UNIVERSIDAD AUTNOMA BENITO JUREZ DE OAXACA

FACULTAD DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA HOSPITAL GENERAL DR. AURELIO VALDIVIESO DE LOS S.S.O

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA PRCTICAS DE PROPEDUTICA DE ENFERMERA

SUPERVISORA: LIC. EN ENF. IRENE NARCISO CRISTBAL ALUMNA: PREZ SORIANO KAREN YADIRA

SEMESTRE: 2

JULIO 2011

Contenido INTRODUCCIN ...................................................................................................................................................... 3 I. JUSTIFICACIN .............................................................................................................................................. 5

II. OBJETIVOS .......................................................................................................................................................... 6 2.1 General ............................................................................................................................................................................6 2.2 Especficos......................................................................................................................................................................6 III. MARCO REFERENCIAL...................................................................................................................................... 6 3.1 Anatoma y fisiologa .....................................................................................................................................................6 3.2 Epidemiologa. ..............................................................................................................................................................14 3.3 Fisiopatologa .............................................................................................................................................................14 3.4 Etiologa. .......................................................................................................................................................................17 3.5 Factores predisponentes ............................................................................................................................................20 3.6 Cuadro clnico ...........................................................................................................................................................21 3.7 Diagnstico ................................................................................................................................................................22 3.8 Pronstico ...................................................................................................................................................................23 3.9 Tratamiento .................................................................................................................................................................23 3.9.1 Farmacolgico....................................................................................................................................................23 3.9.2 Quirrgico. ..........................................................................................................................................................27 3.9.3 Enfermera ...........................................................................................................................................................27 3.10 Medidas preventivas...............................................................................................................................................28 IV. PROCESO DE ENFERMERA .......................................................................................................................... 30 4.1 Valoracin .....................................................................................................................................................................30 4.1.1 Resumen clnico de enfermera .........................................................................................................................30 4.1.2. Clasificacin y organizacin de datos..............................................................................................................32 4.2 Diagnsticos de enfermera .......................................................................................................................................34 4.2.1 ELEMENTOS DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA .......................................................................34 4.2.2 DIAGNSTICOS DE ENFERMERA INTEGRADOS .....................................................................................35 4.3 Planificacin..................................................................................................................................................................36 4.4 Ejecucin .......................................................................................................................................................................44 4.5 Evaluacin ....................................................................................................................................................................45 V. ANEXOS............................................................................................................................................................. 46 5.1 Bibliografa ....................................................................................................................................................................46 5.2 Historia clnica de de enfermera ...............................................................................................................................48

INTRODUCCIN El proceso de atencin e enfermera es un mtodo sistemtico y organizado para proporcionar cuidados de enfermera individualizados, centrados en la identificacin de las respuestas nicas de la persona o grupos a las alteraciones de salud reales o de riesgo. El proceso de enfermera tiene las siguientes propiedades: Es resuelto porque va dirigido a un objetivo. Es sistemtico por utilizar un enfoque organizado para lograr su propsito. Es dinmico porque implica un cambio continuo, centrado en las respuestas humanas. Es interactivo por centrarse en las respuestas cambiantes del paciente identificadas durante la relacin enfermera-paciente. Es flexible, ya que se puede demostrar dentro de dos conceptos: de enfermera en cualquier situacin o rea de

-Adaptacin a la prctica

especializacin que se ocupe de individuos, grupos o comunidades. - Uso de sus fases en forma sucesiva o ms de una etapa a la vez. Posee una base terica sustentada en una amplia variedad de conocimientos, incluyendo las ciencias y las humanidades, que pueden aplicarse a cualquiera de los modelos tericos de enfermera. El proceso consta de cinco etapas las cuales son las siguientes: Valoracin: es la primera etapa o fase del proceso de enfermera, se sustenta en la informacin obtenida: una valoracin precisa conduce a la identificacin del estado integral del paciente y a los temas y diagnsticos de enfermera. Esta etapa es aplicable a todos los individuos, familias y comunidades en los que el profesional de enfermera proporciona cuidados de calidad con bases slidas apoyadas en

conocimientos cientficos de diversas disciplinas, teoras y normas de accin.

En la cual por lo general los datos son obtenidos se logran mediante la observacin, entrevista y la exploracin fsica. Para as poder realizar los

diagnsticos correspondientes de acuerdo a las necesidades de l o la paciente. Diagnstico de enfermera: es una conclusin o enunciado definitivo, claro y conciso del estado de salud, los problemas y necesidades del paciente, que pueden modificarse por la intervencin del personal de enfermera para resolverlos o disminuirlos. El diagnstico se deriva de la inferencia de datos confirmados por la valoracin y de las percepciones, que una vez investigados, conduce a tomar decisiones. Planificacin: las intervenciones de enfermera dependen de las caractersticas del diagnstico, del resultado deseado por el paciente, viabilidad, aceptacin y capacidad del personal de enfermera. Esta fase del proceso de enfermera es el acto de determinar qu puede hacerse par apoyar al paciente en el restablecimiento, conservacin o el fomento de la salud., previa determinacin del enfoque que le ayudar a solucionar, o reducir el efecto de sus problemas. Esta fase consta de tres pasos: establecimiento de prioridades, identificacin e objetivos y planificacin de las acciones de enfermera. Ejecucin: es la aplicacin real del plan de cuidados de enfermera al paciente, en forma integral y progresiva, en coordinacin con el personal de salud que participa en su atencin y sus familiares. Esta fase del proceso de enfermera incluye cinco elementos: validacin del plan, fundamentacin cientfica en cada una de las acciones, otorgamiento de cuidados, continuidad y registro de stos. Este proceso de atencin de enfermera fue aplicado a una paciente las cual fue cooperadora para brindar la informacin necesaria para el interrogatorio y para poder realizar las intervenciones necesarias.

Evaluacin: es el proceso de valorar o revalorar los progresos del paciente hacia los objetivos de salud, as como la calidad de atencin que recibe por parte del personal de enfermera y otros profesionistas que intervienen en su cuidado. La evaluacin debe ser un proceso continuo, formal y parte integral de cada uno de los componentes del proceso de enfermera, comenzando por la implementacin, en donde el personal de enfermera observa la respuesta del paciente a los cuidados de enfermera y decide si los planes estn ayudando o no al progreso de ste.

I.

JUSTIFICACIN

El proceso de atencin de enfermera realizado a una paciente con diagnstico actual de purpera quirrgica con enfermedad hipertensiva y se realizan los

diagnsticos los cuales nos llevan a una planificacin de las intervenciones de la paciente para as poder poner en prctica las actividades necesarias para mejorar o potencializar su estado de salud. Y que se trate a tiempo y prevenga

complicaciones ya que la hipertensin arterial es una enfermedad crnicodegenerativo que padecen cierta parte de la poblacin por determinados factores predisponentes. Y al no prevenirla, o una vez diagnosticada la enfermedad no controlarla pueden llegar a la muerte. Y en la actividades planeadas, deben de llevarse acabo a la paciente para ayudarla con su enfermedad y saberla controlar as como lograr su recuperacin l despus del parto quirrgico.
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II. OBJETIVOS 2.1 General Brindar los cuidados a la paciente para lograr potencializar su estado de salud. 2.2 Especficos -Brindarle confianza y seguridad para poder expresar sus emociones y sentimientos. -Educar a la paciente sobre la alimentacin adecuada que debe consumir. -Colaborar en conjunto con el equipo de salud para poder brindarle los cuidados necesarios. -Ayudar a la paciente a reconocer el tratamiento que debe llevar. -Comentar con la paciente las medidas preventivas que debe de tener una vez dada de alta.

III. MARCO REFERENCIAL 3.1 Anatoma y fisiologa SISTEMA CARDIOVASCULAR ANGIOLOGA

El incesante trfico de la metrpoli ms activa, no es nada comparado con la ininterrumpida actividad interior del cuerpo. Da y noche prosigue el trabajo de carga y descarga en cada una de las billones de clulas. Se reciben alimentos y oxgeno. Se eliminan productos de desecho. El proceso se hace un poco ms lento durante el sueo pero nunca se interrumpe. Su interrupcin significara la muerte. En la nomenclatura del cuerpo, las lneas de suministro tienen los nombres de arterias, arteriola capilar, vnula y vena. Se estima que la distancia total que cubre dentro del cuerpo es de 100 mil kilmetros. El sistema vascular est constituido por los siguientes elementos: sangre, corazn, arterias, venas, linfticos y bazo. Sangre. Es un tejido que circula a travs de las arterias y venas. Est circulacin se debe a que la impulsa una bomba que es el corazn. En este vasto complejo, el principal medio de transporte es la sangre la cual est formada por plasma y clulas (glbulos blancos, glbulos rojos y plaquetas). El plasma en su mayor parte es agua, en un 92%, y el 8% restante est formado por los siguientes elementos: a) Sustancias nutritivas como glucosa, grasas y aminocidos. b) Productos de desecho como la urea, creatinina, cido rico, etc. Que son transportados a los rganos de excrecin (piel y riones). c) Hormonas los carteros del cuerpo, llevan constantemente sus mensajes a los distintos rganos. d) Protenas especiales como fibringeno y trombina (que intervienen en la coagulacin), anticuerpos (que son los ms importantes porque luchan contra virus y otros invasores del cuerpo), albmina y otras. Glbulos rojos o eritrocitos.

