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Nombre:

EDI-2, Inventario de trastornos de la conducta alimentaria. Nombre Original: EDI-2, Eating Disorder Inventory -2 Autor: David M. Garner, Ph. D. Procedencia espaola: Sara Corral, Marina Gonzales, Jaime Perea y Nicols Seisdedos (TEA Ediciones, S.A.). Aplicacin: Individual y colectiva. Tiempo de aplicacin: 20 minutos aproximadamente. No est limitado. Edad: De 11 aos en adelante. Significado: Evala 11 escalas diferentes, todas ellas relacionadas con los trastornos de la conducta alimentaria,

I.

FICHA TECNICA

principalmente a la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN) Tipificacin: Baremos espaoles y originales en centiles en grupos normales y clnicos.

2. SINTOMATOLOGA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Es importante distinguir entre el diagnostico formal de un trastorno de la conducta alimentaria y la evaluacin de su sintomatologa. El EDI no pretende desembocar un diagnostico especifico de la anorexia nerviosa (AN) o bulimia nerviosa (BN), si no en la observacin y evaluacin precisa de ciertos rasgos psicolgicos o conjuntos de sntomas que se supone que tienen relevancia para comprender y poder tratar los trastornos de la conducta alimentaria. El EDI permite obtener un perfil psicolgico que es consistente con la comprensin de los trastornos de la conducta alimentaria como sndromes heterogneos.
2.1. LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA COMO UN PROBLEMA CRECIENTE

Se reconoce de forma general que los trastornos de la conducta alimentaria son problemas muy frecuentes que afectan principalmente a los adolescentes y mujeres jvenes (ver, por ejemplo, Pyle, Halvorson, Neuman y Mitchell, 1986; Leichner y Gertker, 1988). Aunque los casos son ms frecuentes en la adolescencia, se han detectado casos en nios (Fosson, Knibbs, Bryean-Waugh y Lask, 1987; Maloney, McGuire y Daniel, 1988) y en adultos ancianos (Kellet, Trimble y Thorley, 1976) Algunos estudios recientes han demostrado que muchos individuos obesos que quieren seguir

tratamientos para perder peso caen en la prctica de darse atracones de comida y que algunos de ellos pueden llegar al diagnstico de BN (Marcus, Wing y Lamparski, 1985; Hudson et al. 1988; Marcus Wing , 1987). Los trastornos de la conducta alimentaria son menos comunes entre los varones pero, cuando se dan, revisten trazos similares a los que se encuentran en las mujeres (Andersen, 1988, 1990). Aunque en un tiempo se crey que la AN era una dolencia propia de las clasessocioeconmicasms altas, los estudios ms recientes indican que se ha ido haciendo msfrecuente entre las clases medias y bajas (Garfinkel y Garner, 1982; Gower y McMahon, 19989; Leichner y Gerteler, 1988). En un estudiode 1988, Rosen, Shafer, DUmmer, Cross, Deuman y Mamber encontraron que una proporcin significativa de las mujeres americanas estaban usando mtodos de control del peso potencialmente nocivos y que casi un 12% de la muestra reconoca producirse vmitos provocados. Hay diversas razones que pueden explicar el crecimiento reciente de los trastornos de la conducta alimentaria, pero la tendencia general puede deberse en parte a dcadas de presin social sobre las mujeres para adaptarse a modelos de belleza basado en una delgadez poco realista (Garner, Garfinkel, Schwartz y Thompson, 1980). Las normas culturales en favor de la delgadez y el control del peso son aceptadas de forma tan general y en un grado tan extremo que las actitudes y conductas requeridas para un diagnstico de AN o

BN no son consideradas por la mayora de gente como algo raro o anormal (HUon, Bronw y Morris, 1988). Existen importantes limitaciones para saber con exactitud la prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria pero muchos estudios coinciden en que entre el 1% y el 4% de las chicas adolescentes o universitarias pueden padecer AN o BN (Drewnowski, Yee y Krahn, 1988; Leichner y Gertler, 1988; Pyle et al., 1986; Szmukler, 1985). En mujeres estudiantes de medicina y otras estudiantes de carreras superiores la tasa puede llegar hasta el 12% o 15% (Herzog, Pepose, Norman y Rigoti, 1985). Los casos de trastornos de la conducta alimentaria clnicos o variantes subclnicas pueden ser todava ms frecuentes en los grupos ms expuesto a presiones para hacer dieta o mantener una figura delgada. Por ejemplo, ciertas investigaciones han confirmado una lata incidencia de casos reales o presuntos entre grupos de estudiantes de ballet o de bailarines profesionales (Brooks-Gunn, Burrow y Warren, 1988; Garner y Garfinkel, 19980; Garner, Garfinkel, Rockert y Olmsted, 1987; Hamilton, Brooks-Gunn y Warren, 1985, 1986; Szmukler, Eisler, Gillies y Hayward, 1985), luchadores (Enns, Drewnowski y Grinker, 1987), nadadores (DUmmer, Rosen, heusner, Roberts y Counsilman, 1987), patinadores (BrooksGunn et al., 1988) y gimnastas (Rosen y Hough, 1988; Warren, Stanton y Blessing, 1990)
2.2 NATURALEZA POLIGENICA DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA NERVIOSA

