinde clitorisul;

d) La extremitatea posterioar, labiile mici se ntlnesc sau nu, constituind un plan comisural; e) Structural, labiile mici sunt formate dintr-o dubl foi cutanat, n centrul creia se gsete o lam fibroelastic, bogat n fibre nervoase i vase. D.Clitorisul a) Este un organ erectil format dintr-un corp, care se termin anterior cu un gland, i dou rdcini ataate ramurilor ischio-pubiene; b) Corpul, fixat printr-un ligament suspensor la simfiza pubian, se gsete la extremitatea superioar a labiilor mici, care formeaz n jurul lui un repliu extern, prepuul, i un repliu intern, frul clitorisului.; c) Structural, clitorisul este format din corpi cavernoi unii pe linia median; E.Vestibulul vaginal reprezint trecerea ntre vulv i vagin. La acest nivel, n baza labiilor mici gsim bulbii vestibulari, formai din esut spongios erectil, care nconjoar ca o potcoav vestibulul vaginal, subiindu-se anterior i unindu-se n glandul clitorisului. Tot aici se deschid o serie de glande vestibulare mari i mici:
a) Glandele vestibulare mari, numite i glandele Bartholin

Sunt situate simetric la baza labiilor mici, n jumtatea posterioar a vestibulului vaginal; Sunt ovoide, cu axul mare de circa 1,5 cm, paralel cu vulva; Canalul excretor, lung de 1 cm, oblic nainte i nuntru, se deschide n poriunea mijlocie a anului labio-himenal;

Secreia acestor glande umezete vulva; Ele sunt uor accesibile palprii.
b) Glandele vestibulare mici

Se gsesc n vecintatea meatului urinar i pe feele mediale ale labiilor mici; Sunt depresiuni criptice ale mucoasei; Secreia lor, combinat cu cea a glandelor sebacee i descuamaia epitelial a mucoasei, are un aspect alb-lptos, numit smegm.

2.ORGANELE GENITALE INTERNE

3

A.Vaginul Vaginul este un conduct musculo-membranos situat ntre vezic i uretr (anterior) i rect (posterior) a) n ortostatism, vaginul are o direcie n jos i nainte i formeaz n ansamblul su un unghi deschis posterior de circa 140;
b) n clinostatism, vaginul face cu orizontala un unghi de aproximativ 450, deschis

anterior; c) Lungimea sa medie este de 8 cm i are un calibru variabil datorit extensibilitii pereilor si;
d) Extremitatea inferioar prezint la virgine himenul, o membran transversal,

specific omului, care separ vaginul de vestibulul vaginal.

e) Suprafaa sa intern prezint:

Cute vaginale (plicile vaginale transversale): sunt pliuri transversale ale mucoasei care pleac de la columna anterioar spre dreapta i spre stnga; Coloana rugoas anterioar sau coloana longitudinal median este mai dezvoltat dect coloana posterioar. Coloana anterioar ncepe la orificiul vulvar, la nivelul meatului uretral, i sfrete printr-o bifurcaie inferioar, care delimiteaz triunghiul Pawlick. Orificiul extern al uretrei (meatul urinar) Este situat ntre orificiul vaginal i clitoris; Are diametrul de 3 - 4 mm; Are forma circular, stelat sau de fant longitudinal; Pe prile laterale se deschid ductele parauretrale Skene, care sunt dou canale simetrice, lungi de 5-30 mm, cu diametrul de 1 mm, fiind de fapt nite cripte n care se deschid glande uretrale acinoase.

f)

g) Mijloace de fixare:
Extremitatea superioar sau fornixul vaginal se fixeaz n jurul colului

uterin; Poriunea mijlocie este ncruciat de muchii ridictori anali, care se ataeaz de feele laterale ale vaginului la 2-3 cm de extremitatea lui inferioar. Fasciculul pubo-rectal constituie pentru vagin o ching muscular a crei tonicitate menine pereii vaginali apropiai;

Extremitatea inferioar ader la fasciile perineului.

4

B.Uterul Uterul este un organ musculo-cavitar, situat n centrul cavitii pelviene, ntre vezica urinar i rect. a) La nulipar are circa 8 cm lungime, 5 cm lime i 3 cm grosime, precum i o greutate circa 50 de g. b) La multipar dimensiunile sunt mai mari cu cte un cm i are greutatea n jur 70 de g. Uterul prezint n partea inferioar o ngustare, istmul uterin, care separ uterul n dou pri:
c)

Corpul uterin, situat deasupra, de form conic i aplatizat anteroposterior. Superior prezint fundul uterin, rectiliniu la nulipar i convex la multipar. Unghiurile laterale sau coarnele uterine se continu cu trompele uterine, prezentnd i inseria ligamentelor rotunde i a celor ovariene proprii. Uterul este un organ cu structur muscular a pereilor, iar n structura sa se descriu mai multe straturi:

-peritoneul, care este stratul extern; -muchiul uterin, miometrul, care este constituit din: 1. un strat extern, longitudinal, ansiform;
2. un strat mijlociu, stratul plexiform, constituit din fascicule musculare

aplatizate, care se mbrac unele pe altele ca i foile bulbului de ceap (descrise de Grtler) sau ca un arc spiralat de ceasornic; 3. un strat intern, circular, care se regsete bine constituit la nivelul colului; -mucoasa uterin, endometrul, care are un strat bazal i unul funcional; stratul funcional este eliminat periodic cu ocazia sngerrilor menstruale. Colul uterin este situat dedesubt, este cilindric i divizat prin inseria vaginal ntr-o poriune supravaginal i o poriune vaginal, vizibil cu valvele i accesibil tueului vaginal. Poriunea vaginal prezint n centru orificiul extern al colului, care la nulipare este punctiform, iar la multipare este n fant transversal, mrginit de dou buze, anterioar i posterioar.

Raportul normal ntre corpul uterin i col este de 2/1.

d) Cavitatea uterin are o capacitate de 4 cm la nulipare i 5 cm la multipare i

se mparte n: Cavitatea corporeal, de form triunghiular, cu o lungime de 25 mm la nulipar i 35 mm la multipar;

5

Canalul cervical, fusiform i care are o lungime de 25 mm att la nulipare, ct i la multipare. Pereii si prezint o serie de pliuri radiare; extremitatea superioar a canalului cervical se confund cu istmul i reprezint totodat orificiul intern al colului, cu o lungime de circa 5 mm;

Mucoasa uterin se numete endometru i tapeteaz att cavitatea uterin propriu-zis, ct i canalul cervical. La nivelul orificiului extern al colului se produce jonciunea dintre epiteliul cilindric al endocolului i epiteliul pavimentos al exocolului n aa numita zon de jonciune.

e)

Raporturi:

Corpul uterin i poriunea supravaginal a colului prezint dou fee i dou margini laterale. Feele sunt acoperite de peritoneu, care este cu att mai aderent cu ct ne apropiem de fundul uterin. Faa anterioar, vezical, vine n raport cu vezica urinar prin intermediul fundului de sac vezico-uterin. Poriunea supravaginal a colului i istmul uterin sunt separate de poriunea inferioar a fundului vezical prin septul vezicouterin;

Faa posterioar, intestinal, este separat de rect prin fundul de sac recto-uterin al lui Douglas;

Marginile laterale corespund, n poriunea supravaginal a colului, parametrului, unde cel mai important reper este ncruciarea arterei uterine cu ureterul. La nivelul corpului uterin, acestea corespund mezometrului, n care se afl artera uterin nconjurat de plexuri venoase i limfatice.

f)

Poziie Colul i corpul uterin formeaz un unghi de 100-120 0 deschis nainte, numit unghi de anteflexie uterin.El este meninut prin ligamentele rotunde i presa abdominal. De asemenea, axa uterului formeaz un unghi deschis nainte, de circa 1000, cu axa 1/3 superioare a vaginului, numit unghi de anteversie uterin.

g) Uterul este meninut n poziia sa de un sistem de suspensie i unul de susinere. Sistemul de suspensie: -peritoneul -ligamentele largi -ligamentele rotunde
6

-ligamentele utero-sacrate Sistemul de susinere: -aderenele la vezic i rect: uterul, prin poriunea supra-vaginal a colului i istm, ader la vezica urinar anterior; posterior, spre rect, aderenele se fac prin intermediul fasciei sacro-recto-genito pubiene; -fasciile sacro-genito-pubiene -perineul este principalul mijloc de susinere al uterului; dou structuri sunt comune att femeii, ct i brbatului: centrul tendinos al perineului i ligamentul ano-coccigian: centrul tendinos al perineului ligamentul ano-coccigian C.Trompa uterin Trompa uterin (a lui Fallopio) sau salpingele este un conduct musculomembranos simetric, care prelungete cornul uterin i realizeaz comunicarea acestuia cu cavitatea peritoneal. Situat n mezosalpinge, trompa uterin are mai nti o direcie transversal, pn la extremitatea uterin a ovarului, urc vertical pe marginea mezoovaric a ovarului i apoi coboar n lungul marginii libere a acestuia. Trompa uterin msoar circa 10-12 cm i are patru pri:
Poriunea uterin, intramural sau interstiial

Istmul
Ampula Infundibulul sau pavilionul

D.Ovarul Ovarul este gonada feminin. Are form ovalar, cu dimensiuni de 4/2/1 cm i suprafa neregulat. Intraoperator, culoarea sa alb contrasteaz net cu culoarea roz a formaiunilor nvecinate deoarece ovarul nu este acoperit de peritoneu. El este meninut n poziie de:

Mezoovar;
7

Ligamentul suspensor al ovarului sau lombo-ovarian; Ligamentul propriu al ovarului sau utero-ovarian; Ligamentul tubo-ovarian.

Raporturi: Faa lateral corespunde fosetei ovariene, determinnd recesul ovaroparietal, iar faa medial poate fi acoperit de mezosalpinge n alunecrile posterioare ale acestuia;

Marginea mezoovaric prezint hilul ovarian, iar marginea liber privete spre uter.

Structura ovarului Ovarul nu este acoperit de peritoneu. El prezint la suprafa un epiteliu germinativ, sub care se gsete corticala ovarului, care conine foliculi ovarieni n diferite stadii de dezvoltare. n zona central a ovarului, n continuarea hilului, se afl medulara ovarian;

n structura fiecrui folicul intr o celul germinal, nconjurat de celule foliculare granuloase i tecale; Foliculii ovarieni se dezvolt parcurgnd urmtoarele stadii: folicul primar, secundar (cavitar) i teriar (matur, de Graaf). Nu toi foliculii ovarieni parcurg toate cele trei stadii;

Ovarul embrionar conine aproximativ 5 milioane de foliculi, din care la natere rmn 2 milioane. Prin degenerescen, la pubertate, n ovar rmn n jur de 400.000, iar dintre acetia ajung n stadiul matur, api pentru ovulaie, circa 400. 3.VASCULARIZAIA APARATULUI GENITAL FEMININ A.Artere a) Organele genitale externe: vascularizaia arterial a organelor genitale externe este asigurat de artera ruinoas intern, ramur a arterei hipogastrice, i de artera ruinoas extern, ramur din artera femural;
b) Vaginul este vascularizat de artera vaginal i hemoroidal mijlocie, care provin

din artera hipogastric, i de artera cervico-vaginal, care provine din artera uterin;
c) Uterul: vascularizaia arterial a uterului este asigurat de artera uterin, ramur

a arterei hipogastrice, de artera ovarian, ramur din aort, i de artera ligamentului rotund;
8

d) Trompa: irigaia arterial este asigurat de ctre artera uterin (ramura tubar) i

de ramuri provenind din artera ovarian;

e) Ovarul: vascularizaia arterial este asigurat de artera ovarian, care provine din

aort. B.Vene Sistemul venos respect topografia celui arterial. La nivelul organelor genitale interne venele formeaz plexuri (ovarian, utero-vaginal i pampiniform), drenate de: a) Venele uterine, care se continu cu venele hipogastrice; b) Venele utero-ovariene, care se vars n vena cav inferioar (n dreapta) i n vena renal (n stnga); c) Venele vaginal i ruinoas intern, care se vars n vena hipogastric; d) Vena ruinoas extern se vars n vena safen. C.Limfatice
a) b)

Limfaticele ovarului se vars n ganglionii lombo-aortici;

Limfaticele corpului uterin dreneaz n ganglionii lombo-aortici, iliaci i inghinali; limfaticele colului se vars n ganglionii hipogastrici, iliaci i sacrai;
c) d)

Limfaticele vaginului dreneaz n ganglionii hipogastrici i iliaci; genitale externe dreneaz n ganglionii

Limfaticele organelor inghinali i hipogastrici.

4.INERVAIA APARATULUI GENITAL FEMININ

A.Uterul
a)

Inervaia uterului provine majoritar din plexul pelvic;

b) La inervaia uterului mai particip nervul abdomino-genital i ramuri din plexul ovarian;
c)

Colul uterin este inervat separat de corpul uterin.

B.Inervaia ovarului provine din plexul lombo-ovarian. C.Trompa este inervat din plexul lombo-ovarian i din plexul pelvic. D. Vaginul este inervat n 2/3 superioare de plexul pelvic i cel sacrat. E.Organele genitale externe

Organele genitale externe si 1/3 inferioar a vaginului sunt inervate de nervul ruinos intern, care provine din plexul sacrat; Labiile mari i pielea regiunii pubiene sunt inervate de marele i micul nerv abdominogenital (ilio-hipogastric, respectiv ilio-inghinal). F.Cile senzitive Principal (superioar, ascendent): inervaia senzitiv a corpului uterin, istmului i a orificiului intern al canalului cervical urc prin plexul hipogastric inferior, nervii hipogastrici, plexul hipogastric superior i plexul lombo-aortic n rdcinile rahidiene posterioare D12 L1 ;
a)

Secundar (inferioar): asigur inervaia colului uterin i a 1/3 superioare a vaginului; traverseaz plexul hipogastric inferior , urmeaz nervul pelvian i se termin n mduva sacrat.
b)

G.Cile motorii vin din mduv prin rdcinile anterioare lombo-sacrate i prin plexul hipogastric inferior. 5.MAMELELE A.Situare Mamelele sau snii sunt dou organe glandulare aezate simetric n regiunea toracic anterioar, ntr-o regiune delimitat superior de coasta a III-a, inferior de coasta a VI-a sau a VII-a, medial de marginea sternului i lateral de linia axilar anterioar. B.Aspect macroscopic a) Mamela este format din glanda mamar i prile moi care o nconjoar;

b) Are forma unei emisfere sau a unui con turtit care are n regiunea central o proeminen rotunjit numit mamelon; c) Mamela are dimensiunile variabile de la o femeie la alta, n medie avnd dimensiunea transversal de 12 cm, vertical de 10 cm i 5 cm n sens anteroposterior; d) Greutatea este de 200 g la femeia adult i de 500 g la femeia care alpteaz; C.Structur Mamela are n esen trei pri componente: nveliul cutanat, glanda mamar i esutul conjunctiv-adipos, mprit de gland ntr-o poriune pre i una retro mamar. a) nveliul cutanat Are dou regiuni cu caracteristici diferite
10

Regiunea periferic, cu structura pielii, cu foliculi piloi, glande sudoripare i sebacee; Regiunea central, numit aria papilar. n aria papilar se descriu dou zone distincte: areola mamar i papila mamar sau mamelonul -areola mamar 1. este o regiune circular, roz la nulipare i brun la multipare, cu diametrul de 2 2,5 cm, care circumscrie mamelonul; 2. n structura sa se remarc la periferie tuberculii Morgagni, care sunt glande sebacee foarte bine dezvoltate; aceti tuberculi prolifereaz n sarcin i mpreun cu glandele apocrine i sudoripare ale regiunii vor lua aspectul caracteristic de tuberculi Montgomery; -papila mamar (mamelonul), 1. este proeminent n mijlocul areolei mamare;

2. are form conic sau cilindric i are suprafaa neregulat i rugoas; 3. pe vrful mamelonului se deschid 15 25 de ducte lactifere;

4. n structura sa, mamelonul are i o structur muscular care joac rol n ejectarea laptelui. b) Stratul adipos premamar (anterior) Este mai gros la periferie, se subiaz spre areola mamar i este absent in regiunea mamelonar; este compartimentat prin o serie de septe conjunctive lamelare n loji asemntoare cu nite pernie. De asemenea, poate comunica printre lobii glandei mamare cu stratul adipos retro-mamar. c) Corpul mamelei Este o formaiune discoidal, mai groas n regiunea central i mai subire spre periferie; n regiunea periferic este mai moale, parenchimatoas, fiind format preponderent din esut glandular, iar n regiunea central este mai fibroas, fiind constituit din esut conjunctiv, reprezentnd sistemul canalicular. n structura anatomic se descriu dou componente, parenchimul glandular i stroma.

d) Parenchimul glandular

11

Se mai numete glanda mamar, fiind constituit dintr-un numr variabil de 10 -25 glande elementare sau lobi, separai ntre ei prin esut conjunctiv dens. La rndul lor, lobii sunt divizai prin septe conjunctive fine n lobuli, care au o form piramidal, cu vrful spre mamelon. Fiecare lob este format dintr-o singur gland tubulo-acinoas cu arborizaii numeroase, iar tot sistemul su canalicular conflueaz ntr-un singur canal, ductul lactifer sau canalul galactofor. Ajuns la baza mamelonului, ductul lactifer prezint o dilatare fuziform de 14 mm lungime numit sinus lactifer. e) Stroma mamar Este de natur conjunctiv-adipoas, n afara sarcinii fiind predominant fa de glanda mamar. n regiunea sa central este mai dens, conjunctiv i nu se modific n cursul lactaiei; n regiunea periacinoas i n jurul canaliculelor mici, stroma este constituit din esut conjunctiv lax, mucoid i celular, care va prolifera n cursul sarcinii. Stroma este strbtut de ramuri nervoase, vase de snge i limfatice. f) Stratul adipos retromamar Este un strat subire, grsos, interpus ntre glanda mamar i fascia muchilor marele pectoral i dinat anterior. Corpul mamelei alunec liber pe esutul retro-mamar, permind o mobilitate remarcabil; limitarea mobilitii glandei mamare pe peretele toracic anterior este un semn patologic, ntlnit de obicei n cancerul de sn. D.Vascularizaia i inervaia Arterele Irigaia arterial este asigurat de ramurile mamare provenind din arterele toracic lateral, toracic superioar i arterele intercostale posterioare 2, 3 i 4. Venele Venele mamare se formeaz din capilarele periacinoase, care se adun ntro reea venoas superficial, reeaua lui Haller, care devine vizibil la femeia gravid. Venele mamare urmeaz n sens invers traiectul arterelor i se vars n vena axilar i toracic intern.
12

a)

b)

A: ducte lactifere; B: lobul glandular; C: canale galactofore; D: mamelonul; E: esut grsos; F: muchiul marele pectoral; G: peretele toracic A: celule ductale; B: membrana bazal; C: lumen Limfaticele Sunt dispuse ntr-o reea superficial i una profund, care dreneaz pe trei ci: Calea axilar trece pe marginea inferioar a pectoralului mare i se termin n ganglionii axilari, n grupul pectoral i apical;

c)

Calea parasternal merge pe marginea sternului i ajunge n ganglionii supraclaviculari i direct n trunchiul jugular;

Calea transpectoral perforeaz pectoralii i se termin n ganglionii axilari i supraclaviculari.

d)

Inervaia Inervaia provine din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, din ramuri toracice ale plexului brahial i din nervii intercostali II-IV; Exist i fibre simpatice venite pe traiectul arterelor.

II. FIZIOLOGIA AXULUI HIPOTALAMO-HIPOFIZAR

1.ANATOMIA AXULUI HIPOTALAMO-HIPOFIZAR A.Hipotalamusul Hipotalamusul formeaz planeul ventricolului al III-lea cerebral; este delimitat lateral de ctre talamus, de care este separat prin anul hipotalamic; inferior este delimitat de chiasma optic, tracturile optice, pedunculii cerebrali i substana perforat posterioar. Din punct de vedere structural, hipotalamusul se mparte n: Hipotalamusul anterior, format din nucleul supraoptic i nucleul paraventricular
a)

Hipotalamusul mijlociu sau poriunea tubero-infundibular, care secret releasing hormonii i inhibitori dopaminergici, care inhib secreia de prolactin;
b) c)

Hipotalamusul posterior sau regiunea mamilar

B.Hipofiza

13

Situare: este o gland endocrin, de form ovoidal, cuprins n scobitura eii turceti, la baza craniului, avnd dorsal o tij de legtur cu hipotalamusul mijlociu, care strbate dura mater; Structural, hipofiza este mprit n hipofiza anterioar (adenohipofiza) i hipofiza posterioar (neurohipofiza), care au origine, morfologie i funcii diferite. C.Conexiunile hipotalamo hipofizare a) Conexiunile hipotalamo-hipofizare sunt reprezentate de: Sistemul neurosecretor magnocelular: secret ocitocina i hormonul antidiuretic

Sistemul neurosecretor parvocelular coordoneaz secreia de FSH, LH i prolactin n hipofiza anterioar Sistemul venos port hipotalamohipofizar.

b) Hipofiza primete snge din carotida intern prin artera hipofizar superioar i inferioar. c) Neurosecreia 2.SECREIA HORMONAL HIPOTALAMIC A.GnRH Sediul sintezei este n nucleul arcuat al hipotalamusului medio-bazal. Secreia GnRH este pulsatil, acest lucru fiind indispensabil unei bune funcionri a hipofizei: B.TRH (Tyrotropin Releasing Hormone) C.CRH (Corticotropin Releasing Hormone) D.GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone) E.GAP (GnRH associated peptide) F.PRH (Prolactine Releasing Hormone) G.Somatostatina: factor hipotalamic inhibitor al secreiei hormonului de cretere (GH) H.MSH-RH (Melanocyte Stimulating Hormone-Releasing Hormone) I.MSH-IH are o funcie inhibitoare n secreia de MSH. 3.SECREIA HORMONAL HIPOFIZAR
14

A.Hormonii adenohipofizari Noiunea de gonadotropin s-a nscut odat cu punerea n eviden a aciunii extractelor hipofizare asupra ovarelor (Evans-Long 1921 i Fevold 1931 stabilesc dualitatea hormonilor gonadotropi FSH i LH): FSH are aciune asupra spermatogenezei la brbat i dezvoltarea folicular la femeie;

ICSH stimuleaz celulele Stimulating Hormone);

interstiiale

ale testiculului

(Interstitial Cell

LH realizeaz luteinizarea foliculului ovarian. Gonadotropinele sunt constituite din 2 subuniti diferite, i :

-subunitatea este comun pentru FSH, LH i TSH; -subunitatea este specific fiecrui hormon. TSH (hormon tireostimulent) GH (Growth Hormone) are o secven asemntoare cu prolactina (PRL) i hormonul placentar lactogen (HPL). Prolactina (PRL) nu pare s fie numai un hormon lactogen; n ultimul timp i se acord un rol fiziologic mai larg n funcia de reproducere i n echilibrul dezvoltrii fetale. n cursul ciclului menstrual are loc o cretere progresiv a prolactinei n timpul fazei foliculare, un peak puin important n perioada ovulatorie i un nivel mediu n faza luteal; Secreia de PRL variaz i n cursul aceleai zile. Exist aproximativ 15 peak-uri de prolactin pe zi, cu un ritm circadian asemntor celui al gonadotropinelor; Asupra funciei de reproducere, PRL acioneaz astfel: -la nivel central: hiperprolactinemia inhib secreia pulsatil de GnRH; -la nivel ovarian: n procesul de maturare folicular; Concentraie fiziologic de prolactin este necesar pentru o maturare folicular normal. Prolactina particip, de asemenea, la procesul de maturare ovocitar i la formarea corpului galben. POMC (Peptide derivate din proopiomelanocortina) ACTH (Adrenocorticotropic Hormone) -LPH
15

MSH (Melanocyte Stimulating Hormone) Efectele fiziologice ale gonadotropinelor asupra ovarului Gonadotropinele sunt responsabile de creterea i maturarea foliculilor ovarieni i de derularea ciclului menstrual; FSH produce o cretere ponderal a ovarului, o cretere a foliculilor, producia de lichid folicular i proliferarea granuloasei; LH, legat de celulele interstiiale i tecale, este responsabil de ovulaie i de transformarea foliculului n corp galben. B.Hormonii hipofizei posterioare Ocitocina acioneaz asupra celulelor mioepiteliale galactofore, provocnd ejecia lactat, i asupra fibrelor musculare netede, provocnd contracii uterine; Hormonul antidiuretic (ADH) sau arginin-vasopresina provoac reabsorbia apei la nivelul tubului colector al nefronului; 4.STEROIDOGENEZA OVARIAN A.Mecanism. Etape. n steroidogenez s-a constatat recent cooperarea a dou tipuri de celule de origini diferite, cu caractere structurale bine difereniate, care coopereaz armonios, asigurnd un profil hormonal bine reglat (teoria celor dou celule).
a) Primul tip sunt celule granuloase, de origine mezotelial. ncepnd de la

debutul foliculogenezei (sptmna a 16-a) pn la prima ovulaie i apoi la fiecare ciclu, acestea i asum rolul de transformare a androgenilor n estrogeni, ele fiind FSH dependente.
b) Al

doilea tip, celulele tecale, sunt de origine mezenchimatoas, LH dependente, sunt responsabile de producerea de androgeni i apoi, dup ovulaie, de luteinizare, asumndu-i producia progesteronului. B.Secreia estrogenic Este n principiu reprezentat de secreia de 17-estradiol: Secretat de foliculi n cadrul dezvoltrii foliculilor, apoi de foliculul dominant n faza folicular tardiv la nivelul tecii interne, a granuloasei, care particip la sinteza estrogenilor prin aromatizarea androgenilor; n faza postovulatorie, estradiolul provine mai ales din celulele luteale, a cror secreie principal este ns progesteronul;

Estradiolul circul legat de o protein, SHBG (Sex Hormone Binding Globulin)

16

ogice ale estrogenilor Estrogenii au efecte periferice, metabolice i centrale.

Efecte periferice

-mucoasa vaginal: 1. favorizeaz proliferarea celular; 2. inhib descuamarea celulelor superficiale, permind maturarea acestora; 3. asigur troficitatea mucoasei vaginale. -glanda mamar: 1. este sensibil la estrogeni, dar nu urmeaz fluctuaiile zilnice; 2. favorizeaz multiplicarea canalelor galactofore; 3. determin creterea snilor la pubertate; 4. menine structura mamar i fenomenele ciclice mamare la femeia adult. -alte mucoase: rol trofic pe mucoasa bucal i vezical. -glande sebacee: scade secreia, antagoniznd aciunea androgenilor. -sistemul cardio-vascular: 1. tensiunea arterial i pulsul cresc uor premenstrual; 2. crete tendina la hipercoagulabilitate printr-o cretere uoar a factorilor de coagulare i angiotensinogenului. Efecte metabolice -metabolismul osos: 1. indirect, prin interferena cu hormonii care acioneaz direct pe os i anume: I. faciliteaz aciunea calcitoninei, care inhib resorbia osteoclastic; II. scade sensibilitatea osoas la aciunea parathormonului; III. favorizeaz absorbia intestinal de calciu. 2. direct: 17 -estradiolul acioneaz asupra osteoblastelor prin creterea activitii lor i formarea matricei osoase. -metabolismul lipidic:
17

1. 2.

diminu colesterolul total prin reducerea tuturor fraciunilor; scade nivelul plasmatic de trigliceride;

3. favorizeaz depunerile de grsimi la nivelul snilor i esutului subcutanat. -metabolismul proteic: creterea uoar a sintezei proteice, n special la nivel hepatic, a proteinelor transportoare. -metabolismul hidro-mineral: favorizeaz acumularea apei n esuturi, favoriznd apariia edemelor. -metabolismul glucidic; nu pare a fi afectat semnificativ de ctre estrogenii endogeni.

Efecte centrale: estrogenii determin predominana sistemului parasimpatic, influeneaz favorabil starea psihic a femeii i cresc libidoul.
C.Secreia de progesteron Efectele fiziologice ale progesteronului sunt efecte periferice, metabolice i centrale. Progesteronul nu poate aciona fr aciunea prealabil a estrogenilor, progesteronul singur neavnd nici o influen notabil asupra esuturilor int.
a)

rice -mucoasa vaginal: are aciune antiproliferativ, cu accelerarea proceselor de descuamare n placarde, cu plicaturarea marginilor celulare;
-mucoasa bucal i vezical: sufer aceleai transformri; -esutul muscular: inhib contractilitatea musculaturii netede; -glanda mamar: progesteronul nu acioneaz dect pe un esut glandular pregtit n prealabil de estrogeni i n sinergie cu estrogenii, determinnd o proliferare alveolo-acinoas; -glande sebacee i piele: efect antiandrogenic; -sistemul cardio-vascular: activeaz factorii fibrinolitici. -sunt puin evidente; -este bine stabilit efectul progesteronului asupra metabolismului hidromineral: progesteronul intr n competiie cu mineralcorticoizii la nivelul tubului distal, avnd un efect antialdosteronic (diuretic);
18

olice

-efectul asupra metabolismului proteic se manifest prin creterea uoar a catabolismului proteic. -efect termogenic: progesteronul acioneaz asupra centrului termic din diencefal, determinnd creterea temperaturii bazale; -stimuleaz sistemul simpatic, determinnd tulburri digestive (constipaie); -determin o uoar instabilitate psihic. D.Secreia de hormoni androgeni
a) Secreia androgenilor se face la nivelul celulelor stromale i a celulelor Berger ale

le

hilului ovarian. Alte surse de androgeni la femeie le reprezint glandele suprarenale i conversia periferic n esutul adipos subcutanat.
b) Principalii androgeni secretai de ovar sunt:

Dehidroepiandrosteron (DHEA), care este transformat n 4 androstendion i sulfat de DHEA i este eliminat prin rinichi ca 17-cetosteroizi;

4 - androstendion : este secretat de ovar i suprarenal n cantiti egale;

Testosteronul circulant - este produs n proporie de 15% de ovar i de 15% de suprarenal, iar 70% provine din conversia periferic.

c) 99% din testosteron circul legat de SHBG i este singurul androgen activ biologic la femei prin fraciunea de 1% care circul liber.

III. FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

CICLUL MENSTRUAL 1.Ciclul menstrual A.Definiie Ciclul menstrual se definete ca totalitatea modificrilor ciclice care survin n organismul femeii mature n intervalul dintre prima zi a menstruaiei i prima zi a menstruaiei viitoare; manifestrile fiziologice se manifest la nivelul ntregului ax hipotalamo-hipofizo-ovarian, descriindu-se un ciclu ovarian, vaginal, uterin i tubar, sub controlul hormonal hipotalamo-hipofizar, integrat n cadrul gonadostatului feminin. B.Gonadostatul feminin. Termenul de gonadostat feminin definete totalitatea mecanismelor de reglare a funciei gonadice; centrul su este reprezentat de hipotalamus, care coordoneaz funcionalitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, determinnd modificri:
19

Ciclice, specifice, la nivelul organelor int: ovar, endometru, vagin, trompe, sn; b) Generale-asupra tuturor organelor; c) Psiho-afective. C.Ciclul menstrual are trei faze succesive:
a)

Faza folicular; Ovulaia; Faza luteal. D.Faza folicular

a) Faza folicular este dominat de transformrile care au loc n foliculii ovarieni:

Recrutarea foliculilor; Selectarea foliculului dominant; Maturizarea funcional a structurilor foliculare; Producia de hormoni steroizi. b) La nceputul fiecrui ciclu menstrual , un grup de foliculi ovarieni dobndete abilitatea de a rspunde la stimularea FSH; acetia sunt foliculii care probabil au un numr mai mare de receptori pentru FSH n celulele granuloasei. La un moment dat va fi recrutat un singur folicul dominant, care va ajunge la maturitate, iar toi ceilali foliculi reactivi la FSH se vor opri n evoluie, devenind atretici. c) Aciunea hormonilor Nivelul de FSH este relativ crescut la sfritul ciclului anterior i debutul ciclului actual i stimuleaz dezvoltarea folicular. Iniial producia de estrogeni este sczut, nivelul su crescnd semnificativ n zilele 7 i 8 de ciclu; paralel exist i un nivel de LH care stimuleaz producia estrogenic la nivelul foliculilor ovarieni; n acelai timp, FSH acioneaz la nivelul celulelor granuloasei foliculare, promovnd producia de estrogeni; estrogenii, la rndul lor, favorizeaz creterea numrului receptorilor pentru FSH, ceea ce amplific rspunsul la aciunea FSH, rezultatul fiind creterea nivelului estrogenilor; Creterea nivelului de FSH iniiaz producerea de receptori de LH la nivelul celulelor tecale ale foliculului ovarian, care vor deveni sensibile i vor reaciona la stimularea LH, producnd cantiti crescnde de androgeni (androstendion i testosteron);
20

 Celulele granuloasei, care sunt sensibile la FSH, au aparatul enzimatic necesar i capacitatea de a converti androgenii n estrogeni prin aromatizare, realiznd astfel creterea nivelului estrogenilor circulani; n acest moment, se recruteaz foliculul ovarian dominant, acesta fiind cel care are cea mai mare producie de estrogeni. d) Creterea nivelului estrogenilor are efect de stimulare al eliberrii de gonadotropine, prin efect feed-back pozitiv. e) Secreia de GnRH La nivelul hipotalamusului, GnRH se elibereaz pulsatil n circulaia hipofizar, fiind modulat de nivelul estrogenilor din sngele periferic: nivele estrogenice crescute au un efect frenator, de feed back negativ, acionnd la nivelul centrului tonic al hipotalamusului.

n alte celule nervoase ale SNC se produce descrcarea de GnRH numai peste un nivel critic al creterii estradiolului, de 200 pg / ml (prin reacia centrului ciclic din hipotalamus), care produce creterea nivelului LH i FSH (feed back pozitiv).

n prezena unei eliberri normale de GnRH, exist uneori discrepane n producia de FSH i LH, datorite altor factori reglatori, ntre care a fost identificat inhibina; aceast substan a fost identificat n lichidul folicular al foliculului matur i este produs de celulele granuloasei i are efect la nivelul hipofizei, reducnd selectiv producia de FSH.

f) Atingerea nivelului maxim al produciei de estrogeni produce, prin efect feed- back pozitiv, creterea nivelului de LH, care are o durat medie de 48 de ore; creterea dureaz 12 ore, realiznd un peak, este urmat de staionarea n platou de 14 ore i apoi coboar timp de 20 de ore. E.Ovulaia a) Ovulaia survine dup maturizarea foliculului ovarian, prin ruptura peretelui folicular i eliberarea ovulului (ponta folicular); b) Ovulaia are loc n perioada platoului (peak) LH, survine la 24-32 de ore de la debutul creterii LH (este precedat de o intensificare a produciei de prostaglandine intrafoliculare, care stimuleaz eliberarea de enzime lizozomale, responsabile de ruptura foliculului) i este urmat de creterea rapid a nivelului de progesteron, prin formarea corpului galben; c) FSH are i el o cretere i un nivel maxim, dar semnificaia sa fiziologic nu a fost nc lmurit; oricum, sunt sigure efectul acestuia de inducere premenstrual a apariiei receptorilor de LH n granuloasa folicular i efectul su asupra luteinizrii post-ovulatorii.
21

F.Faza luteal a) Faza luteal este dominat de intrarea n aciune a corpului galben (CG), care va induce modificri specifice n esuturile int, preponderent n endometru. b) Corpul galben este un organ endocrin, productor de progesteron, care se dezvolt dup ovulaie n locul foliculului rupt Durata de via a corpului galben este de 14 zile; el atinge maximul de activitate la 7-8 zile dup peak-ul de LH; activitatea corpului galben nceteaz cu 2-3 zile naintea debutului ciclului menstrual urmtor; Ct vreme corpul galben este funcional, dezvoltarea noilor foliculi ai ciclului urmtor este frenat; ea va ncepe n momentul n care ncepe regresia corpului galben (luteoliza). c) Paralel cu producia de progesteron se mai produc, dar n cantiti reduse, 17-hidroxi-progesteron, estron i estradiol. d) Pentru buna funcionare a CG este necesar prezena LH, al crui nivel scade spre finalul fazei luteinice, permind creterea progresiv a FSH, care va demara recrutarea foliculilor ovarieni ai urmtorului ciclu menstrual. e) Mecanismele care produc regresia CG nu sunt pe deplin lmurite, cea mai acceptat idee fiind cea a reducerii pulsaiilor de LH. f) Viaa CG poate fi prelungit prin administrare de hCG, care, datorit similaritilor structurale cu LH, ocup receptorii de LH din CG, prelungindu-i activitatea; acest mecanism de prelungire a funciei CG acioneaz i n caz de sarcin. 2.CICLUL VAGINAL A.Mucoasa vaginal este un receptor fidel al hormonilor steroizi ovarieni i sufer modificri ritmate de secreia acestora. B.Rspunsul vaginal la stimularea ovarian a) Postmenstrual exist o cretere a activitii mitotice n stratul bazal profund, urmat n faza proliferativ medie i tradiv, (care corespunde activitii estrogenice maxime) de proliferarea i maturizarea epiteliului vaginal. n stratul intermediar estrogenii favorizeaz depunerea de glicogen. b) n faza progestativ a ciclului se produc efecte proliferative la nivelul stratului intermediar i depunere de glicogen, progesteronul blocnd ns diferenierea superficial, celulele descuamate fiind exclusiv din stratul intermediar.
c) Efectul hormonal este reflectat de ctre flora vaginal, care are o funcie

protectoare dependent de secreia hormonal. n condiii fiziologice, unele

22

bacterii vaginale, i anume lactobacilii Dderlein, produc un mediu protector acid, pH-ul vaginal la femeia adult fiind cuprins ntre 3,8-4,5; modul de producere a acidului lactic nu este bine stabilit: fie provine direct din glicogen i e degradat de bacilii Dderlein, fie glicogenul este iniial degradat de enzime vaginale n mucopolizaharide i apoi bacilii Dderlein l transform n acid lactic; cert este c aciditatea vaginal este produs de acidul lactic, n corelaie direct cu glicogenul vaginal, deci pH-ul vaginal reflect indirect funcia ovarian. 3.CICLUL CERVICAL Sub influena hormonilor steroizi sexuali, colul uterin sufer o serie de transformri. A.Secreia de mucus (gler cervical) a epiteliului endocervical este un proces continuu, dar cu variaii ciclice mari: 20-60 mg/zi n faza pre sau postmenstrual i 700 mg/zi n faza preovulatorie. Mucusul cervical are un pH de 7-8,5. B.Sub influena estrogenilor, n perioada preovulatorie se produce o cantitate maxim de mucus, o cristalizare maxim, iar vscozitatea scade, ceea ce face ca glera cervical s devin permeabil pentru spermatozoizi, care sunt stocai i distribuii n criptele endocervicale. Migraia spermatozoizilor prin canalul cervical se face cu o vitez de 0,10,3 mm/minut, mai accelerat n perioada preovulatorie. C.Penetrarea spermatozoizilor este facilitat i prin modificarea tonusului musculaturii cervico-istmice, care scade n faza proliferativ, ducnd la dilatarea canalului cervical i a criptelor. n faza secretorie, sub influena progesteronului, tonusul crete, iar canalul cervical se nchide. 4.CICLUL UTERIN A.Ciclul endometrial a) Schimbrile ciclice caracteristice dezvoltrii foliculilor i corpului galben ovarian se reflect i la nivelul endometrului, unde se disting trei faze:

Faza de descuamare (menstruaia): zilele 1-4; Faza proliferativ: zilele 5-14; Faza secretorie: zilele 15-28.

Faza de descuamare
nceputul acestei faze se gsete de fapt n ultimele zile ale fazei luteale precedente; n cazul nefertilizrii oului, corpul galben i nceteaz lent activitatea endocrin;

23

 Faza de descuamare este precedat de o ischemie endometrial, determinat hormonal prin scderea brusc a hormonilor estrogeni sub un anumit prag Apoi, ischema arteriolar cedeaz locul unei vasodilataii. Este activat sistemul fibrinolitic prin eliberarea activatorilor plasminogenului. Prin disocierea poriunii superficiale a endometrului rmn deschise fundurile de sac glandulare, arteriole i venule, din care se pierde snge provenit din circulaia bazal intact. Dup eliminarea stratului funcional fibrinolitic activ se produce o hemostaz tipic, deoarece stratul bazal este fibrinolitic inactiv. Regenerarea endometrului se face prin reepitelizarea suprafeelor zonale denudate, pornind de la poriunea fundic a glandelor, refacerea vascularizaiei superficiale i acumularea de substan fundamental n strom.

Faza proliferativ cuprinde:

Faza proliferativ precoce sau postmenstrual (zilele 5-8), n care epiteliul cubic este regenerat cu puine mitoze i glande rare, rectilinii;

Faza proliferativ medie (zilele 8-11): sub influena estrogenilor, care cresc, celulele devin cilindrice, mitozele apar frecvent, celulele ciliate se nmulesc, glandele cresc numeric i n nlime, stroma este edematoas. Estrogenii induc formarea receptorilor pentru progesteron, n vederea pregtirii endometrului pentru faza luteal;

faza proliferativ tardiv sau preovulatorie (zilele 12-14), n care activitatea mitotic este maxim, glandele devin sinuoase i largi, arteriolele spiralate cresc rapid i se onduleaz, raportul ntre grosimea endometrului i lungimea vaselor este de 1/15.

Faza secretorie cuprinde:

Faza secretorie incipient sau postovulatorie luteal (zilele 15-18): ncepe secreia de progesteron. Glandele endometriale cresc n continuare, mitozele scad, celulele secretorii sunt ncrcate cu glicogen;

Faza secretorie medie (zilele 19-23) se caracterizeaz prin prezena glandelor extrem de sinuoase, cu lumenul plin de secreii, cu glicogen abundent. Arteriolele spiralate au o dezvoltare maxim;

Faza secretorie tardiv (zilele 24-27) se caracterizeaz prin fenomene regresive, epiteliul de suprafa arat fenomene degenerative, glandele au aspect pe seciune de dini de ferstru. Edemul stromal este mult sczut, are loc liza celulelor glandulare, infiltraia leucocitar i cu macrofage este maxim.
24

B.Ciclul miometrial a) n faza proliferativ, crete conductibilitatea contractilitatea fibrei, ceea ce determin o hipermotilitate spontan a uterului. i

b) n faza secretorie, sub aciunea progesteronului, scad sinteza i eliminarea de PG, cu diminuarea frecvenei i amplitudinii contraciilor uterine spontane. 5.CICLUL TUBAR A.Viteza i modul de transport al oului la nivelul trompei este de o importan crucial n reproducere. a) Epiteliul tubar, alctuit din dou tipuri de celule, celule ciliate i celule neciliate secretorii (considerate ca stri funcionale ale aceluai tip de celul), este sub control endocrin.
b) n faza proliferativ a ciclului, estrogenii stimuleaz dezvoltarea cililor i o

secreie activ. Frecvena micrilor cililor, ndreptate spre uter, este necesar pentru transportul tubar al oului i are o valoare de aproximativ 1500 micri/minut n perioada ovulatorie.
c) Sub influena progesteronului, la nceputul fazei secretorii, imediat dup

perioada ovulatorie, frecvena micrilor ciliare crete cu 20%, pentru ca apoi, n faza secretorie tardiv a ciclului, celulele s i piard cilii, astfel nct nu se mai pot distinge celulele secretorii de celulele fr cili. Astfel scade secreia celulelor secretorii n primele 3-4 zile postovulator. B.Estrogenii stimuleaz i motilitatea spontan a trompei, n ceea ce privete frecvena i amplitudinea contraciilor, n timp ce progesteronul o inhib. Contractilitatea musculaturii tubare i fluxul de secreie sunt maxime n primele 3-4 zile postovulator, astfel nct posibilul ou fertilizat este dirijat s ptrund prin istmul tubar spre uter.

DIAGNOSTICUL DE SARCIN

I. Diagnostic de prezumie 1. Amenoreea (absena menstruaiei) este cel mai important simptom prezumtiv pentru sarcin la o femeie de vrst fertil, cu menstruaii regulate i care are activitate sexual; n cazul prezenei amenoreei, prima dat trebuie exclus sarcina, care este cauza a 60-80% dintre cazurile de absen a menstruaiei
25

2. Alte semne i simptome -semne vegetative simpatice: constipaie, polakiurie greuri, vrsturi matinale, sialoree, meteorism,

-sni destini, sensibili, turgesceni, n tensiune, cu hiperpigmentarea areolei mamare, apariia areolelor secundare, reea venoas Haller bine evideniat, hipertrofia tuberculilor Montgomery-Morgagni -pigmentarea feei (cloasma gravidic), hiperpigmentarea liniei albe abdominale, coloraia violacee i turgescena vaginului i vulvei (semnul Chadwick-Jacquemier) 3. Semne clasice de sarcin la tueul vaginal -Tarnier: colul are consisten sczut (ca a lobului urechii); consisten ca a cartilajului nazal n afara sarcinii -Holzapfel: consisten moale, pstoas a uterului, care poate fi prins ntre degetele examinatorului -Bonnaire: consisten moale, pstoas a uterului, cu senzaia de bucat de unt -Budin-Noble: uter mrit, globulos n primul trimestru, cu umplerea fundurilor de sac vaginale -Hegar: istm nmuiat, care permite apropierea degetelor vaginale de cele abdominale -McDonald: corpul uterin se flecteaz uor pe col prin ramolirea istmului uterin -Piscacek: asimetria corpului uterin dac nidarea se face n apropierea unui corn uterin II. Diagnostic de certitudine 1. Testele de sarcin -se bazeaz pe detectarea beta-HCG urinar -se efectueaz dup cel puin 7 zile de amenoree -sensibilitate >99% 2. Determinarea calitativ a beta-HCG seric sau urinar 3. Determinarea cantitativ a beta-HCG seric -se face att determinarea valorii de moment, ct i n dinamic -valorile normale la diferite vrste de sarcin variaz n limite foarte largi -n primele 4 sptmni de sarcin, valoarea se dubleaz la 48 de ore, apoi timpul de dublare crete (3,5 zile la 6-7 sptmni)
26

-se poate doza din ziua a 7-a (subunitatea alfa doar de la 6 sptmni) -valorile cresc pn la 9-12 sptmni, apoi scad pn n trimestrul II, ajungnd la faza de platou 4. Determinarea cantitativ a beta-HCG urinar -valorile variaz paralel cu cele serice 5. Ecografia -sacul gestaional vizibil transabdominal de la 4-5 sptmni de amenoree -ambrionul e vizibil de la 5 sptmni de amenoree transvaginal i 6 sptmni de amenoree transabdominal -la 7-8 sptmni de amenoree se observ micrile cordului fetal -se msoar DMS (diamtrul mediu al sacului ovular) prin media aritmatic a msuratorilor n cele 3 dimensiuni -se poate efectua i ecografie Doppler

MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN

I. Creterea n greutate 1. Origine: ft, uter, anexe fetale, esut adipos, retenie hidro-salin 2. Valori recomandate: 12-12,5 kg pe parcursul sarcinii, dar i n funcie de IMC

IMC (kg/m2) Sczut (<19,8) Normal (19.8-26) Crescut (26-29) Obez (>29)

Cretere (kg) 12,5-18 11,5-16 7-11,5

recomandat

7 (0 dup unii autori)

Creterea n greutate recomandat depinde i de numrul de fei Cretere recomandat (kg/sptmn) Unic Gemeni Triplei Cvuadruple i

27

nainte 24

de

spt. 0,225 0,450

0,450 0,900 18-22,5 36

0,675 1,125 22,5-27 32

0,900 1,350 29,25-36 30

Dup spt. 24 Cretere (kg)

optim 11,2513,5

Durat medie a 40 gestaiei (spt.)

