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Enfermera

Medicoquirrgica:

N efrologa y Urologa

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Medicoquirrgica

- Nefrologa

y Urologa

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TEMA l. APARATO NEFROUROLGICO. 1.1. Generalidades. 1.2. Sntomas y signos indicativos de patologa renal y de vas excretoras 1.3. Tcnicas de exploracin. ... 1.4. Procedimientos de enfermera I.5. Dilisis. 1.6. Ciruga renal. TEMA 2. ALTERACiN DE LOS HBITOS DE LA MICCiN. 2.1. Retencin urinaria. 2.2. Incontinencia urinaria. 2.3. Vejiganeurgena. .. ... TEMA 3. GRANDES SNDROMES RENALES. 3.1. Sndrome nefrtico agudo. 3.2. Sndrome nefrtico. ... ... 3.3. Insuficienciarenal aguda. 3.4. Insuficienciarenal crnica. TEMA 4. INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS. 4.1. Cistitis. 4.2. Prostatitis. 4.3. Pielonefritis aguda. TEMA 5. LITIASI RENAL... S TEMA 6. TUMORES RENALES. TEMA 7. ENFERMEDADESDE LA PRSTATA. 7.1. Prostatitis. 7.2. Hiperplasia prosttica benigna. 359 359 359 359 360 361 362 363 363 363 364 364 364 ...364 364 365 366 366 367 367 36 7 367 367 367 367

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1.1.

Generalidades.

Los riones son rganos retroperitoneales situados a ambos lados de la columna vertebral. La unidad funcional del parnquima renal es la nefrona. Se compone de un corpsculo renal, formado por la cpsula de Bowman y el ovillo capilar o glomrulo, y el tbulo renal. Los riones son rganos muyvascularizados y relacionados directamente con la regulacin del volumen y la composicin del lquido extracelular y con la eliminacin de productos de desecho. Estas funciones son realizadas por la nefrona mediante la filtracin glomerular y el transporte tubular (reabsorcin y secrecin), que dan lugar a la formacin de orina. El rin se comporta adems como rgano endocrino al liberara la circulacin 3 hormonas, eritropoyetina, renina y vitamina D, implicadas respectivamente en la eritropoyesis, la regulacin de la tensin arterial y la absorcin intestinal de calcio.

etc.) pueden dar una orientacin diagnstica de la causa. Son sobre todo las enfermedades de instauracin aguda las que cursan con dolor, es decir, infecciones de las vas urinarias que provocan mico cin dolorosa (disuria) y litiasis, que originan dolor de tipo clico y que puede irradiarse a otras localizaciones. Los tumores renales no suelen manifestarse hasta fases muy avanzadas con dolor sordo en la fosa lumbar y no irradiado. Con frecuencia se producen alteraciones miccionales, es decir. cambios en la cantidad de orina (por exceso: poliuria; por defecto: oliguria). disuria, alteraciones del ritmo, etc. Dado que las vasurinarias y el aparato digestivo tienen inervacin parcialmente compartida y mltiples relaciones anatmicas, las patologas urinarias pueden cursar con sntomas gastrointestinales.

1.3.

Tcnicas de exploracin.

1.3.1. Exmenes de laboratorio. ORINA. Comprende la valoracin de:

Arteriola eferente Glomrulo Arteriola aferente Arteria

interlobulillar

. . .

Olor,color y transparencia.
Determinacin de densidad y pH. Bioqumica: protenas, glucosa y cuerpos cetnicos. Observacin microscpica del sedimento urinario (obtenido por centrifugacin) para detectar eritrocitos (hematuria),leucocitos (piuria) y cilindros (cilindruria), cristales (cristaluria) y bacterias (bacteriuria) .
Cilindro bacteria no PATOLGICO

Asa de Henl

Figura /.

Estructura de /0 nerrona.

1.2.

Sntomas y signos indicativos de patologa renal y de vas excretoras.

Sudoracin ~I'
Hematies<3

~
Clulas epiteliales

NORMAL

Cilindro hialino

f,"~

<=

Figura 3.

Sedimento urinario.

Sd. Miccional Hematuria

Figura 2,

D%r clico,

Gran parte de las enfermedades que afectan a este aparato cursan con dolor, cuyas caractersticas (intensidad, localizacin, evolucin,

La excrecin normal de protenas por la orina (proteinuria) es inferior a 150 mgl da. El uso de tiras reactivas para detectar proteinuria es un mtodo rpido ysencillo, pero de sensibilidad variable. Elorigen de la proteinuria es habitualmente glomerular y denota, por tanto. enfermedad del glomrulo renal (se debe a un aumento anormal de la permeabilidad de la membrana basal del glomrulo). El examen del sedimento urinario es un mtodo til en el diagnstico de las nefropatas y requiere una muestra de orina reciente. La orina normal contiene menos de 3 hemates por campo, men05 de 51eucocitos por campo, algn cilindro hialino, clulas epiteliale~ y cristales. La hematuria microscpica es un hallazgo que puede presentarse aislado o asociado a proteinuria. Puede tener su origer' en cualquier parte del aparato urinario. La leucocituria suele se: manifestacin de infeccin aguda o crnica del tracto urinario. L. presencia de cilindros no hialinos (hemticos, granulosos, creo", es patolgica y sugiere nefropata parenquimatosa. La presenci, de cristales en el sedimento, con excepcin de los de cistina, es dI' poco valor diagnstico. Elcultivo de orina o (urocultivo) es una tcnica de laboratorio dl' microbiologa para identificar la presencia de grmenes en la orina' Pg. 35

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conocer su sensibilidad a antibi6ticos (antibiograma). En neo natos y lactantes se utilizan, como tcnicas de recogida de la orina: Punci6n suprapbica: es la tcnica ms estril. Se considera cultivo positivo aquel que demuestra la presencia de cualquier nmero de bacterias (EIR02. 54). Sondaje: es la segunda tcnica ms estril de recogida de orina. Se considera urocultivo positivo aquel que demuestra la presencia de ms de 50.000 UFC/ml.

. .

Bolsas adherentes: se contaminan con facilidad. y siempre

requieren confirmacin por puncin o sondaje.

En los pacientes adultos. la orina debe recogerse mediante tcnica asptica en un recipiente estril, tomando una muestra de la mitad de la miccin. a ser posible de la primera orina de la maana. Debe transportarse de inmediato al laboratorio para su procesamiento o guardarla a 4C. El resultado del urocultivo se da como unidades formadoras de colonias (UFC) que crecen por mililitro de orina sembrada. Un nmero superior a 100.000 indica infeccin de orina (EIR 97. 105). Entre 10.000 y 100.000 UFC/ml el resultado es dudoso y se debe repetir y un nmero inferior a 10.000 UFC/mI se considera negativo. Los grmenes aislados habitualmente son bacilos gramnegativos. fundamentalmente Escllerichia coli. SANGRE. En las situaciones en las que se altera la funcin del rin (de las nefronas) aumenta en la sangre la concentracin de sustancias que son eliminadas por este rgano. La urea es el principal metabolito de las protenas y constituye alrededor del 50% de solutos disueltos en la orina. Sin embargo, es una medida imperfecta de funcin renal dado que otros muchos factores, adems de la nefropata. pueden influir en su nivel plasmtico (ej:cantidad de protenas de la dieta). La creatinina, un producto del metabolismo muscular, es un parmetro ms fiable de funci6n renal. Adems de los niveles de urea y creatinina, hay otras pruebas para valorar la funcin renal de determinacin ms compleja (aclaramiento de creatinina...). Elionograma tambin puede alterarse en las enfermedades del rin. En ciertos cuadros. especialmente los infecciosos, tiene importancia la presencia o ausencia de leucocitosis. desviacin izquierda y otros reactantes de fase aguda, como la protena C reactiva (PCR). 1.3.2. Tcnicas de imagen. Una radiografa simple de abdomen suministra informacin acerca del tamao, forma y situacin de los riones y puede detectar calcificaciones en el rin o en la va urinaria. La urografa intravenosa es una tcnica con contraste que permite visual izar el parnquima renal, el sistema colector y las vas excretoras renales.

