PATOLOGIA FICATULUI SI A CAILOR BILIARE

Chistul hidatic hepatic Este o boala data de localizarea la nivelul ficatului a formei larvare a teniei echinococcus. Parazitul se poate dezvolta oriunde in organismul uman, insa ficatul reprezinta localizarea cea mai frecventa. Tenia echinococcus este cel mai mic cestod, masurand 2-6 mm, este compus din cap, gat si 3-4 inele, ultimile fiind mai dezvoltate formad jumatate din parazit. Acesta contine 500 de oua, care au in interiorul lor embrionul hexacant. In stare adulta parazitul traieste in intestinul cainelui, ouale fiind eliminate odata cu materiile fecale si inghitite, prin intermediul apei sau a legumelor, de catre o gazda (de obicei oaie sau om). In tubul digestiv al acestei gazde invelisul oului este digerat si embrionul este pus in libertate. Acesta traverseaza peretele intestinal si odata cu sangele din vena porta ajunge in ficat, unde se fixeaza, dand nastere unei vezicule care reprezinta forma larvata a parazitului. Cel mai adesea chistul hidatic este unic si este situate in lobul drept al ficatului. Volumul este variabil si contine un lichid clar, ca apa de stanca, si numeroase vezicule fiice. Uneori lichidul dispare si numarul veziculelor este foarte mare. Continutul lui devine gelatinos. Imbolnavirea se produce mai mult in colectivitati care se ocupa cu cresterea vitelor sau oilor. In cursul evolutiei, chistul poate creste in volum. Daca parazitul moare ramane stationar. Prin dezvoltarea sa chistul comprima tesuturile din jurul sau, se poate deschide in caile biliare. In aceasta situatie chistul se infecteaza si parazitul moare. Simptomatologie Boala hidatica nu are semne proprii, .simtomatologia fiind data de compresiunea pe care o exercita chistul asupra tesutului din jur. Daca acesta este voluminos produce senzatia de greutate in hipocondrul drept, dezgust pentru grasimi, urticarieBoala apare fara semne, ea fiind descoperita intamplator atunci cand prin dezvoltarea sa chistul hidatic determina fenomene de compresiune asupra organelor vecine dand: icter, ascita, tulburari respiratorii. Cand chistul este voluminos si are sediul pe marginea libera a ficatului el poate fi palpat sub forma unei tumori rotunde, elastice si nedureroasa. Diagnosticul se bazeaza pe semnele clinice descrise si pe unele date de laborator. In scop de diagnostic se practica intradermoreactie Casoni si reactia de fixare a complementului Wiedberg Parvu specific pentru chistul hidatic. In evolutia sa, chistul hidatic, produce o serie de complicatii, majoritatea produse de cresterea in volum sau ruperea sa in cavitatea abdominala sau pleurala. Prin deschiderea intr-o cavitate seroasa a unui chisti hidatic aseptic, poate rezulta un accident anafilactic grav. Uneori insa, ruperea chistului poate trece neobservata, insa raspandirea veziculelor fiice este sursa unei echinococoze secundare. Tratamentul Tratamentul chistului hidatic hepatic este numai chirurgical. Nu se poate conta pe o vindecare spontana sau pe actiunea altui mijloc terapeutic. Tratamentul chirurgical consta in golirea prin aspiratie a continutului chistului dupa ce parazitul a fost omorat prin formolizare. Ori de cate ori un bolnav este operat de chist hidatic trebuie sa se verifice aspiratul, se prepara o solutie de formol 1% sau o solutie clorurata hipertonica. Acesta substanta introdusa in cavitate, omoara parazitul si impiedica raspandirea hidatica. Metodele de tratare a cavitatii ramase dupa golire sunt numeroase. Sunt adaptate de la caz la caz, tinandu-se seama de sediul si volumul tumorii chistice precum si de complicatiile ce le poate da. Cancerul hepatic Cancerul hepatic poate fi: -primitiv -secundar In forma primitive se prezinta sub forma unor nodului de culoare alb-galbuie. In forma secundara este intotdeauna nodulara si prezinta intotdeauna metastazarea unui cancer visceral, in special dezvoltat pe un organ al tubului digestive. Simptomatologie Bolnavul se plange ca slabeste, are tulburari digestive vagi, rareori dureri, alteori singurul semn este reprezentat de aparitia unei dureri in hipocondrul drept. Intr-o faza mai avansata bolnavul poate prezenta icter datorat compresiunii cailor biliare, ascita datorata compresiunii venei porte sau o stare de casexie pronuntata. Tratamentul Tratamentul cancerului ficatului cu o evolutie rapida si grava fiind de cele mai multe ori fara resurse terapeutice.

