TimothyH.Self,CaryR.Chrisman,andChristopherK.Finch;terj.

DLyrawati2011

Acuteasthma
Assessment
Signsandsymptoms 1.QC,seoranganakperempuan,usia6tahun,masukkeUGDdengankeluhandispneudanbatukyang memburukdalam2hariterakhir.Gejalainisebelumnyadidahuluidengan3harimengalamigejala infeksisaluranpernafasanatas(ISPA)karenavirus(tenggorokansakit,rhinnorheadanbatuk).QC mengalamibeberapaseranganbronchitisdalam2tahunterakhirdandirawatinapkarenapneumonia 3bulanlalu.SaatiniQCsamasekalibelumdiobati.PemeriksaanfisikmenunjukkanbahwaQCtampak gelisahdengandistresspernafasantingkatsedangyangdisertaimengi/wheezepadapernafasan ekspirasi(mengeluarkannafas);kadangkadangbatuk;fasepernafasanekspirasimemanjang;dada hiperinflasi;danretraksisuprasternal,supraclaviculardaninterkostal.Padaauskultasididapatkan mengibilateralpadaekspirasidaninspirasidisertaiberkurangnyasuaranafaspadasisikiri.Tanda tandavitalQCadalahsebagaiberikut:kecepatannafas/respiratoryrate(RR)30kali/menit;tekanan darah(TDatauBP)110/83mmHg;nadi(heartrate)130/menit;temperatur38,8C;danpulsus paradoxus18mmHg.Saturasioksigenarteri(SaO2)yangdiukurdenganoksimetripulsemenunjukkan 90%.QCmendapatO2untukmempertahankanSaO2>90%danalbuterol2,5mgdiberikanmelalui nebulizersetiap20menituntuk3dosis.Setelahpengobatanawaltadi,QCmengakumerasalebihbaik dannampaklebihnyaman;namun,menginyapadaauskultasimakinkeras.Tandadangejalaapasaja yangdialamiQCyangkonsistendenganobstruksibronchialakut?Apakahpeningkatanmengisetelah pemberianalbuterolmenandaikegagalanterapi? Asmaadalahpenyakitobstruksiparu;olehkarenaitu,keterbatasanutamaterhadapaliranudaranafas terjadipadasaatekpirasi.Obstruksi/hambatanudarakeluarmengakibatkantemuanklasikklinisseperti dispneu,mengiketikaekspirasi,danpemanjanganfaseekspirasiselamasikluspernafasan.Mengi (wheezing,wheeze)adalahbunyisepertisiulanyangdihasilkanaliranudaraturbulenmelaluikonstriksi (penyempitan)pembukaandanbiasanyalebihnyatapadaekspirasi.Jadi,mengiekspirasiyangterdengar padapasienQCkompatibeldenganobstruksibronkhial.ObstruksiyangdialamiQCsedemikianparahnya sehinggamengipadainspirasidanpenurunangerakanaliranudarapunterdeteksipadaauskultasi. Pentinguntukdisadaribahwagejalaklasikmengiinimemerlukanaliranudaraturbulen;olehkarenaitu, terapiefektifuntukasmaakutpadaawalnyaakanmengakibatkanpeningkatanmengikarenaaliran udaramelaluiparuparumeningkat.Jadi,peningkatanmengiQCyangterdeteksipadaauskultasisesuai denganperbaikangejalaklinisnyasetelahmendapatterapinebulizeralbuterol. BatukyangdialamiQCmerupakantemuanklinislainyangseringberkaitandenganseranganasmaakut. Batukinimungkindisebabkanolehstimulasireseptoriritanpadabronkhiolehmediatormediator kimiainflamasi(misalnya,leukotrien)yangdilepasolehselmastatauakibatmekanikkontraksiotot polos.

TimothyH.Self,CaryR.Chrisman,andChristopherK.Finch;terj.DLyrawati2011

Padaprogresi/perjalananseranganasma,salurannafasyangkecilmenjadibenarbenartersumbat selamaekspirasi,danudaradapatterjebakdibelakangsumbatan;sehinggapasienharusbernafaspada volumeparuparuyanglebihtinggidarinormal.1Sebagaikonsekuensinya,ronggathoraxmenjadi membesar(hyperexpanded),dandiafragmamenurun.Akibatnya,pasienharusmenggunakanotot aksesorispernafasanuntukmemperluasdindingdada.HiperinflasidadaQCdanpenggunaanotototot suprasternal,supraklavikulardaninterkostaluntukmembantubernafasjugakompatibel/sesuaidengan penyakitobstruksisalurannafas. Sumbatansalurannafasberukurankecil,udarayangterperangkap,danresorpsiudarapadadaerah distalareaobstruksidapatmengakibatkanatelectasis(ekspansiataukolapstaksempurnaalveoliparu padasuatusegmenlobusparuparu).Atelectasislokalseringkalisulitdibedakandenganfiltratpada pemeriksaanradiografidada,danatelectasisdapatdisalahartikansebagaipneumonia. RiwayatQCyangmenunjukkanbeberapakaliterkenabronkhitisjugamerupakantandasignifikanyang khaspadaorangmudapenderitaasma.Padapasienyangmengalamibeberapaepisodgejalayang melibatkanbrokhidankambuhbeberapakali(termasukbronkhitis,pneumonia),diagnosisasmaharus menjadipertimbangandandiinvestigasi. Peningkatannadi,kecepatannafas(RR)dankegelisahan(ansietas)yangdialamiQCmungkindisebabkan olehhipoksemiadansensasisesaknafas.Hipoksemiapadaasmaakutterutamadisebabkanoleh ketakseimbanganantaraventilasialveolardanalirandarahpulmonar,yangbiasadisebutsebagai ketidaksesuaianventilasiperfusi(ventilationperfusion(V/Q)mismatching).Setiapalveolusdisuplai kapilerdariarteripulmonaruntukkeperluanpertukarangas.Ketikaventilasiberkurangpadasuatu daerahdiparuparu,alveolididaerahtersebutmenjadihipoksia(kurangkadaroksigen),dansebagai responfisiologisnormalarteripulmonarkedaerahtersebutakanmenyempit.Akibatnya,alirandarah bergerakataudipaksakebagianparuparuyangmendapatalirandarahdenganbaikuntuk mempertahankanoksigenasidarahyangadekuat.Namun,arteripulmonartidakmenyempitsempurna, danketikasejumlahkecildarahmengalirkedaerahalveoliyangventilasinyaburuk,terjadilahV/Q mismatching.Kondisiobstruksibronkhialdiffuse(yaituasmaakut)meningkatkanjumlahmismatching. Selainitu,beberapamediatorbronkhospasmeakut(misalnyahistamin)memperburukmismatching karenamenyempitkanototototpolosbronkhi. Q.C.jugamenunjukkanpulsusparadoxusyangbermakna.Pulsusparadoxusdidefinisikansebagai penurunantekanandarahsistolik>10mmHgketikainspirasi.Secaraumum,pulsusparadoxus berkorelasidengankeparahanobstruksibronkhi;namun,tidakselaluterjadi.