Es til para demostrar obstruCiiies yClclS.'~ripiteqincer la forma y tamao renales y tener de este modo una primera aproxImaci6n sobre si la nefropata es aguda o cr6nica. Es muy sensible en la deteccin de dilataci6n de vas urinarias. que pueden ser debidas a obstruccin del tracto urinario, y,junto a la tomograffa computerizada, se emplea en el estudio de masas renales qusticas o s6lidas (gua para la introduccin de agujas para puncin o biopsia renal). El estudio de la vascularizaci6n renal. fundamentalmente para el diagn6stico de estenosis de arteria renal, se realiza mediante la arteriografa convencional o la angiografa intravenosa por sustraccin digital (DIVAS). a biopsia renal se realizar en la ltima fase del L diagnstico de las nefropatas. Su indicacin debe individualizarse. Una vez realizada la exploracin se debe vigilar los posibles signos de hematuria (indicio de posible hemorragia). La ecografa puede ser muy til para el estudio de parnquima renal, as como para demostrar la dilatacin de las vas urinarias en caso de obstruccin.

Figura 5.

Ecografa renal (quistes simples).

Entre los mtodos diagnsticos por imagen no radio lgicos destaca la cistoscopia, tcnica endoscpica que mediante la introduccin de un cistoscopio a travs de la uretra, permite la observacin directa de la uretra y vejiga (EIR DO,55), as como de los orificios uretrales o ureterales y la porcin prosttica de la uretra. 1.3.3. Cuidados de enfermera. Para la realizacin de determinadas pruebas (urografa endovenosa o pielografa. angiografa renal) se requiere una preparacin especial: Pruebas de hipersensihilidad a determinados contrastes. Administrar un laxante la noche anterior para eliminar las heces y el gas del intestino. Restringir los lquidos durante las 8-10 h previas al estudio para que la orina sea concentrada. Informar al paciente de la tcnica a realizar.

1.4. Procedimientos de enfermera.

1.4.1. Sondaje vesical. La finalidad de su prctica est en conocer el volumen de orina residual que queda en la vejiga despus de la miccin. salvar una obstruccin que dificulta la salida de la orina, lograr el vaciado vesical de productos acumulados tras una ciruga o determinar el volumen de orina producido en cada hora. Hay que considerar cuidadosamente la realizacin del sondaje vesical por el riesgo de infecciones urinarias que existe; la sonda es colonizada por bacterias ms fcilmente que las mucosas, y adems impide que los mecanismos de defensa naturales (mecnicos, celulares, humorales, etc.) acten correctamente. Es por esto que, en el 50% de los pacientes aparece bacteriuria a las 2 semanas de colocarles la sonda. y tras 5 semanas. la presentan casi eIl 00%. Muchos de ellos sufrirn infecciones del tracto urinario sintomticas, las cuales suponen ms de la cuarta parte de las infecciones de causa hospitalaria. La mayora de estas infecciones son provocadas por grmenes de la flora intestinal normal que se convierten en patgenos oportunistas: Esclericlliacoli, Klebsiella. Pselldomo"as y ea"dida. Dada la frecuencia de este tipo de infecciones. debemos tornar una serie de medidas de prevencin (EIR01. 30):

Figura 4.

Urografa endovenosa.

Pg.360

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. . . . . . .

En los enfermos con sonda hay que vigilar signos y sntomas de infecciones de las vas urinarias: orina turbia. hematuria, fiebre. escalofros. anorexia y malestar general. Vigilar el rea que rodea al orificio uretra! y el sistema de drenaje para asegurarse que cumple con su funcin. Higiene previa de los genitales con una solucin jabonosa antisptica. Utilizar una gasa en cada maniobra. Secar la zona perineal y pintarla ampliamente con un antisptico; podra limpiarse tambin el meato urinario con antisptico. aunque no est demostrado que esta medida sea realmente eficaz (EIR97. 29). Limpieza quirrgica de las manos, uso de gorro. mascarilla y guantes estriles. Es necesaria la asepsia estricta durante la introduccin de la sonda. Se necesita un sistema de drenaje cerrado y esterilizado. No debe desconectarse ninguna de sus partes antes, durante ni despus de la introduccin de la sonda. En ningn momento se desconecta el tubo de conexin (para prevenir la contaminacin del sistema cerrado). La bolsa nunca se debe elevar por encima del nivel de la vejiga porque causa el reflujo de orina contaminada hacia la vejiga (la orina refluye por gravedad). No se debe permitir acmulo de orina en el tubo mediante acodaduras del sistema. La bolsa de drenaje no debe tocar el suelo. Si es as o hay cualquier desperfecto, se debe cambiar el sistema de recoleccin. La bolsa se vaca al menos cada 8 h por la vlvula de drenaje. o con ms frecuencia si el volumen de orina es muy grande. La irrigacin de la sonda no se lleva a cabo de forma sistemtica o rutinaria. La sonda no se desconecta del tubo para obtener muestras, irrigarla, hacer que camine el paciente o mientras se le transporta. Es necesario el lavado de manos antes del manejo de la sonda. tubo y bolsa de drenaje. El catter debe ser lavado por lo menos dos veces al da. sin agitarlo demasiado, con agua y jabn neutro, a fin de limpiar y eliminar las incrustaciones que haya en la superficie externa de la sonda (EIR01. 30). La sonda se debe fijar con la mayor seguridad para prevenir movimientos deslizantes en la uretra y su extraccin accidental. Tras la retirada del catter, el paciente debe evacuar la vejiga en el transcurso de las siguientes 8 h. de lo contrario se har el cateterismo con un catter rgido. Si llegaran a presentarse signos de infeccin. es preciso obtener una muestra de orina para uroculti\'o.
Vejiga urinaria

para evitar la contaminacin de la muestra, as como la infeccir de la sonda. En ningn caso desconectaremos la sonda de la bolsa, evitand{ perder el sistema cerrado y estanco. Existen diferentes bolsas de recoleccin que disponen de una vlvula de ltex o silicona, dispuestas para la puncin, previa desinfeccin con solucin antisptica. con una aguja estril y de un calibre fino. como las de insulina, y jeringa estril, aspirandc y obteniendo la cantidad necesaria de muestra para el anlisis, a. retirar la aguja este material de la vlvula se autos ella, evitand( la salida de orina por el orificio de puncin. En caso de no disponer de este tipo de bolsas con vlvula. eJ procedimiento ser el mismo, pero la puncin se realizar en la zona distal ms ancha de la sonda junto a la conexin con la bolsa. prestando atencin de no pinchar la luz de inflado del globo.