33

In putinele cazuri in care tumoarea este mica se poate face exereza tumorii impreuna cu lobul hepatic respective (hepatectomie reglata) sau transplant hepatic. Litiaza biliara Prin litiaza biliara se intelege prezenta de calculi in vezicula biliara sau in caile biliare intra si extra hepatice. De multe ori aceste localizari sunt asociate. Se admite ca calculii se formeaza si cresc in vezicula biliara, migreaza in calea biliara principala (canalul coledoc). Formarea calculilor in caile biliare intrahepatice este mai rara . Litiaza biliara este foarte frecventa si afecteaza indivizii care duc o viata sedentara si cei care consuma alimente peste masura. Este boala varstei adulte, apare in special la femei care sunt afectate in proportie de 4:1. Exista mai multe teorii care incearca sa explice modul de formare a calculilor, in cea mai mare parte este vorba de o tulburare metabolica caracterizata prin cresterea procentului de colesterol in sange si in bila, consecutiv careia substanta precipita formand calculi. Calculi sunt in numar variabil, de la calcul unic (solitar) la zeci sau sute. Dimensiunea acestora variind de la cea a unei graunte pana la dimensiunea unui ou mic. Au o culoare galbena sau bruna. Sunt moi sau fiabili. Cand sunt numerosi prezinta fatete. Simptomatologie Boala poate evolua fara a se manifesta in vreun fel de-a lungul mai multori ani, astfel incat este descoperit intamplator. Alteori este descoperit in urma unor complicatii acute supraadaugate. In majoritatea cazurilor litiaza biliara se manifesta prin fenomene dureroase. Durerea este in general putin intense, redusa la o senzatie de tensiune abdominala care apare de obicei dupa abuzuri alimentare. Sediul durerii este sub rebordul costal drept, in punctul vezicular sau la nivelul epigastrului radiind catre umarul drept. Se insoteste de stare dispeptica, varsatura, greturi, inapetenta. Uneori odata cu fenomenul dureros poate aparea si o culoare icterica a tegumentelor semn al obstructiei trecatoare a coledocului. Evolutia litiazei biliare este diferita. In unele cazuri durerea sub forma de criza este inlocuita de o jena permanenta in hipocondrul drept insotita de o stare dispeptica mai mult sau mai putin accentuate. Uneori calculul vezicular se poate inclava in canalul cistic si impiedica scurgerea bilei in intestine. In aceasta situatie vezicula biliara creste in volum, devine palpabila sub rebordul costal, sub forma unei tumori ovoide sau piriforme. In evolutia colecistitei litiazice este posibil oricand sa apara complicatii infectioase care determina aparitia semnelor clinice de iritatie peritoniala. Colecistita acuta litiazica Imbraca aspectul unei peritonite localizata cu durere, aparare musculara, hiperestezie cutanata, stare generala alterata, temperatura crescuta si leucocitoza. Complicatia majora a acestei forme evolutive este perforatia vezicii biliare prin gangrenarea peretelui sau. Consecutiv perforatiei continutul veziculei biliare se revarsa in cavitatea abdominala rezultand perforatia septica biliara. Alteori colecistita acuta prin reactia inflamatorie care o produce in jurul sau, determina aderarea veziculei biliare la peretele abdomenului anterior sau la organele din jur: duoden, stomac, epiplon dand nastere asa zisului plastron colecistic. Plastronul colecistic poate evolua catre vindecare cand fenomenele acute dispar, sau poate evolua catre formarea unui abces care urmeaza etapele peritonitei in 2 timpi. Aderentele care fixeaza vezicula biliara in timpul procesului acut creaza posibilitatea ca in timpul perforari sale vezicula biliara sa se deschida in unul dintre acestea, in special in duoden. Prin comunicare creata continutul veziculei biliare trece in tubul digestive. Daca pe acesta cale se evacueaza un calcul voluminos, el poate obstrua lumenul intestinului dand nastere ileusului biliar. In general semnele litiazei biliare se orienteaza asupra diagnosticului. Colicele biliare repetate sunt relevante, totusi diagnosticul trebuie sprijinit cu datele obiective obtinute prin tubajul duodenal sau examen radiologic. Tubajul duodenal Sub control radiologic se introduce o sonda pana in duoden, apoi se injecteaza pe sonda cativa ml de MgSO4 25% facilitand in acest sens secretia biliara. Bila care se recolteaza in primele minute dupa injectare este de culoare galben-aurie (bila A) reprezentand bila din canalul coledoc. Dupa 10-15 minute se recolteaza o alta cantitate de bila inchisa la culoare (bila B) reprezentand bila veziculara. Apoi se recolteaza un alt ensantion de bila (bila C) fiind bila din canalele hepatice. Daca nu se poate recolta bila B inseamna ca vezicula biliara nu contine bila sau ea nu se poate scurge, canalul cistic cu care comunica fiind obstruat. Examenul radiologic se poate face fara o pregatire speciala sau dupa opacifierea vazicii si a cailor hepatice. Pe radiografia simpla sunt vizibili 50-60% din calculi biliari (recunoscuti dupa aspect, grupare in gramezi, prezenta o zona de claritate). Calculi biliari pot fi piriformi sau rotunzi.