II. Nevoi nutriionale 1. Calorii -aproximativ 80.000 de kcal sunt necesare n sarcina normal cu ft unic, cu o cretere zilnic necesar de 280-300 kcal fa de femeia negravid; necesarul suplimentar zilnic este de 1200 kcal pentru gemelar, 1800 pentru triplei i 2300 pentru cvadruplei -proteinele ar trebui s acopere 20% din necesarul caloric, lipidele 30%, iar carbohidraii 50% 2. Proteine -sunt necesare pentru cretere i dezvoltare -organismul matern depoziteaz 1 kg de proteine n a doua jumtate a sarcinii, ceea ce aduce necesarul zilnic la 60 g, creterea fiind de 5-6g/zi -cele mai bune surse sunt cele animale, dar sunt recomandate i laptele i lactatele 3. Lipide -necesarul zilnic este de 70-80 de grame -trebuie meninut raportul adecvat ntre cele saturate i nesaturate 4. Carbohidrai -necesarul zilnic este de 70-80 de grame -polizaharidele sunt mai recomandate dect oligozaharidele datorit valorii nutriinale mai mari 5. Vitamine i minerale -aportul suplimentar nu este necesar n cazul unui regim alimentar echilibrat, excesul putnd fi duntor

28

-excepia major este acidul folic, un aport de 400 g/zi fiind recomandat pentru profilaxia malformaiilor SNC 5.1 Vitamine hidrosolubile Vitamin C B1 B2 B6 B12 Niacin Acid folic Necesar 70 mg (80-85 dup unii autori) 1,5 mg 1,6 mg 2,2 mg 2,2 g 17 mg 400 g

5.2 Vitamine liposolubile Vitamin A D E K Necesar 800 g equivaleni retinol 10 g ca i cholecalciferol 10 mg equivaleni de -tocopherol 65 g

5.3 Minerale Mineral Calciu Fosfor Magneziu Fier Zinc Iod Seleniu Necesar 1200 mg 1200 mg 300 mg 30 mg 15 mg 175 g 65 g
29

-necesarul zilnic de fier este e 30 mg -suplimentele cu fier nu se recomand n trim. I -n unele cazuri (gemelar, obezitate, etc.), necesarul de fier este de 60-100 mg/zi -300 mg de fiersunt transferate ftului, iar 500 mg sunt necesare pentru creterea hemoglobinei materne -30 de grame de calciu sunt depozitate n sarcin; calciul i fosforul pot fi mobilizate i din scheletul matern -zincul poate preveni o serie de afeciuni materno-fetale -n unele cazuri, idul poate preveni cretinismul neonatal -cuprul, seleniul, cromul i manganul sunt cofactori pentru o serie de enzime III. Modificrile organismului matern 1. Aparatul genital a) uterul -masa crete dela la 60-70 la 1100 de g, iar capacitatea e la sub 10 ml la 5000 ml i peste; predomin hipertrofia -fluxul sanguin uteroplacentar este de 450-650 ml/min spre termen -grosimea miometrului crete n primele luni, apoi scade b) colul uterin -glandele cresc mult n volum, producnd dopul gelatinos -esutul conjunctiv se rearanjeaz -se produce eversarea endocervixului c) ovarele -corpul galben produce progesteron, fiind esenial n primele 6-7 sptmni d) trompe: musculutaru se hipertrofiaz uor, iar epiteliul se aplatizeaz e) vaginul, perineul -hiperemie -mucoasa vaginal se ingroa, esultul conjunctiv devine mai puin ferm, iar musculatura neted se hipertrofiaz 2. Tegumente, perete abdominal, vase tegumentare
30

-hiperpigmentaie -uneori diastaza drepilor abdominali -vergeturi -frecvent de dezvolt angioame i eritem palmar 3. Modificri metabolice a) metabolismul hidric -retenie de 6,5 l -osmolaritatea plasmei scade cu 10 mOsm/kg b) metabolismul proteic -500 g revin ftului i placentei, iar 500 g uterului, snilor i Hb i proteinelor plasmatice -proteinele sunt utilizate mai eficient c) metabolismul carbohidrailor -uoar hipoglicemie a jeun, hiperglicemie postprandial i hiperinsulinism -poate aprea rezistena fiziologic la insulin d) metabolismul lipidic -lipidele, lipoproteinele i apolipoproteinele cresc -depozitele sunt mai mult centrale dect periferice -n ultima parte a sarcinii, depozitele scad e) metabolismul mineral i electrolitic -se rein 1000 mEq de sodiu i 300 de potasiu -calciul total i cel legat de albumin scad, cel ionizat se menine -n trim. III, scheletul fetal reine 200 mg/zi, fiind necesar portul suplimentar -magneziul seric scade, iar fosfaii se menin 4. Modificri hematologice a) volumul sangiun -crete n medie cu 40-45% (15% dup 12 spt.) -plasma crete mai mult dect volumul eritrocitar; eritrocitele cresc cu 450 ml
31

-hiperplazie eritricitar medular i creterea reticulociilor b) hemoglobin, hematocrit -scdere uoar -Hb 12,5 g% n medie la termen; valorile sub 11 g% sunt anormale, datorndu-se n special deficitului de fier c) metabolismul fierului -un plus de 1 g e necesar n total n sarcin: 300 mg pentru ft i placent, 500 mg pentru mam i 200 mg pentru pierderi inevitabile -suplimentele sunt necesare c) imunologie -scad imunitatea celular i umoral -Th-1 i Tc-1 scad secreia de TNF, IL-2, IFN-gama; IFN-alfa este absent de obicei -Ig G i A cresc mult n mucusul cervical -Th-2 au secreie crescut de IL-4, 6 i 13 -VSH-ul crete -leucocitele cresc n sarcin, dar i n luzie d) coagularea -cresc factorii, cu excepia XI i XIII -fibrinogenul crete cu 50% -trombocitele scad cu 15% -cascada coagulrii e ntr-o stare activat -proteina C activat, proteina S i factorul V sunt anticoagulani -rezistena la prot. C crete prin scderea prot. S i creterea fact. VIII 5. Aparat cardiovascular a) cord -frecvena cardiac crete cu 10/min -HVS

32

-debitul cardiac crete, depinznd mult i de poziie; n perioada I a naterii crete n plus, iar n perioada a II-a crete marcat -rezistena vascular scade pe ambele circulaii b) circulaie, TA -TA scade 6. Aparat respirator -VC i cantitatea de oxigen preluat pe minut cresc, CV i CPT nu se modific -compliana pulmonar se menine, rezistena cilor aeriene scade -capacitate rezidual scade 7. Aparat urinar a) rinichi -dimensiunile cresc, iar FG i fluxul plasmatic renal cresc cu >50% n trimestrul II -glicozuria poate fi fiziologic -proteinuria e nedozabil n mod normal b) uretere -se alungesc i se dilat, cu o uoar staz consecutiv c) vezica urinar -crete presiunea intravezical -polakiurie -uneori incontinen de stress 8. Aparat digestiv -timpul de golire gastric nu se modific -pirozisul e relativ frecvent, la fel i hemoroizii -diametrul i fluxul prin port cresc considerabil -albumina seric scade, iar FA se dubleaz -adesea greuri, vrsturi, constipaie 9. Musculatur, schelet
33

-lordoz -relaxarea articulaiilor sacroiliace, sacrococcigiene i a simfizei pubiene, se pare c sub efectul relaxinei 10. SNC, psihic -fluxul sanguin cerebral scade uor -insomnii, iritbilitate, somn mai puin eficient -parasimpaticul predomin n trim. I, simpaticul n trim. III

EXAMINAREA GRAVIDEI N SALA DE NATERI

I. ANAMNEZA 1. Motivele internrii -din punct de vedere obstetrical se insist pe contraciile uterine dureroase (CUD), dureri pelvine, abdominale i lombare, hemoragii, ruptur de membrane, micrile fetale 2. AHC -malformaii, boli psihice etc. n familie 3. APP, APF: se insist pe a) caracterul menstruaiilor b) antecedentele obstetricale -nateri: numr, cale (vaginal, cezarian), vrsta sarcinii la natere, fei vii/mori (ante/intra/postpartum), prezentaie, greutate, scor Apgar, distocii, alte probleme -avorturi: numr, tip (spontan/medical/la cerere), vrsta sarcinii, poziia fa de nateri, alte probleme -itoric e sterilitate, alte probleme 4. CVM -condiii de locuit -locul de munc -consum de toxice 5. IBA: se insist pe -data ultimei manstruaii (DUM); 10 zile+9 luni pentru data estimat a naterii n caz de menstruaii la 28 de zile -dac a fost luat n eviden, cnd i de ctre cine -frecvena controalelor prenatale i de cine au fost efectuate -investigaii i analize efectuate i rezultatul lor -medicaie administrat, vrsta sarcinii la momentul respectiv, cine a prescris-o i pentru ce afeciuni -internri (motiv, atitudine, rezultate) -afeciuni n timpul sarcinii (hemoragii, afeciuni obstetricale sau de alt natur) -detaliarea motivelor internrii i a evoluiei lor II. EXAMANUL OBIECTIV GENERAL I PE APARATE III. EXAMENUL LOCAL 1. nlimea fundului uterin -se msoar de la simfiz -depete simfiza n luna a doua
34

-la sfritul lunii a treia se afl la jumtatea distanei ombilic-simfiz -n luna a cincea atinge ombilicul (20 cm suprasimfizar) - n luna a aptea se afl la jumtatea distanei ombilic-xifoid (28-30 cm) - la sfritul lunii a opta se afl la xifoid, apoi, spre termen, coboar 1-2 laturi de deget 2. Circumferina abdominal se msoar la ombilic 3. Pelvimetria extern a) se evectueaz cu pelvimetrul b) diametre -diametrul bispinos: unete spinele iliace antero-superioare i este de 24 cm -diametrul biscrest: unete punctele cele mai ndeprtate ale crestelor iliace i este de 28 cm -diametrul bitrohanterian: unete cei doi mari trohanteri i este de 32 cm -diametrul antero-posterior Baudeloque: unete punctul cel mai proeminent al feei anterioare a simfizei pubiene cu apofiza spinoas a L5 i este de 20 cm c) rombul lui Michaelis -delimitat de apofiza spinoas a L5, spinele iliace postero-superioare i puctul de nceput al anului interfesier -11 cm pe vertical i 10 cm pe orizontal -linia orizontal dintre spine mparte segmentul vertical n unul superior de 4 cm i unul inferior de 7 cm 4. Examenul cu valve a) se efectueaz nainte de tueul vaginal b) se vizualizeaz vaginul i colul uterin (situare, dilataie, coninut) c) se vizualizeaz coninutul vaginal, dopul de mocus, snge, lichid amniotic d) se pot recolta culturi i coninut pentru examn pe lam 5. Tueul vaginal a) se recomand s fie efectuat cu mnu steril b) se exploreaz -colul uterin: poziie, lungime, dilataie, consisten, coninut -corpul uterin -segmentul inferior (format/neformat) -vaginul -anexele -bazinul -prezentaia (prin intermediul colului dilatat sau nedilatat, segmentului, fundurilor de sac vaginale) c) prezentaia -tipul -situaia mobil: punctul cel mai decliv deasupra planului strmtorii superioare aplicat: punctul cel mai decliv sub planul strmtorii superioare fixat: circumferina de agajare n planul strmtorii superioare angajat: circumferina de agajare sub planul strmtorii superioare cobort -aprecierea situaiei dup Farabeuf fixat: ntre prezentaie i sacru intr 3 degete (Farabeuf III) angajat: ntre prezentaie i sacru intr 2 degete (Farabeuf II) cobort: ntre prezentaie i sacru intr 1 deget (Farabeuf I) d) bazinul -se palpeaz faa anterioar a sacrului pn la S3, promontoriul nefiind palpabil la bazinul normal -liniile nenumite se palpeaz n cele 2/3 anterioare -arcul pubian are o valoare normal de 60-90 de grade

35

-pelvimetria intern msoar diametrul biischiadic (ntre spinele ischiadice) i diametrul util (dac promontoriul se palpeaz; se msoar diam. promonto-subpubian, iar din acesta se scad 1,5 cm, care reprezint grosimea simfizei) IV. MANEVRELE LEOPOLD 1. Sunt n numr de 4 (5 dup autorii care consider primul timp ca fiind acomodarea gravidei cu minile examinatorului) i dau informaii despre aezarea i poziia ftului i despre prezentaie 2. Aezarea este raportul dintre axul lung al ftului i axul lung al uterului i poate fi: a) longitudinal (~99%), cnd cele dou axe sunt paralele, ftul aflndu-se cu craniul sau pelvisul la strmtoarea superioar b) transvers (~1%), cnd axele sunt perpendiculare c) oblic, aceast aezare fiind cea mai rar i transformndu-se de obicei n una din celelalte dou 3. Poziia a) poziia fundamental este partea matern de care se afl spatele fetal, putnd fi dreapt sau stng b) varietatea de poziie se definete n funcie de prezentaie i de strmtoarea superioar, putnd fi anterioar (punctul de reper al prezentaiei se afl ), posterioar sau transvers 4. Prezentaia Reprezint partea cu cre ftul se prezint la strmtoarea superioar Tipuri: a) n aezarea longitudinal, ftul se prezint cu craniul sau cu pelvisul -cranian occipital (~95%): craniul fetal flectat, cu brbia atingnd pieptul punctul de reper este occiputul se palpeaz mica fontanel spre centrul orificiului cervical -bregmatica craniul n poziie intermediar, de obicei cu evoluie spre flectare/deflectare punctul de reper este fruntea se palpeaz marea fontanel spre centrul orificiului cervical -frontal craniul e parial deflectat punctul de reper este nasul se palpeaz ochii, nasul -facial craniul e complet deflectat punctul de reper este mentonul se palpeaz ochii, nasul, gura -pelvin complet gambele flectate pe coapse, iar coapsele flectate pe abdomen se palpeaz pelvisul i plantele punctul de reper e sacrul -pelvin decomplet modul feselor gambele n extensie, iar coapsele flectate pe abdomen se palpeaz pelvisul punctul de reper e sacrul -pelvin decomplet modul picioarelor gambele i coapsele n extensie se palpeaz plantele punctul de reper e sacrul -pelvin decomplet modul genunchilor (modul picioarelor i modul genunchilor apar la avortoni i marii prematuri)
36

 coapsele n extensie, iar gambele flectate pe coapse se palpeaz genunchii punctul de reper e sacrul b) n aezarea transvers, prezentaie se numete umeral -se palpeaz umrul i grilajul costal -punctele de reper sunt capul i umrul sau acromionul 5. Manevrele Leopold a) manevra I -cu marginea ulnar a minii drepte se palpeaz fundul uterin -se stabilete nl -cu marginea ulnar a minii drepte se palpeaz fundul uterin -se stabilete nlimea uterului i coninutul fundului uterin (pelvis n prezentaia cranian, craniu n pelvin) b) manevra II -cu palmele ce coboar de-a lungul marginilor uterului -n aezarea longitudinal se palpeaz ntr-o parte spatele fetal (poziia fundamental), iar n cealalt prile mici fetale (membrele) -n aezarea transvers se palpeaz ntr-o parte craniul fetal, iar n cealalt pelvisul c) manevra III -se evalueaz prezentaia prin prinderea acesteia ntre policele drept i celelalte patru degete -craniul este neted, dur, nedepresibil -pelvisul este moale, neregulat, depresibil d) manevra IV -cu marginile ulnare ale celor dou mini se aluneca de-a lungul arcadelor inghinale -se apreciaz prezentaia i situaia acesteia (mobil, aplicat) -la manevrele III i IV se observ cele menionate n caz de aezare longitudinal V. AUSCULTAIA CORDULUI FETAL 1. Tehnic: se face cu stetoscopul obstetrical, care se apas pe abdomenul matern pentru a ndeprta lama de lichid amniotic; cu o mn se palpeaz pulsul matern pentru a diferenia suflurile arteriale (sincrone cu pulsul) de bradicardia cordului fetal 2. Focarul de auscultaie a) cranian: pe linia ce unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar, la 1/3 de ombilic, pe partea de care se afl spatele fetal b) pelvin: pe linia ce unete ombilicul cu falsele coaste, la 1/3 de ombilic, pe partea de care se afl spatele fetal c) aezare transvers: pe linia orizontal ce trece prin ombilic, la 2 cm de acesta, pe partea de care se afl capul fetal 3. Caracteristici ale BCF (btile cordului fetal)
37

-frecven 120-160/minut, cu o medie de 140/minut -se aud ca un metronom, fr diferen auscultatorie ntre sistol i diastol -devin perceptibile dup luna a cincea VI. SCORUL BISHOP 1. Elemente
SCOR Poziie Consisten Scurtare (%) Dilatare (cm) Nivelul prezentaiei PUNCTAJ 0 1 posterior intermediar fer intermediar 040-50% m nch 130% is 2 2 anterior moa 60-70% le 34 3 > > 80% 5 +1/+2

2. Modificarea scorului: a) Se va aduga un punct pentru: -preeclampsie -cte un punct pentru fiecare natere vaginal din antecedente b) Se va scdea un punct pentru: -sarcina suprapurtat -prematuritate -ruperea prematur a membranelor amniotice -nuliparitate 3. Interpretarea scorului: a) Indicaie pentru maturarea colului cu prostaglandine: -Scor Bishop sub 5 -Membrane amniotice intacte -Contracii uterine neregulate b) Indicaie pentru inducerea travaliului cu ocitocin: -Scor Bishop peste 5
38

-Membrane amniotice rupte

URMRIREA I IGIENA SARCINII

I. Ritmul de urmrire -lunar n primele 6 luni, bilunar n lunile 7 i 8, sptmnal n luna a 9-a n sarcinile fiziologice, pe ct posibil la specialist -n sarcinile cu risc, ritmul i investigaiile sunt date de factorii de risc respectivi II. Prima consultaie prenatal -trebuie efectuat ct mai devreme, de preferin n trimestrul I -se fac o anamnez amnunit i examenul clinic general i local, se msoar masa corporal i TA -explorrile paraclinice de rutin includ: Hb, Ht, grup sanguin, Rh, RBW, glicemie, sumar de urin, coninut vaginal; altele n funcie de factorii de risc III. Consultaii ulterioare -se repet sumarul de urin -ecografii, examen ginecologic -msurarea masei corporale i TA -se mai pot face i ecografie morfofetal, triplu test (beta HCG seric, AFP seric, estriolul urinar) - alte investigaii n funcie de factorii de risc IV. Igiena sarcinii -automedicaia este contrainicat, medicamentele fiind administrate doar dup consultarea spcialistului; medicamentele se mpart n A-D i X; trebuie evitate cnd e posibil -unele investigaii (n special cu raze X) sunt contraindicate, ndeosebi n sptmnile 4-8 (organogenez) -unele vaccinuri sunt interzise, iar altele permise cu precauii; vaccinuri n sarcin Nume Indicaie Observaii

39

BCG

Nu

Holer Hepatit A Hepatit B Grip Encefalit japonez Rujeol Meningococ Parotidit epidemic Poliomielit Rubeol Tetanos, difterie Rabie Febr tifoid Varicel Febr galben

Da, dac exist indicaie Da, dac exist indicaie Da, dac exist indicaie Da, dac exist indicaie Da, dac exist indicaie Nu Da, dac exist indicaie Nu Da, dac exist indicaie Nu Da, dac exist indicaie Da, dac exist indicaie Da, dac exist indicaie Nu Da, dac exist indicaie

A se evita dac nu e risc crescut Siguran nedeterminat Siguran nedeterminat

A se evita dac nu e risc crescut

Evitat de obicei

A se evita dac nu e risc crescut

A se evita dac nu e risc crescut; a se evita cltoria dac e posibil

-medicamente n sarcin
DCI Ris c Actiune

Abacavirum Abciximabum Acarbosum Acenocumarolum

C C B N/

Antiviral, inhibitor nucleozidic de revers transcriptaz Antiagregant plachetar Antidiabetic oral, inhibitor al alfa-glucozidazei Anticoagulant
40

A Acetazolamidum Acetylcisteinum Aciclovirum Acid acetylsalycilicum Acidum alendronicum Acidum ascorbicum Acidum folicum Acidum Ibandronicum Acidum nalidixicum Acidum risendronicum Acidum valproicum Adefovir dipivoxil Adenozinum Aldesleukina Alemtuzumabum Alfacon-1 Alfentanil hidroclorit Alfuzosinum Allopurinolum Almotriptan Maleat Alprazolamum Alteplasum Altretamina C B B C C N/ A A N/ A C C C C C C C C C N/ A C C D C D Anticonvulsiv, inhibitor al anhidrazei carbonice Mucolitic Antiviral Anti-inflamator nesteroidian, analgezic, antipiretic Reglator al creterii osoase, bisfosfonat Aport Vitamina C Complexul vitaminic B Bisfosfonat Antibiotic Bisfosfonat Anticonvulsivant Antiviral Antiaritmic Antineoplazic Anticorp monoclonal Imunomodulator Analgezic narcotic Tratamentul hipertrofiei benigne de prostat Antigutos Antimigrenos (agonist al receptorului serotoninergic 5-ht1) Antidepresiv, anxiolitic, tranchilizant Fibrinolitic, activator al plasminogenului tisular Antineoplazic, diverse
41

Amantadinum Amfotericina B dezoxicolat Amfotericina B, lipidic Amifostinum Amikacinum Amiodaronum Amitriptylinum Amlodipinum Amoxapin Amoxicilina + acidum clavulanicum Ampicilinum + Sulbactam Ampicillinum Amprenavirum Anagrelid Anakinra Anastrozolum Anistreplaz Argatroban Aripiprazol Asparaginazum Aspart Atazanavirum Atenololum Atomoxetine Atorvastatinum Atracurium Atropinum Azathioprinum

C B B C D D C C C B B B C C C D C B C C C B C C X C C D

Anitiviral; medicament antiparkinsonian Antibiotic, antifungic Antibiotic, antifungic Detoxifiant antineoplazic Antibiotic, aminoglicozid Antiaritmic, clasa III Antidepresiv, tricilic Blocant al canalelor de calciu Antidepresiv triciclic Antibiotic, penicilin Antibiotic, penicilin Antibiotic, penicilin Antiviral, inhibitor de proteaz Medicament antiplachetar Agent antiartritic Antineoplazic, hormon Enzim trombolitic Anticoagulant, inhibitor trombinic Antipshihotic Antineoplazic, diverse Antidiabetic Antiinfecios de uz sistemic Blocant beta adrenergic Antidepresiv, inhibitor selectiv al serotoninei Hipolipemiant, inhibitor de reductaz HMGCoA Relaxant al musculaturii scheletice Agent anticolinergic Imunosupresor
42

Azitromycinum Bacitracin Baclofenum Balsalazid Basiliximabum Becaplermin Beclometasonum Benazeprilum Benzathini Benzylpenicillinum Benztropin Benzydamidum Benzylpenicillinum Procainum Bepridil Beta-1a / Interferonum Beta-1b Betamethasonum Betaxololum Bicalutamidum BiCNU Bimatoprost Biperidenum Bisoprololum Bitolterol Bivalirudin Bosentan Bretylium Brimondin Brinzolamidum

B C C B B C C D B C N/ A B C C C C C D C C C C B X C B C

Antibiotic, macrolid Antibiotic, nespecific Miorelaxant Agent anti colit utlcerativ Imunosupresiv Topic, vindecarea leziunilor Glucocorticoid Antihipertensiv, inhibitor ECA Antibiotic, penicilin Agent blocant colinergic, agent antiparkinsonian AINS Antibiotic, penicilin Blocant al canalelor de calciu Imunomodulator Glucocorticoid Blocant beta-adrenergic Antineoplazic, antiandrogenic Antineoplazic Antiglaucomatos Blocant colinergic, antiparkinsonian Blocant beta adrenergic Bronhodilatator Anticoagulant, inhibitor trombinic Vasodilatator Antiaritmic, clasa III Simpatomimetic Antiglaucomatos
43

Bromur de ipratropiu si albuterol Budesonidum Bumetanida Buprenorfin Bupropionum Buspironum Busulfanum Butenafin Butoconazol Butorphanolum Calcic Calcii Edetas Calcitoninum Calfactant Capecitabinum Capsaicin Captoprilum (trim. I) Captoprilum (trim. II+III) Carbacholum Carbamazepinum Carbidopa / Levodopa Carbonas Carboplatinum Carmustina Carvedilolum Caspofunginum Cefaclorum

C B C C B B D B C C C C C N/ A D N/ A C D C C C N/ A D D C C B

Agent blocant colinergic i simpatomimetic Glucocorticoid Diuretic de ans Agonist / antagonist narcotic Antidepresiv Anxiolitic Antineoplazic Antifungic Antifungic Agonist / antagonist narcotic Derivat de acid folic Antidot, antagonist al metalelor grele Antiosteoporotic Surfactant pulmonar Antineoplazic Analgezic Antihipertensiv, inhibitor al ECA Antihipertensiv, inhibitor al ECA Miotic Anticonvulsiv Antiparkinsonian Antidepresiv Antineoplazic Antineoplazic Agent blocant alfa i beta adrenergic Antifungic Cefalosporin de generaia a doua
44

Cefadroxilum Cefalexinum Cefapirin Cefdinir Cefditoren Cefepimum Cefiximum Cefoperazonum Cefotaximum Cefotetan Cefoxitin Cefpodoxim Cefprozilum Ceftazidimum Ceftibutenum Ceftizoximum Ceftriaxonum Cefuroximum Celecoxibum Cetirizin Cetrorelixum Cevimelin Chlorambucilum Chloramphenicolum Chlorhexidinum Cilostazol

B B B B B B B B B N/ A B B B B B B B B C B X C D D C C

Cefalosporin de generaia I Cefalosporin de generaia nti Cefalosporin de generaia nti Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a doua Cefalosporin de generaia a doua Cefalosporin de generaia a treia Cefalopsorin de generaia a doua Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a doua Antiinflamator nesteroidian, inhibitor de COX2 Antihistaminic de generaia a doua, piperazin Antagonist al hormonului luteinizant Agonist colinergic Antineoplazic Antibiotic Antiseptic Antiplachetar
45

Cimetidinum Ciprofloxacinum Cisatracurium Cisplatinum Citalopramum Cladribinum Clarithromycinum Clindamycinum Clobetasolum Clomifenum Clonidinum Clopidogrelum Clorazepas dikalii Clorur de calciu Clotrimazolum (utilizare sistemic) Clotrimazolum (utilizare topic) Clozapinum Codeinum Colchicinum (utilizare oral) Colchicinum (utilizare parenteral) Colesevelam Colestipol Colestiramin Colistinum Cortizon Cyclobenzaprina

B C B D C D C B C C C B D C C B B C C D B B B B D B

Blocant al receptorului histaminic H-2 Antibiotic, fluoroquinolon Agent blocant neuromuscular Antineoplazic Antidepresiv, inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei Antineoplazic Antibiotic Antibiotic, lincosamid Glucocorticoid Stimulent ovarian Antihipertensiv Antiagregant plachetar Anxiolitic, benzodiazepin; anticonvulsivant Sare de calciu Antifungic Antifungic Antipsihotic Analgezic narcotic Antigutos Antigutos Antihiperlipemic Antihiperlipemiant Antihiperlipemic Antibiotic Glucocorticoid Relaxant al musculaturii scheletice cu aciune central
46

Cyclofosfamidum Cycloserinum Cyproheptadinum Cytarabinum Dacarbazinum Daclizumabum Dactinomycinum Dalimumabum Dalteparinum Danaparoid Danazolum Dapiprazol Darvocet Daunorubicinum Dehydrocholicum Delavirdin Denileukin Desipramin Desirudinum Desloratadinum Desmopressinum Dexamethasonum Dexmedetomidin Dexmetilfenidat Dexrazoxanum Dextroamfetamin

D C B D C C C B B B X B N/ A D N/ A C C C N/ A C B C C C C C

Antineoplazic Tuberculostatic Antihistaminic Antineoplazic Antineoplazic Imunosupresiv Antineoplazic, antibiotic Imunomodulator Antitrombotic heparinic Anticoagulant Androgen sintetic Blocant alfa adrenergic Analgezic non-narcotic Antineoplazic Sruri biliare Antiviral, inhibitor non-nulceozidic de reverstranscriptaz Antineoplazic Antidepresiv, triciclic Profilaxia trombozei Antialergic, antagonist H1 Hormon antidiuretic sintetic Glucocorticoid Sedativ hipnotic, non-benzodiazepinic Stimulent SNC Agent cardio-antitoxic doxorubicinic Stimulent SNC
47

Dextrometorfan Diazepamum Diazoxid IV Diazoxid oral Diclofenacum Dicyclomin Didanosinum Difenhidramin Difenoxilat cu atropina sulfat Difenoxin hidroclorit cu sulfat de atropina Diflunisal Digoxin immune Fab Digoxinum Dihidroergotamin Diltiazemum Dimenhidrinatum Dinoprostonum Dipyridamolum Diritromicin Disulfiramum Dobutaminum Docetaxolum Docusat Dofetilid Dolasetronum Donepezilum Dopaminum Dornaza alfa

C D C C B C B B C C C C A X C B C B C C B D C C B C C B

Antitusiv Anxiolitic, benzodiazepin Antihipertensiv Antagonist insulinic Anti inflamator nesteroidian Agent anticolinergic Antiviral Antihistaminic Antidiareic Antidiareic Anti inflamator nesteroidian Antidot n intoxicaia cu digoxin Tonic cardiac, glicozid Antimigrenos Blocant al canalelor de calciu Anticolinergic, antiemetic Ocitocic Antiagregant plachetar Antibiotic, macrolid Tratamentul alcoolismului Simpatomimetic Antineoplazic Laxativ Antiaritmic Antiemetic, antagonist 5-HT3 Tratamentul bolii Alzheimer Agent dopaminergic Fluidifiant al secreiei bronhice
48

Dorzolamidum Doxacurium Doxazosinum Doxepinum Doxorubicinum Doxyciclinum Dutasteridum Efalizumabum Efavirenzum Efedrin Eletriptanum Emedastinum Enalaprilum Enfuvirtidum Enoxaparinum Entacaponum Epinephrinum Epirubicinum Eplerenona Epoetinum Epoprostenol Eprosartanum (primul trimestru) Eprosartanum (trimestrul doi i trei)

C C B C D D X N/ A B C N/ A B D N/ A B C C D B C B C D

Antiglaucomatos Relaxant muscular Antihipertensiv cu aciune periferic Antidepresiv triciclic Antineoplazic Antibiotic, tetraciclin Inhibitor al hormonilor androgeni Imunosupresoare Antiviral, inhibitor non-nucleozidic de revers transcriptaz Simpatomimetic Antimigrenos Antihistaminic Antihipertensiv, inhibitor ECA Antiviral Anticoagulant, heparin cu greutatea molecular mic Antiparkinsonian Simpatomimetic Antineoplazic Antagonist selectiv al receptorilor aldosteronici Antianemic Vasodilatator periferic Antihipertensiv, blocant al receptorilor angiotensinei II Antihipertensiv, blocant al receptorilor angiotensinei II
49

Eptifibatidum Erythromycinum Escitalopramum Esmolol Esomeprazolum Estazolam Estradiolum Estrogeni conjugai Estrogeni conjugati si medroxiprogesteron Estropipat Etacrinat Etanerceptum Ethosuximidum Etidronat Etodolac Etonogestrel/Etinilestradiol Etoposidum Exemestanum Ezetimibum Factorul de coagulare VIIa Factorul IX de coagulare Factorul VIII de coagulare Famciclovirum Famotidinum Felbamat Felodipinum Fenofibratum Fenoldopam

B B C C B X X X X X B B C B C X D D C C C C B B C C C B

Antitrombotic, antiagregant plachetar Antibiotic, macrolid Antidepresiv Agent blocant beta-adrenergic Inhibitor de pomp de protoni

Estrogen Estrogeni de substituie

Estrogen Diuretic de ans Imunosupresor Anticonvulsiv Reglator al creterii osoase, bisfosfonat Antiinflamator nesteroidian Contraceptiv Antineoplazic Antineoplazic Agent antihiperlipemiant Agent antihemofilic Hemostatic Agent antihemofilic Antiviral Antiulceros, anti-H2 Anticonvulsiv Blocant al canalelor de calciu Hipolipemiant Tratamentul urgenelor hipertensive
50

Fenoprofen Fentanylum Fentolamina Fexofenadinum Fier dextran Filgrastimum Finasteridum Fitonadiona Flecainidum Floxuridina Fluconazolum Flucytozin Fludarabinum Flufenazin Flumazenilum Flunisolid Fluorouracilum Fluoxetinum Flurbiprofenum Flutamidum Fluvastatinum Fluvestrant Fluvoxaminum Follitropinum alfa / beta Fomivirisen Fondaparin Formoterolum Foscarnet

B C C C C C X C C D C D D N/ A C C X B B D X D C X C B C C

Antiinflamator nesteroidian Narcotic, analgezic Blocant alfa-adrenergic Antihistaminic Antianemic Factor de stimulare al granulocitelor Antiandrogen Derivat de vitamin K Antiaritmic Antineoplazic Antifungic Antifungic Antineoplazic Antipsihotic Antagonist al receptorilor benzodiazepinici Glucocorticoid Antineoplazic Antidepresiv Antiinflamator nesteroidian Antineoplazic Hipolipemiant

Antidepresiv Foliculino stimulant Antiviral Anticoagulant Simpatomimetic Antiviral

51

Fosfenitoin Fosinoprilum Frovatriptanum Furosemidum Gabapentinum Galantaminum Ganciclovirum Ganirelixum Gatifloxacinum Gemcitabinum Gemfibrozilum Gemtuzumab Gentamicinum Glargin Glatiramer Acetat Gliburid Glimepiridum Glipizidum Gonadotropinum chorionicum Goserelinum Granisetronum Guaifenesinum Haloperidolum Heparinum Hidrocodon Hydro-chlorthiazidum Hydrocortisonum Hydromorphonum Hydrotalcitum

D D C C C B C X C D C D C C B B C C X X B C C C C B C B N/

Anticonvulsivant Antihipertensiv Antimigrenos Diuretic de ans Anticonvulsivant Tratamentul bolii Alzheimer Antiviral Antagonist GnRH Antibiotic, quinolon Antineoplazic Hipolipemiant Antineoplazic Antibiotic, aminoglicozid Antidiabetic Imunosupresiv Antidiabetic oral Antidiabetic oral Antidiabetic oral Stimulent ovarian Antineoplazic Antiemetic Expectorant Antipsihotic Anticoagulant Analgezic Diuretic, tiazidic Glucocorticoid Derivat al morfinei Antiulceros, antiacid
52

A Hydroxy-chloroquinum Hyosciamin Ibuprofenum (trim III) Ibuprofenum (trim. I+II) Ibutilid Idarubicinum Ifosfamidum Imatinibum Imipramina Imunoglobulin Imunoglobulin limfocitara Imunostimulent Inamrinon Indapamidum Indinavirum Infliximabum Interferon alfa n3 Interferon gama 1b Interferonum Alfa-2a Ipratropii Bromidum Irbesartanum (trim. II+III) Irbesartanum (trim.I) Irinotecanum Iritumomab Isoniazidum Isosorbidi dinitras Isotretinoinum Isradipina C C D B C D D D B C C C C B C B C C C B D C D D C C X C Antimalaric Agent blocant colinergic Antiinflamator nesteroidian Antiinflamator nesteroidian Antiaritmic Antineoplazic Antineoplazic Antineoplazic Antidepresiv triciclic Imunoglobulin Imunosupresiv Antineoplazic Agent inotropic Diuretic, tiazidic Antiviral Imunomodulator Antineoplazic Imunomodulator Antineoplazic Agent blocant colinergic Antihipertensiv Antihipertensiv Antineoplazic Antineoplazic Antituberculos Vasodilatator coronar Aniacneic Antihipertensiv
53

Itraconazolum Izoproterenol Ketoconazolum Ketoprofenum Ketotifenum Labetalol Lamivudinum Lamotriginum Lansoprazolum Latanoprostum Leflunomidum Lepirudin Letrozolum Leuprorelinum Levetiracetamum Levobetaxolol Levobunolol Levodopa Levofloxacinum Levometadil Levonorgestrelum Levothyroxinum Lidocainum Liotironina Liotrix Lisinoprilum Lispro

C C C B C C C C B C X B D X C C C N/ A C C X A B A A C B

Antifungic Simpatomimetic Antifungic Antiinflamator nesteroidian Antialergic Agent blocant alfa-beta adrenergic Antiviral Antiepileptic Inhibitor de pomp de protoni Antiglaucomatos Imunomudulator Anticoagulant Antineoplazic Antineoplazic Antiepileptic Agent blocant beta-adrenergic Agent blocant beta-adrenergic Antiparkinsonian Antibiotic, fluoroquinolon Analgezic narcotic Contraceptiv hormonal Hormon tiroidian Antiaritmic, clasa I-B Derivat tiroidian Derivat tiroidian Antihipertensiv Antidiabetic
54

Litiu Lomefloxacinum Lomustinum Loperamidum Loracarbef Loratadinum Lorazepamum Losartanum (trim. I) Losartanum (trim. II+III) Loteprednol Lovastatinum Mafenid Manitolum Mebendazolum Meclizina Mecloretamina Medroxy-progesteronum Mefloquina Megestrolum Meloxicamum Melphalanum Memantinum Menotropinum Meperidina Mercaptopurina Mesalazinum Mesnum Metforminum

D C D B B B D C D C X C C C B D X C D C D N/ A X C D B B B

Antimaniacal Antibiotic, fluoroquinolon Antineoplazic Antiperistaltic Antibiotic Antihistaminic Anxiolitic Antihipertensiv Antihipertensiv Glucocorticoid Hipolipemiant Sulfonamid Diuretic, osmotic Antihelmintic Antiemetic Antineoplazic Progestativ Antimalaric Progestativ Antiinflamator nesteroidian Antineoplazic Tratamentul bolii Alzheimer Stimulent ovarian Analgezic narcotic Antineoplazic Antirectocolit ulcero-hemoragic Antidot pentru toxicitatea la ifosfamid Antidiabetic oral
55

Methadonum Methotrexatum Methyldopum Methyl-prednisolonum Metilergonovina Metilfenidat Metipranolol Metipranololum Metocarbamol Metoclopramidum Metolazona Metoprololum (comprimate eliberare prelungit) Metoprololum (comprimate, soluie injectabil) Metronidazolum Mexiletinum Miconazolum Midazolamum Midodrinum Mifepristona Miglitol Milrinon Minoxidil Minoxidilum Mirtazapinum Misoprostolum Mitomicinum Mitotan

C X B C C C C B N/ A B B C B B C C D C X B C C C C X X C

Analgezic narcotic Antineoplazic, imunomodulator Antihipertensiv Glucocorticoid Ocitocic Stimulant SNC Agent blocant beta-adrenergic Beta-blocant Relaxant al musculaturii scheletice Antiemetic Diuretic Blocant beta-adrenergic Blocant beta-adrenergic Antiparazitar, antibacterian Antiaritmic Antifungic Hipnotic sedativ Vasopresor Abortiv Antidiabetic oral Agent inotropic Vasodilatator periferic Stimulant al creterii prului Antidepresiv, tetraciclic Antiulceros Antineoplazic Antineoplazic
56

Mitoxantronum Mivacurium Mixturi de amfetamin Modafinil Montelukastum Moricizin Morphynum Moxifloxacinum Mupirocinum Muromonab Mycophenolatum Nabumetona Nadolol Nafarelin Naftifinum Nalmefen Naloxona Naltrexon Naproxenum Naratriptanum Natamicina Nateglinid Nedocromil Nefazodona Nelfinavirum Neomicina Nesiritid Nevirapinum

D C C C B B C C B C C B C X B B B C B C C C B C B D C C

Antineoplazic Curarizant Stimulant SNC Analeptic Antiasmatic Antiaritmic Analgezic opioid antibiotic, fluoroquinolone Antibiotic Imunosupresiv Imunosupresiv Antiinflamator nesteroidian Agent blocant beta-adrenergic Hormon eliberator al gonadotropinei Antifungic Antagonist narcotic Antagonist narcotic Antagonist narcotic Antiinflamator nesteroidian Antimigrenos Antifungic Antidiabetic oral Antiastmatic Antidepresiv Antiviral Antibiotic, aminoglicozidic Vasodilatator periferic Antiviral
57

Niacin Nicardipina Nicotina oral Nicotina transdermic Nifedipinum Nilutamida Nimodipinum Nisoldipinum Nitazoxanida Nitroglicerina Nitroglycerinum aerosol sublingual Nitroglycerinum comprimate retard Nitroglycerinum sistem transdermal Nitroprusiat Nizatidinum Norelgestromin Norfloxacinum Nortriptilina Nystatinum Ofloxacinum Olanzapinum Olmesartan Olsalazina Omeprazolum Ondansetronum Oprelvekin Orciprenalinum Orlistatum

C C X D C C C C B C C C C C B X C C C C C C C C B C C B

Complexul vitaminei B Blocant al canalelor de calciu Inhibitor tabagic Inhibitor tabagic Blocant al canalelor de calciu Antineoplazic Vasodilatator Blocant al canalelor de calciu Antiprotozoar Antianginos Vasodilatator coronarian Antianginos Vasodilatator coronarian Vasodilatator Antiulceros, antiacid Patch contraceptiv Antibiotic, fluoroquinolon Antidepresic triciclic Antifungic Antibiotic, fluoroquinolon Antipsihotic Agent antihipertensiv Antiinflamator Antiulceros Antiemetic Interleukin uman recombinat Simpatomimetic Antiobezitate
58

Oseltamivirum Oxaliplatinum Oxaprozin Oxcarbazepina Oxycodona Oxytocinum Paclitaxelum Palivizumab Pamidronicum Pancrelipaza Pantoprazolum Papaverini Hydrochloridum Paricalcitol Paroxetinum Pegasparaginaza Pegfilgrastim Peginterferon alfa-2a Pegvisomantum Pemolina Penbutolol Penciclovir Penicilamina Pentamidina Perfenazina Pergolidum Perindoprilum (trim. I) Perindoprilum (trim. II+III)

D D C C C X D C D C B C C B C C C N/ A B C B D C C B C D

Antiviral Antineoplazic Antiinflamator nesteroidian Anticonvulsiv Analgezic Ocitocic Antineoplazic Imunoglobulin Inhibitor al resorbiei osoase Enzim digestiv Inhibitor de pomp de protoni Vasodilatator periferic Tratamentul hiperparatiroidismului Antidepresiv Antineoplazic Agent hematopoietic Imunomodulator Tratamentul acromegaliei Stimulant SNC Blocant beta-adrenergic Antiviral Antireumatic Antibiotic Antipsihotic Antiparkinsonian Antihipertensiv Antihipertensiv
59

Phenobarbitalum Phenoxymethyl-penicillinum Phenylephrinum Phenytoinum Pilocarpinum Pioglitazonum Piperacilina Piperacilina + Inhibitor enzimatic Pipercuroniu Piributerol Piroxicamum Plicamycina Polimixina Porfimer Pramipexolum Pravastatinum Praziquantelum Prazosinum Prednisolonum Procarbazinum Prochlorperazinum Propafenonum Propranololum Pseudoefedrinum Pyrantelum Pyridoxinum Pyridoxinum (pentru dozele ce depesc doza maxim recomandat) Quetapinum

D B C C C C B B C C C X C C C X B C C D C C C B C A

Sedativ-hipnotic Antibiotic, penicilin Simpatomimetic Anticonvulsivant Agonist colinergic Antidiabetic Antibiotic, penicilin Antibiotic, penicilin Blocant neuromuscular Simpatomimetic Antiinflamator nesteroidian Antineoplazic Antibiotic Antineoplazic Antiparkinsonian Hipolipemiant Antihelmintic Antihipertensiv Glucocorticoid Antineoplazic Antipsihotic Antiaritmic Blocant beta-adrenergic Simpatomimetic Antihelmintic Complexul vitaminei B

C C

Complexul vitaminei B Antipsihotic

60

Quinaprilum Rabeprazolum Raloxifenum Ramiprilum Ranitidinum Remifentanilum Repaglinidum Reteplasum Ribavirinum Rifabutinum Rifampicinum Riluzolum Risperidonum Ritonavirum Rituximabum Rivastigminum Rizatriptanum Rocuronium bromide Ropinirolum Rosiglitazonum Rosuvastatinum Roxithromycinum Salbutamol Salmeterolum Saquinavirum Sertaconazolum

D B X D B C C C X B C C C B C B C B C C N/ A N/ A C C B N/

Antihipertensiv Inhibitor de pomp de protoni Modulator hormonal estrogenic Antihipertensiv Antagonist al receptorilor H2 Analgezic narcotic Antidiabetic oral Trombolitic, activator al plasminogenului tisular Antiviral Antituberculos Antituberculos Agent pentru scleroza amiotrofic lateral Antipsihotic Antiviral Antineoplazic Tratamentul bolii Alzheimer Antimigrenos Agent blocant neuromuscular Antiparkinsonian Antidiabetic oral Hipolipemiant Antibiotic Simpatomimetic Simpatomimetic Antiviral Antimicotic
61

