EX-10 Solicitud de autorizacin de residencia/residencia y trabajo por circunstancias excepcionales (LO 4/2000 y RD 557/2011)

1) N.I.E. 1er Apellido Nombre Fecha de nacimiento(2) Nombre del padre Nacionalidad Domicilio en Espaa Localidad Telfono Representante legal, en su caso. D/D 2) DATOS DEL PRESENTADOR DE LA SOLICITUD(5) NIF/NIE N C.P. E-mail Provincia Piso E-mail NIF/NIE Ttulo (4) C.P. Provincia Lugar Nombre de la madre Estado civil(3) S N C V Piso D Sp Pas DATOS DEL EXTRANJERO/A N PASAPORTE 2 Apellido Sexo (1) H M

Espacios para sellos de registro

Nombre/Razn Social Domicilio en Espaa Localidad Telfono 3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Nombre/Razn Social Domicilio en Espaa Localidad Telfono mvil E-mail C.P.

NIF/NIE N Provincia Piso

4)

Solicito/Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrnicos(6) TIPO DE AUTORIZACIN SOLICITADA RESIDENCIA INICIAL
(7)

Arraigo Laboral (art. 124.1) Proteccin internacional (art. 125) Razones humanitarias: vctima de determinados delitos (ar t. 126.1) Colaboracin con autoridades administrativas (art. 127) Inters pblico (art. 127) Otras circunstancias no previstas, competencia de la SEIE con
informe previo de la SES (DA 1.4)

Arraigo Social (art. 124.2) Desplazados (art. 125) Razones humanitarias: enfermedad sobrevenida o menor desplazado
para tratamiento mdico (art. 126.2)

Arraigo familiar: progenitor de menor espaol o hijo de padre/madre

espaoles de origen (art. 124.3)

Colaboracin con autoridades policiales, fiscales o judiciales (art. 127) Hijo de vctima de violencia de gnero <16 aos o discapacitado en
Espaa (arts. 132.2 y 133.1)

Otros supuestos regulados de proteccin internacional (art. 125) Razones humanitarias: peligro para su seguridad o su familia (art. 126.3) Razones de seguridad nacional (art. 127) Menor extranjero no acompaado, ya mayor de edad, no Titular de
autorizacin de residencia (art. 198)

Otros....( especificar) PRRROGA DE RESIDENCIA Titular de autorizacin de residencia por CCEE concedida por la SE
Seguridad (art. 130.2)

RENOVACIN ESPECIAL DE RESIDENCIA

Menor en tratamiento mdico (art. 126.2)

Titular de autorizacin de residencia temporal por proteccin

internacional (art. 130.3)

Otros...(especificar)
RESIDENCIA Y TRABAJO

Vctima de violencia de gnero (art. 134.1) Hijo de vctima de violencia de gnero >16 aos en Espaa
(art. 133.2)

Colaborador/a contra redes organizadas (arts. 136.7 y 137.7) Vctima de la trata de seres humanos (art. 144.5)

Otros...(especificar)

CONSIENTO la comprobacin de mis datos de identidad a travs de los Sistemas de Verificacin de Datos de Identidad (en caso contrario, debern aportarse los documentos correspondientes)
....., a ..... de ...... de .
FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso)

DIRIGIDA A .. PROVINCIA . EX - 10

INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN
RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINA SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO

(1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer (2) Rellenar utilizando 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao, en este orden (dd/mm/aaaa) (3) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado (4) Indique el ttulo en base al cual se ostenta la representacin, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor.. (5) Rellenar slo en el caso de ser persona distinta del solicitante (6) Conforme Ley 11/2004 y Disposicin Adicional 4 del RD 557/2011 las personas jurdicas y los colectivos de personas fsicas que, por razn de su capacidad econmica o tcnica, dedicacin profesional u otros motivos acreditados tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnolgicos precisos estn obligados a la notificacin por este medio. (7) Marque el cuadro que corresponda

La informacin especfica sobre trmites a realizar y documentacin que debe acompaarse a este impreso de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo (HOJAS INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones web: http://extranjeros.mtin.es Informacin sobre trmites y procedimientos Hojas Informativas http://extranjeros.mtin.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/index.html

Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a un fichero cuyos destinatarios sern los rganos de la Administracin General del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables del mismo la Direccin General de Inmigracin, la Direccin General de la Polica y de la Guardia Civil y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr ejercitar su derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados

Los modelos oficiales podrn ser reproducidos por cualquier medio de impresin. Estarn disponibles, adems de en las Unidades encargadas de su gestin, en la pgina de informacin de Internet del Ministerio de Trabajo e Inmigracin http://extranjeros.mtin.es IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA EX - 10