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RASTREAMENTO DO
ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO EM
VOLUNTÁRIOS DE UMA REGIÃO DA
BAHIA
Ribeirão Preto
2002
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
RASTREAMENTO DO
ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO EM
VOLUNTÁRIOS DE UMA REGIÃO DA
BAHIA
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Ruy Escorel Ferreira-Santos, com quem iniciei minhas atividades
cirúrgicas e a quem muito devo pelos ensinamentos profissionais e pessoais.
Aos Profs. Drs. Áureo José Ciconelli, Haylton Jorge Suaid, Adauto José
Cologna, Rui Yamasaki, docentes da Disciplina de Urologia do Departamento de
Cirurgia e Anatomia do HCFMRPUSP, pelos ensinamentos durante minha formação
urológica.
Aos Profs. Drs. Marco Antonio Zago, Wilson Araújo da Silva Junior e Dr
Kiyoko Abe Sândis, do Hemocentro de Ribeirão Preto, pela realização dos testes
VNTR para caracterização racial.
Ao Prof. Dr. Takachi Moriya, pela participação na aula da monografia, para pré-
qualificação da tese.
Aos Drs. José Fontes, Antônio Mário Lima Leal, Alex dos Santos Santana e
Funcionários do Laboratório José Fontes da Clínica Senhor do Bonfim, de Feira de
Santana, pela coleta de sangue para realização dos exames, ao Sr. Washington
Luis Vitório Nunes, Sr João Alves de Souza, Sra Cristina de Almeida Lima, Sra
Claudia Rios, Sr. José Pracílio da Silva Filho, Sr. Gilson Ramos da Silva pela
colaboração.
À enfermeira Sra. Sumaia de Oliveira Cabral, auxiliar Sra. Clara Pinto dos
Santos na coleta de sangue para exames.
Ao Dr. José Andrade Moura Júnior pela amizade, apoio e estímulo para a
realização deste trabalho.
Ao Dr. Luis Carlos Santos Martins, Dr. Luciano Santana Galvão, Sr. André Luis
Silva de Oliveira, Sra. Maria Estela Costa Faria, Sra Claudia Araújo
Mascarenhas, aos Agentes Comunitários de Saúde de Ipirá e aos Funcionários
da Secretaria de Saúde de Ipirá (Bahia).
A - Adenina
AR - Receptores de andrógenos
C - Citosina
Ca - Câncer
CI 95% - Intervalo de confiança (a nível) de 95%
d - Dalton
dNTP - 2, 3 didesoxinucleotídeos trifosfatados
DNA - Ácido desoxirribonucleico
E - Especificidade
EGF - Fator de crescimento epitelial
FGF - Fator de crescimento de fibroblastos
G - Guanina
HK2 - Calicreína hK2
HPB - Hiperplasia prostática benigna
Kb - Kilo base
KGF - Fator de crescimento de queratinócitos
ml - Mililitro
N - Número
ng - nanograma
NIH - Instituto Nacional do Câncer/Estados Unidos da América do
Norte
Pb - Pares de base
PCR - Reação em cadeia da polimerase
PIN - Neoplasia intra-epitelial prostática
PSA - Antígeno prostático específico
PSA-ACT- PSA conjugado à α1-antiquimiotripsina
PSA-AMG- PSA conjugado à α2-macroglobulina
PSAD - Densidade do PSA
PSAL - PSA livre
PSAT - PSA total (PSAL + PSA-ACT)
PSAV - Velocidade do PSA
RFLP - Restriction Fragment Length Polymorphisms
ROC - Receiver Operating Characteristic
RR - Risco Relativo
S - Sensibilidade
T - Timina
TR - Toque retal para exame da próstata
USTR - Ultra-som transretal para exame da próstata
VNTR - Variable Number of Tandem Repeats
VPN - Valor preditivo negativo
VPP - Valor preditivo positivo
ÍNDICE
RESUMO
ABSTRACT
1 - INTRODUÇÃO..................................................................................... 2
1.1 - TESTES PARA O RASTREAMENTO .................................... 5
