HEMORAGIILE DIN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCIN: AVORTUL, SARCINA ECTOPIC I ALTE CAUZE AVORTUL Avortul continu reprezinte o cauz

de deces matern majora la noi n ar, iar complicatiile la distanta ale avortului pot reprezenta cauze importante de infertilitate Definitie Prin avort se nelege ntreruperea spontan sau provocat a cursului normal al sarcinii nainte de viabilitatea produsului de concepie. Altfel spus prin avort se produce separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a anexelor sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie. Limita inferioar a viabilitii fetale este imprecis delimitat i depinde de condiiile de progres n puericultur. Astfel OMS consider limita de viabilitate a produsului de concepie n viaa extrauterin ca fiind la 20-22 sptmni de gestaie i 500 grame. Condiiile de asisten medical din ara noastr fac ca limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort = 28 SA. Epidemiologie INCIDENTA 30-50% din ovulele fecundate - avortate spontan 10-15% din sarcinile diagnosticate - avortate spontan avorturile - mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani sau >35 ani FACTORI DE RISC malformatii uterine antecedente de avort spontan anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort spontan creste de 100 de ori) etilismul toxicomania afectiuni endocrine materne (diabet, hipo/hipertiroidia) infectii bacteriene si virale Clasificare Avortul poate fi clasificat n funcie de mai multe criterii: forma anatomic ovular- n primele sptmni de gestaie, cu eliminarea in toto a oului, ntr-un singur timp embrionar, cnd se elimin embrionul i anexele, de regul n 2 timpi cu retenie de resturi ovulare i manifestri clinice fetal, cu expulzia ftului i a anexelor fetale, similar mecanismului naterii modalitatea de efectuare spontan, n afara oricreo tentative voluntare de producere, care poate apare fie izolat, accidental, fie n repetiie, care este habitual sau recurent
1

provocat n scop terapeutic provocat delictual faza prin care produsul de concepie ajunge s fie expulzat din uter avortul iminent avortul incipent avortul n curs de efectuare avortul efectuat complet incomplet cauza de efectuare i simptomatologia clinic avortul complet avortul incomplet

Etiopatogenie Orice factori din mediul intern sau extern care intervin asupra produsului de concepie i a organismului matern pot duce la ntreruperea cursului normal cursului normal al unei sarcini. Cu toate acestea o mare parte din cauze rmn necunoscute. Avortul genetic Avortul genetic este determinat de modificri de form, numr sau configuraie al cromozomilor, aprnd n 50 % din avorturile de prim trimestru. Cea mai des ntlnit anomalie cromozomial este trisomia 21, apoi 16 i 22, determinat de o disjuncie meiotic. Factorii materni Factorii materni, anatomici sau funcionali, pot aciona determinnd tulburri n mecanismul de nidaie i de dezvoltare a oului. Factorii locali uterini sunt reprezentai de anomaliile congenitale sau dobndite i de incompetena cervico-istmic. Anomaliile dobndite posttraumatic prin chiuretaj uterin sunt reprezentate de sinechiile totale sau pariale, care mpiedic dezvoltarea oului prin lipsa de excitabilitate. Procesele tumorale uterine pot fi o cauz mecanic sau reflex de avort. Cauze endocrine Avortul endocrin este produs de un defect al relaiei corp galben-trofoblast, cu o insuficient secreie a endometrului pentru nidaie iar dezvoltarea insuficient a trofoblastului va produce o cantitate redus de hCG ce va duce la o insuficient dezvoltare a corpului galben. n sindromul ovarelor polichistice, infertilitatea este un fenomen obinuit generat de creterea nivelurilor de LH. Bolile endocrine materne, de tipul diabetului zaharat, disfuncii tiroidiene i suprarenaliene, bolile hipofizei, mpiedic dezvoltarea produsului de concepie, pn la afectarea i eliminarea lui. Bolile infecioase Bolile infeciose acute, prin aciunea local a agentului microbian asupra produsului de concepie, hipertermie i oc septic sunt considerate o cauz de avort. Infeciile cronice cu Treponema Pallidum au efect abortigen prin leziuni vasculare uterine, placentare sau embriofetale, fiind responsabile de avorturile de trimestru II de sarcin. Infeciile latente, uneori inaparente clinic cu mycoplasma, listeria, chlamydia, toxoplasma sau virusul rubeolic pot fi cauz de avort. Cauze imunologice O serie de avorturi repetate de cauz inexplicabil au fost considerate ca avorturi determinate de reacii inadecvate ale sistemului imunocompetent matern fa de alogrefa ovular.
2

