Hiperlipidemi Van Tp Dergisi: 16 (1):43-47, 2009

Hiperlipidemi
Cennet Rabetli

zet Son yllarda teknolojik gelimelere paralel olarak fiziksel aktivitenin azalmas ve hayvansal rn tketiminin art, insanlar iin hiperlipidemi tehdidini arttrmaktadr. Hiperlipidemi; lipid metabolizmasnn primer bozukluu eklinde olabildii gibi, bazen de sekonder hiperlipidemi eklinde ortaya karak ateroskleroza ve koroner kalp hastalnaa yol aabilmektedir. LDL kolesterol, trigliserid, apoprotein B 100 , lipoprotein(a) dzeylerinin ykseklii veya HDL kolesterol ve apoprotein A1 dzeylerinin dklnn hiperlipidemi geliiminde nemlidir. Hiperlipidemi denetiminde sigaray brakma, doru beslenme, fiziksel aktivite art gibi yaam tarz deiikliklerinin yansra ilal tedavilerin de baar oran olduka yksektir. Bu yazda hiperlipidemi ve tedavisi ile ilgili gncel bilgilerin bir arada sunulmas hedeflendi. Anahtar kelimeler: Hiperlipidemi, kolesterol, tedavi.

Son yllarda teknolojik gelimeler, fiziksel aktivitenin azalmas ve hayvansal rn tketimi art insanlar iin hiperlipidemi riskini arttrmaktadr. Hiperlipidemi, lipid metabolizmas bozukluuna bal gelimekte olup, plazma lipoprotein ve trigliserid dzeyinin ykselmesi olarak ifade edilmektedir. Yksek seviyelerdeki dk dansiteli lipoprotein (LDL) kolesterol, trigliserid, apoprotein B100, lipoprotein(a) yada dk seviyelerdeki yksek dansiteli lipoprotein (HDL) kolesterol ve apoprotein A 1 hiperlipidemi geliimini arttran faktrlerdir. Hiperlipidemi, damarlarn intima tabakas altnda lipid birikimi sonucu, hcresel-humoral reaksiyonlara sebep olan ve ateroskleroz olarak adlandrlan vaskuler bozuklua yol amaktadr. Ateroskleroz ise, koroner kalp hastalna (KKH)a zemin hazrlayan faktrlerin banda gelmektedir. Kalp hastalklar gnmzde lm nedenlerinin % 50sini olutururken, miyokard enfarkts geirenlerin % 40nn yaamn yitirdii de bilinmektedir (1).

Hiperlipidemi
Lipidler organizmada nemli fonksiyonlarda grev aldklar ve hcre membranlarnn yap ta olduklarndan, metbolizmalarnn doru ileyii olduka nem kazanmaktadr. Hiperlipidemi lipid metabolizmasnn primer bozukluu eklinde veya sekonder bozukluklara bal olarak
*Y.Y. Van Salk Hizmetleri Meslek Yksekokulu, Yazma Adresi: Dr. Cennet Rabetli Y.Y. Van Salk Hizmetleri Meslek Yksekokulu, Farmakoloji-Toksikoloji, retim Grevlisi

grlebilmektedir. Primer bozukluklar tek bana hiperkolesterolemi ve hipertrigliseridemi veya hiperkolesterolemi+hipertrigliseridemi kombinasyonu ve HDL kolesterol dkl eklinde seyredebilmektedir. Sekonder bozukluklar ise; Diabetes mellitus, nefrotik sendrom, hipotroidizm, alkolizm, kronik karacier hastal (obstruktif), protein yap bozukluklar ve baz ilalarla uzun sren ila tedavileri (oral kontraseptifler, tiazid diretikler ve glukokortikoidler) sonucu ortaya kmaktadr. Hiperlipideminin tehisi iin serum lipid dzeyinin, 20 ya st bireylerde her be ylda bir lm gerekmektedir. lmlerde dikkat edilmesi gereken husus lipid dzeyinin yemek zamanlarna gre gnlk deimeler gstermesidir (1,2,3). National Cholesterol Education Program (NCEP)n hazrlad klavuz programda KKH asndan risk faktrleri olarak; 44 yan zerinde erkek ve 54 yan zerinde kadn olmak, erken koroner hastal aile hikyesinin varl, sigara imek, hipertansiyon, diyabet ve obesiteyi belirlemitir. Bu programda istenen ve istenmeyen serum total kolesterol ve LDL kolesterol deerleri de Tablo-1deki gibi belirlenmitir (3).

