02.07.

2011

Depresyonun Bilisel Davran Terapisi

Do. Dr. M. Hakan Trkapar

Dkap YB Eitim ve Aratrma Hastanesi Bilisel Davran Psikoterapiler Dernei
02.07.2011 1

Majr Depresif Epizod, DSM-IV TR 2001 DSMEn az birisi depresif duygu durum veya ilgi kayb olmak zere aadakilerden en az beinin iki hafta sresince hemen her gn var olmas 1.Depresif duygudurum 2.lgi Kayb 3.Uyku Bozukluu 4.tah-kilo deiiklii 5.Halsizlik-enerji kayb 6.Psikomotor retardasyon-ajitasyon 7.Deersizlik-kararszlk-sululuk hisleri 8.Dikkat toplamada glk-unutkanlk 9.lm ve intihar dnceleri
02.07.2011 2

02.07.2011

Depresif Epizod ICD-10 ICD1)Depresif atak en az iki hafta sreli olmaldr. 2)Bireyin yaamnn hibir dneminde hipomanik ya da manik atak geirmemi olmas gereklidir.

02.07.2011

Depresif Epizod ICD-10 ICDHafif Depresif Epizod: Epizod: Aada saylan 3 belirtiden en az ikisi
1. 2. 3. Birey iin kesinlikle anormal olacak derecede, byk lde evre artlarndan etkilenmeyen hemen hemen gnn tamamna hakim ve en az iki hafta boyunca sren deprese duygudurum. Normalde holanlan etkinliklere kar ilgi kayb Enerji azalmas veya kolay yorulma

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Toplam belirti saysn en az 4e tamamlayacak ekilde aadaki belirtilerin olmas

Kendine gven ya da zsaygnn azalmas Makul olmayan bir ekilde ar pimanlk veya sululuk Tekrarlayan lm veya intihar dnceleri ya da her tr intihar giriimi Dnme kabiliyetinde dikkat toplamada azalma kararszlk bocalama Psikomotor aktivitede deime Her tr uyku bozukluu tahta deime buna elik eden biimde kiloda deime. Orta iddette depresyon: Eer toplam 6 lt karlanyorsa; iddetli depresif atak: lk 3 belirtinin tamamyla birlikte toplam 8 belirti varsa
02.07.2011 4

02.07.2011

NICE Guidelines: Depression: management of Guidelines: Depression: depression in primary and secondary care

Hakan Trkapar,2010

Depresyonun Balangtaki iddetine Gre Anlaml Dzelme (Kirsch 2008) (Kirsch

Hakan Trkapar,2010

02.07.2011

Evaluation of Outcomes With Citalopram for Depression Using Measurement-Based Care in STAR*D: Implications for Clinical Practice
%80i kronik veya tekrarlayan majr depresif bozukluu olan ayaktan 2876 hastann katld almada tedavi amacyla citalopram kullanlm. Ortalama citalopram dozu 41.8 mg/gn Remisyon oran % 28 (HAM-D) ve % 33 (QIDS-SR). Cevap oran ise % 47(QIDS-SR). Beyaz rktan, kadn, ii olan, eitim veya gelir seviyesi yksek olan, katlmclarda remisyon oranlar daha yksek; Uzam epizod, elik eden dier psikiyatrik rahatszlklar olan (zellikle anksiyete bozukluu ve madde istismar), genel tbbi hastalklar olan, daha nceden ilevsellii ve yaam kalitesi dk olanlarda remisyon oranlar daha dktr. (Am J Psychiatry 2006;
163:2840)

Hakan Trkapar,2010

Epidemiyoloji
MD kadnlarda %10-25 erkeklerde %5-12 Distimi %6 Bipolar bozukluk %0.4-1.6 Trkiye Ruh Sal Profili almas (bir yllk sklk oranlar)
Depresyon %4, Distimi:%1.6, Yineleyici ksa depresyon: %1.6

02.07.2011

02.07.2011

Etyoloji
Biyolojik Etkenler
Kaltm Monoaminerjik kuram
Serotonin, noradrenalin, dopamin

Kiilik Etkenleri (OKKB, KB, BKB) evresel olaylar (Kayp)

02.07.2011

Depresyonun Etyolojisi Btncl Model

02.07.2011

10

02.07.2011

KT VEYA PAROKSETNLE TEDAV SONRASI BEYN GLKOZ METABOLZMASI DE KLKLER (FLUORNE-18-PET) (FLUORNE-18KT: 1.Frontal ve parietal Bilisel Davran Terapi (15-20 seans) ile tedavi edilen alanlarda aktivite azalmas 17 hastann PET bulgularnn Paroxetinle depresyonu 2. Hipokampus ve dorsal tedavi edilmi 13 hastayla karlatrlmas midcingulatede aktivite art

Cevap kriteri HDRS de %50 ve zeri azalma

3. ki terapide ortak olan Bilisel Terapiye alnan hastalarn deiiklik:Ventral lateral HDRS skorlar 203; Paroxetine grubunun 22.8 3.6 prefrontal kortekste aktivite azalmas

Ortalama Tedavi Sresi 19-33 hafta Paroksetinle inferior 4. KT alan hastalardan 14 tanesi almay tamamlyor; bu beyin sap ve 14 hastadan 9 tanesi tedaviyle dzeliyor; 5 hastada %35 serebellumda aktivite art, talamusda aktivite azalma (ksmi cevap)
azalmas
Goldapple, K. et al. Arch Gen Psychiatry 2004;61:34-41.

temporal, hipocampus,

02.07.2011

11

Antidepresan- Psikoterapi Etki Dzenei Karlatrmas

Antidepresanlar aadan yukarya (bottom-up) nce subkortikal yaplar (dorsal rafe, locus cereleus, hipocampus, hipotalamus) etkilerler; frontal korteksteki deiiklikler ise ikincildir. Bilisel Terapi Yukardan Aaya (Top-down) ncelikle Kortekse etki (Mdahaleler depresyonla ilikili kognisyonlara, afektif yanlla ve maladaptif bilgi ilemeye yol aan dikkat ve bellek ilevlerine dnk) KDT nce umutsuzluk, aresizlik, kiinin kendisine bak ve duygudurum deiiklii gerekleir, vejetatif bedensel belirtiler (uyku, itah, enerji) ve motivasyonel belirtiler daha sonra dzelir. Ad tedavide 02.07.2011 ise sra bunun tam tersidir.