1.1.1 - ULTRA-SOM TRANSRETAL .............................................. 5
1.1.2 - TOQUE RETAL .................................................................. 6
1.1.3 - ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO ......................... 7
1.1.3.1 – Fatores que afetam o PSA ……………………..... 8
1.1.3.2 – Faixa de normalidade do PSA …………………… 9
1.1.3.2.1 – Nível segundo a faixa etária …………………… 10
1.1.3.2.2 – Velocidade do PSA ……………………………… 12
1.1.3.2.3 – Densidade do PSA ………………………........... 12
1.1.3.2.4 – Relação PSA livre/ PSA total …………………… 13
1.1.3.2.5 – Variação inter-ensaios ....................................... 14
1.2 – BIÓPSIA PROSTÁTICA .…………………….......................... 15
1.3 – INFLUÊNCIA GENÉTICA E AMBIENTAL …………………… 17
1.4 – MARCADORES DO DNA ...................................................... 22
2 – JUSTIFICATIVA ……………………………………………………….…. 27
3 - OBJETIVOS ...................................................................................... 32
4 - CASUÍSTICA E MÉTODOS .............................................................. 34
4.1 – VOLUNTÁRIOS ………………………………......................... 34
4.2 – CLASSIFICAÇÃO ANTROPOLÓGICA DE COR ………..… 34
4.3 – TOQUE RETAL ………………………………………………… 35
4.4 – DOSAGEM DO PSA …………………………………………… 35
4.5 – BIÓPSIA PROSTÁTICA ……………………………………….. 35
4.6 – EXAME HISTOPATOLÓGICO ……………………………….. 36
4.7 – ESTUDO DO DNA ……………………………………………… 36
4.8 – COMISSÃO DE ÉTICA .......................................................... 40
4.9 – ANÁLISE ESTATÍSTICA ………………………………………. 40
5 - RESULTADOS .................................................................................. 43
5.1 – CARACTERÍSTICAS DOS VOLUNTÁRIOS ......................... 43
5.2 – PREVALÊNCIA DO CARCINOMA PROSTÁTICO ............... 45
5.3 – PREVALÊNCIA DO CARCINOMA PROSTÁTICO
SEGUNDO A COR ................................................................ 46
5.4 – CORRELAÇÕES ENTRE CÂNCER, PSA TOTAL E
TOQUE RETAL ..................................................................... 48
5.5 – CÂNCER, PSA TOTAL E COR ANTROPOLÓGICA .….….... 50
5.6 – PSAT E COR EM VOLUNTÁRIOS SEM EVIDÊNCIA DE
CÂNCER ............................................................................... 54
5.7 – RELAÇÃO PSA LIVRE / PSA TOTAL …………………….… 56
5.8 – DENSIDADE DO PSA TOTAL ………………………….…..… 60
5.9 - COMPARAÇÃO DO DESEMPENHO DOS TESTES ........... 62
5.10 – RESULTADOS DO VNTR .................................................... 62
6 - DISCUSSÃO ...................................................................................... 65
7 - CONCLUSÕES ................................................................................... 80
8.- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................... 82
9 - ANEXOS ............................................................................................. 102
RESUMO
RESUMO
OBJETIVOS - Determinar a prevalência do adenocarcinoma prostático em
uma amostra de voluntários entre 40 e 79 anos de idade de uma região
nordestina e sua relação com o fenótipo antropológico. Verificar, ainda, a
variação do antígeno prostático específico (PSA) segundo a cor da pele e se
seu valor para o diagnóstico do câncer pode ser melhorado pelo uso de
critérios associados como a densidade do PSA e a relação PSA livre/PSA
total.