34

O vezicula normala se umple, concentreaza bila si o evacueaza dupa 1-1 ore. Vezicula biliara bolnava este de obicei invizibila. Pentru opacifierea ei se folosesc substante pe baza de iod (pentru contrast). Pentru injectarea intravenoasa se foloseste Pobilan fiole de 20-30 ml. Injectarea se face in decurs de 8 minute numai dupa ce s-a facut testarea la iod. Cutia care contine preparatul are o fiola de 1ml substanta pentru testare. Dupa 15-20 de minute substanta atinge concentratia suficienta pentru efectuarea radiografiei. Pentru administrarea orala se foloseste produsul Razebil care se resoarbe rapid si complet in intestit fiind eliminat prin bila. Cu o zi inainte de examenul radiologic se da bolnavului o alimentatie usoara, fara grasimi. Cu 14-16 ore inainte se administreaza 4-6 comprimate de Razebil in functie de greutatea corporala. Tratamentul Tratamentul litiazei veziculare este medical si chirurgical. Tratametul medical cuprinde: -regim alimentar -cure de apa minerala -cura de antispastice Care pot ameliora cauzele dispeptice si crizele dureroase, uneori pot favoriza eliminarea calculilor. Atitudinea corecta este cea chirurgicala. Orice bolnav cu litiaza biliara, de indata ce s-a pus diagnosticul, este operat pentru evitarea complicatiilor. Tratamentul chirurgical consta in scoaterea veziculei biliare atat pe cale clasica (colecistectomie) cat si laparoscopic. BOLILE CHIRURCICALE ALE PANCREASULUI SI SPLINEI Cancerul pancreasului Cel mai adesea cancerul pancreasului se localizeaza pe segmental cefalic al glandei, avand cu predominanta un caracter hipertrofic, deplasand excentric cadrul duodenal blocand rapid sistemul excretor bilio-pancreatic determinand dilatatia coledocului, staza biliara in ficat si deficit de secretie pancreatica. Simptomatologie Semnul dominant al cancerului capului pancreatic este icterul, prin retentie acesta se instaleaza fara durere, fara semne de ascensiune termica caracter continuu si progresiv, ceea ce il diferentiaza de icter prin obstacol coledocial calculos. In faza avansata a bolii colectia icterica capata un caracter deosebit spre verde inchis. La examenul abdominal se constata ca ficatul este marit de volum, depasind cu 2-3 latimi de deget rebordul costal. Vezicula biliara este de asemenea marita. Boala evolueaza cand casexie cu dureri epigastrice violente rezultate din invadarea plexului solear cu ascita si edem ale membrelor inferioare. Tratamentul Este chirurgical insa are scop paleativ. In faza incipienta se poate face interventie radicala, exereza a capului pancreatic impreuna cu intreaga potcoava duodenala. Rezultatele nu sunt incurajatoare. Se prefera operatia paleativa (anastomoza) creata intre coledoc si ansa jejunala, se asigura drenarea bilei in intestine. Pancreatita acuta Este un sindrom abdominal grav datorat unui proces de autodigestie a Pancreasului. Boala apare la adultii obezi si alcoolici. In antecedentele acestor bolnavi gasim episoade patologice biliare sau digestive. Sucul secretat de pancreas contine 3 enzime care actioneaza asupra albuminelor, grasimilor si hidratilorde carbon. La origine, acesti fermenti sunt inactivi, insa devin activi in prezenta unei enzime numita enterochinaza. Dintr-o anumita cauza enterochinaza activeaza sucul pancreatic chiar in interiorul glandei. Tripsina distruge parenchimul glandular producand necroza si hemoragii. Amilaza resorbita de peritoneu trece in sange si urina. Produsele rezultate din aceasta autodigestie produc o intoxicatie grava a organismului, dand stare de soc. In faza de debut a bolii se produce un edem al glandei pancreatice, decoleaza peritoneul infiltrand mezoul fara leziuni necrotice. Apoi apare un revarsat sangvinolent, bacteriologic aseptic, care reprezinta leziuni de necroza si hemoragie consecutiva. Pe,peritoneul parietal si visceral pe mezourile din jur se gasesc numeroase pete albe ca de ceara, pete de cito-stenonecroza, care sunt marturia saponificarii grasimilor de catre lipaza pancreatica . In faza avansata glanda are aspect negricios cu focare necrotice. Simptomatologie Boala survine brusc, in plina stare de sanatate, dupa o masa abundenta. Durerea violenta este localizata in epigastru si iradiaza in spate cu acuitate externa.

35

Durerea nu cedeaza la nici un fel de medicament inclusiv morfina.. Varsaturile sunt foarte abundente , se produc fara efort. Foarte repede bolnavul isi schimba aspectul cand durerea nu cedeaza, si devine livid, dispneic, agitate. In contradictie cu acest abdomen extrem de dureros nu exista contractura musculara. Exista o serie de examene care trebuiesc facute pentru a stabili diagnosticul de pancreatita. Dintre acestea cel mai simplu este cautarea glucozei in urina, rezultatul pozitiv dand diagnosticul. Mai specific insa este dozarea amilazei in sange si urina. Evolutia bolii este variabila. Exista cazuri in care evolutia este fulgeratoare, moartea survine in 24 de ore. In alte cazuri evolutia este de cateva zile, iar criza acuta cedeaza, evolutia afectiunii pancreatice facandu-se catre formarea asa zisului fals chist pancreatic. Diagnosticul de pancreatita acuta nu este simplu de stabilit. Trebuie eliminate, cum ar fi perforatia ulcerului, care prezinta o simptomatologie asemanatoare, aprecierea absentei contracturii musculare este de cele mai multe ori dificila. La un bolnav anxios diagnosticul se stabileste greu. Diagnosticul se stabileste in urma unei interventii chirurgicale de explorare. Tratamentul Tratamentul pancreatitei acute este: -chirurgical -medical Tratamentul medical consta in diminuarea secretiei digestive prin administrarea de Atropina si combaterea starii de soc. Administrarea de substante antienzime pancreatice care tamponeaza direct hiperproductia enzimatica, bolnavul trebuie supraveghiat pentru a prinde momentul unei interventii chirurgicale, care devine necesara. Acest moment fiind indicat de fenomene peritoneale. Actul operator consta in dilacerarea focarului pancreatic pe cale de necroza, evacuare hematomului, asigurarea hemostazei, eventual tamponament si drenajul larg al lojei pancreatice.