12

02.07.2011

Depresyon Nedir? Ne deildir?

Psikiyatrik bir tandr; bir ok psikiyatrik rahatszlk gibi bir sendromdur Tanlar veya sendromlar belli belirti ve bulgular bir arada grldnde verdiimiz bir ad, bizim hastann durumuyla ilgili bir varsaymmzdr Depresyon adn verdiimiz belirti ve bulgu kmesi ok eitli etkenlerle ortaya kabilir Tamamyla biyolojik bir hastalk deildir. Biyolojik etkenlerin de bazen neden bazen sonu olarak yer ald bir durumdur Baz erken yaam olaylar kiinin depresyona yatkn hale getirebilir, ama belli bir gemii yaamak o kiinin depresyona mahkum olduu anlamna gelmez

Hakan Trkapar,2010

Depresyonun Tedavisi
Somatik Tedaviler
Antidepresanlar EKT TMS, Vagal stimlasyon*

Psikolojik Tedaviler
Bilisel Terapi Kiileraras Tedavi *deneysel
02.07.2011 14

02.07.2011

Bili Bilisel Terapi-Antidepresan Karlatrmal TerapiKontroll almalar

Rush, Beck, Kovacs, Hollon 1977
19 hasta, Gruplar: BT ve FT. BT daha etkili.

Blackburn et.al.1981
64 hasta, Gruplar: BT, FT, BT+FT. kombine tedavi tek bana ilatan daha etkili, ayaktan hastalarda BT ilatan stn.

Murphy et.al. 1984.

97 hasta. Gruplar BT, FT, BT+FT, CT+Plasebo. Btn tedaviler etkili. Kombine tedavinin stnl yok.

Elkin et al. NIMH. 1989

250 hasta. Gruplar IPT, BDT, FT+KD, Plasebo+KD. Btn tedaviler etkili. En etkili FT, en az etkili Plasebo+KD. ki terapi FT ye yakn. Hafif iddette depresyonda Psikoterapi ila kadar etkili, Plasebo+KD etkisiz (Klinik Destek).
02.07.2011 15

Bilisel Terapinin Ruhsal Rahatszlklarda EtkinliiEtkinliiMetanalizlerin zeti

(BT Plasebo, kontrol grubu, bekleme listesi karlatrmas)
Ortalama Etki Bykl Rahatszlk BT Alan Hastalarn Kontrolden daha iyi olanlarnn %

Yetikin Unipolar Depresyon Ergen Unipolar Depresyon

Yaygn Anksiyete Bozukluu Panik Bozukluk agorafobili-agorofobisiz Sosyal fobi ocukluk a depresyonu ve anksiyete bozukluu Evlilik sorunu fke ocukluk a somatik bozukluklar Kronik ar (ba ars dnda)
02.07.2011

.82 1.11
1.04 .91 .93 .90 .71 .70 .47 .46

79% 87%
85% 82% 82% 82% 76% 76% 68% 68%
16

0 to 0.2) etkisiz, (0.2 to 0.5)dk, (0.5 to 0.8) orta dzey, (0.8 den byk) yksek dzey.

02.07.2011

Yineleme
Tedavi edilen depresif hastalarn %80nin de depresyon yineler. Tamamyla iyileen hastalarda srdrm dneminde her ay iin %2-4 alevlenme riski vardr. Antidepresan tedavi ne kadar uzun sre verilirse verilsin ila kesildikten sonra yineleme riskini deitirmez. Kalnt belirtiler alevlenmelerin en gl ngrcsdr. (Kalnt belirtileri olan hastalarn % 76 s 10 ay iinde yeni atak geirirken tamamyla iyileen hastalarda bu oran %25 dir.) 3 ve zeri atak geirmi hastalarda ila kesildikten sonra 3 yl iinde yineleme oran %50-90 dr.
02.07.2011 17

Fava 1998-2004 1998 Yineleyen depresyonu olan ve FT ile baarl bir ekilde tedavi edilmi 40 hasta. Hastalarn bir grubu Klinik destek dier grup BDT alyor. 2 yl sonunda BDT alan grupta relaps %25, Klinik destek grubunda %80 Ayn almann alt yllk izlem sonular
BT alan grupta yineleme oran %40 Klinik destek grubunda %90 (Am.J.Psyc.2004)

02.07.2011

18

02.07.2011

BT ve Yineleme
Blackburn ve ark. 1986. BT veya FT veya kombinasyonuyla tedavi edilen hastalarn iki yllk izlem sonunda relaps oranlar BT:%23, FT:%75 ve kombine tedavide %33.(X=8.93, df=2, P<0.02) Simons et.al.1986 BT veya Kombine tedavi alanlarda 1 yl sonunda relaps oran %28; Tek bana FT alanlarda (Nortriptilin) relaps oran %66 McLean et.al. 1990 1990121 hasta, BDT, Geveme, Nondirektif psikoterapi, veya FT (amitriptilin) ile tedavi edildikten sonra 2 yllk izleme almas. BDT alan hastalarn %64, psikoterapi alanlarn %36s, Geveme grubunun %26s, FT alanlarn %28inde tedaviden elde edilen yarar koruyor. Evans et.al.1992 FT, kombine terapi veya BT ile tedavi edilen hastalarda 2 yllk izlem almas. FT almaya devam edenler ve BT alanlarda relaps %15, FT alp kesilen grupta %50 relaps.
02.07.2011 19

Orta ve iddetli Depresyonda Bilisel Terapi ve la Tedavisinin Karlatrlmas, HDRS skoru 20 ve zeri olan DeRubeis ve ark. hasta, Arch. Gen Psyc. Apr.2005, 240 depresif 16 haftalk tedavi almas (ilk 8 hafta ift kr) Gruplar: 120 hasta antidepresan (Paroxetin); 60 hasta bilisel Terapi, 60 hasta Plasebo Paroxetine balang dozu 10-20 mg/gn, 10-20 mg lk artmlarla tolere edilebilen veya cevap salanabilen en yksek doza dek klyor (ortalama doz 39 mg civarnda). 8. haftada tedaviye cevapsz ila hastalarnda gerekirse glendirme veya kombinasyon tedavisi (54 hasta sadece Px, 47 hasta Px+glendirme tedavisi) KT ilk 4 haftada haftada 2, sonraki 8 haftada 1-2 grme son 4 haftada haftada bir grme
02.07.2011 20

10

02.07.2011

16. Haftada Response ve remisyon oranlar

02.07.2011

21

Orta ve iddetli Depresyonda Bilisel Terapi ve la Tedavisi sonras Relapsn nlenmesi

Arch. Gen. Psych. 2005 Hollon et.al.