Tambin llamados hemates, son clulas encargadas de transportar el O2 a las clulas y el CO2 hacia los pulmones donde se elimina. Son redondos y cncavos por ambos lados, en un milmetro cbico de sangre se encuentran de 4 a 4.5 millones de eritrocitos. Su vida es agitada y breve. Despus de unos tres a cuatro meses son eliminados en el hgado y en el bazo y remplazados por los que se producen en el tejido hematopoytico de la mdula de los huesos largos. Su eficiencia como portadores de O2 y CO2 se debe a que contienen hemoglobina, compuesta por hierro y protenas que da a la sangre el color rojo. Glbulos blancos o leucocitos. En un milmetro cbico de sangre se encuentran de seis a diez mil leucocitos, los que pueden ser de varios tipos. a) Neutrfilos, basfilos y eosinfilos, clulas que se producen en la mdula sea. b) Linfocitos y monocitos, se producen en los ganglios linfticos. Apenas penetran en el cuerpo los grmenes, los leucocitos se dirigen hacia ellos. Adems la mdula sea responde ante la llegada de los grmenes produciendo ms leucocitos. Plaquetas o trombocitos. En un milmetro cbico de sangre de encuentran de 200 a 400 mil plaquetas. Ests clulas se forman en la mdula sea, y son importantes para la coagulacin de la sangre. La sangre circula a travs de los vasos sanguneos y es impulsada por una bomba que es el corazn. El corazn. El corazn es el rgano encargado de impulsar la sangre por todo el cuerpo, es una bomba extraordinaria.

El lugar que ocupa el corazn en el trax se denomina mediastino. Est cubierto por fuera por una membrana, que evita que el corazn se agrande demasiado cada vez que se llena de sangre. Pero tambin est cubierto por otra membrana denominada endocardio. La capa media del corazn recibe el nombre del miocardio, constituida del msculo estriado involuntario. El corazn presenta cuatro cavidades: dos aurculas y dos ventrculos. Las aurculas estn separadas por el tabique interauricular y los ventrculos por el tabique interventricular. A la aurcula derecha llega la sangre no oxigenada proveniente de todo el organismo, a travs de las venas cavas superiores: sangre de la cabeza y miembros superiores; cavas inferiores: sangre proveniente del trax, abdomen y miembros inferiores. De esta aurcula pasa la sangre al ventrculo derecho por medio de la vlvula tricspide. Del ventrculo derecho sale la sangre a travs de la vlvula sigmoidea pulmonar hacia la arteria pulmonar, que se dirige hacia los pulmones. La sangre, despus de haberse oxigenado en pulmones regresa al corazn a travs de 4 venas pulmonares, que desembocan en la aurcula izquierda, de aqu pasa la sangre al ventrculo izquierdo a travs de la vlvula mitral. Esta sangre sale del ventrculo durante la contraccin del corazn a travs de la vlvula sigmoidea artica, hacia la arteria aorta que la distribuye en todo el organismo. Durante la sstole (contraccin de los ventrculos), se tienen que cerrar las vlvulas mitral y tricspide para que la sangre no regrese a las aurculas y adems se abren las vlvulas sigmoideas. Durante la distole (relajacin de los ventrculos) sucede lo contrario, se abren las vlvulas mitral y tricspide para llenar los ventrculos y se cierran las vlvulas sigmoideas para que la sangre no regrese a los ventrculos. La sstole y la distole constituyen un ciclo cardiaco. El corazn recibe impulsos nerviosos provenientes del simptico y parasimptico: el simptico lo acelera y el parasimptico lo retarda. Estos impulsos nerviosos llegan
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a un punto especial del corazn situado en la aurcula derecha: el marcapaso cardiaco o ndulo de Keith Flack. Una vez estimulado el marcapasos, los impulsos nerviosos viajan hacia abajo a travs de una franja de tejido muscular especial y se detiene en el ndulo sinusal de Aschoff-Tawara, situado en la parte inferior el tabique interauricular. En este punto se retrasa el impulso nervioso para que se relajen y se llenen los ventrculos. Posteriormente viaja el impulso nervioso a travs del Haz de His finalmente transmite los impulsos hacia las paredes de los ventrculos por medio de la red de Purkinje. Este sistema cardionector conecta las aurculas con los ventrculos y permite que estos de contraigan despus de las aurculas en un ritmo perfecto. Arterias. Una vez que sale la arteria aorta del ventrculo izquierdo origina las arterias

coronarias, las cuales se distribuyen en el corazn. La oclusin de estas pequeas arterias significara la muerte para el ser humano ya que se privara de O2 y nutrientes: las clulas cardiacas moriran, esto es lo que se denomina infarto al corazn. Posteriormente la aorta se encorva y forma el cayado de la aorta; de aqu se originan las siguientes arterias: cartida primitiva izquierda, subclavia izquierda y tronco braquioceflico derecho, en el cual se origina la cartida primitiva derecha y la subclavia derecha. A su vez cada arteria cartida primitiva se divide en dos: la cartida interna que penetra en la cavidad craneal e irriga al encfalo; y la cartida externa que se distribuye en la cara y cuello. La arteria subclavia, a nivel de la clavcula cambia su nombre por el de arteria axilar, a nivel del msculo pectoral mayor cambia su nombre por el de arteria humeral; sta corre por el lado interno del brazo y a nivel del pliegue del codo se divide en dos: arteria radial, que corre por el lado externo del antebrazo. Y arteria cubital, que corre por el lado interno del antebrazo. Ambas arterias se unen a nivel del carpo para formar el arco palmar de donde se originan las arterias que irrigan la mano y los dedos.
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Luego la aorta se dirige hacia abajo y desciende por el trax, donde se originan las arterias bronquiales, intercostales. Esofgicas medias, diafragmticas

superiores. Las primeras llevan O2 y nutrientes a los pulmones. La aorta torcica atraviesa el diafragma y llega al abdomen donde origina las siguientes arterias: 1. Tronco celiaco que origina a su vez: a) La arteria estomquica que se distribuye en el estmago. b) La arteria heptica que se distribuye en el hgado. c) La arteria esplnica que se distribuye en el bazo. 2. Mesentrica superior. Esta arteria origina mltiples arterias que irrigan al intestino delgado y la mitad derecha del intestino grueso. 3. Mesentrica inferior. Se distribuye en la mitad izquierda del intestino grueso. 4. Renales. Se distribuyen en los riones. Estas son las ms importantes pero tambin originan a las diafragmticas inferiores, las capsulares medias, las lumbares y la espermtica u ovrica, dependiendo del sexo. Cuando la abdominal llega a nivel de la cuarta vrtebra lumbar origina las arterias iliacas primitivas que pronto se subdividen en dos: a) Iliaca interna o hipogstrica que se distribuye en las vsceras. b) Iliaca externa que sale de la cavidad abdominal, en el muslo recibe el nombre de arteria femoral que se divide en el miembro inferior. La arteria femoral corre por la regin posterior a nivel del hueco poplteo cambia su nombre por el cual se originan dos arterias: la tibial anterior, que recorre la cara anterointerna de la pierna y el tronco tibioperoneo. Posteriormente sigue un trayecto

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corto antes de dividirse en tibial posterior y arteria peronea que corren por la cara posterior de la pierna. La tibial posterior da ramas para la planta del pie y la tibial anterior cambia de nombre por el de arteria pedia, para distribuirse en el dorso del pie. Venas. La sangre que fue distribuida por las arterias regresa al corazn a travs de las venas. As tenemos que las venas se originan en las partes ms distales del cuerpo y se dirigen hacia el centro: corazn. De la cabeza la sangre es recogida a travs de las venas yugulares. Del miembro superior la sangre regresa a travs de las venas que se originan en la mano. Estas venas son superficiales y profundas. Y acompaan a las arterias en su recorrido como la radial, cubital, humeral, etc. Pero a parte hay venas superficiales como la mediana. La ceflica y la baslica que desembocan en la vena axilar; sta al llegar a la clavcula que recibe el nombre de subclavia. La vena subclavia y las yugulares integran los troncos venosos braquioceflicos que forman a su vez la vena cava superior. Del miembro inferior al igual que en miembro superior, la sangre regresa al corazn a travs de las venas profundas como las tibiales, las poplteas y femorales que acompaan a las arterias del mismo nombre. Pero tambin tenemos una circulacin superficial que se origina en el arco venoso dorsal, como son las venas safenas internas y externa. Las venas femorales forman a las venas iliacas externas, y stas al unirse con iliacas internas, que recogen la sangre de las vsceras de la pelvis, forman la vena cava inferior que desemboca en la aurcula derecha. En esta vena desemboca tambin toda la sangre proveniente del abdomen. La vena porta se forma por la unin de tres venas: a) Mesentrica superior. Recoge sangre venosa del intestino delgado, y mitad derecha del intestino grueso.
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b) Mesentrica inferior. Recoge la sangre venosa de la mitad del intestino grueso c) Esplnica. Recoge la sangre venosa del bazo. La vena porta conduce la sangre hacia el hgado y de este rgano salen las venas suprahepticas que desembocan en la vena cava inferior. Todas las venas presentan en su interior pequeas valvas que facilitan el retorno de la sangre al corazn. Linfticos Son conductos membranosos de paredes muy delgadas por donde circula la linfa y el quilo antes de que stos pasen nuevamente a la circulacin venosa. Los vasos que recogen la linfa de los intestinos se denominan vasos quilferos. A lo largo de los vasos linfticos se encuentran los rganos en forma de globo, de ganglios linfticos. Por lo tanto existen entonces los vasos linfticos y los ganglios linfticos. Vasos linfticos se originan a expensas de los vasos capilares. Algunos de los vasos linfticos se pueden encontrar muy superficialmente aunque lo comn es que presente una situacin profunda y corran junto a las venas. Ganglios linfticos son pequeas masas de forma redonda u ovalada de volumen variable, que se encuentran situados a lo largo de los vasos linfticos. Los vasos linfticos que llegan al ganglio y se introducen el l se llaman aferentes y los que salen eferentes. Los ganglios pueden encontrarse aislados, aunque lo ms comn es que se agrupen y formen entonces lo que se llama una cadena ganglionar. Bazo. Es el rgano linftico ms grande del organismo. Mide aproximadamente cinco centmetros y es de forma oval. Se proyecta a nivel del hipocondrio izquierdo del abdomen y se encuentra por debajo del diafragma. Est compuesto por dos tipos de tejido: la pulpa blanca y la pulpa roja. Las funciones de este rgano son las siguientes: 1. Defensa. Fagocita bacterias por medio de sus linfocitos.
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2. Destruye glbulos rojos viejos y plaquetas. 3. Produce linfocitos. 4. Produce clulas plasmticas. 5. Almacena sangre.