A Sertralinum Sibutraminum Sildenafilum Simvastatinum Sirolimusum Sodium Dicarbonicum Somatropinum Sotalolum Spiramicinum Stavudinum Streptokinasum Subsalicilat (metronidazol) Subsalicilat(tetraciclin) Sucralfatum Sulfas Sulfasalazinum Sulfat de magneziu Sumatriptanum Tacrin Tacrolimus Tadalafilum Talidomida Tamoxifenum Tamsulosinum Tazaroten Tegaserod C C B X C C C B N/ A C C B D B D B A C C C N/ A X D B X B Antidepresiv Sibutraminum Medicament pentru disfuncia erectil Hipolipemiant Imunosupresiv Agent alcalinizant, antiacid, electrolit Hormon de cretere Blocant beta-adrenergic Antibiotic Antiviral Enzim trombolitic Tratamentul H. pylori Tratamentul H. pylori Antiulceros Antineoplazic Antibiotic, sulfonamid Anticonvulsiv Antimigrenos Tramentul bolii Alzheimer Imunosupresiv Tratamentul disfunciei erectile Imunomodulator Antiestrogenic Blocant alfa-adrenergic Antipsoriazic Medicament pentru sindromul de colon iritabil la femei
62

Telmisartanum (primul trimestru) Telmisartanum (trimestrele doi i trei) Temazepam Temozolomidum Tenecteplasum Teneposida Tenofovir Teophyllinum Terazosinum Terbinafinum Terbutalinum Terconazol Testolactona Testosteronum Tetracyclinum Thiabendazol Thiotepa Tiagabin Ticarcilina Ticarcillinum Ticlopidinum Tiludronat Timololum Tinzaparinum Tioconazol Tioguanina Tirofiban Tizanidin

C D X D C D B C C B B C C X D C D C B B B C C B C D B C

Antihipertensiv Antihipertensiv Sedativ hipnotic Antineoplazic Trombolitic, activator al plasminogenului tisular Antineoplazic Antiviral Antiastmatic Antihipertensiv Antifungic Simpatomimetic cu aciune direct Antifungic Antineoplazic Androgen Antibiotic Antihelmintic Antineoplazic Anticonvulsivant Antibiotic Antibiotic Antiplachetar Reglator al creterii osoase Blocant beta-adrenergic Anticoagulant Antifungic Antineoplazic, antimetabolit Antiplachetar Relaxant al musculaturii scheletice
63

Tobramycinum Tobramycinum (pentru utilizarea oftalmic) Tocainida Tolbutamidum Tolcapone Tolmetina Tolterodinum Topiramatum Topotecamum Toremifenum Torsemida Toxina botulinic de tip A Toxina botulinica tip B Tramadolum Trandolaprilum (primul trimestru)

D B C C C C C C D D B C C C C

Antibiotic Antibiotic Antiaritmic Antidiabetic oral Antiparkinsonian AINS Agent urinar Anticonvulsivant Antineoplazic Antineoplazic Diuretic de ans Miorelaxant Toxin botulinic Analgezic Antihipertensiv Antihipertensiv Antineoplazic Antiglaucomatos Antidepresiv Antiplachetar Retinoid Retinoid Glucocorticoid Diuretic Antihipertensiv Sedativ-hipnotic Antipsihotic Antiviral
64

Trandolaprilum (trimestrele doi i trei) D Trastuzumabum Travoprostum Trazodonum Trepostinil Tretinoinum (oral) Tretinoinum (topic) Triamcinolonum Triamteren Triamteren si hidroclorotiazida Triazolam Trifluoperazinum Trifluridina B C C B D C C C C X B C

Trimetobenzamida Triptorelinum Trometamina Tromethaminum Trovafloxacin Tubocurarina Tylenol Unoproston Urokinaza Ursodiol Valacyclovirum Valdecoxibum Valganciclovirum Valrubicin Valsartanum (al doilea i al treilea trimestru) Valsartanum (primul trimestru) Vancomycinum Vardenafilum Vasopresina Vecuronium Venlafaxinum Verapamilum Verteporfinum Vidarabina Vinblastinum Vincristinum Vinorelbinum

C X C C C C C C B N/ A B C C C D C C N/ A C C C C C C D D D

Antiemetic Antineoplazic Agent alkalinizant Antiinflamator nesteroidian Antibiotic Blocant neuromuscular Analgezic Antiglaucomatos Enzim trombolitic Solubilizant al calculilor biliari Antiviral Antiinflamator nesteroidian selectiv Antiviral Antineoplazic, antibiotic Antihipertensiv Antihipertensiv Antibiotic Tratamentul disfunciei erectile Hormon hipofizar Blocant neuromuscular Antidepresiv Blocant al canalelor de calciu Fototerapie oftalmic Antiviral Antineoplazic Antineoplazic Antineoplazic
65

Voriconazolum Zafirlukast Zalcitabinum Zaleplon Zanamivirum Zidovudinum Zileuton Ziprasiodonum Zoledronicum Zolpidemum

D B C C C C C C C B

Antifungic Antiastmatic Antiviral Sedativ-hipnotic Antiviral Antiviral Antiasmatic Antipsihotic Reglator al creterii osoase Sedativ-hpnotic

-cltoriile lungi sunt contraindicate -activitate sexual permis n general, dac nu exist contraindicaii specifice -sportul e permis (cu moderaie) dac nu exist contraindicaii specifice -trebuie evitate toxicele i munca grea, alturi de factorii de mediu duntori -mbrcminte lejer, comod

SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT

Sarcina cu risc crescut include categoriile de gravide n cazul crora intervin factori materni, fetali, externi sau o combinaie a acestora, acetia punnd n pericol bunul mers al sarcinii, ct i sntatatea i uneori viaa mamei i/sau ftului Aceti factori pot exista, n stare latent sau manifest, nc nainte de apariia sarcinii sau pot aprea oricnd pe parcursul acesteia, inclusiv n timpul travaliului i intrapartum; unii dintre aceti factori sunt uor de tratat i eliminat, alii sunt nemodificabili; de asemenea, unii dintre ei sunt imprevizibili II. Factori care determin includerea gravidei n grupa celor cu risc 1. Circumstane psiho-sociale -sarcin nedorit -climat afectiv neprielnic, familii dezorganizate -zone greu accesibile
66

-munc grea -iatrogene 2. Factori generali -vrst sub 20/peste 35 de ani -mari multipare -inlime sub 155 cm -mas sub 45 kg -hipotrofie genital -volum cardiac redus -boli autoimune -izoimunizare Rh/ABO 3. Antecedente ginecologice i obstetricale -uter cicatriceal -malformaii/tumori genitale -sterilitate tratat -avorturi/naterti premature -operaii plastice genitale/rectale -sarcini cu complicaii n antecedente -nateri cu distocii, hemoragii postpartum, intervenii obstetricale -lehuzie cu infecii/tromboembolism -fei mori antepartum/n perioada macrosomi/hipotrofici/malformai/handicapai 4. Boli preexistente sarcinii -cardiopatii, HTA -anemii -boli de nutriie i metabolism -boli respiratorii
67

normal

precoce,

copii

-nefropatii -TBC, lues -boli infecioase: TORCH, hepatit, listerioz, etc -hepatit cronic -afeciuni ortopedice 5. Intoxicaii -alcool -tutun -medicamente -metale grele -stupefiante 6. Sarcin complicat prin -distocii osoase sau de prezentaie -creteri anormale n greutate -disgravidie tardiv -fals travaliu -incompatibilitate Rh -infecii vaginale, urinare, cutanate -creterea anormal a volumului uterin -hemoragii dup spt. 20 -incompeten cervical -intervenii chirurgicale -boli aprute n timpul sarcinii -sarcin cu durat anormal -valori deficitare la explorarea biologic 7. Factori intranatali -hemoragie recent
68

-boal intercurent n evoluie -prociden de cordon -ruptur de membrane >6h fr declanarea travaliului -travalii >12 h la multipare/24 h la primipare -ft mort intrauterin -suferin fetal III. Scoruri de risc: cel mai utilizat este Coopland, cu risc mic, crescut i sever; aceste scoruri ajut la cuantificarea riscului i la stabilirea unei atitudini profilactice i terapeutice adecvate Principalul scop al scorurilor de risc este clasificarea n diferite categorii n vederea aplicrii unor opiuni diferite i corespunztoare Scorurile de risc pot duce la o atitudine simplist i inflexibil; de asemenea, acestea pot nlocui un risc potenial, dar imprecis determinat, cu o supraveghere crescut i tratamente cu valoare nedovedit; scorurile formale nu ar trebui folosite n urmrirea de rutin Riscurile specifice pot fi identificate empiric sau schematic, abordarea schematic permind o abordare terapeutic mai bun i compararea diferitelor atitudini. Scorurile de risc arat posibilitatea prognosticului prost, dar nu duce neaprat la mbuntirea acestuia Interveniile specifice, eficiente pentru factori de risc specifici, pot reduce morbiditatea i mortalitatea; sunt importante 3 elemente: prevenirea, detectarea i intervenia asupra factorilor de risc IV. Sarcina cu risc presupune o urmrire mai frecvent, explorri paraclinice suplimentare, consulturi interdisciplinare i eventuale internri, n funcie de caz, n vederea adoptrii atitudinii obstetricale corecte. n funcie de factorii de risc, gravidele sunt dispensarizate i urmrite de obstetrician i/sau specialistul de medicin materno-fetal Depistarea precoce i dispensarizarea corect a tuturor gravidelor, prin medical de familie i specialist sunt eseniale pentru bunul mers al sarcinii, ct i pentru depistarea precoce a celor cu risc crescut. Pentru probleme specifice, cum ar fi cele sociale, moaele i generalitii pot oferi asisten mai bun Informarea corect i complet a pacientelor este esenial
69

Implicarea asistenilor sociali i a altor categorii asociate n asistena prenatal reduce i costurile inerente modelului care implic doar medici V. Orice sarcin poate deveni o sarcin cu risc crescut n cursul evoluiei sale, acest fapt fiind adesea imprevizibil. VI. Profilaxia, atunci cnd este posibil, este de mare importan, avnd n vedere c i unele metode terapeutice pot avea efect negativ asupra mamei i/sau ftului VII. Elementele scorului Coopland (0-2 risc mic, risc crescut 3-6, risc sever >6) 1. Antecedente obstetricale a) Vrsta: <16=1, 16-35=0, >35=2 b) Paritate: 0=1, 1-4=0, >4=2 c) Dou/mu multe avorturi sau tratament pentru sterilitate=1 d) Hemoragie postpartum sau extracie manual de placent=1 e) Copil >4000 g/<2500 g=1 f) Toxemie/HTA=2 g) Operaie cezarian=2 h) Travaliu anormal/dificil=2 2. Condiii medicale/chirurgicale asociate a) Operaii genecologice=1 b) Boli renale cronice=1 c) Diabet gestaional clasa A=1/clasa B sau mai mare=3 d) Boli cardiace=3 e) Alte boli medicale semnificative=1-3, dup severitate 3. Patologia sarcinii prezente a) Sngerare: <20 spt.=1, >30 spt.=3 b) Anemie <10 g%=1 c) Postmaturitate=1 d) Hipertensiune=2 e) Ruptur prematur de membrne=2
70

f) Polihidramnios=2 g) Hipotrofie fetal=3 h) Sarcin multipl=3 i) Pelvian/prezentaie distocic=3 j) Izoumunizare Rh=3

MECANISMUL DECLANRII TRAVALIULUI I DERULAREA SA

I. Cauzele declanrii travaliului -nu sunt clarificate -teorii: scderea progesteronului i creterea estrogenilor, eliminarea toleranei imunologice, didtensia uterin, etc. -cresc brusc ocitocina, ct i sensibilitatea miometrului la aceasta II. Mecanisme -ocitocina contract miometrul gravid mai eficient dect pe cel negravid; at per se, ct i prin prostaglandine -n trimestrul I, PGF2 contract miometrul, iar PGE2 i PGI2 l relaxeaz; spre termen, i PGE2 l contract -prostaglandinele dilat colul prin vasodilataie cu edem consecutiv, inflamaie cu leucicitoz (enzime proteolitice) i disocierea glicozaminoglicanilor i fibrelor de colagen, elastin i reticulin -uterul negravid are un tonus bazal de 2-5 mm Hg i contracii de 5-10 mm Hg, cu diverse roluri III. Etapele travaliului 1. faza 0 -de la concepie pn nainte de travaliu -rspuns sczut la uterotonele endogene -linite uterin -contraciile din trim. I sunt greu de evideniat -n trim. II apar contraciile Braxton-Hicks, la cteva ore-zile, de 5-15 mm Hg; determin culbuta
71

-tonusul bazal scade de la 5-10 mm Hg la 2-5 mm Hg spre termen -n ultimele 3 spt., contraciile cresc (formarea segmentului inferior i pregtirea colului) 2. faza 1 -de laten -cu cteva ore naintea travaliului, miometrul devine foarte sensibil la ocitocice -dureaz pn la o dilataie de 2 cm (pn la 20 de ore la primipare i 14 la multipare, cu medii de 8, resp. 5) -frecv. contraciilor crete de la 0,1 la 1-2/10 minute; 20-25 mm Hg i 20-30 secunde (2035 UM=uniti Montevideo) 3. faza 2 -travaliul uterin (primele 3 perioade ale naterii) a) tergerea i dilatarea colului uterin -faza de acceleraie: de la 2 la 4 cm; 2-3 ore; tonus bazal de 5-10 mm Hg; contracii 23/10 min, 20-30 mm Hg, 20-30 secunde (50-60 UM) -faza de eficien maxim: de la 4 la 8 cm; 1,5-2cm/or la primipare, 2-3 cm/or la multipare; tonus bazal de 10-15 mm Hg; contracii 3-4/10 min, 30-50 mm Hg, 30-50 secunde (100-200 UM) -faza de deceleraie: de la 8 la 10 cm; 1-3 ore; tonus bazal de 15-20 mm Hg; contracii 45/10 min, 50-60 secunde (200-250 UM) -cervicograma Friedman pentru dilatare i progresiunea prezentaiei -RSM b) expulzia ftului -de la atingerea planeului pelvin pn la degajarea complet - tonus bazal de 20-25 mm Hg; contracii 5/10 min, 60-100 mm Hg (200 prin contracia abdomenului), 60-90 secunde (250-400 UM) -30-60 de minute c) delivrena -150-200 mm Hg tonus bazal -exist contracii, dar sunt insesizabile datorit tonusului bazal -volumul uterin se reduce la 1/7-1/8
72

4. faza 3 -revenirea organismului la caracteristicile de dinainte de sarcin -include luzia -reducere marcat a volumului miocitelor i mai puin a numrului 5. alte aspecte -dilataia i progresiunea se desfoar mai bine i mai eficient pe membrane intacte

MECANISMUL NATERII N DIFERITE PREZENTAII

I. Perioadele naterii (din punct de vedere matern) 1. Perioada I: tergerea i dilatarea colului 2. Perioada II: expulzia 3. Perioada III: delivrena (expulzia placentei i membranelor) 4. Perioada IV: primele 2-4 ore postpartum II. Prezentaia cranian flectat (95% din total) -timpii naterii (din punct de vedere fetal) sunt flectarea, angajarea, coborrea cu rotaia intern, extensia, rotaia extern, expulzia 1. Flectarea craniului fetal -se produce cnd craniul fetal ntlnete rezistena dat de colul uterin, pereii pelvini sau planeul pelvin -mentonul atinge toracele -se prezint cu diametrele biparietal i suboccipito-bregmatic, ambele de 9,5 cm i cele mai mici ale craniului 2. Angajarea -circumferina de angajare a cobort sub planul strmtorii superioare, cele 2 diametre aflndu-se n cele 2 diametre oblice ale acesteia; de obicei, occiputul este anterior -ntre sacru i craniu ncap 2 degete (Farabeuf II) 3. Coborrea cu rotaia intern
73

-craniul ajunge la planeul pelvin - rotaia intern este dat de ridictorii anali, sacru i arcul pubian -rotaia intern este foarte important, diametrul suboccipito-bregmatic ajungnd n diametrul cel mai mare al strmtorii inferioare, cel antero-posterior, iar occiputul sub simfiza pubian, n jurul creia va pivota -n varietile anterioare, rotaia este de 45o, n sens invers acelor de ceasornic; n cele posterioare este de 135o, dar se poate produce i cea paradoxal de 45 o, occiputul orientndu-se spre sacru -este nevoie de cteva micri pn craniul se fixeaz sub simfiz n momentul n care contraciile uterine nving rezistena coccigelui i l retropulseaz 4. Extensia -occiputul este fixat sub simfiz i ncepe s pivoteze n jurul acesteia, astfel c are loc extensia craniului, cu naterea frunii i feei 5. Rotaia extern sau micarea de restituie -are loc o rotaie de 90 o, umerii ajungnd n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare; diamtrul biacromial, prin tasare, devine 9 cm 6. Expulzia -se degaj umrul anterior, apoi cel posterior -urmeaz trunchiul i membrele inferioare III. Prezentaia facial -timpii sunt aceiai (similari) -naterea spontan are loc doar n mento-anterioar (mentonul fetal n dreptul simfizei pubiene materne), cnd are loc flexia craniului fetal n locul extensiei -n mento-posterioar, gtul fetal nu poate strbate excavaia pelvin, fiind mai scurt dect suprafaa anterioar a sacrului IV. Prezentaia bregmatic i frontal -n frontal, craniul se angajeaz cu supraoccipito-mentonierul, cel mai mare diametru diametru (13,5 cm); naterea la termen are loc doar cu modificri plastice grave ale craniului; n caz de ft mic poate avea loc fr probleme deosebite V. Prezentaia pelvin -timpul I:
74

-realizeaz acomodarea la strmtoarea superioar i angajarea ftului. -hiperflexia diferitelor segmente ale membrului inferior; -cel mai mult se reduce diametrul sacropretibialm (de la 13,5 cm la 9 cm); diametrul bitrohanterian are dimensiuni relativ fixe 9,5 cm -diametrul sacropretibial se aeaz n poziia unui diametru oblic, iar diametrul bitrohanterian n poziia diametrului oblic de partea opus -n pelviana decomplet modul feselor, extremitatea pelvian este redus prin ridicarea membrului inferior, iar ftul are forma unui con cu vrful n jos-pelvisul; angajarea este deci uoar i se face adesea chiar de la sfritul sarcinii. -timpul II: realizeaz coborrea pelvisului -pelvisul, ghemuit, coboar lent pn la fundul excavaiei -de obicei coborrea se face numai dup dilataie foarte avansat. -coborrea n prezentaia pelvian decomplet modul feselor se face mai uor n partea superioar a excavaiei, dar e dificil ulterior, trunchiul rigid din cauza "atelelor" adaptndu-se greu la curbura fundului excavaiei. -timpul III: realizeaz rotaia intern i acomodarea la strmtoarea inferioar; se execut numai dup ce pelvisul a ajuns pe planeul pelvi-peritoneal. -creasta sacrat se rotete cu 45 de grade dinainte-napoi i se aeaz ntr-o extremitate a diametrului transvers. -diametrul bitrohanterian este cel mai puin reductibil i se aeaz n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare. -oldul cel mai apropiat de simfiz se deplaseaz ctre aceasta i se aeaz sub ea, n timp ce oldul posterior ocup scobitura sacrului. -timpul IV: realizeaz degajarea pelvisului. -mpins de contraciile uteroabdominale, pelvisul se degaj printr-o inflexiune, graie coloanei dorsolombare, o ncurbare a trunchiului fetal pe planul su lateral, acesta adaptndu-se la curbura canalului pelvigenital i urmrind direcia axei de coborre (dreapt) unit cu axa de degajare. -oldul anterior, angajat sub simfiz, progresez i apare la vulv; oldul posterior ntinde perineul la maxim, iar orificiul vulvar se destinde, permind degajarea oldului posterior. -pelvisul se degaj mpreun cu membrul inferior, ndreptndu-se la nceput direct nainte, apoi nainte i n sus. n tot acest timp, prin anusul fetal se scurge meconiul.

75

-pelvisul odat degajat, cade sub influena greutii proprii iar diametrul bitrohanterian devine uor oblic pentru a permite umerilor s se degaje. n prezentaia pelvian modul feselor, degajarea este mai lent datorit membrelor inferioare "n atel" i care formeaz astfel un bloc ce se opune inflexiunii laterale. -timpul V: n care ftul i acomodeaz umerii la strmtoarea superioar -diametrul biacromial este orientat ntr-unul din diametrele oblice, dup care urmeaz angajarea umerilor. -timpul VI: este timpul de coborre a umerilor, care se face n diametrul oblic pn la strmtoarea inferioar, dup care umerii se rotesc. -timpul VII: este timpul de rotare a umerilor. -la strmtoarea inferioar, umerii se acomodeaz printr-o micare de rotaie care aduce un umr sub simfiz iar cellalt direct naintea sau deasupra coccisului (n concavitatea sacrului). -simultan cu rotarea umerilor la strmtoarea inferioar se face timpul I de acomodare i angajare a craniului la strmtoarea superioar; se execut astfel doi timpi solitari prin mecanism asociat. -timpul VIII: n care se degaj umerii. Se degaj nti umrul anterior, dup care este expulzat i umrul posterior. n acest timp craniul coboar n bazin (al doilea timp al naterii craniului, a doua micare asociat). -timpul IX: realizeaz rotaia intern a craniului. Capul coboar n excavaie urmrind unul din diametrele oblice ale bazinului. n timpul coborrii se accentueaz flexiunea capului. Ajuns la planeul perineal, capul flectat sufer o rotaie intern pentru a se acomoda la strmtoarea inferioar. n acest timp umerii execut o rotaie extern de 90 de grade i se aeaz transversal, spatele privind drept nainte i n sus. -timpul X: realizeaz degajarea craniului. -occiputul ia punct fix sub simfiz iar faa se flecteaz din ce n ce mai mult; a comisura posterioar a vulvei apar pe rnd brbia, gura, nasul, fruntea, bregma, ultimul degajndu-se occiputul. -ultimii doi timpi se execut spontan numai la multipare sau numai dac ftul este mic; la primipare sau la feii mari micrile de coborre, rotaie i degajare sunt dificile i trebuie ajutate. VI. Aezarea transvers -naterea la termen poate avea loc doar prin conduplicatio corpore: un membru superior prolabeaz, apoi corpul se pliaz i trece prin canalul de natere

DELIVRENA
76

I. Delivrena constituie eliminarea placentei, cordonului ombilical i membranelor i reprezint perioada a III-a a naterii II. Mecanisme 1. Baudeloque: -placenta este inserat fundic -hematomul ncepe n poriunea central i se elimin dup delivren -placenta se prezint la vulv cu faa fetal 2. Duncan -placenta este inserat mai jos, spre segment -hematomul ncepe n poriunea lateral i se elimin nainte de delivren -placenta se prezint la vulv cu faa matern sau cu marginea inferioar III. Tipuri 1. spontan: eliminare spontan prin efortul expulziv al uterului, fr intervenie exterioar 2. natural: eliminare prin efortul expulziv al uterului pn n vagin, de unde sunt extrase de ctre cel ce asist naterea 3. dirijat: administrare de uterotone (ocitocin, ergometrin sau o combinaie a acestora) -scade frecvena extraciei manuale de placent i a hemoragiilor din postpartum -ocitocina se poate administra sc, im, iv n bolus sau n perfuzie -ergometrina iv rapid poate nchide rapid colul, fcnd dificil extracia manual -ergometrina se poate administra i n expulzie: dup degajarea capului la multipare, dup degajarea umrului anterior la nulipare sau dup degajarea capului n pelvian 4. artifcial: extracie manual de placent -se intr n cavitatea uterin de-a lungul cordonului i se dezlipete placenta cu marginea ulnar -sub anestezie general (sedanalgezie) sau fr n urgene -n 30 de minute se delivreaz 90% fr intervenie -poate eua n caz de aderen anormal placentar, ajungndu-se la histerectomie (placent accreta, increta, percreta)
77

IV. Dup delivren 1. se examinaez placenta, cordonul i membranele pentru -aspectul placentei (eventuale calcificri, infarcte, etc) -integritatea cotiledoanelor i membranelor -aspectul cordonului (noduri adevrate sau false, etc) -inseria cordonului (central, marginal, n rachet, velamentoas) 2. se pot face control uterin instrumental i/sau manual 3. se verific integritatea prilor moi materne prin examen cu valvele (col, vagin, vulv, perineu) i control uterin manual (n unele cazuri de hemoragie din cavitatea uterin); rezolvare chirurgical n funcie de caz

NATEREA DISTOCIC
I. Cauze 1. distocii de dinamic uterin a) de durat, frecvena, intensitate -hipokinezii uterine de frecven: <2 contracii/10 min n perioada de dilataie de intensitate de durat combinaie a acestora travaliu prelungit pn la oprire

- hiperkinezii uterine creterea unuia sau mai multora din cele trei elemente

b) prin modificarea tonusului bazal - hipertonii pot ajunge la ruptur uterin, mai ales n asocierile cu hiperkinezii pot da tetania uterin prin tonusul bazal foarte crescut, contraciile supraadugate fiind imperceptibile
78

-hipotonii c) diskinezii uterine -dilataia i progresiunea prezentaiei sunt lente -necesit adesea cardiotocografie, fiind greu de decelat clinic -tonusul bazal poate fi crescut -sunt afectate frecvena, intensitatea, durat contraciilor d) etiologie -modificri anatomice i/sau histologice ale miometrului -modificri hormonale, n special n naterile premature sau cu termen depit -tulburri hidrominerale sau biochimice -distocii mecanice care perturb travaliul normal e) elemente de clasificare -prelungirea fazei de laten: >14 ore la multipare, >20 de ore la nulipare -prelungirea fazei active: <1,5 cm/or la multipare, <1,2 cm/or de ore la nulipare -oprirea secundar a dilataiei: dou sau mai multe ore -prelungirea fazei de deceleraie: >1 or la multipare, >3 de ore la nulipare -prelungirea coborrii: <2 cm/or la multipare, <1 cm/or de ore la nulipare -oprirea coborrii: cel puin o or -travaliu precipitat: dilataie i coborre >10 cm/or la multipare, >5 cm/or la nulipare 2. distocii mecanice a) diametrele bazinului - strmtoarea superioar (format de marginea superioar a sacrului i aripioarelor sacrate, liniile nenumite, marginea superioar a simfizei pubiene) antero-posterioare: promonto-subpubian sau antero-posterior adevrat (12 cm), promonto-retropubian sau util sau conjugata vera (10,5-11 cm), promontosuprapubian sau util sau conjugata anatomic (11-11,5 cm) transverse: maxim (13,5 cm; neutilizabil), median, util (12,5-13 cm)

79

oblice: propriu-zise (de la eminena ilio-pectinee la sinusul sacro-iliac din partea opus, 12-12,5 cm; stng sau drept dup locul de plecare), sacro-cotiloidian (de la promontoriu la acetabul; 9cm)

- strmtoarea mijlocie (format de sacru, pereii laterali ai excavaiei, simfiza pubian) sagitale: subsacro-subpubian (11-11,5 cm), sagital anterior (de la marginea inferioar a simfizei la spina sciatic; 8,5-9,6 cm), sagital posterior (de la spina sciatic la vrful sacrului; 4,5-6 cm) transverse: bispinos (11 cm)

- strmtoarea inferioar (format de marginile i vrful coccisului, marile ligamente sacro-sciatice, marginea inferioar a tuberozitilor ischiatice, ramurile ischio-pubiene, marginea inferioar a simfizei pubiene)

antero-posterioare: cocci-subpubian (9,5 cm; retropulsia coccisului l poate duce la 12,5 cm) transverse: biischiatic sau bituberozitar (11-12 cm) oblice (11 cm)

b) diametrele craniului fetal -diametrele antero-posterioare diametrul occipito-mentonier=13,5 cm, msurat de la vrful mentonului la extremitatea occiputului; este cel mai mare diametru al craniului fetal; diam. de angajare n frontal diametrul occipito-frontal=12 cm, msurat de la occiput la baza nasului; diam. de angajare n bregmatic diametrul suboccipito-bregmatic=9,5 cm, msurat de la baza occiputului la mijlocul bregmei; este cel mai mic diametru al craniului fetal; diam. de angajare n occipital diametrul submento-bregmatic=9,5 cm, msurat de la mijlocul bregmei la menton; diam. de angajare n facial

-diametrele transverse diametrul biparietal=9,5 cm, care unete extremitile boselor parietale diametrul bitemporal=8 cm, care unete cele dou bose temporale

-circumferinele craniului fetal

80

marea circumferin occipito-frontal=38 cm mic circumferin suboccipito-bregmatic=32 cm c) alte dimensiuni fetale -gtul are o lungime de 5-6 cm -diametre toracice: biacromial (12,5 cm, reductibil la 9,5), sterno-dorsal (9,5 cm) -diametre ale pelvisului: bitrohanterian (9 cm), sacro-pretibial (12 cm) -membrele: braul 9,5 cm, antebraul 8 cm, coapsa 10,5 cm, gamba 11,5 cm d) distocii osoase -prin exces de maleabilitate a scheletului: rahitism, osteomalacie general strmtat turtit antero-posterior combinaia celor dou rahitic turtit transversal osteomalacic

-deviaii ale coloanei vertebrale: cifoz, lordoz, scolioz -leziuni ale membrelor bazin de chioptare (luxaie congenital de old, poliomielit, parez/paralizie, etc) bazin coxalgic amputaii genu valgum cicatrici vicioase

-anomalii de dezvoltare a bazinului afectarea ntregului schelet: acondroplazie, nanism afectarea pelvisului: bazin infantil, bazin Naegele (absena unei aripioare sacrate), bazin Robert (absena ambelor aripioare sacrate), dezasimilaie

-deplasarea coloanei vertebrale: spondiloz, spondilolistezis

81

-proeminene osoase, tumori sau fracturi de bazin e) exces de volum fetal -tumori, malformaii -hidrocefalie -macrosomie -gemelar -hidrops etc. f) aezri/prezentaii distocice: transvers, facial, bregmatic, frontal, pelvian g) distocii de pri moi materne -perineu nalt/rigid -orificiu vulvar stenozat, cu tumori -vagin:

stricturi, atrofii, hipoplazii, septe transversale/longitudinale

-col uterin distocii funcionale: anomalii de dilataie, cu edem de col (i modificri hemodinamice locale) distocii anatomice: tumori, cicatrici, aglutinri

h) anexiale -placenta praevia -cordon scurt absolut/relativ (circulare), laterocidena/procidena/prolabarea de cordon -membrane rezistente/aderente -hidramnios/oligoamnios II. Atitudine obstetrical 1. distocii de dinamic uterin
82

noduri

de

cordon,

a) hipokinezii, hipotonii -ocitocin sc/im, apoi iv -prostaglandine b) hiperkinezii, hipertonii -antispastice -tocolitice -anxiolitice, sedative c) diskinezii: n funcie de caz 2. distocii mecanice a) distocii osoase -n unele cazuri, naterea natural efoarte dificil/imposibil: diametru util <8,5 (9) cm, diametru bituberozitar <8,5 cm, occipital posterioar/alt prezentaie, ft mare, promntoriu nlt, fals promontoriu, etc. -cezarian: diametru util <8,5 (9) cm, diametru bituberozitar <8 cm, diametru util 8,59,5 (9-10) cm cu alt prezentaie/uter cicatriceal -proba de travaliu n bazinele limit la 7-8 cm, pe craniu cel puin aplicat i n occipital, se rup membranele i, dac e nevoie, se corecteaz dinamica uterin negativ dac craniul nu se angajeaz n maxim 30-40 de minute (2 ore dac se rup la 4-5 cm; mai repede n caz de suferin fetal/matern)

-proba colului: pelvian, bazin normal, membranele se rup la dilataie complet -aplicaie de forceps b) exces de volum fetal -de obicei cezarian -gemelar: n funcie de caz -hidrocefalie: puncie cranian dac e posibil c) aezri/prezentaii distocice: transvers, facial, bregmatic, frontal, pelvian

83

-transvers: de obicei cezarian; eventual versiune extern sau intern (cu mare extracie) -frontal: de obicei cezarian -facial: poate nate spontan n mento-anterioar -pelvian

versiune cefalic extern la cazuri selecionate: complicaii ca DPPNI, deces fetal, ruptur uterin, etc natere i n funcie de scorul Zatuchni-Andros manevre de ajutor manual: Bracht; ovianov; Mauriceau, Wiegand-Martin (extragerea capului); Lvset, Pajot, Mller (extragerea membrelor superiore); Praga, Champetier de Ribes (craniu deflectat) mic/mare extracie pelvin incizii Duhrssen n col dilatat incomplet Zavanelli (reintroducerea ftului n uter sub tocoliz i anestezie general, cu op. cezarian consecutiv) pentru disproporie cefalopelvic scorul Zatuchni-Andros (cezariana pentru <4; versiuni externe: fr succes pentru4, toate cu succes pentru 9)
0 nulipar 39 de nu 2 -3 sau peste 1 secundipar 38 1 3 -2 3150-3600 g 2 multipar 37 2 4 sau mai mult -1 sau sub <3150 g

Scor Paritate Vrst gestaional Antecedente pelvian Dilataie Situaia prezentaiei Greutate estimat

fetal >3600 g

d) distocii de pri moi materne -perineu nalt/rigid: perineotomie (mai avantajoas: dureri mai mici, etc)/epiziotomie (primpare, expulzie prelungit, etc)
84

afrontare

mai

bun,

incizii nu de rutin (cresc complicaiile, inclusiv incintinena i rupturile de grad III/IV) masajul perineal ante i intrapartum scade necesitatea inciziilor

-orificiu vulvar stenozat/cu tumori: incizii/cezarian -vagin: n funcie de caz (de ex., septul transversal e indicaie de cezarian) -col uterin distocii funcionale: antispastice, decubit dorsal, Xilin pentru edem; n dilatarea lent, ortostatismul ajut dilataia i scade frecvena suferinei fetale i Apgarurile mici distocii anatomice: de obicei cezarian

e) anexiale -placenta praevia: n funcie de caz, dar cu cezarian de obicei -laterocidena/procidena/prolabarea de cordon: cezarian de obicei, uneori mare urgen -circular de cordon: incizie ntre dou pense pentru compresiv, ans de cordon pentru lax -altele: n funcie de caz f) distocia de umeri -blocarea umrului anterior n simfiz -de obicei n caz de macrosomie -de obicei nu poate fi prevzut -se indic cezarian electiv pentru G apreciat >5000 g la non-diabetice/>4500 g la diabetice -trebuie rezolvat ct mai repede, dar nu cu for i micri excesive -manevre standard (toate cu epiziotomie larg pentru a facilita executarea lor): McRoberts (eventual cu presiune suprapubian), Woods, Schwartz-Dixon, Rubin, Gaskin -manevre eroice: fractura intenionat de clavicul fetal, cleidotomie (secionarea claviculei, dar de obicei la fei mori), simfiziotomie, Zavanelli, uterotomie (rezolvare primar sau dislocare umrului blocat/manevrarea membrului superior posterior) -numeroase complicaii materne i fetale
85

TRAUMATISMUL OBSTETRICAL

LEZIUNI TRAUMATICE ALE CANALULUI LA NASTERE

I. Definitie Leziunile traumatice ale canalului de nastere sunt leziuni care se produc in timpul nasterii, in cursul unor travalii distocice, secundar unor manevre obstetricale, sau in cursul expulziei. Aceste leziuni cuprind un spectru larg, de la leziuni minore la leziuni severe: 1.plgi perineale si vulvare; 2.plagi vaginale; 3.leziuni ale colului si uterului; 4.leziuni ale organelor pelviene adiacente: rect, vezica urinara; 5.hematoame vulvare si perineale; 6.hematoame paravaginale, de ligament larg, al spatiului retroperineal lateral, presacrat. II. Plagi perineale si vulvare 1. Definitie Plagile perineale si vulvare sunt solutii de continuitate ce survin pe parcursul expulziei, interesand perineul obstetrical (regiunea cuprinsa intre comisura vulvara posterioara si orificiul anal) si mucoasa labiilor mici si mari, epiteliul periuretral, epiteliul periclitoridian. 2. Rupturile perineale sunt clasificate dupa extinderea leziunii in: -rupturi de gradul 1 :leziunea cuprinde comisura vulvara posterioara si tegumentul perineal; -rupturi de gradul 2 :leziunea cuprinde in plus si muschii transverse perineali, fascia perineala; -rupturi de gradul 3 :leziunile sunt mai extinse, cuprinzand pe langa nucleul tendinos al perineului si sfincterul extern, fara interesarea rectului; -rupturi de gradul 4 :leziunea cuprinde si peretele rectal.

86

Leziunile vulvare pot apare neinsotite de rupture perineale. Aparitia si folosirea epiziotomiei s-a datorat prevenirii acestor laceratii ale perineului si vulvei. 3. Etiologie Cauzele care pot determina aparitia acestor leziuni sunt: nasterea precipitate, extragerea fatului prin manevre obstetricale, mascrosomia fetala, existenta unor cicatrici anterioare, degajari pelviene sau in occipitosacrat, protejarea incorecta a perineului in momentul degajarii craniului fetal. 4. Complicatii Aceste leziuni pot determina, daca nu sunt tratate, incontinenta urinara sau de materii fecale, cistocel, rectocel, disfunctii sexuale, aparitia unor cicatrici vicioase. 5. Atitudine Impiedicarea aparitiei leziunilor perineale si vulvare se face practicand epiziotomia. Avantajele epiziotomiei sunt: scurteaza durata expulziei, diminueaza presiunea exercitata de prezentatie, impiedica laceratiile perineale. Principalele indicatii ale epiziotomiei profilactice sunt: primiparele, unele indicatii fetale (fat premature, fat hipotrofic, prezentatia pelviana, distocia umerilor), manevre obstetricale, degajarea in occipitosacrata. Ruptura perineale, odata aparute, vor fi saturate imediat dupa delivrenta in functie de gradul de rupture.Leziunile periuretrale sau periclitoridiene vor fi saturate indifferent de dimensiunea lor. Principiile pe care trebuie sa le avem in vedere in cursul suturii acestor leziuni sunt: tehnica aseptica, hemostaza eficienta, apropierea tesuturilor fara existenta unei tensiuni la nivelul acestora si fara a lasa spatii moarte. Perioada postoperatorie necesita cateva precautii speciale. Regimurile care determina constipatie nu asigura nici un avantaj (chiar si in cazul rupturilor de gradul 4, fiind indicate reluarea tranzitului intestinal precoce in urma administrarii de laxative (ulei de ricin, Manitol); administrarea profilactica a antibioticelor, precum si o igiena corespunzatoare locala. III. Plagi vaginale Plagi vaginale isolate care intereseaza 1/3 superioara sau mijlocie a vaginului, neasociate cu laceratii ale perineului sau colului, sunt mai rar intalnite. 1. Etiologie Plagile vaginale sunt de obicei longitudinale si apar frecvent ca urmare a: aplicatiilor de forceps, prezentei unor septuri vaginale, existentei unor cicatrici de la nasterile anterioare, sau la primiparele in varsta. Uneori compresia prelungita de catre prezentatie poate determina necroza tesuturilor peretelui vaginal anterior.
87

2. Complicatii Leziunile vaginale sunt sangerande, uneori hemoragia fiind foarte importanta, putand determina aparitia socului hemoragic. Solutia de continuitate vaginala se poate prelungi, determinand rupture fundului de sac lateral vaginal. Plagile vaginale ale fundurilor de sac trebuie sa fie explorate cu mare atentie pentru ca uneori este posibila extensia rupturii catre col si mai departe catre segmental inferior. Rareori dilacerarea peretelui vaginal se prelungeste cuprinzand peretele vezical si uretral. 3. Atitudine Sutura chirurgicala imediata se impune concomitant cu reechilibrarea hemodinamica. Uneori se poate asocial tamponamentul strans vaginal. IV. Leziunile colului Plagile colului, ca frecventa, sunt pe locul doi dupa plagile perineale.Ele variaza de la mici leziuni ale mucoasei colului la leziuni profunde care se pot extinde catre segmental inferior. 1. Etiologie Plagile cervicale spontane sunt mai frecvente si apar datorita nasterilor precipitate in care are loc dilatarea rapida a unui col rezistent. Alte cause sunt: aplicatia de forceps (mai ales daca aplicatia se face inainte ca dilatatia sa fie completa), degajarea pelviana, dilatarea digitala a colului, fatul macrosom. Prezenta de cicatrici vechi favorizeaza aparitia rupturilor. Uneori, in cursul travaliului, buza anterioara a colului poate fi comprimata intre prezentatie si simfiza pubiana, putand determina ischemia si necroza buzei anterioare a colului. 2. Diagnostic Diagnosticul plagilor colului se realizeaza in urma examinarii atente si complete intregii circumferinte a colului. Dupa nastere colul apare ca o masa moale, edematiata, de multe ori solutiile de continuitate putand scapa diagnosticului. Examinrea digitala nu este satisfacatoare in multe cazuri, dar este utile. Inspectia intregii circumferinte a colului, precum si aprecierea extensiei leziunii este obligatorie.Uneori solutiile de continuitate se pot prelungi spre segmental inferior, mucoasa exocervicala ramanand intacta, putand scapa astfel diagnosticului o leziune endocervicala. Cea mai buna expunere a colului se realizeaza folosind doua valve plasate vaginal de catre un ajutor, la un unghi de 90 de grade. Rupturile colului sunt plasate mai frecvent la orele 3 si 9, putand fi uni-sau bilaterale.
88

3. Complicatii Sangerarea abundenta secundara acestor solutii de continuitate poate determina aparitia socului hemoragic. Absenta suturii acestor leziuni determina aparitia unui col cicatricial, cu eversarea mucoasei endocervicale si expunerea glandelor endocervicale producatoare de mucus. Aceasta are drept urmare aparitia unei leucoree abundente. Solutiile de continuitate laterale se pot prelungi la nivelul segmentului inferior si pot cuprinde si ramuri descendente ale arterei uterine, determinand aparitia hematomului de ligament larg. Totodata, plasarea oarba a unor suture pentru realizarea hemostazei poate determina aparitia fistulelor urogenitale sau a stenozelor cervicale secundare. 4. Atitudine Sutura solutiilor de continuitate trebuie sa se faca la vedere, uneori fiind necesar ca sa fie adus colul la vulva in urma tractiunii exercitate pe doua pense Museaux sau in inel plasate pe cele doua buze ale colului. Concomitent, un asistent trebuie sa departeze peretii vaginali cu doua valve plasate la un unghi de 90 de grade. Prima sutura este recomandabil sa fie plasata imediat deasupra unghiului superior al plagii, pentru ca hemoragia provine de obicei de la un unghi superior. Se vor folosi fire separate de catgut. Unii autori recomanda si folosirea firelor de tip surjet. Laparotomia este indicate in cazul leziunilor care sunt prelungite la nivelul segmentului inferior, cu sau fara hematom al ligamentului larg. V. Hematoame vulvare, perineale si paravaginale Hematoamele vulvare, perineale si paravaginale sunt complicatii relative rare ale perioadei puerperale. In 80% din cazuri apar imediat dupa delivrenta, iar in 20% din cazuri apar la 24-72 ore de la nastere. 1. Etiologie Cauzele cele mai frecvente care pot duce la aparitia hematoamelor sunt: manevre obstericale, nasterea precipitate, hemostaza defectuoasa la nivelul epiziotomiei, macroscopia fetala, primiparietatea. 2. Diagnostic Hematoamele vulvare si perineale determina durere intense perineala, edem local, imposibilitatea de a urina. Examenul obiectiv evidentiaza tumefactia vulvei datorita
89

hematomului care se dezvolta, edemul local, tegumentele vulvare destines. Palparea evidentiaza o masa tumorala, care impinge rectul, vaginul, si este localizata la nivelul tesutului subcutanat al labiei. Hematoamele vulvare si perineale rezulta in urma sangerarilor din vase sub diafragma pelvina si muschii ridicatori anali, aceste hematoame nedisecand spatial retroperitoneal, dar putand evolua catre fosa ischiorectala. Hematoamele paravaginale sunt mai putin dureroase decat hematoamele vulvare, dar sunt mai grave. Apar in urma lezarii unor vase vaginale, deasupra planului diafragmei pelvine. Aceste vase comunica cu arterele si venele hipogastrice, hemoroidale inferioare, vezicale inferioare. Hematoamele paravaginale de dimensiuni mici si moderate pot prezenta doar febra sau stare subfebrila, si anemie insotita sau nu de senzatie de presiune rectala sau pelvina. Hematoamele paravaginale severe determina aparitia starii de soc, durere abdominala si perineala severa, ileus, edem de membru inferior, retentie urinara, uneori hematurie. Examenul obiectiv evidentiaza o masa tumorala paravaginala, cu deplasarea anterioara sau superioara a vezicii urinare. Tomografia computerizata, ecografia pelvina si rezonanta magnetica nucleara vin in sprijinul diagnosticului clinic. 3. Complicatii Hematoamele perineale si vulvare se pot suprainfecta. Hematoamele massive paravaginale pot diseca spatial rectovaginal, spatial presacrat, sau spatial retroperitoneal. Uneori hematoamele massive netratate se pot rupe in cavitatea peritoneala. 4. Atitudine Hematoamele vulvare mici care nu se maresc pot fi tratate cu analgetice. Hematoamele largi vulvare trebuie evacuate, irigata cavitatea hematomului cu ser fiziologic si apa oxigenata, verificata hemostaza. Hematoamele necomplicate depistate imediat dupa nastere pot fi saturate per primam. Hematoamele depistate imediat dupa nastere pot fi drenate sau mesate corespunzator pentru 24-48 ore, iar plaga se va cicatriza per secundam. Hematoamele paravaginale mici pot ramane in observatie. Hematoamele paravaginale largi vor fi incizate, evacuate, irigate, verificata hemostaza, drenate sau mesate.
90

