ABSTRAK

Demam tifoid masih merupakan salah satu masalah kesehatan yang penting di Indonesia. Penyakit ini merupakan penyakit menular akibat infeksi Salmonella typhi. Salmonella typhi termasuk famili Enterobacteriaceae (kuman enterik batang gram negatif) dan bersifat anaerob fakultatif atau aerob, tidak berspora, intraseluler fakultatif. Respon imun yang paling penting terhadap infeksi bakteri intraseluler adalah respon imun seluler, yang dilakukan oleh sel polimorfonuklear, sel makrofag, sel natural killer (sel NK), sel killer (sel K), dan sel T. Makrofag merupakan sel fagosit mononuklear utama di jaringan dalam proses fagositosis terhadap mikroorganisme dan kompleks molekul asing lainnya. Kemampuan makrofag membunuh bakteri tergantung pada senyawa oxygen dependent (hydrogen peroxide, single oxygen, hydroxyl radikal, myelo peroksidase, superoxide anion) dan senyawa oxygen independent (lysozyme, lactoferin, defensins, hydrolytic enzyme, nitric oxide synthase). Pada penggunaan senyawa oxygen independent oleh makrofag akan dihasilkan nitrit oksida (NO) yang berperan pada pembunuhan bakteri intraseluser. NO juga mempunyai fungsi lain dalam imunitas alamiah dan adaptif yaitu memodulasi respon sitokin limfosit dan mengatur apoptosis sel imun yang terinfeksi. Salah satu tanaman yang mempunyai efek anti mikroba terhadap Salmonella typhi adalah Syzygium polyanthum, yang mengandung senyawa minyak atsiri (sitral dan eugenol), tannin, flavonoid, dan metachavicol. Mekanisme yang ditimbulkan Syzygium polyanthum terhadap infeksi Salmonella typhi adalah sebagai anti bakteri dan meningkatkan fagosit. Minyak atsiri menyebabkan denaturasi protein dinding sel kuman. Sekuisterpenoid dalam minyak atsiri juga menyebabkan kerusakan membran sel kuman olah senyawa lipofilik. Tannin menyebabkan denaturasi protein, menginaktifkan adhesin kuman, menstimulasi sel-sel fagosit. Flavonoid yang bersifat lipofillik membentuk kompleks dengan protein ekstraseluler dan dengan dinding sel kuman, serta merusak membran sel kuman. Dengan efek imunomodulasi, Syzygium polyanthum dapat digunakan untuk meningkatkan imunitas tubuh terhadap infeksi bakteri intra seluler salah satunya Salmonella typhi.

Kata Kunci : Syzygium polyanthum, Salmonella typhi, demam tifoid, imunitas seluler, makrofag

PENDAHULUAN

Demam tifoid adalah penyakit sistemik akut akibat infeksi Salmonella typhi. Demam tifoid masih merupakan salah satu masalah kesehatan yang penting di Indonesia.1 Penyakit ini merupakan penyakit menular yang dapat menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan wabah.2 Di Indonesia, demam tifoid bersifat endemik. Penderita dewasa muda sering mengalami komplikasi berat berupa perdarahan dan perforasi usus yang tidak jarang berakhir dengan kematian.3 Oleh karena tingginya angka morbiditas dan mortalitas demam tifoid maka berbagai pihak berupaya untuk menyelesaikan masalah ini. Saat ini di Indonesia sedang berkembang paradigma baru dalam bidang kesehatan, yaitu penggunaan ramuan alami dan obat-obatan tradisional. Tanaman obat sebagai kekayaan alam yang belum digali dan dikembangkan secara mendalam masih sangat terbuka untuk diteliti dan dikembangkan unuk menemukan obat yang efektif sebagai anti mikroba khususnya pada demam tifoid. Penelitian sebelumnya terhadap teh hijau yang mengandung flavonoid yang merupakan senyawa dari polifenol ternyata mempunyai efek anti mikroba yang nyata4. Daun salam sebagai salah satu tanaman obat yang sering digunakan untuk pengobatan tradisional juga mempunyai kandungan flavonoid. Oleh karena persamaan inilah maka penulis mempunyai hipotesis menggunakan daun salam sebagai anti mikroba.