3.2 Epidemiologa. La prevalencia de la hipertensin arterial en Mxico es de 24% en adultos y 30.8% en pacientes _> a 20 aos, se estima que el nmero de casos es de 15 millones de hipertensos en la poblacin entre los 20 y los 60 aos de edad. Ms de la mitad de la poblacin portadora de hipertensin lo ignora, ya que por diversas causas slo se detectan del13.4 al 22.7%. Menos de la mitad de los que se conocen hipertensos toman medicamentos y de stos slo el 20% esta controlado. El sobrepeso y la obesidad son factores predisponentes para el desarrollo de esta enfermedad y se estima que cerca del 70% de la poblacin lo padecen. (Encuesta Nacional de Salud ENSA 2006).

3.3 Fisiopatologa Hipertensin arterial El conocimiento de naturaleza etiolgica de la HTA se basa fundamentalmente en los fenmenos fisiolgicos que explican la regulacin de la presin arterial, lo cual a su vez puede considerarse como el producto de volumen sistlico por la resistencia perifrica, a esto se puede aadir la elasticidad de la pared arterial, todo ello
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condicionado

por

influencias

mltiples

exquisitas

de

regulacin.

El volumen sistlico, es decir, la cantidad de sangre que el corazn puede lanzar cada *El *Fuerza *La frecuencia (ritmo). Pero es la resistencia perifrica a la que estamos obligados a prestar atencin preferente. Esta resistencia est determinada por el tono arterial, el cual desde el punto de vista de la luz arterial, nos obliga a considerar varias causas: *La *El calidad calibre de la de sangre la (viscosidad) luz. de sstole, est influenciado retorno contraccin por 3 factores: venoso. cardiaca.

*La velocidad de la sangre circulando. El principal factor etiolgico radica en el tono de la pared. Se conocen importantes factores que influyen en dicho tema, en el sentido de aumentarlo, originando una vasodilatacin. Sealamos en cuanto a esto la inervacin vasomotora, es decir, el simptico y el parasimptico(Sistemas adrenrgicos y colinrgicos). Como efecto la vasoconstriccin, la noradrenalina y la vasodilatacin de la Acetilcolina. Toda esta inervacin vasomotora se supervisa fundamentalmente a la accin del centro vasomotor(en el bulbo), el cual, al mismo tiempo recibe influencias diversas: la del centro respiratorio, la del seno carotdeo, la de los nervios articos y otros estmulos quimio y presorreceptores arteriales y venosos. Asimismo influye la tensin de anhdrico carbnico circulante. Tambin se le da importancia a la accin de centros corticales superiores y del diencfalo para una buena regulacin del centro vasomotor. El papel del rin es sin dudas el factor de mayor importancia para la valoracin etiolgica de la HTA.

En el rin en condiciones especiales de su circulacin propia se puede producir la liberacin de una sustancia(Renina) que pasa a la sangre y se combina con una globulina circulante elaborada por el hgado llamada hipertensingeno, as se forma una sustancia conocida con el nombre Angiostensina (hipertensina). Ese factor
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etiolgico renal ha dominado y an domina en muchos casos como causa etiolgica fundamental en las hipertensiones, sobre todo de los nefrogenos, pero tal criterio etiolgico no puede ser mantenido para todas las hipertensiones.

El papel del rin en mantenimiento de la presin arterial normal es el de inhibir un sistema (factor presor), no formado en el rin, sino, fuera de l, se habla de una hipertensidasa. Otros factores lanzaron la hiptesis de que el tamao de los riones su capacidad funcional intervienen unas sustancias llamadas renotrofina, las cuales al estar aumentadas en la sangre, dan lugar a un aumento del tamao y funcin del rin.

Naturaleza y origen. La hipertensin arterial est hoy muy extendida, debindose a muy diferentes causas. Su origen reside a veces en trastornos todava poco precisados (hipertensin esencial o primaria).Sobre ella juegan un papel

predisponente en su desarrollo

los ruidos, estmulos

luminosos, tensiones y

cansancio crnico, as como consumo excesivo de estimulantes, tales como la nicotina y el caf. Tambin los problemas emocionales debido a las grandes responsabilidades y las relacione humanas difciles actan de forma positiva, influyendo en la presentacin de la hipertensin. Algunas formas secundarias de hipertensin provienen de enfermedades renales, enfermedades de los vasos (en el sentido de una esclerosis de las pequeas arterias), as como de tumores en las glndulas internas, sobre todo de las suprarrenales. Finalmente, pueden considerarse tambin como causas de esta enfermedad determinadas lesiones de las vlvulas cardiacas. Tratamiento general y dieta. Inicialmente, una vez conocido el origen de la hipertensin y tratado ste en forma conveniente, hay que considerar que en la mayor parte de las formas hipertensivas no son los medicamentos la medida ms importante ni de mayor xito sino la consiguiente modificacin del rgimen de vida. Mucha relajacin, sueo suficiente, abstencin completa del tabaco y de otras
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sustancias excitantes, as como una dieta adecuada y cuidadoso plan de ejercicios corporales, pueden mejorar claramente la situacin del enfermo.

3.4 Etiologa. En los adultos hipertensos con edades comprendidas entre los 18 y los 65 aos que son vistos en la consulta del mdico, el 95% no tienen una causa identificable. A este tipo se la conoce como "hipertensin primaria" o "esencial" y no puede ser curada, aunque en la mayor parte de los casos puede ser controlada. La HTA (hipertensin arterial) es el aumento de la TA (tensin arterial) a 140/90 mm Hg o ms. En si la hipertensin es el hecho de que la sangre adquiera una presin mayor a la normal o a la deseada para mantener la salud. Qu ocasiona la hipertensin arterial esencial? Se desconoce el mecanismo de la hipertensin arterial esencial", "Primaria" o "idioptica". Existen otros tipos de hipertensiones, en las que se puede identificar claramente su causa desencadenante y reciben el nombre de Hipertensiones secundarias. As algunas enfermedades renales se acompaan de hipertensin (hipertensin renal); el exceso de funcin de algunas glndulas endocrinas originan elevacin de la tensin arterial por aumento de la produccin de mineralcorticoides (hiperaldosteronismo) o catecolaminas (feocromocitoma). En la hipertensin esencial no se han descrito todava sus causas especficas, aunque se ha relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes en la mayora de estos pacientes. De ah que haya que separar, aquellos relacionados con la herencia, sexo, edad y raza, que son poco modificables, de aquellos otros que se podran cambiar al variar los hbitos, ambiente, y costumbre de las personas, como: la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales y un estilo de vida sedentario.

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A continuacin hablaremos de algunos factores no modificables y modificables que predisponen a padecer HTA: NO MODIFICABLES. I HERENCIA: De padres a hijos se trasmite una tendencia o predisposicin a desarrollar cifras elevadas de tensin arterial. Se desconoce su mecanismo exacto, pero la experiencia acumulada demuestra que cuando una persona tiene un progenitor(o ambos) hipertenso/s, las posibilidades de desarrollar hipertensin son el doble que las de otras personas con ambos padres normo tensos. II SEXO: En cuanto al sexo, son los hombres quienes tienen ms predisposicin a desarrollar hipertensin arterial y slo las mujeres presentan esta tendencia hasta que llegan a la menopausia, a partir de aqu la frecuencia es igual en ambos sexos. III EDAD: La edad es otro factor no modificable, que va a influir sobre las cifras de presin arterial, de manera que tanto la presin arterial sistlica o mxima como la diastlica o mnima aumentan con la edad y lgicamente se encuentra un mayor nmero de hipertensos en los grupos de ms edad. Los hombres tienen ms predisposicin a desarrollar hipertensin arterial que las mujeres hasta que stas llegan a la edad de la menopausia, a partir de la cual la frecuencia en ambos sexos es igualada.

En los pases industrializados la frecuencia de hipertensos entre la poblacin mayor de 65 aos es de casi el 60%. IV RAZA: Con relacin a la raza, es ms frecuente la HTA en las personas de color negro, quienes tienen el doble de posibilidades de desarrollar hipertensin a diferencia de los de raza blanca, adems de tener un peor pronstico. MODIFICABLES SOBREPESO: Es indiscutible que en la gran mayora de los casos, el nivel de presin arterial e incluso la hipertensin arterial es el resultado del estilo de vida de una persona. La relacin que existe entre peso y presiones arteriales, y entre

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sobrepeso e hipertensin, se conoce desde hace muchos aos, y la reduccin del sobrepeso se utiliza en el tratamiento de la misma. Un individuo con sobrepeso est ms expuesto a tener presin arterial alta que un individuo con peso normal. A medida que se aumenta de peso se eleva la tensin arterial y esto es mucho ms evidente en los menores de 40 aos y en las mujeres.

En algunas personas, la hipertensin arterial puede estar asociada a una causa conocida como tumores de la glndula adrenal, una enfermedad renal crnica, alteraciones hormonales, uso de anticonceptivos, o embarazo. A este tipo se le conoce como "hipertensin secundaria" y habitualmente se cura si la causa pasa o se corrige. La HTA (hipertensin arterial) es el aumento de la TA (tensin arterial) a 140/90 mm Hg o ms. En si la hipertensin es el hecho de que la sangre adquiera una presin mayor a la normal o a la deseada para mantener la salud. Qu ocasiona la hipertensin arterial secundaria? La TA est determinada por dos factores principales, la cantidad de sangre que circula, y el calibre de las arterias por las que circula. Siendo la presin arterial normal de 120/80 mm Hg. Esto quiere decir que el corazn ejerce una presin mxima de 120 mm Hg. durante la sstole o fase de bombeo, y una presin en reposo o distole de 80mm Hg. En general, cuando mayor es el volumen de sangre circulante y menor es el dimetro por el que circula ese volumen, mayor es la TA. Para regular la TA los riones controlan el volumen de agua circulante y la cantidad de sal que contiene el cuerpo. Tanto la sal como el agua tienen efectos directos sobre la TA, ya que al haber mayor cantidad de sal en el organismo es mayor la cantidad de agua que se retiene en la circulacin, lo que aumenta la TA y, esto puede aumentar la tendencia de las arterias a estrecharse.