TRAUMATISMUL OBSTETRICAL LA NOU-NASCUT

I. Cauzele majore de traumatism obstetrical la nou-nascut sunt: -tavaliul prelungit; -interventiile instrumentale (aplicatia de forceps); -macroscomia; -extractia dificila a fatului. II.Traumatismele tesuturilor moi 1. Echimoze, raniri ale tegumentelor 2. Petesii(hemoragii punctiforme pe tegumente) situate la nivelul gatului, in regiunea toracica superioara si la nivelul extremitatii cefalice (Barbie, obraji, frunte). Ele sunt rezultatul cresterii bruste a presiunii venoase. Nu se extend. Trebuie differentiate de petesiile prin defect de hemostaza care apar in regiunile inghinale, si/ sau pe trunchi si se extend in valuri successive. 3. Citosteatonecroza (necroza tesutului gras subcutanat): noduli duri,cu diametrul de 1-10 cm, cu tegumente suprajectate rosii-violacee, aderente la nodul; nodulul este mobil pe plenurile profunde, nedureros. Acesti noduli apar in spatial interscapular, pe fetele externe ale bratelor. Nu se trateaza. 4. Leziunile la nivelul scalpului a) bosa sero-sangvina (caput succedaneum) : tumefactie rezultata prin edem si sangerare in tesutul subcutanat, care da senzatie de impastare la palpare, depaseste suturile si se resoarbe in 48 de ore. b) cefalhematom : tumefactie determinate de acumularea de sange subperiostal; la palpare este fluctuenta, limitata de suture, uneori coafata de bosa. Se formeaza lent (ore-zile), se resoarbe4 sau se osifica (1-3 luni). In 5-6 % din cazuri coexista fractura de oase craniene. c) hemoragia subaponevrotica: rezulta din revarsarea de sange in spatial subaponevrotic (50-100 ml) care poate conduce la soc posthemoragic. Cauza poate fi o fractura osoasa cu ruperea sinusului longitudinal. Poate fi necesar tratament substitutive sau chirurgical (pentru oprirea sangerarii). Poate fi sursa de bilirubina prin liza hemoglobinei extravazate. 5. Leziuni la nivelul muschiului sterno-cleido-mastoidian : rupture fibrelor musculare duce la formarea unui hematom care se fibrozeaza. Hematomul fibrozat al
91

sterno-cleido-mastoidianului este de obicei unilateral si se depisteaza ca nodul ferm la varsta de 10-14 zile. Scurtarea muschiului poate sa conduca la torticolis. Tratamentul consta din intindere pasiva (saculet cu nisip pe partea afectata) si masaje care sa previna atitudinea vicioasa (inclinarea laterala a capului). Interventia chirurgicala se practica dupa varsta de 6 luni. III. Traumatismele oaselor (fracturi) 1. Oasele craniului Fracturile oaselor craniului sunt rare. Intereseaza de obicei tabla interna. Fracturile se produc prin traumatism direct (forceps, travaliu prelungit). Se poate asocial cu cefalhematom. Pe radiografie se poate documenta linia de fractura. Fracturile simple fara infundare se vindeca spontan, fara sechele. Fracturile cu infundare netratate pot sa se complice cu deficit neurologic si chist leptomeningeal. Daca sunt recunoscute, aceste fracture pot fi reduse prin presiune laterala, prin aspirare (vacuum, pompa de muls) sau chirurgical (daca aspirarea a esuat si/sau exista semne neurologice). Cele mai grave sunt fracturile de baza de craniu, de obicei letale, exteriorizate prin hemoragie otita sau nazala. 2. Oasele faciale - dislocarea portiunii cartilaginoase a nasului se poate rezolva prin repunere manuala; - fractura de mandibula se poate vindeca ad integrum dupa reducere si cerclaj cu sarma (sudare in 10-14 zile). In lipsa tratamentului se poate produce o crestere anormala a mandibulei. 3. Claviculele - fracturile claviculelor sunt in lemn verde (periost intact); - semnele clinice sunt: crepitatii, edem si eventual, reducerea miscarilor membrului superior; - calusul se formeaza in 7-10 zile; - imobilizarea cu man ape torace reduce durerile. 4. Oasele membrelor (humerus, femur) - fracturie se produc de obicei in nasterile pelviene;
92

- semnele clinice sunt: miscari reduse ale membrului afectat, mobilitate anormala cu intreruperea continuitatii osoase, crepitatii si tumefactie, dureri la mobilizare (copilul plange); - dupa imobilizare evolutia se face spre restitution ad integrum. IV. Leziunile la nivelul ochilor - echimoze si raniri ale pleoapelor; - hemoragii subconjunctivale si retiniene (resorbtie fara sechele); - hemoragiiin corpul vitros (prognostic rezervat; pot impune inlocuirea corpului vitros pe cale chirurgicala, daca nu se resorb in 6 luni); - lezarea corneei poate conduce la opace4fieri permanente; - lezarea nervului optic prin tractiune sau hemoragii poate determina cecitate prin atrofia nervului optic; - leziunile nervilor cranieini pot determina strabisme prin pareze ale muschilor globului ocular. V. Leziunile corzilor vocale - sunt rezultatul lezarii nervului laringeu recurrent, eventualitate rara; - manifestarile clinice sunt; stridorul inspirator accentuat de plans, retractie suprasternala sau sternala; - in aceste cazuri bronhoscopia va exclude alte cauze de stridor care impun tratament specific ; VI. Paralizia de plex brahial 1. Este urmarea elongatiei de plex brachial (situate latero-cervical bilateral). Elongatia se pate produce in distocia de umeri, in prezentatie pelviana sau prin rasucirea brutala a gatului la degajarea umerilor. Leziunile pot fi rupture de teaca (edem si hemoragie), cu sau fara rupture de fibre nervoase, rereori au loc smulgeri ale radacinilor nervoase. 2. Sunt descrise trei tipuri clinice:

93

a) Paralizia brahiala proximala (Erb) prin lezarea radacinilor nervoase C5-C6. Membrul superior afectat atarna inert de-a lungul trunchiului in extensie, adductie si rotatie interna. Copilul poate sa miste degetele si sa flecteze mana. b) Paralizia brahiala distala prin lezarea radacinilor nervoase C7-T1: mana este paralizata, copilul poate face abductia bratului. Se insoteste uneori sindrom Horner (ptozomioza, enoftalmie). c) Paralizia brahiala totala care intereseaza membrul superipor in totalitate. 3. Tratamentul consta din imobilizare si miscari passive, eventual tratament neurochirurgical. Imobilizarea se face in timpul somnului si intre momentele de alimentatie: pozitia este de repaus cu abductie de 90 de grade intre brat si torace si de 90 de grade intre antebrat si brat. Miscari passive se incep la 7-10 zile de la nastere. Tratamentul neurochirurgical este indicat dupa varsta de 3 luni, daca tratamentele precedente esueaza. VII. Paralizia nervului frenic 1. Este de obicei unilaterala si insoteste elongatia plexului brachial (cand sunt afectate radacinile nervoase C3, C4, C5). Hemidiafragmul este in pozitie inalta; prezinta miscari paradoxale in timpul respiratiei (ex. Radioscopic). Se poate insoti de atelectazie pulmonara. 2. Tratament: nou-nascutul va fi culcat pe partea afectata, se va administra oxigen in flux liber sau se va aplica ventilatie mecanica dupa intubatie traheala. Se va instala o perfuzie intavenoasa cu ser glucozat si antibioterapie. La nevoie se va face alimentatie parenterala. Tratamentul chirurgical se ia in consideratie daca ventilatia mecanica se prelungeste 4-6 saptamani sau imaginea radiological ramane nemodificata la 3 luni. VIII. Leziunile coloanei vertebrale si ale maduvei spinarii 1. Aceste leziuni se produc in degajarile pelviene dificile cu rotiri brutale ale trunchiului. 2. Nou-nascutul este mort sau moribund sau deteriorarea este progresiva spre deces cu para si tetraplegie. 3. Leziunile constau in fracture si dislocari de vertebre insotite de sectiunea maduvei. 4. Tratament: ventilatie mecanica, cateterism vezical, ingrijirea tegumentelor, fizioterapie. IX. Leziunile organelor interne (ficat, splina, suprarenale)
94

1. Ficatul este cel mai frecvent afectat. a) Leziunea ficatului poate fi o rupture pe ficat normal sau pe ficat afectat. Hemoragia subcapsulara poate fi manifestarea unor tulburari de coagulare majore in cadrul unei asfixii perinatale. b) Evolutia hemoragiei hepatice se desfasoara in doi timpi: - timpul 1: in capsula Glisson; - timpul 2: rupture capsulei si inundarea cavitatii peritoneale. c) Manifestarie clinice sunt ale unui soc posthemoragic, asociat cu hepatomegalie progresiva, semne de hemoperitoneu. d) Tratament: sutura chirurgicala a rupturii ficatului, corectarea urmarilor asfixiei si a tulburarilor de coagulare, transfuzie de sange. e) Prognosticul este , in general, infaust deoarece diagnosticul se face cu intarziere. 2. Splina a) Ruptura poate interesa o splina indemna sau o splina marita patologic. b) Manifestariel clinice sunt asemanatoare cu cele ale leziunii hepatice: soc posthemoragic, semne de hemoperitoneu. c) Tratamentul este identic. 3. Suprarenalele a) Lezarea suprarenalelor se poate produce in prezentatiile pelviene sau in asfixie. b) Hemoragia poate sa transforme glanda intr-o punga cu continut hemoragic. c) Manifestarile clinice pot fi diferite , de la lipsa oricarei simptomatologii, cu descoperirea calcificarilor in saptamana a II-a de viata, pana la insuficienta acuta suprarenala letala sau care impune tratament substitutiv hormonal.

HEMORAGIILE DIN PERIOADELE III I IV

I. Orice gravid poate avea risc de hemoragie postpartum, chiar dac, de obicei, acesta este foarte mic; exist gravide cu factori de risc evideni, care pot fi prevenii/tratai 10% din nateri prezint hemoragii n postpartum, care dau mai mult de jumtate din decesele materne
95

Reprezint o pierdere >500 ml la o natere vaginal sau >1000 ml la cezarian; s-ar estima mai exact cu >1% din masa corporal II. Etiologie (vezi i cursurile 5 i 6) 1. Atonia uterin (retracie i contracie uterin deficitare; 80-90%) a) cauze mecanice i funcionale -retenie de placent, resturi plecentare -cheaguri, fibroame -aderen placentar anormal (accreta, increta, percreta) accreta: voloziti corionice n contact cu miometrul (80%) increta: invazie vilozitar extensiv n miometru (15%) percreta: invazia/depirea seroasei (5%) asociat adesea cu placenta praevia (inciden 1/2500 nateri n total, 1/22.000 fr placenta praevia)

-malformaii/cicatrici uterine -distensie exagerat (gemelar, hidramnios) -evacuarea rapid a uterului (forceps, mare extracie, etc) -travalii hipo/hiperkinetice -oprirea brusc a ocitocicelor sau prelungirea/supradozarea lor -mari multipare (miometru nlocuit de esut conjunctiv) b) cauze metabolice -hipoxie, acidoz, scderea glicogenului miometrial -cauze: hipoperfuzie uterin, insuficien respiratorie, diabet decompensat, infecii, travalii lungi i hiperkinetice, hipocalcemie, etc. c) tocolitice (beta-mimetice, anestezice, sulfat de magneziu, etc) 2. Tulburri de coagulare (mai rar ereditare, mai frecvent prin coagulopatie de consum) 3. Inversiunea uterin a) cel mai adesea iatrogen b) cauze
96

-relaxarea fundului uterin (predispozant) -traciunea pe cordon scurt de ctre ft -traciunea pe cordon pentru delivren -manevra Crede (apsrea fundului uterin) -traciunea pe cordon scurt de ctre placent 4. Traumatisme, placent praevia, DPPNI, manevre obstetricale, etc 5. Retenie placentar, placent aderent, aderene placentare anormale III. Tablou clinic, examinri paraclinice 1. Atonia uterin -hemoragie continu, crescut cantitativ -suprapunere de descrcri brute cns se contract sau se maseaz uterul -snge rou, cu/fr cheaguri 2. Inversiunea uterin a) grade -grad I: depresiunea fundului uterin (invaginaie incomplet) -grad II: invaginare total a corpului uterin, istmul i colul rmnnd ca un inel -grad III: inversiune total, inclusiv a colului b) simptome, semne -durere violent -oc neurogen (durere) i hemoragic -eventual sechestrare de snge n inversiunea grad 2 -eventual se observ resturi placentare 3. Retenie placentar, aderene placentare anormale a) mecanisme ale reteniei -n 15 minute se elimin 90%, iar n 30 de minute 95% -mecanisme: decolare parial, decolare total cu retenie prin inel de contracie, aderen, aderene anormale
97

-factori favorizani: manevre intempestive n perioada a III-a (Crede, ergometrin intravenos), contracie uterin insuficient, contracie uterin tetanic, malformaii uterine, cotiledoane aberante, anomalii de placentaie (corn uterin, etc) b) aderene anormale (factori de risc) -endometrite -placent jos inserat -sinechii uterine -chiuretaje abrazive anterioare -anomalii placentare -cicatrici uterine (postcezarian, etc) c) semne, simptome -retenia placentei: uter mic, contractat, cu placenta palpabil n colul contractat -hemoragii, uneori catastrofale -lipsa spaiului de clivaj al placentei n aderena anormal (se deceleaz n momentul tentativei de extracie manual) d) paraclinic -placenta accreta poate fi diagnosticat prin eco Doppler din semestrul II -criterii ecografice -lacuri placentare mari asociate cu invazie de >1mm n miometru pun dg. cu sensibilitate de 100% i specificitate de 72% -RMN e util pentru placenta posterioar, invazia parametrelor i a vezicii i pentru ecografia echivoc IV. Complicaii Sunt cele ale hemoragiilor, putnd duce chiar la decesul pacientei: -anemie acut -oc hipovolemic -CID -coagulopatie de consum etc V. Profilaxie
98

-identificare gravidelor cu risc i atitudine n funcie de factorii de risc -conduita adecvat i corect n travaliu i delivren -recunoaterea precoce i corect a tabloului clinic este esenial pentru prevenirea complicaiilor -administrarea de uterotone n primele 2 minute dup expulzie -traciunea controlat a cordonului ombilical -pensarea i secionarea cordonului ombilical (se ntrzie manevra la prematuri, acest fapt scznd necesarul de snge i albumin n primele 24 de ore de via) VI. Tratament 1. Atonia uterin a) uterotone: -ocitocin, ergometrin (im, iv, iv n perfuzie, intramiometrial); mai eficiente dect prostaglandinele -prostaglandine po, intravaginal, intrarectal b) meaj uterin (risc infecios, mascarea hemoragiei), lichide reci intrauterin (nu se mai utilizeaz) c) fire n X sau pense Henckel pe comisurile colului uterin (pensele intercepteaz rareori uterinele) d) compresiune uterin bimanual, masaj uterin pe pumn e) laparotomie -suturi hemostatice (Lynch B, etc) -ligaturi arteriale (uterin, hipogastric) -histerectomie n ultima instan 2. Retenia placentar a) ecografic, miometrul este ngroat la toate nivelele, placenta fiind clar separat de uter b) metode -traciune controlat pe cordon pentru dilatarea colului -nitroglicerin intravenos pentru dilatarea colului (scade incidena anesteziei generale)
99

-desfacerea pensei de pe cordon pentru evacuarea sngelui reinut de placent 3. Placenta aderent a) cauze -inserie normal, fr invazie miometrial -miometru subjacent cu contracii insuficiente b) atitudine -conservatoare n absena hemoragiei, cu investigarea ecografic a situaiei -intervenie activ n caz de hemoragie -uterotonele sistemice nu au eficien suficient -se pot administra PGF2alfa sau ocitocin, diluate n SF, prin cordonul ombilical (protoccolul Piningas) 4. Aderena placentar anormal a) tentaivele de ndeprtare a placentei pot duce la hemoragii masive i necontrolabile b) dac e diagnosticat antepartum, se recomand op. cezarian c) histerectomie de necesitate n >50% din cazuri; implicarea urologului i chirurgiei vasculare dac e necesar d) conservativ -placenta este lsat pe loc -se administreaz metotrexat iv, alternativ cu acid folic -cnd beta-HCG seric devine nedetectabil, iar circulaia placentar e absent ecografic, se poate face chiuretaj pentru eventualele resturi -pot aprea hemoragii severe 5. Inversiune uterin -dac este recunoscut imediat, de obicei uterul poate fi mpins la loc cu mna sau prin presiune hidrostatic, presiunea exercitndu-se spre ombilic, sub tocoliz -dac aceasta eueaz, se face anestezie general, dar necesitatea histerectomiei crete -metoda Tewes: laparotomie, decolarea vezicii de pe col, incizie longitudinal a vaginului; se inser dou degete prin incizie i se reduce inversiunea prin contrapresiune cu cealalt mn
100

6. Complicaiile hemoragiei (oc, CID, coagulopatie de consum) necesit tratament pluridisciplinar (obstetric, ATI, etc)

HEMORAGIILE POSTPARTUM TARDIVE (SECUNDARE)

I. Etiologie -retenie de resturi placentare i/sau membrane, adesea cu infecie supraadugat -eliminarea trombilor de la nivelul patului placentar, cu hemoragie consecutiv II. Atitudine -antibioterapie (penicilin+aminoglicozid+metronidazol sau cefalosporin+chinolon) -uterotone -chiuretaj pentru eliminarea eventualeloer resturi, dar numai dac hemoragia nu cedeaz la uterotone (afecteaz hemostaza instalat, cu hemoragie iatrogen)

NATEREA PREMATUR

I. Definiii 1. Nasterea prematura consta in eliminarea spontana a produsului de conceptie la o varsta de sarcina cuprinsa intre 28 si 37 saptamani de gestatie si cu greutatea cuprinsa intre 1000 si 2500 grame . Limita inferioara este inca discutata , fiind in principiu limita la care un copil poate fi viabil : 1000g si 35 cm lungime pentru OMS , 750g pentru FIGO . In Romania , limita acceptata este de 1000g , 35cm si 28 saptamani 2. LBW (Low Birth Weight) sunt copii cu insuficienta ponderala : sub 2500g la nastere inainte de termen , la termen sau posttermen; SDA ( Small for Gestational Age , Small for Date) , IUGR (Intarzierea de Crestere IntraUterina ), hipotrofic, dismatur, insuficient dezvoltat pentru varsta gestationala sunt copiii a caror greutate la nastere este cu 10% fata de cea corespunzatoare varstei gestationale , nasterea putand avea loc inainte de termen, la termen sau posttermen .

101

3. Macrosom , hiperponderal , supradezvoltat pentru varsta gestationala (Large for Gestational Age LGA): copil cu dezvoltare somatica peste 90% fata de normalul varstei gestationale , putand fi inainte de termen , la termen sau posttermen . 4. In ceea ce priveste criteriul ponderal , prematurii sunt clasificati in patru grade : a) Gradul I : prematurii cu greutate intre 2500-2001 grame b) Gradul II : prematurii cu greutate intre 2001-1501 grame c) Gradul III : prematurii cu greutate intre 1500-1001 grame d) Gradul IV: prematurii cu greutate sub 1000 grame ( avortonii trimestrului II de sarcina) 5. Amenintarea de nastere premature este caracterizata prin aparitia de contractii uterine , cu o frecventa mai mare de o contractie la 10 minute , mai mult sau mai putin associate cu modificari ale colului uterin II. Clasificare 1. Dupa modul de producere : a) Nastere premature spontana b) Nastere prematura provocata sau artificiala , impusa de o anumita cauza c) Nastere premature iatrogena ( intreruperea sarcinii se produce la o zi fixata , dar calculate in mod gresit) 2. In functie de antecedentele obstetricale si de prognosticul gravidei : a) Nastere prematura accidentala la femei cu una sau mai multe nasteri in antecedente , toate fiind nasteri la termen b) Nastere prematura recidivanta daca femeia a avut in antecedente atat nastere la termen cat si nastere prematura c) Nastere prematura cu repetitie daca femeia a avut doar nasteri premature III. Frecventa: Frecventa nasterii premature variaza intre 8 si 10 % , dar poate ajunge pana la 22 % , in functie de calitatea asistentei obstetricale , a identitatii gravidelor cu risc si a posibilitatilor de tratament , a iminentei de nastere prematura . De asemenea , prematurii determina 50 % din mortalitate , intre 70 80 % din mortalitatea neonatala precoce si peste 1/3 din mortalitatea infantila , cat si pe planul dezvoltarii somatice ulterioare . ( 3 ) IV. FACTORII ETIOPATOGENETICI
102

1. Cauze determinante : Reprezinta 40 60 % din etiologia nasterii premature si constau in factori ovulari , generali si iatrogenic . a) factori uterini: - insuficienta cervico istmica : presupusa cand exista antecedente de avorturi tardive sau nastere prematura , curetaje , multiparitate , nasteri dificile , noi nascutii cu greutate mare la nastere . Cancerul cervical in situ se intalneste frecvent la femeile tinere si se trateaza adeseori ( pentru mentinerea functiei de reproducere ) prin conizatie . Acest tratament poate avea efect daunator asupra geretatiilor ulterioare . In etiologia insuficientei cervico istmice poate fi implicate si o reactie cervicala anormala la modificarile hormonale de sarcina . Diagnosticul in afara sarcinii se poate pune prin histerosalpingografie incompetenta cervico istmica fiind asociata uneori cu malformatiile uterine . ,

Examinarea ecografica a colului in timpul sarcinii s-a dovedit valoroasa in diagnosticul incompetentei cervico istmice . Un orificiu cervical intern mai mare sau egal cu 19 mm sugereaza incompetenta cervico istmica Unii autori vorbesc de cauze functionale ale insuficientei cervico istmice cand nu exista modificari anatomice , dar cand tabloul clinic este evocator .

Tratamentul in sarcina este cerclajul la rece efectuat la sfarsitul primului trimestru . -factori uterini propriu-zisi

congenitali sau castigati pot fi depistati in afara sarcinii prin histerosalpingografie , histeroscopie , ecografie . Sunt reprezentati de anomalii castigate ( sinechia corporala , uterul cicatricial , fibromul uterin ) si malformatii uterine ( uterul septet , bicorn , hipoplazic , etc. ) . Tot in cadrul factorilor uterine poate fi inclus conceptual de hiperexcitabilitate uterina ; cel mai frecvent este idiopatica. Apare mai ales la primigeste , putand fi consecinta dezechilibrului hormonal sau a hipoxiei miometriale . Se insoteste de nastere prematura in proportie de 2/3 si se intalneste 30 % din nasterile preamature Infectiile genitale : vaginita si cervicita in sarcina pot fi originea rupturii premature spontane de membrane si a corioamniotitei . Sunt intalnite in 25 % din nasteri premature . Femeile cu nasteri premature in antecedente si frotiu Papanicolau cu semen de inflamatie au risc crescut de nastere prematura
103

factori iatrogeni : traumatismul uterin accidental , traumatismul operator prin laparotomie , miomectomie , cerclaj tardiv , aminocenteza , traumatisme mici cu repetitie in cazul unor anumite activitati profesionale sau utilizari frecvente a mijloacelor de transport in comun . b) factori ovulari : Sunt reprezentati de fat , cordonul ombilical , placenta , membrane si lichid amniotic . -factori fetali : Sarcina multipla : - este un factor important de prematuritate deoarece

durata sa este de obicei de 36 37 saptamani . Rriscul de prematuritate este de 20 % .

Malformatiile fetale : reprezinta o cauza clasica si frecventa , la premature gasindu- se de patru ori mai multe malformatii decat la nou nascutul la termen Hemoragia fetala : este un accident rar diagnosticat in aproximativ

0,5 1 % din nasteri . Hemoragia fetala poate fi funiculara , placentara , feto materna sau feto fetala in anastomostazele din sarcina gemelara. Maladia hemolitica : prezenta in 20 70 % din cazuri dupa unii autori Infectia fetala : se regaseste la mai mult de 5 % din nasterile

premature . Poate fi datorata septicemiei materne sau a unei corioamniotite . Anomalii de crestere fetala : include macrosomia fetala si intarzierea

de crestere intrauterina Alte cauze fetale : rolul axei hipotalamo hipofizo suprarenaliene

stresul fetal , prezentatii anormale . -cordonul ombilical : artera ombilicala unica : incriminate in 10 % din nasterile premature compresiunea cordonului ombilical : riscul de nastere prematura in aproximativ 100 % din cazuri -placenta Placenta praevia : frecventa pentru nasterea prematura este de 50 % .

In caz de hemoragie abundenta prematuritatea este inevitabila .

104

Hematom retroplacentar Hematom decidual vaginal : se acompaniaza cu travaliu prematur in

aproximativ 40 % din cazuri. Infectia placentei : in cadrul corioamnioatitei , intalnita in 5 10 % din cazuri Corioangiomul placentar : se regaseste in aproximativ 5 % din nasterile premature . Alte cauze : insuficienta placentara reprezinta mai mult un simptom decat o patologie obstetricala responsabila de travaliu prematur .

-membranele: Ruptura prematura de membrane ( RPM ) : considerate de unii cauza

directa a nasterii prematura , de altii simptom sau factor agravant al nasterii premature . Se intalneste in 20 50 % din nasterile premature . c) cauze generale Cauzele generale include patologia materna cunoscuta , agravata mai mult sau mai putin de sarcina . -infectii materne : bacteriene , virale , maladii cu transmitere sexuala ( papiloma virus , SIDA , herpes genital , citomegaluovirus , virusul Epstein Barr , hepatita B , mycoplasma , gnococ , Chlamydia , lues , gardnerella , micoze , paraziti) -infectii urinare responsabile de 5 10 % din nasteri premature si mai mult de iminenta de nastere prematura . -stari febrile -listerioza : provoaca una din doua din nasterile premature cu tablou pseudogripal .Diagnosticul se pune prin hemocultura sau urocultura. Tratamentul se face cu ampicilina 3 saptamani. -anemia -cardiopatii , maladii de sistem , diabet , TBC , patologie hematologica , epilepsia , patologie pulmonara , digestive , psihiatrica , interventi chirurgicale. -sindrom vasculo renal -incompatibilitati sangvine materno-fetale -factori sociali si psihosociali
105

stres caracteristici personale si factori socio-economici intervale scurte intre sarcini carenta nutritionala fumal , alcoolul , drogurile activitatea sexuala intreruperea sarcinii prin avort la cerere munca si oboseala calatotiile si schimbarea resedintei ingrijirea prenatala

d) cauze iatrogene : Aceasta categorie include nasterea prematura declansata voluntar si in cunostinta de cauza pentru patologia maternal si / sau fetala grava 2. Cauze favorizante : Etiologia nasterii premature nu poate fi pusa in evidenta in aproximativ 30 70 % din cazuri ( in functie de autori ) . Tinand cont de acest procent important , numeroase anchete epidemiologice au permis determinarea populatiei cu risc inalt de prematuritate ; cei mai multi dintre acesti factori sunt de ordin socio economic , putand fi ameliorati prin profilaxie . In acest scop s-au propus mai multe scoruri de risc bazate pe anamneza , insa acestea au avut valoare predictive limitata , singurul lucru stabilit clar fiind ca dupa o nastere prematura riscul de recurenta este de 20 % . Unul dintre cele maifolosite scoruri este coeficientul de risc de nastere premature ( CRNP ) propus de Papiernick. V. DEPISTAREA GRAVIDELOR CU RISC 1. Cercetarile actuale sunt conduse in principal in directia screerningului pentru factori de risc . Interpretare : -CRNP < 5 nu exista risc de nastere prematura -CRNP = 5 10 risc potential de nastere prematura
106

-CRNP > 10 risc crescut de nastere prematura 2. In concluzie , la gravidele care se prezinta la consultatie prenatala se investigheaza urmatorii factori : a) varsta sub 20 ani b) daca e casatorita c) greutate sub 50 kg d) fumatul activ sau pasiv e) pierderi de sarcini spontane sau provocate in special in trimestrul II f) sarcina multipla g) istoric de nastere prematura h) istoric de nastere a unui copil mort sau de moarte neonatala precoce i) crestere mica in greutate sau pierderi de greutate in timpul sarcinii actuale j) infectii de tract urinar in timpul sarcinii actuale k) activitate uterine spontana crescuta inainte de termen , tradusa prin contractii dureroase l) orificiul uterin dilatat la 30 32 saptamani de sarcina m) anemie ( Hb sub 9 grame ) 3. Scorul Papiernik, modificat de Gonik i Creasy (risc crescut pentru >10)
Punctaj Factori socioeconomici Antecedent e medicale Obiceiuri Aspecte ale sarcinii prezente

2 copii i 1 avort nivel socioeconomic sczut vrsta <20/>40 ani 2 avorturi de

serviciu n oboseal afara oraului

>10 igri/zi

cretere n greutate <5 kg la 32 de spt.

nivel socio- 3 avorturi economic foarte sczut

munc grea pelvian la 32 i stresant de spt.; scdere n greutate; boli 107

febrile; craniu angajat la 32 de spt. 4 vrsta ani <18 pielonefrit hemoragie dup spt. 12; col scurtat; orificiul intern deschis; excitabilitate uterin placent praevia; hidramnios; gemeni; interveni chirurgicale abdominale

anomalii uterine; avort n trim. II (unic/repetat) ; conizaie; natere prematur

VI. EVALUAREA STARII COLULUI 1. Clinic se urmaresc lungimea , pozitia , consistenta colului , starea orificiului intern si segmental inferior. Acesti parametrii sunt grupati in scorul ARIAS, care peste 6 puncte arata ca s-au produs modificari cervicale importante. 2. Maturarea clinica a colului se defineste prin : a) o lungime a colului sub 1 cm b) dilatarea orificiului intern peste 1 cm c) dezvoltarea segmentului inferior d) prezentatia situate la nivelul sau sub nivelul spinelor aciatice e) existenta contractiilor dureroase cu durata peste 35 secunde Stubbs a aratat ca exista o crestere a riscului de nastere prematura la 46 % din femei daca dilatatia cervicala este peste 1 cm si scurtarea peste 30 % inainte de 34 de saptamani , ca si o maturare cervicala precoce si o dilatatie a orificiului intern inainte de 37 de saptamani . 3. Ecografia este folosita de asemenea pentru determinarea statutului cervical.Metoda este mai sensibila decat tuseul vaginal pentru depistarea maturarii cervicale. Ecografia endovaginala este superioara (76 % fata de 71%) tuseului vaginal pentru a depista femeile cu risc de nastere premature .
108

Ecografia abdominala se pare ca nu este predictiva. Riscul de nastere prematura este crescut cand lungimea ecografica a colului este sub 30 mm si trebuie supravegheat cand scade sub 20 mm ( 11 ) 4. Maturizarea cervicala prematura se defineste ecografic astfel : a) lungimea colului sub 30 mm d ela orificiul intern b) deschiderea orificiului intern peste 1 cm c) procidenta de membrane in endocol d) grosime sub 0,6 cm a segmentului inferior Dr. Joan M. Crane a raportat ca lungimea canalului cercical la ecografie este un indicator de nastere prematura mai important chiar decat dilatarea sau ,,modificare in palnie a orificiului intern. Valorile sub 3 cm folosite ca indicator de nastere prematura ating o sensibilitate de 81 % (75 % in cazul sarcinilor gemelare ) si o specificitate de 65 % ( 30 % pentru sarcinile gemelare ) . Specificitatea redusa a metodei limiteaza valoarea examenului ecografic cu screening de rutina . VII. MONITORIZAREA ACTIVITATII UTERINE 1. Masurarea activitatii uterine este un bun marker pentru identificarea gravidelor cu risc de nastere prematura. Activitatea contractila uterina creste in mod normal , fiziologic intre 20-41 saptamani . Exista doua tipuri de contractii : contractii frecvente , cu amplitudine mica , si contractii cu amplitudine mare , despartite de intervale mari ( Braxton Hicks ) a caror frecventa creste treptat in timpul sarcinii . 2. La 36 saptamani , pot fi considerate fiziologice 4 contractii uterine in timpul zilei si 7 contractii uterine pe ora noaptea . Este demonstrat faptul ca femeile cu risc crescut de nastere prematura prezinta o usoara crestere a activitatii contractile cu multe saptamani inaintea debutului travaliului prematur . 3. Femeile ignora frecvent contractile uterine , deoarece aceasta hipercontractilitate uterina patologica e dificil de diferentiat de contractile Braxton Hickes si pentru ca exista o suprapunere a contractiilor fiziologice si contractile travaliului prematur . VIII. MARKERII BIOLOGICI Alti indicatori ai riscului de nastere prematura sunt reprezentati de markerii biologici , respectiv : 1. Fibronectina fetala ( fFN )
109

Prezenta sa in cantitate crescuta in secretiile cervico-vaginale ( sau in circulatie ) reprezinta expresia lezarii deciduale ca rezultat al infectiei si / sau a contractiilor miometriale . Este cunoscut faptul ca valorile mai mari de 50 mg / ml indica un risc crscut de travaliu prematur , insa mai importanta este valoarea sa predictive negativa . Tuseurile vaginale maresc rata rezultatelor fals pozitive , de aceea dozarea trebuie efectuata inainte de acesta sau dupa 24 ore . Avand in vedere specificitatea scazuta , s-a produs asocierea dozarii fibronectinei cu masurarea ecografica a colului. Se pare ca un col cu lungime egala sau mai mica de 2,5 cm asociata cu valori crescute ale fFN indica un risc de 65 % pentru travaliu prematur ( 75 % in cazul sarcinilor gemelare). Unii autori insa nu sunt de accord cu faptul ca asocierea celor doua teste le creste specificitatea , respective puterea predictiva ( 14 ) . 2. Estiolul salivar matern Trebuie tinut cont de variatiile zilnice ale acestuia , precum si defaptul ca valorile acestuia pot fi reduse prin administrarea de cortizon , deci este important ca recoltarile sa fie facute in acelasi moment al zilei si inainte de administrarea corticoterapiei ( 14 ) . 3. CRH ( Corticotrophine Realising Hormone ) , ACTH , cortizonul Nivelul lor poate prevesti debutul unui travaliu , in momentul in care acesta se reduce . 4. Prostaglandinele se inregistreaza o crestere a concentratiei acestora insa dozarea metabolitilor sunt mai importanti ca markerii . ( 15 ) 5. Dozarea markerilor inflamatiei plasma si lichidul amniotic in iminentele de nastere prematura cu sindrom infectios a permis observarea cresterii unor substante precum : citokine ( IL 1 6,IL8 ) . Mediatori ai sintezei de prostaglandine ( PL A 2 ) , produsi ai fagocitozei , ( ceramide , latosidul metaloproteinaza 8 . IL 8 poate prezice travaliul premature real tot atat de bine ca si fibronectina , dar corelatia cu infectia intrauterina este mai buna ; selectarea in acest fel a cazurilor care ar putea avea etiologie infectioasa si la care tocoliza ar fi contraindicata , sugereaza o aplicabilitate practica mai mare pentru IL 8. Avantajul folosirii IL 8 ca si marker pentru riscuri de travaliu prematur este tocmai identificarea fara amniocenteza a acestor cazuri. Testul are o sensibilitate de 82 % si o specificitate de 72 % . IL 6 este mai bine corelata cu etiologia infectioasa , dar ramane un predictor mai slab pentru travaliu prematur decat fibronectina .
110

Specificitatea IL 6 ca si marker de travaliu prematur este limitata de faptul ca valorile sale cresc in lichidul amniotic si cazul de travaliu normal la termen. Insa determinarea IL 6 in serul matern ca marker al travaliului premature si infectiei intrauterine nu a atins aplicabilitate practica . 6. Alti markeri care pot fi dozati sunt : a) Fotoproteina b) Prolactina c) Gonadotrofina corionica umana d) Proteina C reactiva e) Ocitocina , etc. In acest moment , predictia nasterii premature are inca o valoare limitata , deoarece capacitatea noastra de a institui masuri de tratament primar predictiv ( la gravidele cu risc crescut de nastere prematura , dar inca asimptomatice ) sau secundar , ( masuri de a opri travaliul prematur deja instalat ) este foarte limitata . Valoarea actuala a markerilor nasterii premature rezida mai mult din abilitatea lor de a indica acele cazuri care nu vor naste prematur , prevenind tratamentul inutil al acelor gravide IX. DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC IN NASTEREA PREMATURA Diagnosticul iminentei de nastere prematura se stabileste pe baza semnelor subiective si a celor obiective .In majoritatea cazurilor este prezenta o simptamologie frusta , frecvent neinterpretata semnificativ de catre gravida si medical curant . 1. Semne subiective a) Contractilitatea uterina excesiva semn frecvent , semnalat cu zile sau saptamani inainte de aparitia semnelor de nastere prematura b) Senzatia de presiune perineala , vaginala , sau rectala datorita coborarii prezentatiei. 2. Semne obiective a) Pierderea dopului gelatinos Scurgeri mucoase excesive ( acestea daca sunt insotite si de semne subiective arata inceputul travaliului prematur ) b) Dezvoltarea segmentului inferior inainte de 37 saptamani este un semn precoce de contractilitate excesiva si arata un travaliu prematur

111

c) Modificarea in consistenta si lungime a colului uterin ARIAS in 1984 a alcatuit un scor in care mai mult de 6 puncte se produc modificari cervicale importante , incepand travaliu 3. Diagnosticul amenintarii de nastere prematura si al nasterii premature: a) Daca segmentul inferior este format si prezinta constractii dureroase , este vorba despre amenintare de nastere prematura si se impune terapia de urgenta. b) In cazul in care segmentul inferior nu este format si nu exista modificari de col , este vorba de fals travaliu. c) Diagnosticul nasterii premature propriu-zise presupune prezenta modificarilor cervicale ( stergere , dilatare ) , contractilitate uterina sustinuta si sistemica sau ruptura spontana de membrane prematura . d) Examenul local efectuat prin palpare abdominala releva un segment inferior format si o prezentatie coborata . Examenul vaginal cu valvele evidentiaza : dopul gelatinos eliminat , scurgerea sero-sanghinolenta sau prezenta lichidului amniotic. e) Colul uterin este inchis , de lungime normala ; intredeschis , cu tendinta la stergere ; sters cu inceput de dilatatie , sub 2 cm . f) Ecografia poate , in cele mai multe cazuri , folosind diferite formule de asociere a unor parametrii fetali , sa ne furnizeze date despre fat ( morfologie , viabilitate , greutate ) , placenta , lichid amniotic . Examenul Doppler nu este suficient de fiabil in aceste cazuri pentru a stabili riscul de hipotrofie . g) Scorul amenintarii de nastere prematura care defineste amenintarea de nastere prematura in functie de : -Situatia prezentatiei in raport cu bazinul osos -Starea membranelor -Prezenta si caracterele manifestarilor hemoragice h) Aprecierea acivitatii contractile a miometrului ( AU ) a carei estimare cantitativa este data de produsul dintre numarul contractiilor uterine / 10 minute ( F ) , amplitudinea medie a acestora ( A ) , si durata medie a lor ( T ) , expimata in secunde , deci AU = F x A x T . i) Existenta modificarilor regiunii cervicale ( stergerea colului uterin dilatatia in cm a colului uterin ) .

112

j) Evolutia este variabila . Sub tratament , instituit precoce si bine condus , simptomatologia se poate amenda si sarcina sa evolueze pana la termen sau se declanseaza nasterea prematura . k) In concluzie , se considera ca riscul instalarii travaliului premature este considerabil daca : -Contractile uterine tind sa se regularizeze , cresc in intensitate si frecventa . -Gravida prezinta scurgeri sanghinolente persistente sau semnificative cantitativ. -Colul este plasat in centrul excavatiei , de consistenta moale , sters sau dilatat. -Segmentul inferior bine format cu prereti subtiri , suplu , coafeaza prezentatia . -Prezentatia a patruns net in interiorul excavatiei pelviene . -Ecografic , palnierea colului in U sau V . -Prezenta testelor paraclinice pozitive X. PROFILAXIA NASTERII PREMATURE Obiectivul principal al profilaxiei nasterii premature este actionarea asupra cauzelor determinante , dar si asupra celor favorizante si a factorilor de risc . Profilaxia presupune cunoasterea acestor factori , masurile de determinare a factorilor de risc vor inepe in perioada preconceptionala si vor fi continuate in perioada perinatala . Exista doua strategii de preventie : strategia de risc inalt si strategia comuna . 1. Strategia de risc inalt a) consta in definirea in populatia generala a factorilor de risc si selectionarea unei populatii cu risc inalt pentru care putem intreprinde masuri adaptate ( spitalizare , oprirea lucrului , tratament preventiv , tocoliza) Din pacate , anumiti factori de risc nu pot fi influentati ( paritate , varsta , metroragie , incompetenta cervico istmica ) , iar agentii terapeutici nu au facut dovada unei reale eficacitati in prelungire varstei sarcinii . b) Profilaxia primara inseamna educatie pentru cunoasterea factorilor de risc : -Interzicerea fumatului , consumului de acool , droguri , a eforturilor fizice mari . -Planificarea familiala :
113

evitarea sarcinii la varste extreme interval minim intre sarcini de 18 23 de luni evitarea numarului mare de sarcini -alimentatia corecta , mentinerea greutatii dieta bogata in zinc , si acid folic , fara contilut mare de proteine . -consultatie prenatala precoce si regulata , de preferinta la acelasi medic -support psihologic -modificarea stilului de viata repaus cel putin 8 ore / zi timp de lucru maxim 40 de ore / saptamana 2. Strategia comuna este fondata pe interventia la nivel de ansamblu al populatiei . Aceasta preventie este mai eficace, deoarece actioneaza asupra unor factori larg raspanditi , modificabili si accesibili profilaxiei : modificarea modului de viata , ameliorarea conditiilor de lucru , ajutor la domiciliu , ameliorarea supravegherii prenatale a) Sfat anume se refera la : modificarea mediului de viata , ameliorarea conditiilor de viata . -Semne preexistente sarcinii se refera la sfatul preconceptional -Informarea populatiei feminine asupra amsurilor de igiena , ( corporala , alimentara , oprirea fumatului , consumului de alcool , etc. ) masurilor sociale luate , in favoarea femeilor gravide , necesitatea frecventarii consultatiilor prenatale -Sistematizarea dosarului obstetrical , reprezinta garantul supravegherii de carte medic si pacienta a masurilor profilactice . -Activitatea profesionala -Surmenajur familial este responsabil de un numar de nasteri premature ( mai ales la multipare ) ; repausul la domiciliu reprezinta baza tratamentului in iminenta de nastere prematura . -Concediul prenatal -Spitalizarea cateodata , chiar daca este neplacuta ,e ste singurul mijloc prin care se obtine repaus . -Politica de planificare familiala vizeaza evitarea nasterilor frecvente.