Mecanismul alogenic consider ftul ca un transplant alogenic, care este tolerat prin mai muli factori de meninere a alogrefei. Apariia unui rspuns imun anormal fa de antigenele placentare i fetale sunt o cauz de avort. n condiiile unei sarcini normale imunohistocompatibilitatea fetomatern este esenial. Factorii din mediul extern Printre acetia se includ carenele alimentare prin deficit de aport, intoxicaiile externe involuntare (satrunism, hidrargism) sau voluntare (alcool, tutun, cafea, droguri, medicamente) duc la alterearea oului cu afectarea procesului de mrofogenez placentar. Expunerea la radiaii, traumatismele fizice violente, repcum i cele minore repetate (trepidaiile) sunt considerate cauz de avort. i traumatismul psihic poate duce la secreia de neuro-mediatori ce pot fi cauz de avort. Mecanismele de producere Producerea uni avort spontan se face prin mecanisme de inadaptare local sau general a organismului, la condiiile de sarcin, aprnd contracii uterine intempestive i precoce. Modificrile cromozomiale dus la un produs de concepie neviabil, oul fiind expulzat. Nidaia defectuoas, anomaliile placentare sunt consecina unor modificri survenite la nivelul endometrului, generate de sechele inflamatorii sau cicatricile din sinechiile uterine care mpiedic evoluia normal a oului. Alterarea mecanismului imunologic de meninere a unei sarcini mediate prin inducerea factorului de blocare de progesteron genereaz o stabilizare insuficient a endometrului care poate fi responsabil de pierderea unei sarcini. Forme anatomo-clinice AVORT SPONTAN: Amenintare de avort - stare reversibila in care produsul de conceptie este in stare buna intrauterin Iminenta de avort - stare morbida cu potential reversibil, sarcina in totalitate in cavitatea uterina Avort in curs de efectuare - potential slab de reversibilitate, produs de conceptie pe cale de expulzare Avort incomplet - produs de conceptie - partial expulzat, in cavitate exista resturi ovulare Avort complet (destul de rar) - avorturi foarte timpurii avorturi menstruale AVORT INDUS - evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si chirurgicale AVORT COMPLICAT INFECTIOS - procesul infectios implica produsul de conceptie si organele genitale interne AVORT SEPTIC - diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul altor organe AVORT NEMEDICAL, CRIMINAL - indus prin manevre empirice AVORT HABITUAL (BOALA ABORTIVA) - 2 sau mai multe avorturi spontane consecutive
3

Tablou clinic i examinri paraclinice n faa unei paciente normla menstruat care prezint amenoree, trebuie luat n calcul diagnosticul de sarcin. Dac la amenoree se asociaz dureri abdominale i sngerare, diagnosticul de sarcin patologic trebuie evocat. ntre patologia sarcinii de trimestrul I avortul ocup un loc important. Prin anamnez se obin date legate de semnele subiective de sarcin, la care se adaug prezena durerilor abdominale cu localizare pelvin, cu caracter de cramp i succesiune intermitent. Circumstanele n care au aprut contraciile uterine, caracterul durerilor, demonstreaz debutul accidental sau provocat al semnelor subiective de avort. La examenul obiectiv trebuie cutai factorii materni generali incriminabili n declanarea uni avort, cu aprecierea strii clinice a bolnavei n contextul decelrii de complicaii asociate. Examenul local trebuie s aprecieze consistena uterului, modificrile canalului cervical, caracterele hemoragiei, prezena semnelor de sarcin contribuie stadializarea clinic a avortului. Metodele de explorare paraclinic a patologiei sarcinii n trimestrul I sunt reprezentate de examenul ultrasonografic i dozrile hormonale a hCG. Prin ecografie se poate decela concordana ntre datele cronologice i dimensiunile sacului ovular, aprecierea vrstei gestaionale i a viabilitii produsului de concepie. Acestea n asociere cu modificrile de canal cervical sunt elemente importante de prognostic de evoluie a sarcinii. Schematic semnele i simptomele caracteristice ale avortului, care trebuie sistematic cutate sunt: Sangerare vaginala Dureri lombo-abdominale Contractii uterine Dilatatie cervicala Membrane rupte Febra (avort complicat infectios) Semnele socului hipovolemic (avort cu sangerare abundenta) Din punct de vedere paraclinic este important efectuarea: HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina) -hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie) Hb, Ht (anemia posthemoragica) Uree, creatinina, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avort septic) Culturi endocervicale Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% -> insuficienta progesteronica) Progesteron seric >25 ng/ml - argument pentru o sarcina intrauterina in evolutie Ecografia - confirmarea existentei sarcinii intrauterine si a viabilitatii sale. Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz vizualizeaza sarcina intrauterina la 4 SA i 3 zile i cu sonda abdominal la 5 SA Diagnostic diferential Sarcina extrauterina
4

