1

ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE SUBIECTE GENERALE (6P) Fractura - mecanism de producere: posibiliti de fractura a oaselor (enumerare). Comentai termenii: elasticitate, plasticitate, fractura, mica si mare energie, fractura directa.
1.

DEFINIIE

Fractura este o ntrerupere a continuitii unui os rezultat n urma unui traumatism sau a unei suprasolicitri; o soluie de continuitate ntr-o pies scheletic n urma
aciunii unei fore mecanice importante" MECANISM DE PRODUCERE fracturi ale oaselor sntoase, dup un traumatism important (frecvent) fracturi ale oaselor bolnave (datorit scderii rezistenei osului) fracturi de oboseal (ncrcri mecanice repetate) FRACTURILE OASELOR SNTOASE dup energia traumatismului, fracturile pot fi: fracturi produse prin traumatisme de mic energie fracturi produse prin traumatisme de mare energie dup locul de aplicare a traumatismului, fracturile pot fi: prin mecanism direct: au traiectul situat la locul de impact al forei mecanice traiectul este transversal (energie mic) sau cominutiv (energie mare) prin mecanism indirect: fora aplicat poate determina la nivelul punctului slab al osului: compresie (explozii longitudinale, tasri) flexie (rezult traiect transversal sau fractur cu al treilea fragment) torsiune (rsucire) traciune (smulgere)

2. Fracturi - mecanism de producere: fracturile indirecte

FRACTURILE OASELOR SNTOASE dup energia traumatismului, fracturile pot fi: fracturi produse prin traumatisme de mic energie fracturi produse prin traumatisme de mare energie dup locul de aplicare a traumatismului, fracturile pot fi: prin mecanism direct: au traiectul situat la locul de impact al forei mecanice traiectul este transversal (energie mic) sau cominutiv (energie mare) prin mecanism indirect: fora aplicat poate determina la nivelul punctului slab al osului: compresie (explozii longitudinale, tasri) flexie (rezult traiect transversal sau fractur cu al treilea fragment) torsiune (rsucire)

3.

traciune (smulgere)

Fracturi - mecanism de producere: fractura de oboseala, fractura oaselor bolnave.

FRACTURILE DE OBOSEAL sunt determinate de ncrcri mecanice repetate avnd o intensitate mic exemplu: fractura metatarsienelor la militarii ce efectueaz maruri prelungite fracturile sunt frecvent fr deplasare i dificil de diagnosticat identificarea fracturii se poate face cu ajutorul tomografiei computerizate sau RMN scintigrafia osoas poate fi util n diagnosticul acestor fracturi FRACTURILE OASELOR BOLNAVE sinonime: fractur patologic, fractur pe os patologic apar la un traumatism minor se datoreaz scderii rezistenei oaselor cu diferite cauze fractura este iminent cnd leziunea litic a erodat peste 50% din corticala osoas este recomandabil ca osteosinteza s se fac nainte de fractur, pentru a o preveni metastazele sunt cea mai frecvent cauz dar exist multe alte cauze ce pot fragiliza osul cauze de fracturi pe os bolnav: condiii locale benigne: infecii cronice chist osos solitar defect cortical fibros fibrom condromixoid chist osos anevrismal condrom displazie fibroas monochistic boli osoase generalizate: osteogenez imperfect osteoporoz postmenopauz boli osoase metabolice mielomatoz displazie fibroas poliostotic boala Paget tumori maligne primitive: condrosarcom osteosarcom tumor Ewing tumoti metastatice: carcinoame metastatice cu punct de plecare: sn, tiroid i prostat

4. Anatomia patologica a fracturilor: fractura incompleta. 5. Anatomia patologica a fracturilor: fractura completa, sediul fracturilor.
Leziunile osoase se definesc prin: sediul fracturii

traiectul fracturii deplasarea fragmentelor fracturare SEDIUL FRACTURII unui os lung i se disting: diafiza, dou metafize i dou epifize sediul este important pentru diagnostic, prognostic i tratament

Caracteristicile fracturilor n funcie de sediu: fracturile diafizare au o suprafa redus de contact: osificarea este lent fracturile metafizare intereseaz osul spongios, suprafaa de contact este mare i vindecarea este rapid fracturile epifizare au traiectul situat articular (fracturi intraarticulare) i necesit o reducere perfect (anatomic); n caz contrar la nivelul articulaiei se va produce artroza datorit faptului c suprafeele articulare nu mai sunt perfect netede ntre metafiz i epifiz, la copil, exist plcile de cretere fapt ce determin particulariti n anatomia patologic i tratamentul acestor fracturi

6. Anatomia patologica a fracturilor: despre traiectul fracturar, deplasri si clasificarea fracturilor.

TRAIECTUL DE FRACTUR Fracturile pot avea diferite traiecte iar tratamentul trebuie individualizat n funcie de traiect. Traiectul transversal ntrerupere a continuitii cu direcia perpendicular fa de axul osului prezena unor mici neregulariti cu aspect dinat este ghid al reducerii Traiectul oblic ntrerupere a continuitii osoase cu direcie oblic fa de axul osului subvarieti: traictul oblic scurt i oblic lung Traiectul spiroid linia de fractur este spiroid, nconjurnd ntreaga diafiz vrful ascuit de la extremiti corespunde de cealalt parte unei deschideri ce ghideaz reducerea Fracturi cu al treilea fragment traiectul transversal incomplet se poate continua cu dou traiecte oblice ce separ un al treilea fragment (n con de flexie", arip de fluture") Traiectul complex minim trei traiecte de fractur prin care se separ mai mult de trei fragmente principale dar capetele osoase principale vin n contact direct n cazul reducerii Fracturi bifocale dou traiecte la nivelul aceluiai os ce separ o poriune cu circumferina complet Traiectul cominutiv minim trei traiecte de fractur prin care se separ mai mult de trei fragmente principale dar capetele osoase principale nu vin n contact direct n cazul reducerii

