Historia clínica pediátrica

Pediatría I 2007

La historia clínica en pediatría, en un principio no debería de ser distinta a la historia clínica q hemos a
aprendido a hacer en las otras áreas de la medicina, cirugía, obstetricia o psiquiatría; pero quizás la diferencia
tiende a ser mas en los campos de acción q tiene q ver ahora la pediatría, y cada vez los campos de acción se
van especializando y así podemos ahora entender que hay una pediatría clínica, una pediatría social q trata a
todos los problemas sociales, mas ahora que cada día son mas relevantes lo que concierne a maltrato infantil,
abuso, etc. todo eso tendría q ser la pediatría social,

Luego tenemos el campo cada vez mas amplio de la pediatría preventiva, q es mas q todo las acciones
encaminadas a la prevención de enfermedades; mas q todo aquellas prevenibles con acciones especificas
como las vacunas.

Luego tenemos la pediatría hospitalaria y la pediatría extrahospitalaria entendámoslo como la pediatría

ambulatoria.

La historia clínica en pediatría si tiene un objetivo q les he traído, el cual es delimitar todos los problemas del
paciente sean estos médicos, sociales, económicos y emocionales; como ven esta definición trata de reponer el
concepto amplio de salud e incluye todos estos aspectos, no solamente los médicos sino q también los
económicos y esto es de gran importancia; ya q muchos de los problemas en pediatría son como consecuencia
de las privaciones q sufre la familia debido a problemas sociales, emocionales y económicos cada vez mas
grandes, q están incidiendo ya no solo indirectamente sino q también de forma directa en la salud del niño, así
como de toda la familia.

Entonces desde el punto de vista social legal el objetivo de la historia clínica en pediatría considerémoslo
como un instrumento informativo valido q proporciona los datos para formalizar un diagnostico e instituir un
tratamiento y respetar lo de valido por q como tal debe considerarse un instrumento legal y así debe
resguardarse por será el al final lo q nos da las pautas para un tratamiento encaminado en base a guías
terapéuticas establecidas previamente o para poder sustentar y defender un tratamiento en base a un
diagnostico y esto es lo q muchas veces nos ha podido de alguna manera justificar el funcionamiento
hospitalario de ahí q se dice q lo q esta escrito es lo valido y todo lo demás q no queda registrado son aspectos
anecdóticos o cuentos

La historia clínica también nos sirve para relacionarnos con los familiares eso lo debemos entender así x q el
niño no nos va a dar información directa confiable y en cuanto menos edad tenga no va a ser confiable y
tenemos q hacer caso de lo q nos digan los padres, los cuidadores etc. también es un documento de
información medica

La historia clínica debe considerarse como un registro escrito, con todos sus componentes y comentarios y
debe ser resguardado; así van a ver q hay recomendaciones q las hojas deben de estar identificadas,
numeradas; verán q el modelo d expediente q tenemos en el hospital, tiene para la elaboración de historias
clínicas en la esquina superior derecha unos espacios, unos recuadros q sirve para identificar el numero de
expediente, el numero de hoja y cuantas veces se ha ingresado a ese paciente.

Y ahora vienen las diferencias en cuanto a la historia clínica q realizamos en otras áreas de la medicina, es q
nosotros le damos gran importancia a la observación del crecimiento y desarrollo; a diferencia q en las otras
áreas no tiene gran importancia pero aquí si, monitorizamos observación registro del crecimiento y desarrollo
de nuestros pacientes

Para elaborar una excelente historia debemos de cumplir ciertas recomendaciones o premisas q debemos de
tener en cuenta:

• Uso optimo de la comunicación. Con esto me refiero a q entendamos el verdadero significado de

comunicación, o sea q debe de ser un intercambio de información entre padres y familiares y el
 paciente si es posible y nosotros; no ser meramente una relación unidireccional donde no permitimos
q el paciente se exprese con libertad su problema.