ExtentofObstruction
2.UjitambahanapayangbermanfaatuntukmenilaiderajatobstruksiyangterjadipadakasusQC? Radiografidadatidakdirekomendasikanuntukdilakukanrutin,namunharusdilakukanjikapasien didugamengalamikomplikasi(misalnyapneumonia).1Hiperinflasiparuparudanatelectasisdapat dilihatpadahasilRontgentsinarXdada;namun,biasanyaRontgensinarXpadaasmaakutmemberikan hasilnegatifdantidakterlalubermanfaatuntukevaluasi.Adanyapenurunansuaranafassetempatpada dadakiriQCdapatsebagaijustifikasiperlunyadilakukanRontgensinarX,terutamajikamasihterjadi 2

TimothyH.Self,CaryR.Chrisman,andChristopherK.Finch;terj.DLyrawati2011

perbedaangerakanudarayangbermaknasetelahpemberianterapiawal.Penurunansuaranafaslokal mungkinmenunjukkanadanyapneumonia,aspirasibendaasing,pneumothoraks,atausekedar pengentalanmukusyangmenyumbatbronkhus.Ujifungsipulmonar(misalnyaFEV,PEF)merupakan pemeriksaanobyektifuntukmengetahuiderajatobstruksisalurannafas.Peakflowmeterbermanfaatdi UGDuntukmenilaikeparahanobstruksisalurannafasdanresponterhadapterapibronkhodilator. Sayangnya,bayidananakanakbelummempunyaicukupketrampilanuntukmelakukanujiini.Hanya sekitar65%anakanakusia516tahunyangdapatmelakukandenganbaikujiFEVatauPEFketikaterjadi seranganakut.KarenaQCawalnyamengalamikegelisahan(ansietas),PEFsebaiknyadiukursetelahQC mendapatterapibronchodilatordanmenjadilebihtenang.Salahsatukerugianujifungsiparupada asmaakutadalahtindakanekspirasimaksimumyangdiperlukanuntukmenilaifungsiparu(forced expiration)seringkalimemicubatuk.PengukuranABGmerupakanstandarbakuuntukmenilaiobstruksi salurannafasyangsangatparah.EvaluasiABGdianjurkanuntukdilakukanpadapasienyangdiduga mengalamihipoventilasi,stressberat,atauketikaFEVatauPEV<25%darinilaiperkiraansetelahterapi awal.Namun,padakondisiyangtidakterlaluparah,evaluasiABGtidakperludilakukanjikaobstruksi salurannafastelahdipantau(misalnyadenganujifungsiparu). Padaasmaakut,penentuanABGbiasanyamengindikasikanhipoksemiakarenaterjadimismatchingdan hipokapniadisertaialkalosisrespirasiyangdiakibatkanolehhiperventilasi.Derajathipoksemia berkorelasidenganobstruksiyangberat.Hipoksemiaberat(PO2<50mmHg)yangberkaitandenganFEV <15%dariperkiraanmenunjukkanobstruksisalurannafasyangsangatparah.Demikianjuga,ketikaFEV <25%darinilaiyangdiperkirakan,karbondioksidamenjadimakintertahandanPCO2bisameningkatke rentangnilainormal.Karenaadanyamismatchingdankoreksihipoksemiapadapemberianterapi oksigen,PCO2merupakanindikatoryanglebihsensitifuntukabnormalitasventilasipadaasmaakut denganobstruksisalurannafasyanglama;retensikarbondioksida(hiperkapnia)danasidosisrespirasi biasanyaakansangatjelas.EvaluasiABGdiindikasikanpadapasienyanggagalmeresponadekuatterapi awalataupadapasienyangmemerlukanrawatinap;untukkasusQCtidakdiperlukan.Pulseoxymetri perludiulangsatujamsetelahpemberianterapiawaluntukmenjaminsaturasioksigenarteriyang adekuat.

NeedforHospitalization
3.QCmungkinmemerlukanrawatinap.Pemeriksanklinisapayangdapatdigunakanuntukprediksi perlunyarawatinapatauapakahQCakanmengalamiseranganlagijikapulang?Apakahtandadan gejalaQCmengarahakanterjadinyaseranganlagidankembalikeUGDjikatidakdirawatinap? PetunjukpalingbermanfaatadalahresponFEVatauPEFsetelahterapiawal.Pasienyangtidak mengalamiperbaikanminimal40%dariperkiraanFEVatuPEFsetelahterapiawalbiasanyaakan memerlukanrawatinap.WalupunQCtidakdapatmelakukanpirometri,QCdapatmelakukan pemeriksaanPEF,danPEFdirencanakanakandilakukansetelahsatujamterapi.Tandadangejalasaja tidakcukupuntukmemperkirakanoutcometerapiasmadiUGD,tetapijikaditambahdenganpulse oximetrydanPEFatauFEVdapatdigunakansebagipredictoroutcometerapi.