Fracturi etajate dou traiecte de fractur la etaje diferite ale aceluiai membru (ex: humerus i antebra de aceeai parte) Fracturi cu pierdere osoas fragmente osoase pot rmne la locul accidentului

DEPLASAREA FRAGMENTELOR FRACTURARE

Fracturile pot fi: fr deplasare cu deplasare Deplasrile posibile sunt: angulaia (unghiulaia) deplasarea lateral (translaia, deplasarea ad latum", n baionet") nclecarea rotaia (decalajul) ndeprtarea suprafeelor fracturate (diastazis) deplasrile sunt rar unice; de cele mai multe ori ele se asociaz Stabilitatea fracturilor stabilitatea fracturilor reprezint un concept fundamental pe care se bazeaz alegerea metodei de tratament dac reducerea obinut prin manevre ortopedice se poate menine dup terminarea manevrelor - fractur stabil dac fractura se deplaseaz din nou dup reducere este considerat instabil sunt considerate stabile fracturile transversale i oblic scurte sunt considerate instabile fracturile oblic lungi, spiroide, cominutive, bifocale sau fracturi cunoscute ca instabile (ex: fracturile antebraului, indiferent de traiect)

7.

Anatomia patologica a fracturilor: leziunile prilor moi.

Periostul de regul, fractura se nsoete de rupturi i dezlipiri periostice atunci cnd ntre extremitile fracturate legtura periostic a fost complet ntrerupt, reducerea ortopedic devine dificil la copil, pstrarea unor pri de periost (gros i rezistent la aceast vrst) este avantajoas att pentru reducere ct i pentru stabilizarea fracturii Muchii, fasciile, tendoanele pot prezenta leziuni mergnd de la contuzie la ruptur fragmente din muchi, fascii sau tendoane, se pot interpune ntre extremitile fracturate, mpiedicnd reducerea Vasele i nervii n fracturi sunt rupte de regul vasele mici din os, periost, muchi i astfel apare hematomul fracturar uneori fragmentele fracturate deplasate lezeaz axul vascular principal i conduc la ischemia acut periferic (ex: artera poplitee n fracturile supracondiliene ale femurului) venele pot fi contuzionate, compresate, nepate i mai rar rupte nervii sufer contuzii, elongaii sau rupturi (ex: radialul n anul de torsiune al

humerusului, sciatic popliteu extern la gtul peroneului) Leziunile tegumentare exist dou posibiliti de interesare a tegumentelor: ntreruperea continuitii printr-o plag (deschidere primitiv) contuzii i decolri tegumentare cu eliminri secundare ale escarelor (deschidere secundar) n ambele ipostaze se realizeaz o comunicare a focarului de fractur cu exteriorul i astfel apar fracturile deschise fracturile deschise sunt dificil de tratat deoarece exist un risc sporit de infecie sau pseudartroz realizarea unei comunicri ntre focarul de fractur i exterior poate fi fcut i n cazul tratamentului chirurgical al fracturilor; aceasta angajeaz o responsabilitate medical fiind posibil apariia unor complicaii specifice tratamentului chirurgical (infecia fiind cea mai de temut)

8. Simptomele fracturilor: semnele generale.

Simptome durere exacerbat de mobilizare impoten funcional (relativ n fracturile incomplete i total n fracturile deplasate) Semne generale Minore indispoziie general, nsoita de o uoar nelinite febr traumatic": apare la 24-48 ore de la traumatism i dispare la 3-7 zile; este o stare subfebril, fr alte modificri clinice sau de laborator datorat resorbiei din focarul de fractur. Majore (n traumatismele de mare intensitate): oc traumatic oc hemoragic: fracturile oaselor mari (n special femur) se asociaz cu acumularea n focar a unei mari cantiti de snge (peste un litru) Examenul local se face n ortostatism pentru membrul superior i decubit dorsal pentru membrul inferior i coloan bolnavul va fi dezbrcat pentru a avea posibilitatea comparaiei se cerceteaz totdeauna starea vascularizatiei i inervaiei distal de focarul de fractur

9. Simptomele fracturilor: semne locale de probabilitate si siguran, (enumerare, comentarii) Semnele locale
Semne de probabilitate: deformarea regiunii scurtarea segmentului afectat echimoz tardiv durere vie, n punct fix la presiunea n axul osului fracturat sau la micarea pasiv a

segmentului fracturat imprimat de examinator Semne de sisuran: mobilitatea anormal dintre fragmentele osoase crepitaia osoas netransmisibilitatea micrii (se observ activ i pasiv) ntreruperea continuitii osoase sesizabil la palpare dac osul n cauz are un sediu superficial (ex: clavicula, tibia)

10.Examenul radiografic: reguli tehnice, descriere radiografica.

RADIOGRAFIA STANDARD se vor efectua minim dou incidene avnd ntre ele un unghi de 90 (fa i profil); uneori sunt necesare i incidene speciale n funcie de localizarea fracturii se vor prinde pe film cele dou articulaii, proximal i distal de fractur cnd exist dubii se vor face radiografii comparative ale celor dou membre unele traiecte de fractur sunt dificil de descoperit imediat dup traumatism, (ex: fractura de scafoid); pentru a evita o greeal se vor repeta radiografiile la 10-14 zile dup accident radiografiile trebuie s fie de bun calitate; n caz contrar se solicit o reevaluare radiologic.

Descrierea radiografic a unei fracturi difer n funcie de sediul acesteia: Fracturi diafizare: constatarea existenei unei ntreruperi a continuitii osoase (traiectul) sediul direcia deplasarea numrul traiectelor Fracturi metafizare i epifizare: constatarea existenei unei ntreruperi a continuitii osoase ncadrarea fracturii ntr-una dintre clasificrile acceptate (ex. Garden la colul femural, Neer la extremitatea humeral superioar)

11.

Vindecarea fracturilor: osificarea indirecta: definiie si faza inflamatorie.