ISI

A. SYZYGIUM POLYANTHUM

Syzygium polyanthum yang dalam bahasa Indonesia biasa disebut dengan daun salam, juga mempunyai nama lain Eugenia polyantha atau Eugenia lucidula. Tanaman ini dapat ditemukan dari dataran rendah sampai pegunungan dengan ketinggian 1800 dari permukaan laut. Pohon bertajuk rimbun, tinggi mencapai 25 meter, berakar tunggang, batang bulat dan permukaan licin. Daun tunggal yang letaknya berhadapan dengan mempunyai tangkai yang panjang 0,5-1 cm. Helaian daun bentuknya lonjong sampai elips atau bundar telur sungsang, ujung meruncing, pangkal runcing, tepi rata, panjangnya 5-15 cm, lebar 3-8 cm, pertulangan menyirip, permukaan atas licin berwarna hijau tua, permukaan bawahnya berwarna hijau muda. Berbagai literatur menyebutkan bahwa Syzygium polyanthum mempunyai banyak khasiat pengobatan, antara lain untuk mengobati kencing manis, hipertensi, kolesterol tinggi, gastritis, diare, asam urat, eksim, kudis, dan gatal-gatal.7,8 Dalam kehidupan sehari-hari biasanya daun salam dipergunakan sebagai bumbu masakan, tetapi semenjak penggunaan tanaman tradisional sebagai obat semakin marak, Syzygium polyanthum pun ikut diteliti efeknya terhadap fungsi kekebalan tubuh manusia. Hal ini berhubungan dengan berbagai macam komponen yang terdapat di dalam Syzygium polyanthum. Kandungan Syzygium polyanthum antara lain minyak atsiri, tannin, eugenol dan flavonoid.

KOMPONEN-KOMPONEN AKTIF DALAM Syzygium polyanthum a. Minyak atsiri Minyak atsiri atau dikenal orang dengan nama minyak ateris atau minyak terbang (essential oil, volatile) dihasilkan oleh tanaman tertentu. Mekanisme toksisitas fenol dalam minyak atsiri menyebabkan denaturasi protein pada dinding sel kuman dengan membentuk struktur tersier protein dengan ikatan nonspesifik atau ikatan disulfida. Sekuisterpenoid dalam minyak atsiri juga menyebabkan kerusakan membran sel kuman olah senyawa lipofilik.9 b. Tannin Tannin menyebabkan denaturasi protein dengan membentuk kompleks dengan protein melalui kekuatan nonspesifik seperti ikatan hidrogen dan efek hidrofobik sebagaimana pembentukan ikatan kovalen, menginaktifkan adhesin kuman (molekul untuk menempel pada sel inang), menstimulasi sel-sel fagosit yang berperan dalam respon imun selular.9,10 Banyak aktivitas fisiologik manusia, seperti stimulasi sel-sel fagositik, host mediated tumor activity, dan sejumlah aktivitas anti infektif telah ditetapkan untuk tannin. Salah satunya aksi molekul mereka adalah membentuk kompleks dengan protein melalui kekuatan nonspesifik seperti ikatan hidrogen dan efek hidrofobik sebagaimana pembentukan ikatan kovalen. Cara kerja anti mikroba mungkin juga berhubungan dengan kemampuan mereka untuk menginaktivasi adhesin mikroba (molekul untuk menempel pada sel inang) yang terdapat pada

permukaan sel, enzim yang terikat pada membran sel, protein transport cell envelope. Mereka juga membentuk kompleks dengan polisakarida.8 c. Eugenol Eugenol adalah sebuah senyawa kimia aromatik, berbau, banyak didapat dari butir cengkeh, sedikit larut dalam air dan larut pada pelarut organik. d. Flavonoid Senyawa ini berfungsi sebagai anti inflamasi, anti alergi dan aktifitas anti kankernya serta antioksidan. Flavonoid telah dipelajari sejak 1948 dan efek antioksidannya belum ada yang mempertentangkan. Flavonoid yang bersifat lipofillik membentuk kompleks dengan protein ekstraseluler, dan dengan dinding sel kuman, serta merusak membran sel kuman.