114

b) Consultatia prenatala este importanta pentru a cunoaste factorii de risc care permit sa se prevada probabilitatea anumitor complicatii si luarea masurilor de prevenire . In scopul diminuarii factorilor de risc , consultatia prenatala trebuie aplicata in cadrul unui complex de masuri profilactice , extinse pe intreaga evolutie a vietii femeii , incepand de la ginecologia infantile , pana la consultatia prenuptiala , sfatul genetic , educatia cuplurilor preconjugale si conjugale . -Consultatia prenatala are drept scop : verificarea functionala a tuturor organelor si sistemelor materne care in situatia de graviditate vor fi suprasolicitate . supravegherea evolutiei sarcinii si depistarea tuturor factorilor de risc anterior si actual , in vederea prevenirii complicatiilor obstetricale . pregatirea psihica si fizica in vederea nasterii si cresterii nou- nascutului -Calendarul consultatiilor prenatale in Romania : prima , la luarea in evidenta a gravidelor , in primul trimestru de sarcina in saptamanile 12 28 de sarcina - consultatii lunare in saptamanile 29-36 de sarcina consultatii bilunare in saptamanile 37-40 de sarcina , consultatii saptamanale .

c) Profilaxia secundara : consta in identificarea factorilor de risc si a tratamentului pentru iminenta de nastere prematura . Factorii de risc sunt reprezentati de : - scorul de risc pentru nasterea prematura - Indicatorii biochimici ( vaginoza bacteriana , fibronectina fetala , estriolul salivar matern , ciokinele , ADN-ul fetal in plasma materna , HCG la nivelul cervico vaginal , etc. ) - indicatorii biofizici : examinarea colului uterin ( examen vaginal digital , examen ultrasonic ) . d) In concluzie , conduita profilactica in iminenta de nastere prematura se refera la - indepartarea pe cat posibil a factorilor de risc cunoscuti - programe specifice de educatie a femeilor gravide ( pot reduce pana la 50 % incidenta nasterii premature ) - consecintele prenatale ( respectand programul stabilit )

115

- monitorizarea activitatii uterine contractile la domiciliu , mai ales la multipare sau la gravidele care au avut in antecedente o nastere prematura . - tocoliza profilactica nu poate prelungi semnificativ sarcina , deci in principiu nu este indicata - reducerea activitatii -cerclajul profilactic , pare a avea un rol inainte de 33 de saptamani . De obicei , este indicat intre 14 18 saptamani , sub tratament antispastic sustinut . Cerclajul la cald efectuat cand colul este dilatat , iar membranele bombeaza , nu este in general eficient pentru prelungirea sarcinii . - tratamentul vaginitelor . XI. METODE TERAPEUTICE FOLOSITE IN TRATAMENTUL IMINENTEI DE NASTERE PREMATURA SI AL NASTERII PREMATURE TOCOLIZA IN NASTEREA PREMATURA 1. Mai intai se stabileste diagnosticul : iminenta de nastere prematura sau travaliu declansat prematur . a) iminenta de nastere prematura se tenteaza prelungirea sarcinii b) travaliu declansat prematur se asista nasterea 2. In ciuda preocuparii intense pentru tocoliza in ultimii ani , multi autori au demonstrat ca terapia tocolitica poate preveni doar o parte din nasterile premature . 3. Jumatate din cazurile de iminente de nastere prematura raspund la hidtratare intravenoasa ( pana la 500 ml ) si sedare , urmand ca cealalta jumatate sa necesite medicatie tocolitica. 4. Travaliul prematur odata declansat necesita tratament tocolitic, acesta fiind singura cale de a prelungi durata sarcinii. Prin tocoliza se defineste inhibitia farmacologica a contractiilor uterine 5. Conduita in iminenta de nastere prematura : a) In aceasta categorie se incadreaza gravidele cu risc descoperite in timpul consultatiilor prenatale . Acestea vor fi internate in spital pentru : repaos la pat in decubit lateral stang ( scade contractilitatea uterine si creste irigarea placentei , deci imbunatateste schimburile materno fetale ) . b) Mijloacele terapeutice disponibile sunt : - Hidratarea intravenoasa si sedarea :

116

- se recomanda pana la 500 ml , pentru a preveni cetoza materna si a imbunatati fluxul utero - placentar -narcoticele sau barbituricele nu relaxeaza miometrul , dar pot determina o scadere tranzitorie a activitatii uterine , dar aceste medicamente pot determina dificultati respiratorii copilului prematur. -agentii tocolitici 6. Agentii tocolitici : a) Inhibarea activitatii uterine poate fi realizata in mai multe feluri : - Prevenirea sintezei si / sau eliberarii agentilor stimulatori - interferenta cu fosforilaza miozinei care este necesara pentru formarea actomiozinei ( ex : prin reducerea cantitatii disponibile de calciu ) b) Principalii agenti tocolitici sunt : -compusi ai progesteronului : inhiba activitatea si conductibilitatea celulei miometriale reprezentanti : - progesterone caproat 17 hidroxiprogesteron

- agenti -minetici : activeaza receptorii 2 miometriali reducand contractilitatea uterine reprezentanti hexoprenalina izoxuprina, ritodrine, fenoterol, terbutalina, salbutamol,

- etanol : inhiba sinteza neurohipofizara de ocitocina - agentii nesteroidieni antiinflamatori : inhiba sinteza de prostaglandine reprezentanti salicilatii, idolii

- antagonistii calciului inhiba absorbtia miometriala a calciului reprezentanti: fenilalchilamine (verapamil, galopamil), benzotiazepine (diltiazem), dihidropiridine (clasa nifedipinei)

- antagonistii oxitocinei
117

blocarea receptorilor miometriali ai oxitocinei reprezentanti : atosiban, barusiban

- sulfatul de magneziu : inhiba contractilitatea uterina 7. Compusi ai progesteronului In ciuda legarii rapide a progesteronului la receptorii sai miometriali , efectele sale asupra miometrului se instaleaza lent (in 12 24 ore). Acest fapt poate explica de ce tratamentul cu progesteron pentru iminenta de nastere prematura este ineficient . Totusi , s-a constatat ca administrarea de progesteron in scop substitutive la gravide sa dovedit a avea efecte pozitive . Se poate administra fie Progesteron in doza de 250 mg / saptamana pana in saptamana 37 , fie alte preparate dintre care la noi cel mai folosit este alilestrenolul ( Gestanol ) sub forma de comprimate a 5 mg , in doza de 3 4 comprimate pe zi . 8. Agentii beta mimetici a) Agentii -mimetici sunt astazi cele mai folosite medicamente tocolitice . Cele utilizate in prezent stimuleaza receptorii - adrenergici din toate organele , inclusive receptorii 1 din inima . Astfel , desi unele dintre ele , cum ar fi ritodrina , fenoterolul , salbutamolul , terbutalina si hexoprenalina sunt agenti tocolitici excelenti , au efecte secundare importante. b) Efectele farmacologice ale agentilor - mimetici se bazeaza pe influenta lor asupra receptorilor specifici . c) Exista doua tipuri de receptori : - receptorii 1 : a caror stimulare determina efecte cronotrop pozitive , inotrop pozitive ( cresterea volumului cardiac , marirea amplitudinii tensiunii sangvine ) , cresterea excitabilitatii , flux crescut de Ca 2 + in muschiul cardiac . - receptorii 2 : a caror stimulare determina bronhodilatatie , vasodilatatie ( scaderea rezistentei periferice ) ; relaxarea uterului ( gliogenolioza) , retentie de apa ( hiervolemie ) , hipotasemie ; efecte metabolice

d) Stimularea receptorilor mai poate determina efecte subiective , cum ar fi : neliniste , teama , senzatie de caldura sau valuri de caldura , transpiratii , palpitatii , stare de slabiciune , greturi , varsaturi , constipatie , polakiurie , cefalee . e) Primul mimetic folosit a fost izoprenalina , considerate si astazi din punct de vedere stiintific drept un agent mimetic clasic si o substanta standard pentru comparatii . Ulterior s-a descoperit ca orciprenalina ( Metaproterenolul ) are efect tocolitiv .
118

Dintre preparatele mentionate s-a concluzionat ca hexoprenalina ( Gynipral ) are pentru efect echivalent asupra uterului , cel mai slab efect asupra aparatului cardiovascular. Toate -mimeticele au efect tocolitic redus dupa aplicare indelungata : se presupune o scadere a numarului de receptori , o asa numita subregularizare ( fenomenul ,, down regulation ) . Nu se stie insa la ce dozaj si jn ce interval de timp apare o sensibilitate la - mimetice. f) efectele secundare ale tratamentului cu mimetice - materne tulburari cardiovasculare efectele metabolice: n principal este afectat metabolismul glucidic , dar si echilibrul acido bazic (hiperlactacidemie; imediat dupa inceperea tratamentului iv cu - mimetice are loc o scadere rapida a concentratiei serice a potasiului, dar n cazul tocolizei de lunga durata , nivelul potasemiei se normalizeaza spontan . alte efecte seundare dupa administrarea iv a ritodrinei

palpitatii, tremur, greata, varsaturi, cefalee, eriteme, nervozitate , iritabilitate emotionala sau semne de anxietate, semne cardiace ( fenomeme anginoase sau constrictie toracica , rareori insotite de modificari ale aspectului EKG sau aritmie ) .

reactii adverse rar intalnite au fost : soc anafilactic , rash , ileus , arsuri epigastrice, constipatie , diaree , dispnee , hipoventilatie , senzatie de slabiciune . rar , dar foarte sever este edemul pulmonar , ce poate apare ca si complicatie a administrarii mimeticelor. Ca si factorii de risc , in aparitia acestuia pot fi consideratie supraincarcare lichidiana mentinerea tahicardiei interne pe perioade de timp prelungite . pacientele care prezinta o infectie a lichidului amniotic pot fi expuse riscului de edem pulmonar acut.;edemele pulmonare s-au observat cel ami des in timpul administrarii combinate de - mimetice si corticosteroizi

- fetale

modificari cardiovasculare : metabolismul glucidic : se poate produce un efect glicogenolitic , reducandu-se rezervele de glicogen hepatic echilibrul acidobazic: este posibil transferul transplacentar la fat a metbolitilor acizi
119

10. Agentii nesteroidieni antiinflamatori a) Majoritatea inhibitorilor de prostaglandin sintetaza cilooxigenazei , oprind cascada sintezei acidului arahidonic . b) Ca si tocolitic , cel mai folosit este indometacinul c) Efecte adverse : - fetale : reduc diureza fetala si genereaza oligoamnios cresterea presiunii arteriale pulmonare , cu insuficienta cardiaca retrograde , cu toate complicatiile aferente . Aceste efecte nu sunt legate de durata administrarii preparatelor . tulburarile de coagulare sunt induse fatului prin interferarea functiei trombocitare -contraindicatii : hiperentensiunea arteriala se pot utiliza in cazul membranelor rupte , desi pot masca infectia amniotica ( determinand scaderea temperaturii corporale ) . oligohidramniosul diabetul zaharat matern nu este o contraindicatie daca punctia renala este normala si nu exista instabilitati metabolice . Riscul de toxemie este crescut la diabetice , fiind necesara monitorizare atenta . dezlipirea de placenta normal inserata si alte sangerari asociate sarcinii inhiba agregarea plachetara bolile hepatice unele efecte tipice secundare ( durerea epigastrica , intoleranta rectala ) pot fi observate de-a lungul tratamentului; acestea dispar la intreruperea tratamentului. PG si sunt contraindicati in ulcerul peptic , alergii la salicilati s-a constatat ca administrarea timpurie in sarcina a inhibitorilor de prostaglandin sinteza pentru boli reumatice se asociaza cu greutate mica la nastere. , actioneaza asupra

d) avand in vedere efectele adverse , indometacinul nu trebuie folosit ca prima intentie in iminenta de nastere premature decat daca mimeticele sau Sulfatul de Magneziu sunt contraindicate . Se foloseste atunci cand riscul de prematuritate este mai mare decat potentialele efecte nedorite , adica inainte de 32 saptamani 11. Sulfatul de magneziu :
120

a) Sulfatul de magneziu inhiba contractilitatea uterina b) Studii comparative intre sulfatul de magneziu , ritodrina , terbutalina si etanol nu arata diferente semnificative pe termen scurt intre actiunile acestor compusi . c) Se administreaza 4g iv ca doza de atac in timp de 10 minute , apoi doza de intretinere 20 mg / ora . In ultimul timp sunt disponibile si preparate orale , putandu- se administra oxid de magneziu sau gluconat de magneziu oral , 1g la 4 ore cu eficienta buna . d) Principalele calitati ale sulfatului de magneziu sunt : - un minim de efecte nefavorabile asupra mamei - disponibilitate generala - cost redus - supraveghere relative exact a contractiei plasmatice dorite prin evaluarea clinica a mamei . - posibilitatea contracararii efectelor farmacologice ale magneziului cu ioni de calciu e) Printre neajunsurile relative se numara : - eficienta redusa in travaliul prematur mai avansat ( dilatarea cervicala mai mare de 1 cm) - necesitatea administrarii permanente - efectele hipermagneziemiei asupra nou nascutului ( dupa expulzia fatului au putut fi identificate efecte adverse ca : hipotonie , detresa respiratorie , fapte cu atat mai importante cu cat se manifesta si in viata intrauterine , prin diminuarea miscarilor extremitatilor si a miscarilor respiratorii fetale ) . Nu influenteaza scorul Apgar . Efectele secundare pot fi contracarate prin administrarea a 1-2 gr Gluconat de calciu iv lent , in 5 minute . Majoritatea obstetricienilor folosesc MgSO4 numai in formele severe de preeclamsie , unde valoarea lui poate depasi riscul neonatal . 12. Blocantii canalelor de calciu a) Nifedipina , Nicardipina , Verapamilul au efect utero-relaxant foarte puternic . b) Efectele secundare majore sunt : hipotensiunea maternal si tahicardia refleza , ca rezultat al vasodilatatiei periferice . Asupra fatului , efectele cardio- vasculare sunt minime . c) Nifedipina se poate administra oran sau sub lingual 20 mg la 6 ore .
121

d) Folosindu-se precautiile de expandare volemica , administrarea lent intravenoasa a blocantilor canalelor de calciu , are cele mai putine si mai semnificative efecte adverse . Hiperglicemia si retentia de sodiu nu apar cand drogurile sunt administrate intravenos . 13. Diazoxidul a) Este o tiazida folosita mai ales in urgentele hipertensive si anume in encefalopatia hipertensiva , eclampsie si preeclampsie . Au efect relaxant pe miometru , atat pe cel gravid cat sip e cel normal , probabil prin efect antagonic fata de calciu . b) Doza administrata este 1 fiola de 300 mg in 250 ml ser fiziologic , cu ritm de administrare de 6 ml / min . La nevoie , doza se repeat la 6 ore . c) Tinand cont de actiunea hipotensoare a medicamentului este necesara masurarea periodica a tensiunii arteriale la gravidele la care se foloseste acest tratament . d) Ca efecte adverse s-au notat : - slaba tahicardie tranzitorie - cefalee - ameteala - greata - edemul pulmonar acut cu frecventa relativa de 5 % Nu s-au observat efecte secundare fetale datorate administrarii diazoxidului . 14. Antagonistii oxitocinei si ai vasopresinei a) Atosiban este un antagonist combinat al receptorilor V1a ai vasopresinei si oxitocinei. El poate fi folosit pentru amanarea nasterii intre 24 33 saptamani de gestatie, dar aceasta este in general modesta ( ~ 48 ore ) . b) Barusiban este un nou antagonist al receptorilor OT . Acesta are afinitate mai mare pentru receptorii OT fata de atosiban . De asemenea demontreaza efecte mai selective decat atosibanul . Din pacate , inca acesta din urma este inca in cercetare 15. Tratamentul prenatal cu corticosteroizi pentru Stimularea maturarii fetale a) Naterea prematur joaca un rol determinant in morbiditatea grava ce afecteaza nou nascutul , si anume sindromul de detresa respiratorie ( SDR ), enterocolita necrozanta, hemoragia interventriculara si tulburarile neurologice de dezvoltare .

122

In plus fata de importanta medicala ,nasterea premature are repercusiuni economice importante atit pentru evolutie pe termen scurt cit si pentru termen lung a copiilor nascuti in aceste conditii . b) Intre 24 si 34 saptamani de sarcina trebuie avuta in vedere posibilitatea administrarii unei cure unice prenatale de corticoizi tuturor gravidelor cu risc de nastere premature in urmatoarele 7 zile . c) Tratamentul consta in administrarea a 2 doze intramusculare de 12 mg de bethamethazona , administrate la 24 ore interval sau 4 doze im de 6 mg dexamethazona la 12 ore interval . Calea intravenoasa teoretic nu ar trebui utilizata deoarece ,pe de-o parte eficacitatera sa si patologia nu au fost evaluate prin studio randomizate , iar pe de alta parte , bolusul initial expune mama si fatul la concentratii crescute de corticoizi care cresc riscul de aparitie a efectelor secundare ,mai ales adrenosupretia prelungita . Deci , calea intramusculara pare sa fie calea de administrare cea mai convenabila . d) Administrarea glucocorticoizilor trebuie strict monitorizata deoarece acestia determina alterari profunde ale metabolismului glucidic si lipidic ,precum si retentie hidroelectrolitica . e) Corticoterapia antenatala reduce incidenta sindromului de detresa respiratorie de la 40 % la 17 % la nou nascutul cu varsta gestationala sub 34 saptamani .Efectul acestora este reprezentat de maturarea morfologica si enzimatica a plamanului ,ameliorarea activitatii trofoblasilor in ceea ce priveste sinteza de collagen si elastina , ameliorarea sintezei enzimelor antiperoxidante . f) Efectele secundare ale corticoterapiei prenatale sunt datorate cresterii riscului infectios la prematurii cu greutate foarte mica la nastere si la mamele cu membranele rupte prematur. La mama pot aparea complicatii in caz de diabet , infectie prost controlata , edem pulmonar . g) Daca beneficiul unei cure unice complete in ceea ce priveste reducerea morbiditatii si mortatilatii neonatale la copii nascuti intre 24 34 saptamani de amenoree este sigur , ramane o mare indoiala asupra raportului riscuri / beneficii legate de curele repetate . h) In prezent , o cura de corticosteroizi sub forma a 2 injectii intramusculare de 12 mg de methazona , la interval de 24 ore , este recomandata in caz de iminenta de nastere prematura . Daca femeia nu a nascut in cazul primei cure primate , inainte de 28 de saptamani de amenoree , se pare ca se poate indica o noua doza de 12 mg de - methazona , intramuscular , in cazul unui nou episode de iminenta de nastere prematura , cu repetarea posibilia daca nasterea nu a avut loc in urmatoarele 24 de ore

123

i) In concluzie , daca in prezent beneficiul unei cure unice de corticoizi este incontestabil , ramane totusi indoiala in ceea ce priveste raportul riscuri / beneficii , legae de prescierea mai multor cure de corticosteroizi 16. Tratamentele tocolitice experimentale a) pompa de infuzie subcutanana cu terbutalina : Are ca obiectiv depasirea fenomenului de obisnuinta care apare la muschiul neted , dupa administrarea timp indelungat de mimetice . Administrarea experimentala pulsatila se pare ca micsoreaza acest efect , mentinand mai mult timp efectul relaxant al mimeticelor . Se pare ca folosind pompa de infuzie subcutanata cu Terbutalina , se reduce si doza totala de Terbutalina de la 40 50 mg / zi in administrare orala la 3 4 mg / zi in administrare subcutanata . Pompa se instaleaza dupa 24 pre de tocoliza cu Sulfat de magneziu intravenos . b) metixantinele : Au o actiune tocolitica puternica , mai ales in combinatie cu un mimetic , insa se pare ca determina mai putine efecte adverse decat mimeticele , iar la copil se descrie o frecventa mai scazuta a SDR . c) oxidul nitric : Este un puternic relaxant al musculaturii netede . Dintre efectele secundare , de retinut este cefaleea . Efectele acestui tocolitic sunt inca incomplete cunoscute , studiile de amploare sunt in curs de desfasurare . 17. Terapia adjuvanta cu antibiotice : a) Chiar daca exista dovezi suficiente care demonstreaza asocierea intre nasterea prematura si infectiile tractului genital , nu se poate spune acelasi lucru despre utilitatea reala a anibioterapiei in profilaxia nasterii premature . Exista studii care sustin o prelungire a duratei gestatiei si studii in care nu s-a demonstrat o reducere semnificativa a mortalitatii fetale sau meterne . b) O alta problema care trebuie luata in considerare este riscul potential pe care il implica folosirea inadecvata a antibioticelor . De fiecare data ar trebui sa intereseze posibilele rezistente bacteriene cand antibioticele sunt utilizate fara o indicatie specifica sau cand nu este tratata corespunzator . c) Este cunoscut faptul ca administrarea prenatala intrapartum a unui antibiotic se asociaza cu o rezistenta postnatala daca apare o infectie . Aproximativ jumatate din
124

pacientele care prezinta contractii uterine in timpul sarcinii nu vor naste inainte de termen Este deci important sa se stabileasca corect diagnosticul de iminenta de nastere prematura ; administrarea antibioticelor in toate cazurile de amenintare de nastere prematura nu este justitificata . Descurajam administrarea sistematica a antibioticelor in tratamentul nasterii premature , avand ca unic scop prelungirea duratei gestatiei . d) Tratamentul antibiotic trebuie indicat numai in cazuri specifice , cum sunt: profilaxia infectiilor cu streptococul de grup B sau tratamentul infectiilor urinare . Determinarea markerilor biochimici , precum fibronectina fetala , ar putea fi utila in ghidarea tratamentului XII. Conduita obstetricala in nasterea prematura Caracteristica definitorie a prematurului , resprectiv imaturitatea sa biologica cu impact amplu si complex asupra functionalitatii majoritatii aparatelor , sistemelor si cailor metabolice , nu reprezinta numai un handicap al adaptarii neonatale si al evolutiei si dezvoltarii ulterioare a copilului prematur , ci , in egala masura , si un factor care agraveaza profound adaptarea fatului la agresiunile mecanica , hipoxica si farmacologica, impuse de travaliul si nasterea prematura . Cand orificiul cervical este dilatat peste 5 cm , prezentatia angajata in canalul de nastere , iar activitatea uterina contractila ritmica este persistenta ( 3 contractii la 10 minute ) , probabilitatea de a se continua evolutia sarcinii este foarte redusa , deci trebuie considerate in acest caz o nastere prematura in curs , iar tratamentul tocolitic trebuie intrerupt . Frecventa anomaliilor prezentatiilor fetale ( prezentatia pelviana ) este mai mare decat in cazul nasterilor la termen , exista deci , un risc crescut de traumatism obstetrical , fatul prezinta o toleranta scazuta si o sensibilitate crescuta la asfixie , de aceea obiectivul principal al asistentei la nastere este reducerea riscului de asfixie si a traumatismelor obtetricale . 1. In prezentatie craniana Calea vaginala este recomandata in cazul nasterii fetilor premature , in prezentatie craniana , oricare ar fi varsta gestationala si greutatea fetala , atata timp cat starea materna si cea fetala sunt normale . Operatia cezariana are aceleasi indicatii ca si in cazul nasterii la termen . Recomandarile in ceea ce priveste asistenta in perioada de expulzie , atat cat este posibil , trebuie sa se permita evolutia sa spontana , evitandu se manevrele de extractie fetala , daca conditiile clinice o permit .
125

O metoda clasic recomandata in asistenta travaliului prematur este efectuarea unei epiziotomii largi pentru a se diminua rezistenta opusa de catre perineu, prelungind , in acest fel , durata expulziei . Nu se recomanda aplicarea profilactica a forcepsului , pentru a se evita traumatizarea craniului fetal . Indicatiile aplicarii forcepsului sunt aceleasi ca si in cazul travaliului la termen . Daca este necesara extragerea fatului pe cale vaginala , nu este recomandabila utilizarea vacuum extractiei , deoarece aceasta se asociaza cu un risc crescut de hemoragie intracraniana , mai ales in cazul prematuritatii extreme . Sectionarea tardiva a cordonului ombilical poate duce la o crestere cu 50 % a volumului eritrocitar neonatal . Totusi acest fapt creste riscul de edem pulmonar , hemoragie intracraniana si hiperbilirubinemie . Parametrii acido bazici vor fi stabiliti prin prelevarea de sange din artera ombilicala . Opiniile cu privire la momentul optim de clampare a cordonului ombilical sunt diferite . Durata delivrentei este mai mare decat in cazul travaliului la termen . In cazul nasterii la termen , este acceptat faptul ca daca expulzia placentei nu are loc in 30 de minute , trebuie efectuata extractie manuala de placenta . In nasterea prematura , acest lucru nu este indicat . In absenta hemoragiei , atitudinea acceptata este expectativa , stimuland cu prudenta contractile uterine . Extractia manuala in nasterea prematura poate fi foarte dificila , si se poate asocia cu risc crescut de hemoragie , perforatie uterina sau sindrom Asherman . 2. In prezentatia pelviana Poate complica nasterea prematura si se poate asocia cu risc mai mare de morbiditate si mortalitate perinatala , fata de prezentatia cefalica . Se asociaza cu un risc crescut de traumatisme obstetricale si de prolabare a cordonului ombilical . Mai mult , dat fiind raportul extremitate cefalica / trunchi crescut in cazul prematurilor , capul fetal poate ramane sechestrat de catre colul uterin , care este dilatat suficient pentru pasajul corpului , dar inadecvat pentru cap . 3. Operatia cezariana in cazul nasterii premature Cezariana reprezinta modalitatea de electie de extragere prematura a fetilor care prezinta deja o suferinta cronica importanta . Ca atare , majoritatea nasterilor premature elective se realizeaza prin operatie cezariana .
126

Paritatea , varsta gestationala , si statusul cervico segmentar sunt elemente importante in luarea deciziei de efectuare a cezarienei . Astfel , primiparele cu col necopt si , in general , cu un tract genital inca nepregatit pentru nastere , cu membrane rupte si lipsa declansarii travaliului , mai ales in cazul prematuritatii importante , beneficiaza , de asemenea , substantial , de pe urma operatiei cezariene . Prezentatia pelviana la premature necesita o atentie particulara . Prognosticul fetal este rezervat , atat prin prosma morbiditatii si mortalitatii perinatale , cat si a sechelelor neurologice la distanta . In prezent , exista tendinta generala de largire a indicatiei pentru operatia cezariana in rezolvarea nasterilor premature in prezentatie pelviana

RUPTURA PREMATUR DE MEMBRANE

I. INTRODUCERE 1. Ruptura prematura de membrane (RPmM) - este definita ca ruperea membranelor la o vrsta gestationala de peste 26 saptamni de amenoree si sub 37 saptamni de amenoree complete, cu cel putin o ora nainte de debutul travaliului. Afecteaza 2-3 % din sarcini. 2. Ruptura precoce de membrane (RPcM) - este definita ca ruperea membranelor la o vrsta gestationala de peste 37 saptamni complete de amenoree si se produce cu cel putin o ora nainte de debutul travaliului. Afecteaza 4-8 % din sarcini. 3. Frecventa ambelor forme este ntre 6-20% dintre totalul nasterilor. RPmM cauzeaza 40% din cazurile de prematuritate si expune pacienta si fatul n special la riscul patologiei infectioase. 4. Corioamniotita a) reprezinta din punct de vedere clinic procesul infectios afectnd continutul intrauterin pe parcursul sarcinii. Sunt utilizati termenii echivalenti: infectie intraamniotica sau infectia lichidului amniotic. b) Forma clinica afecteaza in jur de 1% din nasteri. Incidenta tuturor formelor de corioamniotita este cuprinsa ntre 13% si 60%, fiind incluse aici toate formele: de la cele subclinice la cele manifeste. CA determina cresterea morbiditatii si mortalitatii materne si fetale. c) Corioamniotita prezinta trei forme:
127

-CA histologica caracterizata prin prezenta markerilor inflamatori histologici la nivelul membranelor, placentei sau cordonului. Diagnosticul este precizat postpartum. -CA bacteriologica este definita de prezenta germenilor n lichidul amniotic sau la nivelul membranelor, placentei sau cordonului. Diagnosticul se poate preciza intra sau postnatal. -CA clinica se asociaza cu prezenta semnelor si simptomelor precum si a modificarilor biologice caracteristice. II. ETIOLOGIE Etiologia sa poate fi reprezentata de : 1. Traumatisme : - examen digital vaginal - coit - hipertensiune brusca - cerclaj - sterilet - amnioscopie , amniocenteza 2. Infectii : infectii cornice cervicovaginale prin colonizarea canalului genital feminine 3. Solicitari anormale ale membranelor a) hiperdistensie prin hidramnios , sarcina gemelara , fat macrosom b) insuficienta cervicoistmica c) conizatie d) placenta jos inserata e) anomalii de acomodare 4. Anomalii ale membranelor a) malnutritie b) avitaminoza C c) deficit de hexozamine d) anomalii de collagen e) maladia Ehlers Dahnlos
128

f) fnomalii ale corticoizilor 5. Idiopatice III. EVALUARE, DIAGNOSTIC SI CONDUIT 1. Medicul trebuie sa precizeze diagnosticul de RM pe baza: -anamnezei -examenului clinic -pH vaginal 2. Medicul poate sa precizeze diagnosticul de RM pe baza examinarilor paraclinice si de laborator. 3. Anamneza a) Medicul trebuie sa aiba n vedere diagnosticul de RM la o gravida care acuza eliminare pe cale vaginala de lichid, diagnosticul de certitudine fiind precizat anamnestic n 90% din cazurile de RM. b) Medicul trebuie sa suspecteze si sa evalueze drept gravide cu risc pentru RPmM si RPcM pacientele care prezinta urmatoarele date anamnestice: -sarcina multipla -polihidramnios -incompetenta cervico-istmica -infectii vaginale -orice sngerare pe cale vaginala n cursul sarcinii actuale -placenta praevia cu/fara sngerare -cerclaj cervical -amniocenteza -antecedente de RPM la sarcini anterioare -multiparitate -fibromatoza uterina -malformatii uterine: uter dublu, uter septat, uter didelf Medicul trebuie sa si creasca suspiciunea de RPmM si RPcM n fata asocierii mai multor factori. Medicul trebuie sa aiba n vedere ca RPmM si RPcM poate aparea si n absenta
129

oricarui factor de risc mentionat. Studiile au aratat ca n aproximativ jumatate din cazuri nu se poate decela un factor favorizant al RPmM si RPcM. 4. Diagnosticul clinic a) Medicul trebuie sa utilizeze la consultul obstetrical, specul sau valve sterile. Utilizarea unui specul sau valve sterile este necesar pentru a se evita contaminarea microbiana care este implicata n scurtarea intervalului dintre momentul RM si declansarea nasterii. b) Se recomanda medicului sa nu efectueze tuseul vaginal pentru stabilirea diagnosticului de RM. Efectuarea tuseului vaginal la gravidele cu RM, scurteaza n mod semnificativ intervalul dintre ruperea membranelor si nastere. Studiile arata ca efectuarea tuseului vaginal nu aduce elemente suplimentare de diagnostic cu exceptia situatiilor n care este vorba de alta prezentatie dect cea cefalica. c) Medicul trebuie sa vizualizeze la examenul cu valve scurgerea de LA opalescent sau meconial pentru diagnosticul clinic. Diagnosticul clinic care consta n vizualizarea LA clar sau modificat duce la punerea diagnosticului in 90% din cazuri. d) Medicul trebuie sa efectueze urmatoarele manevre n cazul n care pierderea de lichid nu se produce spontan: -apasarea transabdominala pe fundul uterin -sa solicite pacientei sa efectueze manevra Valsalva Pierderea de lichid nu este evidenta ntotdeauna la examinarea clinica. Manevrele amintite produc cresterea presiunii intraabdominale si faciliteaza exteriorizarea lichidului amniotic n cazurile cu RM. e) Medicul trebuie sa stabileasca prin examenul cu valve daca exista prolabarea cordonului ombilical. Prolabarea cordonului ombilical impune extragerea fatului viu prin operatie cezariana, interventia avnd caracter de urgenta. f) Se recomanda medicului, n cazurile de dubiu asupra RM, sa indice aplicarea unui torson vulvar steril, acesta fiind schimbat periodic pentru a se observa mbibarea cu LA. 5. Diagnosticul paraclinic a) Medicul poate sa efectueze examinarea ecografica obstetricala transabdominala n cazurile cu suspiciune de RM. Examinarea ultrasonografica obstetricala transabdominala este o metoda care orienteaza diagnosticul de RM prin vizualizarea oligoamniosului. b) n cazul efectuarii examinarii ecografice obstetricale transabdominale medicul trebuie sa precizeze urmatoarele date:
130

-cantitatea de LA prin realizarea indexului amniotic -stabilirea vrstei gestationale -stabilirea dezvoltarii fetale (biometria fetala) -evolutivitatea sarcinii -stabilirea prezentatiei -localizarea placentei -anomalii fetale, anexiale sau uterine c) Examenul ecografic obstetrical transabdominal nu diferentiaza un oligoamnios preexistent de o RM, dar reducerea indexului lichidului amniotic n prezenta rinichilor fetali normali si absenta RCIU impune diagnosticul de RM. De asemenea, se va avea n vedere ca o cantitate normala de lichid amniotic nu exclude diagnosticul de RM. d) Se recomanda sa se verifice pH-ul vaginal pentru diagnosticul RM. -Medicul poate indica efectuarea testului la Nitrazine (vireaz de la gaben la negru) pentru diagnosticul RM -alte teste: cristalizarea LA n ferig dup uscare pe lam penilsulfonftaleina vireaz de la galben la rou-ciclamen pH-ul devine alcalin (7-7,5) cu sulfat albastru de Nil, celulele fetale se coloreaz n oranj datorit lipidelor coninute testul de evaporare: LA recoltat din col se ntinde pe lam i se nclzete la flacr de alcool, colorndu-se n alb-gri; culoarea maro-neagra sugereaz prezena mucusului cervical i absena LA determinare DAO (diaminoxidazei): enzim din decidua bazal; o hrtie special o evideniaz n cteva secunde dozarea hCG din fluidul vaginal (50mUI/ml e valoarea prag)

e) Se recomanda medicului sa indice efectuarea de culturi din secretiile cervico-vaginale si n special pentru depistarea Streptococului de grup B. Prezenta streptococului de grup B poate induce o patologie fetala infectioasa severa si impune conduita specifica. Nu s-a dovedit n mod concludent beneficiul efectuarii culturilor cervicale 6. Diagnosticul complicatiilor RPmM si RPcM
131

Medicul trebuie sa diagnosticheze prin mijloace clinice complicatiile cele mai frecvente ale RPmM si RPcM. a) Fetale: -proccidenta sau prolabare de cordon ombilical -moarte fetala in utero -infectiile fetale b) Materne: corioamniotita dezlipirea prematura de placenta normal inserata

si paraclinice specifice

c) RPmM si RPcM se nsoteste de un grad crescut al complicatiilor materne sau fetale: -nastere n primele 7 zile dupa RPmM cu prematuritate n 50%-75% din cazuri -tulburari respiratorii ale nou-nascutului n 35% din cazuri -patologia cordonului ombilical (proccidenta sau prolabare) n 32% -76% din cazuri -corioamniotita n 13%-76% din cazuri -DPPNI n 4%-12% din cazuri -moarte fetala antepartum n 1-2% din cazuri Aceasta implica depistarea activa si respectiv tratamentul prompt conform protocoalelor adecvate fiecarei afectiuni. d) Diagnosticul corioamniotitei -Medicul trebuie sa aiba n vedere posibilitatea aparitiei corioamniotitei la toate cazurile cu RPmM si RpcM si sa adopte o atitudine activa de depistare a acesteia. CA reprezinta o complicatie frecventa a RPmM si RPcM, dar formele grave sunt rare. - Diagnosticul clinic de corioamniotita Medicul trebuie sa suspecteze aparitia corioamniotitei la orice gravida cu RPmM si RpcM care prezinta unul sau mai multe din semnele urmatoare:

febra materna (peste 37,8C) prezenta la doua examinari succesive la interval de 4-6 ore tahicardie materna
132

 scurgeri vaginale modificate leucocitoza materna tahicardie fetala Prezenta semnelor amintite si a leucocitozei materne sunt sugestive pentru aparitia

corioamniotitei la o gravida cu RPmM si RpcM. -Medicul trebuie sa stabileasca diagnosticul de corioamniotita daca la semnele mentionate anterior se asociaza scurgeri vaginale purulent-fetide. Asocierea semnelor de suspiciune cu sensibilitatea uterina crescuta si scurgerile vaginale purulent-fetide sunt nalt sugestive pentru prezenta CA, dar tablou clinic complet este prezent doar n 12,5% din cazuri - Diagnosticul paraclinic al corioamniotitei Medicul trebuie sa indice recoltarea urmatoarelor sustinerea diagnosticului clinic de corioamniotita: probe biologice pentru

hemoleucograma
examinarea

microscopica a frotiurilor colorate Gram, din lichidul amniotic

necentrifugat culturi din lichidul amniotic Valoarea analizelor necesare n diagnosticul CA este urmatoarea:

Leucocitoza peste 15000/mm semnaleaza riscul CA histologice si riscul de nastere n perioada imediat urmatoare.
Culturile din LA demonstreaza germenii implicati n producerea infectiei si

sensibilitatea lor la antibiotice. Cel mai frecvent sunt regasiti urmatorii germeni: Streptococul de grup B, Eserichia colli, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis si Chlamydia trachomatis. Examinarea microscopica a frotiurilor colorate Gram permite o orientare initiala privind tipul de germeni implicati. Aceasta este necesara pentru instituirea ct mai rapida a unui tratament antibiotic etiologic. Se recomanda medicului sa indice determinarea proteinei C reactive pentru sustinerea diagnosticului clinic de corioamniotita. Proteina C reactiva este considerata patologica n cursul sarcinii ntre 7-20 mg/l. Valoarea peste 7 mg/l se asociaza cu un risc crescut de CA
133

7. Conduita a) Se recomanda medicului sa actioneze pentru prevenirea RPmM si RPcM n situatiile n care exista factori de risc. Exista situatii n care medicul poate actiona n scopul prevenirii RPmM si RPcM, n mod particular n functie de patologia care poate duce la RPmM si RPcM. b) La gravidele cu membrane intacte, sub 34 SA, n prezenta contractilitatii uterine medicul trebuie sa indice administrarea de tocolitice. Administrarea de tocolitice la gravidele care prezinta contractilitate uterina previne modificarile segmentului uterin si respectiv dilatarea colului uterin. Prin aceste actiuni au rol si n prevenirea RPmM si RPcM. c) Medicul trebuie sa trateze infectiile vaginale conform antibiogramei. Infectiile vulvo-vaginale contribuie n colaborare cu ceilalti factori etiopatogenetici la producerea RPmM si RPcM. Dintre infectiile vulvo-vaginale cea cu anaerobi (vaginozele bacteriene) pare sa detina un rol demonstrabil n etiopatogenia RPmM si RPcM, de aceea tratamentul lor poate constitui un mijloc de prevenire a RPmM si RPcM. d) Se recomanda medicului efectuarea cerclajului uterin n incompetenta cervicoistmica, n conditiile asanarii florei patogene vaginale. Cerclajul uterin poate avea un caracter profilactic sau curativ (la cald). Rolul sau n prevenirea RPmM si RPcM si a nasterii premature este neclar. Se considera ca previne colonizarea microbiana a polului ovular inferior. Se recomanda asocierea antibioticelor si a tocoliticelor. e) n cazul RM confirmate, medicul trebuie sa actioneze n functie de urmatorii parametri: -vrsta gestationala -examinarea ecografica actuala -prezenta sau nu a corioamniotitei -prezenta sau nu a travaliului -starea fatului f) RPcM -Medicul trebuie sa recomande internarea pacientelor cu RPcM. - Etapizarea conduitei n cazul gravidelor internate cu RPcM
134

Evaluarea materno-fetala Profilaxia cu antibiotice RPcM.

Medicul trebuie sa indice administrarea profilactica de antibiotice la 12 ore de la

Utilizarea antibioticelor dupa RPcM este asociata cu scaderea semnificativa a corioamniotitei Se recomanda medicului sa administreze profilactic urmatoarele preparate: Ampicillinum 2 grame im sau iv la 12 ore sau Erythromycinum 250 mg im sau iv la 6 ore Utilizarea antibioticelor dupa RPcM este asociata cu scaderea semnificativa a corioamniotitei, scaderea semnificativa a infectiilor neonatale si a anomaliilor cerebrale ale nou-nascutilor Finalizarea sarcinii

Se recomanda medicului sa finalizeze sarcina imediat dupa internare si stabilirea diagnosticului. Medicul trebuie sa finalizeze sarcina n RPcM prin operatie cezariana n urmatoarele cazuri: 1) esecul declansarii farmacologice a travaliului 2) prezentatie pelviana 3) uter cicatricial 4) status fetal incert (suferinta fetala) 5) de urgenta n caz de prolabare de cordon Se recomanda medicului sa efectueze inducerea farmacologica a travaliului utiliznd Oxytocinum. g) RPmM - RPmM ntre 26-31 saptamni de amenoree

Evaluarea materno-fetala: Medicul trebuie sa evalueze gravida si fatul Monitorizarea materno fetala: Medicul trebuie sa indice monitorizarea maternofetala Se impune depistarea precoce a semnelor de corioamniotita sau de suferinta fetala. Profilaxia cu antibiotice Tocoliza
135

 Medicul trebuie sa nu indice administrarea de preparate tocolitice n lipsa activitatii contractile a uterului. Administrarea de tocolitice la paciente fara activitate contractila nu prelungeste durata sarcinii. Medicul trebuie sa indice administrarea de preparate tocolitice conform protocoalelor n situatia n care apar contractii uterine. Administrarea de tocolitice la pacientele cu RPmM si contractilitate uterina este justificata pentru a permite instalarea efectului corticosteroizilor.

Administrarea izolata a tocoliticelor nu a fost urmata de cresterea semnificativa a intervalului pna la nastere sau de mbunatatire a morbiditatii si mortalitatii neonatale. Medicul trebuie sa recomande ntreruperea tratamentului tocolitic la 24 de ore dupa administrarea ultimei doze de corticosteroizi n cazul n care nu exista contractilitate uterina. Administrarea tocoliticelor n absenta contractilitatii uterine nu si-a dovedit valoarea n ameliorarea morbiditatii si mortalitatii neo-natale. Se considera necesar un interval de 24 de ore pentru actiunea de maturare pulmonara fetala a corticosteroizilor. Obtinerea acestui interval se va realiza prin administrarea de preparate tocolitice. Continuarea tocolizei dupa cele 24 de ore se va face strict legat de prezenta contractilitatii uterine. Medicul trebuie sa recomande ntreruperea administrarii de preparate tocolitice n caz instalare a: corioamniotitei sau statusului fetal incert (suferintei fetale)

Transferul gravidei: Medicul trebuie sa indice transferul gravidei cu RPmM ntr-o maternitate de nivel II sau III. Nasterea trebuie sa se desfasoare ntr-o maternitate de nivel II sau III ce are dotarea cu aparatura si are personal pregatit sa asigure ngrijirea nou-nascutului prematur. Finalizarea sarcinii: Medicul trebuie sa induca nasterea prematura n caz de complicatii materne sau fetale. Medicul trebuie sa aleaga calea de nastere n functie de: conditiile obstetricale si de starea fatului

- RPmM ntre 32-34 saptamni de amenoree

Evaluarea materno-fetala: Medicul trebuie sa evalueze gravida i ftul Monitorizarea materna si fetala Profilaxia cu antibiotice

136

Corticoterapia: ntre 32 si 34 SA medicul trebuie sa indice administrarea de corticosteroizi conform protocoalelor actuale Amniocenteza: Medicul poate indica efectuarea amniocentezei. Rolul amniocentezei la pacientele cu RPmM nu este foarte bine stabilit n scopul stabilirii maturitatii pulmonare fetale si determinarii infectiilor intraamniotice subclinice prin realizarea de coloratii Gram. Se prefera administrarea de corticoizi pentru accelerarea maturizarii pulmonare. n ceea ce priveste infectiile intraamniotice subclinice prezenta acestora nu modifica prognosticul fetal.. Tocoliza: Medicul trebuie sa indice efectuarea tocolizei pna la 34 saptamni de amenoree n caz de aparitie a contractilitatii uterine Transferul gravidei: Medicul trebuie sa indice transferul gravidei cu RPmM ntr-o maternitate de nivel II sau III Finalizarea sarcinii: Medicul trebuie sa finalizeze nasterea prematura n caz de complicatii materne sau fetale

- RPmM ntre 34-37 saptamni de amenoree

Evaluarea materno-fetala: Medicul trebuie evalueze gravida si fatul Monitorizarea materna si fetala Profilaxia cu antibiotice Corticoterapia: Medicul trebuie sa nu indice administrarea de corticoizi n scopul maturarii pulmonare fetale.: Administrarea corticosteroizilor peste 34 SA nu aduce beneficii materne sau fetale. Amniocenteza: Medicul trebuie sa nu indice efectuarea amniocentezei dupa 34 de saptamni. : Amniocenteza poate depista forme subclinice ale CA. Dar aceste forme ale CA nu sunt urmate de cresterea morbiditatii materne sau fetale. Se considera n concluzie ca efectuarea amniocentezei nu aduce elemente utile pentru diagnostic sau terapie.. Tocoliza : Medicul trebuie sa nu indice administrarea de preparate tocolitice. Administrarea de tocolitice la gravide peste 34 SA cu RPmM nu este justificata din punct de vedere medical. Peste 34 SA maturitatea pulmonara fetala este atinsa. Prelungirea sarcinii expune la aparitia CA. Transferul gravidei: Medicul trebuie sa indice transferul gravidei cu RPmM ntr-o maternitate de nivel II sau III Finalizarea sarcinii: Medicul trebuie sa aleaga calea de nastere n functie de conditiile obstetricale si de starea fatului
137

h) Conduita n cazul corioamniotitei - Obiectivele conduitei n cazul corioamniotitei: Se recomanda medicului urmarirea urmatoarelor obiective: tentativa de identificare a germenilor patogeni implicati initierea unui tratament antibiotic de prima intentie, cu spectru larg, bazat pe criterii statistice de probabilitate monitorizare atenta materna si fetala

- Conduita medicala Medicul trebuie sa recomande instituirea unui tratament de prima intentie cu antibiotic cu spectru larg, nainte de a avea rezultatele culturilor bacteriene. Se recomanda medicului sa indice administrarea urmatoarelor antibiotice n asociere pna la 3 zile dupa retrocedarea simptomelor: Ampicillinum, 2 gr i.m. sau i.v. la 6 ore + Gentamicinum 1,5mg/kgc, i.v. sau i.m. la 8 ore+Metronidazolum, 500 mg i.v. la 12 ore (sau Clindamycinum 900 mg iv la 8 ore) Medicul poate utiliza si alte combinatii de antibiotice, de exemplu cefalosporine de generatia III n asociere cu metronidazolum, sau alte combinatii. Medicul trebuie sa modifice tratamentul n functie de antibiograma si raspunsul la tratament.

- Conduita obstetricala Se recomanda medicului sa finalizeze imediat sarcina. Se recomanda medicului sa indice administrarea de oxytocinum n travaliu pentru corectarea tulburarilor de dinamica uterina. Administrarea de ocitocice este necesara deoarece infectia intraamniotica se asociaza cu scaderea contractilitatii uterine. Se recomanda medicului sa efectueze operatia cezariana pentru:

CA clinic manifesta indicatii obstetricale status fetal incert (suferinta fetala) Medicul trebuie sa suspecteze existenta unei tromboflebite pelviene septice n conditiile persistentei febrei sub un tratament antibiotic corect.
138

Medicul trebuie sa indice tratamentul specific (anticoagulant) n cazul suspiciunii sau certitudinii unei tromboflebite pelviene septice.

- Operatia cezariana n caz de corioamniotita Cnd operatia cezariana se practica dupa aparitia corioamniotitei, medicul trebuie sa indice tratament antibiotic n scopul prevenirii complicatiilor acesteia. Riscul infectiilor severe si al endometritei post-cezariana este mult mai ridicat n aceasta situatie. Medicul poate opta pentru urmatoarele asocieri de antibiotice: Ampicillinum 2g iv la 6 ore + Gentamicinum 1,5 mg/Kgc iv la 8 ore sau Benzylpenicillinum 5 milioane UI iv la 6 ore + Gentamicinum 1,5 mg/Kgc iv la 8 ore; SGB poate fi rezistent la monoterapia cu Ampicillinum sau Benzylpenicillinum. Postoperator medicul poate indica suplimentarea asocierii precedente de antibiotice cu: Clindamycinum 900 mg iv / 8h sau Metronidazolum 500 mg iv / 12h Cnd operatia cezariana se practica dupa aparitia corioamniotitei si gravida are alergie la beta-lactamine, medicul trebuie sa indice nlocuirea betalactaminelor cu Clindamycinum sau Metronidazolum. Se recomanda medicului sa efectueze histerectomia dupa operatie cezariana practicata pentru corioamniotita, doar n situatii de exceptie si bine argumentate. Corioamniotita evolueaza n marea majoritate a cazurilor favorabil sub tratament medical.