ecografia endovaginala: sacul gestational intrauterin ; titrul -HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina intrauterina in evolutie absenta evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie endovaginala la un titru de -HCG plasmatic >1000 UI/l = sarcina ectopica pana la proba contrarie Polipi cervicali Cancer cervical Endometrita hemoragica Boala trofoblastica gestationala Dismenoreea

Evolutie / Complicatii Amenintarea, iminenta de avort (chiar in conditiile unei terapii corecte) pot evolua spre avort Complicatii imediate: Sangerarea abundenta Soc hipovolemic Complicatii tardive: Retentia de tesut ovular Infectia endometrita / BIP Infertilitatea Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai mare Conduita terapeutic PROFILAXIE Evitarea efortului fizic intens si a stressului Regim igieno-dietetic echilibrat Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina MASURI GENERALE Amenintarea / iminenta de avort Spitalizarea nu este obligatorie Repaus la pat Evitarea contactelor sexuale Recoltarea analizelor uzuale de sarcina Avortul incomplet efectuat

Spitalizare Sangerare abundenta -> reechilibrare hemodinamica cu solutii macromoleculare, sange sau preparate de sange
5

Antibioterapie Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati i.m., Ergomet 0,2 mg i.m.) Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista incompatibilitate cu partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in primele 72 de ore de la avort) TRATAMENT MEDICAMENTOS - in general, prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de avort: Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope (Papaverina, Drotaverina) Progestative (Utrogestan, Alilestrenol) Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol) MASURI CHIRURGICALE Avort incomplet sau iminent (mai ales insotit de sangerare abundenta) -> dilatare si chiuretaj uterin de urgenta Incompetenta cervico-istmica (cauza de boala abortiva) -> corectie prin cerclaj al colului uterin Prognostic Prognosticul avortului este n general bun, cu conditia unui tratament corect instituit. Cu toate acestea avortul - primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin hemoragie, soc infectios si tulburari de coagulare. Pe lng acestea se asociaz cu risc crescut de avorturi ulterioare i pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie.

SARCINA ECTOPIC Sarcina ectopic, a fost cunoscut mult vreme sub numele de marea mascat a patologiei obstetricale i continu sa fie o prezen constant n toate serviciile de specialitate. Datorit modalitilor multiple de manifestare clinic, de la cele clasice n care diagnosticul poate fi pus prin telefon pn la cele fruste, care sunt revelate doar prin laparoscopie, sarcina ectopic reprezint ntotdeauna o patologie care pune n dificultate medicul care o confrunt. Definiie, inciden, clasificare. Sarcina ectopic, reprezint sarcina n care nidaia i dezvoltarea oului se face n afara cavitii endometriale. Frecvena sarcinii ectopice variaz semnificativ n diverse statistici i n diferite pri ale lumii, fiind apreciat ntre 0,58-1,3 % din totalul naterilor, aceasta corespunde aproximativ la o raie de 2 sarcini ectopice la 100 nateri. Clasificare sarcinii ectopice n funcie de localizare: Tubar (98%) Ampular Pavilionar Istmic Interstiial Uterin Cervical Intramural Angular Cornual n diverticulul uterin

La acestea se adaug i entiti foarte rare, ca de exemplu: Ovarian Abdominal: epiplon, intestin, splin, ficat Intraligamentar Sarcina dup histerectomie Sarcina heterotopic Sarcina n trompe accesorii Sarcina n corn rudimnetar Sarcina ectopic multipl

Etiopatogenie i factori de risc

7

n ETIOLOGIA sarcinii extrauterine intervin: Factori materni: Mecanici: - Boala inflamatorie pelvin, - salpingite cronice, - endometrioza, - tuberculoza, - anomalii congenitale ale trompelor, - sarcini ectopice n antecedente, - Tumori ce distorsioneaz trompa, - Folosirea tehnicilor de reproducere asistat Funcionali: Perturbri n captarea ovulului Tulburri ale migraiei ovulare Refluxul menstrual Alterarea kineticii tubare Spasm funcional tubar Fumatul n timpul perioadei fertile Factori ovulari: Anomalii genetice majore- aberaii cantitative (poliploidii, aneuploidii) i calitative (translocaii, deleii, mutaii). Zigot mare