Birinci almada tedaviye cevap veren 104 hasta (69 ila, 35 KT) nn bir yllk izlemi; 35 i plasebo, 34 ilaca devam ediyor. KT alan grupta gerekirse 1 yl boyunca en fazla 3 seans glendirme seans Birincil deerlendirme arac HDRS Relaps 2 hafta st ste HDRS nin 14 ve zeri kmas ve major depresyon ltlerinin yeniden karlanmas Srdrm esnasnda toplam 16 hasta drop out oluyor (8 pl, 5 Ad, 3 KT grubundan)
02.07.2011 22

11

02.07.2011

zlemde Gruplara Gre Relaps olmayan Toplam Hasta Oranlar

KT Bilisel Terapi; cADM: srdrm AD,(paroxetine + possible augmentation); adhere cADM, ilalarn dzenli alanlar); ve placebo, grubu Hollon, S. D. et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:417-422.

02.07.2011

23

Relaps ve Tedavi likileri

KT alp dzelmek relaps riskini %70 azaltyor. la tedavisine devam relaps riskini %63 azaltyor. Relaps oranlar KT %30.8; 47.2 AD; %76.2 Plasebo grubu.

02.07.2011

24

12

02.07.2011

Hangi Hastalara Ne zaman Psikoterapi?

APA Depresyon Tedavi Klavuzu, neri 1: Depresyon tedavisinde zgl olarak etkinlii gsterilmi olan psikoterapiler, hafif ve orta iddetli depresyonda tek bana veya ila tedavisiyle birlikte kullanlabilir Psikoterapi ne zaman tek bana veya ek olarak gndeme gelir?
Hasta tercih ediyorsa Psikoterapi ile tedavi imkanlarnn varsa Saylan klinik zellikler varsa:
1. 2. 3. 4. Belirgin psikososyal zorlanmalar, atmalar, kiileraras glkler, komorbid eksen-II bozukluu olmas

Ayrca gebe veya gebe kalmak isteyen kadnlarda tekbana psikoterapi nerilir, depresyon iddetine gre psikoterapi ilk seenek olarak dikkate alnr.

02.07.2011

25

APA Depresyon Tedavi Klavuzu, neri 2 Orta veya iddetli depresyonda: Belirgin ekilde psikososyal zorlanmalar, Kiileraras sorunlar Kiilik bozukluu Tedaviye uyum sorunu varsa ila tedavisiyle psikoterapinin birlikte uygulanmas APA Depresyon Tedavi Klavuzu, neri 3 Tek bir tedavi biimine gemite yeterli cevap vermedii bilinen hastalarda da kombine tedavi tercih edilebilir. 02.07.2011 26

13

02.07.2011

Hangi Psikoterapi? (APA-Ekim 2010) Hafif ve orta iddetli major depresyonda, klinik kantlar bilisel davran terapi (BDT), interpersonal psikoterapi, psikodinamik terapi ve sorun zme terapisinin (problemsolving therapy) bireysel ve grup formatnda yararl olduunu gstermektedir.
02.07.2011 27

Beck, Rush, Shaw, Emery (1979)

Cognitive therapy of depression: a treatment manual.

02.07.2011

28

14

02.07.2011

Bilisel Terapinin Getirdikleri

Duygudurum bozukluu-Dnce Bozukluu Depresyonu olan hastalar ayn paradigmay paylar. Biyopsikososyal bir model (depresyonun nedeni dncelerdir! ) Bilisel l
02.07.2011 29

Depresyonun Bilisel Modeli (Beck)

(hayatm berbat durumda-dnyay Bilisel Triad olumsuz grme;hepsi benim hatam: kendini olumsuz grme; bu hi dzelmeyecek gelecei olumsuz grme)

Kendisi Dnya (evre) Gelecek

Olumsuz inanlar

02.07.2011

30

15

02.07.2011

Depresyonun umutsuzluk/aresizlik modeli

Martin Seligman

Martin Seligman depresyonun renilmi aresizlik modeli

belli bir sre kanlamayacak zorlanmalara tabii tutulan canllarda bir sre sonra bu zorlanmalar karsnda bir ey yapmama tutumu geliir. Ne yaparsam yapaym sonuta hibir ey fark etmiyor

Deprese bireyler olaylar olumsuz bir ekilde aklamay renirler

yaygn ve genel (tekil yerine), kalc ve srekli (geici yerine), kendisine zel, kiisel (herkesin yaayabilecei bir durum yerine)
02.07.2011

Byle eyler hep benim bama gelir.