TimothyH.Self,CaryR.Chrisman,andChristopherK.Finch;terj.DLyrawati2011

ShortActingInhaledAdrenergicAgonistTherapy
ShortActingInhaledAgonists(SABA,agonisbetakerjasingkat)ComparedWithOther Bronchodilators 4.MengapaSABAdipilihsebagaibronkhodilatorpilihanpertamadibandingbronkhodilatorlain sepertiaminofilinatauipratropiumuntukkasusQC? Karenapotensidankerjanyayangcepat,inhalasi2agonistsdianggapsebagaipilihanpertamauntuk terapiasmaakut.15SifatbronkhodilatorSABAterutamaefektifmengatasiresponasmafasedini. Aminofilin(bentukgaramdariteofilin)tidakseefektifdanlebihberesikomengakibatkanefeksamping dibandinginhalasialbuterol.15Demikianjuga,tingkatbronkhodilatasiobatantikolinergikipratropium lebihrendahdaripadainhalasiSABA.15Namun,2trialpediatrikdoubleblindmenyatakanbahwa frekuensirawatinapberkurangjikapasienmendapatipratropiumdisertaialbuteroldiUGD.22,23Pada satutrial,22anakanakdenganFEV1basal<30%dariperkiraanberkurangfrekuensirawatinapnya denganpemberianipratropium,danditriallainnya,23anakanakdenganPEFbasal<50%berkurang frekuensirawatinapnya.Olehkarenaitu,walaupunpenambahanipratropiuminhalasisejakdinidengan dosisadekuatpadaterapidenganSABAakanmemperbaikiujifungsiparuparudanmenurunkan frekuensirawatinappadapasienyangsakitsangatparah,dokteryangmenanganikasusQCmemilih untukmemberikanhanyainhalasiSABAsebagaiterapiawalkarenasakitQCtidakterlaluparah. PreferredRoutesofAdministration 5.Bagaimanarutepemberianyanglebihdisukaiuntukbronkhodilatorkerjasingkat? PemberianSABAmelaluiruteinhalasimenghasilkanbronkhodilatasiyanglebihbesardanlebihsedikit efeksampingdaripadapemberianparenteralatauoral.16Padasituasibronkospasmeakut, pertimbanganmengenaipenetrasiadekuataerosolkecabangcabangbronkhusmenyebabkanklinisi percayabahwaruteparenteraladalahruteyanglebihefektifdaripadaruteinhalasi.Namun,pada beberapaujiklinis,inhalasiSABAsamaefektifnyadenganterapistandarepinefrinsubkutandiUGD untukasmaakutbaikpadapasiendewasamaupunanakanak.16,24OlehkarenaituaerosolSABA sekarangdianggapsebagaiobatpilihanuntukterapiasmadiUGDataudirumahsakit.1Agonis2tidak diberikansecaraoraluntukterapipadaepisodeakutasmayangparahkarenaawitankerjanya(onsetof action)yanglambat,efisiensirendahdanabsorpsiyangtidakmenentu.1 6.QCmendapatnebulisasialbuterol.Apakahpernafasandengantekananpositifberkala(intermittent positivepressurebreathing,IPPB)ataupemberianaerosoldosisterukur(metereddoseaerosol)SABA lebihdianjurkan?Apakahdosisyangdiberikandengannebulisasiakansamadenganyangdiberikan melaluiinhalasidosisterukur(metereddoseinhaler,MDI)? Aerosoladalahcampuranpartikel(misalnyacampuranobatlipid)yangdisuspensikandalamgas.MDI terdiridariwadah(canister)aerosoldanalat/katupaktuasipenyemprot(actuationdevice,valve).Obat didalamwadahberupasuspensiataularutanyangdicampurdenganpropelan.Katupmengontrol penghantaranobatsehinggasejumlahobat/produkdapatdilepasdenganjumlahyangtepat.Alat aerosolyangkedua,airjetnebulizer,secaramekanikmenghasilkankabutobat.Obatberadadalam sejumlahvolumekecilterlarut(biasanya3mLlarutangaram,salin)kemudiandiletakkanpada 4

TimothyH.Self,CaryR.Chrisman,andChristopherK.Finch;terj.DLyrawati2011

penyimpanan(reservoir,nebulizer)yangterhubungdengansumberudaramisalnyapompakompresor kecil,tankioksigen,atauselangudaradidinding(biasanyatersediadikelasrumahsakityangtinggi). Udarabergerakdarisumberudaramelaluiselangdengandiameterrelatiflebihbesarkelubang pembukakecildidalamnebulizer.Haliniakanmenghasilkantekanannegatifpadatempatmasuknya udaradanmenyebabkanlarutanobatdidasarreservoirnebulizertersedotmelaluiselangkapilerkecil yangkemudianbertemudenganaliranudarayangcepat.Larutanobatdipaksamelawanaliranudara cepatiniyangsecaramekanikmenghasilkankabutobat.AlatIPPBmengaerosolkanobatdengancara yangmiripdenganairjetnebulizer,hanyasajaaliranudarayangadadinebulizerIPPBditingkatkan hinggamelebihitekananatmosfir.Nebulizerultrasonikadalahsejenisnebulizeryangmenggunakan suarauntukmenghasilkanaerosol. BeberapastudiyangmembandingkanresponSABAyangdiberikansecarainhalasinebulisasiversusIPPB menunjukkantidakadanyaperbedaanmanfaatyangbermakna.5Selainitu,studidosisresponyang membandingkannebulisasidenganIPPBdanaerosolbertekanandengandosisterukur(pressurized metereddoseaerosol)padapasienasmakronikstabilmenunjukkantidakadanyamanfaatlebihantara keduametodetersebutjikadigunakanpadadosisyangekivalen.5,25,26Setiapmetodemenghantarkan sekitar10%dosisawalkedalamsalurannafaspasien.27Beberapaujiklinisyangmembandingkan inhalasiSABAdenganaerosoldosisterukurdanmetodenebulisasiobatyangsamapadaasmaakutjuga tidakmenunjukkanmanfaatlebihyangbermaknajikapemberiandilakukandenganpengawasanorang yangberpengalamandandigunakanalatspacer.28,29Namun,padabeberapaanakanakdenganusia yanglebihmudadankondisiakut,sulit(walaupuntelahdisertaipengawasan)untukmemberikanSABA denganefektifmenggunakanMDI.Karenabanyakpasiendanklinisimenganggapnebulisasiakan memberikanterapiyanglebihintensif,pentinguntuksecarapsikologismemberikansetidaknyadosis pertamamelaluinebulizer.Setelahitu,akanlebihcosteffectiveuntukmenggunakanalatMDIdisertai spacerdengandosisterapiekivalen.30RasiodosisSABAyangdihantarkandenganMDIdisertaispacer versusnebulizersangatbervariasi.Untukanakanakdenganasmaakutringan,2puffalbuterolMDI denganspacertidakakanberbedabermaknadibandingdengan610puffalbuterolataunebulisasi0,15 mg/kg.31Padasatuujiklinisdoubleblindpadapasienanakanakdenganeksaserbasiparah,peneliti menggunakanperbandingandosis1:5(artinya:albuterolMDIspacer1mg(10puff):albuterolnebulisasi 5mg).32Sebagaiterapiawal,nebulisasialbuteroldenganudarabertekanan(lebihdisukaijikaudara berupaoksigen),merupakanmetodepemberianyanglebihdipilihuntukkasusQC. DOSING 7.Dimulai20menitsetelahpemberiandosisalbuterolpertama,2dosis2,5mgalbuteroldiberikan lagimelaluinebulisasisetiap20menitselama40menitberikutnya.Setelahtigadosistadi,suaranafas QCmenjadimakinbersih.Diatidaklagistressdandapatberbicaradengankalimatyanglengkap.PEF mencapai70%perkiraan,SaO297%padaudararuang,danQCdirencanakanuntukdipulangkanke rumah.Apakahdosisdanintervaldosisalbuterolyangtelahdiberikantadisudahtepatuntukkasus QC? Schuhetal.33menunjukkanbahwaregimendosisalboterolyanglebihtinggi(0,15mg/kgvs0,05mg/kg setiap20menit)menghasilkanperbaikanlebihbaikyangbermaknatanpadiikutiefeksampingyang lebihtinggi.Schuhetal.34kemudianjugamelaporkanefektivitasalbuterolyanglebihtinggipadadosis 5

TimothyH.Self,CaryR.Chrisman,andChristopherK.Finch;terj.DLyrawati2011

0,3mg/kg(dosissampai10mg)perjamdisbandingdosis0.15mg/kg(dosissampai5mg)perjampada anakanak.Dosisyanglebihbesardapatditerimadenganbaiksepertidosis0,15mg/kg.Olehkarenaitu, regimenalbuterolQC2,5mg(0,13mg/kg)yangdinebulisasikansetipa20menitselama40menitsetelah pemberianaerosolalbuterolpertamamungkincukupagresifnamuntepat. COMPARISONOFSHORTACTINGINHALED2AGONISTS 8.ApakahSABAlainakanebihefektifsebagaiterapiawaluntukQC? Shortacting2specicagonist(misalnyaalbuterol)lebihdisukaidaripadaagonisnonspesifik(misalnya isopreterenol).Agonis2kerjapanjang(Longacting2agonists,LABA)(misalnyasalmeterol)tidak diindikasikanuntukterapiasmadiUGD.Levalbuterol(Ralbuterol)tersediasejakakhir1990an,namun studilebihlanjutmasihdiperlukanuntukmenentukanapakahisomertunggaldenganpotensilebih tingginamunhargalebihmahalinimenawarkanmanfaatyangbermakna(misalnyaoutcomeslebihbaik) dibandingrasematalbuterol.1

SystemicCorticosteroidsintheEmergencyDepartmentforChildren
9.ApakahQCsebaiknyamendapatterapikortikosteroidsebagaibagiandariperawatannyadiUGD? Ya.Karenaasmaadalahpenyakitinflamasi,tingkatinflamasiyangberkaitandengankondisieksaserbasi QCsaatiniharusdipertimbangkan.Jikatidakadaresponsegeraterhadapterapiagonisinhalasi, kortikosteroidoralharusdiberikan.Selainitu,jikaQCmemilikipeakflowmeterdirumah,deteksi obyektiflebihdiniuntukmemantaueksaserbasidapatmembantuQCmencegahperkembangan penyakitlebihlanjutyangmengakibatkanmasukUGD.JikaPEFberadapadazonamerah(<50%kondisi terbaik)danresponterhadapSABAburuk,intervensidinimenggunakankortikosteroidoralberkaitan denganpenurunanfrekuensikunjungankeUGD.1QCdanorangtuanyaharusmengertibahwajika distresspernafasanmenjadiparahdantidakmeresponterapi,merekaharussegerakeUGD.Dan, sebelumpulangkerumah(selesaiperawatandariUGD),QCdanorangtuanyaharusmendapatedukasi dasarmengenaiasmadanperawatanakutdanjangkapanjang.Padakunjunganklinisberikutnyapenting untukmenindaklajutidenganedukasilebihdetil.QCharusmendapatterapijangkapendek kostikosteroidsistemiksebagaibagiandariterapidirumah,untukmenurunkanresikoeksaserbasi asmanya.Biasanya,diberikanlarutanprednisolonoraldengandosis12mg/kg/hariataudibagimenjadi 2dosis/hariuntuk57hari.Regimeninisangatefektif.Padastudiuntukmemperbaikikepatuhan ditunjukkanbahwapemberianjangkapendek(12hari)deksametasonintramuskulertidakberbeda bermaknadibandingpemberianpredison/prednisolonoral.3638 ADVERSEEFFECTS 10.HT,pasienlakilakidenganusia45tahun,beratbadan91kgdenganriwayatasmapersistenparah sejaklama,datangkeUGDdengandispneudanmengi.HThanyadapatberbicarasatuduapatahkata tanpadiselangibernafas.PasienHTinitelahmengkonsumsi4inhalasibeklometasonHFA (80mcg/puff)duakaliseharidan2inhalasialbuterolMDI4kaliseharijikadiperlukan(PRN) berdasarkanregimenterapikronisnya.HTkehabisanbeklometasonsemingguyanglalu;dansejakitu HTmenggunakanalbuterolMDIdenganfrekuensiyangmeningkatsampaisetiap3jampadaharidia datangkeUGD.HTadalahperokokselamahidupnya.FEV1nya25%darinilaiperkiraanuntukusiadan 6

