A Spondylitis Ankylopoetica Finanszirozasi Protokoll Hatteranyaga

A spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse
Finanszrozsi protokoll httranyaga
Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr Elemzsi, Orvosszakrti s Szakmai Ellenrzsi Fosztly
Budapest, 2009. augusztus 29.
Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO
Az 13/2009 (IV. 22) EM rendelet alapjn a 18/2009 finanszrozsi eljrsrend tervezetet ksztette:
Galntai Viktor Kozma Petra Orsolya Ndudvari Nra Szab Mrta dr. Berta Gbor dr. Molnr Mrk Pter dr. Gajdcsi Jzsef
Az 18/2009 finanszrozsi eljrsrend tervezetet szerkesztette s jvhagyta:

dr. Gajdcsi Jzsef Zsolt fosztlyvezet (Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr Elemzsi, Orvosszakrti s Szakmai Ellenrzsi Fosztly)
TARTALOMJEGYZK
I II II.1 III IV IV.1 IV.2
HTTR BETEGSG ISMERTETSE Spondylitis ankylopoetica (SPA) EPIDEMIOLGIA (PREVALENCIA, INCIDENCIA) HAZAI SZAKMAI PROTOKOLL S JELENLEGI FINANSZROZS Spondylitis ankylopoetica aktivitsa Spondylitis ankylopoetica biolgiai kezelse Indukcis kezels slyos, spondylitis ankylopoeticban Biolgiai terpis ksztmnyek
1,2,3,4,7,14,
8 8 9 11 12 12 13 13 13 13 13 14 14 15 15 15 16 16 16 17 17 17 18 18 19 19 21 21 26
IV.2.1 IV.2.2
IV.2.2.1 Etanercept (Enbrel)
IV.2.2.2 Infliximab (Remicade) 1,2,5,6,7,13 IV.2.2.3 Adalimumab (Humira) IV.2.3 IV.2.4 IV.2.5 ankylopoetica kezelsben Fenntart kezels spondylitis ankylopoetica biolgiai kezelsben Klnleges megfontolsok az anti-TNF- kezelshez
2,5,6,11,15
Az anti-TNF- indukcis kezels hatkonysgnak ellenrzse spondylitis
IV.2.5.1 Ksztmnyvlaszts s ksztmnyvlts krdse IV.2.5.2 Dzismdosts IV.2.5.3 Ksztmnyvlts krdse IV.2.5.4 Egyb megjegyzsek IV.3 Szvdmnyek monitorozsa, ellenrzse Opportunista infekcik Malignus betegsgek Neurolgiai eltrsek Egyb mellkhatsok IV.3.1 IV.3.2 IV.3.3 IV.3.4 V V.1 VI VI.1 VI.2
NEMZETKZI AJNLSOK S FINANSZROZSI GYAKORLAT SPONDYLITIS National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) A KLTSGVETSI KIHATSOK ELEMZSE A terletre fordtott kiadsok 2005-2009
ANKYLOPOETICA FENNLLSA ESETN
Biolgiai terpis ksztmnyek rintett autoimmun gyulladsos krkpekben trtn
alkalmazsnak forgalmi adatai
VI.2.1 VI.2.2 VI.2.3 VI.2.4
A ksztmnyek finanszrozsnak (tmogatsnak) trtnete Az elemzs mdszertana Az elemzs eredmnyei Ksztmnyenknti elemzs
28 29 32 36 37 38 39 40 41 46 46 47 50 59 59 62 63 63 63
VI.2.4.1 Enbrel gygyszerksztmny VI.2.4.2 Humira gygyszerksztmny VI.2.4.3 Remicade gygyszerksztmny VI.2.5 VI.2.6 VI.3 Biolgiai terpik elemzett indikcikban ksztmnyenknti alkalmazsnak Kitekints a biolgiai terpik indikcinknti alkalmazsnak gyakorlatra sszefoglalsa A spondylitis ankylopoetica biolgiai terpijnak trsadalombiztostsi Egy fre es tmogats s dziskivlts Ksztmnyvlts (switch) spondylitis ankylopoeticban A spondylitis ankylopoetica terpis kltsge Gyulladsos reumatolgiai krkpekben alkalmazott biolgiai ksztmnyek Felrsi gyakorlat sszefoglal
tmogatsnak alakulsa VI.3.1 VI.3.2 VI.3.3 VI.4 VI.4.1 VI.4.2 VII.1
Felrsi gyakorlat elemzse
felrsi gyakorlata VII FINANSZROZSI PROTOKOLL ALGORITMUSA A felnttkori spondylitis ankylopoetica finanszrozsi protokollja A felnttkori spondylitis ankylopoetica finanszrozsi algoritmusa 64 VII.1.2.1 VII.1.2.2 VII.1.2.3 VII.1.3 IX Adminisztratv ellenrzsi pontok (folyamatba ptett ellenrzs) Szakmai ellenrzsi pontok Indiktorok VII.1.1 VII.1.2
A felnttkori spondylitis ankylopoetica finanszrozsnak ellenrzsi kritriumai 64 64 65 68 69
A felnttkori spondylitis ankylopoetica biolgiai terpijnak indikcis pontja 66
VIII JOGSZABLY HARMONIZCIRA VONATKOZ JAVASLATOK IRODALOM
brk s tblzatok jegyzke
1. bra: Tmogatskiramls s betegszm nvekeds indikcinknt, negyedves bontsban............................................................................. Hiba! A knyvjelz nem ltezik. 2. bra: RA s JIA betegszm-prognzis 2011-ig negyedves bontsban Hiba! A knyvjelz nem ltezik. 3. bra: CU, AP, PP, CD, SPA indikcik betegszm-prognzisai 2011-ig negyedves bontsban............................................................................. Hiba! A knyvjelz nem ltezik. 4. bra: Tmogatskiramls brandenknt negyedves bontsban. Hiba! A knyvjelz nem ltezik. 5. bra: Betegforgalom brandenknt negyedves bontsban........... Hiba! A knyvjelz nem ltezik. 6. bra: Az Enbrel piaci rszesedse 2009. II. negyedvben ......... Hiba! A knyvjelz nem ltezik. 7. bra: A Humira piaci rszesedse 2009. II. negyedvben.......... Hiba! A knyvjelz nem ltezik. 8. bra: A Remicade piaci rszesedse 2009. II. negyedvben ..... Hiba! A knyvjelz nem ltezik. 9. bra: Adott flvben TNF- gtl terpit kezd betegek gygyszerkivltsainak jellemzi ............................................................................................. Hiba! A knyvjelz nem ltezik. 10. bra: Egy fre es tmogats s hatanyag-kivlts SPA indikciban, negyedves bontsban............................................................................. Hiba! A knyvjelz nem ltezik. 11. bra: Brandek kztti vlts SPA indikciban.............. Hiba! A knyvjelz nem ltezik. 12. bra: Klnbz brand vlasztsok nagysgrendje a terpiavltsok sorn SPA indikciban ......................................................................... Hiba! A knyvjelz nem ltezik. 13. bra biolgiai terpiban rszeslk betegszma spondylitis ankylopoeticban ... Hiba! A knyvjelz nem ltezik. 14. bra biolgiai terpiban rszeslk betegekre es trsadalombiztostsi tmogats alakulsa spondylitis ankylopoeticban ............................... Hiba! A knyvjelz nem ltezik. 15. bra biolgiai terpia termkek szerinti trsadalombiztostsi tmogatsnak alakulsa spondylitis ankylopoeticban................................................ Hiba! A knyvjelz nem ltezik. 16. bra beteg/tmogats spondylitis ankylopoeticban biolgiai terpikra vonatkozan ............................................................................................. Hiba! A knyvjelz nem ltezik.
17. bra tmogats s termkek arnya spondylitis ankylopoeticban .....Hiba! A knyvjelz nem ltezik. 18. bra tmogats s termkek arnya spondylitis ankylopoeticban (szzalkos megoszls) ........................................................................... Hiba! A knyvjelz nem ltezik. 19. bra egy betegre jut tmogats spondylitis ankylopoetica ksztmnyekre bontva Hiba! A knyvjelz nem ltezik.
1. tblzat: A krnyez eurpai orszgok epidemiolgia (prevalencia) adatai22 ....................11 2. tblzat: Az elemzsben szerepl autoimmun gyulladsos krkpek s rvidtseik .......26 3. tblzat: ves finanszrozsi kltsg-svok indikci s brand szerint .............................27 4. tblzat: Brandek, indikcik s tmogatsi mdszerek....................................................28 5. tblzat: Az j indikcis pontokon megjelen BNO kdok ...............................................30 6. tblzat: A BNO kd szerinti szrs mdszertana .............................................................31 7. tblzat: TAJ (disztinkt) megoszls indikcinknt ............................................................32 8. tblzat: Realizlt tmogatskiramls a tmogatsvolumen-szerzds tkrben...........34 9. tblzat: Realizlt betegforgalmi adatok az elrejelzsek tkrben, aktulis prognzis....34 10. tblzat: Egy fre es negyedves realizlt s kumullt tmogats indikcinknt s brandenknt ...........................................................................................................................42 11. tblzat: Brandenknti terpiahsg klnbz indikcikban........................................45 12. tblzat: Terpiahsg a klnbz ksztmnyek esetn SPA indikciban ................49 13. tblzat: Az adott indikcik terpis kltsgei betegenknt, ves viszonylatban (antiTNF- terpia) .......................................................................................................................51 14. tblzat: Az adott indikcikra fordthat maximlis tmogatsi sszeg (anti-TNF- terpia) ...................................................................................................................................52 15. Tblzat spondylitis ankylopoetica trsadalombiztostsi tmogats alakulsa ..............52 16. Tblzat spondylitis ankylopoetica trsadalombiztostsi tmogatsnak alakulsa az elmlt vekben (Remicade)....................................................................................................53 17. Tblzat spondylitis ankylopoetica trsadalombiztostsi tmogatsnak alakulsa az elmlt vekben (Humira) ........................................................................................................54 18. Tblzat spondylitis ankylopoetica trsadalombiztostsi tmogatsnak alakulsa az elmlt vekben (Enbrel) .........................................................................................................54 26. tblzat: Gyulladsos reumatolgiai krkpek kezelsre kijellt intzmnyek ..............59
27. tblzat: Gyulladsos reumatolgiai krkpek elltsa intzmnyenknt, TAJ alapon 60
Vezeti sszefoglal
Az utbbi vekben j, hatsos gygyszeres kezelsre nylt lehetsg a biolgiai terpia rvn. Szmos slyos megbetegeds kezelsben egyetlen hatsos kezelsi alternatvnak bizonyul. Tekintettel a rendkvl kltsges terpira, a trsadalombiztostsi finanszrozs tervezhetsge rdekben fontos a krkpek s az alkalmazhat ksztmnyek terpis helynek koncepcionlis tgondolsa. A bvl indikcis lehetsgek s a robbansszeren megjelen j ksztmnyek felvetik azt az ignyt, hogy az egyidejleg jelenlv, klnbz tmogatsi megoldsok (Egyedi Mltnyossg, HBCS, Patikai) egysges tmogatsi struktrba rendezdjenek az tlthatsg rdekben. A biolgiai terpia lnyege, hogy a humn szervezet biolgiai vlasznak mdostsa rvn, a biotechnolgiai mdszerekkel ellltott ksztmnyek alkalmasak a patolgiai folyamatok legkoraibb fzisba clzottan beavatkozni, s pldul az (autoimmun) gyulladsos folyamatokban - a betegsgek lefolyst mdostani. Egyetlen, jl meghatrozott ponton (pl. egy adott citokin szintjn) fejtik ki hatsukat, s a bonyolult mechanizmusokbl ll krosan mkd patogenetikai hlzatot egy adott ponton szaktjk meg.18,19,21 A rheumatoid arthritis a biolgiai terpia szempontjbl modellbetegsgnek5,10,11,12,17 tekinthet, mivel a legtbb ksztmnyt ebben a krkpben alkalmaztk elsknt. Ezt kveten egyb arthritisekben (pl. spondylitis ankylopoetica, psoriasisos arthropathia),3,13,14,15,17 majd egyes szisztms autoimmun krkpekben (pl. szisztms lupus erythematosus, scleroderma, myositisek, vasculitisek, Sjgren-szindrma stb.) is alkalmaztk. A legtbb krkp esetben a tumornekrzis faktor- (TNF-) gtlszerei llnak a terpia kzppontjban18,19 Egyes krkpek esetben (pl. rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica, psoriasis, polymyositis, polyarticularis juvenilis arthritis) dnten a TNF-blokkolk s a T-sejtek elleni gtls vlt be, mg msoknl (pl. lupus, Sjgren-szindrma, dermatomyositis) a B-sejt elleni terpia kecsegtet sikerrel.19
A munkaanyagban elssorban a spondylitis ankylopoetica terpijban alkalmazott TNF- gtl ksztmnyek hatsossgt, hatkonysgt s finanszrozsban betlttt helyket tekintettk t. A betegsgcsoportok kezelsi stratgijnak koncepcionlis ttekintsekor a Cochrane tanulmnyokra, a NICE ajnlsaira s a Szakmai Kollgiumok jelenleg rvnyes protokolljaira helyeztk a hangslyt. A Cochrane metaanalizisek alapjn az etanercept, infliximab, adalimumab a gyulladsos reumatolgiai krkpekben (rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica, psoriasisos arthropathia), az infliximab s az adalimumab a Crohn-betegsgben, az infliximab a colitis ulcerosban bizonyultak hatsosnak. Slyos psoriasisban az etanercept, infliximab hatsossga nem vitathat. 8,9,10,11,12
A rendkvl kltsges terpira figyelemmel elengedhetetlen az indikcik s a finanszrozsi protokollok pontos definilsa az adekvt alkalmazs, s a korrekt ellenrzs cljbl. Ebbl kifolylag jl strukturlt, szakmai evidenciknak megfelel indikcis pont szvegjavaslatokat is megfogalmaztunk korbban (2008 november), mely a trsadalombiztostsi keretek betarthatsgt is biztostani kpes. Elsdleges clunk az adott trzsknyvezett indikciban egyarnt alkalmazhat hatsos ksztmnyek trsadalombiztostsi tmogatsban trtn racionlis biztostsa a rszorul beteg szmra s a finanszrozsi s ellenrzsi sarokpontok megjelentse.
Httr
A nemzetkzi s hazai gyakorlatban a biolgiai terpia j lehetsget biztost szmos krnikus betegsg kezelsben. A kezels rendkvl kltsges, ezrt kell figyelmet kell fordtani a kezelsbe bevonhat betegpopulcira, az alkalmazott ksztmnyek hatkonysgra s a kezels sorn vrhat egszsgnyeresgre. A rendelkezsre ll trsadalombiztostsi forrsok betarthatsga, tervezhetsge miatt szksges a pontos ellenrizhet finanszrozsi protokoll elksztse.
II Betegsg ismertetse
A reumatolgiai megbetegedsek egyik legjelentsebb csoportjt az idlt perifris s gerinczleti gyulladsos betegsgek teszik ki, melyek pathomechanizmus szerint tbbnyire autoimmun eredetre vezethetk vissza.2,18,19 Egyttesen arthritiseknek nevezzk az idlt sokzleti gyulladst (rheumatoid arthritis), a gyermekkori sokzleti gyulladst (juvenilis arthritis) s az egyb idlt szeronegatv gerinczleti gyulladsokat (spondylitis ankylopoetica s arthritis psoriatica). Az idlt perifris s gerinczleti gyulladsos betegsgek esetn a hagyomnyos kezelsre nem reagl, nonresponder betegek szmra, kiemelt tmogatsi (E100%) formban a biolgiai terpia 2009 december 1-tl mr elrhet. Elsdleges clunk egy sszefoglal anyag elksztse a jogszablyban rgztend finanszrozsi protokoll httranyaga szmra. Elengedhetetlen a munkaanyagunkban emltst tenni a krkpben szenved, biolgiai terpiba bevonhat betegek szmrl s kltsgkihatsairl (lsd: ksbbi fejezetek) a krkpek egysges finanszrozsi koncepci fellvizsglatnak pontosabb megrtse cljbl.
II.1 Spondylitis ankylopoetica (SPA)

