MENTAL DURUM MUAYENES VE DEMANSLI HASTAYA GENEL YAKLAIM

dr. ayhan blk 3. snf klinik bilimlere giri dersleri

MENTAL DURUM MUAYENES

Mental durumun deerlendirmesi nrolojik muayenenin ilk basamadr. Dier bulgularn doru yorumu iin gereklidir.
Beyin-davran ilikisinin anlalmas ve sk rastlanan tedavi edilebilir nro-behavioral bozukluklarn tansn koymak iin mental durum muayenesinin bilinmesi ve yaplmas zorunludur. ou doktora, hatta nrologa bile bu muayene zor, kark ve zaman kaybettirici bir muayene gibi gelir. Genel eilim ii psikiatrist veya psikologa brakma eklindedir.

MENTAL DURUM MUAYENES

Mental durum muayenesinden elde edilen bulgular, dier nrolojik bulgular ve genel medikal muayene bulgular ile sentez edilmelidir.
rnek olarak, anksieteli, taikardili, refleksleri canl, tremor, ekzoftalmus ve tiroid bymesi olan hastada, mental, nrolojik ve dahili muayene bulgular sentezlenerek hipertroidi tans kolayca konulabilir.

Nrolojik mental muayene

Bilin
Ak, kapal

Kooperasyon
Tam, azalm, koopere deil

Oryantasyon
Yer, zaman, kiiye oryante veya dezoryante

Konuma Bellek
Yakn bellek normal veya bozuk, uzak bellek normal veya bozuk

Gnozi Praksi Eksekutif fonkiyon Dnce ierii ve ak, gerei deerlendirme yetisi,affekt-duygu durum deiiklii,gibi fonksiyonlar daha ok pisikiatrik muayene alanna girer.

YKSEK KORTKAL FONKSYONLAR VE BOZUKLUKLARI

Fonksiyon Konuma Bellek-hafza Praksi Gnozi Eksektif Fonksiyon (yrtc ilevler)

Bozukluk Disfazi-Afazi Amnezi Apraksi Agnozi. E.F. Bozukluu

afazi

veya

disfazi

Kortikal dzeyde konuma bozukluklar afazi veya disfazi balnda deerlendirilir. Klinikte en sk grlen afaziler Broca afazisi, Wernicke afazisi ve bunlarn ikisine ait belirtileri birlikte gsteren total veya global afazidir. Broca afazisi : Anlama normal, konumada akclk kayptr. Kullanlan kelime says azalm. Ksa ksa cmleler ile konuma vardr. Bazen hi kelime karlamaz. Sensoryel afazide (Wernicke alan lezyonu ) Wernicke afazisi, Broca afazisinin tersine, akc (fluent) bir afazidir. Hasta bol ve akc bir ekilde konuur.. Fakat bakalarnn sylediini anlamad gibi kendi sylediini de anlamaz.
.

bellek / hafza ve amnezi

Yakn bellek farkl objeyi dakika sonra hatrlama ile test edilir.
Kalem, kat, anahtarlk gibi gsterilir ve hatrlamas istenir.

Uzak bellek kiisel gemi bilgiler ve eski olaylar sorarak test edilir.
Okul anlar, askerlik yllar gibi seneler ncesi anlar sorulur.

gnozi ve agnozi
Kiinin duyusal bir bozukluk olmadan, o duyu aracyla rendii bir eyi tanyamamasdr. rnein elinde hibir duyu kusuru olmayan bir kii gzleri kapal iken avucuna konan bir kalemi yoklayarak tanyamazsa bu bir agnozidir. Agnozide primer duyular normal iken, assosiasyon alanlarnn lezyonu ile grdn anlayamama (grsel-vizual- agnozi), iittiini ayrt edememe (iitsel-oditer- agnozi), dokunduunu tanyamama (taktil agnozi) vardr.

apraksi ve apraksi
Apraksi: Kuvvet kayb, duyu kayb ve anlama kusuru ve ataksi yok iken nceden renilmi beceri isteyen hareketlerin (anahtarla ama kapama, elbise giyme gibi) yaplamay. Praksi yaplmas durumudur. Sa tarama, di fralama, ekilleri kopya etme gibi semptomlar olur.

eksektif fonksiyon bozukluu

zellikle prefrontal blgenin fonksiyonudur. Gelecekle ilgili karar alabilme, multistepli plan yapabilme yeteneidir. Basit bir-iki aamal istekleri yapabilirken,daha komplike istekleri baaramazlar. rnek olarak, bir tatil plan yapmas yapmas istendiinde prefrontal lezyonlular baaramazlar.