Hiperlipideminin Tedavisi
Hiperlipidemi vakalarnn acilen tedavi edilmesi, akut pankreatitin elik ettii durumlar dnda gerekli deildir. Hiperlipidemi tedavisinde sigaray brakma, doru beslenme, fiziksel aktivite art gibi ilasz tedavilere ncelik verilmesi maliyeti olduka azalttndan, lkemiz gibi gelimekte olan lkelerin

Van Tp Dergisi, Cilt:16, Say: 1, Ocak/2009

43

Cennet Rabetli

Tablo 1. NCEP total kolesterol ve LDL kolesterol dzeyleri.

la Tedavisi
Hipolipidemik ilalar esas olarak primer hiperlipidemilerin tedavisinde kullanlrlar. Sekonder hiperlipidemilerde ise primer etkenin dzeltilmesi esastr. Hipolipidemik ilalar, aterosklerotik risk faktrlerinden sadece birini yok ettiinden dier risk faktrlerinin de nlenmesinde antitrombotik ve antikoaglan ajanlarn eklenmesi de gerekebilir. Hiperlipidemide kombine ila tedavisi LDL kolesterol ve ok dk dansiteli lipoprotein (VLDL) kolesteroln ve ikisininde ykseklii durumlarnda veya LDL kolesteroln tek ilala drlemedii durumlarda zellikle gerekmektedir. Bu ilalar hiperlipidemili hastalarda kronik olarak kullanlan, lipidemiyi azaltan ve koroner lezyonlar gerilettii angiografik yntemlerle de gsterilen ilalardr. Etkilerine gre lipoprotein sentezini azaltanlar ve lipoprotein katabolizmasn artranlar olmak zere iki grupta toplanrlar. Bu ilalarn seiminde ve tedavinin takibinde hastann lipid profilinin belirlenmesi nemlidir. Prensip olarak, hipolipidemik ilalar mr boyu kullanmlarnn gereklilii ve ekonomik ynden ok gelimemi toplumlar iin maliyetlerinin ykseklii yannda, yan etkileri de gznnde bulundurularak balanmas gereken ilalardr (1,2,3).

Deerler stenen Snrda Yksek Yksek

Serbest Kolesterol <200mg/dl 200-239mg/dl >239mg/dl

LDL Kolesterol <130mg/dl 130159mg/dl >159mg/dl

LDL: Dk dansiteli lipoprotein.

ekonomilerinde olduka nemlidir. Hiperlipidemi, KKH iin primer risk faktr olduundan, zellikle KKH riski tamayanlara, diyet ve egzersiz tedavisi nem kazanmaktadr. Amerikan Diyabet Birlii, ikincil hastalk olarak diyabetin elik ettii durumlarda KKH riskinin daha fazla artmas nedeniyle diyabetli hastalarda zellikle sk bir hiperlipidemi tedavisini nermektedir (1,4).

Beslenme Tedavisi ve Fiziksel Etkinlik

Obezite, hiperlipidemi gibi KKH iin primer risk faktr saylmasa da dier risk faktrleri ile birlikte bulunduunda nem kazanmaktadr. ki basamaktan oluan beslenme tedavisi sayesinde salkl beslenme, kilo kontrol salama ve sindirilen kolesterol drme amalanmaktadr. Birinci basamak tedavide kolesteroln gnlk alm 300 mg ile, doymu ya total kalorinin % 10u ile, total ya ise total kalorinin % 30u ile snrlandrlmaktadr. Bu tedavi ile istenen hedeflere ulalamazsa ikinci basamaa geilmektedir. kinci basamakta gnlk kolesterol alm 200 mg ile, doymu ya ise total kalorinin % 7sinin altnda olacak ekilde snrlandrlmaktadr (1). Egzersiz, kilo vermeye yardmc olmasnn yannda, hiperlipidemi tedavisinde de olduka etkilidir. zellikle trigliseridler zerine etkisi belirgin olmakla beraber, total kolesterol ve LDL kolesterol zerine de orta derecede etkili olmaktadr. Fazla kilolu hastalarda egzersiz+diyet tedavisi, trigliserid dzeyini, kan basncn, diyabet riskini ve kan lipid dzeyini etkin olarak drmektedir. Obezite tedavisinde alkoln kaloriye katks ve trigliserid dzeyini arttrc etkisi nedeniyle snrlandrlmas nemlidir. Beslenme tedavisi ve egzersizden en az alt ay sonra LDL kolesterol seviyesi dmezse ila tedavisine geilmesi nerilmektedir. Tip 2 diyabetli ve/veya obez hastalarda zellikle diyet+egzersiz+ila tedavisinin beraber uygulanmas nerilmektedir (3,4,5).