A spondylitis ankylopoetica (SPA) meghatrozs szerint a gerincoszlopot, s a nagyzleteket rint szisztms gyulladsos megbetegeds, melyre jellemz az jszakai hti fjdalom, a gerinc mozgsnak beszklse, a kvetkezmnyes kyphosis s a fjdalom fennllsnak folyamatossga mellett az esetleges anterior uveitis. A betegsgek lefolysra jellemz, hogy fiatal korban kezddik, s a korai zleti krosodsokkal jr, melyek a tanulst, a szocilis beilleszkedst s a munkavllalst is megneheztik.2,6 A patolgiai folyamatokra jellemz, hogy szveti szinten a nem specifikus idlt gyullads (synovitis hyperplasiaval, sejtprolifercival sejtes infiltrci) a fibrocartilaginosus (rostosporcos) sszektetsekben zleti porckimardst s kvetkezmnyes csontdestrukcit okoz, mely a folyamat elrehaladtval csontos ankylosishoz vezet. A csontokon tapad szalagok csontlerakdssal gygyulnak, mely mozgsbeszklssel, majd mozgskorltozottsggal jr. 2,6,19 A betegsg elfordulsa a kaukzusi npessgben 0,1-0,2% kztt becslhet, mely alapjn haznkban 20 000 beteggel szmolhatunk. Becslsek alapjn a legslyosabb betegek esetn a biolgiai terpira szorulk ves szma 300-350 fre tehet. 2 SPA terpija elssorban tneti (NSAID, gygytorna, pszicho-szocilis tmogats). A legslyosabb betegek szmra a biolgiai terpia rvn progresszit cskkent, a betegsg kimenetelt kedvezbben befolysol kezels ll rendelkezsre. A biolgiai terpia csak azon betegek esetben kezdhet el, akiknl a mdostott New York-i kritriumok szerint a biztos diagnzis fennllsa igazolt. A biolgiai terpia elkezdsnek tovbbi felttele, az adekvt gygyszeres kezels ellenre, igazoltan fennll aktv betegsg. Adekvt gygyszeres kezelsrl akkor beszlhetnk, ha legalbb kt klnbz, nem szteroid gyulladsgtl maximlis, vagy tolerlhat dzisban trtn adagolsa mellett a betegsg aktivitsa nem cskken. Amennyiben a beteg f panasza az SPA-hoz tartoz perifris zleti gyullads, akkor tovbbi felttel, hogy az oligoarthritis esetben kt intraarticularis kortikoszteroid injekci, vagy polyarthritis esetben a rheumatoid arthritis kezelsben alkalmazott DMARD (szulfasalazin, methotrexat), legalbb ngy hnapos gygyszeres terpia ellenre is az aktv betegsg fennlljon. 2,6, 20,21
10
A betegsg aktivitst a BASDAI index-szel hatrozzuk meg. Aktvnak tekinthet azon SPA-ban szenved beteg, akinek a BASDAI index (0-100) tlaga tbb mint 40, s a mdostott New York-i kritriumok alapjn a betegsg diagnzisnak fennllst radiolgiai vizsglatokkal igazoltk. A sacroiliacalis zletek MR vizsglata a betegsg aktivitsnak, a hagyomnyos RTG felvtel a betegsg radiolgiai progresszijnak megtlst teszik lehetv. 2,6 A terpia tovbbi alkalmazsnak eldntse cljbl a biolgiai terpia hatsossgt rendszeresen ellenrizni kell. A terpia hatsosnak tekinthet, amennyiben a megkezdett kezelst kvet 14. htre legalbb 50%-os relatv BASDAI index, vagy 20 mm abszolt cskkens igazolhat. Amennyiben ez a felttel nem teljesl, akkor a biolgiai terpit nem lehet tovbb folytatni. A BASDAI indexet a kezels folyamn kthavonta szksges ellenrizni. Ha legalbb kt egymst kvet alkalommal az eredmny a 14. hten elrt javulshoz kpest romlik (az index rtk emelkedik), a kezelst szintn meg kell szaktani.
2,6
11
III Epidemiolgia (prevalencia, incidencia)

Az SPA prevalencija 0,1-0,3%. Haznkban a 15 v feletti frfiak kztt prevalencijt 0,4%-nak, a nk kztt ezt 0,08%-nak talltk. Az rkletessg mrtke 72%, fleg a HLAB27 gnnek van jelentsge. A betegsg htszer gyakrabban fordul el frfiak kztt. A kezdet tbbnyire a 15-30 ves korra esik. Az esetek 70%-ban csak a gerinc s a tzletek (sacroiliacalis zletek, cspk) rintettek, 8-10%-ban a RA-hez hasonl perifris forma ll fenn. A mozgsszervi tnetek kz a szimmetrikus sacroileitis s a csigolyk gyulladsa (spondylitis) tartozik. Gerincrintettsgen szimmetrikus sacroileitist s spondylitist rtnk, perifris formban a trdek, bokk, kzzletek rintettek. Az extraskeletlis tnetek kzl a szem (anterior uveitis), szv-rrendszer (aortitis, aorta insufficientia, block), td (fels lebeny fibrosis), vese (nephritis), amyloidosis emelhetk ki. A munkaanyagban grcs al vett betegsgcsoportok nemzetkzi prevalencia adatait mutatja be a kvetkez tblzat. Az albbi krkpek mint az albbi tblzatbl is kitnik jelents szm beteget rintenek. A konvencionlis kezelsi lehetsgek rvn a betegek jelents rsznl megfelel terpis vlasz rhet el, gy csak csekly terpiarezisztens beteg szmra szksges a rendkvl kltsges biolgiai terpia alkalmazsa.
1. tblzat: A krnyez eurpai orszgok epidemiolgia (prevalencia) adatai22

Orszg Ausztria Csehorszg Nmetorszg Magyarorszg Liechtenstein Lengyelorszg Szlovkia Szlovnia Svjc RA 75 135 94 174 757 579 92 209 307 355 021 49 848 18 487 68 482 SPA 10 545 13 217 106 327 12 941 43 49 827 6 996 2 594 9 611 Psoriasis 165 298 207 183 1 666 673 202 860 676 781 047 109 667 40 673 150 660 IBD 16 379 24 920 164 849 20 064 66 77 252 10 847 4 022 14 901 Colitis 1352 6085 13334 1623 5 6248 878 325 1205 Crohn's 15 027 18 835 151 515 18 441 61 71 004 9 969 3 697 13 696
Forrs: http://www.wrongdiagnosis.com/
12
IV Hazai szakmai protokoll s jelenlegi finanszrozs

A Reumatolgiai s Fizioterpis Szakmai Kollgium 2008-ban sszelltott szakmai protokollja mentn kszlt el a kiemelt, indikcihoz kttt trsadalombiztostsi pontszvege, illetve tmogatssal rendelhet biolgiai ksztmnyek indikcis
finanszrozsi algoritmusa. Termszetesen a finanszroz a nemzetkzi finanszrozsi gyakorlat s a rendelkezsre ll finanszrozsi keretek betarthatsgra figyelemmel csak a legslyosabb s a konvencionlis, kevsb kltsges terpik ellenre fennll slyos aktv krkpek esetn rendelhetsgt. teszi lehetv a betegek szmra a ksztmnyek
IV.1 Spondylitis ankylopoetica aktivitsa

A spondylitis ankylopoetica aktivitsa A betegsg aktivitst a BASDAI index-szel hatrozzuk meg. Aktvnak tekinthet azon SPA-ban szenved beteg, akinek a BASDAI index (0-100) tlaga tbb mint 40, s a mdostott New York-i kritriumok alapjn a betegsg diagnzisnak fennllst radiolgiai vizsglatokkal igazoltk. A sacroiliacalis zletek MR vizsglata a betegsg aktivitsnak, a hagyomnyos RTG felvtel a betegsg radiolgiai progresszijnak megtlst teszik lehetv. 2,6 A terpia tovbbi alkalmazsnak eldntse cljbl a biolgiai terpia hatsossgt rendszeresen ellenrizni kell. A terpia hatsosnak tekinthet, amennyiben a megkezdett kezelst kvet 14. htre legalbb 50%-os relatv BASDAI index, vagy 20 mm abszolt cskkens igazolhat. Amennyiben ez a felttel nem teljesl, akkor a biolgiai terpit nem lehet tovbb folytatni. A BASDAI indexet a kezels folyamn kthavonta szksges ellenrizni. Ha legalbb kt egymst kvet alkalommal az eredmny a 14. hten elrt javulshoz kpest romlik (az index rtk emelkedik), a kezelst szintn meg kell szaktani.
2,6
13
IV.2 Spondylitis ankylopoetica biolgiai kezelse

IV.2.1 Indukcis kezels slyos, spondylitis ankylopoeticban
A kezels eltt rgzteni kell: A BASDAI index sszetevit ktszer kell megmrni a kezels eltt, legalbb egyhnapos idkzzel. A biolgiai terpia indtsakor az ASAS remisszis kritriumok lemrshez rgzteni szksges: - BASDAI index sszetevin kvl, - BASFI index sszetevit, - 0-100 mm-es vizulis analg skln a beteg vlemnyt llapotrl, - valamint a beteg ltal jelzett gerincfjdalom (megelz 2 nap) mrtkt.
IV.2.2 Biolgiai terpis ksztmnyek
IV.2.2.1
Etanercept (Enbrel) 1,2,3,4,7,14,
Az etanercept a rekombinns humn TNF-receptor p75 monomerjnek kt lncbl s az emberi IgG domnjbl gntechnolgiai ton ellltott fzis protein. TNFalfhoz s limfotoxin alfhoz egyarnt ktdik, felezsi ideje 3 nap. Trzsknyvezett indikci: RA, SPA, AP, juvenilis arthritis, psoriasis.
IV.2.2.2
Infliximab (Remicade) 1,2,5,6,7,13
Az infliximab 75%-ban humn, 25%-ban (Fab) egr kimra monoklonlis immunglobulin, mely specifikusan ktdik a humn TNF-hez, a szolbilis mono- illetve trimerhez s a sejtfelsznen expresszld transzmembrnhoz, gy a sejtfelsznen keresztktseket is kpezhet. Felezsi ideje viszonylag hossz, 10,5 nap. Trzsknyvezett indikci: RA, SPA, AP, psoriasis, Crohn-betegsg, colitis ulcerosa.
14
IV.2.2.3 Adalimumab (Humira) 2,5,6,11,15

Az adalimumab tisztn humn monoklonlis anti-TNF- ellenanyag (IgG1). Az infliximabhoz hasonlan specifikus s magas affinits. Hrom molekulja TNF molekult ktve stabil komplexet kpez. Felezsi ideje hossz, 14 nap. Trzsknyvezett indikci: RA, SPA, AP, Crohn-betegsg, psoriasis.
IV.2.3 Az anti-TNF- indukcis kezels hatkonysgnak ellenrzse spondylitis ankylopoetica kezelsben

A kezels 14. hetben meg kell hatrozni a BASDAI index sszetevit. Amennyiben a kiindulsi rtkhez kpest legalbb 50 %-kal vagy 20 mm-rel nem javult az index tlaga, a biolgiai terpia nem folytathat. A kezels 14. hetben meg kell hatrozni, hogy a beteg elrte-e az ASAS 50 %-os javuls mrtkt, illetve az ASAS remisszi (az ASAS 50 % meghatrozsnl hasznlt ngy paramter mindegyike 20 alatt van) kritrium esetleges elrst.
Az ASAS 50 %-os javulsnak rtkelse
Legalbb 50 %-os relatv javuls vagy 20 mm abszolt rtk javuls a 0-100 mm-es vizulis analg skln (VAS) az albbi ngy vizsglt paramter kzl legalbb hromban: A beteg vlemnye llapotrl. A beteg ltal jelzett gerincfjdalom (az elmlt kt napra vonatkoztatva). Funkcionlis llapot (A BASFI index tlaga). Gyullads (A BASDAI index 5. s 6. krdsre adott vlasz tlaga).
Megjegyzs: amennyiben csak hrom paramter javult, a negyedik paramter nem rosszabbodhat 19 %-nl nagyobb relatv vagy 19 mm abszolt rtkben.
15
IV.2.4 Fenntart kezels spondylitis ankylopoetica biolgiai kezelsben
A kezels tovbbi folytatsa sorn kthavonta rgzteni kell a BASDAI indexet, amennyiben a paramterek kt egymst kvet alkalommal sem rik el a 14. hten mr elrt 50 %os javulst (ami a folytats felttele), akkor a kezelst hatstalansg miatt abba kell hagyni. Ugyancsak kthavonta meg kell hatrozni az ASAS 50 %-os javuls illetve a remisszis kritriumok teljestst. Laboratriumi vizsglatok: Clja az egyb, a biolgiai terpikkal prhuzamosan felrt betegsg-mdost gygyszerek hatsvizsglata. Mieltt megkezdjk a terpit, vizsglni kell:
- teljes vrkpet - vizeletet - elektrolitokat - mjfunkcis rtkeket - antinukleris antitesteket (ANA) - anti-DNS-t.
IV.2.5 Klnleges megfontolsok az anti-TNF- kezelshez

IV.2.5.1 Ksztmnyvlaszts s ksztmnyvlts krdse Jelenleg a spondylitis ankylopoetica biolgiai terpival trtn kezelsben az infliximab, etanercept s az adalimumab elfogadott. A hrom hasonl tmadspont szert sszehasonlt vizsglatra nem kerlt sor, s a tanulmnyok direkt sszevetse nem megbzhat, azonban az ltalnos llsfoglals alapjn lnyeges klnbsg a vegyletek hatsossgban megkezdhet. nincs, ezrt a terpia megkezdse brmelyik ksztmnnyel
16
IV.2.5.2 Dzismdosts Az aktv spondylitis ankylopoetica esetn alkalmazott biolgiai kezelst hatkony indukcis kezelst kveten fenntart dzisban szksges folytatni a kezdetben reaglremissziba kerl betegekben hatscskkens-veszts esetn a dzis emelhet, azonban szmos orszgban (NHS) trsadalombiztostsi krben nem ajnlott s nem preferlt. A ksztmnyvltst a finanszroz hatsveszts esetn nem tiltja. ignyl szklet kizrsa. IV.2.5.3 Ksztmnyvlts krdse Anti-TNF- kezels sorn a terpis vlasz elvesztse utn, vagy intolerancia esetn msik szerre val vlts szba jn. Jelenleg hrom anti-TNF- ksztmny ll rendelkezsre haznkban, kzttk egy vlts javasolt. A vlts eltt szksges az aktivits felmrse, szvdmnyek kizrsa, tovbb javasolt a dzis intenzifikls az alkalmazott ksztmnnyel. Az elsknt vlasztott anti-TNF- ksztmny primer hatstalansga esetn ms, azonos hatspont ksztmny hatkonysga krdses primer anti-TNF- rezisztencia is elfordul. IV.2.5.4 Egyb megjegyzsek A gyulladsos reumatolgiai betegsgek biolgiai kezelsnek szakmai felgyelett a Magyar Reumatolgiai s Fizioterpis Szakmai Kollgiuma vllalja. A fenntart kezels optimlis idtartama spondylitis ankylopoetica kezelsben nem meghatrozott a remisszi fennllsig ajnlott. Ilyenkor fontos azonban a hatsveszts oknak tisztzsa, elssorban abscessus, mttet
17
IV.3 Szvdmnyek monitorozsa, ellenrzse

IV.3.1 Opportunista infekcik
Klns figyelmet kell fordtani Anti-TNF- gtl kezels alkalmazsa esetn az opportunista infekcik veszlyre (EL5 RGD). Anti-TNF- kezels alatt ezek elfordulsnak szmtott tlagos rizikja ktszerese a norml populciban mrtnl. Minden khgssel, lzzal jr, szisztms fertzsre utal llapot gondos kivizsglst ignyel (bakterilis, virlis, opportunista, esetenknt gomba) kizrsa is szksges lehet. A kezels megkezdsekor s ellenrzsekor klns gondot kell fordtani a tuberculosis kizrsra, illetve ennek a szvdmnynek az elhrtsra. A kezels megkezdse eltt mellkas rntgen, fiziklis vizsglat, ktes esetben pulmonolgiai vagy egyb trsszakmai konzlium szksges. Ha fennll a latens TBC veszlye, gtlszeres kezels mellett adhat az anti-TNF- kezels. A kezels idtartama alatt fl vente mellkas rntgen szksges, illetve tjkozdni kell a beteg krnyezeti krlmnyeit illeten. Azathioprin egyttes adsa illetve szteroid dependens-rezisztens betegekben szteroid egyttes adsa az anti-TNF- gtl kezels hatkonysgt kzptvon kedvezen befolysolta (EL1b RGB). Az opportunista infekcikkal szembeni elssorban szteroid ads esetn szlelt-fokozott rizik, illetve azathioprin esetn a fiatal betegekben megfigyelt hepatisplenicus lymphoma szmnak emelkedse azonban egyni mrlegelst ignyel (EL5 RGD). Krnikus vrushepatitis (HBV, HCV) sem jelent kontraindikcit, de klns krltekintssel, s az antivirlis gtlszeres kezels prhuzamos alkalmazsnak indiklsa miatt hepatolgus szakember kzremkdsvel ajnlott.
IV.3.2 Malignus betegsgek