En las ltimas dcadas, los cuidadosos e ingeniosos estudios de los modernos pioneros de los trastornos de la conducta alimentaria han modelado los conocimientos hoy poseemos sobre dichos trastornos (Bruch, 1962,1982; Crisp, 1967, 1980; Dally, 1969; Halmi, 1974; Rusell, 1970, 1979,1985; Selevini-Palazzoli, 1974). De acuerdo con estas formulaciones, se ha producido una tendencia a considerar que los TCA, son desordenes poli gnicos en los que los sntomas representan un terreno final comn al que se puede llegar por caminos de desarrollo diferentes (Agras y Kirkley, 1986; Anderson, 1985;Beumont, Burrows y Casper, 1987; Garfinkel y Garner, 1982; Garner y Garfinkel, 1980, 1985; Hall, 1987; Jhonson y Connors, 1987; Lucas, Duncan y Piens, 1976, Mitchel, 1990; Root, Fallon y Friedrich, 1985; Streigel-Moore, Silberstein y Rodin, 1986; Vandeycken, Kog, Vanderlinden, 1989). En el desarrollo de estas conductas influyen factores biolgicos, psicolgicos, familiares y socioculturales, aunque la contribucin relativa de cada factor puede variar mucho entre los heterogneos grupos de poblacin afectados. Para comprender de forma completa el fenmeno del TCA hay que tener en cuenta los factores que predisponen a los sujetos a padecer trastornos de la conducta alimentaria, la variedad de experiencias en las etapas del desarrollo que interactan con esos factores para provocar la aparicin de los sntomas, las variables que favorecen la permanencia del problema (biolgicas, psicolgicas e interpersonales), y las variaciones fundamentales

en la apariencia de los sntomas. Aunque los modelos actuales no sean capaces de contemplar todos esos elementos en detalle, la investigacin y la observacin clnica de las dos ltimas dcadas han mejorado la comprensin de los trastornos de la conducta alimentaria y han permitido llegar a sistemas de tratamiento ms eficaces.
2.3. TEMAS RECURRENTES Y SINTOMATOLOGIA ASOCIADA

Ha existido bastante unanimidad en los aspectos clnicos que caracterizan a los trastornos de la conducta alimentaria, incluso cuando se han enfocado desde perspectivas tericas diferentes. Mucho de estos aspectos aparecen reflejados en las escalas del EDI-2: Obsesin por la delgadez, Bulimia, Insatisfaccin corporal, Ineficacia, Perfeccionismo, Desconfianza interpersonal, falta de Conciencia introceptiva, Miedo a la madurez, Ascetismo, Impulsividad e Inseguridad Social. Diversos temas clnicos se han mencionado con frecuencia en relacin con los trastornos de la conducta alimentaria y algunos de ellos no se tuvieron en cuenta en el desarrollo del EDI porque hay suficientes instrumentos psicomtricos adecuados para evaluarlos. Uno de los temas mencionados habitualmente en relacin con los trastornos de la conducta alimentaria es la depresin, pero no existe una opinin generalmente aceptada sobre la cual es el papel que juega. Algunos autores han considerado a los trastornos de la conducta alimentaria como

variantes depresivas ( Pope y Hudson, 1988), mientras que otros opinan que, aunque la depresin juega un papel importante como elemento de predisposicin para esta clase de Problemas, estos no pueden considerarse como equivalentes de la depresin (Cooper y fairburn, 1986; Hinz y Williamson, 1987; Laessle, Kittl, Fichter, Wittchen y Pirke, 1987; Strober y Katz, 1988;Wilson y Lindholm, 1987). Ciertos estudios sobre la BN han demostrado que la depresin puede ser secundaria a los atracones de comida porque se da una notable mejora del humor cuando se empiezan a controlar los sntomas de la bulimia (Fairburn, Cooper, Kirk y O`Connor, 1985; Garner et. al., 1990; Wilson, Rossiter, Kleifield y Lindholm, 1986). Un estudio completo de los factores de personalidad en relacin con los trastornos de la conducta alimentaria supera ampliamente los limites del presente Manual u es un tema que ha sido tratado en otros lugares (Garfinkel y Garner, 1982; Johnson y Connors, 1987, Swift y Wonderlich, 1988; Strober, 1980, 1983; Williamson, 1990), pero es conveniente dar una visin panormica de algunos hechos empricos y ciertas observaciones clnicas para suministrar un contexto que permita ulteriores anlisis de la relacin existente entre rasgos de personalidad y trastornos de la conducta alimentaria. En muchos pacientes con trastornos de la conducta alimentaria se han observado repetidamente rasgos como obsesin, hostilidad, somatizacin, desajuste