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Aqu puede iniciar un crculo vicioso, ya que si los vasos se contraen el corazn tiene que bombear la misma cantidad de sangre con mayor trabajo y por tanto aumenta la presin de la sangre bombeada para superar la resistencia. Cabe mencionar que una persona sana puede tolerar una ingesta de sal elevada sin que esto repercuta en la TA. Otros factores que hay que tomar en cuenta ya que influyen sobre la TA son el sistema nervioso, las arterias ms pequeas (arteriolas) y una serie de hormonas. As como algunos padecimientos que ocasionan HTA secundaria, y entre otros destacan las enfermedades endocrinas como el Sndrome de Cushing, los tumores de las glndulas suprarrenales. O los padecimientos propios del rin como la estenosis de la arteria renal, la glomerulonefritis o el fallo renal. Tambin se ha visto que algunas mujeres presentan HTA secundaria al uso de anticonceptivos orales. La TA puede aumentar de manera transitoria y esto puede ser debido al esfuerzo fsico, los cambios de tiempo (fri), emociones fuertes, dolor, miedo, tensiones psquicas, conduccin de automviles, hablar en pblico, discusiones enrgicas y ruidos entre otras. Adems, la toma de la presin arterial hace que se produzca una reaccin de alerta que tiende a elevarla, a medida que se repiten las tomas de presin arterial, esta tiende a bajar. Por eso no est de ms que se tomen dos o tres veces la presin y se considere la ltima o la media de todas como presin real. En el 90% de los casos de HTA se desconocen las causas que la provocan, a este tipo de hipertensin se le conoce como hipertensin primaria o esencial.

3.5 Factores predisponentes - La herencia: una persona cuyos padres han tenido hipertensin arterial es ms susceptible de desarrollarla,

- La raza: los negros tienen ms posibilidades de desarrollar esta enfermedad que los blancos,

- Los varones tienen mayor riesgo que las mujeres hasta la edad de 55 aos; a partir de esta edad sus riegos se igualan. A partir de los 75 aos, las mujeres tienen ms
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posibilidades

de

desarrollar

hipertensin

arterial,

- La edad: la tensin arterial tiende a subir con la edad, y por ello los ancianos tienen ms riesgo de desarrollar hipertensin arterial,

- La sensibilidad a la sal: un consumo excesivo de sal causa hipertensin arterial en algunas La Consumo obesidad excesivo y el de personas. sobrepeso. alcohol.

- Uso de anticonceptivos orales y otros medicamentos (esteroides anabolizantes, antiinflamatorios no esteroideos, descongestivos nasales, eritropoyetina, etc.) - Sedentarismo.

3.6 Cuadro clnico 1.-Tendencia al padecimiento de dolores de cabeza (cefalea). 2.-Fosfenos (manchas brillantes de luz que aparecen en ausencia de estmulos visuales para la retina y que pueden durar unos pocos segundos). 3.-Acufenos 4.-Disminucin de la actividad corporal con predisposicin al cansancio. 5.-Tendencia a la disnea, as como la presentacin de palpitaciones. 6.- Percepcin de latidos en el pecho, cuello y cabeza. 7.-Trastornos del sueo, sobre todo para conciliarlo. 8.- El estados avanzados, molestias cardiacas en el sentido de angina de pecho, as como insuficiencia cardiaca crnica.

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3.7 Diagnstico

Para efectos de diagnstico, se usar la siguiente clasificacin clnica: Presin arterial ptima: <120/80 mm de Hg Presin arterial normal: 120-129/80 - 84 mm de Hg Presin arterial normal alta: 130-139/ 85-89 mm de Hg Hipertensin arterial: Etapa 1: 140-159/ 90-99 mm de Hg Etapa 2: 160-179/ 100-109 mm de Hg Etapa 3: >180/ >110 mm de Hg La hipertensin sistlica aislada se define como una presin sistlica > 140 mm de Hg y una presin diastlica <90 mm de Hg, clasificndose en la etapa que le corresponda. Se debe tomar la presin arterial de manera sistematizada y empleando una tcnica adecuada. En pacientes de 18 aos o ms, el diagnstico de hipertensin arterial se establece con la elevacin sostenida de la presin arterial sistmica con cifras iguales o mayores de 140/90 mmHg. El paciente con sospecha de HAS en el examen de deteccin, deber acudir a confirmacin diagnstica, sin medicacin antihipertensiva, y sin cursar alguna enfermedad aguda.

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Se considera que una persona tiene HAS, si la presin arterial corresponde a la clasificacin sealada anteriormente. El diagnstico de HAS debe estar basado en el promedio de por lo menos dos mediciones, tomadas al menos en dos visitas posteriores a la deteccin inicial, o a travs de un periodo ms prolongado, de acuerdo con el criterio del mdico, en cuyo caso es recomendable el monitoreo ambulatorio. Cuando la P.A. sistlica y diastlica se ubican en diferentes etapas de HAS, se utilizar el valor ms alto para clasificarlo. Si no se confirma el diagnstico de HAS, los individuos con P.A. ptima o normal sern estimulados a efecto de mantener estilos de vida saludables. Aquellos pacientes con P.A. normal alta, sern enviados a recibir manejo no farmacolgico, con el fin de reducir los niveles de P.A. a niveles normal u ptimo.

3.8 Pronstico En los trastornos hipertensivos, y debido a las diversas formas de la enfermedad, no puede darse un pronstico exacto. La hipertensin consecutiva a enfermedades crnicas de rin tiene una evolucin ms desfavorable que la forma esencial. En todos los casos la hipertensin significa una sobrecarga para el corazn, que ha de luchar contra una resistencia mayor. De ah la importancia de una adecuada

vigilancia. Tambin es importante sealar que la hipertensin sostenida conduce fcilmente a la arterioesclerosis.

3.9 Tratamiento 3.9.1 Farmacolgico.

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Cuando la HAS se diagnostique por primera vez a partir de la semana 20 de la gestacin, y en caso de que no sea posible su cuidado por parte del especialista, se utilizarn la Metildopa o la hidralazina como frmacos de primera eleccin. Los beta bloqueadores son de utilidad en el ltimo trimestre del embarazo. A criterio del mdico, tambin podrn utilizarse frmacos (estatinas en caso de hipercolesterolemia y fibratos en caso de hipertrigliceridemia), junto con los cambios en los estilos de vida para lograr una reduccin de los lpidos.
Medicamento Dosis habitual* mg/da (frecuencia/da) Diurticos (lista parcial) Accin de corta duracin, aumento de los niveles de colesterol y glucosa, alteraciones bioqumicas. Clortalidona Hidroclorotiacida Agentes ahorradores de potasio Clorhidrato de espironolactona Alfa-agonistas centrales 25-100 (1) 12.5-50 (1) 12.5-25 (1) Hipercalemia Ginecomastia Sedacin, boca seca, bradicardia, rebote de hipertensin por supresin. Clorhidrato de clonidina Metildopa Alfa- bloqueadores Mesilato de doxazocin Clorhidrato de prazosina 1-16 (1) 2-30 (2-3) 0.2-1.2 (2-3) 250-500 (3) Hipotensin postural Mayor rebote por supresin Principales efectos secundarios

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Terazosina Beta-Bloqueadores Atenolol Tartrato de metoprolol Nadolol Pindolol Maleato de timolol

1-20 (1)

25-100 (1-2) 50-300 (2) 40-320 (1) 10-60 (2) 20-60 (2)

Broncoespasmo, bradicardia, insuficiencia cardiaca, puede enmascarar a la ipoblusemia inducida por insulina, alteraciones de la circulacin perifrica, insomnio, fatiga, disminucin de la tolerancia al ejercicio fsico, hipertrigliceridemia excepto en los agentes con actividad simpaticomimtica intrnseca.

Alfa y Beta Bloqueadores combinados Carvedilol 12.5-50 (1-2)

Hipotensin postural, broncoespasmo.

Vasodilatadores directos

Dolores de cabeza, retencin de lqui-dos, taquicardia.

Clorhidrato de hidralacina

50-300 (2)

Sndrome de Lupus

Antagonistas del calcio Nohidropiridncos Alteraciones de la conduccin, disfuncin sistlica, hiperplasia gingival Clorhidrato de verapamil Dihidropiridnicos 90- 480 (2) Constipacin Edema de la rodilla, cefalea, 25

hipertrofia gingival. Besilato de amilodipina Felodipina Isradipina Nicardipina Nifedipina Nisoldipino Inhibidores ECA 2.5-10 (1) 2.5-20 (1) 5-20 (2) 60-90 (2) 30-120 (1) 20-60 (1) Tos comn; rara vez angioedema hipercalemia, rash, prdida del sabor, leucopenia. Clorhidrato de benazepril Captopril Maleato de enalapril Lisinopril Clorhidrato de quinaprilo Ramipril Trandolapril Bloqueador del receptor de Angiotensina II Losartn potsico 25-100 (1-2) 5-40 (1-2) 25-150 (2-3) 5-40 (1-2) 5-40 (1) 5-80 (1-2) 1.25-20 (1-2) 1-4 (1) Angioedema Infrecuente, hipercalemia.

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Valsartn Irbesartn Candersartan cilexetil

80-320 (1) 150-300 (1) 8-12 mg(1)

* Estas dosis pueden variar y deben ser actualizadas por el mdico.

3.9.2 Quirrgico. No existe un tratamiento quirrgico para la presin arterial alta primaria (esencial). El tratamiento para las diversas causas secundarias de la presin arterial alta, como el estrechamiento de las arterias de los riones o las enfermedades de la glndula suprarrenal, podra incluir otros medicamentos y/o ciruga.

