PB-IPPEMAS

PENGURUS BESAR IKATAN PEMUDA PELAJAR DAN MAHASISWA SABANG

Sekretariat : Jl. T. Nyak Arief, Komplek Perumahan Bumi Permaa Lamnyoeng (Darussalam Banda Aceh) Cp : 085277078817 081362907792, E-mail : pbippemas@yahoo.com Website : www.ippemas.org

FORMULIR PENDAFTARAN Bismillahirrahmanirrahim, Benar adanya bahwa informasi diri yang akan saya isikan di bawah ini adalah berdasarkan adanya, dan saya siap melaksanakan segala ketentuan dan tanggung jawab organisasi. apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan tidak dapat melaksanakan tugas dengan baik, maka saya bersedia menerima sanksi administrasi yang telah di tetapkan. Informasi Diri Nama lengkap Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat No HP/Telp E-mail Hobby Motto : : : : : : : : : :
PAS PHOTO 3X4 = 2L

Latar Belakang Pendidikan *MIN/SD : *MTsN/SMP : *MAN/SMA/SMK : Univ/Fakultas/Jurusan : Pengalaman Organisasi 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Banda Aceh, November 2011 Hormat Saya . (Nama Terang)
Catatan :

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pendaf taran secara manual dapat dilakukan melalui pos pendaftaran yang terdapat pada asrama mahasiswa putra/i kota sabang Untuk Keterangan Informasi silahkan melakukan hubungan komunikasi dengan nomor kontak yang kami sediakan di bawah ini Kritik dan saran dapat dikirimkan melalui Email : pbippemas@yahoo.com , dengan melampirkan identitas diri Form pendaftaran dikirim kembali melalui via email : pbippemas@yahoo.com , atau bisa dikembalikan secara langsung ke Asrama Sabang (Ketua Asrama/di kamar Ketua Asrama) Pendaftaran terbatas dan formulir selambat-lambatnya dikembalikan pada tanggal 11 Desember 2011 *Coret yang tidak perlu > Informasi lebih lanjut akan disampaikan melalui pesan singkat atau call person Oyami Iwansarama : +62852 6074 5164 > Sulaiman R : +62813 6290 7792 (Asrama Putra) Indri Sri Rahayu: +62852 6052 0589 (Asrama Putri)

PB-IPPEMAS
PENGURUS BESAR IKATAN PEMUDA PELAJAR DAN MAHASISWA SABANG
Sekretariat : Jl. T. Nyak Arief, Komplek Perumahan Bumi Permaa Lamnyoeng (Darussalam Banda Aceh) Cp : 085277078817 081362907792, E-mail : pbippemas@yahoo.com Website : www.ippemas.org

Isilah dengan lengkap jawaban dari beberapa pertanyaan dibawah ini dengan baik dan benar pada kotak yang telah disediakan berdasarkan pengetahuan dan analisa anda
1. Apa yang anda ketahui tentang Ikatan Pemuda Pelajar Dan Mahasiswa Sabang (IPPEMAS)

2. Motivasi apa yang membuat anda ingin bergabung dengan Ikatan Pemuda Pelajar Dan

Mahasiswa Sabang (IPPEMAS)

3. Apa keahlian yang anda miliki dan apa yang akan anda lakukan (Tawaran Konsep) ketika anda telah bergabung dengan Ikatan Pemuda Pelajar Dan Mahasiswa Sabang (IPPEMAS)

4. Prioritas apa yang akan anda lakukan sebagai seorang mahasiswa dan bagian dari masyarakat

kota sabang ketika kondisi dan situasi menuntut anda untuk dan harus memilih

5. Sejauh mana kepedulian dan tanggung jawab moral anda terhadap kondisi kota sabang saat ini

baik dari segi pembangunan, pendidikan, kesehatan perekonomian dan sosial kebudayaan dan kemasyarakatan

Catatan :

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pendaf taran secara manual dapat dilakukan melalui pos pendaftaran yang terdapat pada asrama mahasiswa putra/i kota sabang Untuk Keterangan Informasi silahkan melakukan hubungan komunikasi dengan nomor kontak yang kami sediakan di bawah ini Kritik dan saran dapat dikirimkan melalui Email : pbippemas@yahoo.com , dengan melampirkan identitas diri Form pendaftaran dikirim kembali melalui via email : pbippemas@yahoo.com , atau bisa dikembalikan secara langsung ke Asrama Sabang (Ketua Asrama/di kamar Ketua Asrama) Pendaftaran terbatas dan formulir selambat-lambatnya dikembalikan pada tanggal 11 Desember 2011 *Coret yang tidak perlu > Informasi lebih lanjut akan disampaikan melalui pesan singkat atau call person Oyami Iwansarama : +62852 6074 5164 > Sulaiman R : +62813 6290 7792 (Asrama Putra) Indri Sri Rahayu: +62852 6052 0589 (Asrama Putri)

PB-IPPEMAS
PENGURUS BESAR IKATAN PEMUDA PELAJAR DAN MAHASISWA SABANG
Sekretariat : Jl. T. Nyak Arief, Komplek Perumahan Bumi Permaa Lamnyoeng (Darussalam Banda Aceh) Cp : 085277078817 081362907792, E-mail : pbippemas@yahoo.com Website : www.ippemas.org

Catatan :

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pendaf taran secara manual dapat dilakukan melalui pos pendaftaran yang terdapat pada asrama mahasiswa putra/i kota sabang Untuk Keterangan Informasi silahkan melakukan hubungan komunikasi dengan nomor kontak yang kami sediakan di bawah ini Kritik dan saran dapat dikirimkan melalui Email : pbippemas@yahoo.com , dengan melampirkan identitas diri Form pendaftaran dikirim kembali melalui via email : pbippemas@yahoo.com , atau bisa dikembalikan secara langsung ke Asrama Sabang (Ketua Asrama/di kamar Ketua Asrama) Pendaftaran terbatas dan formulir selambat-lambatnya dikembalikan pada tanggal 11 Desember 2011 *Coret yang tidak perlu > Informasi lebih lanjut akan disampaikan melalui pesan singkat atau call person Oyami Iwansarama : +62852 6074 5164 > Sulaiman R : +62813 6290 7792 (Asrama Putra) Indri Sri Rahayu: +62852 6052 0589 (Asrama Putri)