Traumatismele splinei
Datorita structurii anatomice a splinei si mai ales a bogatei vascularizatii, in urma traumatismului splenic rezulta o leziune hemoragica. Pozitia topografica a organismului face ca leziunea sa fie asociata cu leziunea organelor vecine. In contuzia splinei leziunea poate ramane la nivelul parenchimului si formandu-se un hematom subcapsular. Capsula cedeaza in momentul traumatismului si hemoragia se produce in cavitatea abdominala. Hematomul subcapsular se poate deschide prin ruperea capsulei. Lezarea splinei este favorizata si de marirea volumului a splinei (splenomegalie). Prin existenta sindromului de hemoragie interna se produce durere la nivelul hipocondrului stang. Tratamentul Tratamentul leziunilor traumatice ale splinei este numai chirurgical. Plagile usoare si putin profunde pot fi saturate, insa in alte situatii se scoate splina (splemectomie), fara urmari suparatoare, in afara de scaderea numarului de tulburari sangvine tranzitorii marcate de hematii si leucocite. Sindromul de hipertensiune portala Este reprezentata de cresterea presiunii sangelui venos port datorat unui obstacol in calea scurgerii acestuia catre ficat. Consecinta principala a hipertensiunii portale este riscul de aparitie a hemoragiilor digestive. Venele sistemului port, sub influienta presiunii crescute, se dilata, colateralele lor se dilata si ele, ceea ce duce la incetinirea circulatiei. Anastomozele existente intre sistemul venos port si sistemul venos cav (vena ombilicala,reteaua venoasa subcutanata) se deschid si astfel o mare parte din sangele port este drenat in sistemul cav, fara a trece prin filtrul hepatic cu consecinte foarte grave. Daca trecerea sangelui din vena porta in sistemul cav se face prin intermediul venei profunde Azygos se dilata venele gastrice si esafagiene. Peretii acestor vase varicoase sunt subtiri, se pot rupe la trecerea bolului alimentar sau chiar spontan producand hemoragii importante. Obstacolul care determina hipertensiunea portala poate fi situat intra hepatic sau extra hepatic undeva pe ramurile venei porte, cel mai adesea fiind vorba de o tromboza a venei porte primitiva sau secundara unor procese patologice de vecinatate. Simptomatologie Semnele hipertensiunii portale sunt hemoragiile exteriorizate prin hematemeza si melena. Aceasta forma de manifestare a bolii este greu de diferentiat de hemoragiile date de alte cauze, in special cele ulceroase si cu atat mai mult cu cat nu este exclus ca hemoragia sa fie primul semn al ulcerului gastroduodenal. Se poate afirma originea portala a sindromului la bolnavi cu ciroza evidenta, cu ascita si splenomegalie, cu circulatie colaterala superficiala abdominala si mai ales la aceeia cu antecedente alcoolice.