3.9.3 Enfermera La enfermera debe monitorear la presin arterial del paciente, ingesta y excrecin. El paciente debe ser advertido de los terribles efectos de una hipertensin no tratada y animado a realizar visitas regulares al mdico. Tambin necesita conocer los efectos de los frmacos que ingiere. La enfermera debe desarrollar programas de educacin para la Salud. Consumo de tabaco. Se ha demostrado que tanto el tabaco como el consumo excesivo de alcohol

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producen una elevacin de la presin arterial y alteraciones del ritmo cardiaco, as mismo el tabaco contribuye al desarrollo de enfermedades como la arteriosclerosis y por lo tanto es muy recomendable dejar de fumar. Control de la obesidad Es conveniente seguir una dieta equilibrada para evitar la obesidad ya que existe una asociacin importante entre la obesidad y la hipertensin arterial, es por ello que la reduccin de peso constituye la primera medida a recomendar a toda persona con elevacin de su presin arterial. Practica de ejercicio moderado Practicar ejercicio fsico moderado y de forma regular es recomendable para el buen funcionamiento del sistema cardiovascular y para controlar el exceso de peso. Recomendaciones dietticas Procurar comer alimentos frescos, verduras, frutas, legumbres, pescado fresco y carne con poca grasa. Cocinar con poca sal y no llevar el salero a la mesa. Beber preferentemente agua, zumos de fruta natural e infusiones. 3.10 Medidas preventivas. Actividad fsica La actividad fsica habitual en sus diversas formas (actividades diarias, trabajo no sedentario, recreacin y ejercicio), tiene un efecto protector contra el aumento de la P.A.

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En el caso de personas con escasa actividad fsica, o vida sedentaria, se recomienda la prctica de ejercicio aerbico durante 30/40 minutos, la mayor parte de los das de la semana, o bien el incremento de actividades fsicas en sus actividades diarias (hogar, centros de recreacin, caminata, etc.) Consumo de sal. Debe promoverse reducir el consumo de sal, cuya ingestin no deber exceder de 6 g/da (2.4 g de sodio). Debido a la elevada utilizacin de sal en la preparacin y conservacin de alimentos, en particular de los procesados industrialmente, la poblacin deber ser advertida para que reduzca, en la medida de lo posible, su ingestin. Consumo de alcohol. La recomendacin general es evitar o, en su caso, moderar el consumo de alcohol. Si se consume de manera habitual, no deber exceder de 30 ml de etanol (dos a tres copas) al da; las mujeres y personas delgadas debern reducir an ms el consumo.

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IV. PROCESO DE ENFERMERA 4.1 Valoracin 4.1.1 Resumen clnico de enfermera Paciente H.A.C.de sexo femenino de 36 aos. Su lugar de procedencia es de Ro Grande San Agustn Loxicha. Es alfabeta ya que slo curs hasta el tercer grado de primaria, sabe leer pero le cuesta trabajo escribir. Ingres el da martes cinco de julio al servicio de Gineco Obtetricia. Ingres al servicio por motivo de trabajo de parto, de 36 semanas de de gestacin, que fue intervenida quirrgicamente y su diagnstico actual es puerperio quirrgico complicado, ms enfermedad hipertensiva. Tiene pocos conocimientos para mantener su salud en cuanto a las actividades que debe realizar. Tiene como conocimiento y realiza hbitos higinicos personales como bao y cambio de ropa diariamente. Trata de llevar una alimentacin balanceada y procura dormir nueve horas al da. Menciona no tener sus inmunizaciones completas. Vive en casa propia. Consume carnes, frutas, cereales, leguminosas, por lo menos tres

veces al da. Tiene una dieta hiposdica. Realiza tres comidas al da. Aumento ocho kilogramos durante su embarazo. Su mucosa oral se encuentra hidratada y de color rosa. Carece de dos piezas dentarias. Sus encas, su lengua y sus labios se encuentran hidratados, de color rosa y sin lesiones. La piel de sus extremidades superiores, abdomen y trax se observan hidratadas, y la piel de sus extremidades inferiores se observan deshidratadas. Tiene AVP en brazo derecho y se valora con hematomas a nivel de las venas: ceflica y baslica. Presenta AVC y refiere verbalmente dolor de una escala del 1 al 10 en el nivel 4. Toma aproximadamente 1500 ml. de lquidos al da. Su orina es de color mbar y son 1020 ml. en 24 horas. Y presenta urgencia para orinar. Evacua una vez en 24 horas de consistencia slida de color amarilla, menciona distencin abdominal y dolor al evacuar. Y tambin menciona debilidad en msculos abdominales. Su temperatura es de 36.7 C. Duerme nueve horas al da, tarda 15 minutos en conciliar el sueo, pero muy frecuentemente se despierta durante la noche aproximadamente tres horas, y al despertar an se siente con sueo.

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En hbitos de actividad y ejercicio se levanta a deambular por momentos pero con limitaciones en sus movimientos debido a la debilidad en sus msculos abdominales. Su frecuencia respiratoria es de 20 x presentando respiraciones torcicas. Presentando pulso de 80 x rtmico y fuerte. Llenado capilar de 2 segundos. Su tensin arterial es de 130/90 mm Hg. Percibe correctamente los mensajes verbales y sus mensajes son claros. Opina que es una persona cariosa. Se siente contenta y en el ambiente hospitalario ya se siente aburrida y preocupada por sus hijos. Convive diariamente con su cuada, sus hijos y su esposo. Describe su ambiente familiar tranquilo y contento. Tiene un hermano y es ama de casa. Su menarqua inici a los 13 aos de 6 das por ciclo. Su FUM fue el 4 de

noviembre de 2010. Telarqua y pubarqua iniciaron a los 13 aos. IVSA a los 17 aos. Ha tenido dos parejas. Su mtodo de planificacin familiar eran inyecciones hace 10 meses. Y no se ha realizado su muestra de Papanicolaou, ni se ha realizado exploracin de mamas. Ha tenido 8 embarazos y 8 partos. Es de religin catlica y sus prcticas religiosas no influyen en los tratamientos. Su peso es de 54 kilogramos, y menciona haber pesado 46 kg. No sabe exactamente cuanto mide, pero es aproximadamente 1.40 metros. Y la enfermedad crnico degenerativa que presenta es hipertensin la cual puede ser a consecuencia de su embarazo. Exploracin fsica. Paciente femenina H.A.C. de 36 aos. Se encuentra conciente, responde claramente a los mensajes verbales. Se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona, pero tambin se siente aburrida y preocupada. No presenta ninguna lesin en la cabeza, ni en cara. No hay presencia de ojeras, presenta mculas en las mejillas, su piel esta hidratada, as como su mucosa oral, sus labios y su boca y no presentan lesin y carece de dos piezas dentarias. No presenta secreciones en los orificios nasales.

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Presenta AVC y presenta dolor en la parte anterior, superior derecho de la regin torcica a nivel infraclavicular, no presenta dolor en los senos, hay simetra y no presenta retraccin del pezn. Menciona distencin abdominal, piel hidratada y no presenta lesiones. En extremidades superiores presenta piel hidratada y AVP en brazo izquierdo, en vena ceflica, presentando en brazo derecho hematomas en venas: ceflica y baslica. En la regin abdominal presenta herida quirrgica la cual no presenta signos de infeccin y presenta dolor de nivel 3 en una escala del 1 al 10. En extremidades inferiores no presenta lesiones y en ambas piernas y pies presenta deshidratacin.

4.1.2. Clasificacin y organizacin de datos. Datos histricos. Datos actuales Datos objetivos -Menarqua inici a los 13 aos de 6 das por ciclo. -Tqlarqua inici a los 13 aos. -Pubarqua inici a los 13 aos. -IVSA inicia a los 17 aos. -FUM 4 de noviembre de 2010. -Mtodo de planificacin familiar eran inyecciones hace 10 meses. -Enfermedad hipertensiva (130/90 mm Hg) -Bao y cambio de ropa diario. Dieta hiposdica. -Consume carnes, frutas, verduras. -Realiza tres comidas al da. -Mucosa oral hidratada. -Labios, lengua y encas de color rosa e hidratados. Datos subjetivos -Pocos conocimientos para mantener su salud. -Duerme 9 horas al da. -Menciona no tener inmunizaciones completas -Vive en casa propia. -Aumento 8 kg. Durante su embarazo. -Presenta urgencia para orinar. -Evacua una vez en 245 horas, consistencia slida
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-Ha tenido 8 embarazos y 8 partos.

-Piel hidratada a excepcin de sus piernas y pies. -Toma 1500 ml. de lquidos. -Orina de color mbar, 1020 ml. en 24 horas. -Distencin abdominal. -Debilidad en msculos abdominales. -Temperatura de 36.7 C. Se levanta a deambular.

de color amarillo. -Tarda 15 minutos en conciliar el sueo y se despierta muy frecuentemente. -Es una persona cariosa. -Se siente contenta. -En el ambiente hospitalario se siente aburrida y preocupada. -Convive diariamente con su cuada, su esposo y

-Frecuencia respiratoria de sus hijos. 20 x. -Pulso de 80 x. -Llenado capilar de 2 segundos. -Presenta AVC. -Presenta herida quirrgica en abdomen. -Es ama de casa. -Nmero de parejas 2. -No se ha realizado la muestra de Papanicolaou. -No se realiza exploracin de mamas. -Religin catlica. -Pesa 54 kg. -Mide 1.40 metros aproximadamente.

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4.2 Diagnsticos de enfermera UNIVERSIDAD AUTNOMA BENITO JUREZ DE OAXACA FACULTAD DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA 4.2.1 ELEMENTOS DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA ETIQUETA DIAGNSTICA -Disposicin para mejorar la nutricin. FACTOR RELACIONADO CARACTERSTICAS DEFINITORIAS La actitud hacia el acto de beber e congruente con los objetivos de salud. -La actitud hacia el acto de comer es congruente hacia los objetivos de salud. -Aporte adecuado da alimentos. -Disposicin para mejorar el estado de inmunizacin. -Expresa deseos de mejorar la identificacin de proveedores de inmunizacin. -Expresa deseos de mejorar es estado de inmunizacin. -Expresa deseos de mejorar el registro de las inmunizaciones. -Dolor agudo en la regin abdominal Agentes lesivos (parto quirrgico). -Postura para evitar el dolor. -Trastorno del sueo.