FACTORII DE RISC independeni asociai semnificativ cu sarcina ectopic sunt: Boala inflamatorie pelvin (BIP) Folosirea contraceptivelor: DIU Fumatul Sarcina tubar anterioar i chirurgia pe tromp: proceduri de sterilizare tubar Avorturi n antecedente Tratamente pentru sterilitate-infertilitate Endometrioza tubar Intervenii chirurgicale abdominale n antecedente

Semne i simptome Sarcina ectopic trebuie suspectat ntotdeauna la o femeie care prezint factorii de risc i la care apare triada:

Durere - apare n aproximativ 95 % din cazuri, chiar n absena rupturii tubare, de obicei la 5-8 sptmni de la ultima menstruaie, avnd intensiti foarte diferite, de la o uoar jen n etajul abdominal inferior pn la crize paroxistice. Amenoree secundar - apare n 70 % din cazuri, multe paciente nu ii amintesc data ultimei menstruaii, ceea ce face greu de apreciat amenoreea. Metroragie - apar n 75 % din cazuri, dup o ntrziere a menstruatiei i aproape ntotdeauna sunt reduse cantitativ. Sunt consecina stimulrii hormonale inadecvate a endometrului decidualizat. Sngerarea care poate fi continu sau intermitent, are o culoare negricioas, ciocolatie, sepia (hemoragia distilant Pozzi) n cele mai multe cazuri. Mai rar poate s fie roie cu caracter menstrual. n marea majoritate a cazurilor metroragia continu i dup un chiuretaj uterin hemostatic (semnul Reeb- Gulissaz), semn croruia unii autori i acord o mare semnificaie diagnostic.

n afara de aceast triad extrem de caracteristic mai pot fi prezente i alte simptome: Semne subiective de sarcin Ameeli, tendina la lipotimii Durere rectal cu tenesme Hipertermie rectal matinal (semnul Palmer)

La examenul ginecologic n sarcina ectopic se evideniaz:

Palparea abdomenului: sensibilitate abdominal, uneori mas abdominal palpabil. Tueul vaginal: Un grad redus de ramolisment cervical (semnul Pinard), fr nmuiere istmic (semnul Hegar negativ) Mobilizarea colului dureroas Uter mrit de volum, dar nu corespunde vrstei sarcinii apreciat n sptmni de amenoree. n sarcinile mici mrimea uterului nu prezint relevan, deoarece crete la fel ca i uterul ce conine o sarcin intrauterin Durere la palparea unei anexe; n aproximativ 50% din cazuri laterouterin se palpeaz o mas tumoral, prost delimitat, de dimensiuni variabile, consisten redus. n plus, la 20 % dintre aceste paciente, aceast mas este contralateral sediului gestaiei i corespunde unui chist de corp galben Poate s nu deceleze nimic patologic Semne secundare sunt numeroase i cu nume propriu, dar cu importan mai mult semiologic. Rmne valabil ns: Palparea fundului de sac Douglas este foarte dureroasa- iptul Douglas-ului cunoscut ca i semnul lui Proust.
9

Investigaii paraclinice Dozri hormonale: dozarea subunitii beta a gonadotrofinei corionice umane (HCG) Gonadotrofina corionic este hormonul caracteristic sarcinii la om; dac ovulul este fertilizat celule trofoblastice ale produsului de concepie secret, de la nceput, HCG care declaneaz i menine semnalul luteotropic. Acesta este necesar pentru extinderea vieii corpului galben i meninerea fazei secretorii funcionale a endometrului necesar implantrii. HCG stimuleaz i menine funcia endocrin a corpului galben n ovar, tirtul seric va crete proporional cu volumul trofoblastului, ajungnd la valori maxime 50-70 de zile dup ovulaie. Dezvoltarea placentei n cursul sarcinii preia funia endocrin a corpului galben care sufer un proces de involuie, dup aceasta sinteza de HCG scade i va rmne la un nivel sczut pn la terminarea gestaiei. Prin tehnici ELISA cu anticorpi monoclonali, HCG poate fi detectat n sngele matern la 7-10 zile dup concepie. O singur dozare este folositoare doar pentru a putea pune diagnosticul de sarcin, fr a putea preciza localizarea intrauterina sau ectopic. n schimb un HCG negativ exclude diagnosticul de sarcin, fie intrauterin, fie ectopic. Este important urmrirea n dimanic a valorilor HCG, n practic s-a introdus conceptul de timp de dublare care reprezint timpul necesar pentru o dublare a valorilor HCG. n mod normal n timpul primelor 6-8 sptmni de sarcina nivelul HCG seric crete exponenial, rezultnd un timp de dublare relativ constant de o zi i jumtate. Patognomonic pentru sarcina ectopic este o cretere cu mai puin de 50% din valoarea iniiala, rmnerea n platou (adic un timp de dublare de 7 zile) sau o scdere a valorilor HCG.