Br rheumatoid arthritisben szerzett tapasztalatok szerint az anti-TNF- kezelsek alkalmazsakor malignus s lymphoproliferatv betegsg kialakulsnak kockzata fokozott (OR: 3.3), az IBD-s betegcsoportban zajl adatgyjts (TREAT regiszter) szerint ebben a betegcsoportban a tendencia ntt ugyan, de nincs szignifikns nvekeds (OR: 1.3). Az egybknt igen ritkn elfordul, hepatosplenicus T-sejt lymphoma esetn az anti-TNF- ksztmnyt azathioprinnel egyttesen alkalmaztk. gy a betegsg
18
kialakulsban az anti-TNFr.
szerek szerepe nem vethet el, az ellenrzskor gondolni kell
IV.3.3 Neurolgiai eltrsek

Nervus opticus neuritis, Demyelinizcis krkpek elfordulsa ritka. Az esetek nagyobb rszt infliximab terpinl rtk le, de ez inkbb az infliximabbal kezeltek nagyobb szmval magyarzhatk.
IV.3.4 Egyb mellkhatsok

Leggyakrabban az infzis/injekcis helyi reakcikkal kell szmolni, ezek elenysz rsze slyos. A pangsos szvelgtelensg (NYHA III-IV) kizr tnyez a kezelskor. A kezels szvdmnyeknt ritkn alakul ki. Az autoantitestek fleg a kimra infliximab esetn alakulnak ki (9-17%), de humn ksztmny ellen is termeldik autoantitest (0.72.6%).
19
Nemzetkzi ajnlsok s finanszrozsi gyakorlat spondylitis ankylopoetica fennllsa esetn
A nemzetkzi finanszrozsi gyakorlat esetn az egyik legkiterjedtebb technolgia rtkel a gyakorlattal rendelkez intzmny a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) irnyelveit vesszk figyelembe.
V.1 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

A NICE technolgia rtkelse 2008 mjusban jelent meg slyos, aktv spondylitis ankylopoetica biolgiai terpijra vonatkozan. Rviden az albbiakban foglaljuk ssze az ajnlsokat. 1. Az adalimumab, etanercept terpia ajnlott slyos, aktv spondylitis
ankylopoeticban amennyiben a mdostott New Yorki kritriumok szerint a krkp igazolt s a slyos aktv llapot az albbiak szerint megerstett:
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) nagyobb, mint 40 s 0-tl 10 cm-ig gerincfjdalom vizulis analg skln (VAS) legalbb 4 cm s Konvencionlis, legalbb 2 nonszteroid (NSAID) gyulladscskkent terpia maximlis vagy tolerlhat dzisban trtn alkalmazs ellenre a betegsg aktivitsban megfelel terpis vlasz nem volt elrhet.
2. A 12 hetes indukcis adalimumab, etanercept terpit kveten, csak megfelel
vlaszkszsg esetn ajnlott anti-TNF- terpia folytatsa. Terpia folytatsnak kritriumai:

- A kezels megkezdse eltt rgztett BASDAI indexhez kpest 50%-os cskkens s - A gerincfjdalom rtkelsben a vizulis analg skln (VAS) legalbb 2 cm-es cskkens
20
3. A anti-TNF- terpiban rszesl betegek sttuszfelmrse s szakorvosi kontrollja legalbb 12 hetente javasolt. A 12 hetes indukcis kezels mellett fellp ksztmnnyel szemben fellp intolerancia esetn ksztmnyvlts (switch) javasolt. 4. Amennyiben az indukcis kezels mellett megfelel hats nem igazolt, vagy megfelel hatst kveten hatsveszts alakul ki, gy ksztmnyvlts nem javasolt. 5. Infliximab kezels belltsa spondylitis ankylopoeticban nem javasolt. 6. Infliximab kezelsben jelenleg rszesl betegek esetn a terpia folytatsa mindaddig javasolt, mg klinikai relevancia fennll.
21
VI A kltsgvetsi kihatsok elemzse

VI.1 A terletre fordtott kiadsok 2005-2009
2008. december 1-jvel htfle slyos autoimmun gyulladsos krkp gygyszeres terpija vlt tmogatssal elrhetv, ngyfle a biolgiai terpik csoportjba tartoz ksztmny E100%-os indikcis pontokon val rendelhetsgvel. Az egysges tmogatsi rend kidolgozst megelz idszakban a megbetegedsek kezelsre szolgl gygyszerek az indikcik nagyobb rszben csupn egyedi mltnyossg, illetve egy esetben fekvbeteg ellts keretben voltak elrhetek. A rendkvl kltsges terpik vegyes tmogatsi struktrja veszlyeztette a rendelkezsre ll trsadalombiztostsi forrsok megfelel tervezhetsgt, valamint szakmai szempontbl sem volt biztostott, hogy valban a leginkbb rszorul, a kezels rvn a vrhatan legnagyobb llapotjavulst elr betegek frjenek hozz a ksztmnyekhez. A fentiekre tekintettel 2008. december 1-jvel kzs volumenszerzds kttetett a biolgiai terpik ksztmnyeire, prhuzamosan az j indikcis pontok kihirdetsvel. A tmogatsi kiramls, a betegforgalom, a kivltott hatanyag-mennyisg, a kivltsi szoksok s a terpik kztti vltsok adatait vizsgltuk idsorosan, a tmogatsi felttelek vltozsa tkrben. Mivel a tmogatsvolumen-szerzds megktse ta eltelt idszak finanszrozsi mutati az elzetes koncepci alapjn kialaktott tmogatsvolumen-keretsszeg jelents tlkltst vettik elre, clunk elssorban annak megllaptsa, hogy milyen tnyezk jtszottak szerepet ebben, illetve, hogy milyen mdon lehetne optimlis irnyba terelni a kiraml forrsokat. Az elemzs a Remicade, Enbrel s Humira gygyszerek, vagyis az TNF- inhibitorok adataira kiemelkeden fkuszl, de szt ejtnk az idkzben trzsknyvi trlsre kerlt Raptiva (a biolgiai terpik csoportjba tartoz negyedik ksztmny), valamint a betegsg progresszijt befolysol reuma-ellenes (DMARD), a rheumatoid arthritis msodvonalbeli kezelsre szolgl Mabthera brandekrl is. Az autoimmun gyulladsos reumatolgiai (rheumatoid arthritis, juvenilis idiopathis arthritis, spondylitis ankylopoetica, arthritis psoriatica), gastroenterolgiai (Crohn-betegsg, colitis ulcerosa) s brgygyszati (plakkos psoriasis) krkpekrl rszletes, indikcinknti s brandenknti, elemzst vgeztnk negyedves idszakokra bontva (tekintve hogy egy kivlts alkalmval hromhavi
22
gygyszeradag felrsa lehetsges, s az rintett krkpekben kt dzis kztt akr 8 ht is eltelhet). Annak rdekben, hogy pontos kpet kapjunk a forgalmi tendencikrl, elemzsnkben tbb mint ngy ves idszakot leltnk fel: az adatokat 2005. janur 1-jtl 2009. jnius 30-ig terjed idszakra vonatkozan elemeztk. Eredmnyeink szerint a vizsglt teljes idszakban az OEP 4 622, azonostott gyulladsos krkpben szenved, s a fentiekben megnevezett ksztmnyekkel kezelt beteg terpijt tmogatta, amely mintegy 20,12 millird Ft kumullt tmogatskiramlssal jrt. A msodvonalbeli Mabthera terpia nlkl mely egyb volumenszerzds hatlya al esik sszesen 4 598 rintett betegrl s mintegy 19,2 millird Ft kumullt tmogatsi sszegrl beszlhetnk. Az elemzs trgyt kpez terpikkal kezeltek szma a vizsglt idszakban valamennyi indikciban folyamatosan s dinamikusan ntt, de jelenleg mind a betegszmot, mind a tmogatskiramlst tekintve a rheumatoid arthritis a legjelentsebb indikci, mindeddig 2 496 (Mabthera nlkl 2 472) rintett beteggel. Amennyiben a 2008 decembertl hatlyos volumenszerzds ltal rintett indikcikat s ksztmnyeket tekintjk, az eltelt idszakban 3.699 betegre 6,5 millird Ft tmogats ramlott ki. Az adatok igen jelents volumentllpst prognosztizlnak, hiszen a 2009 els flvben realizlt forgalom jelentsen meghaladta az elirnyzat idarnyos rszt, megkzeltve az ves keretsszeget. A volumenszerzdsben szerepl keretsszeg tllpse alapveten az egyes indikcik rintett betegszmainak alulbecslsbl fakad. Az elemzs rvilgtott arra, hogy a 2009. els flvi teljes realizlt betegszm mr 45%-kal meghaladja a becslt elirnyzatot. sszessgben az elemzs fkuszban ll hrom brand a vizsglt idszakban kzel azonos arnyban jrult hozz mind a betegszm, mind a tmogatsi sszeg nvekedshez egszen 2008 vgig. 2008 decembertl a Remicade erteljes forgalomnvekedse tapasztalhat. Az adatok idsoros elemzse alapjn elmondhat, hogy a legtbb indikciban a felhasznls nem az egszsgbiztost szmra kedvez struktrt kveti, vagyis nem a relatve alacsony kltsg kezelssel s/vagy trtnik kedvezbb a betegek terpiahsget tbbsgnek biztost A (kltsghatkonyabb) elltsa.
legfrissebb, 2009 msodik negyedvi adatok elemzse alapjn elmondhat, hogy egyedl
23
a Crohn-betegsg az indikci az, ahol a felhasznls az egszsgbiztost szmra kedvez struktrt kveti, hozz kell azonban tenni, hogy a megelz idszakokban ennl az indikcinl sem gy trtnt. A colitis ulcerosa indikci specilis abbl a szempontbl, hogy esetben egy brand kizrlagossgot lvez, a juvenilis idiopathis arthritis indikcinl pedig jelenleg csak az Enbrel produkl szmottev forgalmat. Arthritis psoriaticban anomlira utal jelet nem talltunk, ugyanakkor a relatve olcsbb terpik nem nvelik betegforgalmi rszesedsket a drgbb Remicade ellenben, a hrom brand rszesedse szinkronban van. A rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica, plakkos psoriasis indikcik esetben a felhasznls struktrja szintn nem felel meg az egszsgbiztosti rdekeknek: a relatve alacsonyabb kltsg terpik alacsony betegforgalmi rszesedssel brnak. Az utbbi ngy indikci esetben teht a betegforgalom terelsvel megtakarts lenne realizlhat. Lnyegesnek tltk annak meghatrozst, hogy a betegek mennyi ideig vesznek rszt biolgiai terpiban, gy flves bontsban vizsgltuk, hogy mikor, hny f (TAJ) kezdte meg a terpit, s kzlk mennyien rszeslnek abban mindmig. Az elemzs eredmnye egyrtelmen hossz jellemzen ven tli, vagy akr tbb ves kezelsi idtartamokra utal. Ugyanezt bizonytja az is, hogy 2009 msodik negyedvben sszesen 3 474 klnbz beteg vltott ki ksztmnyt a vizsglt indikcikban, ami tekintve a teljes vizsglt 4,5 ves peridus 4 622 sszes azonostott TAJ szmot arra utal, hogy a kezelt betegek tartsan terpin maradnak. Elemzsnk rszeknt sszevetettk a realizlt tlagos negyedves tmogatsi sszegeket betegszmmal slyozva, valamint a terpin tlttt tlagos negyedvek szmt a teljes vizsglt idszakra vonatkozan. Ennek eredmnyeknt megllapthat, hogy arthritis psoriatica indikciban egyrtelmen a legalacsonyabb kltsg terpia (Enbrel) mellett legmagasabb a perzisztencia (teht kltsghatkonynak tekinthet), tovbb spondylitis ankylopoetica s plakkos psoriasis indikciknl is megfontolst rdemelne a kedvez perzisztencia-kltsg arny biztosti szemllet megkzeltse, a legjobban teljest terpia esetleges els vonalba emelsvel. Nem talltunk olyan anomlira utal jelet, amelynek htterben az alkalmazsi elrs dozrozsi utastsainak figyelmen kvl hagysa llna, illetve nem mutathat ki dzisemels az egyes brandek tekintetben a 2008. december 1. utni idszakban, vagyis az j E. 100%-os indikcis pontok kihirdetse ta.
24
Ami a terpik kztti vltsokat illeti, az elemzett indikcikban hasonlsgot mutatnak abban a tekintetben, hogy az els vlaszts utn a betegek nagysgrendileg azonos arnyban alkalmaztk az elemzs ltal lefedett idtartam alatt mindvgig a megkezdett Enbrel, Humira, vagy Remicade terpit. Mindez a hazai gyakorlat altmasztja azokat a nemzetkzi hatsossga vizsglatokban sszevethet. tett A megllaptsokat, terpiahsg melyek szerint a ksztmnyek indikciban rheumatoid arthritis
legalacsonyabb: a betegeknek sszesen 70-75%-a maradt a vizsglt idszakban mindvgig az elsknt vlasztott brandnl a kezelsek sorn. Ez az arny spondylitis ankylopoeticban, arthritis psoriaticban s plakkos psoriasisban 80-90% kzttinek bizonyult. Rheumatoid arthritis indikciban terpiavlts esetn megfigyelhet, hogy a msodik s a harmadik leggyakoribb vlaszts is a msodvonalban indiklt Mabthera brand volt, megelzve ms TNF- gtlkat. A gyulladsos reumatolgiai s gasztroenterolgiai krkpek kezelsre jonnan kijellt intzmnyek jelenleg relatve alacsony kihasznltsggal mkdnek a biolgiai terpik ksztmnyeinek felrsi gyakorisgt tekintve. Ami a centrumlistra vonatkoz szablyozst illeti, reumatolgiai krkpek kezelse esetn figyelhetek meg olyan kivltsok, melyek alapjul szolgl vnyeken szerepl kd nem kthet a listn szerepl intzmnyek egyikhez sem, sszessgben azonban mindezek arnya elenysz. Tanulmnyunkban a 2008. december 1-jvel hatlyba lp E. 100%-os indikcis pontokon rendelhet gyulladsos krkpek kezelsre javallt ksztmnyek rtmogatsnak trtnett, valamint vnyforgalmi adatait elemezzk 2005-ig visszamenen. Clunk a tmogatsi kiramls, a betegforgalom, a kivltott hatanyag-mennyisg, a kivltsi szoksok s a terpik kztti vltsok vizsglata volt idsorosan, a tmogatsi felttelek vltozsa tkrben. Elemzsnkben elssorban arra kerestk a vlaszt, hogy milyen tnyezk jtszottak szerepet az elzetes finanszrozsi koncepci alapjn 2008 decemberben meghatrozott tmogatsvolumen-keretsszeg vrhat jelents tlkltsben. Jelen tanulmny a Remicade, Enbrel s Humira brandek, vagyis az TNF- inhibitorok adataira kiemelkeden fkuszl, tekintve hogy azok kzs volumenszerzds hatlya al esnek, de a teljessg ignyvel szt ejtnk az idkzben trzsknyvi trlsre kerlt Raptiva, valamint a rheumatoid arthritis msodvonalbeli kezelsre szolgl Mabthera brandekrl is.
25