B. SISTEM IMUN TUBUH

Sistem imun merupakan suatu mekanisme pertahanan tubuh terhadap bahaya yang dapat ditimbulkan berbagai bahan yang ada di sekitar lingkungan. Bila sistem imun terpapar pada zat asing, maka ada 2 jenis respon yang mungkin terjadi, yaitu: 1. Respon Imun Non Spesifik Merupakan respon terhadap suatu konfigurasi zat asing walaupun tubuh sebelumnya tidak pernah terpapar pada zat tersebut sehingga bila terpapar oleh partikel yang sama di kemudian hari respon imun tidak meningkat seperti halnya respon imun spesifik.11,12

Komponen-komponen sistem imun non-spesifik terdiri atas: a. Pertahanan fisis dan mekanis, yaitu berupa kulit, selaput lendir, silia, saluran nafas, batuk dan bersin dapat mencegah berbagai patogen yang masuk dalam tubuh.11,12,13 b. Pertahanan biokimia, yaitu bahan yang disekresi mukosa saluran nafas, kelenjar sebasea kulit, kelenjar kulit, telinga, spermin dalam semen. Juga asam hidroklorid lambung, lisosim dalam keringat, ludah, air mata dan air susu dapat berperan sebagai pertahanan tubuh.13 c. Pertahanan humoral, antara lain: 1. Komplemen: mampu mengaktifkan fagosit dan membantu destruksi bakteri dan parasit dengan jalan opsonisasi. Tetapi kejadian diatas dapat juga terjadi pada respon imun spesifik. 2. Interferon: suatu glikoprotein yang dilepas sebagai respon terhadap infeksi virus dan dapat pula mengaktifkan sel NK. 3. C-Reactive Protein (CRP): sebagai opsonin dan dapat

mengaktifkan komplemen pada waktu terjadi infeksi.13 d. Pertahanan seluler Dalam hal ini sel utama yang berperan adalah sel mononuklear (monosit dan makrofag) serta sel polimorfonuklear (neutrofil). Zat asing atau antigen yang tidak spesifik akan dihancurkan dengan proses fagositosis oleh sel-sel tadi terutama oleh makrofag.13 2. Respon Imun Spesifik

Respon ini mempunyai kemampuan untuk mengenal benda yang dianggap asing bagi dirinya yaitu antigen spesifik yang didasari dengan adanya kemampuan memori dan specificity. Komponen sistem imunitas spesifik ialah imunitas humoral (Humoral Mediated Immunity) yang diperankan oleh sel B yang dapat membentuk antibodi dan imunitas seluler (Cell Mediated Immunity) dibawakan oleh sel T yang berfungsi mengenal dan menghancurkan sel yang terinfeksi virus, serta dapat mengaktifkan makrofag dalam proses fagositosis.13

B. 1. Imunitas Terhadap Bakteri Intrasel Respon imun yang paling penting terhadap bakteri intrasel adalah respon imun seluler. Imunitas seluler ini terdapat dua tipe reaksi yang saling melengkapi, yaitu: a. Reaksi fagosit oleh makrofag diaktivasi oleh IFN yang diproduksi sel limfosit T Bakteri intrasel akan difagosit oleh makrofag. Makrofag memproses fragmen imunogenik dan menyajikannya dalam bentuk berikatan dengan molekul MHC kelas I jika Salmonella typhi berada di sitoplasma dan berikatan dengan molekul MHC kelas II jika berada di ekstraseluler. Sel T akan memproduksi IL-2 untuk diferensiasi sel T menjadi sel TCD4+ ataupun sel TCD8+ yang sifatnya sitolitik. Makrofag akan mengeluarkan IL-12 yang akan membantu diferensiasi sel T menjadi sel Th1 dimana sel Th1 ini akan menghasilkan sitokin-sitokin seperti TNF dan IFN untuk mengaktivasi makrofag serta memacu sel NK. Sitokin ini

dapat mencegah timbulnya infeksi oleh Salmonella typhii dan bakteri intrasel lainnya. b. Pelisisan sel yang terinfeksi Jika bakteri dapat bertahan pada sel dan melepaskan Ag ke sitoplasma, Ag tersebut akan menstimulasi sel TCD8+. Sel TCD8+ menghasilkan IFN dalam mengaktivasi makrofag dan memproduksi oksigen reaktif serta enzim. Dalam hal ini bekerjasama dengan sel NK untuk membunuh bakteri melalui pelisisan sel yang terinfeksi.12,14

B. 2. MAKROFAG Makrofag merupakan sel fagosit mononuklear yang utama di jaringan dalam proses fagositosis terhadap mikroorganisme dan kompleks molekul asing lainnya. Makrofag diproduksi di sumsum tulang belakang dari sel induk mieloid yang mengalami proliferasi dan dilepaskan kedalam darah sesudah atau satu periode melalui fase monoblas-fase promonosit-fase monosit. Monosit yang telah meninggalkan sirkulasi darah akan mengalami perubahan-perubahan untuk kemudian menetap di jaringan sebagai makrofag.12 Makrofag sebagai sel fagosit mampu membunuh kuman melalui dua mekanisme: (1) Proses oksidatif (oxygen dependent mechanisms) Proses oksidatif yang terjadi berupa peningkatan penggunaan oksigen, peningkatan proses Hexose Monophosphate Shunt (HMPS), peningkatan produksi