36

Daca hemoragia nu s-a oprit clasic, pentru efectuarea unui diagnostic cauzal se practica un examen radiologic special numit Splenoportografia. Metoda consta in injectarea unei solutii de contrast (Odiston) in timp ce se fac radiografii seriate. In mod normal la o astfel de injectare nu sunt vizibile decat vena port si ramurile principale alei venei porte. Daca apare reflux in venele colaterale sau se evidentiata anastomoze gastro-esofagiene, este sigur ca avem de aface cu o hipertensiune portala. Examenul radiologic reda localizarea obstacolului portal. Tratamentul Tratamentul este -medical -chirurgical Tratamentul medical are drept scop combaterea hemoragiei, fie prin transfuzie, fie prin administrarea de anticoagulante sau medicamente care sa asigure functia hepatica. La bolnavii la care boala este deja cunoscuta hemoragiile sunt produse de ruperea varicelor esofagiene iar hemostaza se face cu o sonda speciala cu dublu balon: unul esofagian si unul gastric, hemostaza facandu-se cu compresiunea peretilor organului respective. O astfel de hemostaza nu poate fi decat temporara, dar suficienta pentru obtinerea unui ragaz in vederea pregatirii operatiei. Operatia radicala urmareste scurtcircuitarea unei zone din circulatia sistematica care asigura deompensarea portala. HERNIILE Prin hernie se intelege o tumoare de volum variabil formata din iesirea de sub tegument printr-un orificiu existent sau creat a unui organ intraabdominal invelit in seroasa peritoneala. Orice hernie contine sacul herniar format din seroasa peritoneala parietala si un continut format din epiplon sau viscere (o ansa de intestin subtire) In functie de orificiu prin care se produce hernierea, herniile se clasifica in: Hernii congenitale Hernii dobandite Hernia congenitala se produce printr-un orificiu preexistent in peretele abdominal care in mod normal, nu permite iesirea organelor abdominalale, in anumite conditii devine permeabila. In acest sens mentionam hernia produsa la nivelul cicatricei ombilicale (hernie ombilicala) sau hernia inghinoscrotala care apare la copil ca urmare a persistentei dupa nastere a canalului peritoneo-vaginal. Hernia dobandita poate fi de efort sau de slabiciune. Hernia de efort se produce la indivizi normali care prin natura profesiei fac eforturi deosebite, mari presiuni abdominale, determinand iesirea unui organ abdominal printre zona slaba a peretelui abdominal. Localizarile posibile ale herniei sunt numeroase, insa cele mai frecvente se produc in regiunea care constituie puncte slabe cum ar fi: regiunea ombilicala, inghinala si regiunea crurala. Hernia de slabiciune apare la indivizii slabiti, denutriti, batrani. Se produce tot prin punctele slabe ale peretelui abdominal, dar fara sa se intervina ca factor determinant un efort deosebit. Simptomatologie Semnele subiective ale unei hernii constau intr-o senzatie dureroasa vaga la locul herniei, asociata cu o oarecare stare de discomfort digestive (greata, varsaturi, diaree etc.) Semnele obiective constau in prezenta unor tumori reductibila la palpare sau in decubit si care se reface la efort (tuse, stranut) sau chiar in ortostatism. Volumul tumorii este variabil incepand de la dimensiunea unei nuci uscate mica (bubunocel) pana la tumoare voluminoasa in care poate fi cuprinsa si o buna parte a intestinului subtire. Asa incat unele hernii scrotale care au evoluat vreme indelungata si a carei continut nu mai poate intra la loc poarta numele de hernii cu pierderea dreptului la domiciliu. Evolutia este variabila, dar nu spre vindecare. Uneori poate ramane stationara mult timp, alteori orificiul se poate mari si volumul herniei. Determinate de anumiti factori, complicatiile posibile poate surveni atunci cand din diferite cauze se produce aderenta continutului herniar la continatorul sau. In aceste conditii hernia nu se mai poate reduce. Strangularea herniei este un accident care survine prin contractia brusc a continutului herniar in sacul sau. Strangularea produce tulburari circulatorii care culmineaza cu necroza organului herniat si strangulat. Strangularea se manifest printr-o durere vie care este primul semn. La acesta, mai ales cand continutul din sacul herniar este format din anse intestinale, se asociaza cu greturi, varsaturi si oprirea tranzitului intestinal. Hernia devine dura si dureroasa, nu-si mai modifica volumul la efort. Tratamentul Tratamentul herniei este numai chirurgical.