KLNK LK
Bir ok hastalkta serebral korteks lokal veya yaygn etkilenerek yksek kortikal fonksiyonlar bozulabilir.
Korteksin kronik, progresiv seyirli diffuz hasar demans- bunama sebebidir. Demansda bata bellek kayb olmak zere konuma, praksi, gnozi fonksiyonunda ve eksekutif fonksiyonda (gelecek ile ilgili karar alabilme yetenei) bozulma vardr. Alzheimer hastal en sk demans sebebidir. Serebral korteksin akut veya subakut olarak diffuz etkilenmesi yksek serebral kortikal fonksiyonlarda bozulmaya yol aarak delirium kliniine sebep olabilir.. Alglama kusurlar, ajitasyon, dikkat kusuru vardr. Alkol ve bamllk yapan ilalarn kesilme sendromlarnda gzlenen klinik deliriuma rnektir.

KLNK LK
Beyin damar hastalklar (damar tkankl-infarkt ve hemorajiler) ve tmrler gibi yer kaplayan lezyonlarda tutulan blgeyi yanstan yksek kortikal fonksiyon kayplar olabilir. Spastik hemipleji ve elik eden afazi, apraksi, agnoziler gibi.
Serebral korteksin sk rastlanan hastalklarndan biri ise epilpesilerdir. Epilepsi kortikal nronlarn ani, ar elektriksel aktivitelerinden kaynaklanan paroksismal seyirli bir hastalk grubudur. Yine epileptik aktivitenin kt blgeyi yanstan, ksa sreli, fokal ve jeneralize kortikal semptom ve bulgular olabilir.

demanslar
Demansn trke karl bunamadr.
Demansta bellek bozukluuna ek olarak aadaki multipl kognitif fonksiyon bozukluklarndan en az biri vardr. (DSM-III 1980) Afazi Apraksi Agnozi Eksekutif fonksiyon bozukluu

detoriasyon / reterdasyon
Demansta mental fonksiyonlarda detoriasyon vardr. Mental reterdasyon ise farkl bir durumdur, mental reterdasyonda olay stabildir, progresyon gstermez. Demans tans iin kognitif fonksiyon bozukluu mesleki veya sosyal yaanty etkileyecek iddette olmaldr. Yine, hastalk ncesi dneme gre kognitif fonksiyonda bozulma (detoriasyon) olmaldr.

demans tans
Tan iin bellek bozukluu olmas gerekir. Bellekte bozukluk erken ve en nemli semptomdur. Sklkla, balangta yakn bellek kayb vardr. Yeni eyleri renme ve hatrda tutma bozulur.
Zaman ile uzak bellek kayb da klinie eklenir.

Balangta czdan, anahtar unutma gibi iken, zaman ile mesleini, okulunu, doum tarihini, aile yelerini tanyamama gibi ilerleme olur.
.

demans ayrc tans

Demans ayrc tansnda, normal yallk, ileri ya depresyonu ve delirium vardr. Yallk bu gn normal fizyolojik bir sre olarak kabul edilir. Demans snr sosyal ve mesleki yaantnn etkilenmesidir. Depresyon nropsikiatrik testler ve antidepresif tedavi ile dzelme ayrlr. Delirium da klinik tablo akut balar. Ajitasyon, alglama kusurlar (illuzyon, hallusinasyon), bilin bulankl, dikkati srdrmede kusur, uyku bozukluu n plandadr. ounlukla deliriumu aklayacak bir etyoloji bulunabilir. Alkol-sedatif hipnotik kesilme sendromu, ansefalit, metabolik ansefalopati gibi. Depresyon ve delirium demans kliniine eklenebilir.

insidans, prevalans
Demanslar ounlukla yallarda olur. Ancak, her yata olabilir. Yllk insidans 200/100.000 oranndadr.
65 ya st prevalans % 2-5, 80 yaa stnde bu rakam % 20 ye ykselir. Bu rakamlar demansn sosyal ve ekonomik ykn de yanstr.

DEMANS Etyolojisi 1
Alzheimer hastal (%50)
Serebrovaskuler hastalklar (multi infarkt demans) %15 Nrodejeneratif hastalklar ( Pick hastal, Huntington Koresi, Parkinson hastal)

Enfeksiyz; Prion hastalkar ( Cruetzfeld-Jakob hastal gibi), HIV enfeksiyon

Normal Basnl Hidrosefalus (klinikte yrme gl, demans ve idrar inkontinans triad var)

DEMANS Etyolojisi 2
Nutrisyonel :Tiamin yetmezlii- Kronik alkoliklerde WernickeKarsakof sendromu yapar. B12 yetmezlii subakut kombine dejeneransa sebeb olur. Folat yetmezlii dier bir sebep Metabolik (Hepatik yetmezlik, Hipotroidi, Kronik bbrek yetmezlii)

Kronik inflamatuvar hastalklar (SLE, Multipl Skleroz

Tmr ve kitleler ( Frontal Meningiom, Kronik Subdural Hematom)

Reversibl ( tedavi edilebilir) demanslar

Demansllarn % 20 ye yakn bir grubunda tibbi veya bazen cerrahi tedavi ile dzelebilme ihtimali vardr
cerrahi tedavi ile: normal basnl hidrosefalus ( ant ameliyat ile BOS peritona ) meningeal tmrler Kronik subdural hematom tibbi tedavi ile dzelebilenler.

B12 vit. yetmezlii, metabolik etyolojili demanslar

hepatik yetmezlik hipotroidi kronik bbrek yetmezlii

normal basnl hidrosefalus

semptomlar klinik bulgu yardmc testler etiyoloji

Progresiv yrme boz.,idrar inkontinas, fluktuasyon gsteren demans klinii

Alt ekstremiede spastisite, piramidal bulgular, lomber ponksiyon sonras geici iyileme

CT de yan ventrikl dilatasyonu, subaraknoid mesafede daralma

Subaraknoid kanama, travmatik beyin hasar, menenjit, venz sinus trombozu, nadiren kriptojenik

Alzheimer hastal
Alzheimer hastal en sk demans sebebidir. 1907 de Alzheimer patolojik tansn yapmtr.
85 yata kiiden biri, Eer 100 yana ulalrsa toplumun yars Alzheimerli olur.

Bu gn iin sebebi bilinmemektedir. Pick hastal ile birlikte primer dejeneratif demans olarak deerlendirilir.
Patolojik olarak;
kortikal nron saysnda azalma, nrofibriler yumaklar ve senil( nritik plaklar) karakteristik bulgulardr. Nronal ykm en ok asetilkolinerjik nronlardadr. Kolinerjik etkiyi glendiren ilalar Alzheimer tipi demansllarda ksmen de olsa etkilidir.

Alzheimer hast. tedavisi

Spesifik tedavisi yoktur. Bu gn kolinerjik etkiyi artran ilalar kismen fayda salamaktadr. Alzheimer kliniine eklenen depresyon ve psikozlar hasta takibinde sorundur.
Demansllarda sedatif etkisi az ve antikolinerjik etkisi az ilalar tercih edilmelidir.

Multi-infarkt demans
En nemli klinik bulgusu demans Fokal nrolojik bulgular ile birlikte olabilir ( hemiparezi gibi) Klinik merdiven tipi progresiv bozulma gsterir. ( her infarkt ile bozulma artar) ounlukla diabet ve hipertansiyon gibi inme riskini ykselten hastalk zemininde geliir CT veya MRI da birden fazla infarkt bulgusu

KISA MENTAL DURUM MUAYENE SORGULAMASI ( MMSE)

1
YNELM (Her doruya 1 puan, Toplam 10 puan ) Bu hastane / bina neresidir ?---------------------------------------------------------------------u anda hangi ehirde bulunuyorsunuz ?.-----------------------------------------------------Hangi yldayz ? ----------------------------------------------------------------------------------Hangi aydayz ? -----------------------------------------------------------------------------------Bugnn tarihi nedir? ----------------------------------------------------------------------------Hangi blgedesiniz? ------------------------------------------------------------------------------- lkemizin ad nedir? -----------------------------------------------------------------------------Binada kanc / hangi katta bulunuyorsunuz ? ----------------------------------------------Haftann hangi gnndeyiz ? -------------------------------------------------------------------Yln hangi mevsimindeyiz ? ---------------------------------------------------------------------

KAYITA ALMA ( 3 puan ) cisim adlandrnz ve hastaya tekrarlatnz, hastann tekrarlad kadar puanlaynz. Hastann dzgn tekrarlayabilmesi iin gerekirse cisim birka kez sylenir.---------DKKAT VE HESAPLAMA ( 5 puan) 100 den 7er kararak 65 e kadar saynz. ------------------------------------------------ARITIRMA ( 3 puan ) Daha nce sylenilen 3 cismi hatrlayabiliyormusunuz ? ----------------------------------DL TESTLER ( 8 puan) Gsterilerek adlandrma: Saat, kalem =2 -----------------------------------------------------Tekrarlama hayr, eer, ve, veya, fakat . =1 -----------------------------------------------Kavrama: Sa elinize kad alnz ve yere braknz =1 ------------------------------------Gzlerinizi kapatnz emrini oku ve uygulanz =3 -----------------------------------------Herhangi bir cmle yaznz ( zne, fiil, nesne ) =1 --------------------------------------------

KISA MENTAL DURUM MUAYENE SORGULAMASI ( MMSE) 2

DL TESTLER ( 8 puan) Gsterilerek adlandrma: Saat, kalem =2 ----------------------------------------------------- Tekrarlama hayr, eer, ve, veya, fakat . =1 ----------------------------------------------- Kavrama: Sa elinize kad alnz ve yere braknz =1 ----------------------------------- Gzlerinizi kapatnz emrini oku ve uygulanz =3 ---------------------------------------- Herhangi bir cmle yaznz ( zne, fiil, nesne ) =1 -------------------------------------------

KISA MENTAL DURUM MUAYENE SORGULAMASI ( MMSE)

3

YAPILANDIRMA (1 puan) Aadaki ekilleri kopyalaynz =1

Toplam Puan ( En fazla =30 ) ---------------