IV. URMARIRE SI MONITORIZARE 1. Monitorizarea materna antepartum a) Se recomanda medicului, n cazurile de RPmM, sa indice aplicarea unui torson vulvar steril, acesta fiind schimbat periodic pentru a se observa mbibarea cu LA si caracterul acestuia. b) Medicul trebuie sa supravegheze aparitia corioamniotitei indicnd sa se efectueze de 4 ori/24 ore: -termometrizare -determinarea pulsului matern -urmarirea caracterului scurgerilor vaginale -urmarirea caracterului durerilor abdominale

139

c) Medicul trebuie sa indice efectuarea n dinamica a analizelor paraclinice pentru depistarea agravarii corioamniotitei 2. Monitorizarea materna postpartum Medicul trebuie sa urmareasca aparitia si evolutia semnelor clinice ale infectiei puerperale 3. Monitorizarea fetala a) Se recomanda medicului sa efectueze monitorizarea clinica si paraclinica a fatului (cardiotocografia). Prezenta tahicardiei fetale (peste 160 batai/minut) reprezinta un semn tardiv al infectiei intraamniotice. b) Medicul poate sa utilizeze scorul biofizic si examinarea Doppler a arterelor ombilicale pentru supravegherea starii de bine fetal. Modificarile examinarii Doppler a arterelor ombilicale nu sunt specifice pentru patologia infectioasa. Examinarea Doppler a arterelor ombilicale poate sa arate cresterea raportului sistola/diastola, dar acest semn nu este caracteristic infectiei intraamniotice. V. ASPECTE ADMINISTRATIVE 1. Masuri administrative generale Se recomanda ca fiecare unitate medicala care efectueaza tratamentul RPmM si RPcM sa redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Medicul trebuie sa urmareasca si sa trateze cazurile cu RPmM n unitati de obstetrica de nivelul II sau III, care au conditii de ngrijire a nou-nascutului prematur. Atunci cnd nasterea prematura se produce accidental n unitati cu profil obstetrical de nivelul I sau II (fara conditii de ngrijire a nou-nascutului prematur), medicul trebuie sa indice transferul nou-nascutului prematur si al lauzei ct mai curnd posibil, spre un centru dotat si specializat n ngrijirea prematurilor. Transferul nou-nascutului prematur si al lauzei trebuie efectuat cu ambulante dotate corespunzator. Modalitatea de urmarire si tratamentul cazurilor cu RPmM si RPcM trebuie sa fie decisa de catre medicul curant si avizata de catre seful de sectie sau loctiitorul acestuia. 2. Masuri administrative n caz de corioamniotita Medicul trebuie sa ndrume cazurile cu corioamniotita clinic manifesta catre o unitate de obstetrica de nivel III. Internarea trebuie sa asigure izolarea pacientei fata de cazurile aseptice, n saloane de profil.
140

Modalitatea de urmarire si tratamentul cazurilor cu CA trebuie sa fie decisa de catre medicul curant si avizata de catre seful de sectie sau loctiitorul acestuia. Pentru cazurile de RPmM si RPcM cu corioamniotita medicul trebuie sa colaboreze cu medicul ATI si medicul neonatolog n urmarirea si tratamentul cazurilor cu CA.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL INDUS DE SARCIN

I. EPIDEMIOLOGIE Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina, cu sub-categoriile ei (HTA gestationala, preeclampsie, eclampsie, preeclampsie suprapusa HTA cronica), este una dintre complicatiile importante ce pot surveni pe parcursul sarcinii. Preeclapmpsia complica 2-3% din numarul total de sarcini (incidenta de 5-10% la nulipare). Aproximativ 2% dintre gravidele cu preeclampsie vor dezvolta eclampsie Din nefericire doar nasterea ramne tratamentul curativ al acestei afectiuni si hipertensiunea arteriala indusa de sarcina ramne n continuare o cauza importanta de mortalitate si morbiditate materno-fetala. Determin 7-30% din decesele materne prin risc obstetrical (hemoragie cerebral, hemoragie postpartum, CID, IRA, apoplexie utero-placentar, EPA, sindrom HELLP, etc) i o mortalitate perinatal de 20-52% II. DEFINITII 1. HTA gestationala: -TAS > 140mm Hg si / sau TAD > 90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii la 20 de saptamni de amenoree la o pacienta cunoscuta anterior ca fiind normotensiva; cel puin la 2 msurtori, la cel puin 6 ore -nu este nsotita de proteinurie sau alte semne de preeclampsie -dispare n mai putin de 12 saptamni postpartum 2. Preeclampsia: -TAS >140 mm Hg sau TAD >90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii, dupa vrsta gestationala de 20 de saptamni de amenoree, la o pacienta anterior normotensiva si -proteinurie >0,3 g/24ore 3. Eclampsia:
141

-aparitia convulsiilor tip grand mal la o pacienta cunoscuta cu preeclampsie si ale carei convulsii nu pot fi atribuite altor cauze (epilepsie, traumtisme, intoxicaii, cauze vasculare, etc) 4. Preeclampsia suprapusa pe HTA cronica: -aparitia pentru prima data pe parcursul sarcinii a unei proteinurii>0,3g/24ore la o pacienta cunoscuta cu HTA cronica, la vrsta gestationala >20 de saptamni de amenoree sau -cresterea TA (TAS > 160 mm Hg si/sau TAD >110 mm Hg) sau a proteinuriei (0,3g/24ore) sau trombocite<100.000/mm3 la o pacienta cunoscuta cu HTA si proteinurie dinainte de 20 de saptamni de amenoree 5. Sindromul HELLP: -Bilirubina indirecta>1,2 mg/dl -LDH>600 UI/l -SGOT, SGPT crescute -Trombocite < 100.000/mm3 6. Hipertensiunea cronica: TAS> 140 mm Hg si / sau TAD > 90 mm Hg ce poate fi: -preexistenta sarcinii -diagnosticata pe parcursul sarcinii, dar nainte de 20 de saptamni de amenoree -diagnosticata la mai mult de 20 de saptamni de amenoree, dar care persista mai mult de 12 saptamni postpartum 7. Excepii: -apariia bolii sub 20 de sptmni n degenerescena molar sau n sindromul antifosfolipidic -recidivele sunt date de schimbarea paternitii sau preeclampsie supraadugat peste afeciuni vasculo-renale preexistente III. ETIOPATOGENIE 1. Teorii -reactivitate vascular modificat -perfuzie placentr alterat
142

-carene n diet (n special calciul) -genetic (o singur gen recesiv sau multifactorial) -mecanisme endocrine (dezechilibru vasopresoare-vasodilatatoare) -imunologic 2. Cauze plauzibile -invazie trofoblastic anormal a vaselor uterine -intoleran imunologic materno-fetal -factori genetici -deficite n diet -adaptare deficitar matern la modificrile CV i inflamatorii din sarcin 3. Factori de risc a) boala apare mult mai frecvent dac -gravida e expus pentru prima dat la viloziti corionice (mai ales peste 40 de ani) -exist o supraabunden de viloziti corionice (gemelar/multipl, boal trofoblastic gestaional, placent hipertrofic, etc) -exist vasculopatie preexistent -exist predispoziie genetic b) ali factori de risc -vrsta tnr -obezitate -status socio-economic sczut -schimbarea paternitii -DZ -HTA diagnosticat nainte de sptmna 20 -antecedente heredo-colaterale c) Medicul trebuie sa evalueze factorii de risc ai preeclampsiei, cu ocazia luarii n evidenta a gravidei: -nuliparitate
143

-preeclampsie la o sarcina anterioara -vrsta >35 ani / < 18 ani -antecedente heredocolaterale de HTAIS -HTA cronica -afectiuni renale cronice -sindrom antifosfolipidic -boli de colagen -diabet zaharat -sarcina multipla -IMC>35 Kg/m2 -trombofilie -RCIU anterioara neexplicata -moarte fetala in utero 4. Teoria imunologic -cea mai rspndit -este necesar prezena vilozitilor, dar nu neaprat intrauterin i nu e necesar prezena ftului -se pare c este un rejet al semiallogrefei (genele paterne), modificrile imunologice i leziunile locale fiind similare cu cele din rejetul de gref -apare decidualizarea deficitar a arterelor spiralate (n mod normal, trofoblastul le invadeaz pn n treimea intern a miometrului, la origine; n preeclampsie, invazia e incomplet, astfel c nu se transform n ducte largi, fr perete muscular i rmn sensibile la factorii presori; gravitatea bolii e proporionl cu deficitul de decidualizare) -exist anticorpi antitrofoblastici -leziuni de ateroz acut, cu tromboze i infarcte placentare -absena anticorpilor blocani anti-HLA patern (mascheaz antigenele trofoblastice i induc celule fetale imunosupresoare) -modificri ale imunitii celulare i umorale IV. FIZIOPATOLOGIE
144

1. Rspuns crescut la angiotensin II 2. Vasonstricie -crete TXA2, scad PGE2 i PC (ciclooxigenaz); 60-80 mg de acid acetilsalicilic/zi au efect protector -crete 15-HETE, care inhib producia de PC (lipooxigenaz) -fibrinogen i trombocii acumulate subendotelial -hemoragie, necroz, leziuni organice 3. Hematologie -hemoconcentraie -hemoliz -dismorfisme eritrocitare -trombocitopenie -scderea factorilor coagulrii 4. Endocrinologie, metabolism -scad renina, aldosteronul, AG II cresc ADH, PNA, etc -edeme, uneori cu acidoz 5. Renal -scad perfuzia i FG -cresc, ureea, acidul uric, creatinina (dup gravitate) -proteinurie variabil -rar necroz cortical sau tubular 6. Hepatic -uneori alterri ale testelor hepatice -rar hiperbilirubinemie subcapsular 7. Placent -scderea marcat a perfuziei
145

sever,

necroz

periportal,

ruptur

hepatic,

hematom

-ateroz acut 8. Cerebral -tulburri focale de perfuzie -edem, hiperemie, anemie focal -hemoragie i necroz (mai ales n cazurile cu deces) -amauroz, dezlipire de retin -com V. TABLOU CLINIC 1. HTA gestaional -dispare n mai putin de 12 saptamni postpartum -TAS > 140mm Hg si / sau TAD > 90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii la 20 de saptamni de amenoree la o pacienta cunoscuta anterior ca fiind normotensiva; cel puin la 2 msurtori, la cel puin 6 ore -Cadrele medicale trebuie sa determine TA n mod standardizat. -Medicul trebuie sa indice ca pozitia pacientei sa fie n decubit dorsal la 45o sau seznd, astfel nct manseta tensiometrului sa se gaseasca n dreptul inimii; n clinostatism valoarea TA este modificata prin presiunea exercitata de uterul gravid asupra venei cave inferioare, cu reducerea ntoarcerii venoase. -Medicul trebuie sa indice ca determinarea TA sa fie efectuata de 3 ori la interval de 10 minute, dupa ce pacienta s-a odihnit o perioada (~10min.) sau doua determinari ale TA la interval de 6 ore; exista un numar semnificativ de paciente care dezvolta TA datorita emotivitatii crescute fata de medic (sindromul halatului alb). -Se recomanda cadrelor medicale sa utilizeze tensiometre manuale, cu manseta suficient de larga (1,5 x circumferinta bratului); manseta a tensiometrului prea scurta va supraestima valoarea TA iar o manseta prea lunga este posibil sa subestimeze valoarea TA. -Se recomanda cadrelor medicale folosirea tensiometrelor manuale fata de cele automate; ensiometrele automate subestimeaza n majoritatea cazurilor valoarea TA. 2. Preeclampsie forma uoar -TAS >140 mm Hg sau TAD >90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii, dupa vrsta gestationala de 20 de saptamni de amenoree, la o pacienta anterior normotensiva
146

3. Preeclampsie forma sever a) Cresterea TA: TAS> 160 mm Hg sau TAD>110 mm Hg la cel putin 2 masuratori efectuate la interval de minim 6 ore sau HTA + minim una din urmatoarele: b) Tulburari la nivelul sistemului nervos central: -tulburari vizuale -cefalee severa -modificari ale statusului mental c) Simptome determinate de distensia capsulei hepatice: -durere n hipocondrul drept -durere epigastrica -greata, varsaturi d) icter e) Edem pulmonar/cianoza VI. INVESTIGAII PARACLINICE 1. Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie medicul trebuie sa indice urmatoarele teste de laborator: -Hematocrit, numar de trombocite -Proteinurie -Creatinina serica, acid uric seric -ALT, AST -LDH Aceste teste de laborator pot reflecta impactul preeclampsiei asupra organismului matern. 2. Medicul trebuie sa indice ca masurarea proteinuriei sa fie efectuata prin dozarea acesteia pe un interval de 24 ore; nici o alta masurare a proteinuriei nu are aceeasi semnificatie diagnostica; valoarea proteinuriei poate varia de la o ora la alta. 3. Pentru evaluarea fetala se recomanda medicului sa indice examenul ecografic obstetrical. Examenul ecografic este util pentru: -evaluarea cresterii fetale
147

-ecografie Doppler pe artera ombilicala -calcularea indicelui de lichid amniotic -evaluarea aspectului ecografic al placentei -evaluarea spectrului Doppler pe arterele uterine 4. Se recomanda medicului sa indice ecografia Doppler pe artera ombilicala ca fiind cel mai bun test predictiv al suferintei fetale n preeclampsie, si se urmaresc: -PI/RI -fluxul pe artera ombilicala (absent sau inversat) Indicii Doppler (PI si RI) reflecta indirect rezistenta din circulatia maternofetala, corelndu-se semnificativ cu hipoxia si acidoza fetala. Absenta fluxului telediastolic sau fluxul inversat telediastolic pe artera ombilicala fetala se coreleaza cu gradul de suferinta fetala. Odata stabilit cu certitudine diagnosticul de preeclampsie, medicul trebuie sa stabileasca gravitatea afectiunii (forma usoara/severa). 5. Forma sever de preeclampsie -Afectare hepatocitara: AST, ALT cel putin duble fata de valorile normale -Trombocitopenie: < 100.000/mm3 -Proteinurie: 5 g/24 ore -Oligurie: < 500 ml/24 ore -RCIU 6. Roll-over test (insuficient ca screening): creterea TAD cu 20 mm Hg la 5 minute de la trecerea din decubit lateral n decubit dorsal, ntre sptmnile 28 i 32 7. Testul la angiotensin II: gravidele a cror TAD crete cu 20 mm Hg la un ritm <8 ng/kg/min ntre sptmnile 28 i 32 vor dezvolta HTAIS n proporie de 90% VII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL: HTA cronic, steatoza hepatic acut de sarcin, puprupra trombotic trombocitopenic, SHU, convulsii de alt cauz, litiaz renal/biliar, ulcer peptic, gastroenterit, sindrom Reye, hepatit, pielonefrit etc VIII. CONDUITA Medicul trebuie sa si aleaga atitudinea terapeutica tinnd cont de: -forma preeclampsiei
148

-starea de sanatate a mamei si a fatului -vrsta gestationala a sarcinii 1. Conduita n cazul formelor usoare de preeclampsie a) Medicul trebuie sa induca nasterea pacientelor cu preeclampsie usoara si sarcina cu o vrsta gestationala>37 saptamni de amenoree. Dupa 34 de saptamni de amenoree se considera ca fatul atinge maturitatea pulmonara la care riscul fetal devine mai mic dect riscul matern dat de continuarea evolutiei sarcinii b) Medicul trebuie sa decida modul de nastere (vaginala sau prin operatie cezariana) al pacientelor cu preeclampsie usoara numai n functie de indicatiile obstetricale. Preeclampsia n sine nu reprezinta o indicatie pentru operatia cezariana c) Medicul poate decide amnarea nasterii n interes fetal la pacientele cu preeclampsie usoara cu sarcina avnd vrsta gestationala < 37 saptamni de amenoree. Preeclampsia nu accelereaza maturizarea pulmonara fetala iar complicatiile fetale (detresa respiratorie, hemoragia intraventriculara, enterocolita ulceronecrotica) au aceeasi frecventa ca si la nou nascutii prematuri din mame normotensive d) Medicul trebuie sa monitorizeze atent pacientele cu preeclampsie usoara a caror vrsta gestationala este < 37 saptamni de amenoree. Monitorizarea este necesara pentru a surprinde orice noua modificare a statusului matern sau fetal n stadiul incipient. Medicul poate monitoriza pacientele pacientele cu preeclampsie usoara si n ambulatoriu Pentru situatiile n care complicatiile sunt mai putin frecvente, monitorizarea ambulatorie poate fi o solutie mai usor acceptata de catre paciente. e) Medicul trebuie sa consilieze pacientele cu preeclampsie usoara n sensul prezentarii imediate la maternitatea cea mai apropiata n cazul aparitiei unor simptome ca: -sngerare vaginala -contractii uterine dureroase -modificarea miscarilor active fetale -RSM -cresteri ale TA f) n cazul decolarii premature placentare, timpul devine factorul cel mai important pentru salvarea fatului. Incidenta decolarii de placenta este 1% n formele usoare. g) Medicul trebuie sa respecte urmatoarele indicatii materne pentru nasterea imediata a pacientelor cu preeclampsie usoara:
149

-vrsta gestationala >38 de saptamni de amenoree -nr. de trombocite >100.000 / mm3 -alterarea functiei hepatice (AST, ALT crescute) -deteriorarea functiei renale (creatinina 2 mg/dl; oligurie) -decolare prematura de placenta -cefalee persistenta sau severa -tulburari vizuale -durere epigastrica persistenta sau severa -RCIU severa -semne de suferinta fetala (test nonstress nonreactiv, test stress pozitiv, profil biofizic anormal) -oligohidramnios; restrictia de crestere intrauterina si oligohidramniosul determinate de hipoperfuzia placentara si sunt corelate cu severitatea afectiunii. sunt

ntre 38-55% din convulsiile eclamptice survin antepartum, risc ce depaseste beneficiul fetal al amnarii nasterii peste 38 saptamni de amenoree. Toate semnele si simptomele mentionate anterior (cu exceptia vrstei gestationale) indica un risc crescut de complicatii materne si sau fetale. 2. Conduita medicala conservatoare n formele severe de preeclampsie a) Medicul trebuie sa respecte circumstantele care permit evolutia sarcinii (amnarea nasterii) n interes fetal la pacientele cu preeclampsie severa. Se recomanda medicului sa trateze conservator pacientele asimptomatice, cu vrsta gestationala < 34 de saptamni de amenoree, la care diagnosticul de preeclampsie severa a fost confirmat pe baza testelor de laborator (valori anormale), daca valorile acestora revin la normal n 24- 48 ore de la internare. b) n preeclampsia severa medicul trebuie sa evalueze testele de laborator n dinamica la interval de 6 ore. Daca valorile parametrilor de laborator se deterioreaza n 6 ore medicul trebuie sa indice finalizarea nasterii pacientelor cu preeclampsie severa. Daca dupa o initiala ameliorare a parametrilor de laborator, survine o degradare a lor, medicul trebuie sa indice finalizarea nasterii pacientelor cu preeclampsie severa. Daca apar n plus si modificari (alterari) a starii clinice a pacientelor cu preeclampsie severa, medicul trebuie sa indice o reevaluare fetala imediata.

150

c) Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie severa a fost confirmat doar pe baza proteinuriei>0,3 g/24 ore, n absenta altor semne/simptome de preeclampsie. Numeroase studii clinice indica faptul ca odata depasita limita proteinuriei semnificative (0,3 g/24 ore), valoarea cantitativa a proteinuriei sau rata ei de crestere nu afecteaza prognosticul maternofetal. d) Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie severa a fost precizat pe baza depistarii RCIU, atunci cnd sunt ntrunite urmatoarele conditii: -RCIU cu Gestimata peste a-5-a percentila, dar sub a-10-a percentila -vrsta gestationala < 32 saptamni de amenoree -ILA>5 sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic >2 cm -evaluarea fetala indica: -test de non stres normal (fara decelerari) -flux diastolic pe artera ombilicala normal (NU absent sau inversat) Beneficiul fetal la < 32 de saptamni de amenoree (att timp ct evaluarea Doppler nu indica un flux diastolic absent pe artera ombilicala) obtinut prin prelungirea sarcinii depaseste riscul matern determinat de amnarea nasterii. Se recomanda medicului pentru pacientele la care HTA gestationala debuteaza la < 30 de saptamni de amenoree sau la care HTA gestationala se nsoteste de simptome caracteristice preeclampsiei severe, sa adopte aceeasi conduita ca si pentru preeclampsie, chiar si n lipsa proteinuriei. ntre 25-50% dintre pacientele care prezinta hipertensiune gestationala la < 30 de saptamni de amenoree, vor dezvolta ulterior preeclampsie. e) Medicul trebuie sa avertizeze pacientele cu preeclampsie severa asupra riscului crescut de decolare de placenta Incidenta decolarii de placenta este 3% n preeclampsia severa. f) n toate cazurile de preeclampsie severa n care vrsta gestationala este>37 de saptamni de amenoree, medicul trebuie sa indice finalizarea imediata a nasterii Riscurile materne datorate prelungirii sarcinii sunt mai mari dect posibilele complicatii fetale prin prematuritate. g) Pentru gravidele cu vrsta gestationala cuprinsa ntre 2434 de saptamni de amenoree si cu preeclampsie severa, la care se tenteaza tratament conservator, se recomanda medicului o strategie atenta de monitorizare
151

Monitorizarea este necesara pentru a surprinde orice noua modificare a statusului matern sau fetal n stadiul incipient. h) Medicul trebuie sa contraindice preeclampsie severa, n caz de: -instabilitate hemodinamica a mamei -semne de suferinta fetala prezente -test non stress non-reactiv sau cu decelerari patologice -G estimata sub a 5-a percentila -ILA < 5 cm sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic < 2 cm -flux diastolic absent sau inversat pe artera ombilicala -RCP (raport cerebro-placentar < 1) -HTA persistenta sub tratament -cefalee persistenta sau severa -tulburari vizuale -durere epigastrica -durere n hipocondrul drept -eclampsie -edem pulmonar -insuficienta renala: -cresterea creatininei serice cu 1 mg/dl fata de nivelul de baza -diureza < 0,5 ml/Kg/ora n decurs de 2 ore -modificari ale parametrilor de laborator: -cresterea ALT, AST peste dublul valorilor normale -nr. de trombocite < 100.000/mm3 -modificari ale coagulogramei -decolare prematura de placenta -vrsta gestationala 37 saptamni de amenoree -sindrom HELLP
152

tratamentul

conservator

la

pacientele

cu

i) n cazul pacientelor cu preeclampsie, modificarea parametrilor materni sau fetali se coreleaza cu un prognostic prost maternofetal, sanctiunea terapeutica fiind doar nasterea. Medicul trebuie sa consilieze pacienta n sensul informarii acesteia despre aparitia unor simptome ca: -cefalee (frontala/occipitala) severa, persistenta -tulburari vizuale -fotofobie -durere la nivelul hipocondrului drept -alterarea statusului mental n cele mai multe cazuri acestea preced criza eclamptica. La sesizarea semnelor preeclampsiei severe medicul trebuie sa indice instituirea tratamentului imediat cu Magnesii sulfas. 3. Tratamentul antihipertensiv n preeclampsie a) n formele usoare de preeclampsie se recomanda medicului nceperea tratamentului la TAS> 160 mm Hg. Exista o relatie cauza-efect ntre TAS si AVC, iar prin scaderea valorilor TAS scade riscul unui AVC. b) Se recomanda medicului nceperea tratamentului antihipertensiv de la TAS> 150 mm Hg sau TAD> 100 mm Hg: -la adolescente -la pacientele care prezinta simptome ale preeclampsiei -la pacientele cunoscute cu valori maxime aleTA anterioara sarcinii < 90/75mm Hg Atingerea sau depasirea valorii de150/100 mm Hg reprezinta o modificare semnificativa pentru aceste paciente. c) Medicul trebuie sa indice tratamentul antihipertensiv astfel nct sa TA sa se ncadreze n limitele de 140-155/90-105 mm Hg. Scaderea TA sub valorile de 140-155/90-105 mm Hg, poate periclita circulatia maternofetala influentnd negativ cresterea si bunastarea fetala. d) Medicul trebuie sa indice urmatorul tratament medical antihipertensiv: Medicul trebuie sa indice Labetalolum ca medicament de prima intentie.
153

Labetalolum-ul este unul dintre medicamentele a carui siguranta pe parcursul sarcinii a fost testata de-a lungul timpului si prin actiunea sa betablocanta contribuie si la mentinerea fluxului uteroplacentar. n absenta Labetalolum-ului, medicul trebuie sa indice administrarea de Methyldopum. Daca nu exista posibilitatea tratamentului cu Labetalolum sau cu Methyldopum se recomanda ca medicul sa indice Nifedipinum. Nifedipinum-ul este unul dintre cei mai puternici agenti vasodilatatori. Se recomanda medicului sa nu indice administrarea de Nifedipinum sublingual. Administrarea sublinguala determina scaderea brusca a TA. Se recomanda medicului sa nu indice administrarea de Nifedipinum pacientelor aflate sub tratament cu Magnesii Sulfas. Administrarea concomitenta de Nifedipinum si Magnesii Sulfas determina scaderea brusca a TA. Pentru tratamentul Verapamilumsau antihipertensiv n preeclampsie medicul poate utiliza:

Diltiazemum Antagonistii canalelor de calciu sunt frecvent folositi n tratamentul HTA si sunt considerati siguri n administrare pe parcursul sarcinii e) Medicul trebuie sa nu indice: -restrictia de sodiu (sare) -diureticele* -inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei datorita efectelor negative asupra circulatiei materno-fetale (diureticele) si a posibilului efecte teratogen (inhibitorii enzimei de conversie). Administrarea de diuretice este permisa doar n edemul pulmonar acut. f) Se recomanda medicului sa nu indice administrarea de Atenololum, care are efect de scadere a volumului plasmatic si a accentuarii restrictiei de crestere intrauterina. 4. Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA a) Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie sa indice tratament cu Labetalolum: -i.v. bolus -perfuzie venoasa continua

154

Labetalolum-ul este un alfa-beta blocant cu actiune rapida (<5 min.) si efectul sau dureaza aproximativ 6 ore. Se recomanda medicului a nu indica tratamentul cu Labetalolum pacientelor cu astm bronsic. Labetalolum-ul are att efect alfa dar si beta blocant, agravnd astmul bronsic. b) Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie sa indice tratament cu Hydralazinum. - este un vasodilatator arteriolar direct, fara efect asupra circulatiei venoase, cu efect rapid (10-30 min.), ce dureaza ntre 2-4 ore c) Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul poate indica Diazoxidum. Diazoxidum-ul este dovedit prin studii randomizate ca este sigur si eficient n tratamentul puseului acut hipertensiv. d) Pentru HTA refractara la tratament medicul poate indica Nitroprusiatum natrium i.v. Nitroprusiatum natrium este considerat cel mai eficient medicament n urgentele hipertensive, efectul sau ncepnd n cteva secunde de la administrare si oprindu-se la cteva minute de la stoparea perfuziei. Medicul trebuie sa nu utilizeze Nitroprusiatum natrium mai mult de 4 ore datorita pericolului de intoxicatie cu cianuri. 5. Terapia anticonvulsivanta a) Medicul trebuie sa indice Magnesii sulfas ca fiind tratamentul de electie pentru: -prevenirea aparitiei convulsiilor -tratamentul convulsiilor -prevenirea recurentelor convulsive Incidenta episoadelor convulsive este urmatoarea: -38-55% antepartum -13-36% intrapartum -5-39% la <48 ore postpartum -5-17% la>48 ore postpartum Se recomanda medicului sa indice administrarea de Magnesii sulfas la debut de travaliu sau n inductia anestezica n cazul operatiei cezariene la pacientele cu preeclampsie severa. Magnesii sulfas actioneaza prin mai multe cai benefice pentru mama:
155

-vasodilatatie cerebrala -inhiba agregarea placentara -protectia endoteliului fata de actiunea radicalilor liberi Se recomanda medicului sa indice continuarea tratamentului cu Magnesii sulfas 24 ore postpartum (12-48 ore) la pacientele cu preeclampsie severa. Studii randomizate arata scaderea cu 50-66% a incidentei convulsiilor recurente prin administrarea de Magnesii sulfas. Se recomanda medicului sa indice Magnesii sulfas antepartum pentru toate pacientele cu preeclampsie severa la care se ncearca tratament conservator Aparitia convulsiilor reprezinta indicatie de nastere imediata si Magnesii sulfas poate preveni aparitia acestora si poate contribui astfel la mentinerea tratamentului conservator. -protocol de administrare a Magnesii sulfas Se administreaz 4-6g i.v. lent doz de Incrcare urmat de doz deIntreinere de 2-3 g/or

Protocol Sibai: Doza de Incrcare: 6g i.v. (60 ml soluie 20%) In decurs de 20 minute. Doza de Intreinere: 2-3g/or i.v. n cazul reapariiei convulsiilor se administreaz 2-4g bolus i.v. In decurs de 5 min

Protocol PritchardDoza iniial de Incrcare: 4g (20 ml soluie 20%) iv lent, In timp de 4 minute, urmat de: cte 5g (10 ml soluie 50%) injectabil intramuscular proPund, In fiecare fes. n cazul n care convulsiile persist, dup 15 min. de la administrarea dozei de Incrcare se administreaz din nou o doz de 2g In decurs de 2 min. Doza de Intreinere: 5g (10 ml soluie 50%) i.m. la interval de 4 ore, alternativ.

Timp de 24 ore de la ultima criz convulsiv: P.e.v. cu Magnesii sulPas 20% In ritmul 1-2g/or, timp de 24 ore de la ultima criz convulsiv sau cte 5g injectabil intramuscular proPund, In Piecare Pes urmat de o doz

de Intreinere de 5g intramuscular, la 4 ore.

Recurene ale convulsiilor n timp ce pacienta se afl sub tratament cu Magnesii sulfas: se recomand administrarea unui nou bolus de Magnesii sulPas 20%, 2g /15-20 minute i.v. Medicul poate indica administrarea a maxim 2 bolusuri de cte 2g Magnesii sulfas 20% n cazul recurentelor convulsive.

-Medicul trebuie sa indice mentinerea perfuziei cu Magnesii sulfas 20% timp de 24 ore de la ultima criza convulsiva.

156

-Medicul poate indica de asemenea, administrarea intramusculara a Magnesii sulfas. Se recomanda mai rar administrarea intramusculara datorita efectului mai ntrziat fata de administrarea intravenoasa si datorita reactiilor adverse la locul de injectare (n special durere). -Datorita faptului ca preparatul existent n Romnia are o concentratie de 20%, injectarea a 25 ml intramuscular (pt. doza de 5g) este de evitat. -Pe parcursul administrarii Magnesii sulfas, medicul trebuie sa indice monitorizare astfel: monitorizare continua pulsoximetrica monitorizare diureza o data/ora monitorizarea frecventei respiratorii o data/ora evaluarea reflexelor osteotendinoase o data la 4 ore evaluarea starii de constienta (scor Glasgow) o data la 4 ore

-Medicul trebuie sa respecte conditiile de administrare a dozei de ntretinere a Magnesii sulfas: reflex patelar prezent respiratii 12/min. diureza 100 ml/4 ore

-Medicul trebuie sa nu indice Magnesii sulfas la pacientele cu miastenia gravis. Magnesii sulfas poate precipita aparitia unei crize severe de miastenie. Ca antidot pentru Magnesii sulfas medicul trebuie sa indice administrarea de Calcii gluconas 10% n doza de 1g/iv n 7 minute (1,5 ml/min.). Medicul trebuie sa indice administrarea de Calcii gluconas naintea aparitiei detresei respiratorii la pacienta aflata n tratament cu Magnesii sulfas daca apar: -abolirea reflexelor osteotendinoase sau -mioclonii sau -modificari ECG (tulburari de ritm, hipervoltajul undei T, hipovoltajul undei P, alungirea intervalului PQ/PR, complexe QRS cu durata crescuta)

157

b) n cazul n care convulsiile nu sunt controlate prin administrarea Magnesii sulfas medicul poate indica administrarea urmatoarelor medicamente n urmatoarea ordine: -Diazepamum -Amobarbitalum -Phenytoinum Medicul trebuie sa indice ca doza maxima de Diazepamum administrata sa nu depaseasca 30 mg/ora. Efectul benzodiazepinelor de deprimare acuta respiratorie att la fat ct si la mama este ntlnit la doze 30 mg/ora. n cazul n care convulsiile se repeta si sub tratament cu Diazepamum, se recomanda medicului sa indice ventilatie asistata prin intubatia orotraheala. Ventilatia asistata prin intubatie orotraheala ramne singura alternativa n cazul esecului tratamentului medicamentos ( Magnesii sulfas, Diazepamum) 7. Nasterea n sarcinile complicate cu preeclampsie a) Cnd nu exista indicatii obstetricale pentru operatia cezariana, se recomanda ca medicul sa opteze pentru nasterea pe cale vaginala la pacientele preeclamptice. Se recomanda medicului sa evite travaliul prelungit la pacientele preeclamptice b) Pentru operatia cezariana la pacientele preeclamptice se recomanda medicului ATI utilizarea anesteziei: peridurala sau rahidiana dupa o prealabila corectie a hipovolemiei (prin administrarea de 500-1000 ml. ser fiziologic). Anestezia generala se evita n general datorita riscului de accentuare a hipertensiunii n momentul inductiei. Medicul ATI trebuie sa respecte contraindicatia anesteziei peridurale/rahidiene la pacientele preeclamptice: nr. trombocite < 70.000 100.000 /mm datorita riscului aparitiei hematomului la locul de punctie lombara. Se recomanda medicului sa efectueze la pacientele preeclamptice operatia cezariana pentru: -sarcinile cu vrsta gestationala < 30 saptamni de amenoree sau -sarcinile cu scor Bishop nefavorabil Distocia de dilatatie si suferinta fetala acuta n travaliu sunt frecvent ntlnite la vrste gestationale < 30 saptamni de amenoree, majoritatea cazurilor (aprox. 66%)
158

necesitnd operatia cezariana de urgenta. Pentru pacientele care dezvolta preeclampsie severa la vrsta gestationala de 23-25 saptamni de amenoree, refractara la tratament se recomanda medicului a indica ntreruperea evolutiei sarcinii. c) Datorita prognosticului materno-fetal rezervat Se recomanda medicului sa evite indicarea Methylergometrinum la pacientele cu preeclampsie. Maleatul de ergometrina determina vasoconstrictie n teritoriile carotidiene. d) Pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 saptamni de amenoree, medicul trebuie sa le indice corticoterapie. IX. COMPLICAII 1. Eclampsia a) Tablou clinic (faze): -Invazie 30-60 de secunde convulsii mici faciale (grimes) contracii mici ale membrelor superioare, aflate n hiperpronaie proiectarea limbii n afara gurii, cu micri de propulsie i retragere

-Convulsii tonice 30-50 de secunde contractur generalizat membre superioare lipite de corp, n extensie forat maseteri contractai (pot seciona limba) cianoza feei apnee prin contracia diafragmului

-Convulsii clonice 1-2 minute micri involuntare i dezordonate muschi cu contracii clonice de amplitudine mare, sacadate i frecvente membre sup. cu micri de toboar
159

nistagmus grimase

-Faza comatoas ore la 1-2 zile superficial/profund, de la obnubilare la com

b) atitudine -Medicul trebuie sa: solicite ajutor de urgenta pentru imobilizarea pacientei asigure eliberarea de secretii a cailor respiratorii si mentinerea permeabilitatii lor cu ajutorul unei pipe Guedel asigure mentinerea pacientei n decubit lateral stng pentru a scadea riscul de aspiratie pulmonara indice oxigenarea pacientei pe masca/sonda nazala indice cateterizarea de linii venoase si administrarea medicatiei indice anuntarea imediata a: medicului ATI medicului sef de sectie obstetrica medicului neonatolog ntreg personalul din blocul operator, n vederea pregatirii pentru o eventuala operatie cezariana indice monitorizarea TA indice montarea unei sonde urinare pentru masurarea exacta a diurezei

-Medicul trebuie sa indice administrarea de Magnesii sulfas pentru controlul convulsiilor -Medicul trebuie sa evalueze pacienta si fatul, n vederea alegerii modului de finalizare a nasterii. Nasterea reprezinta actul definitiv curativ al hipertensiunii induse de sarcina. -Medicul trebuie sa nu indice operatie cezariana de urgenta pe baza bradicardiei fetale aparute n primele 3-5 min. dupa administrarea Magnesii sulfas. Magnesii sulfas trece cu usurinta bariera feto-placentara, cauznd reducerea frecventei si a variabilitatii ritmului fetal, fara semnificatie clinica. Bradicardia fetala aparuta pe parcursul convulsiilor
160

trebuie considerata normala daca dureaza maxim 3-5 minute dupa stabilizarea pacientei. Daca ritmul cardiac fetal nu revine la normal dupa 20-30 min. de tahicardie fetala compensatorie aparuta dupa administrarea Magnesii sulfas, medicul trebuie sa evalueze posibilitatea unei alte cauze de suferinta fetala acuta (decolarea de placenta). 2. Sindromul HELLP: a) praclinic -Bilirubina indirecta>1,2 mg/dl -LDH>600 UI/l -SGOT, SGPT crescute -Trombocite < 100.000/mm3 b) tratament obstetrical i de ATI X. URMARIRE SI MONITORIZARE 1. Se recomanda medicului sa indice corticoterapia pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 saptamni de amenoree, astfel nct sa existe cel putin 24 ore ntre ultima administrare si momentului anticipat al nasterii. 2. Medicul trebuie sa indice ca TA sa fie determinata la fiecare consultatie prenatala pentru a se putea stabili nivelul bazal al TA. Cresterea TA este n majoritatea cazurilor primul semn ce prevesteste aparitia preeclampsiei. 3. Medicul poate monitoriza si n ambulator pacientele cu vrsta gestationala < 34 saptamni de amenoree care au factori de risc sau favorizanti pentru a dezvolta preeclampsie. Medicul trebuie sa respecte conditiile monitorizarii ambulatorii: -TAS < 150 mm Hg sau TAD < 100 mm Hg -proteinurie < 1g/24 ore -paciente: fara alte semne sau simptome de preeclampsie severa compliante care pot veni la control de 2 ori pe saptamna

4. Medicul trebuie sa indice ca monitorizarea paraclinica a pacientelor cu

161

preeclampsie usoara sa fie efectuata prin evaluarea dinamica a urmatoarelor analize: -hemograma completa -creatinina -ASL, ALT -LDH -acidul uric -proteinurie 5. Se recomanda medicului sa nu indice pacientelor cu preeclampsie usoara efectuarea testelor de coagulare atta timp ct nr. de trombocite si ASL, AST sunt normale. Testele de coagulare se modifica doar n stadiile avansate ale afectiunii. Daca nr. de trombocitele este < 100.000/mm3 sau ALT, AST au valori peste dublul valorilor normale la pacientele cu preeclampsie usoara se recomanda medicului sa indice determinarea: -PT (timp de protrombina) -PTT (timp partial al tromboplastinei) -fibrinogenului plasmatic n cazul n care timpii de coagulare sunt modificati, echipa medicala care trateaza cazul trebuie sa aiba n vedere corectarea lor. 6. Medicul curant trebuie sa indice la pacientele cu preeclampsie usoara repetarea saptamnala a analizelor de laborator mentionate la a anterioara. n cazul acestei afectiuni, parametrii paraclinici se pot modifica n orice moment. 7. Medicul trebuie sa instruiasca pacienta cu preeclampsie usoara n urmarirea miscarilor active fetale. Sporirea atentiei pacientei n urmarirea propriei sarcini poate fi benefica pentru prognosticul maternofetal. 8. Medicul trebuie sa indice examinarea ecografica obstetricala periodica la gravida cu preeclampsie usoara pentru determinarea RCIU si a oligoamniosului, care sunt parametri importanti ce reflecta starea fetala. n absenta RCIU si a oligoamniosului se recomanda medicului sa indice repetarea examenului ecografic obstetrical la interval de 3 saptamni. n aceasta situatie, riscul deteriorarii starii fetale ntr-un interval < 3 saptamni este redus.
162

n prezenta RCIU si a oligoamniosului se recomanda medicului sa indice repetarea examenului ecografic de 2 ori pe saptamna. n aceasta situatie, riscul deteriorarii starii fetale ntr-un interval relativ scurt (3 zile) este semnificativ. 9. Se recomanda medicului sa indice efectuarea testului nonstress de 1-2 ori/saptamna la pacienta cu preeclampsie usoara. Aparitia decelerarilor la testul nonstres reprezinta un semnal de alarma n urmarirea sarcinii. 10. Se recomanda medicului sa indice efectuarea profilului biofizic saptamnal la pacienta cu preeclampsie usoara. O valoare scazuta a scorului Manning poate constitui indicatie pentru nastere. Medicul trebuie sa indice ca toate pacientele cu preeclampsie severa sa fie internate n spital. Sarcinile cu preeclampsie severa au n general prognostic nefavorabil. 11. Medicul trebuie sa indice ca toate pacientele cu preeclampsie severa spitalizate sa fie urmarite din punct de vedere a modificarilor simptomatologiei. -tulburari la nivelul sistemului nervos central -tulburari vizuale -cefalee severa -modificari ale statusului mental. -Simptome determinate de distensia capsulei hepatice -durere n hipocondrul drept -durere epigastrica -greata, varsaturi Modificarea simptomatologiei materne poate sa preceada criza eclamptica si se poate reflecta asupra statusului fetal. 12. Medicul trebuie sa indice ca masurarea TA sa se efectueze la interval de 1 ora Masurarea TA furnizeaza informatii importante despre eficacitatea tratamentului antihipertensiv. 13.Medicul trebuie sa indice nregistrarea exacta n Foaia de Observatie a: -aportului de lichide -greutatii corporale
163

-diurezei Aportul de lichide total (p.o. + i.v.) nu trebuie sa depaseasca 80ml/ora n conditiile unei diureze de minim 30 ml/ora, pentru a scadea riscul aparitiei edemului pulmonar. 14. Medicul trebuie sa indice colectarea de urina pe 24 de ore pentru determinarea n dinamica a: -proteinuriei -clearance-ului creatininei Functia renala este reflectata de valoarea proteinuriei si a clearance-ului creatininei. 15. Medicul trebuie sa indice urmatoarele teste de laborator: -hemograma completa -ionograma -creatinina -ASL, ALT -LDH -acid uric 16. Se recomanda medicului sa indice la gravidele cu preeclampsie severa efectuarea velocimetriei Doppler pe artera ombilicala, saptamnal. Studiile efectuate indica posibilitatea prelungirii sarcinii complicate cu preeclampsie severa dar atent monitorizate cu un interval cuprins ntre 5-19 zile, cu mbunatatirea prognosticului materno-fetal. 17 Daca exista semne de agravare a preeclampsie (modificari ale parametrilor paraclinici, semne de suferinta fetala), medicul trebuie sa indice spitalizarea gravidei, cu reevaluare si decizie n vederea nasterii. XI. ASPECTE ADMINISTRATIVE a) Dintre toate categoriile de Hipertensiune arteriala indusa de sarcina, medicul trebuie sa considere ca fiind urgente medico-chirurgicale: -criza eclamptica si -forma severa de preeclampsie

164

Complicatiile materno-fetale apar cel mai frecvent n formele severe de preeclampsie si eclampsie. Pacienta cu eclampsie trebuie spirtalizata intr-o sectie sau compartiment de terapie intensiva b) Medicul curant care suspecteaza sau stabileste diagnosticul de preeclampsie severa eclampsie, trebuie sa contacteze urgent medicul sef de sectie pentru stabilirea unei conduite optime ulterioare, adaptate particularitatilor cazului. Se recomanda ca mpreuna cu medicul sef de sectie, medicul curant sa elaboreze un plan de conduita. Planul de conduita va fi elaborat n functie de situatia clinica a pacientei, de rezultatele examinarilor clinice si paraclinice si de experienta medicului curant. c) Se recomanda medicului ca urmarirea si monitorizarea pacientelor cu preeclampsie sa se efectueze n maternitati n care functioneaza departamente de medicina maternofetala. n cazul oferirii tratamentului medical conservator de catre medic, acesta trebuie sa informeze clar pacientele despre riscurile amnarii nasterii si sa documenteze acest lucru.