El sistema de drenaje cerrado est formado por la sonda vesicaL la bolsa de depsito, que se vaca mediante una vlvula, y un tubo que conecta la sonda a la bolsa. La sonda puede ser de triple luz: un conducto para la salida del drenaje urinario, otro para el llenado del globo de la sonda con suero o aire y el tercero para la irrigacin continua en lavados de la vejiga con soluciones antibacterianas. La atona vesical se da porque con un catter la vejiga no se llena ni se contrae, por lo que a la larga pierde su tono. Para evitarlo. cuando se vaya a retirar la sonda, se abre y cierra el catter cada 20 minutos. Es lo que se conoce como adiestramiento de la vejiga.. 1.4.2. Drenaje vesical suprapbico. Est indicado como medida provisional para extraer la orina hasta que se resuelva definitivamente la causa que impide el flujo a travs de la uretra (debido a lesiones, estrecheces u obstruccin prosttica), as como despus de intervenciones ginecolgicas, cuando es probable la disfuncin vesical (histerectoma vaginal, ciruga de reparacin vaginal) o hay fracturas plvicas. Para introducir la sonda suprapbica. se coloca al enfermo en decbito supino, se prepara el rea tal y como se hara para ciruga. se localiza el sitio de puncin unos 5 cm por encima de la snfisis del pubis. Se accede a la vejiga por una pequea incisin o puncin que se realiza con un trcar. La sonda o el tubo de drenaje suprapbico se lleva hasta la vejiga y se fija con suturas. El rea que rodea a la sonda. se cubre con un apsito estril y se conecta a un sistema cerrado y estril de drenaje. fijndose el tubo para prevenir la tensin sobre la sonda. Cuando se proceda a su retirada. se debe ocluir la sonda durante 4 h. en las que se intenta la miccin. Despus de estas. se deja de ocluir y se mide el volumen residual de orina; si es menor de 100 en dos ocasiones, se extrae normalmente. Si el paciente refiere molestias o dolor. se interrumpe la extraccin. El drenaje suprapbico suele ser menos molesto que la sonda; permite mayor movilidad del enfermo y la medicin del volumen residual sin la introduccin de ningn otro catter y menor nmero de infecciones. Una vez extrada se coloca un apsito estril en el sitio de puncin.

Baln

1.5. Dilisis.
Con ella conseguimos eliminar lquidos y productos de desecho del cuerpo cuando los riones no pueden hacerlo. Su objetivo es mantener la vida y el bienestar del paciente hasta que se restaure la funcin renal. Con la dilisis. el lquido se extrae gracias a los fenmenos de smosis (cuando dos soluciones de distinta concentracin estn separadas por una membrana semipermeable, el agua fluye libremente desde el lado de mayor concentracin al menos concentrado para intentar igualar la fuerza osmtica de las soluciones). En la hemodilisis. la membrana forma parte del dializador o rii'in artificiah>;en la dilisis peritonealla superficie del peritoneo hace las veces de membrana semipermeable. Est indicada en insuficiencia renal crnica con signos y sntomas urmicos (nuseas y vmitos, anorexia grave. ~elargia creciente. confusin mental. hipercaliemia. sobrecarga de lquidos que no responde a diurticos). Se puede practicar una dilisis urgente en casos de hipercaliemia creciente. sobrecarga hdrica. acidosis intensa, pericarditis, intoxicaciones accidentales o intencionadas, as como en casos de sobredosis de frmacos. Pl!.361

Figura 6.

Sondaje vesical.
PARA lA OBTENCiN DE MlJFSTRAS DE ORINA PAliA Al\II.ISIS

TI'CNICA CORREcrA
y ClJl:nvo

En caso de tener la indicacin para la obtencin de muestras de orina para anlisis y cultivos, el procedimiento debe ser estril.

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"l:1('. ..~Jeauza;eft>eishas que requieran dilisis durante perodos breves }i;.(c:laS o'semanas) o individuos con patologa renal muy evolucio:.;~~ nada, que precisen tratamiento a largo plazo (insuficiencia renal crnica en espera de trasplante renal). ~... Los objetivos son extraer las sustancias nitrogenadas txicas y el . exceso de agua de la sangre. En la dilisis, la sangre es desviada de la persona a un dializador, donde se filtra y. una vez tratada, vuelve a la persona. La accin de la dilisis se basa en tres principios: Difusin. smosis. Ultrafiltracin.

signos de shock; en el tratamiento se incluyen evidentemente los antibiticos por va oral o Lv. Segn la magnitud, se requiere en ciertos casos la hospitalizacin y la interrupcin por unos das de la dilisis peritoneal para sustituirla por la hemodilisis. Otras complicaciones son las fugas, el sangrado, hernias abdominales (incisional, inguinal, umbilical y diafragmtica).

1.6.

Ciruga renal.

. . .

Durante la sesin de dilisis se requiere la vigilancia estrecha del paciente. del dializador y la solucin del dializado para identificar las complicaciones: embolia gaseosa. ultrafiltracin excesiva o insuficiente, fugas de sangre, contaminacin y complicaciones de la derivacin o fstula. El acceso a la circulacin del paciente se hace a travs de la cateterizacin de la subclavia y femoral (preferentemente en dilisis temporales), fstulas (se conecta mediante ciruga una arteria con una vena) e injertos vasculares protsicos (se recurre a l cuando los vasos del enfermo no son adecuados para el tratamiento por fstula).

CONSIDERACIONES

SOBRE PACIENTES SOMETIDOS A DIUSIS

CRNICA.

Dieta y lquidos. Encaminada a evitar los efectos de la uremia. Se propondr la restriccin de protenas. sodio. potasio y lquidos (los lquidos llegan a producir insuficiencia cardaca congestiva

y edema pulmonar).

Medicamentos. Mantener el nivel de los mismos. (se debe tener especial precaucin con las dosis en el mismo da de dilisis).

COMPUCACIONES.

Aparte de las descritas anteriormente, se incluyen arteriosclerosis. insuficiencia cardaca congestiva. coronariopatas. dolor anginoso, anemia y fatiga, problemas gastrointestinales, perturbacin del metabolismo del calcio que ocasiona calambres, neuropata y prurito. 1.5.2. Dilisis peritoneal. En este modelo es el peritoneo el que acta como superficie de difusin. Se introduce lquido de dilisis apropiado a intervalos, en la cavidad peritoneal. Se requieren unas 36-48 h para lograr lo que se alcanza con la hemodilisis en 6-8 h. Puede ser intermitente (varias veces por semana, con duracin de 6-48 h cada una) o continua. La dilisis peritoneal suele ser el tratamiento de eleccin en pacientes con I.R.que no pueden o no quieren someterse a la hemodilisis o al trasplante renal, aunque su realizacin va a depender del estado fsico y psicolgico del enfermo, su nivel de alerta, experiencia con la dilisis y comprensin y familiarizacin con el procedimiento. En la preparacin del equipo de dilisis peritoneal hay que tener presente la concentracin de la solucin y los medicamentos que se agregarn (heparina para prevenir cogulos de fibrina y coagulacin del catter peritoneal, cloruro potsico para prevenir la hipocaliemia y antibiticos para prevenir una peritonitis). Antes de administrar estos medicamentos hay que calentar la solucin para prevenir molestias y dolor abdominal, as como favorecer la dilatacin de los vasos peritoneales y conseguir aumentar la depuracin de urea. Elcatter se introduce en una sala de operaciones o incluso en la misma cama del paciente, siempre manteniendo la mxima asepsia. Se prepara la zona como para cualquier tcnica de puncin estril y se punciona unos 3-5 cm por debajo del ombligo con un trcar, fijando con sutura el catter. Se administra la solucin preparada anteriormente; por lo general, se emplean 5-10 minutos para la administracin de 2 litros de dializado. Se deja en el peritoneo el tiempo prescrito por el mdico (tiempo de permanencia o equilibrio). La difusin y smosis se produce en los primeros 5-10 minutos. El drenaje se produce por gravedad y sifonaje en un circuito cerrado. El lquido drenado debe ser ~ncoloro amarillento, nunca de aspecto turbio y sanguinolento. Un mt~rcambio (infusin, permanencia y drenaje) lleva menos de I h. El numero de estos y su frecuencia los determina el mdico.
COMPUCACIONES.