Megjelens Termk Kiszerels Hatanyag idpontja a gygyszertrzsben HUMIRA 40 mg oldatos injekci (elretlttt fecskendben) 2x0,8 ml elretlttt fecskend + 2 alkoholos trlkend 4 injekcis veg ENBREL 25 mg por s oldszer oldatos injekcihoz + 4 elretlttt fecskend + 4 t + 4 injekcis veg feltt + 8 trlkend 4 injekcis veg ENBREL 50 mg por s oldszer oldatos injekcihoz ENBREL 25 mg oldatos injekci elretlttt fecskendben ENBREL 25 mg/ml por s oldszer oldatos injekcihoz gyermekek rszre ENBREL 50 mg oldatos injekci elretlttt fecskendben RAPTIVA 100 mg/ml por s oldszer oldatos injekcihoz* MABTHERA 500 mg koncentrtum oldatos infzihoz REMICADE 100 mg por oldatos infzihoz val koncentrtumhoz 1x infliximab 20040901 154 278 20061001 26/a. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 1x injekcis veg rituximab 20040901 363 130 20071201 26/c. + 4 elretlttt fecskend + 4 t + 4 injekcis veg feltt + 8 trlkend 4 elretlttt fecskend +8 trlkend 4 injekcis veg + 4 elretlttt fecskend + 8 res manyag fecskend + 20 injekcis t + 24 trlkend 4 elretlttt fecskend + 8 trlkend 4xampulla + 4 elretlttt fecskend + 8 t RA msodvonal efalizumab 20081201 276 518 20081201 49. PP 20070101 287 543 276 518 20070101 26/a. 47. 48. 20081201 49. RA, SPA, AP, PP 20070101 144 218 20070101 26/b. JIA 144 218 etanercept 20070101 138 308 20070101 20081201 26/b. 49. JIA, PP 20060401 276 518 20081201 287 543 20061001 26/a. RA 20040901 138 308 20081201 26/a. 26/b. RA, JIA 144 218 20060401 adalimumab 20060301 276 518 20060401 26/a. 26/b. 44. 47. 48. 49. RA, JIA,CD (felntt), SPA, AP, PP Brutt fogy r (Ft) j r megjelensnek idpontja E100%-os indikcis pont Indikcik
RA, CD, CU, SPA, AP, PP
26
VI.2 Biolgiai terpis ksztmnyek rintett autoimmun gyulladsos krkpekben trtn alkalmazsnak forgalmi adatai
2. tblzat: Az elemzsben szerepl autoimmun gyulladsos krkpek s rvidtseik
Krkp Rheumatoid arthritis Juvenilis idiopathis arthritis Crohn-betegsg Colitis ulcerosa Spondylitis ankylopoetica Arthritis psoriatica Plakkos psoriasis
Az elemzsben hasznlt rvidts RA JIA CD CU SPA AP PP
A szban forg indikcis pontok s az azokon szerepl, fenti krkpekben javallt ksztmnyek az albbiak: *a Raptiva ksztmny forgalmazst a gyrt 2009 mrciusban felfggesztette, a 2009.08.01-tl hatlyos E. pont listban mr nem szerepel, 2009.08.05n pedig az EMEA visszavonta a trzsknyvt. A hivatalos EMEA szerinti alkalmazsi elrsok adagolsi tmutatja, valamint a brutt fogyaszti r alapjn kalkullt dobozdjjal korriglt ves terpis kltsgek miniumumt s maximumt indikcinknt s brandenknt sszefoglalan az albbi tblzat tartalmazza (a rszletes adagolsi smt lsd a mellkletben):
27
3. tblzat: ves finanszrozsi kltsg-svok indikci s brand szerint
ves finanszrozsi kltsg (Ft) Brand RA Remicade Enbrel Humira Mabthera* JIA Enbrel Humira CD Remicade Humira CU Remicade SPA Remicade Enbrel Humira AP Remicade Enbrel Humira PP Remicade Enbrel fl ves terpia Enbrel- ves terpia 12 ht sznettel Humira 4 311 384 1 656 096 2 484 144 3 867 052 2 485 962 3 314 616 4 311 384 3 590 834 3 590 834 4 311 384 3 590 834 3 590 834 5 389 230 4 311 384 4 311 384 3 728 943 7 005 999 7 596 023 3 588 208 3 590 834 3 741 868 2 586 830 3 588 208 3 590 834 1 452 520 4 526 953 3 590 834 7 181 668 4 353 960 -tl -ig
*Egy kra egy hnap s ngy injekci, a krk kztt legalbb 16 ht sznet tartsa javasolt.
28
Az alkalmazsi elrs RA s CD indikcikban lehetsget ad dzisemelsre a Humira s Remicade ksztmnyeket rinten. Emellett PP indikciban az els 12 ht sorn lehetsg van az Enbrel adagjnak megduplzsra.
VI.2.1 A ksztmnyek finanszrozsnak (tmogatsnak) trtnete A tanulmnyban szerepl ksztmnyek finanszrozsa, illetve tmogatsa az utbbi vekben klnbz mdszerekkel trtnt. RA s JIA indikcikban a rszorul betegek az OEP ltal kiemelt, indikcihoz kttt (E. 100%) tmogatsban rszestett ksztmnyekhez 2006 tavasza ta hozzfrnek. Ebben a tmogatsi kategriban 2007 janurjban 300 forintos dobozdj kerlt bevezetsre. A Crohn-betegsgben szenvedk 2008. november 30-ig fekvbeteg-ellts keretein bell HBCs-finanszrozsban juthattak hozz a szksges ksztmnyekhez, kztk a TNF- gtlkhoz is. A fentebb felsorolt egyb krkpekben szenvedk 2008. november 30-ig kizrlag egyedi mltnyossgi krelem alapjn juthattak hozz a megfelel terpihoz. A brandek, indikcik s tmogatsi trtnet sszefggsei lthatak az albbi tblzatban:
4. tblzat: Brandek, indikcik s tmogatsi mdszerek
RA 2008.12.01 eltt tmogats mdja REMICADE ENBREL HUMIRA RAPTIVA (2008.12.012009.08.01-ig) MABTHERA (msodvonal) X X X X
JIA
CD felntt
CD gyermek
CU
SPA
AP
PP
Fekvbeteg4 ellts keretben (HBCS) X X X X X X X X X X X X X X X Egyedi mltnyossg keretben
Az OEP 2008. december 1-jei hatllyal csoportos tmogatsvolumen-szerzdst kttt a TNF- inhibitorok (ATC: L04AB), valamint a szelektv immunszuppressznsok kz (ATC: L04AA) tartoz Raptiva ksztmny tmogatsra. A szerzds alapjn a klnbz termkek kzs volumenkorlttal rendelkeznek, melynek tlpse utn a forgalomba hozatali
29
engedlyek jogosultjai egyttes visszafizetsi ktelezettsge 100%. A forgalmazkat a megllaptott keret bizonyos mrtk tllpse felett azonban csak 50%-os egyttes visszafizetsi ktelezettsg terheli. A visszafizetsi ktelezettsg a tmogatsi sszeg megoszlsnak arnyban (forgalomarnyosan) oszlik meg a forgalomba hozatali engedlyek jogosultjai kztt. A Raptiva forgalmazst a forgalomba hoz 2009 mrciusban felfggesztette, gy a csoportos tmogatsvolumen-szerzds hatlya al jelenleg hrom brand kizrlag TNF- inhibitorok tartozik. A Mabthera ksztmny pedig msodvonalbeli terpiban javallt, msik volumenszerzds hatlya al esik. Ugyanakkor a Raptiva s Mabthera ksztmnyek esetn is tjkoztat jelleggel feltntettk az elemzs eredmnyeit.
VI.2.2 Az elemzs mdszertana Az elemzs al vont adatok a 2005. janur 1-jtl 2009. jnius 30-ig terjed idszakot lelik fel. Az elemzs sorn az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr (OEP) vnyszint adatbzisra (BVER) tmaszkodtunk, amely tartalmazza a ksztmnyek patikai gygyszerkivltssal kapcsolatos valamennyi adatt. A kiindul adatbzisban a fentiekben azonostott 9 klnbz ksztmny patikai forgalmra vonatkoz valamennyi vnyszint adat szerepelt, ami sszesen 7.298 beteg mintegy 52 ezer vnyen trtnt gygyszerkivltst jelenti. Az adatokat az elemzs megkezdse eltt szrnnk s osztlyoznunk kellett. Els lpsben kivlogattuk azokat a betegeket, akik 2006. janur 1. utn is kaptak gygyszeres kezelst, s rjuk vonatkozan vizsgltunk valamennyi kivltst. Erre azrt volt szksg, mert az elemzsbe bekerl betegek indikcikhoz ktse kizrlag a BNO-kdok segtsgvel lehetsges, melyeket azonban csak 2006 vge ta ktelez feltntetni a vnyen. A BNO-kdok hinya miatt tovbbi betegek kerltek ki a vizsglatbl abban az esetben, ha a terpit a 2006. v sorn befejeztk, s a kezels alatt rvnyes BNO-kdot nem tudtunk ktni hozzjuk. Szmos esetben kzel hatezer recept esetben nulls BNOt rgztettek. Ekkor amennyiben adott TAJ-t egyb vny alapjn sikerlt krkphez rendelni, a forgalmat az azonostott krkphez szmtottuk. A nevezett indikcis pontokon szerepl BNO kdokat, s azok megnevezst az albbi tblzat tartalmazza:
30
5. tblzat: Az j indikcis pontokon megjelen BNO kdok BNO-kd M0590 M0600 M0690 M0800 K5001 K5011 K5081 K5012 K5082 K5180 K5190 M45H0 M0700 M0710 M0720 M0730 M0900 L4050 L4003 L4004 L4005 BNO megnevezs Seropositiv rheumatoid arthritis, k.m.n. Seronegativ rheumatoid arthritis Rheumatoid arthritis, k.m.n. Fiatalkori reums izleti gyullads Terpiarezisztens vkonybl Crohn-betegsg Terpiarezisztens vastagbl Crohn-betegsg Terpiarezisztens vastag s vkonybl Crohn-betegsg Vastagbl Crohn-betegsg fisztulval Vkony s vastagbl Crohn-betegsg fisztulval Colitis ulcerosa egyb Colitis ulcerosa k.m.n. Spondylitis ankylopoetica Distalis interphalangealis izletet rint arthropathia psoriatica Arthritis mutilans (L40.5+) Spondylitis psoriatica (L40.5+) Egyb psoriasisos arthropathik (L40.5+) Fiatalkori zleti gyullads psoriasisban (L40.5+) Arthropathis psoriasis (M07.0-M07.3*, M09.0*) Psoriasis vulgaris, kp.slyos (PASI-SCOR 11-18) Psoriasis vulgaris, slyos (PASI-SCOR 19-30) Psoriasis vulgaris, nagyon slyos (PASI-SCOR 31-44)
Clunk teht valamennyi TAJ indikcis terletnek azonostsa volt a vnyen szerepl BNO-kd segtsgvel. Mivel a gyakorlatban elfordulhat a BNO-kd tves feltntetse, elrsa a recepten, az azonosthat TAJ-okat ugyanakkor semmikppen nem szerettk volna szem ell tveszteni, a szrs sorn alkalmaztunk bizonyos egyszerstseket.
31
6. tblzat: A BNO kd szerinti szrs mdszertana
krkp
Indikcis pont
26/ a-c 26/ b 44-45 46 47 48
BNO szrs
M05* M06* M08* K50* K51* M45* L4050 M07* L4003 L4004 L4005
Teljes BNO kdok
RA JIA CD CU SPA AP
M0590; M0600; M0690RA M0800 K5001; K5081; K5012; K5082 K5180; K5190 M45H0 L4050; M0900; M0730; M0720; M0710; M0700 L4003; L4005; L4004
PP
49
Tovbb amennyiben egy TAJ esetben tbb klnbz azonosthat BNO is felrsra kerlt ms-ms recepteken, ami ms krkp azonostshoz vezetett, a BNO-khoz kthet kivltsok gyakorisga s a kivltott mennyisg alapjn soroltuk be az rintett TAJ-t. Ezutn rszletesen, egyesvel megvizsgltuk a fentiek alapjn nem besorolt TAJ-okat, s a hozzjuk kttt a BNO-kat. Amennyiben elrst feltteleztnk, 62 az adott TAJ-okat nlkli rtelemszeren felttelezett indikcihoz kapcsoltuk. esetben vny
expedilssal 0-s TAJ-ok szerepeltek, ezek forgalmt nem tudtuk figyelembe venni. A teljesen klnbz indikcira utal BNO-n trtn kivltsoktl is eltekintettnk. A Mabthera esetben figyelembe vettk, hogy pl. onkolgiai indikciban (C*-s BNO) is rhat az adott ksztmny, amely forgalom nem relevns jelen elemzs szempontjbl. A szrsek s osztlyozsok utn llt el az az adatbzis, mely indikcinknt vnyszinten tartalmaz minden azonostott beteghez kthet kivltst. A vizsglt idszakra vonatkozan sszesen 4.622 TAJ szmot sikerlt azonostanunk a 7 indikciban, az albbi megoszlsban:
32
7. tblzat: TAJ (disztinkt) megoszls indikcinknt
Indikci RA JIA CD CU SPA AP PP sszes
Disztinkt TAJ 2.496 143 424 167 811 256 325 4.622
Az elemzs sorn az adatokat brandenknt s indikcinknt dolgoztuk fel. A forgalmi adatokat a betegszmok alakulsa, az egy betegre es tmogatsi sszeg, valamint hatanyag-mennyisg alapjn hasonltottuk ssze. Tekintettel arra, hogy a ksztmnyek fogyaszti ra a vizsglt idszakban nem vltozott jelentsen (egyedl az Enbrel ra cskkent kiszerelstl s hatserssgtl fggen 6 000, illetve 11 000 forinttal, ami a teljes fogyaszti rhoz viszonytva nem szmottev) az eredmnyeket nem torztja a vltozs. A dozrozs megtlshez pedig pontosabb kpet kapunk az egy betegre jut kivltott hatanyag-mennyisg alakulsnak vizsglatval. Vizsgldsunk alapjul negyedves idszakot vlasztottunk, tekintve hogy egy kivlts alkalmval hromhavi gygyszeradag felrsa lehetsges, s az rintett krkpekben kt dzis kztt akr 8 ht is eltelhet, rvidebb idtv (pl. havi) vizsglata ezrt jelents torztst vinne az elemzsbe.
VI.2.3 Az elemzs eredmnyei Az OEP a vizsglt 2005. janur 1-jtl 2009. jnius 30-ig terjed idszakban teht 4 622, azonostott gyulladsos krkpben szenved, s a fentiekben rszletezett ksztmnyekkel kezelt beteg terpijt tmogatta, ami mintegy 20,12 millird Ft kumullt tmogatskiramlssal jrt. A rheumatoid arthritisben indiklt msodvonalbeli Mabthera terpia nlkl mely egyb volumenszerzds hatlya al esik sszesen 4 598 rintett betegrl s mintegy 19,2 millird Ft kumullt tmogatsi sszegrl beszlhetnk. Jelenleg mind a betegszmot, mind a tmogatskiramlst tekintve a rheumatoid arthritis a legjelentsebb indikci, mindeddig 2.496 (Mabthera nlkl 2 472) rintett beteggel.
33
Az elemzs trgyt kpez terpikkal kezeltek szma az elmlt idszakban valamennyi indikciban folyamatosan ntt. A kvetkez bra negyedves bontsban, indikcinknt mutatja a terpikra kiramlott tmogatst, valamint a teljes rintett betegszm vltozst.
1. bra: Tmogatskiramls s betegszm nvekeds indikcinknt, negyedves bontsban
TB tmogats
3 500 000 000 3141 3 000 000 000 2753 2 500 000 000 2318 2114 2 000 000 000 1746 1 500 000 000 1041 1 000 000 000 679 532 500 000 000 14 0
20 05 .I 20 05 .II 20 05 .II I 20 05 .IV 20 06 .I 20 06 .II 20 06 .II I 20 06 .IV 20 07 .I 20 07 .II 20 07 .II I 20 07 .IV 20 08 .I 20 08 .II 20 08 .II I 20 08 .IV 20 09 .I 20 09 .II
Betegszm
3474 3500
3000
2500
2000
1496 1330 1164 1000 1500
867
289 36 112 127
500
RA
JIA
CU
CD
SPA
AP
PP
Teljes betegszm
2009 msodik negyedvben sszesen 3 474 klnbz beteg (TAJ) vltott ki ksztmnyt a vizsglt indikcikban, ami tekintve a 4 622 sszes azonostott TAJ-t arra utal, hogy a kezelt betegek viszonylag tartsan terpin maradnak. Ezt az is bizonytja, hogy egszen 2005 elejig visszamenen sikerlt TAJ-okat azonostunk, noha a BNO-kdok feltntetse csak 2006 vge ta ktelez, nagyobb validits adatok pedig mg ksbbrl vrhatk. A Crohn-indikci esetben, mely egyedl a vizsglt indikcik kzl elzleg fekvbetegellts keretben rszeslt finanszrozsban, a 2008 decembere eltti adatokkal kapcsolatban felhvjuk a figyelmet arra, hogy azok a patikai kivltsokon alapulnak, a krhzi elltsban fogyott ksztmnyeket teht nem tartalmazzk, ezrt nem tekinthetek teljes krnek.
34
Amennyiben a 2008 decembertl hatlyos volumenszerzds ltal rintett indikcikat s ksztmnyeket tekintjk, az eltelt idszakban (2008. december 1. 2009. jnius 30.) 3 699 betegre 6,5 millird Ft tmogats ramlott ki. A 2009-ben realizlt forgalom az els flvben jelentsen meghaladta az elirnyzat idarnyos rszt, megkzeltve az ves keretsszeget:
8. tblzat: Realizlt tmogatskiramls a tmogatsvolumen-szerzds tkrben
Realizlt forgalom Kivlts h TAJ Tmogatsi sszeg 929 154 604 Ft
Tmogatsvolumen-szerzds Meghatrozott idszak keretsszege Jelentsen tllpve (nagysgrendileg 2/3-szoros) Megkzeltve (kevesebb mint 20%-kal alatta) Idszak
2008.12
1615
2008.12
2009.01-06
3686
5 619 854 342 Ft
2009.01-12
A betegszmok alakulsa az elzetesen becsltekhez kpest az albbi tblzatban lthat mdon alakult a 2008-as teljes vben, valamint 2009 els flvben. Lthat, hogy a 2009es flves teljes realizlt betegszm mr 45%-kal meghaladja a becslt elirnyzatot.
9. tblzat: Realizlt betegforgalmi adatok az elrejelzsek tkrben, aktulis prognzis
Realizlt betegforgalom Indikci 2008 RA JIA CD CU SPA AP PP sszesen 2007 110 175 91 562 178 196 3 319 2009 els flv 2048 114 392 97 707 234 297 3 889
A terpiba vonhat betegszm becslse (Szakmai kollgiumok, 2007) 2009 1 500 100 325 150 300 150 150 2 675 5 295 2010 1 600 125 400 200 400 200 200 3 125 6 165 2011 1 700 150 475 250 500 225 250 3 550 6 780
Prognzis teljes vre
35
A 2008-as teljes vben sszesen 3 319 TAJ rszeslt a tmogatsvolumen-szerzds hatlya al es terpiban, ez a 2008-as negyedves disztinkt TAJ szmok sszegnek (8 598) kzel 39%-a. Ez az arny 37%-nak addott 2007-ben (1 908 vs. 4 962). Noha az arny nvekedst mutat az id elrehaladtval, becslseink sorn igyekeztnk konzervatv megkzeltst alkalmazni, egysgesen 37%-nak vve az arnyt a ksbbi vekre vonatkozan. Az indikcis pontokon trtn realizlt kivltsi adatok alapjn gy RA s JIA esetben 2006 msodik negyedvtl, egyb indikcikban 2008 negyedik negyedvtl betegszm-elrejelzst ksztettnk a 2009, 2010 s 2011-es vekre vonatkozan. Negyedves idszakokat vettnk alapul, a korbban mr ismertetett megfontolsbl. RA s JIA indikcikban ellltottuk a 2006 msodik negyedvtl a tbbi indikciban 2008 negyedik negyedvtl 2009 msodik negyedvig realizlt kivltsi adatok lineris trendjt 2009 fennmarad kt negyedvre. A betegszm-prognzisnl a fenti adatsorra illesztettnk logaritmikus trendet. Azrt dntttnk logaritmikus trend mellett, mert a lineris trend egyes dinamikusan nvekv indikciknl jelentsen fellbecslhette volna a tvolabbi prognzist, gy konzervatvabb mdszert vlasztsa volt szksges.
2. bra: RA s JIA betegszm-prognzis 2011-ig negyedves bontsban
2 250 2 000 1 750 1 500
Betegszm
1 250 1 000 750 500 250 200 7.I 200 7.II 200 7.III 200 7.IV
1 922 1 810 1 666 1 591 1 532 1 417 1 277 980 1 069
608 466
712
786
868
375 98 99 103 36 45 54 59 64 66 65 69 78 78 86 86
200 8.I 200 8.II 200 8.III 200 8.IV 200 9.I 200 9.II 200 9.III 200 9.IV 200 6.II 200 6.III 200 6.IV 201 0.I 201 0.II 201 0.III 201 0.IV 201 1.I 201 1.II 201 1.III 201 1.IV
RA Log. (RA)
JIA Log. (JIA)
3. bra: CU, AP, PP, CD, SPA indikcik betegszm-prognzisai 2011-ig negyedves bontsban
36
1000 900 800 700 Betegszm 600 500 400 SPA; 651 SPA; 574 SPA; 484 CD; 348 CD; 553 CD; 456 SPA; 820 SPA; 737
PP; 384 CD; 287 PP; 274 PP; 329 300 PP; 164 PP; 219 AP; 279 AP; 249 CD; 155 200 AP; 219 AP; 188 100 AP; 159 CU; 98 CU; 111 CU; 58 CU; 75 CU; 84 0
.II I .II I .IV .IV .IV .II I 11 20
20 09 .I
.II
.II
.II
.I
.I
.I
10
09
10
11
09
09
09
10
08
10
11
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
VI.2.4 Ksztmnyenknti elemzs Az elemzs fkuszban ll hrom ksztmny a vizsglt teljes idszakban kzel hasonl arnyban jrult hozz mind a betegszm, mind a tmogatsi sszeg nvekedshez egszen 2008 vgig. 2008 decembertl a Remicade erteljes forgalomnvekedse tapasztalhat.
4. bra: Tmogatskiramls brandenknt negyedves bontsban
1 400 000 000 1 200 000 000 1 000 000 000 T o ats m g 800 000 000 600 000 000 400 000 000 200 000 000 20 08 .II 20 08 .II I 20 08 .IV 20 06 .II 20 06 .II I 20 06 .IV 20 05 .II 20 05 .II I 20 05 .IV 20 07 .II 20 07 .II I 20 07 .IV 20 09 .II 20 05 .I 20 06 .I 20 07 .I 20 08 .I
Enbrel
Humira
Remicade
20
11
.IV
37
5. bra: Betegforgalom brandenknt negyedves bontsban
1400 1200 1000 B g zm ete s 800 600 400 200 0