• La otra es q entendamos q los padres son los observadores mas confiables del problema del niño o su
desarrollo, a veces pecamos de necios los padres nos dicen el niño tiene este problema, llora demás,
no llora o no quiere comer y no damos importancia creyendo q esos son aspectos intrascendentes, q
no tienen relación con el problema; cuando somos pacientes y tenemos un criterio abierto podemos ir
ya desde lo q nos cuentan los padres ir acercándonos a un diagnostico del problema.

• Llevar una secuencia lógica, no usar nombre de días, meses, cuando digo secuencia lógica nos
referimos a comenzar desde los hechos mas remotos hasta los presente, debemos de llevar esa
secuencia y no hace 3 meses tuvo una tumoración y ayer amaneció con fiebre, pero hace 2 meses
tuvo dificulta para caminar; no podemos ir cambiando empezamos de lo mas remoto a lo reciente o
viceversa de lo mas reciente a lo remoto pero tienen q llevar un secuencia lógica, tampoco pueden
decir el lunes tuvo fiebre o en marzo padeció algo, sino q deben de referirse a los meses como hace
un mes, 2 mese etc. no referirse a ellos por nombres propios.

• Los enfermos con padecimientos orgánicos presentan historias breves, a diferencia de lo q ocurre en
psiquiatría q antes las valoraban por peso.

• Hacer una sola pregunta a la vez y esperar su respuesta y adecuarnos a su nivel intelectual.

La historia clínica tradicional cuando la contrastamos con la historia clínica orientada por problemas lo q nos
habla es q la historia clínica tradicional tiene 2 apartados, o sea lo q llamamos estructura uno seria los
apartados tradicionales y otro seria los apartados complementarios; como ustedes conocen toda historia debe
llevar datos de afiliación; para el caso del hospital bloom incluye: el numero de registro, el nombre, la edad, la
fecha, luego viene la ananmnesis; precedida del motivo de consulta y la historia clínica específicamente,
luego viene el examen físico completo y luego los exámenes complementarios si son necesarios.

Luego de haber hecho uso de los apartados llegamos a un diagnostico y podemos determinar el mejor
tratamiento; luego tenemos los apartados complementarios y esos son los q usualmente se dan en los
pacientes q están ingresados.
En la historia clínica de la pediatría ambulatoria usualmente no tenemos una descripción completa de todos
estos apartados, para el caso en pacientes no ingresados no vamos a tener apartados complementarios, el
pronostico, las hojas de seguimiento o informe de altas.

Vamos a ir detallando cada uno de estos apartados comenzando con:

 La anamnesis q incluye como ya les mencione el motivo de consulta en este vamos a resaltar estos
aspectos: el inicio de la enfermedad lo mas exacto posible cuando se pueda, en general las patologías
en niños son infecciosas y los padres no pueden saber el inicio de la enfermedad.

 De esto vamos a sacar el síntoma predominante en muchos caos los padres en el ejemplo de
enfermedades infecciosas, el motivo de consulta q consideran dominante es la fiebre, el niño puede
pasar 2,3 días con tos con catarro pero si no tuvo fiebre o fue leve o moderada no lo traen.

 Luego vienen los síntomas acompañantes, de estos vamos a hablar de las características y evolución
de cada una de ellas al detalle.

 Luego vamos a hablar del tratamiento medico anterior, si exigió tratamiento por ese problema no
vamos a referirnos a q haya recibido tratamiento por una enfermedad diferente a la q padece en ese
momento.
  Luego vienen los datos de referencia, si es q vienen van a ver q la minoría son referidos quiere decir
q la mayoría no son referidos

Para q la historia clínica sea buena y sea útil hay q evitar las condicionantes, o sea situaciones q por estar
presentes limita el alcanzar nuestro objetivo, esas condicionantes pueden ser del paciente, pueden ser de la
madre u otro familiar o responsable del niño o del doctor.