TimothyH.Self,CaryR.Chrisman,andChristopherK.Finch;terj.DLyrawati2011

beratbadannya,danSaO282%.Tandatandavitalnyasebagaiberikut:nadi130bpm,RR30/menit; pulsusparadoxus18mmHg;TD130/90mmHg.ABGpadaudararuang:pH7,40;PaO255mmHg;dan PaCO240mmHg.Kadarelektrolitserumadalah:Na140mmHg;K4,1mq/L;danCl10mEq/L.Karena keparahanobstruksinya,HTdipantaudenganelektrokardiogramyangmenunjukkanadanya sinustakikardiadengankontraksiventrikularprematur(PVC).Terbutalin0,5mgdiberikannamun perbaikanminimal.HTkemudianmendapatO24L/menitmelaluikanulanasal,diikutidenganinjeksi terbutalin0,5mgsubkutan.Setelahterapidemikiannadimeningkatmenjadi145bpm,padaEKG terlihatlebihbanyakPVC,danHTmengeluhpalpitasidangemetar.PEFsekarang25%dari kemampuanterbaiknya.NilailaboratoriumpH7,39;PaO260mmHg;PaCO242mmHg;Na138mEq/L; danK3,5mEq/L.SebutkanefeksampingyangdialamiHTtersebutyangkonsistendenganpemberian agonis2sistemik. HTmengalamipalpitasi,yangmungkindisebabkanolehmelebarnyapulsepressureakibatvasodilatasi atauPVC.3Albuterol,terbutalindansemuaagonis2lainnyamerupakanstimulankardiakyangdapat menyebabkantakikardia,danwalaupunsangatjarang,sampaiaritmia.Karenaobatobattersebutrelatif spesifik2,efekkardiaklebihjelasdenganpemberiansistemik(dibandinginhalasi)danpadadosisyang tinggi.Namun,penyebabefekkardiaklainnyajugaharusdipertimbangkan,misalnyahipoksemia,yang jugamerupakanstimuluspotenaritmiajantung.Olehkarenaitu,takikardiaHTdanPVCnyamungkin disebabkanolehagonis2,yangdipengaruhiolehmemburuknyaobstruksijalannafas(yangterlihatdari peningkatanPaCO2),atauolehkeduavariabeltersebut.Penurunankadarpotasiumserumdari4,1 menjadi3,5mEq/Lmungkindisebabkanolehaktivasiagonis2padapompaNadantransportKintrasel yangmengikutinya.39,40Namun,padadosisyangbiasadigunakan,aerosolalbuteroldanterbutalinhanya sedikitberpengaruhterhadapkadarKserum.Efekakanlebihterlihatdenganpemberiansistemik(oral atauinjeksi).2adrenergikmemperantaraipeningkatanglukosadansekresiinsulindandapat berkontribusikepergeserankaliumintraseluler.39KadarKmenurundari4,1menjadi3,5mEq/L. Penurunaninisebagianmungkindisebabkanolehinjeksiterbutalin. TremoryangdialamiHTmungkinterkaitdenganstimulasireseptor2padaototskelet.Efekini,juga, sangatterlihatpadapemberianoralatauparenteral,namunbeberapapasiensangatsensitifbahkan padaSABAdosisrendah.Untukmeminimalkanefeksamping,ketikadirawatdiUGD,HTlebihbaik mendapatinhalasialbuteroldenganfrekuensiyangseringdibandingterbutalinsubkutan.HTjuga sebaiknyamendapatnebulisasiipratropiumpadaawalterapisebagaitambahanterapialbuterolnya karenaFEV1<30%nilaiperkiraan. AdrenergicAgonistSubsensitivity 11.MengapaHTgagalmeresponterapiawalnya?Apakahhaldemikiandisebabkanolehtoleransi terhadapagonis2? Walaupunterdapatlaporanadanyatoleransiterhadapefeksistemikagonis2(misalnyatremor, gangguantidur),toleransiresponklinisterhadapjalannafastidakterjadisecarabermakna.41Bahkan denganpenggunaanjangkapanjang,intensitasresponterhadapagonis2tetapdipertahankan(yaitu persenmaksimalfungsiparumeningkat),namundurasiresponpadasetiapdosismenjadilebihsingkat. Efekdemikiantidakterjadipadapenggunaanobatyangberselang(atausementara)tetapidapatterjadi 7