Determinri uzuale hematologice: HB, HCT, grup sangvin, Rh. Ecografia Examenul ecografic complet trebuie s includ o examinare abdominal ct i una transvaginal, aceasta din urm fiind superioar. Astfel, cu sonda abdominl un sac gestaional se vede cel mai devreme la 5 sptmni de gestaie, n timp ce utiliznd sonda vaginal se vede la 4 sptmni. Ecografia este cel mai important mijloc n diagnosticul sarcinii ectopice. Rolul ei principal este de a exclude o sarcin intrauterin, dei aceasta poate fi prezent n caz de sarcin heterotopic, eventualitate ns foarte rar Ecografia n sarcina ectopic este catalogat a fi util pentru diagnostic, dar nu esenial, deoarece :
10

examenul ecografic nu poate confirma dect rareori diagnosticul. Exist o singur modificare patognomonic pentru sarcina ectopic constnd n sac ovular la nivelul anexei- de regul mai mic dect cel intrauterin, care poate prezenta i embrionul viu.Aceast imagine reprezint o certitudine de diagnostic, dar este excepional infirmarea diagnosticului este posibil uneori mas anexial heterogen, de volum variabil i uneori imprecis delimiat, reprezint imaginea cel mai frecvent gsit n sarcina ectopic lam de lichid n fundul de sac Douglas de obicei ecografia indic necesitatea altor metode de diagnostic: celioscopie sau laparotomie.

Chiuretajul uterin bioptic Aspiraia sau chiuretajul uterin instrumental sunt metode prin care se urmrete evacuarea unei sarcini intrauterine neviabile, diagnosticul fiind confirmat prin examen histopatologic. Culdocenteza Culdocenteza sau puncia fundului de sac Douglas este rar indicat astzi, datorit posibilitii dozrii HCG i a ecografiei trasnvaginale. Ea reprezint o metod rapid pentru a evidenia o hemoragie intraperitoneal. Scopul punciei este de a determina prezena sngelui necoagulabil, negricios, care pune diagnosticul de sarcin extrauterin rupt i oblig la intervenia chirurgical de urgen. Laparoscopia n ciuda numeroaselor investigaii amintite, diagnosticul poate rmne incert, astfel nct laparoscopia este considerat gold standard-dul pentru diagnosticul de sarcin ectopic, dar i o metod capabil de a rezolva cazul n aceeai edin. Tratamentul sarcinii ectopice Rareori sarcina ectopic poate fi doar inut sub observaie, aceast atitudine ar putea fi adoptat la pacientele cu suspiciune de sarcin ectopic, dar fr modificri ecografice i fr date concludente obinute prin chiuretajul uterin. n aceast situaie se sper la rezorbia formaiunii tubare sau la eliminarea ei n cavitatea peritoneal. (avort tubar). Sarcina ectopic poate fi tratat chirurgical sau medical. Tratamentul medicamentos cu Methotrexat necesit condiii stricte de aplicare i monitorizare rigid, astfel nct este rareori folosit. Tratamentul cel mai des aplicat este cel chirurgical, prin laparoscopie, sau laparotomie, n funcie de dotrile serviciului i de particularitile cazului, o hemoragie important necesitnd laparotomie. Tratamentul chirurgical se poate face prin salpingostomie sau mai frecvent prin salpingectomie, adic ndeprtarea trompei afectate.
11

Evoluia i complicaiile sarcinii ectopice Evolutia este in general spre intreruperea sarcinii cu aparitia de accidente hemoragice, de severitate variabila. Este posibila si rezorbtia spontana a sarcinii, fara a se cunoaste exact motivul pentru care aceasta se intampla Desi rata mortalitatii s-a redus in ultimele doua decade, sarcina ectopica ramane o cauza importanta de deces matern in primul trimestru de sarcina.

12