 Del paciente las condicionantes

o Pueden ser q el niño no nos dan información directa, ya q por mucho q nos diga la madre q
tiene un dolor diferente seria q nos diga el donde le duele, como le duele, cuando le duele
vean q nosotros tenemos q hacer caso de información de segunda mano

o Luego tenemos el comportamiento negativo, no esperen q el paciente les va a colaborar q se

va a dejar examinar si les explicamos talvez los q tengan 4 o 5 años.

 Luego vienen las condicionantes de la madre

o Uno de ellos es la experiencia maternal, verán q aquellas madres de pacientes con

enfermedades crónicas muchas de ellas saben mas q nosotros mismos; y aunque no lo crean
esto puede interferir en la historia clínica.

o Luego vienen el nivel psíquico, o sea q si la madre vienen angustiada gritando de alguna
forma también nos pone nerviosos a nosotros.

o Y también tenemos el nivel cultural, q fácil seria si todas las personas entendieran lo q
nosotros quisiéramos, q nos contestaran como queremos; pero como les dije debemos de
amoldarnos al nivel intelectual de nuestros interlocutores.

 Luego tenemos las limitantes del medico.

o Uno seria la experiencia, ya q si viene un paciente con una enfermedad q nunca he visto en
mi vida no voy a saber q tiene ni q hacerle, como pasa en el rosales q en la puerta dejan
muchas veces al externo donde llega de todo.

o Luego tenemos la habilidad para hacer los procedimientos medico diagnósticos.

o Y por ultimo la paciencia yo se q nos dicen q el cliente siempre tiene la razón pero….

El contenido de la historia

La información ya les dije: el nombre del paciente, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento,
residencia actual, nombre del informante, confiabilidad, fecha de elaboración de la historia, hora, historiador y
numero de expediente.

Síntomas principales motivo de consulta, es importante recordar q va escrito en comillas

Presente enfermedad: debe consistir en una relación de la evolución cronológica de los signos o síntomas por
la q consulta, y q debe incluir inicio, características de duración y evolución. Anotar tratamiento recibido

Antecedentes personales, esta es una de las diferencias con la historia clínica en adultos, donde este apartado
no tiene gran importancia en cambio en la historia clínica pediatría esto es muy importante
Prenatal: solicite dato de la madre como edad, gestaciones paridad, abortos, cesáreas, partos prematuros, hijos
vivos, muertos, estado de salud durante el embarazo, tratamientos recibidos, control de embarazos y la
duración del embarazo.

Nacimiento: lugar de nacimiento, quien atendió el parto, tiempo de duración del parto, si fue sin
complicaciones, eutosicoo distosico, presentación (cefálico, podálico, transverso o pélvico), vía del parto, tipo
de parto (espontáneo, inducido o conducido), peso al nacer, APGAR, silverman-andersen

Neonato: es el periodo que comprende los primeros 28 días de vida. Son todos los antecedentes que ocurren
durante los primeros 28 días de vida si nació en el hospital o fue ingresado al nacer causa de hospitalización,
tratamiento recibido.

Alimentación: debemos averiguar si el primer alimento ofrecido fue pecho materno o formula, por cuanto
tiempo, destete, la ablactacion, adaptación a los alimentos, dieta actual etc.

Desarrollo debemos anotar los logros de acuerdo a la edad.

Vacunación debemos preguntar x el carnet de vacunación si esta completo el esquema

Enfermedades previas: registrar la edad severidad complicaciones y secuelas antecedentes traumáticos,

hospitalarios, quirúrgicos y alérgicos q tengan relación con la presente enfermedad.

Antecedentes familiares: investigar padres, abuelos, tíos, anotando datos como edad, sexo, educación, salud
física, emocional; si están vivos, enfermedades hereditarias, y otros padecimientos y en caso de muerte el
motivo.

Ecológico social: ingreso de cada uno de los miembros q trabajan, propiedades q poseen, actividad social de
los padres, profesión, lugares q frecuentan, ubicación y tipo de vivienda, vectores, condiciones del agua,
eliminación de excretas, basura, animales etc.