MATERIAL E MÉTODOS - O rastreamento para adenocarcinoma prostático
foi realizado no município de Ipirá, Bahia, no segundo semestre de 2000,
onde foram examinados inicialmente 499 voluntários com idade entre 40 e
79 anos. As biópsias prostáticas guiadas por ultra-som trans-retal (10
fragmentos) foram indicadas em voluntários com PSA >2ng/ml (DPC-
Immulite) e/ou toque retal alterado. Os voluntários foram classificados em
brancos, pardos e negros segundo o fenótipo antropológico associado à
pergunta da existência de pais ou avós de cor distinta. Em 120 voluntários,
sendo 40 sem câncer escolhidos ao acaso de cada subgrupo antropológico
e em todos os portadores de câncer, associou-se a análise da origem racial
pela análise genética de 5 Variable Number of Tandem Repeats (VNTRs):
APOB, F13A1, PAH, D4S43 e vW-I. As dosagens do PSA, o exame
histológico das biópsias e o estudo dos VNTRs foram efetuados no
HCFMRP-USP. Foram excluídos 26/147 voluntários com biópsias indicadas
e que não compareceram para o procedimento.
RESULTADOS - A prevalência do adenocarcinoma prostático na amostra
estudada foi de 27/473 (5,7%). Na faixa de 50-79 anos a prevalência foi de
27/341 (7,9%). As proporções de câncer nos voluntários brancos, pardos e
negros de 40 a 79 anos foram: brancos-1/148(0,6%), pardos-6/90 (6,7%) e
negros-20/235 (8,5%) (p=0,006). A prevalência entre brancos (1/148) e não
brancos (26/325) também mostrou diferença significante (p=0,0009).
Observou-se através da análise dos VNTRs que a miscigenação dos
indivíduos classificados como brancos, pardos e negros mostrou as
seguintes proporções respectivas de alelos caucasianos, africanos e
ameríndios: 67,5±8%, 20,8±8% e 11,7±7%; 54,8±9%, 36,3±5% e 8,9±7%; e,
45,3±3%, 45,9±4% e 8,8±4%. Nos portadores de câncer as proporções
respectivas desses alelos foram 50,5±9%, 49±8% e 0,5±4%, e naqueles sem
câncer foram 59,1±7%, 31,7±8% e 9,2±5%. As medianas respectivas do
PSA total em brancos, pardos e negros não portadores de câncer não
mostraram diferença quando comparadas no conjunto (p=0,73) ou quando
cotejadas por faixa etária. Entretanto, notou-se maior dispersão de valores
em negros acima de 60 anos. Considerando-se os voluntários com PSAT
entre 0 e 10ng/ml a sensibilidade e especificidade do teste para detecção do
câncer foram de 100% e 31,6% para o corte de 2,5ng/ml, e de 69,2% e
57,7% para o corte de 4ng/ml. Na faixa do PSAT entre 2,5 e 10ng/ml a
adoção do critério de corte do PSAL/PSAT em 20% elevaria a acurácia do
teste de 31,0 para 51,4, sendo que este mesmo nível de corte na faixa entre
4 e 10ng/ml causaria elevação da acurária de 59,2 para 62,1, sem perda da
sensibilidade. Usando-se o corte do PSAD em 0,08 na faixa do PSAT entre
2,5 e 10ng/ml aumentaria a acurácia para 42,7, e o corte de 0,10 na faixa de
PSAT entre 4 e 10ng/ml a elevaria para 66,9, também sem perda da
sensibilidade.
CONCLUSÕES - A prevalência do adenocarcinoma prostático em Ipirá foi de
5,7%. A prevalência do tumor foi significativamente maior em não brancos
que em brancos. O PSAT em voluntários sem câncer não variou de modo
significativo nos diversos grupos antropológicos. Tanto a fração PSAL/PSAT
quanto a PSAD podem melhorar a acurária do teste do PSAT sem afetar a
sensibilidade.