TimothyH.Self,CaryR.Chrisman,andChristopherK.Finch;terj.DLyrawati2011

padapasienyangsecarateraturmenggunakandosistinggibeberapakalisehari.Variasitersebutantara lainkarenaadanyareceptordownregulation(penurunanekspresigen/proteinreseptor),progresi penyakit,ataumemangtoleransiobat.Bagaimanakontribusitepatdarifaktorfaktortersebutbelum diketahuidenganjelas.Olehkarenaitu,kegagalanHTmeresponterapiawalmungkindisebabkanoleh parahnyaobstruksijalannafas.RiwayatHTterkaitasmakronikparah,progresiseranganyanglambat, dantidakadanyaresponterhadapinhalasiagonis2kemungkinanbesardisebabkanolehkomponen inflamasiyangbermaknapadaseranganasmanya.Bronkhodilatortidakakansegeramengatasiobstruksi jalannafaspadakasusHT.SulituntukmengaitkanketiadaanresponHTterhadapterapiawaldengan faktorsubsensitivitasterhadapagonis2.Selainitu,kecilkemungkinanbahwapolimorfismereseptor agonis2yangbertanggungjawabterhadaptidakadanyaresponpadaHT.42 Walaupunvariasipolimorfikdilaporkanrelevanpadabeberapapasienyangstabil,1studilebihlanjut diperlukanuntukmengetahuirelevansiklinis. ShortActingInhaledAgonistsinCombinationWithTheophylline 12.KapanpenambahanteofilindiindikasikanuntukterapipadakasuspasienHTini? StuditerapiasmaakutdiUGDgagalmenunjukkanmanfaatpenambahanteofilinpadaterapiinhalasi agonis2yangoptimal1,43danpedomanNIHtidakmerekomendasikantindakanini.16Buktibuktilebih lanjutmengenaitidakadanyamanfaatteofilinpadaperawatankondisiakutmunculpada1990an. Beberapastudiacak,doubleblind,placebocontrolledmenunjukkanbahwateofilintidakmenambah manfaatpadaterapiintensifdenganinhalasiagonis2dankostikosteroidsistemikpadapasiendewasa yangdirawatinap44ataupasienanakanak4548yanggagalmeresponterapiagresifSABAdiUGD.Teoflin tidakdirekomendasikanuntukpenatalaksanaanpasienasmayangdirawatinap.Walaupunsatustudi49 menunjukkansedikitmanfaatteofilinpadapasiendewasayangmenderitaasmayangdirawatinap, salahsatupenulispadastuditersebutkemudianmengamatibahwajikadosisSABAdankortikosteroid sistemikadekuat,teofilintidakdiindikasikanuntukterapirutin.50Walaupunmasihdiperlukanstudi untukmenetapkanapakahteofilinmemangmenambahmanfaatpadapasienyangdirawatinapyang mengalamigagalnafas,penggunaanrutinteofilinpadapasienasmayangdirawatinaptidak direkomendasikan. 13.PengukuranPEFdanABGselanjutnyamenunjukkanobstruksibronkhusyangbermaknamasih berlanjut.ApakahterapiselanjutnyayangharusdiberikanuntukHT? H.T.seharusnyamendapatterapiyangdimulaidenganinhalasiSABA,yangjelasterapiyangsedang dijalanisekarangharusdigantidariagonis2sistemikmenjadiagonis2aerosol.Karenapertimbangan kardiotoksisitas,sebaiknyadipilihagonis2selektifsepertialbuterol.Tigaatauempatdosisalbuterol,5 mgdengancaranebulisasidiberikansetiap20menit,harussegeradimulaidenganpemantauanstatus jantungHTterusmenerus.PEF(atausebaiknyaFEV1)jugaharusdicek. ShortActingInhaledAgonistsinCombinationWithCorticosteroids 14.ApakahkortikosteroidsistemiksesuaiuntukHT?Kapanresponbisadiharapkanmuncul?

TimothyH.Self,CaryR.Chrisman,andChristopherK.Finch;terj.DLyrawati2011

KortikosteroidmemilikiaktivitasantiinflamasiyangkuatdanjelasdiindikasikanuntukHT.16Padapasien sepertiHTdengankasusasmaakut,kortikosteroidmenurunkaninflamasijalannafas5154dan meningkatkanresponterhadapagonis2selektif.1,51Kortikosteroidbukanrelaksanotot(bukan bronkhodilator);namun,obatobatkortikosteroiddapatmengatasiobstruksibronkhusdengan memperbaikikemampuanreseptoragonis2merespondandenganmenghambatbeberapafase responinflamasi;produksisitokin,neutrofildankemotaksisdanmigrasieosinofil,danpenglepasan mediatorinflamasi.16Aktivitasantiinflamasikortikosteroidtertundasampai46jamsetelah pemberian.Namun,pengembalianresponyangdiinduksikortikosteroidterhadapkatekolaminendogen daneksogenagonis2munculdalamwaktu1jamsetelahpemberiankortikosteroidpadapasienasma stabil,kronis,parah.51Perbaikanbermaknaterhadapparameterklinisobyektif(misalnyaFEV1)biasanya terjadidalam12jamsetelahpemberian.53Olehkarenaitu,dianjurkanpemberiandinikortikosteroid padakasuskasusasmaberatakut.Kortikosteroidjugamemperbaikipenyembuhanseranganasmaakut. 5559 danmenurunkanfrekuansirawatinapjikadiberikansebagaiterapiawalpadamanajemanasma akutdiUGD.54 Berdasarkantandatandaklinisawal,HTsebaiknyasegeramendapatkortikosteroidsistemikdiUGD. LebihbaiklagijikakortikosteroidoraldimulaisejakdirumahsebelumHTmengalamiperburukan keadaansepertiyangdialaminyasekarang. 15.BagaimanaregimendosiskortikosteroidyangtepatuntukHTdiUGD?Apakahdosisdanrute pemberianakansamajikadirawatinap? Dosiskortikosteroidyangdigunakanuntukasmaakutbisanyaberdasarkanpengalaman.Studiyang membandingkandosistinggi(misalnyaintravenametilprednisolon125mgsetiap6jampadapasien dewasa)versusdosissedang(40mgsetiap6jam)menunjukkandosistinggitidaklebihbermanfaat.1,60,61 Selainitu,terapioralsamaefektifnyadenganintravena.1,60,61Dosiskortikosteroidyanglebihtinggi dipertimbangkanuntukpasienyangterusgagalnafas.Ketikapasientidakdapatmenggunakan pengobatansecaraoral,metilprednisolonintravenalebihdisukaidaripadahidrokortisonpadapasien denganpenyakitjantungatauretensicairanatauketikadosistinggikortikosteroiddigunakan;karena metilprednisolonmemilikiaktivitasmineralokortikoidyanglebihrendah.Untukpasienyang memerlukankortikosteroidintravena,dosisbiasanyaditurunkandengancepatmenjadi680mg/hari untukdewasa(12mg/kg/hariuntukanakanak)jikakondisimembaik(biasanyasetelah4872jam). Ketikapasiendipulangkan,dianjurkanpasienmendapatprednison4080mg/haridalam12dosis terbagiselama310hari.Walaupunbeberapaklinikmeresepkanregimenbertahap(tapering),tidak selaluharusdemikian.Sebaliknya,jikapasientelahmenggunakanterapikortikosteroidoraljangka panjangsebelumdirawatinap,peningkatandosisbertahapsebaiknyadilakukansesuaidosis kortikosteroidsaatpasienmasukrumahsakit/mulaidirawatinap.Untukpasienyangdipulangkan (setelahperawatanUGD)terapiprednison7haribiasanyasudahcukup. 16.HTmendapatsatudosismetilprednisolon60mg(SoluMedrol)intravenadantigadosisalbuterol5 mg/ipratropium0,5mgmelaluinebulizersetiap20menitdiUGD(setelahduadosisawalterbutalin subkutan).HTmenyatakanperbaikansubyektifsetelahterapi;namun,mengisaatekspirasimasih

