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FOLIO PLATAFORMA:
NOMBRE:
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
RFC:
CURP:
Entidad de nacimiento:
SEXO:
Edad:
Aos
Meses
ENTIDAD: ### LOCALIDAD: ENTRE CALLE: HABLA LENGUA INDGENA?: II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE CLUES: MUNICIPIO: NOMBRE DE LA UNIDAD: III. DATOS DE LA NOTIFICACIN FECHA DE PRIMER CONTACTO CON SERVICIOS DE SALUD: Si No
JURISDICCIN: TELFONO:
Lada
MUNICIPIO:
Nmero telefnico
C.P.: Se desconoce
ENTIDAD: LOCALIDAD:
JURISDICCIN: INSTITUCION:
FECHA DE CAPTURA:
IV. DIAGNSTICO DX PROBABLE V. ANTECEDENTE VACUNAL Cuenta con aplicacin de vacuna ANTIRROTAVIRUS? TIPO DE VACUNA ROTARIX 1a dosis _____ / _____ / _______
DIA MES AO
DX FINAL
Cartilla
Comprobante 1a dosis
ROTATEQ
VI. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS PROCEDENCIA: Local (misma entidad) Importado (nacional) Importado (otro pas)
No
Ciudad o lugar:
Pas: Entidad:
Municipio:
EN CASO DE MENOR DE EDAD, Nombre del Jefe de Familia:
1=S / 2=No / 9=Se ignora
Localidad:
EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD?: LUGAR DE TRABAJO, ESCUELA O GUARDERIA: PROBABLE FUENTE DE INFECCIN: TIPO DE ALIMENTOS: SITIO DE CONSUMO: PROCEDENCIA DEL AGUA: TRATAMIENTO DEL AGUA DE CONSUMO: Alimentos Pescados Hogar Ro No Agua Hortalizas Reunin Garrafn Hierve Hielo Mariscos Calle Pozo Clora Otros Otros Trabajo Agua entubada Filtra Otro Otro Otro
REV-20110301
____/____/_____ ____/____/_____
Si
No
Semilquidas Calambres Choque:
Temp.
C Lquidas Vmito
CONSISTENCIA DE LAS EVACUACIONES: PRESENCIA DE: DESHIDRATACIN: PARA <5 AOS: TRATAMIENTO: MEDICAMENTO: MANEJO: Si Ambulatorio No
Si
Peso
No
kg Talla
Si
No
Grado de desnutricin:
HIDRATACIN:
Plan A
Plan C Egreso:
Fecha de Ingreso:
VIII. DIAGNSTICO POR LABORATORIO SE TOM MUESTRA DE DOS HISOPOS RECTALES O FECALES? SE TOM LA MUESTRA FECAL PARA BSQUEDA DE VIRUS? Si Si No No FECHA DE TOMA: FECHA DE TOMA: ____/____/______ ____/____/______
NICAMENTE A SER LLENADO POR LESP CALIDAD: RESULTADOS (1=Positivo / 2=Negativo) Salmonella Shigella Vibrio cholerae Vibrio parahaemolyticus Rotavirus Escherichia coli Otro agente Especifique: Grupo: Electroferotipo: Serogrupo: Especie: Serogrupo: Serotipo: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ Serotipo: Serotipo: Toxigenicidad: Toxigenicidad: Genotipo: Patotipo: Otro: Adecuada Inadecuada FECHA DE RECEPCIN EN LESP: ____/____/______ FECHA DE ENVO AL InDRE: ____/____/______ FECHA DE RECEPCIN EN InDRE:
Fecha: Fecha:
Si Si
No No
IX. ESTUDIO DE CONTACTOS EDAD NOMBRE DOMICILIO Aos Meses M SEXO F CONTACTO
Intra domiciliario Extra domiciliario
ES CASO? SI NO
TIPO DE INTERVENCIN:
XI. EVOLUCIN MEJORA GRAVE DEFUNCIN FECHA DE DEFUNCIN: _____ / _____ / ________
MEDICO TRATANTE