Los motivos de la ciruga renal suelen ser: eliminar obstrucciones (tumores o clculos), introducir un tubo de drenaje renal (nefrostoma, ureterostoma), nefrectomas para tratar un carcinoma renal o como parte del tratamiento del trasplante renal. Se deben respetar los cuidados habituales de cualquier preoperatorio. En el postoperatorio se contempla la evaluacin del estado cardiorrespiratorio, balance hidroelectroltico y permeabilidad del drenaje (volumen, color, tipo de dbito). Como principales complicaciones, se encuentran la hemorragia y el shock. Puede aparecer distensin abdominal o leo paraltico, que se alivia con una SNG. Mencin especial deben recibir los drenajes; entre estos destacan: Drenaje de nefrostoma: se coloca en los riones para desviar la orina, pudiendo acceder mediante ciruga abierta o percutneamente. En este ltimo caso, se introduce un tubo a travs de la piel en la pelvis renal por medio de una incisin con anestesia local. Se utiliza en caso de obstruccin ureteral con el fin de tener una va alternativa para la introduccin de una sonda ureteral, para disolver clculos renales, dilatar estenosis, cerrar fstulas, administrar frmacos, posibilitar una biopsia y realizar ciertas intervenciones quirrgicas. Como en todos los drenajes, hay que observar la permeabilidad de los mismos. Su obstruccin produce dolor, traumatismo, presin y distensin en las zonas de sutura as como infeccin. Un tubo de nefrostoma nunca se cierra con abrazadera porque provocara una pielonefritis aguda; tampoco pueden enjuagarse. Sifuese necesaria una irrigacin, se hara con 10 mi de solucin salina templada y siempre lo hara el cirujano. Sondas ureterales: son dispositivos tubulares que se colocan en la luz ureteral con el fin de salvar una obstruccin, restaurar la funcin renal, desviar orina. facilitar la cicatrizacin y conservar el calibre y el libre trnsito de orina de los urteres despus de operaciones. Puede ser temporal o permanente. Dentro de las complicaciones encontramos la infeccin, inflamacin secundaria a la presencia de un cuerpo extrai10 en el tracto genitourinario. incrustacin del tubo, hemorragia u obstruccin por cogulo en la sonda.

En todos los tipos de drenaje, la bolsa recolectora ser de circuito cerrado. Otra tcnica quirrgica a destacar es la desviacin urinaria. Engloba mtodos para canalizar la orina desde los urteres y la pelvis renal y conducirla al exterior por una nueva va y un orificio artificial en la piel (estoma). Suele realizarse en caso de tumores grandes que ocupen la vejiga (cistectoma), cnceres plvicos, defectos congnitos, estenosis, traumatismos de urteres y uretra, vejiga neurgena e infeccin crnica que cause lesin ureteral y renal grave. La aceptacin por parte del paciente depende en gran medida de la localizacin o posicin del estoma, de la bolsa recolectora, y de su capacidad. Los mtodos ms comunes son: DESVIACINURETEROENTEROCUT NEA. Conducto convencional o ileal: los urteres se suturan a una seccin del leon terminal y un extremo se une a la pared abdominal. Tambin se puede realizar en el colon transverso o porcin proximal del yeyuno. Este tipo de desviacin es la ms habitual por el bajo nmero de complicaciones. entre las que destacan infeccin, dehiscencia de la herida, obstruccin ureteral o intestinal y gangrena del orificio artificial. Reservorio ileal con continencia de orina (bolsa de Kock). Los urteres se trasplantan a un segmento aislado del leon. la orina se drena por una sonda. Ureterosigmoidostoma: los urteres se abocan al colon sigmoide y la orina fluye por el colon y de este al recto.

Prin~ipalmente peritonitis, que se detecta por drenaje de lquido turbio y dolor abdominal difuso; es posible la hipotensin y otros

DESVIACIONES URINARIAS CUTNEAS.

Ureterostoma cutnea: el urter desemboca a la piel por la pared abdominal.

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Ureterostoma

Vesicostoma

Nefrostoma

Conducto leal

Ureterosigmoidostoma Figura 7. Derivaciones de las vas urinarias.

Cistostoma: se sutura la vejiga a la pared abdominal para la expulsin de la orina. Nefrostoma: se coloca un catter en la pelvis renal de forma subcutnea.

TRATMIIENTO.

Dentro de los problemas potenciales a tener en cuenta en el postoperatorio de las derivaciones urinarias destacan: Peritonitis: se puede presentar si hay filtraciones en la anastomosis. Entre los signos y sntomas se incluyen dolor. distensin abdominal. rigidez muscular. nuseas. vmitos, leo paraltico. fiebre y leucocitosis. Se debe vigilar estrechamente el gasto urinario. pues una reduccin del mismo debe hacer pensar en filtracin de orina. lsquemia y necrosis del estoma: la necrosis se puede producir por la tensin en los capilares mesentricos. por torsin del segmento intestinal durante la ciruga o por insuliciencia arteria!. El estoma recin hecho se debe revisar cada 4 h. el color debe ser rojo o rosceo. Si es negro. caf o prpura. sospecharemos isquemia. Se debe avisar inmediatamente. Retraccin y separacin del estoma: se debe aJa tensin o lesin del segmento interno del intestino utilizado para crear el estoma. Si se produce la separacin del borde mucocutneo. no se necesita ciruga. se soluciona con pasta adhesiva para esto mas; si el estoma se retrae hacia el peritoneo. es inevitable la reintervencin quirrgica.

Dirigido a prevenir la distensin excesiva de la vejiga y tratar las infecciones u obstrucciones. Dentro de las intervenciones de enfermera se contempla: Favorecer la miccin. Proporcionar intimidad al paciente. ayudarle a usar el bao o los tiles adecuados (cuas, botellas). aliviar las molestias y el dolor que pueda provocarle el acto de orinar. Control de las complicaciones. Normalmente al sondar al paciente desaparecen las molestias y el dolor; hay que indicarle que no ser permanente el uso de la sonda.

2.2.-----Incontinencia urinaria. --

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Es la emisin involuntaria o incontrolada de orina. Afecta a personas de todos los grupos de edad. pero es particularmente ms comn en ancianos. En las mujeres la edad y el nmero de partos son factores de riesgo reconocidos. Entre las consecuencias estn las irritaciones, lceras por presin. infecciones del tcacto urinario y de la piel as como restricciones de la actividad. TIPos. Incontinencia de esfuerzo. Se debe al aumento repentino de la presin intraabdominal. Afecta principalmente a mujeres y es causada por alteraciones congnitas, lesiones obsttricas y del cuello de la vejiga, trastornos plvicos extrnsecos. fstulas. etc. Incontinencia por urgencia. Sucede cuando el paciente siente la necesidad de orinar, pero es incapaz de inhibir la miccin lo suficiente hasta llegar al bao. Se da en tumores vesicales. irritacin del tracto por infeccin del mismo, disfuncin neurolgica. Incontinencia por sobreflujo o rebosamiento. Hay una prdida frecuente o constante de orina porque la vejiga no se vaca de manera normal y se sobredistiende. Puede deberse a alteraciones neurolgicas o factores que obstruyen la salida de la orina (tumores. hiperplasia prosttica. etc). Incontinencia funcional. Hay factores que impiden al paciente identificar la necesidad de orinar (demencia de Alzheimer) o bien hay alteraciones fsicas. Incontinencia mixta. Unin de dos o ms de las anteriores.