hydrogen peroxide (H2O2) dan produksi beberapa senyawa seperti superoxide anion, hydroxyl radicals, single oxygen, myeloperoxidase yang dapat saling bereaksi diantaranya: Enzymatic generation of superoxide anion, Spontaneous generation of single oxygen and hydroxyl radicals dan Enzymatic generation of halogening compound; reaksi-reaksi ini menghasilkan metabolit oksigen yang toksik sehingga dapat digunakan untuk membunuh kuman. (2) Proses non oksidatif (oxygen independent mechanism) Proses non oksidatif berlangsung dengan bantuan berbagai protein seperti hydrolytic enzyme, defensins (cationic protein), lysozyme, lactoferrin dan nitric oxide synthase (NOS). Pada aktivitas nitric oxide synthase (NOS) diperlukan bantuan IFN dan TNF tipe I yang dapat meningkatkan produksi NO dari makrofag di organ limfe. Proses fagositosis oleh makrofag berlangsung dalam 5 fase yaitu: 1. Kemotaksis (leukosit pmn dan monosit) 2. Adhesi (partikel diselimuti opsonin) 3. Ingesti (penelanan) 4. Degranulasi (fusi fagosom dan lisosom) 5. pembunuhan Hasil akhir proses fagositosis dapat berbentuk: (1) Degradasi sebagian besar atau seluruh partikel asing atau mikroorganisme. (2) Partikel atau mikroorganisme yang resisten terhadap degradasi akan ikut beredar berkendaraan fagosit yang melahapnya.

(3) Tetap tinggal dalam sitoplasma tanpa merugikan atau membunuh fagosit.14

B. 3 NITRIT OKSIDA Nitrit oksida adalah elektron yang tidak berpasangan dan sangat reaktif, dapat berdifusi ke dalam membran sel secara bebas. Proses produksi nitrit oksida diawali dari terpaparnya makrofag oleh lipopolisakarida dari bakteri sehingga jalur produksi Reactive Nitrogen Intermediate (RNI) terinduksi. Jalur produksi RNI dimulai dari proses perubahan L-Arg menjadi L-Cit yang membutuhkan Flavin Adenine Dinucleotidase (FAD), Flavin Mononucleotidase (FMN), NADP yang tereduksi (NADPH) dan bentuk tereduksi dari biopretin (BH4) dengan bantuan enzim nitric oxide synthase (NOS). Proses ini menghasilkan molekul nitrit oksida yang dapat teroksidasi menjadi senyawa RNI seperti dinitrogentrioxide (N2O3) dan

dinitrogentetraoxide (N2O4). Senyawa RNI tersebut dapat merubah senyawa-senyawa amin menjadi bentuk N-nitroso compounds (NOC) seperti N-nitrosamines dan Nnitrosamides. Akibat jalur biokimia yang menghasilkan metabolit ini, NOC dapat bertindak sebagai imunotoksikologi, yaitu dapat berfungsi dalam penghancuran sel tumor, mikroba, parasit, tetapi juga merupakan zat karsinogenik dan imunosupresif.15 Berbagai tipe sel menggunakan proses biokimia ini, antara lain sel endotel pembuluh darah, netrofil, platelet dan makrofag. Produksi RNI, dari makrofag terjadi sejalan dengan fungsi aktif makrofag, yaitu selama proses inflamasi dan aktivitas sitotoksik.15

10

Selain itu NO sebagai imunoregulator, pada konsentrasi tinggi dapat menginduksi apoptosis sel, salah satunya adalah timosit. NO meregulasi

keseimbangan antara sel Th1 dengan sel Th2 dengan cara meningkatkan maupun menurunnkan apoptosis pada konsentrasi tinggi maupun rendah.16 Belum diketahui secara jelas aksi mana yang bertanggungjawab untuk proses nekrosis dan apoptosis. Target utama untuk terjadinya induksi proses ini adalah akibat rangsangan inti sel mati dan DNA mitokondria. Induksi juga dapat terjadi oleh pengaruh rantai transfer elektron mitokondria dan perubahan permeabilitas membran mitokondria. Efek dari pelepasan rantai transfer akan meningkatkan produksi radikal oksigen bebas, radikal bebas ini akan bereaksi dengan NO, sehingga mempengaruhi bentuk anion peroxynitrite, yang merupakan bentuk oksidan poten.16 NO juga berperan sebagai regulator pada migrasi limfosit. NO dapat menekan produksi seletin, Vasculer Adhesion Molecule (VCAM) dan Intrasellular Adhesion Molecule 1 (ICAM-1), sehingga mengurangi kekuatan ikatan pada dinding pembuluh darah. Akibatnya, siklus perpindahan leukosit sekitar endotel terhambat dan migrasi dari pembuluuh darah memakan waktu yang lebih lama.16