OSIFICAREA INDIRECT este caracteristic reparaiei osului tubular (diafize) n absena unei fixri chirurgicale ferme, cu compactare (dac osul fracturat a fost fixat rigid, vindecarea are loc prin osificare direct) Osificarea indirect se realizeaz parcurgndu-se urmtoarele etape: Distrucie i hematom fracturar vasele osului, rupte cu ocazia fracturii realizeaz hematomul din focarul de fractur 1-2 mm de esut osos sunt devascularizate i se necrozeaz Inflamaie dureaz 24-48 de ore hematomul este populat cu celule mezenchimale ce provin din periost i canalul medular ncepe resorbia hematomului i popularea cu capilare de neoformaie

12.Vindecarea fracturilor: osificarea indirecta: definiie si faza calosului provizoriu.

OSIFICAREA INDIRECT este caracteristic reparaiei osului tubular (diafize) n absena unei fixri chirurgicale ferme, cu compactare (dac osul fracturat a fost fixat rigid, vindecarea are loc prin osificare direct) Formarea calosului fibros procesul dureaz aproximativ o lun celulele se difereniaz n osoase, cartilaginoase i fibroase osul necrozat este eliminat de osteoclaste hematomul este nlocuit de o reea de fibre de colagen i ncepe mineralizarea calosul fibros are rezistena att ct s menin n poziie capetele osoase, fracturate Consolidarea (formarea calosului osos primitiv) procesul dureaz cteva luni calosul fibros se transform n esut osos lamelar esutul osos rezultat are rezisten sczut i nu poate face fa la suprancrcri mecanice lamelele osoase nu sunt orientate dup liniile de for vascularizaia ncepe s se normalizeze

13.

Vindecarea fracturilor: osificarea indirecta: definiie si faza de remodelare.

OSIFICAREA INDIRECT este caracteristic reparaiei osului tubular (diafize) n absena unei fixri chirurgicale ferme, cu compactare (dac osul fracturat a fost fixat rigid, vindecarea are loc prin osificare direct) Remodelarea (formarea calosului osos matur) n luni - ani traveele osoase se orienteaz dup liniile de for

14.Vindecarea fracturilor: osificarea directa si reparaia osului spongios.

OSIFICAREA DIRECTA este caracteristic reparaiei osului spongios apare i la osul diafizar n cazul n care s-a practicat stabilizarea focarului de fractur printr-o osteosintez ferm se formeaz de la nceput esut osos matur, lamelar, orientat dup modelul biomecanic al osului fa de osificarea indirect lipsete etapa calosului osos primitiv

15.

Complicaiile fracturilor: generale imediate

OCUL TRAUMATIC fracturile produse prin traumatism de mare energie se asociaz adesea cu oc traumatic ce poate pune n pericol viaa pacientului OCUL HIPOVOLEMIC apare n fracturile cu leziuni arteriale i pune n pericol viaa pacientului este prezent i n fracturi fr leziuni arteriale: de exemplu n fracturile diafizei femurale hematomul ce se acumuleaz la nivelul focarului de fractur este foarte voluminos (peste un litru de snge) i poate genera oc hipovolemic la pacieni tarai ce nu pot compensa eficient acest dezechilibru

hemodinamic SINDROMUL DE STRIVIRE apare dup compresiunea muscular prelungit substratul celular al leziunii este reprezentat de creterea permeabilitii membanare cu alterarea pompei ionice clasic diagnosticul se pune pe baza: rabdomioliz mioglobinurie insuficien renal sindromul de strivire poate fi agravat de un sindrom compartimental tratamentul va trebui s fie instituit att sistemic ct i local AGRAVAREA ALTOR BOLI afeciuni la nivelul aparatului respirator (complicaii pulmonare) cum ar fi bronhopneumonia de decubit" afeciuni la nivelul aparatului uro-genital (complicaii urinare) cum ar fi retenia de urin, infecia urinar complicaii cardio-vasculare - agravarea unei hipertensiuni arteriale sau a unei insuficiene cardiace evidenierea unui diabet latent sau agravarea formelor echilibrate apariia unui delirium tremens (la alcoolici) tulburri psihice la vrstnici care ulterior pot fi exacerbate de intervenia chirurgical se spune c pacientul cu fractur "este n cea mai bun condiie atunci cnd intr pe poarta spitalului"; ntrzierea tratamentului va face mai dificil intervenia chirurgical EMBOLIA GRSOAS apare la politraumatizai sau la pacieni cu fractur de femur este legat de ocul traumatic i explicat prin apariia acizilor grai liberi ca urmare a tulburrii metabolismului lipidic acizii grai liberi produc leziuni ale endoteliului capilar pulmonar i edem pulmonar acut (plmnul de oc) semnele evocatoare de embolie grsoas apar la 48 de ore de la traumatism: insuficien respiratorie ce se traduce clinic prin tahipnee, cianoz, expectoraie mucoas sau sanguinolent iar radiografic prin opaciti floconoase bilaterale (aspect radiografie de fulgi de zpad") se asociaz frecvent semne neurologice minore: iritabilitate, dezorientare, cefalee frontal, fotofobie semne neurologice majore: tulburri grave ale strii de contient, convulsii i com profund semne mai puin caracteristice: febr inexplicabil cu anemie, tulburri de coagulabilitate, semne oculare explicate prin microinfarctul arterelor terminale retiniene i traduse prin hemoragii ale fundului de ochi, rush peteial tipic localizat la gt, umr, axile, abdomen gazometria arat hipoxemie major globulele de grsime pot fi prezente n urin tratamentul se bazeaz pe ameliorarea oxigenrii de la nivel respirator pn la nivel celular TROMBEMBOLIA fractura determin tulburri de coagulare ce duc la apariia trombozei venoase profunde eliberarea acestor trombi n circulaie poate duce la insuficien respiratorie acut sau moarte subit

imobilizarea este un factor favorizant al producerii trombozei venoase profunde diagnosticul se poate face prin: venografie scintigrafie cu fibrinogen marcat ultrasonografie pletismografie RMN profilaxia acestei afeciuni trebuie fcut de rutin

16.Complicaiile fracturilor: fractura deschisa.