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-Informe verbal del dolor (verbaliza un dolor al nivel 3 de una escala del 1 al 10). -Riesgo de deterioro de a integridad cutnea. -Factores externos (deshidratacin) e internos (medicamentos vesicantes). -Interrupcin de los procesos familiares. Modificacin en el estado social de la familia. -Cambios e la satisfaccin con la familia. .Cambios en la expresin de conflictos dentro de l familia. -Cambios en la disponibilidad para el apoyo emocional. UNIVERSIDAD AUTNOMA BENITO JUREZ DE OAXACA FACULTAD DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA 4.2.2 DIAGNSTICOS DE ENFERMERA INTEGRADOS
TIPO DE DIAGNSTICO DOMINIO Y CLASE DIAGNSTICO DE ENFERMERA Diagnstico de salud. Dominio 1 Promocin de la salud. Clase 2 Gestin de la salud. Disposicin para mejorar la nutricin manifestado con la actitud hacia el acto de beber es congruente con los objetivos de salud, el acto de comer es congruente con los objetivos de la salud y el aporte adecuado de los alimentos. Diagnstico de salud. Dominio 1Promocin de la salud. Clase 2 Gestin de la salud. Disposicin para mejorar es estado de inmunizacin manifestado con deseos de

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mejorar la identificacin de proveedores de inmunizaciones, deseos de mejorar es estado de inmunizacin y deseos de mejorar el registro de las inmunizaciones. Diagnstico real. Dominio 12 Confort Clase 1 Confort fsico. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (herida por parto quirrgico) manifestado por postura para evitar el dolor, trastornos del sueo e informe verbal de dolor (verbaliza un dolor de 3 de una escala del 1 al 10) Diagnstico de riesgo. Dominio 11Seguridad/Proteccin Clase 2 Lesin fsica. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionada con factores externos (hidratacin) e internos (medicamentos vesicantes). Diagnstico real. Dominio 7 Rol/relaciones Clase 2 Relaciones familiares. Interrupcin de los procesos familiares relacionado con modificacin en el estado social de la familia manifestado por cambios en la satisfaccin con la familia (refiere sentir preocupada) y cambios en la expresin de conflictos dentro de la familia y cambios en la disponibilidad para el apoyo emocional.

4.3 Planificacin
Diagnstico de Resultado de Indicadores Escala

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enfermera. Disposicin para mejorar la nutricin manifestado con la actitud hacia el acto de beber y de comer (dieta hiposdica) que es congruente con los objetivos de salud y el aporte adecuado de alimentos.

enfermera NOC Resultado: estado nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos. Definicin: cantidad de ingesta de lquidos y slidos durante un perodo de 24 horas. -Administracin de lquidos i.v. 4 Sustancialmente adecuado. -Ingestin de lquidos orales. 3 Moderadamente adecuado. -Ingestin alimentaria oral. 2 Ligeramente adecuado. 1 Inadecuado

5 Completamente adecuado. Puntuacin Diana: Mantener a: Aumentar a:

Intervenciones de enfermera NIC Intervencin: Manejo de lquidos Definicin: Mantener el equilibrio de lquidos y prevenir complicaciones derivadas de los niveles de lquidos anormales o no deseados. Actividades: -Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin. -Vigilar el estado de la hidratacin. -Observar si hay indicios de sobrecarga o retencin de lquidos como edemas. -Administrar lquidos. -Distribuir la ingesta de lquidos Actividades: -Preguntar a la paciente si tiene alergia a algn alimento. -Determinar las preferencias de comida de la paciente. -Ofrecer hierbas y especies como alternativa a la sal (debido a la hipertensin arterial que presenta). -Realizar una seleccin e Actividades: -Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto. -Determinar la ingesta y los hbitos alimentarios de la paciente. -Establecer matas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional. Intervencin: Manejo de la nutricin Definicin: Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de slidos y lquidos. Intervencin: Asesoramiento nutricional Definicin: Utilizacin de un proceso de ayuda, interactivo centrado en a necesidad de modificacin de la dieta.

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en 24 horas.

comidas. -Fomentar tcnicas seguras de preparacin y preservacin de alimentos (lavar y desinfectar correctamente los alimentos antes de consumirlos, Lavarse las manos antes de la preparacin de los alimentos).

-Proporcionar informacin acerca de la necesidad de modificacin de la dieta por razones de salud: restriccin de sodio. -Comentar los gustos y aversiones del paciente.

Diagnstico de enfermera Disposicin para mejorar es estado de inmunizacin manifestado con deseos de mejorar la identificacin de proveedores de inmunizaciones, deseos de mejorar el estado de inmunizacin y deseos de mejorar es registro de las inmunizaciones.

Resultado de enfermera NOC Resultado: Conducta de bsqueda de salud. Definicin, Acciones personales para fomentar el bienestar, la recuperacin y rehabilitacin ptimos.

Indicadores

Escala

-Obtiene ayuda de un profesional sanitario.

1 Nunca demostrado. 2 Raramente demostrado.

-Realiza la conducta sanitaria prescrita.

3 A veces demostrado. 4 Frecuentemente demostrado.

-Busca ayuda de familiares cuando es necesario.

5 Siempre demostrado

Puntuacin Diana: Mantener a: Aumentar a:

Intervenciones de enfermera Intervencin: Manejo de la Intervencin: Facilitar la Intervencin:Enseanza:

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inmunizacin/vacunacin Definicin: Control del estado de inmunizacin, facilitando el acceso a las inmunizaciones y suministro de vacunas para evitar enfermedades contagiosas. Actividades: -Anotar la historia mdica y de alergias de la paciente. -Conocer las contraindicaciones de la inmunizacin (reaccin anafilctica a vacunas anteriores, u enfermedades moderadas o graves con o sin fiebre). -Programar las inmunizaciones a intervalos adecuados. -Proporcionar una cartilla de vacunacin para registrar fecha y tipo de las inmunizaciones administradas. -Procurar consentimiento informado para administrar las vacunas.

autorresponsabilidad. Definicin: Animar a un paciente a que asuma ms responsabilidad de su propia conducta.

individual. Definicin: Planificacin, puesta en prctica y evaluacin de un programa de enseanza diseado para tratar las necesidades particulares del paciente.

Actividades: -Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias. -Considerar responsable a la paciente de sus propias conductas. -Comentar con la paciente el grado de responsabilidad. -Discutir con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual. -Animar a la paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como el bao, cepillado bucal.

Actividades: -Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensin de contenidos (hablarle acerca de las vacunas, para que sirven, y cuanto conoce de ellas). -Valorar el nivel educativo de la paciente. -Potenciar la disponibilidad de la paciente para aprender. -Seleccionar los materiales educativos adecuados. -Dar tiempo a la paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.

Diagnstico de enfermera Dolor agudo en la regin abdominal

Resultado de enfermera NOC Resultado: Nivel de malestar

Indicadores

Escala

-Dolor.

1 Grave 2 Sustancial 39

relacionada con agentes lesivos (herida por parto quirrgico) manifestado por postura para evitar el dolor, trastornos del sueo e informe verbal de dolor (verbaliza un dolor de 3 de una escala del 1 al 10) Definicin: Gravedad del malestar fsico o mental observado o descrito.

-Inquietud.

3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno

-Ansiedad.

Puntuacin Diana: Mantener a: Aumentar a:

Intervenciones de enfermera NIC Intervencin: Manejo del dolor. Intervencin: Fomento del ejercicio. Definicin: Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para la paciente. Definicin: Facilitar regularmente la realizacin de ejercicios fsicos con el fin de mantener o mejorar el estado fsico y el nivel de salud. Actividades: -Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor o factores desencadenantes. -Explorar con la paciente los factores que alivian el dolor. -Proporcionar informacin del dolor, tales como causas, tiempo que dura y las incomodidades que se esperan Actividades: -Explorar las barreras para el ejercicio. -Animar a la paciente a desarrollar un programa de ejercicio de acuerdo a sus necesidades. -Animar a la paciente a continuar con el ejercicio. -Realizar los ejercicios con la paciente. -Controlar el cumplimiento del programa de ejercicio. -Preparar a la paciente en Actividades: -Ayudar a la paciente a preparar el alta. -Determinar las capacidades para el paciente para el alta. -Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidades necesarios por parte de la paciente y del cuidador principal para poner en prctica despus del alta. -Identificar lo que debe aprender la paciente para los cuidados posteriores al alta Intervencin: Planificacin de alta. Definicin: Preparacin para trasladar a la paciente desde un nivel de cuidados a otro fuera del centro de cuidados actual.

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debido a los procedimientos. -Disminuir los factores que precipiten la experiencia del dolor como miedo, fatiga o preocupaciones. -Fomentar perodos de descanso/sueo adecuados que faciliten el alivio del dolor.

tcnicas para evitar lesiones durante el ejercicio.

como la curacin que debe realizar en su herida, el vendaje que se debe aplicar. -Comunicar a la paciente los planes de alta.

Diagnstico de enfermera Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionada con factores externos (hidratacin) e internos (medicamentos vesicantes).

Resultado de enfermera NOC Resultado: Hidratacin

Indicadores

Escala

- Membranas mucosas hmedas.

1 Gravemente comprometido. 2 Sustancialmente

Definicin: Agua adecuada en los compartimientos intracelulares y extracelulares del organismo. -Piel tersa. -Ingesta de lquidos.

comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Levemente comprometido. 5 No comprometido.

Puntuacin Diana: Mantener a: Aumentar a:

Intervenciones de enfermera NIC Intervencin: Cuidados e las heridas. Definicin: Prevencin de complicaciones de las heridas y estimulacin de la curacin de las mismas. Intervencin: Terapia de ejercicios: ambulacin Definicin: Estmulos y resistencia en la deambulacin para mantener o restablecer las funciones: autnomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperacin de Intervencin: Puncin intravenosa (i.v) Definicin: Insercin de una aguja en una vena perifrica al efecto de administrar lquidos, sangre o frmacos.