20 05 .IV 20 07 .IV 20 08 .IV 20 06 .IV 20 05 .II I 20 07 .II I 20 06 .II I 20 08 .II I 20 05 .II 20 06 .II 20 08 .II 20 07 .II 20 09 .II 20 06 .I 20 08 .I 20 05 .I 20 07 .I 20 09 .I
Enbrel
Humira
Remicade
Az albbiakban az elemzs fkuszban ll hrom brand (biolgiai terpik) rszletes elemzsnek eredmnyeit mutatjuk be a 2009. v II. negyedvre vonatkozan.
VI.2.4.1 Enbrel gygyszerksztmny Az Enbrel ksztmnyek a CD s CU indikcik kivtelvel valamennyi indikciban rendelhetk. A brand a legnagyobb betegszmot 2009 msodik negyedvben 627 kezelt fvel RA-ban rte el, ami annak is ksznhet, hogy ez az indikci a tbbinl hosszabb ideje rszesl kiemelt, indikcihoz kttt tmogatsban. Amellett, hogy RA-ban a brand piacvezet, az Enbrel szempontjbl az amgy alacsony betegszm (94 beteg) JIA indikci is kiemelt jelentsggel br a vizsglt idszakban, mivel ebben a krkpben gyakorlatilag kizrlag Enbrel rtak fel a pcienseknek, a Humira forgalma jelenleg elenysz. A 4. brn lthat, hogy 2009 II. negyedvben a klnbz indikcikban milyen arnyban kezeltk Enbrellel a betegeket, s a brand ennek hatsra milyen arnyban rszeslt a folystott rtmogatsbl. Az brn az is megfigyelhet, hogy RA indikci kivtelvel az Enbrel piaci rszesedse a betegszmot tekintve az sszes krkp esetn magasabb, mint a tmogatskiramls tekintetben, ami arra utal, hogy az Enbrel relatve olcsbb terpit tesz lehetv. sszrszesedse 30% krli.
6. bra: Az Enbrel piaci rszesedse 2009. II. negyedvben
38
Betegszm 100.00% 90.00% R szeseds a tm ogatskiram lsbl s 80.00% 70.00% betegforgalom bl 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% RA JIA SPA AP PP sszes indikci 94 174 74 627 1073 2 000 1 800 1 600 1 400 1 200 1 000 800 600 400 104 200 -
TB tmogats arnya
Betegszm arnya
Betegszm
VI.2.4.2 Humira gygyszerksztmny A Humira ksztmnyek CU-n kvl minden indikciban rendelhetk, ennek ellenre teljes betegszmuk a hrom brand kzl a legalacsonyabb: az utols vizsglt negyedvben 1 024 f, a Humira rszarnya egyik betegsgcsoportban sem ri el a 40 szzalkot. A legjelentsebb indikci ennl a brandnl is az RA, amelyben 2009 msodik negyedvben 592 beteget lttak el Humirval. A Humirnl az Enbrellel szemben lassul a nvekeds teme a piaci rszeseds-szerzsben az elz negyedvhez kpest ebben az indikciban. (8% vs.3%). SPA indikciban ellenkez a helyzet, a Humira trnyerse dinamikusan nvekszik, 2008 utols negyedvhez kpest tbb mint 40%-kal megnvekedett a kezelt betegek szma, Enbrel esetben mindez csupn 7% krli. A Humira CD indikciban is rendelhet, a vizsglt peridusban 131 beteget kezeltek vele. Ez az indikci annyiban specilis, hogy 2008 decembere eltt fekvbeteg-ellts keretben volt hozzfrhet, gy arrl az idszakrl csupn tredk-adatok (patikai kivltsok) llnak rendelkezsnkre. Az akkori 15 frl kzel megkilencszerezdtt, 131 fre ntt a kezeltek szma. sszessgben megllapthat, hogy a tmogatskiramlsban elrt rszeseds javarszt a betegszmban elrt rszeseds alatt marad, ami arra enged kvetkeztetni, hogy akrcsak az Enbrel, a Humira is relatve olcsbb (br kevsb, mint az Enbrel) terpit tesz lehetv RA indikci kivtelvel a biolgiai terpikon bell. sszrszesedse 30% krli, akrcsak az Enbrel. A Humira ksztmny JIA indikciban is elrhetv vlt, az E. pontra
39
kerls ta eltelt 7 hnapban azonban mindssze 4 beteg szmra rtak fel (kzlk 3 Enbrelt is kapott), rszletes elemzsktl gy eltekintettnk.
7. bra: A Humira piaci rszesedse 2009. II. negyedvben
Rszeseds a tmogatskiramlsbl s betegforgalombl
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 188 20.00% 10.00% 0.00% RA CD SPA AP PP JIA sszes indikci 131 71 42 4 592 1028
Betegszm 1 200
1 000
800
600
400
200
TB tmogats arnya
Betegszm arnya
Betegszm
VI.2.4.3 Remicade gygyszerksztmny A Remicade a legtbb indikciban rendelhet brand, egyedl JIA-ban nem rhat, gyermekkori CD-ben s CU-ban azonban kizrlagossgot lvez. Az autoimmun gyulladsos krkpek biolgiai terpiiban sszessgben a Remicade a piacvezet brand mind a kezelt betegek szmt, mind a tmogatskiramlst tekintve. Remicade esetben is az RA a legjelentsebb indikci 466 fvel, noha a kezelt betegek szma nem ri el a msik kt brand adatait. Humirnl mr emltettk a CD indikci jelentsgt, 2008 decembere eltt akrcsak Humirnl, Remicade-nl is elenysz szm beteg jelent meg a patikai forgalomban (14 f). Azta arnyuk kzel tizenhatszorosra emelkedett, jval nagyobb temben teht, mint azt a Humira esetn tapasztaltuk, 2009 msodik negyedvben mr 223 beteg volt terpin. A Remciade minimilisan olcsbb terpis lehetsg ebben az indikciban. A SPA, AP s PP az a hrom indikci, melyben 2008 decembervel mindhrom brand szabad utat kapott, vagyis felkerlt az jonnan ltestett E. rendelkezsekre. AP indikciban a hrom brand rszesedse kzel azonos a betegszm tekintetben 2009 msodik negyedvben 74-71-76 fvel. Remicade-del relatve
40
legdrgbb, mg Enbrellel legolcsbb az AP terpia, a klnbsg kztk kzel 270 ezer Ft a negyedves peridus tekintetben. Megjegyezzk, hogy ez megfelel az alkalmazsi elrsok tmutatsai alapjn kalkullt teoretikus kltsgeknek. SPA s PP indikcikban a kezelsi kltsgeket illeten hasonl megllaptsokat tehetnk azzal a klnbsggel, hogy ezekben az indikcikban a Remicade betegforgalmi rszesedst rendkvl dinamikusan emelte, jelentsen tlszrnyalva kompetitorait (SPA: 174-188-292; PP: 104-42-136). RA indikciban a Remicade a relatve legolcsbb terpia, a legalacsonyabb rszesedssel a kezelt betegek arnybl.
8. bra: A Remicade piaci rszesedse 2009. II. negyedvben
Betegszm Rszeseds a tmogatskiramlsbl s betegforgalombl 100.00% 1273 90.00% 80.00% 1 100 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% RA CD CU SPA AP PP sszes indikci 466 500 292 223 80 76 136 300 100 -100 900 700 1 300 1 500
TB tmogats arnya
Betegszm arnya
Betegszm
VI.2.5 Biolgiai terpik elemzett indikcikban ksztmnyenknti alkalmazsnak sszefoglalsa A felhasznls struktrjrl, vagyis a betegforgalmi adatok alakulsrl a tmogatsi kltsgek sszefggsben az albbi ltalnost megllaptsok tehetk a legfrissebb, 2009 msodik negyedvi adatok elemzse alapjn: Egyedl a CD az az indikci, ahol a felhasznls az egszsgbiztost szmra kedvezbb struktrt kveti, teht ahol az alacsonyabb kltsg terpival a lehet
41
legtbb beteg kezelse biztostott. (Megjegyezzk, hogy a megelz idszakokban ez nem teljeslt). A CU indikci specilis gy abbl itt a szempontbl, hogy esetben egy brand fakad kizrlagossgot lvez, a JIA indikci esetben pedig jelenleg csak az Enbrel produkl szmottev forgalmat, ksztmnyenknti sszehasonltsbl kvetkeztetseket levonni jelenleg nem lehet. AP-ben anomlira utal jelet nem talltunk, ugyanakkor az alacsonyabb kltsg terpik nem nvelik betegforgalmi rszesedsket a drgbb Remicade ellenben, a hrom brand rszesedse szinkronban van. A tbbi indikciban (RA, SP, PP) a felhasznls struktrja nem illeszkedik az egszsgbiztost rdekeihez: a kedvezbb kltsg terpik alacsony betegforgalmi rszesedssel brnak. Utbbi 4 indikci esetben teht a betegforgalom terelsvel megtakarts lenne realizlhat.
VI.2.6 Kitekints a biolgiai terpik indikcinknti alkalmazsnak gyakorlatra Egy fre es tmogatsi sszegek s dzisok Ksztettnk egy tblzatot, melyben egyfell a realizlt tlagos negyedves tmogatsi sszegeket lthatjuk betegszmmal slyozva, msfell a teljes vizsglt idszakra vonatkozan az egy TAJ-ra jut tlagos kumullt tmogatsi sszegeket. Utbbi adattal kapcsolatban felhvjuk a figyelmet arra, hogy fenntartssal kezelend, csupn irnymutatsnak alkalmas, tekintve hogy szinte kivtel nlkl jelents betegszm-emelkeds kvetkezett be 2008 decembervel, vagyis a tmogatsvolumen-szerzds pillrt kpez j indikcis pontok kihirdetsvel. Az j betegek terpijukat 7 hnapon bell kezdtk meg, ezrt a mg-ban mrt kivltsok alapjn kalkullt terpiahossz tlagt cskkentik. Megjegyezzk, hogy az albbi tblzat az egyes ksztmnyek arnyrl adott indikcin bell nem tartalmaz informcit:
42
10. tblzat: Egy fre es negyedves realizlt s kumullt tmogats indikcinknt s brandenknt
Indikci, brand
Terpin Negyedves Negyedves tlagos, Kumullt tlttt tmogatsi betegszmmal teljes tlagos kltsgslyozott tmogatsi tmogatsi negyedvek perzisztencia kltsg sszeg/TAJ szma arny RA
Remicade Enbrel Humira Mabthera
719 585 854 730 856 379 1 256 844 JIA
3 174 586 2 910 975 4 126 121 2 580 392
4.4 3.4 4.8 2
163 542 251 391 178 412 628 422
Enbrel Humira
747 955
4 988 120
6.7
111 635
nem rtkelhet CD*
Remicade Humira
867 410 738 492 CU
1 725 357 nem relevns 1 508 314 nem relevns
Remicade
736 576 SPA
2 702 257
3.7
199 075
Remicade Enbrel Humira
1 123 114 730 411 714 961 AP
4 778 341 4 309 153 2 638 805
4.3 5.9 3.7
261 189 123 798 193 233
Remicade Enbrel Humira Remicade Enbrel Humira
1 121 568 732 526 782 055 PP 1 195 123 794 280 755 124
3 878 757 4 008 162 3 015 256 4 266 311 2 448 576 1 232 856
3.5 5.5 3.9 3.6 3.1 1.6
320 448 133 187 200 527 331 979 256 219 471 953
43
Olyan anomlira utal jelet nem tallunk, amelynek htterben az alkalmazsi elrs utastsainak figyelmen kvl hagysa llna. RA s AP indikcikban egyrtelmen a legalacsonyabb kltsg terpik mellett (Remicade s Enbrel) legmagasabb a perzisztencia, ami a kltsghatkonysg valszn fennllsra utal, gy megfontolst rdemelhetne biztosti szempontbl az emltett brandek els vonalba emelse. SPA s PP indikciknl is rdemes megvizsglni a negyedves terpis kltsg s perzisztencia arnyt, ami mindkt esetben az Enbrelnl mutat kedvez rtkeket, noha a Humira terpia relatve alacsonyabb kltsg. A terpiahossza Fontos tbblet informcit nyjthat mg, hogy a betegek mennyi ideig vesznek rszt biolgiai terpiban. Ehhez flves bontsban vizsgltuk, hogy melyik flvben hny f kezdett terpit, k tlagosan hny hnapig voltak terpin, s a terpira lpk kzl hnyan rszeslnek a legfrissebb adatok alapjn jelenleg is terpiban. Annak meghatrozshoz, hogy ki mikor kezdte a terpit, a legels kivlts dtumt vettk figyelembe. A pontosabb adatok rdekben azonban a tovbbi elemzsbl kiszrtk azokat a betegeket, akik tlagosan tbb mint 3 hnap sznetet tartanak kt kivlts kztt, mert rluk azt feltteleztk, hogy nem szedik rendszeresen a ksztmnyeket. Ennek kvetkeztben az azonostott 4.621 betegbl 4.411 maradt a vizsglatban. Az elemzst nem vgeztk el indikcinknt, mert az alkalmazsi elrsok szinte egyik esetben sem (PP indikciban Enbrel terpia kivtelvel) javasoljk a kezels felfggesztst vagy szneteltetst, a dzisoknak pedig ebben az esetben nincs jelentsgk. Az eredmnyeinket az albbi bra mutatja.
44
9. bra: Adott flvben TNF- gtl terpit kezd betegek gygyszerkivltsainak jellemzi
Betegszm 1200 45,7 1000 42,3 40,00 35,00 30,00 600 26,3 25,00 20,3 400 16,0 11,4 200 6,4 2,0 0 2005. I. Idszak 2005. II. 2006. I. 2006. II. 2007. I. 2007. II. 2008. I. 2008. II. 2009. I.
Adott flvben terpit kezdk szma Adott flvben terpit kezdk kzl mg terpin lvk szma Az adott flvben terpit kezdk terpijnak tlagos hossza
Hnap 50,00 45,00
800
33,5
20,00 15,00 10,00 5,00 0,00
Az bra srga oszlopai mutatjk az adott flvben terpit kezd betegek szmt, mg a mellettk lvk a mg mindig kezelsben rszeslk szmra vonatkoznak. Ebben az esetben az minsl mg kezels alatt llnak, aki az utols negyedvben gygyszert vltott ki. A kt oszlop klnbsge a terpikat elhagy betegek szmt jelenti. A kk vonalak pedig azt mutatjk, hogy az adott flvben terpit kezdk tlagosan mennyi idt tltenek terpin. Az brbl ltszik, hogy a betegek tbbsge nem hagyja abba a terpit, hanem akr vekig is szedi a gygyszereket. Switchek A terpiahsg legkevsb rheumatoid arthritis indikciban jellemz, a betegeknek sszesen 70-75%-a maradt a vizsglt idszakban mindvgig az elsknt vlasztott brandnl a kezelsek sorn. Ez az arny spondylitis ankylopoeticban 89%, arthritis psoriaticban 87%, plakkos psoriasisban pedig 81%-nak bizonyult. RA-ban megllapthat tovbb, hogy itt a legnagyobb arny a tbbi vizsglt indikcihoz kpest egy harmadik fle ksztmny kiprblsa is: 5% vs. 1-2%.
45
Az Enbrel, a Humira s a Remicade esetben a terpiahsg az elemzett ngy indikciban hasonlsgot mutat, vagyis az els vlaszts utn a betegek nagysgrendileg azonos arnyban alkalmaztk az elemzs ltal lefedett idtartam alatt mindvgig a megkezdett terpit. A Raptiva ksztmny trzsknyvt az EMEA idkzben visszavonta, ezrt nem kerlt bele sszefoglalnkba. Egyedl plakkos psoriasis indikciban mutatkozik elny a Humira javra, de ebben az esetben figyelembe kell venni azt, hogy a ksztmnyt hasznlk szma jelenleg messze elmarad az Enbrel s a Remicade betegszma mellett, vagyis a kis mintanagysg miatt az eredmnyek mg nem robosztusak.
11. tblzat: Brandenknti terpiahsg klnbz indikcikban
MARADT AZ ELS VLASZTSNL (TAJ %) RA ENBREL HUMIRA REMICADE 75% 70% 71% SPA 88% 91% 88% AP 86% 88% 86% PP 87% 96% 85%
A fenti adatok hazai gyakorlati pldn keresztl is tkrzik a nemzetkzi klinikai vizsglatok alapjn tett azon megllaptsokat, hogy a gyulladsos krkpekben alkalmazott TNF- gtl ksztmnyek hatsossga sszevethet.
Az elsknt vlasztott ksztmnyeknek az elemzett idszakban kialakult forgalma jellemzen nem mutat egyenesen arnyos sszefggst a tmogatott gygyszerkrbe kerls idpontjval, amennyiben ez az eltrs nem haladja meg az egy vet. Egyedl plakkos psoriasis indikciban jelentek meg a ksztmnyek tbb ves klnbsggel, mellyel rszben magyarzhat a Humira forgalmnak elmaradsa a kompartor ksztmnyektl.
46
VI.3 A spondylitis ankylopoetica biolgiai trsadalombiztostsi tmogatsnak alakulsa
terpijnak
VI.3.1 Egy fre es tmogats s dziskivlts