FRACTURA DESCHIS l INFECIA infecia (osteita) este de obicei o consecin a fracturii deschise fractura este considerat deschis atunci cnd focarul comunic cu exteriorul printr-o plag apare n 7% dintre fracturi (gamba fiind cel mai afectat) Mecanisme prin care se produce deschiderea: direct, dinafar-nuntru (traumatisme de mare intensitate) indirect, dinuntru-nafar: unul dintre fragmente perforeaz pielea Clasificarea fracturilor deschise (Gustilo): tip I: (60%) traumatism minim, fractur simpl, plag mai mic de 1 cm tip II: (30%) traumatism mediu, fractur cu oarecare cominuie, plag mai mare de 1 cm prin care uneori au ptruns n focar corpi strini tip III: (10%) traumatism important, fractur cominutiv cu variantele: III A - deschiderea este larg III B - pierdere de pri moi, piele, muchi ce necesit pentru refacere tehnici de chirurgie plastic III C - axul vascular principal este lezat i necesit refacerea arterei n urgen Diagnostic: prezena semnalelor locale de fractur i existena unei plgi comunicarea focarului de fractur cu exteriorul este evident cnd: prin plag se observ un fragment osos se scurge snge amestecat cu bule de grsime (din canalul medular) plaga corespunde topografic focarului de fractur comunicarea poate fi constatat n timpul prelucrrii chirurgicale Evoluia fracturii deschise este mai grav dect a fracturii nchise datorit: evacuarea hematomului fracturar prin plag existena corpilor strini, a esuturilor moi devitalizate posibilitatea apariiei infeciei Se consider c: fracturile prezentate pentru tratament n primele 6 ore sunt n marea lor majoritate numai contaminate la 6-12 ore ncepe multiplicarea germenilor de la nivelul plgii fracturile prezentate dup 12 ore pot fi considerate infectate

10

Complicaiile fracturilor: anomaliile consolidrii (intarzierea in consolidare si pseudartroza)

17.

NTRZIEREA N CONSOLIDARE apare atunci cnd vindecarea nu s-a desvrit n intervalul mediu de timp necesar pentru un anumit tip de fractur diagnosticul clinic al acestei complicaii se bazeaz pe persistena mobilitii anormale n vechiul focar de fractur dup ce intervalul de timp mediu necesar pentru vindecarea unei fracturi la acest nivel a fost depit mobilitatea focarului de fractur este dureroas radiografia arat calus incipient: estomparea focarului sau apariia primelor travee osoase cu aspectul de fum de igar" PSEUDARTROZA formarea calosului a euat n intervalul maxim de timp n care o fractur cu acest sediu se vindec cauzele pseudartrozelor sunt: locale (90%) legate de erorile de tratament constnd ntr-un defect de stabilizare n focar (cauze mecanice) generale (10%) ca urmare a existenei unor defecte biologice n legtur cu vascularizaia precar a esuturilor de care depinde consolidarea clasificarea anatomopatologic: pseudartroza fibrosinovial: este rar i corespunde termenului de fals articulaie" capetele osoase sunt sclerozate i au canalul medular acoperit un manon fibros periferic leag uneori ntre ele capetele osoase i poate fi asimilat unei capsule articulare un esut fibros lax se interpune ntre bonturile osoase pseudartroza fibroas: este cea mai frecvent bonturile osoase sunt mrite de volum, ngroate i au canalul operculat ele sunt meninute n contact strns de un esut fibros dens pseudartroza flotant: este excepional apare n cazul unor mari pierderi de substan osoas cauza lipsei de unire ntre extremitile osoase este defectul osos vindecarea este imposibil fr aport de material osos n focarul de fractur clasificarea modern: pseudartroza hipervascular: capetele osoase sunt capabile de reacie biologic iar din punct de vedere histologic consolidarea s-a oprit n stadiul calosului provizoriu (fibros), bine vascularizat; defecte mecanice mpiedic continuarea procesului de consolidare pseudartroza avascular: capetele osoase sunt inerte, incapabile de reacie biologic i corespund din punct de vedere histologic unei opriri a procesului de vindecare n faza inflamatorie diagnostic clinic: mobilitate anormal nedureroas dup expirarea timpului maxim necesar consolidrii

18.Complicaiile fracturilor: anomaliile consolidrii (calosul hipertrofic si calosul vicios)

11

CALUSUL HIPERTROFIC este calusul definitiv, cu un volum neobinuit de mare este o complicaie mecanic i apare de obicei la copil mai des apare dup fracturile de clavicul adesea este mascat de musculatura nconjurtoare i este complet asimptomatic uneori calusul determin compresiuni ale formaiunilor vecine (tendoane, vase, nervi, piele), blocaje ale micrilor articulare sau prejudicii estetice CALUSUL VICIOS reprezint vindecarea unei fracturi cu persistena uneia dintre deplasrile iniiale termenul de vicios nu se refer de fapt la formarea calusului ci la un defect al tratamentului n sensul unei reduceri imperfecte persistena unor deplasri rmne uneori fr consecine ca n cazul translaiei (sunt bine tolerate) sunt ru tolerate angulaiile de peste 15 - 20 i decalajele localizarea lor la membrul inferior (portant, de sprijin) conduce n timp la instalarea artrozelor n articulaiile vecine este mai des o consecin a tratamentului ortopedic indicat n fracturi instabile

19.Tratamentul fracturilor: primul ajutor.