11

C. SALMONELLA TYPHI C. 1. Morfologi Salmonella typhi termasuk Enterobacteriaceae (kuman enterik batang gram negatif) yang bersifat anaerob fakultatif atau aerob, tak berspora dan intraseluler fakultatif. C. 2 Faktor Patogenisitas Sallmonella typhi merupakan bakteri patogen yang mempunyai kemampuan transmisi, perlekatan pada sel inang, invasi sel dan jaringan inang, toksigenisitas dan kemampuan menghindari sistem imun inang. Sekali masuk ke dalam tubuh, bekteri harus menempel atau melekat pada sel inang, biasanya pada sel epitel.18 * Antigen Ada tiga kelompok utama antigen, yaitu: 1. Antigen somatik (Ag O), berupa bahan lipopolisakarida yang merupakan antigen utama dinding sel. Polisakarida O yang bervariasi secara antigenik, bersama dengan polisakarida inti yang sama untuk semua golongan baktari Enterobacteriaceae, serta lipid A, membentuk lipopolisakarida, yang disebut juga endotoksin.18 2. Antigen flagel (Ag H), terdiri dari protein termolabil dan didenaturasi oleh panas atau alkohol.18 3. Antigen simpai atau kapsul yang disebut Vi (vitulen), yang mengganggu aglutinasi melalui antiserum O. Antigen ini berhubungan dengan sifat

12

invasif yang dimilikinya. Ag K menyebabkan perlekatan bakteri pada sel epitel sebelum invasi ke saluran cerna. * Daya Invasi Bakteri Salmonella typhi mempunyai pili atau adhesin untuk melekat pada reseptor sel inang. Salmonella typhi di usus halus melakukan penetrasi ke dalam epitel, kemudian sampai lamina propria.18 * Endotoksin/Lipopolisakarida Endotoksin berasal dari dinding sel dan sering dilepaskan bila bakteri lisis. Endotoksin dalam aliran darah mula-mula terikat pada protein yang beredar dan kemudian berinteraksi dengan reseptor pada makrofag, monosit dan sel lain dalam organ retikuloendotelial. * Enzim Sitolitik Berfungsi untuk menghancurkan jaringan.18

D. SYZYGIUM POLYANTHUM TERADAP INFEKSI SALMONELLA TYPHI

Mekanisme yang ditimbulkan Syzygium polyanthum terhadap infeksi Salmonella typhi adalah sebagai anti bakteri dan meningkatkan fagosit. Dengan efek imunomodulasi yang terdapat pada Syzygium polyanthum, maka tanaman ini dapat digunakan untuk meningkatkan imunitas tubuh terhadap infeksi bakteri patogen fakultatif intraseluler, salah satunya adalah Salmonella typhi.

13

Jenis imunitas yang diperoleh akibat infeksi bakteri ini adalah cell-mediated dan tergantung pada limfosit T dan makrofag yang diaktifkan. Sel-sel yang sangat berperan dalam respon imun seluler adalah sel polimorfonuklear, sel makrofag, sel natural killer (sel NK), sel killer (sel K) dan sel T. Kemampuan makrofag membunuh bakteri tergantung pada senyawa oxygen dependent (hydrogen peroxide, single oxygen, hydroxyl radikal, myelo peroksidase, superoxide anion) dan senyawa oxygen independent (lysozyme, lactoferin, defensins, hydrolytic enzyme, nitric oxide synthase). Pada penggunaan senyawa oxygen independent oleh makrofag akan dihasilkan nitrit oksida (NO) yang berperan pada pembunuhan bakteri intraseluser. NO juga mempunyai fungsi lain dalam imunitas alamiah dan adaptif yaitu memodulasi respon sitokin limfosit dan mengatur apoptosis sel imun yang terinfeksi.5