31

rnek Durum: Snavdan kalma

sel
Ktmser: Aptalm iyi deilim yimser: Test zordu, ben yorgundum, stresliydim

Genel
Ktmser: Derslerde ktym, snavlarda yapamyorum yimser: Her eyde kt deilim, iyi notlar aldm derslerde var

Stabil
Ktmser: Bundan sonra da bu i byle gider, ben bu notu dzeltememem yimser: Daha nce iyi yaptmda oldu bir sonrakinde yapabilirim
02.07.2011 32

16

02.07.2011

Antropolojik Adan Depresyon

Ne yaparsanz yapn zarara urayacaksanz yaplacak en iyi ey zarar azaltma stratejisidir:
Daha az ey yapmak, geri ekilmek, brakmak

zetle: Kar artramyorsan ve kontrol edemiyorsan zarar azalt

02.07.2011 33

Bilisel Modele Gre Depresyonun Nedenleri

Fizyolojik yol
(Biyolojik-Bedensel Boyut-Genetik)

evresel olaylar
(kiileraras boyut)

Duygudurum-duygulanm Dnce (bilisel boyut)

Depresif temel inanlar emalar

Davranlar:
uzun sreli fiziksel inaktivite

02.07.2011

34

17

02.07.2011

Depresyonda Etkili Terapiler

Fizyolojik yol evresel olaylar Duygu Dnce Davranlar Somatik Tedaviler Kiileraras Terapi Bilisel Terapi Davran Terapi

02.07.2011

35

Bilisel Yap

Baarl olmalym

Mutsuzluk Umutsuzluk

yetersizim Ders almama Snav kazanamama Hibir eyi beceremedim

18

02.07.2011

Depresyonun Geliimsel Formlasyonu

Erken Yaantlar Mkemmeliyeti hata kabul etmeyen ebeveyn Eletirel ve sululuk duygusu yaratan ebeveyn Yalnzlk, terkedilme vb travmatik yaantlar levsel Olmayan nanlar
Yetersizlik Sevilmeme Deersizlik

Eer baarl olursam deerliyim Baarl olmalym Kritik Olaylar

Snavda baarszlk

Olumsuz Otomatik Dnceler Hibireyi beceremedim Belirtiler

(Davransal (inaktif) sosyal ekilme, motivasyonel (ilgi ve haz kayb), bilisel (konsantrasyon gl, kararszlk, ruminasyonlar, kendini 02.07.2011 sulama), duygusal (hzn,kayg) somatik (uykusuzluk, itah kayb)

37

Hasta Seimi ve Deerlendirme

Depresyonda m?-tansal deerlendirme ntihar riskinin tam olarak deerlendirilmesi Depresyonun tipi (non psikotik major depresyon) Depresyon iddeti (BDI 10 dan az depresyon yok; 1019 hafif; 20-25 orta; 26 iddetli) Depresif kognisyonlar var m? Tedavi rasyonelini kabulde ne kadar istekli Eit ibirlii iinde bir ilikiye girebilir mi? Varolan uyum becerileri ne dzeyde? Destekler ve sosyal ortam

02.07.2011

38

19

02.07.2011

Deerlendirme
Tansal bilgilerin elde edilmesi Kiisel bilgilerin ve yaam sorunlarnn elde edilmesi Ruhsal durum muayenesi
Ana yaknmalarn hedef belirtilere tercme edilmesi (Beynim durdu lmek istiyorum-unutkanlk, dikkat toplamada glk; duygusuzlatm-olumlu duygularn kayb; berbat biriyimbelirtileri kiilie atfetme)

Bilisel yapya (otomatik dnce, atf, beklenti, kendisi ve dier insanlarla ilgili yarglar vb) dikkat ve gerektiinde eer ortaya kmadysa formulasyonda kullanlacak ek bilgilerin elde edilmesi Hedef belirtilerin seilmesi, tedavideki amalarn ortaya kmas
Afektif, motivasyonel, bilisel, davransal, fizyolojik
02.07.2011 39

Grme Skl
lk 3-4 hafta haftada iki kez Ortalama 20 seans (15-30 seans) Dikkat toplama gl olan hastalarda balangta seanslar 20 dakika gibi ksaltlabilir.

02.07.2011

40

20

02.07.2011

Depresyonun Bilisel Terapisinin zellikleri

Terapist aktiftir (depresyondaki hasta pasiftir) Genel ve karmak sorunu, sorunlara ve o sorunlar da kk paralara bler (hasta belirtileri genel getirir) Hastann motivasyonu arttrmaya dnktr (hastann motivasyonu dktr) nce davransal daha sonra bilisel bileen ele alnr

02.07.2011

41

Depresif Hastada rnek Sorun Listesi Bayan N

Yaam Sorunlar
ocukla ilgili sorunlar (hiperaktivite, okulla ilgili sorunlar Ev ileri Einin fke ve saldrgan davranlar Maddi glkler

Depresif Belirtiler
Unutkanlk/kafann durmas Gerekdlk hissi mutsuz hissetme, alama Yaamdan zevk almama isteksizlik
Hakan Trkapar,2010

21

02.07.2011

Yaam Sorunlarn Saptamak

En ok neden dolay umutsuzsunuz? Sizi mutsuz yapan eyler nelerdir? Daha mutlu olabilmek iin hangi deiikliklerin olmas gerekir? Mutlu olduunuzda neler yapyor olacaksanz? Ne zaman ok mutluydunuz? Mutlu dnemlerinizde yaamnz nasld? Mutsuz olmanzla en ok ilgili olan ne gibi davranlarnz?
02.07.2011 43

Bayan Nnin Depresyonun Geliimsel Formlasyonu

Erken Yaantlar
Sert ve otoriter baba, annenin ar koruyucu tutumlar

levsel Olmayan Sayltlar

Yetersizim Ayakta kalabilmek iin baka birine tutunmalym

Kritik Olaylar
Maddi glkler, ele ilgili sorunlar, ocuk ve okulla ilgili sorunlar

Olumsuz Otomatik Dnceler Dzelmeyeceim, kafam bombo, ben de geri dnemeyecek bir hasar var Belirtiler
(Davransal (inaktif) sosyal ekilme, motivasyonel (ilgi ve haz kayb), bilisel (konsantrasyon gl, kararszlk, ruminasyonlar, kendini sulama), duygusal (hzn,kayg) somatik (uykusuzluk, itah kayb)
Hakan Trkapar,2010

22

02.07.2011

Depresyon Tedavisinde Aamalar

1. Depresyon ve nedenleri konusunda eitim 2. Davransal etkinletirme: duygu- davran ilikisi 3. Depresyonun bilisel modeli-duygu dnce ilikisinin aklanmas, dnce kayd, otomatik dnceleri sorgulama, ara inanlarn incelenmesi 4. Kronik depresyonda emalarla alma 5. Yinelemeyi nleme