Estos son los parámetros q debemos tomar en cuenta al anotar el motivo de consulta:

 Inicio de la enfermedad.
 Síntoma dominante

 Síntomas acompañantes

 Características y evolución de cada síntoma

 Asistencia medica anterior

 Datos de referencia
Para el examen físico también tenemos algunas premisas:

 Tomarse algún tiempo para entablar amistad con el niño, no con la mamá hablar con aquel paciente q
nos en tienda e intentar romper el hielo para q el examen físico sea lo menos traumático posible.

 Los lactantes hay q desnudarlos completamente para examinarlos siempre y cuando estemos en un
lugar adecuado en un consultorio.

 En los niños mayores hay q respetar la privacidad y la sensibilidad, a veces nos olvidamos del pudor
de nuestros pacientes y queremos q le quiten la camisa y quede a la vista d todos.
Ahora vamos a hablar del orden del examen físico, nos han enseñado q se hace de la cabeza a los pies en un
orden lógico, pero en pediatría no se lleva necesariamente ese orden ya q hay q ver otras consideraciones ya q
por donde comencemos va a depender de otras características como:

 La urgencia de la situación, ya q si nos dicen q viene x un problema respiratorio vamos a comenzar

por examinar el aparato respiratorio, pero eso no significa q solo ahí vamos a examinar y nos vamos
a olvidar de q tiene extremidades etc.

 La edad y cooperación, ya q vamos a ver q a los lactante y preescolares lo q mas les molesta es el uso
del baja lenguas entonces esa parte del examen la vamos a dejar por ultimo; como a los mas grandes
les molesta las situaciones q tengan q ver con el pudor

 también va a depender de lo q sospechemos q es el problema, si creemos q tiene q ve con el sistema

digestivo comenzamos x el abdomen

En cuanto a la estructura del examen físico:

⇒ Medición: signos vitales, somatometria peso, talla, perímetro cefálico, temperatura pulso, frecuencia
respiratoria, tensión arterial, en cuanto a somatometria debemos de registrarlo y utilizar las tablas de
referencia de peso y talla.

⇒ Luego viene la inspección, aspecto general ya vimos lo importante q es la observación en este

apartado

⇒ Cabezo y cuello forma y simetría insistir los aspectos de normocraneo ya q hay muchos aspectos a
evaluar
⇒ Tórax

⇒ Abdomen

⇒ Genitales

⇒ Extremidades

⇒ Piel

⇒ Sistema nervioso

No importa por donde comencemos pero hay q agotar todos los apartados

Otras consideraciones q hay q tener son:

⇒ La buena exploración requiere practica, hacerlo día con día para poder identificar los hallazgos de
anomalías.

⇒ Examen medico lo mas completo posible, sin importar la razón por la q venga debemos examinarlo
por completo

⇒ No impresionarse por la sintomatología q conduce a rápido diagnostico

⇒ Considerar al niño normal en cuanto a nutrición crecimiento y desarrollo

 ⇒ Adoptar conducta lo mas afectiva posible

⇒ Exploraciones molestas se dejan para el final

⇒ Ambiente higiénico, calido e iluminado

⇒ Disponibilidad de equipo e instrumentos

Ahora veremos un poco de los exámenes complementarios, para aquellos q creen q minaras mas exámenes
dejan son mejores doctores hay q hacer un uso eficiente de nuestros conocimientos para q nos volvamos
clínicos, no usuarios o clientes de los laboratorios clínicos.