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lesin. Actividades: -Limpiar con solucin salina normal en un limpiador no txico. -Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida (vendaje abdominal compresivo). -Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. -Fomentar la ingesta de lquidos. -Ensear al paciente y a la familia de signos y sntomas de infeccin, como eritema, supuracin ftida, dolor y fiebre. Actividades: -Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulacin y evite lesiones. -Colocar en una cama baja de altura. -Animar a la paciente a sentarse en la cama o en una silla, segn la tolerancia. -Ayudar a la paciente en el traslado. -Fomentar una deambulacin independientemente dentro de los lmites de seguridad. Actividades: Verificar la orden de la terapia I.V. -Realizar una tcnica asptica estricta, reglas: *de arriba hacia abajo. *de los ms lejos a lo ms cerca. *de lo ms limpio a lo ms sucio. *de lo distal a lo proximal. *limpio con limpio. *sucio con sucio. -Seleccionar una vena apropiada para la venopuncin: ceflica. -Elegir el tipo adecuado de aguja en funcin del propsito y la duracin del uso: catter nm. 19. -Aplicar un apsito transparente estril en es sitio de insercin i.v. el cual tiene como ventajas: Es impermeable, es transparente, impide la proliferacin de la flora residente, permite la visibilidad del sitio de insercin y garantiza esterilidad del sitio de cobertura por siete das.

Diagnstico de enfermera Interrupcin de los procesos familiares relacionados con modificacin en el

Resultado de enfermera NOC Resultado: Capacidad personal de recuperacin

Indicadores

Escala

-Expresa emociones.

1 Nunca demostrado 2 Raramente

-Se comunica de

demostrado

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estado social de la familia manifestado por cambios en la satisfaccin con la familia, cambios en la expresin de Definicin: Adaptacin y funcin positiva de un individuo despus de una

forma adecuada para la edad.

3 A veces demostrado 4 Frecuentemente

-Asume la responsabilidad de sus propias acciones.

demostrado. 5 Siempre demostrado

conflictos dentro de adversidad o crisis la familia y en la disponibilidad para el apoyo emocional. significativa.

Puntuacin Diana: Mantener a: Aumenta a:

Intervenciones de enfermera NIC Intervencin: Estimulacin de la integridad familiar. Definicin: Favorecer la cohesin y unidad familiar. Intervencin: Modificacin de la conducta Definicin: Promocin de un cambio de conducta. Intervencin: Apoyo emocional Definicin: Proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momento de tensin. Actividades: -Establecer una relacin de confianza con los miembros de la familia. -Determinar las relaciones familiares tpicas de cada familia. -Comprobar las relaciones familiares actuales. -Ayudar a la familia a mantener relaciones Actividades: -Ayudar a la paciente a identificar su fortaleza y reforzarla. -Mantener una conducta coherente por parte del personal. -Responder dando seguridad en trminos de sentimientos cuando se observe que la paciente Actividades: -Abrazar o tocar a la paciente para proporcionarle apoyo. -Ayudar a la paciente a reconocer sentimientos tales como l ansiedad la ira o la tristeza. -Animar a la paciente a expresar sus sentimientos. -Escuchar las expresiones

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positivas. -Facilitar las visitas familiares.

est libre de sntomas y parezca relajado. -Ayudar a la paciente a identificar los ms pequeos xitos producidos. -Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por hbitos deseables.

de sentimientos y creencias. -Permanecer con la paciente y proporcionar sentimientos de seguridad Durante los perodos de ms ansiedad.

4.4 Ejecucin En la ejecucin que es la cuarta etapa del proceso de atencin de enfermera es donde se ponen en accin las actividades planeadas. Sin embargo a la paciente H.A.C. ya no se lograron poner en prctica, ya que fue dada de alta. Pero las actividades que se le pueden brindar a la paciente son de forma dependientes, por ejemplo como la paciente refiere dolor en la regin anterior, superior derecha torcica, debido al catter central que presenta. Y se debe vigilar que no presente edema, que se haga la seleccin adecuada de catter y que se utilice un apsito transparente estril y que se coloque adecuadamente. Y el AVP se encuentre permeable, y realizar las curaciones cuando sea necesario. Es una paciente

purpera con intervencin quirrgica en abdomen la cual presenta dolor de 3 en la escala del 1 al 10, sin presentar infeccin, y se le realizan curaciones todos los das y se le aplica vendaje (vendaje abdominal compresivo), la paciente deambula independientemente. La paciente lleva un control de lquidos y se debe vigilar el estado de hidratacin y ofrecer una dieta baja en sodio debido a lasa cifras de T.A (140/90 mm Hg). Y fomentar tcnicas de preparacin de los alimentos, como el lavado de manos antes de la preparacin los alimentos, el lavado y desinfeccin de las frutas y las verduras que consuma, que la preparacin sea en un lugar higinico. Y refiere dolor en la regin abdominal debido al parto quirrgico. Se valora el nivel del dolor que es de 3 en una escala del 1 al 10. Se deben de explorar cuales
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son los factores que alivian el dolor, y el tiempo de duracin del mismo. As mismo fomentar el ejercicio, que deambule en zonas seguras y apoyarla si lo requiere y posteriormente si se valora el alta, se le explicarn los cuidados que debe de tener con su herida: como realizar la curacin, el vendaje que se debe de aplicar y regresar a la institucin si detenta anomalas. Y mejorar las relaciones que mantiene con sus familiares, que se mantenga tranquila y tratar de evitar complicaciones ya que refiere no poder conciliar el sueo debido a al preocupacin del estado de salud de sus hijos y se deben identificar las fortalezas de la paciente para poder as fortalecerlas. Brindarle apoyo emocional para mejorar su estado de nimo.

4.5 Evaluacin La evaluacin es la quinta etapa de proceso de atencin de enfermera. La cual tiene relacin con las etapas anteriores ya que en sta se evalan si se pusieron en prctica las actividades planeadas y si fueron las adecuadas para la paciente. En la primera etapa que es la valoracin se realiza la eleccin del paciente a quien se le va a aplicar el proceso posteriormente ya elegido el o la paciente se realiza el interrogatorio en este caso fue de forma directa, es decir, obteniendo informacin de la misma paciente H.A.C. de 36 aos, con diagnstico actual de purpera quirrgica con enfermedad hipertensiva manejando cifras de 150/100 a 130/80 mm Hg. Y se realiza exploracin fsica cfalo-podal, mediante la inspeccin, la palpacin, medicin y auscultacin. En la etapa de diagnstico, ya una vez valorada la paciente mediante la NANDA se realiza la bsqueda de los diagnsticos, para que posteriormente en la etapa de planeacin mediante el NOC y NIC se planeen las actividades necesarias para la paciente, para que ella alcance potencializar se estado de salud, y ella al ser
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una paciente con herida quirrgica debido al parto quirrgico tenga los cuidados necesarios, adecuados y que al notar algn signo anormal regrese al servicio para su revisin. Despus de la planeacin continua la etapa de la ejecucin que en la que tenemos que poner en prctica las actividades planeadas a realizar con la paciente, sin embargo la paciente fue dada de alta del servicio motivo por el cual no se pudo realizar la etapa de la ejecucin. Pero son las actividades que pueden llevarse a cabo si se llegar a presentar una apaciente con este cuadro clnico.

V. ANEXOS 5.1 Bibliografa

Guyton, Arthur C. y Hall, John E., TRATADO DE FISIOLOGA MDICA, 9na Edicin, Editorial Mac Graw-Hill Interamericana, pg. 1998.
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Muos Samayoa Enrique, ANATOMA FISIOLOGA E HIGIENE, 7ma edicin, editorial librera imagen, Toluca Mxico 2009, pg. 220-231.

http://www.salud.gog.mx/unidades/cdi/nom/30ssa29.html.

http://www.imsss.gob.mx/NR/rdonlyres/2281f198-2785-49c6-1312E8ED4C747018410/GER_HIPERTENSION_1ERN.PDF

Heather T., NANDAINTERNATIONAL DIAGNSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y CLASIFICACIN, 5 edicin, editorial elsevier, Barcelona, Espaa. 2009. Moorhead Sue, CLASIFICACIN DE RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC), 5 edicin, editorial elsevier, Barcelona, Espaa. 2009.

Bulechek Gloria, CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC),5 edicin, editorial elsevier, Barcelona, Espaa, 2009.

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5.2 Historia clnica de de enfermera

UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA. ESCUELA DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA. GUIA DE VALORACION DEL PACIENTE ADULTO POR DOMINIOS IDENTIFICACION PERSONAL

FECHA 11 de Julio de 2011

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Nombre:

H.A.C

Sexo: Femenino

Edad: 36 aos

Lugar de procedencia: Ro Grande San Agustn Loxicha Escolaridad: Pimaria Fecha de Ingreso: 05 de Julio de 2011 No. de Cama: 320

Servicio: Gineco-Obstetricia. Enfermedad actual

Diagnostico de ingreso: Trabajo de parto. Embarazo de 36 semanas de gestacin. Razones para el ingreso: Trabajo de parto. Y dolor Tratamiento antes del ingreso_________________________________________________________________ Inicio de la enfermedad_____________________________________________________________ El enfermo conoce su diagnstico? Si Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: No Diagnostico actual: Purpera quirrgica complicada + enfermedad hipertensiva. Tratamiento actual_________________________________________________________________

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DOMINIO 1. Promocin de la salud.

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud. Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Solo caminar al menos tres veces por semana. Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados____________________________________________________ Actividades que realiza para mantener su salud: Duerme 9hrs. Al da. Trata de llevar una dieta balanceada. Consume: Alcohol: no Cigarrillos: no

Desde cuando _________________________Con qu frecuencia_______________________________________ Conocimiento del dao que ocasiona______________________________________________________________ Hbitos Higinicos personales: Bao y cambio de ropa diariamente Inmunizaciones: Verbaliza no tener completo su esquema de inmunizaciones. Vivienda: Vive en Casa Propia: si Rentada: no prestada: no

Como es el entorno donde se encuentra: Tranquilo

DOMINIO 2.

Nutricin

Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin. Hbitos alimenticios: Lava sus verduras y frutas antes de consumirlas. Consume carne, cereales y leguminosas por lo menos tres veces por semanas. Dieta especial: si Tipo de dieta: Hiposdica.
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Nmero de comidas al da: Tres.