02.07.2011

45

Seanslarn Genel yaps

Duygudurum kontrol Haftann genel zeti Bir nceki seansla ilgili geri bildirim dev kontrol Gndemin saptanmas Gndemin ele alnmas Ev devi Geri Bildirim

02.07.2011

46

23

02.07.2011

BDTnin lk Seans
1. imdiki skntlarn zetlenmesi (belirtiler, yaam sorunlar, elik eden olumsuz dnceler, depresyonun balangc geliimi ve balam, umutsuzluk ve intihar dnceleri)
Sorun listesi oluturma ve Amalarn tanmlanmas Kiinin durumunun formlasyonu, davranlar ve olumsuz dncelerin depresyonla ilikisi Deiim olasl

2. Tedavi Rasyonelinin sunulmas

3. Tedavinin bir devle balatlmas (genellikle etkinlik izelgesi)

02.07.2011 47

Depresyonun davran aklamas

SALIKLI DAVRANI LARIN ARTIRILMASI

OLUMLU YA ANTILAR

D NCE VE DUYGUNUN DZELMES

DEPRESYONU ARTIRAN DAVRANI LARIN AZALTILMASI

02.07.2011

48

24

02.07.2011

Bir ey yapma

Mutluluk Holanma

Normal Durum

stek
Bir ey yapma Mutluluk Holanma Bir ey yapma Mutluluk Holanma Bir ey yapma Mutluluk Holanma

stek
Bir ey yapma Mutluluk Holanma

stek
Bir ey yapma Mutluluk Holanma

stek

stek

stek

Bir ey yapma

Mutluluk Holanma

Depresyon

stek

Bir ey yapma

Mutluluk Holanma

stek

25

02.07.2011

Depresyonun Davran Modeli

Belirtiler, keder, kolay yorulma, insanlarn uzaklamas Yaam olaylar, atmalar, iliki sorunlar

kincil sorunlar, kangan baetme, inaktivite, ruminasyon

Olumlu pekitirelerin azalmas, cezalandrmalarn artmas, kama ve kanma

02.07.2011

52

26

02.07.2011

DAnn Temel lkeleri

DA depresyonun etyolojisini davran ilkelerle aklar Yaamda ortaya kan byk veya uzun sreli daha dk lekli olaylar ve zorlanmalar kritik neden olarak grlrler Olaylar ve bireylerin buna olan tepkileri incelenir Davranlar (geri ekilme, bir ey yapmama) kanma davran olarak ilev grrler Tedavi dardan ieriye dorudur

Depresyonun Bilisel Terapisi: Davran Teknikler

Etkinlik izelgesi
Etkinliklerin kaydedilmesi Baar ve alnan zevki kaydetme

Ama:
Duygu, ortam ve davran ilikisini gstermek Dolayl olarak (olumsuz bililerin test edilmesi)

02.07.2011

54

27

02.07.2011

Aadaki izelgeye hafta boyunca her gn yaptnz ileri ve ne kadar hounuza gittiini yazarak puanlayn, ayrca uygun olanlar iin kendinizi ne kadar baarl bulduunuzu da ekleyin. Holanma Dzeyi
01 2 3 4 5 6 7 8 9 10

En skc

ok skc

Biraz skc

Orta

Biraz holanma

ok holanma

Harika

Baar Dzeyi:
01 2 3 4 5 6 7 8 9 10

En baarsz

ok baarsz

Biraz baarsz

Orta

Biraz baarl

ok baarl

Mkemmel

Saat

Pazartesi

Sal

aramba

Perembe

Cuma

Cumartesi

Pazar

07.00 09.00 11.00 12.00 13.00 15.00 17.00 19.00 21.00 23.00 24-06

02.07.2011

55

28

02.07.2011

Etkinlik izelgesinin Sonular

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Duygudurum ortam/davran ilikisinin farkna varma Duygudurumdaki deiiklikleri fark etme Gnn skntl/zor, rahat/kolay zamanlarn saptama Zorlanlan durum ve etkinlikleri bulma Holanlan ve iyi gelen etkinlikleri bulma Depresyon dngsn farketme Arlkl olarak zamann nasl geirildiinin grlmesi Dolayl olarak
Hep ktym Hep baarszm Hibir ey yapmyorum

29

02.07.2011

stek steksizlik

Eylem Eylemsizlik

Mutsuzluk Haz ve mutluluk

02.07.2011 59

30

02.07.2011

Hareket ve Depresyon
1. grup 20-40 dakikalk haftada 3 kez yry 6 hafta boyunca; 2. grup sosyal destek, 3. grup bekleme listesi kontrol grubu. Yry grubunda BDI de anlaml azalma 156 depresif hasta 16 haftalk alma egzerzis, ila (sertraline), ila+egzerzis. Egzerzis haftada 3 kez 30 dakikalk yry. la grubunda dzelme daha erken balamakla birlikte 16. hafta sonunda 3 grup arasnda anlaml fark yok. 16. hafta remisyon oranlar %60.4 E; %68.8 ; %65.5E+; 10. aydaki takipte E grubunda depresyon oran anlaml ekilde dier iki gruptan daha az. (egzerzis grup eklinde yaplm) Ele kontrol grubu olan 14 almann Meta analiz sonular: Egzerzis her yatan kadn veya erkek hastada hibir tedavi verilmemesine gre daha etkili; aktif tedaviler kadar da etkilidir
02.07.2011 61

Egzersiz ve Depresyon
12 hafta boyunca yaplan haftada 2-4 kez egzersiz 11 almay ele alan meta analizde (Stathapuolo ve ark 2006) 1,42 lik etki bykl saptanm (kontrol grubuna gre) Toplum zerinde yaplan aratrmalar dzenli fiziksel aktivitesi olan kiilerin depresyona yakalanma olaslnn dk olduunu gstermitir 3 gnle 5 gn arasnda fark yok ancak dk eforlu egzersizle yksek eforlu farkl (kalp atm hzn en az %40 artracak egzersiz neriliyor)
02.07.2011 62

31

02.07.2011

Aamal Etkinlik Planlamas

Durum Saptama
u anda yapt ve yapmak zorunda olduu eylerin listesi Gemite yapt, yapmaktan holand ancak u anda yapmay brakt eylerin listesi Herhangi bir kstlama olmasa neleri yapmay isterdi (ulalabilir-ulalamaz olmasna bakmakszn)

Etkinliklerin iinden seerek programlama Zevk verici etkinlikler iin zevki ngrme devi
Ama:
1. Haz ve baar yaantlarn artrma 2. Bilisel deiiklii kolaylatrma

02.07.2011

63

Yaam Alanlar
1. Duygusal Alan 2. Akrabalk ilikileri 3. Arkadalk ilikileri 4. Bedensel Alan 5. Meslek, kariyer, akademik alan 6. Hobiler bo zamanlar 7. Sosyal Toplumsal alan 8. Manevi felsefi dinsel alan
dealler Bu alanda ben nasl biri olmak istiyorum? Bu alanda yaamm nasl olsun istiyorum?