ABSTRACT
ABSTRACT
1 - INTRODUÇÃO
9 anos e 14/48 (29,1%) com 50-9 anos de idade. Por outro lado, Colberg et
al. (1993) encontraram câncer em 7% de 111 homens com TR insuspeito e
PSA entre 2,9 e 4ng/ml. Em seguimento durante 4 anos, mais 15% desses
homens tiveram câncer prostático diagnosticado (Catalona et al., 1996).
Gann et al. (1995) mostraram que homens com PSA entre 2 e 4ng/ml têm
uma probabilidade 12 vezes maior de desenvolver câncer prostático em
comparação com outros de PSA abaixo de 1ng/ml, quando seguidos por um
período de 10 anos. Esses dados fizeram com que muitos profissionais
passassem a indicar biópsias em homens com PSA acima de 2,5 ng/ml,
sobretudo nos Estados Unidos (Arcangeli et al., 1997).
2 - JUSTIFICATIVA
2. Justificativa 27
2 - JUSTIFICATIVA
3 - OBJETIVOS
3 - Objetivos 32
3 - OBJETIVOS
4 - CASUÍSTICA E MÉTODOS
4 – Casuística e Métodos 34
4 – CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 - VOLUNTÁRIOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Figura 4 – Foto do gel após eletroforese de produtos do PCR para o VNTR vW-I.
Na coluna 1 está o marcador (fragmentos de DNA de tamanho
conhecido) e na 13 o branco (controle sem DNA). Notar que a banda
(indicada pela seta) da coluna 8 não é tão evidente quanto nas
demais.
1 2 3 4 5 6
4 – Casuística e Métodos 39
Figura 5 - Foto do gel após eletroforese de produtos do PCR para o VNTR 13A1.
Na coluna 1 está o marcador (fragmentos de DNA de tamanho
conhecido) e na 6 o branco (controle sem DNA). As bandas indicadas
pela seta são nítidas nas colunas 2 a 5 mostrando amplificação
adequada das 4 amostras.
5 - RESULTADOS
5 - Resultados 43
5 – RESULTADOS
indicação (p=0,02) quanto para realização das biópsias (p=0,04); N, F1, F2 e F3 = número de
voluntários.
Brancos
31%
Negros
50%
Pardos
19%
50
Idade
25
0
Brancos Pardos Negros
Cor
Figura 7 – Idades médias dos brancos, pardos e negros. O teste ANOVA mostrou
p=0,03 na comparação simultânea das médias de idade dos três grupos.
Brancos (n=148)
p=0,8
75 N. brancos(n=325)
50
Idade
25
0
Brancos N. brancos
Cor
40-9 132 10 10 0 0 0 0
50-9 143 27 21 6 2 3 1
60-9 127 49 38 11 7 4 0
70-9 71 35 25 10 1 7 2
40-9 132 36 35 61 0 0 0
50-9 143 55 20 68 0 0 6
60-9 127 39 24 64 0 4 7
70-9 71 18 11 42 1 2 7
300
Câncer HPB/Normal
p = 0,005
200
Número
100
0
Brancos Pardos Negros
Cor
PSA TR + TR -
ng/ml Ca S/Ca Ca S/Ca
4,1 – 10,0 0 5 7 23
>10,0 10 0 4 4
TR +: Toque retal suspeito para câncer; TR -: Toque retal insuspeito para câncer;
Ca: Com câncer; S/Ca: Sem câncer; NB: não biopsiados
>10 1 0 2 1 11 3
50 –9 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 3 0 0
60 –9 0 0 0 1 0 0 0 0 0 7 0 5 0 0
70 – 9 0 1 0 1 0 0 0 0 0 5 0 1 1 0
Ca – Câncer HPB – Hiperplasia prostática benigna
50 – 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 1
60 – 9 0 0 1 0 0 0 1 0 1 5 1 0 0 0
70 – 9 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0
Ca – Câncer HPB – Hiperplasia prostática benigna
5 - Resultados 52
50 – 9 0 1 0 1 0 0 1 0 1 6 3 0 1 0
60 – 9 0 1 1 0 0 1 3 0 1 10 1 8 1 2
70 – 9 0 1 0 0 0 2 4 0 1 5 1 7 1 1
Tabela 13 – Distribuição dos voluntários não brancos segundo a faixa etária, nível
de PSA total, achado do toque retal, realização ou não de biópsias e
diagnóstico*.
Câncer - - + - + - + - - + - + - +
40 – 9 0 0 0 0 0 0 0 3/92 4 0 0 0 0 0
50 – 9 2 (1) 0 0 0 0 0 1 3/73 6 1 0 3 1 1
60 – 9 1 (1) 0 2 2 0 0 4 7/57 8 2 7 2 2 1
70 – 9 1 (1) 0 0 2 0 0 5 0/27 6 1 7 2 1 1
* Números em negrito indicam voluntários sujeitos a biópsia.
** O ( ) indica voluntários com PSAT <2,0ng/ml.
*** A fração indica os voluntários sujeitos a biópsia em relação ao total do subgrupo etário.
5 - Resultados 53
1,5
PSA
1
ng/ml Brancos
0,5 N.Brancos
0
40-9 50-9 60-9 70-9
Idade
Parda
Negra
120
100
Sensibilidade %
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80
(1-Especificidade) X 100
Figura 11 – Curva ROC dos cortes seqüenciais da fração PSAL/PSAT para a faixa
do PSAT entre 2,5 – 10ng/ml.
5 - Resultados 57
Biópsias Nº Biópsias
Tumores
Método S% E% por Tumor
Feitas Evitadas Omitios
Diagnosticado
Residentes de Ipira
Parentais Brancos Pardos Negros C/ câncer S/ câncer
% % % % %
Calcasianos 67,5±8 54,8±9 45,3±3 50,5±9 59,1±7
Africanos* 20,8±8 36,3±5 45,9±4 49,0±8 31,7±8
Ameríndios 11,7±7 8,9±7 8,8±4 0,5±4 9,2±5
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
* Congo e Camarões
64
6 - DISCUSSÃO
6 - Discussão 65
6 – DISCUSSÃO
dados do TR esse percentual iria de 12% aos 40 anos a 29% acima dos 70
anos) (Potter et al., 2001). Outra série nesta faixa do PSA (Cooner et al.,
2002) mostra a variação da prevalência do câncer de 33 a 55% na década
dos 50 anos à 52 a 67% aos 70 anos. Pelas Tabelas 10, 11 e 12 não
observamos a tendência da elevação da prevalência da neoplasia com a
idade ao se estratificar os pacientes em faixa de PSAT entre 2 e 4ng/ml ou
4,1 e 10ng/ml, mas nossa casuítica é pequena para este tipo de análise, não
permitindo inclusive o tratamento estatístico adequado. Mas, esta tendência
pareceu existir na faixa do PSAT acima de 10ng/ml.
Como em outros estudos, em nossa amostra a prevalência de
câncer nos voluntários com PSAT acima de 10ng/ml é elevada. Nesta série
foi de 77,7% enquanto que em outras varia de 33 a 77% (Arcangeli et al.,
1997; Bangma et al., 1997; Reissigl & Bartsch, 1997).
A análise do desempenho do PSAT para o conjunto dos pacientes
mostra que o nível de 4ng/ml oferece melhores resultados que o nível de
2ng/ml, exceto no parâmetro sensibilidade e valor preditivo negativo (Tabela
8). A adoção do corte em 4ng/ml reduziria o número de biópsias de 127 para
65 (redução de 27,5%) com omissão de 14,8% dos tumores. Mas, a
sensibilidade do PSAT diminui significativamente quando se exclui da
análise os portadores de PSAT >10ng/ml, passando de 81,8% para 69,2%
(Tabelas 8 e 15). A análise do desempenho do PSAT para o conjunto de
voluntários não brancos e PSAT abaixo de 10,1ng/ml (Tabela 14) também
mostra melhores resultados para o nível de corte em 4ng/ml, muito embora
às custas de redução importante da sensibilidade em comparação com o
nível de corte de 2 ou 2,5ng/ml.