14

Salmonella typhi

Makrofag APC

Ag

Th Sel

IL-12

Th I sel

TNF

Sitokin (Limfokin) IFN IL-2

Syzygium polyanthum

Makrofag teraktivasi

Produksi NO meningkat

15

KESIMPULAN

Dengan efek imunomodulasi yang terdapat pada Syzygium polyanthum, maka tanaman ini dapat digunakan untuk meningkatkan imunitas tubuh terhadap infeksi bakteri patogen fakultatif yang intraseluler, salah satunya adalah Salmonella infeksi

typhi.Mekanisme

ditimbulkan

Syzygium

polyanthum

terhadap

Salmonella typhi adalah sebagai anti bakteri dan meningkatkan fagosit. Jenis imunitas yang diperoleh akibat infeksi bakteri ini adalah cell-mediated dan tergantung pada limfosit T dan makrofag yang diaktifkan. Pada penggunaan senyawa oxygen independent oleh makrofag akan dihasilkan nitrit oksida (NO) yang berperan pada pembunuhan bakteri intraseluser.

16

PENUTUP

Berdasarkan studi pustaka yang penulis kemukakan di atas, penulis mempunyai pandangan bahwa Syzygium polyanthum dapat meningkatkan produksi NO makrofag sel yag terinfeksi Salmonella typhi. Oleh karena itu, Syzygium polyanthum dapat digunakan sebagai alternatif untuk pengobatan demam tifoid, selain antibiotik-antibiotik yang sudah tersedia, atau sebagai pendamping antibiotik utama dalam meningkatkan sistem imun tubuh.

17

DAFTAR PUSTAKA
1. Anonymous. Vaksinasi Tifus. 30 Desember 2004. available at:

http://www.aventispasteur.co.id/produk_typhin_um.htm 2. Tim Ilmu Penyakit Dalam. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 3th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1996:435-441. 3. Kasno, Bambang I, Indranila, Budi R, Ratna DP, Tri IW. Demam Tifoid. Belajar Bertolak Dari Masalah. Editor: Widiastuti S. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro, 2000. 4. Toda, M., S. Okubo, Y. Hara, and T. Shimamura. 1991. Antibacterial and bactericidal activities of tea extracts and catechins against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Jpn. J. Bacteriol. 46:839-844. 5. Hyde RM. Immunology, 3rd ed. Philadelphia: Williams and Wilkins, 1995. 6. Dalimartha, Setiawan. Atlas Tumbuhan Obat Indonesia, Jilid 2. Jakarta: Trubus Agriwidya, 2003. 7. Anonymous. Daun Salam Untuk Darah Tinggi. 16 Januari 2005. Available at: http://www.suaramerdeka.com/cybernews/sehat/obat-alami14.html 8. Rochman Naim. Senyawa Anti Mikroba dari Tanaman. 5 Desember 2004. Available http://www.kompas.com/kompascetak/0409/15/ilpeng/1265264.htm 9. Anonymous. Daun Jambu Biji Untuk Sariawan. 5 Desember 2004. Available at: http://www.suaramerdeka.com/harian/0206/15ragam2htm at:

18

10. Soebowo. Imunologi Klinik. Bandung: Angkasa, 1993: 134-138 11. Male D. Immunology, 2nd ed. London: ED Gower, Med, 1993:45-54. 12. Bellanti JA. Imunologi. Penerjemah A Samik Wahab. Edisi ke-3. Yogyakarta: Gadjahmada University Press, 1993. 13. Abbas AK, Litchman AH, Pober JS. Cellular Immunology. In: Cellular and Molecular Immunology, 2nd ed. Philadelphia: WB Sanders Comp, 1994. 14. Sarjadi. Patologi Umum. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro, 2001 15. Rodney RD, Joseph HH, Richard EA, Yen Js. Production of Reactive Nitrogen Intermedia Tes By Macrophage in: Burleson GR, Dean JH, MunsonAE, editors. Methods in Immunotoxicology 2nd vol. New York: Wiley Liss Inc, 1995, 8: 99-104 16. Victoria KB. Nitric Oxide in Autoimmune Disease Cytotoxic or Regulatory Mediator. 1998, 19(12):145

http://www.biomed.com/library/fulltext/TT.etd00053 17. Jawetz E, Melnick JL, Adelberg EA, Brocks GF, Butel JS, Ornston LN. Mikrobiologi Kedokteran. 20th ed. Jakarta: EGC, 1996. 234-243. 18. Staf Pengajar FKUI. Batang Gram Negatif. Dalam: Karsinah, Lucky HM, Suharto, Mardiastuti HW, editor. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: Binarupa Aksara, 1994: 168-173.

19