37

Pentru unele localizari ale bolii, in special hernia ombilicala si hernia inghinala, se poate face un tratament paleativ prin contentie cu un bandaj. Bandajul reprezinta rezistenta opusa cresterii de volum a herniei si nu produce vindecarea. Procedeu se foloseste in cazul in care este contra indicat tratamentul chirurgical. Cura radicala a herniei consta in readucerea in cavitatea abdominala a viscerelor herniate cu rezectia sacului si refacerea peretelui abdominal. EVENTRATIA Este contituita din hernierea unui parti a continutului abdominal prin orificiul creat intr-o zona slaba a unei cicatrici post operatorie sau posttraumatice. Elementul determinant il constituie cedarea cusaturii aponevrotice. Aceasta cedare sr produce ca urmare a unui deficit de rezistenta tisular (obezi, casectici, neoplazici), fie ca urmare a unei supuratii care lasa in urma o zona defect reunite, fie ca urmare a calitatii necorespunzatoare a materialului de sutura ori de cate ori incizia de sutura s-a practicat intr-o zona unde refacerea in plan muscular, riscul de eventratie este mare. Orificiul care se creaza post operator este la inceput mic, in timp creste ajungand sa permita angajarea unei parti de epiplon si ansele intestinale. Caracteristic pentru eventratie este prezenta unor saci multiplii datorita faptului ca pot exista mai multe puncte slabe intre cicatrice post operatorii. Evolutia unei eventratii este grefata de aceleasi riscuri de complicatii ca la hernii. Tratamentul Tratamentul este numai chirurgical si consta in refacerea si suturarea strat cu strat a peretelui abdominal. Exista unele situatii de procese supurative, in care producandu-se o lipsa de substanta aponevrotica, nu se mai afronta cele 2 buze ale plagii. In aceste cazuri se folosesc plase din material plastic sau benzi aponevrotice cu care se acopera. Pana la efectuarea operatiei bolnavul trebuie protejat cu un bandaj abdominal sau un corset protectil care sprijina peretele abdominal ce impiedica largirea orificiului si marire eventratiei. EVISCERATIA Se caracterizeaza prin iesirea continutului abdominal prin piele la vedere. Ele pot fi: Post traumatice, distrugerea peretelui abdominal Postoperatorii Evisceratiile postoperatorii sunt de doua feluri: Precoce-in primele 3-5 zile de la operatie si care se insotesc de soc peritoneal grav Tardive sau fixate care apar dupa 8-10 zile precedate de supuratii Simptomatologie Semnele eventratiilor sunt locale si generale. Semnele locale sunt anse sau epiplon iesite la exterior prin piele. Semnele generale sunt cele de soc traumatic peritoneal, hemoragie, se insotesc de tulburari cardio-respiratorii. Tratamentul Este profilactic avand la baza tonifierea peretelui abdominal inainte de operatie, tratamentul unor boli cauzale (diabet, anemie, tuse), incizii si suturi corecte, infasarea peretelui abdominal dupa operatie. TRAUMATISMELE ABDOMINALE Sub denumirea de traumatism abdominal sunt cunoscute tulburari determinate de actiunea diferitilor factori traumatici asupra peretelui abdominal, precum si efectele eventuale ale acestora asupra viscerelor abdominale. Datorita supletei peretelui abdominal atingerea viscerelor este aproape spontana reprezentand primul aspect care trebuie banuit si cunoscut. Contuzia abdominala Efectul actiunii unui traumatism asupra abdomenului este conditionat de anumiti factori: Modul de actiune prin percutie si presiune Directia sa oblica, perpendiculara, tangentiala Intinderea suprafetei lovite cat si a regiunii interesate Zonele neprotejate de agentul vulnerant (epigastru, hipogastru) sunt mai expuse dacat regiunile laterale, protejate de rebordurile costale si oasele iliace. Aspectul leziunilor este diferit intrucat primul aspect este leziunea organelor cavitare, iar in cea de-a doua eventualitate se produc leziuni ale organelor pline si care se insotesc de hemoragii interne.

38

Atunci cand un agent vulnerant actioneaza asupra abdomenului intervin factori predispozanti (relaxarea musculaturii parenterale, imposibilitatea corpului de a se retrage din fata traumatismului, stare de plenitudine a organelor cavitare, leziuni inflamatorii cronice)inleslesc actiunea traumatismului care influenteaza felul leziunii. Leziunile parietale Sub actiunea traumatismului leziunile parietale care se produc sunt adesea minime, reduse la simpla echimoza care nu necesita un tratament special, dar care pot masca eventuale semne de interesare viscerala. Uneori leziunea consta in ruperea muschiului drept abdominal. Hematomul parietal este consecutiv cel mai adesea de cauza traumatica. Hematomul poate fi spontan cand se produce in cursul unor boli infectioase sau cronice. De obicei hematomul se produce intre ombilic si simfiza pubiana, ruperea poate fi partiala sau totala, iar hemoragia care se produce se datoreaza sectionarii arteriolare intramusculare. Ruptura brusca musculara este urmata de durere vie si echimoza precoce. Tumoarea formata de hematom are un volum variabil, este barata pe linia mediana si imobila in sens transversal. Tratamentul Consta in portul unui bandaj abdominal, iar in cazul in care s-a format un hematom se intervine chirurgical cu scopul efectuarii hemostazei si eventual refacerea muschiului. Leziunile viscerelor cavitare La nivelul intestinului subtire leziunea produsa este variabila de la simpla contuzie a peretelui organului cavitar determinata prin infiltrarea hemoragica pana la ruperea partiala sau totala. Leziunea partiala a peretilor organelor cavitare si manifestate prin durere violenta si localizate la nivelul leziunii cu oprirea tranzitului intestinal. La examenul initial, accidentatul are aspect variabil. Uneori prezinta stare de soc, paloare, sudori reci, tahipnee, bradipnee. Alteori starea de soc este diminuata sau chiar inexistenta. Leziunile reprezentate de ruperea completa a peretelui visceral cu deschiderea lumenului organului respective vor avea drept consecinta producerea peritonitei.