TEMA 2.

ALTERACiN DE LOS HBITOS DE LA MICCiN.

2.1.

Retencinurinaria.

Definimos retencin urinaria como la incapacidad de orinar. an teniendo la necesidad y el deseo de hacerlo. La retencin crnica suele originar incontinencia por rebosamiento (debido al aumento de volumen y presin que produce la orina retenida en la vejiga) u orina residual. que es la que permanece en la vejiga despus de la miccin. Sus causas ms frecuentes son: Compresin extrnseca de vas urinarias (hipertrofia prosttica. hematomas traumticos. etc). Obstruccin de la luz uretral (infecciones. clculos. tumores). Disfuncin neurosensorial (vejiga neurgena. ansiedad, postoperados con anestesia general. enfermos graves. ancianos. encarnados).

TRATAMIENTO.

Atiende a la valoracin de las causas que la originan y al posible xito de la actuacin sobre las mismas. Una de las funciones de enfermera sera la de la reeducacin vesical o adiestramiento vesical: P';,.. 'H.~

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d~b:i'bfiber-Uria cantidad medida de lquidos entre I'J'!'[JU"8'Y;""2;~Yno tomar lquidos dospus de las 22h (excepto ;, peq~as cantidades) para evitar In distensin excesiva de la -=;: ~vejig. . A horas-determinadas el paciente debe intentar orinar, se le ayuda con presin sobre la vejiga. percusin del abdomen o estiramiento del esfnter anal con la introduccin de un dedo para estimular la vejiga. Se fijan cantidades de orina como objetivo que deber cumplir obligatoriamente. Hay que valorar la necesidad de instaurar un patrn miccional horario, que no siempre est indicado. Despus del intento de miccin se sonda al enfermo para evaluar el volumen de orina residual. Se miden los valores de orina emitidos y los obtenidos por el sondaje. Se palpa la vejiga a intervalos repetidos para determinar si hay distensin. Se indica al paciente que est alerta ante cualquier signo que indique que la vejiga est llena (sudoracin. ansiedad, fro de pies y manos). Se alargan los intervalos entre los sondajes y el programa avanza a medida que el volumen residual disminuve. Se debe insistir al paciente que debe inte~tar vaciar la vejiga completamente (EIR96, 41).

.
. . . . . .

El vaciado de la vejiga se realiza mediante el sondaje intermitente, que se hace a intervalos establecidos de 4-6-8 h, con una sonda de pequeo calibre con el fin de tener un hbito parecido a la funcin fisiolgica de la vejiga y evitar las complicaciones del sondaje permanente. Se debe hacer con la mxima asepsia.

"TEMA~",,, c;RANpES-sND!tOMrRE.~A(ES. 3.1. Sndrome nefrtico agudo.

- -;~,.,_~

Se define por la presencia de hematuria asociada a alteracin aguda de la funcin renal con oliguria. incremento de urea y creatinina en sangre, edemas e HTA secundarios a la retencin hidrosalina. Traduce una inflamacin aguda de los glomrulos renales. Es por ello una manifestacin de algunas nefropatas glomerulares. La proteinuria es muy frecuente, pero no llega a alcanzar el rango de sndrome nefrtico.

3.2.

Sndrome nefrtico.

En ocasiones se puede administrar tratamiento mdico. especialmente con frmacos colinrgicos (oxibutinina...). En el tratamiento quirrgico se contempla la reparacin vaginal. suspensin de la vejiga en la pared abdominal y elevacin del cuello de la misma.

2.3.

Vejiganeurgena.

Aparece como consecuencia de una alteracin del sistema nervioso: lesin o tumor de la mdula espinal. ciertos trastornos neurolgicos (esclerosis mltiple). anomalas congnitas (espina bfida), infecciones y alteraciones sistmicas (diabetes). Se distinguen dos tipos: Vejiga espstica. hipertnica. refleja o automtica. Se caracteriza por la emisin automtica. refleja o incontrolada de orina proveniente de la vejiga con vaciado incompleto de sta. El objetivo del tratamiento es lograr el reflejo espontneo de la miccin mediante el adiestramiento vesical (descrito anteriormente). Vejiga flccida, atnica, no refleja o autnoma. Hay prdida de la sensacin de llenado vesical y. por consiguiente. llenado excesivo y distensin de la vejiga. Se debe a la lesin irreversible de la neurona motora inferior. por lo general a causa de traumatismos. En el tratamiento se contempla un programa similar al adiestramiento de la vejiga espstica. Se establece una miccin cada 2 h para prevenir la distensin excesiva. se puede ejercer una presin manual sobre la vejiga para ayudar a orinar (maniobra de Cred: indicada cuando no es probable que el paciente recupere el control voluntario de la miccin) (EIR 97. 30). se administran frmacos colinrgicos que aumentan la contraccin del msculo pubovesical. Se ensea a los pacientes a realizar los autosondajes vesicales; en los hombres cabe la posibilidad de dispositivos de recoleccin externo (colector). La intervencin quirrgica se contempla para corregir las contracciones en el cuello de la vejiga o el reflujo vesicoureteral. o realizar cualquier tipo de desviacin urinaria.
COMPLICACIONES.

Se define por proteinuria, superior a 3.5 g/24 h. Suele acompaarse de hipoalbuminemia. a menudo edemas. hiperlipidemia yocasionalmente lipiduria. Puede ser causado por enfermedades renales primarias glomerulares (glomerulonefritis) o ser manifestacin de enfermedades sistmicas (diabetes, amiloidosis, mieloma, etc). Una alteracin de la membrana basal glomerular condicionara un aumento de permeabilidad que causara la proteinuria (bsicamente albuminuria), que a su vez provocara hipoalbuminemia si las prdidas superan la tasa de sntesis heptica. Los edemas son secundarios a la hipoalbuminemia (disminuye la presin onctica intracapilar). Son edemas blandos, con fvea, en zonas declives y en regin periorbitaria. En ocasiones se puede asociar a derrame pleural yascitis. Otras manifestaciones del sndrome nefrtico son la hiperlipidemia (probablemente secundaria a la hipoalbuminemia, que induce la sntesis aumentada de lipoprotenas en el hgado para compensar). El tratamiento del sndrome nefrtico incluye el tratamiento del edema y de otras manifestaciones asociadas y el de la enfermedad de base. El reposo en cama es una forma eficaz de inducir diuresis, al facilitar el paso del lquido desde el espacio intersticial al plasmtico, aumentando as el flujo plasmtico renal. La restriccin de sal favorece asimismo la diuresis al disminuir la reabsorcin de sodio y agua en el tbulo proximal renal. Finalmente el uso juicioso de diurticos (de asa o tiacdicos) es otro pilar en el tratamiento del edema. Estos pacientes deben recibir. en ausencia de insuficiencia renal, una dieta normoproteica (lg/Kg/da de protenas de alto valor biolgico). Finalmente es obligado tratar, si es posible, la enfermedad de base causante del sndrome nefrtico. El sndrome nefrtico prolongado puede dar lugar a complicaciones. siendo las ms frecuentes las trombosis, las infecciones y la aterosclerosis precoz.