PRIMUL AJUTOR LA LOCUL ACCIDENTULUI este deosebit de important deoarece dac este incorect conduce la ntrzierea vindecrii i apariia complicaiilor trebuie organizat prin instruirea prealabil a unor persoane nespecializate const n: degajarea corect a bolnavului cu evitarea unor micri care pot produce complicaii (exemplu: evitarea flexiei n traumatismele coloanei vertebrale) refacerea aproximativ a anatomiei regiunii prin traciunea n ax imobilizarea provizorie, care n aceast etap este de cele mai multe ori improvizat: se utilizeaz mijloace avute la ndemn (bee, scnduri, cartoane, u) PRIMUL AJUTOR LA NIVELUL UNITII MEDICALE PRIMARE Este acordat de persoane specializate la nivel de dispensar i const n: administrarea unui calmant reducerea aproximativ prin traciune n ax imobilizare provizorie corect a fracturii toaleta primara a plgii i pansament n cazul fracturii deschise seroprofilaxie antitetanic (fractur deschis) garou n cazul leziunilor vasculare ce pun n pericol viaa (ora aplicrii garoului va fi menionat pe biletul de trimitere) TRANSPORTUL BOLNAVILOR CU FRACTURI transportul se face cu ambulana n poziie eznd pentru fracturile membrului superior pe targa pentru fracturile coloanei sau membrului inferior

20.

Tratamentul conservator al fracturilor: metoda ortopedic pur.

12

METODA ORTOPEDIC PUR Este indicat n cazul fracturilor stabile sau fr deplasare I. timpul 1: reducerea fracturii deplasate anestezie adecvat, care nltur durerea i spasmul reducere prin extensie, contraextensie i manipulare n focar pentru reducere se pot folosi dispozitive de traciune II. timpul 2: imobilizarea fracturii se face cu ajutorul aparatului gipsat aparatul gipsat va respecta urmtoarele reguli: s bine mulat dar nu constrictiv s cuprind o articulaie deasupra i alta sub focarul de fractur s fie aplicat n poziie funcional s lase extremitile libere III. timpul 3: reeducarea funcional

21.Tratamentul conservator al fracturilor: metoda extensiei continue

METODA EXTENSIEI CONTINUE este indicat n fracturile instabile (oblice lungi, spiroide sau cominutive) reducerea se obine n timp se face printr-un sistem compus din broa i potcoav, cablu, scripei, greuti contraextensia se face prin nclinarea patului bolnavului pot fi necesare manipulri n focar cu benzi circulare sau sculei cu nisip variante: extensia continu clasic pe atel Braun-Bohler extensia continu n suspensie tip Rieunau combinarea extensiei continue cu aparatul gipsat: dup reducerea fracturii prin extensie continu n primele 14-21 zile, imobilizarea se va continua cu aparatul gipsat traciunea bipolar se face prin broe transosoase deasupra i dedesuptul focarului de fractur care sunt nglobate n ghips

22.Tratamentul conservator al fracturilor: metoda tratamentului funcional.

METODA TRATAMENTULUI FUNCIONAL se bazeaz pe principiul abandonrii fracturii n scopul salvrii vieii permite mobilizarea bolnavului n absena tratamentului fracturii

23.Tratamentul chirurgical al fracturilor: indicaia metodei.

Tratamentul chirurgical n fracturi vizeaz restabilirea continuitii osului fracturat prin fixare cu ajutorul unor implante metalice (OSTEOSINTEZ) INDICAIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL Indicaii absolute: fracturile ireductibile fracturile intraarticulare deplasate la adult fracturile asociate cu leziuni vasculare Indicaii relative:

13

fracturi cu deplasare secundar fracturile osului bolnav fracturi cunoscute ca dificil de tratat cu metode nchise (antebra, Monteggia, Galeazzi, col femural) asocieri fracturare (fracturi, etajate, polifracturi)

24.

Tratamentul chirurgical al fracturilor: materialul pentru osteosinteza.

ALEGEREA MATERIALULUI DE FIXARE materialul de osteosintez (implantul metalic) va fi adaptat fracturii i procesului de consolidare n funcie de anumite principii mecanice; se folosesc: uruburi, i plci nurubate tije centromedulare simple sau blocate lame plci, uruburi dinamice (DHS, DCS) fixatorul extern: indicat n fracturile deschise; fixarea se face prin fie plasate deasupra i sub focarul de fractur care sunt conectate extern gama implantelor este foarte larg: implantele sunt adaptate diferitelor tipuri de fracturi i sunt permanent modernizate!

25.Tratamentul chirurgical al fracturilor: tehnicile chirurgicale.

TEHNICA DE IMPLANTARE osteosintez cu focar deschis incizie de abord a focarului, eliberarea fragmentelor fracturare, reducerea i fixarea acestora permite reducerea anatomic dar crete riscul de devascularizare sau infecie osteosintez cu focar nchis reducerea ortopedic a fracturii urmat de introducerea unor implante metalice (broe, tije) fr deschiderea focarului de fractur (sub control Roentgen TV) prezerv hematomul fracturar (minim invaziv) implic expunerea crescut la radiaii pentru chirurg i pacient

26.Fracturile bazinului: mecanismul de producere, principii de tratament in fracturile de bazin.

MECANISM DE PRODUCERE compresiune sagital (n sens antero-posterior): fora se exercit dinainte-napoi tinznd s deschid bazinul transversal dac fora traumatic este mic rezult o entors pubian, o fractur dubl anterioar, uni sau bilateral fr deplasare, sau o disjuncie a corpurilor pubisului de pn la 2,5 cm; la partea posterioar a inelului pelvin leziunile sunt nensemnate (leziune stabil tip A) dac fora traumatic este important disjuncia este mai mare de 2,5 cm, cele 2 hemibazine se ndeprteaz anterior (ca o carte deschis") leziunile complexului sacroiliac posterior sunt minime fractura de bazin este n acest caz rotaional instabil dar vertical stabil (leziune tip B) compresiunea lateral: fora se exercit transversal dac fora traumatic este mic rezult o fractur minor, stabil a ramurilor ischiopubiene dac fora este mare anterior se produce o nclecare a corpurilor pubisuiui i diametrul

14

transversal al bazinului se micoreaz (ca o carte nchis") fractura este rotaional instabil dar vertical stabil (leziune tip B) forfecare: impact vertical i asimetric (cdere cu sprijin pe ischioane sau pe taloane) anterior leziunile constau dintr-o disjuncie pubian sau o fractur a ramurilor ilio i ischiopubiene; posterior, leziunea cea mai frecvent este disjuncia sacroiliac; deplasarea const ntr-o ascensiune a hemibazinului la instabilitatea rotaional se adaug i o instabilitate vertical datorit rupturii complexului sacroiliac posterior (leziune tip C) fracturi care nu ntrerup continuitatea inelului (parcelare) se produc prin: oc direct: cdere clare, fractura aripii iliace prin lovire smulgere: smulgerea inseriilor tendinoase de pe spina iliac antero-superioar TRATAMENT primul ajutor: bolnavul va fi imobilizat pe o targa cu genunchii uor flectati i membrele inferioare legate ntre ele; se vor administra calmante la spital tratamentul va fi n funcie de starea general; n situaia unui politraumatism leziunile vitale vor avea prioritate

27.