social, malestar fsico, sensibilidad interpersonal, ansiedad baja autoestima, locus de control externo, identidad sexual poco clara, abuso de drogas y problemas para el control de los impulsos (Beumont, George y Smart, 1976; Casper, 1990;Hall, 1987; Hatsukami, Owen, Pyle y Mitchell, 1982; Huon y Brown, 1984; Mitchell, Davis y Goff, 1985; Norring, 1989; Ordman y Kirschenbaum, 1986; Prather y Williamson, 1988M Smart, Beumont y George, 1976; Strobber, 1980, 1981, 1983; Williamson, 1990; Wingate y Christie, 1978). Muchos autores de temas de familia y personalidad, con independencia de su enfoque terico, subrayan que la AN representa con frecuencia una lucha evolutiva en pos de autonoma, independencia e individualidad. Es fcil que estos problemas afloren en la juventud, cuando los individuos ms vulnerables, los padres y la familia toda, se ven obligados a enfrentarse a las realidades nuevas que derivan del proceso evolutivo (Bruch, 1973; Casper, 1987; Crisp, 1980; Garner, Garfinkel y Bemis, 1982; Hall, 1987; Humphrey y Stern, 1988; Jhonson y Connors, 1987; Strauss y Ryan, 1987; Strober y Yager, 1985; Vandereycken, Kog y Vanderlinden, 1989; Wooley y Wooley, 1985). Una gran parte de las personas con trastornos de la conducta alimentaria que requieren tratamiento en rgimen de internado, son diagnosticados como pacientes con algn trastorno de la personalidad (Piran, LernermGarfinkel, Kennedy y Brouilettem 1988). En el desorden de la personalidad

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borderline se encuentra con una frecuencia mayor (Cooper et al., 1988; Jhonson, Tobin y Enright, 1989; Levin y Hyler, 1986), pero en otro estudio no se encontr relacin entre esta patologa y la BN (Pope y Hudsson, 1989). Se aprecia tambin una alta incidencia de problemas de ansiedad y trastornos afectivos, incluso en los pacientes que tiene una evolucin positiva a largo plazo (Toner, Garfinkel y Garner, 1988).
2.4. LA PSICOPATOLOGIA SECUNDARIA Y EL HAMBRE

En una primera evaluacin clnica es posible que no resulte claro si los atracones de comida, las preocupaciones por los alimentos, la angustia psicolgica, la incapacidad cognitiva, el desajuste social y otros sntomas conductuales descritos por los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria demuestran la existencia de dficit emocionales fundamentales o son elaboraciones secundarias derivadas de la prdida de peso y del hecho de seguir modelos dietticos caticos. Ciertos sntomas como falta de concentracin, labilidad del humor, irritabilidad, ira, depresin, sentimientos de falta de adecuacin, ansiedad, pensamientos obsesivos, incapacidad para tomar decisiones y retraimiento social se han encontrado en diversos estudios sobre personas hambrientas o sobre las consecuencias de hacer dietas (Casper, y Davis, 1977; Beumont, O`Connor, Touyz y Willliams, 1987; Garner, Rockert, Olmsted, Jhonson y Coscina, 1985). En ciertos casos se aprecia que pequeas reducciones en el peso corporal producen cambios llamativos en las caractersticas de la personalidad.