IZOIMUNIZRILE MATERNO-FETALE IZOIMUNIZAREA Rh

I. EPIDEMIOLOGIE 1. Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate s apara cnd o pacienta cu Rh negativ este purtatoarea unei sarcini cu fat Rh pozitiv. 2. Sunt Rh + 99% din asiatici, 92-93% din cei de ras neagr i 85-85% din rasa alb 3. n Romnia: -85% dintre femei sunt cu Rh pozitive -10% din cupluri sunt incompatibile; izoimunizarea apare la 5% dintre ele (0,5% din nateri) 4. nainte de introducerea imunoglobulinei Anti D pentru profilaxia izoimunizarii din timpul sarcinii, boala hemolitica a nou-nascutului afecta 9-10 % din sarcini si reprezenta o cauza majora de mortalitate si morbiditate perinatala Administrarea vaccinului anti D a scazut semnificativ incidenta complicatiilor (anemia hemolitica a nou-nascutului, hidopsul fetal)
165

II. ETIOLOGIE 1. Condiii posibile de apariie -sarcina cu ft Rh pozitiv -iminena de avort, avort -sarcin ectopic -hemoragii antepartum (placenta praevia) -biopsie de vili corionici -cordocentez -versiune extern -traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trim II i III de sarcin) -deces intrauterin al ftului -transfuzie de snge incompatibil -grefe izologe -profilaxie incorect -natere 2. Sarcina heterospecific a) reprezint etiologia ea mai important b) cele dou circulaii sunt separate de membrana bazal vilozitar, dar hematiile fetale pot trece uneori n spaiul intervilos matern -pasajul hematiilor fetale ncepe n sptmna 8 -pasajul crete mul n leziuni placentare traumatice (avort, amniocntez, DPPNI), apoplexie utero-placentar, HTAIS, corioangiom, coriocarcinom, etc -hemoragia feto-matern maxim are loc n travaliu i n special la decolarea placntei; diversele intervenii (ocitocice, cezarian, decolarea manual, forceps, etc) cresc riscul i mai mult 3. Sindromul bunicii buclucae -gravid cu Rh negativ provenit din mam Rh pozitiv (bunica n acest caz) i izoimunizat prin trecerea hematiilor Rh pozitive ale bunicii n circulaia fetal (adic matern)
166

-la prima sarcin cu ft Rh pozitiv apare reacia anamnestic, cu declanarea bolii, n lipsa unor antecedente cu potenial de izoimunizare III. FIZIOPATOLOGIE 1. Antigeni -3 perechi de gene (c, d, e), fiecare cu dominant (C, D, E; oricare din ele dau Rh pozitiv) i recesiv (c, d, e; homozigotarea tuturor d Rh negativ) -antigenul D este cel mai important n practic, determinnd cazurile cele mai grave; C i E sunt recesive fa de D, fiind cazuri mai puin severe 2. Etape a) rspunsul imun primar -are loc la primul contact cu hematii Rh pozitive -se produc Ig M, care apar la 6 sptmni-6 luni postpartum n caz de sarcin heterospecific; -Ig M au molecul mare i nu traverseaz placenta -prima sarcin nu e afectat dac izoimunizarea are loc cu ocazia acesteia -producia de anticorpi e reglat prin feed-back negativ, administrarea pasiv suprimnd sinteza b) instalarea memoriei imunologice -fenomen ireversibil -la o nou stimulare antigenic se produc Ig G masiv, care traverseaz placenta i afecteaz ftul -procesul imun debuteaz la 72 de ore 3. Fenomene fetale -focare de eritropoiez extramedular, cu hepatosplenomegalie consecutiv -iniial, anemia e compensat, dar eritroblatii accentueaz, n final, anemia i hemoliza, fiind fragili IV. TABLOU CLINIC 1. Se manifest la ft prin anemie, icter cutanat, icter nuclear, anasarc feto-placentar; la mam poate aprea HTAIS 2. Forma uoar: anemia hemolitic a nou-nscutului (anemia congenital sever sau maladia Ecklin)
167

a) 50% din cazuri b) manifestri -anemie cu Hb 12-14 g% (normal 16-18) -icter uor/absent -bilirubin<3,5 mg% (normal <2stare general relativ bun) -ficat i splin palpabile c) atitudine -de obicei nu necesit terapie prenatal -are prognostic bun 3. Forma moderat: icterul grav congenital (maladia Pfannenstiel) a) 25% din cazuri b) manifestri -anemie cu Hb 7-12 g% -icter progresiv, cu debut n primele 48 de ore i intensificare rapid; bilirubin>10 mg% -evoluie n 2-3 zile, fr terapie, spre icter nuclear (encefalopatie bilirubinic; apare la bilirubin>18 mg%) sindrom neurologic de tip extrapiramidal torpoare opistotonus temperatur instabil reflexe alterate tulburri de deglutiie ipt caracteristic convulsii dispnee privire n apus de soare uneori paralizie central i deces n 6 zile
168

-la supravieiutori rmn sechele motorii (hipertonie), retard i surditate c) atitudine -terapia neonatal precoce semnificativ prognosticul (fototerapie, exsanghinotransfuzie) mbuntesc

4. Forma grav: anasarca feto-placentar (maladia Schridde) a) 25% din cazuri b) manifestri -anemie cu Hb<7-12 g% -edeme generalizate (inclusiv scalp i membre), ascit, revrsat lichidian leural i pericardic -hepatosplenomegalie cu insuficien hepato-celular -uneori insuficien cardiac congestiv -viloziti placentare mrite i edemaiate -moarte fetal intrauterin/imediat postpartum -cel mai des natere cu ft mort, prematur, macerat, cu dimensiunu crescute c) atitudine: tratament prenatal V. DIAGNOSTIC PARACLINIC 1. Dozarea anticorpilor anti-Rh se face de obicei prin testul Coombs a) direct -postpartum, pentru afectarea fetal -evideniaz anticorpii de pe hematiile fetale b) indirect -antepartum -anticorpii din serul matern -permite i titrarea anticorpilor -anticorpii prezeni n primele 12 sptmni semnific imunizare anterioar, iar apariia n sptmnile 26-28 semnific imunizare n sarcina actual 2. Ecografia
169

-biometrie fetal -dimensiunile placentei -ascit -hepatosplenomegalie -edemul fetal generalizat, cu conturul cranian dublu -afectarea fetal precoce (polihidramnios, hepatosplenomegalie) i -tardiv (edem parietal intestinal, cardiomeglie, hidropericard, scderea contractilitii cordului fetal, ascit, hidrotorax, etc) 3. Eco Doppler al arterei cerebrale medii 4. Amniocentez a) indicaii -titru de anticorpi >1/64 n caz de imunizare aprut la sarcina actual -titru de anticorpi >1/32 n caz de imunizare preexistent, evoluie patologic (hidramnios, HTAIS), anamnez ncrcat (moarte in utero, icter neonatal grav, exsanghinotransfuzii, anasarc) b) moment (dup titru i antecedente) -dup sptmnile 18-20 -de obicei la 28 de sptmni -se poate repeta la 1-4 sptmni c) dozri -bilirubina (patologic >0,42 mg%); cea mai important pentru severitatea eritroblastozei -hemoglobina (patologic >1,67 mg%) -proteinele -LDH -anticorpii anti-Rh -transaminaze, colinesteraze -pigmenii meconiali (prezena lor indic un prognostic foarte prost) -pentru maturittea pulmonar (lecitin/sfingomielin>2, acid palmitic/acid stearic>5, prezena fosfatidilglicerolului)
170

d) diagramele Liley -concentraia bilirubunei prin absorbia radiaiei de 450 nm; indice optic riguros nttre 28 i 36 de sptmni

-3 zone inferioar sau I: indice mai mic sau egal cu 0,2; ft neafectat; se repet la 34 de sptmni medie sau II: indice 0,21-0,34; ft afectat moderat i sigur Rh pozitiv; se repet la 2-3 sptmni superioar sau III: indice 0,35-0,70; ft afectat sever

5. Cordonocenteza a) puncionarea transabdominal a cordonului ombilical prin ghidaj ecografic b) nlocuiete amniocenteza n multe cazuri c) se prefer pentru evaluarea anemiei, n special sub 28 de sptmni d) evalueaz direct sngele fetal -Hb, hematocrit -grup, Rh -test Coombs dirct -bilirubin -reticulocite -proteine serice VI. DIAGNOSTIC DIFERENIAL: 1. Anemii (infecioas, placent praevia, etc) 2. Icter (fiziologic, hemolitic, etc) 3. Anasarc (macrosomie, diabet matern, etc) VII. EVALUARE SI DIAGNOSTIC 1. Medicul trebuie sa indice determinarea grupului sanguin si a Rh-ului la toate gravidele, n cursul primei vizite prenatale 2. Medicul trebuie sa evalueze posibilitatea existentei sindromului de izoimunizare Rh la gravida sau parturienta Rh negativa cu partener conceptual Rh pozitiv.
171

3. Daca gravida este Rh negativa, medicul trebuie sa indice: -determinarea Rh-ului partenerului conceptual -dozarea anticorpilor anti D la gravida Chiar si n cazul unei prime sarcini exista riscul unei izoimunizari anterioare (avort, sarcina extrauterina, transfuzie etc.). Daca Rh-ul partenerului conceptual este negativ si paternitatea e sigura, nu se mai recomanda medicului sa indice determinari ulterioare ale anticorpilor anti D, la gravida 5. Se recomanda medicului sa indice Testul Coombs indirect, ca metoda pentru determinarea anticorpilor anti D. Testul Coombs indirect este considerat metoda cu sensibilitatea cea mai mare n determinarea titrului de anticorpi anti D. VIII. PROFILAXIA GENERAL 1. Evitarea transfuziilor, hemoterapiilor, grefelor incompatibile 2. Depistarea cuplurilor incompatibile 3. Meninerea i monitorizarea paraclinic a primei sarcini la partenri incompatibili 4. Utilizare justificat a extraciei manuale de placent, ocitocicelor, cezarienei, manevrelor obstetricale IX.PROFILAXIE SPECIAL 1. Profilaxia izoimunizarii in sistem Rh a) Medicul trebuie sa indice profilaxia izoimunizarii in sistem Rh, daca sunt ndeplinite conditiile, in urmatoarele cazuri: -avort spontan -avort la cerere -sarcina extrauterina -mola hidatiforma -biopsia de vilozitati coriale -amniocenteza -cordocenteza -deces intrauterin al fatului (trimestrul II sau III de sarcina) -embrioreductie
172

-traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II sau III de sarcina) -versiune cefalica externa -proceduri intrauterine (plasare de sunturi, clampare cordon etc.) b) Medicul nu trebuie sa recomande vaccinarea cu imunoglobulina anti D pentru amenintarea/iminenta de avort din trimestrul I n care fatul si pastreaza viabilitatea pentru ca riscul imunizarii este redus c) Pentru o imunoprofilaxie ct mai adecvata, medicul trebuie sa imunoglobulina anti D sa fie administrata ct mai curnd dupa nastere. nasterii este responsabil pentru aprox. 90% din cazurile de izoimunizare. indice ca Momentul

-Medicul trebuie sa indice administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n primele 72 de ore dupa nastere, n cazurile n care sunt ndeplinite urmatoarele conditii: lauza Rh negativ nou-nascut Rh pozitiv anticorpi anti D absenti la mama

-Daca din diverse motive pacienta nu a fost vaccinata in primele 72 de ore, medicul va recomanda administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n primele 10zile (max. 28) de la nastere. S-a constatat un beneficiu pentru sarcinile urmatoare, chiar si n cazurile n care imunoglobulina anti D a fost administrata cu ntrziere, fata de cazurile n care nu s-a administrat deloc. d) Medicul trebuie sa nu indice, la pacientele care au deja anticorpi anti D, tratament cu imunoglobulina anti D. e) Medicul poate opta pentru contraindicarea administrarii imunoprofilaxiei cu imunoglobulina anti D la pacientele care afirma ca nu mai doresc copii sau la care se practica sterilizare chirurgicala. f) Medicul poate indica o doza dubla/tripla de imunoglobulina anti D i.m. n cazurile n care nasterea a implicat hemoragie materno-fetala masiva. Se considera ca 50mcg (250 UI) imunoglobulina anti D administrata exclusiv i.m. asigura protectie pentru 2,5ml hematii fetale (5ml snge fetal) n cazurile cu hemoragie maternofetala importanta, se recomanda medicului a indica efectuarea testului Kleihauer-Betke pentru evaluarea necesarului de imunoglobulina anti D administrata exclusiv i.m.

173

Testul Kleihauer-Betke permite identificarea i numrarea hematiilor fetale ptrunse n circulaia matern cu o sensibilitate de 1/30.000-1/50.000; se bazeaza pe acidorezistena hematiilor fetale, spre deosebire de cele materne; se efectueaz n cazul n care testul Coombs indirect (efectuat la 24 de ore de la administrarea dozei standard pentrudeterminarea concentraiei Ig antiD circulante) nu este pozitiv. Volumul de snge fetal transferat la mam i, implicit, necesearul de Ig, se calculeaz nmulind procentul de hematii fetale cu hematocritul i volumul sanguin matern. g) Medicul trebuie sa nu indice administrarea unei doze mai mari de 300mcg/24 de ore de imunoglobulina anti D administrata exclusiv i.m. h) n cazurile cu hemoragie masiva maternofetala medicul poate imunoglobulina anti D cu administrare intravenoasa sau intramusculara 2. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh a) Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramuscular -Doza de 300g (1500 UI) Doza de 50g (250 UI) -Doza de 300g (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 15ml hematii fetale (30ml snge total) -Doza de 50g (250 UI) suprim rspunsul imun pentru 2,5ml hematii fetale (5ml snge total) -Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenei izoimunizrii de la 12-13% la 1-2% prin administrarea vaccinului n primele 72 de ore post partum. -Protocoalele care includ i administrare antepartum (28, 34 sptmni de amenoree) indic reducerea i mai semnificativ a incidenei izoimunizrii la 0,1-0,2%. -Administrarea dozei de 50g (250 UI) n maxim 3 ore dup chiuretaj (pacient Rh negativ, embrion posibil Rh pozitiv) are o eficien dovedit de 100% n prevenirea izoimunizrii. -Indicaii ale administrrii: la paciente Rh negativ:

recomanda

n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv iminena de avort tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive hemoragii antepartum (placenta praevia) biopsie de vili corionici cordocentez
174

versiune extern traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II i III de sarcin) deces intrauterin al ftului transfuzie de snge incompatibil

-Doza de 50g (250 UI) se recomand pentru sarcinile cu vrsta gestaional 13 sptmni de amenoree. -Contraindicaii ale administrrii vaccinului: paciente cu reacii anafilactice sau sistemice severe la administrarea de imunoglobuline n antecedente -Administrare: Doza de 300g (1500 UI) i doza de 50g (250 UI) sunt produse pentru administrare intramuscular exclusiv Se recomand administrarea prin injecie intragluteal b) Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoas sau intramuscular -300g (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml snge total) -Indicaii ale administrrii: la paciente Rh negativ:

n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv iminena de avort tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive hemoragii antepartum (placenta praevia) biopsie de vili corionici cordocentez versiune extern traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II i III) deces intrauterin al ftului transfuzie de snge incompatibil

-Se recomand ca administrarea intramuscular a dozei de 1000g (5000 UI) s se fac n minim dou zone musculare diferite. -Indicaii i doze recomandate de Imunoglobulina anti D administrat i.v. sau i.m.:
175

Indicaia 28 de sptmni de sarcin n primele 72 ore postpartum Iminen de avort-natere prematur cu sngerare

Administrare i.m. i.v. 300g (1500 UI) 120g (600 UI) 300g (1500 UI)

sau

Amniocentez/Biopsie de vili corionici la 34300g (1500 UI) sptmni amenoree de vili corionici/alte proceduri120g (600 UI) Amniocentez/Biopsie obstetricale la 34

-n cazul transfuziei de snge incompatibil se indic:

Calea de administr Doza de Imunoglobulina anti D administrat i.v. sau i.m.: Transfuzie cu snge total RhTransfuzie cu mas pozitiv eritrocitar Rh pozitiv 9g (45 UI)/ml snge 12g (60 UI)/ml snge 19g (90 UI)/ml hematii 24g (120 UI)/ml hematii

Intravenos Intramuscular

-Se pot administra maxim 600g (3000 UI)/8 ore intravenos pn la atingerea dozei totale necesare -Se pot administra maxim 1200g (6000 UI)/12 ore intramuscular pn la atingerea dozei totale necesare 3. Cauze de eec al profilaxiei: -doz insuficient, -administrare tardiv, -preparate de calitate inferioar, -izoimunizare anterioar prezent, dar nediagnosticat X. CONDUITA 1. Sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh a) n cazul aparitiei anticorpilor anti Rh (la o pacienta cu sarcina initial cu incompatibilitate si fara izoimunizare n sistem Rh), medicul trebuie sa aplice conduita din sarcina cu incompatibilitate si izoimunizare n sistem Rh. b) n cazul n care se poate anticipa nasterea prematura (iar sarcina este sub 35 saptamni de amenoree) medicul trebuie sa indice corticoterapie pentru maturarea pulmonara fetala.

176

c) Se recomanda ca medicul sa aleaga modalitatea de nastere n functie de indicatiile obstetricale, de situatia locala si de vrsta gestationala. d) Medicul trebuie sa efectueze profilaxia izoimunizarii n postpartum. 2. Sarcina cu incompatibilitate si izoimunizare n sistem Rh a) Medicul trebuie sa indice determinarea titrului anticorpilor anti D la prima vizita prenatala. b) Medicul trebuie sa indice determinarea titrul anticorpilor anti D, n functie de valoarea primei determinari si a dinamicii titrului de anticorpi. -Daca la prima examinare titrul anticorpilor anti D este <1/32, medicul trebuie sa indice repetarea n dinamica a dozarii anticopilor anti Rh: la 20 saptamni de amenoree apoi, daca titrul anticorpilor ramne constant din 4 n 4 saptamni pna la nastere

-Daca titrul anticorpilor anti D ramne < 1:32 (15 UI/ml), se recomanda medicului ca sarcina sa fie urmarita n continuare prin dozari de anticorpi, pna la 32 saptamni de amenoree. -Daca titrul anticorpilor anti D ramne < 1:32 (15 UI/ml), de la 32 saptamni de amenoree, medicul trebuie sa indice ca starea intrauterina a fatului sa fie monitorizata si prin profil biofizic si test nonstress. -Daca la prima examinare titrul anticorpilor anti D este 1/32, medicul trebuie sa indice repetarea determinarii titrului de anticorpi anti Rh la un interval de 4 saptamni. -n functie de dinamica anticorpilor anti D medicul poate indica determinarea lor mai frecvent c) Se recomanda medicului a urmari sarcina n continuare prin dozari de anticorpi anti D, pna la 28 saptamni de amenoree, la interval de 4 saptamni, n urmatoarele situatii: -Daca n sarcina actuala titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamica ramne constant -Daca n sarcina actuala titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamica, creste la mai putin de 4 ori fata de titrul initial d) Titrul stationar sau cresterea la mai putin de 4 ori fata de titrul initial al anticorpilor anti D sugereaza posibilitatea unui fat Rh negativ n cazurile incluse n recomandarea precedenta, medicul trebuie sa indice evaluarea starii fetale la 28 de saptamni de amenoree.

177

n cazurile incluse n recomandareaa precedenta, se recomanda medicului sa indice evaluarea starii fetale dupa 28 de saptamni de amenoree, individualizat, n functie de evolutia starii fetale si a titrului de anticorpi anti D. e) Se recomanda medicului reevaluarea starii fetale prin ecografie Doppler la interval de 7 zile, pna la termen, daca-titrul anticorpilor anti D nu creste de 4 ori sau mai mult fata de titrul initial si ecografia, scorul biofizic si raportul cerebro-placentar nu indica o suferinta fetala -Daca titrul anticorpilor anti D creste cu mai mult de 4 ori fata de titrul initial, se recomanda medicului sa indice evaluarea de urgenta a starii fatului. -Daca titrul anticorpilor anti D creste cu mai mult de 4 ori fata de titrul initial si velocitatea maxima pe artera cerebrala medie este <1,5 MoM, medicul va recomanda urmarire saptamnala (prin ecografie Doppler) pna la cel putin 37 saptamni de amenoree -Daca valoarea velocitatii maxime pe artera cerebrala medie se mentine <1,5 MoM medicul trebuie sa indice finalizarea sarcinii la cel putin 37 saptamni de amenoree, eoarece beneficiul pastrarii sarcinii este mai mic dect riscurile fetale. -Daca velocitatea maxima pe artera cerebrala medie este>1,5 MoM si sarcina este peste 35 saptamni de amenoree medicul trebuie sa indice nasterea imediata. -Daca valoarea velocitatii maxime pe artera cerebrala medie este >1,5 MoM si sarcina este sub 35 saptamni de amenoree, medicul trebuie sa indice corticoterapie pentru maturarea pulmonara fetala. -Daca nu exista semne de suferinta fetala acuta, medicul trebuie sa indice finalizarea sarcinii dupa minim 24 ore de la ultima doza de corticoterpie. -Medicul trebuie sa reevalueze starea fetala n cazul scaderii titrului anticorpilor anti D. -Scaderea titrului anticorpilor anti D reprezinta n cele mai multe cazuri transferul masiv de anticorpi n circulatia fetala si fixarea lor pe eritrocitele fetale. -Se recomanda ca medicul sa aleaga modalitatea de nastere n functie de indicatiile obstetricale, de situatia locala si de vrsta gestationala. 3. Conduita n funcie de diagrama Liley: a) zonainferioar sau I: la valori meninute sau n scdere, sarcina e lst s evolueze spre termen b) medie sau II: n funcie de rezultatul repetrii c) superioar sau III: nstere peste 34 de sptmni, transfuzie intrauterin nainte de 34 de sptmni
178

4. Obiective terapeutice a) obiective -corectarea anemiei i scderea hiperbilirubinemiei fetale -natere vaginal la termen sau ct mai aproape de acesta b) decizia terapeutic depinde de vrsta sarcinii i gravitatea afectrii fetale 5. Terapie antepartum a) plasmaferez -scderea concentraiilor Ig din serul gravidelor puternic izoimunizate, nainte de sptmna 20 -rezultate inconstante -riscuri peste beneficii (anemie, hipoproteinemie, hepatit) b) prometazin 100-300 mg/zi -inhib macrofagele -scade hemoliza (stabilizeaz membrana celular) c) extracte liofilizate din membrana hematiilor Rh pozitiv -administrare per os -ar stimula limfocitele T supresoare, cu scderea formrii Ig -nu are beneficii terapeutice d) corticoterapia -ar scdea hemoliza imun -efect infirmat de alte studii e) vitamine C, E, K -consolideaz bariera placentar -n formele uoare, eventual medii f) transfuzia intrauterin fetal intraperitoneal -condiii: sarcin<34 (cordonocentez) -de la 18 sptmni
179

sptmni,

zona

III

Liley

/sau

hematocrit

fetal<30%

-hematii 0, Rh negative, negative pentru VHB, HIV, CMV -mas eritrocitar prin cateter transabdominal, ghidat ecografic; volumul e 60% din volumul sanguin fetal corespunztor vrstei=10x(sptmni-20); ritm 2 ml/min -hematiile sunt absorbite de sistemul limfatic n 24-48 de ore -eventual repetare la 2-3 sptmni, pn la maturizarea plmnilor fetali, cnd se declaneaz naterea -supravieuire de 50-85% n forma grav -complicaii: leziuni viscerale fetale, corioamniotit, RPM, travaliu prematur -mortalitate direct fetala 3-4% g) transfuzia intrauterin fetal intravascular -condiii: sarcin<34 (cordonocentez) -de la 18 sptmni -hematii 0, Rh negative, negative pentru VHB, HIV, CMV -ghidaj ecografic -avantaje aprecierea direct a hemogramei fetale interval mai mare ntre transfuzii natere la vrst mai mare rezultate mai bune ca procent de nateri vaginale, supravieuire (pn la 96%), Apgar la natere sptmni, zona III Liley i/sau hematocrit fetal<30%

-meninerea hematocritului la 45-50% la cei cu Ht<30% -introducere n vena ombilical -scade producia de eritrocite fetale i stimularea rspunsului imun matern -complicaii: bradicardie fetal, hemoragie la locul punciei, RPM, corioamniotit, etc h) naterea prematur -peste 34 de sptmni -riscuri mai mici dect ale metodelor menionate
180

-vaginal: ocitocin/prostaglandine pensare rapid a cordonului i prelevarea de eantioane de snge fetal

-cezarian naterea nu se declaneaz n 6-12 ore sarcin<34 de sptmni anemie foarte sever, ftul neputnd suporta hipoxia relativ din travaliu

6. Terapie postpartum a) exsanghinotransfuzia -si introduce un cateter n cava inferioar fetal; se extrag 10 ml de snge, apoi se introduc 10 ml izogrup i Rh negativ pn la 80-100 ml/kg corp -1-5 edine -mortalitate sub 1% (dac se exclud muribunzii cu anasarc/icter nuclear) -preferabil transfuziei simple (pesinue venoas crescut la anemici) -indicaii imediat postpartum (primele 10-16 ore) anasarc fetoplacentar Coombs direct pozitiv bilirubin 18-20mg% Hb<12 g% G<2500 g i Hb i bilirubin din cordon la limit

-indicaii tardive postpartum: icter intens i prelungit, n funcie de creterea bilirubinei (determinri 2-3/zi), maturitatea nou-nscutului i eventuale alte complicaii -avantajescderea rapid a anticorpilor materni din circulaie corectarea anemiei nlocuirea cu hematii Rh negative, care nu sunt lizate scderea hemolizei i prin eliminarea hematiilor lezate de conflictul imunologic scderea rapid a bilirubinei (25% la fiecare edin)
181

b) fototerapia -oxidarea bilirubinei i cretera fluxului sanguin periferic -crete excreia hepatic a bilirubinei neconjugate -lumin artificial albastr, cu protejarea ochilor i monitorizarea temperaturii c) fenobarbitalul induce enzime n microsomii hepatici, cu creterea conjugrii i excreiei bilirubinei d) altele -antibioterapie profilactic -vitamin K1 pentru corectarea hipoprotrombinemiei -ser glucozat pentru corectarea hiperpotasemiei -oxigen
-alptare contraindicat 15 zile

XI. URMARIRE SI MONITORIZARE 1. Medicul trebuie sa indice urmarirea sarcinilor cu izoimunizare in sistem Rh, prin urmatoarele investigatii paraclinice: -Dozarea n dinamica a anticorpilor anti D -Explorari ecografice 2. Medicul trebuie sa indice efectuarea examenului ecografic obstetrical pentru evaluarea semnelor directe si indirecte de afectare fetala -Urmatoarele modificari depistate ecografic, sunt semne de alarma, ce impun o atenta urmarire a sarcinii: grosimea placentei 4 cm ILA>18 circumferinta abdominala (apreciaza indirect dimensiunea blocului hepatosplenic) diametrul venei ombilicale 8 mm

3. Medicul trebuie sa indice ca monitorizarea Doppler sa completeze ecografia bidimensionala, n aprecierea starii intrauterine a fatului si a gradului de anemie. Masurarea velocitatii maxime pe artera cerebrala medie este cel mai sensibil parametru predictiv al anemiei fetale.
182

Se recomanda medicului sa indice ca intervalul dintre evaluarile ecografice Doppler pentru depistarea anemiei fetale sa fie ntre 7-14 zile, ncepnd de la vrsta gestationala de 28 de saptamni, n cazurile cu izoimunizare. 4. Semnele hidropsului fetal (ascita, efuziuni pleurale, edem cutanat) sunt prezente cnd hemoglobina fetala este cu cel putin 7g/dl sub limita normala corespunzatoare vrstei gestationale XII. ASPECTE ADMINISTRATIVE 1. Sarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate n sistemul Rh, este o sarcina cu risc si monitorizarea sarcinii trebuie efectuata de catre medicul de specialitate OG, n colaborare multidisciplinara. 2. Medicul trebuie sa ndrume n vederea nasterii, gravidele cu izoimunizare prin incompatibilitate n sistem Rh n sarcina actuala, intr-o maternitate de gradul II-III 3. Medicul neonatolog care va prelua nou-nascutul trebuie informat de catre medicul de specialitate OG, asupra particularitatilor cazului si n special despre: -nivelul titrului de anticorpi anti D -vrsta gestationala -tratamente efectuate -complicatii aparute la sarcinile anterioare 4. Recoltarea sngelui din cordonul ombilical pentru stabilirea Rh-ului copilului trebuie sa fie efectuata de catre personalul desemnat al salii de nastere (moase, asistente OG) sau al sectiei de neonatologie. 5. Imediat dupa nastere, medicul trebuie sa indice ca unei lauze cu Rh negativ si nounascut Rh pozitiv, sa i se determine prezenta de anticorpi anti D, n vederea ndeplinirii criteriilor de administrare a imunoglobulinei anti D administrata exclusiv i.m. 6. n cazul n care unitatea sanitara nu detine imunoglobulina anti D, medicul curant OG trebuie sa elibereze, n timp util dupa nastere, o reteta pacientei, cu prescrierea acestui produs. Eliberarea retetei este necesara pentru ca pacienta sa poata procura imunoglobulina anti D din farmacie. 7. Medicul curant OG trebuie sa explice pacientei att necesitatea vaccinarii ct si riscurile la care se expune n cazul n care nu beneficiaza de imunoprofilaxie. 8. n foaia de observatie a pacientei, medicul curant OG trebuie sa mentioneze toate aspectele legate de vaccinare: -data si ora la care a fost efectuata vaccinarea
183

-persoana care a efectuat vaccinarea -semnatura pacientei 9. n cazul n care pacienta refuza vaccinarea, medicul curant OG trebuie sa mentioneze n foaia ei de observatie acest lucru, pacienta asumndu-si raspunderea deplina pentru riscurile posibile.

IZOMUNIZAREA N SISTEMUL ABO

I. EPIDEMIOLOGIE -incompatibilitate n 20% din sarcini -manifestri clinice de boal hemolitic n 5% (mult mai uoare dect n sistemul Rh) -mortalitate nul intrauterin -exsanghinotransfuzie necesar la 1 caz din 3000 II. ETIOLOGIE 1. Sarcina heterospecific, cu gravid de grup O i ft A, B sau AB 2. transfuzie incompatibil, heterohemoterapie sau grefe izologe (mult mai rare dect sarcinile) III. FIZIOPATOLOGIE 1. Aglutininele alfa i beta -sunt Ig M i nu traverseaz placent -excepie: grupa O, care poate produce i de tip Ig G n caz de stimulare antigenic; Ig G traverseaz placenta, cu consecine similare cu Rh-ul 2. Caracteristici: nu se ajunge la anasarc -n majoritatea cazurilor sunt Ig M -hematiile fetale au mai puine situs-uri antigenice -exist numeroase situsuri tisulare, cu diluarea anticorpilor, n special pe mucoasele fetale 3. Alte aspecte
184

-de la alterri minime de laborator pn la semne clinice relativ importante -avort spontan mai frecvent -prima sarcin frecvent afectat, uneori cu manifestri importante -reapariie frecvent la sarcinile urmtoare -scade riscul de 5-10 pentru Rh n caz de simultaneitate (hematiile distruse mai repede) IV. DIAGNOSTIC 1. Prenatal: dozarea Ig G anti-A/anti-B; titrul e ai puin important dect pentru Rh 2. Postnatal a) icter cutanat n primele 24 de ore, cu urini hipercrome, scaun normal colorat, fr hepatosplenomegalie n majoritatea cazurilor;

bilirubin indirect>5 mg% b) anemie cu reticulocitoz i eritroblastoz c) test Coombs direct pozitiv de obicei d) mama cu grup O i Ig G anti-A/anti-B prezente, iar copilul cu grup A, B sau AB V. ATITUDINE 1. Corectarea anemiei i hiperbilirubinemiei 2. Fr amniocentez i natere prematur (nu exist riscul mortinatalitii) 3. Transfuzii mici i repetate cu grup O izo-Rh pentru anemie 4. Pentru hiperbilirubinemie (n funcie de severitate) -fototerapie -fenobarbital -exsanghinotransfuzia cu grup O izo-Rh -alptarea e permis dup remisiunea semnelor clinice

IZOMUNIZAREA N ALTE SISTEME ANTIGENICE

185

I. RISCUL N FUNCIE DE SISTEMUL ANTIGENIC (INCLUDE Rh)

Severita tea Sistem de grup bolii Atitudine Antigehemoliti sanguin n ce propus subti p Rh C

Sistem de grup sanguin Antigen

Severitat ea bolii Atitudine hemolitic e propus + Expectativ

+ la +++ evaluare pentruLutheran Lua anemie fetal

Cw

+ to +++ evaluare pentru anemie fetal

Lub

Expectativ

+ to +++ evaluare pentruDiego anemie fetal

Dia

+ to +++ evaluare pentru anemie fetal

+ to +++ evaluare pentru anemie fetal

Dib

+ to +++ evaluare pentru anemie fetal

to +++

evaluare pentruP anemie fetal

Nici una

Lewis

Lea

Nici una

PP1PK (Tja

to +++

evaluare pentru anemie fetal

186

Le b

Nici una

Nici una

Xg

Xga

Expectant

Kell

+ to +++ evaluare pentruPublic anemie fetal

Yta

+ to +++ evaluare pentru anemie fetal

Expectativ

Ytb

evaluare pentru anemie fetal

Ko

Expectativ

Lap

Expectativ

Kpa

Expectativ

Ena

+ to ++

evaluare pentru anemie fetal

Kpb

Expectativ

Ge

Expectativ

Jsa

Expectativ

Jra

Expectativ

Jsb

Expectativ

Coa

+ to +++ evaluare pentru anemie fetal

Duffy

Fya

+ to +++ evaluare pentru anemie fetal

Cob

Expectativ

Fyb

None

Private 187

Batty

Expectativ

Kidd

Jka

+ to +++ evaluare pentru anemie fetal

Berrens

Expectativ

Jkb

+ to +++ evaluare pentru anemie fetal

Biles

+ to ++

evaluare pentru anemie fetal

Jkc

Expectant

Evans

Expectativ

MNS

+ to +++ evaluare pentru anemie fetal

Gonzales

Expectativ

Nici una

Good

+ to +++ evaluare pentru anemie fetal

+ to +++ evaluare pentru anemie fetal

Heibel

+ to ++

evaluare pentru anemie fetal

+ to +++ evaluare pentru anemie fetal

Hunt

Expectativ

+ to +++ evaluare pentru anemie fetal

Jobbins

Expectativ

188

Mia

++

evaluare pentru anemie fetal

Radin

+ to +++ evaluare pentru anemie fetal

Mta

++

evaluare pentru anemie fetal

Rm

Expectativ

Vw

Expectativ

Ven

Expectant

Mu r

Expectativ

Wrighta

+ to +++ evaluare pentru anemie fetal

Hil

Expectativ

Wrightb

Expectativ

Hu t

Expectativ

Zd

+ to +++ evaluare pentru anemie fetal

- lipsa riscului; + risc sczut; ++ risc moderat; +++ risc sever II. EPIDEMIOLOGIE 1. Scderea cazurilor n sistemul Rh a crescut frecvena relativ n cazul altor sisteme antigenice de suprafa eritrocitar (minore, atipice sau neregulate) 2. Frecvena total este de 1,5-2,5% (depinde de etnie) 3. Majoritatea prin transfuzii incompatibile (se determin de obicei doar ABO i Rh) 4. Unele dintre cei mai comuni anticorpi (ca anti-Lea, anti-Leb, and anti-Inu determin hemoliz fetal/neonatal. Totui, ali anticorpi des ntlnii (ca anti-E, anti-Kell, anti-c, antic + E, and anti-Fya [Duffy A]) pot da eritroblastoz fetal i hidrops. III. DIAGNOSTIC, CONDUIT 1. n general, conduita e cea din cazul Rh
189

2. Sistemul Kell a) 9% dintre albi sunt poitivi i sunt afectate 0,2% dintre sarcini b) atenie crescut datorit imprevizibilitii i riscului pentru anemie sevr, hidrops i deces c) suprim eritripoieza patogenia hemolizei fetaa i activeaz cascada complementului n

d) comparativ cu Rh-ul, anemia sever intervine la concentraii mai mici de anticorpi i la zone mai jos situate pe diagrama Liley, astfel c determinarea titrului matern de anticorpi i a OD450 din lichidul amniotic au valoare mai sczut n prezicerea alloimunizrii e) determinarea vitezei maxime n artera cerebral medie fetal este util, n special n sptmnile 15-20 f) n cazuri selectate, cu istoric prost, se poate face examinarea sngelui din cordonul ombilical de la 20 de sptmni dac tatl este Kell pozitiv/incert

IZOIMUNIZRI TROMBOCITARE

I. ETIOPATOGENIE, FRECVEN 1. Exist sisteme antigenice de suprafa, acestea putnd determina trombocitopenie neonatal autoimun (TNA); trombocitele materne sunt normale, dar trombocitopenia fetal/neonatal este adesea sever; anticorpii materni traverseaz placenta ca n cazu eritrocitelor 2. Exist o serie de sisteme antigenice bialelice, dar 75% se datoreaz sensibilizri la antigenul HPA-1a (Pl A 1 ) 3. Aproximativ 2.0% dintre albi, 0.4% din negri i mai puin de 0.1% dintre asiatici sunt negativi pentru HPA-1a i la risc pentru TNA 4. Incompatibilitatea este relativ frecvent, dar numai 1/1000-2000 dintre sarcini sunt afectae de TNA, probabil pentru c antigenele materne HLA clasa II afecteaz susceptibilitatea II. DIAGNOSTIC 1. Clinic -90% dintre nou-nscui au peteii difuze
190

-9-12% au hemoragii intracraniene, cu mortalitate de 5-13% -apare adesea la prima sarcin, cu diagnostic postpartum la copii cu afectare sever 2. Trombocitopenia a fost diagnisticat chiar la 20 de sptmni, 50% dintre hemoragiile intracraniene fiind depistate la ecografia prenatal 3. Titrurile de anticorpi materni nu sunt utile 4. S-a propus testarea de rutin pentru anticorpi HPA-1a, dar marea variaie n expresia clinic a incompatibilitii materno-fetale i faptul c 25% se datoreaz altor antigeni nu o justific 5. Recurena TNA dup natera unui copil afectat este de 90-95%, trombocitemia fiind cel puin la fel de grav; n caz de izoimunizare HPA-1a i ft HPA-1a pozitiv, recurena este 100% 6. Examinarea sngelui din ordonul ombilical i numrarea trombocitelor fetale sunt singurele care determin severitatea bolii, dar cordonocenteza de rutin are un risc prea mare de deces fetal III. ATITUDINE 1. Transfuzia de trombocii determin, de asemenea, decese fetale frecvente 2. Succesul tratamentului cu Ig G iv (IGIV) la nou-nscuii cu TNA a determinat apariia procoalelor de administrare de doze mari la gravid, eventual n asociere cu prednison n caz de rspuns insuficient; metoda nu e lipsit de risc, iar administrarea fetal direct nu a avut succes; se pare c satureaz receptorii Fc placentari i blocheaz transferul de Ig la ft 3. Obiectivul este prevenirea hemoragiilor la ft i nou-nscut 4. Determinarea statusului patern se face prin tehnici ADN 5. Tatl homozogot implic risc, sarcina fiind tratat ca atare 6. Dac tatl e heterozigot, se face amniocentez ntre sptmnile 16 i 20 pentru statusul fetal; dac ftul e negativ, nu se face examinarea sngelui fetal, neexistnd risc 7. Dac ftul e pozitiv a) atitudinea optim e controversat b) mprire n grupe de risc pentru TNA c) risc standard (fr copii cu TNA n antecedente)
191

-IGIV 2 g/kg/spt. sau IGIV 1 g/kg/spt.+0,5 mg prednison/kg/zi de la 20 de sptmni -cordonocentez la 32 de sptmni; dac trombociii sunt<50000, adaug terapie salvatoare cu steroizi sau doze crescute de IGIV se

d) risc inalt (copii cu TNA postpartum n antecedente sau trombocii<20000) -IGIV 1 g/kg/spt.+1 mg prednison/kg/zi -terapia de salvare (dac trombociii sunt<50000) const n mrirea dozei de IGIV e) risc foarte nalt (copii cu TNA intrauterin n antecedente) - IGIV 1 sau 2 g/kg/spt. de la 12 sptmni -terapia se intensific (creterea dozei i/sau adugarea de steroizi) dac la 20 de sptmni exista trombocitopenie sever f) cordonocenteza e controversat -riscul e mare, mai ales n trombocitopenii, i trebuie pus n balan cu necesitatea de a documenta TNA i de a determina necesitatea terapiei de salvare -se ncepe cu tratamentul empiric menionat n caz de sensibilizare HPA-1a i ft HPA-1a pozitiv, apoi se face cordonocentez la 26-32 de sptmni pentru evaluarea rspunsului (riscuri procedurale mai mici) 8. Cezariana este recomandabil dac la termen trombociii sunt<50000 sau necunoscui, travaliul putnd crste riscul hemoragiei intracraniene 9. Trombociii >100000 la 32 de sptmni pledeaz pentru prob de travaliu 10. n toate cazurile cu risc de TNA, trombociii materni trebuie s fie disponibili pentru transfuzie, indiferent de tratamentul anterior i de numrul de trombocii IV. ALI ANTIGENI 1. Mai puin studiai 2. Severitate mai mc 3. Cordonocenteza oate fi util

BOALA TROMBOEMBOLICA N SARCINA SI LAUZIE

192

I. INTRODUCERE 1. n crile de specialitate termenul de boal tromboembolic a fost nlocuit n ultima vreme cu tromboembolism venos. Tromboza venoas profund i tromboembolismul pulmonar, considerate manifestri ale aceleiai boli boala tromboembolic, sunt probleme majore de sntate, genernd serioase repercursiuni. Tromboembolismul pulmonar acut poate duce la deces, iar pe termen lung, episoadele recurente pot determina hipertensiune pulmonar. 2. O complicaie frecvent a trombozei venoase profunde este insuficiena venoas cronic caracterizat prin reflux sangvin n venele sistemului venos profund i obstrucie venoas ce duce la modificri tegumentare i chiar ulceraii cu un impact deosebit asupra calitii vieii individului. 3. Trombembolismul pulmonar este o cauz major de mortalitate n ciuda progreselor importante n domeniu (de la farmacologie la organizare intraspitaliceasc), trombembolismul rmne cea mai important cauz de deces intraspitalicesc care se poate preveni. Trombembolismul pulmonar este, global, a dou cauz de mortalitate matern, dup hemoragia obstetrical 4. Principalii factori care cresc riscul tromboembolic sunt: imobilizarea, traumatismele, interveniile chirurgicale, infeciile sistemice, sarcina i luzia. 5. Riscul pacientelor spitalizate mai mare dect cel al celor problem important mai ales muli factori de risc pentru boala de a dezvolta un episod tromboembolic este mult nespitalizate, prin urmare tromboprofilaxia este o la pacientele internate, care cumuleaz frecvent mai tromboembolic.

6. De asemenea, trebuie avut n vedere c sarcina crete riscul pentru tromboembolism venos de 10 ori prin prezena celor trei elemente ale triadei Virchow (leziunea endotelial, staza sangvin i hipercoagulabilitatea). Traumatisme vasculare apar mai ales n travaliu, n special dup natere vaginal instrumental sau operaie cezarian, de aceea postpartumul reprezint perioada de risc maxim. II. GRUPE I FACTORI DE RISC 1. Se recomanda medicului sa efectueze o evaluare a riscului tromboembolic individual, tuturor pacientelor aflate la prima consultatie prenatala Parerea unanima este ca riscul aparitiei tromboembolismului venos este crescut n sarcina. Aparitia acestuia nu pare a fi preponderenta ntr-un anumit trimestru; exista nsa o anumita predispozitie pentru aparitia trombozei venoase profunde la nivelul
193

membrului inferior stng (aproximativ 90%). Riscul crescut de aparitie tromboembolismului venos persista postpartum (n special dupa operatiile cezariene).

2. Medicul trebuie sa efectueze evaluarea clinica a riscului tromboembolic la toate gravidele si lauzele internate n spital. Riscul de a face un episod tromboembolic al unei paciente spitalizate este mult mai mare dect al unei paciente nespitalizate, de aceea tromboprofilaxia este o preocupare majora n mediul spitalicesc. 3.Medicul trebuie sa evalueze factorii determinanti ai riscului tromboembolic la gravide si lauze: a) factori majori: istoricul personal de boala tromboembolica trombofiliile protezele valvulare cardiace b) factori aditionali: vrsta peste 35 de ani obezitate multiparitate varice voluminoase imobilizare paraplegie patologie oncologica sau patologie hematologica care determina hipervscozitate infectii severe (miometrita, sistemice) hiperemesis sindrom nefrotic preeclampsie insuficienta cardiaca congestiva pierdere importanta de snge nastere instrumentala (mai ales cezariana de urgenta dupa travaliu prelungit) 4. Recurenta trombembolismului venos n sarcina la paciente cu istoric personal de boala tromboembolica este de aproximativ 2-3%, fata de o incidenta a tromboembolismului la
194

gravidele si lauzele de 0.1% (incidenta n postpartum dupa operatie cezariana este aproximativ 0.9%). a) Medicul trebuie sa considere urmatoarele situatii ca fiind cu risc tromboembolic mare n sarcina si lauzie: istoric personal de boala tromboembolica proteze valvulare cardiace trombofilii b) Urmatoarele situatii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc tromboembolic moderat n sarcina si lauzie: factori de risc, altii dect cei majori: vrsta peste 35 de ani obezitate operatie cezariana imobilizare multiparitate varice voluminoase paraplegie patologie oncologica sau patologie hematologica care determina hipervscozitate infectii severe (endomiometrite, sistemice) hiperemesis sindrom nefrotic preeclampsie insuficienta cardiaca congestiva pierdere importanta de snge 5. Medicul trebuie sa considere ca o gravida sau lauza cu vrsta sub 35 de ani si fara factori de risc asociati, prezinta un risc tromboembolic mic. 6. Se recomanda ca medicul obstetrician sa ndrume gravidele si lauzele catre medicul hematolog pentru a fi evaluate existenta trombofiliilor sau a sindromului antifosfolipidic n urmatoarele situatii:
195

gravide cu istoric personal (sau familial important) de boala tomboembolica feti morti cu retard de crestere si infarcte placentare avorturi spontane recurente n absenta altor factori de risc 7. n general, este acceptata de practicieni ideea ca screeningul pentru trombofilii n populatia generala/n populatia obstetricala generala nu este cost-eficienta; exista trombofilii congenitale pentru care screeningul/diagnosticul nu se poate face dect n afara sarcinii. Medicul trebuie sa ncadreze gravida sau lauza cu trombofilie congenitala, n una din urmatoarele categorii, n functie de frecventa si de gradul de risc tromboembolic: a) rezistenta la proteina C activata/factor V Leiden: frecventa mare risc moderat (risc mare pentru homozigote) b) mutatia 20210A a genei protrombinei: frecventa relativ mare risc moderat (risc mare pentru homozigote) c) deficit de antitrombina: frecventa mica risc mare d) deficit de proteina C: frecventa relativ mica (cazuri fals pozitive n sarcina) risc moderat e) deficit de proteina S: frecventa relativ mica (cazuri fals pozitive n sarcina) risc moderat 8. Trombofiliile reprezinta unul din factorii importanti care pot tromboembolic. Cresterea riscului este dependenta de tipul trombofiliei. creste riscul

9. Medicul trebuie sa efectueze preconceptional consilierea la pacientele cu istoric personal de boala tromboembolica si fara trombofilie cunoscuta. 10. Medicul trebuie sa indice evaluarea trombofiliilor, preconceptional, la toate pacientele cu istoric personal de boala tromboembolica si fara trombofilie cunoscuta.
196

11. Se recomanda medicului sa evalueze riscul tromboembolic, la pacientele cu istoric personal de boala tromboembolica, fara trombofilie cunoscuta care sunt internate pentru: hiperemesis preeclampsie patologie care necesita repaus prelungit la pat. III. DIAGNOSTICUL BOLII TROMBOEMBOLICE 1. Se recomanda medicului sa indice investigarea de urgenta, a gravidei si lauzei, ce prezinta semne si simptome sugestive de boala tromboembolica. n caz de suspiciune clinica de tromboza venoasa profunda sau de tromboembolism pulmonar, medicul poate indica examenul ecografic Duplex Doppler al membrelor inferioare. 2. Diagnosticul de tromboza venoasa profunda poate confirma indirect diagnosticul de tromboembolism pulmonar. 3. Daca examenul ecografic Duplex Doppler nu confirma diagnosticul de tromboembolism pulmonar, dar exista simptomatologie si semne clinice medicul poate indica efectuarea urmatoarelor investigatii: scintigrafia pulmonara de ventilatie/perfuzie V/Q (componenta de ventilatie poate fi omisa n sarcina) -angiografia pulmonara CT (CTPA) a) Utilizarea acestor investigatii depinde de dotarile clinicii. British Thoracic Society recomanda CTPA ca prima investigatie n cazul tromboembolismului pulmonar nonmasiv. Avantajele acestei tehnici ar fi: specificitate si sensibilitate mai mare si iradiere mai redusa a fatului. Multi autori recomanda n continuare scintigrafia pulmonara de ventilatie/perfuzie ca investigatie de prima linie n sarcina datorita riscului scazut de iradiere a snului. b) Se recomanda ca medicul sa informeze (verbal si scris) pacientele cu suspiciune de tromboembolism pulmonar ca scintigrafia pulmonara V/Q are un risc crescut de cancer neonatal comparativ cu CTPA, n schimb prezinta un risc scazut de cancer matern de sn. 4. Medicul trebuie sa nu utilizeze tromboembolismului pulmonar n sarcina. Testul D-dimeri pentru diagnosticul

n sarcina, nivelul D-dimerilor este crescut datorita modificarilor fiziologice ale sistemului de coagulare, crescnd la termen si n lauzie chiar la gravidele sanatoase. Mai mult
197

nivelul D-dimerilor creste daca exista o preeclampsie concomitenta. Un nivel scazut de D-dimeri sugereaza faptul ca nu exista tromboembolism venos. 5. Se recomanda medicului sa indice urmatoarele investigatii paraclinice nainte de a ncepe terapia anticoagulanta: HLG Teste de coagulare: INR, aPTT Uree Electroliti ALT, AST 6. n cazul trombofiliilor congenitale prin: rezistenta la proteina C activata (factor V Leiden) mutatia 20210A a genei protrombinei deficit de antitrombina deficit de proteina C deficit de proteina S medicul trebuie sa indice diagnosticarea, numai n laboratoarele nalt specializate. Pentru mutatiile genei protombinei si prezenta factorului V Leiden, medicul poate sa recomande efectuarea examenului genetic molecular. Pentru deficitul de proteina S si rezistenta la proteina C activata, se recomanda medicului sa indice o evaluare n afara sarcinii. Rezistenta la proteina C activata este fals detectata drept crescuta n sarcina de catre testele de screening. Nivelurile de proteina S, libera si totala, sunt reduse cu 40%-60%, n majoritatea sarcinilor normale. IV. CONDUITA 1. Profilaxia Medicul trebuie sa indice mobilizarea activa si precoce in timpul sarcinii, travaliului si evitarea deshidratarii Se recomanda ca medicul sa reevalueze pacienta din punct de vedere al riscului tromboembolic, n cazul spitalizarii pentru patologii procoagulante: varice voluminoase hiperemesis
198

patologie oncologica sau patologie hematologica care determina hipervscozitate infectii severe sindrom nefrotic preeclampsie insuficienta cardiaca congestiva pierdere importanta de snge a) Paciente cu istoric personal de boala tromboembolica, fara trombofilie cunoscuta La pacientele cu episod tromboembolic anterior n asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai persista, fara factori de risc aditionali medicul poate opta pentru indicarea ciorapului elastic care face compresie gradata pe parcursul sarcinii si n lauzie. La pacientele cu episod tromboembolic anterior n asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai persista, fara factori de risc aditionali medicul poate opta pentru indicarea administrarii de heparine cu greutate moleculara mica, n doza profilactica , 6 saptamni postpartum. Daca episodul tromboembolic anterior este n legatura cu sarcina, sau cu utilizarea COC, sau cu factori de risc aditionali (obezitate) medicul poate opta pentru indicarea administrarii de heparine cu greutate moleculara mica, n doza profilactica, ncepnd ct mai devreme n sarcina. Se recomanda medicului sa indice la lauzele cu episod tromboembolic anterior n legatura cu sarcina si cu utilizarea COC, sau cu factori de risc aditionali (obezitate): anticoagulante orale sau heparine cu greutate moleculara mica n doza profilactica , 6 saptamni postpartum. b) Paciente cu istoric personal de boala tromboembolica cu trombofilie cunoscuta Se recomanda medicului sa indice la pacientele cu istoric personal de boala tromboembolica, cu trombofilie cunoscuta, heparine cu greutate moleculara mica, cel putin n doze profilactice , pe toata durata sarcinii si cel putin 6 saptamni postpartum. La pacientele cu istoric personal de boala tromboembolica, cu trombofilie cunoscuta, tratate pe termen lung cu anticoagulante orale (paciente cu risc foarte mare, cu episoade repetate de tromboembolism), se recomanda medicului sa indice trecerea la
199

tratamentul cu heparine cu greutate moleculara mica, n dozele terapeutice, imediat ce este confirmata sarcina. La pacientele cu sindrom antifosfolipidic simptomatic n afara sarcinii, medicul poate opta pentru indicarea administrarii tratamentului cu heparine cu greutate moleculara mica, n dozele terapeutice , imediat ce este confirmata sarcina. Acestea sunt paciente cu risc foarte mare, de obicei n tratament pe termen lung cu anticoagulante orale. Se recomanda medicului sa indice tratament cu heparine cu greutate moleculara mica, n dozele terapeutice , imediat ce este confirmata sarcina la pacientele cu trombofilii congenitale prin: deficit de antitrombina (paciente cu risc foarte mare) trombofilii combinate, homozigote sau dublu heterozigote pentru factorul V Leiden asociate cu mutatia 20210A a genei protrombinei Medicul poate opta pentru indicarea administrarii tratamentului cu heparine cu greutate moleculara mica , n dozele profilactice de la nceputul sarcinii, la pacientele cu: deficit de proteina C factorul V Leiden mutatia 20210A a genei protrombinei deficit de proteina S (risc moderat). c) Paciente cu trombofilie fara episod tromboembolic n antecedente - Paciente cu trombofilii congenitale: La pacientele cu trombofilii congenitale fara episod tromboembolic n antecedente, medicul poate opta pentru: supraveghere tromboprofilaxia antenatala prin: ciorap elastic care face compresie gradata heparine cu greutate moleculara mica

Se recomanda medicului sa indice la pacientele cu trombofilii congenitale fara episod tromboembolic n antecedente heparine cu greutate moleculara mica, doza profilactica, 6 saptamni postpartum -Paciente cu sindrom antifosfolipidic si avorturi recurente La pacientele cu sindrom antifosfolipidic si avorturi recurente din momentul n care este diagnosticata sarcina medicul trebuie sa indice administrarea de:
200

heparinum nefractionata - minidoze sau heparine cu greutate moleculara mica, n doza profilactica si acidum acetilsalicilicum - minidoze.