Fracturile coloanei: enumerai mecanismele indirecte de producere.

MECANISM DE PRODUCERE I ANATOMIE PATOLOGIC mecanism direct: rar, de exemplu prin proiectil mecanisme indirecte: hiperflexia compresiunea hiperextensia forfecarea

28.Fracturile coloanei: comentai mecanismul de hiperflexie.

Hiperflexia n cazul coloanei dorso-lombare hiperflexia tipic a coloanei apare atunci cnd la nivelul coloanei dorsale apas o greutate (cderea unor roci din tavanul minei) flexia forat a coloanei determin la nceput elongaii ale ligamentelor posterioare care permit vertebrei suprajacente s apese, prin intermediul discului, pe platoul superior al vertebrei subjacente i osul spongios se taseaz la partea sa anterioar, rezultnd o cuneiformizare a corpului vertebral; leziunea este stabil n cazul coloanei cervicale hiperflexia apare prin decelare brusc; de cele mai multe ori flexia se nsoete de rotaie i se produce o luxaie pur a vertebrei superioare n raport cu cea inferioar (leziuni instabile)

29.Fracturile coloanei: comentai mecanismul de telescopare.

Compresiunea axial (telescoparea) apare n traumatismele cu punct de sprijin pe vertex sau cderile cu sprijin pe ischioane sau pe taloane corpul vertebral este strivit i apar fracturi separare sau cominutive

15

30.Fracturile coloanei: comentai mecanismul de hiperextensie si cel de forfecare.

Hiperextensia apare n cazul accidentelor de circulaie n care prin accelerarea brutal a corpului (lovirea vehiculului din spate) capul este propulsat napoi leziunile ncep din partea anterioar i iniial apare entors cervical dac la aceast micare se adaug compresiunea, se fractureaz lamele i apofizele articulare i apare fractura - luxaie Forfecarea orizontal se produce prin rotaie simpl sau combinat cu alte mecanisme (flexie-rotaie) este o leziune instabil cu risc mare de afectare neurologic

31.Entorsa: definiie, aspecte anatomo-patologice, fiziologice

DEFINIIE deplasarea temporar a epifizelor dincolo de limita fiziologic a micrii ANATOMIE PATOLOGIC deplasarea genereaz leziuni capsulo-ligamentare (alungire, ruptur) n plan clinic, alungirile corespund entorselor benigne" iar rupturile i dezinseriile entorselor grave, cu efect asupra stabilitii articulare n entorse exist i leziuni sinoviale (traduse clinic prin hidartroze, hemartroze) i leziuni periarticulare ale muchilor i tendoanelor

32.Luxatia: definiie, clasificare si anatomie patologica

DEFINIIE deplasare permanent a extremitilor articulare antrennd o modificare a raporturilor anatomice sensul deplasrii este determinat de direcia de micare a epifizei distale n raport cu cea proximal CLASIFICARE n raport cu mecanismul de producere: traumatice atraumatice n raport cu amplitudinea deplasrii complete incomplete n raport cu tipul deplasrii regulate neregulate n raport cu timpul scurs de la producere recente vechi

16

ANATOMIE PATOLOGIC luxaia urmeaz unei entorse grave; leziunile anatomo-patologice sunt asemntoare, dar mult mai grave ca n entorse: ligamentele sunt ntotdeauna rupte sau dezinserate, dar pot fi smulse sau chiar dilacerate capsula i sinoviala pot fi destinse, decolate, rupte sau dezinserate leziunile osoase ale epifizelor sunt frecvente muchii pot smulge inseria lor epifizar (ex: fractura prin smulgere a trohiterului n luxaia umrului) sunt lezate prile moi periarticulare: muchi, tendoane, vase i nervi uneori epifiza distal sufer o deplasare att de important nct rupe pielea i se exteriorizeaz (luxaie deschis)

33.Luxatia: principii de tratament.

TRATAMENT Reducerea ortopedic trebuie s fie fcut de urgen i cu anestezie (elimin durerea i contractar muscular, uurnd manevrele de reducere) pentru fiecare articulaie exist cteva manevre de reducere, dar toate caut, n principiu, ca extremitatea luxat s urmeze drumul invers aceluia parcurs n timpul producerii luxaiei Tratamentul chirurgical indicaii: luxaii ireductibile de la nceput prin interpoziie (tendon, os) reducere instabil luxaii vechi, ireductibile n luxaiile vechi se elibereaz extremitatea luxat i se golete cavitatea articular pentru a face posibil reducerea luxaiile instabile se stabilizeaz prin osteosintez, plastie, broaj sau metode ortopedice n luxaiile ireductibile se ndeprteaz interpoziia