3.3.

Insuficiencia renal aguda.

Tambin denominada fracaso renal agudo, se define como un sndrome caracterizado por deterioro brusco de la funcin renal excretora. Suele cursar con oliguria, aunque a veces la diuresis est conservada o incluso puede existir poliuria.
ETlOPATOGENIA.

La principal es la infeccin que surge del estasis urinario y el consiguiente sondaje vesical. Hipertrofia de la pared vesical, que origina reflujo vesicoureteral e hidronefrosis. Urolitiasis derivada del estasis urinario y la infeccin. Insuficiencia renal, causa principal de muerte en enfermos con vejiga neurgena.
CUIDADOS DE ENFERMERrA.

Desde el punto de vista etiopatognico. y con vistas a decidir el tratamiento. la insuficiencia renal aguda (IRA).se clasifica en: . Prerrenal o funcional: producida por situaciones clnicas que cursan con hipovolemia. hipoperfusin renal y reduccin del filtrado glomerular (hemorragias, sndromes de bajo gasto
cardaco. cuadros de redistribucin del lquido extracelular

Los objetivos a largo plazo son: prevenir la distensin excesiva de la vejiga. vaciarla peridicamente, conservar la esterilidad de la orina sin formacin de clculos y conservar la capacidad adecuada de la vejiga sin reflujo vesicoureteral.

como grandes quemaduras y politraumatismos- o sndromes de vasodilatacin perifrica, por ejemplo. las sepsis por bacilos gramnegativos). Postrenal u obstructiva: aparece en situaciones en que existe un obstculo que impide la salida al exterior de la orina formada. La obstruccin puede asentar en cualquier nivel: Ureteral (litiasis. cogulos, tUmores). Vesicoprosttico (vejiga neurgena, hiperplasia benigna y carcinoma prostticos). Uretral (estenosis).

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Enfermera Medcoqurrgica
Renal o parenquimatosa: situaciones clnicas en que hay lesin primaria en el glomrulo (nefropatas glomerulares o glomerulonefritis). en los vasos renales o en el tbulo e intersticio renal (nefritis tubulointersticiales. necrosis tubular aguda). La IRAprerrenal. si se prolonga en el tiempo. puede abocar a una necrosis tubular aguda.
IRA PARENQUIMATOSA A

- Nefrologa

y Urologa

Glomerulonefritis Nefropatas T-I

ct Z w cr:: cr:: w cr:: a.. ct ~

El tratamiento de la IRAprerrenal y postrenal consiste en eliminar la causa: tratamiento de la hipovolemia mediante transfusiones de hemates. productos plasmticos. expansores de volumep o tratamiento de la sepsis para el prerrenal y actuacin sobre las vas excretoras. quirrgica o no. para el postrenal. En la prctica clnica nos podemos encontrar con una IRArenal parenquimatosa incipiente. En estos casos. adems de la reposicin de la volemia bajo estricto control hemodinmico. debemos intentar aumentar el volumen de la diuresis y evitar la progresin de la lesin renal. Se usan a tal fin el manitol, los diurticos de asa y la dopamina en dosis diurticas. El tratamiento de la IRApor necrosis tubular establecida comprende medidas conservadoras que incluyen el mantenimiento de un balance de lquidos equilibrado y el control de las alteraciones electrolticas (hiperpotasemia -valoracin electrocardiogrfica con ondas T picudas y peligro de parada cardaca (EIR94. 42)-. acidosis metablica. hiperfosforemia) y el empleo. en los casos indicados. de tcnicas dialticas.
CONSIDERACIONES DE ENFERMERA.

Clculos

ct Z w cr::

... VI
O
a... ct

Neoplasia

vesical

~
'Neoplasia prosttica

Hiperplasia prosttica

Vigilar el balance hidroelectroltico. En especial la hiperpotasemiar que puede poner en peligro la vida del enfermo. al ser un factor predisponente de paro cardaco. Tambin prestaremos especial atencin al estado hdrico. controlando el ingreso de lquidos. volumen de orina, cambios de peso corporal. edema. distensin de las venas yugulares y alteracin de ruidos cardacos y pulmonares. as como la dificultad creciente para respirar. Facilitar la reduccin del gasto metablico. Guardar reposo y disminuir el ejercicio fsico. as como tratar la posible infeccin y la fiebre (intensifican el metabolismo). Mejorar la funcin respiratoria. Para evitar atelectasias e infeccin de las vas respiratorias. Favorecer la movilizacin del trax y expectoracin de las secreciones. Cuidados de la piel. Debido al edema, la piel puede estar seca o susceptible al agrietamiento; puede presentar excoriacin y prurito por el depsito de toxinas irritantes. Debemos hidratarla y nutrirla con cremas y realizar frecuentes cambios posturales. Apoyo emocional en caso de dilisis.
PARA PREVENIR u\ IRA.

Figura 8.

Etiologa de la insuficiencia renal aguda.

MEDIDAS

M\;>.IIFESTACIONES CLiNICAS y A\lALiTIC:\S.

La IRAse manifiesta por cambios en la diuresis. ya sea oliguria (diuresis inferior a 400 mi/da) o anuria (diuresis inferior a 100 mi/da). aunque el volumen urinario puede ser normal o elevado. La prdida de la funcin excretora renal se traduce en aumento de la urea y creatinina sricas. La retencin de solutos yagua puede ocasionar una sobrecarga de volumen que derive en insuficiencia cardaca. La hiperpotasemia es un dato analtico frecuente en la IRA.y se produce por retencin del K(que normalmente es eliminado por los riones) y por salida del potasio intracelular al lquido extracelular (debido a la tendencia a la retencin de cidos no voltiles que conduce a una acidosis metablica). Clnicamente el paciente puede presentar manifestaciones digestivas como anorexia. nuseas. vmitos. gingivitis y aliento urmico. Adiferencia de la insuficiencia renal crnica(lRC). no suele haber anemia ni osteodistrofia renal y los riones suelen tener tamao normal.
DIAGNSTICO.

Proporcionar hidratacin adecuada a pacientes con riesgo de deshidratacin. (pacientes quirrgicos, los cuales se someten a estudios diagnsticos intensivos que requieren restricciones de lquidos, como el enema de bario y las pielografas. y enfermos neoplsicos). Evitar y corregir inmediatamente el shock hipovolmico con la administracin de fluido terapia y hemoderivados. Medicin horaria de la presin venosa central y de la diuresis para detectar el inicio de IRA. Corregir con rapidez la hipotensin. Prevenir y tratar oportunamente las infecciones. dado que pueden producir lesiones renales progresivas. Prestar atencin a lesiones que puedan ser motivo de sepsis. Puede ser necesario realizar controles analticos frecuentes.

3.4.

Insuficiencia renal crnica.

El primer paso diagnstico es distinguir la IRAde la IRC. en base a los antecedentes de patologa renal en la anarnnesis y la exploracin fsica. Es de gran utilidad poder contar con estudios analticos previos. El tamao de los riones evaluados mediante ecografa renal es un dato de gran valor. En la insuficiencia renal crnica suelen estar disminuidos de tamao y pueden tener asimetras.
PnONSTlCO y TItUA:llIENTO.