A análise das medianas do PSAT dos voluntários sem evidência
de câncer não mostrou diferença entre os grupos étnicos. O mesmo se pode
dizer do coeficiente PSA livre/total que foi semelhante em brancos e não
brancos (Tabela 21). Nada obstante, observa-se uma tendência do PSAD
ser discretamente mais elevada em não brancos que em brancos (Tabela
26). Por outro lado, as medidas de dispersão dos valores individuais do
PSAT (sobretudo o Percentil 95% porque elimina 5% dos resultados
superiores díspares) mostram maior dispersão entre negros a partir dos 60
6 - Discussão 74
neste intervalo (Hammerer & Huland, 1994; Colberg et al., 1993; Rommell et
al., 1994). Catalona et al. (1996) investigando voluntários com PSAT
(Hybritech Tandem E) entre 2,5 e 4ng/ml encontraram uma fração
PSAL/PSAT média de 16% em portadores de câncer e de 20% em
portadores de HPB, e concluíram que um corte em 23% melhora a
especificidade do PSAT. Bangma et al., 1997, analisaram a razão
PSAL/PSAT, através da curva ROC, teste ProStatus, e concluíram que o
nível de corte em 20% reduz o número de biópsias desnecessárias e
melhora a especificidade do PSAT para o diagnóstico de câncer tanto na
faixa de 2 – 10ng/ml quanto na faixa de 4 – 10ng/ml. Reissgl & Bartsch
(1997) estudando voluntários com PSAT entre 2,6 e 28,2ng/ml (teste IMX e
DELFIA PSA) notaram que somente 4% das neoplasias apresentavam
razão superior a 18% e concluíram que o PSA livre melhora a especificidade
do PSAT.
Em nossa amostra, na faixa de PSAT entre 4,1 e 10ng/ml o nível
de corte da fração PSAL/PSAT de 20% manteria a sensibilidade do PSAT
em 53,8% e reduziria o número de biópsias em 7,4%. Nesta circunstância, a
especificidade do PSAT aumentaria de 57,7% para 61,1%. Na literatura,
para essa faixa do PSAT, empregando-se nível de corte do coeficiente PSA
livre sobre total de 18 a 20%, a perda de sensibilidade é referida como
sendo de 0 a 10% enquanto o ganho na especificidade seria de 15 a 38%
(Arcangeli et al., 1997; Abrahamsson et al., 1997; Luderer et al., 1995).
Outros referem que é possível manter a sensibilidade do PSAT acima de
90% usando-se o ponto de corte da fração PSAL/PSAT em 20 – 22% (Partin
& Carter, 1996; Smith et al., 1996; Egawa et al., 2002). Deve-se salientar, no
entanto, que ao contrário de nossa pesquisa, os estudos em que a
sensibilidade do PSAT é superior a 90%, para a faixa de 4 – 10ng/ml, corte
de 4ng/ml, utilizam para os cálculos na faixa entre 0 – 4ng/ml apenas os
pacientes com alteração ao toque retal, como se representativos fossem de
todos os casos nesta faixa do PSAT. Como há tumores nesta faixa de PSAT
(0 – 4ng/ml) sem alteração ao TR a sensibilidade do teste é elevada
artificialmente ou por vício metodológico. Acrescente-se que o nível do corte
6 - Discussão 76
PSAD de 0,08% (0/27 tumor omitido; 5,5 biópsias por tumor diagnosticado);
e, TR + PSAT 2,5ng/ml + PSAL/PSAT de 20% + PSAD de 0,08 (0/27 tumor
omitido; 4,6 biópsias por tumor diagnosticado).
80
7 - CONCLUSÕES
7 - conclusões 81
7 - CONCLUSÕES