Spondylitis ankylopoetica indikciban eddig sszesen 811 beteget kezeltek biolgiai terpikkal, ami az E. Alapra 3,7 millird Ft tmogatsi kltsget rtt. Ezzel a SPA lett a msodik legjelentsebb indikci a biolgiai terpikban rintettek kzl. A krkpben elfogadott terpia a Humira, az Enbrel, valamint a Remicade. Amennyiben a brandek arnynak vltozst vizsgljuk a 2005-tl kezdd idszakban, megllapthat, hogy kezdetben csak Enbrellel kezeltk a betegeket, amelynek rszesedse a Humira ersdsvel prhuzamosan folyamatosan cskkent. A kivltsokban msodik brandknt megjelen Remicade piaci rszesedse a kezdetektl igen markns, az utols vizsglt negyedvben a tmogatskiramls 52%-rt felels, mg a msik kt brand kzel egyenlen osztozik a maradk kifizetsen. A betegszmot rinten a Humira s az Enbrel egyttes rszesedse 58% a betegforgalombl az utols negyedvben, ami azt bizonytja, hogy ebben az indikciban a Remicade rendelkezik a legmagasabb egy fre jut kltsggel. Mindez az albbi brn is lthat, melyen az egy fre es dzis s tmogats vltozst ksrhetjk figyelemmel a hrom brand esetben. Megfigyelhet, hogy mg az Enbrel s a Humira egy betegre jut tmogatsa egymshoz nagyon kzeli rtkeket mutat, addig a Remicade magasan felettk mozog. Az brn a Remicade esetben itt is ltszik a CD indikcinl is megfigyelhet magasabb dziskivlts az utols eltti negyedvben, aminek htterben az j betegek magasabb kezddzis-szksglete llhat, tekintve hogy 2009 msodik negyedvre normalizldik a trend.
47
10. bra: Egy fre es tmogats s hatanyag-kivlts SPA indikciban, negyedves bontsban
2 500 000
1 800 1 600
2 000 000
1 400 1 200 Kivltott hatanyag mg
Tmogats Ft
1 500 000
1 000 800 600
1 000 000
500 000
400 200
20 05 .I 20 05 . 20 II 05 .I 20 II 05 .IV 20 06 . 20 I 06 .I 20 I 06 .I 20 II 06 .IV 20 07 . 20 I 07 .I 20 I 07 .I 20 II 07 .IV 20 08 . 20 I 08 .I 20 I 08 .I 20 II 08 .IV 20 09 .I 20 09 .II
Remicade tmogats/TAJ Enbrel tmogats/TAJ Humira hatanyag/TAJ
Humira tmogats/TAJ Remicade hatanyag/TAJ Enbrel hatanyag/TAJ
VI.3.2 Ksztmnyvlts (switch) spondylitis ankylopoeticban

Ebben az indikciban hrom klnbz brand kzl vlaszthatnak az orvosok s a pciensek, gy itt is megvizsgltuk a terpiavltsokat. Az elemzs sorn beazonostott, kezelst elkezdett 811 beteg dnt tbbsge (kzel 90%-uk) nem vltott terpit, mg mindsszesen 93 beteg prblt ki tbbfle brandhez tartoz ksztmnyt is. Azon betegek arnya, akik mindhrom indiklhat ksztmnnyel terpira kerltek, rendkvl alacsony (kb. 1%) s 12 klnbz TAJ-t rint. A kiprblt brandek szmnak arnyt mutatja a kvetkez bra:
48
11. bra: Brandek kztti vlts SPA indikciban
10%
1%
1 brand 2 brand 3brand
89%
Annak ellenre, hogy ebben az indikciban az Enbrel rhet el a tmogatott krben legrgebben, a vizsglt teljes idszakban a Remicade kivltsa volt a leggyakoribb egy beteg terpijnak megkezdsekor. Az Enbrel s a Humira ettl jelentsen elmaradt. Terpiavlts esetn a msodik brand vlasztsnl a klnbz ksztmnyek kivltsi arnyai kisebb nagysgrendben ugyan, de a Humirnak kedveznek. A korbban mr alkalmazott terpira visszatrk nagysgrendje SPA-ban is elhanyagolhat. A fenti megllaptsokat szemllteti az albbi bra:
49
12. bra: Klnbz brand vlasztsok nagysgrendje a terpiavltsok sorn SPA indikciban
400 350 300 TAJ (db) 250 200 150 100 50 0
ELSKNT VLASZTOTT MSODIKKNT VLASZTOTT HARMADIKKNT VLASZTOTT VISSZATR ENBREL HUMIRA REMICADE
Ksztmnyenknt vizsglva a terpiavltsokat megllapthat, hogy kiegyenltett (kb. 90%os) a terpiahsg mindhrom spondylitis ankylopoeticban indiklt ksztmny esetben:
12. tblzat: Terpiahsg a klnbz ksztmnyek esetn SPA indikciban
ELSKNT VLASZTOTT (TAJ db) ENBREL HUMIRA REMICADE MABTHERA 237 213 361 237
MARADT AZ ELSNL 88% 91% 88% 88%
VLTOTT 12% 9% 12% 12%
50
VI.3.3 A spondylitis ankylopoetica terpis kltsge

Az alkalmazsi lers alapjn spondylitis ankylopoetica kezelsben mind a felnttek, mind a gyermekek esetben az Enbrel heti javasolt dzisa 50 mg2,14. gy vente az ENBREL 25 MG OLDATOS INJEKCI 4xes kiszerelsbl 26 doboz, mg az ENBREL 50 MG OLDATOS INJEKCI 4x kiszerelsbl 13 doboz alkalmazsa szksges. A befogadsi rral szmolva a 25 mg-os kiszerels terpis kltsge ves szinten betegenknt 144 218x 26 = 3 749 668 Ft, mg az 50 mg-os kiszerels esetn 287 543 x13 = 3 738 059 Ft. A HUMIRA 40 MG OLDATOS INJEKCI javasolt dzisa2,15 40 mg 2 hetente. Ennek megfelelen egy v alatt sszesen 13 doboz alkalmazsa indokolt. Ez alapjn az ves terpis kltsg a befogadsi rral szmolva 276 518x13 = 3 594 734 Ft betegenknt. Ebben az indikciban a REMICADE 100 MG POR OLDATOS INFZIHOZ 1x adagolsa13,23 5 mg/ttkg a 0. hten, 5 mg/ttkg a 2. hten, majd a 5 mg/ttkg 6. hten. A javasolt dzis a 6. ht utn 5 mg/ttkg 8 hetente. tlagos 70 kg-os felntt esetben 28 ampulla szksges ves szinten, melynek kltsge befogadsi rral szmolva 28x154 278 = 4 319 784 Ft. Tekintettel arra, hogy a hatsossgban jelents klnbsg nem igazolt az egyes termkek kztt, jelen indikciban a HUMIRA 40 MG OLDATOS INJEKCI tekinthet a leginkbb kltsghatkony ksztmnynek.
51
13. tblzat: Az adott indikcik terpis kltsgei betegenknt, ves viszonylatban (anti-TNF- terpia)
Brand Kiszerels Adagols ves dobozszm Brutt fogyaszti r Terpia (kiszerelseknt) kltsg/beteg/v
Rheumatoid arthritis (RA)

ENBREL 25 MG OLDATOS INJEKCI 4x 50 MG OLDATOS INJEKCI 4x HUMIRA REMICADE 40 MG OLDATOS INJEKCI 2x 100 MG POR OLDATOS INFZIHOZ 1x 2x25mg /ht vagy 1x50mg/ht 2 hetente 40mg 0.2.6.ht, utna 8hetente 3mg/ttkg 26 doboz 13 doboz 13 doboz 7x3 ampulla 144 218 287 543 276 518 154 278 3 749 668 3 738 059 3 594 734 3 239 838
Juvenilis rheumatoid arthritis (JIA) ENBREL 25 MG OLDATOS INJEKCI 4x 50 MG OLDATOS INJEKCI 4x 2x25mg /ht vagy 1x50mg/ht 26 doboz 13 doboz 144 218 287 543 3 749 668 3 738 059
Spondylitis ankylopoetica (SPA) ENBREL 25 MG OLDATOS INJEKCI 4x 50 MG OLDATOS INJEKCI 4x HUMIRA REMICADE 40 MG OLDATOS INJEKCI 2x 100 MG POR OLDATOS INFZIHOZ 1x 2x25mg /ht vagy 1x50mg/ht 2 hetente 40mg 0.2.6.ht, utna 8hetente 5mg/ttkg 26 doboz 13 doboz 13 doboz 7x4 ampulla 144 218 287 543 276 518 154 278 3 749 668 3 738 059 3 594 734 4 319 784
Arthritis psoriatica (AP) ENBREL 25 MG OLDATOS INJEKCI 4x 50 MG OLDATOS INJEKCI 4x HUMIRA REMICADE 40 MG OLDATOS INJEKCI 2x 100 MG POR OLDATOS INFZIHOZ 1x 2x25mg /ht vagy 1x50mg/ht 2 hetente 40mg 0.2.6.ht, utna 8hetente 5mg/ttkg Plakkos Psoriasis ENBREL 50 MG OLDATOS INJEKCI 4x 25 MG OLDATOS INJEKCI 4x 2x50mg/ht 12 htig majd 2x25mg/ht 12 htig, majd 12 ht kihagys utn 16 htig 2x25 mg/ht 0.2.6.ht, utna 8hetente 5mg/ttkg 0,7mg/ttkg kezd utn 1mg/ttkg /ht Colitis ulcerosa REMICADE 100 MG POR OLDATOS INFZIHOZ 1x 0.2.6.ht, utna 8hetente 5mg/ttkg Crohn-betegsg 80mg 0. hten, majd 40mg HUMIRA 40 MG OLDATOS INJEKCI 2x 2.hten, majd minden 2. hten 40mg REMICADE 100 MG POR OLDATOS INFZIHOZ 1x 0.2.6.ht, utna 8hetente 5mg/ttkg 7x4 ampulla 154 278 4 319 784 13 doboz 276 518 3 594 734 7x4 ampulla 154 278 4 319 784 6 doboz 14 doboz 287 543 144 218 sszesen REMICADE 100 MG POR OLDATOS INFZIHOZ 1x 100 MG POR S OLDSZER 4x 7x4 ampulla 154 278 1 725 258 2 019 052 3 744 310 4 319 784 26 doboz 13 doboz 13doboz 7x4 ampulla 144 218 287 543 276 518 154 278 3 749 668 3 738 059 3 594 734 4 319 784
RAPTIVA
13 doboz
289 368
3 761 784
Crohn-betegsg (fisztula juvenilis) REMICADE 100 MG POR OLDATOS IINFZIHOZ 1x 0.2.6.ht, utna 8hetente 5mg/ttkg 7x4 ampulla 154 278 4 319 784
52
14. tblzat: Az adott indikcikra fordthat maximlis tmogatsi sszeg (anti-TNF- terpia)
Autoimmun betegsg megnevezse rheumatoid arthritis juvenilis rheumatoid arthritis spondylitis ankylopoetica arthritis psoriatica plakkos psoriasis Crohn-betegsg Crohn-betegsg (juvenilis+fisztulz) colitis ulcerosa sszesen Biolgiai terpiba bevonhat betegek szma 1 300 100 200 150 150 300 100 150 2450 Legolcsbb terpia kltsge 3 239 838 3 738 059 3 594 734 3 594 734 3 744 310 3 594 734 4 319 784 4 319 784 Adott csoport maximlis finanszrozsi keretsszege 4 211 789 400 373 805 900 718 946 800 539 210 100 561 646 500 1 078 420 200 431 978 400 647 967 600
Forrs: Szakmai Kollgiumok, OEP-GYFO
A fenti tblzat az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr Gygyszergyi Fosztlya ltal ksztett kltsgvetsi kiramlsra vonatkoz prognzis tbla, mely a kiemelt indikcihoz kttt tmogatssal trtn biolgiai terpik befogadsa eltt kszlt (2008)
15. Tblzat spondylitis ankylopoetica trsadalombiztostsi tmogats alakulsa
Spondylitis ankylopoetica
Kivlts negyedv 2005.I 2005.II 2005.III 2005.IV 2006.I 2006.II 2006.III 2006.IV 2007.I 2007.II 2007.III 2007.IV 2008.I TB tm elz TB tm 604 968 3 629 808 22 154 484 26 937 078 41 238 455 79 957 368 112 260 959 135 538 274 174 395 987 194 471 559 225 547 185 182 570 833 256 026 603 600% 610% 122% 153% 194% 140% 121% 129% 112% 116% 81% 140% negyedv %ban 1 6 26 30 53 80 112 141 173 205 236 252 348 604 968 604 968 852 096 897 903 778 084 999 467 1 002 330 961 264 1 008 069 948 642 955 708 724 487 735 709 600% 433% 115% 177% 151% 140% 126% 123% 118% 115% 107% 138% TAJ TAJ/tm TAJ elz negyedv %ban
53
2008.II 2008.III 2008.IV 2009.I SZUM 2008 tlag
272 606 832 339 300 442 429 781 794 559 151 404 3 056 174 033 Ft
106% 124% 127% 130%
376 428 484 574 716
725 018 792 758 887 979 974 131 785 366
108% 114% 113% 119%
A fenti tblzat a spondylitis ankylopoetica biolgiai kezelsnek trsadalombiztostsi tmogats vonzatt s forgalmi adatait mutatja.
16. Tblzat spondylitis ankylopoetica trsadalombiztostsi tmogatsnak alakulsa az elmlt vekben (Remicade)
Spondylitis ankylopoetica (Remicade)