I-Lipoprotein Katabolizmasn Arttran lalar

Safra asidi balayan reineler: Safra asidlerini balayp yeniden emilmelerini nleyerek etki gsterirler. Kolestiramin, kolestipol ve neomisin bu grupta yer almaktadr. Kolestiramin ve kolestipol, barsaklarda safra asidlerine balanarak enterohepatik dolam engellemektedirler. Bylece ila dkda yok olarak, safra asidleri vcuttan atlmaktadr. Bu ilalar hipertrigliseridemi hastalarna deil hiperkolesterolemili hastalara daha uygundurlar (2). nk VLDL kolesterol ve trigliserid dzeylerini tedavi srasnda artrabilirler. Bu ilalar barsakta bulunan K vitamini ile etkileerek hipoprotrombinemiye sebep olabildikleri gibi, ila etkileimleri asndan (fenilbutazon, varfarin, tiazidler, propanolol, penisilin G, tetrasiklin, fenobarbital ve tiroksin) da dikkatli olunmaldr. Safra asidi balayc ilalar vcutta emilmedikleri iin ocuklarn hiperlipidemi tedavilerinde ve nefrotik sendromlu kiilerde rahatlkla kullanlabildikleri bildirilse bile (6), uzun sreli kullanmlar ile ilgili yeterli veri yoktur. Bu gruptaki ilalar ile ilgili ikayetler genellikle tad, kokusu ve bykl ile ilgili olmaktadr (1).

44

Van Tp Dergisi, Cilt:16, Say: 1, Ocak/2009

Hiperlipidemi

Dier ilalar: Dekstrotiroksin, betasitosterol ve onun 5 alfa-doymu trevi olan margarinlere katlan sitostanoln, kolesteroln gastrointestinal emilimini basklayarak etkili olduu bilinmektedir. psagula kepei, yulaf kepei, guar zamk, pektin, meyve ve sebze lifleri, lifsel ierikleri sayesinde hiperlipidemi tedavisinde tercih edilmektedirler. Aspir ya, psyllium hidrofilik musiloidi, balk ya (omega-3) ve sarmsak da ila d yaklamlar olarak bildirilmektedir. Omega-3 ya asitlerinin gnlk 1800 mg/kg tek bana veya statinlerle beraber verildiklerinde kardiyovaskuler riskte % 19luk bir azalma gsterdikleri tespit edilmitir (1,7,8). Postmenapozal kadnlara uygulanan strojenler ve baz progestinler LDL kolesterol orann % 10 drmekte ve HDL kolesterol dzeyini % 15 ykseltmektedirler. Ayrca LDL oksidasyonunu da azaltarak endotel disfonksiyonun dzelmesine yol atklar belirlenmitir. Serum trigliserid konsantrasyonu 300 mg/dL zerinde olan kadnlarn transdermal strojen tedavisi balanmas nerilmektedir. zellikle 500 mg/dl zerindeki trigliserit seviyelerinin akut pankreatiti provake edebilme riski yksek olduu iin, trigliserid dzeyi kontrol edildikten sonra strojen balanmas nerilmektedir (9,10).

II-Lipoprotein Sentezini Azaltan lalar

Fibrik asit trevleri (Fibratlar): Fibratlar daha ok VLDL kolesterol dzeyinin azalmas ve trigliseridlerin % 50 azaltlmasn saladklar iin zellikle hipertrigliseridemi tedavisinde nemlidirler. ocuklarda da tercih edilen hiperlipidemi ilalardrlar. Gemfibrozil, klofibrat, fenofibrat, bezofibrat ve sibrofibrat bu grubun nemli ilalardrlar. Bu grup ilalar ya asidlerinin karacier ve kaslarda oksidasyonlarn arttrarak, trigliseridden zengin lipoproteinlerin salnmn azaltmaktadrlar. Fibratlar grubundaki fenofibratn, LDL kolesterol dzeyini klofibrat ve gemfibrozilden daha etkili bir ekilde drebildii ve HDL kolesterol dzeyini de % 25e kadar artrabildii tespit edilmitir. stenmeyen yan etkileri; deri dkntleri, dispepsi, safra ta oluumu ve oral antikoaglan etki de art olarak belirtilmektedir (10,11). Nikotinik asit (Niasin) ve trevleri: lkemizde genellikle vitamin dozunda preparatlar bulunan niasin, 40 yldr hiperlipidemi tedavisinde baar ile kullanlmaktadr. Niasinin VLDL kolesterol, LDL kolesterol ve lipoprotein (a) dzeyini azaltt ve HDL kolesterol dzeyini arttrd bildirilmektedir. En yaygn grlen yan etkileri;