TimothyH.Self,CaryR.Chrisman,andChristopherK.Finch;terj.DLyrawati2011

terdengar,danuntukbernafasmasihmenggunakanototototaksesoris.PEFmembaiksampai35% darinilaiperkiraan,danABGmenunjukkanPaCO240mmHg.Apayangharusdilakukansekarang? HTmasihmengalamiobstruksiyangbermaknawalaupuntelahmendapatterapiintensifdiUGD.Oleh karenaitu,HTharusdirawatinapdiintensivecareunit(ICU),dimanaHTdipantaudenganketat.

RespiratoryFailure
SignsandSymptoms 17.ApakahmetodeterbaikuntukmenilaibahwaterapiHTtelahadekuat?Tandatandaapayang menujukkanakanterjadigagalnafas? Ketikapasienselaluharusmelebarkandindingdadadenganvolumetinggiuntukjangkawaktu/periode yanglama,kelelahanototototpernafasanakanterjadi,sehinggaakhirnyaterjadipenurunanusaha bernafas.Tandatandaklinisakanterjadinyagagalnafasantaralainkecepatannadimeningkat,suara nafasberkurang,agitasiakibatmemburuknyahipoksia,atauletargikarenapeningkatanretensiCO2. Tandatandaklinistersebutrelatiftidakspesifikdandipengaruhibanyakvariabel,jadisebaiknyatidak digunakanuntukmendeteksikemungkinangagalnafas.Caraterbaikuntukmenilaiterapiadalahdengan memantauABG.PaO2sebagaisalahsatukomponenpadaABGtidakterlalubermanfaatkarenaadanya V/Qmismatchingdanpemberianoksigen.PaCO2merupakanindikatorterbaikuntukhipoventilasipada asmaakut;namun,tidakadasatunilaitunggalPaCO2yangmengindikasikankemungkinangagalnafas, karenanilaiPaCO2yangberbedadapatditerimapadakondisiklinisyangberbedapula.PaCO255mmHg 12jamsetelahterapibronkhodilatoragresifataupeningkatanPaCO2510mmHg/jamselamaterapi agresifmerupakantandabahaya.PaCO2HTyangtidakmeningkatketikamendapatterapimenunjukkan tandaresponklinisyangbaik. 2AgonistsandOtherPotentialTherapies 18.PadaawalnyaHTmendapatduadosisterbutalin0,5mgsubkutandandilanjutkandengantiga dosisalbuterol5mg/ipratropium0,5mgyangdinebulisasikansetiap20menitdiUGD.HTjuga mendapatintravenametilprednisolon60mg.Apakahpemberianintravenaagonis2diindikasikan untukHTsatini?TerapilainapasajayangpotensialuntukHT? Walaupunpenggunaanagonis2secaraintravenauntukasmadiICUtadinyadisarankan,pedoman standardterkinitidakmenganjurkanpenggunaannya.1RiwayatPVCHTdanresponterhadapinhalasi albuterolmenyarankanbahwaagonis2intravenatidaklahtepatuntuksaatini.Karenaterapistandard yangdiberikanbelummemberikanresponyangcukup,magnesiumsulfatintravenamungkin bermanfaatbagipasienyangsakitparahsepertiHT.1,62Penelitianbarubaruinimenyarankanbahwa nebulisasimagnesiumsulfatisotonicbermanfaatsebagaiterapiajuvanuntukinhalasialbuterolpada terapieksaserbasiasmayangparah.63Selainitu,heliox(suatucampuranheliumdanoksigen)juga bermanfaat.1,64

Theophylline
19.TeofilinintravenadipertimbangkanuntukHT.Apakahteofilinakanbermanfaatuntuk mengatasi/mencegahgagalnafas? 10

TimothyH.Self,CaryR.Chrisman,andChristopherK.Finch;terj.DLyrawati2011

TelahdinyatakansebelumnyabahwateofilintidakbermanfaatuntukterapidiUGD,danpenggunaanya tidakdibenarkanuntukterapirutinasmadirumahsakit.1Namun,duastudimenyarankankemungkinan manfaatteofilinpadabeberapapasiendiICUyangdiprediksiakanmengalamigagalnafas.65,66Penulis studitersebutmenyatakanbahwajikadigunakanteofilin,klinisiharusmemangberkompetendalam penentuandosisdanpemantauankadarserum.Karenatidakadanyabuktipadabeberapaujiklinis terhadappasienasmayangdirawatdirumahsakit,5458masihdiperlukanlebihbanyakujiklinisuntuk mengevaluasiapakahpotensimanfaatmelebihiresikodariteofilinuntukkondisigagalnafas. Berdasarkanbuktiyangbelumkonklusifmengenaiperbaikanresponpasiennamunjelasterjadi peningkatanresiko,penggunaanteofilindirumahsakittidakdianjurkan.1 KlinisiyangmerawatHTmemutuskantidakmenggunakanteofilin.Jikaklinisimemutuskan menggunakanteofilinpadasituasiini,bukubukupustakafarmakokinetikterkiniharusdilihatuntuk membantumenjaminpenetapandosisyangamandanefektifdanpemantauannya.67