Kivlts negyedv 2005.III 2005.IV 2006.I 2006.II 2006.III 2006.IV 2007.I 2007.II 2007.III 2007.IV 2008.I 2008.II 2008.III 2008.IV 2009.I SZUM sszes TB tm 4 912 896 1 074 696 17 508 942 45 295 510 65 686 734 76 678 726 94 759 432 93 475 836 109 570 104 81 227 696 127 368 708 134 245 518 166 407 354 191 641 812 298 108 008 1 507 961 972 Ft Remicade %-ban 56% 13% 45% 35% 38% 34% 31% 32% 30% 27% 30% 26% 29% 27% 28% 29% 22% 1629% 259% 145% 117% 124% 99% 117% 74% 157% 105% 124% 115% 156% TB tm elz negyedv %ban 2 2 15 33 48 57 66 72 89 82 128 143 166 194 251 335 100% 750% 220% 145% 119% 116% 109% 124% 92% 156% 112% 116% 117% 129% TAJ TAJ elz negyedv %-ban TAJ-ra es TB tm 2 456 448 537 348 1 167 263 1 372 591 1 368 474 1 345 241 1 435 749 1 298 276 1 231 125 990 582 995 068 938 780 1 002 454 987 844 1 187 681 1 220 995
54
17. Tblzat spondylitis ankylopoetica trsadalombiztostsi tmogatsnak alakulsa az elmlt vekben (Humira)
Spondylitis ankylopoetica (Humira)

Kivlts negyedv 2006.III 2006.IV 2007.I 2007.II 2007.III 2007.IV 2008.I 2008.II 2008.III 2008.IV 2009.I SZUM 2 460 862 5 706 178 17 640 670 23 607 066 35 052 422 34 487 289 47 209 129 54 818 635 71 024 716 110 160 854 1% 2% 6% 7% 9% 8% 10% 10% 12% 15% 232% 309% 134% 148% 98% 137% 116% 130% 155% 4 11 29 33 50 61 84 96 113 132 275% 264% 114% 152% 122% 138% 114% 118% 117% 615 216 518 743 608 299 715 366 701 048 565 365 562 013 571 027 628 537 834 552 sszes TB tm ban TB tm elz TAJ ban TAJ elz negyedv %-ban TAJ-ra es TB tm
HUMIRA %- negyedv %-
18. Tblzat spondylitis ankylopoetica trsadalombiztostsi tmogatsnak alakulsa az elmlt vekben (Enbrel)
Spondylitis ankylopoetica (Enbrel)

TB tm Kivlts negyedv 2005.III 2005.IV 2006.I 2006.II 2006.III 2006.IV 2007.I 2007.II 2007.III 2007.IV 2008.I TB tm elz negyedv %-ban 10 889 424 19 056 495 79 553 308 90 896 431 118 694 158 192 392 125 236 157 301 291 189 558 325 771 844 407 239 281 404 239 070 175% 417% 114% 131% 162% 123% 123% 112% 125% 99% 14 30 100 105 158 231 285 346 399 482 492 214% 333% 105% 150% 146% 123% 121% 115% 121% 102% TAJ TAJ elz negyedv %-ban 777 816 635 217 795 533 865 680 751 229 832 866 828 622 841 588 816 471 844 895 821 624 10 889 424 19 056 495 79 553 308 90 896 431 118 694 158 192 392 125 236 157 301 291 189 558 325 771 844 407 239 281 404 239 070 TAJ-ra es TB tm TB tm
55
2008.II 2008.III 2008.IV 2009.I SZUM
427 360 393 478 125 167 560 998 891 671 996 543 780 308 359
106% 112% 117% 120% 116%
555 641 734 850 922
113% 115% 115% 116% 108%
770 019 745 905 764 304 790 584 846 321
427 360 393 478 125 167 560 998 891 671 996 543 780 308 359
13. bra biolgiai terpiban rszeslk betegszma spondylitis ankylopoeticban

Betegszm - spondylitis ankylopoetica
700
600
500
400
300
200
100
.IV
.IV
.IV
.IV
.II
.II
.II
.II
.I
.I
.I
.I
.II I
.II I
.II I
20 06
20 08
20 05
20 07
.II I
20 06
20 06
20 06
20 05
20 07
20 08
20 05
20 07
20 08
20 05
20 07
20 08
20 09
.I
56
14. bra biolgiai terpiban rszeslk betegekre es trsadalombiztostsi tmogats alakulsa spondylitis ankylopoeticban
Egy betegre es tmogats- spondylitis ankylopoetica
1 200 000
1 000 000
800 000
600 000
400 000
200 000
.IV .IV .IV .IV .II .II .II .II .I .I .I .I .II I .II I .II I 20 05 20 06 20 07 20 08 .II I 20 05 20 07 20 07 20 08 20 06 20 08 20 05 20 05 20 06 20 06 20 07 20 08 20 09 .I
15. bra biolgiai terpia termkek szerinti trsadalombiztostsi tmogatsnak alakulsa spondylitis ankylopoeticban
Tmogats termkek szerint - spondylitis ankylopoetica
600 000 000
500 000 000
400 000 000 REMICADE 300 000 000 HUMIRA ENBREL 200 000 000
100 000 000
20 05 .I 20 05 .II 20 05 .II 20 I 05 .IV 20 06 .I 20 06 .II 20 06 .II 20 I 06 .IV 20 07 .I 20 07 .I 20 I 07 .II I 20 07 .IV 20 08 .I 20 08 .I 20 I 08 .II I 20 08 .IV 20 09 .I
57
16. bra beteg/tmogats spondylitis ankylopoeticban biolgiai terpikra vonatkozan

TAJ/tmogats - spondylitis ankylopoetica
3 000 000
2 500 000
2 000 000
ENBREL HUMIRA REMICADE
1 500 000
1 000 000
500 000
17. bra tmogats s termkek arnya spondylitis ankylopoeticban

Tmogats termkek arnya - spondylitis ankylopoetica
100%
80%
60% REMICADE HUMIRA 40% ENBREL
20%
0%
.IV
.IV
.IV
.IV
.II
.II
.II
.II
20 05 20 .I 05 20 .II 05 20 .III 05 .IV 20 06 20 .I 06 20 .II 06 20 .III 06 .IV 20 07 20 .I 07 20 .II 07 20 .III 07 .IV 20 08 20 .I 08 20 .II 08 20 .III 08 .IV 20 09 .I
.I .I .I .I .II I .II I .II I .II I 20 06 20 07 20 05 20 07 20 08 20 05 20 06 20 07 20 08 20 06 20 08 20 05 20 06 20 05 20 07 20 08 20 09 .I
58
18. bra tmogats s termkek arnya spondylitis ankylopoeticban (szzalkos megoszls)

Beteg szm (TAJ) termkek arnya - spondylitis ankylopoetica
100%
80%
60% REMICADE HUMIRA ENBREL 40%
20%
0%
.IV .IV .II I .IV 20 08 .IV .II .II .II .II I .II I .II I .II .I .I .I .I 20 06 20 07 20 08 20 07 20 05 20 05 20 05 20 06 20 06 20 07 20 07 20 06 20 08 20 08 20 09 20 05 .I
19. bra egy betegre jut tmogats spondylitis ankylopoetica ksztmnyekre bontva
Egy betegre jut tmogats - spondylitis ankylopoetica
1 400 000 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400 000 200 000 TOTAL ENBREL HUMIRA REMICADE
2008 tlag 2009.I
59
VI.4 Felrsi gyakorlat elemzse

Az egysges tmogatsi struktra kialaktsnak rszeknt szakmai s finanszrozsi szempontbl is ltfontossgnak bizonyult a ksztmnyek felrsra jogosult orvosok s intzmnyek krnek kijellse. Az elzetes koncepci alapjn intzmnyenknt legfeljebb hrom olyan szakorvos rendelhetn a gygyszereket, akik a leginkbb jrtasak a gyulladsos reumatolgiai, gasztroenterolgiai, illetve brgygyszati krkpek biolgiai terpijban. Az albbi fejezetekben a 2008 decembere utn kialakult felrsi gyakorlatra vonatkoz adatokat elemezzk.
VI.4.1 Gyulladsos reumatolgiai krkpekben alkalmazott biolgiai ksztmnyek felrsi gyakorlata A 2008 decembere eltt csupn egyedi mltnyossg keretben elrhet, SPA s AP indikcik terpijra szolgl ksztmnyek kiemelt, indikcihoz kttt (E. 100%) tmogatsba kerlsvel szksgess vlt a RA, illetve JIA kezelsre kijellt 13 intzmny krnek bvtse. Ennek gyakorlati megvalsulst tekintve elmondhat, hogy az elemzs ksztsekor mr 21 intzmny reumatolgus szakorvosai jogosultak az Enbrel, a Humira s a Remicade, illetve a msodvonalban alkalmazott Mabthera brandek felrsra. Az albbi tblzatban az aktulis kln sznnel kiemelve az jonnan bevont centrumok lthatk:
19. tblzat: Gyulladsos reumatolgiai krkpek kezelsre kijellt intzmnyek
Vros Budapest Budapest Budapest Debrecen Debrecen Eger Esztergom Gyr Gyula Hvz Kecskemt Kerepestarcsa llami Egszsggyi Kzpont Budai Irgalmasrendi Krhz
Intzmny neve
Orszgos Reumatolgiai s Fizioterpis Intzet Debreceni Egyetem Orvos- s Egszsgtudomnyi Centrum Kenzy Krhz-Rendelintzet Egszsggyi Szolgltat Korltolt Felelssg Trsasg Heves Megyei nkormnyzat Markhot Ferenc Krhz-Rendelintzete Esztergom Vros nkormnyzat Vaszary Kolos Krhza Petz Aladr Megyei Oktat Krhz Bks Megyei Kpviseltestlet Pndy Klmn Krhza Szent Andrs Krhz Bcs-Kiskun Megyei nkormnyzat Krhza Pest Megyei Flr Ferenc Krhz
60
Miskolc Miskolc Nyregyhza Pcs Szeged Szolnok Szombathely Veszprm
Borsod-Abaj-Zempln Megyei nkormnyzat Szent Ferenc KrhzRendelintzet Borsod-Abaj-Zempln Megyei Krhz s Egyetemi Oktat Krhz Szabolcs-Szatmr-Bereg Megyei nkormnyzat Jsa Andrs Oktat Krhza Pcsi Tudomnyegyetem Orvos- s Egszsgtudomnyi Centrum Szegedi Tudomnyegyetem Szent-Gyrgyi Albert Klinikai Kzpont MV Krhz s Rendelintzet Vas Megyei Markusovszky Krhz Nonprofit ZRt Veszprm Megyei Csolnoky Ferenc Krhz-Rendelintzet
Szkesfehrvr Fejr Megyei Szent Gyrgy Krhz
A hrom vizsglt krcsoport kzl itt a legnagyobb azon betegek arnya, akik szmra killtott vnyeken szerepl intzmnyi azonost kd nem tartozik valamely kijellt centrumhoz, tovbb 10 TAJ esetben elfordult pro familia vny alapjn trtn kivlts. A 2008 decembere utn megjelen intzmnyek jelenleg igen alacsony szmban ltnak el betegeket, a korbbi centrumlistn szerepl krhzak kzl ugyanakkor kiemelked forgalom figyelhet meg az Orszgos Reumatolgiai s Fizioterpis Intzet, a Debreceni Egyetem Orvos- s Egszsgtudomnyi Centrum, valamint a Budai Irgalmasrendi Krhz esetben.
20. tblzat: Gyulladsos reumatolgiai krkpek elltsa intzmnyenknt, TAJ alapon
Intzmny neve Budai Irgalmasrendi Krhz Orszgos Reumatolgiai s Fizioterpis Intzet Debreceni Egyetem Orvos- s Egszsgtudomnyi Centrum Kenzy Krhz- Rendelintzet Egszsggyi Szolgltat Kft. Petz Aladr Megyei Oktat Krhz Bks Megyei Kpviseltestlet Pndy Klmn Krhza Bcs-Kiskun Megyei nkormnyzat Krhza Borsod-Abaj-Zempln Megyei nkormnyzat Szent Ferenc Krhz- Rendelintzet
TAJ (db) 375 582 448 59 39 221 114 193
Beteg arny 11.83% 18.37% 14.14% 1.86% 1.23% 6.97% 3.60% 6.09%
Orvosok 13 23 8 4 6 9 3 5
61
Szabolcs-Szatmr-Bereg Megyei nkormnyzat Jsa Andrs Oktat Krhza Pcsi Tudomnyegyetem Orvos- s Egszsgtudomnyi Centrum Szegedi Tudomnyegyetem Szent-Gyrgyi Albert Klinikai Kzpont Vas Megyei Markusovszky Krhz Nonprofit Zrt. Veszprm Megyei Csolnoky Ferenc KrhzRendelintzet Szent Andrs Krhz Pest Megyei Flr Ferenc Krhz llami Egszsggyi Kzpont Heves Megyei nkormnyzat Markhot Ferenc Krhz- Rendelintzet Esztergom Vros nkormnyzat Vaszary Kolos Krhza Borsod-Abaj-Zempln Megyei Krhz s Egyetemi Oktat Krhz Fejr Megyei Szent Gyrgy Krhz MV Krhz s Rendelintzet MEDICAL PERFECT Kft. Pro Familia Reumatolgiai magnrendels Fvrosi nkormnyzat Szent Jnos s szak-budai Egyestett Krhzai Madarsz utcai Gyermekkrhz- Rendelintzet Fv. nk. Pterfy Sndor utcai KrhzRendelintzet Fv. nk. Heim Pl Gyermekkrhz BAZ Megyei Krhz s Egyetemi Oktat Krhz Gyermek-egszsggyi Kzpont Baranya Megyei Krhz Kaposi Mr Oktat Krhz Zala Megyei Krhz Fejr Megyei Szent Gyrgy Krhz 14 3
87 295 97 93 266 25 19 38 44 15 0 60 58 30 10 1 6 0 11 4 3 3 14
2.75% 9.31% 3.06% 2.93% 8.39% 0.79% 0.60% 1.20% 1.39% 0.47% 0.00% 1.89% 1.83% 0.95% 0.32% 0.03% 1.17% 0.00% 2.14% 0.78% 0.58% 0.58% 2.72% 2.72% 0.58% 2
7 9 3 4 5 2 3 3 2 2 0 2 4 1 6 1 2 0 2 4 3 2 4 1
62
VI.4.2 Felrsi gyakorlat sszefoglal sszessgben elmondhat, hogy a gyulladsos reumatolgiai s gasztroenterolgiai krkpek kezelsre jonnan kijellt intzmnyek jelenleg viszonylag alacsony kihasznltsggal mkdnek a biolgiai terpik ksztmnyeinek felrsi gyakorisgt tekintve. Ami a centrumlistra vonatkoz szablyozst illeti, reumatolgiai krkpek kezelse esetn figyelhet meg olyan kivlts, amelynl a kivlts alapjul szolgl vnyeken szerepl kd nem kthet a listn szerepl intzmnyek egyikhez sem.
63
VII Finanszrozsi protokoll algoritmusa