scak basmas, yz-boyunda kzarklk, kant ve ishaldir (2,6). Probukol: Hidroksitoluen bileii olup bilinmeyen mekanizma ile karacier ve barsakta kolesterol sentezini azaltr. Homozigot tip II hiperlipoproteinemilerde etkili olmaktadr (1,2). HMG-KoA redktaz inhibitrleri (Statinler): Bu grupta yer alan ilalar karacierde kolesterol sentezinde nemli olan HMG KoA (3-hidroksi-3 metil glutaril-koenzimA) redktaz enzimini yarmal olarak inhibe ederler. Lovastatin, pravastatin, fluvastatin, mevastatin, atorvastatin ve simvastatin bu grubun elamandrlar. HMGKoA redktaz inhibitrleri; kolesterol sentezi inhibe etmekte, hepatositlerdeki LDL reseptr says arttrmakta, dolamdaki LDL kolesterol temizleyerek ya dengesini ayarlamaktadrlar. Bu grup ilalar HDL kolesterol dzeyinde de art yapmaktadrlar. Ayrca bu grup ilalarn hipolipidemik etkileri dndaki etkileri (antineoplastik, antiinflamatuvar ve antiaterosklerotik) pleotropik etkiler olarak adlandrlmakta ve bu etkileri nedeniyle yakn gelecekte daha da yaygn kullanlacaklar beklenmektedir. Endojen kolesterol sentezi geceleri en yksek seviyeye ulatndan bu ilalarn gece alnmalar etkilerini arttrmaktadr (1,12,13). Statinlerin balca kullanm endikasyonlar saf hiperkolesterolemi (tipIIa) ve nefrotik sendrom veya bbrek yetmezliine bal dislipidemilerdir. Bu endikasyonlarda reinelerle birlikte kullanmlar nerilmektedir. HMG KoA redktaz inhibitrleri dier ilalara gre yan etkilerinin daha az oluu ve belirgin uyum sorunlarnn olmamas nedeniyle ska tercih edilmektedirler ilalardrlar. Fakat byk oranda karacierde metabolize edildiklerinden karacier toksisiteleri asndan dikkatli olunmas gerekmektedir (1,12). Yine uzun sren tedavi srecine bal, kaslarda rabdamiyoliz tehdidi gerekesiyle dikkatli kullanm ve tedavi srecinde karacier ve kas enzimlerinin dzenli takibi gerekmektedir. HMG Ko-A redktaz inhibitrlerinin tavan, rat ve farede teratojenik olduu ve kas, kkrdak ve kemik geliimi zerine olumsuz etkileri tespit edildiinden, emzirenlerde ve gebelerde kullanlmamas gerekmektedir (1,13). Arjinin infzyonu ile byme hormonu salverilmesini incelemeye ynelik testleri bozduklarndan ocuklarda da kullanmlar nerilmemektedir (14). Ar kombine hiperlipoproteinemilerde (tipIIb ve dierleri) fibratlarla kombine edilirler; bu kombinasyonlarda da hepatotoksik ve miyotoksik riskin artt belirtilmektedir (15). Ayrca ilk gei metabolizmasn azaltmas

Van Tp Dergisi, Cilt:16, Say: 1, Ocak/2009

45

Cennet Rabetli

nedeniyle bu grup ilalarla birlikte greyfurt suyu kullanm tavsiye edilmemektedir (16). Ezetimib, kolesteroln barsaklardan emilimini engelleyerek kolesterol absorpsiyonunu inhibe eden bir ilatr. Ezetimib/Simvastatin kombinasyonu, kolesterol retimi ve emilimini inhibe ederek, daha fazla Tip II diyabet (nsline bal olmayan) hastasnn NCEP hedeflerine ulamas salamaktadr (17,3).