RESPONSETOTHERAPY
20.HTterusmembaikperlahandalam72jamterakhir.Terapinebulisasialbuterolsekarangdiberikan setiap4jam,danHTjugamengkonsumsiprednisonoral80mg/haridalam2dosisterbagi. PengukuranPEFdilakukansebelumdansesudahpemberianalbuterolterakhirmasingmasing menunjukkan65%dan80%dariperkiraan.ApakahdurasipenyembuhanHTyanglamainitidakbiasa? Tidak.PadapasienpasiensepertiHTyangkondisinyamemburuksecaraprogresifdalamperiodeyang lama,penyembuhanyanglambatmemangsudahdiperkirakan.Memburuknyakondisidalamjangka lamainimenunjukkanpeningkatanresponinflamasipadaparuparu.Pasienpasiendemikian memerlukanbronkhodilatorintensif,untukdurasiyanglamadanterapiantiinflamasisebelumperbaikan maksimalterlihatpadaujifungsiparuparu.Olehkarenaitu,HTharusterusmendapatkortikosteroid sistemikuntuk10harisetelahseranganeksaserbasiasmaakutnya.1 AdverseEffectsofShortTermCorticosteroidTherapy 21.HTtelahmengkonsumsikortikosteroidoralselama6hari.Penggunaankortikosteroidjangka panjangberkaitandenganbanyakefeksamping(misalnyasupresiadrenal,osteoporosis,katarak). Apaefeksampingyangberkaitandenganpenggunaankortikosteroidjangkapendek? Penggunaankortikosteroiduntukjangkapendekbiasanyaberkaitandenganefeksampingminor.5559 Wajahterasapanaskemerahan(facialflushing),stimulasinafsumakan,iritasisalurancerna,pusing,dan perubahanmoodmulaidarisekedarmerasanyamansampaipsikosistoksismerupakanefeksamping yangpalingseringdijumpaipadaterapikortikosteroidjangkapendek.Jerawatmungkinmemburukpada pasienyangrentanterhadapmasalahkulit,danpeningkatanbobotbadandapatterjadikarenaadanya retensicairandansodium.Selainitu,hiperglikemia,leukositosis,danhipokalemiajugadapatdialami. Semuaefeksampingbersifatsementaradanmenghilangsejalandenganwaktusetelahpemberian kortikosteroiddihentikan.Efeksampingjarangterjadijikadigunakandosisyangrendah;namundosis kortikosteroidharusadekuatuntukmecegaheksaserbasipenyakit.Manfaatpenggunaankortikosteroid jangkapendekinijelaslebihbesardibandingresikominorefeksampingnya.

11

TimothyH.Self,CaryR.Chrisman,andChristopherK.Finch;terj.DLyrawati2011

OveruseofShortActingInhaledAgonists 22.RiwayatpeningkatanpenggunaaninhalasiSABAolehHTpadatahapawalseranganasmanyadan ketidakteraturanjantungyangdialamipadasaatmasukrumahsakituntukdirawatmengindikasikan adanyapenggunaanobatyangtidaktepat.Apasajaresikodaripenggunaanagonis2yang berlebihan? PenggunaanSABAberlebihansebagaisalahsatufaktorresikokematianakibatasmatelahdiperdebatkan sejaklama,danmunculkembalipada1990an.68Karenakebanyakankematiankarenaasmaterjadidi luarrumahsakitsebelumpasienmendapatbantuanmedis,penyebabutamaadalahkemungkinan menganggapremeh(underestimate)keparahandariseranganasmanyaatauterlambatmencaribantuan medis.Penggunaanpelegaasma(quickrelievermedication)denganfrekuensimakinsering menunjukkankontrolasmayangtidakadekuatdandapatmenyebabkanasmafatal.1,68 Frekuensipenggunaanalbuterolberdasarkanskemajikadiperlukan(PRN,asneededbasis)merupakan penandayangbaikuntukmelihatadekuasiterapiantiinflamasiinhalasidantindakankontrolterhadap lingkungan.Misalnya,jikapasienmemerlukanSABAlebihdari2atau3kalisehari,klinisiharussegera menilaikembaliadekuasikontrollingkungan,meningkatkandosisterapiinhalasiantiinflamasi,atau menambahobatpengontrolsesuaipedomanNIH.16 Pasiendiinstruksikanbaiksecaraverbalmaupuntertulismengenaipenggunaaninhaleryangtepat selamaseranganakutdanbagaimanamengenalitandatandaasmaataukapanharussegeramencari pertolonganmedis.Pasiendapatmelanjutkanpenggunaaninhaleragomis2berdasarkanasneeded basishinggapasiensampaidilembagapelayanankesehatan.HTharusdipertimbangkansebagaipasien denganresikotinggikarenatingkatkeparahanseranganyangdialamidanharusmendapat kortikosteoridoraluntukdiminumsendirijikamengalamitandatandaperburukankondisiyang bermakna.1Selainitu,HTjugasebaiknyamemilikipeakflowmetersehinggadiadapatsecaraobyektif menentukansendirikeparahanseranganyangdialaminya.Terakhir,kontroversimengenaidosistinggi agonis2tidakberlakudilembagakesehatanuntukperawatanseranganakut.Dosistinggimemang esensialdiUGDdanrumahsakit,dansepertitelahdidiskusikansebelumnya,biasanyadapatditoleransi denganbaik. Daftarpustaka: Lihatdi
THECLINICALUSEOFDRUGSNinthEditionMaryAnneKodaKimbleetal,Section22by

TimothyH.Self,CaryR.Chrisman,andChristopherK.Finch.

12