Byle idealleri olan birisi nasl yaamaldr, nasl konumal nasl davranmaldr?

32

02.07.2011

evre

33

02.07.2011

Kanmann Ele Alnmas

Kanmay danann bir ey yaparken kendisinde oluan rahatszln ardndan kendisindeki bu olumsuz yaanty (sknty) azaltmak iin yapt bir ey olarak grmek Kanma ksa vadede uyumsal bir ilev grrken uzun vadede sorun yaratan bir eydir Yaplmas gereken ey eitli durumlarda kanma davrannn nasl ilev grdn saptamak ve bunun yerine alternatif baa kma davranlar gelitirmek
Tetikleyici (iteki ar talep), Tepki (kknlk,karamsarlk), Tetikleyici Kanma (evde kalp yatmak, telefona cevap vermemek) yerine Tetikleyici (iteki ar talep), Tepki (kknlk,karamsarlk), Tetikleyici Alternatif baa kma (Yaplacak ileri basamaklara ayrp yapabildii kadarn yapma)

Ruminasyonun Ele Alnmas

Deprese bireyler sklkla yaamn zorluklar, ac ynleriyle ilgili dnr, depresyonun belirtileriyle ilgili ruminasyonlar yapar ve sorun zmezler Ruminasyon sklkla geri ekilmeye, inaktiviteye, ve sonunda da daha fazla ruminasyona yol aar Ruminasyon daha ok kama veya kanma gibi ilev grr DA ruminasyona bir davran gibi yaklar ve ieriinden ok ileviyle urar

34

02.07.2011

Ruminasyonun Ele Alnmas

Ruminasyonun kanma ilevinin engellenmesi
Yaantya-gereklie dnk dikkatin artrlmas
Renkler, kokular, grltler, grnmler, dierleriyle ilikiler (mindfulness) Yaplacak olan ilerin basamaklarna dikkat etme (ebeveynlik, i)

Ruminasyonu daha aktif hale gemek iin bir iaret olarak kabul etmek

Dncenin Balam ve Sonularna Odaklanma

Dn btn gn kkndm, nk kzkardeimin beni gerekten sevmediiyle ilgili dnp durdum Bunu ne zaman dnmeye baladnz? Ne kadar srd? Bunu dnrken ne yapyordunuz? Ne gibi bir sonuca yol at? Bu dncenin ilevi ne olabilir? Bu zaman srecinde daha farkl olarak ne yapabilirdiniz?

35

02.07.2011

Dncenin eriine Odaklanma: Bilisel Terapi

Dn btn gn kkndm, nk kzkardeimin beni gerekten sevmediiyle ilgili dnp durdum Bu dncenin geerli olduunu gsteren kant nedir? Kzkardeinizin sylediklerini baka bir biimde yorumlamak mmkn mdr? Eer bu doruysa benim iin ne anlama gelir? Neden herkes sizi sevmek zorunda?

Bilisel Mdahaleler
Hastann duygudurumu bir para kalkndktan sonra balar; temel teknik dnce kayd ve bu dncelerin incelenmesi. Aamalar:
1.Bilisel ierie ulamann retilmesi 2.Bu ierie dardan bakabilme (nancn varsaym eklinde yeniden erevelenmesi) 3.nancn dikkatli ve yineleyen biimde incelenmesi 4.Yeni bak asn oluturma. 5.Duygusal tepkinin deimesi.

zetle: Olumsuz duygusal tepkinin bilisel temeli zayflatldka depresyonda azalacaktr

02.07.2011 72

36

02.07.2011

Bilisel Teknikler
Bilisel modelin anlatlmas, Rasyonelin aklanmas
Depresyonun duygudurum ve davrana etkisinin bililerin bilisel modelinin aklanmas Terapideki temel tekniklerin ve mdahalelerin gsterilmesi aklanmas dnceyi tanmlama ve yakalama Otomatik Terapiyle ilgili pratik bilgilerin verilmesi Olumsuz dnceleri sayma Otomatik dncelerin kaydedilmesi

Otomatik dnce ve imgelerin incelenmesi ve gereklikle snanmas,

yeniden yorumlama, alternatif bakas ve zmler aratrma

02.07.2011

73

02.07.2011

74

37

02.07.2011

02.07.2011

75

38

02.07.2011

Hedef Belirtilere Ynelik Teknikler

Duygulanm Belirtileri

Hzn
Bilisel teknikler
Duygunun deiebilirliini gstermeye dnk mdahaleler
Dikkati datma: nce znt dzeyini derecelendirip sonra hzn d bir konu konuulup tekrar derecelenmesi. Yrmek, okumak, konumak, evreyi gzlemlemek, grsel imgelem, spor fke uyandrma Espriyi kullanma Disforinin abartl biimde ifadesini snrlama Srekli ktym demek insanlar uzaklatrr. Kontrol edilemeyen alama nbetleri (dnceyi bul ve incele r:alamam gerek, disforiye tolerans gelitirme: Bu ok zor ama buna dayanabilirim, Byle olmak istemiyorum ama byle de yaayabilirim), Gnn en skntl saatinde dikkati baka yere kaydran bir etkinlik planlama (ev ii, yaz yazma, bulmaca zme vb)

Depresyonu kabullenme (depresyonu katastrofize etmeme, depresyonun ilevini aklama)