34.Osteomielita acuta: fiziopatologie si anatomie patologica

FIZIOPATOLOGIE din punct de vedere al localizrii pe os boala afecteaz frecvent metafizele fertile (femur distal, tibia proximal, humerus proximal i antebra distal (metafizele aproape de genunchi i departe de cot") de la diverse focare infecioase (aparente sau inaparente) germenii trec n snge i se produce bacteriemie tranzitorie (latent clinic) unii germeni ajung prin artera nutritiv n vasele metafizare; rezult inflamaii trectoare (dureri de cretere") sau se dezvolt inflamaia specific osteomielitei acute ANATOMIE PATOLOGIC Fazele dezvoltrii infeciei osoase acute sunt: infiamaie, supuraie, necroz Inflamaia este reacia osoas la nsmnarea microbian faza inflamatorie evolueaz n primele 2-3 zile se caracterizeaz prin vasodilataie i exudaie exudaia determin o cretere a presiunii intraosoase deoarece esutul osos este rigid, lipsit de elasticitate

17

creterea de presiune explic apariia unor dureri intense i oprirea circulaiei sanguine att prin compresiune ct i prin tromboz ntreruperea circulaiei principale se soldeaz cu ischemia parial a esutului osos; osul va fi irigat datorit surselor vasculare secundare (vasele periostale) edemul intraosos progreseaz spre cavitatea medular i spre suprafaa osului (n lungul canalelor Volkman) momentul crucial este dezlipirea periostului, care echivaleaz cu compromiterea total a vascularizaiei osoase germenii pot trece n aceast faz n circulaia general (hemocultura devine pozitiv)

Supuraia este cea de-a doua faz a infeciei osoase la agresiunea microbian organismul i organizeaz o barier de aprare format din: trombozarea circulaiei, decolarea i ngroarea periostal aceast barier deosebit de fragil nu mai permite microbilor s treac din focar n circulaia general (hemocultura negativ), dar nici antibioticelor s ajung n focar n centrul acestei zone, apar la nceput microabcese care progreseaz spre canalul medular i spre suprafaa osului (abcesul subperiostal) abcesul subperiostal este una din cele mai constante i caracteristice leziuni ale osteomielitei acute evolund spontan, abcesul va perfora periostul ngroat, va invada prile moi i se va deschide la exterior traversnd pielea (fistulizare spontan) alt posibilitate de evoluie este migrarea spre articulaie Necroza reprezint faza final de evoluie n absena tratamentului

Osteomielita acuta: clinica osteomielitei acute cu localizare la metafiza inferioara a femurului (faza de debut)
35.

ASPECTE CLINICE In perioada de debut (corespunztoare inflamaiei) - tabloul tipic al osteomielitei acute cu localizare la metafiza inferioar a femurului: febr (39-40C) cu facies vultuos, transpiraii, tahipnee, tahicardie subiectiv, copilul acuz durere local spontan deasupra genunchiului i impotena funcional a articulaiei (nu merge sau mers chioptat) inspecia deceleaz poziia antalgic a articulaiei genunchiului explicat de durere care determin contractur reflex a muchilor periarticulari palparea este momentul principal al examenului local deoarece cu aceast ocazie se stabilete topografia durerii provocate palparea se execut cu un singur deget, cu blndee i se identific o durere circumferenial deasupra interliniului articular durerea se asociaz cu trei semne negative: genunchiul este indemn deoarece palparea interliniului este nedureroas iar mobilizarea articulaiei posibil nu exist limfangit nu exist adenopatie inghinal semnele locale pot lipsi; n absena semnelor locale ntr-un sindrom febril la copil osteomielita trebuie luat totdeauna n discuie

36.

Osteomielita acuta: tratamentul in faza de debut.

18

TRATAMENT trebuie nceput n urgen inclusiv cnd diagnosticul este numai bnuit tratamentul difer n funcie de momentul diagnosticului OMA diagnosticat n primele 48 de ore calmarea durerilor (analgezice repetate) susinere a strii generale (deshidratarea se corecteaz prin perfuzarea i.v. de mas lichidian) tratamentul cu antibiotice: se ncepe cu flucloxacilin i acid fusidic urmnd a fi ulterior nlocuii conform antibiogramei (din hemocultur sau puncie) la copilul sub 4 ani (la care Haemophillus este ntlnit cu o inciden crescut) sau acolo unde culturile au identificat bacili Gram negativi, este bine s ncepem tratamentul cu cefalosporine de generaia a treia antibioticele se administreaz la nceput pe cale i.v. (primele 3-4 zile) pentru a fi continuate i.m. sau p.o. (n urmtoarele 3-6 sptmni) tratamenral continu pn la normalizarea VSH. imobilizare gipsat ct mai rapid; n cazul localizrii infeciei la metafiza femural inferioar aparatul gipsat va fi pelvipedios Laurence: Antibiotice ntr-un sfert de or, ghips n dou ore"

37.Tuberculoza osteoarticulara: patogenie.

PATOGENIE Tuberculoza evolueaz n trei perioade, conform unei scheme descrise de Ranke perioada primar primoinfecia are loc la vrsta de 2-3 ani BK ptrunde n organism pe cale aerian i se fixeaz la nivelul plmnului, unde determin, din punct de vedere anatomopatologic, complexul primar (CP) de cele mai multe ori CP se cicatrizeaz fr a avea manifestri clinice i se stinge pentru totdeauna rar (1-2%), aceast primoinfecie tuberculoas se complic nc din aceast perioad cu manifestri extrapulmonare (1% osteoarticulare) perioada secundar colonizarea cu BK se poate produce endogen sau exogen punctul de plecare endogen se afl n structurile ganglionare ale CP care conine bacili care au supravieuit mbolnvirea apare n urmtorii 2-3 ani care succed primoinfeciei localizarea osteoarticular este specific acestui stadiu n care se ntlnesc 99% dintre infeciile tuberculoase osteoarticulare perioada teriar la copil se poate suspiciona reactivarea focarelor primare sau secundare, pe cnd la adult, att pentru plmn ct i pentru schelet, este vorba de o reinfecie exogen Cile de propagare la nivel osteoarticular diseminrile hematogene ce au ca punct de plecare adenopatiile tuberculoase; de aici bacilii trec n circulaia general i se pot opri la nivelul oaselor i articulaiilor diseminrile limfatice punctul de plecare este reprezentat de ganglionii traheo-bronici

19

prin alterri ale peretelui vasului sanguin intraganglionar BK trece n sistemul venos ganglionii traheo-bronici pot infecta pe cale limfatic alte grupuri ganglionare vecine constituind adenite ce ar putea explica formele superficiale de tuberculoz vertebral, n care leziunea osoas provine ca urmare a acestor vecinti cu adenitele pre- i laterovertebrale diseminarea prin propagare din aproape n aproape" implic existena unui focar preexistent (osteit juxtaarticular, abces rece migrator, adenopatie supurat) care prin evoluie afecteaz osul sau articulaia

Tuberculoza osteoarticulara: diagnostic in perioada de debut, clinic si paraclinic.