La mortalidad global de la IRA se aproxima al 40-50%. Fundamentalmente se trata de pacientes postquirrgicos o traumticos con necrosis tUbular aguda. Las bases del tratamiento se centran en la profilaxis. la deteccin de los pacientes de riesgo (ancianos. con enfermedades asociadas como diabetes. vasculopatas. hipertensin arterial) y de los factores desencadenantes (frmacos potencialmente nefrotxicos. hipo tensin y/o hipovolemia en el curso de ciruga).

Aparece en nefropatas graves y persistentes que condicionan el deterioro progresivo del filtrado glomerular, que se traduce en disminucin del aclaramiento de creatinina y el consiguiente aumento de la creatinina plasmtica. Puede instaurarse en la evolucin de enfermedades sistmicas tales como la diabetes mellitus (es la causa ms frecuente), glomerulonefritis crnica, pielonefritis. hi. pertensin no controlada, obstruccin del tracto urinario, lesiones hereditarias (como la nefropata poliqustica), trastornos vasculares. infecciones. medicamentos o agentes txicos. Dentro de los agentes ambientales se incluyen plomo, cadmio, mercurio y cromo.
FISIOPATOLOGA.

En la insuficiencia renal crnica ORC). la eliminacin renal est disminuida porque existe una reduccin del nmero de nefronas funcionantes; en un anlisis sanguneo. se detectar una elevacin de la creatinina plasmtica.lo cual indica una disminucin del filtrado glomerular.

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_ rsodioyagu~!Jll i peligro de formacin de edema, "'~aca congeStivae hipertensin.Adems hay retendepotsio (biperpotasemia) y de fsforo (hiperfosforemia). _P..D::lamsuficienci<\ renal avanzada puede aparecer acidosis, debido a la rncapacidad del rin para excretar cargas de cido; tambin puede deberse a la incapacidad de los tbulos de secretar monaco y reabsorber bicarbonato sdico. .. La anemia se produce por disminucin de la sntesis de eritropoyetina, acortamiento de la vida de los eritrocitos y prdidas hemticas, sobre todo en el tubo digestivo. Se traduce en fatiga. angina y taquipnea. Hay un desequilibrio entre el calcio y el fsforo. y es por eso que hay una salida del calcio de los huesos y se producen alteraciones en la estructura sea y calcificaciones a distancia (osteodistrofia renal). CNlCA. Prcticamente se pueden afectar todos los rganos y sistemas del cuerpo segn el grado de afectacin renal. de otras alteraciones coexistentes y de la edad (E!R01,27). Sntomas cardiovasculares: incluyen hipertensin. insuficiencia cardaca congestiva. edema pulmonar y pericarditis. Sntomas dermatolgicos: destaca el prurito intenso, piel seca y escamosa. equimosis, cabello escaso y seco. uas delgadas y quebradizas. Sntomas gastrointestinales: anorexia. nuseas. vmitos, hipo, aliento con olor a amonaco. ulceraciones y sangrado en la cavidad oral. Sntomas neurolgicos: nivel de conciencia alterado, incapacidad para concentrarse. mioclonas. Sntomas musculares: calambres, prdida de fuerza muscular, fracturas seas. Sntomas respiratorios: disnea.
Aliento a amonaco

plejos vitamnicos. y una restriccin moderada de potasio. Las protenas sern de alto valor biolgico (carnes, huevos y lcteos), es decir, que aporten aminocidos esenciales para el crecimiento y reparacin celular.
CONSIDERACIONES EN EL ANCIANO.

. . .

Los cambios de la funcin renal por la edad aumentan la susceptibilidad de disfuncin e insuficiencia renal. Las alteraciones del flujo plasmtico renal, filtracin glomerular y capacidad de desintoxicacin y depuracin, agravan el riesgo de los cambios sobre el rin causados por frmacos. Conviene ser precavidos al administrar frmacos a los ancianos. Con la edad. los riones no reaccionan a los cambios inmediatos del balance de lquidos y electrlitos, por lo que'hay que evitar, en lo posible. los problemas agudos, identificarlos con rapidez y corregirlos para impedir daos mayores en el rin. Los signos y sntomas de la nefropata en los ancianos son frecuentemente inespecficos; la aparicin de sntomas de otras alteraciones subyacentes (insuficiencia cardaca congestiva. etc) disfraza los sntomas de nefropata y retrasa o impide su diagnstico y tratamiento. La IRAen ancianos suele ser de causa prerrenal (deshidratacin) o intrarrenal (agentes nefrotxicos). Aumenta el riesgo la diabetes mellitus.las prescripciones mltiples y el mayor consumo de frmacos por iniciativa propia; adems. la alteracin de los mecanismos de la sed y el descanso forzoso en cama son elementos que ayudan a la ingestin inadecuada de lquidos, con la deshidratacin y la alteracin renal consecuentes. En la !RC del anciano, las causas ms comunes son la diabetes mellitus y la hipertensin.

TEMA 4.

INFECCIONESDE LAS VAS URINARIAS.

lceras

La prevalencia de las infecciones del tracto urinario (ITU)vara segn el grupo de edad y el sexo. Se estima que 1'110-20%de las mujeres sufre al menos un episodio de ITU a lo larF de su vida. A partir de los 50 aos la frecuencia de ITU en los varones aumenta de forma progresiva en relacin con la patologa prosttica. En las mujeres, la prevalencia es del 5% a los 20 aos y se incrementa a razn del 1-2% cada 10aos. La infeccin puede localizarse en la uretra (uretritis),la vejiga (cistitis), la prstata (prostatitis) o el rii\n (pielonefritis).

4.1.
Pielseca

Cistitis.

- - - .- - -

Calambres
musculares
.1

.Disminucin aclaramiento de creatinina Fracturas seas

Disminucin ~j de fuerza Figura9. Manifestacionesde la IRe.

TRJ\TA~IIENTO y COMI'I.ICACIONES.

El mecanismo habitual de produccin de la !TU es el ascenso de grmenes desde el meato urinario hasta la vejiga. El germen aislado con mayor frecuencia (80%) en cualquier tipo de paciente es E. coli. Sin embargo, algunos microorganismos tienen predileccin por determinados grupos de pacientes: Stap/ylococcllS allrellS y Stapllylococclls epidermidis son ms frecuentes en pacientes portadores de sonda uretral. mientras la Ca"dida suele afectar adems a diabticos sometidos a pautas antibiticas. La ITU es polimicrobiana en un 5 % de pacientes. generalmente aquellos que tienen antecedentes de manipulacin de la va urinaria. sonda uretral o anomalas urolgicas. La ITU puede ser sintomtica o no (bacteriuria asintomtica). CLfNICA La cistitis se manifiesta por disuria. polaquiuria y tenesmo vesical. No suele haber fiebre. El diagnstico se basa en la clnica mencionada. junto con la presencia de leucocituria en el sedimento de orina. Se dispone de tiras reactivas que detectan la presencia de esterasa leucocitaria. Hay que sealar que el hallazgo de leucocituria no es especfico de ITU. El diagnstico definitivo de la ITU se hace mediante el urocuhivo. Si el paciente es portador de sonda uretral pcrmancnte. la muestra ue orina se obtiene por puncin de esta, utilizando material estril.
TRJ\TA:'-.IIENTO.