Sululuk duygular, Utan, fke

Nedenini saptadktan sonra bilisel mdahaleler : rnein utan-aptalm ve fark edildi; dikkat datma (zihinsel ya da bedensel bir etkinlikle urama)
02.07.2011 78

39

02.07.2011

Hedef Belirtilere Ynelik Teknikler Motivasyonel belirtiler Olumlu motivasyonun kayb ve kanma Bilisel Belirtiler
Kararszlk. Majr kararlar zorunluluk yoksa erteleme, verilmesi gereken kararlarda yarar zarar analizi

Sorunlar Ezici grme:

Sorunu paralara ayrma

Kendini eletirme (Bilisel teknikler) Hep ya da hi eklinde dnme Dikkat ve bellek sorunlar
02.07.2011 79

Karar Verme almas 1 2 3 4 A Y Y Y S B Y Y S S C Y S S K D S S K K

1. u anda yapmay dndnz eyi yazn, yanna u anki durumu yazn (Boanma, i deiiklii, araba satma vb) 2.Eer risk alrsanz olabilecek en kt ey ne bunu puanlayn 1=ok az rahatszlk verir; 2= sorun olur ama halledebilirim ; 3=kesin sorun fakat muhtemelen aabilirim 4=iddetli bir sorun-sknt olur 3. Bu en kt olayn olma olasl nedir: bunu bulun A=olmas ok g; byk olaslkla gereklemez B=Olaslk var ama kk veya bazen olabilir; C=Olasl yksek veya bir sre sonra olma eiliminde; D=Olmas nerdeyse kesin veya muhtemelen yakn bir sre iinde olur. 4. Bulduunuz iki harf ve numaray birletirin.
80

Y. Rahatlkla yaplabilir S:zerinde biraz dnp yapabilirsiniz K: Acil bir durum olmadka yapmamak daha iyi olur

02.07.2011

40

02.07.2011

Karar Verme Tablosu

1. Seenek Olumlu Ynleri
Bilisel terapiyi renmek Bu yntemle baz hastalara yararl olmak (+60) (+70)

2. Seenek Olumlu Ynleri

Bo zaman kalmas Gezmek, Dinlenmek, sinemaya gitmek (+30) (+30)

Olumsuz Ynleri
Zaman vermek Para vermek (-40) (-20)

Olumsuz Ynleri
Daha az bilgili olmak Baz hastalarda zorlanmak, ne yapacan bilememek (-70) (-80)

1. Seenek toplam (60+70)+(70+80)=280 2. Seenek toplam (40+20)+(30+30)=120

02.07.2011 81

02.07.2011

82

41

02.07.2011

Hedef Belirtilere Ynelik Teknikler

Davransal Belirtiler (Edilgenlik, kanma, eylemsizlik)

Bilisel engeller
steksizlik Haz kayb Olumsuz ngrler Yksek beklentiler

Pratik sorunlarla baetme yetersizlii Sosyal beceri eksiklii Sorun zme becerisi eksiklii

02.07.2011

83

Hedef Belirtilere Ynelik Teknikler Uyku bozukluu

Bilisel teknikler
Olumsuz bilileri saptama ve deitirme: (uyku uyumalym, uyumazsam gnm mahvolur)

Gn iinde uyunmamas Fizyolojiye uygun sabit yataa girme saati saptanmas Sabah sabit uyanma saati saptanarak o saatte uyanlmas Gece saate bakmann yasaklanmas Yatmaya yakn uyarc faaliyetlerin kesilmesi (fiziksel ve/veya zihinsel) Gece uyarc nitelikli maddeler alnmamas (kafein vb) Uyku gelmediinde yataktan klarak dinlendirici etkinliklerde bulunulmas
02.07.2011 84

42

02.07.2011

Hedef Belirtilere Ynelik Teknikler Kiilik zellikleri- emalar zellikleri Onaylanma bamll Ak-sevgi bamll tiryakilii Mkemmeliyetilik Kendilik deeri bamll

02.07.2011

85

Depresyonu Hazrlayan Baz Sayltlar

nsanlarn bana deer vermesi iin hi hata yapmamam gerekir. nsanlarn bana sayg gstermeleri iin her zaman baarl olmam gerekir. Risk almak hi bir zaman doru bir ey deildir. nk kaybetmek bir felaket olabilir. Bir baka kiiden yardm istemek aslnda zayflk iaretidir. Bir insan olarak yeterli olmam iin, bakalar kadar baarl olmam gerekir. nsan bir ii tam yapamyorsa hi yapmasn daha iyi. nsanlarn bana verdii nemi yitirmemem iin kendimi amamalym.
02.07.2011 86

43

02.07.2011

Sevdiim insan beni sevmedii srece hi saylrm. Bakalarnn benim hakkmdaki dnceleri bir insan olarak deerimi byk lde belirler. htiyac olan herkese yardm etmediim taktirde iyi bir insan saylmam. nsann kendisi iin nemli olan kiiler tarafndan onaylanmamas ok ktdr. nsann mutlu olabilmesi iin dayanabilecei, gvenebilecei baka insanlarn olmas gerekir nsann, bakalarn mutlu etmek iin kendi ihtiyalarndan vazgemesi gerekiyorsa, bunu yapmas gerekir. Biri benden holanmyorsa ben de bir sorun/bozukluk var demektir Eer hata yaparsam bunun anlam benim aptal olmamdr.

02.07.2011

87

ntihar

02.07.2011

88

44

02.07.2011

ntihar ngren Etkenler

Ar aresizlik umutsuzluk Kt sorun zme becerisi Dnce yapsnda katlk (alternatiflere kapal olma)

02.07.2011

89

yimserlik/Karamsarlk lei
1. Gelecei umut ve hevesle bekliyorum 2.stediim eyleri baarabilecek kadar zamanm var. 3. leride tek grebildiim ho olmayan eyler, ho bir ey beklemiyor beni. 4. Gelecekte beni en ok kayglandran konuda baarya ulamay bekliyorum. 5.Gerekten istediim eyleri elde edebileceimi sanmyorum. 6. Gelecee byk inancm var. 7.Kt gnlerden ok iyi gnler bekleyebiliyorum. 8.Gelecekte gerekten tatmin olabilme ansm ok az. 9. Asla istediimi alamadm yleyse herhangibir ey istemek aptallk. 10. Hi bir ey benim olmasn istediim gibi olmuyor.