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As pues la evaluacin del funcionamiento psicosocial de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria requiere el conocimiento de las secuelas psicolgicas potenciales del hambre y de los factores que predisponen a padecer estos problemas. Resulta evidente, por tanto, que los trastornos de la alimentacin son muy heterogneos en su forma de presentacin y estas diferencias se deben a los variados factores de predisposicin y mantenimiento. La heterogeneidad de la poblacin de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria hace que el proceso de evaluacin sea una tarea compleja y multifactica. Adems, la evaluacin ha de ser un proceso dinmico en el que diversas medidas simples producen solo una fotografa instantnea de un sujeto que puede estar mejorando o deteriorndose con rapidez o que puede encontrarse en una situacin estable. Por ello, es necesario repetir las evaluaciones y poder captar los cambios existen en la situacin clnica. Esta necesidad de contar con mltiples evaluaciones debe atemperarse por el hecho de que las medidas pueden no solo reflejar el curso del tratamiento sino tambin influir sobre el propio proceso de terapia. Dado que no existe un protocolo de evaluacin de los trastornos de la alimentacin universalmente aceptado, ciertos avances descriptivos junto con mejoras en la comprensin del diagnstico y consideraciones sobre el tratamiento, han supuesto grandes mejoras en la

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tecnologa de la evaluacin (Foreyt y McGavin, 1988).

2.5. DEFINICION DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Los requisitos para un diagnstico de AN, segn el DSM-III-R son:

ANOREXIA

NERVIOSA:

1)Rechazo a mantener un peso corporal normal (por ejemplo, perder peso para mantener un peso corporal un 15% inferior a lo normal o incapacidad de conseguir el peso esperado durante un periodo de crecimiento). 2)Temor intenso a ganar peso o a ser gruesa, aunque se tenga un peso inferior a lo normal.
3)

Distorsin en la manera de percibir el peso, la forma o el tamao del cuero

4)En las mujeres, amenorrea. Algunos autores han propuesto otros criterios, pero en general se solapan con los del DSM III-R (Dally, 1969; Feighner et al., 1972; Russel, 1970; Organizacin Mundial de la Salud, 1987).
LOS SUBTIPOS DE ANOREXIA NERVIOSA RESTRICTIVA Y ANOREXIA NERVIOSA BULIMA

Resulta bastante lgico distinguir entre los pacientes con AN que pierden peso mediante el sistema de restringir rgidamente la ingesta de alimentos (AN-R) y aquellos en los que el intento de limitar estrictamente la ingesta se alterna con atracones de comida episdicos (AN-B). los pacientes de este segundo tipo tienden a presentar

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un peso mayor y ms frecuentes historias de obesidad familiar que los pacientes del tipo AN-R (Garfinkel, Moldofsky y Garner, 1980; Garner, Garfinkel y O`Shaughnessy, 1985; Strober, 1981). Los anorxicos bulmicos suelen mostrar tambin mayor impulsividad, actividad social y sexual, disfunciones familiares, depresin y, en general, un desajuste emocional ms acusado (Casper, Eckert, Halmi, Goldberg y Davis, 1980; Garfinkel et al., 1980; Garner, Garfinkel y O`Shaughnessy, 1985, Garner, Olmsted y Garfinkel, 1985; Haimes y Katz, 1988; Heilbrun y Bloomfield, 1986, Laessle, Wittchen, Fitcher y Pirke, 1989; Mickalide y Anderson, 1985; Rosen, Murkofsky, Steckler, Skolnick, 1989, Strauss y Ryan, 1988; Strober, 1981; Strober, Salkin, Burroughs y Morrell, 1982; Vandereycken y Pierloot, 1983). A pesar de estas diferencias debe tenerse en cuenta que los dos subgrupos son ms parecidos entre s que diferentes y, por otra parte, hay una extraordinaria variedad de casos dentro de cada subgrupo, atendiendo a dimensiones demogrficas, clnicas y psicolgicas (Garner, Garfinkel y O`Shaughnessy, 1985; Welch, Hall y Renner, 1990). Ademas, ciertos pacientes pueden pasar de un tipo al otro varias veces a lo largo del tiempo (Russell, 1979).
BULIMIA NERVIOSA

Segn el DSM-III-R, los rasgos esenciales de la BN son los siguientes: 1) Episodios recurrentes de atracones de comida que se producen por lo menos dos veces a la semana en los tres ltimos meses; 2) Sentimiento de que no se puede controlar la

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conducta alimentaria durante esos episodios-, 3) Vmitosauto inducidos, empleo de lavativas o diurticos, realizacin de ejercicios violentos dirigidos a perder peso; 4) Preocupacin excesiva y persistente sobre el peso y la forma del propio cuerpo. Estos Criterios coinciden en gran medida con los propuestos por Russell (1983)
RELACIONES ENTRE ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA NERVIOSA