Apetito: ______________________________

Aumento / perdida de peso: aumento de peso a consecuencia del embarazo Estado de la mucosa oral: Hidratada y sin lesiones. Estado dental: Ausencia de 2 piezas dentarias. Dentadura: incompleta Encas: hidratadas de color rosa. Lengua: Hidratada y color rosa no presenta lesiones. Labios: hidratados. Piel: hidratada, sin lesiones en miembros superiores, pero en miembros inferiores presenta deshidratacin. Presencia de: Anorexia Polifagia Vmitos Disfagia Nuseas Polidipsia

Dolor gastrointestinal: si hace aproximadamente 10 das. Problemas cutneos (descripcin y localizacin) Edema abdomen _________________________ Heridas: si, herida quirrgica en

Apsito: si, presenta apsito transparente estril. Drenajes Vas intravenosas: presenta AVC Cantidad de lquidos que toma al da: 1500 ml en 24 hrs. DOMINIO 2. Eliminacin.

Clase 1. Sistema urinario. Caractersticas de la orina: Color: mbar Olor__________________________________________ Cantidad: 1020ml. en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria______________ Medidas para facilitar la miccin: ninguna Presencia de: Urgencia para orinar: si Polaquiuria Disuria
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Hematuria Obstruccin

Incontinencia urinaria Glucosuria Nicturia

Globo vesical

Infeccin de vas urinarias

Goteo

Clase 2. Sistema gastrointestinal. Caractersticas de las evacuaciones: Olor_____________________________ Color: amarillo Consistencia: pastosa. Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas: una vez Medidas para facilitar la defecacin: ninguna

Presencia de: Peristaltismo Flatulencia Hemorroides Distensin abdominal: si Dolor al evacuar: si Halitosis Incontinencia Fisuras Ostomas

Actividad fsica insuficiente: frecuentemente ya que solo camina al menos tres veces a la semana. Debilidad de los msculos abdominales: si, debido al parto quirrgico. Malos hbitos alimenticios: no

Clase 3. Sistema tegumentario. Temperatura: 36.7 C Prdidas insensibles (sudoracin):______________

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Clase 4. Sistema pulmonar. Presencia de: Esputo Secrecin pulmonar Rinorrea Funcin respiratoria

DOMINIO 4 Actividad y Reposo

Clase 1. Reposo y sueo. Cuantas horas duerme al da: 9 horas al da. Tiempo que tarda en conciliar el sueo: aproximadamente 15 minutos. Despierta durante el sueo: si Frecuencia: 3 horas muy frecuentemente. Como se encuentra al despertar: con sueo. Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo: no Presencia de: Insomnio Alucinaciones Terrores nocturnos Bostezos Ojeras Enuresis Hipersomnia Sonambulismo Pesadillas Ronquidos

Factores interrumpan su descanso y sueo: ninguno.

Clase 2. Actividad / Ejercicio. Hbitos de actividad y ejercicio: camina. Realiza algn ejercicio: camina Actividades recreativas_________ Limitaciones para el movimiento: si debido al dolo que verbaliza debido a su herida. Actividades que realiza para su auto cuidado: descanso y bao diario.
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Presencia de reflejos______________ Cules?_____________________________________________________

Clase 3. Equilibrio de la energa.

Presencia de: Disnea Cianosis Estertores Fatiga Arritmias Espasmos

Clase 4. Respuestas cardiovasculares /respiratorias.

Cifras

Caractersticas

Frecuencia Cardiaca:_________________________________________ Frecuencia Respiratoria: 20 x respiraciones torcicas. Pulso:80 x l rtmico y fuerte.

Cifras Llenado capilar: 2 segundos. Tensin arterial: 130 /90 mm Hg

Caractersticas

Pulsos perifricos___________________________________________ DOMINIO 5 Percepcin / Cognicin.

Clase 1. Atencin. Falta de atencin a los estmulos: no. Alteracin de las capacidades preceptales: no
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Presencia de: Hemiplejia Enf. Neurolgica Ceguera unilateral Traumatismos

Clase 2. Orientacin. Interpretacin del entorno: Verbaliza sentirse aburrida. Falta de orientacin respecto a: Tiempo Espacio Persona

Desorientacin en ambientes conocidos________________________ Desconocidos_________________________

Presencia de: Cefalea Paresias Vrtigos Dolor Alteraciones en el lenguaje Movimientos Coordinados

Alteracin en la atencin: no Clase 3. Sensacin / Percepcin. Presencia de problemas: Ojos/Visuales_____________________________________ Ayuda_______________________________________ Odos / Auditivos___________________________________ Ayuda_______________________________________ Nariz / Olfatorios___________________________________ Ayuda_______________________________________ Lengua /Gustativos_________________________________ Ayuda_____________________________________

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Piel / Tacto ______________________________________ Ayuda________________________________________ Entumecimiento___________________________________ Ayuda_______________________________________

Observar si presenta: Falta de concentracin: no Agitacin: no Cambios en el patrn de conducta: no Irritabilidad: no Alteracin de los patrones de comunicacin: no Clase 4. Cognicin. Observar si existen: Confusin aguda________________________________ Cambios transitorios______________________________ Actitud psicomotora___________________ Escala de Glasgow_________ Incapacidad para aprender_____________Retener_________________Recordar_____________ Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos_______________________________________________ Seguimiento inexacto de las instrucciones___________________________________________________________ Interpretacin inexacta del entorno_____________________ Facilidad para distraerse_______________________

Clase 5. Comunicacin. Atencin a mensajes verbales: si Percepcin correcta de mensajes verbales: si

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Incapacidad para hablar: no Negativa voluntaria para hablar: no Expresin de mensajes: Claros: si Concisos Comprensivos

DOMINIO 6. Auto percepcin.

Auto descripcin: se auto describe como una persona d estatura media de cabello largo, de tez clara. Opinin de si misma. Se considera una persona cariosa. Factores que afecten su autoestima: que la insulten las personas que le digan que es una mala persona, pero ella no cree que lo sea. Alteraciones sensoperceptivas__________________________________________________ Estado de animo: contenta, se siente feliz porque ya la vana a dar de alta. Como se siente en el ambiente hospitalario: aburrida y preocupada por sus hijos que estn en la casa de su mam y con sus tas, y que no lleva buena relacin con su mam. Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado___________________________________________________ Habilidad emocional: Llanto_________ Tristeza: si Emocin___________ Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo

DOMINIO 7. Rol/ Relaciones.

Personas con las que convive diariamente: con su cuada, su esposo y sus hijos. Descripcin del ambiente familiar: agradable, contentos pero en ocasiones hay enojos.

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Lugar que ocupa en la familia: madre. Nmero de hermanos: uno Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares_______________________________________________ Ayuda que la enfermera puede darle: valorar sus signos vitales y proporcionarle los cuidados que necesita y ver que este bien. Ocupacin (rol): es ama de casa. Coherencia entre actitud cronolgica: Edad Si Sexo Si Peso Si No Escolaridad Comportamiento Talla: 1.40 mts. Si Si Si No No

Crecimiento y desarrollo. Si

DOMINIO 8. Sexualidad.

Mujer

Menarqua: 13 aos Das por ciclo: 6 Das FUM: 4 de noviembre de 2010 Telarqua: 13 aos Pubarqua: 13 aos Prcticas sexuales IVSA: 17 aos. No. de parejas: dos. Prctica algn mtodo de planificacin familiar: si Cul? Se aplicaba inyecciones hace 10 meses. Fecha de la ltima toma de Papanicolaou: no se ha realizado la muestra. Autoexploracin de mamas: no se realiza exploracin de mamas. No. de embarazos: 8 Partos: 8 Cesreas: 0 No. de hijos: 8

Presencia de dismenorrea: no

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Hombre Desarrollo de los genitales externos_______________________________________________________________

Pubarqua________________Cambios en el timbre de voz_____________________________________________ Prcticas sexuales________________________________________________________________ _____________ Problemas de identidad sexual________________________________________________________________

DOMINIO 9. Afrontamiento / Tolerancia al estrs.

Clase 1. Respuesta postraumtica. Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico: Falta de atencin Hipervigilancia Culpa Agresin Vergenza Temor Alteracin del estado de humor Desesperanza Negatividad

Respuesta Fsica: Deterioro Funcional Cambio de rol social Dermatitis Cansancio Trastornos del sueo

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Clase 2. Respuesta de afrontamiento. Afrontamiento: Inefectivo Negacin Defensivo Ansiedad Inadaptacin Duelo

Familiar: Aceptacin familiar Integracin familiar

Clase 3. Estrs neurocomportamental.

Presencia de: Irritabilidad Contracciones Temblores Taquicardia Movimientos exagerados Movimientos descoordinados Arritmias Moteado Enrojecido Sabor metlico en la boca

Bradicardia Bradipnea Color plido Cefalea

Taquipnea Apnea Ciantico Escalofros

DOMINIO 10. Principios vitales. Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad__________________________________ Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren tratamientos: no Relaciona su enfermedad con alguna creencia: no

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DOMINIO 11. Seguridad / Proteccin. Presencia de riesgo de sufrir alguna lesin o dao en: Mucosa___________________Integridad cutnea: si, por la insercin del catter venoso central. Denticin_______________________Integridad tisular__________________ Presencia de riesgos de sufrir: Asfixia________________________Limpieza de vas areas_______________ Cada______________________Traumatismo___________________________ Proteccin: Efectiva______________________Inefectiva_______________________________

DOMINIO 12. Confort.

Clase 1. Confort fsico. Dolor Agudo: sin en regin abdominal y en el AVC. Nuseas: Si No Crnico

Clase 2. Confort social. Aislamiento social: Retraimiento Si Mutismo No Bsqueda de soledad

Inters inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo: no

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DOMINIO 13. Crecimiento y desarrollo.

Clase 1. Crecimiento. Peso: 54 kg. Talla: 1.40 mts. Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si x Edad: 36 aos. No No No No No No No No No No

Congruencia entre edad, peso y talla Trastornos congnitos Enfermedades crnicas Prematuridad Desnutricin Anemia Obesidad Anorexia Aumento de peso: por embarazo. Perdida de peso

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