02.07.2011

90

45

02.07.2011

ntiharn Bilisel Modeli

ntihar hastann perspektifinden iinde bulunduu duruma bir kendi bulduu bir zmdr.
ntihar neyi zecektir?
1. Bitmeyecek acdan kurtulu 2. zlemeyecek gibi grlen yaam sorunlarndan ka 3. Kendini sulu grerek cezalandrma

02.07.2011

91

Mdahale Alanlar
Umutsuzluk Kt sorun zme becerisi Bilisel katlk

02.07.2011

92

46

02.07.2011

Suisidal Hasta
Suisidal riskin deerlendirilmesi Sorunlarn anlalmas ve sorun zme teknikleri Dier alternatifleri bulma Yaama nedenlerini konuma Bilisel mdahaleler
Umutsuzlua dnk bililer Sululuk ve deersizlikle ilgili bililer ntiharla ilgili bililer

02.07.2011

93

Bilisel Teknikler
ntihar insann setii bir ey deil zorland bir eydir ve zorlayan da zdrabn/acnn kiinin ba etme gcn amasdr.

Hibir kii srekli intihar giriiminde bulunmaz ntihar karar anlk ve geici ama sonular kalcdr dam metaforu Yk olma Geride kalanlardaki etki
02.07.2011 94

47

02.07.2011

Depresyonun Bilisel Tedavisinde Glkler

02.07.2011

95

Persons, Burloch, Burns almas

zel muayenehane ortamnda bilisel terapi verilen hastalarn %50 si erken dnemde tedaviyi brakyor Tedaviyi erken brakan hastalar: kiilik bozukluu olan, BDI skoru yksek olanlar, endojen belirtisi az olanlar, ev devi yapmayanlar Ev devlerini yapan hastalarn dzelme ans 3 kat daha fazladr
02.07.2011 96

48

02.07.2011

NIMH Depresyon almas

Hangi terapistlerin hastalar tedaviden daha ok yararlanyor? Seansn yaplandrlmasnda baarl olan ve tedavi protokolne uyan terapistler daha baarl.

02.07.2011

97

Tedaviyi Yaplandrma
Tedavi protokolne uyum
Ama saptama Aamal gidi (hastann beceri dzeyine uyumlu)

Seans iinde yaplandrmaya uyum

Gndem tespiti Ev devleri
02.07.2011 98

49

02.07.2011

Gndem Belirlemeye Engel Otomatik Dnceler Danann o anda ayr bir gndemi olabilir Gndem hastayla birlikte gitmeye engel olur Doall bozar, kabalk olur Gndeme bal kalnamaz Terapisti kontrol eden konumuna sokar likimi bozar Baka konulardaki nemli bilgiler gzden kaar Empati eksikliine yol aar

02.07.2011

99

Bilisel Terapin temel zellikleri

birlii Deneycilik
Bilisel model her durumda duygunuzun dncenizle ilgili olduunu sylemez; ama baz zamanlarda dncelerimizle duygularmz balantl olabilir, duygular dnceleri izleyebilir

Eiticilik
la tedavisi alanlarda 2 ylda relaps oran yaklak %70 iken bilisel terapi alanlarda %30. Becerilerin basitten karmaa doru retilmesi Hastann aamasna uygun becerilerin sunulmas
02.07.2011 100

50

02.07.2011

Gndemi Belirlemenin Sunuluu

Her seans balamadan nce birlikte o gnk seansta nelerin ele alnmasn istiyorsanz birlikte bunlarn bir listesini oluturmaya ne dersiniz? Eer bunu yaparsak sizin iin nemli olan her konuyu ele almay ve gzden karmamay garantiye alm oluruz Her hafta 45 dakikamz var, sizin bu 45 dakika iinde olabildiince fazla ey almanz istiyorum. Bu nedenle grmelerden nce birka dakikanz o gn hangi konularn sizin iin nemli olduunu ve hangi konularn ele alnmasn istediinizi dnmeye ayrmanz istiyorum. Bugn balamadan nce, geen hafta neler olduunu, yaptnz ev devinin nasl gittiini, konumak istiyorum; sizin bugn ele almak istediiniz neler var sonra da onlar saptayalm. Detaya girerse: Bir dakika bu konu nemli grnyor, ancak detaylarna girerek konumaya balamadan nce baka nemli bir konu var m onu renmek istiyorum.
02.07.2011 101

Seans i Zamanlama
Bugn ele alalm demitik, ancak zamanmz kald. Her birine ne kadar zaman ayralm, ya da y bir sonraki seansa erteleyelim mi? devam edelim mi yoksa konuyu deitirelim mi?; Seansn bitimine az zaman kald konutuumuz bu konu nemli gibi buna devam edelim mi yoksa dier soruna geelim mi?
02.07.2011 102

51

02.07.2011

Depresyon Tedavisinin Aamalar

Genel olarak depresyonun anlalmas Depresyonun bilisel modelinin retilmesi evre, davran, dnce, biyoloji ve duygu balantsnn anlalmas
Bu hafta iinde eer kendinizi kt hissederseniz durum/olay neydi, duygunuz (dnceniz) neydi yazn

Ykl dnceyi saptama Dnceyi incelemeyi retme Davransal deneyler

02.07.2011 103

Ev devleri
Hastann becerisine uygun olmal Sresi makul olmal
Bunu yapabilir misiniz? Bunu yapabilecek zamannz var m? Bunu yaparken ne gibi engeller kabilir

Bir sonraki seansta kontrol edilmeli Kaybetmek yok eklinde dzenlenmeli Verdiimiz devi hem hasta hem de biz yazmalyz
02.07.2011 104

52

02.07.2011

Ev devleri Neden Yaplmaz?

Krizler Umutsuzluk Zaman yokluu Yorgunluk i terapist yapmal Unuttum Yeterince iyi yapamam ok zor Bunlarla yzlemek istemiyorum Terapiste diren
105

02.07.2011

53