Leziunile viscerelor pline (ficat, pancreas, splina, rinichi)

Pot fi atinse la un traumatism abdominal. Contuzia determina o ruptura organica si hemoragie. In cazul in care contuzia nu a fost prea puternica care atunci cand capsula nu cedeaza, hematomul subcapsular produce o presiune asupra capsulei pe care o rupe iar sangele se poate revarsa in cavitatea libera, intalnindu-se semnele de hemoragie interna. Bolnavul devine palid, are senzatie de sete si puls rapid. La examenul abdomenului acesta este dureros la palpare,balonat. Hemoragia poate aparea la un interval de timp de la accident avand loc hemoragia in 2 timpi. In primul timp producandu-se hematomul capsular, iar cand acesta devine voluminos, peste limita de rezistenta a capsulei, aceasta cedeaza, iar sangele se revarsa in cavitatea peritoneala. Exista insa si forme mixte in care contuzia determina leziuni ale organelor cavitare cat si leziunea organelor pline. In putine cezuri leziunile sunt evidente, de cele mai multe ori aceste sunt greu de afirmat, de aceea diagnosticul exact si medicatia terapeutica se stabilesc prin examinari repetate. Tratamentul Tratamentul contuziilor abdominale si leziunilor viscerale care survin in urma unor traumatisme este complex, bolnavul gasindu-se de multe ori in stare de soc. Aceasta stare trebuie combatuta prin mijloace de reanimare intensive. In sindromul hemoragic interventia chirurgicala poate sa se desfasoare in plina stare de soc, succesul fiind conditionat de oprirea hemoragiei. In leziunile perforative interventia chirurgicala trebuie sa se faca imediat (in maxim 6 ore de la producere) intrucat rezultatele care se obtin sunt invers proportionale cu timpul scurs de la accident. Interventia chirurgicala se face in scop explorator al cavitatii abdominale si a organelor continute si depistarea leziunilor deoarece este posibil a exista mai multe leziuni. Trebuie sa se tina seama ca traiectoria unui proiectil poate fi sinuoasa, el putand fi deviat de diverse elemente, astfel incat orificiul de intrare si de iesire a glontului sa nu existe o corespondenta aparenta. Orificiul poare fi la distanta (torace, perineu) si totusi leziunea sa fie abdominala. Este obligatoriu ca inainte de a se afirma ca o plaga abdominala este nepenetranta sa se verifice, eventual chiar printr-o interventie exploratorie, ca acest fapt este o realitate. PLAGILE PENETRANTE Se caracterizeaza prin aceea ca agentul vulnerant creaza o comunicare a cavitatii peritoneale cu mediul extern. Intr-o plaga parietala larga caracterizata de prezenta epiplonului sau a ansei instestinale la nivelul orificiului extern. Plaga penetranta este de obicei rara,deoarece violenta unui traumatism care o produce determina si leziuni viscerale.

39

PLAGILE PERFORANTE Indiferent de agentul vulnerant care le produce din punct de vedere al semnelor, plagile perforante sunt asemanatoare cu contuziile puternice intrucat la leziunea peretelui se asociaza leziuni ale organelor intraabdominale insotite de semne de hemoragie interna sau peritoneala. Leziunea peritoneala larga Prin orificiul sau se poate scurge sange in exterior sau poate prolaba epiplonul sau o ansa. Tratamentul Orice plaga abdominala este o urgenta chirurgicala mai intai exploratorie si apoi terapeutica. Plaga parietala se rezolva prin verificarea intensitatii seroasei, dupa care se sutureaza si se panseaza. In plagile penetrante se indica o deschidere larga a abdomenului pentru verificarea organelor din abdomen si a se putea practica operatia indicate de leziunile gasite.

40