Finanszrozsi sarokpontok optimlis megvalsthatsgnak s ellenrzsnek kritriumai.
VII.1 A felnttkori spondylitis ankylopoetica finanszrozsi protokollja

VII.1.1 A felnttkori spondylitis ankylopoetica finanszrozsi algoritmusa
64
VII.1.2 A felnttkori spondylitis ankylopoetica finanszrozsnak ellenrzsi kritriumai A finanszrozsi s ellenrzsi sarokpontok megjelentse rendkvl fontos, hiszen a trsadalombiztostsi tmogatsok optimlis felhasznlst biztosthatja, ezrt az albbi VII.1.2.1 Adminisztratv ellenrzsi pontok (folyamatba ptett ellenrzs)
1. Kompetencia szint: kijellt intzmny, szakorvosi kompetencia ellenrzse 2. Betegadatok (online TAJ ellenrzs) 3. Jogszablyban rgztett indikcis terlet BNO ellenrzse
VII.1.2.2 Szakmai ellenrzsi pontok
A diagnzis kritriumainak rgztse (BNO: M45.H0)
1. 2-es stdium bilateralis, vagy 2. 3-as, 4-es stdium unilateralis sacroiletitis (radiolgiai vizsglat) 3. legalbb 3 hnapja mozgsra fokozd hti fjdalom, 4. frontlis (nem mrhet objektven) s szagitlis skban beszklt gerincmozgs, 5. beszklt lgzmozgs
A betegsg aktivitsnak meghatrozsa (BASDAI INDEX 0-100) s dokumentlsnak ellenrzse
1. BASDAI index (0-100) tlaga tbb mint 40 2. klinikai tnetek slyossga 3. akut fzis fehrjk magas szintje (laborvizsglat) 4. gyors radiolgiai progresszi (RTG felvtel) 5. gyulladsos aktivits a gerinc s a sacroiliacalis zletekben (MR felvtel opcionlis)
65
A biolgiai terpia kontraindikciinak kizrsa s ellenrzse
1. TBC kizrsa (mellkas RTG) 2. Fertzsek kizrsa 3. Demyelinizcis betegsg, SLE kizrsa (anamnesztikus adatok alapjn) 4. Terhessg kizrsa 5. letvitel mdja (fertzsveszly) 6. labor:rutin
A kezels monitorizlsnak ellenrzse (kontrollvizsglat)
1. 4 havonta: WE, Fvs, CRP (opcionlis), ASAT, ALAT, GGT, Karb, Kreat, ionok, 2. 2 havonta: aktivitsi index (BASDAI index meghatrozsa s dokumentlsa) 3. 6 havonta: mellkas RTG (tdgyullads, TBC kizrsa cljbl)
Megjegyzs
* A betegsg monitorizlsa sorn mono vagy oligoarthritis esetn ismtelten **Elfogadott DMARD terpik: metothrexat (MTX), szulfaszalazin (SSZ), cyclosporin A (CsA), chloroquin (CQ), azathioprin (AZA), specilis esetben (vasculitis) cyclophosphamid (CPH) ( csak perifris rintettsg esetn) ***Elfogadott DMARD kombincik: kemny vgpont vizsglatok nincsenek, brmely elfogadott DMARD kombinci alkalmazhat **** TNF alfa gtlk: adalimumab, etanercept, infliximab
VII.1.2.3 Indiktorok
1. A terltre fordtott kzkiadsok alakulsa, monitorozsa 2. A finanszrozsi algoritmus szerint kezelt betegek arnya
66
VII.1.3 A felnttkori spondylitis ankylopoetica biolgiai terpijnak indikcis pontja Spondylitis ankylopoeticban (M45H0) szenved felntt betegek rszre, amennyiben radiolgiailag legalbb 2-es stdium bilateralis, vagy 3-as, 4-es stdium unilateralis sacroiletitis, s legalbb 3 hnapja mozgsra fokozd hti fjdalom, frontlis s szagitlis skban beszklt gerinc-, illetve beszklt lgzmozgs igazolt, s a BASDAI aktivitsi index >40, s kett vagy tbb klnbz nem-szteroid gyulladsgtl maximlis vagy tolerlhat dzisban trtn alkalmazsa ellenre a betegsg aktivitsa igazoltan nem cskkent, a kijellt intzmny reumatolgus szakorvosa hrom hnapig, ezt kveten megfelel vlaszkszsg esetn (BASDAI index minimum relatv 50%-os cskkense esetn) a remisszi lehetsges) fennllsig a 8. (mellkhats szm vagy hatstalansg meghatrozott esetn ksztmnyvlts algoritmus mellkletben finanszrozsi
figyelembevtelvel - az OEP ltal kzlemnyben kzztett gygyszereket.
Az albbiakban az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr ltal alkalmazott ellenrzsi adatlapot prezentlunk a spondylitis ankylopetica biolgiai kezelsnek kontrolljra vonatkozan. Termszetesen cask mintartk, az indikcis pontban, illetve a finanszrozsi protokollban megjelen felttelrendszerek vltozsnak tkrben az ellenrzs adattartalma, illetve a preferlt krdsek vltozhatnak.
67
Spondylitis ankylopoetica ellenrzsi adatlap

"Az emelt, kiemelt indikcihoz kttt tmogatsi kategriba tartoz betegsgcsoportok, indikcis terletek s a felrsra jogosultak kre c. OEPkzlemny E100%-os tmogatsi kategria alapjn (a 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet 3. sz. mellklete) Adminisztratv rsz (a betegdokumentci alapjn)
A01. A02. A03.
Az ellenrzs idpontja Az ellenrztt egysg NTSZ kdja A vizsglt beteg TAJ szma Jogosult voltJogosult voltJogosult voltJogosult voltigen igen igen igen nem nem nem nem
A felr orvos (1) pecstszma. e a gygyszer felrsra? A felr orvos (2) pecstszma. A05. e a gygyszer felrsra? A felr orvos (3) pecstszma. A06. e a gygyszer felrsra? A felr orvos (4) pecstszma. A07. e a gygyszer felrsra?
A04.
Szakmai rsz I. (a betegdokumentci alapjn)

S00. s00a s00b S03. S04. S05. S06. S07. S08a S08b S08c S08d
A kitltshez felhasznlt orvosi dokumentci(k) azonostja
A vizsglt beteg testslya TNF-alfa terpia hatanyaga TNF-alfa gtl kezels kezdete TNF-alfa gtl kezels jelenleg tart-e? Ha nem, a TNF-alfa gtl kezels vge Megelz NSAID kezels volt-e? HA igen, mikor volt? 1. 2. igen 1. 2. igen dtum 1. 2. 3. 4. igen igen
kg
nem
nem
NSAID hatanyaga s dzisa NSAID hatanyaga s dzisa S09a Megelz DMARD kezels volt-e?
S09b S09c S09d S10. S11. S11a S11b S11c S11d S11e
nem
HA igen, mikor volt? DMARD hatanyaga s dzisa DMARD hatanyaga s dzisa DMARD kezels vge (dtum) BASDAI rgztse megtrtnt? HA igen, mikor? Mennyi volt a rtke? nem rtk
.. .. Ellenrzst vgzk Ellenrztt szolgltat
68
VIII Jogszably harmonizcira vonatkoz javaslatok

Javasoljuk a 32/2004 ESzCsM rendelet 2. szm mellkletnek mdostst a kvetkez mdon Spondylitis ankylopoeticban (M45H0) szenved felntt betegek rszre, amennyiben radiolgiailag legalbb 2-es stdium bilateralis, vagy 3-as, 4-es stdium unilateralis sacroiletitis, s legalbb 3 hnapja mozgsra fokozd hti fjdalom, frontlis s szagitlis skban beszklt gerinc-, illetve beszklt lgzmozgs igazolt, s a BASDAI aktivitsi index >40, s kett vagy tbb klnbz nem-szteroid gyulladsgtl maximlis vagy tolerlhat dzisban trtn alkalmazsa ellenre a betegsg aktivitsa igazoltan nem cskkent, a kijellt intzmny reumatolgus szakorvosa hrom hnapig, ezt kveten megfelel vlaszkszsg esetn (BASDAI index minimum relatv 50%-os cskkense esetn) a remisszi fennllsig (mellkhats vagy hatstalansg esetn ksztmnyvlts lehetsges) - a kln jogszably mellkletben meghatrozott finanszrozsi protokoll alapjn - az OEP ltal kzlemnyben kzztett gygyszereket. - ENBREL 50 MG OLDATOS INJEKCI ELRETLTTT FECSKENDBEN - HUMIRA 40 MG OLDATOS INJEKCI (ELRETLTTT FECSKENDBEN) - REMICADE 100 MG POR OLDATOS INFZIHOZ VAL KONCENTRTUMHOZ
69
IX Irodalom
1. Szakmai irnyelv a psoriasis biolgiai terpijrl, Br- s Nemibetegsgek Szakmai Kollgiuma, 2006 2. A biolgiai terpik gyulladsos reumatolgiai betegsgekben trtn
alkalmazsa, Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja, Reumatolgiai s Fizioterpis Szakmai Kollgium 2006 www.euagazat.hu 3. Etanercept and infliximab for the treatment of adults with psoriatic arthritis, NICE technology appraisal guidance 103 www.nice.org.uk/TA103 4. Etanercept and infliximab for the treatment of adults with psoriatic arthritis, NICE technology appraisal guidance 104 www.nice.org.uk/TA104 5. Adalimumab, etanercept and infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis, NICE technology appraisal guidance 130 www.nice.org.uk/TA130 6. Adalimumab, etanercept and infliximab for ankylosing spondylitis NICE Final appraisal determination, oktober, 2007 www.nice.org.uk 7. Etanercept and infliximab for the treatment of adults with psoriatic arthritis NICE Technology Appraisal No. 40 8. www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/NiceCROHNS40GUIDANCE.pdf 9. Tumour necrosis factor alpha blocking agents for induction of remission in ulcerative colitis Lawson MM, Thomas AG, Akobeng AK Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD005112. DOI: 10.1002/14651858.CD005112.pub2 www.cochrane.org 10. Tumor necrosis factor-alpha antibody for maintenace of remission in Crohn's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD006893. DOI: 10.1002/14651858.CD006893 www.cochrane.org
70
11. Etanercept for the treatment of rheumatoid arthritis.. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD004525. DOI: 10.1002/14651858.CD004525 www.cochrane.org 12. Adalimumab for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Navarro-Sarabia F, Ariza-Ariza R, Hernandez-Cruz B, Villanueva I. Issue 3. Art. No.: CD005113. DOI: 10.1002/14651858.CD005113.pub2
www.cochrane.org 13. Infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002 Blumenauer B, Judd M, Wells G, Burls A, Cranney A, Hochberg M, Tugwell P. Issue 3. Art. No.: CD003785. DOI: 10.1002/14651858.CD003785 www.cochrane.org 14. Remicade, European Public Assessment Report, http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/remicade/remicade.htm 15. Enbrel, European Public Assessment Report, http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/enbrel/enbrel.htm 16. Humira, European Public Assessment Report, http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/humira/humira.htm 17. Raptiva, European Public Assessment Report, http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/raptiva/raptiva.htm 18. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis 2002 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum. 48:328-346 (2002) 19. WHO Collaboration Centre consensus meeting on anti-cytokine therapy in rheumatoid arthritis. Emery P. et al. Rheumatology 40: 699-702 (2001) 20. Updated consensus statement on biological agents, specifically tumour necrosis factor (TNF ) blocking agents and interleukin-1 receptor antagonist
71
(IL-1 ra), for the treatment of rheumatic diseases, Furst DE. et al: 2005. Ann. Rheum. Dis. 64 Suppl. IV.: 2-14 (2005) 21. Upcoming biologic agents for the treatment of rheumatic diseases. Shanahan JC. et al: Current Op. in Rheum. 15:226-236 (2003) 22. The role of the Interleukin-1 receptor antagonist in blocking inflammation mediated by Interleukin-1. Dinarello CA.: NEJM 348: 728-730 (2000) 23. A betegsgek epidemiolgiai adatai http://www.wrongdiagnosis.com/
72

A Spondylitis Ankylopoetica Finanszirozasi Protokoll Hatteranyaga

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

A Spondylitis Ankylopoetica Finanszirozasi Protokoll Hatteranyaga

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

A spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse

Finanszrozsi protokoll httranyaga

Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr Elemzsi, Orvosszakrti s Szakmai Ellenrzsi Fosztly

Budapest, 2009. augusztus 29.

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

Az 18/2009 finanszrozsi eljrsrend tervezetet szerkesztette s jvhagyta:

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

I II II.1 III IV IV.1 IV.2

IV.2.2.1 Etanercept (Enbrel)

Az anti-TNF- indukcis kezels hatkonysgnak ellenrzse spondylitis

ANKYLOPOETICA FENNLLSA ESETN

Biolgiai terpis ksztmnyek rintett autoimmun gyulladsos krkpekben trtn

alkalmazsnak forgalmi adatai

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

VI.2.1 VI.2.2 VI.2.3 VI.2.4

tmogatsnak alakulsa VI.3.1 VI.3.2 VI.3.3 VI.4 VI.4.1 VI.4.2 VII.1

Felrsi gyakorlat elemzse

A felnttkori spondylitis ankylopoetica finanszrozsnak ellenrzsi kritriumai 64 64 65 68 69

A felnttkori spondylitis ankylopoetica biolgiai terpijnak indikcis pontja 66

VIII JOGSZABLY HARMONIZCIRA VONATKOZ JAVASLATOK IRODALOM

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

brk s tblzatok jegyzke

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

27. tblzat: Gyulladsos reumatolgiai krkpek elltsa intzmnyenknt, TAJ alapon 60

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

II.1 Spondylitis ankylopoetica (SPA)

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

III Epidemiolgia (prevalencia, incidencia)

1. tblzat: A krnyez eurpai orszgok epidemiolgia (prevalencia) adatai22

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

IV Hazai szakmai protokoll s jelenlegi finanszrozs

IV.1 Spondylitis ankylopoetica aktivitsa

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

IV.2 Spondylitis ankylopoetica biolgiai kezelse

IV.2.2 Biolgiai terpis ksztmnyek

Etanercept (Enbrel) 1,2,3,4,7,14,

Infliximab (Remicade) 1,2,5,6,7,13

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

IV.2.2.3 Adalimumab (Humira) 2,5,6,11,15

IV.2.3 Az anti-TNF- indukcis kezels hatkonysgnak ellenrzse spondylitis ankylopoetica kezelsben

Az ASAS 50 %-os javulsnak rtkelse

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

IV.2.4 Fenntart kezels spondylitis ankylopoetica biolgiai kezelsben

IV.2.5 Klnleges megfontolsok az anti-TNF- kezelshez

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

IV.3 Szvdmnyek monitorozsa, ellenrzse

IV.3.2 Malignus betegsgek

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

szerek szerepe nem vethet el, az ellenrzskor gondolni kell

IV.3.3 Neurolgiai eltrsek

IV.3.4 Egyb mellkhatsok

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

Nemzetkzi ajnlsok s finanszrozsi gyakorlat spondylitis ankylopoetica fennllsa esetn

V.1 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

2. A 12 hetes indukcis adalimumab, etanercept terpit kveten, csak megfelel

vlaszkszsg esetn ajnlott anti-TNF- terpia folytatsa. Terpia folytatsnak kritriumai:

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO

Spondylitis ankylopoetica diagnosztikja s kezelse Finanszrozsi protokoll-httranyag OEP-EOSZEF OEP-TFO