Kaynaklar
1. Kayaalp O. Hipolipidemik lalar: Kayaalp O, ed. Rasyonel Tedavi Ynnden Tbbi Farmakoloji. Ankara, Hacettepe TA Kitaplk Ltd ti, 2000: 1. cilt, 8.bask, 567587. Malloy MJ, Kane JP. Temel ve Klinik Farmakoloji. zner Z (eviren) 6. bask, stanbul, Bar Kitabevi, 1995, 2, 691-709. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. National Cholesterol Education Program National Heart, Lung, and Blood Institute. National Institutes of Health, 2002, Publication No. 02-5215 September American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diab Care 2003, 26, 33-50. Altan O. Ulusal Kalp Sal Politikas. Kalp damar hastalklarndan korunma stratejileri. TKD Arivi 2004, 32:596-602. Rodenburg J, Vissers MN, Daniels SR, Weigman A, Kastelein JJ. Lipid-lowering medications. Pediatr Endocrinol Rev 2004, 2(1):171-80. Moghadasian MH, Frohlich JJ. Effects of dietary phytosterols on cholesterol metabolism and atherosclerosis: Clinical and Experimental Evidence. The American Journal of Medicine 1999, 107:588-594. zkan Y, Koca SS. Hiperlipidemi tedavisinde omega-3 ya asitinin etkinlii. Frat Tp Derg 2006, 11, 40-44. Sevin G, Arun MZ, stnes L. Estrojenler ve projestinler. Trkiye Klin Farmakoloji Derg 2005, 1, 35. Uiterwaal CSPM, Grobbee DE, Witteman JCM ve ark. Postprandial triglyceride response in young adult men and familial risk for coronary atherosclerosis. Ann Intern Med 1994; 121:576-83. Yksel H. Hiperlipidemide fibratlar. Trkiye Klin Dahili Kardiyoloji Derg 2006, 2, 7. Heuer T, Gerards H, Pavw M. Toxic liver damage caused by HMG-CoA redktase inhibitor. Med Klin 2000, 15, 95 (11):642644. Kazmin A, Garcia-Bournissen F, Koren G. Risk of statin use during pregnancy, J Obstet Gyn Can 2007, 29(31):906-8. 14-Stein EA. Statins in children. Why and when. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2001, 11(5):24-9. Worz CR and Bottorf M. The role of cytochrome P 450 ediated drug-drug interactions in Determining the Safety of

2.

Dier Yaklamlar
Ancak diyet, egzersiz ve kombine ila tedavisine ramen bir grup hiperlipidemik hastada plazma lipid deerleri arzu edilen hedeflere indirilememektedir. Bu hastalarn bazlarnda genetik bozukluklar ilaca yeterli yant alnmasn engellerken, dierlerinde hasta uyumsuzluu ve yan etkiler nedeniyle ilalar yeterli doz ve srede kullanlamamaktadr. Bu grup bireylerde aadaki yntemler tercih edilmektedir: LDL aferezi: Diyet ve ila tedavisinin yetersiz olduu ar ailesel hiperkolesterolemililerde, Gen tedavisi: Ar ailesel hiperkolesterolemili olgulardan LDL reseptr gen defekti olanlara, Cerrahi Yntemler: Dier tm yntemlerin yetersiz kald durumlarda parsiyel-ileal bypass cerrahisi ve karacier transplantasyonu yaplmaktadr (18). Sonu olarak, gnmzde hiperlipidemili bireylerde lipid profiline ve elik eden hastalk durumuna gre, etkin tedavi protokol dzenlenerek; kardiyak lm, miyokard infarkts, inme ve periferik arter hastal gibi sorunlar % 25-80 orannda azaltlabilmektedir.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Hiperlipidemia
Abstract Increased animal product consumption and decreased physical activity due to the the development, in technology increase the risk of hiperlipidemia. Hiperlipidemia is sometimes the primer disturbance of lipid metabolism. However, it sometimes appears as seconder hiperlipidemia, and may lead to the atherosklerosis and coronary heart diseases. The roles of high levels of LDL cholesterol, trigliserit, apoprotein B 100 and lipoprotein (a) or low levels of HDL cholesterol and apoprotein A 1 for the development of hiperlipidemia are known. In addition to the treatments without drugs, quiting smoking, healthy nutrition and physical activity may be successfull for the treatment of hiperlipidemia. In this review, it is aimed to present resent knowledge about hiperlipidemia and its treatment. Key words: Hiperlipidemia, cholesterol, treatment.

10.

11. 12.

13.

14.

15.

46

Van Tp Dergisi, Cilt:16, Say: 1, Ocak/2009

Hiperlipidemi

Statins. Ashley Publications 2001, 2 (7):1119-1127. 16. Kiani J, Imam Z. Medicinal importance of grapefruit juice and its interaction with various drugs. Nutr J 2007, 30(6):33.

17. Bays H. Ezetimibe. Expert Opin Investig Drugs 2002; 11(11):1587-1604 18. Yldrr A. Hiperlipidemi tedavisinde ila d yaklamlar. Trkiye Klin Kardiyoloji Derg 2006, 2(7):79-88.

Van Tp Dergisi, Cilt:16, Say: 1, Ocak/2009

47