La diferencia ms evidente entra la AN y la BN es el peso corporal, ya que por definicin los pacientes de anorexia presentan una suma delgadez. Sin embargo, aunque las primeras definiciones destacaban las diferencias entre AN y BN, muchos estudios ms recientes han indicado que se trata de dos sndromes muy prximos entre s. Son especialmente similares los pacientes con BN y los que padecen anorexia bulmica (Fairburn y Garner, 1986). La diferencia se hace todava ms difusa si observamos la cantidad de peso perdido por los pacientes de BN durante el curso de su enfermedad, pues muchos de estos pacientes han perdido tanto peso como los que tienen AN, si bien la diferencia estriba en que aquellos partan de niveles de peso superiores (Garner, 1985; Garner y Fairburn, 1988). Los pacientes de AN y BN difieren probablemente en su respuesta al tratamiento porque muchos de los que padecen BN responden favorablemente (Garner, Fairburn y Davis, 1987), mientras que el pronstico es mucho peor en el caso de los que padecen anorexia de tipo bulmico (Russell, Szmukler, Dare, Eisler, 1987).

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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADOS (NOS)

El DSM-III-R reserva la denominacin de trastornos de la conducta alimentaria no especificados para aquellos sujetos que no presentan los criterios arriba citados para trastornos especficos pero que, por ejemplo: 1) se producen vmitosauto inducidos pero sin haberse dado atracones de comida; 2) muestran todos los sntomas de la BN pero no cumplen el requisito de la frecuencia en los episodios; 3) cumplen todos los requisitos de la AN excepto la ausencia de menstruacin. La intervencin clnica de los pacientes afectados por trastornos de tipo NOS no difiere notablemente del tratamiento aplicable a los enfermos de AN o BN, pero los clnicos deben estar atentos porque hay subgrupos de sujetos con depresin o esquizofrnicos que muestran sntomas similares a los de la anorexia y la bulimia. La entrevista clnica debe permitir identificar claramente a los pacientes de este ltimo tipo (garfinkel, Garner, Kaplan, Rodin, Kennedy, 1983)
OBESIDAD: No es conveniente definir la obesidad

como un trastorno de la conducta alimentaria porque no existen pruebas concluyentes de que los obesos coman mucho ms que los que no lo son (Wooley, Wooley y Direnforth, 1979). Ademas, la obesidad no est considerada como un trastorno de la conducta alimentaria por la APA (American PsychiatricAssociation, 1987) y hay numerosos estudios que demuestran que los obesos, siempre que no provengan de grupos psiquitricos o

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mdicos, no muestran niveles de perturbacin psicolgica mayores que los de no obesos (McReynold, 1982), Sin embargo, es cierto que algunos obesos adoptan modelos de conducta consistentes en hacer dietas muy estrictas mezcladas con algunos atracones de comida espordicos. Un estudio de Marcus y Wing (1987) demostr que entre el 20 y el 46% de los obesos que participan en un programa de terapia conductual para la prdida de peso reconocen darse algunos atracones de comida. Existen mucho datos que indican que los atracones de comida pueden estar causados por dietas retrictivas y perdidas de peso, incluso en personas que son obesas (Garner, Rockert, Olnsted, Jhonson y Coscina, 1985; Polivy y Herman, 1985; Wardle 1980, 1987)
SOBREALIMENTACION COMPULSIVA

El termino sobrealimentacin compulsiva se utiliza para identificar los casos en los que se come de forma exagerada pero sin que se produzcan vmitos voluntarios ni abuso de las purgas. Puede argumentarse que este trmino es ambiguo porque el aadir a la conducta sintomtica el adjetivo compulsiva oscurece el hecho de que el comer en exceso pueda explicarse en muchos casos por una larga historia de dietas exageradas y perdidas de peso. En este sentido el exceso de comida es una conducta biolgicamente adaptativa ms que de naturaleza compulsiva (Garner, 1985; Garner, Shafer y Rosen 1991; Wardle, 1987).

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EL DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA POR CONTRAPOSICION A LA EVALUACION DE LOS SINTOMAS

Es importante distinguir entre el diagnostico formal de un trastorno alimentario y la evaluacin de la gravedad de los sntomas que se presentan asociados con un trastorno de la conducta alimentaria. De la misma forma que sera inadecuado diagnosticar un desorden afectivo grave con una escala de depresin, no es conveniente diagnosticar los trastornos de la conducta alimentaria con el EDI o cualquier otro test de auto informe. El mtodo ms adecuado para llegar a un diagnstico es la entrevista clnica dirigida a comprobar si el sujeto cumple todos los criterios que se recogen en un sistema de clasificacin como el DSM-III-R o el CIE-10 (OMS 1987). Pero si el EDI no da un diagnosticofinal, si produce una medida tipificada de la profundidad o gravedad de la sintomatologa y de varias dimensiones que son clnicamente relevantes en el caso de los trastornos de la conducta alimentaria.