El objetivo principal es mantener la funcin renal. Dentro de las complicaciones potenciales, las que requieren especial atencin son: Anemia. lliperpotasemia. Pericarditis urmica. 1lipertensin arterial. Alteracin del metabolismo seo. Las complicaciones pueden prevenirse o frenar su evolucin mediante frmacos (antihipertensivos. eritropoyetina. complementos de hierro. de calcio); la dilisis se emplea con el fin de reducir el nivel de productos urmicos en la sangre. Una buena intervencin diettica es importante. prestando atencin al aporte de protenas. lquidos y sodio. as como com-

El tratamiento emprico de la cistitis sin factores de riesgo de colonizacin se llevar a cabo con amoxicilina-clavulnico. una fluoroquinolona o una cefalosporina de segunda generacin. Suele elegirse la va oral. con duracin de 3 a 5 das en mujeres y de 7 a 10 das en hombres (la (TU en varones se considera complicada

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Enfermera

Medicoquirrgica

- Nefro/oga

y Urologa

,:J

desde su inicio). Los pacientes con sonda uretral permanente slo deben recibir tratamiento antibitico cuando presentan infeccin con clnica. Es necesario adems el cambio de sonda.

4.2.

Prostatitis.

Es una inflamacin de la glndula prosttica. Puede ser aguda o crnica. La prostatitis aguda bacteriana suele deberse a infeccin por bacilos gramnegativos. en particular E.coli. Se manifiesta como un sndrome de cistitis. sntomas de obstruccin uretral y dolor en regin perineal. Suele acompaarse de fiebre elevada y muy mal estado general. Eldiagnstico se realiza mediante tacto prosttico. que es doloroso en el paciente con prostatitis. El tratamiento antibitico emprico debe realizarse con fluoroquinolonas o cefalosporinas de segunda generacin. modificndolo segn el antibiograma. Debe mantenerse tratamiento antibitico durante un mes.

el clculo se desprende y desciende por la va urinaria. cursar cop dolor conocido como clico nefrtico (cuando el clculo alcanza ei urter. el dolor. muy intenso. se irradia hacia abajo en direccin a la vagina en la mujer y de los testculos en el hombre; se presentan nuseas y vmitos as como diarrea y molestias abdominales). Suele haber deseo frecuente de orinar. pero se expulsa una mnima cantidad. con sangre por la accin abrasiva de la litiasis ureteral.
TRATAMIENTO.

4.3.

Pielonefritis aguda.

El tratamiento de la litiasis sintomtica pasa por la ingesta abundante de lquidos para aumentar la diuresis. el tratamiento del dolor (se administra morfina o meperidinaJ y de la infeccin urinaria. si la hay. La eliminacin del clculo puede ser espontnea. aunque en ocasiones es necesario recurrir a intervenciones urolgicas. ya sean quirrgicas (pielolitotoma. ureterolitotoma). maniobras endourolgicas (extraccin del clculo ureteral mediante sonda de Dormia) o litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC).

Se define como la inflamacin del parnquima renal y tracto urinario superior de diversa etiologa (siendo la ms frecuente la infecciosa). El germen que con mayor frecuencia causa pielonefritis aguda es E. coli. Habitualmente. el Dcroorganismo alcanza el rin por va ascendente desde la vejiga. Hay diversos factores que predisponen a infecciones de vas urinarias superiores. Estos son: litiasis. obstruccin. manipulacin genitourinaria. reflujo vesicoureteral. diabetes. embarazo y vejiga neurgena. La clnica de la pielonefritis aguda consiste en la aparicin de fiebre (tpicamente en agujas) con escalofros. junto a sntomas de afectacin de vas urinarias bajas. As pues. la fiebre es un signo diferencial entre cistitis y pielonefritis. Puede haber dolor espontneo o provocado a la puopercusin en ngulo costovertebral. El diagnstico es clnico con confirmacin bacteriolgica. como en las cistitis agudas. Es conveniente el ingreso hospitalario de los pacientes con pielonefritis aguda. sobre todo si presentan dolor. clnica digestiva refleja. afectacin del estado general o se sospecha complicacin local. La pauta antibitica emprica es la misma que en la cistitis. pero la duracin del tratamiento ha de ser de 14 das.

1:E~ifUMQIEj

RENALES.

El tumor renal ms frecuente en el adulto es el hipernefroma o adenocarcinoma renal. En la actualidad. muchos hipernefromas se diagnostican casualmente al efectuar una ecografa renal por otro motivo. La clnica clsica es hematuria. dolor y masa palpable. pero no siempre se presenta la trada completa. Es un tumor que puede cursar con fiebre o sndromes paraneoplsicos habitualmente endocrinos (hipercalcemia. sndrome de Cushing. ginecomastia. etc).

TEMA 5.

LITIASIS RENAL.

--

Los clculos renales son estructuras cristalinas incluidas en una matriz org<inicaque se forman en las papilas renales y que. al rompcrsc en fragmentos, pasan al sistema excretor. Estn compucstos por materiales que en condiciones normales se eliminaran por la orina. En el 70% de los casos. la porcin cristalina de los clculos est compuesta por sales de calcio. un 20%son clculos de estruvita y el resto de cido rico y cistina.
Figura 11. Cncer renal. Corteza renal

Las tcnicas de imagen de eleccin son la ecografa y la Te. El nico tratamiento curativo es el quirrgico. aunque no siempre es posible. La radioterapia y la quimioterapia son poco efectivas.

Pelvisrenal

TEMA 7.
Litiasis coraliforme (clculo que crece modelando las cavidades renales)

ENFERMEDADES DE LA PRSTATA.

7.1.

Prostatitis.

Vase infecciones del aparato urinario.

7.2.
4Urter

Hiperplasia prosttica be':li~na.

Figura 10. Utiasis renal.

CrlNICA. Laclnica de la litiasis urinaria es muy variable. Puede ser asintomtica. manifestarse como hematuria macro o microscpica. o cuando

Tambin denominada adenoma de prstata. Es una afeccin muv frecuente en el varn. Consiste en un aumento del volumen de I~ parte periuretral de la glndula prosttica que causa obstruccin de la luz uretral. Clnicamente se manifiesta con el denominado sndrome prosttico o de obstruccin uretral, caracterizado por polaquiuria sobre todo nocturna. disuria. disminucin de la potencia del chorro y goteo postmiccional. La obstruccin puede llegar a condicionar dilatacin de las vas urinarias superiores (hidronefrosis) por reflujo e insuficiencia renal. La maniobra diagnstica bsica es el tacto rectal. que demuestra una prstata aumentada Pg. 367

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"~:L.:;;-,~ .

~de.tarnao.lisa, regular, homognea yno dolorosa. En ocasiones se -~~-:pintean dudas con el carcinoma prosttico; la determinacin del PSA(antgeno prosttico especfico). que aumenta en el carcinoma y la prctica de una ecografa prosttica transrectal con puncinbiopsia, si es necesario, ayudan a derenciar ambas entidades. En las fases clnicas iniciales puede intentarse tratamiento mdico con alfa-bloqueantes (de eleccin) como la doxazosina o el prazosn que relajan la musculatura lisa, aliviando la obstruccin, o con inhibidores de la 5-alfarreductasa como el finasteride, que disminuyen la cantidad de andrgenos, con lo cual se reduce el tamao de la glndula. Habitualmente es necesario el tratamiento quirrgico, ya sea reseccin endoscpica transuretraJ o adenomectoma prosttica retropbica.

Figura 12. Palpacin prasttica por tacto redal.

Pl!. 368