38.

DIAGNOSTIC N PERIOADA DE DEBUT Examen clinic istoric: pacient cu o primoinfecie tuberculoas sau un contact TBC recent semne generale: alterarea strii generale, pierdere pondepl inapeten, oboseal, subfebrilitate i transpiraii nocturne durere i impoten funcional la nivelul articulaiei afectate durerea este surd i intermitent la nceput, apoi crete n intensitate, pentru a deveni intens i permanent cu exacerbri nocturne (crize nocturne") impotena funcional a articulaiei interesate este explicat de durere i contractar muscular i const n chioptare (n localizrile la membrul inferior) i limitarea treptat a micrii (la membrul superior i coloan) atitudine spontan adoptat de articulaia bolnav (de exemplu genunchiul se aeaz n uoar flexie) caracteristice sunt atrofia muscular, tumefierea articulaiei cu dispariia reliefurilor normale (semn valabil pentru articulaiile superficiale) palpare: puncte dureroase pe interliniul articular, ngroarea sinovialei creterea temperaturii locale ncercarea de mobilizare forat a articulaiei cauzeaz dureri vii i induce spasmul muscular de protecie adenopatia satelit, rece i nedureroas (semn inconstant) Examene paraclinice date nespecifice de laborator: cretere V.S.H. peste 50 mm/1 or, anemie de tip inflamator i leucocitoz (limfocitoza mai ales) examenul radiografic n stadiile precoce arat osteoporoz difuz a elementelor osoase ce compun articulaia intradermoreacia la tuberculin (IDR) are n special valoare cnd este negativ (diagnostic de excludere) scintigrafia: fixarea radioizotopului este crescut n regiunea articulaiei bolnave caracterele inflamatorii ale lichidului articular: aspect citrin, proteinele ce depesc 25 g%0, mucina care scade, glucoza sub 50 mg%, 10 000 -20 000 celule/mm3 puncia articular: evidenierea direct a BK n lichidul articular biopsia sinovial poate evidenia foliculul tuberculos biopsia ganglionar are procentaje de pozitivitate n 80 - 90%

39.Tumori osoase: clasificare chirurgicala.

20

CLASIFICAREA CHIRURGIGAL (Ennecking, 1980) Gradientul tumoral G G0: tumori histologic benigne G1: tumori cu malgnitate histologic mic (low grade sarcoma) G2: tumori cu malignitate histologic mare (high grade sarcoma). Topografia tumoral T formaiune se caracterizeaz prin: tumor, capsul, zon reactiv n funcie de topografia tumoral (T), tumora poate fi: intracapsular extracapsular dar n interiorul compartimentului n care a luat natere (intracompartimental) extracompartimental T0 reprezint o tumor intracapsular T1 o tumor extracapsular dar intracompartimental T2 o tumor extracompartimental prin evoluie sau o tumor care i ncepe dezvoltarea n regiuni anatomice fr limite diferite Metastaze M Mo lipsa metastazelor M1 prezena metastazelor difuziunea tumoral poate fi regional sau la distan difuziunea regional: tumora nsmneaz zona reactiv cu noduli satelii difuziunea la distan: metastaze (ficat, pulmon) Pe baza sistemului GTM clasificarea tumorilor este urmtoarea: G T M Benigne 1 inactive G0 T0 M0 2 active Go T0 M0 3 agresive Go T1-2 Mo Maligne IA gradient mic, infracompartimental G, T1 M0 IB gradient mic, extracompartimental G, T2 Mo IIA gradient mare, intracompartimental G2 T1 Mo IIB gradient mare, extracompartimental G2 T2 M0 III cu metastaze Gi-2 T1-2 M1

40.

Tumori osoase: principii de tratament chirurgical

PRINCIPIILE CHIRURGICALE tratamentul chirurgical const n ablaia tumorii prin excizie sau amputaie dup locul unde trece planul de rezecie exist patru posibiliti de excizie: intralezional: planul de rezecie trece n contact cu esutul tumoral; exemplu: leziune de suprafa (exostoz) sau chiuretajul unei leziuni profunde (condrom digital); exist riscul unei recidive marginal: planul de rezecie trece n esutul reacionai tumoral (zona reactiv); aa se procedeaz de regul n osteomul osteoid larg: planul de rezecie frece n esut sntos, n afara zonei reactive dar rmne n compartimentul unde se dezvolt tumora; riscul este de a lsa pe loc metastazele regionale; se procedeaz n acest fel n cazul osteosarcoamelor, dup chimioterapie

21

radical: planul de rezecie trece de aceast dat la distan de tumor, prin articulaiile vecine; este o rezecie extracompartimental radical"; riscurile recidivei sunt mici amputaia este indicat atunci cnd tumora s-a dezvoltat extracompartimental invadnd esuturi moi, nobile" (vase, nervi) dup interveniile chirurgicale de excizie tumoral rmn defecte osoase de unde riscul apariiei unei fracturi; metode de prevenire a fracturilor: n defectele mici se imobilizeaz cu aparat gipsat pn la vindecare n defectele mari se practic grefare sau cimentare n cazul defectelor mai importante, la adult se prefer osteosintez simpl sau combinat cu umplerea defectelor cu os sau ciment atunci cnd excizia a interesat o articulaie, pentru refacerea continuitii i funcionalitii membrului se opteaz ntre pseudartroz, artrodez, artroplastie