La pacientele cu sindrom antifosfolipidic si avorturi recurente se recomanda medicului sa indice heparine cu greutate moleculara mica, n doza profilactica, 2 5 zile postpartum. La pacientele cu sindrom antifosfolipidic si episod tromboembolic n antecedente se recomanda medicului sa continue tromboprofilaxia 6 saptamni postpartum -Paciente cu sindrom antifosfolipidic fara avorturi recurente La pacientele cu sindrom antifosfolipidic fara avorturi recurente medicul poate opta pentru: supraveghere indicarea administrarii tratamentului cu heparinum nefractionata n doze foarte mici (minidoze) indicarea administrarii tratamentului cu heparine cu greutate moleculara mica n doze profilactice indicarea administrarii tratamentului cu acid acetilsalicilicum, n doze mici.

d) Paciente cu proteze valvulare La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrarii tratamentului cu heparine cu greutate moleculara mica n doza terapeutica, de 2 ori pe zi. HGMM pot fi recomandate deoarece mentin un nivel stabil anticoagulant, dar siguranta si eficacitatea nu au fost demonstrate. La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrarii tratamentului cu heparinum nefractionata n doza terapeutica. Daca se foloseste heparinum nefractionata i.v., continuu, riscul fetal este mai mic, deoarece nu trece bariera placentara. Exista riscuri relativ mari, chiar la folosirea dozelor ajustate s.c., de trombozare a protezelor valvulare mecanice, infectie, de trombocitopenie heparin-indusa si de osteoporoza. La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrarii tratamentului cu: heparinum nefractionata/heparine cu greutate moleculara mica ntre saptamnile 6-12, apoi din saptamna 13

201

tratament cu anticoagulante orale pna n saptamna 36 de amenoree, (sau cu 2-3 saptamni naintea nasterii planificate) si continund cu heparinum nefractionata/heparine cu greutate moleculara mica La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta n trimestrul II si III pentru asociere cu acidum acetilsalicilicum minidoze.

e) n postpartum n postpartum, la pacientele cu factori de risc majori pentru trombembolism (episod tromboembolic n antecedente sau trombofilii), se recomanda medicului sa indice heparine cu greutate moleculara mica, o doza terapeutica, la 3 4 ore postpartum, apoi se continua cu doze profilactice 6 saptamni postpartum n postpartum, la lauzele cu factori de risc, altii dect cei majori mentionati, sau care nu se mobilizeaza, medicul poate indica administrarea de heparine cu greutate moleculara mica, n doza profilactica (vezi Anexa 3), cu ncepere la 34 ore postpartum, continuata 25 zile. La lauzele dupa operatii cezariene, medicul poate indica administrarea de heparine cu greutate moleculara mica, n doza profilactica , cu ncepere la 3 ore dupa operatie. La lauzele care primesc analgezie pe cateter peridural medicul poate indica administrarea de heparine cu greutate moleculara mica, n doza profilactica, cu ncepere la 4 ore dupa ndepartarea cateterului peridural. Alaptarea trebuie ncurajata de medicul neonatolog, sub tratament anticoagulant 2. Conduita n cazul tromboembolismului venos a) Medicul trebuie sa initieze tratamentul anticoagulant, al tromboembolismului venos, n timpul sarcinii din momentul diagnosticarii, si sa l continue cel putin 6 saptamni postpartum. b) Se recomanda medicului ca tratamentul bolii tromboembolice la gravide si lauze, sa fie efectuat, n sectiile de obstetrica-ginecologie, cu exceptia cazurilor n care consultul intedisciplinar (cardiolog, ATI) decide transferul. c) Daca examenul ecografic Duplex Doppler confirma diagnosticul de tromboza venoasa profunda, medicul trebuie sa initieze tratamentul anticoagulant Daca nu se confirma diagnosticul ecografic dar persista suspiciunea clinica, medicul poate initia anticoagularea si poate indica repetarea examenul ecografic la interval de o saptamna. d) Daca nici la acest interval nu se confirma diagnosticul medicul poate ntrerupe tratamentul anticoagulant. e) La gravide si lauze, medicii pot opta pentru indicarea administrarii de: heparine cu greutate moleculara mica, n doza terapeutica ajustata, pe toata durata restanta a sarcinii si cel putin 6 saptamni postpartum sau
202

heparinum nefractionata iv cel putin 5 zile (bolus initial urmat de perfuzie dozata astfel nct aPTT sa ajunga ct mai repede si sa se mentina ntre 50-70 sec.), apoi heparinum nefractionata sc pe toata durata sarcinii si cel putin 6 saptamni postpartum sau heparinum nefractionata iv cel putin 5 zile (bolus initial urmat de perfuzie dozata astfel nct aPTT sa ajunga ct mai repede si sa se mentina ntre 50-70 sec.), apoi heparine cu greutate moleculara mica, n doza terapeutica ajustata, pe toata durata sarcinii si cel putin 6 saptamni postpartum. 3. Conduita n travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant a) Medicul curant trebuie sa ntrerupa anticoagularea la debutul travaliului n cazul travaliilor induse, medicul curant trebuie sa ntrerupa anticoagularea n doze terapeutice cu 24 de ore nainte de travaliu. b) Atunci cnd situatia obstetricala o permite, se recomanda medicului sa indice nasterea pe cale vaginala. c) Operatia cezariana este un factor de risc pentru boala tromboembolica. n cazul n care sunt indicate manevre pentru blocada neuraxiala (epidurala sau spinala) se recomanda medicului sa indice efectuarea acestora: la peste 12 ore de la ntreruperea dozelor profilactice de anticoagulante la peste 24 de ore de la ntreruperea dozelor terapeutice de anticoagulante. d) Se recomanda ca medicul sa indice administrarea de anticoagulante, la peste 4 ore de la ndepartarea cateterului peridural. V. URMARIRE SI MONITORIZARE 1. Tratamentul anticoagulant trebuie condus de medicul hematolog, stiind ca: la gravidele si lauzele care primesc warfarinum, INR trebuie sa fie de 2.0-3.0 la gravidele si lauzele care primesc heparinum nefractionata aPTT trebuie sa fie ntre 1.5-2.5 fata de valoarea de referinta a laboratorului (pentru un aPTT de baza de 27-35 sec. se considera ca tratamentul este eficace daca aPTT este cuprins ntre 50-70 sec. la gravidele si lauzele care primesc heparine cu greutate moleculara mica dozele trebuie ajustate pentru a o obtine la 6 ore postadministrare un nivel al antifactorului-Xa cuprins ntre 0.3-0.7 UI/ml. 2. Monitorizarea materna a) Paciente cu risc de boala tromboembolica Se recomanda medicului sa indice HLG saptamnal n primele trei saptamni de administrare a heparinei si apoi lunar avnd n vedere potentialul heparinum-ului de a induce trombocitopenie
203

Se recomanda medicului sa consilieze pacientele pentru a recunoaste semnele si simptomele bolii tromboembolice. b) Paciente cu boala tromboembolica n sarcina si lauzie Se recomanda medicului sa indice evaluarea hematologica a pacientei pentru a determina preexistenta unei trombofilii. Se recomanda medicului sa consilieze pacientele n vederea utilizarii tratamentului profilactic anticoagulant n sarcinile viitoare. 3. Monitorizarea fetala a) Se recomanda medicului sa indice monitorizarea seriata ecografica (la 4-6 saptamni interval ncepnd cu saptamna 18-20 de amenoree) pentru a evalua cresterea fetala. Medicul poate opta pentru indicarea ecografiei si Doppler fetale si uterine ca adjuvant al monitorizarii fetale n caz de retard de crestere intrauterina Trombofiliile care reprezinta un factor de risc major pentru tromboembolismul venos sunt asociate cu un risc crescut de aparitie a retardului de crestere intrauterina. Se recomanda ca medicii din reteaua de asistenta primara sa efectueze demersurile diagnostice pentru identificarea riscurilor de boala tromboembolica. b) Pentru dirijarea tempestiva catre serviciile de OG, diagnosticul de boala tromboembolica trebuie sa fie confirmat de cardiolog sau de medicii de terapie intensiva. c) Se recomanda ca medicii cardiologii sau medicii de ATI sa participe la stabilirea si urmarirea tratamentului anticoagulant. d) Se recomanda ca tratamentul gravidelor sau lauzelor cu tromboembolism pulmonar sa fie efectuat n sectia de terapie intensiva sau n unitatea de terapie intensiva cardiovasculara.

EMBOLIA CU LICHID AMNIOTIC

I. INTRODUCERE 1. Definitie: embolia cu lichid amniotic (ELA) reprezinta o complicatie foarte grava a sarcinii, nasterii, sau avortului, cu instalare cataclismica, caracterizata prin dispnee, dureri toracice, edem pulmonar, soc, CID si frecvent deces matern si sau fetal. Se presupune ca ELA s-ar datora trecerii de lichid amniotic in circulatia materna. 2. Evolutia se desfasoara teoretic n 3 faze: a) faza de hipoxie severa si insuficienta cardiaca dreapta
204

b) faza de insuficienta ventriculara stnga - hipotensiune c) faza de disfunctie neurologica, convulsii, coma 3. Incidenta: 1/8000- 1/80.000 de nasteri 4. Prognostic: Mortalitate materna: 61-86% Sechelaritatea neurologica: 85% la supravietuitoare Supravietuirea neonatala: 70% 5. Raritatea afectiunii si instalarea sa brutala nu ofera posibilitatea standardizarii diagnosticului si tratamentului pe baza de dovezi stiintifice reproductibile. Managementul si tratamentul se efectueaza mai mult pe baza regulilor de buna practica medicala 6. Factori favorizanti: multiparitatea (singurul factor favorizant decelat la 88% din pacientele cu ELA) vrsta naintata a gravidei ruperea membranelor hipercontractilitate uterina, utilizarea de ocitocice sau prostaglandine angajarea capului fetal feti macrosomi traumatisme abdominale utilizarea ndelungata a DIU, sarcina pe DIU amniocenteza amnioinfuzie operatia cezariana placenta accreta ruptura uterina retentia placentara 7. Medicul trebuie sa aiba n vedere ca ELA poate sa apara n absenta oricarui factor favorizant. Prevenirea ELA este imposibila, aceasta fiind considerata un eveniment imprevizibil. Datorita aparitiei imprevizibile a bolii, chiar n lipsa oricaruifactor favorizant, este necesara cunoasterea simptomelor bolii pentru o interventie terapeutica rapida.
205

Medicul trebuie sa suspecteze precoce diagnosticul de ELA la pacientele aflate n travaliu, n lauzia imediata, n timpul sau dupa avorturi. ELA este o afectiune severa cu instalare acuta, mai rar subacuta, care poate apare la aceste paciente cu evolutie de multe ori foarte rapida si care se poate termina prin deces materno-fetal. II. EVALUARE SI DIAGNOSTIC 1. Diagnosticul ELA a) Diagnosticul clinic -Se recomanda medicului sa suspecteze aparitia ELA n prezenta urmatoarelor simptome prodromale: senzatie de frig anxietate tuse

-La debutul simptomatologiei pacienta este constienta. -Se recomanda medicului sa aiba n vedere diagnosticul de ELA n prezenta urmatoarelor simptome: hipotensiune prezenta n 100% din cazuri agitatie, anxietate 100% suferinta fetala acuta 100% semne de edem pulmonar acut 93% stop cardio-respirator 89% cianoza circumorala si periferica si mucoasa 83% CID coagulopatii 83% dispnee 49% convulsii sau alte semne neurologice 48% astenie 23% bronhospasm 15% cefalee 7% tuse 7%
206

dureri toracice 2%

-Se recomanda medicului n orice situatie de soc la o parturienta sau n lauzia imediata sa aiba n vedere si diagnosticul de ELA. -Diagnosticul ELA poate fi de multe ori de excludere. Se recomanda urmatoarele criterii de diagnostic: hipotensiune acuta sau insuficienta cardiaca acuta hipoxie acuta coagulopatie sau hemoragie acuta masiva n absenta altor explicatii toate semnele mentionate trebuie sa apara n timpul nasterii, operatiei cezariene sau n primele 30 minute dupa nastere

b) Diagnosticul diferential al ELA Se recomanda medicului sa efectueze diagnosticul diferential cu urmatoarele afectiuni trombembolie pulmonara embolie grasoasa sau gazoasa soc septic infarct miocardic acut cardiomiopatie peripartum soc anafilactic sindrom de aspiratie traheo-bronho-pulmonara (Mendelsohn) apoplexie uteroplacentara reactie posttransfuzionala c) Diagnosticul paraclinic al ELA -Se recomanda medicului sa indice efectuarea determinarii gazelor sangvine -Determinarea gazelor sangvine arata semne de hipoxie/hipoxemie: scaderea pH (normal 7,35-7,45) scaderea pO2 (normal 100 mm Hg respirnd aer atmosferic) cresterea pCO2 (normal 35-45 mm Hg)
207

cresterea rezervei alcaline

-Se recomanda medicului sa indice efectuarea hemogramei. Hb, Ht pot fi normale rar apare trombocitopenie

-Se recomanda medicului sa indice efectuarea coagulogramei; n ELA creste timpul de protrombina si fibrinogenul. -Se recomanda medicului sa indice efectuarea determinarii grupului sangvin si Rh-ului anticipativ pentru o transfuzie necesara. -Se recomanda medicului sa indice efectuarea examenului radiografic pulmonar. Desi examenul radiografic pulmonar este nespecific pentru ELA, el poate arata semne ale edemului pulmonar acut. -Se recomanda medicului sa indice efectuarea ECG-ului. ECG-ul poate sa prezinte urmatoarele modificari n ELA: tahicardie modificari ale ST si undelor T devierea la dreapta a axului inimii

-Se recomanda ca medicul ATI sa efectueze cateterizarea arterei pulmonare. Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate evalua si monitoriza starea pacientei si eficienta tratamentului prin determinarea: tensiunii arteriale pe cale sngernda fractiei de ejectie cardiaca determinarea gazelor sangvine si a gradului de oxigenare din artera pulmonara. prin cateterizarea arterei pulmonare se poate masura presiunea din artera

pulmonara (de obstructie a capilarului pulmonar) si se calculeaza debitul cardiac. se recolteaza snge pentru determinarea gazelor sangvine si a saturatiei n oxigen a sngelui venos amestecat.

2. Evaluarea fetala Medicul trebuie sa evalueze starea fatului n cazul ELA survenite la parturiente: cardiotocografic sau
208

auscultator Medicul poate opta pentru efectuarea unui examen ecografic obstetrical. Pentru a evalua starea fatului. III. CONDUITA 1. Conduita de urgenta a) Medicul trebuie sa efectueze un tratament simptomatic care vizeaza mentinerea functiilor vitale. b) Medicul trebuie sa asigure mpreuna cu medicul ATI si cadrele medii abordarea mai multor linii venoase periferice (v. safena externa) sau de linii venoase centrale. Daca accesul periferic este posibil, plasarea de una sau mai multe canule cu lumen mare (14G) n vene periferice este mai eficienta dect cateterizarea de urgenta a unei vene centrale. Cateterizarea unei vene centrale este utila si pentru monitorizarea presiunii venoase centrale. c) Medicul trebuie sa actioneze n primul rnd pentru tratarea: insuficientei respiratorii acute si a hipotensiunii arteriale d) Asigurarea tratamentului insuficientei respiratorii (ce include administrarea de oxigen pe masca sau intubarea orotraheala si ventilatia mecanica) trebuie sa preceada tratamentul hipotensiunii arteriale. Medicul trebuie sa indice administrarea de oxigen pe masca, pacientei pna la o eventuala intubare. Administrarea de oxigen se efectueaza pentru mentinerea unei SaO2 normale (92100%). Medicul ATI trebuie sa evalueze cazul din punct de vedere respirator si tot el trebuie sa decida protezarea respiratorie. e) Medicul trebuie sa trateze hipotensiunea arteriala prin administrare de substante cristaloide si administrarea de snge sau produse din snge. Medicul trebuie sa indice, administrarea unei substante vasopresoare: Dopaminum 2-5 mcg/kg/min iv sau adrenalinum 2-4 mcg/min. Vasopresoarele sunt indicate n cazul n care nu se poate obtine stabilizarea tensiunii arteriale prin masurile ului precedent.

209

f) n cazul stopului cardio-respirator al pacientei medicul trebuie sa initieze resuscitarea cardio-pulmonara, dupa un protocol privind suportul vital cardiac. g) Medicul trebuie sa efectueze tratamentul profilactic al hemoragiei prin coagulopatie de consum, individualizat, prin administrarea de: crioprecipitat, daca fibrinogenul este sub 100 mg% masa trombocitara, daca trombocitele sunt sub 50.000/mm3 factor VII recombinat 20-120 mcg/kg, n toate situatiile Dupa nceperea tratamentului viznd hipotensiunea arteriala si insuficienta respiratorie acuta, se va avea n vedere posibilitatea aparitiei tulburarilor de coagulare. Administrarea de factor VII recombinat se va face cu respectarea urmatoarelor conditii: nr. de trombocite peste 50 000/mm3 fibrinogen peste 50 mg% si pH>7,20 h) Medicul poate sa indice administrarea de preparate cortizonice n scopul modularii raspunsului imun: Hydrocortizonum 500 mg iv la 6 ore. ELA este considerata ca fiind o reactie anafilactica la antigenele celulelor amniotice, de aceea cortizonii pot sa-si gaseasca rolul n tratamentul ELA. Nu exista dovezi stiintifice concludente care sa dovedeasca eficienta lor. i) Se recomanda medicului sa efectueze operatia cezariana sub anestezie generala de ndata ce starea pacientei o permite. j) Alegerea tipului de anestezie reprezinta decizia medicului ATI. Se recomanda efectuarea anesteziei generale din cel putin 2 motive: controlul mai bun al pacientei din punct de vedere hemodinamic si evitarea riscului, hematoamelor existent n cazul anesteziilor de conducere, de aparitie a

2. Conduita n cazul complicatiilor a) Medicul trebuie sa trateze complicatiile previzibile (cele mai frecvente) care apar la supravietuitoare. b) n cazul edemului pulmonar acut medicul trebuie sa indice ca administrarea de lichide sa se efectueze cu prudenta.
210

c) n cazul insuficientei ventriculare stngi se recomanda medicului sa indice administrarea de inotrope. d) n cazul hemoragiilor prin tulburari de coagulare medicul trebuie sa indice administrarea n scop curativ de crioprecipitate, masa trombocitara si factor VII recombinat. e) Medicul trebuie sa efectueze de urgenta tratamentul chirurgical n cazul n care masurile medicale nu sunt eficiente n oprirea hemoragiei uterine. Amnarea deciziei de interventie operatorie poate permite instalarea CID. n conditiile ului de mai sus, medicul poate opta pentru practicarea: histerectomiei totale ligaturii arterelor hipogastrice embolizarii arterelor uterine Metodele de mai sus nu sunt caracteristice hemoragiilor din ELA. mpreuna cu mijloacele medicale pot duce la stapnirea hemoragiei. f) n absenta conditiilor necesare pentru efectuarea interventiei chirurgicale d hemostaza medicul trebuie sa: trateze prin mijloace medicale tulburarile de coagulare si sa asigure transferul rapid al pacientei spre cel mai apropiat serviciu chirurgical ce permite tratamentul adecvat 3. Capcane de diagnostic si conduita a) Medicul trebuie sa nu ezite a actiona rapid n prezenta ELA. b) ELA presupune un diagnostic clinic si anume diagnosticul de soc cardio-pulmonar, tratamentul efectuat fiind unul simptomatic conform protocoalelor de resuscitare cardiopulmonara. c) n cazul ELA survenita n travaliu, medicul trebuie sa nu ezite sa efectueze operatia cezariana postmortem n cazul esecului masurilor de resuscitare materna. Cezariana trebuie efectuata dupa 5 minute de lipsa a raspunsului la resuscitare cardiopulmonara n scopul salvarii fatului. Efectuarea cezarienei postmortem este conditionata de prezenta semnelor de viabilitate fetala (BCF-uri demonstrabile cardiotocografic sau ecografic). d) Medicul trebuie sa nu ezite a diagnostica o ELA (si de a actiona n consecinta) dupa un avort spontan sau la cerere, sau alte manevre invazive intraamniotice. IV. URMARIRE SI MONITORIZARE
211

Medicul trebuie sa efectueze n paralel cu tratamentul pacientei monitorizarea continua a acesteia Se recomanda ca medicul ATI sa efectueze cateterizarea arterei pulmonare cu plasarea unei sonde Swan-Ganz n caz de instabilitate hemodinamica Medicul trebuie sa efectueze n paralel cu tratamentul pacientei monitorizarea fetala continua Medicul trebuie sa indice un consult neurologic n cazul deficitelor neurologice. V.ASPECTE ADMINISTRATIVE Medicul OG n colaborare cu cel de specialitate ATI, trebuie sa efectueze tratamentu pacientei n sectia ATI. Medicul curant trebuie sa solicite de urgenta seful de sectie Obstetrica, fiind responsabil de masurile adoptate n intervalul de timp pna la venirea acestuia. Medicul curant trebuie sa asigure formarea unei echipe din care sa faca parte medicul ATI, neonatolog, alti medici OG, cadre medii, fiecare actionnd conform competentei. Medicul trebuie sa realizeze dirijarea cazului ctre maternitati de nivel III, doar n timpul al doilea, dupa stabilizarea hemodinamica si cardiorespiratorie a pacientei.

SARCINA SUPRAPURTAT

I. DEFINIII 1. Postmaturi: nou-nscui cu semne clinice vizibile de sarcin prelungit patologic; majoritatea nu sunt mici pentru vrsta gestaional 2. Sarcina cu termen depit sau prelungit: termenii preferai 3. Sarcina cu dat depit: termen abandonat (data e subiect de controvers) II. INCIDEN 1. Incidena difer mult n funcie de definiie: 41, 42 sau 43 de sptmni 2. Este ntre 7 i 10% 3. Evaluare corect este dup ovulaie (de exemplu prin curba termic bazal), nu dup DUM; evaluarea dup momentul ovulaiei reduce mult numrul real al sarcinilor cu termen depit

212

4. Frecvena naterilor la 42 de sptmni este de 6,4% bazndu-ne doar pe DUM i 1,9% bazndu-ne doar pe ecografia de la 16-18 sptmni (studiu canadian) III. ETIOLOGIE 1. Teorii (majoritatea cu nivele sczute de estrogeni, spre deosebire de sarcina normal) a) teoria genetic -dac prima e cu termen depait, ansele pentru a doua s fie la fel cresc de la 10 la 27%, iar ansele pentru a treia s fie la fel cresc 39% dac primele dou sarcini sunt cu termen depait -dac mama i fiica au sarcin cu termen depit, ansele ca fiica s prezinte alt sarcin la fel cersc de 2-3 ori -se pare c sunt implicate gene materne b) vrste extreme materne c) malformaii fetale (anencefalie) d) hipolpazia corticosuprarenalelor fetale e) eliberare sczut de oxid nitric la nivelcervical etc IV. TABLOU CLINIC 1. Feii cresc n continuare, stagneaz sau prezinte sindromul de postmatur 2. Cordonul ombilical i membranele pot avea aspect veted prin impregnarea cu meconiu; dac este eliminat, meconiul schimb i aspectul lichidului amniotic, care devine verde sau galben, n funcie de durata prezenei meconiului; lichidul amniotic devine lptos i tulbure datorit flocoanelor de vernix eliminate de pe tegumentul fetal (acestea se pot resorbi, clarificnd lichidul) 3. Prul continu s creasc, esutul adipos se reduce 4. Stadii (Clifford): a) I: ft slab, fr vernix, cu unghii crescute exagerat, piele ncreit i deshidratat (palme i plante de spltoreas) b) II: tabloul anterior+tenta verzuie a pielii c) III: ft deshidratat, anoxic, scldat n meconiu cu aspect de limonad (ft viu macerat) 5. Sindromul de postmaturitate (10% la 41-43 de sptmni, 33% la 44 de sptmni) -piele ncreit (n special pe palme i plante), cu descuamri
213

-corp lung i subire, sugernd emacierea -unghii lungi -maturitate avansat: ochi deschii, neobinuit de alert, pare btrn i ngrijorat V. INVESTIGAII PARACLINICE 1. Ecografia -stabilete vrsta sarcini; este esenial ca prima s fie efectuat ct mai devreme -stabilete aspectul placentei (de obicei grad III) -stabilete indexul de lichid amniotic (oligoamniosul denot un prognostic mai prost) -stabilete creterea fetal etc. 2. Cardiotocografia: semnele de suferina cronic i/sau acut sunt mai frecvente 3. Crete eritropoietina din cordonul ombilical, fapt ce denot hipoxia fetal 4. Amnioscopia pentru aspectul lichidului amniotic 5. Amniocenteza pentru maturizarea fetal 6. Dozrile hormonale i-au pierdut din importan 7. Scorul biofizic VI. COMPLICAII 1. Crete frecvena suferinei, hipoxiei i asfixiei fetale, ct i a decesului intrauterin i a mortalitii neonatale 2. Crete frecvena distociilor mecanice i de dinamic 3. Crete frecvena operaiilor cezariene 4. Crete frecvena macrosomiilor VII. ATITUDINE 1. Atitudinea cea mai recomandat este inducerea naterii la 41 de sptmni, riscurile meninerii sarcinii peste aceast vrst fiind inacceptabile 2. In funcie de condiiile obstetricale se poate face inducere cu ocitocin i/sau prostaglandine; unii autori recomand estrogenoterapia pralabil pentru a crete sensibilitatea miometrului la ocitocin 3. Decolarea digital a membranelor la polul inferior i/sau amniotomia ar avea efecte benefice n inducerea travaliului i nu cresc incidena cezarienei i a infeciilor; decolarea
214

digital a membranelor la polul inferior la termen scade mult ansele ca sarcina s treac de 41 de sptmni 4. Sarcina trebuie urmrit atent clinic i paraclinic

DISGRAVIDIA PRECOCE

I. ETIOPATOGENIE 1. Nu e cunoscut n totalitate; se pare c intervin factori psihici, hormonali, biochimici 2. Teorii a) influena HCG: n sarcinile gemelare/multiple i n sarcina molar, frecvena este mai mare b) toxemic: modificri locale la locul de implantare c) alergic;: organismul mamei percepe produsul de concepie ca pe un alergen d) nervoas: contientizarea sarcinii i n special frica de sarcin i de natere; de obicei la femeile cu psihic labil e) reflex: ar exista un reflex parasimpatic cu punct de plecare uterin f) prezena H. pylori ar accentua leziunile gastrice proporional cu densitatea II. TABLOU CLINIC 1. Vrsturile simptom (vrsturile gravidice, emeza gravidic): 50% dintre gravide a) dup sptmna 6 b) vrsturi inconstante, incomplete, postprandiale, matinale c) nu influeneaz starea de nutriie a gravidei d) uurina evacuatorie a stomaculu (apar fr efort) e) nsoite de fenomene vegetative (sialoree, palpitaii, sincope, accelerarea tranzitului, accelerarea pulsului, dureri epigastrice, crampe digestie) 2. Forma grav (hiperemeza gravidic): 0,5-1% dintre gravide a) faza emetizant (de slbire) -greuri i vrsturi (10-15/zi), cu deshidratare, constipaie, oligurie -catabolism
215

b) faza de denutriie (febril); greu reversibil -vrsturi incoercibile, denutriie (pn la 20% din masa corporal) -astenie, hipotensiune arterial, constipaie, oligurie marcat, tahicardie, stare febril c) faza nervoas (terminal); de obicei ireversibil -vrsturile cedeaz -emaciere -tablou treptat de insuficien hepato-renal (subicter, icter, oligurie, anurie) -diaree, polinevrit, abolirea reflexelor -confabulaii, com 3. Alte complicaii materne a) encefalopatie Wernicke -deficit de tiamin -diplopie, parez de nerv VI, nistagmus, ataxie, confuzie b) psioza Korsakoff - encefalopatie Wernicke netratat -amnezie, capacitate sczut de nvare c) neuropatie periferic i anemie prin deficit de piridoxin i ciancobalamin d) tromboz venoas profund prin deshidratare i mobilitate sczut e) ruptur Mallory-Weiss prin vrsturi prelungite 4. Complicaiile fetale constau n hipotrofie n unele studii III. EXAMINRI PARACLINICE 1. Acidoz metabolic 2. Deshidratare (extracelular de obicei) 3. Cetoz, cu corpi cetonici dozabili n urin 4. Hipopotasemie, hiperpotasurie 5. Alte modificri n funcie de complicaii IV. ATITUDINE
216

1. Vrsturile simptom: antiemetice, parasimpatolitice, psihoterapie 2. Hiperemez: n condiii de spitalizare a) rehidratare -cu ser fiziologic sau soluie Hartmann (NaCl 0,6%) -fr lichide cu dextroz (nu conin destul sodiu, iar dextroza i alimentele bogate n carbohidrai po precipita encefalopatia Wernicke) -corectarea prea rapid a natremiei duce la mielinoliz pontin central b) suplimentarea potasiului c) tiamin 50-150 mg po/zi sau 100 mg n 100 ml SF d) antiemetice de prim linie (nu s-au dovedit a fi teratogene) -antagoniti ai dopaminei (metoclopramid, domperidon) -fenotiazine (clorpromazin, proclorperazin) -anticolinergice (diciclomin) -antagoniti ai receptorilor H1 ai histaminei (prometazina, ciclizin) e) corticosteroizi (alternativ la prima linie) -metilprednisolon 16 mgx3/zi per os -hidrocortizon 3x100 mg iv/zi la pacientele care nu tolereaz lichidele p.o., apoi prednisolon 40 mgx1/zi, cu reducere de 5 mg la fiecare 5 zile dac simptomatologia este sub control -cresc apetitul, dau cretere n greutate, mbuntesc tabloul clinic i senzaia de bine a pacientei, scad necesarul de administrare de fluide f) antagonitii receptorilor alternativ la prima linie) -ondansetron 10 mg iv -pentru cazuri mai grave -studii cu administrare de 2-19 sptmni, ncepnd cu sptmna 11, 14 sau 30 de sarcin (emez de alte cauze) g) nutriie pe sond nazogastric numai n cazuri cu potenial letal (complicaii grave uneori, ca pneumotorax, perforaie, etc) h) ciorap elastic, tromboprofilaxie (enoxaparin 40 mg/zi, de exemplu)
217

de

tip

ai

5-hidroxitriptaminei

(antiserotoninergice;

LUZIA FIZIOLOGIC

Reprezint perioada de retrocedare a modificrilor locale i generale din sarcin, revenindu-se la anatomia i fiziologia premergtoare acesteia I. ETAPE 1. Luzia imediat: primele 24 de ore postpartum, cu excepia perioadei a IV-a a naterii; complicaiile cele mai importante sunt cele hemoragice 2. Luzia propriu-zis (secundar): zilele 2-12; are loc involuia uterin i cicatrizarea patului placentar 3. Luzia tariv (ndeprtat): ziua 13 pn la 6-8 sptmni II. MODIFICRILE APARATULUI GENITAL MATERN N LUZIE 1. Modificrile histologice de la baza involuiei a) autoliza proteinelor celulare, cu scderea dimensiunilor, nu i a numrului de celule b) diminuarea vascularizaiei (scderea calibrului i obliterare prin endarterit i hialinizare) c) scderea i dispariia edemului 2. Uterul a) involuia -fundul uterin (FU) coboar cu 1-2 cm/zi; uterul este contractat, cu consisten ferm, nedureros -FU este la ombilic postpartum, la jumtatea distanei ombilic-simfiz dup 6 zile i nu mai poate fi palpat transabdominal dup 10-14 zile (12 n medie) -subinvoluia const n scderea mai lent a nlimii fundului uterin -cauze de subinvoluie (real sau fals): hiperdistensie (gemelar, hidramnios, etc), fibroame, cezarian, vezic urinar plin, infecie (endometrit, metrit; uter mai moale, sensibil), etc b) masa uterului scade de la 1000 g la nceput la 500 g la o sptmn, 300 g la 14 zile i 100 g la sfritul luziei c) poziia revine la anteversie-flexie
218

d) dimensiunile la sfritul luziei sunta mai mari cu 1 cm fa de antepartum e) orificiul cervical intern rmne deschis 2-3 cm timp de 2-3 zile i se reface dup 5-6 zile f) orificiul cervical extern se reface dup 10 zile, schimbndu-i forma n fant transversal la prima natere vaginal g) canalul cervical se constituie imediat postpartum i revine la lungimea normal dup 4-5 zile h) imediat poatpartum, caduca fiind eliminat, endometrul e reprezentat de stratul bazal i paial de cel spongios; refacerea endometrului are 4 etape: -faza de regresie (4-5 zile): completarea eliminrii celulelor din stratul superficial -faza de cicatrizare (zilele 6-25): reepitelizare fr determinism hormonal -faza de proliferare (zilele 26-45): refacerea endometrului su influena estrogenilor -faza de reluare a ciclului menstrual (zilele 42-48 n lipsa alptrii) i) lohiile reprezint secreiile uterine i ale canalului de natere din luzie -cantitatea total este de 1-1,5 l -prezint modificri cantitative, calitative i colorimetrice -sunt formate din snge, secreii (vindecarea patului placentar i a canalului de natere), decidu, lichid amniotic, vernix caseosa, leucocite, flor vaginal, mucus cervical -scala lohiometric zilele 1-3: lohia rubra (sanghinolente) zilele 4-5: lohii serosanghinolente zilele 6-10: lohia fusca (seroase) zilele 10-21: lohia flava (glbui) zilele 22-42: lohia alba (alb-lptoase, reduse cantitativ)

-mirosul este absent/fad -uneori exist o hmoragie n zilele 20-25 (mica menstruaie) 3. Vaginul a) revine la dimensiunile iniiale n 6-10 sptmni b) n primele 3 sptmni scad edemul i hipervascularizaia
219

c) se refac pliurile i columnele, dar sunt mai puin reliefate 4. Vulva, perineul a) la nceput este beant i edemaiat b) revine la starea iniial n cteva zile c) se cicatrizeaz plgile 5. Ovarele a) ovulaia revine la sfritul luziei dac femeia nu alpteaz b) dac se alpteaz n continuare -85% prezint amenoree -15% au cicluri anovultorii -10% prezint ovulaii c) ovarele sunt inhibate n timpul luziei de secreia deficitar de GnRH, iar n timpul alptrii de ctre prolactin III. MODIFICRILE ORGANELOR I SISTEMELOR 1. Cardiovasculare a) volum sanguin crescut imediat postpartum -resorbia edemelor -dispariia untului arterio-venos placentar -ptrunderea n circulaie a sngelui din compartimentul uterin b) TAi pulsul revin la normal n 2-3 zile c) debitul cardiac i PVC scad la normal n 14 zile 2. Respiratorii a) diafragmul coboar imediat postpartum (ascensionat cu 4 cm la termen) b) hiperventilaia scade n 2-3 zile (scade progesteronul) 3. Urinare a) poliurie n primele 2-3 zile (dispariia reteniei hidrosaline din sarcin) b) scderea progesteronului determin dispariia hipotoniei ureterale n 6 sptmni
220

c) capacitatea vezical crescut i insensibilitatea la presiune dispar n 2-3 zile 4. Digestive a) scderea progesteronului determin dispariia hipotonie intestinale b) hemoriozii pot aprea sau pot fi exacerbai de expulzie 5. Hemtologice a) Hb i Ht pot cdea, dar exist hemoconcentraie relativ b) fibrinogenul, crescut n zilele 10-12, scade treptat c) leucocitoza, granulocitoza, limfo i eozinopenia se normalizeaz ntr-o sptmn d) VSH-ul scade la normal n 3-4 sptmni 6. Osteoarticulare a) dispare laxitatea articular b) planeul pelvin i reia tonicitatea i rezistena 7. Hormonale a) HPL dispare n 2-4 ore b) estrogenii i progesteronul scad n 8-10 zile c) HCG dispare n 14 zile d) prolactina scade brusc dup 12 zile n lipsa alptrii e) hormonii tiroidieni scad la normal n 4 sptmni IV. IGIEN I MONITORIZARE 1. Se urmresc parametrii obinuii+lohii, involuie uterin, secreia lactat 2. Activitate sexual dup 6-8 sptmni 3. Igien corporal atent, cu accent pe sni i perineu 4. Temperatura poate avea dou ascensiuni fiziologice (ambele de cel mult 24 de ore i t<38) a) ziua 1 dup cezarian (resorbia cataboliilor din plag) b) ziua 3 prin declanarea secreiei lactate (furia laptelui)

221

LACTAIA

I. PROCESE BIOLOGICE 1. Snul este pregtit pentru alptare din sptmna 16 2. Exist 3 etape: mamogeneza, lactogeneza, galactopoieza 3. Mamogeneza a) intrauterin -esutul adipos e factorul local necesar -la 18-19 spt. apar ductele oarbe, cre se transform n canale pn la natere, cnd pote fi prezent o mic secreie lactat b) la pubertate, sub influena estrogenilor i STH, ct i a IGF-1, hGF, TGF- etc., se ramific ductele c) dup prima menstruaie intervin i progesteronul i prolactina i se dezvolt lobului, cu aparii acinilor d) n sarcin, sub aciunea progesteronului, PRL, HER i hPL, se difereniaz epiteliul alveolar, crete parenchimul mamar, crete vascularizaia 4. Lactogeneza a) dou faze: la mijlocul sarcinii i dup natere b) n sarcin, fiecare sn crete cu 400 g c) mecanime -nervos baroceptorii uterini elibereaz hipofiza anterioar dup nater, inhibat de distensia uterin hipofiza e influenat i de receptorii cervici-vaginali la trecerea ftului

-neuroendocrin PRL i corticoizii declaneaz i menin lactaia; acetia cresc dup natere glucocorticoizii amplific aciunea lactogen a PRL

5. Galactopoieza a) reprezint ntreinerea lactaiei i excreia laptelui

222

b) mecanisme -factorul principal e reflexul de supt, care elibereaz PRL, ACTH, STH i ocitocin; ocitocina contract celulele mioepiteliale (de 10-20 de ori mai sensibile dect miometrul) i ejecteaz laptele -golirea snilor stimuleaz direct secreia epitelial prin baroceptori -stimulul psihic vizual i auditiv crete secreia de ocitocin prin mecanism nervos II. COMPOZIIA BIOCHIMIC A LAPTELUI UMAN Variaz n funcie de etap, momentul zilei, faza alptrii, diet i factori individuali 1. Etape postpartum a) colostrul (n cadrul stadiului I al lactogenezei) -apare n primele zile -este galben (beta-caroten), vscos -proteine crescute, lipide sczute -favorizeaz dezvoltarea L. acidophilus n tractul digestiv b) laptele intermediar (n cadrul stadiului II al lactogenezei) -zilele 7-14 -Ig, vitaminele liposolubile i proteinele scad -lactoza, lipidele, vitaminele hidrosolubile i caloriile cresc c) laptele matur (n cadrul stadiului II al lactogenezei) 1. Energie, lipide, proteine i carbohidrai

Constituent/100 ml Energie (kcal) Solide (g) Lactoz (g) Nitrogen (mg) Proteine (g) Lipide (g) Colesterol (mg)

Colostru 58 12,8 5,3 360 2,3 2,9 27

Lapte matur 70 12 7,3 171 0,9 4,2 16

223

2. Vitamine liposolubile

Constituent/100 ml A (g

Colostru 89 1280 0,23 112

Lapte matur 67 0,05 315 0,21 23

equivaleni retinol)

D (g) E (tocoferoli totali g) K (g) -Caroten (g)

3. Vitamine hidrosolubile

Constituent/100 ml C (mg) B1 (g) B2 (g) B6 (g) B12 (ng) Niacin Acid folic (g) Biotin (g) Acid panthotenic (g)

Colostru 4,4 15 25 12 200 75 0,1 183

Lapte matur 4 21 35 93 26 150 8,5 0,6 180

4. Minerale

Constituent/100 ml Calciu (mg) Fosfors (mg) Magneziu (mg) Sodiu (mg) Potasiu (mg) Clor (mg)

Colostru 23 14 3,4 48 74 91

Lapte matur 28 15 3 18 58 42

224

Sulf (mg)

22

14

5. Oligoelemente

Constituent/100 ml Crom (ng) Cobalt (g) Cupru(g) Fluor (g) Iod (g) Fier (g) Mangan (g) Nichel (g) Seleniu (g) Zinc (g)

Colostru 46 12 45 540

Lapte matur 50 1 25 16 11 40 0,6 2 2 120

6. Laptele conine i hormoni, factori de cretere, enzime, factori antiinflamatori i antiinfecioi, nlocuirea sintetic fiind practic imposibil

III. SECREIA LACTAT N PRIMELE 4 SPTMNI POSTPARTUM

Ziua 1 2 3 4 5 14 28

Cantitate (g) 50 190 400 625 700 1100 1250

IV. NECESARUL ALIMENTAR IN LACTATIE

225

1. Calorii a) aport suplimentar de 500 cal/zi b) minimum 1800 cal/zi pentru compoziia adecvat a laptelui 2. Proteine: 65 g/zi 3. Lipide: 70-80 g/zi The daily allowance of lipids is about 70-80 g, with a right balance between saturated and non-saturated ones. 4. Carbohidrai: 300-400 g/zi 5. Vitamine i minerale Suplimentele nu sunt necesare n cazul unui regim echilibrat 5.1 Vitamine hidrosolubile
Vitamin
C B1 B2 B6 B12 Niacin Acid folic

Necesar
95 mg 1,6 mg 1,8 mg 2,1 mg 2,6 g 20 mg 280 g

5.2 Vitamine liposolubile

Vitamin
A D E K

Necesar
1300 g equivaleni retinol 10 g ca i cholecalciferol 12 mg equivaleni -tocopherol 65 g

5.3 Minerale
Mineral Calciu Fosfor Magneziu Fier Necesar 1200 mg 1200 mg 355 mg 15 mg

226

Zinc Iod Seleniu

19 mg 200 g 75 g

6. Calciul i fosforul pot fi mobilizate i din oasele materne. Iodul poate preveni unele cazuri de cretinism neonatal 7. Alte recomandri: dac mama nu consum lapte, este necesar un supliment zilnic de 1200 mg de calciu, 400 UI de vitamin D i 4 g de vitamin B12

227