Veremos unas normas párale empleo correcto de estos exámenes:

 Siempre deben de tener una indicación justificada, o sea no los vamos a mandar por q la madre eso
nos diga, tampoco lo vamos a mandar por q el visitador nos diga q tienen aparatos de ultima
generación, tampoco debemos hacerlo por lucro personal solo por necesidad del paciente, no por q
tenemos q pagar la cuota del carro

 Indiscriminada petición de pruebas expresa inexperiencia o ignorancia clínica, si ya hicimos

diagnostico clínico de neumonía entonces para q quiero radiografía, si ya se q tiene y por historia
creo q es bacteriana y si mando radiografía lo mismo me va a decir q tengo neumonía el tratamiento
va a ser el mismo con o sin radiografía, entonces mando un hemograma de q me va a servir si o ya
considere q es bacteriana; en estos casos los exámenes los mandamos para verificar la evolución del
problema no para diagnostico, yo lo puedo ingresar y dar tratamiento según pautas terapéuticas y le
doy su penicilina sodica y todo lo demás, entonces la radiografía me sirve x q si no veo mejoría en 2
días entonces además de exámenes de laboratorio con la radiografía veo si sigue igual o peor le
puedo cambiar el medicamento.

 Razonable limitación evitara molestias, a veces dolorosas e iatrogenia clínica

 No olvidar el costo económico
Diagnostico

 Intentar llegar a un diagnostico lo mas exacto posible, aunque no siempre se puede por mas q nos
esforzamos y para esto existe una alternativa q es la historia clínica orientada a problemas q ya
hablaremos mas adelante.

 Incluir en el razonamiento diagnostico la principal patología infantil, o sea q si el principal signo o

síntoma es la fiebre y tos el diagnostico tiene q estar relacionado con la fiebre y tos.

 Diagnostico diferencial amplio es una ayuda importante.

 Si el diagnostico exacto no es posible se establece una hipótesis diagnostica.
 Jerarquizar el diagnostico principal y los diagnósticos acompañantes si son independientes del
mismo.

 En muchas enfermedades es necesario un diagnostico etiológico, si tengo neumonía quiero saber q

bacteria la produce al igual q en una meningitis.
  Utilizar terminología de clasificación de enfermedades, no inventar enfermedades ya casi todas están
registradas.

Historia clínica orientada por problemas

Esta tiene componentes muy parecidos a los de la anterior, tenemos anamnesis, examen medico, exámenes
complementarios y en lugar de diagnostico ponemos:

 Lista de problemas activo pasivo.

 Planes iniciales, diagnostico terapéutico.
 El SOAP aquí se utiliza este recurso nemotécnico q significa los datos subjetivos (lo q nos diga la
madre, la enfermera), los datos objetivos (lo q nosotros examinamos y nos consta), luego lo
apreciativo (de los anteriores vamos aponer si el niño esta bien esta mal sigue igual a mejorado o a
empeorado si ha ido evolucionando de acuerdo a mi plan).

 Luego ponemos el pan si sigue igual entonces el plan es q siga con las mismas indicaciones y
apreciamos q sigue peor el plan será cambiar el manejo terapéutico

 Sumario o resumen de altas

 El problema se registra como: un diagnostico, una manifestación fisiológica o de conducta, síntoma

o hallazgo físico, hallazgo anormal de laboratorio antecedentes de enfermedad, circunstancia
ambiental, social o demográfica.

Como ven tenemos algunas diferencias, pero mas q diferencias similitudes y la idea de esta historia orientada
a problemas nos sirve cuando no podemos llegar a un diagnostico preciso, aunque debemos decir q algunos
tipos de instituciones se van por este modelo de historia clínica; se trato de hacerlo mismo en el bloom pero se
decidió q no era lo correcto ya q a todos los pacientes se les dejaba una infinidad de exámenes, o sea del punto
de vista costo beneficio, pero en algunos servicios como la UCI todavía se utiliza ya q ellos tratan problemas

Veremos un poco de las guías terapéuticas y estas deben de ser un esfuerzo de cada institución, el hospital
bloom ya lleva la cuarta edición de las guías terapéuticas, las cuales simplifican y guían el razonamiento
medico y debe ser realizadas por expertos basados en buena bibliografía, con las principales causas de
consulta, señala los agentes terapéuticos correspondientes a un cuadro clínico, lleva una estructura paralela a
la historia clínica y son aplicables en general a toda la patología normada y prevalente en esa institución.