Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales

Edicin: 1 (primera) Fecha de Edicin: 13/10/2005

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Titulo: Gua Tcnica de Prevencin (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevencin

ANEXO 10
PLANILLA PARA EL REGISTRO DE DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIN REGISTRO ACTUALIZACIN DE DATOS
SOLO PARA EL USO DEL INPSASEL NMERO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO DEL DELEGADO O DELEGADA
UBICACIN GEOGRFICA ENTIDAD MUNICIPIO
EMPRESA

GRAN DIVISIN

OCUPACIN DIVISIN
CONTRATISTA

AGRUPACIN

ACTIVIDAD ECONMICA (CDIGO CIUU) GRAN DIVISIN DIVISIN AGRUPACIN

INTERMEDIARIO ETT

SECTOR PRODUCTIVO
COOPERATIVA

CORRELATIVO

INSTITUCIN

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIN

1. NOMBRES Y APELLIDOS: 2. CDULA DE IDENTIDAD: V E 3. FECHA DE NACIMIENTO: 5. NMERO DE VOTOS CON LOS QUE FU ELECTO:

4. FECHA EN LA QUE FU ELECTO:

6. FECHA EN LA QUE SE AUTORIZ EL REGISTRO DEL COMIT(SOLO EN CASO DE ACTUALIZACIN DE DATOS) : 7. GRADO DE INSTRUCCIN: 9. OCUPACIN: 10. DIRECCIN DE HABITACIN: a. ESTADO: b. MUNICIPIO: d. PUNTO DE REFERENCIA: e. TELFONO HABITACIN: f. TELFONO CELULAR: g. E-mail: c. PARROQUIA: 8.- TTULO OBTENIDO

II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIN

1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIN: 2. NMERO DEL RIF: 5.NMERO DEL IVSS: 3. NMERO DEL NIT: 4. NMERO DE TRABAJADORES:

6. DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIN:

a. ESTADO:

b. MUNICIPIO:

c. PARROQUIA:

d. TELFONO: 7. ACTIVIDAD ECONMICA A LA CUAL SE DEDICA :

e. FAX:

f. E-mail:

III. DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA/INSTITUCIN/COOPERATIVA

1. DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA/INSTITUCIN/COOPERATIVA: 2. NMERO DEL RIF: 5.NMERO DEL IVSS: 7. DIRECCIN DE LA EMPRESA: a. ESTADO: c. TELFONO: 8. ACTIVIDAD ECONMICA A LA CUAL SE DEDICA : NOMBRE Y APELLIDO DEL DELEGADO(A) DE PREVENCIN: CDULA DE IDENTIDAD: FIRMA: FECHA NOMBRE Y APELLIDO DEL FUNCIONARIO: CDULA DE IDENTIDAD: FIRMA: FECHA d. FAX: b. MUNICIPIO: e. E-MAIL: 3. NMERO DEL NIT: 4. NMERO DE TRABAJADORES: 6. NMERO DE ESTABLECIMIENTOS QUE POSEE LA EMPRESA:

Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales