ANATOM DERS NOTLARI

Anatomi Anabilim Dal

NSZ GATA Salk Astsubay Meslek Yksek Okulu (SAMYO), Trk Silahl Kuvvetlerinin ihtiya duyduu sayda salk snf muvazzaf astsubay yetitiren, GATA K.l bnyesinde kurulmu iki yl sre ile Ambulans ve Acil Bakm Teknikerlii programnda n lisans dzeyinde eitim-retim veren bir Askeri Yksekretim kurumudur. SAMYO rencilerine verilen derslerin bilimsel disiplin alanlarnda ok sayda bavuru kitab bulunsa da, SAMYO rencilerinin renme hedeflerine ve mezunlarnn grev tanmlarna uygun dzeyde bir kaynak kitap mevcut deildir. Ayrca, halen GATA K.l sorumluluunda icra edilmekte olan, salk astsubay bran eitimlerine (teknisyen astsubay kurslar) personel seimi iin yaplan snava hazrlanacak personelin yararlanaca dzeyde bir bavuru kitab da bulunmamaktadr. Bu nedenle, Komutan Bilimsel Yardmcl tarafndan, 2010-2011 Eitim ve retim Ylndan itibaren kullanlmak zere SAMYO rencileri ve mezunlar iin; SAMYO eitim programnda yer alan ders notlarnn gelitirilerek birletirildii bir kitap hazrlanmas konusunda bir alma balatlmtr. Bu kapsamda, SAMYO eitim programnda yer alan derslerden sorumlu tm retim elemanlar tarafndan; ders notlar kitap metinleri halinde hazrlanm, metinlerin hazrlanmasnda, Salk Astsubay veya Ambulans ve Acil Bakm Teknikerlii grev alanlar ve eitim ihtiyalar esas alnm, renme hedefleri bu esaslar erevesinde yeniden gzden geirilip dzenlenmi ve kitap blmleri sz konusu renme hedeflerine gre yazlmtr. Hazrlanan kitaplatrlm ders notlarnn nmzdeki yllarda gelitirilerek, lkemizdeki salk meslek yksek okullarnda da kullanlacak bir kaynak kitap dzeyinde yeniden yaynlanmasnn yararl ve gerekli olduunu dnyorum. SAMYO rencileri ve salk astsubaylar iin kitaplatrlm ders notlarnn hazrlanmasnda emei geen tm retim elemanlarna ve idari grevli personele teekkr eder, kitabn SAMYO rencileri ve salk astsubaylar iin rencilik dneminde ve mesleklerinin icrasnda azami yarar salamasn dilerim.

M. Zeki BAYRAKTAR Prof.Tbp.Tmgeneral GATA K.Bil.Yrd., Askeri Tp Fakltesi Dekan ve Eitim Hastanesi Batabibi

SAMYO Kitaplatrlm Ders Notlarnn Hazrlanmasnda Katkda Bulunanlar Prof.Tbp.Alb. Sleyman CEYLAN GATA Komutan Bilimsel Yardmcl Eitim retim ube Mdr Yrd.Do.Dr.Dz.Tbp.Yb. Zeynep ERKEK GATA Komutan Bilimsel Yardmcl Eitim retim ube Eitim retim Subay Sa.Yb. Fatma TABAK Salk Astsubay Meslek Yksek Okulu Mesleki Dersler ve Uygulamalar retim Grevlisi

NDEKLER S.NU. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. NTE / KONU ANATOMYE GR, KEMK, EKLEM ve KAS HAKKINDA GENEL BLGLER ST EKSTREMTE ANATOMS ALT EKSTREMTE ANATOMS BA BOYUN, GVDE ANATOMS ve KLINII SOLUNUM SSTEM ANATOMS DOLAIM SSTEM ANATOMS SNDRM SSTEM ANATOMS PELVIS PERNEUM, RNER ve GENITAL SSTEM ANATOMS SNR SSTEM ANATOMS ENDOKRIN SSTEM ANATOMS GZ ve KULAK ANATOMS Prof. Dr. Hasan OZAN Prof. Dr. Fatih YAZAR Do. Dr. Yaln KIRICI Do. Dr. Blent YALIN Do. Dr. Necdet KOCABIYIK Uzm. Dr. Cenk KILI Uzm. Dr. Nurcan MRE Uzm. Dr. Selda YILDIZ Uzm. r. Sedat DEVEL RETM ELEMANI

1. ANATOMYE GR, KEMK, EKLEM ve KAS HAKKINDA GENEL BLGLER ANATOMYE GR Vcudun normal ekil ve yaps ile vcudu oluturan organlar ve bu organlar arasndaki fonksiyonel ilikiyi inceleyen bilim daldr. Ana ve Tome denilen iki szcn birlemesinden oluan Anatomi, Yunancadr. Szck anlam; kesme, ayrmadr. Anatomi eitiminde esas materyal cadaverdir. Cadaver (caro + data + vermis); solucana verilecek et anlamna gelir. Anatomideki tm tarifler, anatomik pozisyona gre yaplr. Anatomik pozisyon; kii ayakta ve dik, st ekstremiteleri yanlarda, ayaklar bitiik, avu ileri, yz ve gzler karya bakar durumdadr. Btn anatomik tarifler, bu pozisyondaki bir insann vcudundan geen hayali dzlemlerle ilikisine gre yaplr. Anatomik pozisyondaki bir vcuttan geen 3 tane hayali dzlem vardr. 1. Planum sagittale; vcuttan vertikal olarak geen dzlemlerdir. Vcudu sa ve sol iki ksma ayrrlar. Vcudun tam ortasndan geerek, vcudu sa ve sol iki eit yarma ayran dzleme planum medianum (ya da planum midsagittale) ad verilir.

2. Planum frontale (coronale); median dzleme dik dzlemlerdir. Vcudu n ve arka olarak iki ksma ayrrlar. Frontal kemie (yada sutura coronalise) paralel olduklar iin bu isimle anlrlar. 3. Planum horizontale (transversale); nceki dzlemlere dik olan bu dzlemler, vcudu st ve alt iki ksma ayrrlar. Anatomi eitiminde iki esas yntem vardr. Sistematik Anatomi : Vcut ksmlarn ve organlar fonksiyonel ynden sistematik olarak tarif eder. Anatomi eitiminde ok daha yararldr. Buna gre vcut sistemleri: Integumentum sistem; deri ve eklerini (kllar, trnaklar) inceler. skelet sistemi; kemikleri inceler. Artikler sistem; eklemleri ve ilgili ligamentleri inceler. Muskler sistem; kaslar inceler. Bazen bu sistem, iskelet sistemi ile birlikte Muskuloskeletal sistem ad altnda, bazen de Lokomotor Sistemin bir alt grubu olarak incelenir. Dolam (Sirklatuar) sistemi ya da Kardiyovaskler sistem; kalp ve damarlar inceler. Sindirim (Alimentar) sistemi; azdan anusa kadar btn sindirim organlarn ve ilgili bezleri (karacier, pankreas,..) inceler. Solunum (Respiratuar) sistemi; solunum organlarn inceler. Uriner sistem; bbrek, ureter, mesane gibi idrar yollarn inceler. reme (Reprodktif, Genital) sistemi; reme organlarn inceler. Uriner sistemle olan yakn komuluundan dolay, sk olarak Urogenital Sistem ad altnda bu iki sistem birlikte incelenir. Sinir sistemi; beyin ve omurilik (santral sinir sistemi) ile bu yaplardan ayrlan sinirleri (periferik sinir sistemi) inceler. Geliimsel ve fonksiyonel olarak bu sistem ile yakn ilikisi olan duyu organlar (grme, iitme, tat ve koku) da bu sistem iinde incelenir. Endokrin sistem; hormon denilen salglar yapan bezleri inceler. Topografik (regional, blgesel) Anatomi : Bir blgedeki yaplar ve aralarndaki ilikileri yzeyelden - derine doru inceler. Buna gre vcut; toraks, abdomen, pelvis - perine, srt, alt ekstremite, st ekstremite ve ba - boyun olarak blgelere ayrlr. Terminologia Anatomica (Nomina Anatomica) Vcuttaki bir yapnn dier bir yap ile ilikisini tarif ederken anatomik terimler kullanlr. Anatomi terminolojisi ya da Anatomik nomina, anatomide kullanlan uluslararas terimleri ieren bir listedir. Birok bilim dalnda olduu gibi anatomide de bir buluu gerekletirmi bilim adamnn adyla anlan terimler vardr. Bu terimlere eponim terimler denir. rnein; tuba auditiva, Eustachi Borusu ad ile de bilinir. Tekil oul Yaps Tp terminolojisindeki tekil szckler oul yaplrken genel olarak; sonu -us ile bitenlerde us yerine -i, sonu -um ya da -on ile bitenlerde bunlarn yerine -a, 2

sonu x ile bitenlerde de x yerine es koyulur. Sonu -a ile bitenlerde, a dan sonra -e, sonu o ile bitenlerde de -nes eklenir.

Arteria; atardamar, arter Articulatio; eklem Cartilago; kkrdak Fibra; lif Ganglion; dm Glandula; bez Gyrus; kvrm Labium; dudak Ligamentum; ba Meninx; beyinzar Musculus; kas Nervus; sinir Organum; organ Pilus; kl Radix; kk Ramus; dal Regio; blge Septulum; blmecik Truncus; gvde Vena; toplardamar

Arteriae; atardamarlar Articulationes; eklemler Cartilagines; kkrdaklar Fibrae; lifler Ganglia; dmler Glandulae; bezler Gyri; kvrmlar Labia; dudaklar Ligamenta; balar Meninges; beyin zarlar Musculi; kaslar Nervi; sinirler Organa; organlar Pili; kllar Radices; kkler Rami; dallar Regiones; blgeler Septula; blmecikler Trunci; gvdeler Venae; toplardamarlar

Balalar Tp terminolojisinde en ok kullanlan bala ve anlamna gelen et szcdr. Musculi capitis et colli = Ban ve boynun kaslar Ksaltmalar Tp terminolojisinde sk kullanlan terimlerin tekil ve oullarnn ksaltmalar; TERM Arteria Arteriae Anterior Articulatio Cartilago Caudalis Cranialis Dexter Distalis Dorsalis Fasciculus Ganglion Glandula TRKE ANLAMI Atardamar Atardamarlar Daha n Eklem Kkrdak Kuyrukla ilgili Kafa ile ilgili Sa Merkezden uzak Srtla ilgili Kk demet Dm Bez 3 KISALTMASI A. Aa. Ant. Art. Cart. Caud. Cran. Dext. Dist. Dors. Fasc. Gang. Gl.

Glandulae Incisura Inferior Internus Lateralis Ligamentum Ligamenta Musculus Musculi Medialis Membrana Nervus Nervi Nucleus Obliquus Plexus Posterior Processus Protuberentia Proximalis Ramus Rami Sinister Superior Truncus Transversus Trigonum Tuberculum Tuberositas Vena Venae Ventralis

Bezler entik Daha alt , iteki Dyan Ba Balar Kas Kaslar yan Zar Sinir Sinirler ekirdek Eik A Daha arka knt Tmsek Merkeze yakn Dal Dallar Sol Daha st Gvde Enine, yatay gen Kk tmsek Prtkl kabart Toplardamar Toplardamarlar Karnla ilgili

Gll. Inc. Inf. Int. Lat. Lig. Ligg. M. Mm. Med. Membr. N. Nn. Nuc. Obl. Pl. Post. Proc. Prot. Prox. R. Rr. Sin. Sup. Tr. Transv. Trig. Tuberc. Tuberos. V. Vv. Vent.

YN ve KARILATIRMA TERMLER ANTERIOR; vcudun n tarafnda olan. rn. umbilicus, vcudun n tarafndadr. X POSTERIOR; vcudun arka tarafnda olan. rn. gluteal blge vcudun arka tarafndadr. Elin anterior yz iin genellikle palmaris, ayan alt yz iin de plantaris ifadesi kullanlr. Nroanatomide yaygn olarak anterior yerine ventralis szc kullanlr. Ventralis terimi aratrmalarda kullanlan hayvan ve insanlarda anatomik tariflerde eit olarak uygulanabildii iin avantajldr. Benzer ekilde rostralis terimi de sk olarak beyin ksmlarn tarif ederken anterior yerine kullanlr. Rostralis, gaga tarafna (n uca) yakn olan anlamndadr. rn. frontal lob, cerebellumun rostralindedir. Dorsalis terimi yaygn olarak posterior yerine kullanlmaktadr. zellikle elin arka yz ve ayak srt tarif edilirken dorsal terimi kullanlr. 4

SUPERIOR; baa daha yakn olan. rn. akcierler, mideye gre daha yukardadr. X INFERIOR; ayaklara daha yakn olan. rn. diafragma kalbe gre daha aadadr. Cranialis terimi de superior yerine kullanlabilir. Caudalis terimi kuyruk anlamndadr ve inferiora karlk gelir. Ancak sadece embriyolojik tariflerde yaygn olarak kullanlr. MEDIALIS; median dzleme yakn olan. rn. burun delikleri (nares), gzlerin medialindedir. X LATERALIS; median dzlemden uzak olan. rn. ayan 5. parma baparmaa gre lateraldedir. Elin 5. parma ise baparmaa gre medialdedir. Di hekimliinde kullanlan mesialis terimi, medial ile e anlamldr ve di arknn orta hattna yakn olan belirtmek iin kullanlr. MEDIUS; vcudun tam ortasnda ya da bir yapnn tam ortasnda olan. rn. umbilicus (gbek), vcudun tam ortasndadr. INTERMEDIUS; medialdeki ve lateraldeki iki yapnn ortasnda olan. rn. orta parmak lateralde, kk parmak medialdedir. kisi arasnda kalan yzk parma intermedius pozisyonundadr. DEXTER; sa (taraf), SINISTER; sol (taraf) PROXIMALIS; orijin noktasna ya da gvdeye yakn olan. rn. kol, st ekstremitenin proksimal ucundadr. X DISTALIS; orijin noktasna ya da gvdeye uzak olan. rn. ayak, alt ekstremitenin distal ucundadr. Di hekimliinde distalis terimi, di arknn orta hattna uzak olan belirtmek iin kullanlr. SUPERFICIALIS; yzeye yakn olan X PROFUNDUS; yzeye uzak olan (derin). INTERNUS; bir organ yada boluun iinde olan. X EXTERNUS; bir organ yada boluun dnda olan. IPSILATERAL; vcudun ayn tarafnda olan. rn. sa el ve sa ayak ipsilateraldir. X CONTRALATERALIS; vcudun kar tarafnda olan. rn. sa el ve sol el kontralateraldir. KOMBNE TERMLER Sk olarak bir yn iaret etmek iin kullanlrlar. Inferolateral, posterolateral, anteromedial, rn. posteroanterior gs filminde, X - ray n arkadan - ne doru geer. X - ray tb hastann arkasnda, X - ray filmi ise nndedir. HAREKET TERMLER Ekstremitelerin ve vcudun dier blmlerinin hareketlerini tarif etmek iin kullanlr. FLEXIO; sagittal dzlemde yaplan ve vcut blmleri ya da kemikler arasndaki ay azaltan bkme harekettir. Genellikle anterior ynde olur. Ancak bacan ve ayan fleksiyonu, posterior yndedir. Ayan plantar yznn aaya doru bklmesi, plantar fleksiyon (=fleksiyon)dur. Normalden fazla yaplan fleksiyon hareketine, hiperfleksiyon denir. X EXTENSIO; sagittal dzlemde yaplan ve vcut blmleri ya da kemikler arasndaki ay artran germe harekettir. Genellikle posterior ynde olur. Ancak bacan ve ayan ekstensiyonu, anterior yndedir. Ayan dorsal yznn yukar doru bklmesi de dorsal fleksiyon (ekstensiyon)dur. Normalden fazla yaplan ekstensiyon hareketine, hiperekstensiyon denir.

LATERAL FLEXIO; koronal dzlemde yaplan ba ve gvdenin yana eilme hareketidir. ABDUCTIO; koronal dzlemde yaplan median dzlemden uzaklama hareketidir. rn. st ekstremitenin vcuttan uzaklamas. Parmaklarn abduksiyonu; elde nc parmaa gre, ayakta ise ikinci parmaa gre dier parmaklarn birbirinden uzaklamasdr. X ADDUCTIO; abduksiyonun tersidir. Koronal dzlemde median dzleme doru yaplan harekettir. rn. st ekstremitenin vcuda doru olan hareketi. Elde ve ayakta parmaklarn adduksiyonu, parmaklarn birletirilmesidir. PROTRACTIO; mandibulann ya da omzun ne doru ekilme hareketi X RETRACTIO; mandibulann ya da omzun arkaya doru ekilme hareketi. ELEVATIO; mandibula ya da omzun yukar doru hareketi (kaldrma) X DEPRESSIO; mandibula ya da omzun aa doru hareketi (indirme). CIRCUMDUCTIO; srasyla yaplan; fleksiyo, abduksiyo, ekstensiyo ve adduksiyo hareketlerinin kombinasyonu olan dairesel harekettir. ROTATIO; vcudun bir parasnn uzun ekseni (vertikal eksen) evresinde yapt dnme hareketidir. Rotatio medialis (rotatio interna, endorotatio, i rotasyon); ekstremitenin n yzn median dzleme yaklatrr. Rotatio lateralis (rotatio externa, exorotatio, d rotasyon); n yz median dzlemden uzaklatrr. Ekstremitenin lateral ksm medial rotasyonda ie, lateral rotasyonda ise da bakar. EVERTIO (i rotasyon); ayak tabann median dzlemden uzaklatran ve da doru baktran harekettir. Evertio gl yapldnda, ayak ucu da median dzlemden uzaklar. Bu hareket pronatio (i rotasyon) olarak bilinir. Pronatio = evertio + abductio X INVERTIO (d rotasyon); ayak tabann median dzleme doru yaklatran ve ie doru baktran harekettir. Invertio gl yapldnda, ayak ucu median dzleme doru yaklar. Bu hareket supinatio (d rotasyon) olarak bilinir. Supinatio = invertio + adductio PRONATIO (i rotasyon); radius kemiinin uzun ekseni etrafnda ie dnmesi ile oluan nkol ve elin hareketidir. Bu hareket sonucu elin palmar yz arkaya bakar. Hareket srasnda radius ulnay nden aprazlar. X SUPINATIO (d rotasyon); radiusun uzun ekseni etrafnda da dnmesi ile oluan nkol ve elin hareketidir. Bu hareket sonucu elin palmar yz ne bakar. Hareket srasnda radius ve ulna birbirine paralel olur. Supinasyon, pronasyondan ok daha kuvvetlidir. SUPINUS; srtst yat pozisyonudur X PRONUS; yzst yat pozisyonudur. EL BAPARMAININ HAREKETLER Flexio; baparman dier parmaklarn eksenine dik olacak ekilde, palmar yz zerine bklme hareketidir. Art. carpometacarpalis pollicis, art. metacarpophalangealis 1 ve art. interphalangealis 1de yaplr. Baparman, koronal dzlemde palmar yzden da doru uzaklamasna extensio denir. Abductio; baparman anteroposterior ynde elin palmar yznden uzaklamasdr. Art. metacarpophalangealis Ide yaplr. Baparman, anteroposterior ynde palmar yze doru yapt (ikinci parman yanna getirildii) harekete adductio denir.

Oppositio; baparmak pulpasnn dier parmak pulpalarna dedirildii harekettir. Bu harekette baparmak srasyla; ekstensiyon, abduksiyon, i rotasyon, fleksiyon ve adduksiyon yapar. Kalem tutarken ya da parmaklar arasnda bir obje kstrlrken kullanlr. Balca art. carpometacarpalis polliciste ve ksmen de art. metacarpophalangealis Ide yaplan bu hareket, n. medianus felcinde bozulur. Hareketin tersi Repositio olarak bilinir. NSAN VCUDUNUN BLGELER (REGIONES CORPORIS HUMANI) Abdomen : Karn Caput : Ba Cervix (collum) : Boyun Corpus : Beden, gvde Dorsum : Srt Homo : nsan, adam Inferior : Alt Membri : ye, ekstremite Perineum : Ap aras Regio : Blge Superior : st Thorax : Gs

EKSTREMTELERN BLMLER

KEMK BLM (OSTEOLOJ) Ba dokunun sert bir formu olan kemik (os, oul; ossa), vcudun temel destek dokusudur ve vcudun ats olan iskeleti meydana getirir. Kemiin yaps Kemikler, dta substantia compacta, ite substantia spongiosa (trabecularis) denilen iki dokudan oluur. Btn kemikler, santral bir spongioz dokuyu evreleyen kompak bir dokuya sahiptir. Spongioz doku iindeki cavitas medullaris denilen ilik boluunda kemik ilii, kompak kemik dokusunda ise kan damarlarn ieren Havers Kanallar bulunur. Kemikler, organik ve inorganik maddelerden oluan dokulardr. Organik blmnn % 95ni interselller olarak bulunan mukopolisakkarit yapsndaki kollajen lifler yapar. Bu madde, kemiklere esneklik ve dayankllk verir. norganik blmn ise tuzlar oluturur. En nemlileri Ca, P ve Mg tuzlardr. En yksek oranda kalsiyum fosfat tuzu vardr. Tuzlar, kemie sertlik verir. Bir kemik yansa bile eklini muhafaza eder, ancak fibrz dokusu harab olduundan elastikiyetini kaybeder, kolayca krlr ve paralanr. Kalsiyumu olmayan kemik ise, sertliini kaybeder ve kolayca bklebilir. Kemik hcreleri Kemikte drt tip hcre bulunur. 1. Osteogenik (osteoprogenitr) hcre; periosteumda ve endosteumda bulunan bu hcreler, mezenimal kkenlidir. Gerektiinde osteoblastlara dnrler. 8

2. Osteoblast; osteogenik hcrelerden derive olurlar. Kemiin serbest yzeylerinde bulunurlar. Kemik matriksinin organik elemanlarn sentezlerler. Mineralize olmami (ya da kalsifiye olmami) bu matrikse osteoid denir. Osteoide kalsiyum fosfat eklendiinde kemik olur. Bu ilem osteoblastlarin varliini gerektirir. Osteoblastlar, matriksteki lakunalara gmlnce osteosit adini alir. 3. Osteosit (matr kemik hcresi); tam olarak gelimi kemiklerin esas hcreleridir. Matriksteki lakunalarda otururlar. Potansiyel osteoblastlardir. 4. Osteoklast; kemik iliinden derive olurlar. Kemiklerin en byk hcreleridir. Kemiin rezorpsiyonundan sorumludurlar. Rezorpsiyon blgelerindeki si ukurlarda (Howship lakunalari) otururlar. Kemik tipleri ekillerine gre 8 tip kemik vardr. 1. Uzun kemikler (os longum); boylar enlerinden daha byktr. Ularndaki eklem yzleri hiyalin kkrdakla rtldr. Uzun kemikler ekstremitelerde bulunur. rn. humerus, femur, metacarpal, metatarsal, phalanx,.. 2. Ksa kemikler (os breve); ayak bilei (tarsal) ve el bilei (carpal) kemikleri 3. Yass kemikler (os planum); koruma fonksiyonlar vardr. ki kompak kemik tabakas ile, aralarnda bulunan ve diploe ad verilen spongioz kemik tabakasndan oluur. Esas olarak kavite duvarlarnn oluumuna katlr. Kafa kemikleri, scapula, kaburgalar ve sternum gibi. 4. Dzensiz kemikler (os irregulare); dzensiz ekilli kemiklerdir. Yz kemikleri, vertebralar ve os coxae gibi, 5. Susams kemikler (os sesamoideum); kas tendonlar iinde bulunurlar. Tendonlarn ypranmasn nlerler. Ayrca tendon asn artrarak eklemde mekanik bir avantaj salarlar. Vcudun en byk sesamoid kemii m. quadriceps femorisin tendonu iinde yer alan patelladr. M. gastrocnemiusun lateral ba iinde bazen fabella denilen bir susams kemik bulunur. 6. Haval kemikler (os pneumaticum); ilerinde kk boluklar vardr. Temporal kemiin mastoid paras ve paranazal sinslerin olduu kemikler (frontal, sfenoid, etmoid, maksilla). 7. Aksesuar kemikler (os accessories); ek kemikleme merkezleri olduunda meydana gelirler. Ayak iskeletinde yaygndrlar. Radyolojik deerlendirmelerde karkla yol aabilirler. 8. Heterotopik kemikler; yumuak dokularda grlen kemiklerdir. Genellikle kronik bir inflamatuar hastalk sonucu (akcier tuberkulozu gibi) geliirler. Kemiklerdeki yzey iaretleri Kemiklerin zerinde eitli kntlar, ukurlar ve delikler bulunur. Bu oluumlar, tendonlar, ligamentler ve fasiyalarn kemiklere tutunduklar yerlerde grlr. Kemiklerde grlen iaretler, puberte (12 - 15 ya civarnda) srasnda oluur ve adult aa kadar gittike belirginleir.

KEMKLERDE SIK KARILAILAN YZEY ARETLER Arcus : Kemer, yay Angulus : A, ke Caput : Ba Collum : Boyun Condylus : Yumru, vuvarlak ya da oval knt Corpus : Beden, gvde Crista : bik (keskin kenar) Eminentia : Kabart Epicondylus : Kondillerin zerindeki knt Facies : Yz, yzey Foramen : Delik Fossa : ukur Fovea : Geni ve s ukur Incisura : entik Labium : Dudak Lamina : Yaprak, tabaka Linea : izgi Malleus : eki eklinde knt Margo : Kenar Pediculus : Kk uzant, kk ayak, ayakk Processus : knt Protuberantia : Tmsek eklinde kabarnt Ramus : Dal Spina : Diken, ucu sivri knt Sulcus : Oluk Trochanter : Yuvarlak knt Tuber : Tmsek Tuberculum : Tmsekik Tuberositas : Prtkl kabart ya da alan Kemik ilii (cavitas medullaris) Yetikinlerde 2 eit kemik ilii bulunur. Kan yapmnda (hematopoiezis) aktif olan krmz kemik ilii (medulla ossium rubra) ve ya dokudan oluan ve inaktif olan sar kemik ilii (medulla ossium flava). Doumda vcuttaki btn kemikler krmz kemik iliine sahiptir, yani hemopoetiktir. Bu durum, yala kademeli olarak azalr ve ileri dnemde krmz kemik iliinin yerini sar kemik ilii alr. 5 - 7 yanda sar kemik ilii ekstremitelerin distal kemiklerinde grnmeye balar ve kademeli olarak proksimale doru ilerler. 10

Yetikinde; kafa kemikleri, omurlar (vertebrae), toraks kafesi kemikleri (sternum ve costalar), omuz kemeri kemikleri (clavicula, scapula), pelvis kemeri (coxa) kemikleri ve femur ile humerusun sadece balar krmz kemik ilii ierir. Kemiklerin kan damarlar Kemikler zengin arteryel beslenmeye sahiptir. Periostal arterler, birok noktadan kemiin gvdesine girerek kompak kemii beslerler. Bu yzden periosteumu kaldrlan yerdeki kemik dokusu lr. Gvdenin merkezine yakn olarak bulunan bir delikten (foramen nutricium) giren arter (a. nutricia), kompak kemikten oblik olarak geip, spongioz kemik ve kemik iliini beslemek zere dalr. Metafizial ve epifizial arterler, kemiklerin ularn beslerler. Balca komu eklemleri besleyen arterlerden gelirler. Byme kkrdaklarn besledikleri iin nemlidirler. Bu arterlerden gelen kan, herhangi bir nedenle kesilecek olursa kemiin bymesi etkilenir. Bymesini tamamlam kemiklerde ise avaskular (aseptik) nekroza neden olur. Kemiin venleri, arterlere elik eder. Kemiklerin uyarlmas Periosteum, periostal sinirler ad verilen duyu sinirlerinden zengindir. Kemik krlmalarnda iddetli arnn sebebi, bu sinirler tarafndan tanan periosteumdaki yrtlma yada gerilme duyulardr. Periosteum Btn kemikler, eklem yzleri hari periosteum (kemik zar) denilen ince bir fibrz doku tabakas ile rtldr, iki tabakal bir yaps vardr. 1. Stratum fibrosum; d tabakadr. Bu tabakadaki Sharpey Lifleri periosteumu kompak kemie balar. 2. Stratum cambium; yapsnda bulunan osteoblastlar, kemik krlmalarnda aktiflenir ve iyilemeyi hzlandrr. yileme srecinde genellikle krk blgesinde ar bir kemik retimi olur ve bu kemik dokusuna callus ad verilir. Periosteum, damardan ve sinirden son derece zengindir. Bu yzden ok duyarldr. Yallarn kemiklerinde daha az organik madde vardr ve ek olarak periosteumda daha az rejenerasyon yeteneine sahiptir. Bu nedenle krklarda iyileme ge olur.

1. 2. 3. 4. 5.

Kemiklerin fonksiyonu Koruma, Destek, Hareketler iin mekanik bir temel, Kan hcreleri yapm, Tuzlar depolamak; Ca, P ve Mg tuzlarn depolar.

SYSTEMA SKELETALE (SKELET SSTEM) Yetikin bir insan iskeleti toplam 206 kemikten oluur. Yeni doanda bu say 270dir. skelet iki ana blmde incelenir. 11

Aksiyel iskelet *0 Ba iskeleti: 29 kemik (cranium; 22 + os hyoideum; 1 + ossicula auditoria;6), *1 Omurga (columna vertebralis): 26 kemik (vertebrae; 24 + os sacrum; 1 + coccyx; 1), *2 Thorax: 25 kemik (sternum; 1 + costalar; 24). Appendikler iskelet *3 st ekstremite: 60 kemik + Pektoral kemer: 4 kemik (clavicula; 2+ scapula; 2) = 64 kemik, *4 Alt ekstremite: 60 kemik + Pelvis kemeri: 2 kemik (os coxae; 2) = 62 kemiktir. KIKIRDAK (CHONDRO) Bir ba dokusu ekli olan kkrdak, mezenimden derive olur. Kondrosit denilen hcreler ile matriksten (lifler + ara madde) oluur. Matriksi, kollajen lifler ve proteoglikanlar yapar. Kkrdak; kan damar, lenf damar, sinir ve duyu reseptr iermez. Komu ba dokusundaki kapillerlerden ve matriksten difzyonla beslenir. Kkrda rten zara perichondrium denir. Fibrz kkrdaklarn, epifizyal kkrdan ve eklem kkrdaklarnn perikondriyumu yoktur. Matriksi oluturan elemanlarin farkliliina gre tip kikirdak vardir. 1. Hiyalin kkrdak Vcutta en yaygn bulunan kkrdak tipidir. Anmaya kar ok direnlidir. Defektleri fibroz doku ile kapatlr. Mavimsi renktedir. Embriyoda kkrdan yerini kemik alncaya kadar geici olarak iskelet grevi yapar. Burun kkrdaklar, larinksin baz kkrdaklar, trakea, bronkuslar, btn oynar eklemlerin eklem yzlerini rten kkrdak, kaburgalarn sternal ular ve epifiz pla hiyalin kkrdaktr. Tamir yetenei yoktur. 2. Elastik kkrdak Hiyalin kkrdakla yap olarak tamamen benzerdir. Tek fark ok miktarda elastik lif iermesidir ve bu nedenle sar renklidir. Kulak kepesi, di kulak yolu, oditr tp (tuba auditiva, Eustachian tp) ve larinksin bazi kkrdaklar (epiglot, kornikulat, kuneiform kkrdaklar ve aritenoid kkrdaklarn tepeleri) elastik kkrdaktr. Kendisini tamir eder. 3. Fibrz kkrdak Beyaz renklidir. Perikondriyumu yoktur. Eklem yzleri arasinda bulunan diskuslar, menisksler ve labrum articulareler bu tip kkrdaktr. Hasarlandnda kendisini yava olarak tamir eder. EKLEM BLM (ARTHROLOGIA) Eklemler, kemikleri bir arada tutan ve kaslarn hareketlerine olanak tanyan yaplardr. Kemik saylarna gre; iki kemik arasnda kurulu eklemlere articulatio simplex, ikiden fazla kemik arasnda kurulu eklemlere de articulatio composito ad verilir. Eklemler yaplarna ve hareket yeteneklerine gre grupta toplanr. 12

1. Articulationes fibrosae (synarthrosis); hareketsiz eklemler, 2. Articulationes cartilagineae (amphiarthrosis); az hareketli eklemler, 3. Articulationes synoviales (diarthrosis); hareketli eklemler. I- ARTICULATIONES FIBROSAE (HAREKETSZ EKLEMLER, SYNARTHROSIS) Sutura; kafa kemikleri arasnda bulunan eklemlerdir. Syndesmosis; bu eklemlerde eklem yzlerini birbirlerine ligamentler balar. Gomphosis; di kkleri ile ene kemikleri arasndadr (art. dentoalveolaris). Vcuttaki tek rneidir. II ARTICULATIONES CARTILAGINEAE (AZ HAREKETL EKLEMLER, AMPHIARTHROSIS) Bu eklemlerde kemikler, hiyalin kkrdakla veya fibrz kkrdak yapsnda bir disk ile birleir. Eklem boluu yoktur. ki tipi vardr. Synchondrosis (primer kartilaginz eklem): Bu tip eklemlerin esas fonksiyonu hareket deil, bymeye izin vermektir. Eklem yzleri arasnda hiyalin kkrdak bulunur. leri dnemde kemikletii iin geici bir eklem eklidir. Bu nedenle bazen hareketsiz eklem grubunda incelenir. Uzun kemiklerin epifiz ve diyafizleri arasndaki eklem, sfenoid kemik gvdesinin oksipital kemiin baziler paras ile yapt eklem synchondrosis tipi eklemin rnekleridir. Symphysis (sekonder kartilaginz eklem): Eklem yzleri arasnda her zaman kuvveti absorbe eden fibrz kkrdak yapsnda bir diskus bulunur. Symphysis pubica, symphysis intervertebralis III ARTICULATIONES SYNOVIALES (TAM HAREKETL DIARTHROSIS) Hareketli eklemleri dier eklemlerden ayran zellik; 1. Cavitas articularis (eklem boluu) 2. Cartilago articularis (eklem kkrda) 3. Capsula articularis (eklem kapsl)tir. EKLEMLER,

Cavitas articularis (eklem boluu) inde negatif hava basnc ve sinovya denilen sv vardr. Baz eklemlerde bunlara ek olarak ligamentler, diskuslar veya menisksler de bulunur. Cartilago articularis (eklem kkrda) Eklem yzlerini rten eklem kkrda hiyalin kkrdak yapsndadr. Siniri ve kan damar yoktur. Beslenmesini sinovyal membrandaki periferik damar andan, sinovyal svdan ve komu kemik ilii blmnn damarlarndan salar. Eklem kkrda basnc absorbe eder. Ayrca hareketlerin akc ve amaca uygun olarak yaplmasn salar. Capsula articularis (eklem kapsl) Hareketli eklemleri dier eklemlerden ayran en nemli zelliktir. Eklemi sarar ve eklem yzlerini bir arada tutar. Kemiklere tutunma yerinde periosteum ile devam 13

eder. Damar ve sinirler tarafndan delinir. Bursa denilen keseciklere alan deliklere de sahiptir. Baz eklemlerde kapsl lokal kalnlamalar gstererek ligamentleri oluturur. ki tabakal bir yap gsterir. Membrana fibrosa; genellikle eklem kapsl olarak ifade edilen d tabakadr. Membrana synovialis; sinovyay reten, salglayan ve absorbe eden i tabakadr. Ekleme katlmayan alanlar, intrakapsler ligamentleri ve tendonlar rter. Diskus, menisks ve eklem kkrdan rtmez. Synovia; yumurta akna benzer bir svdr. Eklem yzleri arasndaki srtnmeyi azaltarak, anmay nler. Ayrca eklem kkrdan besler. En fazla miktarda (0.5 ml) diz ekleminde bulunur. Bursa synovialis; ii sinovya ile dolu keselerdir. Baz kaslara ve tendonlara yastklk yapar ve kaslarn kemikler zerindeki hareketini kolaylatrr. Bazen eklem boluu ile balantl olur ve sinovya iin depo grevi yapar. Vagina synovialis; tendon klflardr. Tendonun hareketini kolaylatran yaplardr. Ligamentler; eklem kapslnn fibrz kalnlamalardr. Kollajen liflerden oluan sk ba dokusudur. Duyu sinirlerinden zengindir. Bu nedenle yrtklar ok arldr. Hareketli eklemlerde iki grup ligament vardr. Ekstrinsik (ekstrakapsler) ligamentler; eklem kapslnn dnda olan ligamentlerdir. ntrinsik (intrakapsler) ligamentler; eklem boluu iinde olan ligamentlerdir. Discus articularis-Meniscus Eklem yzleri arasnda bulunan fibrz kkrdak yapsnda oluumlardr. Eklem yzlerinin uyumunu kolaylatrr ve eklem yzlerine olan kuvveti absorbe eder. Santral ksmlar ince, periferik ksmlar kalndr. Periferik ksmlar ile eklem kapslne tutunurlar. Tam olmayan veya yarmay eklinde olan diskulara meniscus (yarmay) ad verilir. Labrum articulare; fibrz kkrdak yapsnda halka eklinde oluumlardr. Konkav eklam yzn derinletirir ve temas alann artrr. Vcutta sadece iki eklemde bulunur. Art. humeri (labrum glenoidale) ve art. coxae (labrum acetabulare). EKLEM YZLERNN AYRILMASINI NLEYEN FAKTRLER 1. Eklem boluundaki negatif basn 2. Eklem kapsl ve eklem balar 3. Eklemi saran kas ve tendonlar 4. Eklem yzlerinin ekli EKLEMN BESLENMES Eklem kkrdann ekleme katlan blmleri, diskuslar ve menisksler hari (bunlar sinovyal sv tarafndan beslenir), eklemin dier blmleri arteryel pleksustan beslenir. Venleri arterlere elik eder. EKLEMN DUYUSU Eklemler sinirden zengindir. zellikle eklem kapslnde zengin sinir sonlanmalar vardr. Artikler sinirler, eklemi hareket ettiren kaslarn ve bu kaslarn zerindeki derinin duyusunu tayan deri sinirlerinden gelir. 14

Eklem kapsl ve eklemle ilgili ligamentlerde ok miktarda ar duyusunu tayan sinir lifleri bulunur. Hilton kanunu; Bir eklemin duyusunu tayan sinirler, eklemi hareket ettiren kaslarn innervasyonunu salar ve eklemin zerini rten derinin de duyusunu tar. KAS BLM (MYOLOGIA) Vcudun en byk organ olan derinin altnda fascia superficialis, bu fasyann altnda da fascia profunda bulunur. Fascia superficialis (hypodermis, fascia subcutanea, tela subcutanea): Dermisin altnda bulunan iki yaprakl ba dokusudur. Yapraklar arasnda kan damarlar, deri sinirleri, meme bezi, lenf damarlar ve mimik kaslar bulunur. Fascia profunda, fascia superficialisin altndaki fibrz ba dokusu tabakasdr. Kaslar sarar, kaslarn serbest olarak hareket etmelerini salar, kaslara orijin yeri oluturur. Sadece yz blgesinde ve fossa ischioanalis (fossa ischiorectalis)te yoktur. Kaslar arasna septum intermusculare denilen blmeler verir. Fascia profundann altnda kaslar bulunur. Vcuttaki kaslarn ou mezodermden geliir. Sadece irisde bulunan m. sphincter pupillae ve m. dilatator pupillae ektoderm kkenlidir. KAS TPLER 1. SKELET KASI (ZGL KAS, STEML KAS) Vcut arlnn %40n oluturur. Hzl, kuvvetli ve istemli kaslrlar, ancak abuk yorulurlar. Yetikin bir insann vcudunda 600n zerinde iskelet kas vardr. Vcudun en uzun kas m. sartorius, en ksa ve kk kas m. stapedius, en kaln kas m. gluteus maximus, en byk kas m. quadriceps femoris, en geni kas ise m. latissimus dorsidir. 2. DZ KAS (ZGSZ KAS, OTONOM KAS) Yava, ritmik ve istem d kaslrlar. Organ ve damar duvarlarnda bulunurlar. 3. KALP KASI (ZGL ve OTONOM KAS) Dzenli, ritmik ve istem d alr, ancak izgili kastr. HPERTROF; doku hcrelerindeki hacim art. Btn kaslarda olabilir. Miyofibrillerdeki byme sonucu olur. Kalp kas ve iskelet kaslarnn hipertrofi gc yksek. Devaml ve dzenli alma sonucu (sporculardaki gibi) olur. Kas almaz ise atrofiye gider (denervasyonda olduu gibi). HPERPLAZ; doku hcrelerindeki saysal art. Sadece dz kaslarda olup, iskelet kaslarnda ve kalp kasnda olmaz. Baz organlar hem hipertrofi hem de hiperplazi gsterir (gebelikteki uterus gibi). Dz kas hcreleri oalabilir (mitoz) ve kendisini tamir edebilir (rejenerasyon). skelet kas ve kalp kasnda mitoz olmaz. Rejenerasyon iskelet kasnda olur, kalp kasnda olmaz. Bir kasn balad yere origo, sonland yer insersiyo denir.

15

ZGL KAS TPLER (FONKSYONA GRE) 1. Agonist Kas; bir hareketteki aktif kas 2. Antagonist Kas; agonist kasn hareketinin tersine hareket yapan kas 3. Sinerjist Kas; agonist kasla birlikte alan kas 4. Fiksatr Kas; hareket ettirdii eklemi sabitleyen kas

PUCU 0. Kural olarak kaslar, insersiyolarndan hareket ederler. 1. Ekstremitenin bir parasndaki kas, bir sonraki parann (kol kaslar, nkolun hareketi ile uyluk kaslar bacan) hareketi ile ilgilidir. 2. Longus yada profundus szc ieren kaslar; distal falankslara, brevis yada superficialis szc ieren kaslar; orta (baparmaklar iin proksimal) falankslara insersiyo yapar. 3. Digitorum szc ieren kaslar elde ve ayakta benzer yap gsterir. Bu kaslarn esas tendonu, 2-5. parmaklara giden drt tendona ayrlr.

16

2. ST EKSTREMTE ANATOMS ST EKSTREMTE KEMKLER Clavicula (kprck kemii) st ekstremiteyi gvdeye balayan iki kemikten birisidir (dieri scapula). Bir ucu scapuladaki acromion, dier ucu sternumla eklem yapar. skelette kemiklemeye (ossifikasyona) balayan ilk kemiktir. Kan retiminin (hemopoiezisin) ilk balad kemiktir. Krmz kemik ilii ierir, ancak genellikle cavitas medullarisi yoktur.

Clavicula, doum srasnda en ok krlan kemiktir. Clavicula ile 1. kaburga arasndan nemli damarlar (a.v. subclavia) ve sinirler (plexus brachialis denilen sinir ana ait yaplar) geer. Scapula (krek kemii) gen eklinde, yass bir kemiktir. Acromion ve processus coracoideus denilen iki tane byk knts vardr. Acromion, st ekstremite uzunluunun llmesinde kullanlan proksimal noktadr. Clavicula ile eklem yapar.. Processus coracoideus, st ekstremite ile ilgili cerrahi giriimlerde plexus brachialis denilen sinir ann anestezisi iin kullanlan anatomik iarettir. Scapulann st kenarnda bulunan incisura scapulae isimli entikten, n.suprascapularis geer. Bu sinir, kola abduksiyon hareketini balatan kasn (m.supraspinatus) siniridir. Sinir, scapulann st kenar krklarnda yaralanr ve hasta koluna abduksiyonu balatamaz. Scapuladaki cavitas glenoidalise humerus ba oturur ve omuz eklemini (art. humeri) kurar.

17

Humerus (Kol Kemii) Caput humeri denilen ba, scapuladaki cavitas glenoidalise oturur ve omuz eklemini (art. humeri) yapar. Humerusun ba ile gvdesinin birleme yerine collum chirurgicum (cerrahi boyun) denir. Humerusun en zayf yeridir ve en ok buradan krlr. Krklarnda buray dolanarak geen n. axillaris yaralanabilir. Humerus gvde (cisim) krnda en ok n. radialis yaralanr. Krk blgede kanama varsa, kanayan arter, n. radialisle birlikte seyreden a. profunda brachiidir. Alt ucunda iki knt bulunur. Epicondylus medialis ve lateralis. Epicondylus medialisin arkasndaki oluktan n. ulnaris geer. Medial epikondil krnda n. ulnaris yaralanabilir. Kondillerin yukarsndan geen krklarda (suprakondiler krk), n. medianus ve a. brachialis yaralanabilir. A. brachialis yaralanmalarnda, nkol kaslarnn beslenmesi bozulur. Kaslar yeterli arteryel kan (oksijen) alamadndan lr (nekroz olur). l dokuda fibrozis geliir ve bu durum kaslarn boylarnda ksalmaya neden olur. Bu durum Volkmannn skemik Kontraktr ad ile bilinir. nkol kemikleri (Ossa Antebrachii) ki tanedir. tarafta ve sabit olan ulna, d tarafta olan ve dneni radiustur. st ular humerus ile dirsek eklemini (art. cubiti) yapar, alt ular ise el bilek eklemine (art. radiocarpalis) katlr.Ulnann st ucunda olecranon (dirsek ucu) denilen byk bir knts vardr. Radius distal (alt) ucunun krklar (Colles kr ya da Smith kr; ters Colles kr) sk grlr. 50 yan zerinde olan kiilerde (zellikle osteoporoz nedeniyle kadnlarda) ok sktr. Krn radyolojik karakteristik grnts yemek atal deformitesi olarak isimlendirilir. El kemikleri (Ossa Manus) El iskeleti 27 kemikten oluur. El bilei kemikleri 8 tanedir. Proksimal ve distal drderli iki sra oluturur. Proksimal sra; Scaphoideum Lunatum Triquetrum Pisiforme Distal sra; Trapezium Trapezoideum Capitatum Hamatum En byk karpal kemik, os capitatumdur. Os scaphoideum; en ok kr grlen karpal kemiktir. Os lunatum; en ok k (luksasyonu ya da dislokasyonu) grlen karpal kemiktir. kklarnda n. medianus yaralanabilir. 18

Os trapezium; el ba parma eklemine (art. carpometacarpalis pollicis) katlan karpal kemiktir. Sulcus carpi (karpal oluk); lateralde (ya da radial tarafta); os scaphoideum ve os trapezium ile medialde (ulnar tarafta) ise; os pisiforme ve os hamatum ile snrlanr. Bu oluk canlda, iinden fleksr kas tendonlar ve n. medianusun getii bir tnel (karpal tnel) eklindedir. Canalis ulnaris (Guyon kanal); os pisiforme ile os hamatum arasnda bulunan bu kanaldan, n. ulnaris ile a. ulnaris geer. Os hamatumun krklarnda n. ulnaris yaralanabilir. El tara kemikleri (ossa metacarpi); be tanedir. El parma kemikleri (ossa digitorum manus; phalanges); ba parmakta iki, dier parmaklarda 3er tane olmak zere toplam 14 tanedir. ST EKSTREMTE EKLEMLER Articulatio sternoclavicularis st ekstremiteyi gvdeye balayan tek eklemdir. Clavicula ile sternum arasndadr. Eklem yzleri arasnda bir discus articularis bulunur. Articulatio Acromioclavicularis Clavicula ile scapulann acromion denilen knts arasnda kuruludur. Eklem yzleri arasnda genellikle bir discus articularis bulunur. Claviculann ucunu eklemde tutan nemli bir ba vardr. Lig. coracoclaviculare denilen bu ba, el ya da omuz zerine dmelerde yrtlabilir ve claviculann ucu eklemden ayrlabilir. Articulatio Humeri (Omuz Eklemi) Humerus ba (caput humeri) ile scapuladaki cavitas glenoidalis arasnda kurulu sferoid tip eklemdir. Kol, bu eklemde tm hareketleri yapar. Omuz eklemi, vcutta k en fazla grlen eklemdir. Yetikinlerde grlen eklem kklarnn yarsn oluturur. Kapsln en zayf yeri ve desteinin en az olduu yer, n-alt parasdr. Eklemin k en fazla ne doru olur. Caput humeri, cavitas glenoidalisin nne gelir. Kol, hafif abduksiyonda ve d rotasyonda kalr. Hasta koluna tam adduksiyon ve i rotasyon yaptramaz. Acromion belirgin olur ve omzun karakteristik kabarnts (deltoid kontr) kaybolur. Omuz drtgen eklinde grnr. Bu grnt nedeniyle apolet belirtisi olarak isimlendirilir. Nadir grlen aa kklarda humerus ba ile acromion arasnda bir oluk oluur (oluk belirtisi). Eklemin kklarnda n. axillaris yaralanma riski tar.

19

Articulatio Cubiti (Dirsek Eklemi) eklemden oluur. 1. Humerus ile radius arasnda; art. humeroradialis (sferoid tip) 2. Humerus ile ulna arasnda; art. humeroulnaris (ginglimus ya da troklear tip) 3. Radius ile ulna arasnda; art. radioulnaris proximalis (trokoid tip); yzk eklindeki bir ba (lig. anulare radii) radius ban eklemde tutar. Omuz ekleminden sonar vcutta k en fazla grlen major eklemdir. kklar en ok arkaya doru olur ve humerusun medial epikondilinin krlmas sonucu n. ulnaris yaralanabilir. Ulnadaki olecranon ile deri arasnda bulunan bursann (bursa subcutanea olecrani) enfeksiyonu, dirsekleri srekli masa ile temasta olduundan rencilerde sk grlr (renci dirsei). Articulatio Radioulnaris Distalis Ulna ile radius arasnda kurulu ikinci eklemdir. Trokoid tiptir. Bir discus articularisi vardr. Bu eklem ve yukarda ifade edilen art. radioulnaris proximalis ile nkol, supinasyon (d rotasyon) ve pronasyon (i rotasyon) hareketlerini yapar. Articulatio Radiocarpalis (El Bilek Eklemi) Radiusun distal ucu ile os scaphoideum ve os lunatum arasnda, ulnann distal ucu ile de bir discus articularis aracl ile os triquetrum arasnda kurulu ellipsoid tip eklemdir. El, hareketlerini bu eklemde yapar. ST EKSTREMTE KASLARI OMUZ KASLARI M. deltoideus Omuz kabarntsn yapan kastr. Kola 15den 90ye kadar abduksiyon yaptrr. Siniri; n. axillaristir. M. teres major Kola adduksiyon ve i rotasyon yaptrr. Siniri; n. subscapularistir. Rotator cuff (manet) kaslar; omuz ekleminin stabilizesinden sorumlu esas yapdr. Drt tanedir. M. supraspinatus; kolun abduksiyon hareketini balatan kastr. lk 15ye kadar olan abduksiyonu yaptrr. Siniri n. suprascapularistir. M. infraspinatus; kola d rotasyon yaptrr. Siniri n. suprascapularistir. 20

M. teres minor; kola d rotasyon yaptrr. Siniri n. axillaristir. M. subscapularis, subcapularistir. KOL KASLARI 1. Kolun n tarafndaki kaslar; tane kastr. n de n. musculocutaneus uyarr. Esas ilevleri nkola fleksiyondur. M. biceps brachii; hem kola hem de nkola fleksiyon yaptran kastr. Ek olarak nkolun d rotasyon (supinasyon) hareketine hz ve g katar. Bu kasn iki tane sonu tendonu vardr. tarafta olan fibrz yapdadr (aponeurosis bicipitalis; lacertus fibrosus) ve altndan n. medianus ile a. brachialis geer. M. coracobrachialis; dirsek eklemini gemedii iin nkola hareket yaptrmaz. Kola fleksiyon ve adduksiyon yaptrr. N. musculocutaneus, kasn iinden geer. M. brachialis; nkolun esas fleksr kasdr. 2. Kolun arka tarafndaki kaslar M. triceps brachii; nkolun esas ekstensr kasdr. Siniri n. radialistir. NKOL KASLARI 1. nkolun n tarafndaki kaslar; genel olarak; humerusun medial epikondilinden balarlar, ele ve parmaklara fleksiyon yaptrrlar ve n. medianus ile uyarlrlar. M. palmaris longus; en yzeyelde ve en uzun tendonu olan kastr. M. pronator teres; nkolun pronasyon hareketine hz ve g katan kastr. Ek olarak nkola fleksiyon da yaptrr. M. pronator quadratus; nkolun esas pronator kasdr. Pronasyon hareketinin bandan sonuna kadar aktiftir. Bu kas, ulna ve radiusun distal ular arasnda uzandndan, kemiklerin bir arada tutulmasnda da fonksiyon yapar. M. flexor carpi radialis; el bileinde bu kasn tendonu ile m. brachioradialisin tendonu arasndaki olukta a. radialis yer alr. Ele fleksiyon ve abduksiyon yaptrr. M. flexor digitorum superficialis; 2-5. parmaklara hzl ve kuvvetli fleksiyon yaptrr. M. flexor digitorum profundus; 2-5. parmaklara yava ve nazik fleksiyon yaptrr. Bir cismin elle kavranmasnda nemli kastr. Radial (lateral) yarsn n. medianus, unlar (medial) yarsn n. ulnaris uyarr. 21 kola adduksiyon ve i rotasyon yaptrr. Siniri n.

M. flexor carpi ulnaris; nkolda n. ulnaris ile uyarlan tek kastr. Nervus ulnaris bu kasn balar arasndaki bir aklktan (kbital tnel) geer. Ele fleksiyon ve adduksiyon yaptrr. M. flexor pollicis longus; el baparmana fleksiyon yaptrr. 2. arka tarafndaki kaslar; genel olarak humerusun lateral epikondilinden balarlar, el ve parmaklara ekstensiyon yaptrrlar. Tm n. radialis ile uyarlr. M. brachioradialis; el bilei eklemini gemedii iin ele hareket yaptrmaz. n kola fleksiyon yaptrr. n kolun fleksiyon hareketine hz ve g katan kastr. El bileinde bu kasn tendonu ile m. flexor carpi radialisin tendonu arasndaki olukta a. radialis oturur. M. supinator; nkolun supinasyon hareketinin esas kasdr. Hareketin bandan sonuna kadar aktiftir. N. radialisin derin dal (n. interosseus posterior), kasn iinden geer. M. extensor carpi radialis longus; ele ekstensiyon ve abduksiyon yaptrr M. extensor carpi radialis brevis; ele ekstensiyon ve abduksiyon yaptrr M. extensor carpi ulnaris; ele ekstensiyon ve adduksiyon yaptrr M. extensor digitorum; 2-5. el parmaklarna ekstensiyon yaptrr M. extensor digiti minimi; el kk parmana ekstensiyon yaptrr M. abductor pollicis longus; el baparmana abduksiyon yaptrr M. extensor pollicis brevis; el baparmana ekstensiyon yaptrr M. extensor pollicis longus; el baparmana ekstensiyon yaptrr M. extensor indicis; iaret parmana ekstensiyon yaptrr nkolun

PUCU Ulnaris szc ieren kaslar ele addksiyon, radialis szc ieren kaslar abdksiyon yaptrr. EL KASLARI El parmaklarna adnda yazan hareketleri yaptrrlar. M. adductor pollicis; el baparmana hareket yaptran kaslardan n. ulnaris ile uyarlan tek kastr. Tenar kaslar; tanedir. El baparmann hareketleri ile ilgilidirler. N. medianus ile uyarlrlar. 1. M. abductor pollicis brevis 2. M. opponens pollicis 3. M. flexor pollicis brevis 22

Hipotenar kaslar; tanedir. El kk parmann hareketleri ile ilgilidirler. N. ulnaris ile uyarlrlar. 1. M. abductor digiti minimi 2. M. flexor digiti minimi brevis 3. M. opponens digiti minimi Mm. lumbricales; drt tanedir. 2-5. parmaklarn birinci falankslarna fleksiyon, orta ve distal falankslarna ekstensiyon yaptrr. Daktilo ya da klavye kullanrken, piyano alarken, yaz yazarken kullanlrlar. 1. ve 2. nin siniri n. medianus, 3.ve 4. nn siniri n. ulnaristir. Mm. interossei dorsales; drt tanedir. 2-5. parmaklara abduksiyon yaptrr. Mm. interossei palmares; tanedir. 2-5. parmaklara adduksiyon yaptrr. nterosseus kaslarn siniri n. ulnaristir. KLNK NOTLAR 4. Tendon yrt en ok grlen rotator cuff kas, m. supraspinatustur. zellikle baseballda topu frlatan oyuncularda (pitcher) olur. 5. Tansiyon lmnde a. brachialisin sesinden yararlanlr. Bu amala, steteskopun diyafram denilen blm m. biceps brachiinin i tarafta olan fibrz tendonun (aponeurosis bicipitalis; lacertus fibrosus) zerindeki deri alanna yerletirilir. 6. A. radialisin pulsasyonu (nabz), el bileinde m. flexor carpi radialis ile m. brachioradialisin tendonu arasndaki olukta alnr. 7. M. palmaris longusun tendonu, hasarl tendonlarn yerine kullanlr. Ancak, el bileinde n. medianus bu kasn tendonunun altnda bulunduundan cerrahi giriimlerde dikkat edilmelidir. 8. N. ulnaris, bazen m. flexor carpi ulnarisdeki aklktan (kbital tnel) geerken skabilir (kbital tnel sendromu). 9. El srtnda tendon klflarnda grlen sinovyal kistlerin en yaygn yeri, m. extensor carpi radialis brevisin tendonudur. 10.De Quervainin tenovaginitinin stenozu; m. abductor pollicis longus ve m. extensor pollicis brevisin tendonlarn saran tendinz klfn kalnlamas ve osseofibrz tnelin stenozu sonucu, proksimalde n kola, distalde el ba parmana yaylan el bileindeki ar ile karakterizedir. Ad geen kaslarn, kuvvetli ve devaml olarak kavrama yada skma gibi hareketlerde (rn. amar skarken) kullanlmas, bu kaslarn tendonlarn saran tendinz klfta ar srtnmeye bal fibrz kalnlamaya ve osseofibrz kanalda stenoza neden olur.

23

KLNK ANTTELER Medial epikondilit (golf dirsei); n kolun fleksr kaslarnn devaml kullanm sonucu olur. Devaml ve kuvvetli hareketler, ortak fleksr tendonu gerer ve medial epikondilin enflamasyonuna yol aar. Dirsein medial tarafnda ar olur. Lateral epikondilit (tenisi dirsei); n kolun ekstensr kaslarnn devaml kullanm veya n kolun devaml olarak kuvvetli supinasyon-pronasyon hareketleri yapmas sonucu olur. Tekrarl hareketler, ortak tendonu gererek lateral epikondilin enflamasyonuna yol aar. Epicondylus lateralis zerinde ve n kolun arka yznde ar olur. Dupuytren kontraktr; avu ii (palmar) derisinin altndaki kalnlam derin fasyann (aponeurosis palmaris) ksal, kalnlamas ve fibrozisi ile karakterize ilerleyici bir hastalktr. Elin medial blmnde palmar aponrozda oluan fibrozis sonucu, zellikle kk parmak ve yzk parmanda hafif fleksiyon olur. Kontraktr genellikle bilateraldir ve 50 yan stndeki erkeklerde sktr. N. ulnaris felcinde, interosseus kaslar almayaca iin, hasta 2-5. parmaklarna abduksiyon-adduksiyon hareketlerini yaptramaz. Bu nedenle parmaklar arasnda bir cismi (kalem, kat, vb.) tutamaz.

24

3. ALT EKSTREMTE ANATOMS ALT EKSTREMTE KEMKLER Pelvis (Leen) Yanlarda bir ift os coxae ile arkada os sacrum ve os coccygis (coccyx) ta rafndan oluturulur. Os sacrum Omurgann (Columna Vertebralis) aaya doru devam eden blmdr. Genellikle be adet omurun st ste kaynamasndan olumu bir kemiktir. Yan yzleri os coxaeler ile eklem yapar. Pelvis boluunu arkadan kapatr. Os coccygis Embriyonun kuyruk iskeletinin kalntsdr. Genellikle drt tane omurun kaynamasndan oluur. Os coxae (Kala Kemii) Pelvisi yanlardan kapatan iki adet kemiktir. Alt ekstremiteyi gvdeye balar. nde ve ortada birbirleri ile kkrdak bir yap aracl ile birleirler. Her bir koksa, ayr kemikten oluur (os ilium, os ischii ve os pubis). Bu kemiklerin birlemeleri srasnda aralarnda oluan geni delie foramen obturatum denir. Bu aklk salam bir membran tarafndan kapatlr. Bu kemiin birleme yerleri ocuklarda "Y" harfi eklinde grlr. Burada d yzeyde, bir ukur bulunur. Fossa acetabuli denilen bu ukura femur ba girer ve kala eklemini yapar. Pelvisin iki nemli grevi vardr. Birincisi karn boluunun tabann oluturmas ve ayn zamanda pelvis organlarn korumasdr. kincisi ise alt ekstremitelerin fonksiyonel durumunu salamasdr. Pelvis boluu, yukarda daha geni ve aada dar olmak zere iki boluk halindedir. Yukarda olanna yalanc pelvis (byk pelvis; pelvis major), aada olanna doum pelvisi (gerek pelvis ya da kk pelvis; pelvis minor) denir. Gerek pelvisin boyutu ve ap zellikle gebelerde nemlidir.

25

Femur (Uyluk Kemii) Vcudun en uzun ve en salam kemiidir. ki ucu ve birde gvdesi vardr. Caput femoris denilen proksimal ucu kre eklindedir ve os coxaedeki fossa acetabuliye girer ve kala eklemini (art. coxae) oluturur. Caput femoris ile gvdeyi birletiren blme collum femoris (femur boynu) denir. Femurun proksimal ucunda iki byk kemik knt bulunur (trochanter major ve minor). Bu kntlara kaslar tutunur. Trochanter major, klinikte oryantasyon bakmndan faydalanlacak bir noktadr. Bunun nedeni, kala ekleminin d yznden kolayca elle bulunabilmesidir. Femurun distal ucu da kuvvetli bir yap gsterir. Distal ucun her iki yannda bulunan kemik kntlara condylus medialis ve condylus lateralis denir. Bunlar diz ekleminin esas elemanlardr ve eklem yapmaya elverili dz yzeyler tarlar. ki condylus arasndaki dz ve parlak eklem yzeyine facies patellaris denir. Buraya diz kapa kemii (patella) oturur. Patella (Dizkapai Kemii) nsan vcudunun en byk susams (sesamoid) kemiidir. Uyluk n tarafnda bulunan m. quadriceps femorisin sonu kiriinin iinde bulunur. keli ve iki yzl bir yap gsterir. Taban yukarda tepesi aada gen ekillidir. Ekleme katlan yz dzgn ve parlaktr. Bacak Kemikleri (Ossa Cruris) Diz ekleminden ayak bileine kadar olan alt ekstremite blmne bacak (crus) denir. Bacakta iki kemik bulunur. Byk ve i tarafta olanna tibia (kaval kemii), kk ve d tarafta olanna fibula (kam kemii) ad denir. Her iki kemiin arasnda, bir zar (membran) yap (membrana interossea cruris) bulunur. Gerek diz ekleminde, gerekse ayak bilei ekleminde, nemli rol tibia yklenmitir. Fibula, daha ok kaslarn tutunmasna hizmet eder. Tibia (Kaval Kemii) Femurdan sonra iskeletin en byk ve en kuvvetli kemiidir. Hemen hemen btn vcut arln bu kemik tar ve anatomik pozisyonda i yanda yer alr. Kemiin n kenar, deri altndan el yardm ile rahatlkla bulunabilir. Hatta zayf yapl pek ok kimsede gz ile de grlebilir. Uyluk kemiinin distal ucundaki eklem kntlarna uygun olmak zere, tibiann proksimal ucu daha genitir. Proksimal ucunun n yznde tuberositas tibiae denilen knt bulunur. Bu kntya m. quadriceps femorisin tendonu (lig. patellae) tutunur. Tibiann alt ucu (distal u) ayak bilei kemikleri ile ayak bilei eklemini yapar. Alt ucun i blmndeki kemik kntya malleolus medialis denir. Fibula (Kam Kemii) Bacak iskeletinin dier kemiidir. Olduka zayf bir yapya sahiptir. Bacakta, d yanda yer alr. Daha ok, kaslarn tutunmalarna hizmet eden fonksiyonel bir grev yklenmitir. Fibulann distal ucundaki kemik kntya malleolus lateralis denir. Ayak Kemikleri (Ossa Pedis) Ayak iskeleti 26 kemikten oluur. Ayak Bilei Kemikleri (Ossa Tarsi); yedi tanedir. En by ve kuvvetli olan calcaneus (topuk kemii)dur. Calcaneus zerinde talus (ak kemii) oturur. Ossa 26

tarsi iinde yer alan dier kemikler ise; os naviculare, os cuboideum ve ossa cuneiforme (mediale, intermedium ve laterale) adn alr. Ayak Tarai Kemikleri (Ossa Metatarsi); be tanedir. Ayak Parmai Kemikleri (Ossa Digitorum Pedis; Phalanges); baparmakta iki, dier parmaklarda 3er tane olmak zere toplam 14 tanedir. ALT EKSTREMTE EKLEMLER Pelvis (leen) kemerini oluturan kemikler, kuvvetli bir yap olutururlar. Gvdenin arl bu kemer zerinden uyluk ve bacak kemiklerine ve sonuta ayakla yere aktarlr. Pelvisi oluturan kemikler yerde eklem yaparlar. nde; her iki os coxaenin birlemesi ile symphysis pubica, arkada her iki tarafta os sacrum ile os coxaelerin oluturduklar articulatio sacroilica. Articulatio Coxae (Kala Eklemi) Femur ba ile os coxaedeki ukur (acetabulum) arasndadr. Tam oynar bir eklemdir (sferoid tip). Bu nedenle tm hareketler bu eklemde yaplabilir. Eklem iinde bir i ba (ligamentum capitis femoris) bulunur. Eklem kapsl dtan kuvvetli balar ile desteklenmitir ve eklem boluunu epeevre kapatr. Bylece eklem boluu iinde negatif bir hava basnc ortaya kar. Bu negatif hava basnc eklem yzlerinin birbirlerine gre durumlarnn korunmas iin ok nemlidir. Articulatio Genus (Diz Eklemi) nsan vcudundaki en byk eklemdir. Femurun distal ucu ile tibiann proksimal ucu arasnda oluur. Ekleme vcudun en byk susams kemii olan patella da katlr. Eklemin stabilizesinden sorumlu en nemli yap m. quadriceps femoristir. Mentee gibi alarak hareket salar. Temel hareketi, bacan fleksiyonu ve ekstensiyonudur. Ancak, fleksiyon durumunda bir miktar rotasyon da yaplabilir. Eklem yzleri arasnda, meniscus ad verilen yarm ay eklinde fibrz kkrdak oluumlar yer alr. Eklemin be tane d, be tane de i ba vardr. D Balar 1. Lig. collaterale tibiale (mediale); i meniskse tutunmas olan badr. Bu nedenle bu ban yrtklar i menisks de yaralar. 2. Lig. collaterale fibulare (laterale) 3. Lig. popliteum obliquum 4. Lig. popliteum arcuatum 5. Lig. patellae Kollateral balar, yan balar olarak bilinir. Eklemi yanlardan kuvvetlendirirler. Balar; eklemin hareketlerinin arln nlerler. 1. Lig. cruciatum anterius (n apraz ba); en ok yrt grlen badr. 2. Lig. cruciatum posterius; bacak fleksiyondayken ekleme yk bindiinde (yoku ya da merdiven karken) eklemi stabilize eder. 27

3. Lig. transversum genus; menisksleri birletiren ve birlikte hareket etmelerini salayan badr. 4. Lig. meniscofemorale anterius 5. Lig. meniscofemorale posterius (medial) menisks lig. collaterale tibiale (mediale)ye tutunduundan d (lateral) meniskse gre daha sk yaralanr. Articulatio Talocruralis (Ayak Bilei Eklemi) Tibia ve fibulann distal ular arasnda oluan atal eklideki yap ile talus arasnda ginglimus (troklear) tip eklemdir. Transvers eksene gre dorsal fleksiyon (ekstensiyon; ayak ucunun yukar kalkmas) ve plantar fleksiyon (fleksiyon; ayak ucunun aaya inmesi) hareketleri yaplr. Ancak, ayak kemikleri arasnda oluan dier iki eklem aracl ile (articulatio subtalaris ya da art. talocalcanea ve art. talocalcaneonavicularis) eversiyon-inversiyon hareketleri de yaplabilir. Ayak Kemerleri (Arcus Pedis) Genel yaps iinde ayak, fonksiyonel bakmdan son derecede nemli bir kubbeye sahiptir. Ayak arkuslar olarak tanmlanan bu yap longitudinal ve transvers olarak ekillenmitir. Ayak kubbesi, eitli kas ve kiriler tarafndan desteklenir. Herhangi bir nedenle, ayak kubbesini destekleyen elemanlarn fonksiyonel zelliklerini kaybetmeleri, kubbenin kmesine neden olur. Bylece dz tabanlk (pes planus) ortaya kar. zellikle ayakta ve hareketli olarak mesleklerini srdren kiilerde, bu durumun ortaya kmas nemli ikayetler dourur. ALT EKSTREMTE KASLARI Pelvisten balayan kaslar, kala eklemi eksenlerini eitli ynlerde aprazlayarak uyluk kemiklerine veya bacak kemiklerine kadar uzanrlar. Esas itibariyle, yrme ve boluk iinde durumu koruma gibi nemli grevler yklenmi bulunan alt ekstremite kaslar, yap olarak st ekstremite kaslarndan daha fazla gelimi olarak grlrler. Uyluun n st blmnde bulunan ve stte lig. inguinale, ite m. adductor longus, dta m. sartorius tarafndan oluturulan gene trigonum femorale denir. erisinde n. femoralis, a.v. femoralis, v. saphena magna ve inguinal lenf dmleri bulunur. UYLUK N BLGE KASLARI M. Lliopsoas ki kasn (m. iliacus ve m. psoas major) birlemesi ile oluur. Uyluun esas ve en kuvvetli fleksr kasdr. Supin (yat) pozisyonundan oturma pozisyonuna kiiyi getiren kastr. M. iliacusu n. femoralis, m. psoas majoru lumbal pleksustan gelen 28

isimsiz sinirler uyarr. Plexus lumbalis denilen sinir a, m. psoas majorun arka blmnde gmldr. M. Sartorius (Terzi Kas) Hem uylua, hem de bacaa fleksiyon yaptran kastr. Siniri; n. femoralistir. Sonu tendonu diz ekleminin i tarafndaki pes anserinus (kaz aya)a katlr. M. Quadriceps Femoris Drt bal bir kastr. M. rectus femoris, m. vastus medialis, m. vastus lateralis ve m. vastus intermedius. Bacan esas ekstensr kasdr. M. rectus femoris paras uylua fleksiyon da yaptrr. Siniri; n. femoralistir. M. Tensor Fasciae Latae Uyluu saran derin fasyann (fascia lata) yapraklar arasndadr. Esas ilevi uylua fleksiyondur. Siniri; n. gluteus superiordur. GLUTEAL BLGE KASLARI M. Gluteus Maximus Uyluun esas ekstensr kasdr. M.iliopsoas ile antagonisttir. En ok, oturma pozisyonundan ayaa kalkmada kullanlr. Yoku ya da merdiven karken ilev grr. Siniri; N.gluteus inferiordur. ntramuskler enjeksiyon iin tercih edilen kastr. M. Gluteus Medius Uyluun en gl i rotatoru ve abduktorudur. Yry srasnda pelvisin yere basmayan ayak tarafna dmesini nler. Siniri; n. gluteus superiordur. Sinirin felci nedeniyle kasn ilevi kaybolursa, pelvis yere basmayan ayak tarafna der (Trendelenburg belirtisi). M. Gluteus Minimus UYLUA DI ROTASYON YAPTIRAN KASLAR M. obturatorius externus n. obturatorius ile, dierleri plexus sacralisten gelen isimsiz sinirlerle uyarlr. M. piriformis M. obturatorius externus M. obturatorius internus; canalis pudendalisin ve fossa ischioanalisin d duvarn yapan kastr. M. quadratus femoris; uyluk d rotator kaslarnn en gl olandr. M. gemellus superior ve M. gemellus inferior UYLUK BLGE KASLARI Uyluun i blgesinde bulunan bu kaslar, uyluun adduktor kaslar olarak da bilinir. Sinirleri; n. obturatoriustur. M. adductor longus M. adductor brevis M. adductor magnus M. gracilis; uylua adduksiyona ek olarak bacaa fleksiyon da yaptrr. Anal sfinkter yetmezliklerinde, tamir amacyla kullanlr. M. pectineus

29

UYLUK ARKA BLGE KASLARI tanedir. Bacan esas fleksr kaslardr. Uylua ekstensiyon da yaptrrlar. N. tibialis ile uyarlrlar. M. biceps femoris ki baldr. Caput longumu n. tibialis ile caput brevesi n. fibularis (peroneus) communis ile uyarlr. Bu iki sinir n. ischiadicusun u dallar olduundan m. biceps femorisin siniri n. ischiadicustur denir. M. semimembranosus M. semitendinosus Tendonu pes anserinusa katlr. PES ANSERINUS Diz ekleminin i tarafnda kasn tendonu bir araya gelerek pes anserinus (kaz aya) denilen yapy oluturur. Bu kaslar; m. sartorius, m. gracilis ve m. semitendinosusdur. FOSSA POPLITEA Diz ekleminin arkasnda bulunan ekenar drtgen eklindeki ukur alandr. erisinde a.v. poplitea, v. saphena parva, n. tibialis ve n. fibularis communis ile popliteal lenf dmleri bulunur. A. popliteann pulsasyonuna buradan baklr. BACAK N BLGE KASLARI Bu kaslar, ayaa ve ayak parmaklarna ekstensiyon (dorsal fleksiyon) yaptrrlar. Sinirleri; n. fibularis (peroneus) profundustur. M. tibialis anterior; ayaa ekstensiyona ek olarak inversiyon da yaptrr. M. extensor digitorum longus M. extensor hallucis longus; ayakdaki kan dolamn kontrol etmek iin a. dorsalis pedisin pulsasyonuna (nabz), bu kasn tendonunun lateralinde baklr. BACAK YAN BLGE KASLARI Bu kaslar, ayaa eversiyon yaptrrlar. Sinirleri; n. fibularis (peroneus) superficialistir. M. peronaeus (fibularis) longus M. peronaeus (fibularis) brevis BACAK ARKA BLGE KASLARI Bu kaslar, ayaa ve ayak parmaklarna fleksiyon (plantar fleksiyon) yaptrrlar. Sinirleri; n. tibialistir. M. triceps surae = M. gastrocnemius + M. soleus; kasn sonu tendonu, tendo calcaneus (Achilles tendonu) olarak bilinir. Calcaneusa tutunur. nsan vcudunun en kuvvetli tendonudur.M. gastrocnemius, uzun atlamada, m. soleus yrmede ilev yapar. M. gastrocnemius hem bacaa hem de ayaa fleksiyon yaptran kastr. M. tibialis posterior; ayaa fleksiyona ek olarak inversiyon da yaptrr. M. flexor digitorum longus ve M. flexor hallucis longus

30

KLNK BLG M. gluteus maximus, vcudun en kaln kasdr. Kasn kaln olmas, intramskler enjeksiyonlar asndan idealdir. Enjeksiyonla verilen ila burada kolay emilir. Enjeksiyon iin gluteal blge drt kadrana ayrlr ve kasn altnda seyreden n. ischiadicusa zarar vermemek iin enjeksiyon daima st d kadrana yaplr (aadaki ekilde yeil renk yldz ile gsterilen kadran). N. ischiadicusun duysal liflerinin dald alanlarda ar duyulmas durumuna siyatik denir.

31

4. BA BOYUN, GVDE ANATOMS ve KLN BA ve YZN NEML KASLARI Ba ve yzde bulunan btn kaslarn siniri, n. facialistir. Yz kaslar, yz hareketlerinin oluumunda ilev grrler ve bu nedenle mimik kaslar olarak da bilinirler. M. epicranius; ba derisinin hareketi ile ilgilidir. M. orbicularis oculi; gz kapaklarn kapatan (kornea refleksinde olduu gibi) kastr. M. corrugator supercilii; ka atlmas hareketini yaptrr. M. nasalis; burun deliklerini hem genileten hem de daraltan kastr. M. zygomaticus major; glme hareketini yaptran kastr. M. orbicularis oris; dudaklar kapatan kastr. ineme ve emme hareketinde ilev grr. M. platysma; boyun derisini geren kastr. Gmlek yakasn iliklerken ya da boyun blgesini tra ederken kullanlr. Derin inspiryumda alr. M. risorius; tebessm hareketini yaptran kastr. M. buccinator; inemeye yardmc en nemli kastr. flemeli mzik aletlerinin alnmasnda ilev grr ve bu nedenle fleme kas olarak bilinir. NEME KASLARI ineme hareketini yaptran drt ift ineme kas vardr. Hepsini n. trigeminusun dal olan n. mandibularis uyarr. M. masseter M. temporalis M. pterygoideus lateralis M. pterygoideus medialis BOYNUN NEML KASLARI Boynun hareketlerini salayan kaslardr. M. scalenus anterior M. scalenus medius M. scalenus posterior Skalen kaslar, boynu yana een kaslardr. Ek olarak derin inspiryumda alrlar. M. scalenus anterior ile medius arasndan a. subclavia ve plexus brachialis geer. 32

Ad geen yaplar bazen iki kas arasnda skarak st ekstremitede nrovaskler belirtilere neden olabilir (torasik k sendromu). M. sternocleidomastoideus Tek tarafl altnda, ba alt tarafa eer ve yz kar tarafa baktrr. ki tarafl altnda baa fleksiyon yaptrr (ba ne eer). Yemek yerken ya da ba yastktan kaldrrken kullanlan kastr. Siniri; n. accessoriustur. Kasn altnda bir sinir a (plexus cervicalis) ve nemli nrovaskler yaplar ieren bir klf (vagina carotica) bulunur. Kasta olan spazm, tortikollis denilen postral deformite olur. Hastann ba eik yz kar tarafa bakar durumdadr. Hiyoid kaslar Yutma ve konuma srasnda dil kemii (hiyoid kemik) ve alt enenin (mandibula) hareketlerini salarlar. GVDE KASLARI 1. Derin Srt Kaslar En nemli olan omurgann (columna vertebralisin) esas ekstensr kas olan m. erector spinaedir. 2. Yzeyel Srt Kaslar Bu kaslar; scapulann ve kolun hareketleri ile ilgilidir. M. Trapezius; omzumuzda bir yk tarken omzun kmesini nler. Siniri; n. accessoriustur. Sinirin lezyonunda, m. trapeziustaki fonksiyon kayb nedeniyle omuz dkl olur. M. Levator Scapulae; m. trapeziusa yardm eder. Siniri; n. dorsalis scapulaedir. M. Latssmus Dorsi; vcudun en geni kasdr. Gvdeyi yukar eken esas kastr (barfiks ekerken) ve bu nedenle temel trmanma kas olarak bilinir. Pelvise tutunup st ekstremiteye hareket yaptran tek kastr. Kolun en gl adduktor kasdr. Fonksiyon kaybnda hasta koltuk denei kullanamaz. Siniri; n. thoracodorsalistir. M. Rhombodeus Major ve Minor; kaldrlm st ekstremitenin kuvvetle indirilmesinde (balta ile odun keserken, balyozla ta paralarken) fonksiyon gren kaslardr. Siniri; n. dorsalis scapulaedir.

33

3. Gs Duvar Kaslar Bu kaslar, kolun hareketleri ile ilgilidir. Bazlar derin inspiryumda da ilev grrler. M. Pectoralis Major; kadnlarda memeler bu kasn zerinde oturur. Bir yere trmanrken m. latissimus dorsi ile birlikte alr. Kucaklama hareketini yaptran kastr. Derin inspiryumda da ilev grr. M. Pectoralis Minor; omuz kemerini aa ve ieri doru eker. Bir cisme dokunmak iin st ekstremite ne doru uzatldnda alr. Derin inspiryumda da ilev grr. Mamma (Meme) 2-6 kaburgalar arasnda, yzeyel fasyann iki yapra arasndadr. Erkeklerde rudimenter olup, kadnlarda puberteden itibaren gelimeye balar ve gelimesini 14 nc yata tamamlar. Meme bana papilla mammaria, etrafndaki kahve renkli alana ise areola mammae denir. Corpus mammae denilen gvdesinde 15-20 adet st reten bezlere sahip lobi glandulae mammariae denilen loblar bulunur. Bu loblar, ductus lactiferi denilen kanallarla areola mammaeye doru uzanr ve burada sinus lactiferi denilen genilemeleri oluturur. Herbir ductus lactiferi, papilla mammaria zerine alr. M. Subclavius; st ekstremitenin hareketleri srasnda claviculay tespit eden kastr. Halat ekme ya da a ekme gibi hareketler srasnda claviculann sternal ucunu eklemde tutar. Clavicula krklarnda altndan geen plexus brachialis ve a.v. subclaviaya yastklk yapar ve onlar yaralanmaktan korur. M. Serratus Anterior; yumruk atma srasnda aktif olduu iin boksr kas olarak da bilinir. Kola hiperabduksiyon (900 den sonraki abduksiyonu) yaptran kastr. Selam verirken, ya da salar bir tarafa yatrrken kullanlr. Scapulay toraks duvarnda tutan kastr. Kasn fonksiyon kaybnda scapulann i kenar toraks duvarndan ayrlr ve kanat eklinde (kanat skapula; winged scapula) grntye neden olur. Siniri; n. thoracicus longustur. FOSSA AXLLARS Toraks yan duvarnn st blm ile kolun st blmnn i yz arasnda piramidal bir ukurdur. duvarn; m. serratus anterior, d duvarn; humerus ve kol kaslar, n duvarn; pektoral kaslar, arka duvarn; m. latissimus dorsi, m. teres major ve m. subscapularis yapar. Fossa axillaris iinde; a.v. axillaris, plexus 34

brachialis, interkostal sinir dallar ve n. intercostobrachialis, aksiller lenf dmleri ve ya-ba dokusu bulunur. Fossa axillarisin nemli oluumlar bulunmadndan en tehlikesiz duvar i duvardr. Bu nedenle cerrahi giriimler bu duvardan yaplr. Brakiyal pleksusa ait sinirler ve aksiller damarlar seyrettii iin, fossann en tehlikeli duvar d duvardr. Aksilla cerrahisinde (zellikle mastektomide; kanser nedeniyle memenin karlmas) n. thoracicus longus, n. intercostobrachialis ve n. thoracodorsalis yaralanma riski tar. Mm. Intercostales; interkostal boluklarda bulunan kaslardr. Solunumda alrlar. DAPHRAGMA (bkz. solunum sistemi) Diaphragma, inspiryumun (nefes alma) temel kasdr. Toraks boluunun alt akl olan apertura thoracis inferioru kapatr. Bylece toraks boluunu karn boluundan (abdominal boluktan) ayrr. Ortas (centrum tendineum) kiriimsi yapdadr. 4. Karn Arka Duvar Kaslar Os coxaelerin st kenarlar (crista iliaca) ile kaburgalar arasnda kalan boluu kapatrlar. Bu kaslar; M. Psoas Major; kasn n yz bbrek ve ureterle komudur. Plexus Lumbalis denilen sinir a, arka paras iinde gmldr. M. Quadratus Lumborum; kasn n yz bbrekle komudur. M. Iliacus; fossa iliacay doldurur. Ligamentum inguinalenin altnda m. psoas major ile birleerek m. iliopsoas oluturur. 5. Karn n ve Yan Duvar Kaslar Bu kaslar, karn n ve yan duvarlarn kapatrlar. levleri karn boluunda yer alan organlar korumaktr. Ek olarak; ekspiryum (nefes verme), defekasyon (dklama), miksiyon (idrar yapma) ve doum gibi faaliyetlerde de fonksiyon grrler. M. Obliquus Externus Abdominis; karn duvarn kapatan kaslarn en yzeyel ve en geni olandr. M. Obliquus nternus Abdominis; lifleri, nceki kasn liflerine dik olacak ekildedir. Karn duvarndaki nrovaskler yaplar bu kas ile m. obliquus internus abdominis arasnda seyreder. M. Transversus Abdominis; en ite olan kastr. Bu kasn i tarafnda fascia transversalis denilen zar eklinde bir yaprak bulunur. 35

M. Rectus Abdominis; orta hattn her iki tarafnda, rektus klf iindedir. Kasn zerinde intersectio tendinea denilen genellikle tane tam, bir tane yarm transvers fibrz band bulunur. Kasn lateral kenarna linea semilunaris denir. Linea semilunaris zayf bir alandr ve buradan karn ii organlar herniye olabilir (ftklaabilir). Bu ftklar Spiegel Hernisi ad ile bilinir. ki taraf m. rectus abdominis arasnda, Linea Alba denilen fibrz bir yap bulunur. Processus xiphoideus ile symphysis pubica arasnda yer alan bu fibrz yap, iki taraf oblik ve transvers kaslarn aponrotik liflerinin rektus klfn oluturduktan sonra orta hatta karmas ile oluur. Linea Alba, karn n duvarndaki zayf alanlardandr ve buradan herniler (ftklar) geliebilir (epigastrik herni). Vagina Musculi Recti Abdominis Linea Albann her iki tarafnda bulunan, m.rectus abdominis ile nrovaskler yaplar ieren fasyal klftr. Canalis Inguinalis Hem erkekte, hem kadnda bulunan yaklak 4 cm uzunluunda oblik bir pasajdr. Erkek fetusta kanaldan testisler, dii fetusta uterusdan gelen ligamentum teres uteri denilen ba geer. Balangta karn arka duvarnda yerleik olan testisler, intrauterin yaamn 28. haftasnda kanala ular. Yaklak 4 haftada kanal kat eder ve 32. haftada scrotuma iner. Inguinal kanaldan; kadnlarda ligamentum teres uteri denilen ba, erkeklerde ise funiculus spermaticus (iinde; ductus deferens, a. testicularis, plexus pampiniformis; v. testicularis, sinirler, lenf damarlar ve processus vaginalis denilen peritoneum uzants bulunur) geer. nguinal kanaldan her iki cinste ortak geen yaplar, n. ilioinguinalis ve n. genitofemoralisin genital daldr. Canalis Femoralis Potansiyel bir kanaldr. 1.5-2 cm uzunluundadr. Karn boluuna bakan proksimal azna anulus femoralis denir ve burada Rosenmller (Cloquet) lenf dm denilen bir tane inguinal lenf dm bulunur. Anulus femoralisten giren herniye yap, hiatus saphenustan deri altna kar (femoral herni). Anulus femoralis kadnlarda daha byk olduu iin, femoral herni kadnlarda daha sk olur.

36

KLNK BLG nguinal herni nguinal kanal, zayf bir blgedir. Buradan karn ii organlar (zellikle ince barsak kvrmlar) herniye olabilir (ftklaabilir). Bu ftklara inguinal herni (kask ft) denir. Direk ve indirek olarak iki tip inguinal herni vardr. A.V. epigastrica inferiorlarn lateralinden olana indirek inguinal herni, medialinden olana direk inguinal herni denir. nguinal herni tamirlerinde (inguinal herniyorafi ya da inguinal herniyoplasti), kanaldan geen n. ilioinguinalis risk altndadr ve operasyon srasnda yaralanabilir. Bu durum ameliyat sonras blgede kalc (rezidel) arya neden olur. ndirek inguinal herni; karn duvar ftklarnn (hernilerinin) en ok grlenidir. Herniye yap, anulus inguinalis profundustan geip inguinal kanala girer. Kanal kat edip annulus inguinalis superficialisten kp sk olarak scrotuma (kadnda ise labium majus pudendiye) iner. Erkeklerde, kadnlardan 20 kat fazladr ve 1/3 olguda bilateraldir. Sa tarafta daha sktr. ocuklarda ve genlerde daha ok grlr. Direk inguinal herni; tm inguinal hernilerin % 15idir. Herniye yap, inguinal kanaln arka duvarn iterek anulus inguinalis superficialisten kar. Kadnlarda daha nadirdir. ounlukla bilateraldir. Daha ok yallarda (karn duvar zayf olduundan) grlr. KARIN N DUVARI Karn boluu (abdomen boluu), diafragma ile pelvis girii arasnda kalan blgedir. Bu boluun atsn diafragma yapar ve onu toraks boluundan ayrr. Boluun taban yoktur ve pelvis boluu ile devam eder. Bu nedenle iki boluk abdominopelvik boluk ortak ad ile de ifade edilir. Karn boluu nde; yukarda; 7-10 ncu kaburgalar ile processus xiphoideus, aada; spina iliaca anterior superior, crista iliaca, ligamentum inguinale, tuberculum pubicum, ve symphysis pubica ile snrlanr. Ad verilen bu yaplarn aras kas ve fasyalarla kapatlmtr. Karn n duvarnda grlen umbilicus (gbek); genellikle L3-L4 aras discus intervertebralis seviyesindedir. Obesite, distensiyon ve kaslarn tonusuna bal olarak umbilicusun lokalizasyonu deiiklikler gsterebilir. Karn n duvar yzeyelden derine doru; 1. Deri 2. Fascia superficialis 3. Fascia profunda 4. Kaslar 5. Fascia transversalis 6. Ekstraperitoneal doku 7. Peritoneum parietale 8. Cavitas peritonealis 9. Peritoneum viscerale olarak tabakalanr.

37

FASCA SPERFCALS ki tabakaldr. D (st) tabaka Camper fasyas olarak bilinir ve bol miktarda ya dokusu ierir. Bu nedenle karn n duvar yumuak ve hareketlidir. (alt) tabaka Scarpa fasyas ad ile bilinir. FASCA PROFUNDA (GALLAUDET FASYASI) Kaslarn zerini rten ince bir fibrz tabakadr. KASLAR (gvde kaslar konusunda verildi) 1. M. Obliquus Externus Abdominis 2. M. Obliquus nternus Abdominis 3. M. Transversus Abdominis 4. M. Rectus Abdominis PERTONEUM Karn duvarlarn ve karn ii organlar rten serz zardr. Vcuttaki en byk serz zardr. Karn duvarlarn rten parasna peritoneum parietale, karn organlarn rten ya da saranna peritoneum viscerale denir. kisi arasnda kalan bolua cavitas peritonealis (byk periton boluu) denir. Byk periton boluu, erkeklerde tamamen kapal bir kese eklindeyken, kadnlarda i genital organlar (tuba uterina uterus vagina) yoluyla d ortamla balantldr. Karacierin alt yznden midenin kk kurvaturuna ve duodenuma uzanan periton yapsna omentum minus denir.

Periton, karn boluunda bir ok plika oluturur. Bunlardan en byk olan drt yaprakl olan omentum majusdur. Karn duvar aldnda ilk olarak grlen yapdr. i bo organlardan birisi (mide, appendiks, barsak gibi) perfore olduunda (delindiinde) derhal barsak hareketleri ile olay yerine gider ve oray kapatr (bu olaya plastron denir). Bu nedenle omentum majusa abdomenin bekisi ya da polisi denir. 38

KARIN ORGANLARIN PERTON LKLER 1. ntraperitoneal organlar a. Dalak b. Colon transversum c. Colon sigmoideum d. Jejunum-Ileum e. Appendix vermiformis f. Duodenumun birinci parasnn ilk yars g. Mide ve karacier h. Caecum (genellikle) 2. Retroperitoneal organlar a. Bbrekler ve suprarenal bezler b. reterler c. Aorta abdominalis ve dallar d. Vena cava inferior e. Cisterna chyli f. Truncus sympathicus 3. Sekonder retroperitoneal organlar (sonradan retroperitoneal olanlar) a. Colon ascendens b. Colon descendens c. Pancreas d. Duodenumun geri kalan blm 4. Preperitoneal (ekstraperitoneal) organ a. Vesica urinaria (mesane) b. Periton baz organlar sardktan sonra, bir uzant ile onlar karn duvarna ya da baka bir organa tutunarak asar. Bunlara mesenterium ya da meso denir. Bu yapya sahip organlar; c. Colon transversum (mesocolon transversum) d. Colon sigmoideum (mesocolon sigmoideum) e. Appendix vermiformis (mesoappendix) f. Jejunum-ileum (mesenterium) KARIN ARKA DUVARI Karn arka duvar; yukarda 12. ggs omuru ve 12. kaburga ile aada os sacrum ve crista iliacalar arasnda kalan blgedir. Bu blge; 1. M. psoas major ve bazen bulunan m. psoas minor, 2. M. quadratus lumborum 3. M. iliacus 4. M. transversus abdominisin arka blm ile kapatlr. (bu kaslar, gvde kaslar konusunda verildi)

39

KARIN ARKA DUVARI DAMARLARI Aorta abdominalis Diaphragmadaki T12 seviyesindeki hiatus aorticus isimli yarktan geerek karn bosluuna girer ve 4. bel omuru seviyesinde terminal dallarna ayrlarak sonlanr. Ayrlma yerine bifurcatio aortae denir. A. iliaca communis Articulatio sacroiliacalarn n tarafnda a. iliaca externa ve a. iliaca interna isimli u dallarna ayrlr. A. iliaca interna (hipogastrik arter); tm pelvis organlarn, perine blgesini ve gluteal blgeyi besler. Durdurulamayan uterin kanamalarda tek tarafl balanabilir. A. uterina, a. vaginalis, a. obturatoria, a. glutea superior a. glutea inferior, a. umbilicalis, a. rectalis media ve a. pudenda interna nemli dallardr. A. iliaca externann iki dal vardr; A. circumflexa ilium profunda ve a. epigastrica inferior. A. iliaca externa, ligamentum inguinalenin orta noktasnn altndan geince a. femoralis adn alr. Vena cava inferior Alt ekstremiteler ile pelvis ve karn organlarnn ve duvarlarnn venz kann toplar. Beinci bel omuru seviyesinde sa ve sol v. iliaca communislerin birlesmesi ile olusur. 5. SOLUNUM SSTEM TORAKS DUVARI

40

Boyun kk ile diafragma arasnda kalan kafes eklindeki yapya thorax ad verilir. Arkada, 1-12 torakal vertebralar ve discus intervertebralisler, nde, sternum, Yanlarda, 12 ift kaburga (costa) ile snrlanr. Toraks boluunun st ve alt tarafnda birer aklk vardr. st taraftakine apertura thoracis superior, alttakine de apertura thoracis inferior ad verilir. Toraks duvarnn evreledii bolua toraks boluu (cavitas thoracis) ad verilir. inde negatif basn vardr. Toraks boluu iinde kalp ve akcierler gibi hayati organlar ile solunum ve dolam sisteminin yardmc oluumlar, zofagus, ductus thoracicus ve sinirler bulunur. Solunum mekanizmas: Solunum inspirasyon ve ekspirasyon ad verilen iki aamadan meydana gelir. Normal istirahat annda solunum says 16-20 arasnda deiir. nspiryumun esas kas diaphragmadr. Ekspiryum, pasif bir olaydr. SOLUNUM YOLLARI 1. st solunum yollar a. Burun (nasus) b. Nazofarinks (pars nasalis pharyngis) c. Grtlak (larynx) 2. Alt solunum yollar a. Soluk borusu (trachea) b. Bronlar (byk hava yollar) c. Akcierler ve broniyaller (kk hava yollar) Canlln en nemli gstergelerinden biri olan solunum (respirasyon), vcut hcrelerinin ihtiyac olan oksijenin salanmas ve artk bir madde olan karbondioksitin uzaklatrlmasna yneliktir. Akcierdeki hava kesecikleri (alveol) ile atmosfer havas arasndaki gaz deiimi, pulmonal ventilasyon olarak adlandrlr. Pulmonal ventilasyonun inspirasyon (soluk alma) ve ekspirasyon (soluk verme) denilen iki evresi vardr. Solunum sisteminin alveoller dndaki blm hava iletimi ile ilgilidir. Hava iletici blm olarak da adlandrlan bu yollar ayn zamanda temizleme, stma ve nemlendirme fonksiyonlarn yerine getirebilecek yeteneklere de sahiptir. Solunum sisteminin dier fonksiyonlar, burundaki zel epitelle salanan koku duyusu ve grtlak tarafndan gerekletirilen ses retimidir (fonasyon). Solunum sistemi ayrca, vcudun pH dzeyinin ayarlanmasna da (homoestazis) yardmc olur. Solunum sistemi iki temel blme ayrlr. Bunlardan birincisi oksijenle ykl havann d ortamdan alnarak akcierlerdeki alveollere iletildii boru sistemi, ikincisi ise gaz al-veriinin gerekletirildii alveoller ve solunum membranndan (alveolo-kapiller kompleks) ibaret olan akcierden oluur. Solunum vcudun gereksinmelerine gre dzenlenir. Bu dzenleme, beyin sapnda (medulla oblongata ve pons) bulunan solunum merkezi tarafndan idare edilir. 41

BURUN (Nasus) st solunum yollarnn temel organ olan burun, bir solunum yolu olma yannda, iinde tad zel mukoza sayesinde Koku organ olarak da fonksiyon grr. Burun, anatomik olarak d burun ve burun boluundan ibarettir. D burun (nasus externus): D burun, yzn orta hattnda yerlemi, neaaya doru uzanan piramidal bir oluumdur. Kemikler ve kkrdaklardan ibarettir. Burun boluu (cavitas nasi): Bir blme ile iki eit bolua ayrlm olan burun boluu, solunum yollarnn balang blmdr. Burun delikleri (nares) ile d ortamla iliki kuran boluk, arkadaki choanalarla yutak boluunun burun blmne (nasopharynx) balanr. Burun boluunun herbir yarmnn tavan, taban, d duvar ve i duvar olmak zere drt duvar vardr. D duvar; burun boluunun en geni ve en komplike duvardr. Burada konka (concha) ile bunlarn arasnda uzanan geitler (meatus) bulunur. Konkalar; st, orta ve alt konka (concha nasalis superior-media-inferior), geitler ise; st, orta ve alt geit (meatus nasi superior-medius-inferior) olarak adlandrlr. duvar; burun blmesi (septum nasi) tarafndan yaplr. Septum nasiyi balca; vomer, os ethmoidale ve cartilago septi nasi denilen burun blmesi kkrda oluturur.

Burun boluunun giri blmnde (vestibulum nasi), vibrissae denilen kllar bulunur. levi solunan havadaki byk partiklleri tutmaktr. Solunum blgesi (regio respiratoria): Vestibulumdan koku blgesine kadar uzanan burun boluu blm, solunan havann stlp, nemlendirilmesi yannda temizlenmesini de salar. Koku blgesi (regio olfactoria): Concha nasalis superiorun zerinde lokalize sar renkli alandr. Bu alanda hava iinde bulunan kokular alglayan koku reseptrleri bulunur. Burun boluu; maksiller, fasiyal ve oftalmik arterlerin dallar tarafndan beslenir. Septum nasinin n-alt blm Little alan olarak bilinir. Bu alanda a. facialisin dallar ile a. sphenopalatinann dallar anastomoz yapar. Kiesselbach pleksusu denilen bu damar a, burun kanamalarnn (epistaxis) en yaygn yeridir. PARANAZAL SNSLER (SINUS PARANASALES) Burun boluuna alan haval kemik boluklarna paranazal sinsler (sinus paranasales) denir. Paranazal sinslerdeki solunum epitelinin iltihabna sinzit 42

denir. Paranazal sinsler, sesin rezonansn salama yannda, kafann arlnn azaltlmasn da salarlar. Sinus frontalis: Ka kntlarnn arkasnda, os frontale iinde yer alan bir ift boluktur. Meatus nasi mediusa alr. Sinus maxillaries: Paranazal sinslerin en by ve enfeksiyonlarn en ok grld paranazal sinstr. Meatus nasi mediusa alr. Sinus sphenoidealis: Sfenoid kemik gvdesi iinde bulunur. Recessus sphenoethmoidealise alr. Hipofiz bezi, bu sinsn hemen yukarsndadr. Bu nedenle burundan girilip, bu sinsten geilerek hipofiz bezindeki tmrler karlabilir (transsfenoidal hipofizektomi). Cellulae (sinus) ethmoidales: Etmoid kemiin labirinti iinde yer alrlar. n, orta ve arka olarak gruptur. Arka grup meatus nasi superiora, dierleri meatus nasi mediusa alr. Arka grup grme siniri (optik sinir) ile yakn komu olduundan enfeksiyonlar grme sinirini tutabilir.

NAZOFARNKS (NASOPHARYNX; PARS NASALIS PHARYNGIS) Yutak (pharynx); burun boluklar, az boluu ve grtlan balang blmnn arkasnda yer alan hem sindirim hem de solunum fonksiyonu olan bir organdr. paras vardr. Yukarda choanaelar ile burun boluu ile balantl olan parasna nasopharynx, ortada isthmus faucium ile az boluu ile balantl olan parasna oropharynx, aada aditus laryngis ile grtlakla balantl olan parasna laryngopharynx denir. Yutak aada yemek borusu (zofagus) ile devam eder. GIRTLAK (Larynx) Boynun n blmnde, C3-C6 omurlar seviyesinde (ocuklarda ve yetikin kadnlarda daha yukarda), soluk borusu (trachea) ile laryngopharynx arasndadr. Solunum havasnn getii bir iletici yol olma yannda, alt solunum yollarn koruyan 43

bir sfinkter olarak da grev yapar. Yukarda aditus laryngis ile laryngopharynxe alan grtlak boluu (cavitas laryngis), aada soluk borusu (trachea) ile devam eder. Grtlak kkrdaklar (cartilagines laryngis) Grtlak, tek, de ift olan toplam 9 kkrdaktan oluur. Tek olanlar; cartilago thyroidea , cartilago cricoidea , cartilago epiglottica ift olanlar; cartilago arytenoidea, cartilago cornuculata, cartilago cuneiformis Cartilago thyroidea: Grtlan n blmnde olup, kkrdaklarn en bydr. Sa-sol iki laminadan oluur. Sa-sol laminalar nde orta hatta yetikin erkeklerde 90 kadnlarda 120 a ile birleirler. Bu birleme erkeklerde daha belirgin olup adem elmas (prominentia laryngea) denilen knty yapar. Cartilago cricoidea: Yzk eklindedir. Larynxin en kaln ve en salam kkrdadr.

Cartilago epiglottica: Dil kknn arkasnda, grtlak boluu giriinin nnde yer alan, ince, elastik kkrdak yapsnda yaprak eklinde bir kkrdaktr. Yutma srasnda larinks giriini kapatr ve lokmann hava yoluna gemesini nler. Cartilago arytenoidea: ki kk kkrdaktr. Sesin oluumundan sorumludurlar. Grtlan membranlar ve balar, grtlan kkrdaklarn, birbirlerine ve komu yaplara balarlar. Hem ligamentum vestibularelerin (yalanc ses telleri) hem de ligamentum vocalelerin (gerek ses telleri) n ular cartilago thyroideaya, arka ular cartilago arytenoideaya tutunur. Ligamentler, mukoza ile rtld zaman plica vestibularis ve plica vocalis olarak adlandrlr. Grtlan ses karma ve sfinkterik fonksiyonlarn gerekletirmesini salayan kaslar, iskelet kas karakterindedir. Bu kaslar; birisi hari (m. cricothyroideus n. laryngeus superiorun ramus externusu ile uyarlr), n. vagusun n. laryngeus recurrens denilen dal 44

tarafndan uyarlr. Larinks kaslarndan en nemlisi rima glottidisi (mizmar aral; iki plica vocalis aras) aan tek kas olan ve bylece ses olumasn salayan m. cricoarytenoideus posterior (m. posticus)dur. Larynx kaslar, extrensek ve intrensek kaslar olarak iki gruba ayrlr. Ekstrensek kaslar: Larynxe komu organlardan gelerek, almalaryla larynxin durumunu deitiren kaslardr. Bunlar; m.sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m. constrictor pharyngis inferior, m. palatopharyngeus v.s.dir. Intersek kaslar: Larynxin kendi kaslardr, larynx kkrdaklar arasnda uzanrlar. Bunlardan bir tanesi tek dierleri ifttirler. Bunlar: M. cricothyroideus: Pars obliqua ve pars recta olarak iki ksmdan oluur. Plica vocalisleri gerer. M. cricoarytenoideus posterior (m.posticus): Rima glottisi aar. Bu kas rima glottisi aan tek kastr. M. cricoarytenoideus lateralis: Rima glottisi daraltr.

M. arytenoideus transversus tektir, cartilago arytenoidealar birbirine yaklatrarak rima glottisi daraltr. M. arytenoideus obliquus ifttir, x harfi eklinde iki demet halindedir. Kaslmasyla larinks giriini kapatr. M. thyroarytenoideus: Medialindeki demet m. vocalisi oluturur. Bu kas plica vocalisi gevetir. Glottis Larynxin ses oluumuyla ilgili blmdr. Iki plica vocalis ile bunlar arasndaki akla rima glottis (veya mizmar aral) ad verilir. Cavitas laryngis (larynx boluu) Larynxin giriinden cartilago cricoideann alt kenarna kadar uzanr, trachea ile devam eder. Cavitas laryngisi ortadaki iki ift mukoza kvrm paraya bler. Bu plikalardan sttekilerine plica ventricularis veya vestibularis, alttaraftakilere plica vocalis denir. Cavitas laryngis ksmda incelenir. Bunlar: 1-Vestibulum laryngis 2-Ventriculus laryngis 3-Cavum laryngis proprium (ya da cavitas infraglottica)

45

Larynx damar ve sinirleri Arterleri; a. laryngea superior ve a. larynge inferior larynxi besleyen arterlerdir. Venleri; v. thyroidea superior adyla v. jugularis internaya, v. thyroidea inferior adyla v. brachiocephalica sinistraya dklr. Sinirleri; M. cricothyroideus dnda tm intrensek larynx kaslarnn motor siniri n. laryngeus inferiordur. M. cricothyroideus ise n. laryngeus externus (n. laryngeus superiorun iki terminal dalndan kk olan) tarafndan innerve edilir. Larynx mukozasnn glottis stnde kalan blmnn duyusunu n. laryngeus internus (n. laryngeus superiorun dal), altta kalan blm ise n. laryngeus recurrens tar. SOLUK BORUSU (Trachea) Soluk borusu, kkrdak ve ba dokusundan yapl, yaklak 10 cm uzunluunda bir organdr. At nal eklinde 15-20 tane kkrdak halkadan (cartilagines tracheales) oluur. Kkrdaklar birbirlerine ligamentum anulare (lig. tracheale) denilen balarla balanr. Cartilago cricoideann alt kenar (ya da 6. servikal vertebra) ile 4. torakal vertebrann alt kenar aras seviyededir. T4 vertebra alt kenarnda iki ana bronkusa (bronchus principalis dexter ve bronchus principalis sinister) ayrlr. Ayrlma yerine bifurcatio trachea denir.

BRONLAR (BRONCHI)

46

Sa ana bron (Bronchus principalis dexter); sol ana brona gre daha geni, daha ksa ve daha dik seyirlidir. Sa akcier loblu olduundan tane lobar brona (bronchus lobaris superior, medius ve inferior) ayrlr. Sol ana bron (bronchus principalis sinister); sa ana brona gre daha dar, daha uzun ve daha horizontal seyirlidir. Sol akcier iki loblu olduu iin iki tane lobar brona (bronchus lobaris superior ve inferior) ayrlr. Bronchus lobarisler, bronchus segmentalislere ayrlr. Sa akcierin; bronchus lobaris superioru; 3, bronchus lobaris mediusu; 2 ve bronchus lobaris inferioru; 5 tane segmental brona ayrlr. Sol akcierin; bronchus lobaris superioru; 4, bronchus lobaris inferioru; 5 (ya da 4) tane segmental brona ayrlr. Buna gre sa akcierde dalan 10, sol akcierde dalan 9 ya da 8 tane segmental bron vardr. Baka bir ifade ile sa akcier 10, sol akcier 9 ya da 8 tane bronkopulmonal segmentten oluur. Bronkopulmonal segment (segmentum bronchopulmonale), akcierlerin anatomik ve cerrahi nitidir. Bronchus segmentalisten sonra gelen solunum yollar broniyal olarak bilinir ve kkrdak iermezler.

KLNK BLG Bifurcatio tracheann i yznde ve atallanma yerinin ortasndaki kntya carina trachea denir. Bu knt biraz sol tarafa meyil gsterir. Bu nedenle bronchus principalis dexter, tracheann devam gibidir ve bu yzden de tracheaya kaan yabanc cisimler genellikle sa tarafa girer.

TRAKEOTOM ve TRAKEOSTOM

47

Kiinin sponton solunum yapamad durumlarda (koma gibi yada travma, tmr, yabanc cisim kamas gibi hava yolunun bloke olmas sonucu) akcierlere yeteri kadar hava gitmedii zamanlarda uygulanr. Trakeotomi; trakeada yaplan cerrahi ilemin addr. Trakeostomi; cerrahi ilem sonucu trakeada oluturulan akln addr. AKCERLER (PULMONES) Kalbin her iki tarafnda yer alan ve gs boluunda en byk alan dolduran akcierler, solunum sisteminin en nemli organlardr. Yeni doanda pembemsi-beyaz renklidir. Yan ilerlemesiyle rengi gri-siyaha dnr. Bu koyu renk, solunum ile alnan karbon zerreciklerinin akcierlerin d yzne yakn ksmlarda birikmesiyle oluur. Yetikinde sa akcier 625 gr sol akcier 565 gr dr. Sa akcier sol akcierden yaklak 2.5 cm daha ksadr, ancak kapasitesi daha fazladr. Yetikin bir insan dakikada 12-18 defa solunum yapar. Total akcier kapasitesi (tidal volm + rezidel volm), 5800 ml dir. Tidal volm; bir defada alnan ya da verilen hava miktardr. Yaklak 500 ml dir. Bunun 150 mililitresi anatomik l boluk olarak bilinen cavitas nasi, trachea, bronchus ve bronchiollerdedir. Geriye kalan 350 mililitresi alveollerdedir. Buna gre dakikadaki gerek alveoler ventilasyon oran = 350 x 15 (dakikadaki solunum says); 5.25 litredir. Akcierler, koni eklindedir. Apex pulmonis denilen bir tepesi ve basis pulmonis denilen bir taban vardr. Akcierlerin kaburgalarla komu olan yzne facies costalis, birbirlerine bakan yzlerine de facies mediastinalis denir. Mediastinal yzlerde komuluk yapt baz organlarn izleri bulunur. Sa akcierde; v. cava superior, v. cava inferior ve v. azygosun, sol akcierde de; arcus aortae ile aorta thoracicann izi bulunur. Her iki akcierde izi olan iki organ vardr. Birisi kalp, dieri zofagusdur. Apex pulmonis Akcierlerin kubbe eklinde olan st ulardr. Claviculann yaklak 2,5 cm yukarsndadr. Basis pulmonis Akcierlerin diaphragma kubbeleri zerinde oturan blmdr. Diaphragma kubbeleri aracl sada karacier sa lobu, solda ise karacier sol lobu ve mide fundusu ile komuluk yapar.

48

Akcierlere ait yaplarn girip-kt yere hilum pulmonis denir. Buradan akcierlerin damarlar, sinirleri ve bronlar geer. Akcierlere giren-kan yaplarn tm radix pulmonis olarak bilinir.

Sa akcier iki fissr (fissura obliqua ve fissura horizontalis) ile loba ayrlr; lobus superior, lobus medius ve lobus inferior. Fissura obliqua; lobus superior ve lobus mediusu lobus inferiordan, fissura horizontalis ise lobus mediusu lobus superiordan ayrr. Sol akcier tek fissr (fissura obliqua) ile iki loba ayrlr; lobus superior ve lobus inferior. Akcierlerin, dier blmlerden bamsz olarak alan ve cerrahi olarak karldnda, dier blmlere zarar vermeyen fonksiyonel birimine segmentum bronchopulmonale ad verilir. KIKIRDAK 1. Bronchiolus lobularis 2. Bronchiolus terminalis 3. Bronchiolus respiratorius 4. Ductus alveolaris 5. Saccus alveolaris 6. Alveolus pulmonis Son drt oluuma birlikte acinus (asins) ya da lobulus pulmonis (akcier lobuu) denir. Gaz al-verii asins oluturan yaplarda olur. Pleura (Akcier Zar) Akcierleri saran serz zara pleura denir. Pleurann akcierleri saran blmne pleura visceralis, toraks duvarnn i yzn ve diafragmann st yzn rten blmne pleura parietalis denir. kisi arasnda kalan bolua cavitas pleuralis denir. 49

MEDIASTINUM Akcierleri saran pleura parietalisin pars mediastinalisleri arasnda kalan bolua mediastinum ad verilir. Mediastinum nde sternum, arkada tm torakal vertebralar, yukarda apertura thoracis superioru dolduran boyun kk, aada apertura thoracis inferioru kapatan diaphragma ve yanlarda pleura mediastinalis ile snrldr. Akcierler ve pleuralar hari, toraks boluundaki tm yaplar mediastinumdadr. Mediastinum, nde angulus sterni, arkada T4 omurun alt kenarndan geirilen horizontal bir dzlem ile st ve alt mediastinuma ayrlr. Alt mediastinum da, perikarda (kalbi saran zar) gre n, orta ve arka mediastinum (mediastinum anterius, mediastinum medium ve mediastinum posterius) olarak e ayrlr. Mediastinum superius; toraksa giren ve torakstan kan yaplar bulunur. Arcus aortae ve dallar, v. brachiocephalicalar, v. cava superior, trachea, oesophagus, ductus thoracicus, n. vaguslar, n. phrenicuslar, Mediastinum anterius; ierisindeki en nemli oluum thymustur. Mediastinum medium; mediastinumlarn en geni olandr. Kalp-perikard, aorta ascendens, truncus pulmonalis, v. cava superior, vv. pulmonales, bifurcatio trachea, bronchus principalisler, n. phrenicuslar, Mediastinum posterius; oesophagus, aorta thoracica, vena azygos, vena hemiazygos, ductus thoracicus, n. vaguslar, truncus sympathicus, DIAPHRAGMA Diaphragma, gs ve karn boluklarn birbirinden ayran kubbe eklinde kas yapdr. Toraks boluunun alt akl olan apertura thoracis inferioru kapatr. Bylece toraks boluunu karn boluundan (abdominal boluktan) ayrr. Kas liflerinin tutunduu orta blm bumerang benzeri aponrotik bir yapdadr ve centrum tendineum olarak bilinir. nspiryumun (nefes alma) temel kasdr. levi srasnda toraks boluunun vertikal (uzunlamasna) boyutunu artrr. ksrme, aksrma, glme, barma, kusma, miksiyon, defekasyon gibi vcuttan atlma olaylarnda alr. Siniri; n. phrenicustur. Sinirin felcinde diyafragmada fonksiyon kayb sonucu nefes alma (inspiryum) zorlar. Kasn baz blgelerinde zayf alanlar bulunur. Bu alanlardan doumsal (morgagni hernisi, bochdalek hernisi) ya da erikin tip herniler (ftklar) (sliding herni, parazofageal herni) geliir. Diaphragmada thoraks ve abdomen boluunda yer alan baz oluumlarn geiine izin veren aklklara sahiptir. Foramen venae cavae; T8-T9 vertebralar aras disk seviyesindedir. Delikten v. cava inferiorla birlikte sa n. phrenicus geer.

50

Hiatus oesophageus; T10 vertebra seviyesindedir. Aklktan zofagus ile n. vaguslar geer. Hiatus aorticus; T12 vertebra seviyesindedir. Aklktan aort ile insan vcudunun en byk lenf kanal olan ductus thoracicus geer.

51

6. DOLAIM SSTEM Dolam sistemi fonksiyonel olarak; oksijen, besinler ve hormonlarn dokulara tanmas, immn sistemdeki yaplarn iletimi ve yabanc maddelerin atlmas gibi birok ilemde rol alr. Kalp ve damarlar (arter, ven, kapiller) dolam sisteminin organlardr ve kan iletmekle grevlidirler. Kalpten kan kan gtren damarlara arter (atar damar), kan kalbe getiren damarlara ise ven (toplar damar) ad verilir. Arterlerin sonlanp venlerin balad yerlerde ise kapillerler (klcal damarlar) yer alr. Ancak byk dolamda arterler arteryel kan, venler de venz kan iletirken, kk dolamda (akcier dolam) venz kan arterlerle akcierlere, arteryel kan da venlerle kalbe tanr. KALP (COR) Toraks boluunda orta mediastinumda, akcierler arasnda lokalize, izgili kas yapsnda ancak istemsiz olarak alan bir organdr. Arl erkeklerde 280 - 340 gr., kadnlarda ise, 230 - 280 gr dr. Genel olarak kiinin yumruu kadardr. Kalbin 1/3 orta hattn sanda, 2/3 solunda yerlemitir. Bir taban (basis cordis) bir tepesi (apex cordis), iki de yz vardr. ne bakan yzne facies sternocostalis (sternalis), diafragmaya oturan yzne ise facies diafragmatica denir. Basis cordis, kalbin arka blmdr ve kalbe girip kan damarlarn olduu yerdir. Apex cordis, sol ventrikle ait olup, 5 nci interkostal bolukta, sol memenin hemen altndadr. Kalp iinde drt boluk vardr. kisi taban tarafnda (basis cordisde) bulunan atriumlar, ikisi de tepe tarafnda yer alan ventrikllerdir. Atriumlar ile ventrikller dtan sulcus coronarius denilen bir oluk ile ayrlmtr. Atriumlardaki kas yapsna mm. pectinati denir. Pektinat kaslar, ventrikllerde kalnlaarak trabeculae carneae adn alr. Trabeculae carneaelerin bazlar daha da kalnlaarak m. papillarisleri oluturur. Sa ventriklde 3, sol ventriklde 2 tane papiller kas bulunur. Atrium dextrum: Kalbin sa - st ksmnda lokalizedir. st blmne v. cava superior, alt blmne de v. cava inferior alr. n - st tarafndan sola doru olan uzantsna auricula dextra denir. ksm sol atrium ile komudur ve arada septum interatriale denilen bir blme bulunur. Burada grlen hafif ukur ve yuvarlak alan

52

fossa ovalisdir. Embriyonik hayatta fonksiyon gren foramen ovalenin kapanmas sonucu oluur. Doumdan sonra kapanmazsa, bu durum Atrial Septal Defekt (ASD) olarak bilinir. Ostium atrioventriculare dextrum, sa atrium ile sa ventrikl arasndaki kan geiini salayan aklktr. Bu aklk sistol srasnda (valva tricuspidalis-valva atrioventricularis dextra, trikuspid kapak) denilen kapakktan (cuspis) oluan kapak ile kapatlr. Ventriculus dexter: Bu boluun duvarlar atriumdan daha kaln, ancak sol ventriklden daha incedir. Facies sternocostalisin byk blmn oluturur. n yzn byk ksm pericardium aracl ile gs n duvaryla komuluk yapar. Ventrikln i yznde grlen kas kabarntlarna trabeculae carneae ad verilir. Sa ventriklde 3 tane papiller kas (m. papillaris anterior-posterior-septalis) vardr. Bu kaslardan balayan, chorda tendinea denilen fibrz iplikikler, trikspid kapan kuspislerine uzanr. Chorda tendinealarn ilevi, ventrikl sistol srasnda kspislerin atriumlara dnmesini nlemektir. Ostium trunci pulmonalis: Turuncus pulmonalisin balangcnda, sa ventrikln n st ksmnda lokalizedir. Diastolde bu delii valva trunci pulmonalis kapatr. Bu kapak, 3 tane yarmay eklinde kapakktan oluur. Atrium sinistrum: Sa atriumdan daha kktr. Kalbin en arkada bulunan ksmdr. Sa atriumdan septum interatriale ile ayrlr. st - sol tarafndan ne doru olan uzantsna auricula sinistra denir. Akcierlerden gelen 4 tane v. pulmonalis sol atriuma alr. Arteryel kan tayan bu venler kapak iermezler. Sol 53

atriumun n duvarnda grlen aklk ostium atrioventriculare sinistrum ad ile bilinir. Bu akl mitral kapak (valva atrioventricularis sinistra, valva mitralis) sistol srasnda kapatr. Ventriculus sinister: Trabecula carneae denen kas kabarntlar bakmndan sa ventriklden daha zengindir. M. papillaris anterior ve m. papillaris posterior denilen 2 tane papillar kas ierir. Bu kaslardan balayan chorda tendinealar kapakklara (cuspis) tutunurlar. Ostium aortae: Aortann sol ventriklden kt yerde bulunan aklktr. Valva aortae denilen 3 tane yarmay eklindeki kapakktan oluan bir kapak ile kapatlr. Septum interventriculare: ki ventrikl arasndaki blmedir. Pars muscularis ve pars membranacea denilen iki ksm vardr. Byk ksm musklerdir. Embriyolojik geliim srasnda membranz parada bulunan bir aklk zamanla kapanr. Kapanmamas halinde doumdan sonra Ventrikler Septal Defekt (VSD) denilen durum ortaya kar. Kalbin Yaps: Kalp, iten da doru 3 tabakal bir yap gsterir. 1. Endocardium 2. Myocardium 3. Epicardium (pericardium serosum, lamina visceralis). Endocardium: Kalp boluklarnn i yzlerini ve iindeki yaplar (kapaklar, chorda tendinea, m. papillaris, trabecula carnea gibi) rten ince, dz ve parlak bir zardr. Myocardium: Kas tabakasdr. Atriumlar ve ventriklleri saran kaslar birbirinin devam olmayp, aralarnda kalp iskeleti bulunur. Bu nedenle atriumlar ile ventrikller bamsz olarak alabilirler. Atriumlar saran lifler, birbirleriyle devam etmezler. Ancak ventriklleri saran lifler, birbirinin devamdrlar. Kalbin ileti sistemi: Bu sistem, zel bir farkllama gsteren kalp kas liflerince oluturulur. Sistemi oluturan yaplar unlardr. Nodus sinu-atrialis (S-A dm): Sa atriumda crista terminalisin st ucunda yer alr. Kalbin kontraksiyonunu bu nodlden kan impulslar balatr. Dakikada ortalama 70 impuls karr. Bu nedenle bu nodle kalbin pacemakeri de denilir. Buradan kan uyarlar Nodus atrioventricularise (A-V nodu) tanr. Nodus atrio-ventricularis (A-V dm) : Septum interatrialede bulunur. Kalpte iletinin en yava olduu yerdir. S-A dmnden gelen uyarlar dzenler ve yavalatp his demetine aktarr. His demeti: A-V dmnden balayan bu demet pars membranaceann ortalarnda crus dextrum ve crus sinistrum denilen iki bacaa ayrlr. Crus 54

sinistrum, sol ventriklde, crus dextrum ise, sa ventriklde dalr. Her iki crus, purkinje lifleri (subendokardiyal pleksus) denilen terminal kk lif demetleri eklinde sonlanr. Purkinje lifleri kalpte iletinin en hzl olduu yerdir. Kalbin arterleri: Kalbi besleyen arterler, aorta ascendensin dallar olan a. coronaria dextra ve a. coronaria sinistradr. Kalbin venleri: Venlerdeki kann byk ksm sinus coronariusa (sulcus coronariusta seyreder) ve bu sinus araclyla da sa atriuma dklr. Sinus coronorius; kalbin venz kannn yaklak % 60n toplar ve sa atriuma boaltr. Az miktardaki venz kan direkt olarak kalp boluklarna dklr. Kalbin uyarlmas: Kalp, OSSnin kontrol altndadr. Parasempatikleri, N. vagusdan, sempatikleri ise, T1-T5 segmentlerinden bilateral olarak gelir. Sempatik aktivasyon ile kalp atlar artar, parasempatik etki ile yavalar. PERICARDIUM: Kalp ve byk damarlarn kklerini saran serofibrz bir torbadr. Corpus sterni ve 2 - 6. kkrdak kaburgalarn arkasnda, 5 - 8 torakal vertebralarn nndedir. ki tabakal bir yap gsterir. 1. Pericardium fibrosum, 2. Pericardium serosum. Pericardium fibrosum, kaln olan dtaki tabakadr. Kalbi ve byk damarlarn balang ksmlarn iine alan bir torbaya benzer. Alt tarafta diafragma ile bitiiktir. Pericardium serosum, i (lamina visceralis) ve d (lamina parietalis) olmak zere iki blmden oluur. kisi arasnda kalan bolua cavitas pericardiaca denir ve iinde ortalama 25 cm3 kadar liquor pericardii denilen sv bulunur. Bu sv srtnmeyi azaltarak kalbin almasn kolaylatrr. Pericardium serozumun i yapra da (lamina visceralis), kalp kasnn zerini skca sararak kalbin epicardium denen en d tabakasn oluturur. Cavitas pericardiacada sv toplanmas (perikardit) durumlarnda kalp diastolde genileyemeyecei iin sistolde kasl kalr, bu patolojik duruma kalp tamponad denir.

55

BYK DAMARLAR Truncus (Arteria) pulmonalis: Sa ventriklden balar, arter olarak ifade edilmesine karn venz kan tar. Sa ventrikldeki kan akcierlere tar. Arcus aortae altnda sa (a. pulmonalis dextra) ve sol (a. pulmonalis sinistra) iki dala ayrlr. A. pulmonalis sinistra, fetusda daha kalndr. nk ductus arteriosus bu arter ile arcus aortaeyi birbirine balar. Aorta: Dolam sisteminin ana arteridir. 3 blmde incelenir. 1. Aorta Ascendens: Sol ventriklnden kan ana arterdir. Kalbin kendi dokusunu besleyen iki dal (a. coronaria dextra ve a. coronaria sinistra) verir. 2. Arcus Aortae: Aorta ascendensin devam olarak balar ve akl aaya bakan bir kavis izerek, aorta descendens adn alarak aa doru devam eder. Arcus aortae 3 dal verir ve bu dallar arkusun konveks ksmnn st yznden kar. Bunlar sadan sola doru srasyla; 1. Truncus brachiocephalicus 2. A. carotis communis sinistra 3. A. subclavia sinistradr. a. Truncus Brachiocephalicus: Arcus aortaenin en byk daldr. A. subclavia dextra ve a. carotis communis dextra denilen iki u dalna ayrlr. b. A.Carotis Communis Sinistra: Sa taraftakinden daha uzun seyir gsterir (aortadan direk ikt iin). Her iki taraf a. carotis communis, cartilago thyroideann st kenar (C3-C4 aras disk) seviyesinde a. carotis interna ve a. carotis externa denilen u dallarna ayrlr. Ayrlma noktasna bifurcatio carotidis denir ve buras karotid pulsasyonun alnd en iyi yerdir. Bifurcatio carotidisde ya da a. carotis internann balangcnda sinus caroticus denilen bir genileme vardr. Burada baroreseptrler bulunur. Kan basnc ykselmelerinde refleks olarak kalp atmn yavalatr ve arteriollerde vazodilatasyona sebep olarak tansiyonu drr. Yine bifurcatio carotidisde bulunan kk, krmz-kahve renkli oluum glomus caroticum ad ile bilinir. Burada bulunan kemoreseptrler, CO2 artna duyarldr. Solunumu artrarak CO2yi atp O2 seviyesini ykseltir. A. carotis externa; ba boyun blgesine dallar verir. A. carotis interna ise boyunda dal vermeden kafa ierisine girer ve beyni besleyen dallar verir. c. A.Subclavia sinistra: Arcus aortaedan direkt kar. Arteria subclavialar st ekstremite ve boynu besler. Beyni besleyen iki ana arterden biri olan a. vertebralis de bu arterden kar. 1. kaburgann d kenarndan itibaren a. subclavia, a. axillaris adn alr. A. axillaris, kolda a. brachialis adn alr ve dirsek seviyesinde a. radialis ve a. ulnaris olmak zere iki dala ayrlr. Elin palmar yznde bu iki arterin dallar arcus palmaris superficialis ve profundus denilen iki arteryel kemer oluturur. Bu kemerlerden kan dallar parmaklara gider. A.radialis, nabz almnda en ok kullanlan arterdir.

56

3. Aorta descendens: Toraks boluunda olan blmne pars thoracica aortae, karn boluunda olan blmne pars abdominalis aortae denilir. Pars thoracica aortae: Arcus aortaenin devam olarak T4 vertebrann alt kenar seviyesinde balar. Toraks boluundaki organlara dallar verir. Pars abdominalis aortae: Pars thoracica aortae, T12 vertebra gvdesinin alt kenar seviyesinde diafragmadaki hiatus aorticusdan geince pars abdominalis aortae adn alr. Sindirim sistemi organlarna, bbreklere, testis ve ovaryumlara dallar verir. L4 vertebra gvdesi zerinde, iki udalna ayrlr (a. iliaca communis dextra ve sinistra) ayrlr. Ayrlma yerine bifurcatio aortae denir ve buras aort pulsasyonunun en iyi alnd yerdir. A. iliaca communisler, a. iliaca interna ve externa denilen u dallarna ayrlr. A. iliaca interna pelvis boluuna dallar vererek dalrken, a. iliaca externa alt ekstremiteyi besler. A. iliaca externa, ligamentum inguinalenin altndan getikten sonra a. femoralis adn alr. A. femoralis, diz hizasnda, fossa popliteada a. poplitea adn alr. Bu fossann alt ucunda, a. tibialis anterior ve posterior dallarna ayrlr. A. tibialis anterior bacan n blgesinde seyreder ve ayak bileini geince a. dorsalis pedis adn alr. A. dorsalis pedis, ayak srtnda nabz alnan arterdir. A. tibialis posterior bacan arkasnda seyreder, malleolus medialis arkasndan geer (buradan nabz alnr) ve ayak tabanndaki yaplar besleyen iki dalna ayrlarak sonlanr. Alt ekstremitede nabz alnan yerler 1. A. femoralis; lig. Inguinalenin orta noktasnn hemen altndan, 2. A. poplitea; diz fleksiyonda iken fossa popliteann derininden, 3. A. dorsalis pedis; ayak srtnda m. extensor hallucis longusun tendonunun lateralinden, 4. A. tibialis posterior; malleolus medialisin arkasndan. st ekstremitede nabz alnan yerler 1. A. radialis; m. flexor carpi radialis ile m. brachioradialisin tendonlar arasndan, 2. A. carotis communis; cartilago thyroideann st kenar seviyesinden, 3. A. temporalis superficialis; tragusun nnden. 57

BYK VENLER Vena brachiocephalica dextra-sinistra: Boynun her iki tarafnda, v. subclavia ile v. jugularis internann birlemesi sonucu oluurlar. Bu birleme yerine angulus venosus denir. Sa ve sol v. brachiocephalicalar birleerek v. cava superioru oluturur. Vena cava superior: Ba-boyun ve st ekstremitenin venini tar. Sa atriumun st tarafndan kalbe girer. Bu vene alan en nemli ven, toraks duvarnn venini toplayan v. azygosdur. Vena cava inferior: Diaphragma altnda kalan yaplarn byk ksmnn venz kann kalbe tar. 5. lumbal vertebra nnde v. iliaca communis dextra ve v. iliaca communis sinistrann birlemesi ile oluur. Aorta abdominalisin sanda ve columna vertebralisin nnde yukar doru ykselir. 8. ve 9. torakal vertebra arasndaki discus intervertebralis seviyesinde diafragmadaki foramen venae cavaeden geer ve sa atriumun alt tarafndan kalbe girer. Vv. pulmonales: Akcierlerden oksijene kan sol atriuma tarlar. Herbir akcier iin iki tane olmak zere toplam drt tane vena pulmonalis vardr. Bunlar; v. pulmonalis superior dextra ve v. pulmonalis inferior dextra ile v. pulmonalis superior sinistra ve v. pulmonalis inferior sinistradr. Extremitelerde bulunan yzeyel venler Ekstremitelerde arterlere elik eden derin venlere (komitan venler) ek olarak derinin hemen altnda yzeyel fasyann yapraklar arasnda seyreden venler de bulunur. Alt ekstremite ile benzer ekilde, el srtndaki arcus venosus dorsalis manusun ularndan da iki ven balar. Medial utan balayan vena basilica, lateral utan balayan vena cephalica ad ile yukar doru devam eder. n kolun n blgesinde vena mediana cubiti bu iki ven ile birleerek M harfi eklinde grnm oluturur. ntravenz giriimlerin en ok yapld venz damarlar, bu venlerdir. Vena cephalica kolun lateral blgesinde seyreder ve deltopektoral blgede (omuz n tarafnda) v. axillarise dklr. Vena basilica ise kolun alt blmnde derine iner ve v. axillaris adn alarak yukar doru devam eder. V.axillaris, v. subclavia olur. KLNK BLG ntravenz giriimler Bu amala sk olarak fossa cubitalisin yzeyelindeki venler (antekbital venler) kullanlr. En ok tercih edilenler, v. mediana cubiti ve v. mediana antebrachiidir.

58

Eer hasta iman ya da okta ise bu venler kolayca bulunamayabilir. Bu gibi durumlarda cut down denilen cerrahi ilem gerekebilir.

59

Ayak srtndaki arcus venosus dorsalis pedisin ularndan balayan iki ven vardr. Medial utan balayan vena saphena magna (bacak ve uyluun medialinde seyreder, inguinal blgede v. femoralise dklr) lateral utan balayan vena saphena parva (bacan arka blgesinde seyreder, fossa popliteada vena popliteaya dklr). Bacakta yzeyel venler ile derin venler arasnda ara balant vardr ve yzeyelden derine doru bir kan ak sz konusudur. Bu venler ayn zamanda kapak ierir. Kapaklarda oluan yetmezlik ya da venz kan akn engelleyen eitli sebepler ile kann damarlarda birikmesi ve damarda oluan dilatasyon ile varis denilen patolojik durum oluur. KK ve BYK DOLAIM Kalp boluklarnn sada kalanlar venz kanla, soldakiler ise arteryel kanla ilgilidir. Bu nedenle sa atrium ile sa ventrikle sa kalp, sol atrium ile sol ventrikle de sol kalp denir.

60

Vena cava superior ve vena cava inferior ile sa atriuma gelen venz kan, buradan ostium atrioventriculare dextrumdan (trikspid kapak ile sistolde kapatlr) sa ventrikle geer. Sa ventriklden de truncus pulmonalis ile akcierlere ular. Akcierlerde alveolar seviyedeki gaz al veriinden sonra oksijene olan kan, drt tane vv. pulmonalesle sol atriuma getirilir. Venz kann arteryel kana dnt bu olaya kk dolam ya da akcier dolam denir. Sol atriuma gelen arteryel kan, ostium atrioventriculare sinistrumdan (mitral kapak ile sistolde kapatllr) sol ventrikle geer. Buradan aortaya atlan kan tm vcuda dalr. Dokular besleyen bu kann oksijeni azalp, karbondioksiti artarak venz kan haline dner (kapiller seviyede). Dokulardan balayan venler, sonuta v. cava superior ile v. cava inferiorda toplanarak, sa atriuma geri getirilir. Buna da byk dolam ya da sistemik dolam ad verilir. PORTAL DOLAIM: Dalak, pancreas ve karn boluundaki sindirim organlarnn venz kann tayan damarlar sonuta v. portae hepatis denilen bir damar olutururlar. V. portae hepatis; yaklak 8 cm uzunluundadr. V. mesenterica superior ile v. splenicann, collum pancreatisin arkasnda birlemesi sonucu oluur. Sindirim kanalndan gelen besinden zengin kan, bu damarla karaciere tanr. Damar, karacierde dallarna ayrlr. Bu dallarn terminalleri kapiller yapdadr ve sinzoid denilen genilemeler gsterir. Kan, bu sinzoidlerden balayan kk venlerin birlemesi ile oluan vv. Hepaticaeler aracl ile v. cava inferiora getirilir. Sindirim sistemindeki kapiller damarlarla balayp yine karacierde kapiller damarlarda sonlanma gsteren bu venin vene alma sistemine portal dolam denir. Vcutta portal dolamn olduu ikinci organ hipofiz bezidir. FETAL DOLAIM: Uterus (rahim)daki fetusun oksijen almasn amalayan bir dolamdr. Plasentadan oksijenden zengin kan alarak fetusa gtren damara v. umbilicalis ad verilir. Bu ven, gbekten fetusun karn boluuna girer ve karacier giri kapsna (porta hepatis) gelir. Kann bir blm karaciere giderken bir blm de ductus venosus denen ara bir kanal aracl ile v. cava inferiora aktarlr ve v. cava inferior ile sa atriuma gelir. Sa atriumdaki venz kan foramen ovaleden geerek sol atriuma buradan da sol ventrikle geer. Sol ventriklden aorta araclyla tm vcuda gnderilir. Aortaya geen kann byk bir blm ba, boyun ve st ekstremitede dalr. Az bir ksm, aorta descendense geer. Ba-boyun ve st ekstremiteye giden kan v. cava superior ile sa atriuma dner. Burada, v. cava inferior ile gelen kann foramen ovaleden sol atriuma geemeyen az bir ksm ile karp sa ventrikle geer ve sa ventriklden truncus pulmonalise atlr. Fetusda akcierler almad iin, truncus pulmonalisteki kan bir direnle karlar ve kann byk ksm ductus arteriosus denilen bir kanal ile arcus aortaeye iletilir. Bu kann da byk blm aorta descendense geer. Buradan da alt ekstremitelere, karn ve pelvis organlarna gider. Buradan a. iliaca internalarn dallar olan aa. umbilicalisler (iki tane) araclyla tekrar gbek kordonu ierisinden tanarak plasentaya gider. Gbek kordonunda bir ven (arteryel kan tar), iki de arter bulur (venz kan tarlar). 61

Dogumla Birlikte Grlen Deisiklikler: Solunumun balamas ile birlikte akcierler hava ile dolarak geniler ve doal olarak akcierlere gelen kan miktar artar, foramen ovale kapanr, dier yaplarda kapanarak ligament haline dnr. Bylece sa atriuma gelen venz kann tamam sa ventrikle, buradan da akcierlere giderek yetikin kan dolam gerekleir. LENFOD ORGANLAR DALAK (SPLEN-LIEN) Vcuttaki en byk lenfoid organ olan dalak, karn boluunda bulunan intraperitoneal bir organdr. Kan filtre eden bir yapdr ve fonksiyonu nedeniyle lenfatik organ olarak kabul edilir. Yaklak 150 gr. arlnda olup 12 cm. kadar uzunluu ve 8 cm. kadar da genilii vardr. Kalnl ise 3 cm. civarndadr. Krmzmavimsi bir renkte olup, kahve ekirdeine benzer. Salam bir kapsl vardr. Karnn sol st ksmnda, normal olarak 9-11. kaburgalar arasndadr. Visseral yz; mide, sol bbrek, cauda pancreatis, ligamentum phrenicocolicum ve flexura coli sinistra ile komuluk yapar. Dalak, lig. phrenicocolicumun zerinde yer alr. Dalan afferent lenf damar yoktur ve bu nedenle dalaa lenf gelmez.Dalak pulpas, kendi iinde krmz ve beyaz pulpa olmak zere iki ksma ayrlr. Beyaz pulpada lenfositler bulunur. Krmz pulpada ise, karakteristik yap olarak sinsler vardr. Bu yaplar, krmz kan cisimciklerini toplayarak, ihtiya olduunda tekrar geriye verirler. Dala besleyen arter, truncus coeliacusun dal olan a. splenicadr. Veni, vena splenicadr. V. splenica, v. mesenterica superior ile birleerek v. portae hepatisi oluturur. Dalan ilevi; eritrositlerin ykm, kan depolama, immn sistemde fonksiyon grme ve lenfosit oluumudur. Timus (Thymus) Sternumun hemen arkasnda, mediastinum anteriusta yer alr. Loblu bir yaps vardr. Dorudan perikard ile temastadr. Timusun esas yaps bir retikler dokudur. Hcre ann boluklarnda bol miktarda lenfosit depo edilir. Bunlara, timosit (tymocit) ad verilir. Timus ocuklarda olduka byktr ve bymesi de yaklak 62

olarak 11-15 yalara kadar devam eder. Bu sralarda en byk haline eriir (arlk olarak). Bu yalardan sonra ise tekrar klmeye balar ve hatta erikinlerde sadece bir ya dokusu olarak kalr. Ancak, bazen timus artklarna da rastlamak mmkndr. Lenfosit oluumunda ilevi olan timus, baklk (immn) sistemiyle ilgilidir. LENFATK DOLAIM Lenfatik dolam, enfeksiyon ve malign hastalklarn bir yaylm yoludur. Hcrelerden kan baz maddeler, interselller svya geerler. Bu maddelerin dokulardan uzaklatrlmas, zararl olanlarn zararsz hale getirilmesi ve vcut iin gerekli olanlarnn tekrar sistemik dolama geirilmesi lenfatik sistem sayesinde olur.

Vcutta birok dokunun interselller boluunda bulunan, klcal lenf damarlar bu sv iletiminin balang noktasdr. Doku svs klcal lenf damarna (lenf kapillerine) girince ad lenf olur. Lenf; berrak ve renksiz bir svdr. Yetikin insan vcudunda 12 litre lenf vardr.

63

Avaskler dokular (kornea, kl, trnak, kkrdak), kemik ilii, merkezi sinir sistemi, orbita ve bulbus oculi (konjunktiva hari), pankreas adacklar, i kulak ve akcier alveollerinde lenfatik dolam yoktur. Lenfatik Sistemi Oluturan Yaplar: 1. Lenfatik kapillerler (klcal lenf damarlar), 2. Lenf damarlar (lenfatik): Lenf kapillerlerinin birlemesiyle meydana gelirler. Lenf damarlar birleerek daha byk lenf damarlar olan trunkuslar, trunkuslar birleerek lenf kanallarn oluturur. Lenf kanallar, venz sisteme alr. ki tane lenf kanal vardr. Ductus thoracicus; L1-L2 vertebra gvdeleri zerinde oturan cisterna chyli denilen genilemenin st ucundan balar. Her iki alt ekstremite, abdomen, sol toraks duvar ve sol toraks yarmndaki organlar, ba ve boynun sol yarm ile sol st ekstremite lenfini toplar. Sol angulus venosusa alr. Ductus lymphaticus dexter; sa toraks duvar ve sa toraks yarmndaki organlar, ba ve boynun sa yarm ve sa st ekstremite lenfini toplar. Sa angulus venosusa alr. Lenf dmleri: Yetikin insan vcudunda 400-450 tane olan lenf dmleri balca; boyun, aksilla, ve inguinal blgede yerlemitir. erisinden geen lenfi szerler. Yabanc cisim ve mikroorganizmalarn daha ileriye gitmelerine engel olurlar. Bu nedenle vcudun herhangi bir yerinde oluan bir enfeksiyon yada tmr gibi durumlarda, o blgenin lenf damarlarnn ald en yakn lenf dmlerinde byme (lenfadenomegali) olur. Bu durum lenfadenopati olarak bilinir. Ana Lenf Damarlar Ve Drene Ettii Blgeler
Lenfatik damarlar Truncus jugularis dexter Truncus jugularis sinister Truncus subclavius dexter Direne ettii blge Ba ve boynun sa yarm Ba ve boynun sol yarm

Sa st ekstremite, toraks yzeyel blgeleri ve umbilicus yukars karn n duvar Sol st ekstremite, toraks yzeyel Truncus subclavius sinister blgeleri ve umbilicus yukars karn n duvar Sa akcier ve bronlar, mediastinal Truncus bronchomediastinalis dexter yaplar ve thoraks duvar Sol akcier ve bronlar, mediastinal Truncus bronchomediastinalis sinister yaplar ve thoraks duvar Ductus thoracicus -Tr.lumbalis dexter-sinister -Tr. intestinalis Alt ekstremiteler, abdominal duvarlar ve organlar, pelvik duvarlar ve organlar

64

7. SNDRM SSTEM Sindirim sistemi; besinlerin paralanmas, sindirimi, emilimi ve kat atklarn vcuttan atlmasndan sorumludur. Azdan anse kadar uzanan 5 metre uzunluunda bir kas tpdr. Yemek borusu (oesophagus), yutulan besinleri mideye (gaster) ulatrr. Besinler midede kk paralara yklr ve sindirime yardmc olacak ekilde mide svlaryla karr. Daha sonra besinler karacier (hepar) ve pankreastan gelen svlarn yardmyla sindirimin tamamlanaca ince barsaa (intestinum tenue) ardndan da kaln barsaa (intestinum crassum) geer. Kaln barsaa gelen kat atklar rektum ve ans yoluyla vcuttan atlr. Karacier ve pankreasn salglar, zellikle zararl atk maddelerin ykmnda ve besinlerin sindiriminde nemli rol oynar. SNDRM SSTEM ORGANLARI 1. Az boluu (cavitas oris) 2. Yutak (pharynx) 3. Yemek borusu (oesophagus) 4. Mide (gaster) 5. nce barsak (intestinum tenue) 6. Kaln barsak (intestinum crassum) 7. Karacier (hepar) ve pancreas AIZ BOLUU (CAVITAS ORIS) ki blmdr 1. Vestibulum oris: Dudaklar (labia oris) ve yanaklar (buca) ile diler (dentes) ve dietleri (gingiva) arasnda kalan dar blgedir. Son molar diin arkasnda kalan aklk ile esas az boluuna irtibatlanr. 2. Cavitas oris propria (esas az boluu): Dilerin i tarafnda kalan byk boluktur. inde dil bulunur. DAMAK (PALATUM) Az tavann yapan damak, az boluunu, burun boluu ve nazofarinksten ayrr. 2/3 n blm sert damak (palatum durum), 1/3 arka blm yumuak damaktr (palatum molle). DLER (DENTES) Maxilla ve mandibuladaki processus alveolarislerdeki ukurlarda otururlar. Corona dentis; diin az iinde grnen blmdr. Vcudun en sert dokusu olan enamelum (mine) ile rtldr. Radix dentis; diin alveol iinde oturan kk blmdr. Cementum (sement) denilen sar renkli bir tabaka ile rtldr. Bu tabakadan alveol duvarna uzanan balar (periodontal ligamentler), kk alveolde tutar.

65

Collum (ya da cervix) dentis; radix ve corona arasndaki dar blmdr. Cementum ile rtldr, gingiva (di eti) ile sarldr. Enamelum ve cementumun altnda dentinum (dentin) tabakas bulunur. Diin en byk tabakas olan dentinumda die ait damarlar ve sinirleri ieren cavitas dentis (cavitas pulparis) denilen boluk bulunur. Dentes decidui (st dileri) Her yarm enede 5 tane olmak zere toplam 20 tane st dii vardr. 2 kesici (incisiv), 1 kpek (canin), 2 az (molar). n az (premolar) st dii yoktur. Doumdan sonra 8nci aydan itibaren kmaya balarlar, 29ncu ayda tamamlanrlar. lk kan st dii alt enedeki birinci incisiv di, en son kan st enedeki ikinci molar ditir. 66

Dentes permanentes (kalc diler) Her yarm enede 8 tane olmak zere toplam 32 tane kalc di vardr. 2 kesici (incisiv), 1 kpek (canin), 2 n az (premolar) ve 3 az (molar). 6 nc yatan itibaren st dilerinin yerini almaya balarlar. lk kan kalc diler; birinci molar diler ile alt enedeki birinci incisiv di, son olarak kanlar nc molar dilerdir. DL (LINGUA) Tamamen izgili kaslardan yaplm bir organdr. D ve i olarak iki grup kastan oluur. D kaslar dili kemik yaplara balar. kaslar, dilin hareketleri ile ilgilidir. D kaslarndan birisi olan m. genioglossus, dilin arkaya kamasn nler. Komada, uur kaybnda ve anestezi alm hastalarda, bu kasta olan tonus kayb nedeniyle dil arkaya kaar. Dilin kknde, tonsilla lingualis denilen lenfoid doku kitlesi bulunur. Dil Papillalar Dilin st yznde ve yanlarnda bulunan papillalar iinde tat reseptrleri bulunur. Dilin ucu tatlya, uca komu yan kenarlar tuzluya, arka- yan kenarlar ekiye ve arka blm acya duyarldr. TKRK BEZLER (GLANDULAE SALIVARIAE) GLANDULA PAROTIDEA En byk tkrk bezidir (25 gr). Tkrk salgsnn %30nu retir. Ductus parotideus denilen kanal m. buccinator denilen kas delip, st ikinci molar di hizasnda vestibulum orise alr. Kzamkta dknt ncesi kanalnn aznda 4-5 tane beyaz leke (koplik lekesi) olur. Bezin sekresyonunu n. glossopharyngeus (IX. kranyal sinir) salar. Mimik kaslar uyaran n. facialis, bezin iinde bir sinir a yapar. Bezin cerrahi giriimlerinde nemlidir. Bezin iinde sinire ek olarak nemli damarlar (a. carotis externa ve u dallar olan a. maxillaris ve a. temporalis superficialis, v. maxillaris ve v. temporalis superficialis ile bunlarn birlemesi ile oluan v. retromandibularis) bulunur. GLANDULA SUBMANDIBULARIS Yaklak 12 gr arlnda olan bu bez, tkrk salgsnn %60n yapar. Ductus submandibularis denilen kanal, dilin alt yzndeki caruncula sublingualise alr. Bezin sekresyonunu n. facialis (VII. kranyal sinir) salar. GLANDULA SUBLINGUALIS Yaklak 3 gr arlnda olan bu bez, tkrk salgsnn %5ini yapar. Ductus sublingualis denilen kanal dilin alt yzne alr. Bezin sekresyonunu n. facialis (VII. kranyal sinir) salar. YUTAK (PHARYNX) Kafa tabanndan 6nc servikal vertebra alt kenarna kadar uzanan kas ve zardan yapl bir organdr. 12-14 cm uzunluundadr. blmde incelenir; 67

1. Pars nasalis pharyngis (nasopharynx; kafa taban-servikal 1 vertebra aras seviye); burun boluklarnn arka aklklar (choanae) buraya alr. Tuba auditiva (staki Borusu)nn az bu parann yan duvarlarndadr. Aza komu olan tonsilla tubaria (Gerlach Bademcii) fazla byrse, az tkayp sarla neden olabilir. Nazofarinksin st ve arka duvarnn mukozasnda bulunan lenfatik doku kitlesine tonsilla pharyngea (yutak bademcii) denir. Byd zaman nazofarinks ile orofarinksin irtibat kesilir ve solunum gl olur. Bu nedenle hasta az solunumu yapar. Bu durum adenoid olarak bilinir. 2. Pars oralis pharyngis (oropharynx; C1-C3 vertebra aras seviye); az boluu ile balantldr. Tonsilla palatinalar bu parada lokalizedir. 3. Pars laryngea pharyngis (laryngopharynx; C3-C6 vertebra aras seviye); larynxin arkasnda kalan paradr. kisi arasnda yanlarda kalan kmaza recessus piriformis denir. Bu kmaz genellikle gda paralarnn takld yerdir. Farinksin en geni yeri balangc, en dar yeri zofagusla birleme yeridir (faringozofageal birleme sindirim kanalnn appendix vermiformisten sonra en dar yeridir). YEMEK BORUSU (OESOPHAGUS) Farinks ile mide arasnda (C6T11 seviyede), yaklak 25 cm uzunluunda, muskuler tp eklinde bir organdr. T10 seviyesinde hiatus oesophageusdan geer, T11 seviyesinde mide ile birleir. zofagus, drt yerde darlk gsterir; 1. Balangcnda (en dar olandr) 2. Arcus aortaeyi aprazlad yerde 3. Bronchus principalis sinisteri aprazlad yerde 4. Diaphragmadan getii yerde. zofagusun paras vardr. 1. Pars cervicalis; n tarafnda trachea vardr. 2. Pars thoracica; n tarafnda aorta thoracica yer alr. 68

3. Pars abdominalis; n. vaguslarn oluturduu vagal trunkuslar bu para zerindedir. Abdominal parann venz kann tayan v. gastrica sinistra direk olarak v. portae hepatise, v. azygos ise v. cava superiora alr. Bu nedenle v. gastrica sinistrann zofageal dallar ile v. azygosun zofageal dallar arasndaki porto-cava anastomoz oluur. Portal hipertansiyonda bu anastomozlar geniler (zofagus varisleri) ve yrtlarak ldrc kanamalara neden olabilir. MDE (GASTER) Sindirim kanalnn en geni blmdr. 1500 ml kapasitesi vardr. Byk miktarda gdann geici olarak depoland intraperitoneal bir organdr. Mide, regio epigastrica, regio umbilicalis ve regio hypochondriaca sinistrada yer tutar. Midenin zofagusla birleme yerindeki aklna ostium cardiacum, duodenumla birleme yerindeki aklna ostium pyloricum ad verilir. Kesici dilerden ostium cardiacuma kadar olan mesafe yaklak 40 cm dir. Midenin n yz; sol 6-9 kaburgalar, karacier ve dalak ile, arka yz ise; pancreas, sol bbrek, sol suprarenal bez ve dalak ile komudur. Ad geen organlar s bir yatak oluturur. Mide yata denilen bu yatan en byk blmn pancreas yapar. NCE BAIRSAK (INTESTINUM TENUE) Ostium pyloricumdan ostium ilealeye kadar olan sindirim kanal blmdr. Yaklak 6 m uzunluundadr. blm vardr: 1- Duodenum 2- Jejunum 3- Ileum. Gda sindiriminin, metabolik absorbsiyonun ve endokrin sekresyonun yapld son sindirim sistemi blmdr. Sindirim ince barsakta tamamlanr. Emilimin (absorbsiyonun) ou duodenum ve jejunumda olur. Safra tuzlar ve vit B12 ileumda absorbe olur. Suyun byk blm duodenumda, geriye kalan da kaln barsakta emilir.

69

DUODENUM Ortalama 20-25 cm uzunluunda olan duodenum, ince barsan en ksa, en geni ve en hareketsiz blmdr. C harfi eklinde olan duodenumun kavsi iine caput pancreatis oturur. JEJUNUM - ILEUM Flexura duodenojejunalisten balar, ostium ilealede biter. Proksimal 2/5i jejunum, geriye kalan 3/5i ileumdur. Jejunum ve ileumu saran periton, mesenterium ad ile bilinir ve radix mesenterii denilen bir kk ile karn arka duvarna tutunur. Jejunum (bo barsak) Byk blm regio umbilicalistedir. Yaklak 4 cm apnda olup, ileumdan daha kaln duvarl, damardan daha zengin ve daha krmzdr. Ileum (kvrm barsak) Jejunumdan daha uzundur. Byk blm regio hypogastricada ve pelvis boluundadr. Noduli lymphoidei aggregati (Peyer Plaklar) denilen lenf kitleleri ileumda daha fazladr. Arterleri A. mesenterica superiorun dallar olan aa. jejunales ve aa. ile besler. Venleri; arterlerle ayn isimlidir ve v. mesenterica superiora alr. KALIN BAIRSAK (INTESTINUM CRASSUM, COLON) Ostium ilealeden anuse kadar olan sindirim kanal blmdr. Yaklak 1.5 m uzunluundadr. Temel fonksiyonu su, mineraller ve baz vitaminlerin emilimini salamaktr. Emilimin (absorbsiyonun) byk blm colon ascendens denilen blmnde olur. Dk (feces, gaita), colon descendenste ve colon sigmoideumda oluur. Dklama (defekasyon) srasnda rectuma iner. Kaln barsak srasyla; colon (caecum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, colon sigmoideum) rectum ve canalis analis denilen blmlere ayrlr.

70

CAECUM Sa fossa iliacadadr. Kaln barsan ilk ve en geni blmdr. Yaklak 6 cm uzunluundadr ve genellikle tamamen peritonla sarldr (intraperitonealdir). Caecumun arka tarafnda bulunan recessus retrocaecalis isimli kmazda genellikle appendix vermiformis yer alr. Appendix vermiformis, caecumun arka-i duvarnn bir uzantsdr. Uzunluu 220 cm arasnda deiir (ortalama 9 cm). ocuklarda daha uzundur. Orta yalardan itibaren atrofiye gider. ntraperitonealdir ve mesoappendix denilen gen eklinde bir mezosu vardr. Appendix vermiformisin en sk rastlanan pozisyonu retroekal (retrosekal), ikinci en sk pozisyonu pelviktir. Ostium ileale (valva ileocaecalis), caecum ile colon ascendensin birleme yerindedir. COLON ASCENDENS Yaklak 15 cm uzunluundadr. Ostium ileale (valva ileocaecalis)den balar, karacierin sa lobunun alt yznde sola doru kvrlp colon transversum olarak devam eder. Kvrm yerine flexura coli dextra (flexura coli hepatica) denir. COLON TRANSVERSUM Kaln barsan en hareketli ve en uzun (50 cm) blmdr. Flexura coli dextradan balar, dalak altnda bir kvrmla sonlanr. Kvrma flexura coli sinistra (flexura coli splenica) denir. ntraperitonealdir. Mesocolon transversum denilen bir mezosu vardr. COLON DESCENDENS Yaklak 25 cm uzunluundadr. Flexura coli sinistradan balar, kk pelvis giriinde colon sigmoideum ile devam eder. COLON SIGMOIDEUM Yaklak 40 cm uzunluundadr. S eklindedir. Kk pelvistedir. Erkeklerde; mesane ile rectum arasnda, kadnlarda; uterus ile rectum arasndadr. ntraperitonealdir. Mesocolon sigmoideum denilen bir mezosu vardr. RECTUM Yaklak 12 cm uzunluundadr. Sakral 3. vertebra seviyesinde colon sigmoideumun devam olarak balar. Diaphragma pelvisten geince canalis analisle devam eder. Rectum ile anal kanaln birleme yerindeki yaklak 800 lik aya flexura anorectalis denir. Fleksr, feesin rectumdan anal kanala istem d geiini nler. Haustra coli, plica semilunaris, appendices omentales (epiploicae), taeniae coli ve mezenter rectumda yoktur. Rectumun i yznde tane transvers plika bulunur (plica transversa recti; Houston plikalar). 71

Rectumun 1/3 st blm nden ve yanlardan, 1/3 orta blm ise sadece yanlardan peritoneumla rtldr. Bu seviyede periton, erkeklerde rectumun n yznden mesane zerine atlayarak excavatio rectovesicalis denilen periton kmazn, kadnlarda ise vagina arka duvar zerine atlayarak excavatio rectouterina (Douglas kmaz) denilen periton kmazn oluturur. Ad geen kmazlar, erkekte ve kadnda periton boluunun en derin noktalardr. CANALIS ANALIS Yaklak 4 cm uzunluundadr. Flexura anorectalisten balar, anuste biter. Anal kanaln alt ucunda iki tane sfinkterik kas bulunur. M. sphincter ani internus ve externus denilen bu kaslar ile anal kanal kapal tutulur. Kanaln i yznde grlen 6-10 tane vertikal kabarnt columna anales ad ile bilinir. Bu kabarntlarn iinde a.v. rectalis superiorlarn terminalleri bulunur. Bu venz terminallerin genilemeleri internal hemoroid olarak bilinir. Columna analeslerin alt ular, valvula anales denilen mukoza plikalar ile birletirilir. Valvula analeslerin seviyesi linea pectinata (linea denticulatum) ad ile bilinir. Bu hat, anal kanaln endodermal ve ektodermal paralarnn birleme snrn iaret eder. Linea pectinatann yukarsndaki hemoroidler, internal (i) hemoroid, aasndakiler eksternal (d) hemoroid olarak isimlendirilir. nternal hemoroidlerin duyusu otonom sinirlerle tand iin arszdr. Eksternal hemoroidlerin duyusu somatik sinirlerle tandndan arldr. nternal hemoroidler genellikle saat 3 7 ve 11 ynnde oluur. Kronik kabzlk (konstipasyon) ya da iddetli ishal (diyare), gebelik ve karn ii basn artlar hemoroid iin zemin hazrlaycdr (predispozandr).

PANCREAS Sekonder retroperitoneal bir organdr. Yaklak 15 cm uzunluunda ve 100 gr arlndadr. L1-L2 vertebralar seviyesinde, midenin arkasnda, columna vertebralisin nndedir. Duodenumun kavsinden dalaa uzanr. Hem ekzokrin hem de endokrin bir bezdir. Endokrin salglar pancreas adacklarnda (Langerhans adacklar) bulunan eitli hcrelerde retilir. Ekzokrin salglar; amilaz, lipaz ve tripsinojendir. 72

Endokrin salglar; inslin (beta hcrelerinden), glukagon (alfa hcrelerinden), somatostatin (delta hcrelerinden) ve pankreatik polipeptid (PP ya da F hcrelerinden)dir. nslin, kan-glukoz (eker) seviyesini drr, glukagon ise artrr. Cauda pancreatisten balayan ve caput pancreatise doru uzanan ductus pancreaticus (Wirsung kanal), ekzokrin salglar duodenuma tar. Bu kanal, ductus choledochus ile duodenumun i duvarnda birleerek pars descendens duodenideki papilla duodeni majorun tepesine alr. Pancreasta ikinci bir kanal daha vardr. Caput pancreatisin alt blmnden balayan bu kanal (ductus pancreaticus accessorius (Santorini kanal), papilla duodeni majorun yaklak 2 cm yukarsnda bulunan papilla duodeni minorun tepesine alr. Karn duvarna gelen iddetli darbeler (otomobil kazalar gibi), pancreasta rptre (yrtlmaya) neden olabilir. KARACER (HEPAR) Vcudun en byk bezi ve deriden sonra en byk organdr. Yaklak 1.5 kg arlnda olup, intraperitonealdir. Regio hypochondriaca dextra, regio epigastrica ve regio hypochondriaca sinistrada yer tutar. Sa 7-11 kaburgalarn arkasndadr. Esas ilevi, safra retmek ve salglamaktr. Ek olarak glikojeni depolar. Karacier, sa ve sol iki lobdan oluur. Lobus hepatis dexterin arka yz; colon ascendens, sa bbrek, sa suprarenal bez ve duodenum ile, lobus hepatis sinisterin arka yz mide ve zofagus ile komudur. Sa lobun baz anatomik yaplar arasnda kalan iki paras; lobus caudatus ve lobus quadratus olarak bilinir. Karacierin diafragmatik (facies diaphragmatica) ve visseral (facies visceralis) iki yz vardr. Visseral yzde bulunan yarklar, ukur ve oluk H harfi eklinde bir grnm oluturur. Hnin orta blmne porta hepatis denir ve burada karaciere giren - kan yaplar bulunur. Porta hepatiste bulunan anatomik yaplar: 1. nde; ductus hepaticus dexter ve sinister 2. Arkada; v. portae hepatis ve dallar 3. Ortada (arada); a. hepatica propria ve dallar 4. Lenf damarlar ve sinir pleksusu Karacier hcreleri (hepatositler) karacierin ana fonksiyonel niteleridir. Safra retir, besin maddelerinin datmn yapar, yada eriyen vitaminleri depolar, maddeleri toksik olmayan ekle dntrmede (detoksifikasyon) nemli rol oynar.

73

Karacierde retilen safra, nce safra kesesine gelir. Burada depolanr ve konsantre olur, gerektiinde ductus choledochus ile duodenuma braklr. Safra, yiyeceklerle alnan ya ve dier maddelerin emilebilecek bykle kadar paralanmas iin gereklidir. Karacier, gnde yaklak 1 litre safra retir. Safra salglanmasn kolesistokinin artrr. SAFRA KESES (VESICA BILIARIS YA DA FELLEA) ve SAFRA YOLLARI Karacierin sa lobunun altnda, fossa vesicae biliariste oturur. 50 ml hacminde, armut eklinde bir organdr. Safray depolar ve konsantre eder. Ya asitleri ve aminoasitler duodenuma ulat zaman, duodenumdan salglanan kolesistokinin kesede kontraksiyona ve ampulla hepatopancreaticann sfinkterinde gevemeye neden olarak safrann braklmasn salar. Safra kesesinin fundus, corpus ve collum denilen blm vardr. Fundus vesicae biliaris, 9 ncu kkrdak kaburgann arkasndadr. Ductus cysticus denilen kanal ductus hepaticus communis ile birleerek, ductus choledochusu oluturur. KARACER DII (EKSTRAHEPATK) SAFRA YOLLARI 1. Ductus hepaticus dexter ve sinister 2. Ductus hepaticus communis 3. Ductus cysticus 4. Ductus choledochus

74

8. PELVIS PERINEUM, RNER ve GENTAL SSTEM PELVIS

Pelvis; n ve yanlarda iki os coxae ile arkadaki os sacrum ve os coccygisin birlemesi ile meydana gelir. Yukarda omurga, aada ise femur ile eklem yaparak arlk aktarmn salar. Pelvis, linea terminalis denilen hayali bir izgi ile byk pelvis (pelvis major, yalanc pelvis) ve kk pelvis (pelvis minor, gerek pelvis, doum pelvisi) olarak iki blme ayrlr. Linea terminalis, ek olarak kk pelvisin apertura pelvis superior denilen st giriinin de snrn yapar. Kk pelvisin alt aklna apertura pelvis inferior denir. ki aklk arasnda kalan bolua, pelvis boluu (cavitas pelvis) denir. Pelvis girii (apertura pelvis superior), genellikle oval ekillidir. Bazen farkl ekillerde olabilir. Bu ekil farkllklarna gre pelvis 4 tipe ayrlr. 1. Jinekoid tip pelvis; tipik kadn pelvisidir. 2. Android tip pelvis 3. Antropoid tip pelvis 4. Platipelloid tip pelvis; transvers mesafe byk, anteroposterior mesafe ok kktr. Bu nedenle vaginal yoldan doum olanakszdr ve sezaryen gerektirir. Diaphragma Pelvis ki tarafl m. levator ani ve m. ischiococcygeus (m. coccygeus) tarafndan yaplr. Apertura pelvis inferioru kapatr. Canalis analis, urethra ve kadnlarda ek olarak vagina tarafndan delinir.

75

Perineum Uyluklarn arasnda ekenar drtgen eklinde bir alandr. Jinekologlar, rologlar ve proktologlar iin nemli bir blgedir. Snrlar 1. nde; symphysis pubica 2. Arkada; os coccygis 3. Yanlarda; ramus inferior ossis pubis, ramus ossis ischii, tuber ischiadicum ve ligamentum sacrotuberale ile snrlanr. Bu yaplar, ayn zamanda apertura pelvis inferiorun da snrn yapan oluumlardr. Perineum, tuber ischiadicumlar birletiren hayali bir izgi ile trigonum anale ve trigonum urogenitale denilen iki gen alana ayrlr.

Trigonum Anale Fossa ischioanalis, canalis analis ve m. sphincter ani externus bu gendedir. M. Sphincter Ani Externus D anal sfinkterdir. M. puborectalis ile birlikte ans istemli olarak kapatr ve canalis analisi ne doru ekerek anorektal ay artrr. Normalde kontraksiyon halindedir ve bylece anal kanal kapal tutar. Ancak defekasyon srasnda gever. Siniri; n. rectalis inferiordur.

76

Trigonum Urogenitale D rogenital organlar (erkeklerde scrotum ve penis, kadnlarda vulva) ierir. retra ve kadnlarda ek olarak vagina tarafndan delinir. KLNK BLG Fossa ischio-analis, enfeksiyonlar sk karlalan, arl patolojik durumlardr. Enfeksiyona bal olarak blgede iskiyoanal abseler geliebilir. Bu durumda hasta anus ile tuber ischiadicum arasnda kalan blgede doluluk ve gerginlik hissi duyar. skiyoanal abseler bazen rectum, canalis analis veya perianal deri blgesine spontan olarak alabilir. Her iki taraf fossa ischioanalislerin birbirleri ile balantl olmasndan dolay, bir fossadaki enfeksiyon dierine de yaylabilir ve anusun arka ksmnda semisirkler abselerin gelimesine yol aabilir. Pudendal sinir anestezisi N. pudendus, perineumun duyusunu tayan sinirdir. Doumu kolaylatrmak iin zellikle ilk doumda yaplan epizyotomi (perine blgesindeki kesi) ncesi ya da bu blgenin cerrahi giriimlerinden nce sinir bloke edilir. Bu amala spina ischiadica anatomik iaret olarak kullanlr.

N. dorsalis clitoridis Rr. perineales Spina ischiadica Tuber N. pudendus

Lig. sacrospinale

77

RNER SSTEM ANATOMS riner sistem, vcuttaki metabolik aktivite sonucunda meydana gelen atk maddelerin boaltlmasnda ve elektrolit-sv dengesinin ayarlanmasnda nemli role sahiptir. Ayrca endokrin fonksiyonlar da vardr. Embriyolojik geliim ve fonksiyonel olarak birbiriyle yakn ilikili olan; riner ve genital sistem birlikte rogenital sistem olarak isimlendirilir. riner sistem, vcut iin zararl metabolizma artklarn kandan szerek idrarn meydana getirilmesi ve bunun dar atlmasn salayan organlardan oluur. Bunlar; 1. Bbrekler (ren) 2. reterler (ureter) 3. drar torbas (mesane, vesica urinaria) 4. retra (urethra) BBREK (Ren) Bbrekler, vcudun metabolik artklarn ve fazla suyu idrar haline getiren, ayn zamanda endokrin fonksiyonlar da olan faslye eklinde, kapsll bir ift retroperitoneal organlardr. Bir bbrein ortalama arl erkekte 150 gr kadnda 135 gr dr. Yaklak 11 cm uzunluunda, 5-7 cm eninde ve 3 cm kalnlndadrlar. Yetikin bir insanda istirahat esnasnda bbrekler; kardiak atmn %25 ini (1,2-1,3 l/dak), bir gnde ise yaklak 1700 litre kan filtre ederler. Sv-elektrolit ve asit-baz dengesinin korunmasnda nemli rol olan bbrekler, protein metabolizmasndaki nitrojen atklarn ve zellikle de reyi kandan temizlerler. Bbrekler; karn arka duvarnda, columna vertebralisin her iki yannda, T12-L3 vertebralar aras seviyede retroperitoneal olarak yerlemilerdir. Karacierin lokalizasyonu nedeniyle sa bbrek sola nazaran 1-1.5 cm kadar daha aada yer alr. Bbreklerin i kenarlarnda hilum renale denilen bir yark bulunur. Hilum renalede bbree girenkan oluumlar bulunur. Bunlar; nden-arkaya doru; vena renalis, arteria renalis ve pelvis renalistir. Bu yaplara ek olarak lenf damarlar ve sinirler de vardr. Bbreklerin st ularnda glandula suprarenalis denilen endokrin bezler oturur. Sa bbrein n yz; karacierin sa lobu, duodenum, kaln barsak ve ince barsak kvrmlar ile komudur. Sol bbrein n yz ise; mide, dalak, pankreas, ince barsak ve kaln barsak ile komuluk yapar. Bbreklerin arka yzleri; karn arka duvarn kapatan kaslar ve lumbal pleksustan kan sinirlerle komudur. Bbreklerin I Yaps Bbrek kesitlerinde iki tabaka grlr. Dta cortex renalis, ite medulla renalis. Cortex renalis, idrar szen yaplar ierir. Medulla renalis ise toplayc kanallar ierir. Medulla renalisteki saylar 5 ila 11 arasnda deien (genellikle 8) koni eklindeki yaplara pyramis renalis ad verilir. Pyramis renalislerin ularna papilla renalis denir. Papilla renalis calyx minora alr. Saylar 7-13 arasnda deien calyx minorlarn 2 ya da 3 tanesi birleerek calyx majoru oluturur. Her bir bbrekte 2 ya da 3 tane olan calyx majorler birleerek huni eklindeki pelvis renalisi oluturur. Pelvis renalis, L1 vertebrann processus spinosusu seviyesinde ureter olur.

78

Bbrein fonksiyonel niti nephron (nefron)dur. Her bir bbrekteki nefron says yaklak 1 milyondur. Nefronun blmleri; 1. Corpusculum renale = glomerulus + glomeruler kapsl (Bowman kapsl) 2. Proksimal tubulus 3. Henle lupu 4. Distal tubulus Distal tubulus, toplayc tubule birleir. Toplayc tubuller, toplayc kanala alr. Toplayc kanallarn son ularna ductus papillaris denir ve papilla renalislerin ucundan calyx minorlara alr. 79

RETER

Pelvis renalis, L1 vertebrann processus spinosusu seviyesinde ureter olur. Ureter, yaklak 25 cm uzunluunda, 3 mm apnda retroperitoneal organdr. Ureter, yerde darlk gsterir. 1. Balangcnda (ureteropelvik birleme) 2. Kk pelvis giriinde (linea terminalisten getii yerde) 3. Mesane iinde (pars intramuralis); en dar olandr. Mesane (Vesica urinaria, drar torbas) Mesane, reterler yoluyla gelen idrarn topland ve idrar hacmi belli bir dereceye ktktan sonra da kaslarak burada biriken idrarn urethra yoluyla dar atlmasn (ieme; miksiyon) salayan muskuler bir organdr. Boken tamamen pelvis iinde, symphysis pubicann arkasnda, peritonun nndedir (preperitoneal). Erkekte; rectumun nnde prostatn zerinde, kadnda ise; uterus ve vaginann nnde yer alr. 80

Urethra Urethra, mesanedeki idrar dar atmaya yarayan bir kanaldr. Erkekte bu kanal ierisinden ek olarak ejakulat (meni; sperm hcrelerini kapsayan sv) da dar atlr. Urethrann biri (ostium urethrae internum) mesaneye, dieri (ostium urethrae externum) ise d ortama alan iki az vardr. Kadn ve erkek uretras arasnda farkllklar vardr. Erkek uretras (urethra masculina) Mesane boynundaki ostium urethrae internum ile glans penisin tepesindeki ostium urethrae externum arasnda uzanan 18-20 cm uzunluunda bir borudur. Erkek uretras hem riner hem de genital bir yoldur. Prostatik, membranz ve spongioz olmak zere blm vardr. Pars prostatica; prostat bezi iinden geen 3-4 cmlik blmdr. Uretrann en geni ve en fazla dilate olabilen (genileyebilen) parasdr. Buraya ductus ejeculatorius ve prostat bezinin kanallar alr. Pars membranacea; urethrann en ksa ve en az genileyebilen blmdr. Derin perine aralndadr. Burada istemli olarak alan m. sphincter urethrae externus denilen sfinkter yapsnda bir kas bulunur. izgili kaslardan oluan bu kas, kk yalar hari isteimizle kontrol edilir ve n. perinealis (n. pudendusun dal) ile uyarlr. ocuklarda 2-3 yalarnda istemli olarak kontrol balar. Membranz parann her iki tarafnda glandula bulbourethralis (Cowper bezi) denilen bez bulunur. Pars spongiosa; urethrann penis ierisinde yer alan blmdr. Yaklak 15 cm uzunluundadr. Glandula bulbourethralislerin kanallar bu paraya alr. Glans penis iinde yapt genilemeye fossa navicularis urethrae denir. Fossann atsnda bir kmaz bulunur. Lacuna magna denilen bu kmaz, retraya sonda (katater) uygulamasnda nemlidir. Sondann bu kmaza taklmamas iin fossa navicularisin tabanna doru ynlendirilmesi gerekir. Erkek uretrasnn mukozasnda bulunan bezlere, gll. urethrales (Littre bezleri) denir. Erkek uretras drt yerde darlk gsterir. 1. Ostium urethrae externum; en dar olandr 2. Pars membranacea; ikinci en dar yerdir 3. Ostium urethrae internum 4. Fossa navicularis urethraenin hemen arkas Kadn uretras (urethra feminina) Yaklak 4 cm uzunluundadr. Vaginann n duvarna gml olarak bulunur. Mesanenin tabanndaki ostium urethrae internumdan balar, ne ve aa doru hafif bir kavis izerek pelvis demesini deler ve vestibulum vaginadaki ostium urethrae externumda sonlanr. Ostium urethrae externum, clitoris ile ostium vaginae arasnda, glans clitoridisin yaklak 2,5 cm arkasndadr. Sonda takmada lokalizasyonu nemlidir. Kadn uretrasnn mukozasnda bulunan bezler (gll. paraurethrales, Skene bezleri), erkekteki prostatn karldr. Kanallar, uretra lmenine alr.

81

Kadn Genital Organlar Kadn genital organlar, i ve d genital organlar olarak iki grupta incelenir. Genital Organlar

1. 2. 3. 4.

Ovarium Tuba uterina Uterus Vaginadr

Ovarium Ovaryumlar testislerin karldr. Kk pelvisin her iki yan duvarnda fossa ovarica denilen ukur iindedir. Ligamentum ovarii proprium denilen ba ile bir ucuyla uterusa balanr. Dier ucundan balayan ligamentum suspensorium ovarii iinde a.v. ovarica bulunur. Tuba Uterina (Salpinx) Tuba uterina (Fallop tp), oosit denilen dii cinsiyet hcresini ovaryumlardan cavitas uteriye ileten tptr. Tuba uterinann drt blm vardr.

82

1. Infundibulum tubae uterinae; huni eklinde olan ovarium zerindeki blmdr. Aznda, oositi yakalama ilevi olan fimbriae tubae denen uzantlar bulunur. 2. Ampulla tubae uterinae; infundibulumdan sonra gelen paradr. En uzun blmdr. Fertilizasyon (spermiumun oositi dllemesi) burada olur. 3. Isthmus tubae uterinae; darlk gsterdii yerdir. 4. Pars uterina (intramuralis); uterus duvar iindeki yaklak 1 cm uzunluundaki paradr. Tuba uterinann en dar yeridir. Uterus

Uterus; tamamen pelvis iinde, nde mesane, arkada rektum, altta vagina arasnda yer alan armut eklinde bir organdr. indeki bolua cavitas uteri denir. Uterusun aktif destei diaphragma pelvistir. Primer pasif destei ise ligamentum transversum cervicis (lig. cardinale, Mackenrodt ba) denilen badr. Uterus iki blme ayrlr. stte corpus uteri, altta cervix uteri. ki blm arasndaki dar blgeye isthmus uteri denir. Corpus uteri; tuba uterinalarn uterusa girdii noktadan geen hayali bir izginin st tarafnda yer alan korpus blmne fundus uteri denir. Cervix uteri; vaginaya komu blmdr. Yaklak 2.5 cm uzunluundadr. inde bulunan kanala canalis cervicis uteri denir. Vagina Cervix uteri ile vestibulum vaginae arasnda bir kanaldr. n ve arka duvarlarn i yznde enine uzanan mukoza plikalarna rugae vaginales denir. Bu plikalarn 83

meydana getirdii stun eklindeki yapya columna rugarum anterior ve posterior denir. Vaginada salg bezi bulunmaz. Vaginada bulunan doderlein basilleri, ortam bazik yapar. Vaginann azna ostium vaginae denir ve bakirelerde hymen (kzlk zar) denilen delikli bir zar ile kapaldr. D Genital Organlar 1. Mons pubis 2. Labium majus pudendi 3. Labium minus pudendi 4. Clitoris 5. Vestibulum vaginae 6. Bulbus vestibuli 7. Gl.vestibularis major 8. Hymen Mons Pubis Symphysis pubicann yukarsnda kalan kll, kabark alandr. Kabarnty derialt ya dokusu yapar. Kllara pubes denir. Buradaki kllarn dalm erkekte ve kadnda farkldr. Labium Majus Pudendi Erkekteki scrotumun karl olan iki deri plikasdr. Labium majus pudendiler arasnda kalan arala rima pudendi denir. Arka ularnn birletii yer ile anus arasnda kalan 2.5-3 cm lik blm jinekolojik perineum olarak bilinir. Labium Minus Pudendi Erkekteki penisin ventral yzn rten derinin karldr. Labium majuslar arasndadr. Ya bezi, ter bezi ve kl iermez. Vestibulum Vaginae Labium minus pudendiler arasnda bulunan blgedir. Buraya ostium vaginae ile ostium urethrae externum alr. Clitoris Penisin karldr. Penis gibi erektildir ve uyarldnda sertleir. Ucuna, glans clitoridis denir. Hymen Bakirelerde ostium vaginaeyi kapatan ince bir zardr. Ortasnda menstrasyonda olan kanamann dar atlmas iin bir delik bulunur. Himen, ilk cinsel birlemeden sonra yrtlr. Kalntlarna caruncula hymenales (ya da myrtiformis) denir. eitli tipleri vardr. En yaygn tipi anuler himendir. Tek patolojik tipi delii olmayan imperfore himendir.

84

Bulbus Vestibuli Ostium vaginaenin iki tarafnda yer alan erektil dokudur. M. bulbospongiosusun altndadr. Arka ular gl. vestibularis major (Bartholin bezi) ile komudur. Glandula Vestibularis Major (Bartholin Bez) Erkekteki glandula bulbourethralisin karldr. Cinsel birleme (koitus) srasnda salg brakr. Bu salg, vaginann kayganln arttrr. Vestibulum vaginaede glandulae vestibulares minores denilen daha kk bezler de vardr. ERKEK GENTAL ORGANLARI Erkek genital organlar, i ve d genital organlar olarak iki grupta incelenir. GENTAL ORGANLAR 1. Testis 2. Epididymis 3. Ductus deferens 4. Ductus ejaculatorius 5. Vesicula seminalis 6. Prostat 7. Gl. Bulbourethralis (Cowper bezi) Testis (Orchis) Erkek primer reme organdr. Scrotum iinde yer alan iki organdr. Spermatozoonlarn ve androgenlerin retim yeridir. ntrauterin yaamn ilk aylarnda karn arka duvarnda olan testisler, 28 nci haftada inguinal kanala iner. Yaklak 4 haftada kanaldan geerek 32 nci haftada scrotuma iner. Testislerde retilen spermiumlar, kanallarla epididymise getirilir. Epididymis Testislerin arka-st blmnde otururlar. Spermiumlar burada son olgunluuna ular ve hareket yetenei kazanr.

85

Ductus Deferens (Vas Deferens) Epididymisin cauda epididymis denilen kuyruk blmnden balar. Testisin arka kenar boyunca yukarya doru ykselir. 45 cm uzunluundadr. Esas ilevi spermiumlarn tanmas ve ejakulasyona kadar depo edilmesidir. Ductus deferens, testikler damarlar ve sinirler ile funiculus spermaticus denilen yap iinde inguinal kanaldan geer.

86

Vesicula Seminalis (Glandula Vesiculosa) Mesane ile rektum arasndadr. Ejakulatn (semen) en byk blmn bu bezin salgs oluturur. Vesicula seminalisin salgs spermiumlarn beslenmesi iin fruktoz ierir. Ayn zamanda spermiumlarn kadn genital traktusunda bir engelle karlamadan ilerlemesine olanak tanyan immnspresif etkiye sahip ajanlar da ierir. Vesicula seminalisin kanalna ductus excretorius denir. Ductus excretorius ile ductus deferens birleerek, ductus ejaculatorius denilen kanal oluturur. Bu kanal, prostat iinden geip prostatik uretraya alr. Prostat Genital eklenti bezlerin en bydr. Salgs, spermiumlarn uzun sre canl kalmasn salayan spermin isimli madde ierir. Kadnlardaki pararetral bezlerin (Skene bezleri) karldr. 50 yan zerindeki erkeklerde hipertrofi (byme) gsterir. Bu bymesi rektal tue ile tespit edilebilir. Akcier kanserinden sonra en sk kanseri grlen organdr. Glandula Bulbourethralis (Cowper Bezleri) Derin perine aralnda membranz retrann her iki tarafnda yer alr. Kadnlardaki glandula vestibularis majorun karldr. Ejakulat (meni) Epididymis, glandula vesiculosa, prostat, glandula bulbourethralislerin salglarnn spermlerle birlikte oluturduklar svdr. Spermler % 10unu oluturur. Glandula vesiculosa % 60n, Prostat % 30unu, glandula bulbourethralis ve dier bezlerde % 10unu oluturur. DI GENTAL ORGANLAR 1. Penis 2. Scrotum Penis Silindirik yapda, erektil organdr. ki nemli ilevi vardr. iftleme ve idrar darya atma. Uzunluu ortalama 15 cm dir. Bir tane corpus spongiosum penis ve iki tane corpus cavernosum penis denilen erektil organdan oluur. Corpus 87

cavernosum penisler iinde kavernler (boluklar) vardr. Bu boluklar kanla dolunca ereksiyon (dikleme) gerekleir. Corpus spongiosum penis iinden uretra geer. Penisi rten derinin glans penisi rten blm preputium penis (snnet derisi) olarak bilinir. Scrotum Perineumda, penisin altnda yer alr. Testisleri, epididymisleri, ductus deferensleri ve testikler damarlar ve sinirleri ierir. Spermatogenesis (spermium retimi) iin skrotum ssnn vcut ssndan yaklak 2 derece dk (34-35 derece) olmas gerekir. Bu s dzenlenmesi m. cremaster ve m. dartos ile yaplr. M. cremaster, izgili kastr. Funiculus spermaticus iindedir ve n. genitofemoralis ile uyarlr. M. dartos, dz kastr. Scrotum derisi altndadr ve n. genitofemoralis iindeki sempatik liflerle uyarlr.

88

9. SNR SSTEM Sinir sistemi, evreden gelen uyarlar (stimulus) toplayan ve uyarlma sonucu ortaya kan deiiklikleri (impuls) ileten sinir lifleri ile bu liflerin sonland merkezlerden oluur. Vcut yzeyi, kas, eklem, tendon, ve i organlarda bulunan alclar (reseptrler) evreden uyarlar alr. Bu uyarlar, reseptrlerden balayan nronlarn uzantlar aracl ile merkezi sinir sistemine getirilir. Uyarlar merkezi sinir sisteminin ilgili merkezlerine getiren bu liflere afferent (sensorik) lifler ad verilir. Gelen uyarlara yant olarak merkezi sinir sisteminden kan emirlerde, baka grup nronlarn uzantlar aracl ile periferdeki ilgili yaplara ulatrlr. Merkezi sinir sisteminden perifere emirleri gtren bu liflere de efferent (motor) lifler ad verilir. Sinir sistemini oluturan tm yaplar, ektoderm kkenlidir ve tubus neuralis denilen embriyonik bir yapdan geliir. Tubus neuralisin ba tarafnda tane ilik (prosencephalon, mesencephalon ve rhombencephalon) bulunur. Son taraf kuyruk eklindedir ve bu ileri dnemde medulla spinalis olur. Prosencephalon (n beyin) Diencephalon ve telencephalon (cerebrum) denilen iki blm vardr. Diencephalon; thalamus, hypothalamus, epithalamus ve subthalamus denilen alt blmlerden oluur. Telencephalon ise, iki tane hemispherium cerebriden (beyin yarmkresi) meydana gelir. Mesencephalon (orta beyin) Pons ile diencephalon arasnda kalan blmdr. Rhombencephalon(arkabeyin) Myelencephalon (bulbus=medulla oblongata) ve metencephalon (pons + cerebellum)dan oluur. Bulbus (medulla oblongata) + Pons + Mesencephalon = Truncus encephalicus (beyin sap) olarak bilinir. Sinir sistemi anatomik olarak iki blm altnda incelenir. MERKEZ (SANTRAL) SNR SSTEM Periferik sinir sistemi aracl ile vcut dndan veya iinden kaynaklanan uyarlar alarak bunlara yine periferik sinir sistemi aracl ile gerekli yant veren sistemdir. Bu sistemi beyin (encephalon) ve omurilik (medulla spinalis) yapar. Her iki oluum da substantia alba (beyaz cevher) ve substantia grisea (gri cevher) denilen iki farkl dokudan oluur. Gri cevher, nronlarn hcre gvdeleri ile oluturulurken, beyaz cevher, bu nronlarn uzantlar olan miyelinli liflerle oluturulur. Merkezi sinir sistemindeki nron topluluklarna nucleus, dnda kalan nron toplanmalarna da ganglion ad verilir. Beyinde substantia alba ite, substantia grisea dta iken omurilikte tersi bir dzenlenme vardr. PERFERK SNR SSTEM Kranyal ve spinal sinirler ile ilgili ganglionlar tarafndan oluturulur. 12 ift, kranyal sinir ( kafa ifti ), 31 ift de spinal sinir olmak zere toplam 43 ift periferik sinir vardr. Bu sinirler ayn zamanda otonom sinir sistemine ait lifleri de tar. 89

Otonom sinir sistemi hem merkezi sinir sistemi, hem de periferik sinir sistemi ile iinde fonksiyon gren bir sistemdir. Medulla Spinalis (Omurilik)

Foramen magnum seviyesinde bulbusun alt ucundan balar ve L1-L2 arasndaki discus intervertebralis seviyesinde sonlanr. Medulla spinalis vertebral kanal iinde yer alr ve intrakranyal oluumlar gibi meninksler ile rtlmtr. Medulla spinalisin L1-L2 vertebralar arasnda sonlanmasna karn evresindeki subaraknoid aralk S2 vertebraya kadar uzanr. Medulla spinalis 43-45 cm boyunda, 33-35 gr arlnda, nden arkaya bask silindir eklinde bir organdr. Kadnlarda erkeklere nazaran daha hafif ve ksadr. Medulla spinalis, 31 segmentten oluur. Bunlar 8 servikal 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral, 1 koksigeal segmenttir. Medulla spinalisin beyaz cevherinde eitli inen (efferent) ve kan (afferent) yollar seyreder. Gri cevherde ise eitli yollarn sonland nronlar bulunur. Bulbus (Medulla Oblongata) Beyin sapnn en kaudal parasdr. Respiratuvar ve kardiyovaskler kontrol merkezlerini ierir. N. glossopharyngeus), n. vagus, n. accessorius ve n. hypoglossusun ekirdekleri de bulbustadr. En byk yol olan kortikospinal traktusun (piramidal yol) yapt apraz (decussatio pyramidum) bulbusun alt ucundadr. Bulbus, iki tane olan pedunculus cerebellaris inferior ile cerebelluma balanr. Pons Beyin sapnn orta parasdr. Pons, bulbustan sulcus bulbopontinus ile mesencephalondan da sulcus pontocruralis ile ayrlr. Ponsun n yznde orta tarafta aadan yukarya doru uzanan oluk iinde a.basilaris bulunur. Pons, 90

pedunculus cerebellaris medius denilen iki sap ile cerebelluma birleir. Ponsta V. VI. VII. VIII. kranyal sinirlerin ekirdekleri bulunur. Mesencephalon Beyin sapnn st paras olan mesencephalon, pons ile diencephalon arasnda yaklak 2 cm uzunluunda bir yapdr. Byk blm fossa cranii posteriordadr. ki tane olan pedunculus cerebellaris superior ile cerebelluma balanr. Mesencephalonun ventral yzn dtan sa ve sol iki tane pedunculus cerebri oluturur. ki pedunculus cerebri, ponsun balangcnda birleir. Cerebellum

Fossa cranii posteriorda yerlemi olan cerebellum, yaklak 150 gr arlnda olup rhombencephalonun en byk parasdr. Vcut dengesinin devam ve hareketlerin koordinasyonundan sorumludur. Beynin oksipital lobu ile aralarnda beyin zarlarndan dura marterin uzants olan tentorium cerebelli denilen blme bulunur. Cerebellum iki tane hemispherium cerebelli ile bunlar ortada birletiren vermis cerebelliden oluur. Cerebellumun vestibuler sistemle ilgili blm lobus flocculonodularistir. Cerebellumun drt ift ekirdei (nuclei cerebelli) vardr. Bunlar; 1. Nucleus dentatus 2. Nucleus emboliformis 3. Nucleus globosus 4. Nucleus fastigii; vestibuler sistemle ilgili ekirdektir. Cerebellum, ift sap ile beyin sapna balanr. Bunlar; pedunculus cerebellaris superior (mesencephalona balanr), pedunculus cerebellaris medius (ponsa balanr) ve pedunculus cerebellaris inferior (bulbusa balanr)dur.

91

Telencephalon (Cerebrum) ki tane beyin hemisferinden (hemispherium cerebri) oluur. Sol hemisfer genellikle yazma, konuma, hesaplama ve dili anlama ile ilgilidir. nsanlar genellikle sa ellerini kullandklar iin sol hemisfer daha byktr ve dominant hemisferdir. Serebral hemisferlerin d yzne bakldnda beyin yzeyinin ok sayda girinti (sulcus) ve kntdan (gyrus) olutuu grlr. Serebral hemisferler, ortasnda falx cerebrinin yer ald bir yark (fissura longitudinalis cerebri) ile birbirinden ayrlr. Yarn alt blmnde iki hemisfer arasndaki balanty salayan youn lif demetlerinden oluan corpus callosum yer alr. Corpus callosum, iki hemisfer korteksindeki benzer noktalar bir ayna imaj gibi birbirine balar. Her bir hemisfer drt loba ayrlr. Bu loblar kendilerini rten kemiklerin adn alr. Frontal lob Rolando yarnn (sulcus centralis) n ve Sylvius yarnn (sulcus lateralis) stnde yer alr. Rolando yar ile fissura parieto-occipitalis arasndaki loba paryetal lob ad verilir. Sylvius yarnn altnda temporal lob, temporal ve paryetal loblarn arkasnda ise oksipital lob yer alr. Beyin hemisferlerinin d yznde sulcus centralis ve sulcus lateralis ad verilen iki belirgin sulcus vardr. Sulcus centralis, her bir hemisferin st kenarndan balar, hemisferlerin d yzn takip ederek ne ve aaya doru uzanr. Bu sulcus, d yzde lobus frontalis ile lobus parietalis arasndaki snr belirler. Sulcus lateralis ise lobus frontalisin alt ksm ile lobus temporalisin n ksm arasndan balayarak arkaya ve yurkarya doru uzanr. Bu sulcus, nde lobus frontalis ile lobus temporalisi, arkada ise lobus temporalis ile lobus parietalisin n ksmn birbirinden ayrr.

92

Lobuslardan en by olan lobus frontalis, sulcus centralisin n tarafnda yer alr. Lobus frontalis, alt tarafta sulcus lateralis aracl ile lobus temporalisten ayrlmtr. Lobus frontalisin d yznde gyrus precentralis bu lobdadr. Sulcus centralise paralel olarak uzanan gyrus precentralisin n tarafnda sulcus precentralis bulunur. Lobus frontalisin rostral ucuna polus frontalis ad verilir. Sulcus centralisin arka tarafnda yer alan lobus parietalis, arkada lobus occipitalis ile komudur. Lobus parietaliste sulcus centralise paralel olarak uzanan gyrus postcenralisi arka tarafta sulcus postrcentralis snrlar. Lobus temporalis alt tarafta sulcus lateralis aralcl ile lobus parietalis ve lobus occipitalisin n ksmndan ayrlmtr. Lobus temporalisin d yznde yer alan gyrus temporalis superior, gyrus temporalis medius ve gyrus temporalis inferior sulcus lateralise paralel olarak seyreder. Lobus temporalisin rostral ucuna polus temporalis ad verilir. Lateral yzde, lobus occipitalis ile buna komu lobus parietalis ve lobus temporalis arasnda belirgin bir snr yoktur. Lobus occipitalisin kaudal ucuna polus occipitalis ad verilir. Sulcus lateralisin derininde, bu sulcusa komu lobus temporalis, lobus parietalis ve lobus frontalis ksmlar kaldrldnda grlen korteks ksmna lobus insularis ad verilir. Beyin hemisferlerinin birbirlerine bakan yzne facies medialis ad verilir. Facies medialiste en belirgin olaraka gze arpan yap, corpus callosumdur. ki beyin hemisferinin birbirine balayan ve miyelinli liflerden oluan corpus callosum, fissura longitudinalis cerebrinin tabannda yer alr; ventriculus lateralisin ise tavann rter. Lobus limbicusu lobus frontalis, lobus parietalis, lobus occipitalis ve lobus temporalisin hemisferlerin medial yznde birbirleri ile devam eden ve corpus callosum ile diencephalonu evreleyen kortikal ksmlar oluturur. CORTEX CEREBRI Beyin hemisferlerinin d yzn rten cortex cerebri (pallium), yaklak olarak 0.25 m2 civarnda bir alan kaplamasna ramen byk ksm sulcuslarn ve fissuralarn derinliklerinde bulunduu iin d yzden bakldnda tm yzeyinin ancak 1/3 grlebilir. Cortex cerebrinin kalnl gyruslarn en kntl ksmlarnda daha fazla (4.5-5.0 mm), sulcuslarn derininde daha azdr (1.2-1.6 mm). Birok aratrmac, eitli blgelerde nron tipleri ve bunlarn dalm ile miyelinli liflerin seyrindeki farkllklar deerlendirerek, cortex cerebrinin sitolojik haritalarn 93

karmtr. Loblar zerinde nemli ilevlerin merkezleri bulunur. Bu merkezlerin bulunduu alanlar Brodmann tarafndan numaralandrlmtr. Frontal lobdaki nemli Brodmann alanlar 4 Primer motor merkez 6 Premotor merkez 8 Frontal gz sahas 9,10,11, ve 12 ahsiyet merkezi 44 ve 45 Motor konuma merkezi Parietal lobdaki nemli Brodmann alanlar 3,1,2 Primer somatik duyu merkezi 5,7 Duyu assosiasyon merkezi 39 Okuma yazma merkezi 40 Konuulan anlama merkezi 43 Tat merkezi Temporal lobdaki nemli Brodmann alanlar 34 Koku merkezi 28,35 Kokunun assosiasyon merkezi 41 Primer iitme merkezi 22, 42 itmenin assosiasyon merkezi 37 Grme ve iitmenin assosiasyon merkezi Oksipital lobdaki nemli Brodmann alanlar 17 Primer grme merkezi 18,19 Sekonder grme merkezi BEYN ZARLARI, BEYN VENTRKLLER, DURAL SNSLER, BOS VE SNR SSTEM DAMARLARI Beyin Zarlar Beyin ve medulla spinalis, dtan ie doru; dura mater, arachnoidea mater ve pia mater olarak sralanan zarla sarldr. Zarlarn hepsine birden meninges denir. Klinik bilgi Beyin ve medulla spinalisi saran zarlarn enflamasyonuna meninjit (meningitis) denir.

94

Dura Mater Beyin ve medulla spinalisi en dtan saran ve esneme zellii olmayan kaln bir zardr. Beyni saranna dura mater cranialis, medulla spinalisi saranna dura mater spinalis denir. Dura mater cranialisin lamina externa (periosteal-endosteal tabaka) ve lamina interna (meningeal tabaka) olmak zere iki tabakas vardr. ki tabaka birbirine skca yapktr. Ancak baz yerlerde birbirinden ayrlarak, ierisinde beyin-omurilik svs (BOS) ve beyin venz kannn bulunduu boluklar oluturur. Bu boluklara beyin sinsleri (sinus durae matris) denir. Dura mater cranialisin lamina externas ile kafa kemiklerinin i yz arasnda bir bolua epidural boluk denir. Arachnodea Mater rmcek ana benzeyen, ince ve damardan yoksun bir zardr. Beyin gyruslarnn ve sulcuslarnn zerinden geer. Fissura longitudinalis cerebri hari, oluklara yada yarklara girmez. Dura mater ile arachnoidea mater arasnda subdural boluk (spatium subdurale), arachnoidea mater ile pia mater arasnda da ierisinde beyin-omirilik svsnn (BOS) dolat subaraknoid boluk (spatium subarachnoidea) vardr. Cisternae subarachnoideae Baz blgelerde araknoidea mater pia materden ayrlarak daha byk subaraknoidal boluklar oluturur. Cisternae subarachnoideae denilen bu boluklar, beynin alt yznde ve beyin sap evresinde bulunur. Pia Mater Beyin ve medulla spinalis dokusunun hemen dnda yer alan bir zardr. Beyni saranna pia mater cranialis, medulla spinalisi saranna pia mater spinalis denir. Pia mater, dta lamina externa, ite lamina interna olmak zere iki tabakadan oluur. Lamina interna, beyin-omurilik svsndan beslenen avaskler bir tabaka olup beyin ve medulla spinalisi sulcuslarn en derin noktasna kadar inecek ekilde skca sarar.

95

Snus Dura Matrs (Dural Sinsler) Dura materin lamina interna (meningeal) ve lamina externa (endosteal)s arasnda yer alrlar. Dural sinslerini i yz, venlerde olduu gibi endotel tabakas ile kapldr, ancak duvarlarnda kas tabakas yoktur ve kapak iermezler.

Baz Dural Sinsler Sinus sagittalis superior; falx cerebrinin st kenar boyunca arkaya doru uzanr. En byk dural sinstr. BOSun balca boald dural sinstr. Sinus sagittalis inferior; falx cerebrinin serbest alt kenar boyunca uzanr. Sinus rectus Sinus transversus; sinus sigmoideus ile devam eder. Sinus sigmoideus; foramen jugulareden geince v. jugularis interna olur. Sinus cavernosus; sfenoid kemik gvdesinin her iki yannda yer alr. inden a. carotis interna ile n. abducens geer. D duvarndan; n. oculomotorius, n. trochlearis, n. ophthalmicus ve n. maxillaris geer. V. facialisin gzn i kesinde v. ophthalmicalarn dallar ile olan balantlar ve v. ophthalmicalarn da sinus cavernosusa almas nedeniyle yz enfeksiyonlar sinus cavernosusa ulaabilir ve tehlikeli olabilir (kavernz sins trombozu). BEYN VENTRKLLER Beyinde 4 tane ventrikl bulunur. Ventriculus Lateralis Her bir hemispherium cerebri iinde bulunan birer byk boluktur. En byk beyin ventriklleridir. BOSun byk miktar lateral ventrikllerdedir.

96

Ventriculus Tertius ki taraf thalamuslar ve hypothalamuslar arasndadr. Ventriculus Quartus nde; bulbus (medulla oblongata) ve pons, arkada; cerebellum arasnda yer alr. Ekenar drtgen eklindeki tabanna fossa rhomboidea denir ve bulbus ile ponsun arka yz ile oluturulur. Liquor Cerebrospinalis (Beyin Omurilik Svs; BOS, Serebrospinal Sv) ve BOS Dolam BOS (beyin-omurilik svs; serebrospinal sv), ventrikller iinde bulunan plexus choroideus denilen yaplarda retilir ve salglanr. Berrak ve renksiz bir svdr. Plazmaya benzer. Ancak zellikle elektrolit ierii bakmndan farkldr. Na, Mg ve Cl, plazmadakinden daha yksek konsantrasyonda bulunur. K ve Ca konsantrasyonu ise plazmadakine gre daha dktr. Toplam miktar yaklak 140 ml dir. Bunun 30 ml si ventrikllerde, 110 ml si subaraknoidal boluktadr. Gnde yaklak 500 ml retilir. Basnc 65-195 mm su arasnda deiir. Dansitesi dktr (1006-1009 g/ml). BOS; beyni mekanik etkilerden korur. ntrakranyal basnc dzenler. Nral dokularn beslenmesini salar. Beynin arln azaltr. Nral metabolizma sonucu oluan atklarn uzaklatrlmasn salar. BOS, lateral ventrikllerden foramen interventriculare (Monro delii) denilen aklk ile 3. ventrikle (ventriculus tertius) geer. nc ventriklden, mesencephalon iinden 97

geen bir kanal (aqueductus mesencephali; aqueductus cerebri) ile drdnc ventrikle (ventriculus quartus) geer. Drdnc ventriklden, canalis centralise ve atsnda bulunan aklkla (ikisi yanlarda apertura lateralis; foramen Luschka, birisi tam ortada olan apertura mediana; foramen Magendi) ile subaraknoidal arala geer. KLNK BLG Epidural kanama (hemoraji); en sk parietal ya da temporal kemik krklarnda a. meningea mediann dallarndaki yrtlmalar (rptrler) sonucu olur. Subdural kanama (hemoraji); yzeyel beyin venlerini dural sinslere birletiren venlerin (kpr venler; bridge venler) yrtlmas (rptr) sonucu olur. Knt kafa travmalarnda olur. Subaraknoidal kanama (hemoraji); serebral arterlerdeki yrtlmalar sonucu (genellikle anevrizmalarn) olur. Kafa ii basn art sendromunda (KIBAS) BOS alm kontraendikedir. Yaplrsa beyne ait baz blmler foramen magnumdan ftklaabilir (herniye olabilir). Spinal anestezi; cisterna lumbalise verilen anestezik madde ile spinal sinirlerdeki ileti bloke edilir. Fossa cranii media tabanndaki krklarda, orta kulak boluunun yukarsnda meninkslerin yrtlmas ve membrana tympanicann rptr sonucu, kulaktan BOS gelmesine (otorrhea) neden olabilir. Fossa cranii anterior tabanndaki krklarda da etmoid kemiin lamina cribriformisinin krlmas sonucu burundan BOS gelebilir (rhinorrhea). SNR SSTEMNN DAMARLARI Arterler Sinir sistemine ait yaplar iki ift arterle beslenir. A. carotis interna ve a. vertebralis. Beyin iki sistemden kanlanr. n arteryel sistem (karotid sistem) ve arka arteryel sistem (vertebrobaziler sistem). Karotid sistemdeki (a. carotis interna) lezyonlarda; motor ve duyu kayplar, vertebrobaziler sistemdeki (a. vertebralis + a. basilaris) lezyonlarda; ba dnmesi (vertigo), hareketlerde koordinasyon bozukluu (ataksi) ve denge bozukluklar ile grme alan kayplar olur. A. Carotis nterna (n Arteriyel Sistem) A. carotis communisin u dallarndan birisidir. Temporal kemikteki kanaldan (canalis caroticus) geerek kafa iine girer. Sinus cavernosusdan geip dallarna ayrlr. A. carotis internann nemli dallar 1. A. hypophysialis superior; hipofiz bezini besler 2. A. hypophysialis inferior; hipofiz bezini besler 3. A. ophthalmica; gz (bulbus oculi) ve gzle ilgili yaplar besler. Gz siniri (n. opticus) iinde seyreden dal (a. centralis retinae), gzn sinir tabakasn (retina) besler. 4. A. choroidea anterior; bazal ekirdekleri ve capsula internay besler 98

5. A. communicans posterior; a. carotis interna ile a. basilarisi birletiren damardr (karotidobaziler sistemi birletirir). Okulomotor sinir en ok bu arterin anevrizmasndan etkilenir. 6. A. cerebri anterior; hemisferlerin i yzn besler. nsanolunun bacak ve ayann motor ve duyu blgeleri ile iemenin (miksiyonun) istemli kontrol merkezi hemisferin i yznde temsil edilir. Bu arterin lezyonlarnda; kontralateral bacak ve ayakta motor ve duyu kayb olur, miksiyonun istemli kontrol bozulur. ki taraf a. cerebri anterior, a. communicans anterior ile birletirilir. A. communicans anterior, sinir sisteminde anevrizmalarn en ok grld damardr. 7. A. cerebri media; hemisferlerin d yzn besler. nsanolunun bacak ve ayak dnda kalan vcut blgelerinin motor ve duyu blgeleri hemisferlerin d yznde temsil edilir. Ek olarak konuma alan, iitme alan ve grme yollar gibi zel ilevlere ait yaplar da besler. A. cerebri media, zellikle hipertansif hastalarda, dallar en ok alan arterdir. Bu nedenle, felcin (stroke; inme) en ok nedeni olan damardr. A. Vertebralis (Arka Arteryel Sistem; Vertebrobaziler Sistem) A. subclaviann daldr. Yedinci servikal vertebra hari, dier servikal vertebralarn transvers kntlarndaki foramen transversariumlarda yukar doru ykselerek foramen magnumdan kafa iine girer. ki taraf a. vertebralis bulbus ile pons arasndaki olukta (sulcus bulbopontinus) birleerek a. basilarisi (vertebrobaziler sistem) oluturur. VENLER I - Kranyal ve ntrakranyal Venler Vv. diploicae; yass kafa kemiklerindeki diploik kanallar iinde bulunan kapaksz venlerdir. Kafa d venlere ya da dural sinslere alrlar. Yenidoann (neonat) kafasnda yokturlar. 2. yata oluurlar. Vv. emissariae; scalpn L (loose; gevek areolar) tabakasnda yer alrlar. Kafa d venlerle dural sinsleri birletirirler. Bu nedenle kafa d enfeksiyonlarn kafa iine yaylmasnda nemlidirler. Vv. meningeae; dura materin venz kann tayan venlerdir. II - Beyin Venleri (Vv. Encephali) Dural sinslere alrlar. Yzeyel ve derin olarak iki grupta incelenir. Yzeyel beyin venleri; almalar subdural hemorajilere neden olur. Vv. superiores cerebri, v. media superficialis cerebri, vv. inferiores cerebri. Derin beyin venleri; hemisferlerin derin blmlerinin venz kann tarlar. V. basalis (Rosenthal veni), vv. internae cerebri ve v. magna cerebri (Galen veni; beynin en byk venidir). PERFERK SNR SSTEM Kranyal ve spinal sinirler ile bu sinirlerin ganglionlar tarafndan oluturulur. 12 ift kranyal sinir (kafa ifti), 31 ift de spinal sinir olmak zere toplam 43 ift periferik sinir vardr. N. opticus (grme siniri) hari, tm periferik sinirlerin miyelin klfn Schwann hcreleri yapar. 99

KAFA FTLER (KRANYAL SNRLER) N. Olfactorius (I) (Koku Siniri) Olfaktor alan, burnun iindeki concha nasalis superiorda lokalizedir. Burada bulunan bipolar nronlarn santral uzantlar n. olfactorius ad ile etmoid kemiin kribriform laminasndan geip kafa iine girer. Frontal lobun altnda nron deitirdikten sonra temporal lobun ucunda lokalize koku merkezinde sonlanr (34 numaral Brodmann Alan). N. Opticus (II) (Grme Siniri) Retinada bulunan ganglion hcrelerinin uzantlar tarafndan oluturulur. Dier periferik sinirlerden farkl olarak optik sinirin miyelin klfn oligodendrositler yapar.

100

N. Oculomotorius (III) Gze hareket yaptran kaslarn ounu uyarr. Bu kaslar; m. rectus superior, m. rectus inferior, m. rectus medialis ve m. obliquus inferiordur. Ek olarak m. levator palpebrae superioris (gz kapan kaldran kas) ve irisin yapsnda bulunan m. sphincter pupillae (pupillay daraltan kas) ve corpus ciliarenin yapsnda bulunan m. ciliarisi (lensin kalnlatran kas) de uyarr. Beyin (tentoryal) herniasyonlarndan en ok etkilenen sinirdir. Sinirin felcinde; pitoz (gz kapa dmesi), diplopi (ift grme), gz aa-da bakar durumda (da alk) gibi belirtiler olur. N. Trochlearis (IV) Saf motor sinirdir. Kranyal sinirlerin en incesidir. Beyin sapn arka yznden terkeden tek kranyal sinirdir. ekirdek lezyonu kontralateral (kar tarafta) belirtiye neden olan tek kranyal sinirdir (btn kranyal sinirlerin ekirdek lezyonlarnda belirtiler ipsilateral (lezyonla ayn tarafta olur). Gz kaslarndan sadece m. obliquus superioru uyarr. Sinir, en ok kafaya alnan darbe sonucu yaralanr. Felcinde; Diplopi (ift grme) olur ve gz aa-da bakamaz. Hastalar merdiven inemez ve okuyamaz. Lezyonu tortikollis denilen servikal distoni ile karr. N. Abducens (VI) Subaraknoidal bolukta en uzun seyreden kranyal sinirdir. Saf motor sinirdir. Gz kaslarndan sadece m. rectus lateralisi uyarr. Lezyonlardan en ok etkilenen sinirdir. Kafa travmas, anevrizma, tmr ve KBAS (kafa ii basn art sendromu) en ok bu siniri etkiler. KBAStaki diplopinin nedeni olan sinirdir. Lezyonlarnda; ie alk ve diplopi olur. N. Trigeminus (V) En kaln kranyal sinirdir. Temporal kemiin petroz paras ucunda lokalize byk bir ganglionu vardr. Ganglion trigeminale (Gasserian ganglionu, semilunar ganglion) denilen bu gangliondan tane dal kar. Bunlar; n. ophthalmicus, n. maxillaris ve n. mandibularisdir. lk ikisi sadece duyu lifleri ierir. N. mandibularis hem duyu hem de motor lifler ierir. N. trigeminus, ineme kaslarnn motor siniridir. Lezyonunda, az aldnda ene lezyon tarafna deviye olur. Kornea ve aksrma refleksleri kaybolur. N. Facialis (VII) (Yz Siniri) Temporal kemikteki canalis facialis iinde seyreder. Kemik ii en uzun seyir gsteren kranyal sinirdir. Mimik kaslar uyarr. Dilin 2/3 n blmnden tat duyusunu tar. Submandibular ve sublingual tkrk bezlerine salg yaptrr. Fasiyal kanal iinde dirsek eklindeki ganglionuna, ganglion geniculi denir. N. facialis, n. vestibulocohlearis ve a. labyrinthi ile birlikte meatus acusticus internusdan geer. N. facialis, fasiyal kanal iinde dal verir. Srasyla; n. petrosus major, n. stapedius ve chorda tympani. N. petrosus major, ganglion geniculiden kar.

101

N. Vestibulocochlearis (VIII) (itme-Denge Siniri) N. Vestibularis; denge ile ilgili blmdr. Meatus acusticus internusun dibinde bulunan ganglion vestibulare (Scarpa Ganglionu)deki bipolar nronlarn santral uzantlar tarafndan oluturulur. N. vestibularisi yapan lifler, beyin sapnda her bir tarafta 4 tane olan denge ekirdeklerindeki nronlarla sinaps yapar. N. Cochlearis; cochleada bulunan canalis spiralis modioli iindeki ganglion spirale cochlea (corti ganglionu)daki hcrelerin santral uzantlar tarafndan oluturulur. Beyin sapndaki iitme ekirdeklerinde sinaps yapar. Buradan balayan nron uzantlar ile iitme duyusu temporal lobdaki merkezine tanr. N. Glossopharyngeus (IX) (Dil-Yutak Siniri) Yutak kaslarndan sadece birisini (m. stylopharyngeus) uyarr. Tonsilla palatinalarn ve orta kulak boluunun duyusunu tar. Tonsillitte bazen kulakta ar duyulmasnn nedeni olan sinirdir. N. Vagus (X) (Gezgin Sinir) En uzun kranyal sinirdir. Larinks kaslarnn siniridir. Ek olarak flexura coli sinistraya kadar tm torakal ve abdominal organlara parasempatik uyary tar. Kolikte (ii bo organlarn arsna kolik denir) olan bulant ve kusmann nedeni olan sinirdir. N. Accessorius (XI) Kranyal ve spinal olarak iki kk vardr. Kranyal kkn yapan lifler n. vagusa girer. Spinal kk oluturan lifler, m. sternocleidomastoideus (m. scm) ve m. trapeziusu uyarr. Spinal kkn lezyonunda; hastalarda omuz dkl olur (m. trapeziustaki ilev kayb nedeniyle) ve yzn kar tarafa evrilmesi zorlar (m. scmdeki ilev kayb nedeniyle). N. Hypoglossus (XII) (Dil Alt Siniri; Dil Siniri) Oksipital kemikteki canalis nervi hypoglossiden kafay terk eder. Dilin tm intrinsik ve ekstrinsik kaslarn (m. palatoglossus hari) uyarr. SPNAL SNRLER Medulla spinalis 31 segmentten oluur. Bu segmentlerden sal sollu 31 ift spinal sinir kar. Spinal sinirler, foramen intervertebraleden canalis vertebralisi terk eder (C1 hari). Spinal sinirler, medulla spinalisten kan radix anteriorlar (motor) ile medulla spinalise giren radix posteriorlarn (duyu) for. intervertebralede birlemesinden oluur. Daha sonra her spinal sinir iki dala ayrlr (ramus anterior ve ramus posterior). Ramus anteriorlar torakal blge hari, dier blgelerde birleerek pleksuslar yapar.

102

PLEXUS CERVICALIS

103

lk 4 servikal spinal sinirin n dallarnn birlemesi ile meydana gelir. M. sternocleidomastoideusun altnda ya da arkasndadr. Bu pleksusun en nemli siniri, n. phrenicustur. N. phrenicus; diyafragmann motor siniridir. Pleksusun en uzun siniridir. M. scalenus anteriorun nnden geip toraks boluuna girer. Toraksta perikardiyakofrenik damarlarla birlikte fibrz perikardium ile mediastinal plevra arasnda seyreder. N. phrenicus vcuttaki serz zardan duyu tayan tek sinirdir. Duyu lifleri, mediastinal pleura, fibrz perikard, serz perikardn parietal yapra, ve diyafragma altndaki peritondan duyu tar. PLEXUS BRACHIALIS

Son drt servikal spinal sinirin n dallar ile birinci torakal spinal sinirin n dalnn birlemesi ile meydana gelir. Baz gvde kaslarn ve st ekstremitedeki tm kaslar uyaran sinirler bu pleksusun dallardr. N. dorsalis scapulae; romboid kaslarn ve m. levator scapulaenin siniridir. N. thoracicus longus; m. serratus anterioru uyarr. Sinirin felcinde winged (kanat) skapula olur. N. suprascapularis; m. supraspinatus ile m. infraspinatusu uyarr. Incisura scapulaeden geen sinirdir. Sinirin felcinde kola abdksiyon balatlamaz. N. pectoralis lateralis ve N. pectoralis medialis; pektoral kaslar uyarr. N. musculocutaneus; kolun n blgesindeki kaslar uyarr. N. ulnaris; elin ince hareketlerini yaptran kaslarn siniridir. Sinirin felcinde claw hand (pene el) olur. Kii parmaklarna abdksiyon-addksiyon yaptramaz, bu nedenle parmaklar arasnda bir cismi tutamaz.

104

N. medianus; kolda a. brachialisle seyreden sinirdir. Seyri srasnda m. pronator teresin iki ba arasndan ve karpal tnelden geer. Felcinde apelike hand (maymun eli) olur. N. subscapularis; m. teres major ve m. subscapularisi uyarr. N. thoracodorsalis; m. latissimus dorsiyi uyarr. N. axillaris; m. deltoideus ile m. teres minoru innerve eder. Humerusun collum chirurgicumunun krklarnda, omuz ekleminin kklarnda ve koltuk denei kullananlarda sk olarak yaralanr. Sinirin felcinde omzun karakteristik kabarnts kaybolur ve kolun abdksiyonu zor yaplr. N. radialis; plexus brachialisin en byk daldr. Tm segmentlerden lif ieren tek sinirdir. Humerusun arka yzdeki sulcus nervi radialisde a. profunda brachii ile birlikte seyreder. En ok humerus gvdesi krklarnda yaralanr. Sinirin felcinde wrist drop (dk el) olur. Truncus superior lezyonu (Erb-Duchenne Felci) C5 ve C6 kklerinde meydana gelen yrtlmalar nedeniyle olur. Ekstremite sarkk, kol addksiyonda ve i rotasyonda, nkol pronasyonda ve ekstensiyonda el bilei bir miktar fleksiyondadr. Ekstremitenin bu pozisyonu bahi isteyen garson (waiters tip) ekstremitesine benzer. Yeni doanda Moro refleksinde asimetriye neden olur. Truncus inferior lezyonu (Klumpke felci) C8 ve T1 spinal sinir etkilenir. Bu segmentlerden kan lifler, balca n. ulnarise katldndan elin kk kaslarnda zayflk olur. El, pene eklinde (clawhand) bir grnm alr. Plexus Lumbalis lk lumbal spinal sinirin n dallar ile drdnc lumbal spinal sinirin n dalnn byk blmnn birlemesi ile oluur. Pleksusa T12 spinal sinirin n dalndan (n. subcostalis) gelen bir dalda katlr. Pleksus, m. psoas majorun altnda ya da arkasndadr. Pleksusun dallar; N. iliohypogastricus; appendektomilerde yaralanabilir. N. ilioinguinalis; inguinal kanaldan geer. nguinal herni tamirlerinde (inguinal herniyorafi ya da inguinal herniyoplasti) yaralanabilir. Yaralanmas durumunda inguinal blgede kalc arlara neden olur. N. genitofemalis; m. psoas majoru delen sinirdir. Kremaster refleksinin hem afferent hem de efferent yolunu yapar. Sinirin genital dal inguinal kanaldadr. N. cutaneus femoris lateralis; diz eklemine kadar uyluun n-d yznn deri duyusunu tar. Sinir, bazen ligamentum inguinalenin altndan veya iinden geerken skabilir ve uyluun anterolateral yznde arya neden olur (meralgia paraesthetica).

105

N femoralis; pleksusun en byk siniridir. Vcudun en uzun deri siniri olan n. saphenus bu sinirin daldr. N. femoralisin felcinde bacak ekstensiyonu bozulur. N. obturatorius; ayn isimli damarlarla birlikte kk pelvisin lateral duvarndaki canalis obturatoriusa girer. N. obturatoriusun lezyonlar ok nadirdir. Bazen doumda byk bal fetus siniri yaralayabilir. Yaralanmas durumunda uyluk addksiyonu ve d rotasyonu zayflar. Bu nedenle etkilenen ekstremite dier ekstremitenin zerine geirilemez (uyluk uyluk stne konulamaz). Ayrca uyluun i yznde diz ekleminin yukarsnda yumurta eklinde kk bir alanda duyu kayb olur. Plexus Sacralis lk 4 sakral spinal sinirin n dallar ile truncus lumbosacralisin birlemesinden meydana gelir. M. piriformisin zerinde oturur. Truncus lumbosacralis: L5 spinal sinirin n dal ile L4 spinal sinirin n dalndan gelen bir daln birlemesi ile oluur. N. furcalis: L4 spinal sinirdir. Hem lumbal hem de sakral pleksusun oluumuna katlr. Pleksusun dallar; N. gluteus superior; m. gluteus medius ve m. tensor fasciae lataeyi uyarr. N. gluteus inferior; m. gluteus maximusu uyarr. N. cutaneus femoris posterior; fossa popliteann alt ucuna kadar uyluun arka yz orta blgesinin ve bacan proksimal blmnn arka yznn deri duyusunu alr. N. ischiadicus (L4,5-S1,2,3); vcudun en byk siniridir. Foramen infrapiriformeden geip pelvisi terk eder. Uyluun ortalarnda u dallar olan n. tibialis ve n. fibularis (peroneus) communise ayrlr. N. ischiadicus; en sk gluteal blgeye yaplan hatal intramuskler enjeksiyonlar sonucu yaralanr. Diz ekleminin altnda kalan tm kaslarda paralizi olur ve bu nedenle pasif dk ayak (footdrop) grlr. N. tibialis; daha byk olan u daldr. Bacakta a. tibialis posterior ile birlikte aaya doru seyreder. Uyluk arkas ve bacak arkas kaslarn siniridir. Fleksr retinakulumun altnda n. plantaris medialis ve lateralis denilen u dallarna ayrlr. 106

Yaralanmas halinde, ayak dorsifleksiyonda ve eversiyonda kalr (pes calcaneovalgus). Kii ayak ular zerinde ykselemez ve topuklar zerinde yrr. N. fibularis (peroneus) communis; collum fibulaenin d tarafnda iki u dalna ayrlr. Alt ekstremitenin en sk yaralanan siniridir. Collum fibulae krklarnda sk olarak yaralanr. Bacan n ve lateral kompartman kaslarnn paralizisi sonucu, fleksr kaslar hakimiyet kazanr ve ayak plantar fleksiyonda (foot drop) ve inversiyon yapm pozisyonda kalr. Bu karakteristik grnme equinovarus denir. Bu sinirin felcinde olan dk ayak, bacak arkas kaslarn hakimiyeti nedeniyledir. N. fibularis (peroneus) superficialis; ayaa eversiyon yaptran (fibular) kaslarn siniridir. Felcinde ayak eversiyonu zayflar. Ayrca bacan lateralinde ve ayak srtnda duyu kayb olur. N. fibularis (peroneus) profundus; a. tibialis anteriorla birlikte aa doru seyreder. Bacaktaki ekstensr kaslar uyarr. Baparmak ile ikinci parmak arasn rten derinin duyusunu tar. Felcinde, ayak ekstensiyonu zayflar. Ayrca baparmak ile ikinci parmak arasnda gen eklindeki bir alanda duyu kayb olur. N. suralis; n. tibialisten gelen bir dal ile n. fibularis communisten gelen bir daln birlemesi ile olur. Bacan arka yznde v. saphena parva ile birlikte seyreder. Malleolus lateralisin arkasndan geip ayan d kenarnda kk parmaa kadar seyreder. Bacan 1/3 distalinin d ve arka blgesi ile ayan lateral kenarnn kk parmaa kadar deri duyusunu tar. N. pudendus (S2,3,4 ); perine blgesinin esas siniridir. Sinirin kt sakral segmentlerde bulunan ekirdeine Onuf ekirdei ad verilir. A.v. pudenda interna ile birlikte, fossa ischioanalisin d duvarnda bulunan canalis pudendalise (Alcock kanal) seyreder. Sinirin felcinde riner (idrar) ve fekal (dk) inkontinens (tutamama) olur. OTONOM SNR SSTEM (OSS) Merkezi hypothalamusdadr. Hem merkezi hem de periferik sinir sistemi iinde ilev gren bir sistemdir. Kan damarlarnn ve i organlarn kaslar ile bezlerin aktivitelerini kontrol eder, organlardan duyu tar. Otonom sinir sisteminin iki blm vardr. sempatik ve parasempatik. Her ikisinde de iki nron vardr. Birisi, gvdesi merkezi sinir sisteminde bulunan presinaptik nron, dieri de gvdesi periferik sinir sisteminde bulunan postsinaptik nron. PARASEMPATK SSTEM Parasempatik sistem sadece ba, torakal ve abdominopelvik boluklardaki organlar ve d genital organlarn erektil dokularna gider. Vcut duvar ve ekstremitelere gitmez. Bu nedenle spinal sinirler iinde parasempatik lif bulunmaz. Presinaptik parasempatik nronlar, beyin sapnda bulunan ekirdeklerde ve sakral 2-4 segmentlerdedir. Bu nedenle parasempatik sisteme kranyosakral sistem de denir. Parasempatik sistemin kranyal parasn drt kranyal sinir yapar; III (n. oculomotorius), VII (n. facialis), IX (n. glossopharyngeus) ve X (n. vagus). Parasempatik sistemin kranyal parasnda, iinde postsinaptik parasempatik nronlarn bulunduu drt tane parasempatik ganglion bulunur. Ganglion ciliare, 107

ganglion pterygopalatinum, ganglion submandibulare ve ganglion oticum. Beyin sapndaki ekirdeklerde bulunan presinaptik parasempatik nronlarn uzantlar, bu ganglionlarda bulunan postsinaptik parasempatik nronlarla sinaps yapar. Postsinaptik parasempatik nronlarn uzantlar hedef organlara gider. Pars cranialis (kranyal para) Beyin sapnda drt tane parasempatik ekirdek bulunur. 1. Edinger-Westphal (III); mesencephalonda lokalizedir. Bu ekirdekten balayan presinaptik parasempatik lifler, n. oculomotorius iinde seyrederek ganglion ciliareye gelir ve buradaki postsinaptik nronlarla sinaps yapar. Bu nronlarn uzantlar nn. ciliares breves iinde m. sphincter pupilla ve m. ciliarise gider. 2. Nucleus salivatorius superior (VII); ponsta lokalizedir. st blmne nuc. lacrimalis denir. Bu ekirdeklerden kan presinaptik parasempatik lifler, n. facialisin n. intermedius denilen duyu kk iinde beyni terk eder. Daha sonra sinirin iki dal iinde seyrederek iki ayr parasempatik gangliona gelir. Ganglion pterygopalatinuma gelenler, sinapstan sonra glandula lacrimalise gider. Ganglion submandibulareye gelenler, sinapstan sonra glandula submandibularis ve glandula sublingualise gider. 3. Nucleus salivatorius inferior (IX); bulbusta lokalizedir. Bu ekirdekten kan presinaptik parasempatik lifler, n. glossopharyngeus ve onun dallar ile ganglion oticuma gelir ve sinaps yapar. Gangliondan kan postsinaptik parasempatik lifler, glandula parotideaya gider. 4. Nucleus dorsalis nervi vagi (X); bulbusta lokalizedir. Bu ekirdekten kan presinaptik lifler, n. vagus ve dallar iinde seyrederek toraks organlar ile pancreas, dalak, karacier, safra kesesi ve safra yollar, zofagus, mide, ince barsak ve flexura coli sinistraya kadar olan kaln barsak blmnn evresinde bulunan pleksuslar iindeki (terminal ganglion) veya organlarn duvarlarndaki (mural ganglion) kk ganglionlara gelerek sinaps yapar. Sinapsdan sonraki postsinaptik parasempatik lifler, organlarn dz kaslar ve bezlerine gider. Pars pelvica (pelvik veya sakral para) Presinaptik parasempatik nronlar sakral 2, 3 ve 4te lokalizedir. Bu nronlarn uzantlar nn. splanchnici pelvici (nervi erigentes) ad altnda n. vagusun innervasyon alan dnda kalan organlarn parasempatik uyarsn salar. Bu sinir iinde seyreden presinaptik parasempatik lifler, organlarn evresindeki pleksuslar 108

iinde (terminal ganglion) veya organlarn duvarlarnda bulunan (mural ganglion) kk ganglionlara gelerek sinaps yapar. Nn. splanchnici pelvici; flexura coli sinistradan itibaren kaln barsak blmnn ve pelvik organlarn (mesane, uterus, vagina ve prostat gibi) dz kaslarn uyarr. Ayrca penis ve clitorisin erektil dokular ile testis, ovaryum, uterus ve tuba uterinann damarlarnda vazodilatatr etki yapar. SEMPATK SSTEM Ter bezleri, m. arrector pili, kan damarlarnn mskler duvar, kalp, akcierler ve solunum yollar, abdominopelvik organlar, zofagus, irisde bulunan m. dilatator pupillae, tarsal kaslar ve rogenital traktusun dz kaslarn uyarr. Sempatik sistem, kkrdak ve trnak gibi avaskler dokulara gitmez. Presinaptik sempatik nronlar, T1L2 aras segmentlerdedir (toplam 14 segment). Presinaptik nronlarn aksonlar, medulla spinalisi terk eder ve truncus sympathicusdaki ganglion trunci sympathici (paravertebral ganglion) denilen ganglionlara gelir ve buradaki postsinaptik sempatik nronlarla sinaps yapar. Baz uzantlar, sempatik zincirden direk geer ve aorta abdominalisin nndeki prevertebral ganglionlarda (gang. coeliacum, gang. mesentericum superius ve gang. mesentericum inferius) sinaps yapar. Bu ganglionlardaki postsinaptik sempatik nronlarn uzantlar hedef organa gider. Truncus Sympathicus: Columna vertebralisin her iki tarafnda, kafa tabanndan koksiks ucuna kadar uzanan sempatik zincirde, 22 yada 23 ift ganglion trunci sympathici (gg. paravertebrales) denilen ganglionlar bulunur. Servikal parasnda tanedir. Bunlar; gang. cervicale superius, medius ve cervicothoracicumdur. zellikle gang. cervicothoracicumun apex pulmonislerle olan komuluu nemlidir. Pancoast sendromunda olduu gibi, apex pulmonislere oturan tmrlerde ganglion etkilenir ve Horner sendromu belirtileri (miyozis; pupillann klmesi, pitozis; gz kapann dmesi, enoftalmos; gzn ie kmesi, anhidrozis; terleme olmamas ve kzarklk) ortaya kar. ki tarafn truncus sympathicusu, koksiks ucunda ganglion impar denilen bir ara ganglionla birleir. 109

10. ENDOKRN SSTEM

Organizmada meydana gelen metabolik olaylar, byme, olgunlama gibi bir ok fizyolojik olayda nemli grevleri olan bezlerdir. Vcutta sadece i salg yapan bezler ile hem i hem de d salg yapan bezler vardr. Salglarn bir kanala brakan bezlere ekzokrin bez, kana brakan bezlere ise endokrin bez denir. 110

Glandula pituitaria (hypophysis), glandula pinealis (corpus pineale, epifiz bezi), glandula thyroidea, glandula parathyroidea, glandula suprarenalis, thymus, pancreas, testis, ovarium ve bbrekler baz endokrin ilevi olan organlardr. Hypophysis (Glandula Pituitaria) Sfenoid kemiin fossa hypophysialisi iinde krmz gri renkli, oval ekilli, yaklak 0.5 gr arlnda, kapsll endokrin bir bezdir. Hipotalamustan balayan infundibulum, hipofizi hipotalamusa balar. Hipofiz bezinin alt-n tarafnda sinus sphenoidalis bulunur. Her iki yanda sinus cavernosus ve iindeki yaplarla komudur. Bezin stn taraf chiasma opticum ile komuluk yapar. Hipofiz, farkl iki paradan oluur. Adenohypophysis (lobus anterior) Oral ektoderm kkenlidir. Adenohipofizi oluturan oral ektoderm blm balangta bir kese (Rathke kesesi) eklindedir. Yetikinlerde bez iinde grlen yark, bu kesenin kalntsdr. Pars distalis, pars intermedia ve pars tuberalis olmak zere paradan oluur. Adenohipofizde retilen ve salglanan hormonlar; prolaktin, GH (growth hormon; somatotropin), ACTH (adrenokortikotropin hormon), TSH (tiroidi stimle eden hormon), FSH (follikl stimle eden organ), LH (lteinize hormon)dr. Neurohypophysis (lobus posterior) Nral ektoderm kkenlidir. Diensefalonun uzantsdr. nfundibuler z, eminentia mediana ve lobus nervosus (pars nervosa) olmak zere paradan oluur. Nrohipofizden; ADH (vasopressin) ve oxitosin salglanr. Glandula Pinealis (Corpus Pineale, Epiphysis Cerebri) Taban bir sap ile diencephalona tutunur. 120 mg kadardr. Pinealositler tarafndan melatonin salglanr. Karanlk ve aydnlk ile uyku periyodunun dzenlenmesi, vcut ssnn ayarlanmas, metabolizma, baklk sistemi, tmr bymesinin inhibisyonu ve lokomotor aktivite baz ilev yapt olaylardr. Karanlk, pineal bezde aktiviteyi artrrken, aydnlk azaltr. Pineal bezdeki aktivite art, etkiledii i salg bezlerinde aktivite azalmasna neden olur.

111

Glandula Thyroidea Boynun n tarafnda C5-T1 vertebralar arasnda, kahverengi-krmz renkte damardan zengin, kapsll bir organdr. Yaklak 25 gr arlndadr. Kadnlarda biraz daha byk ve ardr. Menstruasyon ve gebelik srasnda da biraz byr. Sa ve sol olmak zere iki lob ile bunlar ortada birbirine balayan, 2-3 trachea halkalar zerinde oturan dar bir paradan (isthmus glandulae thyroidea) oluur. Glandula thyroideadan bazal metabolizmay uyaran triiodotironin (T3) ve tiroksin (T4) hormonlar salglanr. Bu hormonlarn ar salglanmas hipertiroidi (tirotoksikoz), yetersiz salglanmas hipotiroidi olarak bilinir. Glandula thyroideann bymesine tiroid hiperplazisi (guatr) denir. Bez byynce boynun n tarafnda bir ikinlik oluturur ve bunun yutkunma ile hareket etmesi gzle fark edilebilir. Byyen bez, trachea ve n. laryngeus recurrense bas yapabilir. Tiroid bezindeki parafollikler hcrelerden kalsitonin salglanr. Kalsitonin, kandaki kalsiyum seviyesini drr, iskelette ve dier dokularda kalsiyum tuzlarnn depolanmasn artrr.

112

Glandula Parathyroidea Kk, sarms-kahverengi, oval ekilli olup, tiroid bezi loblarnn arka kenarlar ile capsula fibrosa arasnda bulunan 4 tane bezdir. Glandula parathyroidealar parathormon salglar. Bu hormon kemik dokusundaki hcrelere etki ederek kemikteki kalsiyumun kana gemesini salar ve kan kalsiyum seviyesini ykseltir. Kan kalsiyum seviyesinin artmas ile birlikte parathormon sekreyonu inhibe olur. Thymus Primer lenfoid organdr. Manubrium sterninin arkasnda, pericardium fibrosum, arcus aortae ve tracheann nndedir. Mediastinum superius ve mediastinum anteriusta yer tutar. Doumda 12-15 gr. arlndadr. Puberteden sonra atrofiye gider. Timus, T lenfositlerin olgunlat yerdir. Geliim anda lenfatik sistemin normal gelimesi ve baklk maddelerinin (antikorlarn) olumasnda etkilidir. Yeni doanda (neonat) lenfoid dokularn normal gelimesi ile de ilgilidir. Timus karlrsa lenfatik doku geliimi geriler. Bu dokuda lenf, kanda da lenfositler kaybolur, antikorlar da yaplamaz. Glandula Suprarenalis Her bir bbrein st ucuna oturmu, fascia renalisle sarl iki bezdir. Anatomik ve fizyolojik olarak, dta korteks (adrenal korteks), ite medulla (adrenal medulla) olmak zere iki ksmdan yaplr. Korteksten glukokortikoidler (kortizol, kortikosteron), mineralokortikoidler (aldosteron) ve seks hormonlar (androgenler) salglanr. Medulladan katekolaminler (adrenalin ve noradrenalin) salglanr. Pankreas Hem endokrin hem de ekzokrin bezdir. Ekzokrin salglar; amilaz, lipaz ve tripsinojendir. Bunlar ductus pancreaticus denilen kanalna verir. Kanal, duodenumun ikinci parasna (pars descendens) alr. Pankreasn yapsnda bulunan pankreas adacklar (Langerhans adacklar) pankreasn %1ini oluturur. Bu adacklarda bulunan alfa hcreleri glukagon (kan glukozunu arttrr), beta hcreleri inslin (kan glukozunu azaltr), delta hcreleri somatostatin, F hcreleri PP (pankreatik polipeptid) sentezler ve salglar.

113

Testis Testisin yapsnda bulunan interstisyel hcreler (Leydig hcreleri), testosteron, Sertoli hcreleri inhibin salglar. Sertoli hcreleri kan-testis bariyerini yapan hcrelerdir. Ovaryum Ovariumun yapsnda bulunan follikler hcreler, ostrogen ve progesteron salglar. Bbrekler Eritropoietin salglayarak eritrosit retimini arttrr. 1-25 dihidroksi vitamin D3, prekallikrein, prostoglandin, renin salglar. Renin angiotensin mekanizmas ile aldosteron artar. Sonuta Na (sodyum) ve suyun geri emilimi artar.

114

11. GZ ve KULAK ANATOMS Orbita Ve Gz (Bulbus Oculi) Orbita Orbita; taban nde, apeksi arkada piramit ekilli iki boluktur. inde; glandula lacrimalis ve kanallar, gz ve gzle ilgili kaslar, damarlar ve sinirler bulunur. Orbitann duvarlar Drt duvar vardr. 1. st duvarn; frontal ve sfenoid kemiin kk kanad 2. D duvarn; zigomatik ve sfenoid kemiin byk kanad 3. Alt duvarn (orbita taban); zigomatik, palatin ve maksilla. Orbita taban krklar maksiller sinse geer. 4. duvarn; arkadan ne doru Sfenoid, Etmoid, LAkrimal ve Maksilla (SELAM) yapar. Etmoidal sinsler, bu duvarla komudur. Glandula lacrimalis Orbitann st-d duvarnda, frontal kemikteki ukurunda (fossa glandula lacrimalis) oturur. Orbital ve palpebral iki paras vardr. ki para arasndan m. levator palpebrae superioris geer. Orbitada bulunan kaslar Orbitada toplam yedi tane kas bulunur. Bunlar; Mm. recti; drt tane dz kastr. Zinn halkasndan (anulus tendineus communis) balarlar. Gz isimleri ile ayn ynde hareket ettirirler. M. rectus superior, m. rectus inferior ve m. rectus medialisi n. oculomotorius, m. rectus lateralisi ise n. abducens uyarr. Mm. obliqui; iki tanedir. M. obliquus superior, gz aa-da baktrr ve n. trochlearis ile uyarlr. M. obliquus inferior ise, gz yukar-da baktrr ve n. oculomotorius ile uyarlr. M. levator palpebrae superioris; st gz kapan kaldran kastr. N. oculomotorius ile uyarlr. Sinirin felcinde kastaki fonksiyon kayb sonucu gz kapa der (gz kapanr; pitoz). Orbitada bulunan damarlar Orbitada a. carotis internann dal olan a. ophthalmicann dallar ile v. ophthalmicalar bulunur. Orbitada bulunan sinirler N. opticus, n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens, n. ophthalmicusun dallar, n. maxillarisin dallar ve ganglion ciliare bulunur.

115

Gz (Bulbus Oculi) Grme organ olan gz, orbital ya dokusuna gml olarak orbita iinde bulunur. aplar yaklak 2.5 cm olan gz, tabakadan oluur. 1. Tunica fibrosa bulbi Saydam olan n blmne cornea, arkada kalan daha byk blmne sclera denir. Cornea Gze gelen nlarn en fazla krlmaya urad yerdir. I kran dier yaplar; lens, corpus vitreum ve humor aquosusdur. Cornea, kan ve lenf damar iermez (avasklerdir). Difzyon yolu ile humor aquosustan beslenir. Sclera Gze eklini veren fibrz bir yapdr. Dura materle devamldr. Gz ii basn artlarnda gzn eklinin devamlln salar. Intraokler basncn dzenlenmesinde nemli bir faktrdr. Gz hareket ettiren kaslar, scleraya insersiyo yapar. Humor aquosusun venz dolama gemesini salayan sinus venosus sclerae (Schlemm kanal), iridokorneal birlemeye yakn sclerann i duvarnda lokalizedir. 2. Tunica vasculosa bulbi Damardan, sinirden ve pigmentten zengin olan bu tabaka arkadan-ne doru; choroidea, corpus ciliare ve iris olarak blmdr. Choroidea Sclera ile retina arasndadr. Gze gelen iddetli emerek yansmasn nler. Arachnoidea mater ve pia materin devam olarak kabul edilir. Corpus ciliare Choroideann ne doru kalnlam devamdr. nde irisle devam eder. Humor aquosusun sentezlendii ve salgland processus ciliaris denilen plikalar ve gzn uyum mekanizmasnda (akomodasyon) ilevi olan m. ciliaris bu parada 116

yer alr. Lensi yerinde tutan iplikikler (fibrae zonulares) buradan balar ve lens kapslne tutunur. Iris (gkkua) Cornea ile lens arasndadr. Choroideann ne doru uzantsdr. Yapsndaki melanositlerin miktarna gre gze rengini verir. Melanositlerin says az olduunda gz ak renkli, fazla olduunda ise koyu renkli olur. Irisin ortasndaki delie pupilla denir. Ortalama ap 3 mm dir. ap, gelen n younluuna gre 1-8 mm arasnda deiir. Iris, yapsnda bulunan iki kas ile pupillann apn ayarlar ve gze gelen n miktarn dzenler. Bu kaslardan m. sphincter pupillae; parasempatik, m. dilatator pupillae ise; sempatik sinirlerle uyarlr. 3. Tunica interna bulbi (retina; a) Bulbus oculinin sensorik tabakasdr. Koni ve basil (ubuk) denilen fotoreseptr hcrelere ek olarak bir ok hcre ierir. Retinada bulunan ganglion hcrelerinin uzantlar n. opticusu oluturur. Uzantlarn bir araya geldii yere discus nervi optici (optik disk) denir ve buras optik sinirin balangcdr. Optik disk grmediinden kr nokta olarak bilinir. Optik diskin evresi kabark, ortas ukur olduundan meme ucuna benzer bir grnme sahiptir. Bu nedenle optik diske, papilla da denir. Kafa ii basn artlarnda (KBAS), optik diskte dem olur ve bu durum papildem olarak adlandrlr. Optik disk ve evresi fundus olarak bilinir. Optik diskin yaklak 3 mm lateralinde (temporalinde), macula lutea denilen sar renkli bir alan vardr. Ortas hafif ukurdur ve fovea centralis denir. Fovea centraliste ok sayda koni hcresi bulunur. Bu nedenle retinann en keskin gren yeridir. Gzn yapsnda bulunan dier yaplar Camera anterior bulbi oculi; cornea ile iris ve lens arasnda bulunan boluktur. Camera posterior bulbi oculi; iris, lens ve corpus ciliare arasnda bulunan boluktur. n ve arka kamaray birbirinden iris ayrr. Camera vitrae bulbi; lensin arkasndaki byk boluktur. Corpus vitreum denilen %99u su renksiz ve jelatinz bir sv ile doludur. Corpus vitreum kran yaplardan birisidir. Ek olarak lensi destekler, retinay yerinde tutar. Humor aquosus; gz iinde var olan basntan ve bu basncn devamllndan sorumludur. Bylece bulbus oculinin boyutlarn korur. Ek olarak lens ve corneay besler. Humor aquosus, nce arka kamarada toplanr. Buradan pupilla aracl ile n kamaraya gelir. n kamarann i duvarnda iridokorneal birlemede bulunan trabekler dokudan geerek iridokorneal birleme yaknnda sclerada bulunan sinus venosus scleraeye (Schlemm kanal) boalr. Bu kanaldan da vv. ciliares anterioresler ile venz dolama katlr. Lens; damarsz (avaskler), bikonveks ekilli ve kapsll bir yapdr. Iris ile corpus vitreum arasndadr. Corpus ciliareden kapslne uzanan iplikiklerle (fibrae zonulares) yerinde tutulur. Bulbus oculinin damarlar ve sinirleri Bulbus oculiyi, a. ophthalmica besler. Venz kann tayan vena ophthalmicalar sinus cavernosusa alr. Choroidea tabakadan balayan vv. vorticosae denilen 4-5 ven, scleray delip v. ophthalmicalara alr. 117

Duyusunu n. ophthalmicusun dallar tar.

Grme Yollar Grme yollar, bulbus oculinin optik tabakas olan retinadan balar. Grme yolunun fotoreseptr hcreleri, d ortamdan gelen k uyarsn elektrik sinyallerine deitirir. Elektrik sinyalleri, bu hcrelerin sinaps yapt dier hcrelerden geip son olarak ganglion hcrelerine ular. Bu hcrelerin uzantlar, thalamusta bulunan corpus geniculatum lateraledeki nronlarla sinaps yaptktan sonra grme merkezine (vizel korteks) gider. Ganglion hcrelerinin uzantlar discus nervi opticide bir araya gelir. Burada fotoreseptr hcre yoktur ve bu nedenle burada grme olmaz (kr nokta). ok kk bir noktadr ve grme alannda iki gzn grd alanda olduundan normal olarak farkedilmez. Discus nervi opticinin yaklak 3 mm lateralinde (ya da temporalinde) sar renkli bir alan vardr. Macula lutea denilen bu alann ortas hafif ukurdur ve fovea centralis ad ile bilinir. Fovea centralisde retinann i tabakalar perifere doru yer deitirdiinden, k buradaki fotoreseptr hcrelere kan damarlar ve dier retinal hcrelerden gemeksizin, direk olarak ular. Bu nedenle en net ve renkli grmenin olduu yerdir. Optik eksen macula luteaya uzanr ve bu nedenle gzler bir cisme fikse edildiinde hemen daima cismin grnts maculaya der. ubuk (Rod, basil) hcreleri; dk iddetteki k uyarlarna cevap verir. Az kl ortamda ve renksiz grme ile ilgilidir. Her bir gzde yaklak 120 milyon kadardr. Koni hcreleri; iddetli kta uyarlrlar. Renkli ve keskin grmeden sorumludurlar. Saylar her bir gzde yaklak 7 milyondur ve balca macula luteadaki fovea centraliste lokalizedirler. Mavi, krmz ve yeil a duyarl tip koni hcresi vardr. Grme alan (vizel alan) Retina ilikisi Retinalar, kase benzeri ekle sahiptir. Tam ortadan ikiye blersek, burun (nazal) tarafta kalan retina yarm, grme alannn kendi tarafndaki yarsn, akak 118

(temporal) tarafndaki retina yarm ise grme alannn kar taraf yarsn grr. Grme alanndaki objeler, retinada tersine olarak dzenlenmitir. rnein; her iki gzn retinasnn alt - sol eyrekleri grme alannn st sa eyreini, her iki gzn retinasnn st - sa eyrekleri grme alannn alt - sol eyreini grr. Buna gre; sa gzn retinasnn nazal yarm ile sol gzn retinasnn temporal yarm, grme alannn sa yarmn grr. Benzer ekilde sol gzn retinasnn nazal yarm ile sa gzn retinasnn temporal yarm grme alannn sol yarmn grr. N. opticustaki liflerin dizilimi, retina ile birebir ayndr (retinotopiktir). rnein, retinann st temporal eyreinden gelen lifler, sinirin kesitlerinde st - d eyrekte yer alrken, retinann alt nazal eyreinden gelenler, sinirin alt - i eyreinde yer alr. Maculadan gelen lifler, sinirin ortasndadr. Chiasma opticum Her iki taraf gzn retinasnn nazal yarmlarndan gelen iflerin yapt apraza chiasma opticum denir. Chiasma opticumun hipofiz bezi ile olan yakn komuluu nemlidir. Bezin tmrlerinde basya urar. Her bir gzn retinasnn nazal yarmndan gelen lifler, apraz yaparak kar tarafa geer ve kar gzn retinasnn temporal yarmndan gelen liflerle birleerek tractus opticusu oluturur. Tractus opticus Chiasma opticumdan sonra arkaya - da doru bu isimle devam eden lifler, corpus geniculatum lateraledeki grme yolunun nc nronlar ile sinaps yapar. Corpus geniculatum laterale (CGL) Thalamusun arka dksmnda bulunan kk bir kabarntdr. Grme yolunun nc nronlar burada bulunur. Radiatio optica (tractus geniculocalcarinus) CGLdeki hcrelerin aksonlar, bu isim altnda primer vizel kortekse (Brodmannn 17 numaral alan) gider. Primer vizel korteks Oksipital lobun arka blmnde i yzdedir. Burada bulunan sulcus calcarinus denilen oluk ile st ve alt dudaa ayrlr. Anopsia grme kaybdr. Buna gre; hemianopsia; grme alannn bir yarsndaki kayb, kuvadrantik anopsia ise; grme alannn bir eyreindeki kayb ifade eder. Her iki gzn grme alannn ayn yarsn grememesi homonimos, farkl grme alan yarmlarn grememesi heteronimos olarak isimlendirilir. Tam olmayan grme alan defektlerine skotom denir. Chiasma opticumu tutan lezyonlarda, heteronimos hemianopsia (bitemporal hemianopsia) olur. Chiasma opticumun arkasnda kalan (tractus opticus, CGL, radiatio optica ve vizel korteks) grme yollarn tutan lezyonlarda kontralateral homonimos hemianopsia olur.

119

Grme Yollar Lezyonlarnda Ortaya kan Grme Alan Kayplar N. opticusun tam kesisinde o gz grmez (anopsia). Chiasma opticumun lezyonlarnda (en sk nedeni hipofiz tmrdr), her iki gzn retinasnn nazal yarmlarndan gelen lifler tutulduundan, bitemporal hemianopsia olur. Chiasma opticumun arkasnda kalan yaplarn tam lezyonlarnda homonimos hemianopsia, ksmi lezyonlarnda kuvadrantik anopsia olur. Grme le lgili Refleksler Pupilla k refleksi Afferent (getiren) yolunu n. opticus, efferent (gtren) yolunu n. oculomotorius yapar. Bir k kayna ile bir taraf gze k tutulduunda her iki gzn pupillasnda da klme olur. Ik tutulan gzdekine direk pupilla k refleksi, kar gzdekine de indirek (konsensel) pupilla k refleksi ad verilir. N. opticusun hasarlarnda, k uyars gitmediinden her iki gzde de refleks alnamaz. Ancak salam gze k tutulursa, bu gzn hem afferent hem de efferent yolu salam olduundan bu gzde direk refleks, optik sinirin hasarl olduu gzde de efferent yol salam 120

olduu iin indirek refleks alnr. N. opticus salam, ancak n. oculomotoriusda fonksiyon kayb sz konusu ise, hasta taraf gzde hem direk hem de indirek refleks alnamaz. Ancak salam olan dier gzde her iki refleks de alnr. Akomodasyon (uyum) mekanizmas Afferent yolu n. opticus, efferent yolu n. oculomotoriustur. Yakndaki bir objeye bakldnda meydana gelen bu olay ile objenin daha net olarak grlmesi salanr. Bu mekanizmann gereklemesi iin grntnn mutlaka vizel kortekse ulamas gerekir. Vizel korteksten kan lifler, okulomotor ekirdeklere gelir. Akomodasyon, hareketle gerekletirilir. 1. Konverjans; m. rectus medialisler kaslarak gzleri ie baktrr. 2. Pupilla konstriksiyonu; m. sphincter pupillae kaslarak objeyi makulaya odaklar 3. Lensin kalnlamas; m. ciliarisin kaslmasyla, lens serbestletii iin kalnlar ve krcl artar. Kornea refleksi Kornea yada konjunktiva uyarldnda gz kapaklar kapanr. Refleksin afferent yolunu n. trigeminusun dal olan n. ophthalmicus, efferent yolunu n. facialis oluturur. Kornea ya da konjunktivaya deildiinde, bu dokunma uyars n. ophthalmicusun dallar ile alnr ve n. facialisin ponstaki her iki taraf motor ekirdeine getirilir. N. facialisler, m. orbicularis oculileri uyararak gzleri kapanmasn salar. Emetrop; salam (sfr) gz Hipermetrop; yakn net grememe Miyop; uza net grememe Astigmat; nesnelerin arpk grlmesi durumu Presbiyopi; lensin elastikiyetini kaybetmesi sonucu yaknn bulank grlmesi. Yallarda olur. Gece krl (tavuk karas); A vitamini yetersizlii nedeniyle olur. Hastalar alacakaranlkta iyi gremez. Renk krl, renklerin ayrt edilememesidir. Krmz, mavi yada yeil a duyarl koni hcrelerinin bir yada daha fazlasnn eksiklii sonucu grlen bir durumdur. En fazla grlen tipi, krmz ile yeilin ayrt edilememesidir. Kaltaldr, erkeklerde sktr. Kulak (Auris) Kulak; blmde incelenir. D kulak (auris externa); kulak kepesi (auricula) ve d kulak yolundan (meatus acusticus externus) oluur. Orta kulak (auris media); cavitas tympani denilen boluk ve bolukta bulunan kemikikler, kaslar ve sinirlerden oluur kulak (auris interna); iitme ve denge ile ilgili yaplar ierir 1. D Kulak (Auris Externa) Kulak Kepesi (Auricula) Deri ile rtl tek para elastik kkrdaktr. D Kulak Yolu (Meatus Acusticus Internus) 121

Yaklak 2.5 cm uzunluunda S harfi eklinde bir kanaldr. D 1/3lk blm kkrdak, ite kalan 2/3lk blm kemiktir. Balangcnda bulunan kllara tragi denir. Balangcndaki derinin altnda bulunan gl. ceruminosae denilen bezler, kvam youn olan serumen isimli bir sv retir. Kulaa giren yabanc maddeleri tutar ve birlikte buon denilen kulak kirini oluturur. D kulak yolunun duyusunu tayan n. vagusun aurikular dal, d kulak yolu ile ilgili ilemlerde baylma ve bradikardinin nedeni olan sinirdir.

2. Orta Kulak (Auris Media) Cavitas Tympani (Orta Kulak Boluu) Temporal kemiin petroz parasnda dzensiz ekilli bir boluktur. kemikik, iki kk kas ve sinirler ierir. Kulak zar (Membrana tympanica) Orta kulak boluunu d kulak yolundan ayrr. D yz deri, i yz mukoza olup, yaklak 1 cm apndadr. Zar drt blgeye (kadrana) ayrlarak incelenir. En tehlikesiz kadran arka-alt kadrandr. Enfeksiyon sonucu orta kulak boluunda biriken svlarn boaltlmas (parasentez) iin kesi (miringotomi) buradan yaplr. Otoskop (kulak muayenesinde kullanlan kl alet) muayenesinde, otoskop nn n-alt kadranda grlen koni eklindeki reflesine Politzer geni denir. Kulak kemikikleri Orta kulak boluunda tane kemikik vardr. Kemikiklerin zardan i kulaa doru sralan; malleus-incus-stapes (MS) eklindedir. En byk olan malleustur. Manubrium mallei denilen paras kulak zarna tutunur. Stapes, fenestra vestibulide oturur.

122

3. Kulak (Auris Interna) Temporal kemiin petroz paras iindedir. Denge ve iitme ile ilgili yaplar ierir. ki blmden oluur. Labyrinthus osseus (kemik labirint) ve labyrinthus membranaceus (zar labirint). Labyrinthus Osseus Vcutta dilerden sonra en sert kemik dokusudur. Zar labirinti bir kabuk gibi sarar. kisi arasnda perilenf denilen BOSa benzeyen, sonuta ona karan bir sv dolar. Kemik labirint blmleri; tanedir. Cochlea; bir kemik eksen evresinde 2.75 defa dnen salyongoz kabuu benzeri bir kanaldr. inde tane blme vardr. Scala vestibuli, scala tympani ve ductus cochlearis (scala media). itmenin reseptr organ olan organum spirale (Corti organ) ductus cochlearis iinde yer alr. Vestibulum; kemik labirintin orta blmdr. inde denge ile ilgili reseptr yaplar ieren utriculus ve sacculus denilen zar labirint blmlerini bulunur. Canalis semicirculares; anterior (superior), posterior ve lateralis olarak tanedir. inde denge ile ilgili reseptr yaplar ieren ductus semicirculares (anterior, posterior ve lateralis) bulunur. Labyrinthus Membranaceus Kemik labirint iindedir. Zar labirint iinde endolenf denilen sv bulunur. Bu svnn ar retilmesi ya da emilmesindeki bozukluk sonucu ortaya kan belirtiler Meniere hastal olarak bilinir. Bu hastalkta, kulak nlamas, bulant, kusma, vertigo ve sensorinral tip ilerleyici iitme kayb olur. 123

Zar labirint blmleri; Utriculus ve Sacculus; vestibulum iindedir. Ductus semicirculares; canalis semicircularesler iindedir. Ductus cochlearis; cochlea iindedir. itmenin reseptr organ olan corti organn (organum spirale) ierir. kula besleyen arter, a. labyrinthidir. V. labyrinthi denilen veni, sinus petrosus inferior denilen dural sinse alr. itme ve denge ile ilgili sinir n. vestibulocochlearistir (8 nci kranyal sinir).

Koku Duyusu Thalamusa uramayan tek duyudur Merkeze iki nronla giden tek duyudur En yava tanan duyudur Koku siniri birinci kranyal sinir olan olfaktor sinirdir. Olfaktor sinir, aksonlar en ince ve miyelinsiz olan sinirdir. Olfaktor sinir uzantlar n. olfactorius ad ile etmoid kemiin kribriform laminasndan geer ve kafa iine girer. Frontal lobun altnda nron deitirdikten sonra temporal lobdaki merkezine (34 numaral Brodmann alan) gider. Tat Duyusu Eki, tuzlu, tatl ve ac olarak drt primer tat duyusu vardr. Dilin ucundaki tomurcuklar tatl ve tuzluya, yan kenarlarnda ve arka blmndekiler ekiye ve acya daha ok duyarldr Dilden tat duyusunu; n. facialis, n. glossopharyngeus ve n. vagus tar. Dilin 2/3 n blmnden (papilla vallatalar hari) n. facialis (chorda tympani denilen dal ile), Dilin 1/3 arka blmnden (papilla vallatalar dahil), n. glossopharyngeus 124

Dilin en arka blm ve epiglottis civarndan, n. vagus tar. Tat duyusunun kortikal merkezi parietal lobdaki 43 numaral Brodmann alandr. Deri (Cutis) Vcudun en byk ve en ar organdr. Yzey alan yaklak 2 m2 dir. En ince gz kapaklarnda, en kaln ise srtn st blmndedir. Derinin rengini belirleyen melanin denilen pigment belirler. Melanin; epidermis ve derivasyonlar (kl, trnak), iris, choroidea, retina, az epiteli, orta kulak, i kulak ve beynin alt blmn rten leptomeninksde bulunur. Deri iki tabakadan oluur. Epidermis ve Dermis. Epidermis; ektoderm orjinli olup, ok katl yass epiteldir. Avaskler ve su geirmez bir bariyerdir. Epidermisin esas hcresi keratinosittir. Epidermisin, 5 tabakal bir yaps vardr. Stratum corneum; l hcre tabakasdr. Stratum lucidum; ultraviyole nlarndan koruyucu tabakadr. Sadece el ayas ve ayak tabannda vardr. Bu nedenle el ayas ve ayak taban gnete bronzlamaz. Stratum granulosum; keratinizasyon ileminin balad kattr. Stratum spinosum; bu kattaki hcrelerin yaps bakterilerin giriini nleyen bir yapya sahiptir. Stratum basale (stratum germinativum); yeni hcrelerin retildii tabakadr. Epidermisteki tm hcreler bu katta bulunur. Melanin de burada sentezlenir. Dermis (Corium); mezoderm orijinlidir. Dermis iki tabakaldr. Stratum papillare; epidermise komu olan kattr. Fibroblastlar, mast hcreleri ve makrofajlar ierir. Lenf kapillerleri bu katn hemen altndadr. Stratum reticulare; nceki katn altndadr. Ter ve ya bezleri, kl folliklleri, kan ve lenf damarlar, sinir terminalleri, kl folliklleri ve m. arrector pili buradadr. Deri bu katta bulunan arterlerle beslenir. KAYNAKLAR 1. Anatomi. Arnc K, Elhan A. kinci bask. Gne Kitabevi, Ankara, 1997. 2. Clinical Anatomy. Snell RS. Fifth edition. Little, Brown and Company, NY,1995 3. Clinical Neuronatomy. Snell RS. Fourth edition. Lippincott-Raven, 1997. 4. nsan Anatomisi Atlas, F. Netter, 4. bask, 2008 5. Lasts Anatomy; Regional and Applied. Tenth Edition, 1999 6. Moore K.L. Clinically Oriented Anatomy, Forth Edition, Williams and Wilkins, Baltimore, 1999. 7. Ozan Anatomi. 2. Bask Ankara, 2005. 8. Sobotta nsan Anatomisi Atlas, 2006 9. Terminologia Anatomica 1998, FCAT (Federative Commitee on Anatomical Terminology), Thieme Stuttgart, New York. 10.Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Grays anatomy. 38th Ed. New York: Churchill Livingstone, 1995.

125

126

FZYOLOJ DERS NOTLARI

Fizyoloji Anabilim Dal

127

128

NDEKLER S.NU. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. NTE / KONU Fizyolojiye Giri ve Hcre Kan Fizyolojisi Solunum Sistemi Fizyolojisi Dolam Sistemi Fizyolojisi Sindirim Sistemi Fizyolojisi Boaltm Sistemi Fizyolojisi Endokrin Sistem Fizyolojisi Sinir Sistemi Fizyolojisi HAZIRLAYANLAR Do.Hv.Tbp.Yb. Ahmet KORKMAZ, Uzm.J.Tbp.Yzb.Mehmet ZLER Do.Hv.Tbp.Yb. Ahmet KORKMAZ, Do.Hv.Tbp.Yb. kr TER Prof. Dz. Tbp. Tug. Hayati BLG, Do.Hv.Tbp.Yb. kr TER Do.Hv.Tbp.Yb. kr TER, Do.J.Tbp.Bnb. Serdar SADIR Do.Tbp.Bnb. Turgut TOPAL; Uzm.J.Tbp.Bnb. Blent UYSAL Do.J.Tbp.Bnb. Serdar SADIR; Uzm.J.Tbp.Yzb.Mehmet ZLER Do.Hv.Tbp.Yb. Ahmet KORKMAZ, Do.Tbp.Bnb. Turgut TOPAL Do.J.Tbp.Bnb. Serdar SADIR; Do.Tbp.Bnb. Turgut TOPAL; Uzm.J.Tbp.Bnb. Blent UYSAL SAYFA 3 19 32 40 51 60 68 81

129

130

1. FZYOLOJYE GR Ksaca yaam bilimi olarak ifade edebileceimiz Fizyoloji, canl organizmalarn fonksiyonlarn ve ilevlerine bal olarak gsterdikleri deiiklikleri aklamaya alan bilim daldr. Her canl organizma iin normal snrlarda bir fizyolojik yaamdan sz etmek mmkndr. Hastalklar da zaten organizmann fizyolojik ilevinden sapmas neticesinde ortaya kar. Tedavideki ama, organizmay yeniden normal fizyolojik ilevine geri dndrmektir. Dolaysyla hastalklarn tedavi ve takibinde grev yapan tm salk elemanlar - saaltmndan sorumlu olduklar bu 75 trilyon hcrelik - insan organizmasn iyi tanmak durumundadr. Her ne kadar genel anlamdaki Fizyoloji bilimi yalnzca insan organizmasn ele almasa da, bizim konumuz daha ok NSAN FZYOLOJS ile snrl kalacaktr. Maddenin en kk yap ta olarak belleimizde yer etmi olan atomlar bir araya gelerek moleklleri, molekller makromoleklleri, makromolekller ise makromolekler kompleksleri oluturmak suretiyle, dokularn en kk yap ta olan HCREler meydana gelmitir (ema I). Canlln tm karakteristiklerini sergileyen hcreler, genel olarak ayn yapsal zelliklere sahiptir; ancak bulunduklar doku veya sisteme, bir baka deyile fonksiyonlarna, gre baz zellemeler gsterirler. Bu ekilde farkllaarak meydana gelmi sistemleri rneklendirecek olursak: Solunum sistemi (akcierler) hcrenin oksijen gereksinimi temin etmek, boaltm sistemi (bbrekler) hcrenin iinde bulunduu ortamn iyon dengesini korumak, sindirim sistemi (az, mide ve barsaklar) hcreye besin salamak, dolam sistemi (kan, kalp ve damarlar) hcreye besin ve oksijeni ulatrmak, reme sistemi (testis ve overler) ise yaamn devamn salamaktan sorumludur. Bu ekilde hcrelerin yaamlarn srdrebilmeleri, reyebilmeleri, kendilerini tamir edebilmeleri iin, iinde bulunduklar ortamn devaml bir dengede tutulmasna HOMEOSTASS (homoios = deimeyen, stasis = kalan) ad verilmitir. Ksaca i ortamn dengesi olarak da tanmlayabileceimiz homeostasis, zellikle dier sistemlerin kontrol ve koordinasyonundan sorumlu olan sinir ve i salg sistemleri (beyin, omurilik, hipotalamus, hipofiz vb) vastasyla korunmaktadr. Szkonusu kontrol ve koordinasyon mekanizmas zetle 1. Merkeze haber iletici sistem, 2. Karar verici merkez 3. Merkezden haber gtrc sistem 4. in doru yaplp yaplmadn kontrol eden sistemler 5. Merkeze uyarann devamnn gerekli olup olmadn belirtecek sistemler neticesinde ileyen pozitif ya da negatif feedback (geribildirim) mekanizmalar vardr.

131

HCRE nsan vcudunu hcre oluturduuna ve tm homeostasis mekanizmalarnn temel amac hcrenin canlln korumak olduuna gre, hcrenin lm insann da lm anlamna gelecektir. O halde, Fizyoloji dersinin temellerini iyi renebilmek iin ie hcreden koyulmak gerekir. Tm hcreler, hcre zar (hcre membran) adl yap ile evrelenmitir. Bu zarn ierisinde kalan ksma ise protoplazma (proto = ilk, plasma = madde) denir. Protoplazma, hcrenin ana maddesidir ve zar iinde kalan hereyi kapsar; ekirdek ierisinde kalan blm nkleoplazma (karyoplazma) olarak adlandrlrken, ekirdek hari tutulduunda geri kalan ksma ise sitoplazma denir.

ekil 1. Hcrenin k mikroskobundaki basite grn.

Protoplazma'nn bileimi: 1. %70-85'ini su oluturur. Hcredeki tm olaylar bu sv ortam ierisinde meydana gelir. 2. norganik Maddeler; art ya da eksi yk tayan elektrolitlerdir (potasyum, magnezyum, fosfat, slfat, bikarbonat ile ok az miktarlarda sodyum, klor ve kalsiyum). Bunlar kimyasal reaksiyonlarda ve baz kontrol mekanizmalarda rol alrlar. 3. Organik Maddeler; proteinler, lipidler ve karbonhidratlardr: Proteinler: Hcrenin balca yap tadr. Kendi yap talar olan amino asit'lerin zincir eklinde sralanmasyla oluurlar. Hepsi de karbon, oksijen, hidrojen ve nitrojen ierirler; ancak bazlar slfr, fosfor, purin ya da pirimidin gruplar ile farkllar. Bilinen 20 amino asit vardr; bunlarn eitli ekillerde sralanmasyla milyonlarca farkl protein meydana gelebilmektedir. 132

Enzimler: Kimyasal reaksiyonlarda hzlandrc katalizr grevi grrler. Vcuttaki hemen hemen tm reaksiyonlarda grev alrlar. En nemli zellikleri, kendilerine zg reaksiyonlarn dnda hibir maddeye ilgi gstermemeleridir. Lipidler: Bunlar da karbon, hidrojen ve oksijenden oluur. En ok rastlayacamz rneklerden fosfolipidler ve kollesterol daha ok membran yaplarna girerken, trigliseridler (ntral yalar) sitoplazmada dank halde bulunur. Karbonhidratlar: Ayn ekilde karbon, hidrojen ve oksijenden oluurlar. Hcrenin ncelikli besin kaynan olutururlar ve sitoplazmada glikojen eklinde depolanrlar. Hcre Membran (Plazma Membran) 7,5-10 nm kalnlndadr. En ok lipid, sonra srasyla protein ve karbonhidratlardan oluur. Temel olarak ift katl fosfolipid moleklleri arasnda dzensiz ekilde dalm protein molekllerinden meydana gelmitir. Arada kollesterol moleklleri de vardr. Membran proteinleri balca 2'ye ayrlr: ntegral proteinler; lipid tabakasna gml olup membranda tayc ya da baz moleklleri geirip, bazlarn geirmeyen kapc rol grrlerken, Periferal proteinler; integral proteinlerin genellikle i, bazense d ucuna balantl proteinlerdir. Membrandaki karbonhidratlar ise genellikle protein ya da fosfolipid tabakasnn d yzeyine bal olup reseptr olarak grev yaparlar. Fosfolipid moleklnn iki ucu vardr; suyu seven hidrofilik ba blgesi (yani fosfat kk) membrann d yzn olutururken, suyu sevmeyen hidrofobik kuyruk blgesi membrann iine doru uzanmaktadr. Bu sayede hcre membrannn en nemli grevi, hcreyi d ortamdan ayrmak ve hcreye madde giri-kn kontrol etmektir. Bu ekilde maddelerin hcre iini kolayca giriine izin verilmemesine 'seici geirgenlik' denmektedir. rnein, suda eriyen amino asit, glukoz, protein, nkleik asit ve iyonlarn geii zordur. Yada eriyen maddeler ise membrandan kolaylkla geerler (ekil 2).

ekil 2. Hcre membran; lipid tabaka, protein adalar ve glikolipid reseptrler.

133

Hcre Zarnda Madde Tanmas Hcrelere madde giri-knn kontrolnn, membrann en nemli grevi olmas nedeniyle, bu konuyu bu noktada biraz amak faydal olacaktr. Tanma sistemleri aktif ve ya pasif olabilir: Pasif Tanma Sistemleri: Bu sistemlerde hcre enerji harcamaz. Gei molekllerin kendi kinetik enerjileri ile olur: 1. Basit Difzyon: Molekller veya atomlar, konsantrasyonlarnn yksek olduu taraftan dk olduu tarafa doru yaylmak suretiyle geerler. 2. Kolaylatrlm Difzyon: Kimyasal zellikleri veya boyutlar nedeniyle membran kendi balarna geemeyen molekller de vardr. Gei yine konsantrasyon gradyenti ynndedir; ancak basit difzyondan fark bir tayc molekln araclk etmesidir. Bu tayc genellikle hcre membrannn yapsnda bulunan proteinlerdir. rnek = glukoz 3. Osmoz: Hcre zarndan su molekllerinin gei eklidir. tr zelti vardr: Dier zeltilere gre daha fazla znm parack saysna, dolaysyla daha dk su konsantrasyonuna sahip olan zeltiler hipertonik (osmotik basnc yksek, ok youn), parack says daha az, su younluu daha fazla olan zeltiler ise hipotonik (osmotik basnc dk, az youn) olarak adlandrlr. Her iki taraf parack says ve su younluu ayn ise izotonik zeltilerden bahsedilir. Hcreler, hipotonik ortama konursa ier, hipertonik ortamda ise bzr. Sonuta her iki taraf osmotik basn eitlenince, yani izotonik olunca osmoz durur. (ekil 3) 4. Filtrasyon: ki taraf arasndaki hidrostatik basn (suyun fiziksel basnc) farknn etkisiyle meydana gelen membrandan gei eklidir. rnek = bbrekte idrar oluumu

ekil 3. Hcrenin hipotonik ortamda imesi, hipertonik ortamda ise bzmesi.

134

Aktif tanma sistemleri: Hcrenin enerji harcad sistemlerdir: Aktif Transport: Pasif tanma sistemlerinin tersine, maddeler konsantrasyon gradyentinin aksi ynnde tanr. Ancak bunun iin, tpk kolaylatrlm difzyondaki gibi, bir tayc molekle gereksinim vardr. Gerekli olan enerji Adenozin Trifosfat (ATP) dan temin edilir. rnek = sodyum, potasyum Endositoz ve Eksositoz: Bir seferde ok miktarda madde tanmas veya byk molekllerin tanmasnda szkonusudur. Tanacak madde hcre membrannda oluturulan bir cep ierisinde alnr ve o cep ile beraber ya hcre dna, ya da iine tanr. Endositozda hcre iine, eksositozda ise hcre dna tanma szkonusudur (ekil 4). Endositozu da kendi iinde 2ye ayrmak mmkndr; Pinositoz (ime), Fagositoz (yeme ) rnek = bakterilerin makrofajlar tarafndan fagositozu. Dier Hcre Organelleri Hcre ierisinde iyi organize olmu fiziksel yaplara organel ad verilir. imdi bunlar tek tek inceleyerek, hcre yaamndaki grev ve ileyilerini daha yakndan kavramaya alalm: Mitokondri: ift katl lipid-protein membran olan ve hcrenin balca enerji (g) kaynan oluturan organeldir (ekil 5). Hcreye giren besinleri (yalar, ekerler) ykarak, i zardaki elektron transport zincirine katlan solunum enzimleri yardmyla, ATP eklinde enerji retirler. Oluan ATP, sitoplazmaya geerek hcrenin enerji ihtiyacn karlar.

ekil 4. Endositoz ve eksositoz.

ekil 5: Mitokondri.

135

Endoplazmik retikulum: Sitoplazma ierisinde bulunan zar yapsnda kanal ve vezikllerden olumutur. Kanal boluklar hcre d sv ile doludur. 2 ayr yapda izlenmektedir: 1. Granll Endoplazmik Retikulum: Membran yzeyindeki ribozomlar nedeniyle bu ad almtr. 2. Dz (Granlsz) Endoplazmik Retikulum: Membranlarnda ribozom yoktur. Balca grevleri ya sentezi, eitli stereoid hormonlarn sentezi ve detoksifikasyon'dur (zehirsizletirme). Golgi aparat (kompleksi): Membran endoplazmik retikuluma benzer; birka kat vezikl ve kanallardan olumutur. Hcre iinde sentezi yaplan eitli molekllerden (hormonlar, enzimler) zellikle polisakkarit (yani karbonhidrat) yapda olanlarn son eklinin verilip paketlendii ve hcre dna gnderildii yaplardr. Salg hcrelerinde saylar fazladr. Lizozom: Lipid membranla sarl yuvarlak vezikl eklinde yaplardr. Alyuvarlar dndaki tm hcrelerde bulunurlar. inde hidrolitik enzimler vardr ve hcrede sindirim fonksiyonu grrler. Bu hidrolazlar granll endoplazmik retikulumda sentezlenir. Peroksizom: Lizozomlara benzer organellerdir. Oksidaz ve katalaz enzimlerini ierirler. Oksidazlar, ya asitlerinin sitoplazmada paralanmasndan, katalaz ise hcre iin zehirli olan eitli maddelerin paralanmasndan sorumlu (rnek = karacierde alkol) enzimlerdir. Nkleus (ekirdek): ki katl bir membran ile evrili olup hcrenin kontrol merkezini oluturur. Blnme yetenei olan hcrelerde bulunur. erisinde, etraf membranla sarl olmayan ve nkleolus (ekirdekik) olarak adlandrlan yap vardr. Nkleolus zellikle srekli ve bol protein sentez eden hcrelerde grlr. ekirdek, byk miktarda DNA (deoksiribonkleik asit) iermektedir. Balca fonksiyonu da zaten DNA elemesi ve RNA (ribonkleik asit) sentezidir. ekirdein ierisindeki kromozomlar DNA tarafndan oluturulmutur ve hcrenin genetik bilgisini tar. Hcrenin kaltsal niteleri olan genler de DNA moleklnn paralardr. Sentriyol: Btn hayvan hcrelerinde bulunur, hcre blnmesi ile ilgili olaylarn merkezi olarak bilinir. Hcreler Aras Balantlar Vcutta hcreler genel olarak tek balarna bamsz olarak durmaz, bir araya gelerek organ ve dokular olutururlar. Hcreleri birbirine balayan balca 3 tip balant ekli vardr: 1. Tight Junction (Sk Balant): Buradan molekller geemez ve tam bir bariyer olutururlar. 2. Gap Junction (Aralkl Balant): yon ve besinlerin geebildii 30-250 A geniliinde aralklardan oluur. Hcreler aras alm-verimi salarlar. Ayrca, elektriksel olarak uyarlarn geiinde de rol oynarlar (rnek = kalp kas, dz kaslar). 3. Desmosom (Yapk Balant): Hcrelerin fiziksel etkileiminden sorumlu olan yapdr (ekil 6). 136

ekil 6. Hcreler aras balantlar.

Nron (Sinir Hcresi) ve Aksiyon Potansiyeli Organizmadaki btn hcrelerde hcre zarnn iiyle d arasnda bir elektriksel potansiyel fark vardr. stirahat zar potansiyeli denilen bu potansiyelin en belirgin olduu dokular uyarlabilir dokulardr. Uyarlabilen hcrelerin istirahat zar potansiyeli 70 ile 90 mV arasndadr. Bu potansiyele istirahat zar potansiyeli denir. stirahat halinde nronun dnda daha fazla sodyum, iinde ise daha fazla potasyum iyonu vardr (ekil 7).

ekil 7. Hcre ii ve d elektrolitleri

137

Aksiyon potansiyeli ise nron bir bilgiyi bir baka hcreye iletirken nronda ne olduunu gsterir. Aksiyon potansiyeli depolarizan akm tarafindan oluturulan elektrik aktivitesinin yaylmasdr. Depolarizasyon akm 55 mVa ulanca bir aksiyon potansiyeli oluur ve birden +35 mV a kadar ykselir. Yani 55 mV eik deerdir. Eger nron bu kritik deere ulamazsa, aksiyon potansiyeli de ortaya kmaz. Sonu olarak bir nron ya eik deere ulamaz, ya da ularsa tam bir aksiyon potansiyeli ortaya kar, buna ya hep ya hi prensibi denir (ekil 8).

ekil 8. Aksiyon potansiyeli

Aksiyon potansiyelinin sebebi, nronun hcre zarndaki iyon deiimidir. Uyar nce sodyum kanallarnn almasn salar. Hcre dnda iine oranla daha fazla sodyum olmas ve hcre iinin dna oranla daha negatif olmas sebebiyle sodyum kanallar alnca sodyum hcre iine hcum eder. Sodyum pozitif ykl olduu iin hcre iine girince hcre ii pozitif olur ve hcre bylece depolarize olur. Ardndan potasyum kaplarnn biraz fazla ak kalmasndan kaynaklanan potansiyel fark eski haline dner (-70 mV) buna repolarizasyon denir. (Yk olarak eski haline gelmitir ama sodyum ve potasyumun bir ksm farkl yerlerdedir. Bunlarn en sonda Na-K ATPaz ile enerji harcayarak dzeltilmesi salanacaktr) Eer daha fazla negatif hale gelirse bu duruma ise hiperpolarizasyon denir. Uyarlabilir bir hcrenin zarnda aksiyon potansiyeli meydana gelirse, bu srada oluan elektriksel potansiyel deiiklii, zarn bu deiimin meydana geldigi ksmna komu zar blgelerini de uyarr ve bu yerlerde de aksiyon potansiyeli meydana getirir. Bu uyarlma ve uyarma ileminin btn hcre zar boyunca tekrarlanmas sonucu aksiyon potansiyeli hcrenin yzeyine yaylr. Yani, uyarlabilir hcreler, oluan aksiyon potansiyelini iletebilme yeteneine de sahiptir. 138

Hcrenin uyarlabilirliinin devam iin bu ilk bataki gradiyentlerin metabolik enerji kullanlarak yeniden oluturulmas gerekir. Bu ilem sodyum-potasyum pompas tarafndan gerekletirilir. Sinir hcresinin temel ilevi, oluan ve iletilen aksiyon potansiyelleri aracl ile organizmanin esitli blmleri arasndaki bilgi alveriini salamaktr. Kas hcresinde de bu hcrenin temel ilevi olan kaslmasnn ortaya kmas kas hcresi zarnda aksiyon potansiyelinin olumasna baldr. Periferik Sinir Sistemi Sinir sistemi endokrin sistemle birlikte vcuttaki kontrol fonksiyonlarnn byk ksmnn organizasyonunu stlenmitir. Genel olarak sinir sistemi vcutta kas kontraksiyonlar, hzla deien viseral olaylar ve baz endokrin bezlerin sekresyon hzlarn kontrol eder. Sinir sistemi gerek i ortamdaki gerekse d ortamdaki deiiklikleri reseptr ad verilen zellemi yaplar aracl ile alglar. Sinir sistemi reseptrlerinin, nronlar ile balantlar vardr ve belli uyaranlara kar zellemi yaplardr. Dier bir deyile sinir sisteminin reseptrleri eitli enerji tiplerini (mekanik, k, s, ses dalgalar gibi...) sinir hcresinde aksiyon potansiyeline dntren bir dntrc grevi yapmaktadrlar (ekil 9). Sinir sistemi fonksiyon ve anatomik adan Merkezi Sinir Sistemi ve Periferik Sinir Sistemi olarak iki blme ayrlr. Merkezi Sinir Sistemi (MSS) i ve d ortamdaki deiikliklere ne gibi yantlarn oluturulaca ynnde deerlendirmeyi yapan ve karar veren blmdr. Periferik sinir sistemi ise santral sinir sistemi ile vcudun dier ksmlar arasnda haberlemeyi salayan sinir lifi demetleridir. Periferik sinir sistemini oluturan sinir liflerinin evresinde bulunan schwann hcresi vardr. Schwann hcresi bu liflerden bazsnda miyelin klf oluturmutur. Periferik sinir sistemi ise reseptrler aracl ile i ve d ortamdan ald bilgileri merkeze, merkezin emirlerini ise bu emirler dorultusunda yant oluturacak organa (effektr organ) gtren sistemdir.

ekil 9. Sinir sistemi.

139

Periferik Sinir Sistemi fonksiyon ynnden somatik ve otonom olmak zere iki blme ayrlr. Somatik Sistem: skelet kaslarmza kaslma emirlerini gtrerek nronlarn gvdesi beyin sap veya medulla spinaliste bulunur. Bu nronlar tarafndan salglanan nrotransmitter asetilkolindir (ekil 10).

ekil 10. Refleks ark

Sinir sisteminde hcreler iki byk grupta toplanmaktadr. 1. Nronlar: Sinir sisteminin esas fonksiyonunu yapan hcreler olup, aksiyon potansiyelini oluturup iletme ii bu hcrelerdedir. 2. Glia (destek) hcreleri: Nronlara destek grevi yapan hcreler olup, aksiyon potansiyeli oluturup iletme iine katlmazlar. Nronlar: Sinir Sistemi Hcreleri Nronlar elektrokimyasal bir ilemle bilgi tamak iin iin zellemi hcrelerdir. Nronlar, uyarlabilme ve uyarlar iletebilme zelliine sahiplerdir (ekil 11). Btn nronlar; nkleus, sitoplazma ve hcre organellerini ieren bir hcre gvdesi (soma) ile bu hcre gvdesinden kan ve nrit ad verilen uzantlardan oluur. Nritler sitoplazmik uzantlar olup hcre zar ile evrilidirler. Nritler, uyary tadklar yne bal olarak akson ve dendrit olmak zere ikiye ayrlrlar. Dendritler uyary hcre gvdesine doru, akson ise uyary hcre gvdesinden alp uzaa tamaktadr. Dendritler ve soma impulsun doduu yer, akson ise iletildii yer olmaktadr. Dendritler bir ve birden fazla sayda olabilirken her sinir hcresinin bir adet aksonu bulunur ve aksonlarn uzunluu birka mikrondan 1m.'ye kadar deiebilir. Aksonda vezikller iinde nrotransmitter olarak tanmlanan ve bir nronda aksiyon potansiyeli olarak tanan bilginin, dier bir nrona aktarlmasnda araclk eden kimyasal molekller bulunmaktadr. Aksonun yap ve ilevini srdrebilmesi iin, gvdedeki organellerde yaplan eitli maddeler aksona, hatta sonlanmalarna doru tanmaldr ki buna akson transportu ad verilir. 140

ekil 11. Nron

Nronlar ilevlerine gre 3 snfa ayrlabilirler: Duysal nronlar (aferent nronlar) vcudun doku veya organlarndan eitli bilgileri merkezi sinir sistemine tarken, motor nronlar (eferent nronlar) sinyalleri merkezi sinir sisteminden efektr organa (kas ya da bez) iletir, ara nronlar (internronlar) ise merkezi sinir sistemi ierisinde duysal ve motor nronlar arasndaki balanty kurar (ekil 12). Bu nronlar alglama, bellek ve davrann organizasyonu iin gereklidir.

ekil 12. Duysal ve motor nronlar

141

Sinaps Nronlarn birbirlerine bilgi aktarm yaptklar blgelere sinaps blgeleri, iletiye de sinaptik ileti ad verilmektedir. Sinaps, bir nronun aksonunun (presinaptik nron) dier bir nronun (postsinaptik nron) somas, dendritleri veya aksonu ile yapt zel balant blgeleridir. Baka bir tanmla sinaps, bir nronun dierinin aktivitesini deitirdii yerdir. Sinapsa bilginin getirildii nrona presinaptik nron, aktarlan bu bilgiyi alarak uzaa tanmasn salayan nrona ise postsinaptik nron ad verilir. Genellikle sinapslar bir nronun aksonu ile dier bir nronun dendritleri (%80-95) arasnda meydana gelmektedir. (ekil 13).

ekil 13. Sinaptik ileti

KAS Kas hcreleri de, sinir hcreleri gibi kimyasal, elektriksel ve mekanik olarak uyarlma zelliine sahiptir. Bu hcreler uyarldklarnda, hcre zar boyunca yaylabilen aksiyon potansiyeli oluturur. Sinir hcrelerinden farkl olarak kas hcreleri, aksiyon potansiyeli tarafndan etkinletirilebilen kaslabilir yaplar ierir. Kas hcrelerinde, kaslmay salayan aktin ve miyozin proteinlerinden bol miktarda bulunmaktadr. Aktin balayan bir protein olan miyozin, Adenozin Trifosfat (ATP) hidrolizi ile elde ettii enerjiyi, bir hcre grubunun dier hcre grubu zerinde hareketine evirir ve bylece molekler bir motor olarak grev grr (ekil 14). Kaslar genel olarak 3 tipe ayrlr; 1. skelet kas 2. Kalp kas 3. Dz kas 142

ekil 14. Kas ve Genel Yaps

1. skelet Kas skelet kas, birbirinden bamsz kas liflerinden olumutur. Bu kas liflerine, aynen nronlarn sinir sisteminin yap talar olmas gibi, iskelet sisteminin yap talar da denilebilir. Her kas lifi, tek bir kas hcresinden olumutur; kas hcresinin hcre zarna sarkolemma ad verilir. Kas lifleri, birbirinden ayr filamanlara blnebilen miyofibrillerden oluur. Filamanlar ise kaslabilir proteinlerden yaplmtr. skelet kasnn kaslabilmesi, miyozin, aktin, tropomiyozin ve troponin proteinleri sayesinde olmaktadr. Tropomiyozin moleklleri, aktin moleklnn iki zinciri arasndaki olua yerlemi uzun filamanlardr. Troponin moleklleri, tropomiyozin moleklleri boyunca bulunan, belli aralklarla yerlemi kk globler yaplardr. Troponin T, troponin moleklnn dier ksmlarn, tropomiyozin moleklne balarken troponin I, miyozinin aktin ile etkileimini inhibe eder, troponin C ise kaslmay balatan Ca2+ iin balanma noktalar ierir. Kas izgileri: Kas lifinin deiik ksmlarnda, krclk indekslerinin farkllklar gstermesi, iskelet kasnn bilinen izgili grntsn salamaktadr. apraz bal izgilerin farkl blmleri eitli harfler ile adlandrlmtr. ki Z izgisi arasnda kalan alan sarkomer olarak adlandrlr (ekil 15); Sarkotbler Sistem: Kas lifleri, elektron mikroskobunda vezikl ve tbller eklinde zars yaplardan kurulu atlar tarafndan evrili ekilde grlr. Bu yaplar, bir T sistemi ile bir Sarkoplazmik Retikulumdan oluan sarkotbler sistemi oluturur. (ekil 16). Kaslmann Molekler Temeli: Kas lifinin depolarize olmas ile balayan kaslma srecine, uyarlma-kaslma keneti (eksitasyon-kontraksiyon bants) denilir. Aksiyon potansiyeli, T sistemi sayesinde kas lifindeki btn lifiklere yaylr. Aksiyon potansiyeli, sarkoplazmik retikulumun T sistemine bitiik yan keselerinden, yani u sarncndan Ca2+ salnmasn tetikler. Ca2+ kaslmay balatr (ekil 17). 143

ekil 15. Kas izgileri ve Onlar Oluturan Yaplar

2. Kalp Kas Kalp kasnn izgileri, iskelet kasndakilerle benzer ve Z izgileri bulunur. Z izgileri hizasnda interkale diskler grlr. Bunlar, hcre-hcre yapmasn srdrerek lifler arasnda gl bir birlik salar. Bu kavaklar, uyarmn bir kas lifinden dierine yaylmas iin dk direnli kprler oluturur. Bu kavaklar, kalp kasnn sanki bir sinsisyum gibi ilev grmesini salar. Kalbin iskelet kasna gre daha uzun sre kasl kalmas (uzun plato) yava alan, fakat uzun sre 144

ak kalan, voltaja baml Ca2+ kanallarna baldr. Vcutta liflerin balang boyu, kalbin diastol evresindeki dolma derecesi tarafndan belirlenir ve ventriklde gelien basn, gelien total gerimle orantldr. Yani gelien gerim, bir tepe noktasna kadar diastolik hacimdeki arta kout olarak kalbin kaslma gc artar (Kalbin Frank-Starling Yasas).

ekil 16. Sarkotbler Sistem

145

ekil 17. Kaslmann Molekler Temeli

3. Dz Kas: Ancak, dz kas homojen tek bir kategoriden olumaz. skelet kas vcut kaslarnn en byk ksmn oluturmaktadr. skelet kas olduka iyi gelimi apraz izgiler ierir ve normalde sinirsel uyar yoksa kaslmaz. skelet kasnn lifleri arasnda anatomik ve ilevsel balant yoktur ve genelde istemli olarak kaslr. Kalp kas da iskelet kas gibi apraz izgiler ierir ancak, kalp kas ilevsel olarak bir sinsisyum (a eklinde balant sistemi) oluturur. Dz kaslar ise ounlukla i organn duvarnda bulunur. Dz kasta tropomiyozin varsa da, grld kadaryla troponin bulunmaz. Dz kasta sarkoplazmik retikulum vardr fakat ok az gelimitir.

146

2. KAN FZYOLOJS Kan Svsnn Genel zellikleri Tanm olarak KAN; Plazma ad verilen sv ortamda sspansiyon halinde dalm bir takm hcresel elemanlar ieren, organizmada damar sisteminin iini dolduran ve kalbin yardmyla da tm vcudu dolaan sv bir dokudur. Yetikin bir insanda 5 litre kadar bulunan bu sv, yalnzca dokularmz ve organlarmzn gereksinim duyduu oksijeni tamakla ve vcudumuzu metabolizma artklarndan arndrmakla kalmaz, bizi d dmanlara kar koruyan farkl ilevlere sahip, farkl trden hcreleri de iinde tamaktadr. Yaam veren ve koruyan bu sv, kalp tarafndan karmak bir atar ve toplardamar sistemi iinde dolatrlr. Bu sistem, tm dokularmzdaki hcrelere gereksinim duyduklar besinleri de tamaktadr. Ellerimizin zerinde, kollarmzn iinde grebildiimiz damarlar, aslnda bu karmak sistemin nemsiz bir blmdr. Ana damarlarla tanan kan, byk bir klcal damarlar ayla (kapiller) dokulara dalmaktadr. Yetikin bir insann vcudundaki tm damarlar u uca eklesek elde edeceimiz uzunluk en az 160.000 km olurdu. Bir baka deyile, bedenimizde dolanan kan damar sisteminde tam bir tur attnda dnyay 4 kez dolam kadar yol almaktadr. Kanmzdaki kalabalk bir ii ordusu, iindeki hemoglobin molekl sayesinde oksijeni, dokulara ileten krmz kan hcreleridir (alyuvarlar, eritrositler). Kandaki acil ilk yardm ekipleriyle pht pulcuklar ya da trombosit olarak adlandrlan, bir kesie ya da yaraya kalabalk gruplar halinde ylarak kanamay engelleyen hcrelerdir. Kanmz ayrca farkl snflara ayrlm gl bir ordunun askerleriyle de doludur. zerlerindeki reseptrler sayesinde vcuda giren istilaclar belirleyip bu bilgileri hafzalarnda tutan akyuvarlar (lkositler) ve benzeri savunma hcreleri, yabanc organizmalar yutarak (fagositoz) ya da tadklar eitli silahlarla yok ederek organizmay zararl etkenlere kar korurlar. Kan vcut arlnn ortalama % 8ini oluturan (70 kglk bir insanda 5-6 L) sv bir dokudur. Bu sv dokunun ve kann iindeki hcrelerin esnek yaplarnn zellikleri ve damar sisteminin en kk alanlara kadar yaylan yaps, kann vcudun her yerine, en kk bir hcreye kadar gidebilmesine olanak salar. Kann Balca Grevleri: 1. Solunum (O2-CO2 Deiimi): Arlkl olarak eritrositlerin grevidir. O2-CO2in akcierler-doku arasnda eritrositlerin ierisindeki hemoglobin sayesinde iletilir. 2. Beslenme: Sindirim sisteminden yap talarna ayrlm olarak emilen besin maddelerini (glikoz, amino asitler, ya asitleri) ihtiyac olan dokulara ulatrlr. 3. Atlm: Dokularda ortaya kan metabolik atk maddeler (re, rik asit, kreatinin) boaltm organlarna iletilir. 4. Termoreglasyon: Tad su araclyla vcut scaklnn belirli snrlar dahilinde tutulmasna katkda bulunur. 5. Osmotik Dzenleme: Organizmann su ve tuz dengesinin korunmasn salar. 6. Asit-Baz Dengesi: Bir yandan oluan asit ve bazlar tamponlarken (bikarbonat, fosfat, protein ve hemoglobin ile) dier yandan bunlar organizmadan uzaklatrabilmektedir. 147

7. Hemostaz: erisinde bulundurduu phtlama faktrleri yoluyla yaralanmalar sonucunda ortaya kabilecek kan kayplarn nlemeye alr. 8. nterstiyel Sv Hacminin Kontrol: Plazma proteinlerinin oluturduu osmotik ekim gc (kolloid osmotik basnc-onkotik basn) ile kapillerin arteryel ucundan filtrasyon ile interstisyel sahaya geen svnn venz tarafta yeniden intravaskler kompartmana gemesini salar. 9. Savunma: Fagositoz yapan veya salglaryla savunma yapan hcresel elemanlar, bunun yannda antikorlar, antitoksinler ve lizinler gibi maddeler araclyla vcudun yabanc maddelere kar savunmasnn nemli bir bileenini oluturur. 10. Haberleme: Hormonlar tayarak dokular aras iletiimin salanmasna araclk eder. Yukarda saylan btn bu grevlerin esas amac organizmada homeostasisin korunmasdr. Renk: Kann rengi kzmzdr. Krmz rengi eritrositlerde bulunan, demir ieren ve oksijen balayan hemoglobin (Hb) verir. Arteryel kanda oksijen fazla, renk aktr (kiraz krmzs); venz kanda ise oksijen az, renk koyudur (vine krmzs). zgl Arlk (Dansite): Saf suyun zgl arl 1000 olarak kabul edilir. Kann zgl arl 1050-1060 arasndadr. Plazma: Kan, damardan bir tpe alnarak, phtlamasna frsat verilmeden veya phtlamasn nleyen birtakm maddelerin ilavesinden sonra, belirli bir sre santrifj edilirse ierdii hcresel elemanlarn tpn dibinde topland grlr. Toplanan bu kan hcreleri kann hematokrit (hct) deerini verir ve normalde kann % 44-46sndan ibarettir (ekil 1). Bu durumda stte kalan sv ise plazmay oluturur ve kann % 54-56s kadardr. Hematokrit iin kan hcrelerinin total kana orandr denebilir.

ekil 1. Hematokrit

148

5,5 litre kan hacminin 5,5 x 0,45 = 2,5 kadarn eritrositler geri kalan 3 litresini ise plazma oluturur. Lkositler ve trombositlerin hematokrite katks ihmal edilebilecek boyutlardadr. Plazmann % 90-92si sudan ibarettir.Kandaki organik maddeleri u ekilde sralayabiliriz: 1. Proteinler; balca albumin, globulin ve fibrinojendir. 2. Lipidler; fosfolipid, kolesterol ve ntral yalar (trigliserid). 3. Karbonhidratlar; glikoz ve laktik asit. 4. Bir de non-protein azotlu maddeler vardr; re, rik asit, ksantin, hipoksantin, kreatinin, amonyak ve amino asitler. 5. eitli i salglar (hormonlar) ve enzimler. Plazma proteinleri: Toplam = % 7 g/dl Albumin = % 4,5 g/dl, Globin = % 2,5 g/dl, Fibrinojen = % 0,3 g/dl. Albumin birok madde iin tama grevi grr. eitli metaller, fosfor, ya asitleri, amino asitler, enzimler, hormonlar ve baz ilalar kanda albumine balanarak gerekli yerlere tanr. Globulinlerin de albumine benzer tayclk grevi vardr. Ancak aralarndan -globulinler ayn zamanda immunoglobin (lg) olarak da bilinir ve organizmann baklk sisteminde rol oynar (1, 2, 1, 2, ). Fibrinojen phtlamada grev alr. Fibrinojenin uzaklatrlm olduu plazma ise serum (phtlama faktrleri olmayan plazma) olarak adlandrlr. Onkotik Basn: Plazma proteinlerinin oluturduu osmotik basn ( 25 mmHg) kolloid osmotik basnc veya onkotik basn olarak adlandrlr. Bu basn, kapillerde suyu damar ierisinde tutan ve venz uta interstisyel sahadan tekrar damar iine dnn salayan gc oluturur. Onkotik basncn % 70-80inden tek bana albumin sorumludur. Total protein miktar % 5,5 g, ya da albumin % 2,5 g altna dtnde onkotik basnta meydana gelen dme sonucu svnn venz uta kapillere dnmemesi sonucu demler oluur. Yalar ve Lipidler: Yalar genel olarak sindirim sisteminden ya asidi ve gliserol emilir. Plazma Karbonhidratlar: Sindirim sisteminde karbonhidratlarn % 80i glikoz, geri kalan fruktoz ve galaktoz olarak kana geer. Fruktoz ve galaktoz daha sonra karacierde glikoza evrilir. Glikozun normal dzeyi % 70-110 mgdr. Bunun mmkn olmad durumlarda ise eker hastal (diabet) sz konusudur. Sedimentasyon: Eritrositler, kandaki tm hcresel elemanlarn tek bana % 95den fazlasn oluturmaktadr. Phtlamas engellenerek zel bir tpe alnan kann hcrelerinin kmesine sedimentasyon denir. Bu ken kann stnde oluan plazma tabakasnn saatlik ilerleme hz ksaca eritrositlerin kme hz olarak ifade edilebilen sedimentasyon hz diye bilinir. Normal sedimentasyon deerleri Yeni doanda 0-1 mm/sa, Erkekte 0-8 mm/sa, Kadnda 0-16 mm/sadir. Sedimentasyon hz zerinde balca etken bir takm plazma faktrleridir. Eritrositlerin kendilerinin etkisi ise daha azdr. Sedimentasyon doku harabiyeti ile seyreden birok hastalkta artar. Klinikte hastaln eidi ve cinsi hakknda dorudan bilgi vermese de ileri tetkik iin fikir veren ynlendirici bir tan metodudur. Ayrca tehisi konmu hastalklarn tedaviye cevabnn izlenmesinde kullanlr.

149

Fizyolojik Sedimentasyon Artlar: Sedimentasyon gebelikte, menstruasyon srasnda, yallkta, egsersiz ve yemeklerden sonra fizyolojik olarak artar. Kann Hcresel Elemanlar Kann plazma haricinde kalan ve % 44-46lk hematokrit deerinde sorumlu olan kan hcreleri eritrositler (alyuvarlar, krmz kan hcreleri), lkositler (akyuvarlar, beyaz kan hcreleri) ve trombositlerdir (kan pulcuklar) (ekil 2).

ekil 2. Kan hcrelerinin oluumu

ERTROSTLER ALVUYARLAR Saylar en yksek olan kan hcresidir. Bu say mm3te 4,5-5,5 milyon civarndadr. ki tarafl olarak ortadan kk (bikonkav) disk eklinde grlrler, ancak membranlarnn esneklii sayesinde kolayca ekil deitirerek, son derece dar kapiller damarlardan geebilmektedirler (ekil 3). Yaklak 7 apnda olan eritrositlerin boyutlarnn bu kkl ve zel ekilleri nedeniyle yzey-hacim oran ok yksektir; dolaysyla eritrosit membranndan oksijen-karbondioksit difzyonu olduka hzl olabilmektedir. Akcierden aldklar O2yi dokulara, buradan aldklar CO2yi ise akciere tarlar. Hemoglobin (Hb) yapsnda 4 tane globin protein vardr. Her bir globin zincirine bir tane Fe+2 tayan bir hem molekl balanmaktadr. Sonu olarak 4 Globin (22) + 4 Fe+2 = 1 Hemoglobini oluturur. 150

Her biri hem molekl, oksijen molekln asl balayan eleman olan bir Fe+2 atomu ierir (ekil 4). Hemoglobin Bileikleri: Oksihemoglobin; O2 balam olan Hbdir. Karbonmonoksihemoglobin; Hbin COya ilgisi O2ye olan ilgisinden 250 kat fazladr. Karbaminohemoglobin; CO2 balam olan Hbdir.

ekil 3. Eritrositin grnm

ekil 4. Hemoglobin ve yapsnda bulunan hem ve globin moleklleri.

Methemoglobinemi; Bu durum Hbnin yapsndaki +2 deerli demirin +3 deerli demire ykseltgenmesiyle karakterizedir ve bu ekilde oluan methemoglobin (met-Hb) O2 balama yeteneinden yoksundur.

151

Eritrosit Yapm (Eritropoez): Doumdan nce karacierde sentezlenen eritrositler, doumdan sonra kemik iliinde yaplmaya devam eder. Aslnda yalnzca eritrositlerin deil, tm kan hcrelerinin sentez yeri kemik ilii ve stem cell (kk hcre)dir. Eritrosit yapmn uyaran balca etken dokularda oksijenin azalmas anlamna gelen hipoksidir. Hipoksi etkisiyle eritropoetin ad verilen glikoprotein tabiatl bir hormon salglanr. Eritropoezin Dzenlenmesi: Eritrosit yapm iin baz besinler gereklidir; amino asitler, lipidler, karbonhidratlar, folik asit, vitamin B12, demir ve baz byme faktrleri gibi. Ancak bu faktrlerin hibiri yapm hzn dzenleyen sinyali oluturmaz. Yapm, dokularn oksijen gereksinimine gre dzenlenmektedir. Dokulardaki oksijen basnc ve dokularn oksijen donanm ile tketimi arasndaki oran, eritrosit yapm hzn etkiler. Dokularn oksijen donanm ise; Kan akm, Kann Hb konsantrasyonu, Hbnin oksijen satrasyonu, Hbnin oksijene olan afinitesine baldr. Eritrositlerin Haraplanmas: Yalanan eritrositlerin membran elastik yapsn kaybeder ve - zellikle dalakta olmak zere kapiller damarlardan geerken, srtnmeye dayanamayarak yrtlrlar. Paralanan eritrositlerden aa kan Hbnin hemi biliverdin, demir ve COya evrilir. Oluan biliverdin ikinci aamada bilurubine evrilir (nonkonjuge bilurubin, indirekt bilurubin). Oluan bilurubin karacierde glukuronik asit ile konjuge edilerek bilurubin diglukuronat konjuge bilurubin, direkt bilurubin) lahine getirilir (ekil 5).

ekil 5. Hem moleklnn ykm

152

ANEM Eritrosit saysnn veya hemoglobin miktarnn normalden dk olmas halidir. Kann azalm oksijen tama kapasitesine ramen kan akm hz artarak dokularn ihtiyac olan oksijeni brakabilir. Ancak anemili kii egrzersize balarsa kalbi bu durum karsnda daha fazla kan pompalayamayacaktr. Sonu olarak, egzersiz srasnda dokunun oksijen gereksinimi ok artacandan dolay, ciddi doku hipoksisine bal akut kalp yetmezlii geliebilir. Anemilerin Snflandrlmas: 1. DNA sentezi bozukluuna bal anemiler: B12 vitamini veya Folik asit eksiklii eksiklii 2. Hem sentezi bozukluu: Fe eksiklii 3. Globin sentezi eksiklii: Globin zincirini kodlayan gen de yanl kodlama (orak hcreli anemi) veya Globin zincirini kodlaya genin olmamas (talasemi). Normal erikin Hbi 2 ve 2 de polipeptid zincirinden meydanla gelen HbAdr. Talasemi (Akdeniz Anemisi): Hemoglobindeki bir polipeptid zincir eksiklii ile oluur. zincirinin olmamas -talasemi, zincirin olmamas -talasemi olarak isimlendirilir. 4. Membran bozukluu ve enzim eksiklii B12 veya Folik Asit Eksiklii: B12 vitamini ve folik asit hem DNA, hem de RNA serisi iin gereklidir. Vitamin, B12 ve folik asit eksikliinde hcre byr ama blnemez, bu nedenle megaloblastik anemi olarak adlandrlr. Demir Metabolizmasi ve Eksiklii Demir eksikliine bal hipokrom mikrositer anemi geliir. Demir en ok duodenum ve jejenumun ilk blm olmak zere ince barsan ilk kesiminden emilir. Apotransferrin ince barsakta serbest demir ve baz demir bileikleri ile balanr. Bu ilemden sonra demir balanm apotransferrin transferin olarak adlandrlr. Kanda bulunan fazla demir ise apoferritin ile birletirilerek ferritin eklinde depolanr. Ferritin eklinde depolanan bu demire depo demir ad verilir. Vcutta demir miktar apoferritin depo havuzunu aacak miktarda olduu zaman hemosiderin adl zlmeyen formda depo edilir. Hemosiderinin ar oalmas ile hemokromatoz denen patolojik durum oluur. Kan Gruplar Eritrositler ekil olarak, hangi rktan olursa olsun tm insanlarda ayndr. Deien, zellikle membranlarnda bulunan her biri antijen antikor etkileimlerine yol onlarca adet antijendir. Bu antijenlerin ou zayftr. ki grup antijen dierlerine gre daha sklkla kan trasfzyon reaksiyonlarna yol aarlar. Bunlar A-B-O ve Rh sistemi antijenleridir. Eritrosite antijenik zellik kazandran bu maddelere agltinojen ad verilmitir. 1. Eritrosit membrannda yalnz A agltinojeni bulunduranlar A kan grubu, 2. Yalnz B agltinojeni bulunduranlar B kan grubu, 3. Hem A, hem de B agltinojenlerini bulunduranlar AB kan grubu, 4. Ne A, ne de B agltinojenlerini bulundurmayanlar ise O kan grubu olarak kabul edilmitir. Bu snflama ABO kan grubu snflamas olarak da bilinmektedir (Tablo I). 153

Tablo I. ABO kan grubu sistemi Kan Grubu A B AB O Antijen(agltinoje n) A Var Yok Var Yok B Yok Var Var Yok Antikor(agltini n) AntiA Yok Var Yok Var AntiB Var Yok Yok Var

Bu agltinojenlere kar reaksiyon gsteren antikorlar ise plazmada doal olarak bulunmaktadr ki bunlara da agltinin denir. A agltinojenine kar Anti-A, B agltnojenine kar ise Anti-B agltinin vardr. Anti-A agltinini, A agltinojenini tayan eritrositler ile karlarsa bir anda ok sayda eritrositi kendine balayarak kmelemesine neden olur; bu olaya da agltinasyon ad verilir. Agltinasyonu hemoliz takip eder ve eritrositler paralanarak lr. Genel olarak kiide bulunmayan agltinojen hangisi ise, plazmasnda buna kar antikor mevcuttur. Buna gre A grubu kiinin plazmasnda Anti-B agltinini, B grubu kiinin plazmasnda Anti-A agltinini, O grubu kiide ise her iki agltinin bulunur. AB kan grubundaki insanlar hem A, hem de B agltinojenine sahip olduklarndan plazmalarnda agltinin yoktur. Rh faktr: Eritrosit membrannda ABO kan grubu agltinojenlerine ilave olarak bir de Rh antijeni nemlidir. Eritrositlerin Rh antijeni tayanlar Rh (+), tamayanlar ise Rh (-) olarak snflanr. nsanlarn % 80i Rh (+)dir. Rh faktrne kar oluan antikor Anti-D antikoru olarak da adlandrlr. Rh uyumazl: Rh (-) bir anne, Rh (+) bir babadan yine Rh (+) bir ocua hamile olduunda sz konusu hale gelir. Bu durumda ocuun Rh antijenleri anneye geerse annenin kannda Anti-D antikorlar oluur. Oluan bu antikorlar da tekrar ocua geer ve ocuun eritrositlerinde agltinasyon ve hemolize neden olabilir. Genellikle ilk gebelikte oluan antikorlar ya ok fazla deildir ve ocua tam zarar veremezler ya da ocua gebelik sresinde deil de doum srasnda geer ve ocukta herhangi bir hastalk olmaz. Ancak anne ikinci kez yine Rh (+) bir ocua hamile kalrsa, annedeki antikorlarn says artarak daha tehlikeli durumlara yol aabilir. Ya dk olur ya da hemoliz nedeniyle ocuk sarlkl doabilir; bu durum eritroblastosis fetalis veya yeni doann hemolitik sarl olarak adlandrlr. Bilurubin pigmenti normal erikinde kan-beyin bariyerini geemezken, fetste bu bariyeri aabilmekte beyin bazal gagliyonlarnda toplanarak kernikterus olarak adlandrlan tehlikeli duruma neden olur. Bu durumu nlemek iin Rh (+) bir bebek douran Rh (-) bir anneye doumdan sonraki 72 saat ierisinde Rh (+) eritrositlere kar gamma globulinler verilebilir. Cross-Matching: Genel olarak ok fazla etkin olmamakla birlikte, bu saydmz ABO ve Rh gruplar dndaki kan gruplar, klinik uygulamada nadir de olsa problemlere yol aabilirler. Bunun iin kan tranfzyonu yaplaca zaman, alc ile vericinin kanlar bir deney tpnde birletirilerek agltinasyon oluup olumad 154

kontrol edilir ve ancak bundan sonra kan nakline balanr. Bu teste cross-matching ad verilmektedir. Lkositler - Akyuvarlar Organizmann kan hcreleri ile gerekletirdii korunma mekanizmalar, baklk sistemini oluturmaktadr. Vcudumuz her an az, solunum, boaltm organlar veya deri yoluyla girebilecek bakteri, mantar, virs, parazit gibi mikroorganizmalarn tehdidi altndadr. Korumadan sorumlu balca hcreler de lkositlerdir. Lkositler eritrositlerden daha byk ekirdekli hcrelerdir. Normal saylar mm3te 4000-10000 kadardr. Saylarnn 4000in altna dmesine lkopeni, 10000in zerine kmasna ise lkositoz ad verilir. Sitoplazmalarnn zel boyalarla boyanmas sonunda beliren granllerin bulunup bulunmamasna gre granlositler ve agranlositler diye ikiye alt gruba ayrlrlar. Bunlar da kendi ilerinde, sitoplazmik granllerinin boyanma zelliine gre, ntrofil (ntral boya ile pembe olarak boyanr), eozinofil (daha byktr, asit olarak boyanr ve krmz renk alr) ile bazofil (bazik boya ile koyu mavi olarak boyanr) eklinde 3 alt gruba ayrlr (ekil 6). Lenfosit ve monositlerin yer ald agranlositler ise tek ekirdekli olduklar iin mononkleer lkositler olarak da isimlendirilir. Bunlardan monositler miyeloid seriden geliirken, lenfositler lenfoid seriden gelien tek kan hcresidir. Bak yant iin gelien hcrelerden sadece lenfositler eitlilik, zgllk, bellek ve kendinden olan/olmayan tanma zelliklerine sahip olur. Dier hcreler lenfositlerin aktivasyonu, fagositoz veya eitli molekller salglanmas gibi yardmc roller stlenir.

ekil 6. Lkosit alt gruplar

Granlositler ok paral ekirdekleri vardr ve sitoplazmalarnda belirgin granller ierirler. Granllerinin ve ekirdeklerinin boyanma zelliklerine gre kendi ilerinde ntrofiller, bazofiller ve eozinofiller olarak gruba ayrlrlar. Her granlosit tipinin de aktif olarak fagositos yapma yetenei vardr ve bakteri, mantar, parazit gibi mikroorganizmalarla bu yolla savam veriler. Ntrofiller: Dolamdaki tm lkositlerin % 50-75ini granlositler olutururken, bunlarnda en byk ksm ntrofillerden ibarettir. Genellikle inflamasyon blgesine giden ilk hcrelerdir. Makrofajlar gibi aktif fagostik hcreler olmakla birlikte savunmada makrofajlara gre daha etkin ve st dzeyde rol alrlar. mmn 155

bileiklerler uyarldklar zaman granllerinde bulunan organizmalar sindirici ve ldrc enzimlerini hcre dna brakrlar. Eozinofiller: Tpk ntrofiller gibi hareketli ve fagostik hcrelerdir. Dolamdaki lkositlerin %1-2sini olutururlar. Parazitlere kar savunmada zellemilerdir. Eozinofiller ayrca alerjik reaksiyonlarn olduu dokularda toplanma eilimindedir. Bazofiller: Granlositler grubunun fagostik olmayan yeleridir. Granllerinin ierii histamin, heparin, bradikinin ve serotonin gibi molekller barndrrlar. nflamasyon esnasnda bu moleklleri salarak, inflamasyonun bulgularnn olumasna neden olurlar. Bazofiller ayrca baz alerjik hastalklarda da ana rol oynarlar. Mast Hcreleri: Mast hcreleri, bazofillerle birlikte alerji geliiminde rol alr. Monositler: Monositler damar hcrelerinin arasndan interstisyel (hcreleraras) sahaya geerek burada doku makrofajlarn (histiyosit) olutururlar. ste monositlerin esas olgun hali bu makrofajlardr. Makrofajlar her dokuda grlrken, baz dokularda zel isimlerle anlrlar. Makrofajlarn balca ilevleri; fagositoz, ldrme, antijenik materyali lenfositler bata olmak zere dier hcrelere sunarak tantma ve eitli uyarc molekller salglamadr. Lenfositler: Kandaki lkositlerin % 20-30unu olutururlar. Granlosit ve monositlerin aksine, lenfositlerin fagositoz yetenei yoktur. Kemik iliinden kaynaklanrlar. T Lenfositler timusta olgunlaarak baklk yeteneklerini burada kazanrlarken B Lenfositler kemik iliinde olgunlaarak baklk yeteneklerini burada kazanrlar. Olgunlap eitilen T ve B Lenfositler primer lenfoid organlar terk ederek sekonder lenfoid organlara dalrlar (ekil 7).

156

ekil 7. Lenfosit tipleri

Primer (merkezi) lenfoid organlar: Lenfositlere immunolojik yeteneklerini kazandran timus, bursa fabricius ya da memelilerde bunun yerini tutan kemik ilii. Sekonder (periferik) lenfoid organlar: Lenf dmeleri, dalak, tonsiller ve (sindirim, solunum, boaltm, reme) kanal duvarlarndaki lenf bezleridir. B lenfositler, vcuda giren yabanc maddelere (antijen) kar antikor veya immunoglobulinler de dediimiz protein yapsndaki zel maddeleri sentezlerler. T lenfositler ise deiik grevlerle farkllam olup, bir ksm B lenfositlerin antikor retiminin dzenlenmesi ile ilgili vazifeler alrken, dier bir blm antijenlerle dorudan savaabilecek yetenee sahiptir. Bu nedenle T lenfositleri ile oluan bakla hcresel baklk ad verilirken, B lenfositlerinin meydana getirdii baklk humoral baklk olarak anlr.

157

ekil 8. Lkosit hareketleri

Lkositler, ilevlerini balca fagositoz yoluyla yerine getirirler, Ancak bunun yannda, eitli salglar yoluyla da yabanc maddeler ile savam verebilmektedirler. Tahrip olan dokudan histamin, bradikinin ve serotonin gibi maddeler aa kar. Bu ekilde ntrofil ve monositlerin yabanc maddenin zarar verdii blgeye doru hareketine kemotaksis denir (ekil 8). Lsemi: Halk arasnda kan kanseri olarak da bilinen, lenfosit veya lkositlerin kontrolsz olarak oalmas durumudur. Lkosit Forml: Lkosit eitlerinin toplam lkosit populasyonuna orann ifade eder. Hastalklarn tansnda ok deerli ipular verebilir. rnein, bakteriyel enfeksiyonlarda granlositler ile gen lkosit ekilleri oalm bulunur, alerjik hastalklarda eozinofiller daha ok artar. viral enfeksiyonlarda lenfositler, tberkloz gibi kronik hastalklarda monositler oalm olarak bulunur (Tablo II) Tablo II. Lkosit forml omak ekirdekli gen ntrofil Paral ekirdekli ntrofil Eozinofil Bazofil Lenfosit

%1-2 %6070 %1-4 %0,5 %2030

Baklk Mekanizmalar (mmun Sistem) 158

Plazma proteinlerinin ikinci byk ksmn oluturan globulinler arasndan immunoglobulinler vcudun baklk sisteminde nemli yer tutar. Bunlar antijenlere kar organizmann savunmasnda grev alan antikorlardr. mmunoglobulin (Ig)ler: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. Otoimmunite: Baklk normalde vcuda yabanc olan antijenik maddelere kar gelien bir olay iken, bazen kiinin immun sistemindeki bir takm bozukluklar nedeniyle kendi dokularna kar antikor oluabilir. Bu olaya otoimmunizasyon ya da otosensitizasyon ad verilirken, byle bir reaksiyonda otoantijenlere kar oluan otoantikorlardan bahsedilir. Trombositler Yine miyeloid serinin unipotent stem hcresinden kaynaklanan dev megakaryositlerden oluurlar. Normal saylar 150000 400000/mm3 civarndadr. Trombositler, damar yaralanmalarnda kanamann durmasnda (hemostaz) ve phtlamada (koaglasyon) grev alan hcrelerdir. Membran yzeyindeki reseptrler, normal damar endoteline yapmazken, damar zedelenmesi sonucu aa kan kollagen molekllerine hzla yansr. Dier trombositler de buraya gelerek birbirlerine yapr ve trombosit kmeleri olutururlar (agregasyon). Bundan sonra trombositler, yaplarnda bulundurduklar aktomiyozin etkisiyle kaslarak ilerinde hapsolmu plazmay dar atar. Bu ekilde trombosit tkac olumu olur. Kiide trombosit saysnn yetersiz olmas trombositopeni olarak adlandrlr. Bu kiilerde deri altnda kanamalar ve rkler grlebilmektedir. Vcutta hemostaz ve koaglasyon mekanizmalar: Hemostaz kanamann durdurulmas, koaglasyon ise kann phtlamas anlamna gelir. Trombosit membran yzeyindeki reseptrler araclyla, normal damar endoteline yapmazken, damar zedelenmesi sonucu aa kan kollajen molekllerine hzla yapr (adhezyon); bu olay gerek endotel hcreleri gerekse trombositler tarafndan salglanan bir plazma proteini olan Von Willebran faktr (vWF) tarafndan kolaylatrlr. Bu protein hasarl damar duvar ile trombositler arasnda bir kpr oluturur. Baz inanlarda kaltsal olarak baz phtlama faktrlerinin bulunmamas sonucu hemofili ad verilen hastalk bulunabilir (FVIII eksiklii hemofili A, FIX eksiklii hemofili B); bu hastalar kolay kanarlar ve kanamann durdurulmas olduka zordur. Bir damar yaraland zaman kanamann durdurulmas ve o blgenin tamiri iin devreye giren mekanizmalar u ekilde sralanabilir 1. Damarn refleks olarak kaslarak bzlmesi (vazospazm) 2. Trombosit tkacnn olumas; basit klcal damar yaralanmalarnda tek bana bu tka kanamay durdurmaya yeterli olabilmektedir. 3. Phtnn olumas (ekil 9) 4. Fibrz doku oluumu ile damarn yeniden tamiri 5. Fazla phtnn eritilmesi (fibrinolizis)

159

ekil 9. Hemostazis Kanda phtlama ile ilgili yaklak olarak 50 kadar madde bulunmutur. Bunlardan phtlamay oluturma ynnde etkili olanlara koaglan, phtlamay durdurucu ynde etkili olanlara ise antikoaglan madde denir. En nemli antikoaglan maddeler arasnda antitrombin III ve heparin saylabilir. Normalde kanda bu antikoaglan maddeler hakim olduundan phtlama grlmez. Ancak bir yaralanma sonrasnda phtlama olumas gerektii zaman balca aamal mekanizma sz konusu hale gelir. 1) Protrombin aktivatrnn oluumu 2) Protrombinden trombin oluumu 3) Fibrinojenden fibrin oluumu: Trombin de bir enzimdir ve plazmada inaktif olarak bulunan fibrinojen moleklnden fibrin iplikleri oluturur. Fibrinolitik (Trombolitik) Sistem: Bunun iin pht olutuktan bir mddet sonra bu phty yeniden eritme yoluna gider. Phtnn eritilmesinden plazmin adl enzim sorumludur. Plazmin, dolamda plazminojen olarak (inaktif halde) bulunur. Trombozis: Damar ierisindeki anormal phtlama durumudur. Fibrinolitik sistem ile phtlama sistemi arasndaki dengenin bozulmasndan kaynaklanr. Damar ierisinde oluan bu phtya trombs denir. Bazen trombsten bir para pht koparak dolama katlabilir ve beyin, kalp, akcier damarlarnda tkanmalara da yol aabilir (emboli). nflamasyon: Balca inflamasyon belirti ve bulgular kzarklk, ilik, scaklk, ar ve fonksiyon kayb eklinde sralanmtr. Bakteri ve virs enfeksiyonlar, alerjik reaksiyonlar, souk, scak ya da mekanik travmalar inflamasyona yol aabilir. Kzarklk ve scakln nedeni deri damarlarndaki vazodilatasyon ve kan akm artdr. ilik, o blgedeki proteinden zengin plazmann damar dna szmasyla oluur (dem). Bu inflamasyon svsnda ilk saatlerde granlositler ounlukta iken, sonra daha uzun mrl olan mononkleer hcreler (monositler, marofajlar) artar.

160

3. SOLUNUM SSTEM SOLUNUM SSTEMNN GENEL ZELLKLER Solunum sistemi kan ile atmosfer havas arasnda gaz deiimi yapabilecek ekilde zellemi, bu zellii ile de hcrelerde metabolizma sonucu oluan CO2yi atmosfer havasna verirken, atmosfer havasndaki O2yi kana aktaran sistemimizdir. Hcrelerin yaamlarn srdrebilmeleri yeterli oksijen alabilmelerine baldr. Oksijen yetersizliine en duyarl organ beyin, en dayankl doku ise iskelet kaslardr. Dokularda, hcre seviyesinde oksijen tketilir ve karbondioksit oluur. Oluan CO2 de kana difze olarak venz dn ile sa kalbe gelir, buradan da O2 ile deiime uramak zere akcierlere pompalanr. Bu durumda organizmada O2CO2 dei tokuu iki kez karmza kmaktadr. Bunlardan doku seviyesinde hcreler arasndaki O2-CO2 al-verii internal solunum veya i solunum, akcierlerde kan ile atmosfer havas arasnda olan ise eksternal solunum ya da d solunum olarak adlandrlr. Solunum Sisteminin Fizyolojik Anatomisi: Burun ve az ile balayan solunum sistemi, bunun devamnda srasyla farinks (yutak), larinks (grtlak), trakea (soluk borusu), bronlar, bronioller ve alveollerden oluur (ekil 1). Hava yollar trakea ile balar ve dallanmalara urayarak akcier ierisine doru ilerler. Dallanmalar srasnda aplar gittike daralr, boylar ksalr ve alveol ad verilen kapal kesecikler ile sona ererler. Trakeadan sonraki ilk dallar bronlar, bronlardan sonraki daha dar blmler ise bronioller olarak adlandrlr.

ekil 1. Solunum organ ve yollar.

Bronlar ve bronioller de ilevlerine gre iki alt balkta toplanabilir; birincisi yalnzca iletici hava yollar olarak grev yapan ve terminal broniol olarak adlandrlan yaplarda sona eren blm, ikincisi ise respiratuvar broniollerden balayp devam eden gaz deiiminin yapld blmdr (ekil 2 ve 3). 161

ekil 2. Hava yollar

ekil 3. Bir alveoln grn

162

Yzey Gerilimi: Su moleklleri hava iinde birbirlerini ekip yaklama eilimindedir, yani yzey gerilimi vardr. Alveollerdeki yzey gerilimini azaltarak kollabe olmalarn (bzmelerini) engelleyen fosfolipid ve proteinden oluan srfaktan olarak adlandrlan bir salg vardr. Salglanan srfaktan alveol iindeki sv zerine yaylr ve svnn hava ile temasn keser; bu ekilde yzey gerilimini azaltm olur. Srfaktan yetersizlii veya yokluu ile seyreden baz hastalklar, alveollerin yzey geriliminin artmasyla bzmelerine neden olur; bu durumda alveollerin hava ile dolmas zorlar, hatta imkansz hale gelir. rnein; fetusta srfaktan sentezi 6 veya 7inci ayda balar. Dolaysyla baz erken doum vakalarnda srfaktan tabakas yetersiz kalm olabilir ve yenidoann skntl solunum sendromu ya da hiyalen membran hastal denen durum ortaya kar. Hemen nlem alnmazsa lm ile sonlanr. Solunum Mekanii Akcierler ve iinde bulunduklar gs kafesi elastik yaplardr. Plevra boluundaki negatif basn, soluk verme (ekspirasyon) srasnda akcierlerin gs duvarndan daha fazla ayrlmasna izin vermez ve onlar tekrar gs kafesine doru eker. Herhangi bir nedenle (yaralanmalar, akcier hastalklar, kaburga krklar vb.) bu iki yapran arasna hava girmesi (pnmotoraks), negatif basnc ortadan kaldraca iin, akcierler kollabe olur (bzr). Akcier kollapsn nleyen intraplevral negatif basn dzeyi 5 cmH2O kadardr. Soluk alma (inspirasyon) srasnda baz kaslarn kaslmas sonucu geniletilen gs kafesi yoluyla plevra boluundaki basn daha da negatifletirilmektedir; bylece akcierler gs duvarna doru ekilerek atmosfer havas ile dolmalar salanr. Nefes alnmad srada alveol ii basn atmosfer basnc ile eittir. Oysa ki havann atmosferden alveole doru akabilmesi iin bir basn fark gerekmektedir. Bu durumda minimal alveol ii basn 1 cmH2O olmaldr; bu basn gradyenti akcierlerin genilemesi ile salanr. Akcierlerin genilemesiyle oluan negatif basn, inspirasyon iin gerekli 500 ml havay ortalama 2 sn ierisinde ieri eker. Ekspirasyon srasnda ise, ayn mekanizmann ters ynde ilemesiyle, alveol ii basn +1 cmH2Oya kar ve ayn miktardaki hava bu sefer 2-3 sn ierisinde dar itilir (ekil 4). Akcierler pasif organlardr; gs kafesine bal olarak genileyip daralrlar. Dik duran bir insanda, sakin solunum srasndaki solunum olaynda etkili olan kaslar; diyafragma, m.parasternal interkostalis (internus ile eksternus) ve m.skalenustur. Bunlara primer solunum kaslar denir (ekil 5). nspirasyon aktif bir olaydr ve ancak baz kaslarn kaslmas ile salanabilir. Bunu salayan en nemli kas ise diyafragmadr. Normal bir inspirasyonu takip eden ekspirasyon tamamen pasif bir olaydr. Ancak bazen karn kaslarnn yardmyla zorlamal ekspirasyon da yaplabilir. Zorlu ekspirasyonda gs kafesini aaya eken m.interkostalis interni ve daha ok da m.rectus abdomini rol alr. Akcierlerin Kan Dolam: Sa kalbe gelen CO2 ile doymu kan, pulmoner arterler yoluyla akcierlere gnderilir. Pulmoner arterler, broniolleri takip ederek terminal broniollerin ucunda kapillere dnr ve alveolleri bir a gibi sarar. Akcierlerde bir de bronial dolam vardr ki bunlar alveoller dndaki tm akcier dokusunu sular.

163

ekil 4. Atmosfer basn-intraalveoler basnca gre havann akm.

ekil 5. Gs kafesinin hareketi.

Akcier Hacim Ve Kapasiteleri Solunum Hacmi (Tidal Volm - TV): Normal artlardaki her bir inspirasyonekspirasyon srasnda akcierlere girip kan hava hacmidir. 500 ml kadardr. nspirasyon Yedek Hacmi (nspiratuvar Reserv Volm - IRV): Normal bir soluktan sonra, zorlamal bir inspirasyon ile akcierlere alnabilen hava hacmidir. Erkeklerde 3,3, kadnlarda 1,9 Lt. kadardr. Ekspirasyon Yedek Hacmi (Ekspiratuvar Reserv Volm - ERV): Normal bir soluk verildikten sonra, zorlama ile akcierlerden karlabilen hava hacmidir. Erkeklerde 1, kadnlarda 0,7 Lt. kadardr. Artk Hacim (Rezidel Volm - RV): Zorlamal bir ekspirasyondan sonra akcierlerden karlamayan ve burada kalan hava hacmidir. Erkeklerde 1,2 , kadnlarda 1,1 Lt. kadardr. Bu akcier hacimlerinin kendi aralarndaki formlasyonlar ile de baz akcier kapasiteleri tanmlanmtr: 164

Vital Kapasite (VK) = TV + RV + ERV; derin bir inspirasyondan sonra atlabilen maksimum hava miktardr. nspirasyon Kapasitesi (K) = TV + RV; en derin inspirasyonla ieri alnabilen toplam hava miktardr. Fonksiyonel Rezidel Kapasite (FRK) = RV + ERV; sakin bir ekspirasyondan sonra akcierlerde kalan hava miktardr. Total Akcier Kapasitesi (TAK) = VK + RV; rezidel hacim dahil akcierlerin alabilecei toplam hava hacmidir. Spirometre denen zel aletler ile akcier hacim ve kapasitelerinin lm yaplarak eitli akcier hastalklarnn tan ve seyrinin takibinde kullanlmaktadr. (ekil 6)

ekiller 6. Akcier hacim ve kapasitelerinin grafikte zeti.

Gaz Al-Verii Akcierlerde gaz al-veriinin yapld blgelerde hava ile kan birbirinden ayran ince bir membran vardr. Solunum membrannn (ekil 7) toplam kalnl 0,6 myi gemez. Bu membran: 1. Alveol ii svs ve srfaktan tabakas, 2. Alveollerin ince epiteli, 3. Alveol bazal membran, 4. Dar bir interstisyel aralk, 5. Kapiller bazal membran, 6. Kapiller damarlarn ince endotel tabakas ve 7. Plazma eklinde sralanmtr.

165

ekil 7. Alveoln grnm ve Solunumun difzyon membran

Gazlarn Kanda Tanmas O2: Kandaki oksijenin %97si eritrositler ierisinde hemoglobine bal olarak tanr. Geri kalan %3lk blm ise plazmada fiziksel olarak znm ekildedir. Oksijeni balam hemoglobin oksihemoglobin olarak adlandrlr (HbO2). Alveollerde pO2 104 mmHg iken, buraya gelen kapiller kanda bu oran yalnzca 40 mmHgdr; dolaysyla aradaki basn fark ile O2 kolayca kapillerden alveol iine difze olur. Kapillerin arteryel ucuna bu 95 mmHglk oksijen basnc ile gelen kan, interstisyel sahadaki 40 mmHglk pO2 nedeniyle, oksijenini hzla interstisyel svya verir. Dolamn hzlanmas durumunda (vazodilatasyon gibi) doku seviyesine daha fazla O2 gelir ve interstisyel svya geen O2 miktar da artar. Ayn zamanda hcre metabolizmasnn hzlanmas da O2 tketimini arttraca iin interstisyel sv pO2sini drecek ve basn farknn artmas nedeniyle kandan daha fazla oksijen difze olacaktr. 166

Satrasyon: Kandaki gazlarn ifadesi iin kullanlan parsiyel basn dnda bir de doymuluk anlamna gelen satrasyon vardr. Buna gre 104 mmHglk bir parsiyel basn altnda kann oksijene olan doymuluk oran, yani satrasyonu, %94-98 kadardr. Bu iki deeri X ve Y eksenine yerletirerek izilen grafik ise oksijen disosiyasyon erisi olarak adlandrlr ve sigmoid bir eri eklinde bulunur. CO2: Oksijenin hcreler tarafndan kullanlmas sonucu aa kan karbondioksit, nce kapiller pCO2nin dk olmasndan yararlanarak kana difze olur. Bu srada CO2nin O2den 20 kat daha hzl difze olma yeteneinden dolay ok yksek bir basn farkna ihtiya yoktur. Genelde intraselller pCO2 46 mmHg, interstisyel alanda ise 45 mmHg kadardr. Bu 1 mmHglk basn fark, CO2nin hcre iinden interstisyel svya gemesi iin yeterlidir. Kapillerin arteriol ucuna 40 mmHg olarak gelen CO2, interstisyel sahadan kana difzyon sonucu venz uta 45 mmHg olarak interstisyel sv ile eitlenir. Akcierlere gelen kanda pCO2 45 mmHg iken, alveol ierisinde ise 40 mmHg kadardr. 5 mmHglk basn gradyenti ile CO2 kandan alveole geer (ekil 8).

ekiller 8. Alveol-pulmoner kapiller ve doku-doku kapillerinde pO2 ve pCO2

Hcrelerde oluan CO2 kana getiinde nce eritrositler iine alnr. Burada karbonik anhidraz enzimi ile suyla birleerek H2CO3ye (karbonik asit) dnr. Bu ise hemen H+ ve HCO3- eklinde iyonlarna ayrr. Hidrojen iyonlar hemoglobine balanrken, bikarbonat iyonlar plazmaya kar ve akcierlere kadar tanr. CO2 + H2O karbonik anhidraz H2CO3 H+ + HCO3167

Kan akcierlere gelince, bikarbonat iyonlarnn tekrar eritrosite girmesi eklinde reaksiyon tersine dner; sonuta su ile karbondioksit oluur ve eksternal solunum yoluyla dar atlr. CO2nin %70 tanmas bu yolla olmaktadr. 1. Dorudan hemoglobin moleklne balanarak tanma, (%20) (karbaminohemoglobin (CO2HHb) olarak adlandrlr) 2. Plazmada fiziksel olarak znm (erimi) halde, 3. ok az bir ksm ise plazma proteinleri ile tanr. Solunumun Dzenlenmesi Solunumun kontrol iki deiik sinirsel mekanizma tarafndan salanr. Bunlardan biri beyin korteksi seviyesinde olup bizim istek ve irademiz ile oluturabildiimiz kontrol oluturur, ancak snrldr. Dieri ise daha alt seviyelerde pons ve omurilik seviyesinde bulunan otomatik (ya da otonomik) sistemdir. stemli sistem konuma, ksrme, nefes tutma gibi davranlarda kullanlrken, normal soluk alp verme otomatik sistemin grevidir. Kimyasal Kontrol Normal solunum hz 12-16/dk kadardr. Metabolizmann hzland koullarda CO2 birikmesi ve oksijen gereksinimin de artmas, bir yandan ise pH azalmas solunum hzn artrr. Demek oluyor ki pCO2deki art, pO2deki d ve pHdaki azalma solunum merkezleri zerinde uyarc etki yapmaktadr. Bu ynyle, solunumu kontrol eden kimyasal mekanizmann amac arteryel kandaki pO2 ve pCO2yi sabit tutmak ve H+ iyon fazlalndan kurtulmaktr. Ventilasyon hznn esas belirleyicisi pCO2dir. Medulla spinalisteki ventral grup nronlarna ok yakn yerleimli kann pCO2 ve pHa duyarl kemosensitif bir alan vardr. Trakea, bron ve broniollerin epitelleri yabanc maddelere kar duyarl reseptrler ile kapldr. Hava yollarna yabanc maddelerin girmesi ksrk ve aksrk gibi refleksleri uyarr. Solunum Sistemi le lgili Dier Kavramlar Hipoksi: Oksijen azl demektir. Hiperkapni: Vcut svlarnda karbondioksitin artmasdr. Parsiyel karbondioksit basncnn 60-75 mmHgya kmas ile hzl ve derin solunum balar (hiperventilasyon). 80-100 mmHg basnta hareketlerde yavalama, uyku hali ve yar koma durumu belirir. 100-150 mmHg ise anestezi ve lm ortaya kar. Hipokapni: Kanda pCO2nin azl durumudur. Siyanoz: Derinin mavi renk almasdr. Nedeni kanda oksihemoglobinin azalp yerine deoksihemoglobinin (oksijeni alnm hemoglobin) artdr. Dispne: Solunumun zorlanmas veya skntl solunum halidir. Solunumun tamamen durmas olayna ise apne ad verilmektedir. Tm bunlarn dnda bir de solunumun hzlanmas, yani solunum dakika saysnn normalin zerine kmas, anlamna gelen taipne (takipne), solunumun derinliinin artmas demek olan hiperpne, solunumun yavalamas ya da solunum dakika saysnn normalin altna dmesi manasna gelen bradipne solunum sistemi ile ilgili terminolojik tanmlamalara rnek olarak gsterilebilir.

168

4. DOLAIM SSTEM Dolam Sisteminin Genel zellikleri Dolam sistemi, kalp ve damarlarn oluturduu bir sistemdir. Bu sistemde kalp merkezde yerlemi olup, damarlar ise kalpten kp tekrar kalbe geri dnen kapal bir boru sistemi oluturmaktadr. Temel ilev, kann bu boru sistemi ierisinde belli bir basn altnda dolamasn salamaktr. Sonuta; 1. Hcrelerin, kendilerini evreleyen i ortam ile yrttkleri madde alm-verimi, 2. Scakln vcudun her tarafna eit olarak dalm, 3. Bu ilevlerin kontrol ve dzenlenmesi iin nemli olan eitli hormonlarn ve dier baz haberci molekllerin hedeflerine ulatrlmas vb. olaylar salanmaktadr. Kann damar sistemi ierisindeki ak, yksek basnl blgeden dk basnl blgeye dorudur. Bu yksek ve dk basn blgelerini ise bir emme-basma tulumba gibi alan kalp salamaktadr. Kalbin pompa gc ile damar sistemine frlatlan kan, nce arterlerden, sonra kapiller (klcal) damarlardan, daha sonra ise venlerden geerek en sonunda kalbe geri dner. Kapillerden gei srasnda kann kimyasal bileimi ve fiziksel zellikleri deiime urarken, arter ve venlerde byle bir deiim olmaz. Bunun iin kapillerin arteryel ucunda interstisyel sahaya szlen kan plazmas, venz uta tekrar damar sistemine geri gemektedir (ekil 1). Kalbin Fizyolojik Anatomisi: stte iki atrium (kulakk) altta ise iki ventrikl (karnck) olmak zere 4 boluktan oluan kalpte, bu boluklar sa ve sol taraflarda birbirlerine kapaklar araclyla baldr. Sol atrium ile sol ventrikl arasndaki iki yaprakl kapaa bikspit (ya da mitral), sa atrium ve sa ventrikl arasndaki yaprakl kapaa ise trikspit kapak ad verilmitir. Kalpteki bu kapakklar, ventrikllerden kan arterlerin (aort ve pulmoner arter) bandaki yarm ay eklindeki semilunar kapaklarla birlikte, kann tek yndeki hareketinden sorumludur (ekil 2). Atriumlar kalbe geri dnen kan kabul edip ventrikllere gnderen, ventrikller ise kalbin esas pompa ilevini gren blmleridir. Arterler ventrikllerden karken, venler atriumlara boalr. Kalpten kan iki ana arter, sol ventriklden kan aorta ve sa ventriklden kan pulmoner arterdir. Kan kalbe getiren damarlar ise sa atriuma gelen vena cavalar (superior ve inferior) ile sol atriuma gelen pulmoner venlerdir. Sa atriuma karbondioksit konsantrasyonu artm ve oksijen ierii azalm olarak gelen kan, nce sa ventrikl tarafndan akcierlere gnderilerek solunum havas ile gaz deiimine urayp geri gelmesi salanr (oksjence zenginletirilmi olarak sol atriuma geri dner), sonra sol ventrikl tarafndan tm vcut dokularn beslemek zere aortaya pompalanr. Buna gre kalbin esasnda ikili bir pompa gibi alt anlalr; sol ventriklden balayp tm vcudu dolatktan sonra sa atriumda sonlanan sisteme sistemik (byk) dolam, sa ventriklden balayp akcierler zerinden sol atriuma kadar gelen sisteme ise pulmoner (kk) dolam ad verilmektedir. Kalp dokusu balca 3 tabakadan olumaktadr. En ite endokard, ortada kalbin kas tabakasn oluturan miyokard, en dta ise iki yaprakl (viseral ve parietal) zar tabakasn meydana getiren perikard. Miyokard kalnl eitli kalp blmelerinde farkllk gsterir; en kaln olduu yer, kan yksek basnl arter sistemine doru 169

pompalayan (ya da bizzat bu yksek basnc oluturmakla ykml), sol ventrikl duvardr. Kalp kasnn en dikkat ekici zellii, mr boyu bir kaslma-geveme dngs ierisinde durmakszn almasdr; bu neminden kaynaklanan, hemen hemen tm dnyada en sk karmza kan lm nedeni de zaten kalp hastalklardr. Kalbin kendi dokusunu beslemesi iin gerekli olan kan, aortann kt blgeden ayrlan koroner damarlar yoluyla ulatrlr.

ekil 1. Kalp ve damar sistemi.

ekil 2. Kalp kapakcklar.

Kalbin Uyar Sistemi Kalp kasnn sinirsel bir uyarya ihtiyac yoktur ve kendi uyarsn oluturma yeteneindedir. Bununla birlikte kalp kas otonom sinir sisteminin bileenlerinden (sempatik ve parasempatik) de sinir alr; sinir sistemi bu yolla kalbin alma dzeni zerinde ayarlayc rol oynamaktadr. Kalbe parasempatik uyary getiren sinir n.vagustur; bu yolla kalp hz ve kaslma gc azalr. Sempatik uyar ise kalp hz ve kaslma gcn artrc etki yapar. Kalbin kendi uyar sistemi sinoatrial (SA) dm (odak), atrioventrikler (AV) dm, his demeti ve purkinje liflerinden oluur. SA dm dakikada 70-80 kez uyar karabilme yeteneindedir. AV dme bal olarak bulunan his demeti ve buna bal olan purkinje liflerinin uyar karma hzlar ise daha dktr (ekil 3). Kalbin normal almas srasnda hakim olan g SA dmdr; bu nedenle SA dm pacemaker (adm attrc) odak olarak da bilinir. SA dme zg olan pacemaker potansiyeli, ilerine devaml sodyum iyonlarnn szmasna izin veren SA dm hcrelerinin dinlenim potansiyelinin dier kalp kas hcrelerinden daha yksek (yani 0a yakn) oluuyla aklanr. yle ki normal kalp kas hcrelerinde 170

membran dinlenim potansiyeli 80 ile 95 mV arasnda iken, pacemaker hcrelerinde bu deer 60 mV kadardr. Sodyum szmas sonucu 40 mVa daha kolay ular. Ulat anda ise potansiyelin birden +20 mVa kadar ykseldii, sonra yine eski deerine dnd grlr. Yani potansiyel nce 40 mVluk eik deerine ulamakta, bu deere gelince aksiyon potansiyeli olumakta ve sonra tekrar skn potansiyeline geri dnmektedir. Otonom sinir sisteminin kalp zerine olan dzenleyici etkinlii de zaten SA dmn potansiyelini deitirmek yoluyla olmaktadr. Parasempatik sistemin (n.vagus) nrotransmitteri olan asetilkolin etkisinde potasyum geirgenlii artmakta, dolaysyla hcre hiperpolarize olmakta ve eik deere ulamas zorlamaktadr (gecikmektedir). Sempatik sistemin etkisi ise (adrenalin, noradrenalin) hcre iine kalsiyum giriini artrmak ynnde ortaya kar; bu ekilde artan potansiyel ile kalp hzlanr.

ekil 3. Kalpte uyarnn iletimi.

Kalpte Uyarnn Yaylmas: SA dmden kan uyar bir yandan dorudan deiim halinde olduu atrium miyokardn uyarr, bir yandan ise internodal (dmler aras) ileti yollar boyunca AV dme gelir. Uyar AV dm geerken 0,13 snlik bir gecikmeye urar; buras ayn zamanda uyarnn atriumlardan ventrikllere getii noktay oluturur ve uyar buradan his demetine, his demetinin sa ve sol dallarna, daha sonra da purkinje liflerine iletilir. Uyarnn atrium miyokardna yaylmas sonucu atrium kaslmas (sistol), ventrikl miyokardna yaylmas sonucunda ise ventrikl sistol gerekleir. Sistol takip eden iki uyar aras dnemde ise diyastol (geveme) oluur (ekil 4). Atrium sistol ile atrium ierisindeki kan ventrikllere, ventrikl sistol ile de ventrikl ierisindeki kan arterlere pompalanr. AV dmdeki 0,13 snlik gecikme ventrikller kaslmadan nce atriumlardaki tm kann ventrikllere aktarlmasna olanak tanr. AV dm geen aksiyon potansiyeli his demetinde hz alr. His demetinin sa ve sol kollarnn miyokard ierisine giren ince dallar, kalp ileti sisteminin en u blm olan, purkinje liflerini oluturur; bunlarn temel grevi ise iki ventrikln birden ve ayn anda kaslmasn, dolaysyla kalbin etkili bir pompa olarak almasn, temin etmektir.

171

ekil 4. Kalpte uyarnn yaylmas.

Elektrokardiyografi (EKG): Kalbin almas srasnda oluan elektriksel aktivitenin, vcut yzeyindeki zel noktalara (kollar, bacaklar, gs kafesi zeri) yerletirilen elektrotlar yardmyla, kaydedilmesidir. Temel prensip, SA dmden kan her bir aksiyon potansiyelinin, kalp kasndaki yaylm srasnda vcut yzeyine yansyan ekliyle kaydedilmesidir. P, Q, R, S ve T dalgalarndan oluan bir kayt izelgesi (elektrokardiyogram) eklinde elde edilen kt zerinde grlen P dalgas atrium depolarizasyonu, QRS kompleksi ventrikl depolarizasyonu, T dalgas ise ventrikl repolarizasyonuna karlk gelmektedir. Atrium repolarizasyonu QRS kompleksi altnda kaybolduundan ayr bir dalga olarak izlenmez. P dalgas ve R dalgas arasndaki mesafe (PR aral) uyarnn his demetinde iletildii dneme rastlar. Normalde; PR aral 0,13-0,16 sn., QRS kompleksi 0,08-0,12 sn. kadar srer. Elektrokardiyogram, kalpteki elektriksel deiiklii yanstr, kalbin kaslma ve pompalama gc hakknda bilgi vermez. Kalpte uyar ve ileti sisteminin normal olup olmadn ve miyokard bozukluklarna bal olarak ortaya kan ileti bozukluklarn yanstr (ekil 5).

ekil 5. EKG

172

Kalp Siklusu (Kalp Dngs) Ve Kalp Sesleri SA dmden kan her bir uyar bir sistol (kaslma) olutururken, yine her defasnda bunu bir diyastol (geveme) takip eder. Her bir sistol-diyastol dngs (ya da bir sistolden dierine geen zaman) ise kalp siklusunu oluturur. Dinlenim halindeki normal kalp dngs 0,8 sn kadar srer. Siklus srasnda atrioventrikler ve semilunar kapakklarn titreimleri birtakm seslerin olumasna neden olur. Bu sesler, plak kulak veya daha etkili olarak steteskop yardmyla duyulabilir. Kalp siklusunun balangc, hem atriumlarn, hem de ventrikllerin diyastolde olduu faz olarak kabul edilir. Bu srada sistemik ve pulmoner dolamdan gelen kan her iki atriuma dolmaktadr. Ventrikllerin iyice gevemesi sonucu ilerindeki basncn atriumlarn altna dmesiyle atrioventrikler kapaklar (trikspit ve bikspit) alr ve kan ventrikllere akmaya balar. Bu ekilde atriumlara gelen kann %70 kadar pasif olarak ventrikllere gemekte, geri kalan %30u ise SA dmden kan uyarnn balatt atrium sistol ile bunu takip etmektedir. Uyarnn ventrikllere ulamasyla birlikte (ki artk ventrikller de dolmutur) ventrikl sistolnn banda ventrikl ii basncn artmasyla, trikspit ve bikspit kapaklar kapanarak kann kaslma srasnda atriumlara geri kamas engellenir. Bu kapaklarn kapanmas srasnda meydana gelen titreim birinci kalp sesini oluturur. Siklusun devamnda, sistolin srmesi nedeniyle; ventrikl ii basncn arterlerdeki basncn zerine kmasyla aort ve pulmoner arterlerin aznda bulunan semilunar kapaklar alr ve ventrikller ierisindeki kan bu arterlere frlatlr. Bu olayn gereklemesi iin sol ventrikl basncnn 80 mmHg (yani aort basnc), sa ventrikl basncnn ise 8 mmHgy (yani pulmoner arter basnc) gemelidir. Frlatma faz olarak bilinen bu aamann daha banda kann %70i arterlere geerken, geri kalan %30u bunu biraz daha yava olarak takip eder. Kann arterlere geii, bu arterlerde basn artna neden olur. Ventrikl sistoln diyastoln takip etmesi, ventrikl ii basncn arterlere kyasla dmesine yol aar ve bir miktar kan ventrikllere doru geri ekilir, kann ventrikllere geri dnmemesi iin semilunar kapaklar kapanr ve ikinci kalp sesi oluur. Steteskop hangi kapaa daha yakn yerletirilirse o kapan sesi daha net, dierleri ise daha derin olarak alnr. Temel olarak yaklak yerleri ekildegsterilen 5 ayr dinleme oda vardr; apeks, mitral, trikspit, aort ve pulmoner odak(ekil 6). Kalbin Yapt : Kalbin her sistolde att kan miktar atm hacmi veya vurum hacmi (ortalama 70 ml), bir dakikadaki sistol says nabz (72/dk.), bir dakikada pompalad kan miktar ise dakika hacmi ya da kalp debisi (kardiak output) (5040 ml.) (atm hacmi X nabz) olarak adlandrlr. Kalbin kanla dolmas diyastol dnemine rastladndan, kalbin ok hzland durumlarda ventrikllerin dolma sresi ksalr ve atm hacmi azalr. Kalbin vurum iddeti ya da gc sa atrium ve ventrikle gelen kan miktarna gre ayarlanr; bu olaya Frank Starling yasas ad verilir. Kalbe dolan kan kalp kasn gerdike aktin ve miyozin filamentleri daha gl bir kaslma gsterir. Buna gre, fizyolojik snrlar ierisinde, kalp gelen kann hepsini pompalar ve venler ierisinde kan birikmesine engel olur. 173

ekil 6. Kalbin odaklar.

Sa ventrikln pompalad kan miktar yaklak olarak sol ventrikl ile ayn olmasna karn, kan dk basnl (dk direnli) akcier damarlarna gnderdii iin yk ar deildir. Bu nedenle sa ventrikl kas daha incedir. Dinlenim halinde dakikada 5-6 Lt. kadar kan pompalayan kalp egzersizde bunu 30 Lt.ye kadar karabilir. Bu artn bir ksm kalp hzna, bir ksm da kalbe dnen kan miktarna baldr. Aritmiler: Kalbin dakika vuru saysnn normalden sapmasna denir. Normal kalp ritmi 72/dk olarak kabul edilmekte, 60/dknn altndaki rakamlar bradikardi, 100/dknn zerindeki rakamlar ise taikardi eklinde adlandrlmaktadr. Sporcularn bir miktar bradikardik olmas fizyolojiktir ve bunlarda bradikardi ile birlikte kalbin atm hacmi de artm olarak bulunur. Kalbin SA dm dndaki herhangi bir blgesinden iki normal sistol arasnda aniden uyar karan noktaya ektopik odak, byle bir odaktan kaynaklanan vuruya ise prematre vuru (ekstrasistol) denir. Yer yer ani bir ekilde gelien ve birka dakikadan birka saate kadar srebilen 150-200/dklk kalp atmlar paroksismal taikardi olarak adlandrlr. Kalp dakika vuru saysnn 200-300 arasnda olmasna flatter (flutter) ad verilir, 400-600/dklk bir frekans ise fibrilasyon olarak adlandrlmaktadr. Bunlar atrium veya ventrikl kaynakl olabilir. Ventrikler fibrilasyon 3-5 dk. iinde tedavi edilmezse beyin hasar ve lme yol aar. Kalp bloklar: SA dmden kan uyar dalgasnn kalbin eitli blgelerinde tutulmas sonucu oluur. ayet uyar daha SA dmde tutulursa sinzal blok, SA dm ile AV dm arasnda bir yerde tutulursa sinoatrikler blok, AV dmde tutulursa atrioventrikler blok olarak tanmlanr. His demetinde ortaya kan bir blok ise yine yerine gre sa ya da sol dal bloku eklinde adlandrlr. 174

Kalp Yetmezlii: Sa kalp venlerden gelen kann hepsini pompalayamaz ve biriken kan boyun venlerinde dolgunlua neden olur. Sol kalbe gelen kann yeterince pompalanamamas ise akcier dolamn yavalatr. Yavalayan akcier dolam ise akcier interstisyumunda sv birikmesine neden olur (akcier demi); bu durum gaz al-veriini zorlatrr ve nefes darl (dispne) grlr. Periferik Dolam Sistemik ve pulmoner dolamn ikisine birden periferik dolam denmektedir. Kalpten balayarak damarlar sralayacak olursak; aorta arterler arteriyoller kapiller venller venler vena cava eklinde bir dizilim ortaya kar. Aortadaki yksek basn kalpten uzaklatka ve dier damarlara dallandka decektir. Sonunda en dk basnca sa atriumda ulalr. Aortada ortalama basn 85 mmHg iken sa atriumda 0dr. Sistemik dolam yksek basnl, pulmoner dolam ise dk basnl bir sistemidir. Kann sa kalpten 15-20 mmHglk bir basnla k, akcierleri dolap tekrar kalbe dnmesi iin yeterlidir. Btn kan damarlarnn i yzeyi endotel ad verilen hcre tabakas ile delidir. Kabaca arterler, venler ve kapiller eklinde e ayrlabilecek olan damarlar arasnda bu ayrma gre ilevsel ve yapsal ynden birtakm farkllklar dikkat ekmektedir (ekil 17). Arterler (Atardamarlar): Arterlerin yaps hem yksek basn oluturmaya, hem de yksek basnca dayanmaya uygundur. Duvarlar kaln olup elastiktir. Tm arterler 3 tabakal bir yap gsterir: 1. ntima: En i tabakadr. Tek katl endotel dokusundan oluur. Kaygan zellikli olduundan, kann srtnmesi ile oluabilecek yaralanmalara direnlidir. 2. Medya: Gl kas ve elastin ba dokusundan oluur. Bu elastik yap sayesinde kalpten gelen yksek basnl kan kabul eder ve kann ileriye doru hareketi de salanr. 3. Adventisya: Daha ok kollajen ba dokusundan oluan en d tabakadr. Arterin ar genilemesini nler. Arterler kalpten uzaklap dokularn ierisine doru yol aldka aplar klr ve kas dokusu biraz daha kuvvetli damarlar kalr. Bu damarlara arteriyol denmektedir (ekil 8). Arteriyoller: Sinir uyars, hormon ya da kanda dolaan dier baz vazoaktif maddelerin etkisi ile daralma (vazokonstriksiyon) ya da genileme (vazodilatasyon) zellii gsterebilen damarlardr, ki buna periferik diren denir. Arteriyollerin ap daraldka periferik diren artar; sonuta kan akm zorlar ve kan basnc ykselir. Daralma veya genileme kabiliyetleri nedeniyle arteriyoller bir nevi tpa grevi grmektedir. yle ki, arteriyoller darald zaman bir organa giden kan miktar azalrken, geniledii zaman artar. Bu ekilde arteriyoller bir organ ya da blgeye gidecek olan kan miktarn ayarlayabilirler. Arteriyollerin kas dokusu sempatik sinir sistemi etkisinde srekli bir gerginlie (tonus) sahiptir. Buna vazomotor tonus ad verilir. Arteriyoller sempatik sinir tarafndan kontrol edilmektedir. Sempatik sistem uyarsyla vazomotor tonus artarken, uyarnn ortadan kalkt durumda ise tonus azalr. 175

ekil 7. Damarlar

ekil 8. Damarlarn yaps

Venler (Toplardamarlar): Venlerin lmeni arterlere gre daha geni ve esnek bir yapldrlar. Bu yaplarndan dolay ilerine kann dolmasyla genilerler ve genilemeye bal olarak da basn art grlmez. Bu nedenle venlere dolamn depo veya kapasitans damarlar da denir. Venller: Kapillerden hemen sonra gelen daha dar venlerdir. Kan kayplarnda nce venalardaki kan hacmi azalr. Venlerdeki kann kalbe dnn salayan balca 3 faktr vardr: 1. Kalbin damar sistemine belli bir basn altnda zorla soktuu kann ileriye doru hareket etme mecburiyeti 2. Nefes alma srasnda gs ii (intraplevral, intratorasik) negatif basntaki art ile oluan emici pompa gc 3. Kann vcut (zellikle bacak) kaslarnn kaslp-gevemesi yardmyla kalbe doru ilerlemesi (kas pompas) Kapillerler (Klcal Damarlar): Arter ve venler arasndaki dolam devresini tamamlayan, aplar en dar, duvarlar en ince damarlardr (ekil 9). Duvarlar tek sral bir epitel (endotel) tabakasndan ibarettir. Hcrelerle kan arasnda gerekleen madde alm-verimi bu hizada olur. Kapillerlerden geen kan akmn kontrol etmek zere an giri blmne yerlemi bulunan ve dz kaslardan olumu bir yap olan prekapiller sfinkter bulunur. Prekapiller sfinkterler, arteriyollerden farkl olarak sinir sistemi tarafndan deil, hidrojen iyonu, karbondioksit, laktik asit (yani asidoz) gibi lokal metabolik artklar ve 176

oksijen azl (hipoksi) gibi ihtiyalar tarafndan kontrol edilirler. Kapiller yataktaki madde alm-verimi endoteldeki kk kanalcklar ve vezikler transport yoluyla olur. Damara giri ve k iin kullanlan balca yol difzyondur; oksijen ve karbondioksit gibi lipidlerde eriyebilirlii yksek maddeler, bu ekilde kapiller membran dorudan geerler. Plazma proteinleri ok byk molekller olduklarndan membranlar geemez ve damar iinde kalrlar. Bu durum damar ierisine kitle etkisiyle su eken bir basn fark oluturur. Kandaki plazma proteinlerinin oluturduu bu basnca kolloid osmotik basnc veya onkotik basn ad verilir. Damar ierisindeki kann oluturduu sv basncna ise hidrostatik basn denir.

ekil 9. Klcal damarlar.

Lenf Dolam: Lenf sistemi interstisyel aralktan, svlarn toplanp dolama katld yardmc bir sistemdir. nterstisyel sahada lenf klcallar olarak balayan lenf dolam, giderek byyen damarlar oluturarak venlere dklr. dem: nterstisyel sahada sv birikimi olarak tanmlanabilecek olan demin eitli nedenleri olabilir: 1. Plazma proteinlerinin azalmas sonucu onkotik basnta dme. 2. Kapiller yataktaki kan basncnn (hidrostatik basn) art, 3. Ayrca; kapiller membran permeabilitesinin (geirgenliinin) art, kapiller dilatasyon durumu, lenf kanallarnn tkanmas da deme neden olur. Periferik dolam eitli etkenlere farkl ekillerde cevap verebilir. rnein; 1. Scak vazodilatasyona neden olarak kan akmn artrr. Soukta ise vazokonstriksiyon ile kan akm azalr. 2. Egzersizde kaslara giden kan miktar 20-40 kat artar. Bunun nedeni lokal metabolitlerin prekapiller sfikterleri amasdr (aktif hiperemi). 3. Bir damarn geici olarak kapanmasyla bir blgenin kanlanmas engellendiinde, bu engelin ortadan kalkmasyla o blgenin 30 kat daha fazla kanland grlr (reaktif hiperemi). 177

Nabz: Vcut yzeyine yakn seyreden arterlerin kemik gibi sert bir tabana elle sktrlmas yoluyla hissedilen basn dalgasdr. Bu basn dalgas, sistol srasnda kann frlatlmas nedeniyle aortann genileyip sonra elastik olarak geri ekilmesi sonucu oluan ve arterlerin duvarlar boyunca yaylan dalgadr. Nabz muayenesi yaplabilen arterler; temporal arter, karotis arterleri, brakial arter (ayn zamanda kan basnc lmnde faydalanlan arterdir) ulnar arter, radial arter, femoral arter, posterior tibial arter, a.dorsalis pedisdir (her zaman palpe edilemeyebilir). (Arteryel) Kan Basnc Kann damar duvarna yapm olduu basntr. En yksek basn kalp siklusunun sistol dnenimde (sistolik basn; ortalama normal deer = 120 mmHg), en dk basn ise diyastol dneminde (diyastolik basn; ortalama normal deer = 80 mmHg)) ortaya kar. Salkl bir erikinde ortalama 120/80 mmHg olarak kabul edilen normal kan basnc deerinin ocuklarda daha dk (90/60 mmHg) olduu grlr. kan basnc = kalp dakika hacmi x periferik diren Kalp debisindeki deiiklikler sistolik basnc, periferik direnteki deiiklikler ise diyastolik basnc etkilemektedir. Periferik direncin temel sorumlusu arteriyol damar duvarlar olduuna gre, bunlarn daralmas (vazokonstriksiyon) diyastolik basncn ykselmesine, genilemesi (vazodilatasyon) ise dmesine neden olacaktr. Dakika hacmini etkileyen balca faktrler ise kalbin atm hacmi (stroke volm) ve kalp hzdr: kalp dakika hacmi = atm hacmi x kalp hz Ortalama atm hacmini 70 ml, atm hznn ise 72/dk olarak aldmz zaman kalbimizin dakikada 5 Lt., gn boyunca ise tam 7200 Lt. kan pompalad hesaplanabilir. Arteryel Kan Basncnn lm: Kan basnc (tansiyon) lm iin sfingomanometre (tansiyon aleti) denen alet kullanlmaktadr. Bu alet, kola geirilen iirilebilir bir manet, manete bal hava basan bir el pompas ve yine manete bal cival ya da yayl (ibreli) bir manometreden ibarettir. lm iin nce aletin maneti dirsein iki parmak st ksmndan kola sarlr ve sistolik basntan daha yksek bir basn salanncaya kadar iirilir. Bu durumda brakial arter zerine yerletirilmi bulunan steteskoptan herhangi bir ses duyulmaz, nk arter tamamen kapanm durumdadr. Manet havasnn yava yava boaltlmas srasnda manet basncnn sistolik kan basnc ile eitlendii noktada, brakial arterden kan gemeye balar ve steteskoptan frm, srtnme ya da vuru eklinde ses duyulur (ekil 10). Egzersizde Dolam: Egzersizde kalp dakika hacmi artarken dolam hzlanr. Sindirim organlarna giden damarlar daralarak bu blgenin direncini artrrken kaslara giden damarlar vazodilate olur; bylece kan organlara az, kaslara fazla gider. Kan basncnda ise byk bir art grlmez. Koroner Dolam: Kalp, aortann hemen balang ksmndan ayrlan iki (sa ve sol) koroner arter ile beslenmektedir. Arteriyoller kalp dokusunda terminal yaplar deildir ve anastomozlarla birbirlerine baldr. u an iin bunun, miyokarda gelen 178

oksijen miktarnn azalmasna bal olarak baz lokal vazodilatatr maddelerin (adenozin, potasyum, hidrojen, karbondioksit, bradikinin, prostaglandinler) artmas sonucu gelitii zerinde durulmaktadr.

ekil 10. Kan basnc lm.

179

5. SNDRM SSTEM Sindirim Sisteminin Genel zellikleri Yaam iin gerekli enerjiyi sindirim sistemi yoluyla alrz. Sindirim sistemi, karbonhidrat, ya, protein gibi balca besin maddeleri ile su ve elektrolitlerin vcuda alnmasndan sorumludur. Genel olarak sindirim sistemi, kas ve ba dokusundan yaplma bir kanaldan ibarettir. Erikinde yaklak 5 m uzunluunda olan sindirim kanalnn bileenleri az, farinks, zofagus, mide, ince ve kaln barsaklar ile anstr (ekil 1). Diler, tkrk bezleri, karacier, safra kesesi ve yollar ile pankreas ise, kanal yapsna katlmayan, sindirime yardmc yaplardr.

ekil 1. Sindirim sisteminin genel yaps.

Kanal boyunca yer yer geii duraklatan veya yavalatan darlklar (sfinkterler) ile depo grevi yapan daha geni blmler yer alr. zofagus yalnzca geit olma grevini stlenmi iken, midede besinlerin mekanik ve kimyasal paralanma ile depolanma, ince barsaklarda kimyasal paralanma ve emilim, kaln barsaklarda ise elektrolit ve su emilimi ile mikroorganizma sindirimi yer alr. Besinlerin ou, kanaln duvarn geemeyen byk molekll partikller halinde 180

azdan alnr. Dolaysyla alnan besinler sindirim sisteminde ncelikle mekanik olarak paralanr, sonra kimyasal olarak basit molekllere ayrtrlmaldr; bundan sonra yararl olanlar emilir, artklar atlr. Proteinler amino asitlere, yalar ya asitleri ve gliserole, karbonhidratlar ise mono ve disakkaritlere evrilir. Bu yap talar kan, lenfa ve vcut svlarna emildikten sonra organizmaya zg protein, ya ve karbonhidratlar sentezlenir. Kanaln sonunda sistemi terk eden materyel (fees, gaita) ise hemen hemen tamamen bakteriler ve eitli sindirilememi ya da emilememi maddelerden ibarettir. Sindirim Kanalnn Yaps zofagus ortalarndan anse kadar, sindirim kanalnn duvar yaps birbirine benzer ekilde sralanm eitli katmanlardan oluur; iten da doru mucosa, submucosa, muscularis (kas) ve seroza (adventisya) tabakalar vardr (ekil 2).

ekil 2. Sindirim kanalnn duvar.

Tunica Mucosa: Mukoza tabakasnn 3 bileeni vardr: epitel, lamina propria, muscularis mucosa. Muscularis mucosa adl ince bir dz kas tabakasndan olumutur, sempatik sinirler ile innerve olur. Lamina propriada zengin bir damar ve lenf a ile sinir lifleri bulunur. Epitelde bol miktarda salg yapan hcreler yer alr; bunlarn bir ksm endokrin, bir ksm ise ekzokrin zelliktedir. Endokrin salglar kana salnan; sindirim sistemini dzenleyici hormonlardr. Ekzokrin salglar ise lmene salnan; mukus ve sindirici enzimlerdir. Bunun dnda sindirim kanalnn birok blgesinde mukoza tabakas, girintili kntl (kvrml) bir yap oluturur; bu zellik geni bir absorbsiyon (emilim) yzeyi oluturmaya yarar. Villus ve mikrovillus ad verilen bu kvrlmalar i yzeyden lmene doru parmak eklinde kntlar gibi izlenir (frams kenar). 181

Tunica Submucosa: Kan damarlar, salg bezleri ve sinir alar ieren bir ba dokusu tabakasdr. Muscularis tabakas ile submukoza tabakas arasnda, Meissner pleksusu (pleksus submucosis) olarak bilinen, bir sinir a yer alr. Tunica Muscularis (muscularis externa): Kas tabakas dta longitudinal, ite ise sirkler liflerden oluur. Bu kaslarn kaslmas, sindirim kanal ieriinin hareketi ve karmas iin g salar. ki kas tabakas arasnda ise yine bir sinir a yer alr; Auerbach pleksusu (pleksus intramuralis veya miyenterik pleksus). Gerek Auerbach, gerekse Meissner pleksusu arlkl olarak parasempatik sinir sistemi, ayrca da birbirleriyle irtibatldr. Az ve ans dnda sindirim sisteminde izgili kas yoktur. Dz kaslar ise ayn zamanda gerim reseptr olarak da grev yapar. Tunica Serosa (veya Adventisya): Gevek bir ba dokusu ile zerindeki ince epitel tabakasndan ibarettir. Sfinkterler: Sindirim sistemini eitli kompartmanlara ayran sfinkterlerin hizasnda kas katmanlar ok kalnlar. Bu kas tabakalarnn tonusu istirahat halinde evre dokulardan fazladr, uyar geldiinde ise geverler. Hipofaringeal (st zofagus) Sfinkteri: zofagusun balangcndadr. Kardiya Sfinkteri: Mide ile zofagus arasnda yer alr ve mide suyunun zofagusa gemesini nler. Pilor Sfinkteri: Midenin asit ortam ile duodenumun bazik ieriini ayrr. leo-ekal Sfinkter: Kolondaki bakterilerin ince barsaa geiini nler. Anal Sfinkter: Defekasyonu dzenler. Sindirim Sisteminde Kan Dolam Salg ve absorbsiyon grevleri olan sindirim sistemi kan damarlarndan olduka zengindir. Karn organlarnn arteryel kan aortadan ayrlan a.coeliaca, a.mesenterica superior ve inferiordan salanr, venler ise genel olarak arterlere elik eder. Yalnz v.porta bu kurala uymaz. Portal ven, zofagus alt blmnden, ans st blmne kadar tm sindirim sisteminin venz drenajn toplayp karaciere gider. Besinlerin Sindirim ve Emilimi Karbonhidratlarn Sindirim ve Emilimi: Besinlerle alnan karbonhidratlarn 2/3 bitkisel bir polisakkarid olan niasta, geri kalann ou ise disakkaridler olan sukroz (ay ekeri) ve stte bulanan laktozdan ibarettir. Monosakkaridler sindirim kanalndan dorudan emilebilmektedir, ancak normal bir beslenmede sadece ok az miktarda monosakkarid bulunur. Disakkaridler ve polisakkaridler ise emilmek iin nce monosakkaridlere paralanr. Niasta sindirimi daha azda tkrk amilaz (pityalin) ile balar. nce barsaklara salglanan pankreas amilaz ise daha gl bir sindirim enzimidir. Frams kenarda yer alan birtakm enzimler ise karbonhidrat sindirimini tamamlar. Sonra incebarsakta emilim gerekleir. Proteinlerin Sindirim ve Emilimi: Lmendeki proteinlerin ou amino asitlere yklr ve emilime urar. Protein ve polipeptid sindirimini yrten balca enzimler mideden salglanan pepsin ile pankreatik salglar olan tripsin, kimotripsin ve karboksipeptidazdr. Ayrca, ince barsak frams kenar enzimleri ile amino asitlere ayrma tamamlanr. Sonra incebarsakta emilim gerekleir.

182

Yalarn Sindirim ve Emilimi: Sindirim hemen tamamen ince barsaklarda pankreatik lipaz araclyla olur; az, mide ve ince barsaklarda bulunan lipazn nemi ise azdr. Yalar kk damlalara blnr ve bu ekilde yzey alanlar geniletilir. Bu blnme ilemine emlsifikasyon ve miel oluumu ad verilmektedir, bunu safra tuzlar salar. Sonuta oluan ok saydaki kk ya damlas lipaz ile sindirilmeye ak iyi birer hedef oluturur. Yalar (ilomikronlar halinde) villuslarn ortasnda yer alan merkezi lenf kanalna (lakteal) geer. Vitaminlerin Emilimi: ou vitamin sindirim ve emilim srasnda ok az enzimatik deiime urar. Genel olarak vitaminler besin partikllerinin sindirimi srasnda aa kar ve emilmeye hazr hale gelir. Yada eriyen vitaminler (A,D,E,K), ya emilimi srasnda mieller ierisinde erir. Dolaysyla safra tuzlar ile bu vitaminlerin emilimi artar. Suda eriyen vitaminlerin ou ise dorudan difzyon ya da eitli aracl transport sistemleri ile emilmektedir. B12 vitamini ise, emilmek iin ncelikle midedeki asit salglayan hcreler tarafndan retilen intrensek faktre balanmaldr. Su ve Minerallerin Emilimi: Su, sindirim kanalna en bol miktarda giren maddedir. Barsak epiteli suya olduka geirgendir ve eitli maddelerin (byk lde sodyum) emilimi srasnda oluan osmotik gradyent ile devaml bir su emilimi meydana gelmektedir. Su ve tuzlarn balca emilim yeri, ince barsaklarn st blmdr. Aslnda su, sindirim kanalnda iki ynl olarak gei yapmaktadr. Bu karlkl geiler ile de barsak ieriinin plazma ile izotonik kalmas salanmaktadr. Kalsiyum: Vcut gereksinimine uygun olarak, D vitamini, parathormon ve kalsitonin kontrolyle dzenlenir. Magnezyum: Emilimi kalsiyum gibidir. Birbirlerinin absorpsiyonunu yarmal olarak inhibe ederler. Demir: besinlerdeki demir ancak +2 deerlikli olarak (ferro) emilebilmektedir. Emilim ince barsaklarn st ksmnda aktif transport ile olur. Enterosit ierisine alnan demir burada ferritin deposunu oluturur. Ferritindeki demir ise +3 deerliklidir (ferri) ve gereksinime gre hemoglobin, ya da demir ieren enzimlerin sentezinde kullanlr. Midede su, alkol, asetil salisilik asit burada emilebilmektedir. Duodeunum ve Jejenumda monosakkaridler, ya asitleri, amino asitler ve suda eriyen vitaminlerin emilimi olur. leumda, amino asitler, suda eriyen vitaminler, B12 vitamini ve safra tuzlar emilir. Safra tuzlarnn bu blgeden tekrar geri emilimi enterohepatik dng olarak adlandrlr. leumun cerrahi olarak karlmas, safra tuzlar ve B12 vitamininin srekli olarak kaybedilmesine neden olur. Kaln Barsakta emilim daha ok su ve elektrolitlerden ibarettir. Su absorpsiyonunun byk blm ekum ve kan kolondan olur. Sindirim Sistemi levlerinin Dzenlenmesi Eser elementlerde grld gibi birka istisnai durum dnda, sindirim sistemi ilevlerinin ne ekilde dzenleneceinin esas belirleyicisi kanal lmeni ieriinin hacim ve bileimidir. Dolaysyla sindirimi etkileyen temel unsurlar; kanal duvarnn gerilmesi, ieriin osmolaritesi, madde konsantrasyonu, ieriin asiditesi, besin maddelerinin konsantrasyonu olarak sralanabilir. Bu uyaranlar, kanal duvarnda bulunan osmo-, kemo- veya mekanoreseptrler zerinden, yine duvardaki kas tabakasnn ya da endo- ve ekzokrin bezlerin ilevlerini tetikleyen refleksleri balatr. Bu refleksler ile lokal myojenik tepkiler, sinirsel dzenlemeler ve hormonal 183

dzenlemeler oluur. Yani lokal (enterik sinir sistemi ve kanal duvarnn kas refleksleri) , hormonal (zellikle gastrin, sekretin ve kolesistin) ve sinirsel (sempatik-parasempatik) olarak sindirim sistemi peristaltizm, salg ve emilim olarak dzenlenir. Yalnz parasempatik sistem sindirim faaliyetlerini arttrr, sempatik sistem deil Sinirsel Dzenleme: Sindirim kanal duvarnda yer alan submukozal ve miyenterik sinir alar, sindirim sisteminin kendi lokal sinir sistemini meydana getirmektedir; enterik sinir sistemi. Bu sinir alarnn her biri gerek kendi ilerinde, gerekse birbirleriyle sinapslaarak bir pleksusta meydana gelen sinirsel aktivitenin dier pleksusa ve de sindirim sisteminin yukar ve aa blmlerine iletilmesini salar. Ayrca otonom sinir sisteminden (sempatik ve parasempatik) gelen lifler de bu sinir alar ile sinapslar; bu ekilde sindirim kanalnn motilite ve sekretuar aktivitesi merkezi sinir sistemi tarafndan da etkilenebilmektedir. Parasempatik sistem etkisi motilite ve salgda art, sfinkterlerde geveme ynndedir (balca sinir n.vagustur; zofagustan balayarak proksimal kolonu da iine almak zere, geni bir alann parasempatik innervasyonunu salar). Yani parasempatik uyar altnda sindirim kanalnn pasaj hz artar. Hormonal Dzenleme; Gastrin: Besinlerin mideye girmesiyle salglanan gastrin, parietal hcrelerden HCl salgsn uyarr. Sekretin: Yemeklerden sonra duodenuma asitli kimusun gemesi ile duodenum ve jejenumun st blmlerinden sekretin salgs uyarlr. Balca etkisi, pankreas d salg bezlerini etkileyerek bikarbonattan zengin (duodenumdaki asiti tamponlayacak) bir salg yaptrmasdr. Kolesistokinin (CCK): Salgs, duodenuma yal maddelerin ve protein ykm rnlerinin gemesi ile uyarlr. Pankreastan sindirim enzimlerinin salglanmasn uyarr. Bylece ince barsakta sindirim hzlanr. Sindirim levlerini Kontroln Evreleri: Sindirim olaylarnn sinirsel ve hormonal kontrol, uyarnn kaynakland yere (blgeye) gre 3 evrede incelenebilmektedir. Sindirim sisteminde salg ve motilite artar: Sefalik evre (faz): Bataki grme, koklama, tatma ve ineme, eitli emosyonel durumlar ve n.vagus ierisinde seyreden parasempatik uyarlma ile balar. Gastrik evre: Midede meydana gelen 3 ayr uyaran (distansiyon (gerilme), asiditede azalma, protein sindirimi srasnda oluan peptidler) ile balayabilir. ntestinal evre: Barsak kanalndaki uyarlarla olur; distansiyon, asiditede art, osmolarite deiiklikleri, eitli sindirim rnleri. Bu evrede de bu etkiler ile; lokal, sinirsel ve hormonal aktivitede yukarda bahsedildii gibi deiikliler meydana gelir. Bu (lokal, sinirsel ve hormonal) deiiklikler sindirim ve emilimi dzenler. Sindirim Kanalnn eitli Blgelerinde Sindirim ve Emilim 1. Az Farinks zofagus: Az boluu, srekli slak tutulan bir blgedir; parotis, submandibular, sublingual ve daha birok kk tkrk bezi bulunur. Dilin zerini rten epitel ise tad reseptrlerini oluturan farkllamalar gstermektedir; dilin ucunda tatl, yanlarda tuzlu, arkaya doru eki ve ac duyusu alan reseptrler arlkldr. 184

ineme: Besinler sindirime hazrlanmann ilk aamas olan ineme ile kk paralara ayrlp, tkrk ile de kararak, yutulmaya hazr hale getirilir. Parasempatik uyarlar ile dier sindirim salglar gibi (mide, pankreas salglar vb.) tkrk de artar. ineme, istemli olarak balasa da refleks olarak devam ederek bu ekilde sonlanan bir olaydr. Parotisin salgs dier hepsinden daha sulu olup yksek oranda -amilaz (pityalin) enzimi ierir. Yutma olay istemli balayarak kompleks bir refleks olarak devam eder. Refleks merkezi medulla oblongatadadr. zofagus st 1/3lk blm iskelet kas, alt 2/3lk ksm ise dz kas ile sarlmtr. zofagusun peristaltik dalgalar ile lokma mideye ulatrlr. Bundan sonra, peristaltik dalgalarn etkisiyle, alt zofageal sfinkter alr ve besinin mideye girmesi iin yutma peryodu boyunca gevek kalr; besin getikten sonra ise kapanarak zofagus ile mide arasndaki bariyeri yeniden kurar. (Btn sfinkterler tm sindirim kanal boyunca bu ekilde peristaltik hareketler ile beraber gei esnasnda gever, sonra kapanarak tek ynl ve kontroll iletim salar.) Besinin mideye ulamas yer ekimi ile deil de bu peristaltik dalgalarn etkisiyle olduundan kii ba aa dursa bile yutma olay oluabilmektedir. 2. Mide zofagus ve ince barsaklar arasnda bulunan torba gibi bir organdr. Kas tabakas pilor hizasnda kalnlaarak bir sfinkter oluturur (ekil 3). levleri; 1. Besini bir sre depolamak, 2. zndrmek, ksmen sindirmek ve 3. eriini sindirim ve emilim iin optimal miktarlarda ince barsaa vermektir. Midede meydana gelen olaylar gastrik faz arttrr. Gastrik faz yoluyla (lokal, hormonal ve parasempatik) peristaltizm ve salglar artarak, kimusun anal tarafa doru ilerlemesine ve sindirimin evrelerinin gelimesine neden olur. Sonra bu gelimelere intestinal faz da eklenerek ilerleme ve gelime artacaktr.

ekil 3. Midenin anatomik yaps.

185

nce barsakta emilimde artacak ve kimus kalnbarsakta rektuma ulanca gaita halini alacaktr. Midenin sindirici etkisi ile besin maddeleri kimus ad verilen yar sv madde (solsyon) haline gelir. Midenin Salglar gnde 2-3 litreyi bulmaktadr. Kusma: Mide ve sindirim sisteminin st blmndeki ieriin az yolu ile dar karlmasndan ibaret refleks bir olaydr. Kusma merkezi medulla oblongatada yer alr. 3. Pankreasn Ekzokrin Salglar ve Karacier Vcudun iki byk bez organ olan karacier ve pankreas, kanallar yoluyla duodenuma eitli maddeler salglar (ekil 4). Sindirim sistemini pankreasn ekzokrin salglar ilgilendirir; bu da her bir organik molekl snfna spesifik sindirim enzimleri ve bata bikarbonat iyonlar olmak zere dier baz elektrolitlerden zengin bir svdr. Bikarbonat, mideden gelen kimusun asiditesini ntralize eder, hatta hafife alkaliye evirir. Pankreastan tm organik moleklleri (proteinler, yalar, karbonhidratlar, nkleik asitler) paralayan enzimler salglanr. Safra tuzlar, lesitin ve kolesterol hepatositlerde (karacier hcreleri) sentezlenir ve yan emlsifikasyonundan sorumludur. Safra, karacierde sentez edilip safra kanallarnda toplandktan sonra, safra kesesinde depolanr. Safrann asl nemli etkisi emlsiyon yapc zellii olup, bu zellii ile kimustaki lipidlerin yzey gerilimini drr ve lipazn etkisini kolaylatrr. Safrann bileimine gz atacak olursak: (1) safra tuzlar, (2) kolesterol, (3) lesitin (fosfolipid yapda bir maddedir), (4) bikarbonat, (5) safra pigmentleri ve(6) az miktarda dier metabolik son rnler, (7) eser elementler. Safra tuzlarnn %95i ileumda yeniden emilerek bir kez daha safraya salglanmak zere dolama dner; enterohepatik dng. Safra pigmentleri; bilurubin biliverdin. Bilurubin, biliverdinin indirgenmesi ile oluur ve insan safrasnn esas pigmentidir. Barsaa dklen bilurubin, burada bakterilerin etkisiyle indirgenir ve robilinojene (sterkobilinojen) dnr. robilinojenin bir ksm oksidasyon reaksiyonu sonucu dknn rengini veren sterkobiline evrilir, dier ksm ise barsaklarda emilir ve sistemik dolama katlr, robilin halinde idrarla atlr. drarn sar renginden sorumludur. 4. nce Barsaklar Duodenum eperindeki Brunner bezleri koyu kvamda msin salglar. Ar sempatik stimlasyon (stres) Brunner bezlerini inhibe ederek lsere neden olur. Sindirimin son evresi ve emilimin ou ince barsaklarda olmaktadr. Sindirim faaliyetleri asndan, duodenumda pankreas salgsndaki enzimler ile safrann etkileri n plana karken, jejenum ve ileumda ise ince barsan kendi eperinde yer alan birtakm enzimlerin daha etkili olduu grlr. 5. Kaln Barsak Kolon Salglar azdr ve daha ok msinden oluur, sindirim enzimleri yoktur. Balca ilev, fekal materyali defekasyon ncesinde depolamak ve konsantre etmektir (ekil 5). 186

ekil 4. Safra kesesi ve pankreas.

ekil 5. Kolon

187

Emilim: Esas olay lmenden kana aktif sodyum absorpsiyonu ve buna elik eden osmotik su geiidir. Materyal kaln barsakta ok uzun kalrsa, geriye kuru bir fekal kitle brakacak ekilde, suyun tamam emilebilir. Defekasyon (Dklama): Rektumun kn oluturan ans, dz kastan oluan internal (i) anal sfinkter ve istemli kontrol altndaki izgili kaslardan oluan eksternal (d) anal sfinkter ile normalde kapaldr. Dklama iin gerekli uyaran, kolonun kitle peristaltizmi sonucu rektumun dolmasndan kaynaklanr. Bu durumda rektum eperinin gerilmesi defekasyon refleksini uyarr. Refleksin yant rektumun kontraksiyonu, i anal sfinkterin gevetilmesidir. N.pudentalis ile istemli olarak, defekasyon bir sre salanan d sfinkter ile engellenebilir. Konstipasyon (Kabzlk): Feesin kaln barsakta uzun sre kalmasyla, kuru ve sert materyalin inen kolonda birikmesidir. Emosyonel stres ve ocukluk a alkanl en sk nedenlerdir. Diyare (ishal): Feeste artan su ierii ve arl (>200 mg/gn) ile karakterizedir ve buna artm defekasyon skl da elik edebilir. Dehidratasyon, hipovolemi ve ok tablosu ile lmcl olabilmektedir.

188

6. BOALTIM SSTEM Boaltm Sisteminin Genel zellikleri Boaltm sistemi veya riner sistem, organizmada homeostatik dengeyi koruma iinin en nemli bileenlerindendir. Bu yndeki balca fonksiyonlar; 1. Vcut svlarnn hacim ve ieriinin, 2. Kan basncnn, 3. PHnn, 4. Sv-elektrolit dengesinin dzenlenmesi ile 5. Hcrelerde oluan ve kana verilen metabolizma atklarnn uzuklatrlmas eklinde zetlenebilir. riner sistem organlar, iki bbrek, iki reter, mesane (idrar kesesi, vesica urinaria) ve retradr. Bbrekler kan szerek idrar oluturur; oluan idrar reterler aracl ile idrar kesesinde toplanr ve retra yoluyla dar atlr. drar ile atlan en nemli metabolizma atklar re, rik asit, kreatinin gibi nitrojen (azot, N2) ieren bileiklerdir. Bir baka deyile, nitrojen ieren atiklarn en nemli boaltm yeri bbreklerdir. Szkonusu nitrojen atklarnn en nemli kayna proteinler ve purin bazlardr. Proteinlerin ykm sonucu oluan esas rn amonyaktr (NH3). Amonyak, hcreler iin ok toksik bir maddedir, dolaysyla karacierde reye dntrlr ve bu re bbrek tarafndan atlr. Purin bazlarnn ykm rn ise rik asittir. Sonuta, bbreklerin srekli almasyla, nitrojen atklar organizma iin zararl boyutlara gelemeden atlmaktadr. Bbreklerin Fizyolojik Anatomisi Bbrekler, birok dier organ gibi, dta korteks, ite ise medulla olmak zere iki tabaka halinde izlenir. Bbrein fonksiyonel nitesi, bu tabakalardan kortekste bulunan, nefrondur (ekil 1). Her bir bbrekte bir milyonun zerinde nefron vardr. Her bir nefrona szlecek kan afferent arteriol ile getirilir, burada oluan kapiller yap olan glomerl yumanda szlme ii yapldktan sonra ise temizlenen kan efferent arteriol ile gtrlr. Bu durumda nefron, glomerl yuma ile balar, buradaki kapiller yaplardan szlen malzemeyi toplayan bowman kapsl ve bu malzemeden idrar oluturacak olan tubulus yaplar ile devam eder. Bu ekilde bowman kapslnn yarmay eklinde sard glomerl kapiller yumak yaps, hep birlikte malpighi cisimcii (ekil 2) olarak anlr. Nefronlarn tubulus yaplar, bowman kapslnden balayarak proksimal tubulus, henle kvrm (veya kulpu), distal tubulus ve toplayc kanallar olmak zere srasyla gider. Proksimal tubuluslar bbrek korteksi boyunca seyrederken, henle kvrm inen koluyla medullaya doru uzanr ve kan kol ile yeniden kortekse doru ykselir, devamnda ise distal tubulus yeniden korteks boyunca ilerler. Kortekste ortalama 8 distal tbl birleerek bir toplayc kanal oluturur. Niha idrar, bu toplayc kanallarda oluur ve medulla derinliklerine doru giderek bbrek pelvisine dklr, buradan da reterler ierisine gnderilir.

189

ekil 1. Nefronun genel yaps.

ekil 2. Malpighi cisimcii ve Glomerl membran.

190

drarn Oluturulmas Nefronlarda, niha idrar oluumu iin balca 3 deiik fonksiyonun koordineli olarak almas szkonusudur: 1. Filtrasyon (Szlme) 2. Reabsorpsiyon (Geri Emilme) 3. Sekresyon (Salglama) eitli maddeler bunlarn yalnzca birine, ve ya birden fazlasna maruz kalabilir (ekil 3). 1. Filtrasyon: Filtrasyon, idrar oluumunun ilk basamadr. Afferent arteriol ile glomerl kapiller yumana ulaan kann protein ve ekilli elemanlar dndaki tm maddeleri bowman kapsl iine szlr. Dolaysyla, sznt (filtrat) ierii, proteinler dnda, plazmann bileimi ile eittir. Glomerler filtrasyon zerine etki eden balca 3 basntan yola karak, filtrasyon basnc aadaki ekilde hesaplanabilir (ekil 4): glomerler kapiller hidrostatik basn (ort. 60 mmHg) bowman kapsl hidrostatik basnc (ort. 15 mmHg) glomerler kapiller onkotik basnc (ort. 29 mmHg) = Filtrasyon Basnc (yak. 16 mmHg)

ekil 3. Glomerler filtrasyon, sekresyon ve reabsorbsiyon

191

ekil 4. Glomerler filtrasyon basnc.

Glomerl Membran: Filtrasyon fonksiyonu iin zellemi olan bu yapda interstisyel bir alann olmamas dikkat ekmektedir. Membrann balca 3 bileeni vardr: a. Kapiller endoteli; bu endotel tabakasnda fenestra olarak adlandrlan binlerce delik yer alr. b. Bazal membran; kollagen fibrillerin gevek bir a oluturduu, su ve suda erimi maddelere son derece geirgen, bir yapdr. c. Bowman epiteli; podosit denen parmaks kntlar ve bu parmaklar arasndaki yark eklindeki boluklar ile filtrasyon alann geniletmesi dikkat ekmektedir. 2. Reabsorpsiyon: Glomerllerden szlen gnlk 180 litre filtratn, ancak 1-1,5 litre kadar idrar olarak karlmaktadr. Bu da bize filtratn %99unun tubuluslardan geri emildiini gsterir. Buradan maddelerin geri emilimi, organizmann gereksinimine gre dzenlenmektedir. Bu geri emilimin byk ksm (%80-90) proksimal tubuluslardan olmaktadr. Emilim yer ve maddeye gre deiebilmek zere gerek aktif transport, gerekse pasif mekanizmalar ile olabilmektedir. Baz hormonlar da tubuluslardan geri emilim zerine etkilidir. Bunlarda aldosteron, distal tubuluslardan Na+ iyonlarnn geri emilimini artrrken, bunun karlnda K+ atlmna neden olur. ADH (antidiretik hormon vazopressin) ise toplayc kanallar ile yine distal tubuluslarn zellikle son ksmnn suya kar geirgenliini artrarak idrarn daha konsantre olmasn salar. ADH yokluu ile seyreden birtakm hastalklar, gnlk 15-20 litre idrar karlmas ile karakterizedir. 192

Aktif transport ile reabsorpsiyon: Glikoz ve amino asitlerin tm Na+-K+-APTaz pompasyla aktif olarak sodyuma bal tayc bir sistem ile hcre iine alnr. Pasif transport ile reabsorpsiyon: re, su vb. 3. Sekresyon: drar oluumu srasnda baz maddeler de tubulus lmenine salglanmaktadr. rnein distal tubuluslarda aldosteron hormonu etkisi ile Na+ reabsorbe olurken, K+ da bir yandan lmene sekrete olmaktadr. Bu olayda Na+-K+ATPaz pompas grev alr ve potasyum aktif olarak hcre iine alnr. Klirens: Bbreklerde bir yandan idrar oluturulurken, dier yanda ise kan plazmas baz maddelerden arndrlmaktadr. Bu ekilde, birim zaman ierisinde bbrekler tarafndan bir maddeden temizlenen plazma miktar, o maddenin klirensini tanmlamaktadr. Bbrek Fonksiyonlarnn Kontrol Bbrek damarlar sempatik sinir sistemi kontrol altndadr. Dinlenme halinde minimal olan kontrol, iddetli olarak uyarld durumda afferent arterioln daralmasna neden olur. Bu ekilde bbrek kan akm (renal blood flow = RBF veya renal plasma flow = RPF) azalacak, dolaysyla GFR ise decektir. Orta iddette bir uyar durumunda afferent ve efferent arteriollerdeki daralma ayn boyutlarda olup, GFRyi pek etkilemez. Henle kvrmndan sonra balayan distal tubulus, tekrar malpighi cisimciine doru ynelerek afferent ve efferent arteriollerin arasndan, bunlara deerek, geer. Burada, afferent arteriol eperinde yer alan hcreler jukstaglomerler hcreler, distal tubulus eperindeki hcreler ise macula densa ad verilen yaplar olarak farkllamtr. Bu yapnn tmne birden ise jukstaglomerler aparat denir (ekil 5). Jukstaglomerler hcreler, kan basncndaki dmelere duyarllk gsterir ve renin adl bir hormon-enzim salglar. Macula densa hcreleri ise daha ok distal tubulus ierisinden geen svnn Na+ ve Cl- iyonlar konsantrasyonuna duyarldr. Arteryel kan basncnn dmesi veya GFRnin azalmas sonucu filtrattaki Na+ ve Cl- konsantrasyonunun dmesi, macula densann da jukstaglomerler hcreleri uyarmasna neden olur ve yine renin salglanr (ekil 6). Renin, angiotensinojenden angiotensin I oluturur. Angiotensin I ise angiotensin dntrc (converting) enzim (ACE) tarafndan angiotensin IIye dntrlr. Angiotensin II, kuvvetli vazokonstrktr etkiye sahip bir maddedir. zellikle efferent arteriolde yol at daralma glomerler kapiller basnc artrr. Angiotensin II, ayn zamanda sistemik dolamdaki arteriyolleri de daraltarak kan basncn ykseltir. Bu etkilerinin yannda, bbrek st bezi korteks tabakasndan aldosteron hormonunun salgs da angiotensin II tarafndan uyarlr. Aldosteron etkisiyle bir yandan tuz ve su reabsorpsiyonu artar. Tm bu olaylarn hep birlikte koordine almas sonucu, ekstraselller sv hacminin ve kan basncnn artmas salanr. Antidiretik Hormon (ADH): Yukarda da anlatld gibi, zellikle ekstraselller sv hacminin azalmasna cevap olarak hipotalamusta sentezlenip arka hipofizden salglanan bu hormon, distal tubulus ve toplayc kanallarda suyun geri emilimini artrarak etki gsterir (ekil 7).

193

ekil 5. Jukstaglomerler aparat.

ekil 6. Renin-angiotensin sistemi.

194

ekil 7. ADH salg mekanizmas ve etkisi.

Bbrekler Ve Asit Baz Dengesi Bilindii gibi, organizma pHsnn ok dar snrlar ierisinde tutulmas hayati nemi olan bir olaydr, 7,35-7,45 (daha dar anlamda 7,38-7,42). Anlam olarak asit proton verici, baz ise proton alc demektir. Hidrojen iyonu (H+) ise proton tamaktadr. Buna gre, ortama kolaylkla hidrojen iyonu veren madde gl asit, ortama hidrojen iyonunu yava veren madde ise zayf asittir. Ayn ekilde, ortamdan hzl bir ekilde hidrojen iyonu alan maddeler gl baz, hidrojen iyonunu ortamdan yava alan maddeler ise zayf baz olarak snflanmaktadr. Hidroklorik asit (HCl) gl asit, karbonik asit (H2CO3) ise zayf asitlere rnek iken, hidroksil iyonu (OH-) gl baz, bikarbonat iyonu (HCO3-) ise zayf bir bazdr. Vcuttaki asit ve bazlar genellikle bikarbonat ve karbonik asit gibi zayf yapl olanlardr. Bunlarn yannda laktik asit gibi asitler de grlr. Organizma pHsn deitiren olaylar daha ok metabolizma sonucu ortaya kan asitlerdir. Bunlardan en nemlisi ise uucu asit olarak da adlandrlan karbondioksittir (CO2). Metabolizma faaliyetleri sonucu ortaya kan karbondioksit, hemen su ile birleerek karbonik asite dnebildiinden asit olarak kabul 195

edilirken, solunum faaliyetleri ile akcierden atlabildii iin de uucu olarak nitelendirilir. Asitler iyonlarna ayrt zaman, ortama verdikleri hidrojen iyonunun (proton, H+) birikmesi ciddi tehlikelere yol aar ve eitli mekanizmalar ile tamponlanmak zorundadr. Her ne kadar akcier ve bbrekler kendi mekanizmalar ile organizmay asidoz ve alkaloz durumlarndan korumaya alrsa da, ncelikle vcut svlarnda hazr bulunan birtakm tampon sistemleri pH deiikliklerine annda mdahale ederek olayn ciddi boyutlara varmasn nlerler. Bunlar, gl asitler ile reaksiyona girerek daha zayf asitlerin olumasn salamak yoluyla, H+nn ortamdan uzak tutulmas ynnde alrlar. Balca tampon sistemleri bikarbonat, fosfat ve proteinat tampon sistemleridir. Herhangi bir nedenle solunumun azalmas nedeniyle kanda CO2 birikmesi solunumsal (respiratuar) asidoz olarak tanmlanrken, solunumun artmas nedeniyle CO2nin fazla miktarda atlmas ile H+nn azalmas (yani pHn artmas) olayna ise solunumsal (respiratuar) alkaloz denir. Solunumsal olmayan asidoz ve alkaloz (metabolik asidoz-alkaloz) durumlarnda ise organizma solunumu artrarak veya azaltarak durumu kompanse etmeye alr. Yani organizmada bir metabolik asidoz sz konusu ise solunum artar ve CO2 atarak duruma mdahale eder. Tersine metabolik bir alkaloz gelimi ise solunum biraz basklanarak kan CO2sinin arttrlmas yoluna gidilir. Vcut svlarnda hidrojen iyonlarnn artmas, yani pH azalmas durumunda (asidoz), bbrekler idrara daha fazla H+ karr ve ayn anda bikarbonat (HCO3-) reabsorpsiyonunu artrrlar. Alkaloz, yani pH ykselmesi halinde ise idrarla bikarbonat atlm arttrlr. Arteryel kan CO2 konsantrasyonunun artmas bbreklerde bikarbonat reabsorpsiyonunu artrrken, hiperventilasyon durumlarnda PCO2in 40 mmHgnn altna dmesiyle ise bikarbonat reabsorpsiyonu azalr. Bu mekanizma genel olarak solunumsal alkaloz ve asidozda etkindir: Miksiyon Ve drarn Boaltlmas reterler ve mesane (vesica urinaria), yap olarak ite mukoza, dta ba dokusu, ortada ise katl bir kas tabakasndan olumaktadr. katl kas tabakasnn en dndaki longitudinal lifler idrarn boaltlmasnda en nemli rol oynarlar (m.detrusor). Orta katman olan sirkler lifler, retrann balad yer etrafnda halka eklinde bir sfinkter yaps olutururlar (internal sfinkter). retrann daha ileri blmlerinde ise perinenin izgili kaslar tarafndan external sfinkter oluturulmutur. Mesane ve retra hem sempatik, hem de parasempatik lifler alr, ancak idrarn boaltlmas ile ilgili refleks genel olarak parasempatiktir. Yeni oluan idrar, pelvis renalisin dolup gerilmesiyle eperindeki dz kaslarn uyarlmas yoluyla reteropelvik blgeye, oradan da retere doru ilerler. drar yapmann refleks kontrol; erikinde 300-400 ml kadar idrarn mesanede birikmesi, refleksi balatmak iin yeterlidir, gerilme reseptrleri uyarlr ve sakral (S2-4) blgeden idrar yapma refleksi doar. drar yapmann istemli kontrol; byme srasnda, idrar yapmak iin uygun yer bulunana kadar, d sfinkterin kasl tutulmas renilir. Uygun ortamda nce pelvis kaslar gever, sonra detrusor kaslr, bylece idrar yaplr (miksiyon). 196

7. ENDOKRN SSTEM Endokrin Sistemin Genel zellikleri Vcudumuz iki ana kontrol sisteminin etkisi altnda ilev grmektedir: Sinir Sistemi ve Endokrin Sistem. Endokrin sistem ilevlerini, hormon dediimiz, bir hcre ya da hcre grubu tarafndan salglanan ve buradan vcudun her yerine tanarak belirli doku ve organlarn fonksiyonu zerinde etki yapan, kimyasal maddeler araclyla gsterir. Sonuta endokrin sistem, homeostatik mekanizmada dzenleyici ve btnleyici rol oynar. Kan damarlar bakmndan zengindir ve genel olarak salg kanallar yoktur; salgladklar hormonlar dorudan kana brakrlar ve kan ile vcudun her yerine yaylabilmektedirler (Genel Hormonlar). Yalnz, baz hormonlar etkilerini hemen salndklar yerde veya yaknnda gstermektedir ve Lokal (Yerel) Hormonlar olarak bilinirler (r = sindirim hormonlar, asetilkolin, histamin). Hormonlarn bir ksm vcut hcrelerinin tamam veya tamamna yaknna etki edebilmektedir (r = byme hormonu, tiroid hormonlar, inslin). Ancak byk ounluu sadece belirli hcre veya organlara etki ederler. Bu hcreler etki yapan hormona zel reseptrler tar ve hedef hcre (target cell) olarak adlandrlr. Baka bir salg bezine yaptklar etki ile yine o bezden baka bir hormonun salgsn uyaran hormonlara tropik hormonlar denir (ekil 1). Balca Fonksiyonlar 1. Sindirim ile ilgili olaylarn kontrol; gastrin, sekretin, kolesistokinin. 2. Enerji retiminin kontrol; inslin, glukagon, epinefrin, byme hormonu, kortizol, tiroksin. 3. Vcut svlarnn hacim ve bileim ynnden kontrol; aldosteron, antidiretik hormon, adrenokortikotropik hormon, kortizol, renin, kalsitonin, paratiroid hormon. 4. evreye uyum (souk-scak adaptasyonu, strese kar diren vb); hipofiz, tiroid ve bbrek st bezi hormonlar. 5. Byme ve gelime; hemen hemen tm hormonlar, bata GH, tiroid, inslin, androjenler 6. reme; hipofiz gonadotropin hormonlar etkisinde gonadlardan salglanan sex hormonlar Hormonlarn Etki Mekanizmalar Hormon Reseptrleri: Hormonlar hcre ii mekanizmalar genellikle dorudan etkilemez, bunun yerine etkilerini hedef hcrelerdeki zgn reseptrlerine balanarak gsterirler. Reseptrler hedef hcrenin membran, sitoplazma veya ekirdeinde bulunabilir. Protein hormonlar ile katekolaminlerin reseptr hcre zarnn d yzeyinde, steroid hormonlarnki genelde sitoplazmada, tiroid hormon reseptrleri ise ekirdekte bulunur. Farkl etkiler nedeniyle de farkl mekanizmalar gzlemek mmkndr. Membran geirgenliini deitirici etki dolaysyla iyon kanallarnn almasna veya kapanmasna neden olmaktadr. kincil habercileri de uyarabilir. Bu mekanizmada hormon yine hcre membranndaki reseptrne balanarak hcre iinde bir enzimin aktivasyonuna yol aar ve etkilerini bu enzim zerinden gsterir. nc olarak gen aktivasyonu ile de (zellikle steroid ve tiroid hormonlar) etkisini gerekletirebilir. 197

ekil 1. Kadn ve erkek vcudundaki tm endokrin sistem

HORMON SALGISININ ve ETKSNN KONTROL Negatif Feedback: Hormonun hedef organ zerindeki etkisi yeterli dzeye ulatnda, genellikle ilev ile ilgili bir faktr, geriye doru endokrin beze veya daha st bir merkezi etkileyerek hormon salgsn azaltabilmektedir. Pozitif Feedback: Daha nadir olarak karmza kan bir olaydr. Bu durumda hormonun yol at etki hormon salgsn uyarc ynde gelimektedir ve salg giderek artmaktadr. Reseptr Says ile Kontrol: Hedef hcredeki reseptr says devaml deiiklik gsterir; nk ilev srasnda reseptr proteininin kendisi genellikle inaktive olur (down reglasyon), dier zamanlarda ise protein sentezleyen mekanizmalar tarafndan yeni reseptrler oluturulur (up reglasyon) ki genellikle uzun sre yksek hormon konsantrasyonuna maruz kalma nedeniyle olumaktadr.

198

HPOTALAMO-HPOFZER SSTEM Hipotalamus n Hipofiz likisi: Hipotalamus, nroreglasyonun nemli bir parasn oluturur. ve d ortamda oluan deimelere, sinir sistemine reseptr ve aferent yollarla ulatktan sonra, hipotalamus yoluyla verilen cevaplar arasnda eitli hormon salglarnn da nemli yeri vardr. Tm n hipofiz hormonlarnn salgs hipotalamik hormonlarca kontrol edilir; hipofizyotropik hormonlar (ekil 2). Ancak n hipofiz hormonlarnn salgsnn kontrol tek bana bu hipofizyotropik hormonlar tarafndan deildir; baka yerlerden salglanan hormonlar da n hipofiz fonksiyonunu serbestletirici ya da inhibe edici (releasing veya inhibiting) olarak etkileyebilir (feedback mekanizmalar).

ekil 2. hipotalamo-hipofizer portal sistem.

Hipotalamus Arka Hipofiz likisi: Bu iliki kan yoluyla deil, sinir yoluyladr. Arka hipofiz, hipotalamusun da doru genilemesi saylabilen nral bir dokudur. Hipotalamustan gelen iki akson, hipofiz ile hipotalamus arasndaki birletirici saptan geer ve arka hipofizde kan kapillerine yakn bir yerleim ile sonlanr; hipotalamo-hipofizer traktus (ekil 3). yi bilinen iki arka hipofiz hormonu bbreklerde su atm ve kan basnc ile ilgili ilevleri olan vazopressin (antidiretik hormon ADH) ile st salgs ve uterus kaslmalar zerine etkileri olan oksitosindir. n Hipofiz Hormonlar n hipofizden salgland bilinen, hepsi peptid yapda, balca alt adet hormon vardr: Folikl Stimle Edici Hormon (FSH), Luteinletirici Hormon (LH), Byme Hormonu (GH), Tiroid Stimle Edici Hormon = Tirotropin (TSH), Adrenokortikotropik Hormon (Adrenal Korteksi Uyaran Hormon) = Kortikotropin (ACTH), Prolaktin. 199

ekil 3. Hipotalamustan nrohipofize doru uzanan aksonlar.

ACTH ve TSHn balca ilevi dier baz hormonlar salglatmaktr. FSH ve LHn da yine hormon salglatc etkileri olmakla birlikte (strojen, progesteron, testesteron), sperm ve ovumlarn byme ve gelimesi ile ilgili ilevleri de vardr. Byme hormonunun eitli organ ve dokularn organik metabolizmas zerine direkt etkileri vardr. Prolaktinin ise baka bir bezden herhangi bir hormon salgs zerine kontrol edici etkisi yoktur; temel ilevleri meme bezlerinin geliimi ve gslere direkt etki ile st yapmnn uyarlmas ile ilgilidir. Hipotalamik Hormonlar Bu hormonlar, hipotalamusun eitli alanlarnda bulunan nrosekretuar hcrelerden kaynaklanan nrohormonlardr ve n hipofiz hormonlarnn salgs zerinde etkili olurlar. Hipotalamusun Etkisinde Balca n Hipofiz Hormonlar 1. Kortikotropin Serbestletici Hormon (CRH) Adrenokortikotropik Hormon (ACTH) 2. Tirotropin Serbestletici Hormon (TRH) Tiroid Stimlan Hormon (TSH) 3. Byme Hormonu Serbestletici Hormon (GHRH) Byme Hormonu (GH) 4. Byme Hormonu nhibe Edici Hormon - Somatostatin (GHIH - SS) GH basklar 5. Gonadotropin Serbestletici Hormon (GnRH) Luteinizan Ve Folikl Stimlan Hormon (LH&FSH) 6. Prolaktin Salglatc Hormon (PRH) Prolaktin salgsn salar 200

Prolaktin nhibe Edici Hormon (PH, dopamin) Prolaktin salgsn basklar Dikkat eken bir nokta bilinen hipofizyotropik hormonlarn en az ikisinin salglatc deil inhibe edici zellikte olmalardr: Dopamin (PIH) ve Somatostatin (SS). Dopamin dndaki tm hipofizyotropik hormonlar peptid yapdadr; Dopamin ise bir katekolamindir. eitli Hipofiz Hormonlarnn zellikleri Prolaktin: Bu hormonda hipotalamik inhibe edici fonsiyon baskndr. Adrenokortikotropik Hormon Kortikotropin ACTH: Stres durumlarnda, hipotalamik CRHnn etkisiyle salglanr. Etkisi: Bbrek st bezi (adrenal) korteksinde glikokortikoid hormonlarn sentezini kontrol eder. Tiroid Stimlan Hormon Tirotropin TSH: Hipotalamik TRHnn etkisiyle salglanr. Hedef organ ise tiroid bezidir. Etkisi: Tiroid bezi folikl hcrelerinde tiroglobulin sentezini hzlandrr. Gonadotropinler = FSH & LH: Menstrual siklus, gebelik ve emzirme ile ilgili grevleri vardr. Hipotalamik GnRH etkisiyle, genel olarak puberteden itibaren salglanrlar. -Folikl Stimlan Hormon: Kadnda folikl geliimi ve ovulasyonu, erkekte spermatogenezi kontrol eder. -Luteinizan Hormon: Ovulasyon sonrasnda corpus luteumun oluumundan sorumludur. Erkekte ise Leydig hcrelerini uyararak testesteron salglatr. Byme Hormonu Growth Hormone GH: abuk metabolize olur; yar mr 20-30 dakika kadardr. Bymede en nemli hormondur. Vazopressin (Antidiretik Hormon - ADH): Bbrekte distal tubulus ve toplayc kanallarda epitelin suya geirgenliini artrarak suyun geri emilimini salar. Oksitosin: Balca etkisi doum srasnda uterus kontraksiyonlarn, dolaysyla doumu kolaylatrmak olduundan doum hormonu olarak da anlr. kinci zellii emzirme srasnda stn meme kanallarna akmasn salamasdr. Byme Byme, eitli genetik ile endokrin gibi bireye ait ve beslenme ile enfeksiyon gibi evresel faktrlerden etkilenebilen kompleks bir olaydr. Temel olarak vcutta yaygn bir hcre blnmesi ve protein sentezi ile yrtlr; bir kiinin boyunu belirleyen olay ise, zellikle omurga ve bacaklarnki olmak zere, kemik bymesidir. Kemik Bymesi: Byyen bir kemik, kabaca epifiz olarak adlandrlan orta ksmlar ile bunlarn arasnda kalan afttan meydana gelir. aft ile epifizin arasnda epifizyal byme pla (byme kkrda) yer alr. Pubertede bu kkrdak doku kemie evrilir ve byme durur; epifizyal kapanma. evresel Faktrler: Beslenme ile esansiyel amino asitler ve ya asitlerinin, vitamin ve minerallerin yeteri kadar alnmamas bymeyi etkiler. Malntrisyonun (ar beslenme bozukluu) byme zerine olan olumsuz etkileri, hayatn erken alarnda daha belirgin olarak ortaya kar. Byme eitli hastalklara bal olarak da aksayabilir. Bymeye Hormonlarn Etkisi: Bymeye etkili balca hormonlar byme hormonu, tiroid hormonlar, inslin, testesteron ve strojenlerdir. 201

1. Byme Hormonu (growth hormone GH) n hipofizden salglanan bu hormon postnatal dnemin byme zerine etkili en nemli hormonu saylabilir. Balca bytc etki, birok hedef dokuda hcre blnmesini uyarmas ve protein sentezine anabolik etkisidir. Esas etkisini, inslin-benzeri byme faktr-1 (IGF-1) olarak bilinen (dier ad; somatomedin C) kimyasal bir haberciyi salglatarak yapar (ekil 4).

ekil 4. Byme hormonunun etki mekanizmas

ekil 5. Byme hormonunun ritmik salglanmas

202

2. Tiroid Hormonlar Tiroid hormonlar, zellikle fetal hayatta ve doumdan sonraki birka ayda santral sinir sistemi geliimi iin nemlidir. Hipotiroidili bebeklerde mental gerilik oluur. Byle bir durum, erken dnemde verilecek tiroid hormonlar ile tamamen nlenebilir, ancak birka aylk bir gecikme durumunda ortaya kan geliim yetersizlii geriye dnmszdr. 3. nslin Tm ynleriyle anabolik bir hormon olan inslinin zellikle proteinler zerine olan etkisi bymeyi olumlu etkiler. 4. Cinsiyet Hormonlar Cinsiyet hormonu salglar 8-10 yalarnda balar ve sonraki 5-10 yl boyunca, dz platoya ulaana kadar da artar. Byme hormonu salgsn uyarr. Ayrca testesteronun birok doku zerinde protein sentezini artrc etkisi vardr. 5. Kortizol Cinsiyet hormonlar gibi steroid yapda olan kortizoln etkisi ise tam tersine, bymeyi inhibe edici yndedir. Ccelik: n hipofiz hormonlarnn ocukluk andaki yetersiz salglanmas ile meydana gelir. Jigantizm (Devlik): Byme hormonunun gelime anda fazla salglanmas ile oluur. Kemikler, kkrdak ve yumuak dokular geniler, epifizlerin kapanma yana kadar boy 270 cmyi bulabilir. Akromegali: Ar byme hormonu salgsnn epifizler kapandktan sonra ortaya kmas ile oluur. Sebep yine tmraldir. Tm dokular ve kemiklerde genileme ve kalnlama grlr, ancak boy uzamaz. zellikle el ve ayaklardaki kk kemikler, kafa kemikleri, burun, aln, alt enede genileme belirgindir. Tiroid Bezi Tiroksin (T4), triiiyodotironin (T3) ve kalsitonin hormonlarn salglayan nemli bir endokrin bezdir. Sa ve sol olmak zere iki lateral lob ve bunlar birletiren isthmus adl blmden olumutur. Bezin ii kbik epitel hcreleri ile evrili ok sayda foliklden meydana gelmitir. Bu folikllerin ii, tiroglobulin ad verilen bir glikoprotein ile doludur (ekil 6). TSH, tiroglobulin sentezini hzlandrr. Epitel hcreleri bir yandan da kandan iyotu (I-) alarak bezde konsantre eder (iyot pompas). Kolloide geen iyot, tiroglobulindeki tirozine balanr triiyodotironin (T3) ve tetraiyodotironin = tiroksin (T4) sentezlenir (ekil 7). Tiroid hormonlar, dokularn bymesi ve metabolizmann normal hznda devam etmesi iin gereklidir. Genel olarak belli bir hedef organ ya da dokular yoktur ve hemen hemen tm vcut hcrelerine etki ederler. Metabolizmaya en belirgin etkileri hcrelerde katabolik reaksiyonlar aktive etmeleri ile ortaya kar. Bazal metabolizma artar, O2 tketimi ykselir, sinirlilik, hiperfaji (ok yeme), hiperfajiye ramen kilo kayb ve tremor (ince titreme) karakteristik bulgulardr, refleksler artmtr. Ya, protein ve karbonhidrat metabolizmas hzlanr. Hormonun eksiklii ya da yokluunda ise bazal metabolizma yarya kadar debilir, boy uzamas durur. 203

ekil 6. Tiroid bezinde follikler hcreler ve kolloid svs

ekil 7. Tiroid hormonlarnn sentezi ve salglanmas

204

PARATROD BEZ Ve PARATHORMON PTH Tiroid bezinin arkasnda yer alan, mercimek byklnde ortalama 120er mg arlnda 4 adet bezdir. Temel olarak plazma Ca+2unu artrc, fosfatn ise drc etkiye sahiptir. Esas etkisi kemiklerden kalsiyum ve fosfat mobilize etmesidir. lk birka dakikada kemik dokusunda hazr halde bulunan kalsiyum ve fosfatn extraselller svya ve dolaysyla kana gemesini salar. Dier yandan ise bbreklerden atlan fosfatn geri emilimini (reabsorbsiyonunu) azaltarak fosfatrik etki gsterirken, kalsiyumun reabsorbsiyonunu hzlandrr. PTHn bir dier etkisi ise D vitamininin aktif formu olun 1,25-dihidroksikolekalsiferol yapmn uyararak barsaklardan da kalsiyum absorbsiyonunu salamasdr Ekstraselller iyonize kalsiyum dzeyindeki ok hafif azalmalar, birka dakika ierisinde PTH salglanmasna neden olur (ekil 8). Kalsitonin Kan kalsiyum dzeyi ile ilgili dier bir hormondur. Tiroid bezinde, parafolikler C hcrelerinden salglanr. Etkisi PTHa zttr. Birka dakika ierisinde kan kalsiyum dzeyini drr. Sonra kemiklerde osteoblastik (kemik yapm) aktiviteyi uyarr. Bu hormon, genlerde daha aktif olup iskeletin gelimesine yardm eder. Kalsiyum: Kemiklerin sertliini salar. Kas kaslmas yani aktin-miyozin balantsn kurar. Dokularda membran permeabilitesini etkiler. ve d salglarda ve bir de nemli olarak phtlamada rol vardr.

ekil 8. Parathormonun etkileri

205

PANKREAS ve ENDOKRN FONKSYONLARI Ayn zamanda sindirim ile ilgili fonksiyonlar da olan ve bunlar eitli d salglar (ekzokrin) yoluyla yerine getiren pankreasn, endokrin salglar yapan Langerhans adacklar vardr. Bu adacklarda balca 4 eit hcre ayrt edilmitir: 1. A veya hcreleri; glukagon salglar 2. B veya hcreleri; inslin salglar 3. D veya hcreleri; somatostatin (SS) salglar 4. F hcreleri; pankreatik polipeptid (PP) salglar. nslin Pankreas Langerhans adacklarndan salglanan en youn hormon olan inslin, organik metabolizmasnn en nemli kontrolrdr (ekil 9). Eritrositler ve beynin byk blm ile barsak ile bbrek tubulus epiteli dnda tm dokularda etkisini gsterir. Ama inslinin balca hedef dokular kas (kalp+iskelet) ve ya dokular ile karacierdir. En belirgin etkisi kan glikoz dzeyini drmesidir. Bu etkisini, ekstraselller svdaki glikozun hcre ierisine alnmasn salayarak gerekletirir. Ya Dokusu: nslin, glikozun ya hcrelerine giriini de artrr. Glikoz burada trigliserid sentezinde kullanlr. Kas: stirahat halinde ve inslin yokluunda, kas hcresi membran glikoza kar geirgen deildir. Bu srada enerji iin ya asitleri kullanlr. Egzersiz srasnda ise inslin olmasa da glikoz kas hcresine geebilmektedir. Beyin hcrelerine ise glikoz girii inslinden bamsz olmakla birlikte, kan ekeri %50 mg altna dtnde, beynin glikozu almas gleir, hipoglisemi ok, uur kayb, koma ve lm geliebilir. nslin Salgsnn Kontrol: En nemli kontrol, pankreastan geen kann glikoz konsantrasyonudur. zellikle arginin, lsin gibi amino asitler de inslin salgsn artrr. nslin salgsnn bata glikoza baml inslinotropik polipeptid olmak zere (gastrik inhibitr polipeptid - GIP), sekretin, kolesistokinin (CCK) ve gastrin gibi sindirim hormonlar tarafndan da uyarld anlalmtr. Yemek srasnda grlen parasempatik aktivite art ile de inslin salgs artar.

ekil 9. Langerhans adacklar

206

Glukagon Pankreastan salglanr. Glukagonun etkileri insline terstir. Plazma glikoz dzeyi arttnda glukagon salgs inhibe olur. Adrenalin Streste salnr ve kan ekerini arttrr. Somatostatin lk olarak hipotalamustan izole edilmitir: Somatotrop hormonu inhibe edici hormon (growth hormone inhibitory hormone = GHIH) ile ayn hormondur. nslin zerine olan inhibitr etkisi vardr. Glikoz Ve Yakt Homeostasisinde Dier Hormonlarn Katks: nslin, glukagon ve epinefrine ek olarak, dier birok hormonun da organik metabolizma zerine eitli etkileri vardr. Ancak bunlarn salglar genellikle kendilerine ait uyaranlarn kontrolndedir. Bu hormonlardan ikisinin ise zerinde biraz tartmaya deer etkileri vardr: Kortizol ve byme hormonu. Kortizol: Glukagon ile epinefrine ek olarak inslinin etkilerine zt ynde ilev gren bir hormondur. Hiperglisemi yapar. Kortizol eksiklii olan kiilerde, alk durumunda beyin ilevlerini bozabilecek derecede bir hipoglisemi geliebilmektedir. Byme Hormonu: Balca fizyolojik etkileri; byme ve protein anabolizmasn artrmann yan sra insline zt etkilidir, hiperglisemi yapar. Bbrek st Bezi Adrenal Bez (Glandula Suprarenalis) Her iki bbrein zerinde apka eklinde yerlemi, zengin damar ana sahip, 6 g kadar arlkta bezlerdir. En dndaki kapsln altnda korteks tabakas, ite ise medller blm olmak zere iki farkl dokudan oluur. Medller blm, sempatik pregangliyonik liflerle innerve olur ve katekolaminleri (adrenalin=epinefrin, noradrenalin=norepinefrin) salglar. Bu hormonlar sempatik sistemin kontrolnde salglanr ve etkileri de sempatik sistemin tm vcuttaki etkilerine benzemektedir. Korteks tabakasnda ise yaamn vazgeilmez hormonlar olan kortikosteroidler (kortikoidler, steroidler) salglanr. Adrenal Medulla Adrenalinin byk ksm adrenal medulladan sentezlenir, noradrenalin ise daha ok sempatik sinir ularndan salnmaktadr. Katekolaminler, adrenal medullada salgya hazr ekilde granllerde depolanr. Sempatik nronlardan gelen asetilkolin salgs yoluyla gelen stimulus ile salg gerekleir. Katekolaminlerin Etkileri:Streste tehlikeden korunmak iin gereklidir. Kalp-Damar Sisteminin aktivitesini arttrrlar. Kalp atm hacmi ve dakika hacmini artrarak ve periferik damar direncini artrmak yoluyla kan basncn artrrlar. Kaslar: skelet kaslarnda verim arttrlr; bu kaslar mcadeleye hazrlanr. Mide, barsak, broniyol ve mesane dz kaslar katekolaminlerin etkisiyle inhibe olur; burada, efor iin gerekli olan broniyol genileme salanr. Gz: Pupillalar geniler (midriazis). Solunum Merkezi: Solunum hz ve derinliini artrrlar, bronlar geniler. Kan: Eritrosit says ve hematokrit deerini ykseltir. Karbonhidrat Metabolizmas: Efor iin gerekli kan ekerini ykselci etki yapar. Ya Metabolizmas: Ya dokusundan yalar mobilize olur. Merkezi Sinir Sistemi: Stres ve tehlikeye kar canllk yaratr. Endokrin Sistem: Adrenalin insline antagonist, hiperglisemiktir. 207

Adrenal Korteks Farkl hormonlarn sentezlendii farkl blgeye ayrlr (ekil 10): 1. Zona Glomerulosa: Kapsln hemen altndaki en d blgedir. Mineralokortikoid hormonlarn sentezinden sorumludur. En nemlisi aldosterondur. 2. Zona Fasikulata: Glikokortikoid hormonlar yaplr. En nemlisi kortizoldur. 3. Zona Retikularis: Androjenik hormonlar salglar. En nemlisi dehidroepiandrosterondur. Temel olarak mineralokortikoid aktivite Na+ ve K+ dengesi, glikokortikoid aktivite ise glikoz ve protein metabolizmas ile ilgilidir.

ekil 10. Adrenal medulla ve korteks

Mineralokortikoid Hormonlar-Aldosteron Zona glomerulozadan salglanan en nemli mineralokortikoiddir. Balca fonksiyon bbrek tbllerinde Na+ tutulumu ve K+ atlm eklindedir. Na+ ile beraber su da tutulacandan, ekstraselller Na+ konsantrasyonu pek deimezken, sv hacmi artar. Yetersiz aldosteron salgsnda K+ konsantrasyonundaki art ile kalp kontraksiyonlarnda zayflama ve aritmiler geliebilir. 208

Glikokortikoid Hormonlar- Kortizol Kortizol glikokortikoid etkinin %95inden sorumludur. Streste salnm artar. Temelde kataboliktir. Karbonhidrat, protein ve yalar dokulardan ykarak, ihtiya iin kullanlmak zere kanda ykseltir. Bu nedenlerle hiperglisemi ve kas proteini ykm yapar. Yalar da yklr, fakat vcudun belirli blgelerinde ya depolanr (omuzlar, yz, srt). Kilo aldrcdr. Antiinflamatuar Etki: nflamasyonun belirtilerinin de grlmesini engeller. Ayn zamanda kortizol, kan proteinlerinin ykselmesi ile, iyilemeyi de hzlandrr. Strese Diren: Rahatsz edici stresler ile karlama durumunda ACTH salgs ve buna bal olarak glikokortikoidler artar. Stres faktrleri arasnda her trl travma, enfeksiyonlar, ar souk veya scak, cerrahi giriimler, ar hastalklar saylabilir. Stres srasnda salgs artan kortizol ile birlikte sempatik aktivite de (adrenalinnoradrenalin) artar. Artan kortizol, damar eperlerindeki dz kaslarn katekolaminlere duyarlln artrc etki yapar. Adrenal Androjenler Androjenler, masklinizan etki yapan ve proteinler zerinde anabolizan etki ile bymeyi hzlandran hormonlardr. En aktif androjen, testislerin salglad testesterondur (gonadal androjendir). Adrenal androjenlerin en nemlisi ise dehidroepiandrosteron olup, testesteron aktivitesinin %20si kadar etkisi vardr. Gonadal androjenler gonadotropinlerin (FSH, LH) etkisinde salglanrken, adrenal androjenler ACTH kontrolndedir. strojenler: Bir adrenal androjendir. Feminizan etki yapar. Normal koullarda adrenal strojenlerin dzeyi nemli fizyolojik etkilere yol amaz. REME FZYOLOJS Gametogenezin Genel Prensipleri nsanda 44 otozomal (yapsal), 2si ise cinsiyet kromozomu olmak zere toplam 46 kromozom vardr (2n=46). ift olarak dizilen bu otozomal kromozomlarn her biri benzer homolog kromozomlar olarak adlandrlr. Erkekte 22 ift otozom ve bir X (byk) ile bir de Y (kk) kromozomu vardr. Kadnda ise 22 ift kromozomun yannda 2 X kromozomu bulunur. Bu ekilde sayca e iki kromozom takmn ieren hcrelere diploid denirken, gonadlarda bulunan ve tek kromozom takm ieren hcreler (22+X, 22+Y) ise haploid olarak tanmlanr. Bu haploid hcrelere gamet (veya germ hcreleri) denir ve bu gamet erkeklerde spermium (spermatozoon), kadnlarda ise ovumdan (yumurta hcresi) ibarettir. Erkek ve kadnda reme fonksiyonlarn yrtecek olan bu gametlerin olgunlama sreci her iki cinsiyette birbirine benzer. ncelikle mitoz blnme yoluyla 46 kromozomlu ilkel (primordiyal) germ hcrelerinin oalmas aamas vardr. Gametogenezin sonraki evrelerinde meioz blnme grlr. Meioz ile oluan gametler, homolog kromozomlarn yalnz birini alr ve kromozom says 23e der. Cinsel oalmada, bu ekilde haploid sayda kromozom tayan erkek ve haploid dii gametin nkleuslarnn birlemesi ile, diploid kromozomlu tek bir zigot meydana gelir: Spermium X + Ovum X = Zigot XX (dii) Spermium Y + Ovum X = Zigot XY (erkek)

209

Cinsel Farkllama X veya Y kromozomuyla gelen genler, embriyonun testislere mi, yoksa overlere mi sahip olacan tayin eder. Ama sekonder seks karakterleri de dahil, cinsiyet farkllamasnn kalan tm ksm, oluan bu XX veya XY kromozomlu gonadlardan salglanan cinsiyet hormonlarnn olup olmamasna baldr(ekil 11).

ekil 11. Cinsiyetin belirlenmesi

Cinsel farkllama balca 3 aama olarak zetlenebilir; 1. Genital kanallarn (Mller ve Wolff kanallar) oluumu 2. Gonadogenez; testisler veya ovaryumularn gelimesi 3. Hormonlarn etkisinde erkek ve dii genital organlarn geliimi Mller kanallarndan dii, Wolff kanallarndan ise erkek genital organlarnn kanal sistemleri geliir. Fetal testis erkek genital organlarnn oluumu iin, Leydig hcrelerinden testesteron, sertoli hcrelerinden ise Mller inhibe edici faktr (MIF) salglar. Bylece Mller kanal dejenere olurken Wolff kanal geliir. D genitallerden penis de testesteron etkisinde oluur. 210

Puberte 10-14 yalar civarnda birden ortaya kan reme organlarnn olgunlama dnemidir. Artmaya balayan GnRH salgs ile karakterizedir. GnRH, beyin reme ilevinin balca dzenleyicisidir. GnRHn hipofizyotropik etkisi, ayn tipteki n hipofiz hcrelerinden gonadotropinler olarak da adlandrlan FSH (folikl stimle edici hormon) ve LHn (luteinletirici hormon) salglanmasdr. Kadndaki etkilerine gre adlandrlm olan bu hormonlarn aslnda her iki cinsteki molekl yaplar da ayndr ve gonadlara etki ederler. Bunlara cevap olarak erkekte testesteron, kadnda ise strojen salglar ok artar ve sekonder seks karakterleri (vcut yaps, kl dalm vb.) ile aksesuar cinsiyet organlarnda (eitli bezler) arpc deiiklikler gelimeye balar. Erkek reme Sistemi Erkekte reme organlar fizyolojik bakmndan iki grupta incelenir: 1. Meni ve spermleri reten testisler ve dier bezler 2. Spermay dar atan yollar Yollar; testislerde seminifer tbller ile balar, eitli kanal sistemleri olarak devam eder ve prostatta retra ile birleir. Gelimekte olan spermler olan germ hcreleri ve Sertoli hcrelerinde oluur. Leydig hcreleri testesteron salgsndan sorumludurlar (ekil 12). Testislerin iki temel fonkiyonu spermatogenez ve hormonal faaliyettir. Spermatogenez sperm yapm anlamna gelir. lk spermium pubertede oluur. Yapm yeri seminifer tbllerdir.

ekil 12. Testisin yaps

Hormonal Faaliyetler GnRH n hipofizden FSH ve LH salglatr. FSH, spermatogenezi uyarmak iin sertoli hcreleri zerine etki gsterir. LH ise Leydig hcrelerini etkileyerek androjen hormon salgsn uyarr. Testislerden salglanan androjen hormonlarn en nemlisi testesterondur. Testesteron: Spermatogenez, genital organ ve bezlerin farkllamas, sekonder sex karakterlerinin ortaya kmas, protein sentezi, cinsel drt ve erkekte grlen kellik durumunun nedeni olan genin ortaya knda etkisi vardr. 211

Dii reme Sistemi Erkekteki devaml sperm yapmndan farkl olarak, dii gametin yapm ve overden salnm (ovulasyon) siklik bir olaydr; menstrel siklus. Bu siklusun sresi bireysel olarak farkllk gstermekle birlikte ortalama 28 gn olarak kabul edilebilir. Menstrel kanamann (menstruasyon) olduu gn siklusun ilk gn olarak saylr. Menstruasyon, gebeliin ortaya kmad bir menstrel siklusun normal sonucudur ve overlerden salglanan hormonlarla ilgili olarak ortaya kan siklik deimelerin uterusta meydana getirdii olaylara baldr. Hormon salgsna ek olarak overler, gamet yapm yerleridir. Overlerde her siklusta bir gamet oluur; bu srada salglanan hormonlarla uterusta meydana gelen deiiklikler, gameti alp beslemeye ynelik deiikliklerdir. Fizyolojik anatomi; kadnda cinsel organlar, ovaryum (overler), tuba uterina (Fallop kanal), uterus ve vaginadan ibarettir. Overlerin Fonksiyonlar Balca iki ilev tanmlanabilir: 1. Gamet (oosit) yapm (oogenez) 2. Endokrin faaliyetler; strojen, progesteron, inhibin. Her iki ilev, ovulasyon ncesinde overlerdeki folikl ad verilen yapda, ovulasyon sonrasnda ise ovumunu kaybeden folikln farkllamasyla oluan corpus luteumda olmaktadr. Oogenez: Erkekteki spermatogoniumlarn karl olarak diide yer alan oogoniumlar, olgunlar. Buna oogenez denir. Yumurta hcreleri (ovum), overlerdeki yaamlar boyunca folikl ad verilen epitel ile evrili boluklarda bulunur. Bu folikllerde, granlosa hcreleri strojen, az miktarda progesteron ve inhibin salglanr. Ovulasyon (yaklak olarak menstrel siklusun 13-17.gn) gereklemi olur. Siklusun tam ortasnda ortaya kan LH piki, ovulasyonu balatan olaydr. Serbest kalan ovum fallop kanalna girer. Folikln overdeki kalnts hzl bir deiime urar, Corpus luteumu (sar cisim) meydana gelir. Dllenme olmad takdirde, corpus luteum yaklak 10 gn sonra hzla dejenere olur. Corpus luteumun bu fonksiyon kayb sonrasnda GnRH, FSH ve LH zerindeki inhibitr bask ortadan kalkar ve yeni bir grup folikl olgunlamak zere uyarlr, yeni bir menstrel siklus balar (Tuba uterinada bulunan yumurta dllendii takdirde, yani gebelik halinde corpus luteum altnc aya kadar bymeye devam eder, mentrel siklus olumaz). Bylelikle, over fonksiyonu ynnden menstrel siklus, uzunluklar yaklak olarak eit iki dneme ayrlabilmektedir: 1. Tek bir olgun folikln gelitii overde follikler evre (uterusta; kanamann durmasyla birlikte endometriumun rejenere olduu ve kalnlat proliferatif evre) Ovulasyona kadar srer. 2. Ovulasyondan sonra balayan ve corpus luteumun kaybna kadar sren overde luteal evre (uterusta; implantasyona hazrlk amacyla, eitli salglar yapld sekretuar evre, menstrasyona kadar srer). Ayrca 3-5 gnlk kanamann olduu menstrasyon devresi vardr (ekil 13). Bu evreler srasnda uterusta meydana gelen deiiklikler, strojen ve progesteronun etkileri ile ilgilidir. 212

Over Fonksiyonlarnn Kontrol: Erkekteki GnRH-FSH/LH-seks steroidleri salg dizisi burada da geerlidir.

ekil 13. LH piki, ovulasyon ve menstrel siklus.

213

8. SNR SSTEM Sinir Sistemi Genel Organizasyonu Sinir sistemi (SS) endokrin sistemle birlikte vcuttaki kontrol fonksiyonlarnn byk ksmnn organizasyonunu stlenmitir. Ayn zamanda insan davranlar olarak bildiimiz aktiviteleri de organize eder. Genel olarak sinir sistemi vcutta kas kontraksiyonlar, hzla deien viseral olaylar ve baz endokrin bezlerin sekresyon hzlarn kontrol eder. Bunun yannda glme, yrme gibi kolayca gzlenen etkinliklerle beraber, kzgnlk, motive olma, bir fikre sahip olma, ak olma, nefret etme, bir eye karar verme, uzak gemiteki bir olay hatrlama gibi deneyimleri de ierir. Zekaya dayandrdmz bu deneyimler, henz tanmlanmam yollarla sinir hcrelerinin entegre olmu aktiviteleriye ilikilidir. Endokrin sistem ise bunun aksine temel olarak vcuttaki metabolik fonksiyonlar dzenler. Bylece sinir sistemi karlat olaylara ilk ve ani cevab olutururken, endokrin sistem ge ama ok uzun sren cevaplar ortaya karr. rnein bir fiziksel aktivite srasnda kaslara daha fazla kan gitmesi, kas damarlarnn almas gibi hzla yaplmas gereken faaliyetleri SS organize ederken, uzun dnemde kaslarda daha fazla kan damar oluturulmas, kas kitlesinin artrlmas, kalbin daha fazla kan pompalayabilmesi gibi deiikliklerde endokrin sistem daha baskn olarak grev alr. Yine de endokrin sistemi kesin olarak SSden ayrmak mmkn deildir. Bu nedenle nroendokrin sistem ismi de kullanlmaktadr. SS gerek i gerekse d ortamdaki deiiklikleri reseptr ad verilen zellemi yaplar aracl ile alglar. Sinir sistemine ait bu reseptrler, hcre zarlarnda bulunan protein yapdaki reseptrlerle kartrlmamaldr. Sinir sistemi reseptrlerinin, sinir hcreleri ile balantlar vardr ve herbirisi belirli bir uyarana kar zellemi yaplardr. Dier bir deyile bu reseptrler eitli enerji tiplerini (mekanik, ses, k, s vb.) sinir hcrelerinin anlayaca bir dil olan aksiyon potansiyeline dntren birer evire grevi yapmaktadrlar. Sinir Sisteminin Temel Fonksiyonel Birimi - Sinir Sistemi Hcresi Sinir sisteminin temel birimi bireysel sinir hcresi olan nrondur. Sinir sistemi 100 milyardan fazla nrondan ve 900 milyardan fazla glia denen destek hcrelerinden olumutur. Her nronun gelen sinyalleri ald birka dendritleri, bir nron gvdesi (soma), oluturduu cevab tayan bir aksonu ve akson sonlanmalar vardr (ekil 1). Dendritler somadan kan olduka dallanm yaplardr. Dendritler ve soma dier nronlardan sinyallerin alnd, ok zel balant yerleridir. Ayn zamanda sinir lifi olarak da adlandrlan akson, somadan kan tek bir uzantdr. Aksondan kollateral denen yan dallar kabilir. Fonksiyonel Nron Snflamas: Nronlar fonksiyonel snfa ayrlabilirler; 1. Afferent nronlar; vcudun tm doku ve organlarndan aldklar bilgileri SSSne iletir. 2. nter nronlar; aferent ve eferent nrolar SSS iinde birbirine balayan nronlardr. 3. Efferent nronlar; SSS tarafndan ilenmi bilgiyi tm efektr (kas, salg organlar vb.) organlara iletirler. 214

ekil 1. Tipik bir nron

Yaplan i ne kadar karmak ise arada o kadar ok internron vardr. Patellann altna vurmakla elde edilen reflekste hi internron yokken, bellek ya da lisan oluturan stimuluslar milyonlarca internronu kapsayabilir. Oligodendroglialar daha nce de sylendii gibi myelin klflar olutururlar. Astroglialar (astrosit), SSSde kapillerlerin evresini ayaks uzantlar ile sararak Kan-Beyin Bariyerini olutururlar. Mikroglialar, SSSnin fagositoz yapabilen immun hcreleridir. Epandimal hcreler ise subaraknoid bolukta bulunan Serebro-Spinal Sv ya da Beyin-Omurilik Svs (BOS) denen zel bir svnn yapmndan sorumludur. Genel olarak SSdeki sinapslarn tm kimyasal sinaps olarak kabul edilebilir. Sinapsa bilgi-sinyal getiren birinci nron (presinaptik nron) sinaps blgesine nrotransmitter ad verilen bir kimyasal madde salglar ve bu madde bilgiyi alacak olan postsinaptik nronun membranndaki proteinlere balanr. Bu sayede nron eksite veya inhibe edilebilir ya da herhangi baka bir yoldan gelecek sinyale kar duyarlln deitirebilir. Sinaps aralklarnda grev yapan 40 kadar transmitter madde tanmlanm olmakla birlikte en ok bilinenleri; asetilkolin, norepinefrin, histamin, GABA, glisin, serotonin ve glutamattr. Sinir Sisteminin Fonksiyonel Anatomisi: Bu blmde sinir sisteminin fonksiyonel anatomisini ve kabaca fonksiyonlarn greceiz. Terminoloji ok kark olduu iin bu konuyu aklamamz gerekmektedir. Daha nce rendiimiz gibi SSS ve PSS olmak zere iki temel ksma ayrlr (ekil 2). Kullandmz sinir terimi periferik sinir sisteminde ayn yne giden binlerce nronun oluturduu bir demettir ve fiber optik kablolarn yapsna benzer. Benzer fonksiyonlara sahip nronlarn hcre gvdeleri de sklkla birlikte bir kme olutururlar. PSSde sinir hcrelerinin gvdelerinin oluturduu gruplara ganglion SSSde ise genel olarak nukleus denir. SSSde sadece bazal ganglionlar denen ve hareketle ilgili olan birtakm nkleuslar vardr. 215

ekil 2. Sinir sisteminin genel organizasyonu

SANTRAL SNR SSTEM 1. Beyin (Ansefalon) 2. Omurilik (Medulla Spinalis-MS) (ekil 3). A. Beyin (Ansefalon) Alt temel blmden oluur; 1. Serebrum 2. Diensefalon (talamus ve hipotalamus) 3. Mezensefalon (orta beyin) 4. Pons 5. Medulla oblongata (bulbus) 6. Serebellum (beyincik) Mezensefalon, pons ve medulla oblongata beyin sapn oluturur. Bunlarn yannda beyin, hepsi birbiriyle balantl, beyin-omurilik svs (BOS) ile dolu drt serebral ventrikl (boluk) de iinde bulundurur.

216

1. Serebrum Beynin en byk paras olup, sa ve sol hemisfere (yarm kre) ayrlr. Her bir hemisfer, frontal, parietal, temporal ve oksipital olmak zere 4 loba ayrlmtr (ekil 4). Enine bir kesi yapldnda, beynin dnda ince bir gri tabaka, i blgelerde ak madde ve bu ak madde iine gmlm gri yaplar dikkatimizi eker. Gri alanlar nron gvdelerinden, beyaz alanlar ise myelinli sinir sonlanmalarndan oluurlar. D taraftaki gri yap beyin kabuu olarak bilinen serebral kortekstir. Korteks yaklak 3 mm kalnlndadr ancak serebrum hacminin %46sn oluturur. Ak blgeye gml gri alanlar ise talamus, hipotalamus ve bazal ganglionlar olup ok nemli fonksiyonlar vardr. Sal sollu herbir hemisfer iin serebral korteksin belli blgeleri zel fonksiyonlara sahiptir. Bu blgelere korteks alanlar denmektedir. En iyi bilinenleri, motor, duyu (dokunma, basn, ar, scaksouk), grme, iitme ve konuma alanlardr.

ekil 3. Santral Sinir Sistemi

ekil 4. Serebrum

Duyulardan oluan somatik duyu merkezinin postsentral girusta, iskelet kaslarnn motor aktivitesi ile ilgili alann da presentral girusta olduu bilinmektedir. Bir hemisferdeki duyu ve motor alanlar vcudun dier tarafyla ilgilidir. rnein sol bacan ar duyusunu sa hemisferdeki somatik duyu alan alglarken, sa bacan hareketlerinden de sol hemisferin primer motor alan sorumludur. Serebral korteks sinir sisteminin en kompleks entegratif alandr. Temel aferent bilgilerin koordineli bir ekilde alglanmas-yorumlanmas, sonra tanmas ve iskelet kaslarnn hareketini kontrol eden motor sistemler zerinden kontroln en son incelii iin gereklidir.

217

2. Diensefalon Beynin ikinci komponenti olan diensefalon iki nemli ksmdan oluur. Talamus ve hipotalamus (ekil 5).

ekil 5. Diensefalon.

Talamus Aferent nronlarla tanan, koku duyusu dndaki (olaslkla koku yollar da bulunmaktadr) tm duyu bilgilerinin toparland ve buradan korteksteki ilgili alanlara gnderildii bir istasyon gibi grev yapmaktadr. Talamus duyu bilgilerinin yorumland ilk merkezdir. Hipotalamus Anatomik olarak talamusun alt tarafna yerlemi olup, ok sayda nkleustan olumutur. Hipotalamus i ortamn dzenlenmesinde ok nemli fonksiyonlara sahip bir merkezdir. Hormon salglarnn kontrol, susama, alk-tokluk, uykuuyanklk, vcut scakl, heyecan, korku, fke gibi emosyonel (ruhsal) davranlarn dzenlendii bir blgedir. Hipotalamus ayrca otonom sinir sisteminin almasna da katkda bulunmaktadr. Subkortikal Nkleuslar (Bazal Ganglionlar) Serebral hemisferler iinde derinde bulunan gri maddenin dier alanlarn olutururlar. Bunlarla birlikte hareket ve postr kontrolnde ve davrann daha kompleks zelliklerinde bazal ganglionlar nemli rol oynarlar. Bazal ganglionlarn aktivitesi, duysal korteks, talamus ve beyin sapndan alnan bilgilerle balatlr. Bazal ganglionlarn ktlar, serebral korteksin motor alanlarn ve beyin sapndaki dier motor merkezlerin aktivitelerini etkileyerek kas hareketlerinin dzenlenmesine katlr. steimizle balatlan bir ok hareketin daha sonra otomatik olarak devam etmesinde, bazal ganglionlarn nemli rolleri vardr. Yemek yerken yaplan rutin iler, yrme, yrrken yn deitirme, merdiven kma gibi hareketlerde nemli fonksiyon grrler. Bazal ganglion hastalklarnda, iskelet kaslarnn dzensiz 218

kaslmas, kol ve bacaklarda titremeler ve istem d kas kaslmalar sonucu dzensiz hareketler gzlenir. En popler bazal ganglion hastal olan Parkinson hastalnn en nemli bulgusu istirahat tremorudur. Hareketlerin ince ayarnda da bozulmalar vardr. Limbik Sistem Frontal lop korteksi, temporal lop, talamus ve hipotalamus ksmlaryla birlikte bunlar birbirine balayan lif yollarn da kapsayan balantl bir beyin grubudur. Limbik sistem; canlnn yaamn devam ettirmek zere gsterdii davranlar, renme, emosyonel deneyim, yeme-ime, kzma, heyecanlanma, korkma, besin arama, e bulma, yavrularn bakm, annelik grevleri ve seksel aktivitelerle ilgili davranlarda ve bunlarn yannda ok eitli visseral-endokrin fonksiyonla ilikilidir. Birbirlerine bal olmalarnn yannda limbik sistem SSSnin pekok blm ile de iliki halindedir. Beyin Sap (3. Mezensefalon, 4. Pons, 5. Bulbus) Beyin sapndan medulla spinalis (MS) ve serebrum-serebellum arasnda sinyalleri datan tm sinir lifleri geer. Beyin sapnn merkezinden geen ve akson demetleriyle kaynam, geveke dzenlenmi nron hcre cisimlerinden oluan yap, retikler formasyon (RF) diye bilinir ve beynin yaam iin mutlak gerekli ksmdr. SSSnin tm blmlerinden giri alr ve entegre eder, bylece nral sistemin byk bir blmnn kn oluturur. RFun nronlar, aa ve yukar eitli uzaklklara, beyin ve MSin birok blgesine aksonlar yollar. Bu zellik RFun SSS zerinde byk bir etkinlii olduunu gsterir. RFnin baz nronlar, belirli beyin sap nkleuslar ve entegrasyon merkezleri olarak kmeleirler. Bylece, kardiyovaskler, solunum, yutma ve kusma gibi merkezler oluur. RFun gz hareketleri kontrolnde ve vcudun uzaydaki refleks ynetiminde nemli nkleuslar da vardr. Ayrca beyin sap 12 ift olan kranial sinirlerin 10una ait bilgi ilemlenmesinde rol alan nkleuslar da ierir. 6. Serebellum Balca iskelet kas fonksiyonlarnn kontrolunda yer alr. Serebellar pedinkuluslarla beyin sapna balanr. Serebellum istemli hareketleri balatmamasna ramen, koordinasyon ve renme hareketleri ile postr ve dengenin kontrol iin nemli bir merkezdir. Serebellum bu fonksiyonlar yerine getirebilmek iin kaslar ve eklemlerden, deriden, gzler ve kulaklardan, i organlardan ve hareketin kontrolnde yer alan beyin ksmlarndan bilgi alr. Beyincik hastalklarnda; kaslarda geveklik, istemli hareketlerin yaplmas esnasnda ellerde titreme, bir cisme uzanrken uzaklk ayarnn yaplamamas (dismetri), sarho konumas gibi bozukluklar grlr. B. Medulla Spinalis MS kk parmak kalnlnda silindirik yumuak bir dokudur. Ortas kelebek eklinde gri bir renge sahiptir. Bu alan internronlar, nronlarn hcre gvdeleri, aferent nronlarn evreden SSSne giren lifleri ve glia hcrelerinden oluur. Gri maddeyi evreleyen beyaz madde ok miktarda miyelinli internron aksonlarn 219

ierir. Bu aksonlar grubu yani yollar, omurilik boyunca uzunlamasna ilerler. Bunlar; beyinden medulla spinalise, medulla spinalisten beyine bilgi tamak iin inen-kan yollardr. MS kafatas taban ile 1. lomber (L1) vertebra arasnda uzanr. Segmentasyon gsterir; sal sollu olmak zere 31 ift spinal sinir kar; bu seviyeler; 8 servikal, 12 torakal, 5 lumbal ve 5 sakraldr. Spinal sinirler dorsal (arka) ve ventral (n) kklerin birlemesiyle oluur. Arka kkler kas, deri, eklem ve viseral organlardan kalkan duysal bilgileri tar. n kkler kaslar innerve eden nronlarn aksonlarn ierir. MS vcut ve ekstremitelerin istemli ve refleks hareketlerinden sorumludur (yrme, bir ekstremiteyi geri ekme vs.). PERFERK SNR SSTEM Periferik sinir sisteminin (PSS) lifleri SSS ile vcudun dier btn ksmlar arasnda sinyaller tar. PSS 43 ift sinirden oluur. 12 ifti kafa iftleri olarak bilinen kranial sinirler, 31 ifti ise MSin her seviyesinden kan spinal sinirlerdir (ekil 6). Somatik ve Otonom sinir sistemleri arasndaki farklar; Somatik: skelet kaslarn (izgili kas) innerve eder, sadece kas uyarlmasna (kontraksiyon-eksitasyon) neden olabilir, istemli olarak alr, somatik bir sinir fonksiyon yapamaz ise idare ettii organda (izgili kas) atrofi grlr, somatik sinirler kaln ve myelinlidir, yani ok hzl ileti salarlar. Otonom: Dz kas ve kalp kasn, glandlar ve sindirim yollarndaki nronlar innerve eder, efektr hcrelerde eksitasyon ya da inhibisyona neden olabilir, istemsiz olarak alr, otonom sinirler kesilirse inerve ettii organda atrofi grlmez, otonom sinirler myelinli ya da myelinsiz olabilir, aplar daha incedir, yani daha yava ileti salarlar. Otonom Sinir Sistemi (OSS) (Eferent Blm) Otonom Sinir Sistemi (OSS) isteimiz dnda aktivite gsteren, i organlar kontrol eden bir sistemdir. Bu sistem, arter basncn, gastrointestinal sistem motilitesini (hareketlerini) ve salglarn, mesanenin boalmasn, terlemeyi, vcut ssn ve yeni karlatmz durumlara (bir tehlike, korku veren bir durum, bizi heyecanlandran bir olay vb.) uyumumuzu salayan PSSnin eferent blmne ait bir sistemdir. Bu sistemin nemli bir zellii hormonlara grece stn hzdr. Stres koullanda bbrekst bezinden epinefrin (adrenalin) salnm artar, bu hormonda bir ok organ etkiler. OSS hipotalamus, beyin sap ve MSdeki merkezlerin kontrol altndadr. Dorudan olmasa bile, limbik sistem ve viseral reflekslerin de bu kontrolde rolleri vardr. Otonom sinir sistemi iindeki anatomik ve fizyolojik farklar sempatik ve parasempatik olarak iki farkl komponente ayrlmalarna neden olur. Bu komponentlerin sinir lifleri SSSni farkl yerlerden terk ederler. Parasempatik sistemde postganglionik nron ile efektr hcre arasndaki iletiimde de asetilkolin kullanlr. Oysa sempatik sistemde bu ajan genellikle norepinefrindir (ekil 7).

220

ekil 6. Periferik Sinir Sistemi

ekil 7. Periferik sinir sistemi.

221

Otonom Sinir Sistemi; parasempatik ve sempatik sistem. nemli bir nokta sempatik sistem yantnn stres durumlarnda artmasdr. Gerekte, tam olarak krklenmi sempatik bir yanta (katekolaminler dahil), bir saldrganla karlaan ve bundan kaan bir hayvann durumunu tanmlayan vur ya da ka yant denir. Parasempatik sistemin aktivitesi ise sindirim, uyku gibi vejetatif ynetici fonksiyonlarla artar. Omurgann iki yannda ve karn boluunda nemli sempatik ganglionlar vardr. Nrotransmitterler Parasemptatik sinir sisteminde, ganglion ve ganglion sonras hedef organ uyarmada asetilkolin (ACh) kullanlmaktadr. Bu nedenle bu sistemin postganglioner nronlarna kolinerjik denir. Sempatik sinir sisteminde ise preganglioner nronlar kolinerjik iken, postgangiloner nronlar adrenerjiktir. Bu nronlarn terminal ucundan norepinefrin (NE) salnmaktadr. Reseptrler ACh ve NEin efektr hcre membrannda etki gsterebilmesi iin kendilerine zg reseptrlerine balanmalar gerekir. Kolinerjik reseptrler ve adrenerjik reseptrler. Adrenerjik reseptrler; Alfa ve beta olarak temel iki gruba ayrlr. Adrenal medulla tarafndan salglanan epinefrin (E) ve NE hormonlar, sempatik etki gstermelerine karn, deiik reseptrlere balanrlar. NE daha ok alfa reseptrleri, E ise daha ok beta reseptrleri tercih etmektedir. Kalpteki gibi, organn zerinde beta reseptrler ounlukta ise E; damarlarn zerinde olduu gibi alfa reseptrler ounlukta ise NE daha etkilidir. Motor Ve Duysal Sistemler Duyu Reseptrleri: Duyu olay, dokunma, ses, k, ac, souk, scak gibi uyaranlara duyarl reseptrlerden balar. Bu reseptrler, duyarl olduklar duyu ekline gre snflandrlmtr. Tm duyu yollar 3 nronludur. Reseptrden kalkan primer duyu yollar (birinci nron) sekonder duyu yollar (ikinci nron) ile sinapslatktan sonra sekonder duyu yollar talamusun ventral ekirdeinde tersiyer duyu yolu (n nron) ile sinaps yapar ve ilgili korteks blmne ular. Bu srada ikinci nron, talamusta sonlanmadan nce serebelluma da dallar verir. Mekanoreseptrler: dokunma, basn gibi mekanik uyaranlara duyarl reseptrlerdir. Termoreseptrler: Scaklk deimelerine duyarl reseptrler; souk ve scak iin farkl reseptrler vardr. Nosiseptrler: Ar reseptrleridir. Elektromanyetik Reseptrler: Gzdeki gibi a duyarl reseptrlerdir. Kemoreseptrler: kimyasal deikenlere duyarllk gsterirler; azda tad, burunda koku, arter kannda oksijen ve karbondioksit dzeyi gibi. Ac reseptrleri uyarldnda duyu korteksteki ac merkezlerine ulaacak ve kii ac duyacak, dokunma reseptrleri uyarldnda ise korteksteki dokunma merkezlerinde sonlanan ileti kiinin dokunma duyusu hissetmesini salayacaktr. Duyu eitleri 1. Eksteroseptif Duyular: Dardan gelen uyaranlara kar duyarldrlar; deri duyular, k, ses gibi. 222

2. Proprioseptif Duyular: Vcudun durumu hakknda bilgi verirler; ayakta durup durulmad, hareket edip edilmedii gibi. Eklem ve kas-tendonlardan gelir. 3. nteroseptif Duyular: organlardan gelen duyulardr; mide, mesane gibi yaplarn dolgunluu, kas spazmlar gibi. 4. zel duyular: Grme, iitme, koku ve tad duyular ise zel duyular ad altnda ayr bir grup olarak ele alnr. Motor Fonksiyonlar Presentral girusta (Rolando n girusu) bulunan motor korteks vcut hareketleriyle ilgilidir. ayet hareket nceden planlanarak yaplyorsa iin iine bazal gangliyonlar, talamus gibi alt beyin merkezleri de karr; serebellum ise hareketin plana uyup uymadn, hata olup olmadn kontrol eder. Omuriliin Motor Fonksiyonlar: Beyin ekstremite hareketlerini dorudan kontrol etmez ve sadece hareketin balamas iin emir gnderir, omur ilik ise hareketin devamn salar. Bu srada harekette deiiklik meydana gelecekse, rnein kii yrrken komaya balayacak, atlayacak ya da eilecekse beyin yeniden devreye girer ve yeni emirleri gnderir. Bununla birlikte, yrrken ayak yksek bir yere (ta, basamak) arparsa, omur ilikteki refleks mekanizmalar ve eitli internronlar hemen devreye girerek ayan daha yksee kaldrlmasn da salayabilir; yani omur ilik akll bir yrme denetleyicisi gibi alr. Refleksler: Bir eki ile diz kapann altndaki tendona vurulmas sonucu bacan ekstansiyonu eklinde alnan patella refleksinin merkezi medulla spinalis, gz bebeklerinin kuvvetli k altnda daralp az kta genilemesi eklinde izlenen pupilla refleksinin merkezi mesensefalondur. 1. Yzeyel Refleksler: Vcut yzeyinden balayan polisinaptik reflekslerdir. Gzn kornea tabakasna kk bir pamuk ile dokunulduunda gz kapann kapanmas eklinde grlen kornea refleksi, bebeklerdeki emme refleksi ve ayak tabanna sert bir cismin srtlmesiyle ayak parmaklarnn fleksiyonu eklinde ortaya kan plantar refleks bunlara rnektir. Plantar refleks muayenesi srasnda fleksiyon yerine ekstansiyon alnmas durumuna Babinski refleksi ad verilir, ki bu bulgu bebeklik dnemi dnda patoloji bulgusu olup st motor nron hasarn gsterir; bebeklerde ise yrmenin renilmesi ile birilikte ise babinski refleksi kaybolur. 2. Derin Refleksler: Monosinaptik zellikli ve gerilme tipinde refleksler olup kasn uzamasyla balayp ayn kasn kaslmasyla sonlanrlar. En yaygn olarak bilineni diz kapa altna vurularak alnan patella refleksi olup, bunun dnda biseps refleksi, triseps refleksi, ail refleksi de sklkla tetkik edilmektedir. 3. ekilme Refleksi Fleksr Refleksi Nosiseptif Refleks: Ac veren bir uyarana tepki olarak bir ekstremitenin veya bazen tm vcudun geri ekilmesi eklinde grlen reflekstir. Bu refleks iin genellikle yaplacak harekete ait fleksr kaslar uyarlrken, antagonist kaslar ise inhibe edilir; buna resiprokal inhibisyon denmektedir.

223

Korteksin Motor Fonksiyonlar: Frontal lob zerinde 3 nemli motor alan yer alr: Broka Alan: Yalnzca sol hemisferde olmak zere, sylvius yarnn zerinde yer alr. Harabiyeti halinde kii ses karabilir ancak iki heceden daha uzun kelimeleri syleyemez. Bu ekildeki konuma bozukluuna afazi ad verilir. Gz hareketlerini kontrol eden alan, ba evirme alan, el becerileri alan, yardmc motor alan dier zel alanlardr. Beyin Sapnn Motor Fonksiyonlar Pons, medulla oblongata ve mezensefalondan oluan beyin sapnn balca motor fonksiyonlar u ekilde zetlenebilir: 1. Solunumun kontrol 2. Dolam sisteminin kontrol 3. Sindirim faaliyetlerinin kontrol 4. Stereotipik vcut hareketlerinin kontrol (yana yatma, dnme, denge iin kollar ama gibi) 5. Dengenin kontrol 6. Gz reflekslerinin kontrol Bazal Gangliyonlarn Motor Fonksiyonu Diensefalonda bulunan ve nkleus kaudatus, putamen ve globus pallidus olarak bilinen nron ekirdeklerinden oluan bazal gangliyonlar, motor fonksiyonlar dorudan kontrol etmez. Bunlar daima serebral korteksten uyar alrken bir yandan da kendileri motor kortekse uyar gnderir. Baz aratrmaclar diensefalon ile mezensefalon arasndaki subtalamik ekirdek ile substansiya nigray da bazal gangliyonlar arasnda snflamaktadr. Serebellumun Motor Fonksiyonu: Piyano almak, daktilo yazmak, komak gibi hzl hareketlerin koordinasyonunda etkin bir merkezdir. Burada motor hareketler planlanp ileme konmaz, harabiyetinde fel olmaz, ancak hareketlerdeki uyum bozulur. Serebellum kas hareketlerinin srasn belirler, dier beyin merkezlerinde gelitirilen motor hareketlerin doru olarak yerine getirilip getirilmediini kontrol eder ve gereken dzeltmeleri yapar. Parapleji: Omur ilik tam kesilerinde ortaya kan alt ekstremitelerin fel durumudur. Deri kuru, termoreglasyon kaybolmu, boaltm ise ancak sonda ile mmkndr. Spinal ok geliir. Hemipleji: Vcudun bir tarafnn fel olmasdr. Grme Duyusu Gzmz ve gz dibindeki fotoreseptrler olmasayd, dnyamzda k ve renk olmas mmkn deildir. Ik, gzn saydam blmlerinden geerek, dipteki fotoreseptrleri uyarr. Grme, elektromanyetik enerjinin (foton ya da kuanta) nronal sinyallere dntrlmesiyle balar. Sinyaller birok sinapstan sonra korteksteki grme alanna gelir. 1. Gz orbita ad verilen kemikten bir ukurun iinde bulunur. 2. Gz kapaklar, kirpik ve ka, gz dtan gelen toz vb. etkenlere kar korur. 3. Burun gz iin bir siper oluturur. 4. Korneay rten konjuktiva zar, gz ya bezinden gelen sv ile nemli tutulur, kurumas nlenir ve ykanr. 224

Grme Optii ki farkl ortam ayran dzlem eik ise, n hareket yn bu eik dzleme dik olacak ekilde krlr. Eik dzlemden krlarak gelen k nlar bir noktada toplanrlar (x) ki bu noktaya odak noktas denir. Eer bu temel ilkeleri merceklere uygularsak, ince kenarl (konveks) bir mercekte k dalgalar bir odak noktasnda toplanrken, kaln kenarl (konkav) bir mercekte dalr ve bir odak noktasnda toplanamaz. Bir mercek ne kadar fazla krarsa, krma gc o kadar byktr. Krma gc diyoptri ile llr. Gz kresi dtan ie doru tabakadan meydana gelir (ekil 8). 1. Sklera: Gzn en dndaki koruyucu tabakas olan sklera, n tarafa doru ikinleerek gze nlarn girdii saydam korneay oluturur. Kornea; gz kresinin nnde olup beyaz sklera tabakasnn devamdr. N. Trigeminus duyusunu alr, en ufak bir temasta gz krpma refleksi olutururlar. 2. Koroid: Gz kresindeki yaplar besleyen youn kan damar ieren pigmentli bir tabakadr. n tarafa doru deierek silyar kaslar ve irisi oluturur. risin ular tamamen birlemez, n girmesine izin veren bir aklk brakr, buna pupilla denir. risde pupillay daraltan ve genileten kas lifleri bulunur. Bu sayede gze giren k miktar deitirilebilir. Pupillann hemen altnda silyar kaslara zonular liflerle tutunan esnek, saydam bir mercek olan lens bulunmaktadr. Radyal ve sirkler kas liflerinden meydana gelen silyar kaslar kaslp geveyerek lensin konveksliini dzenler. Gzn lensi ve korneas, bir grnty retina zerine odaklayan optik sistemlerdir (ekil 9).

ekil 8. Gz kresinin tabakas.

ekil 9. Grntnn retina zerine dmesi

225

3. Retina: 1. Ganglion hcreleri 2. Amakrin hcreler 3. Horizontal hcreler 4. Bipolar hcreler 5. Grme reseptrleri olan basiller ve koniler (Fotoreseptrler) Bipolar hcreler ile ganglion hcreleri beyine giden direkt yolu olutururlar. Fotoreseptrler: Retinada aa duyarl iki tr a hassas reseptr hcre bulunur; basil ve koniler. Temel olarak koniler, parlak kta renk ayrm iin, basiller zayf kta siyah beyaz grme iin ileri derecede spesifiktir. Vitamin A eksikliinde gece krl geliir. Uzun dalga boyu krmz Orta dalga boyu yeil Ksa dalgaboyu mavi renkleri oluturur. Bu renklere primer renkler denir. Primer renklerin karm beyaz rengi verir. Konilerde i ve d membran vardr. Konlarda fotosensitif d membran, byk bir tabakann katlanm eklidir. Grme yolu: Retinadan gelen yaklak 1 milyon akson toplanarak n. optikusu oluturur. Basil ve konilerden gelen mesaj n. optikusa, sonra eriir. Talamusta sinaps yaptktan sonra korteksin primer grme alanna gelir. Kr nokta: N. optikusun kt noktada koni ve basiller yoktur. Gz Refleksleri Pupilla refleksi: Doadan paralel gelen k, korneada bir kez krldktan ve humor akz tarafndan yavalatldktan sonra pupilladan geerek lense gelir. Daha nce akland ekilde uyart n. optikus tarafndan tanr. Aferent liflerin bazlar n. okulomotorius ekirdeine geer. Bu sinirin parasempatik telleri konstriktor iris kaslarn inerve eder. Sempatik zincirden kan eferentler m.dilatatr iridis kasn inerve ederek pupillalarn genilemisini salarlar. Akomodasyon refleksi: Uzaktan gelen paralel nlarn kornea ve lens tarafndan krlarak fovea zerinde toplandn biliyoruz. Korneann krma kuvveti deimediinden, lensin ncelikle n yz kamburluunu artrarak krma gcn ykseltir. Bu srada pupilla da darald iin yalnz merkeze yakn gelen nlar gze girebilir. Lensin kamburluunu artrmas ve pupillann daralmas n. okulomotoriusun parasempatik dallar tarafndan salanr. Grme Anomalileri KIRMA KUSURLARI: Normal bir gzde silyar kas gevek durumdayken uzaktaki cisimleri net olarak grebilir. Fakat yakn nesnelerin grntsn retinaya odaklayabilmek iin silyar kasn kaslmas gereklidir. Gerek silyar kas, gerek gz kresi ile ilgili fonksiyon bozukluklar krma kusurlarna neden olurlar. Hipermetropi: Bu durumda paralel nlar retinann arkasna der. Kiiler uzaktaki cisimleri daha iyi grebildikleri halde yakndaki cisimlerin grnts retinann arkasna dt iin net gremezler.

226

Miyopi: Bu durumda paralel nlar retinann nne der. Uza gremez, cisim gze yaklatrldnda grnt retinann zerinde toplanr. Renk krl: Gzde renge duyarl konilerde bulunan pigment maddeleri eksik sentez edildiinde, kii o pigmentin sorumlu olduu rengi ve tonlarn alglayamaz. En ok rastlanan, krmz veya yeil konilerdeki pigment eksikliidir. TME DUYUSU itme, insana salad enformasyon (haber, bilgi) ynnden grme duyusundan daha nemlidir. Sesler bize durmadan etraftan bilgi verir. Uykuda bile sesleri alglarz. Nitekim grltl bir ortamda uyuyan kii, grlt kesildiinde uykusundan uyanr. Frekans: Sesin bir saniyedeki titreim saysdr. Frekans birimi Hertz (Hz)dir. Genlik: Ses dalgasnn ykseklii veya amplitd olarak ifade edilebilir. Genlik ne kadar bykse ses o kadar gr, frekans ne kadar fazla ise ses o kadar tizdir. iddet: Birim yzeye uygulanan basntr. Sesin iddetinin l birimi desibeldir. 0 desibel ortalama duyma eiidir. itme 20-20000 Hertz titreimlerin kulak tarafndan alnarak elektrik akmna evrilmesidir. Ancak en yksek duyarllk 1000-4000 Hz arasndadr. Kula blme ayrarak inceleyebiliriz (ekil 10): 1. D kulak: Kulak kepesi, d kulak yolu, timpan zar. 2. Orta kulak: kk kemikikten meydana gelir; malleus, inkus, stapes. 3. kulak: Kohlea (salyangoz) ve vestibuler aparey (denge ile ilgilidir). Timpan Membran Ve Kemik Sistemi: D ortamdan gelen ses dalgalar kulak kepesi ile toplanarak d kulak yolu ile orta kulaa iletilir. D kulak yolu sonunda, i bkey olan timpan membran bulunur. Bu zarn arkasnda ise eki (malleus), rse (incus) ve zengi (stapes) bulunur. zenginin basama i kulaktaki oval pencereye (fenestra ovale) dayaldr. D ortamdan gelen ses dalgalar kulak zarn titretirdikten sonra kemikciklere iletilir. Kemikcikler de bu hareketi oval pencereyi kaplayan zara iletirler.

ekil 10. Kulak anatomisi.

227

 Kulak: kulak, helezonik ekilde kvrlm kemik ve zar blmelerden oluan bir boru sistemidir. st ksmdaki zara Reissner membran, alttakine ise Basiller membran denir. Basiller zarn yzeyinde, elektromekanik ses dalgalarna duyarl ty hcrelerinden oluan korti organ bulunur. Bu hcrelerde ty hcreleri bulunur. Korti Organ Ty Hcreleri: Ty hcreleri denen, korti organnn reseptr hcreleri, bir ucunda kla benzeyen sterosiller bulunduran mekanoreseptrlerdir. Ty hcreleri kohleadaki basn dalgalarn reseptr potansiyellere evirirler. Bu durum, 8. Kafa ifti olan N. vestibulokohlearis aksonlarnda aksiyon potansiyeli domasna neden olur. itmedeki Nral Yollar: Kohlear sinir lifleri beyin sapna girer. Bilgi, beyin sapndan talamusa ve temporal lobtaki iitme korteksine tanr. Denge ve Kontrol Beyin merkezlerine dengenin bozulduunu bildiren reseptr, vestibler organdr. Temporal kemiklerin iinde, yine kemikten ve zardan yapl bir borular sistemi vardr ve labirent denir. ayr planda duran yarm daire kanallar, ortada utrikulus ve sakkulus ad verilen blmleri vardr. Utrikulus ve sakkulus iinde makula ad verilen bir blge bulunur. Her makulada binlerce tyck vardr. Bu tyck hcreleri tabanlarnda vestibular sinir ile sinaps yaparlar. Tycklerin hareketi (eilmesi) ban hareketine baldr. Beyin bu sayede ban pozisyonu konusunda fikir sahibi olur.

228

KAYNAKLAR 1. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 12th Edition, Arthur C. Guyton, John E. Hall, 2011, Elsevier Saunders. 2. Ganongs Review of Medical Physiology, 23Edition, Kim E. Barrett, Susan M. Barman, Scott Boitano, Heddwen Brooks, 2010, Mc Graw Hill. 3. Physiology, Robert Berne, 40th edition, Matthew N. Levy, 1998, Mosby. 4. Vander's Human Physiology: The Mechanisms of Body Function, 10th edition, Arthur Vander, James Sherman, Dorothy Luciano, 2006, Mc Graw Hill. 5. Anatomy and Physiology, 5ht Edition, Gary A Thibodeau, Kevin T. Patton, 2003, Mosby. 6. Anatomy and Physiology, 5ht Edition, Adolf Faller, Michael Schuenke, 2004, Thieme. RESMLER ve EKLLER iin KAYNAKLAR 1. Vander nsan Fizyolojisi, Arthur Vander, James Sherman, Dorothy Luciano, eviri Editr: Serdar Demirgren, 10. Bask, 2010, Gne Tp Kitapevleri. 2. Tbbi Fizyoloji Guyton&Hall, eviri Editr: Hayrunnisa avuolu, 11. Basm, 2006, Nobel Kitap evi. 3. Yaam Bilimi Fizyoloji, ehvar alayan, 2. Bask, 1999, Panel Matbaaclk.

229

230

PATOLOJ DERS NOTLARI Patoloji Anabilim Dal

231

232

NDEKLER S.NU. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. NTE / KONU PATOLOJYE GR HCRE ZEDELENMES ve UYUMU NFLAMASYON ve ONARIM DOLAIM BOZUKLUKLARI, TROMBOEMBOLZM ve OK BAIIKLIK HASTALIKLARI TMRLER LM ve OTOPS RETM ELEMANI Do.Tbp.Alb. Ayhan ZCAN Do.Tbp.Bnb. Yldrm KARSLIOLU Yrd.Do.Tbp.Bnb. Blent KURT Yrd.Do.Tbp.Yzb. Armaan GNAL Yrd.Do.Tbp.Yzb. Armaan GNAL Do.Tbp.Yb. nder NGR Yrd.Do.Tbp.Yzb. Armaan GNAL

233

234

1. PATOLOJYE GR Do.Tbp.Alb. Ayhan ZCAN Patoloji Anabilim Dal Patolojinin Tanm ve Tarihesi Patoloji, hastalklarn nedenlerini ve bunlarn doku ve organlar etkileme ekillerini, hastalkl doku ve organlarn morfolojik (biimsel, grntsel) zelliklerini inceleyen bilim daldr. lk alarda hastalklar bir gnahn, suun cezas olarak grlmekteydi. Bu da din adamlarnn gcn artryordu. Bat Anadoludaki eski Yunan uygarlnda ve sonralar bni Sina dneminde bu tr dncelerden uzaklamaya allmtr. Orta ada hastalklarn isel ve dsal nedenleri olabileceini ileri srenler olmu, ancak bu tr kiiler genellikle cezalandrlmtr. Rnesans dneminde, hastalklarn fiziksel neden-sonu ilikilerinin bulunabilecei, salgn hastalklarda insandan insana geen etkenlerin olabilecei ileri srlmtr. Morgagninin 18. yzylda kendi yapt 700 otopsiyi anlatan kitabn yaynlanmas patoloji tarihinde bir dnm noktas olmutur. 19. yzylda Virchow Hcresel Patolojinin temelini atmtr. Gnmzde, molekler dzeydeki almalarda patolojik incelemelerin nemi giderek artmaya balamtr. lkemizde patolojik incelemeler, Osmanl dneminde tek tp fakltesi olan Askeri Tp Fakltesinde (Glhane) Alman bilim adamlar tarafndan balatlmtr. Bu nedenle, ilk Trk patologlarnn tm askerdir. Gnmzde patoloji arlkl olarak tp fakltesinde ve daha az oranlarda da salk meslek yksek okullarnda okutulmaktadr. Patoloji retiminden tp fakltesi rencisinden beklenen, hastalkl doku ve organlar inceleyerek, hastaln nedenleri ile belirtileri arasndaki ilikileri kavrayabilmesini ve bylece tedavide en doru yaklam belirlemesine yardmc olabilmeyi salamaktr. Dier salk snflarndan beklenen de hastaln nedenleri ve bunlarn dourduu sonular gzleyerek, hastann tedavisinde ve bakmnda doktora yardmc olmasn amalamaktadr. Patolojinin Yeri ve nemi Patoloji; anatomi, histoloji ve fizyoloji bilgilerinin zerine, hastalkl organlarn makroskopik veya mikroskopik anormal grnlerini ekleyerek hastalklarn daha kolay anlalmasn salar. Gnmzde, tmrlerin tans bata olmak zere, pek ok hastaln kesin tansnn ve bazen de adli-tbbi otopsilerde lmn kesin nedeninin ortaya konmasnda patolojik inceleme gereklidir. Patoloji, klinik bir dal olmamasna ramen, genellikle tan konulurken her zaman iin klinik verilere gereksinim olduundan patolog-klinisyen arasnda srekli bir iletiim kurulmas zorunludur. Bu amala bazen istek formunda bilgiler yeterli olmadnda, hastann klinik doktoru ile iletiime geilir. Patolojinin alma alan hastalkl organ ve dokularn incelenmesiyle snrl deildir. Deneysel, teorik ve teknik pek ok konuda patolojik almalar yaplmaktadr.

235

Rutin Histopatoloji Laboratuvarnn leyii Tespit (Fiksasyon) Doku ve organ rnekleri insan vcudundan ayrldklar anda canldrlar ve hastaln morfolojik zelliklerini ierirler. Bu zelliklerinin bozulmasn nlemek iin, doku ve organ rneklerinin uygun tespit solsyonlar iine konmas gerekmektedir. Tespit edilmemi doku ve organ rnekleri ksa bir sre sonra ortam scaklna da bal olarak bakterilerin ve salgladklar enzimlerin etkisiyle otolize (erime) urar. Bu aamaya girmi bir rnekte hcrelerin ayrntlar kaybolur ve morfolojik deerlendirme iin uygunsuz hale gelir. En uygun tespit solsyonu % 1015lik formalindir (tercihen tamponlanm formlar). Alkol tespit iin uygun bir fiksatif deildir. zellikle kk endoskopik dokular kolaylkla kurur ve deerlendirilemez hale gelir. Doku ve organlar kendi hacimlerinin 10-20 kat kadar tespit solsyonu iine konmaldr. Baz zel patolojik incelemelerde kliniin n tanlar da gz nne alnarak dokularn farkl tespit solsyonlarna (rnein; elektron mikroskopik incelemede gluteraldehit kullanlr) konmas gerekebilir. Takip (Doku leme) Tespitli dokulardan alnan rnekler doku kasetlerine konur ve numaralanr. Tespitten sonraki aamalarn hemen hepsi otomatik doku takip cihazlarnda yaplmaktadr. Bu cihazlardaki ilk aama dehidratasyon aamasdr. Bu amala alkol kullanlmaktadr. Bylece dokular sertlik kazanmakta ve kolay kesilir hale gelmektedir. Bu solsyonda uzun sre durmas da dokularn kurumasna ve krlganlnn artmasna neden olur. Bu nedenle alkoln belli bir sre sonra ortamdan uzaklatrlmas gerekir ve bu amala da ksilol kullanlr. Ksiloln uzaklatrlmasnda da belli scaklkta stlm svlatrlm parafin kullanlr. Bu ilemler vakumlu ortamlarda yapldnda ilem sreleri ksalabilir. Parafin oda scaklnda katlar. Bloklama Doku takip cihazndan parafinli olarak kan dokular oda scaklnda donduundan tekrar scak parafin ile metal kalplar iine yerletirilir. Dondurularak kalp halinde kmas salanr. Bu kalplarn hepsinin zerinde daha nceden yazlm olan numaralar bulunur. Kesit Alma Parafin bloklar; mikrotom adl cihaza yerletirilir ve istenilen kalnlkta (genellikle 4-5 mikron) kesitleri alnr, lk su banyosu iinde yzdrlr ve oradan da lamlar zerine aktarlr. Bu kesitler scak ksilol iinde deparafinize edilir. Daha sonra da farkl derecelerdeki alkollerden geirilerek hidrate edilir ve istenilen boyann uygulanmasna geilir. Bu boya genellikle hematoksilen (mavi) ve eosindir (krmz). Patolojik nceleme Yntemleri 1. Histopatolojik nceleme Yntemleri Bir hastanenin ileyiinde patoloji blmnn grevi hastalardan tarama veya tan amacyla hcre/doku rneklerinin alnmasyla veya organlarn karlmasyla 236

balar. Bu rneklerin uygun tespit solsyonlar iinde gnderilmesi klinikte grevli yardmc salk personelinin sorumluluundadr. Ancak taze doku gerektiren zel bir inceleme (immnfloresans ve kas incelemesi gibi) dnlyorsa; o zaman dokuyu kurutmadan slak (serum fizyolojik ile) bir bez iinde ve herhangi bir tespit solsyonuna konmadan gnderilmelidir. Biyopsi rneklerinin nce d grnmleri (makroskopi) deerlendirilir ve normalden farkl grlen alanlardan mikroskopik inceleme iin doku paralar alnr. Bu alann seimi patolojik incelemenin en nemli aamas olup, deneyim gerektirir. Rutin olarak hematoksilen-eozin yntemiyle boyanan kesitler k mikroskobunda morfolojik olarak deerlendirilir. Her zaman iin ilk incelemede tan koymak mmkn olmayabilir. Bu gibi durumlarda, biyokimyasal, farmakolojik, mikrobiyolojik, genetik, molekler biyolojik verileri gereksinim duyulabilir. Patoloji uzmann en sk kulland dzenek olan k mikroskobunun byltme olana yaklak x1000 ile snrldr. Elektronmikroskop daha ok aratrma amacyla kullanlmakta, nadiren tansal adan da gerekli olabilmektedir. Bu mikroskoplarn byltme gc k mikroskobundan yzlerce kere fazladr. Ancak, grnt byltldke tannn kolay ve doru olacan dnmek doru deildir. Patoloji uzman, yukardaki yntemlerden biri veya birka ile yapt incelemenin sonunda bir rapor dzenler. Bu raporda kesin bir tan olabilecei gibi, yorum eklinde neriler listesi de bulunabilir. Patoloji uzmanna rnek gnderilirken mutlaka alnd yer ve klinik olarak dnlen n tanlar bildirilmelidir. Bu bilgiler verilmeden patologdan bir tan beklemek doru olmaz.

Rutin Patoloji Laboratuvar 237

Histopatoloji Laboratuvar

Bloklamann ve doku takibinin yapld nite 2.Frozen Section ve ntraoperatif Histolojik nceleme Yntemi Rutin patolojik incelemeye alnan bir rnein tans, yukardaki ilemler takip edildiinde en iyi olaslkla bir gn sonra verilebilir. Ancak, bazen operasyon srasnda hastada operasyonun seyrini deitirebilecek kararlar almak gerekebilir. Hastann anestezi altnda olduu da dnlecek olursa, en ksa zamanda tan verebilmek iin, gnde yaklak olarak 4-5 kez bavurduumuz bir yntem de frozen sectiondr. Dokular kiryotom ad verilen cihazlarda -20C scaklklarda dondurularak kesilir. Bu dokularn herhangi bir tespit solsyonu iine konmadan gnderilmesi gerekmektedir. Bu dokular kesildikten sonra en ksa sre iinde hematoksilen-eozin ile boyanr. Bu kesitler rutin ilemlerden geen dokularn kesitleri kadar kaliteli olmaz. Bu tr kesitlerden patolog tarafndan varlan sonular her zaman kesin ve net olmayabilir; ancak yine de verilen bilgiler cerrah ynlendirmede yardmc olmaktadr.

238

Bbrek ve kas rneklerinin deerlendirildii yer 3. Sitopatolojik nceleme Yntemi Sitolojik incelemeler genellikle biyopsi ilemlerine gre daha az invaziv bir yntemdir. lk olarak 1927de Dr. Babes tarafndan balatlm ve daha sonra ise 1950' lerde Papanicolaou tarafndan yaygnlatrlmtr. Papanicolaou vajenden dklen hcreleri bir lama yayarak kendi gelitirdii bir yntemle boyam ve incelemitir. Bu sayede serviks kanserlerini erken dnemde yakalama ans artmtr. Gnmzde de birok sitolojik rnekler bu yntemle boyanmakta ve bu yntem kendi adyla anlmaktadr. Bu yntem birok kurumda kullanlmaktadr. Gnmzde tarama amal olarak servikovajinal ve balgam yaymalar kullanlmaktadr. Gnmzde sitolojik inceleme taramann yan sra, daha yaygn olarak tansal amal kullanlmaktadr. Kapladklar yzeyden dklen hcrelerin sitolojik olarak incelenmelerine Eksfolyatif Sitoloji* denilmektedir (rnein; servikovajinal ve idrar yayma sitolojisi gibi). Deri ve mukozay kazyarak hcre elde ederek de incelemek mmkndr (kazma yntemi). Palpe edilebilen veya grntleme aralar (ultrasonografi, tomografi, magnetik rezonans gibi) ile saptanan kitlelerden ine ile yaplan Aspirasyon Sitolojisi yntemi de gittike yaygnlamaktadr. Bu yntem daha ok tansal amal kullanlmaktadr. Elde edilen hcrelerin deerlendirilmesinde, her organ iin ayr bir bilgi birikimine ve

239

deneyime gereksinim vardr. Her zaman iin tan koymak mmkn olmayabilir ve biyopsi ile tannn desteklenmesi gerekebilir. 4. Dier Patolojik Yntemler Rutin histopatolojik inceleme yntemleri dnda bazen ek patolojik incelemelere gereksinim duyulabilir. Bunlarn arasnda histokimya, immunohistokimya, in situ hibridizasyon, DNA sitometrisi, grnt analizi gibi yntemler saylabilir. Bu yntemlerden in situ hibridizasyon (yaknda allmaya balanacak) dnda hepsi, Ariv, GATA Patoloji Anabilim Dalnda da kullanlmaktadr.

Ariv 240

2. HCRE ZEDELENMES ve UYUMU Do.Tbp.Bnb. Yldrm KARSLIOLU Patoloji Anabilim Dal Hcre Zedelenmesi ve Hcre lm Genel Tanmlar Hcre Zedelenmesinin Nedenleri Hcre Zedelenmesi ve Nekrozis Hcre Zedelenmesi ve Hcre lm Genel Tanmlar Patoloji, hastalklarn fonksiyonel ve yapsal nedenlerini aratran bir bilim daldr. Patolojinin Grevleri 1. Hastaln nedenini aratrr. 2. Patogenezi aklar. 3. Hastaln hcre ve dokularda neden olduu morfolojik deiiklikleri inceler. 4. Morfolojik deiikliklerle klinik sonular arasndaki ilikiyi ortaya koymaya alr. Hcre Zedelenmesi ve Hcre lm Normal hcresel fonksiyon iin hcrenin fizyolojik gereksinimleri ile hcrenin yaps ve metabolik kapasitesi arasnda bir uyum olmas gerekir. Bu hcre iinde hassas bir homeostatik denge durumu oluturur. 1. Adaptasyon (uyum ) 2. Geri dnl zedelenme 3. Geri dnsz zedelenme ve lm Hcresel Adaptasyon Ar fizyolojik streslerle veya baz patolojik uyaranlarla oluur. Sonuta hcrenin canlln srdrd deimi ve yeni bir durum (hipertrofi, atrofi gibi) ortaya kar. Geri Dnl ve Dnsz Zedelenmeler 1. Geri dnl zedelenme: Uyaran ortadan kalktnda veya zedeleyici neden hafif iddette ise normale dnebilen patolojik deiikliklerdir. 2. Geri dnsz zedelenme: Patolojik deiiklikler kalcdr ve hcre lm ile sonlanr. Hcre lm 1. Nekroz 2. Apopitoz 1. Nekroz a. D kaynakl uyarana bal en sk grlen hcre lm eklidir. 241

b. iddetli hcre imesi, denatrasyon, proteinlerin koaglasyonu, hcre organellerinin ykm ve hcre paralanmas olur. 2. Apopitoz I a. Programlanm hcre lmdr. b. stenmeyen hcreleri ortadan kaldrmak iin planlanm, hcresel komponentlerin bir arada uyumlu olarak alt ve evre dokuya en az zarar veren bir lm eklidir. 3. Apopitoz II a. Morfolojik olarak kromatin younlamas ve paralanmas ile karakterizedir. b. Tek hcrede veya kk hcre gruplarnda grlebilir. c. eitli fizyolojik ve patolojik durumlarda, embriyogenez srasnda istenmeyen veya gereksiz hcreler de bu yolla ortadan kaldrlr. Hcre Zedelenmesinin Nedenleri 1. Oksijen yetersizlii 2. Fiziksel etkenler 3. Kimyasal etkenler ve ilalar 4. nfeksiyz ajanlar 5. mmnolojik reaksiyonlar 6. Genetik bozukluklar 7. Beslenme bozukluklar 1. Oksijen yetersizlii a. Hipoksi; glikolitik enerji retimi devam edebilir. b. skemi; glukoz hcreye ulaamaz ve bu nedenle daha hzl hcre zedelenmesi olur. 2. Fiziksel etkenler a. Mekanik travma b. Scak-souk c. Radyasyon d. Atmosfer basncndaki ani deiiklikler e. Elektrik oku 3. Kimyasal etkenler ve ilalar a. Teraptikler (asetaminofen) b. Nonteraptikler (kurun ve alkol gibi) c. Oksijen ykseklii d. Eser elementlerin fazlal e. CO ve hava kirlilii f. nsektisitler g. Narkotikler

242

4. nfeksiyz ajanlar 5. mmnolojik reaksiyonlar 6. Genetik bozukluklar 7. Beslenme bozukluklar a. Protein-kalori eksiklii b. Vitamin eksiklii c. Diyetin ieriindeki deikenler d. Alk e. Obezite f. Anoreksia nervoza Genel Mekanizmalar I 1. Zedeleyici ajann tipine, sresine ve iddetine gre hcresel yant deiir. 2. Zedelenen hcrenin tipine, konumuna ve uyum salama yeteneine gre sonular deiir. Rol Oynayan Biyokimyasal Olaylar 1. Azalm ATP sentezi ve ATPnin ar tketimi 2. Oksijen kaynakl serbest radikaller 3. Ca+2 homeostaznn bozulmas ve hcre ii kalsiyumun artmas 4. Membran geirgenliinin bozulmas 5. Geri dnsz mitokondriyal zedelenme Genel Biyokimyasal Mekanizmalar skemik ve Hipoksik Hcre Zedelenmesi 1. Serbest radikallere bal hcre zedelenmesi 2. Geri dnl ve dnsz hcre zedelenmesi ile nekrozisdeki morfolojik deiiklikler 3. skemik ve hipoksik zedelenme hcresel zedelenmenin en yaygn tipidir (rn; koroner arter tkankl). 4. Biyokimyasal ve yapsal komponentler etkilenir. 5. Mitokondriyal disfonksiyon belirli bir noktaya kadar onarlabilir. 6. Eer oksijen salanabilirse etkilenen hcreler salamln korur. 7. skemik hcrelerdeki patolojik deiiklikler onarlabiliyorsa geri dnl zedelenmedir. 8. skemi uzadnda, hcrelerin enerji reten sistemi onarlamaz ekilde zedelenirse patolojik deiiklikler kalc olur (geri dnsz zedelenme). 9. Kan akm dzeltilince, zedelenme alan genileyebilir (reperfzyon zedelenmesi). Geri Dnl Zedelenme: Hipoksi nce oksidatif fosforilasyonun ve arkasndan da mitokondride ATP retiminin azalmasna neden olur. Geri dnsz zedelenme: skemi kalc olursa zedelenme geri dnszdr ve bunda iki nemli olay rol oynar: 1. ATPnin tkenmesi 2. Membran zedelenmesi

243

Membran Zedelenmesindeki Mekanizmalar 1. Mekanizmas ne olursa olsun membran btnlnn kayb Ca+2 giriine neden olur. 2. Hcre ii Ca+2 art enzimlerin aktivasyonuyla, proteinlerin denatrasyonuna yol aar (koaglasyon nekrozu). skemi ve Reperfzyon Zedelenmesi Kan akmnn belirli bir sre kesilmesinden (iskemi) sonra kanlanmann yeniden dzelmesine reperfzyon denir. Geri dnl zedelenmede kan akm dzeldiinde hcreler canlln devam ettirir. Geri dnsz zedelenmede ise reperfzyonda apopitoz benzeri bir nekroz ortaya kabilir (reperfzyon zedelenmesi). Serbest Radikallere Bal Hcre Zedelenmesi 1. Proteinler, lipidler ve karbonhidratlarla etkileime giren kararsz maddelerdir. 2. eitli kimyasal ve biyolojik olaylar harekete geirerek hcresel zedelenmeye neden olurlar. Serbest Radikallerin naktivasyonu 1. Serbest radikalleri uzaklatran ve hcresel zedelenmeyi minimal dzeye indiren ok sayda mekanizma vardr. 2. Serbest radikaller kararsz molekllerdir. 3. Genellikle spontan olarak ortadan kalkarlar. Serbest Radikallerin naktivasyonunda Rol Oynayan Faktrler 1. Antioksidanlar (A, C ve E vitamini ile glutatyon) 2. Serbest radikalleri ortadan kaldran enzimler: a. Katalaz b. Speroksit dismutazlar c. Gulutatyon peroksidaz Sonu Eer ar serbest radikal oluumu varsa lipid, protein ve DNA zedelenmesi olur. nk antioksidanlar ve enzim sitemleri bunlar ortadan kaldrmada yetersiz kalmaktadr. Geri Dnl ve Dnsz Hcre Zedelenmesi ile Nekrozisdeki Morfolojik Deiiklikler Canl organ ve dokularda hcre lmnden sonra gelien morfolojik deiikliklerin tmne NEKROZ denir. ki ana nedeni vardr: 1. Proteinlerin denatrasyonu. 2. Organel veya dier sitoplazmik komponentlerin enzimatik olarak sindirilmesi Nekrozisdeki morfolojik deiiklikler: Nekrotik hcre; 1. Daha eozinofilik (bazofiliyi salayan RNAnn kaybna bal), 2. Parlak, 3. Homojen (glikojen kaybna bal), 244

4. Vakuoll 5. Hcre membranlar paralanmtr. Nkleer Deiiklikler 1. Piknoz (kk, youn nkleus), 2. Karyoliz (kromatinin erimesi) 3. Karyoreksis (kk kmelere paralanm kromatin) len hcrenin kendi lizozomal enzimleri araclyla sindirilmesine OTOLZ denir. Lkositlerin lizozomal enzimleri araclyla len hcreleri sindirmesine HETEROLZ denir. Nekroz Tipleri 1. Koaglasyon (iskemik) nekrozu 2. Likefaksiyon nekrozu 3. Kazeifikasyon nekrozu 4. Ya nekrozu 5. Kangrenz nekroz 1. Koaglasyon nekrozu a. En sk grlen nekroz paternidir. b. Sitoplazmik proteinlerin denatrasyonu ile karakterizedir. c. Koagle olan hcrenin ats korunur. Miyokard, bbrek, karacierde daha sk grlr. 2. Likefaksiyon Nekrozu a. Protein denatrasyonundan hemen sonra otoliz ve heteroliz olduunda ortaya kar. b. Nekrotik alan yumuak ve sv ile doludur. c. Daha ok lokalize bakteriyel infeksiyonlarda (apseler) ve beyinde grlr. 3. Kazeifikasyon Nekrozu a. Tberkloz iin karakteristiktir. b. Yumuak, kolayca paralanabilen peynir benzeri grnm vardr. c. Mikroskopik olarak hcre debrisleri bulunan amorf eozinofilik materyal izlenir. 4 Kangrenz Nekroz a. zellikle ekstremitelerde grlr. b. Kt kokuludur. c. Bakteri ve lkositlerin birarada bulunduu bir gazl kangrende koaglasyon ve likefaksiyon nekrozu birlikte grlr. Adaptasyonlar, Hcre i Birikimleri ve Hcresel Yalanma oalma ve Farkllamada Hcresel Adaptasyonlar a. Hiperplazi b. Hipertrofi c. Atrofi d. Metaplazi

245

Hcre i Birikimler Lipidler Proteinler Glikojen Pigmentler Patolojik kalsifikasyon a. Distrofik kalsifikasyon b. Metaplastik kalsifikasyon Hcresel yalanma a. b. c. d. oalma ve Farkllamada Hcresel Adaptasyonlar 1. Hcreler ar fizyolojik stres ile patolojik uyaranlar karsnda fizyolojik ve morfolojik hcresel adaptasyonla yant verebilir. 2. Bu hcrenin canlln koruyabildii yeni bir denge durumudur. 3. Adaptasyonlarda hcre ii birikimler grlebilir. Hiperplazi a. Hcrelerdeki saysal arttr. b. Genellikle hipertrofiyle birliktedir. c. Hiperplazi sadece DNA sentezi yapabilen epitelyal, hemopoetik ve konnektif doku hcrelerinde oluur. d. Sinir, kalp ve iskelet kas hcrelerinde hiperplazi zellii yoktur veya ok azdr. e. Kas hcreleri fonksiyonel artla veya hormonlarla uyarldnda genellikle hipertrofiyle yant verir. f. Fizyolojik g. Patolojik Hormonal hiperplazi a. strojene bal endometriyal proliferasyon b. Puberte ve gebelikte kadn memesindeki byme Kompensatuar hiperplazi Parsiyel hepatektomi sonras karacierin hiperplazisi Hipertrofi Organellerin (zellikle miyofilamentlerin) saysnda art ve dolaysyla da hcre ve organ boyutundaki art ile karakterizedir. Fizyolojik veya patolojik nedenlerle oluabilir. Fonksiyonel olarak gereksinimde art: a. Fizyolojik hipertrofi: Vcut gelitirenlerdeki kas hipertrofisi b. Patolojik hipertrofi: Kalp yetmezliindeki kalp kas hipertrofisi. Spesifik hormonal uyarm: Fizyolojik hipertrofi: Gebelikte prolaktin ile strojene bal meme ve uterus hipertrofisi Atrofi a. Hcre komponentlerindeki azalmaya (mitokondri, ER, filamentler) bal hcre 246

ve organ boyutunda klmeyle karakterlidir. b. Atrofik hcrelerde fonksiyon azalr. c. Ancak bunlar l hcre deillerdir. d. Fizyolojik (doum sonras uterusun klmesi) ve patolojik olabilir. e. Belli bir noktadan sonra hcre zedelenmesi veya lmyle sonlanabilir. f. Kan destei hcrelerin yaamn srdremeyecek kadar yetersiz ise hcre lm grlr. g. Atrofik doku sonunda tmyle ya dokusuna dnr. Metaplazi a. Olgun bir hcre tipinin baka bir olgun hcre tipiyle geri dnml olarak yer deitirmesidir. b. En sk grlen kolumnar hcrenin yass epitele dnmdr (sigara ienlerde solunum epitelinin yass epitel metaplazisi). c. Yass epitelde de kolumnar epitel metaplazisi oluabilir (Barret zofagusu). Metaplastik epitel benign olmakla birlikte, eer uyaranlar devam ederse; ayn zeminde atipi (displazi) ve sonrasnda da kanser geliebilir. Hcresel Yalanma Ya ilerledike ve hemen hemen tm organlarda fizyolojik ve yapsal deiiklikler oluur. a. Hcrelerde yaa bal deiiklikler yllarca subletal dzeydeki zedelenmenin ilerleyici birikimi sonucu oluur. b. Yalanan hcrelerde ok sayda fonksiyonel ve morfolojik deiiklikler olur. Morfolojik Deiiklikler a. Dzensiz ve anormal loblu nkleuslar b. Pleomorfik ve vakuoll mitokondriler c. ERda azalma d. Golgide distorsiyon Oksidatif zedelenmenin oran yala artar. Bu reaktif rnlerin retimindeki art (yksek kalorili diyet, iyonizan radyasyon vb.) yaam sresinin azalmas ile yakndan ilikilidir. Sonu Hcresel yalanmann mekanizmalar eitlendirilebilir. Ancak hcrenin oalmasndaki programl olaylar ile hcrenin savunma mekanizmalarn bozan en nemli faktr; ilerleyici oksidatif zedelenmedir.

247

3. AKUT ve KRONK NFLAMASYON Yrd.Do.Tbp.Bnb. Blent KURT Patoloji Anabilim Dal TANIM Vasklarize canl dokularn, zedelenmelere kar verdii reaksiyona enflamasyon denir. Mikrobik enfeksiyonlar, fiziksel ve kimyasal ajanlar, nekrotik dokular, immunolojik reaksiyonlar enflamasyonu balatabilir. Enflamasyon ve onarm potansiyel olarak zararl olabilir (hipersensitivite reaksiyonlar, ilerleyici organ hasar, skar oluumu). NFLAMASYONUN KLNK BULGULARI Kzarklk (rubor) ilik (tumor) Is art (calor) Ar (dolor) Fonksiyon kayb NFLAMASYONUN MKROSKOBK BULGULARI Vazodilatasyon Kan akmn yavalamas Vaskler geirgenliin art dem Lkosit birikimi PATOGENEZ 1. Kan damarlarnn reaksiyonu (hemodinamik deiiklikler) 2. Vaskler permeabilite (geirgenlik) art 3. Kan hcrelerinin zedelenme alanna birikimi (lkositik eksudasyon) Kan Damarlarnn Reaksiyonu 1. Geici vazokonstriksiyon 2. Vazodilatasyon 3. Sv k 4. Hcre k

248

Vaskler permeabilite art Normal artlarda plazma proteinleri ve ekilli elemanlar hcre dna kamazlar Kan Hcrelerinin Zedelenme Alanna Birikimi Marginasyon (yanama), yuvarlanma ve adhezyon (yapma) Transmigrasyon (endotelden gei) Migrasyon (g) ve Kemotaksi (ynelme) Kemotaktik (Ynelme) Ajanlar Bakteriyel rnler Kompleman sistem komponentleri (C5a) Araidonik asit metabolizmas rnleri (Lkotrien B4) Sitokinler (interlkin-8) Fagositoz ve Degranlasyon Tanma, yabanc partikle yapma Partikl sitoplazma ierisine alma Yoketme veya paralama Akut Enflamasyonda Kimyasal Mediatrler Vazodilatasyon: histamin, prostoglandinler, trombosit aktivite edici faktr, Nitrik oksit Permeabilite art: vazoakif aminler, C3a, C5a, bradikinin, lkotrien Kemotaksi: C5a, leukotriene B4 Ate: IL-1, TNF(tmr nekroz faktr), prostoglandinler Ar: Prostoglandinler, bradikinin Doku zedelenmesi: Ntrofil ve makrofaj lizozomal enzimler, oksijen metabolitleri Kronik enflamasyon ise yolla oluur: Akut enflamasyonu takip ederek oluur. Tekrarlayan akut enflamasyon ataklar sonrasnda oluur. Kronik enflamasyonun hi akut enflamasyon bulgular olmadan ortaya kar: Yokedilemeyen ancak dk toksisitesi bulunan hcreii mikroorganizmalar Uzun sre baz toksik maddelere dk dozda maruz kalma Otoimmn hastalklar Kronik Enflamasyondaki Olaylar Mononkleer enflamatuar hcre enfiltrasyonu lenfositler plazma hcreleri makrofajlar Fibroblastlarn proliferasyonu, kan damarlarnn proliferasyonu Konnektif doku artm (fibrozis) Doku ykm 249

nflamasyonun Sistemik Etkileri Ate Akut faz reaksiyonlar Uykuya meyil, tahszlk, Hipotansiyon Nabzn artmas Bu akut faz reaksiyonlarnn ortaya kn salayan en nemli kimyasal mediatrler IL-1 ve TNF dir. YARA YLEMES Rejenerasyon (primer iyileme) Sekonder iyileme (enflamatuar granlasyon dokusu oluumu, fibrozis) PRMER YLEME Dokuda minimal kayp mevcuttur. yileme daha ok rejenerasyon yolu ile olur iz kalmaz. Epidermis ve dermisi ilgilendiren bir yaralanmay gz nne alacak olursak; 24 saat iinde fibrin phts etrafnda ntrofiller birikmeye balar. 24-48 saat iinde epidermis bazal tabakasnda mitotik aktivite balar. 3. gn ntrofiller yerini makrofajlara brakr. nsizyon alann granlasyon dokusu kaplar. Epitelial hcrelerin proliferasyonu devam eder epitel kalnlar. 5. gn insizyon alannda neovasklarizasyon normaldir. Epidermis normal kalnlna ve diferansiyasyonuna ulamtr. 2. haftada kollajen birikimi ve fibroblastik aktivite devam eder. Enflamatuar hcreler ve dem azalr. lk ay sonunda ise yara zeri normal epidermisle kaplanm, epidermis altnda hafif bir skar dokusu kalmtr.

250

4. DOLAIM BOZUKLUKLARI TROMBOEMBOLZM ve OK Yrd.Do.Tbp.Kd.Yzb. Armaan GNAL Patoloji Anabilim Dal KONU BALIKLARI dem Hiperemi ve konjesyon Kanama (hemoraji) Trombozis Embolizm Pulmoner embolizm Sistemik embolizm Trombs dndaki nedenlerle oluan emboliler Enfarkts ok DEM Hcreler arasnda veya vcut boluklarnda sv birikimidir. Tm vcut boluklarnda ve dokularda yaygn dem olmasna anazarka denir. Sv birikimlerinin peritoneal boluktakine assit, plevral boluktakine hidrotoraks, perikardial boluktakine hidroperikardium ad verilir. Enflamatuar olmayan nedenlerle oluan sv birikimi berrak grnme sahip olup, transuda denir. Enflamatuar nedenlerle oluan sv birikimi genellikle berrak olmayp, eksuda olarak adlandrlr. Nedenleri 1. Hidrostatik Basncn Art A.Venz dnn engellenmesi Konjestif kalp yetmezlii Konstriktif perikardit

Karacier sirozu Venlerin tkanmas B. Arterioler dilatasyon Scak Nrohumoral bozukluklar 2. Plazma Onkotik Azalmas Protein kaybettiren glomerlopatiler Karacier sirozu Malnutrisyon Protein kaybettiren gastroenteropatiler

3. Sodyum Birikimi Renal fonksiyon bozukluu nedeniyle vcutta ar tuz tutulumu Glomerllerde Na reabsorbsiyonununda art 4. Lenfatik Obstrksiyon (Tkanklk) Enflamatuar Neoplastik Cerrahi sonras Radyasyon sonras 5. Enflamasyon Basncnn Akut Kronik Anjiyogenez

251

Klinik ve Morfolojik zellikleri dem, beyinde ve akcierde olduu zaman ciddi sorunlar oluturabilir. Beyin deminde kafa ii basnc artar, koma ve konvlzyon gibi bulgular ortaya kabilir. Akcier deminde ise, serz nitelikteki sv hcreleraras bolukta birikmekle kalmaz, alveollere de dolar. Solunum glne neden olur. Kalp yetmezliinde, daha ok yer ekimine baml lokalize dem bulunur. Basmakla gode brakr. Bbrek kaynakl dem, daha ok yzde ve gz kapaklarnda oluur. HPEREM ve KONJESYON Arterioler dilatasyon sonucunda organ ve dokulardaki kan akmnn artna hiperemi denir. Deride pembemsi bir renk oluur. Konjesyon ise, venz dnn azalmas sonucu, organ ve dokularda bulunan kan miktarnn artmasdr. Konjesyon veya pasif hiperemide ise mavi-krmz aras bir renk oluur. Konjesyonda kanda hemoglobinin tad oksijen miktar azalr ve mavi grnm ortaya kar. Bu duruma siyanoz denir. Uzun sreli konjesyonda oksijenden yoksun kann stazna bal kronik hipoksi oluur. Kapiller damarlar dna kk kanamalar olabilir. KANAMA (HEMORAJ) Kan damarlarnn yrtlmas ile kan elemanlarnn dar kna denir. Byk miktarda olursa hematom ad verilir. Eer serz boluklar kan ile dolmusa; hemotoraks, hemoperikardium, hemoperitoneum eklinde adlandrlr. Deri mukoza ve serz yzeylerdeki ok kk kanama odaklar petei, 1cm apna kadar olanlar purpura, daha byk olduklarnda ise ekimoz olarak adlandrlrlar. Byk miktarlarda kan kaybna neden olan hemorajiler, eer akut olarak meydana gelmise hipovolemik oka neden olurlar. Gastrointestinal sistemde meydana gelen kanamalar demir eksiklii olumasna neden olur. Hcreler arasnda ve vcut boluklarnda oluan byk kanamalardan sonra, hemoglobin paralanma rn olan bilirbinin kanda ykselmesine bal sarlk oluabilir. TROMBOZS Kardivaskler sistem ierisinde fibrin (pht) kitlesinin olumasna trombozis denir. Oluan kitleye trombs denir. Trombsler, kan akmnn yavalamasna veya durmasna yol aabilir. Enfarkts, doku ve organlarda kan akmnn aniden kesilmesi ile oluan lokalize iskemik nekroza denir. Enfarktslerin en sk nedeni damarn tromboembolik nedenlerle tkanmasdr. Trombs oluumunda rol oynayan faktrler unlardr: 1. Endotel ve Subendotelyal Konnektif Doku Normal endotel yzeyi phtlama ve trombs oluumu iin direnlidir. Birok antitrombotik faktr vardr. Subepitelyal konnektif doku sadece endotelyal hcreleri destekler ve trombojenik yapdadr. 2. Trombositler; normal hemostazda ve trombs oluumunda ana rol oynar. Herhangi bir endotelyal zedelenmede: a) Endotele yapma b) eitli rnler sekrete etme c) Zedelenmi alana birikme zelliklerine sahiptirler. Trombositlerin 252

birikimi geri dnldr. Koaglasyon olay baladktan sonra trombs oluumu meydana gelir. 3. Koaglasyon Sistemi: Koaglasyon, esas olarak eitli faktrlerin etkisiyle protrombinden trombinin olumasdr. Trombin ise fibrinojenin fibrin haline gelmesini salar. Organizmada phtlamay nleyen veya olumu phty zmeye alan antikoaglan mekanizmalar vardr. Bu mekanizmalar unlardr: 1. Blgesel kan akmnn artmasyla kan dile olur (sulanr) ve phtlama faktrleri azalr. 2. Kan akmnn normal olduu alanlarda makrofajlar phtlama faktrlerini ortamdan kaldrr. 3. Normal olarak kanda bulunan proteaz basklayc proteinlerin inaktivasyonuyla proteazlar (plazmin) aktive olur ve phtlama engellenir. 4. Lkositlerden salnan eitli proteazlar ve plazmin ile pht ortadan kaldrlr (fibrinolitik sistem). Trombs Oluumunu Hazrlayan Faktrler 1. Endotelyal zedelenme: Kalp ve arterlerde trombs olumasnn en nemli nedenidir. Atheroskleroz, kardiyak cerrahi giriimler, enfarkts, miyokarditler veya immnolojik miyokardiyal reaksiyonlar, immnolojik kalp kapak hastalklar trombs oluumunda etkilidir. Ayrca radyasyon, sigara gibi eksojen kimyasal maddeler ve bakteriyel toksinler de endotel hasar oluturma potansiyeli tar. 2. Kan Akmnndaki Bozukluklar: Staz ve turblans akm oluumunda 4 olay meydana gelir. a. Trombositlerin endotel ile temas artar. b. Aktif koaglasyon faktrlerinin sulandrlmas ve makrofajlarn temizlemesi gibi antikoaglan mekanizmalar bozulur. c. Phtlamay engelleyen faktrler inhibe olup ve phtlamann balamas engellenemez. d. Turblansda, endotel ve trombositlerde zedelenme oluarak phtlma faktrleri salnr. 3. Kann Koaglasyon Yeteneinde Artma: Nefrotik sendrom, krklara neden olabilen ciddi travmalar, yanklar, gebeliin son dnemi gibi eitli durumlarda kann phtlama eiliminde art olur. leri yata koaglasyon riski daha yksektir. Sigara ve oral kontraseptiflerin endotel zerinde toksik etkileri bulunmaktadr. Morfoloji Trombs; kardiyak boluklarda, arterlerde, venlerde veya kapillerlerde oluur. Kardiyak boluklarda byk trombs kitleleri oluabilecei gibi kalp kapaklarnda da trombotik kitleler oluabilir. Bunlara vejetasyon denir. Bacaktaki venlerde oluan trombsler embolizme yol atklar iin ok tehlikelidirler. Trombsler; 1. Giderek byrler ve byk damarlarda ciddi tkanmalara neden olurlar, 2. Emboliye neden olurlar, 3. Fibrinolitik aktivite ile ortadan kaldrlrlar,

253

4. Organize ve rekanalize (trombs iinde kk kapiller damar oluumlar) olurlar. Yaygn Damarii Phtlama (DIC) Gebelik veya septik ok gibi eitli durumlarda gelien, mikrodolamda yaygn olarak trombs oluumunu takiben aktif fibrinoliz ve kanama ile karakterli bir kanama bozukluudur. Ani olarak gelien ok sayda trombs nedeniyle trombositler ve eitli phtlama faktrleri hzla tkenir. Ayn anda aktivite olan fibrinoliz sonucunda kapiller damarlarda yaygn kanamalar balar. EMBOLZM Damar iinde solid, sv ve gaz eklindeki kitlelerin, olutuu yerden daha uzak bir yerde tkanma yapmasna embolizm denir. EmbolilerN %99u trombslerden kaynaklanr. Bunun dnda krklardan sonra ya embolisi, serum verme srasnda hava embolisi, dalg hastalnda nitrojen gaznn embolisi gibi emboliler vardr. Lokalizasyon gre balca iki tipi vardr: Pulmoner Embolizm Byk ve orta apl pulmoner arterlerin emboli ile tkanmasdr. Tm pulmoner emboli vakalarnn %95inden fazlasnda embolinin kayna popliteal, femoral ve iliyak venlerdeki trombslerdir. Olgularn %5 inde ani lm, akut sa kalp yetmezlii ve kardiyovaskler yetmezlik geliebilir. Tkanklk kk apl damarlarda olduunda, kollateral olmad iin genellikle pulmoner enfarkts ortaya kar. Tkanan damarlarn says ve apna bal olarak hastada ciddi bir embolizm sonucu kalp yetmezlii ve ok grlebilir. Sistemik Embolizm Arteriyal sistemde emboli olmas demektir. %80-85 i kalpte oluan trombslerden kaynaklanr. Trombslerin ou miyokard enfarkts sonrasnda meydana gelir. Trombs Dndaki Nedenlerle Oluan Emboliler: 1. Amniotik Sv Embolisi: Amnion svsnn plasental membranda oluan bir zedelenme sonucu annenin kan dolamna gemesiyle oluur. 2. Hava veya Gaz Embolisi; Yaralanm arter veya venin ierisine hava kabarcklarnn szmas sonucu hava embolisi oluabilir. Dalglarda grlen ve vurgun olarak halk arasnda bilinen dekompresyon hastalnda ise atmosfer basncndaki ani deiikliklerle oluan gaz embolisi sz konusudur. Yksek basn altnda uzun sre kalan kiilerde kanda erimi halde bulunan azot miktar artar. Aniden yzeye kldnda znrlk azalaca iin erimi azot gaz haline gelir ve emboliye yol aar. Tedavideki en nemli prensip, hastay aniden yzeye kmadan nceki basn koullarna geri dndrmektir. 3. Ya Embolisi; Femur ve pelvis gibi byk kemiklerin krlmalarndan sonra ya globlleri damarlar ierisine girebilir. ENFARKTS Bir organ yada dokuda arterial veya venz kan akmn aniden kesilmesi sonucu oluan lokalize iskemik nekroza enfarkts denir. Enfarkts iki tiptir: 1) Anemik (beyaz) 2) Hemorajik (krmz) 254

Anemik (beyaz) enfarkts solid dokularda arteriyal tkanma sonucu geliir. Hemorajik (krmz) enfarkts genellikle venz tkanma sonucu geliir ve gevek, ift sirklasyonlu veya konjesyon bulunan dokularda grlr. Morfolojik Bulgular: Hemorajik ya da anemik olsun tm enfarktsler koni eklinde olup; genelikle tepesi tkanan damar tarafnda bulunur. 24 saat sonra normal bir doku ile arasndaki fark iyice belirginleir. Normal doku ile enfarkts alan arasnda keskin bir hat oluur. Enfarkts alannda enflamatuar reaksiyon, fibroblastik aktivite ve skar dokusu oluumu birbirini izler. Tm nekroz alannn skar dokusu haline gelmesi bazen aylarca srebilir. Beyin dokusundaki iskemik olaylarda bu trden bir skar dokusu gelimez. nk burada likefaksiyon nekrozu geliir. Septik enfarktslerde ise apse oluabilir. Enfarktsn Ciddiliini Etkileyen Faktrler: 1. Kan ve Kardiyovaskler Sistemin Durumu: Anemi veya hipoksi gibi kann oksijen tama kapasitesinde azalmaya yol aan durumlar, enfarkts oluumunu kolaylatrr. Koroner atherosklerozu olan kiilerde enfarkts daha kolaylkla oluur. 2. Arteriyel Yaplarn Anatomik Durumu: eitli organ ve dokularda 4 tip arteriyal beslenme grlr: a. ift arterle beslenme: Karacierlerde ok nadiren iskemik nekroz oluur. b. Paralel arteriyal sistemle beslenme: n kol ve beyinde bulunur. c. Zengin interarteriyal anastomozlarla desteklenmi tek arterle beslenme: Kalpte ve nce barsak arterleri arasnda ise zengin anastomozlar bulunur. Beyinde Villus poligonu byk arterlerin birlemesini salar. d. ok az anastomoz destei olan tek arterle beslenme: Bbrekte ise arteriyal yapda yeterince anastomoz bulunmaz. Bu nedenle enfarkts daha sktr. 3. Tkanmann Gelime Hz: ok yava gelien bir tkanma daha kolay tolere edilebilir. Kollateraller olumutur. 4. Dokunun skemiye Dayankll: Nronlar ve SSS ok dayankszdr. Buna karlk mezankimal hcreler ok daha dayankldr. OK Ar kanama, ciddi travma ve yanklar, iddetli miyokard enfarkts, yaygn pulmoner embolizm veya bakteriyel sepsislerde vcudun hemostaz mekanizmalarnn bozulmasyla oluan dolam kollapsdr. Oksijensiz ortamda hcrelerin anaerobik metabolizmalar sayesinde laktik asit miktar ykselmeye balar ve asidoz geliir. ok Snflandrmas: 1. Kardiyojenik ok: Miyokard enfarkts, kalp rptr, aritmitler, kardiyak tamponad, pulmoner embolizm gibi nedenlerle oluur. Kalbin pompalama fonksiyonu bozulur. 2. Hipovolemik ok: Kanama, kusma, diyare ve yank gibi nedenlerle oluan ar sv kayplar ile ortaya kar. Dolaan kan volmnn aniden azalmas ile oluan oka hipovolemik ok denir. Kan hacmindeki %10-15 lik kayp, eitli mekanizmalarla telafi edilebilir. 3. Septik ok: Bakteriyel enfeksiyonlarda sepsis sonucu oluur. 4. Nrojenik ok: Anestezi, spinal kord yaralanmalarnda oluur. 255

Kardiyojenik ve hipovolemik okta hasta kapiller vazokonstriksiyon nedeniyle souk ve terlidir. Septik okta iddetli vazodilatasyon nedeniyle deri normal veya kurudur. okun Dnemleri 1. Erken (Kompanze) Dnem: Kan dolamndaki kompanze edilebilir bir azalma sonucunda vazokonstriksiyon, kalp hznn artmas, ADH salgsnn artmas ve renin-angiotensin-aldesteron sisteminin aktivasyonu ile kan dolam yeterli bir dzeye kadar ykseltilir. 2. lerleyici (Dekompanze) Dnem: Kompanzatuar mekanizmalara ramen istenen miktarda kan dolam salanamaz. Hastann idrar miktar gittike azalr. 3. Geri Dnmsz Dnem: Beyin kalp ve bbreklerdeki perfzyon bozukluu tamir edilemeyen noktaya gelmitir. Bu organlarda iskemiye bal hcre lmleri gereklemitir. Geri dndrmek mmkn olamaz. okta En ok Etkilenen Organlarda Sk Karlalan Morfolojik Bulgular Organ Morfolojik Deiiklik Beyin Hipoksik ensafalopati Kalp Subepiteliyal ve subendotelyal kanamalar, mikroenfarktsler Akcierler Alveolerde iddetli zedelenme ve bakteriyel enfeksiyonlar Bbrekler Akut tbler nekroz Bbrekst zellikle kortekste kk nekroz alanlar bezleri Gastrointestinal Mukozal hemorajiler ve nekroz odaklar sistem Karacier Hepatositlerde ya globlleri birikir. Santral ven etrafnda nekroz olur.

256

5. BAIIKLIK SSTEM HASTALIKLARI Yrd.Do.Tbp.Kd.Yzb. Armaan GNAL Patoloji Anabilim Dal Baklk sistemi vcudu mikroorganizmalardan koruyan ve kendi antijenik zelliklerini tanyan bir sistemdir. Bu sitemde immn yantta rol oynayan 2 nemli mekanizma vardr: 1. B lenfositler araclyla olan hmoral immnite 2. T lenfositler araclyla olan hcresel immnite Dolaan kandaki lenfositlerin % 60-70ini T lenfositler, %10-15ini ise T ve B hcresi olarak belirlenemeyen Naturel Killer (NK) hcreleri oluturmaktadr. Kanda monositlerin ve dokularda makrofajlarn oluturduu mononkleer fagositer sistemin ise her iki immn yantta uyarc rol vardr. T Lenfositler: Kemik iliindeki kk hcrelerden kken alarak timusa gelmekte ve burada antijenik zelliklerini kazanmaktadr. T4 (+) (yardmc T lenfositler) ve T8 (+) (sitotoksik-basklayc T lenfositler) antijenik zelliklere sahip iki tip T lenfosit vardr. T4 (+) lenfositler salgladklar uyarc (IL2 gibi) faktrlerle hcresel ve hmoral immn yantta rol oynamaktadr. T8 (+) lenfositler T4 (+) lenfositlerin uyarc zelliklerini basklayarak kontrol altnda tutmaktadr. B Lenfositler: Kemik iliindeki kk hcrelerden kken alrlar ve ince barsaktaki Payer plaklarnda antijenik zelliklerini kazandklar varsaylmaktadr. B lenfositler antijenik bir uyar karsnda 5 farkl immnglobulin (Ig) salglar: Ig G, A, M, D ve E. Makrofajlar: 1. Antijenleri fagosite ederler ve ileyerek T lenfositlere sunarlar, 2. T ve B lenfositlerin farkllamasnda rol oynayan faktrleri salglarlar, 3. Toksik maddeler ve proteolitik maddeler salglayarak tmr hcrelerinin ortadan kaldrlmasna yardmc olurlar, 4. Gecikmi tipteki ar duyarllk reaksiyonlarnda rol oynamaktadrlar. NK Hcreleri: Tmr hcrelerini, virsle enfekte hcreleri ve mantarlar, yaparak ve sitotoksik maddelerle eriterek ldrrler. Bu ilevlerini T ve B lenfositlere gereksinim olmadan yapmaktadrlar. Doku Uygunluu (Histokompatibilite) Antijenleri ve HLA Sistemi: Bireyin kendi antijenik zelliklerini ayrt edebilmesi baklk sisteminin bir zelliidir. Transplante edilen doku veya organn atlmnda rol oynayan antijenlere doku uygunluu (histokompatibilite) veya transplantasyon antijenleri ad verilir. Bu antijenlerin yerletii genlere histokompatibilite genleri denilmektedir. Kromozom zerinde yer aldklar gen grubuna major histokompatibilite kompleksi (MHC) ad verilir ve balca 2 grup altnda incelenir: Klas I Antijenler (HLA-A, B, C); btn ekirdekli hcrelerde bulunmaktadrlar.

257

Klas II Antijenler (HLA-D); Klas I antijenlere gre dokulardaki dalm daha snrl olup. antijen sunan hcreler (monositler, makrofajlar, dentritik hcreler), B lenfositler ve baz uyarlm T lenfositlerde bulunmaktadr. Bu Antijenlerin Balca Grevleri: 1. Transplantasyonlarda alc ve verici arasnda doku uygunluu olmadnda alcnn baklk sistemi o dokuyu veya organ yabanc olarak tanmakta ve rejeksiyona neden olmaktadr. 2. mmn yantta hcreler aras ilikiyi salamaktadr. (T4 (+) lenfositlerin yabanc antijenleri tanyabilmesi iin nceden klas II antijenlerle makrofajlarda ilenmi olmas gerekir). 3. Sitotoksik T lenfositlerin virsle enfekte hcreleri tanyabilmesi iin klas I antijenlere gereksinim vardr. Ar Duyarllk Reaksiyonlar Tip I (Anaflaktik) Ar Duyarllk Reaksiyonu: Antijen ilk karlamada IgE ile birleerek mast veya bazofil hcrelerin yzeyine yapr. Bu yapmadan sonra mast hcreleri veya bazofiller bu antijeni tanr hale gelirler (sensitizasyon veya duyarlanma evresi). kinci kez ayn antijenle karlaan duyarlanm mast hcreleri veya bazofillerin yzeyinde bulunan IgElerle antijen birletiinde vazoaktif maddeler aa kmaktadr (degranlasyon evresi). Bu maddeler dz kaslarda kaslmaya, damarda geirgenlik artna ve deme neden olmaktadr. rnek: Anaflaktik ok (penisilin allerjisi) ve allerjik (bronial) astm. Tip II (Sitotoksik) Ar Duyarllk Reaksiyonu: Homolog veya otolog antijenlere IgG ve M zelliindeki antikorlar balandktan sonra veya kompleman sisteminin de katlmasyla hedef hcrenin erimesine neden olunmaktadr. rnek: Otoimmn hemolitik anemi. Tip III (mmn Kompleks) Ar Duyarllk Reaksiyonu: Antijen-antikor (IgG ve M) komplekslerine kompleman sisteminin elemanlar eklenmekte ve ortama ekilen ntrofil lkositlerden aa kan lizozomal enzimler hedef hcrenin erimesine neden olmaktadr. rnek; Serum Hastal. Tip IV (Hcresel) Ar Duyarllk Reaksiyonu: Yabanc antijenle duyarlanm T lenfositler aa kan sitotoksik faktrler aracl ile hedef hcrenin erimesine neden olunmaktadr. rnek: Tberkloz, lepra, organ veya doku rejeksiyonlar (atlmlar). Otoimmn Hastalklar Vcut kendi antijenlerini histokompatibilite antijenleri sayesinde tanyabilmekte, ancak nedeni tam olarak anlalamayan mekanizmalarla bu zellik ortadan kalkabilmektedir. Bu durumda baklk sistemi kendi antijenlerini yabanc olarak alglamakta ve otoantikor ad verilen antikorlarn oluumuna neden olmaktadr. Bu antikorlarn retimine ya T4 (+) lenfositlerin ar fonksiyonu veya T8 (+) lenfositlerin basklayc fonksiyonlarnn yetersiz oluunun neden olduu dnlmektedir. rnek: Pernisiyz anemi, Hashimato tiroiditi, poliarteritis nodoza (PAN), skleroderma, romatoid artrit, polimyozitis gibi.

258

Amiloidozis: Birok hastalkta immnolojik mekanizmalarn etkili olduu dnlmektedir. Amiloidoziste bu hastalklardan biridir. Sistemik bir hastalk olarak kabul edilen Amiloidoziste immn sistemdeki deiikliklerin etkili olduu kabul edilmektedir. Amiloid patolojik ve protein benzeri bir maddedir. Birok doku ve organda interselller aralkta birikebilir. Buna bal olarak eitli klinik belirtilere yol aabilir. Amiloid birikimi k mikroskop altnda eosinofilik, amorf, hiyalin benzeri ekstraselller bir madde olarak saptanr. Kongo red adl bir boyayla da gsterilebilir.

259

6. TMRLER Do.Tbp.Yb. nder NGR Patoloji Anabilim Dal KONU BALIKLARI GENEL BLGLER Tmr Biyolojisi Metastaz Biyolojisi Epidemiyoloji KARSNOGENEZ Kimyasal Etkenler Radyasyon Viral Etkenler Onkogenler PARANEOPLASTK SENDROMLAR TMRLERDE SALGILAR TMRE KARI KONAK YANITI GENEL BLGLER Tmr kelime olarak ilik anlamna gelmektedir. Neoplazi terimi de ayn anlamda kullanlmaktadr. Tmrler benign (iyi huylu) ve malign (kt huylu) olarak iki gruba ayrlmaktadr. Benign tmrler genelikle iyi snrl lezyonlardr. Malign tmrlerin genellikle evre dokular infiltre etme (yaylma) eilimi vardr. Malign tmrlerde farkllama (diferansiasyon) grade, yaygnlnn (invazyon) derecesi stage olarak adlandrlr. Dk dereceli (iyi diferansiye) tmrler daha iyi biyolojik davran gsterir ve daha yava byrler. Kaynakland tmrlere benzerlikleri nedeniyle histopatolojik tans yksek dereceli (kt diferansiye) olanlara gre daha zordur. Diferansiasyon kayb anaplazi olarak ifade edilir. ndiferansiye terimi de anaplazi gibi diferansiasyon kaybn ifade eder. Epitelyal kaynakl malign tmrler karsinom veya kanser, mezenkimal kaynakl malign tmrler ise sarkom olarak adlandrlr. Teratom; germ yaprandan kken alm hcrelerden meydana gelen bir tmrdr. Teratomlar en ok gonadlarda grlr. Daha sonra ise retroperitoneal blge, mediyasten ve beyinde orta hatta grlr. En sk grlen teratom dermoid kisttir. Dermoid kist, matr kistik bir teratomdur ve sk olarak gen-erikin kadnda overde grlr. Teratomlar, matr (benign) ve immatr (malign) olmak zere ikiye ayrlrlar. Baz tmrlerde keratin (yass epitel hcreli karsinom) safra (hepatoselller karsinom), msin (over, kolonun msinz adenokarsinomlar) kalsitonin (tiroidin medller karsinomu) retimi olabilir. Malign tmrler iyi, orta ve az diferansiye olmak zere ekilde derecelendirilir. Diferansiye edilemeyen malign tmrler anaplastik ya da indiferansiye olarak snflandrlmaktadr. Tmrn kan ya da lenf yolu ile farkl organlara gidip orada invazyon gstermesi metastaz olarak adlandrlr. En gvenilir malignite kriteri metastazdr. Daha sonra ise invazivlik gelir. Malign tmrlerde atipi, mitoz ve 260

nekroz grlebilir. Ancak bu parametreler bazen benign tmrlerde de grlebilir. Malign tmrler hibir zaman kapsll deildir, bazen yalanc bir kapsl bulunabilir (renal hcreli karsinom ve baz sarkomlarda olduu gibi). Benign tmrlerin ou kapsll (lipom) veya iyi snrldr (leiomyom). Ancak bazen kapsll olmayabilir ve invaziv geliim (fibromatozis, anjiyomatozis ve nrofibroma gibi benign tmrlerde) gsterebilir. Benign tmrler genellikle -oma eki almaktadr. Lenfoma, seminoma, melanoma, glioma, hepatoma benign tmr gibi adlandrlm olmalarna ramen, malign tmrlerdir. Baz tmrler (bazal hcreli karsinom) malign olduklar halde metastaz potansiyelleri yok denecek kadar azdr. Tendon, eklem kapsl, kkrdak dokusu tmr invazyonuna direnlidir. Arter ok elastik fibril ierdii iin vene gre invazyona daha direnlidir. Lenfatiklerin bazal membrannda kollajen ve laminin olmad iin invazyon daha kolaydr. Meme kanserlerindeki portakal kabuu krmzs grnm tmrn lenfatikleri tkamasna baldr. Tmrlerin, periton ve plevra gibi vcut boluklar ile dorudan yaylm sktr. Periton yaylm en sk over yzey epiteli kanserlerinde grlr, daha sonra ise gastrointestinal kanserlerde sktr. Apendiks ve overlerin msinz kistadenokarsinomlarnda msin salgs direkt batn iine yaylarak psdomikzoma peritonei tablosu oluturabilir. Karsinomlar daha ok lenfatik yolla yaylrlar (meme karsinomlar nce aksiller lenf nodlarna). Sarkomlar daha ok hematojen yaylm gsterirler. Ancak baz sarkomlar (sinovyal sarkom) hem hematojen hem de lenfatik yaylm gsterebilir. En sk grlen malign tmrler, deri tmrlerinden sonra adenokarsinomlardr. Metastaz en ok karaciere, ikinci sklkta da akcierlere olur. Bu iki organda da metastatik tmrler, primerlerden daha sktr. Metastaz eilimi tmrlerde farkllk gsterebilir (rn.: meme kanserleri; blgesel lenf nodlarna, kemik ve akcierlere). Baz lezyonlar malign tmrler (rn.: zofagus alt ucunda Barrett zofagusunda adenokarsinom geliimi) iin zemin hazrlarlar. Displazi prekanserz bir lezyondur. Displazilerin geri dnm olabilir. Bu olaslk hafif ve orta dereceli displazilerde daha oktur. Epitelyal kanserlerin ounda nce bir displazi evresi vardr. Ancak, her displastik lezyon mutlaka kansere dnmez. Meme, endometriyum, over, prostat tmrlerin geliiminde hormonal etkilerin rol vardr. Baz tmrler (Kronik Miyeloid Lsemi, Burkitt lenfoma, Wilms tmr gibi) kromozomlardaki karyotipik deiikliklerle ilikili olabilmektedir. Tmr Biyolojisi Tmr geliiminin bir hcreden balad dnld iin tmr hcreleri ilk olutuklarnda monoklonaldir. Zamanla heterojenite ve genetik instabilite kazanrlar. Tmr hcresi, normal hcrelerden daha ksa mitoz sresine sahip deildir. Tmrn hzl bymesi; byme ve blnme gsteren hcrenin ok olmasndandr. Blnmekte olan ok hcre varsa kemoterapi daha etkilidir. Kemoterapinin etkisi iyi diferansiye tmrlerde az olup; az diferansiye ve hzl byyenlerde daha etkilidir. Mitoz ykseklii byme hzn gsterir.

261

Metastaz Biyolojisi Tmr hcresinin invazyon ve metastaz iin laminin ve fibronektin reseptrlerine ihtiyac vardr. Bu reseptrler yolu ile bazal membranlara ve konnektif doku elemanlarna yapr. Metastaz olabilmesi iin tmrn kitlesinde art olmaldr. Tmr hcreleri proteazlar araclyla dokularda kolaylkla yaylr. Proteaz enzimlerle bazal membran ve ekstraselller matriksi paralar. Metastatik tmrlerde bu enzimler daha fazladr. Tmr hcrelerinin uzak blgelerde endotele ve dier doku elemanlarna yapmasyla ekstravaskler ortama geii, metastazn gelimesinde nemlidir. skelet kasnda proteaz enzim inhibitrleri yksek olduu iin kas dokularna metastaz olasl dktr. Baz tmrler, baz organlara daha ok metastaz yapma eilimindedir. Epidemiyoloji ocuklarda 15 ya altnda lsemi, 4 ya altnda santral sinir sistemi tmrleri sktr. Meme, akcier, over ve kolon tmrlerinin geliiminde ailesel yatknln nemi vardr. Baz kanserlerin (retinoblastoma, ailesel polipozis koli, nrofibromatozis) genetik sendromlarla ilikisi bulunmaktadr. Cinsiyete gre kanserlerin grlme skl Tablo Ide gsterilmitir. Tablo I. Cinsiyete Gre Kanserlerin Grlme Skl Cinsiyet Grlme Sklna Gre lm Nedenine Gre Erkek Prostat kanseri Akcier kanseri Akcier kanseri Prostat kanseri Kolon kanseri Kolon kanseri Kadn Meme kanseri Akcier kanseri Akcier kanseri Meme kanseri Kolon kanseri Kolon kanseri KARSNOGENEZ Kimyasal Etkenler Kanser oluumu ok basamakl bir olaydr. Kimyasal karsinogenezde, 2 nemli aama vardr: Balatclar hzl ve geri dnsz etkilidir. DNA ana hedeftir ve mutasyon oluturur. Ancak bu deiiklikler tmr olumas iin yeterli deildir ve tmr olumas iin mutant DNA oalmaldr. Polisiklik hidrokarbonlar bu etkiye sahip maddelerdir. Tevik ediciler, mutasyon olumu hcrede tmr oluumuna yol aar. Hcredeki genetik bilgiyi deitirir. Proliferasyon ve klonal byme yapcdr. strojen ve sakkarin bu tr bir etkiye sahiptir. Baz kimyasal maddeler her iki etkiye birden sahip olabilirler. Tablo IIde baz kimyasallarn neden olduu kanserler gsterilmitir.

262

Tablo II. Baz Kimyasallarn Neden Olduu Kanserler Kimyasallar Neden Olduu Kanserler Sigara duman (benzepiren, Akcier, larinks, az, pankreas, mesane, aromatik hidrokarbonlar) zofagus ve bbrek kanserleri Nitrozaminler Mide kanseri Arsenik Akcier kanseri Sakkarin ve siklamatlar Mesane Dietil stilbesterol Endometriyal ve endoservikal adenokarsinoma Benzen Lsemi Formalin Sinonazal ve akcier kanseri Radyasyon Ultraviyole nlar, UVB kanserojen etkilidir. Enzim inaktivasyonu ve mutasyonlara sebep olur. Ayrca hcresel immuniteyi basklar, Ultraviyole P53 ve ras onkogenlerini aktive eder. Ultraviyole, melanom, bazal hcreli karsinom, yass epitel hcreli karsinom ve solar keratozun etiyolojisinde nemlidir. Rntgen nlar, filmleri elle tutanlarda deri kanseri oluturur. Uranyum madencilerinde akcier kanseri olasl artmtr. yonize radyasyon; atom bombas, nkleer santraller, tedavi amacyla kullanlan radyoterapi ve dier iyonize n yayan etkenlere bal olarak aa kar. yonize radyasyon lsemi, tiroidin papiller karsinomu, meme, kolon ve akcier kanserlerine sebep olabilir. Ba boyun blgesinde kanser tedavisi amac ile yaplan nlamada tiroid papiller karsinomu ve tkrk bezi mukoepidermoid karsinomu olasl ok yksektir. Inlar, kromozomal deiikliklere ve enzim inaktivasyonlarna yol aar. ocuklar daha ok etkilenirler. Hematopoetik, lenfoid sistem ile gonadlar en ok etkilenir. Deri, kemik ve gastrointestinal sistem daha dayankldr. Viral Etkenler nsanlarda DNA virsleri birok tmr oluumunda rol oynarken, RNA virs olarak sadece HTLV-1 virs var olup, T hcreli lsemi/lenfoma geliiminde etkilidir. Human papiloma virs (HPV), DNA virsleri iinde en ok tmr oluturan virstr. HPV genital, deri ve oral tmrlerin oluumu zerinde etkilidir. Baz trleri verruka vulgaris ve papillomlar gibi benign lezyonlarn, bazlar kondilom gibi dk riskli lezyonlarn ve bazlar da serviksin yass epitel hcreli kanserleri, oral ve laringiyal karsinomlar gibi malign lezyonlarn geliiminde nemli rol oynarlar. Epstein Barr Virs (EBV), Burkitt lenfoma ve nazofarinks kanseri geliiminde rol oynar. Hepatit B ve C virs, kronik karacier hastal oluturarak, indirekt yolla karacier karsinomu oluumuna sebep olurlar. Onkogenler Onkogenler, kansere sebep olan genlerdir. Byme ve oalma gibi normal hcresel ilevlerden sorumlu normal genler olan protoonkogenlerin mutasyonu sonucu oluurlar. Protoonkogenler; byme faktrleri, DNA sentezi reglasyonu (myc geni), reseptr proteinleri (erb: epitelyal byme faktr reseptr geni), 263

postreseptr sinyal iletimleri (ras geni) ile ilgili proteinlerin oluumundan sorumludur. Onkogenler dominant kanser genleridir. Aktive olduklar zaman; byme faktrlerinin ar retimine, mitotik etkinlikte arta, DNA sentezinin reglasyonunun bozulmasna neden olur. Hcreler ok az miktardaki byme faktrne ar bir yant olarak otonomi kazanr ve neoplastik srece gei gsterir. Onkogenler iinde en sk rastlanlan ras onkogenidir. Pankreas, kolon, safra kanal kanserlerinde mutant ekli aktiftir. Antionkogenler (kanser basklayc genleri): bymeyi nleyici etkileri vardr. Kromozomlardaki mutasyonlar gen iftlerinden birinde ise, tmr olumaz. Ancak her iki gen iftinde de mutasyon olursa tmr ortaya kar. Bu genlerden; en iyi bilineni p53 genidir. PARANEOPLASTK SENDROMLAR En sk grlen paraneoplazi hiperkalsemidir. Akcierin yass epitel hcreli karsinomu, meme ve bbrek tmrleri, parathormon veya benzeri maddeler salglayabilirler. Metastazlar ile oluan hiperkalsemi paraneoplazi deildir. En sk paraneoplastik endokrinopati Cushing sendromudur. Akcierin kk hcreli karsinomu ACTH salglayabilirler. Bron adenomu, pankreas ve gastrik kanserlerde, serotonin, histamin ve bradikinin salnmna bal olarak karsinoid sendrom izlenir. Tiroid medller karsinomunda kalsitonin retimine bal olarak diyare grlr. Gezici venz trombsler, Pankreas kanserlerinde ve dier organlarn msinz adenokarsinomlarnda izlenir. Phtlamay arttran faktrlerin salnmna baldr. Dissemine intravaskler koaglasyon, lsemiler ve prostat kanserlerinde grlr. TMRLERDE SALGILAR Tmrlerin baz salglar tanda ve nkslerinin izlenmesinde yararl olmaktadr. Tablo IIIde baz tmrlerden salglanan maddeler grlmektedir. Tablo III. Tmrlerden Salglanan Maddeler Salglar Salglayan Tmrler Human koryonik Koryokarsinom, mol hidatiform ve gonadotropin (HCG) embriyonal karsinom Kalsitonin Tiroidin medller karsinomu Katekolaminler Feokromositoma ve nroblastoma Alfa feto preotein (AFP) Hepatoselller karsinom embriyonal karsinom, yolk kesesi tmr Prostat spesifik antijen Prostat kanseri (PSA) Ca 125 Overin yzey epiteli kaynakl malign tmrleri Ca 15-3 Meme tmrleri CEA Kolon, safra kesesi, pankreas ve mide adenokarsinomalar

264

TMRE KARI KONAK YANITI Natural killer (NK) lenfositler, tmre kar yantta en nemli hcrelerdir. IL-2, NK ve sitotoksik T lenfositleri aktive eder ve bu hcreler antitmral etki gsterir. TNF alfa (kaektin) anti tmr etkiye sahip olup, tmr immnitesinde en nemli sitokindir.

265

7. LM Yrd. Do.Tbp.Kd.Yzb. Armaan GNAL Patoloji Anabilim Dal Giri lme yalnzca tbbi deil, hukuksal, ekonomik, antropolojik, dini, sosyal ve dier alardan yaklamak mmkndr. Doktorlarn, lmn yalnzca tbbi ynyle ilgilenmeleri onlar eksik ve yetersiz klar. nk, hasta-doktor ilikisi bir teknisyenmakine ilikisine indirgenemez; doktorlar, hastalarnn bir insan olarak gereksinmelerini dikkate almak zorundadrlar. Daha ileri giderek, bunu dikkate almadan doktorluk yaplamayaca bile sylenebilir. Doktor-hasta ilikisinin son yarm asrdr gittike artan biimde mekaniklemesinde; doktorlarn eitilmelerindeki yanllar kadar, toplumlarn yaama baklarnda maddeciliin egemen olmas da nemli bir etkendir. Karlksz veya karl maddi olmayan bir iyi eylem, d rn olmak zorunda deildir. Doktorluk; ne kadar gelimi teknolojiler kullanlrsa kullanlsn, zde, iki insan arasndaki zel ve ok yakn bir iliki olma konumunu srdrmelidir. lm nedir? lm genel anlamyla "yaamn olmamas" biiminde tanmlamak ok pratik bir zm gibi grnmesine ramen, bu tanm yanltc olabilir. lm, yalnzca yaam veya yaamakta olan varlklar iin sz konusu olabileceinden, uzayn l olduunu sylemek onun yaam olduunu sylemek olur. lm daima yaama bavurarak tanmlamak zorunda olmamz, bizi yaamn tutarl bir tanmnn gerekli olduu yargsna gtrr. Ancak, yaamn her koulda doru ve anlaml olan bir tanm yaplamam ve snrlar belirlenememitir. Bu nedenle lmn de ideal bir tanm yaplamaz. Yaam, canll belirleyen eler olarak unlar gsterilebilir: Organizasyon, Uyarlabilirlik, Hareket, Byme, reme Uyum salama. Hcrenin lm Canl organizmada canllk zelliklerinin tam olarak korunduu en kk birim olarak kabul edilen hcreler normalde srekli olarak uyarlr ve bu uyarlara uygun karlklar vermeye alrlar. Bu ileyii aksatan btn etkenler lme neden olabilir. ou canl organizmann vcudunun nemli bir ksmn oluturan su bile hcreler iin toksik olabilmektedir. Gene de, hcre lmne yol aan maddelerin temelde hangi dzenekleri bozduklar sylenebilir. Hcrenin lm ile sonlanan olaylar dizisinde, birbirleriyle ok sk ilikileri olan bu dzeneklerin her birinin biraz da olsa katks bulunur.

266

Organizmann lm 1. Anatomik Patoloji Asndan lm Patolog, organizmann lmn otopside grr. Hemen btn lmlerde grlen tipik bulgular; Vcut scaklnn dmesi (algor mortis), l morluu (livor mortis) ve l sertlii (rigor mortis)dir. lmden sonra vcut scakl ilk on iki saatte saat bana 1 santigrat kadar der. Normal koullarda ceset 18-24 saat iinde bulunduu ortamn scaklna gelir. Vcut scaklnn dzenli olarak ve rektumdan llmesiyle bir lmn zerinden yaklak ne kadar zaman getii kestirilebilir. Ancak, canl olanlarda da vcut scakl nrojenik mekanizmalarla debileceinden, bu bulgu, lmn tansnda tek bana kullanlamaz. Her durumda, lmden sonraki vcut scakl deiimleri evre scakl ile yakndan ilikilidir. l morluklar (lekeleri), kann damarlarda gllenmesi ve zedelenen endotel katmanndan dar eritrositlerin szmasyla oluur. "Postmortem hipostaz" olarak da adlandrlan bu morluklar, yerekiminin belirledii bir dalm gsterir. Lekeler lmden yaklak 1-3 saat kadar sonra olumaya balar ve 5-6 saat iinde belirginleerek yaklak 12 saat sonra en belirgin duruma gelirler. Dokular sktran d etkenlerin (kemer gibi) bulunduu blgelerde l morluklar olumaz. Srt st yatar durumda len bir kiide, skapuler ve gluteal blgeler "beyaz", ense ve bel oyuntular "mor" grlecektir. l katl, lmn "ge dnem" bulgularndan olup, lmden sonra (bir kas gevemesi dneminin ardndan) btn dz ve izgili kaslarn ATP eksiklii ve laktik asit fazlal nedeniyle sertlemesidir. Katln gelimesi kiinin lm nedenine, lm srecine ve evresel koullara bal olarak ok deikenlik gsterebildiinden; l katl, lm zamann belirlemede gvenilir biimde kullanlamaz. Katlaan kaslarn boylar katlama srasndaki gibi kalr. (Yksek sya maruz kalma ile olan lmlerde ise kaslar bzp ksalr ve ceset "fetal" bir grnm alr). Katlk, 2-6 saat iinde alt ene, ense ve yzde balar; bunu izleyen saatlerde omuzlara yaylr ve 12 saat iinde btn kaslar tutar. Sonraki 12 saat iinde katlk srer ve daha sonra yine yaklak 12 saat iinde kaslar yeniden gever (ikincil geveme). lmden 36-48 saat sonra balayan bu geveme-yumuamadan "rme" sorumludur. rme, lmn ge dnem belirtilerinden bir olarak kabul edilebilir ve vcutta bakterilerin en youn olduu barsaklar blgesinde balar. rmenin dtan grlen ilk bulgusu karn sa yannda beliren yeillenmedir. l katl kl diplerindeki kaslar da tuttuundan, cesetlerde bir sre "rperme" grnts (cutis anserina/kaz derisi) olabilir; bu bulgu, canll dndren yanlglara neden olabilir. lmn otopside karlalan bu belirtileri daha ok adli tabiplerin iine yararlar. Transplantasyona aday seiminde karar verici rol oynayan kurullarn almalar asndan bu lm bulgularnn anlam yoktur. Bu kurullarn grevleri arasnda 'verici' olacaklarn nceden seilip belirlenmesinin yan sra, vericinin tp asndan 'lm olduunun' saptanmas da bulunmaktadr. Bu saptamann olabildiince erken yaplmas, alnacak doku ve organlarn baaryla transplante edilebilmeleri iin ok nemlidir: Yasal lm gereklemi, hcresel lm gereklememi 267

olmaldr. Bu anlamda; "lm"n ne zaman gereklemi olduunu belirlemek, yalnzca tbbi deil; etik ve yasal birtakm yaklamlar da gerekli klmaktadr. Uzmanlam olsun olmasn, tm hekimlerin "lm tans" koyma ve "lm raporu" hazrlama sorumluluu bulunmaktadr. 2. Adli Tp Asndan lm Adli tp asndan ele alnmas gereken ilk konu, "yasal lm"n gereklemi olup olmadnn saptanmasdr. Yasalarda tanmlanan lm, solunum ve dolamn durmasdr. Yasal lm (vcut lm) her zaman biyolojik lm ile rtmez. Solunum ve dolamn yalnzca dardan destekle srdrlebildii durumlarda kii yasal olarak ldr. statistikler asndan nemli olabilecek bir gruplama da "akut" ve "kronik" lm ayrmdr. leri yal ve ar kronik hastal olan yataa bal bir kiinin lm kronik; trafik kazalar, cinayetler ve miyokard enfarktsne bal lmlerin ou akuttur. Tp teknolojisindeki gelimeler, geride braktmz yzylda kronik lmlerin orannda srekli arta neden olmutur. lmn gereklemi olduunun saptanmas iin, ld sanlan kiinin burun deliklerine ty, ayna tutmak, parmana iplik balamak (Magnus testi) veya nabzn almaya almak gibi yollara bavurulmutur. Larinksin stetoskop ile dinlenmesi de solunumun durduunu anlamak iin bavurulan yntemlerden biridir. Ancak, en yaygn ve en gvenilir yntem, kalbin stetoskopla 4-5 dakika sreyle dinlenmesidir. Bu sre iinde hibir kalp sesi duyulmamsa kiinin lm olduu kabul edilebilir. Kornea ve farinks refleksleri kaybolmutur. Pupiller nce geniler, sonra -l katlnn balamasyla- daralr. Profesyonel olmayanlarn henz lmemi bir insan l olarak deerlendirmeleri, sk grlen bir durumdur. Ancak, hekimler de bu konuda yanlabilirler. Buna zellikle suda boulma, elektrik arpmas, narkotik veya barbitrat zehirlenmeleri ve yenidoanda oksijensizlik durumlarnda rastlanmaktadr. Sava, salgn hastalk ve kitlesel lmlere yol aan doal afet durumlarnda da yanllkla lm tans konulmas olasl artar. "Yalanc lm" olarak adlandrlan byle durumlar korku yklerine konu olmutur. Ksa aralklarla yinelenen muayeneler bu tr durumlarda doru tan konulmasn salar. Kiinin canl olabilecei konusunda en ufak bir olaslk bile varsa, canlandrma abalar srdrlmelidir. lmn gerekletii kesinleince, adli tp asndan yaplacak incelemenin en nemli amac lmn "doal" olup olmadnn belirlenmesidir. Herhangi bir lmle karlaan doktor, lmn "doal" olmayabilecei konusunda en kk bir kuku duyarsa durumu savcla bildirmelidir. Bu, daha ok hastane dndaki lmler iin sz konusu olmakla birlikte, hastanelerde 'anormal lm' grlmeyecei de dnlmemelidir. len kiinin yksnde veya muayene bulgular arasnda yaralanma veya zehirlenme olasl sz konusu ise, lm aklayabilecek anlaml bir bulgu saptanamamsa, tbbi olarak otopsi yaplmas iin uygun giriimler yaplm olsa bile, savclkla grlmelidir. Tbbi amala yaplmakta olan bir otopsi srasnda adli nemi olabilecek bir bulgu ile karlaldnda da otopsiye ara verilerek savc aranmaldr. Adli tp, bazen lmn nedeninden ok, olu biimiyle ilgilenebilir. Kiinin yeterli oksijen alamamas yznden ldnn anlalmas, tbbi bir otopside lm 268

nedeninin saptanm olmas asndan yeterli olabilir. Adli adan ise, bu oksijensizliin bir kaza, bir hastalk veya bir kast sonucunda m gelitii sorusunun yantlanmas gerekir. Gene bu adan, kalbi delmi bir ateli silah mermi ekirdeinin hangi yaplarn hangi ksmlarnda ne tr zedelenme yaptnn saptanmas, ou kez merminin vcuda gsten mi srttan m girdiinin saptanmas ileminden daha az nemlidir. Yasalarmza gre, "adli otopsi" bir patolog ve bir adli tp uzman tarafndan birlikte yaplmaldr. Ancak; lkemizin koullar elverili olmadndan, bu ikilinin birlikte otopsi yapmalar nadir grlen bir durumdur. 3. Beyin lm ve Transplantasyon lm, gittike artan bir hzla tbbi etiin gndeminde n sralara ykselmektedir. Bunun temel nedeni, transplante edilecek organlarn zamannda alnabilmesi iin, lmn olabildiince erken tanmlanmas ve lmn gereklemi olduunun hukuksal olarak belirlenmi olmasdr. lmn tanm konusundaki tartmalar bir sohbet konusu olmaktan karp pratik anlam olan bir sorun haline getiren de olayn bu hukuksal boyutudur. lmn herkes tarafndan kabul edilebilir bir tanmnn yaplmas bu adan gereklidir. Fonksiyonel lm, somatik lm, yasal (legal) lm gibi lm tanmlar yaplm olmasna ramen, tp asndan -organ nakli amacyla kullanlabilecek - en gvenilir tanm olarak "beyin lm" kabul edilmektedir. Beyin lm, beyin ve beyin sapnn btn ilevlerinin geri dnsz olarak ortadan kalkmasdr. Yllarca sren tartma ve almalardan sonra ulalan bu tanma titizlikle uyulduunda lmn tam ve kesin olarak tanmlanmas mmkndr. Bu tanmn en byk kusuru, pratik olarak uygulanabilirliinin az olmasdr. rnek olarak, koma halinde hastaneye getirilmi bir hastann bu durumunun ilalara bal olmadnn kesin olarak gsterilebilmesi zor ve zaman alcdr. Bu olaslk tam olarak dlanamadan, btn beyin fonksiyonlar durmu bile olsa, kii lm kabul edilemez. lm tanmnda beyne bu kadar ayrcalkl bir yer vermenin hakl etik nedenleri olsa da, nabz atan, soluk alan, scak tenli bir insann "l" olarak tanmlanabilmesini kabul etmek hem doktorlar hem de hasta yaknlar iin ok gtr. nk, beyin lm, somatik lmle rtmez. Kii bu haldeyken organlarnn karlmas; yasalar nnde kabul edilebilir olsa da, konunun tartmal olmaya devam edecei bellidir. Gnmzde, zellikle Avrupa lkelerinde beyin lmnn "gerekten lm" saylamayacan savunanlar artmaktadr. nsann (Bireyin) lm Hastalar asndan bakldnda, nemli olan tek ey bireysel lmdr. Hastann bak asn dikkate almak tp etiinin temel kavramlarndan biridir. Doktorlarn, lmn etik, sosyal ve felsefi anlam konusunda da bilgili olmalar, kendilerini eitmeleri gereklidir. Gnmzde, "yaamn sresi" konusu, bazlarn "yaamn kalitesi" konusundan daha ok ilgilendirmektedir. Doktorlar arasnda da, benzer bir yaklam nedeniyle, lmn nlenmesinin tbbn temel amac olduu yanlgs yaygndr. Hi kuku yok ki, basit bir sv-elektrolit kayb nedeniyle lebilecek kk bir ocuun yaatlmas, doktorun ncelikli grevidir. Ancak, tedavi edilmesi mmkn olmayan hastalklar iin ne yaplacaktr? Kendisini lm nlemekle grevli sayan bir doktorun, lmcl 269

hastal olan bir hasta karsnda ne hissedeceini bir dnn! Kaybedilecei belli bir sava! Boa emek! En azndan, bir baarszlk! Belki bu yzden, kimi doktorlar lmekte olan hastalarndan uzak durmaya alrlar; oysa, hastann ilgiye gereksinmesi azalm deildir. Tbbi etik, doktor ve hastalarn haklarn, grevlerini ve birbirleriyle ilikilerini inceler. Baka bir deyile, doktorun mesleini nasl icra edecei konusu tbbi etiin alanna girer. Doktor-hasta ilikisini herhangi iki insann ilikisinden farkl klan zelliklerin fazlal, doktorlarn bu konuda iyi bilgilenmi olmalarn gerektirmektedir. Gnmzn geerli etik yaklamlar, hastay doktorun buyurduklarn yapan pasif bir konumda deil, kendisine yaplacak olanlar anlayan, yeri geldiinde belirleyen ve onaylayan aktif bir konumda tutmaktadr. Hastanelerde, lm yaklaan hastalarn evresinde -terim uygunsuz kasa dabir "bilgi oyunu" oynanr. lmekte olan ve evresindekiler, kalan yaam sresi konusunda bir dierinin ne bildiini tahmin etmeye alrlar. lmekte olann ailesi de hastay incitme korkusuyla suskun kalr veya ne syleyeceklerini bilemediklerinden ondan kaar. Doktorlar terminal dnemdeki hastann, kendi durumunun ne kadar ar olduunu rendiinde umutsuzlua kaplaca ve bunun lm hzlandraca inancyla oyuna katlrlar. lecek olan bile, yaknlarnn ve hastane alanlarnn gayretlerini fark ettiini gstermek ve bunlarn etkili olduunu onlara kantlamak iin oyuna katlr. Doktorun lmekte olanlara ynelik grevi, onlarn biyolojik birer nesne olarak deil, dnen, anlayan, sosyal konumu ve anlar olan "bireyler" olarak lebilmelerini salamaktr. Bu, insan yaatmaya almaktan daha az kutsal deildir. OTOPS Tanm Otopsi, ceset zerinde yaplan tansal amal bir tbbi incelemedir. (Eski Ggreke: "auto"/kendi + "psi"/grme; kendi gzleriyle grme). Ama, lm nedeninin saptanmas veya hangi organlarn lme yol aan hastalklardan ne biimde ve ne kadar etkilendiklerinin saptanmas olabilir. Otopsinin bir hasta muayenesinden veya ameliyattan tek fark "ceset" zerinde yaplmasdr. Nekropsi ve thanatopsi terimleri eanlaml olarak kullanlrlar. Otopsi Niin Yaplr? Otopsinin temel amac, hastann niin ve nasl ldne ilikin sorulara karlk bulmaktr. Hastanelerdeki lmlerin bazlarn kaybedilmi savalar olarak grmek mmkndr. Hi kuku yok ki, insanlar da dier canllar gibi er ge lecektir. Tp, hastann arzusu bu yndeyse, lm mmkn olduunca geciktirmeyi ve kolaylatrmay amalar. Bilinci yerinde olan bir hasta iin, yaanan her fazla gn ok deerli olabilir. Tp, kimi zaman hastaya byle gnler kazandrmak iin abalar. te yandan, baz lmlerin nlenebilmesi mmkndr. Gecikmi veya atlanm bir tan, eksik veya yanl bir tedavi insann lmne neden olabilir. Bunlarn otopside anlalmasnn lene dorudan bir yarar salamas beklenemez. Otopsiden beklenen, vakitsiz lmlerden alnacak dersler ile benzer durumdaki baka hastalarn hayatlarnn kurtarlabilmesidir. 270

Tp teknolojisindeki ilerlemeler sayesinde bugn hemen her hastaln kesin tansnn insan yaarken konulabildii, bu yzden otopsiden renilecek fazla bilgi olmad ne srlebilir. Bu savn geerli olmad pek ok alma ile gsterilmitir. En gelimi lkelerde bile; otopsi, olgularn yaklak te birinde hasta saken bilinmesi ok yararl olabilecek bilgiler salamaktadr. Tbbn o kadar gelimi olmad lkemizde yaplan otopsilerin byk ksmnda hastann yaarken tans konulamam hastalklar saptanmakta, klinik olarak farkna varlmam ek lezyonlarla karlalmaktadr. Hastalklarn organlarda yol at deiiklikler ile hastann yaknmalar ve klinik bulgularn derecesi arasnda sk bir iliki olmayabilir. Hafif bir ksrk ar bir pnmoninin, basit gibi grnen bir karn ars bir i organ delinmesinin tek bulgusu olabilir. Bu tr bulgularla kaybedilen hastalarda lm nedeni otopsi ile incelenmediinde, doktorlar akn ve aresiz kalrlar; her ksren, her karn aryan hasta karsnda "acaba bu hastay da m kaybediyoruz" kaygsna kaplabilirler. Hasta yaknlar asndan bakldnda; ok basit gibi grnen yaknmalar olan hastalarnn kaybedilmesi, tan ve tedavi ile ilgili ar bir ihmal veya umursamazln gstergesi olarak alglanabilir. Byle durumlarda otopsi, zihinlerdeki tm kukular datmann en salkl yoludur. Yenidoan ve bebek lmlerinde karlalan "bebeimiz niye ld?" ve "sonraki bebeimiz de lecek mi?" sorularnn karlklar da, dier incelemeler ile birlikte yaplan otopsi ile verilebilir. Otopsi zni Trafik kazas, yaralanma, zehirlenme gibi hukuksal incelemeyi gerektiren durumlarda otopsi istei, ilgili savc tarafndan yaplr. Bu istek bir emir niteliindedir; adli otopsi, ceset zerinde yaknlarnn veya baka herhangi bir makamn izni gerekmeksizin yaplr. Otopsiyi yapmakla grevlendirilen doktorun bu grevi reddetmesi pratik olarak mmkn deildir. len kiinin yaknlarnn otopsi yaplmasna kar olmalar da byle otopsileri engellemez. Adli otopsiler; varsa, adli tp uzman ve patolog tarafndan birlikte yaplr. Bunlarn bulunmad koullarda, savc herhangi bir doktoru otopsi yapmakla grevlendirebilir. len kiide bulac hastalk kukusu varsa ve otopsiden elde edilecek bilgiler ile bir salgn hastaln nlenebilmesi olasl sz konusu ise, hastann yaknlarnn iznine bal olmakszn, ilgili doktorun istei ve ilgili amirin (batabip gibi) onay ile tbbi otopsi yaplabilir. Bulac hastalk kukusunun bulunmad durumlarda tbbi otopsi yaplabilmesi iin, len kiinin anne-baba-e (bunlar yoksa, karde) dzeyinde yaknlarnn yazl izni gereklidir. Bu izin, hastann bakmndan sorumlu doktorlar tarafndan istenir. Hasta yaknlar, lm nedeniyle ok kederli olduklar bir srada otopsi szn duymak istemeyebilirler. Bu nedenle, zerinde otopsi yaplmas gerei olduu dnlen olgularla karlaldnda, hasta yaknlarnn lmden nce bu adan hazrlanmalar yararl olur. Hasta yaknlarnn otopsi konusunda bilgilendirilmeleri ve aydnlatlmalar iin; iyi yetimi, bilinli ve gayretli salk personeline gereksinme vardr. Uygun biimde nerildiinde; ou hasta yakn, hastann kaybedilmesinin nedenlerinin anlalmas ile baka insanlarn hayatta kalmalarnn salanabilecei dncesini kabul etmee hazrdr. Gerekten de otopsinin en nemli amac, lenden elde edilen bilgilerle yaayanlara hizmet etmektir: 271

Otopsi Teknii Otopsiler, aydnlatmas ve havalandrmas uygun, temizlenmesi kolay bir ortamda yaplmaldr. yi bir otopsi salonunun ameliyathaneden fark yoktur. Otopsiye katlanlarn bulac enfeksiyonlardan korunmak iin nlem almalar gereklidir. En basit nlemler, maske takmak, gzlk kullanmak ve otopsi srasnda gerek olduka eldivenleri deitirmek biimindedir. Otopsiyi izleyenlerin de bu adan dikkatli olmalar gereklidir. Otopsiye balamadan nce, gerekli iznin alndndan ve otopsi masasnda bulunan cesedin doru kiiye ait olduundan emin olmak gerekir. Hastann bakmndan sorumlu olanlar da, adli bir durum sz konusu deilse, otopside hazr bulunabilirler. Otopsinin banda, cesedin d muayenesi yaplr. lmn gereklemi olduunu gsteren bulgular belirlenir. Adli olgularda, d muayeneden elden edilen veriler olayn aydnlatlmasnda birinci derecede rol oynayabilir. D muayenede tm vcut, gzle ve gerek olduunda palpasyonla incelenir; bulgular not edilir. Otopside klasik olarak vcut boluu (kafa, gs ve karn) alr; buralardaki organlar incelenir ve gerekli grlen ksmlardan histopatolojik inceleme iin rnekler alnr. Duruma gre medulla spinalisin karlmas ve ekstremite diseksiyonu gibi ilemler de yaplabilir. Otopsiyi yapan ekibin ve dier koullarn durumuna gre bu boluklar srayla veya ayn anda alabilirler. Hastann ve hastaln zelliine gre, otopsi ilemindeki btn admlarda ve ayrntlarda deiiklie gidilebilir; ama, ceset zerindeki inceleme ile mmkn olduu kadar ok bilgi elde edebilmektir. Otopsi srasnda radyolojik incelemeler yaplabilir, mikrobiyolojik almalar iin rnekler alnabilir, fotoraflar ekilebilir. Btn bu iler; herhangi bir salk personeli-hasta ilikisindeki gibi yaplr. Ceset, hastann sahip olduu haklara sahiptir ve otopsiyi yapanlar otopsinin ciddi bir i olduunu bilirler. Otopsi bittikten sonra, alan boluklar dikilerek kapatlr. Bu dikiler normal bir cerrahi dikie gre daha kaba grnseler de, hastann yznn ve vcudunun genel grnnde otopsi nedeniyle belirgin bir bozulma olmas sz konusu deildir.

272

KAYNAKLAR 1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins Pathologic Basis of Disease. 8th Ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2010. 2. Rubin E, Farber JL. Pathology. 3th Ed. Lippincott-Raven, 1999. 3. Parakrama C, Clive RT. Concise Pathology. 3th Ed. Appleton Lange, 1998.

273

274

HALK SALII DERS NOTLARI

275

276

NDEKLER S.NU. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. NTE / KONU HALK SALIINDA TEMEL KAVRAMLAR SLAHLI KUVVETLERDE HALK SALII HZMETLER KSEL HJYEN GIDA HJYEN FZK ARTLAR VE SALIK REME SALII VE CNSEL YOLLA BULAAN HASTALIKLAR KAZALAR VE NLENMES GEM VE UU HJYEN SALIK DENETLEMES VE SALIKTA LETM KITA REVRLERNDE DZENLENECEK SALIK DURUM RAPORLARI AFETLERDE SALIK HZMETLER BULAICI HASTALIKLAR VE BLDRM ZORUNLU HASTALIKLAR SALIK ETM HASTANE HJYEN RETM ELEMANI Prof.Tbp.Alb.Metin HASDE Prof.Tbp.Alb.Metin HASDE Do.Tbp.Alb.Mahir GLE Do.Tbp.Alb.Mahir GLE Do.Tbp.Alb.Mahir GLE Do.Tbp.Alb.Bilal BAKIR Do.Tbp.Alb.Ercan GGELD Do.Tbp.Alb.Tayfun KIR Do.Tbp.Alb.Tayfun KIR Do.Tbp.Alb.Ercan GGELD Do.Tbp.Alb.Bilal BAKIR Do.Tbp.Ylb.Selim KILI Do.Tbp.Alb.Ercan GGELD Do.Tbp.Alb.Tayfun KIR

11. 12. 13. 14.

277

278

1. HALK SALIINDA TEMEL BLGLER A. Halk sal kavram (Halk sal felsefesi Sosyal hekimlik) B. Koruyucu hekimlik C. Saln gelitirilmesi A.HALK SALII KAVRAMI Salk; yanlzca hastalk ve sakatln olmad deil, bedensel ve ruhsal ynden tam bir iyilik halidir. Hastalk; doku ve hcrelerde yapsal, fonksiyonel ve normal olmayan deiikliklerin yaratt haldir. Hastalk; biyolojik bir sretir, ayn zamanda sosyal ve kltrel bir olgudur. Hastalk nedenleri u ekilde snflandrlabilir (1): 1. Bnyesel Nedenler: Gen, Hormon ve metabolizma bozukluklar 2. evresel Nedenler: a. Fizik nedenler: Is, souk, nlar ve travmalar b. Kimyasal maddeler: Zehirler, kanserogenler c. Biyolojik etkenler: Mantar, mikroorganizma ve parazitler d. Esansiyel madde eksiklii: vitaminler, esansiyel amino asitler, ya asitleri, mineraller 3. Psikolojik nedenler: Zor (stress) 4. Sosyal, kltrel ve ekonomik nedenler. Hastalklarn doal (beklenen) seyri; iki ana balk altnda incelenebilir (1): 1. Preklinik dnem: Etkenlerle karlalmasndan itibaren klinik belirtilerin ortaya kmasna kadar devam eden sretir. 2. Klinik Dnem: a. Erken klinik dnem: Klinik belirtilerin ortaya kmaya balad dnemdir. b. Ge klinik dnem: Hastaln iyileme veya lm ile sonuland ge dnemdir. Halk Salnn Amac (1): 1. Birey ve toplumu hastalklardan korumak 2. nsanlarn salkl olabilecei koullar salamak 3. Toplumun saln etkileyen sorunlar zmlemek 4. nsanlarn yaam srelerini uzatmak 5. Kiilerin beden ve ruh saln ykseltmek ve alma gcn arttrmaktr. Halk Salnn Hizmetlerinin Ana Prensipleri (1) 1. 1.evre koullarnn dzeltilmesi 2. 2.Bireylere salk bilgisi verilmesi 3. 3.Bulac hastalklarn nlenmesi 4. 4.Hastalklarn erken tan ve tedavisi 5. 5.Salk rgtlerinin kurulmas Hekimlikte ada Grler (Temel Salk Hizmetleri Yaklam, Toplum Hekimlii Gr) nemli hastalk kavram: En nemli hastalklar bir toplumda en ok ldren, en sk grlen ve en ok sakat brakan hastalklardr. (Alfred Grotjahn, 1869-1931). Bir kiinin veya toplumun salk dzeyini belirleyen, kiinin hastalanmasna veya lmne neden olan biyolojik ve fizik evre faktrlerini oluturan veya bunlarn 279

etkisini koullayan etkenler sosyal ve ekonomik etkenlerdir. Bir kimsenin hasta oluu o kimsenin sorunu deildir. Kiinin hastal ailesinden balayarak btn toplumun sonucudur (1). Halk sal gr denildiinde, salk alannda grev yapan btn alanlar tarafndan bilinmesi ve uyulmas gereken baz ilkeler anlalr. Gnmzn Halk Sal Anlay; 1978 DS Alma Ata Toplants alnan kararlar dorultusunda Alma Ata Temel Salk Hizmetleri Bildirgesinde belirlenmitir. Bu ilkelerin balcalar unlardr (2, 3): 1. Salk hizmetlerinde toplumsal eitlik esastr : Salk, doutan kazanlm bir insan hakkdr. Salk hizmeti almas gereken herkes bu hizmeti yeterince almaldr. Risk altndaki kiilerin salk hizmetlerini daha fazla kullanmalar doaldr. 2. Kii evresi ile bir btndr : Kiiler, fiziksel, biyolojik ve sosyal evrelerinden etkilenirler ve bu evreden ayr olarak ele alnamazlar. Salk hizmetinin her kademesinde, hizmet verilen kiinin (salam ya da hasta) iinde yaad evre renilmeli ve hizmette dikkate alnmaldr. 3. Yaam, doum ncesinden lme kadar bir btndr : Salk personeli, hizmet verdii kiinin nceki yaamnda karlat olaylar ve kendisine yaplacak mdahalelerin onun bundan sonraki yaamn nasl etkileyebileceini gz nnde bulundurmak zorundadr. 4. Koruma tedaviden stndr : Salk hizmetlerinin birinci amac ve salk personelinin temel sorumluluu, kiilerin salkl yaamaya devam etmelerini salamak ve hasta olmamalar iin almaktr. kinci grevi hatalar tedavi ve rehabilite etmektir. 5. En ok grlen, sakat brakan ve ldren hastalk nemli hastalktr : KAYNAKLARn harcanmasnda ve hizmetin sunulmasnda, sz konusu toplumda en sk grlen, en ok lme ve sakatla yol aan durumlara ncelik verilmesi, toplumun salk dzeyinin iyilemesinde temel stratejidir. 6. Hastalklarn nedenleri sosyal, biyolojik ve fizik nedenlerdir : Hastalklar tek nedenli deildir. evresi, meslei vs. ile bir btn olarak ele alnmas gereklidir. rnein; tberkloz savanda, yalnzca tbbi yaklamlar yeterli olamaz. Bunlarn yan sra sosyal faktrlerin iyiletirilmesi de gerekir. 7. Kiinin hastal, ayn zamanda ailenin sorunudur : Aile bireylerinden birisinin hastal, ailenin dzenini, huzurunu, ekonomik ve sosyal durumunu olumsuz etkiler. O nedenle, yalnzca hasta olan ile ilgilenmek yetmez, o kiiyi tedavi ederken ailenin btnn ele almak gerekir. 8. Kiinin hastal ayn zamanda toplumun sorunudur: Bir kiinin hastal evresindeki kiileri de olumsuz etkileyebilir. O nedenle, bir kiinin tedavisini yapmamas ya da kendisini hastalklardan korumamas yalnzca o kiinin sorunu olarak kabul edilip geitirilemez. 9. Herkes kendi salndan sorumludur : Kiiler kendi salklarnn deerini bilmeli ve onu korumaya almaldrlar. 10. Salk hizmeti bir ekip iidir : Hibir meslek yesi (hekim dahil) salk hizmetlerini tek bana veremez. Ekip yelerinin her biri kendi ilerini uygun ekilde yaptklar zaman salk hizmetinin btn ortaya kar. yelerden biri ya da

280

bazlar ilerini dzgn yapmazlarsa, dierleri dzgn yapsa bile sonu baarsz olabilir. 11. Salk hizmetleri multisektryeldir 12. Halkn salk hizmetlerine katlm esastr: Salk hizmetlerinin planlanmasnda ve sunulmasnda, hizmeti verenler kadar hizmeti alanlarn (halkn) da dikkate alnmas gerekir. 13. Salk hizmetlerinde entegrasyon esastr : Koruyucu ve tedavi edici salk hizmetleri birbirlerinden kesin olarak ayrlamazlar. O nedenle, bu hizmetlerin bir arada verilmesi esastr. Geleneksel hekimlik yaklam hekim odakldr, hasta odakldr. ada yaklamlar, ekip odakldr ve toplum odakldr. Hekimlikte geleneksel ve toplumsal grlerin farkllklar Tablo Ide zetlenmitir (1).

281

Tablo I: Hekimlikte Geleneksel ve Toplumsal Grlerin Farkllklar Konular Toplum Hekimlii Gr Geleneksel Gr Hizmet edilen kiiyi deerlendirme Hizmet sunma Hizmet edilen kii Hizmetin kapsam Hastalklarda n korunma Hastalklarn nedenleri Kaynak ayrmnda ncelik Tehis ve tedavi hizmeti Kii fizik, biyolojik ve sosyal evresi ile bir btndr, evresinden soyutlanamaz Salk hizmetini herkese gtrmek Kiiye hem salkl hem de hasta iken hizmet etmek Koruma, tedavi ve rehabilitasyon ncelik alr Biyolojik ve sosyal nedenler Snrl olan kaynaklar en ok grlen, ldren ve sakat brakan hastalklardan kiileri koruma ve tedavi Gerekiyorsa, ok grlen ve ldren hastalklarn tehis ve tedavisi hizmetini zel eitim grm ve hekim olmayan salk personeline yaptrmak eitli meslek mensuplarnn oluturduu kk ekiplerin birbirini tamamlad ve destekledii lke apnda bir ekip hizmeti Toplumdaki salk ile ilgili olaylar srekli ve objektif olarak gzlemek ve bu gzlemlere dayal, sosyoekonomik kalknmann bir paras olan bir plan erevesinde hizmetleri gelitirme Kii, hastane ya da muayeneheneye gelen ve hastaln tedavi ettirmek isteyen bir insandr Hastane ya da muayenehaneye bavuranlara hizmet etmek Kiiye hasta iken hizmet etmek Tedavi ve rehabilitasyon zel durumlarda ve snrl uygulama Yalnz biyolojik neden Tehis ve tedavisi zor hastalklarn tedavisi iin ok nitelikli kiiler yetitirmek, en yksek standartta teknoloji salamak Hastalk tehis ve tedavisinin yalnz hekimlere hasredilmesi

rgtlenme

Tek bir hekimin hizmeti olabilir. Ekip kavram, genellikle, hastane duvarlarn amaz. Yoktur

Toplumsal kavram ve planlama

282

B.KORUYUCU HEKMLK Tbbn Gelime Aamalar (1, 2) 1. Hastalarn ve yarallarn tedavisi (Tedavi Hekimliinin Geliimi) 2. Salam insan hastalktan ve yaralanmaktan koruma (Koruyucu Hekimliin Geliimi) 3. Salk personeli ve insan-hasta iletiim ve etkileimi (Sosyal Hekimliin Geliimi) Koruyucu Hekimlie likin Tarihi Bilgiler (1, 2): 1. Calinos, hastalklarn insandan insana bulat fikrini ilk syleyendir. rnein TBC. 2. bn-i Sina, baz hastalklarn su ile intikal ettiini bulmutur. 3. Tevratta karantina fikri vardr. 4. Avrupada ilk kez Rodosta Vebaya kar karantina tatbik edilmitir. 5. Tarihte ilk a uygulamas Anadolu Trkleri tarafndan iek hastalna kar uyguland sylenmektedir. 6. Rnesans devrinde salk konusunda en ilgi ekici eser Thomas Moreun (1596) UTOPASdir. Bu eserde; a. nsanlarn salklarnn korunduu b. Hastalanan herkesin bavuraca hastanelerin olduu c. ehirlerin bol ve temiz suya kavutuu d. nsanlarn evlenmeden nce muayene edildikleri e. sizlie kar sigortalarn kurulduu izah edilmitir. 7. Halk Salnn ilk mmtaz nderi Johan Peter Frankdr. Dr. Frank, Salk Polis Hizmetleri Sistemi adl 6 ciltlik bir eser yazmtr. 8. ngiliz hukuk adam Edwin Chadwick 1848de ngiliz Parlamentosuna Halk Sal Kanununu kabul ettirmitir. 9. Milton Joseph Rosenau, 20. Asrda Amerikada Harward Tp Fakltesinde Preventive Medicine and Hygiene adl kitab yazmtr. 10.Edward Amory Winslow: Dnyada ilk kez halk salnn tanmn yapan bilim adamdr. 11.Sosyal hekimliin tanmn Fransz Dr. Gerin; ilkelerini ise Alman hekimi Alfred Grotjahn aklamtr. Koruyucu Hekimliin tanm; Hastalk, sakatlk ve erken lmden korumak, salk ve mutluluu ilerletmek ve muhafaza etmek iin, halka yarar salayan ve farkl bilim dallarndan oluan, tbbn ihtisaslam uygulamal bir sahasdr. Saln korunmasn 3 dzeyde ele alabiliriz (1, 2): 1. Birincil dzeyde korunma (primary prevention) Hastaln olumasn etkileyen etmenlerden kanma ile olur. Birincil korumann temel amac; Hastaln prevalans ve insidansn drmek, iddetini deitirmek, vakitsiz lmleri nlemek ve salkla ilgili tehditleri ortadan kaldrmaktr. Etkenin ortaya knn engellenmesi Etkenin organizma dnda yok edilmesi Kiilerin etkenle karlamasnn engellenmesi 283

2. kincil dzeyde korunma (secondary prevention) kincil korumann temel amac; kronik hastaln pre-semptomatik dnemde erken tansyla hastaln ilerlemesinin durdurulmasdr. Bu ekilde, hastaln komplikasyon ve sebepleri nlenmi olur. Etkenin organizmadan uzaklatrlmas Etkenin organizmaya girdii yerde snrlandrlmas 3. ncl dzeyde korunma (tertiary prevention) ncl korunmann temel amac; kronik hastala yakalanan kiideki yapsal, ilevsel ve ruhsal bozulma olduktan sonra kiinin kendi bakmn salamas iin yaplan almadr. Organizmann btnl bozulan ksmnn onarlmas Organizmann bozulan paralarnn desteklenmesi (tbbi ve sosyal) Koruyucu Hekimlikte Strateji (1, 2) Birincil Koruma: Kiiyi hastalklardan korumak iin hastalklar kmadan nce alnan tm nlemler 1. Beslenmeye bal hastalklardan korunma 2. Bulac hastalklardan korunma 3. Kanser yapan maddelerden korunma 4. Genetik danmanlk 5. Gebelik ve doum komplikasyonlarn nleme 6. Yol, i ve ev kazalarndan korunma 7. evreyi olumlu hale getirme 8. Baklama 9. Aile planlamas 10. Sigara ime ve alkol alma gibi kt alkanlklardan kanma 11. El ve beden temizliinin srdrlmesi 12. ileri i yerlerinde tehlikeli ve zehirli maddeleri kar korumak 13. kincil Koruma:Hastalklarn presemptomatik veya semptomlarn ok hafif olduu dnemde erken tanlarnn konularak tedavi edilmesi 14. Periyodik salk muayeneleri 15. Tarama muayeneleri(Servikal smear,Periyodik meme muayenesi) ncl Koruma:Hastalar, hastalklarnn nks etmesi ve sakatlkla sonulanmasndan koruma iin alnan nlemler. Hekimlik Anlaynn Geliimi (1, 2) 1. Hekimliin bulgusal (semptomatik) dnemi Neden sonu ilikileri ortaya konmadan nceki dnemlerde her bir bulgu bir hastalk olarak dnlm ve ayr ayr tedavi edilmeye allmtr 2. Hekimliin laboratuvar dnemi 19 yy. sonlarndan itibaren Louis Pasteur ile beraber mikroorganizma kavramnn ortaya konmas ile balar. Bu dnemdeki temel yaklam; hasta yok, hastalk var. 3. Hekimliin klinik dnemi Hekimler ayn hastalk etkeninin farkl hastalklarda farkl etki gsterdiini anlamakta gecikmediler. Bu dnemdeki temel yaklam; hasta yok, hastalk var 284

4. Hekimliin halk sal dnemi 1948 Dnya Salk rgt nn kuruluu, 1950ler Yunanistan deneyimi nce hasta ocuklar tedavi edildi, ancak sonu baarszd. Ailelere yardm yaplmas planland. zm yolu olamayaca ortaya kt. Salk hizmetlerinin toplumun tmne ulatrlmas gerektii ortaya kt. C.SALIIN GELTRLMES Tanm: Salkl olmak iin gereken davransal ve evresel deiiklikleri yapmay kolaylatrmak iin dzenlenen; politik, ekonomik, organizasyonel giriimler ve salk eitiminin bir kombinasyonudur (4). Primer Saln Gelitirilmesi Aktiviteleri: Bireylerde geliebilecek spesifik bir hastal nlemek ve yaam kalitesini ykseltmek amacyla salkl bireylere ynelik olarak yrtlr. rnek: mmnizasyon, sigara...v.b.risk faktrlerini azaltma, egzersiz gibi olumlu yndeki faktrleri tevik etmek (4). Sekonder Saln Gelitirilmesi Aktiviteleri: Hastalklarn erken tan ve tedavisi ile beraber toplumun bilinlendirilmesini ierir. Sekonder abalar bireyleri iyi sala dndrmeyi amalar. Taramay da iermelidir. rnek: Fetste konjenital anormallik taramas (4). Tersiyer Saln Gelitirilmesi Aktiviteleri: Tam tedavi edilemeyen hastalklarda hastalarn isteine cevap veren faaliyetlerdir. Ama hastaln tekrarn nlemek ve bozukluu en aza indirmektir. rnek : Rehabilitasyon hizmetleri. Saln ykseltilmesi; bar, huzur, barnma, eitim, yiyecek, kazan, sabit bir ekosistem, sosyal adalet ve eitlik n koullarnda salam bir yaplanma gerektirmektedir. Bu amala 1986da Ottowada WHO tarafndan bir konferans dzenlenmi olup saln gelitirilmesi konusunda bir belge yaynlanmtr. Ottowada yaplan bu konferans saln gelitirilmesi konusunda yaplan ilk konferanstr (4).

285

Sal gelitirmenin 3 temel prensibi vardr (4): 1. Destekleme: Sal savunma ve destekleme 2. Kolaylatrma: Tam sala ulaabilme imkan verme 3. Arac olma: Farkl disiplinler arasnda arac olma Sal Gelitirme Faaliyetinin Yollar (4): 1. Salkl Toplum politikalar kurmak 2. Desteklenmi evre yaratmak 3. Gl toplum katlm 4. Kiisel yeteneklerin gelitirilmesi 5. Salk hizmetlerinin reorientasyonu Gelecekte Hareket Tarz Mademki salk, insanlarn her gn yaad, alt, rendii, oynad ortamlarda insanlar tarafndan yaratlr. O halde salk; kendisi ve dier insanlarla ilgilenerek, yaam artlarn kontrol altna alarak, btn yelerin katks ile ve uygun ortam salanarak oluturulur (4). Sal Etkileyen Faktrler 1. Kiisel (genetik, fizyolojik, psikolojik, demografik) faktrler 2. evresel (i, toplum, ev) faktrler 3. Sosyal kltrel, sosyoekonomik deikenler 4. Davransal riskler Bu risk faktrleri nlenerek lmlerin %24 azaltlabilir, insanlarn yaam kalitesi ykseltilebir, beklenen yaam sresi uzatlabilir. Bireysel Davranlarn Dzenlenmesi 1. Dzenli 3 n yemek, 2. Kahvalt, 3. Haftada 2-3 kez egzersiz, 4. Dzenli uyku (7-8 saat/gece), 5. Sigara yok, 6. Alkol yok, 7. Kilo art yok. 45 yanda bir insan iin ilk 3 olumlu ise 67 yl, yedisi de olumlu 78 yl, normal artlarda beklenen yaam sresi vardr. Yaam Tarz ile lgili neriler 1. Beslenme tercihleri: Bitkisel besinlere dayal beslenme, sebze, meyve, tohum, kuru baklagil, az ilenmi niastal besinler 2. Beden arl: Beden Kitle ndeksi 18,5-25 arasnda olmal 3. Fizik aktivite: Hareketli olun, gnde 1 saatlik hzl yrme, her hafta en az 1 saat ar egzersiz

286

Diyet ve Besinlerle lgili neriler 1. Sebze ve meyveler: Her gn toplam yaklak olarak 400-800 gram aras sebze ve meyve, 2-3 porsiyon meyve, 4-6 porsiyon sebze tketin. 2. Kuru baklagil, kk bitkiler ve bezelyegillerden her gn en az 7 porsiyon, ya da 500-850 gram arasnda tketin. 3. Alkolden uzak durun 4. Krmz et yemeyin, protein ihtiyacn balk, bitkisel kaynaklar, derisiz tavuk, av hayvanlar, kulardan karlayn. 5. Hayvan kaynakl yal gdalardan uzak durun, Bitkisel yalar, tekli doymam ya asidi ierenleri tercih edin. Gdalarn lenmesiyle lgili neriler 1. Tuz ve tuzlama uzak durun, az tketin. 2. Saklama koullarna dikkat edin. 3.Gda katk maddeleri; sebze ve meyveleri akan suda ykayn 4. Koruma; her yiyecei kendine uygun biimde koruyun. 5. Hazrlama, yanm, kmrlemi gdalardan uzak durun, Sigaradan uzak durun KAYNAKLAR 1. Fiek NH. Halk Salna Giri. Hacettepe niversitesi-Dnya Salk rgt Hizmet Aratrma ve Aratrc Yetitirme Merkezi Yayn No:2. Ankara, 1983. 2. ztek Z. Salk Ynetimi. Eds. Gler , Akn L. Halk Sal Temel Bilgiler. Hacettepe niversitesi Yaynlar. Ankara, 2006. 3. ztek Z. Temel Salk Hizmetleri. Hacettepe Halk Sal Vakf. Yayn No 92/2. Ankara, 1992. 4. Bahar zvar . Salk Eitimi ve Sal Gelitirme. Eds.Gler , Akn L. Halk Sal Temel Bilgiler. Hacettepe niversitesi Yaynlar. Ankara, 2006.

287

2. SLAHLI KUVVETLERDE SALIK HZMETLERNN ORGANZASYONU Silahl Kuvvetlerde Salk Tekilatnn Grevleri 1. Barta ve savata koruyucu hekimlie ait grevleri etkin bir ekilde uygulatmak ve saln gelitirilmesini salamak 2. yiletirici salk hizmetlerini olabilecek en st dzeyde sunmak 3. Salk personelinin istihdam ve eitimi 4. TSKne bal salk kurumlarnn en iyi ekilde donanmnn salanmas 5. TSK personelinin sal ile ilgili kaytlarn iyi bir ekilde tutulmas ve deerlendirilmesi 6. Olaanst durumlara ynelik her trl hazrln yaplmas 7. Su ve gda kontrol hizmetlerinin barta ve savata yrtlmesi TSK Salk Tekilat Babakan MSB Salk Daire Genelkurmay Bk TSK Sa K.l GATA K.l Sa.Hiz.K.l ileri B.

KKK Loj.Bk Sa..Md.

Dz.K.K Loj.Bk. Sa..M.

Hv.K.K. Loj.Bk. Sa..M.

Jn.Gn.K. Loj.Bk. Sa..M.

Donanma, Kuzey ve Gney Saha K.S..M Ordu S..M.

Ana Jet ss K.S..M

Tmen S..M. Tugay S..M.

Alay Batbp.

Tabur tabibi, Birlik tabibi

Shh.Tk, Shh.Mf.

288

Birinci Basamak (Salk Oca, Revir) Salk Biriminin Grevleri: 1. Koruyucu salk hizmetleri 2. lk yardm ve acil tedavi hizmetleri 3. Evde ve ayakta tedavi ve bakm hizmetleri, 4. Sevk etme ve sevk sonucunu izleme hizmetleri 5. Adli hekimlik hizmetleri 6. Ynetimle ilgili hizmetler A. Kta Tabiplikleri: Kuvvet K.lklarnn kadrolarnda belirtilen birlik ve kurumlarda grev yapan askeri salk personelidir. Asl grevi koruyucu hekimlik olan bu personel ayakta tedavisi mmkn olan hastalara da gereken mdahaleyi yapacaklardr. Ancak kendi olanaklarn aan hastalar belirtilen silsile ierisinde st makamlara sevk edebileceklerdir B. Revirler: 1. Revirler: Hastalara ilk mdahalenin yaplabilecei asgari malzeme ve ila ile donatlm, pratisyen tabip ve di hekimi (di nitesi dahil) olan tedavi kurumlardr. Dorudan birlik ve kurum hastalarna hizmet verirler. 2. aeli revirler: Genellikle yaknda askeri hastane olmayan blgelerde hastalarn yatrlarak rasyonlarna gre iaesinin ve tedavisinin salanmas amacyla kurulmulardr. 3. zel revirler: Gereksinime gre tespit edilmi uzman personel, ve yeterli tbbi ara gere ile donatlm revirlerdir. Yeri ve kadrosu Genelkurmay Bakannn onay ile Kuvvet K.lklar tarafndan belirlenir. C. Dispanserler: Askeri Hastanelerin poliklinik ykn azaltmak amacyla kurulmu kurumlardr. Personel, malzeme ve kadrolar Kuvvet K.lklar tarafndan deitirilebilir. zellikle byk ehirlerde Askeri Hastanelerin ykn azaltmak amacyla yeni Dispanser almas veya kapatlmas Garnizon K.lklarnn, Koordinatr batabipliklerin gr alnarak, Kuvvet K.lklarnn teklifi ve Genel Kurmay Bakanlnn onay ile yaplr. Personel, malzeme ve kadrolarna gre grup dispanser vardr. 1. A Tipi Dispanser: Bnyesinde i hastalklar, ocuk hastalklar, kadn doum, di tabiblii, radyoloji ve biyokimya laboratuvar olanaklarn ierirler. 2. B Tipi Dispanser: Bnyesinde sadece 1-2 pratisyen doktor ieren; radyoloji ve biyokimya laboratuvar bulunmayan kurumlardr. 3. J Tipi Dispanser: Yataksz hastane grevini yapan ve bnyesinde yeteri kadar uzman doktor, yeterli laboratuvar olanaklar ieren kurumlardr.

289

D. Hastaneler: 1. evre Hastaneleri: 100 ve 200 yt. hastanelerdir. Merkez hastanelerine hasta sevki yapabilirler. 2. Merkez Hastaneleri: 600+200 yt hastanelerdir. Bu hastaneler evre hastanelerine gre daha iyi donatlm malzeme ve ila ikmal zincirinde de yer alan hastanelerdir. 3. lmi/Tbbi Merkez Hastaneleri: Kendilerine sevk edilen btn hastalar tedavi ve tehis edebilecek kabiliyette hastanelerdir. Son nokta olan GATA'da da tedavi edilemeyen hastalar profesrler kurulunun karar ile yurt dna gnderilebilir. 4. zel Dal Hastaneleri: Bir veya birka hastala ynelik hizmet veren hastanelerdir. Gs hastalklar, FTR ve Geriatri gibi. 5. Seyyar Hastaneler: Savata ilk ve acil yardmn cepheye en yakn yerde verilmesi amacyla kurulan hastanelerdir. E. Shhiye Birlikleri: Muharebede, kuruluuna girdikleri birliin emrinde olan shhi tahliye ve ksmen tedavi hizmeti veren yaplanmalardr. 1. Shhiye ksm/mfrezeleri 2. Shhiye takmlar 3. Shhiye blkleri 4. Shhiye alay 5. Ambulans blkleri

290

Birinci Basamak Kta/Revir Tabiplii Gemi Tabiplii Aile Hekimlii Merkezi Salk Amirlii Dispanserler (A, B, J)

Sevk Zinciri evre Hastaneleri Gelibolu Bursa Balkesir anakkale Manisa Edremit Denizli skenderun Samsun Merzifon Konya Girne Ktahya Sivas Malatya Isparta Adana Kayseri Ardahan Sarkam Ar Erzincan Elaz Tatvan Van Isparta Gzelyal Aksaz anakkale Ankara Beytepe Derince Gmsu yu orlu Glck Eskiehir

Merkez Hastaneleri Kasmpaa zmir Etimesgut Erzurum Diyarbakr

lmi-Tbbi Merkez GATA Haydarpaa GATA Ankara TSK Rehabilitasyon ve Bakm Merkezi

SLAHLI KUVVETLERDE KORUYUCU SALIK HZMETLER Bireyin kendi fiziksel, biyolojik genetik ve psikolojik yaps gerei bireye ve evreye ynelik muhtemel salk tehditleri ile kar karya kalmaktadr. Muhtemel salk tehditlerini ngrmek ve nlemeye almak koruyucu salk hizmetlerinin temel grevidir. Her salk personeli; karlalabilecek muhtemel salk tehditlerini bilmeli, ktada bulunan askerleri bilgilendirmeli ve stlerine bildirmelidir Muhtemel Salk Tehditleri 1. Scak 2. Souk 3. Ykseklik 4. Bcek ve hayvanlar 5. Zehirli bitki ve meyveler 6. Yemek ve su kaynana bal hastalklar 7. Formsuz asker 8. Sakatlanma ve kazalar 9. Ar grlt 10. Mesleki riskler 11.Enfeksiyon hastalklar

291

Koruyucu Salk Hizmetleri: A. Bireye ynelik koruyucu nlemler 1. Kiisel Hijyen Uygulamalar 2. Baklama (tetanoz, menenjit) 3. Beslenmeyi dzenleme ve gda gvenlii 4. Erken tan 5. Salk eitimi 6. Saln gelitirilmesi (komutanlarla ibirlii) 7. Kemoproflaksi B. evre sal uygulamalar 1. Havalandrma 2. Grlt hijyeni 3. Vektr kontrol 4. alma koular ve ergonomi 5. Kazalar ve nlenmesi 6. Sala zararl kurulular Muayene ve tedavi edici grevleri: A. Erlerin Muayene ve Tedavileri B. Kt'ada Bulac Hastalk C. Kt'ada lm Kt'ada lm Ktada hastalk, kaza ve yaralanma neticesi lm olaylar olabilir. Bu gibi hallerde durum st makama bildirilir. st makam tarafndan bir askeri hakime gnderilir. Bu gibi olaylar adli bir takm takibat ve ilemleri gerektirir. Otopsiye gereksinim olabilir. Onun iin adli makam tarafndan defnine izin verilmedike cesetler yerinden oynatlamaz ve defnedilemez. Adli takibat esnasnda erin hastalk sebebiyle ld dnlrse erin ne zaman hastaland, hangi tarihlerde viziteye kt, ne gibi tedaviye tabi tutulduu veya mesleksel bir ihmal ve hata bulunup bulunmad aratrlr. Bunun iin gerek blk vizite defteri gerekse hekim vizite defterindeki kaytlar dzenli olmaldr. Ktada len askeri kiilere tabip tarafndan drt adet lm ihbar kart doldurulur.

292

SALIK PERSONELNN KARARGAH GREVLER Shhi ikmal: Karargah grevleri arasnda birliin ihtiya duyduu her trl tbbi malzeme, ila ve basl evrakn temini ve bakm konusu vardr. Bu konuyla ilgili olarak MY 45-2 (A) TSK Shhi kmal Ynergesi MY 435-6 (A) TSK la Hizmetleri Ynergesi, MY 435-1 TSK la Hizmetleri Muhtras, MY 435-1 (A) TSK Salk Hizmetleri Direktifi, KKY 15-1 Shhiye ve Veteriner Mallar Bakm ve Onarm Ynergesi gibi dokmanlardan yararlanlr. ncelikle, birliin tbbi malzeme ve ila ihtiyalar tespit edilir. Tespit edilen bu ihtiyalar htiya Bildirim Formu (BF) olarak yl ortasnda hazrlanr. Bu ihtiyalar bir sonraki yln ihtiyalar olarak; piyasadan temin edilecek ilalar iin ayr, Ordu la Fabrikas (OF) mamulleri iin ayr, sarf malzemeleri iin ayr, salk snf basl evrak ihtiyalar iin ayr ayr hazrlanarak bir st ikmal kademesine ve Kuvvet Salk Daire Bakanlklarna gnderilir Planlama Faaliyetleri Salk ube mdrl, her yln banda birliinin salk takvimini hazrlar. Bu takvimde alama faaliyetleri, eitim faaliyetleri, portr muayeneleri, aylk- aylk periyodik muayene faaliyetleri, ikmal faaliyetleri ve miatl evraklarn hazrlanmasyla ilgili faaliyetler gsterilmelidir. Bu takvime gre salk faaliyetlerini yrtmek, hem tabibe hem de birlie birok avantaj kazandrr. Karargah hizmetleri arasnda birlii shhi ynden denetlemelere hazrlamak grevi de vardr. Bu denetlemelerde birliin salkla, salk eitimiyle, koruyucu hekimlikle, karargah hizmetleriyle ilgili her trl ileyiine baklr. KAYNAKLAR 1. TSK Salk Hizmetleri Direktifi. MD 435-1 (A). 2006 2. Karargah Hizmetleri Ynergesi 178-1 (MY 75-1A) 3. Fiek NH. Halk Salna Giri. Hacettepe niversitesi-Dnya Salk rgt Hizmet Aratrma ve Aratrc Yetitirme Merkezi Yayn No:2. Ankara, 1983.

293

3. KSEL HJYEN HJYEN TANIM ve TARHE Hijyen lugat olarak salam salkl anlamna gelmektedir. Bu kelime tp diline yunan mitolojisinden girmitir.Yunan mitolojisinde tbbn babas olarak tannan Aesculapius'un kz Hygiea sal koruyan bir ilahedir. Bu nedenle btn dnya literatrnde sal korumak zere alan bilim koluna bu ilahenin ismine izafeten hijyen ad verilmitir. Gnmzde hijyen; birey toplum olarak insan salnn korunmas ve gelitirilmesi, hayatn yksek, salkl dzeyde uzun sre devam iin salk ile ilgili bilgileri bir sentez halinde uygulayan bilim kompleksidir. Hijyen bilimini Hippocrates'in (M..460-377) yaratt sylenir. Geri hijyen bilimi - sal koruma bilimi - hakknda ilk yazl eser Hippocrates' e aittir. Fakat Hippocrates'ten ok yllar asrlar nce yaam insanlarn da sal koruma hakknda bilgileri, dnceleri vardr. Kukusuz olan udur ki hijyen, hayatn korumak ve salna zarar veren nedenlerden, etkenlerden kanmak igds ile yaamaya alan ilk insan ile beraber domutur. Nitekim Hippocrates'in (Hava su ve yer) ad ile yazd (Manuscript) kitap, orta an sonlarna kadar tp alannda nemle zerinde durulan bir eserdi. Bu eserde Hippocratesin mantki bir sezile orta koyduu prensiplerin bir ounun yanl olduu anlam bulunmasna karn o devirdeki tapnaklarn su ihtiyacnn karlanmasna allmas ve tapnaklarn havalandrma ve aydnlatlmas esaslar bugnn modern bilgilerine uygun olduu da bir gerektir. Hijyen ilk alarda bir din sanat olarak uygulanm, daha sonra politikasiyaset sanat haline gelmi son olarak hekimlik sanatnn ilerlemesi ile hijyen hekimliin mal olmutur. Fakat bugn dnyann sosyal, kltrel, ekonomik, teknik gelimeleri ile hijyen, yalnz hekimliin bir dal olmaktan da te giderek hekimlik kadar geni, kapsam byk ve hekimlik gibi birok bilim ve teknik ubelerden meydana gelen bir bilim kompleksi olmutur (3). Tarihte sal korumak zere alnan nlemlere ait eser ve yaptlara ok eski devirlerden itibaren rastlanmaktadr. Mezepotamya'da M. 4000 senelerinde yaam olan Smerler tapnaklarn alt katnda su tesisat yapmlar, gnein salk ve bereket getirdiine inanmlar. M.. Sind uygarlnda da sal korumak zere yaptlara rastlanmaktadr. O devirde Hintler evlerde ykanma yerleri ve her sokakta ana lam borusu ve her evde evi, ana lam borusuna balyan bir kolu bulunan yaplar ina etmilerdir. M.. 3000-2000 yllarnda Msr uygarlnda ykanma, sk sk sa ve sakal kestirme mecburiyeti konmu, besin maddelerinin zellikle etlerin muayenesine nem verilmi, salk artlarna uygun giyinmeye ve llerin imhasna ynelik dikkate deer kurallar konmutur. M.. 2000 yllarnda Anadolu'da yaam olan Hitit'lerin gllerden kanallar ile ehirlere su getirdikleri ve kirli sular evlerden kanallar ile uzaklatrdklar bilinmektedir. M.. 1500 senelerine ait in'de tedavi hekimlii yan sra sal koruyucu tedbirlerin alndna ait izlere rastlanmaktadr. Eski ranl'larn su kanallar ve czzamllarn izolasyonu hakknda yaptlar bulunmaktadr. Ege medeniyeti devrinde (M.. 13 ve 12) hijyenin bilimsel bir hvviyet kazand grlr. Vcut gelimesi ve salamlk kazanmas iin jimnastir ok nem verildii, vcut temizlii iin tapnaklar iinde ak hava banyolarnn yaplm olduu, temiz su teminine alld ve evlerde su tesisinin bulunduu grlmektedir. Hippocrates gibi bilginler bu devirde yetimitir. 294

Romal'larn bu devirde ina ettikleri Cloaca Maxime isimli 3 m genilik 4 m ykseklikteki lam kanallar bugn hala Roma'da kullanlmaktadr (3). Orta an taassubu, vukuu bulan savalar ve salgn hastalklar nedeni ile tarihin ilk alarndaki salk kavramlar unutulmu, yaptlar ihmal edilmitir. zellikle bu ada ortaya kan veba, iek ve dier salgnlar sebebiyle Avrupa'da milyonlarca insan hayatn kaybetmi, btn bu salgnlarn sebep ve mahiyetleri bilinmediinden hibir nlem alnamam salgnlarn eytani ruhlarn ii olduuna veya tanrnn asi kullarna bir cezas olduuna inanlm (3). Bu devirde slamiyetin ortaya kmas hijyen ve hekimlik iin byk bir gelime, bir devrim yaratmtr. slamiyette abdest almak, gusletmek, az ve di temizliine dikkat etmek gibi temizlik kurallar yannda beslenme kurallar, baz besinlerin yenmesinin yasaklanmas, alkoll ieceklerin yasaklanmas, kpeklerin evlere, ieriye alnmasnn yasaklanmas gibi esasl salk kurallarn getirdii gibi, fitre, zekat vermeyi zorunlu klmak suretiyle de sosyal dayanma, sosyal yardm kurallarnn temeli atlmtr (3). Seluklu'lar devrinde kymetli bilginler yetimitir. Ebu-Bekir Mehmet Razi'nin tavsiyeleri bugnk dezenfeksiyon kurallarna uymaktadr. iek ile kzamn ayr ayr hastalklar olduunu ve bu hastalklardan koruma tedbirlerini dnyaya tantan Trk hekimidir. Byk Trk alimlerinden bni Sina henz mikroorganizmalar kefedilmeden ok nceleri " Her hastal yapan bir kurttur ne yazk ki elimizde onu grecek ara yoktur. Temizlik bu gibi kurtlardan ileri gelen hastalklarn nn alr. " demekle bulac ve salgn yapan hastalklar hakknda ortaya koyduu sezii ve kymetli fikri zerinde durmaya deer. bni Sina'nn El Kanun-Fttb isimli eserinde hava, su, besin maddeleri, meskenler, vcut temizlii, giyim aralar hakknda ok kymetli bilgiler mevcuttur. Osmanllar Seluklu'larn salk messeselerini ve salk kurallarn devam ettirmi ve gelitirmilerdir. Bu dnemde ykanmaya ve temizlik artlarna Trkler kadar nem veren baka bir ulus yoktur. Alan hamamlarda fakir halkn parasz ykanmas salanm, muhtalara a ocaklar, hatta sokaa tkrenlerin tkrklerinin zerini rtmek iin vakflar yaplmtr. Yiyecek ve iecek maddelerinin muayene ve kontrollerine nem verilmitir. Bu devirde tp alannda ok deerli Trk alimleri yetimitir (3). 1450 Ronesans yllarnda Avrupa ehir ve kasabalar tasavvur edilemeyecek kadar pis ve her trl shhi tesisattan yoksundu. 17. ve 18. yy.'lerde stmaya kar alnan tedbirler, iek asnn Jenner tarafndan kefi sal koruma zerinde Avrupa'da atlm admlardr. 19.yy.'nin ilk yarsnda Avrupa ve Amerika'da gelien sanayileme halkn ehirlere gmesine, salk koullarnn daha da bozulmasna ve bylece yeni yeni birtakm hastalklarn ortaya kmasna sebep olmutur. Bu durum karsnda o devirde hekimlik hastalklarn nlenmesinden ok tedavisi ile megul olmakta idi. Yakn zamana kadar tp sanat daha ok hastalarn tedavisi ile uraan bir bilim halinde iken tedavi hekimliinin yan sra koruyucu hekimlie de nem verilmeye baland. 2. Dnya Sava'ndan sonra hekimlik hizmetinin tedavi hekimlii ve koruyucu hekimlik olarak ayr ayr dallar halinde deil i ie almas gereinin zorunlu olduu hakikati ortaya km bulunmaktadr (3). T.C. devrinde halkn salk ileri devletin siyasi mekanizmasna balanarak 1930 ylnda Umumi Hfzshha Kanunu kabul edilmi, hekimlik hizmetinde tedavi hekimliinin yan sra koruyucu hekimlik de yerini alm bulunmaktadr. Bylece 295

Trkiye'de birok salgn hastalk kontrol altna alnmtr. zetlemeye altmz bu tarihi bilgiden de anlalaca gibi hijyen sabit ve kalplam bir bilim deildir. Uygarlk ile birlikte gelien dier teknik ve ekolojik koullara paralel olarak hijyen de deimitir ve deiecektir de (3). KSEL SALII KORUMA NLEMLER Salkl bir yaam iin, vcudun deri, sa, el, ayak, az ve di gibi ksmlarnn bakm ve temizliine nem verilmesi gerekir (1). 1. DER Vcuda ait kiisel temizlik ile pek ok hastaln nne geilmektedir. Birka rnek vermek gerekirse; ishalli hastalklar, souk algnlklar, cildin mikrobik hastalklar, cildin mantar, uyuz ve bitlenme gibi parazitlerle oluan hastalklar ve baz allerjik hastalklar saylabilir. Uygun vcut temizlii bir ok deri sorununu ve hastaln nleyici ve ortadan kaldrc bir nlemdir (6). Vcudun d yzn tmyle rten deri salam, yumuak ve elastiki olmaldr. Vcudun ssnn dzenlenmesi ve vcuttan atlacak kimi artklarn bir ksmnn dar atlmas ilevini yapsnda bulunan damarlar ve ter bezleri araclyla salayan deri, mikroorganizmalarn vcuda giriini nlemekte de ok nemli rol oynar. Ayrca, yapsnda bulunan sterollere ultraviyole nlarn etkisiyle D vitamini olumasn salar.Bu ilevlerin tmn yerine getirebilmesi, derinin temizliine, iyi bir kan dolamnn salanmasna ve tonusunun salkl olmasna baldr (1). Deri zerindeki kir, kurumu sebum maddelerinden, terin buharlamas sonucu geriye kalan artk maddelerden, tozdan, mikroorganizmalardan ve deri epitelinin soyulan artklarndan oluur. Kir, salg bezlerinin gzeneklerini tkayarak derinin normal ilevini engeller. Sabunla ykanlrsa kirler temizlenir. 37-38C scaklktaki banyolar derideki kirleri ve salglar temizleyerek kiide rahatlk duygusu oluturur. Bu tr banyolar her zaman yaplabilir.Sk sk ykanlmazsa vcutta oluan kir sebaceous bezlerin kanallarn tkayarak deride komedon denilen siyah beneklerin olumasna neden olduu gibi, artk maddelerin dar atlmasn da engeller. Komedonlarn iltihaplanmas akneye, zedelenmi derinin streptokoklarla enfekte olmas impetigoya yol aabilir (1). Kiisel temizlik alkanlklarnn nledii dier bir sorun vcut kokusudur. Vcut kokusu vcut yzeyinde bulunan mikroplarn (bakterilerin) teri paralamasna bal olarak meydana gelmektedir. Koku meydana getiren vcut blgeleri ncelikle ayaklar, kl kklerinin youn olduu kask ve koltuk altlardr. Her gn banyo yaplamad durumlarda koltuk alt nce sabunlu bir bezle sonra su ile iyice silinmeli ve temizlenmelidir. Deri zerine daha sonra bir deodorant veya ter nleyici uygulanabilir. Deodorantlar kokuyu sadece maskelerler. Bu nedenle temizlik arac olarak deil, geici bir uygulama olarak deerlendirilmelidir. Youn bedensel alma vcuttan kan ter miktarnn artmasna neden olmaktadr. Vcudun terleme orannn artmas kokunun da artmas anlamna gelecektir. Bedensel etkinlii fazla olmad halde baz bireylerin ter bezi salgs fazla olabilir. Bu durum ergenlik ve menopoz durumlarnda zellikle ortaya kabilir. Ayrca, insan bir sre sonra kendi kokusuna duyarszlar (7). yi bir kan dolam, hem derinin beslenmesi hem de terle ve s radyasyonuyla 296

kaybolan snn karlanabilmesi iin gereklidir. Beden hareketleri, souk banyolar, friksiyon ve masaj, iyi bir kan dolam salanmasna yardm eden yntemlerdir. Deri tonusunun normal olabilmesi, zellikle ocuk ve genlerde terleme olgusu boyunca derinin zerinde hareketli bir hava tabakasnn bulunmasna baldr (1). Derinin kirden temizlenmesi iin scak sabunlu su ile yeteri kadar ykanmas gerekir.Ykanma normal ve deiik scaklktaki su ile mmkndr. Kirin eriyip atlmas iin scak su daha etkilidir. Bu nedenle su 35-40 C de olabilir. Daha scak su ile ykanmak alkanla baldr. Scak su ile organik yalar, kiri paralayan ve kendine balayan sabun mutlaka kullanlr. Ykanma srasnda lif kullanmak deriden kirin atlmas ve derinin ovulmas bakmndan yararldr. Ancak kese kullanm iin durum farkldr. Derinin mikroorganizmalara, allerjenlere, toksinlere kar bariyer grevi gren katmanlar keselenme ile ksmen de olsa tahrip olup ortadan kalkt iin deri bu grevlerini yerine getiremez ve uygulama sonrasnda laserasyonlar ortaya kabilir. Kirli ve zehirli i ortamnda alanlar kirletici zararl maddeleri deriden atmak iin iten hemen sonra ykanmaldrlar. Ykanma scak suyun dklmesi ya da du alma eklinde yaplamaldr. Kvette biriken suda ykanmak, kirli suda kalmak olarak dnldnden pek tercih edilmez. zellikle otel ve hamam gibi topluma ak yerlerde temiz olmayan kvetler kullanlmamaldr. Genellikle byle yerlerde havlular ve terlikler bulac mantar hastalklarnn yaylmasna neden olabilirler.Yeterli ykanma iin kprtlm sabun ile deri ovulur ve bol scak su ile durulanr. Bu ilem 2-3 kez tekrarlanr. Banyo imkan varsa her gn yoksa hafta da en az 1-2 defa yaplmaldr. Banyo aralnn uzun olmas halinde sabunlu su ile koltuk altlar, kask blgesi, boyun, cinsel organlar, ayaklar ve deri katlar olan blgeler silinir. Menstrasyon dneminde ykanmann hibir zarar yoktur. Ykanma zellikle yemekten 2-3 saat sonra yaplr. Tok karnna tercih edilmez (6). Scak banyolarn geceleri yaplmasnda yarar vardr. Bylece, derideki tm damarlar genileyerek iyi bir kanlanma salanr ve bu durum yorgunlua neden olan artk maddelerin terle atlmasna yol aarak kiiye canllk kazandrr. Ykandktan sonra temiz amar giyilmelidir. Temiz amar ykanm ve tlenmi amardr. amarlar her gn deitirilmelidir (1). 2. SALAR Salar ba derisinde bulunan kl kklerinden uzayarak byyen kllardr. Kl kklerindeki bezlerden salglanan maddeler yal yapdadr. Salkl salara sahip olmak iin dzenli biimde ykanmak gerekmektedir. Salarn fralanmas dklen salar, kir ve tozlar uzaklatrc ilev grmektedir. Normal bir san haftada en az bir ya da iki kez ykanmas gerekmektedir. Yal salar ise daha sk ykanmaldr. Sal derisi kuru olanlar, salarn yal veya kremli sabunlarla ykamaldrlar (7). Sal derisi yal olanlar, salarn hem daha sk ykamal hem de yasz ampuan kullanmaldrlar. Sal derinin iyi bir kan dolamna ihtiyac vardr. Gnde birka dakikalk souk su masaj ve temiz hava bu tr dolam salar. Ayrca sk dili bir kullanlarak salarn uzama ynnde taranmas da kan dolamna yardmc olur. ok scak ve ok souk gnler dnda ba ak dolamak yararldr (1). Salar temiz su ile iyice durulandktan sonra kurutulmadan nce nazik bir biimde taranmaldr. Salarn kurulanmasnda yumuak bir havlu kullanlmaldr. Kurulama 297

ilemi de yumuak olmaldr. Eer sert bir havlu kullanlr ya da ok iddetli ovulursa salarn ular atallanabilir. Salar elektrikli kurutucularla kurutulabilir. Ancak kurutucunun saa ok yakn tutulmamas gerekmektedir. Bu durumda sal deri ve salar fazla scaktan olumsuz etkilenebilir. Sa diplerinde kepek varsa, sk sk, ok scak olmayan su ve sabunla ykamak yararl olabilir. Salar bol su ile iyice durulandktan sonra da kepeklenme nlenemiyorsa bir salk kuruluuna danlmaldr. Hekim nerisi dnda salar iin yararl olduu ileri srlen maddeler gvenli olmayabilirler. Sa temizliinde kiisel olarak kullanlan fra ve taraklar sk aralklarla scak sabunlu su ile ykanmal ve durulanmaldr. Salk yarar dnda salarn temizlik ve dzeni, insanlar arasndaki ilikilerde ve kendini iyi hissetmede etkisi olan olumlu d grnm asndan da nemlidir (7). Pedikloz (Bit Hastal) (8) nsan kan ile beslenen Pediculus humanus capitis (ba biti), Pediculus humanus corporis (vcut biti) ve Phthirus pubis (kask biti)in neden olduu bir enfestasyondur. Klinik : nkbasyon sresi 6-10 gndr. Yetikin bitler 2-3 hafta sonra grlmeye balar. Pediklozis kapitis (Ba biti): Bit genellikle kulak arkasndaki ve boyun blgesindeki salarda daha belirgin olmak zere sata yerleir. En belirgin semptom kantdr, ancak hafif vakalar asemptomatiktir. Birlikte sal deride enfeksiyon sk grlr, bu durumda sal deride kabuklanma ve sulanma grlebilir. Bit yumurtalarn san deriden 3-4 mm uzana depolar. San ayda 1 cm uzad dikkate alnrsa, yumurtalarn sal deriden uzaklna bakarak, hastaln sresi belirlenebilir. Epidemiyoloji ve Bulama : Sa uzunluunun ve ykama sklnn hastalk riski ile ilgisi yoktur. Bulama genellikle sala direk temas veya hastaya ait tarak, apka, barts veya havlu gibi eyalarn kullanlmas sonucu olur. Bu nedenle bu eyalar kiiye zel olmaldr, ortak kullanmlar doru deildir. Yumurtalar satan uzaklatrldklarnda hemen canllklarn yitirirler, yetikin bitler de d ortamda 1-2 gn yaayabilirler. Tan : Bitin erikin formlarnn veya yumurtalarnn grlmesi tan iin yeterlidir. Erikin bitler hzl hareket ettiklerinden, grlmeleri zordur. pheli durumlarda sa veya kl byte veya mikroskop ile incelenebilir. Ayrc Tan : Bcek sr, piyodermi, ila erpsiyonu, seboreik dermatit, kontakt dermatit. Tedavi : Pediklozis kapitis: Permethrin %1 krem sa ve sal deriye bir kez 10 dakika sre ile uygulanp, ykanr. Genellikle tek uygulama yeterlidir. Yumurtalar ok younsa, 7-10 gn sonra ikinci kez uygulanabilir. Doal pyrethrinli ampuanlarla 10 dakika san ykanmas da etkilidir, ancak bunlarn etkisi daha az olduundan, btn vakalarda 7-10 gn sonra tekrarlamak gerekir. Bu tedavilere cevap vermeyen vakalarda % 1lik lindane ieren ampuanlarla san 4 defa ykanmas hastal dzeltebilir. Bu rnlerin 7-10 gn sonra tekrar uygulanmas gerekir. Ayrca lindanen toksik etkileri nedeniyle prematrelerde, sal deride lezyon bulunanlarda, gebelerde, emziren kadnlarda ve konvlsiyonlu hastalarda kontrendikedir. Etkili dier bir tedavi de % 1lik malathionlu ampuandr. Bu da 7298

10 gn arayla iki kez, 2-10 dakika sreyle uygulanr. Kant iin oral antihistaminikler veya topikal kortikosteroidler kullanlabilir. Tedaviden sonra sata kalan kabuklarn temizlenmesi art deildir, ancak estetik nedenle yaplacaksa, sk dili bir tarak % 3-5 asetik asit (sulandrlm sirke)e batrlarak sa taranrsa, bu kabuklar ortadan kalkar. Korunma : Tedavi uygulanncaya kadar temas izolasyonu gerekir (8). Pediklozis kapitisde aile bireyleri, hasta ocuksa okul arkadalar kontrol edilmelidir. Bu kontrollerde sal deri ve salardaki kepeklenmelerin bit yumurtalarndan ayrt edilmesi nemlidir (kepek satan kolayca ayrlr, bit yumurtalar yapktr). Ayn yata paylaan kiilerin de tedavisi nerilir. lk tedaviden sonra ocuk okula gidebilir. Tarak ve fralarn 53,5Cden yksek scaklkta 5 dakika tutulmas biti ortadan kaldrmak iin yeterlidir. Bunlarn temizlenmesi iin pediklosidler de kullanlabilir. Eyalarn kuru temizlenmesi veya iyi kapatlm plastik torbalarda en az 10 gn braklmas da bitin lmesini salar. Bitten korunmak iin i amarlar kaynatlmal diki yerleri tlenmelidir. Ev eyalarnn insektisid spreyler ile temizlenmesinin yarar gsterilmemitir, ayrca bu ilem insan sal zerinde zararl olabilir. Bunun yerine elektrikli sprge ile vakumlama daha gvenilir bir yntemdir (8). 3. ELLER Gnmzde hastane enfeksiyonlarnn hzla yaylma nedeni olarak, zellikle, salk alanlarnn her hasta ile temastan nce ve sonra ellerini uygun bir ekilde ykamamalar gsterilmektedir. Enfeksiyon hastalklar halen dnyada en sk grlen ve en ok ldren hastalk grubunu oluturduuna ve uygun el ykama pratiinin insanlara kazandrlmas halinde bu hastalklarn sklnda nemli derecede azalma salanabileceine gre, konu son derece nemlidir ve halk salnn ncelikli konular arasndadr (2). Amerika Birleik Devletleri (ABD)de her yl 2.4 milyon hastane infeksiyonu grld, bu olgularn yz bininin direkt veya indirekt hastane infeksiyonlar nedeni ile kaybedildii bildirilmektedir. Bu infeksiyonlarn ABD salk ekonomisine getirdii ykn 4.5 milyar dolar civarnda olduu tahmin edilmektedir. Tm dnyada hastane infeksiyonlarnn insidans % 7 - 10 civarndadr ve bu infeksiyonlarn tedavi maliyeti olduka yksektir. zellikle ok yatakl byk hastanelerde % 10un zerinde insidansa sahip olan hastane infeksiyonlar hastann hastanede kal sresinin uzamasna ve ek tedavi giriimleri nedeni ile maliyet artlarna neden olmaktadr. Dier taraftan, diren geliimini krklemektedir. Hastane ierisinde yksek virulans ve oklu ila direnci gsteren mikroorganizmalarn hastalar arasnda tanmas ve yaylmasnda % 20-40nda kaynak, salk alanlarnn kirli elleridir (13). Bu sorunun en az yars el ykama gibi basit bir ileminin uygulanmas ile engellenebilir. almalar hastane infeksiyonlarnn en az te birinin nlenebilir nedenlere balanrken ancak % 6-9unun nlendii vurgulanmaktadr. Antiseptik kullanarak el ykama ile ilgili ilk grler, 19. yzyln balarnda ortaya kt. 1822de Fransz eczac Labarrque klorid ieren solsyonlarn dezenfektan olarak kullanmndan bahsetmitir. 1846da Ignaz Semmelweisin, doum sonras streptokoksik puerperal sepsise bal lmleri, mdahale ncesi kadavra ile 299

alan asistanlarnn ellerini klorlu su ile ykatarak ,% 23 den % 3e drmesi modern tbbn nemli bulularndan birisi olmutur. Semmelweisin el ykama alkanl konusunda gsterdii srarc tutum, meslektalar tarafndan alay konusu yaplmtr. Alkoln antigermisidal olduu 1880li yllarda R.Koch tarafndan ispatlanm ve 1890l yllarda deri antiseptii olarak kullanlmaya balanmtr. 1961 ylnda ABD ulusal salk servisi tarafndan el ykama tekniklerini anlatan bir film hazrlanmtr. 1975 ve 1985 yllarnda Centers for Disease Control (CDC) tarafndan hastanede el ykama uygulamalarna ait bir rehber yaynlanmtr. 1988 ve 1995 yllarnda el ykama ve el antiseptikleri ile ilgili rehberler Association for Professional in Infection Control (APIC) tarafndan hazrland. Antimikrobiyal sabunlarn yada kendiliinden kuruyarak su gereksinimini ortadan kaldran antiseptik solsyonlarn, methicillin resistan S. aureus (MRSA) ve vancomycin resistant enterococci (VRE) gibi multi Drug resistant (MDR) patojeni olan hasta odalarna braklmasn Healtcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) 1995-1996 yllarnda nerdi (13). Ancak antibiyotiklerin kefi, modern dezenfektan ve eldivenlerin kullanma girmesi yanl bir gven oluturmu ve el ykamann ihmaline neden olmutur. Bu ihmal hastane florasnn deimesine ve Acinetobacter, Stenotrophomonas, Pseudomonaslar, MRSA ve VRE gibi yksek mortaliteye neden olan direnli sularn hastane ortamna yerlemesiyle sonulanmtr. lgin olan bir konu hastane alanlarnn el ykamann nemini biliyor olmalarna karn bunu davran biimi ekline dntrememeleridir. Daha da ilgin olan eitim seviyesinin ykselmesi ile basit ama yaplmas zorunlu uygulamalara kar ilginin azalmas, el ykama alkanlnda da grlmektedir. Basit kurallara uyulmama geleneinin salk alanlar arasnda da standart bir davran haline gelmesi nemli bir sorundur (13). Baz aratrmalarda salk alanlar arasnda el ykamaya en ok nem verenlerin dahi hastayla temaslarnn ancak %75inde uygun ekilde ellerini ykadklar ve bu grubun da hekim veya hemire olmad saptanmtr. Yine bu almann sonularna gre pratisyen hekimlerin hastayla temastan sonra el ykama konusunda dier gruplara gre daha duyarl olduklar saptanmtr (ancak pratisyen hekimler hastayla temastan nce el ykama konusunda yeterince hassas bulunmadlar). HIV ve Hepatit B gibi enfeksiyonlarn dnya apnda yaygnlamas salk alanlarn, kendilerini korumalar konusunda daha titiz davranmaya sevk etti ve hastayla temas srasnda eldiven kullanma oran dramatik bir ekilde artt. Ancak bu durumun yanltc bir yn ortaya kt, eldivenler salk alanlarn koruyordu ve ayn eldivenle farkl hastalara temas eden salk alanlarna sklkla rastlanyordu, ve iin daha kts salk alanlar arasnda el ykama gittike daha ok ihmal edilir bir hal alyordu (2). Bir ok alma, salk alanlarnn Semmelweisn almasndan habersiz olduunu ve onun retilerini dikkate almadn gstermektedir. Genel olarak hekimler, salk alanlar arasnda el ykamaya en az zen gsteren gruptur ve kariyerleri artka durumlar daha da vahim bir hale gelmektedir. Hastane enfeksiyon orannn %30a ulat bir youn bakm nitesinde yaplan bir almada ellerini en az ykayanlarn hekimler olduunun saptanmas olduka dndrcdr. El ykamann ok sradan ve gnlk bir i olmas, bu konuda 300

verilen eitimlerde karlalan nemsememe probleminin en nemli nedenlerindendir. Ancak hastalar zerinde yaplan bir almada ilgin bir sonuca rastlanmtr; hastalara el ykama konusunda eitim verilen bir hastanede salk alanlarnn el ykama alkanlklarnda nemli derecede iyileme saptanmtr. Benzer ekilde salk alanlarna eitilen deil de eitimci rolnn verilmesi halinde daha baarl sonular alnabilir (2). Hastane infeksiyonlarn nlemede en basit ve en ucuz yolun el ykama olduu unutulmamaldr. En iyi salk hizmetini almak her hastann hakkdr ve salk alanlarnn ihmali sonucu hastane infeksiyonlaryla karlamalar hakszlktr (13). Deri ve Flora Normal insan derisi blgelere gre farkl oranda aerobik mikroorganizma barndrr. Deri yaklak olarak 1.5 metre kare alana sahip vcudun en byk organdr. Biyolojik olarak canl ve l tabakalardan oluan deri vcut savunmasnn da en nemli silahdr. Hipodermis veya ksaca dermis olarak tanmlanan badoku ieren canl tabakada kan ve lenf damarlar ve sensr reseptrler, ter ve ya bezleri ile kl folklleri yer alr. Dermisin daha alt tabakalar sukuamz hcrelerden olumutur. Bu tabakalar srekli olarak oalrlar ve keratin sentezlerler Keratinize epitel apopitozise gider ve l Stratum corneum tabakasn olutururlar. Derinin bu tabakas sebumdaki ya, tuz, lizozimler, proteinler ve su ile srekli nemli olarak tutulmaya allr. Bu sekresyonlar ok saydaki mikroorganizma iin inhibitr etki gsterirken, ya kullanabilen, tuz ve kurulua direnli mikroorganizmalar iinde iyi bir vasat olutururlar. Derini bu tabakasnda hcreler aras boluklar ile ya ve ter bezlerinin kanallarna yerleen direnli mikroorganizmalar metabolize ettikleri yalardan oluturduklar propionik asit gibi ksa zincirli ya asitleri ve rettikleri bakteriyosinlerle derinin savunmasna yardm eder, deride zararl olan mikroorganizmalarn uzun sreli kalmalarn engellerler Bylece genel olarak deride zel olarak da ellerde birisi devaml olarak yerleik olan kalc, dieri de ksa sreli olarak kontaminasyon sonucu bulaan, geici olmak zere iki tr mikroorganizma topluluu bulunur (13). a. Kalc flora: Daimi flora olarak da tanmlanan bu mikroorganizma topluluu deride inat kolonizasyonlar yaparlar. Bu mikroorganizmalarn ou derinin st tabakalarnda yerleirken % 10-20 si daha derin tabakalara yerleirler. Su ve sabun ile yaplan mekanik el ykama ilemlerinden sonra bu bakteri topluluunda azalma olmaz, hatta bazen saylarnda art kaydedilir. Bu florann karakteristik yeleri koaglaz negatif stafilokoklar (KNS), Mikrococcus, Propniobacterium ve Corynebacterium trleridir (13). b. Geici flora: Kontaminant flora olarak ta tanmlanr. Hastaya ait kan, balgam eitli vcut sv ve sekresyonlar ile kontamine ara ve gerelerden salk personelinin eline bularlar. Bu mikroorganizmalar deride uzun sre yaayamazlar ve oalmazlar. Hastaya temas ncesi ve sonras el ykama ile hastane kaynakl mikroorganizmalarn bir hastadan dierine naklini byk oranda nlemek mmkndr (13). El Ykama Kategorileri Usulne uygun el ykama hastane infeksiyonlarnn nlenmesinin en basit, st solunum yollar enfeksiyonlarndan korunmann en etkili yntemidir. Ancak 301

hastane infeksiyonlar dnda genel halk sal asndan da el ykama son derece nemli bir ileve sahiptir. Food and Drug Administration (FDA), ABDde her yl 76 milyon gda zehirlenmesi olduu 5000 kiinin ldn, lmlerin % 70inin gdann hazrlanmas safhasnda bozulmasndan kaynaklandn ve bu bozulmann da % 40 orannda ellerin sorumlu olduunu belirtmektedir. Yine ocuk bakm evlerindeki ocuklarn evde baklan ocuklara gre daha sk ishalli hastalklara yakalandklar bilinmektedir. Yani el ykama aslnda bir medikososyal davran biimidir. Bu nedenle el ykamay basit sosyal tip, hijyenik tip ve cerrahi tip el ykama olarak 3 balk altnda deerlendirmek mmkndr (13). 1. Sosyal el ykama: Kirli ellerin sabun ile ykanmas sonucu geici florann ou uzaklatrlr. Yiyecek tutmadan, yemek yemeden ve hastaya yemek yedirmeden nce, tuvalet sonras, hasta bakmna balamadan nce, eller kirlendikten sonra bu tr el ykamas yaplmaldr. Sosyal ykamada sabunla en az 10 sn. uygun ykama yaplmal kpk elin tm yzeyine yaylmal ve friksiyon yaplmaldr. Eller akan su altnda iyice durulanmal ve kat havlu ile kurulanmaldr (13). 2. Hijyenik el ykama: Normal sabunlar, antimikrobiyal sabunlar yada kendiliinden kuruyan alkol bazl antiseptikler kullanlabilir. Burada geici mikroorganizmalar ldrlr ve uzaklatrlr. nvaziv giriimlerden nce, infeksiyona yatkn hastayla temas ncesi, yara ve retral kateterler ile temas ncesi ve sonras, eldiven takmadan nce ve sonra, kanl kart ve mikrobik kontaminasyon olabilecek durumlar ile karlatktan sonra hijyenik el ykama yaplmaldr. Hijyenik el ykamada eller scak su ile slandktan sonra 3-5 ml deterjan alnr, en az 15 sn. uygun ykama yaplmaldr. Kpk elin tm yzeyine yaylmal ve friksiyon yaplmaldr. Eller scak su altnda iyice durulanmal ve kat havlu ile kurulanmaldr. Musluk kat havlu ile kapatlmaldr. Eer alkol bazl kendiliinden kuruyan antiseptikler kullanlyorsa avu iine sv alnr ve btn el yzeyine yaylncaya ve eller kuruyana kadar yaklak 15-25 sn. kadar ovuturulur. Kullanlacak miktar ve uygulamada retici firmann tavsiyeleri dikkate alnr. Kullanlabilecek dezenfektanlar: a. Sulu zeltiler (% 4lk chlorhexidine/deterjan zeltisi, % 0.75lik iyot ieren povidon iodine/deterjan zeltisi), b. Alkoll zeltiler (%70lik isopropanol veya ethanol iinde % 0.5 lik chlorhexidine veya povidon iodine zeltisi, yumuatc olarak % 0.5lik gliserol) (13). 3. Cerrahi el ykama: Antimikrobiyal sabunlar yada alkol bazl antiseptik deterjanlar kullanlr. Geici flora ldrlr ve uzaklatrlr, kalc flora azaltlr. Tm cerrahi ilemlerden nce bu tr bir ykama yaplmal ve daha sonra eldiven giyilmelidir. Hijyenik el ykamada kullanlan dezenfektanlar kullanlr, ancak el ykama sresi 2-3 dakika kadardr ve ykamaya bilek ve dirsekler dahil edilir. Fra trnaklarn temizlii iin kullanlr. Su ve sabun ile ykamadan sonra alkol bazl bir preparatn kullanlmas etkiyi artrr. Deriye en az zarar verecek ve fra kullanmadan etki ortaya karabilecek solsyonlar tercih edilir. Saat ve yzkler kartlmaldr. Eer alkoll preparat kullanlyorsa her biri 5 ml olan iki uygulamada eller kuruyuncaya kadar ovalanr. Steril havlular kullanlr (13).

302

El Antisepsisinde Kullanlacak rnler Gerek hijyenik tip gerekse cerrahi tip el ykamada kullanlan ajanlar antiseptik zellie sahip kimyasal maddeler olup, bakteriyositatik ve bakterisidal etkinlie sahiptirler. Bunlarn etkinlikleri ortamn fiziki artlarna, ortamdaki organik ve inorganik maddelere bal olarak deiebilir. Bu nedenle de ister hijyenik tarzda ister cerrahi tipte el ykama olsun, ayet varsa nce ellerdeki grnr kirler mekanik su ve sabun ile yaplan ykama ilemi ile uzaklatrlmal, daha sonra uygun antiseptiklerle eller ykanmaldr (13). FDA (1978) el antisepsisinde kullanlacak sabunlar 3 grup ierisinde toplamtr. Bunlar antimikrobiyal sabunlar, Salk personeli el ykama sabunlar ve cerrahi el ykama antiseptikleridir. Bunlar deride travma yaratan adi sabun ve derideki ya asitlerini tahrip eden scak veya lk su ile yaplan ykamaya gre ok daha etkilidirler. rnein su-sabun ile yaplan mekanik ykamada eldeki bakteri saysnda azalma olmazken, % 70lik ethanol ile yaplan ykamada bakteriler % 99.7 orannda tahrip edilirler (13). Bir antiseptik seiminde, etkinlik ve tolere edilebilir gibi i unsurlar ile paketleme, fiyat ve temin edilebilir gibi d unsurlar etkili olur. El antisepsisi iin kullanlan rnler ve zellikleri 1. Sabun: Sabunlar sodyum yada potasyum hidroksitin ya asidi esterlerinden oluan deterjan bazl maddelerdir. Kalp sabun formunun yan sra, sv yada kat gibi ince formlarda da tek kullanmlk ekillerde temin edilebilir. Temizlik zellii deterjan zelliine baldr ve deriden kirleri ve organik maddeleri uzaklatrr, bu esnada bakterilerinde bir ksm uzaklatrlm olur. Su ve sabun kullanlarak yaplan 15 snlik bir ykamada bakteri says 0.6-1.1 log10 azaltlr, ykama sresi 30 sn olursa bu azalma 1.8-2.8 log10 olur. Sabunla ykama sonucu paradoksal olarak bakteri saysnda art grlebilir. Sabunun gram negatif bakterilerle kontamine olmas bulata rol oynayabilir (13). 2. Alkoller: Alkoln su ierisindeki dilusyonlarnn konsantre solsyonlarndan daha gl bakteriyostatik olduunu gsterilmitir. eitli almalarda % 50-70 lik alkol ieren solsyonlarn eldeki bakterileri ldrmek ve inhibe etmek konusunda son derece etkili olduunu ispatlamtr. Almanyada 1922 ylnda deri antiseptii olarak kullanlan alkol ABDde 1935 ylnda isopropanol olarak kabul grmtr. Ancak ABDde alkol aleyhine 1961 ylnda yaplan olumsuz propaganda, doru olmad eitli almalarla ispatlanm olmakla birlikte, bu lkede rutin kullanmn engellemitir. Gnmzde el ykama antiseptii olarak alkoll rnler kullanlmaktadr. Alkoller mikroorganizmalarda hcre proteinlerini denatre ederler. Gram pozitif (MRSA ve VRE dahil) ve Gram negatif mikroorganizmalara, Mikobakterilere, Funguslara ve HSV, HIV, Influenza virus, RSV, HBV, Adeno, Rota ve Rhino viruslar gibi eitli viruslara kar gl inhibitr etkinlie sahiptirler. zellikle zarfl viruslar alkole olduka duyarldr. Ethanol, isopropanole gre viruslar zerine daha etkilidir. Bakteri sporlarna kar etkili deildir. Alkol hzl aktivite gsterir. Alkolle 15 saniyede yaratlan bakterisidal etkinlik dier antiseptiklerle 1 dakikada, 1 dakikada yaratlan etkinlik ise 4-7 dakikada salanabilir (13). El antisepsisi amac ile 3 alkol kullanlmaktadr. Bunlar ethanol, n-propanol ve 303

isopropanol dr. Bunlar tek yada ikisi kombine edilerek kullanlabilirler. Alkollerin % 50-80lik dilsyonlar kullanlr. Daha yksek konsantrasyonlarda su oran dt iin denatrasyon zellii dolaysyla da etkisi azalr. Ethanol ise % 70lik dilsyonlar ile kullanlr. Uygulama sresi amaca gre 20 saniye ile 1 dakika arasnda deiir. Bu zellik el ykama iin yeteri kadar zamannn olmadn bahane edenler iin nemli bir avantajdr. Miktar tm eli slatacak kadar olmaldr. Larson ve ark. 1 ml alkoln, 3 mlye gre etkisinin anlaml oranda dk olduunu gstermitir. Dk miktarlarda (0.2-0.5) alkol uygulanmas, sabun ve su ile ykamadan daha etkili deildir. Bu az miktarda alkol emdirilmi kat mendiller iinde geerlidir. Alkolden sonra tekrar el durulama ve silme ileminin olmamas suya bal kontaminasyon riskini, lavabo gerekliliinin ortadan kalkmas ek zaman ihtiyacn, silme ileminin olmamas da deride travmaya bal irritasyon ve kontaminasyon riskini ortadan kaldrmaktadr. Kullanm snrlandracak bilinen yan etkileri yoktur. Ellerde kuruluk ve dermatit oluturma riski su ve sabunla yaplan ykamalardan ok daha dktr. Ancak cilt kuruluunu nlemek iin alkolik antiseptiklere ilave edilebilecek % 1-3 oranndaki gliserin gibi, yumuatclar hem kurumay nler hem de alkoln daha yava uarak elde daha uzun sre kalmasn salar. Alkoller eldeki organik maddelerin miktarna bal olarak inaktive olurlar bu nedenle kirli eller nce sabun ve su ile ykanp kurulanmal sonra alkolle ilem yaplmaldr. Alkoln yanc olmas nedeniyle kullanlrken ve depolanrken dikkatli olunmas gerekmektedir (13). 3. Chlorhexidine: Chlorhexidine glukonate bir katyonik bisbiguaniddir. 1950li yllarda ngilterede gelitirilmi ve 1970li yllarda ABDde kabul edilmitir. Bakterilerde hcre duvarn ykar ve sitoplazmada prespitasyona yol aar. Geni spektrumlu bir ajan olup gram pozitif bakterilere kar iyi aktivite gsterir. Gram negatif mikroorganizmalara ve funguslara etkisi daha azdr ve tberkloz basiline minimal etkilidir. n-vitro olarak HSV, HIV, CMV, RSV ve Influenza virus gibi zarfl viruslara kar etkin olmasna karn, Rota, Adeno ve Enteroviruslar gibi zarfsz viruslara dk aktivite gstermektedir. Bakteri sporlarna kar etkisizdir. Alkole gre daha yava etki gsterir. Derinin Str. corneum tabakasna balanarak 6 saat gibi uzun bir sre kalc etkinlik yaratr. Su veya alkol ierisinde kullanma sunulmu %0,5, 2, 4lk dilsyonlar mevcuttur. %2 ve %4lk dilsyonlar arasnda etkinlik ynnden ok fazla fark grlmemitir. %0,5-1 orannda chlorhexidine ilave edilmi alkol bazl preparasyonlar yalnz bana alkole gre anlaml derecede etkindir. Tarif edildii ekilde kullanlrsa olduka gvenlidir. %1 ve daha yksek konsantrasyonlarda gze temas ettiinde konjonktivite neden olabilir. Ciltte %4n zerindeki konsantrasyonlar irritasyona neden olabilir. Gerek allerjik reaksiyon oran dk olsa bile, ar duyarll olan kiilerde dikkatli kullanlmaldr. Chlorhexidinenin antimikrobiyal etkisi kan da dahil olmak zere organik maddelerden ok fazla etkilenmez. Ancak sabun, inorganik anyonlar, noniyonik surfaktanlar, anyonik ierikli el kremlerinden olumsuz etkilenirler. Aktiviteleri pH 5,5-7,0 arasnda maksimumdur. Bu nedenle farkl cilt pHsna sahip kiilerde aktivite de farkl olabilir. Bakteriler arasnda diren geliimi ok nadirdir (13).

304

4. Hexachlorophene: Hexachlorophene bir klorlanm bisphenoldr. 1950-1960 yllarnda %3lk solsyonlar hijyenik ve cerrahi el ykamada ve hastanede bebek ykamasnda ok yaygn olarak kullanld. Nispeten toksik yan etkileri nedeni ile sk kullanlmayan bir rndr. Yksek konsantrasyonlarda hcre membranlarn tahrip eder ve sitoplazmay presipite eder. Daha dk konsantrasyonlarda ise sadece esansiyel enzimlerin yapsn ve aktivitesini bozarlar. Genel olarak bakteriyostatik etkinlie sahiptir. S.aureus ve dier Gram pozitif bakteriler zerine ok etkilidir, ancak Gram negatif mikroorganizmalara, funguslara ve mikobakterilere kar daha az etkindir. Su ierisinde %3lk dilsyonlar kullanlmaktadr. Aktivitesi yavatr. Bu nedenle birka kere ve 2-3 dakika gibi uzun sreli kullanlmas nerilir. Tekrarlayan kullanmlarda kmlatif etkisinden dolay bakteri saysn daha azaltr. Deriden absorbe olmas nedeni ile bu tr kullanmlar sonucu 0,1-0,6 ppm hexachlorophene kan dzeyleri llebilir. Bu nedenle btnl bozulmu deri, mkz membranlar ve vcut banyolar iin kullanlmamaldr. Hexachlorophene nrotoksik (vakuolar dejenerasyon) bir ajandr. Bu zellik yank nitelerindeki hastalarn banyolarnda kullanmla, deney hayvanl almalarda ve yenidoan tecrbeleri ile gsterilmitir. FDA 1972 ylnda bebeklerin rutin olarak uzun sreli bu ajanla ykanmamas konusunda uyarda bulunmutur. Ancak bu yan etkisine ramen yeni rehberlerde yinede bebek banyosu iin nerilmektedir (13). 5. odin (yot) ve iodoforlar : 1800l yllarn bandan beri iodin (iyot)un antiseptik zellii bilinmekte ve kullanlmaktadr. Ancak hzl uucu olan bu ajanlar iodofor formlarnn gelitirilmesi ile daha gl bir aktiviteye ve daha geni klinik kullanmna kavumutur. nceleri perioperatif alanda deri antiseptii olarak kullanlan iodoforlar iyi tolere edildikleri ve diren geliimi bildirilmedii iin gnmzde el ve deri antisepsisinde, operasyon ncesi ve sonrasnda cerrahi yara ve deri infeksiyonlarnn tedavisinde yaygn olarak kullanlmaktadr. Etki spekturumu genitir. Hcre duvarna penetre olan iyot oksidatif yolla bakterilerde elektron transportunu bozarlar. Gram pozitif ve negatif mikroorganizmalar zerine bakterisidal etkinlikleri vardr. Sporlar, mikobakteriler, funguslar ve viruslara kar alkollerden daha dk aktivite gsterirler. Ancak MRSA ve VRElar gibi yeniden nem kazanan bakterilere kar olduka gl aktiviteye sahipler. Etkinlik gl ve alkollerdeki kadar hzldr. yotun alkoldeki zeltisi veya uzun sreli etkinlik iin % 1lik serbest iyot tayan polyvinilpyrolidone veya povidon gibi bir tayc ile hazrlanm kompleks bileikleri kullanlmaktadr. Burada antibakteriyal etkinlii salayan iyottur. Ancak iyot kompleksten daha yava ve uzun sre serbest braklr. Yaygn olarak kullanlan %10luk povidon ierisinde %1 orannda iyot bulunur ve bu 1ppm serbet iyot salar. Etkili bir kompleks ierisinde serbest iyotun 1-2mg/L konsantrasyonlarda olmas istenir. El antisepsisinde %2-10luk farkl konsantrasyonlar kullanlmaktadr. Daha yksek konsantrasyonlarda etkinlik ve bununla birlikte irritan yan etkilerde art grlr. Deri iin irritandr. zellikle allerjik kiilerde dermatitlere neden olabilirler. Deri antiseptii olarak kullanldnda deri zerinde kuruduktan sonra derhal silinerek uzaklatrlmalar gerekir. Deriden absorbe edilir. Yeni doanlarda uzun sreli kullanma bal olarak hipertiroidizm geliebilir. Derideki kan ve mukus gibi organik maddelerden kolaylkla etkilenir ve 305

inaktive olur. Etkisi pH, s, uygulama sresi ve konsantrasyon ile deikenlik gsterir (13). 6. Para-chloro-meta-xylenol (PCMX) : 1920li yllarn sonunda avrupada gelitirilmi, 1950li yllarda ABDde kullanma girmitir. Phenolic bileiklere bir halojen moleklnn ilavesi ile yaplm, kozmetikte prezarvatif olarak kullanlan ve antimikrobiyal sabunlarda yer alan bir bileiktir. Bakterilerde hcre duvarnn ve membranlarn yapsn bozar. Sitoplazmada prespitasyona neden olur. Antimikrobiyal etkinlik hz orta veya dk dereceli olarak kabul edilir. Bununla birlikte %0,6lk PCMX, %2lik chlorhexidine gluconate ve %0,3lk triclosannn etkinlik hzlar benzerdir. Kalclk sresi 1-2 saattir. nvitro olarak Gram pozitif bakterilere gl etkinlik gsterir, Gram negatif bakterilere, mikobakteriler ve baz viruslara da daha az olmakla birlikte etkilidir. P. aeruginosa zerine az etkilidir ve ethylene-diaminetetraacetic acid (EDTA) ilavesi ile hem psdomonaslar zerine hem de dier patojenler zerine etkinlii artar. El ve deri antisepsisi amac ile hazrlanm %0,5-3,75 konsantrasyonlarnda solsyonlar mevcuttur. Dk deri irritandr. Alkali pHlarda etkinlii artar. Antimikrobiyal aktivitesi organik maddelerden ok az etkilenir, ancak noniyonik surfaktanlar ile ntralize edilirler (13). 7. Quaterner ammonium bileikleri: Bu bileikler ok eitlilik arzederler ve genel olarak bir nitrojen atomuna drt alkil grubunun balanmas ile olumulardr. Bunlarn iinde alkil benzalkonium chlorideler antiseptik olarak yaygn olarak kullanlmlardr. Cetrimide, cetylpyridium chloride ve benzathonium chloridede antiseptik olarak kullanlan dier bileiklerdir. 1900l yllarn balarnda cerrahlar tarafndan preoperatif temizlik iin, 1935 ylnda da el temizlii iin kullanm alan bulmutur. Antimikrobiyal aktivitesini sitoplazmik membrana adsorbe olarak ve geirgenlik fonksiyonunu bozarak gsterir. Bu bileikler, yksek konsantrasyonlarda baz mikroorganizmalara mikrobisit etkili olsa da, genel olarak bakteriyostatik ve fungustatik zelliktedir. Gram negatif bakterilere gre, Gram pozitif bakteriler zerine daha fazla etkilidir. Mikobakteriler ve funguslar zerine daha az etkilidir, ancak lipofilik virusler zerine daha iyi bir aktivitesi vardr. Organik maddelerden olumsuz etkilenir, ve anyonik deterjanlarla uyumsuzdur. Genellikle iyi tolere edilir. Gram negatif bakteriler zerine etkisinin iyi olmamas nedeni ile bu bakterilerle kontamine olabilir. Bu nedenle son 15-20 yldr el antisepsisinde tercih edilmemitir. Ancak yinede iinde bu bileiklerin de bulunduu el antiseptik solsyonlar mevcuttur (13). 8. Triclosan (2,4,4 -trichlora-2-hydroxydiphenyl ether): 1960l yllarda gelitirilmi noniyonik ve renksiz bir maddedir. Gram pozitif bakteriler (MRSA dahil) zerine etkidir, ancak Gram negatif mikroorganizmalara zelliklede P. aeruginosa zerine zayf etkilidir. Bakteri sporlar, mikobakteriler ve viruslara kar dk aktivite gsterirler. Bakterilerin hcre sitoplazmik membran zerine ayrca protein, ya asitleri ve RNA sentezi zerine etki eder. Bakterisidal etkinlik ksa sreli ve orta derecelidir. %1lik konsantrasyonlar MRSAlara kar etkili bulunmutur. El antisepsisinden ok sabun formunda vcut bakterilerinin saylarn azaltmakta 306

kullanlrlar. %0,2-2lik solsyonlarnn antibakteriyel aktivitesi vardr. Sabun formu %2 konsantrasyonda triclosan ierir. Deriden absorbe olur, dk konsantrasyonlarda ciddi deri yan etkileri grlmez. Ancak %2lik konsantrasyonlarda chlorhexidine %4lk konsantrasyonlarndan daha irritandr. Derideki organik materyalden azda olsa etkilenir ve inaktive olur (13). 9. Dier ajanlar: Semmelweistan yaklak 100 yl sonra Lowbury ve ark. puerperal atete hipoklorit solsyonu ile elleri 30 saniye ovalamann etkisini aratrm ve anlaml olarak etkinlik gsterememilerdir. Ancak daha sonra Rotter, %4lk hipoklorit solsyonuyla ellerin kuruyuncaya kadar ovalanmasnn (yaklak 5dk) %60lk isopropanol ile 1dk ovalamaya gre 30 kat daha etkin olduunu gstermitir. Ancak bu solsyonun olduka irritan olmas ve ar bir kokusunun bulunmas nedeniyle bugn el antisepsisinde nadiren kullanlr (13). El Ykama Srasnda Dikkat Edilmesi Gerekenler Kiisel hijyen uygulamalar iinde kabul edilen el hijyeninde ama, kimyasal ve fiziksel zararllarn ve enfeksiyonlara yol aan mikroorganizmalarn uzaklatrlmasn (dezenfeksiyonu) salamaktr. Bu amaca ulamak iin sadece su ile temizlik yapldnda, mekanik etki ile uzaklatrlmaya almakta ve temizlik tam olarak mmkn olmamaktadr. Bu yzden kiisel temizlikte su ile birlikte sabun kullanlmas zorunludur. Sabunlar sadece ellerin dezenfeksiyonu iin deil, ayn zamanda allerjik etkiye sahip zararl bulaanlarn da (nikel, demir ve dier allerjen metallerle tozlar) uzaklatrlmasnda en etkili yntemlerdendir. Normal kat el sabunlar ve sv sabunlar meydana getirdikleri etkiler bakmndan farkl olmamakla birlikte; kat sabunlarn bulundurulduklar ortamlardan ve kullanan kiilerin kullanmdan sonra sabunlar temizlemeden yerine koymalarndan dolay, kat sabunlarn kendileri kirlilik nedeni olabilmektedir. Bu yzden zellikle toplu yaanan yerlerde kiisel temizlikte sv sabunlarn kullanm tercih edilmelidir. Normal sabunlarla veya katk maddesi ieren sabunlarla eller ykandnda bir ok mikroorganizma uzaklatrlmaktadr. Ancak katk maddesi olarak klorhekzidin ve povidon-iyot ieren sv sabunlarn, dierlerinden daha etkin olduu gsterilmitir. Triclosan ieren sv sabunlarn ise daha az etkili olduu, hatta baz almalarda katk maddesi iermeyen sv sabunlarla ayn etkinlie sahip olduu saptanmtr (2). Eller Ne Zaman Ykanmal 1. Kulak, burun, az, sa gibi blgelere dokunduktan sonra, vcudun her hangi bir blgesini kadktan, ksrdkten, haprdktan sonra, ellerin kirlendiinden phelenilen her durumda, 2. Lavabo, tuvalet kullanldktan sonra, 3. Yemeklerden nce ve sonra, 4. i gdalara zellikle ete dokunduktan sonra, 5. Sigara itikten, ttn inedikten sonra, 6. Paraya dokunduktan sonra, 7. Temiz olmayan alma alanlar ve malzemeleri ile temastan sonra, 8. Mendil kullandktan sonra, 307

El Ykanmasnda Sk Karlalan Problemler 1. Eitim yetersizlii: En dk ihtimaldir. letiim anda hastane infeksiyonlar ve ellerin hastane ierisinde patojen mikroorganizmalarn hastadan hastaya geiteki en nemli yol olduu konusunda doktor ve hemirelerin ounun teorik bilgisi normalin zerindedir. Problem bilgi yetmezlii deil pratik noksanldr. Hastane alanlar hastane infeksiyonlar, bula yollar ve el antisepsisinin nemini biliyor olmalarna karn doru uygulamalar hakknda yeterli bilgi sahibi olmayabilirler. Sadece doktor, hemire ve hastane alanlarnn deil ayn zamanda hastalarnda eitilmesi gerekmektedir. Bu konuda hastalar da haklar ve sorumluluklar konusunda bilinlendirilmelidir.Yaplan propagandalar sonucu hastalar doktor, hemire ve hasta bakcya korkmadan, ellerinizi ykamadan bana dokunmayn diyebilmektedir. Bu uygulama el ykama alkanln % 35 orannda artrmtr (13). 2. nanszlk ve diren: ncelikle hastaya en kaliteli hizmetin verileceine inanmak ve her hastay en yakn gibi grmek gerekmektedir. Doru uygulamalar yukardan aaya, usta-rak ilikisi iersinde benimsetilmelidir. Seminerler ve direk uygulamalarla konu desteklenmelidir. Ekzama ve irritasyon gibi antiseptik kullanmn snrlandracak sebepler ileri srlebilir. Ynetim bunu dikkate alarak ok daha ksa srede etkili, daha az irritan ve nonallergen alkol veya alkol bazl antiseptikleri almaldr. Yine uygun musluk, kollu sv dezenfektanlar ve kat havlu el ykama ileminin uygulanabilmesi iin gereklidir. Elini ykadktan sonra kurulama imkan olmayan bir kiinin el ykamas beklenmemelidir (13). 3. Antiseptiklerin seimi ve satn alma: Antiseptiklerin doru seimi nemlidir. En ksa srede en etkili, az irritan, nonallerjen antiseptikler tercih edilmelidir. Mmkn olduunca kk ksa sreli kullanma uygun ambalajlarda alnmaldr. Kullanma kaplar kolla veya ayakla kumanda edilebilir, pedall trden olmal negatif basnla geriye hava emmemelidir. Bu tr kaplar kullanmdan sonra yeniden doldurulmadan nce mutlaka steril edilmelidir. ayet sabunluk tek kullanmlk deil ise her boaltmadan sonra iyice ykanmaldr Bu sabunluklarn ierisinde oluan barlar mikroorganizmalar iin reme vasat oluturmakta ve salgnlara neden olabilmektedir. Sabunla yaplan n ykamalarda kullanlacak sabunun da medikal olmasna dikkat edilmeli, deride irritasyon ve allerjik reaksiyonlara neden olmayan antiseptikler seilmelidir. Kalp sabunlar tercih edilmemelidir, eer kullanlyorsa sabunlar oluklu tayclar zerine konmaldr. Kat havlu temin edilmelidir (13). 4. Dk riskli hastalara seyrek konsltasyon: Her hasta, florasnda dier hastalar iin risk oluturacak patojen tayabilir. Bu nedenle hastaya basit bile olsa her temas ncesi ve sonras el ykamak gereklidir. 5. Ar i yk: Eller gerekten ok acil bir mdahale gerekmiyorsa mutlaka hasta ile her temastan nce ve sonra ykanmaldr. Zaman yetersizlii konusunun gereke olarak gsterildii youn bakm ve transplantasyon niteleri hastane infeksiyonlarnn en sk grld nitelerdir. Burada personelin i yk ardr ve el ykamama iin mazeret hazrdr. Bu nedenle el antisepsisi ya hi yaplmaz ya da 308

5-10 saniye gibi ksa bir srede su ve nonmedikal sabunlarn kullanld bir n ykama ile i geitirilir ve eldivene gvenilir. Yaplan eitli almalarda salk personelinin el ykama sreleri ortalama 4,7-24,4 saniye olarak bulunmutur. Yine i esnasnda bu personelin ortalama el ykama sklklar 1,6-3,3/saat olarak tespit edilmitir. Randomize almalarda vinil eldivenlerin en az % 80inde mikro delik ve yrtklarn olduu gsterilmitir. Bu mikrorganizmalar eldivenlerdeki mikro yrtklardan hastay infekte edebilmektedir. Bu durumda youn bakmda infeksiyonlarn ve direnli sularn olmas kanlmazdr. Bu olumsuzluklar antisepsi iin su ve sabundan ok daha ksa srede, ok daha etkili olan % 60-n-propanol, %70-90 isopropanol veya %70 ethanol ieren antiseptiklerin kullanlmas ile bir miktar giderilebilir. Ayrca daha uzun etkinlik ciltte yumuaklk istenirse chlorhexidin veya iodin ieren alkol preparatlarda kullanlabilir. Her hastann mmknse ba ucuna deilse oda ierisinde personelin kolaylkla ulaabilecei yerlere yeterli sayda antiseptik taycs ve mmknse tek kullanmlk havlular aslmaldr. Youn bakm nitelerinde hasta banda uygulanacak ve dier antiseptiklerden daha ksa srede etkili lavabo su ve kurulama gerektirmeyen alkol bazl antiseptikler zendirilmelidir (13). 6- Deride allerji, ekzema ve dermatitler : Antiseptik ajanlarla sk ykamann ellerde allerjik reaksiyon veya irritasyon yaratmas ihtimali azda olsa mmkndr. Ancak bu ihtimal scak su ve sabunla yaplan el ykamalardan daha ok deildir. Gliserin gibi nemlendiriciler katk salayabilir. Personelde dermatit varsa hem kendisi hem de hasta iin risk sz konusudur. Bu personelin hasta ile temas nlenmelidir. Hem dermatitde hem de uzun trnaklarla mikrop bulatrmak mmkndr (13). zet (2) 1. ncelikle lk veya dayanabileceiniz kadar scak su kullann. 2. Sabun kullann (tercihan antimikrobiyal). 3. Ellerinizin her yerini tam olarak ykayn; bilekleriniz, avu ileri, parmaklar ve parmak aralar, el srt ve trnaklarnz (mmknse trnak fras ile trnak altlarn da ykayn). 4. Ellerinizi en az 15 saniye ovalayn. 5. Ellerinizi kurutmaya n koldan balayn ve ellerinize ve parmak ularnza doru ilerleyin. 6. Ellerinizi kurularken ovmayn daha ok havluyu elinize vurarak kurulann (2). Sonu ve neriler Uygun ve yeterli el ykama, sadece hastanelere ve salk alanlarna snrlandrlamaz. Bu kadar nemli ve hayati bir konu tm topluma kazandrlmaldr. Bunun en etkili yollarndan birisi de hastann gz nnde, hastay muayene etmeden veya herhangi bir tedavi uygulamadan nce hekim, hemire veya dier salk alanlarnn uygun bir ekilde ellerini ykamalardr. nsanlarn, salk alanlar ile herhangi bir nedenle karlamalar / temaslar, salk alanlarnn temel grevlerinden olan salk eitimi iin en gzel frsatlardan biridir ve kesinlikle ihmal edilmemelidir (2). 309

El ykama konusunda gerekletirilen sk politikalar ne hastane enfeksiyonlarnn skln ne de toplumda direnli enfeksiyonlarn grlme skln azaltabilmektedir. Oysa CDC tarafndan, el ykama hastane enfeksiyonlarnn nlenmesinde en nemli tekil neden olarak gsterilmeye devam etmektedir. El ykama konusuna gittike daha ok nem verilmekte, antimikrobiyal sabunlar, alkoll el temizleyicileri, el ykama makineleri gibi eitli yntemler denenmektedir. Ancak olay kii bazndadr ve kiisel olarak ele alnmaldr. Uygun el ykama teknii herkes tarafndan ihmal edilmeksizin uygulanmadka beklenilen sonularn alnmas mmkn olmayacaktr (2). 4. AYAKLAR nsan vcudunun arln tm yaam boyu zerinde tayan ayaklar; saladklar hareket kabiliyeti yetenei ve insan salna olan etkileri ile yaam kalitesini dorudan etkileyen nemli organlardr. Ayaklarda grlen hastalklar nedeniyle hareketleri snrlanan kiinin kendisinden beklenen grevleri yerine getirmesi gleirken, iinde maluliyete ve psikolojik problemlere de zemin hazrlar. Kiilerin hareket kabiliyetini temel olarak edindii eitim, maturasyon ve salkll belirler. Ayaklarn, hareket kabiliyetinin temel unsuru olduu daima gz nnde tutulmaldr. Ayaklarda iyi bir bakm salanmas ve koruyucu nlemlerin alnmasyla ou nlenebilir olan hastalklar ve bunlarn neden olabilecei komplikasyonlarn nne geilebilir (5). Giri Yetikin insanlarn yaklak %70'i deiik ayak problemlerine sahiptir. Bu problemler yala beraber artmaktadr. Bu ikayetler ayan statik ve fonksiyonel deformiteleri ile akut veya kronik enfeksiyonlardan kaynaklanmaktadr. nsan aya kark fakat dik postrde hareket etme kabiliyeti salayacak biimde, etkin mekanik yapdadr. Vcut statik durumda ne doru giderken hem dengeleyici hem de destekleyici olmak zere iki ilevi vardr. Bu kark yapnn bir gstergesi de vcudun hareketli eklemlerinin yaklak 1/3'nn ayaklarda olmasdr. Yrmeyi ve ayakta durmay salayan, destek olmas asndan da vcudun vazgeilmez unsurlar olan ayaklarn, giyim malzemesi olan ayakkablar ve ayaklarn giyeceklerle uyumu da olduka nem kazanmaktadr. Ayaa uygun olmayan ayakkablar ayaklarda deformitelere ve incinmelere yol amakta bunun sonucunda deformiteler hatta sakatlklar bile gzlenmektedir. nsan vcudunu tamamlayan salkl ayaklar, aktif bamsz ve dolu bir hayat iin esastr. Bu sporcular gibi atak, evik ve doann tm artlarna uyum gstermesi beklenen mesleklerde daha fazla nem kazanr (5). I- Ayak Temizlii: Ayaklar her gn orap ve ayakkab ierisinde terlediinden dzenli olarak ykanmaldrlar. Her akam, ayaklar souk su ile haftada kez de sabunla ykanmaldr. Ykanma ilemi yaplmaz ise evreyi rahatsz edecek kokular, daha sonra da ayak saln bozabilecek nasr gibi sorunlar ortaya kabilir. Ortaya kan nasrlar kesilmemeli, ilkel tedavi yntemleri kullanlmamaldr. Her ykamadan sonra parmak aralar havlu hatta sa kurutma arac ile iyice kurutularak mantar enfeksiyonlar iin ortam olumas nlenmelidir. 310

Ayak havlular ellerin kurulanmasnda kullanlmamaldr. Ayak sal ve temizlii iin kullanlan orap ve ayakkab da nemlidir. zellikle oraplarn pamuklu olmas ayak sal iin tercih nedenidir. oraplar her gn ykanmaldr. Islak, nemli ve bakasnn orab giyilmemelidir. Ayak trnaklar dz olarak kesilir. Ayak trnaklarnn yarm ay biiminde kesilmesi trnak batmalarna neden olabilir.Banyoda, hamamda plak ayakla dolalmamaldr. Kii sadece kendi terliini kullanmaldr (7). Ayak Patolojileri ve nemi Ayaklarn ayakkab ile olan uyumsuzluklarna bal olan patolojik oluumlar, ayaklarn kendine zg ve dier hastalklarn ayak bulgular kiinin saln ve yaam kalitesini nemli lde etkileyebilmektedir. Hi kimse salkl bir ayaa sahip olmadan salkl olarak deerlendirilemez. Ayak derisi hastalklarnn etyolojisi, epidemiyolojisi ve nedenlerini renmek bunlardan korunmann temelini oluturur. Konu ile ilgili yaplm etyolojik ve epidemiyolojik almalara gre ayakta grlen bu hastalklar sklk srasna gre yledir (5). 1. Mantar enfeksiyonlar 2. Bakteriyel enfeksiyonlar 3. Trnak patolojileri 4. Hiperkeratozik lezyonlar 5. Ekzematz lezyonlar 6. Ayak anomalileri 7. Dier lezyonlar (5) Ayak salnda mantar enfeksiyonu birinci srada nemini korumaktadr. Tinea pedis dnyada ve lkemizde yaygn bir enfeksiyon olup, yaygnl konusunda ok deiik rakamlar sz konusudur. Ancak hastaln yaygn olduu, gerek maddi gerekse igc olarak birok kayplara yol at bilinen bir gerektir. Mantar enfeksiyonu iin hazrlayc faktrler; 1. Dar ve kapal ayakkab giymek 2. Ayan slak ve nemli olmas 3. Ortak yaama (zellikle ykanma vb.) koullar. 4. Bakteriyel florann etkisi, 5. Ayan anatomik yapsnn bozuk olmas, 6. Sosyal-ekonomik yapnn bozukluu ve salk eitiminin olmaydr (5). Tinea pedis (Atlet aya); En sk grlen mantar hastaldr. Ayak taban ve parmak aralarn tutar. Maserasyon, hafif deskuamasyon, bazen de vezikller ve fissrlerle karakterizedir. Klinik olarak tipe ayrlr (4): a. nterdijital: en yaygn olandr. En ok 4.-5. parmak arasnda maserasyon, deskuamasyon, eritem ve fissrlerle seyreder. b. Hiperkeratotik: kuru skuaml tip olarak da bilinir. Tedaviye en direnli olandr, 311

kronik seyirlidir ve sklkla trnak tutulumuyla birliktedir. En sk T. rubrum ile oluur. Ayak taban ve yanlarn saran hafif eritem ve belirgin deskuamasyonla kendini gsterir. c. Veziklobllz tip: en sk taban orta ksm i yan yznde,ok kantl veya arl olabilen 2-3 mm apl, gergin vezikller, bller veya veziklopstller grlr. En sk saptanan etken T.mentagrophytesdir. Vezikllerin almasyla nemli, erode bir yzey ortaya kar. Piyojenik koklar veya gram-negatif bakterilerle sekonder infeksiyon geliebilir (4). Tinea unguium; En sk grlen trnak hastaldr. Ayak trnaklar daha fazla etkilenir. Trnak ksmen veya tmyle matlar ve kalnlar, rengi sarkahverengiye dner ve tebeir gibi krlgan hale gelir. Sentetik ayakkab ve orap dolaysyla nemli, scak bir ortam olumas, travma, hiperhidroz, immnspresyon, diabetes mellitus, damar hastalklar sonucu kan akmnn azalmas kolaylatrc faktrlerdir. El trnaklarnda tinea olanlarda, ounlukla ncesinde ayak derisi veya ayak trna tutulmutur. T.rubrum ve T.mentagrophytes en sk grlen etkenlerdir. Tinea unguium, yerleimine gre distal ve lateral subungual, proksimal subungual, yzeyel beyaz ve total distrofik onikomikoz olmak zere drt gurupta incelenmektedir. Bunlar iinde en sk grleni distal ve lateral subungual onikomikozdur (4). Ayak hastalklar iinde ikinci sklkta bakteriyel enfeksiyonlar gelmektedir. Bunlar dorudan oluabilecei gibi, mantar ve ayan dier lezyonlarna bal olarak da meydana gelebilir (5). Salkl bir deride ter ve ya bezlerinin sekresyonlarnn PH's asit zelliindedir. Ayrca ya asitleri de kimyasal etkiye sahiptir. Bunlarn antimikrobiyal etkisi patojenik mikroorganizmalar ortamdan elimine eder. Lizozim ve dier enzimler de bakteri hcrelerinin duvarn eriterek onlar yok eder ve bylece salam deri yoluyla giriler nlenmi olur. Ancak kirli, travmatize olan veya hasta deride bu koruyucu zellikler ok azalm ya da tamamen kaybolmutur. Deri enfeksiyonuna en ok neden olan bakteriler streptokoklar ve stafilokoklardr. Trnak patolojileri; genelde yanl ayakkab seimi, trnak geliim defektleri ve trnaklara gerektii ekilde bakm yaplmamasndan kaynaklanr. Trnaklar birok yolla travma ve deformiteye urayabilirler. Tek ve ara sra olan travmalar hematomlara, entiklere, yarklara, iddetli olursa trnan tam kopmasna kadar giden deiimlere yol aabilir. Dier trnak hastalklar, hematom, trnak yarklar, trnak kayb, onychophagia (trnak yeme), tik deformiteleri, trnak artefaktlar, eytan trna, kozmetiklerin neden olduu bozukluklar, trnak hipertrofileri, unguis incernatus (trnak batmas), onychomadesis (trnak dalmas), travmalar sonucunda trnan ar kvrlmas ve dermatolojik hastalklar ile kullanlan ilalara bal patolojilerdir. Hiperkeratozik lezyonlar genellikle dar ayakkablarn giyilmesi sebebiyle oluan ar basn ve friksiyona cevap olarak normal derinin kalnlamas sonucu olumaktadr. Ekzematz lezyonlar, genel olarak allerjen maddenin temas ettii yerde kantl eritemle balayan dem ve vezikllerle karakterizedir. Bu vezikller bir sre sonra alarak tabloya sulant ve krutlanma eklenir. Ayakta grlen allerjik kontakt dermatitlerin balca sebepleri (5); 1. Penisilin, streptomisin, kloramfenikol gibi antibiyotikler; katran deriveleri, 312

novokain, gudron, ihtiyol, huile de cade, iyot, civa, baume de peru, benzoate de benzyle, chrysarobine, resorcin, slfamit gibi ilalar, 2. Naylon amar ve oraplar, kauuk, lastik veya naylon ayakkab, sandalet ve terlikler gibi giyecekler, 3. Deterjanlar, bakalit ve kauuk, madeni malzemeler gibi ev eyalar, 4. Madeni yalar, imento ve boya, tutkal, reine, dokuma, metaller, cila gibi mesleki maddelerdir (5). Ayaklarn fazla terlemesi ve nemlilik ise yukarda bahsedilen allerjen maddelerin eriyerek daha tesirli bir ekilde dermatozun ortaya kmasna neden olmaktadr. Dar ve uygun olmayan ayakkab giyenlerde ayak parmaklarnn st ve alt aralarnda tabanlarda tazyik neticesinde clavus'lar meydana gelebilmektedir. Bunlar mercimek veya biraz daha byk ve ortalarnda corn denilen derinin dermaya doru inen sivri ular olan hiperkeratozlardr. Sinirlere bask yapt iin ok ar verirler ve bu arlar neticesinde kiiyi hareketsiz bile brakabilirler. Ayaklarn yapsal bozukluklar, anormal yryler, ayaa iyi oturmayan ayakkablar, trofik bozukluklar ayakta nasr oluumuna yol amaktadr. Ayak salnda ayak yapsnn rol byktr. Ayak ikayeti olan olgularn %5.46'snda ayak anomalileri grlmtr. Bu ekil bozukluklarnn ierisinde en yaygn olan Hallux Valgus ve daha az olarak Mallet Finger'e ait bulunmaktadr. Bunlarla birlikte yanl seilen ayakkablar ayakta arl topuklarn olumasna neden olmaktadr. Ayak anomalileri ile ilgili yaplan aratrmalarda farkl genetik ve kltrel faktrlere sahip bir toplumdan elde edilen bir ayakkab standardnn baka bir toplumda aynen uygulanmas nemli salk problemlerine neden olabildii tespit edilmitir. Toplumlarn vcut lmleri arasndaki farkllk ayak llerinde kendini belirgin ekilde gstermektedir. Ayak salnda bu llerin bilinip o nitelikte ayakkablarn retilmesi gerekmektedir. Almanya, Fransa, talya ve Amerika Birleik Devletleri gibi gelimi birok lke bilim adamlar kendi insanlarnn ayak llerini bilimsel olarak ortaya koyup ayakkab retmektedirler. Trkiye'de Trk insanna zg ayakkab standardizasyonu konusunda bir alma bulunmamaktadr. lkemizde ayakkablar, baka toplumlarn ayak morfolojisini yanstan kalplarn ustalar tarafndan kendi tecrbelerine gre deitirilmesi sonucunda ortaya kmaktadr. Bu kalplar hem aya rahatsz etmekte hem de ayakkablarn daha ok ypranmas, deforme olmas gibi problemleri de beraberinde getirmektedir. Ayaklarn salkl oluunda en nemli faktr olan ayakkablarn lkemizde kendi insanmzn llerine gre retimi artk zorunlu hale gelmitir. Bunun iin de lke genelini temsil eden bir rnekle mutlaka ayakkab standard lleri ortaya konulmaldr (5). Bunun bize salayaca yararlar; 1. Morfolojimize uygun olarak yaplan ayakkab kalplaryla imal edilen ayakkablar sayesinde, ayakkaby ayaa uydurmamz mmkn olabilecek ve ayan rahat etmesi salanabilecek, 2. Ayakkablarn ayaa tam uyumu durumunda, deforme olmas ve ypranmasnn nne geilecek, 3. Ayakkab retim yzdelerinin belirlenmesiyle elde gereksiz numara stoklarnn nne geilip, retimin bilinli bir ekilde yaplmas salanacaktr (5). 313

Uygun Ayakkab Seimi Ayak salna zen gstermek, ocukluktan balayp btn yaam boyunca sren bir alkanlk olmaldr. Ayak problemlerinin nemli bir ksmn yanl ayakkab seimi ortaya karr. Bilinli ayakkab seimleri yaam sreci iinde oluabilecek baz salk problemlerini engelleyecei gibi baz problemlerin tedavisini de salayacaktr. ncelikle ayamzn ekline uygun ayakkablar semeye zen gstermeliyiz. Rasgele ve sonradan geniler dncesiyle alnan ayakkablar ayak saln olumsuz olarak etkiler ve basma bozukluuna, trnak batmalarna, ayak mantarna, acl nasrlara, ayak parmaklarnda ekil bozukluklarna, abuk yorulmaya, bilek burkulmalarna, ayak, bacak ve bel arlarna ve ayakta kalc deformasyonlara sebep olur. Ayakkab seerken kriterimiz model ve renkten nce rahatlk olmaldr. Ayakkabnn doal malzemelerden imal edilmi olmasna zen gstermeliyiz. Ayakkab alrken her ikisi giyilip yrrken test edilmelidir. En uzun parmamz ile ayakkabmzn ucu arasnda yarm santim boluk olmasna dikkat etmeliyiz. Ayaklar gn iindeki aktivite ile biraz byyeceinden ayakkab alrken leden sonraki saatler tercih edimelidir. Klk ayakkab ilkbaharda yazlk ayakkab ise sonbaharda alnr. Backl ayakkablar aya daha iyi kavrar ve kan dolamn engellemeyecek ekilde ayarlanabilir. Ayn zamanda ayamzn gnlk deiimleriyle de uyumludur. Dar kalpl , st bask, sivri burunlu, yksek topuklu ayakkablar nasr ve benzeri bir ok problemin davetiyesidir (9). Spor Faaliyetleri in Uygun Ayakkab Seimi (12) Ayaklarnz gnlk etkinliklerinizde bile yeterince yk altna girmektedirler. Spor yaparken beden arlnzn 3-4 kat fazlas ayaklarnza yk olarak biner. Bu nedenle spor srasndaki kullanacanz en nemli giyim eyas spor ayakkabnzdr. Seeceiniz ayakkab ayanza iyi oturmaldr. Ayanzda bulunan 26 kemik ve bunlarla ilikili eklem ve balar ayanzda bir uzunlamasna, bir de enlemesine kemer (ark) olutururlar. Ayakkabnz bu kemerleri iyi desteklemelidir. Ayanzda bir sorun ya da eski bir yaralanma varsa, hekiminize danarak tabanlk ya da ortotik kullanlarak spora bal olas sorunlarnz engellenebilir. Ayakkabnn taban spor srasnda maruz kalnan darbe ve basnc emebilme zelliine sahip olmaldr. Dier yandan dayankl da olmaldr. Tabanda trtllar varsa, bunlar uzun olmamaldr ve tm ayakkab tabanna yaylmaldr. Ayakkabnn n ucu esnek ve yumuak olmaldr. Kou srasnda ayak parmaklarnn bklmesine izin vermelidir. Ayakkabnn ucu en az 45 dereceye kadar bklebilmelidir. Tabann orta ksm ise bklmemelidir. Ayakkabnn topuk ksm ise yumuak ve kaln olmaldr ve darbeleri rahata emebilmelidir; ayrca ayak tabann iyice sarp hareketini engellemelidir. Bylece burkulmalar ve su toplanmas engellenmi olur. Topuktan yukarya doru ail kiriini koruyucu bir yastkck bulundurmaldr. taban arklar desteklemelidir ve taban zellikle parmaklarn bulunduu u ksmnda yukarya doru kalkp, ayak parmaklarn yandan sarmaldr. Bylece nasr ve dier parmak zedelenmeleri engellenmi olur. Ayakkabnn sayas hareketli ve salam olmaldr. Ayanzn solumasna izin vermelidir. Aya iyi sarp, burkulmasna izin vermemelidir. Baz spor trlerinde (rn. Basketbolda) ayak bileini de kapsamas arzu edilir. Ayakkabnn dili ve 314

kenarlar yumuak kavuklu olmaldr. Backlarn ayak bilei hareketini fazla engellemeden, mmkn olduunca yukarda balanmas arzu edilir. En uygun ayakkab aya skmadan, sk biimde ayaa oturandr. Ancak ayak parmaklarnza da yeterince hareket olana salamaldr. Birinci ayak parma ile ayakkab ucu arasnda 1 cm'lik boluk olmaldr. Ayakkablarnz uzun mrl olmalar iin orap ve ayakkablarnz ska deitirmelisiniz, ayakkabllarnz temiz tutup, dinlendirmelisiniz; onlar kalba almal ve doal koullarda kurumalarna izin vermelisiniz (gnete ya da ocan karsnda kurutmayn nk derinin setlemesine neden olur). Ayakkabnn i taban erkenden ypranaca iin, onu deitirmenizde yarar vardr. Ayakkab alrken, sporda giyeceiniz oraplarla ve leden sonra deneme yapn. Hatta maazann iinde yryerek ya da koarak ayakkabnn uygunluuna bakn. Yapacanz spor trne uygun ayakkablar bulunur. rnein koacaksnz topuk taban kuvvetli, tenis oynayacaksanz yanlar destekli, yryecekseniz taban sert, i taban yumusak ve kat topuk destei olan bir ayakkab nerilir. Dzenli spor yaptnz durumda, ayakkabnz 6-9 ayda anacaktr. Bunun iin anmalara dikkat edin, nk bunlar yaralanmalara ve arlara neden olabilirler. Ortalama 750-800 km'lik bir kou mesafesinden sonra anmalar had safhaya ular. Ortopedik Ayakkab Kullanm Yrmeye baladmz andan itibaren seilen doru ayakkablar her zaman vcut salmzn destekleyicisidir. 28 kemik ve kemikik bir araya gelmi, kaslarn, ba dokularnn ve sinirlerin harika bir uyumu ile harekete geirilmitir. Vcudumuzun btn ile ayaklar zerine bindii ve bu yk bir mr boyu tadklar halde, neredeyse hi kimse, ayaklar salkl olduklar srece bir nebze olsun onlar dnmez. Ortopedik ayakkabnn retilmesi zel bilgi ve dzen gerektirir. Ortopedik ayakkab ayak tabanna temas eden i dzeni, ayakkabnn d taban ve saya blm ile beraber dnlmelidir. malatta kullanlan malzemenin doal deri olmas salkldr. Derinin gzenekli yaps ayan teneffs etmesini salar. Esneme kabiliyeti vardr, ayak iin uygun ekli alabilir. ekli abuk bozulmaz. ine yerletirilen zel destekleyiciler bitmi bir ayakkabya takldnda dardan grnmez. Dolaysyla ayakkaby sadece d grnyle deerlendirmek yanltr. Ortopedik ayakkablar ayan arlk tama ve ayan hareket noktalar ile uyumludur. Yrrken ayak kaslarna ve kemiklerine dengeli yk binmesini salar. ocuklara giydirilen ayakkablar salkl ayak ve bacak geliimini destekler. Ayak kemiklerinin doru teekkl etmesine yardmc olur. Ortopedik ayakkablar vcut dengesi iin ok nemlidir. Ayandaki bas bozukluunun farknda olmayp buna bal olarak, zellikle ileri yalarda den krk, atlak ve ciddi kas zedelenmeleriyle karlaanlar vardr. Bas bozukluklar doru ortopedik ayakkab kullanmyla nlenebilir. Taban dkl olanlarda byle bir ayakkab giyilmezse yallk zamanlarnda arla ayak bilei ekil bozukluklar, ayak ba parmann yannda kemik kmas ve ayak parmaklarnda deformasyonlara rastlama olasl artar. Ortopedik ayakkab ayaktaki arlk tama noktalarn destekler. Taban alt basn dalm dengelendii iin nasrl blgeler trnak patlamalar ve bunlarn sebep olduklar arlar azalr. Bas problemleri abuk yorulmaya sebep olur. Dolaysyla fazla kilolardan kurtulmak 315

yada kalp sal iin yaplmas gereken egzersizler bu sebepten ihmal edilir. Ortopedik ayakkab kullananlarn yorulmadan uzun mesafeler yryebildikleri tespit edilmitir. Bacak damarlarnda varis ve dolam problemi olanlarda ortopedik ayakkab zellikle ayakkab kullanm tavsiye edilir. Hanmlarn giydii yksek topuklu dar ve bask kalpl ayakkablar dolam olumsuz ynde etkiler ve ikayetlerin artmasna sebep olur. Ortopedik ayakkablarda bulunan zel derinlik, genilik, back ve salkl topuk ykseklii kann damarlarda rahata dolaarak kalbe geri dnmesine yardmc olur. Ortopedik ayakkab ayakta nemli tayc noktalar destekledii iin yry rahatlatr. Vcudun rahat tanmasn salar. Ortopedik ayakkab sadece ayak iin deil btn vcut iin faydaldr. Doru bir ortopedik ayakkab omuriliin duruunu destekler. Bylece kiinin yorulmasn geciktirir, verimlilii artrr. Doal malzemeden mamul olmas srekli kapal ortamda bulunan ayaklarn cilt salnn korunmas iin nemlidir. Nasr, batk trnak ve mantar gibi rahatszlklarn olumasn engeller. Doru ayakkab ve sandaletler aya egzersiz yaptrr (9). Sonular Ayak saln korumak iin koruyucu tedbirleri almak ve bunlar belirli bir disiplin iinde deerlendirmek gerekmektedir. Bu amala genel pratisyen doktorlar, dahiliye, geriyatri, ortopedi, kalp damar cerrahisi uzman doktorlar ve fizyoterapi uzmanlar birlikte almaldr. Bunun yannda genel olarak ayaklarn korunmasnda aadaki nlemlerin alnmas gereklidir (5). 1. Ayaklarda ar terleme ve maserasyon engellenmelidir. Bu amala; a. Yazn kapal ayakkab kullanmamaldr. b. Uzun sre ayakta ve hareket halinde olmamaya zen gsterilmelidir. c. Derinin buharlamasn engelleyen sentetik orap kullanlmamal ve her gn orap deitirilmelidir. d. Scak mevsimlerde ayan terleme olasl fazla olduundan bu dnemlerde ayaklar kuru tutmak iin pudra, solsyon kullanp ayaklar havalandrmaldr. e. Kalitesiz malzemeden (lastik) retilmi ayak giyeceklerini kullanmamaldr. f. Ayakkablar seilirken aya skmayacak, kan dolamn engellemeyecek ve ayakkab iinde kvrmlar yapmayacak nitelikte olmas salanmaldr. 2. Ayakkabnn ayaa uyumlu olmasn salamal ve ayak travmalar engellenmelidir. Bunun salanmas iin; a. Ayakkablar yrme ve durma hallerinde ayan ekline tamamen uyacak tarzda olmal, hibir yerini skmamal, ok geni olmamaldr. b. orap bykl ayakla uyumlu olmaldr. 3. Ayak bakmna zen gsterilmelidir. a. Ayak kaslarn ve kemerini glendirmek iin ayak altnda oklava yuvarlama, yere salm bilyeleri ayak parmaklaryla toplayp bir kutuya atma, kumda plak ayakla yrme egsersizleri yaplmaldr. b. Yorgun ayaklar dinlendirmek iin lk su ile ykadktan sonra kremle masaj yapmaldr. 316

c. Ayaklar devaml kuru ve temiz tutmaldr. 4. Her gn ayakkab deitirmeli ve i yerinde yaplan iin niteliine uygun ayakkab kullanmaldr. 5. Ayak trnaklarna gerekli zen gsterilmeli, fazla uzatmamal ve mmknse pedikr yaplmaldr. 6. Giyimin (zellikle ayak giyeceklerinin) salkla olan ilikisi konusunda salk eitimi verilmelidir. 7. Ayakkab seiminde halihazrda bir kalp karmaas sz konusu olduundan, yaplacak i markaya bakmadan en uygun ve en rahat ayakkaby semektir. 8. Trkiye apnda multidisipliner bir katlmla antropometri almas yaplmal ve Trk ayakkab standartlar karlmaldr (5). Bu temel bilgiler nda ayak salnda dikkat edeceimiz temel kurallar yle sralya biliriz. 1. Ayak arlarn kulak arkas etmeyin. Kalc ar varsa bir uzmana grnn. 2. Ayaklarnzdaki s ve renk deimelerini, yaralar inceleyin. Kalnlaan veya dzensiz byyen trnaklar mantar belirtisi olabilir. Ayan herhangi bir yerindeki byme normal addedilmez. 3. Ayanz, zellikle parmak aralarn dzenli olarak ykayn ve ok iyi kurulayn. 4. Ayak trnaklarn dz kesin ve ok ksaltmayn. Trnaklarn kenarn kesmeyin. Batk trnaklara neden olabilir. eker hastalar, kan dolam problemi olanlar ve kalp hastalarnn trnaklarnn bakalar tarafndan kesilmesi daha dorudur. nk bu gurup enfeksiyona eilimlidir. 5. Ayakkabnn ayaa gre olmas nemlidir. Ayakkab alveriinizi ayaklarnzn i durumuna denk getirin. Ar ypranm ayakkablar mmknse kullanmayn. 6. Yaptnz etkinlie uygun ayakkab sein. rnein koarken gndelik ayakkabnz deil, kou ayakkabs giyin. 7. Her gn ayn ayakkaby kullanmayn. 8. Yara ve enfeksiyona ak ortamlarda yalnayak yrmeyin. Sandalet giyiyorsanz gneli havalarda vcudunuz gibi ayaklarnz da krem leyin (9). Diyabetliler iin Ayak Bakm (10) Diyabetliler iin ayak bakm ok nemlidir. Yllar sonra ayaklardaki kan dolam yavalayabilir, sinirler hassasiyetini yitirebilir. Cildinizde ve topuunuzda yara ve atlaklar oluabilir. Gerekli zeni gsterdiiniz takdirde, bunlarn neden olaca olumsuz sonular nlemeniz mmkndr. Gnlk ayak muayenesi: Ayaklarnz her gn incelemelisiniz. Bu inceleme esnasnda kontrol etmeniz gereken noktalar aada sralanmtr. Ayak cildiniz hasarsz ve yumuak olmal, ayak derisinde tekrarlayan sertlik veya nasr, topuklarnzda atlaklar olmamaldr. Derinizin renginde tekrarlayan bir leke olup olmadna dikkat etmelisiniz.Trnaklarnzn etrafnda kzarklk ve ilik olmamaldr. Ayak parmaklarnzn aralarnda bask belirtisi veya atlak 317

olmamaldr. st ste binen parmaklarn arasn pamukla desteklemelisiniz. Ayaklarnzn baz blmlerini grmeniz zor oluyorsa bir ayna kullanarak sorunu zebilirsiniz. Ayak temizlii: Ayaklarnz her gn lk suda 5 - 10 dakika beklettikten sonra sabun ile ykayarak temizleyiniz. Uzun sren ayak banyolarndan kannz, bunlar ayaklarnzn esnekliinin bozulmasna neden olur. Ayanz sabunla temizledikten sonra durulayp, kurulaynz. Parmak aralarnn kurulandndan emin olunuz. Ykama ileminden sonra, ayak cildiniz kuruyorsa alkolsz yal krem, terliyorsa pudra srnz. Kuru cilt: Ayak cildiniz ok kuru olmamaldr. Kuru ciltte atlak ve yarklar kolayca olutuu iin ayaklarnz ykadktan sonra kremlemeli, fakat parmak aralarnda krem kalmamasna dikkat etmelisiniz. Ayak scakl: Ayaklarnzn meye eilimi varsa, masaj ve egzersiz yararl olur. Giydiiniz ayakkab ve oraplar ok sk olmamaldr. Yank olaslna kar ayaklarnz elektrikli battaniye, scak su ve t ile stmaktan kanmalsnz. Eer ayaklarnz gn boyu scak ve nemli olma eiliminde iseler parmak aralarna talk pudras srebilirsiniz. Kabarcklar: Ayaklara fazla i yklendiinde veya uygun olmayan ayakkablar giyildiinde kabarcklar oluabilir. Ayanzdaki kabarcklara ok dikkat etmeli ve kesinlikle patlatmamalsnz. Patlamasn nlemek iin zerine bir para gazl bez yerletirebilirsiniz. Her eye ramen patlamsa ve aknt yapyorsa gecikmeden doktorunuza bavurunuz. Ayak trnaklar: Ayak trnaklar mmkn olduunca dzenli olmaldr. Banyodan sonra trnaklar yumuakken dzeltmek daha kolay ve uygun olur. Trnaklar dz bir ekilde ksaltnz ve derin kesmekten kannz (10). Ayaklarn ary hissetmedii unutulmamaldr. Trnaklar kesilirken ok dikkat edilmelidir. Trnaklar dz kesilmeli, makasn ucu sivri olmamal, pedikr yaplmamaldr. Trnak batmalarnn tedavisi cerrah tarafndan yaplmaldr (11). Nasrl cilt: Eer ayaklarda nasr olumusa, diabetik ayak polikliniine bavurulmal ve zel cihazlarla nasr temizlii yaplmaldr. Ayak polikliniklerinde nasrlar dzenli temizlenen ayaklarda, oluma riski olan her iki lserden birini nlemek mmkndr. Nasrlar bak, jilet, makas yardm ile kesilmemeli, asla nasr ilac kullanlmamaldr (11). Siiller: Siil enfeksiyonu hem ocuklarda hem de erikinlerde grlebilir. Eer ayanzda siil varsa banyoda ve yzme havuzlarnda yaln ayak olmaktan kanmalsnz. Kendiliinden de iyileebilen siiller, topuk gibi basn altnda bir yerde olduklar taktirde, kk olsalar bile tedavi edilmelidirler. Ayak yaralar: Tm zeninize ramen, zaman zaman ayanzda muhtelif yaralar oluabilir. Ayanzda fark ettiiniz kk yaralar gazl bez ile kapatmal ve aknt 318

yapp, kirlendike deitirmelisiniz. Eer byle bir durum yoksa gazl bezi gnde iki kez deitirmeniz yeterlidir. Kaldrrken cildinizi zedeleyebilecei iin flaster kullanmaynz. Yaranzn iyilemesi gecikiyorsa ltfen doktorunuza bavurunuz. Ayakkablar: Ayaktaki ekil bozukluklarnn dzelmesi mmkn deildir. Ancak uygun ayakkablarn giyilmesi ve iyi bir ayak bakm ile yaralarn nne geilebilir. Ayakkab seimi ok nemlidir. En dorusu ayan yeni bas noktalarnn saptanmas ve ona uygun tabanlk ve ayakkab yaplmasdr. Ancak bu olanaklarn kstl olduu koullarda yumuak ve hava tabanl spor ayakkablarn giyilmesi de lserin geliimini nleyebilir. Sivri burunlu, sert tabanl, dar ayakkablar asla kullanlmamaldr. Ayakkablarnz yumuak deriden ve kapal olmaldr (11). Diyabetliler iin ayaklarn d etkenlere kar korumak ok nemlidir. Yaln ayak yrmekten kanmal, kullandnz ayakkablara, orap ve tabanlk gibi koruyuculara dikkat etmelisiniz. Uygun olmayan ayakkablar nasr, siil, adele skmas gibi sorunlar yaratr (10). Ayakkab seerken uzman yardm almak gerekir. nk diyabet hastalar farknda olmadan ayaklarna iki numara kk ayakkab alabilirler. Yeni ayakkablar altra altra giyilmelidir (9). Gnlk ayakkablar: Ayak yaralarnn yaklak yars, ayaa uygun ve rahat ayakkablarla nlenebilir. Ayakkabnzn genilii ayak geniliiniz kadar olmal, aya sarmal ve eklini muhafaza edebilmelidir. Ayakkab almadan nce bir kadn zerine ayanzn snrlarn izerek ayak kalbnz karabilirsiniz. Bu kalb alacanz ayakkabnn iine koyup deneyerek daha rahat karar verebilirsiniz. Gnn son saatlerine doru ayaklarnz iebilir. Bu nedenle satn alacanz ayakkablarn seimi iin le vakti daha uygundur. Dier taraftan ayak uzunluunuz ime nedeni ile gn boyunca deiime urayaca iin bir yerine iki ayakkab kullanmanz daha salkl olabilir. Spor ayakkablar: Bu ayakkablar gnlk ayakkablardan geni olmaldr. nk kuvvetli egzersizler ayaklarn uzunluunu arttrrlar. Eer egzersiz srasnda spor ayakkablarnz dar geliyorsa, bir veya birka trnanza bask yaparak olumsuz sonulara yol aabilir. Lastik botlar: Yamurlu havalarda ok pratik olmakla birlikte bu botlar ayn zamanda scak ve nemli bir ortam yarattklar iin sala uygun deildir. Bu nedenle, zellikle diyabetli ocuklarn ayaklarnn gn boyu lastik botlarn iinde kalmasna izin vermemeniz yararl olur. Tabanlklar: Tabanlklar ayakkabnn yaratt basn ve buna bal nasr, nasrl deri ve yara oluumunu nlemek iin kullanlr. Kullanacanz tabanlklar, ayak ve ayakkabnzla orantl olmaldr. Temel ayak fonksiyonlarnza engel tekil etmemeli ve kenarlar sert olmamaldr. oraplar: Sala en uygun oraplar ynl veya pamuklu olanlardr. Naylon orap giymeyi tercih ediyorsanz, sert yerlerini da doru eviriniz. Ayrca ayak parmaklarnzn orabn iinde rahat hareket edebilmesi iin dar olmamasna dikkat 319

ediniz (10). Dikili oraptan kanlmaldr (9). Ayak egzersizleri: Bacak arka kaslar iin ayaa kalkn, Ayak parmanz zerinde ykselebildiiniz kadar ykselin. Durabildiiniz kadar durup ayaklarnz indirin ve sallayn. Ayaa kalkn. Ayak ba parmanz yere deene kadar topuunuzu yukar kaldrn. Sonra ayanz kk parmanza doru bkerek basn uygulayn. Tm basn nce ba parmakta toplanp, sonra kk parmaa doru ilerleyecektir. Her iki ayanza bu egzersizi iki kez uygulayn. Ayak kaslar ve atlaklar iin bir sandalyenin zerine oturun. Ellerinizi dizlerinizin zerine, ayaklarnz zemine koyun. Ayak parmaklarnz gerin ve 20 saniye gergin tutun. Sonra ayaklarnz sallayn, bu hareketi 5 kez tekrarlayn. Ayaktaki kaslar iin bir sandalyenin zerine oturun. Ayaklarnz ak fakat paralel olarak yere koyun. Bir kalemi ayak parmaklarnzn yanna paralel olarak 1 cm uzana koyun. Bir elinizle bileinizi kavrayn ve ayak ba parmanz kaleme doru hareket ettirin. Ayn hareketi dier ayanzla da yapn. Bylece ayanzn i ksmndaki kaslar alm olur. Ayn hareketi iki ayanzla ayn anda tekrar yapn. Yrme: Normal yrme kan dolam problemi olan kiilerde uygulanabilecek en kolay egzersizdir. Her gn yarm saat yrmek ve daha sonra sreyi arttrarak devam etmek hastalara zarar vermez. Ayn uzakl daha ksa srede yrmek de ok yararldr. Ayn zamanda merdiven kmak asansr kullanmaktan daha iyidir. Aadan yukarya kmakta zorlanyorsanz yukardan aa inmeyi tercih edebilirsiniz. zet Diyabetlilerin ayak bakm nemlidir. Diyabetlilerin ayaklarna gsterecekleri zen yaamlarn daha da kolaylatrr. Bu nedenle: Ayaklarnz her gn dzenli olarak inceleyerek yara, nasr, atlak gibi pheli bir belirti olup olmadn kontrol ediniz. Ayak cildinizin bakmn ihmal etmeyiniz. Trnaklarnz dz bir ekilde kesiniz, fakat bu esnada derine kamaynz. eker hastalar iin ayaklarn d etkilere kar korumann ne kadar nemli olduunu unutmaynz. Ayak snza dikkat ediniz. Fazla souk ve fazla scaktan kannz. Ayakkab seerken uygun ve rahat olann tercih ediniz. Yapacanz egzersizlerin ayak ve bacak kaslarnn glenmesinde ve yaralarn nlenmesinde yararl olacan unutmaynz. 5.AIZ ve DLER (7) Di ve di eti hastalklar lkemizde ve dnyada en nemli salk sorunlar arasndadr. Ancak hayat dorudan tehdit etmedii iin gereken nem verilmemektedir. Azda ve dilerde yapsal ve ilevsel herhangi bir bozukluun olmamas, az ve dilerin grevlerini tam olarak yapabilmeleri durumu az ve di sal nn varln gsterir. Azdaki olumsuzluklar di salnn bozulmasna, sindirimin olumsuz etkilenmesine yol aar (7). Kiinin dilerinin salkl olup olmay kimi etmenlere baldr. Bunlarn en nemlisi, rahim ii yaam dneminde annesinin kalsiyum, fosfor, A ve D vitaminli besinleri, rnein st, sebze ve meyveleri yeterince alp almamasyla ilgilidir. Kiinin beslenme alkanl ve di 320

temizliine verdii nem de di saln etkiler (1). Az ve di salnda en nemli iki hastalk di rkleri ve di eti iltihaplanmalardr. Di eti hastalklar kimi zaman di yuvasnn bulunduu ene kemiinin erimesine kadar ilerleyen bir etki yapabilir. Di salnn bozulmas vcuttaki dier organlar da etkileyebilir. Neredeyse btn sistemleri olumsuz etkileyen srekli enfeksiyon oda haline gelebilir. Kalp, bbrek, eklemler vb. yaplarda nemli salk sorunlarna yol aabilen enfeksiyonlara kaynaklk edebilir (7). 1. Di rmesi: Di rklerinin olumasnda temel etmen bulunmaktadr: Duyarl bir di yzeyi, mikroorganizmalar iin elverili yiyecek artklar, bunlarn paralanmasna ve asit oluumuna yol aacak mikroorganizmalarn varl. Besinler iinde di rmesine en ok neden olanlar karbonhidratlar, yani kabaca, ekerli gdalardr. Diler dzenli olarak fralanr ve bakmlarna zen gsterilirse mikroplar onlara zarar veremezler. Di r dite oyuklar yaparak diin yapsn bozan ve kendi kendine iyilemeyen bir hastalktr. Diler iyi temizlenmeyecek olursa az ierisindeki bakteriler yiyecek artklarndaki ekerli maddeleri kullanarak onu saydam, yapkan bir madde haline getirir ve diler zerine yapmasn salar. Bu birikintilere plak denir. Bu plaklar bakterilerin di zerinde tutunmalarn da kolaylatrlrlar. Besinlerin tatlandrlmas iin kullanlan ekerli maddelerin iinde bulunan asit, ve bakterilerin kendilerinin oluturduklar asit di minesinin erimesine neden olur. Bylece oluan erime blgelerinden giren mikroplar kolayca alttaki yumuak dokuya ulaabilirler. Di minesinin erimesinden sonra rk hzla ilerler, alttaki tabakada geni ve derin bir oyuk meydana getirir. Di r di zne doru ilerledike diler armaya balar. rk daha da ilerlerse di z blgesinde ve ene kemii ierisinde cerahat olumaya ve birikmeye balar. Buna di apsesi denir. Eer di hekimi tarafndan daha balangcnda tedavi edilmeyecek olursa rk di iin daha zor, karmak ve pahal tedaviler gerekebilir. Di pla, di etlerinin nemli hastalk nedenlerinden birisidir. Yemeklerden sonra dilerin fralanmas ve di ipi kullanarak yemek artklarnn karlmas dilerin rmesini, di eti hastalklarnn oluumunu ve ilerlemesini nler. Dilerin armamas salkl olduu anlamna gelmez. Di arsnn olmas iin di rnn ok ilerlemi olmas gerekir. Di rklerinin tedavi edilebilir dnemde belirlenmesi iin ar olumasn beklemeden senede en az iki kez di hekimine giderek dilerin muayene ettirilmesi gerekir. Di hekimleri gerektiinde dilerin filmini ekerek gzle grnmeyen di oyuklarn da belirleyebilirler. Di rklerinin erken dnemde tannmas dilerin kaybedilmesini engelleyebilir veya en azndan geciktirebilir. Bu hem salk asndan, hem de sosyal ve ekonomik adan nemli katklar salar. Aza takma di taklmasna olan ihtiyac azaltr. Hibir ey kendi doal dilerimizin yerini tutamaz. Kalc dilerin erken dklmesi beslenme sorunlarna neden olur. Doal dilerin uzun sre dayanmasnda az ve di bakmnn nemi ok byktr. Azda dilerin rmesi dier organlarn saln da bozar. Enfeksiyonlarn srekli yinelenmesine neden olan bir odak oluturabilir. Eklem romatizmas, kalp ve bbrek hastalklar, mide ve sindirim sistemi bozukluklar, kalp hastal gibi bir ok hastaln oluumuna neden olabilmektedir (7). 321

2. Di Eti Hastalklar: Diin di eti dnda grnen blm di minesi denilen sert bir tabaka ile kaplanmtr. Bunun altnda daha yumuak bir yap vardr. En ite ise di z vardr. Burada bol miktarda damar ve sinir bulunur. Di gvdesi di etine ve onun altndaki kemie girdii blmde daralr. Bu blme diin boyun blm denir. ene kemii iinde kalan blmne ise diin kk blm ad verilir. Di kk di yuvasnda ene kemiine zel doku uzantlar ile skca balanmtr. Di eti hastalklar, di rkleri az kokusuna neden olabilir. Az kokusu olduunda nedeni aratrlmaldr. Ayrca, sinzit, bademcik iltihab, solunum sistemi hastalklar, sindirim sorunlar, az bakm yetersizlii az kokusuna neden olabilir. Bu hal sosyal ilikileri de etkiler. Baz metabolizma hastalklar da azda kendine zg kokular yapabilir. Di eti hastalklar en nemli di sal sorunlar arasndadr. Az hijyeninin bozukluu ile yakndan ilikilidir. Balang dneminden itibaren di etleri kolay kanar. Di eti kanamalarnda di hekimi muayenesi zorunludur. Di etleri, di yuvalar ve az tabanndaki iltihaplanmalar genel olarak di eti hastal olarak bilinmektedir. ltihapl di etleri kolayca kanar. Di zerindeki plaklar bunun en nemli nedenidir. Tedavi edilmeyen di eti iltihaplar ene kemiinin de iltihaplanmasna ve zarar grmesine yol aabilir (7). 3. Dilerin Geliim Bozukluklar: Azda kapanma bozukluklarna neden olan di dzensizlikleri dilerin rmesini kolaylatrr ve daha erken dnemde dklmesine yol aar. Dzensiz diler, alt ve st ene arasndaki ilikinin bozulmasna neden olabilir. ineme ve temizleme gl yaratrlar, kt az kokusuna yol aarlar. Dzensiz dilerin en nemli nedeni st dilerinin zamanndan nce yitirilmesi olabilir. Bunun sonucunda kan kalc diler birbiri zerine gelecek biimde yerleebilirler. Dzensiz diler konuma bozukluklarna ve grnm bozukluklarna neden olabilir. Sigara dilerde renk deiiklii yapar. Sigara ienlerin dileri kahverengimsi bir renk alr. Canlln kaybetmi olan diler gri renkte grlr. ocuklarda hatal olarak kullanlan baz ilalar da dilerde renk deiikliine neden olabilir. Ar derecede flor dilerin sararmasna neden olabilir. Hamilelikte ve st ocukluu dneminde kullanlan antibiyotikler ve baz ilalar dilerde kalc renk deiikliklerine neden olabilir. Bu nedenle hekim nerisi olmakszn ila kullanlmamaldr (7). 4. Az ve Di Sal Nasl Korunur? Di hastalklar ve di salnn korunmas asndan erken tan ok nemlidir. Bu nedenle ylda en az iki kez di hekimine muayene olunmas nerilir. Di rmelerinin nlenmesinde sularda yeterli flor olmas, dzenli olarak dilerin fralanmas, di ipi kullanlmas, ar tatl ve ekerli yiyeceklerden olabildiince kanma bunlar yendiinde ve di eti hastalklarnn nlenmesi iin de di fralama ve dzenli di hekimi kontrolleri nemlidir. Dilerde geliim bozukluklar varsa erken dnemde zel di hekimlii dallarnda uzmanlam birimlere bavurularak gerekli tedavi salanmaldr. Ar asitli ve ekerli yiyecekler mikroorganizmalarn etkisini artrr. Diler sert cisimlerle kartrlmamal, fndk, ceviz vb. kabuklu yiyecekler dilerle krlmamaldr. Bunlar di minesinin atlamasna ve bakterilerin etkisinin artmasna neden olur. Di minesinin koruyucu etkisi ortadan kalkar (7).

322

5. Di Fralama Teknii: Dilerimizi korumann en etkili yolu dzenli olarak fralamaktr. Di fralamann ilk adm doru fra seimidir. En uygun fra naylon ve orta sertlikteki fralardr. Az iinde kolay hareket ettirilmesi ve arka dilere rahat ulaabilme asndan frann kafasnn fazla byk olmamas tercih edilir.Uygun fra seildikten sonra diler en az gnde iki kere dzenli olarak fralanr. Di macunu aza verdii hoa giden koku ve his nedeniyle di fralanmasn kolaylatrr. Di parlatma tozlar di hekimi nerisi olmadka kullanlmamaldr. Ar kullanmlar di sal asndan zararldr. Di fralanmasnda frann duruu dndaki temel hareket ayndr: Fra di eti izgisine eimli olarak yerletirilir. Bu durum bozulmadan kk dairesel hareketlerle diler fralanr. Daha sonra fra, bir fra boyu kadar kaydrlarak fralama srdrlr. a. Di fras 45 derecelik a yapacak biimde tutulur ve di eti hizasndan balanarak az boluuna doru fralamaya balanr. D yzeylerden balayan fralama sert darbeler halinde deil, yumuak ve daireler izecek biimde, n dilerden arka dilere doru yaplmaldr. b. Daha sonra dilerin i yzeyleri ayn ekilde fralanr. Bu ilemde fra eik tutularak, di etinden az boluuna doru hareket ettirilir. c. Daha sonra dilerin ineme yzeyleri fra dz olarak ileri geri hareket ettirilerek fralanr. Fralama ileminin en az iki- dakika srmesi gerekir. Salkl di etleri fralama srasnda kanamaz. Di fras kiiye ait bir aratr. Di fralar birka ayda bir, en ge alt ayda deitirilmelidir. Gerektiinde ara yzlerin etkin olarak fralanmasn salamak zere ara yz fralar kullanlr. Bunlarla ilgili nerilerini almak zere di hekimine bavurmak gereklidir. 6. Di pi Kullanm: Di ipi di aralarnda kalan yiyecek artklarnn uzaklatrlmas asndan ok yararl bir aratr. Diler fralandktan sonra di ve di eti izgisi ile diler arasnda kalan yemek artklarnn temizlenmesi iin di ipi kullanlr. Bu artklar en nemli rk nedenlerindendir. a. Otuz santimetre kadar di ipi alnr. Di ipinin bir blm bir elin orta parmana dier ucu da dier elin orta parmana dolanr. pin bir blm ortada kalmaldr. b. Ortada kalan ip blm iaret parma ile geriye doru itilir. c. p, diler arasndan geirilir. Bu hareket srasnda sert olunmamaldr. p di etine kadar indirildikten sonra az boluuna doru di aralarn syracak biimde indirilir. Bu srada di etinin kesilmemesine zen gsterilmelidir. d. Ayn uygulama dier bir para ip alnarak alt diler iin de tekrarlanr (7). 6-KULAK TEMZL (6) D kulak yolu ve kulak kepesi arkas ok abuk kirlenen blgelerdir. Kulak kanalndaki salg bezleri kulak kanalna yal salg salglarlar. Kulaktaki salg ile toz ve dier partikller birleerek kulak kirini meydana getirir. Fizyolojik olarak ineme esnasndaki kulak kiri paralar halinde dar atlr. Atlmayan kulak kiri bazen kulak yolunu tkayarak iitmeyi engeller. Bu tkaca buon denir. D kulak kanaln herhangi bir cisimle temizlemeye almak, buonu ekmek ok zararldr. D 323

kulak yolu kurcalandka salglama ilemi bozulur. Enfeksiyon meydana gelir. Kulak zar bile delinebilir. Banyo srasnda kulaa su kamasn nlemek iin vazelinli pamuk tka kullanlabilir. Kulak temizlii ancak bir salk kurumunda uzman kiiler tarafndan yaplmaldr. 7-CNSEL BLGENN TEMZL (7) Ergenlik dnemiyle birlikte kzlar ve erkeklerde reme organlarnda baz deiiklikler olmaya balar. Erkeklerin reme organlarnda olan deiiklik byme ve gelime tarznda olur. Ayrca bu dnemde erkek ve kzlarn reme organlarnn etrafnda ve koltuk altlarnda kllanma balamtr. Erkeklerde gste, yzde byk ve sakal tarznda kllanma da balar. Bu dnemden itibaren vcut temizliinde banyo yapma dnda reme organ temizliine zel olarak nem vermek gerekmektedir. Kll deride ter bezleri ok daha fazla saydadr. Bu nedenle terleme ve terleme sonrasnda koku ok daha rahatsz edici olabilir. Temizlie zen gsterilmediinde mikroorganizmalarn bu blgelere yerlemesi ile kant, kzarklk, ime, ar ve o blgede s art gibi iltihap belirtileri grlmeye balar. 8-TUVALET SONRASI BEDEN TEMZL (7) Salkl bir insanda idrar mikrop iermez, ancak dknn her milimetre kpnde milyonlarca bakteri bulunur. Bunlar barsaklarmzdan atlm olmasna ramen, herhangi bir yolla tekrar vcudumuzun i ortamna bulatklarnda hastala neden olurlar. Bu nedenle zellikle dklama sonras temizliin zenle yaplmas ok nemlidir. Dklama sonras temizlik, daha nce de belirtildii gibi idrar k aklna ve kadnlarda vajina giriine mikrop bulatrmamak iin mutlaka nden arkaya doru yaplmaldr. Burada dikkat edilmesi gereken dier noktaysa, dklama sonras temizlik yaplrken ellere mikrop bulatrlmamasdr. Bu nedenle dklama sonrasnda ilk temizliin, gzle grnr bir kirlilik kalmayncaya kadar yinelenerek her seferinde kuru temiz tuvalet kadyla, daha sonra yine el dedirilmeden fkran suyla ya da slatlm katla yaplmas ve blgenin tuvalet kad ile kurulanarak temizliin bitirilmesi en uygunudur. Bu ilem bittiinde eller mutlaka etkili bir biimde ykanmaldr. zellikle ellerde istenmeyen bir bulamann olduu durumlarda kullanlan musluk, sifon ya da kap kolu ve benzeri bir yzeye dokunmak gerekiyorsa, buralara dorudan temas yerine tuvalet kad kullanarak dokunmak, tuvalet kadnn ruloda kalan blmn kirletmemek, hem daha sonra kendimizi hem de birlikte ortam paylatmz insanlar, dk ile bulatrmamak asndan nemlidir.

324

KAYNAKLAR 1. Dirican R. Kiisel Sal Koruma nlemleri, sayfa 275-276, Toplum Hekimlii, Hatibolu Yaynlar: 1990, Ankara. 2. Hasde M, Our R, Tekba F. Daha Salkl Olmak Ellerinizde, Hacettepe Halk Sal Blteni, 2000: 21(3). 3. Yumurtu S, Sungur T. Tanm ve Tarihe, sayfa 1-11, Hijyen Koruyucu Hekimlik, Ankara niversitesi Tp Fakltesi Yaynlar: 1, 1980, Ankara. 4. Mansur AT. Yzeyel Mantar Enfeksiyonlar ve Tedavisi, TSK Koruyucu Hekimlik Blteni, 2003: 1(10). 5. Hasde M, Gle M. Ayak Salnda Patolojiler ve Koruyucu nlemler, TSK Koruyucu Hekimlik Blteni, 2003: 2(1). 6. Somyrek H. Kiisel Salk Bilgisi, sayfa 7-23, Sal Koruma Bilgisi, Somgr Yaynclk: 1994, Ankara. 7. Salkl Yaam nerileri, Hacettepe niversitesi Salk Birimleri, http://www.sagmer.hacettepe.edu.tr/gdb/temizlikgdb.shtml, 26.04.2004. 8. Pedikloz (Bit Hastal), Trk nfeksiyon Web Sitesi, http://www.infeksiyon. org/Detail.asp?ctg, 26.04.2004. 9. Ayak Sal, Trkiye Ayakkab Sanayicileri Dernei, http://www.turkishoes. org/ html/saglik.html, 26.04.2004 10. Diabetliler in Ayak Bakm, http://www.milliegitim.net/saglik/diyabetayak. htm, 26.04.2004 11. Temel Diabet Bilgisi,http://www.usakdiabet.org/diyabetbilgisi.htm, 26.04.2004 12. Uygun Ayakkab Seimi, Yrd.Do.Dr.Hakan Yaman, Sleyman Demirel niversitesi, Tp Fakltesi Spor Hekimlii AD, Isparta, http://saglik.tr.net/spor_ve_ saglik_ayakkabi.shtml, 26.04.2004. 13. El Hijyeni ve Dezenfektanlarn Kullanm, Do.Dr. Murat Gnaydn, Ondokuz Mays niversitesi Tp Fakltesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Samsun, http://muratomu.tripod.com/elhijyeni.htm, 26.04.2004

325

4. GIDA HJYEN Gda hijyeni; herhangi bir gdann temizlii ve tmyle hastalk yapan etmenlerden arnm olmas demektir. Gda zehirlenmesi sonucunda %2-3 kalc olarak, bbrek rahatszlklar, menenjit, kalpde fonksiyon bozukluu, romatizmal sendromlar, dalak apseleri vb. grlebilir. Bunun yannda ekonomik etkileri sonucunda Amerika Birleik Devletlerinde ylda ortalama 6,5 35 milyar dolar, Kanadada 1 milyar dolar, Avustralyada 0,52 milyar dolar ekonomik kayba neden olduu tahmin edilmektedir. Gda zehirlenmesi vakalarnn meydana geldii yerler %85-70 ile yiyecek sektr, %10-30 ev, %5-10 ilenmi gda endstrisidir. Yiyecek sektr i et, tavuk, balk, yumurta, i sebze ve ilenmi gdalar gibi ok sayda riskli gda maddesi kullanlmas, emek youn olmas nedeniyle ok riskli bir sektrdr. i et , tavuk, yumurta, deniz rnleri ve st rnlerinde mikrobiyolojik tehlike olarak, Salmonella, E.coli O157, Listeria, Campylobacter, Vibrio, Cl.botulinum, Cl.perfringens, Giardia, Cyclospora, kimyasal tehlikeler olarak ise veteriner ilalar, ar metaller sz konusudur. Zehirlenmelerde %70 et ve et rnleri, %15 balk ve br su rnleri ile %15 st ve yumurta rnleri sorumludur. Sebze ve meyvelerde Hepatit A, Salmonella, E.coli O157, Cl.botulinum, Giardia, Cyclospora gibi mikrobiyolojik tehlikeler ile pestisit / herbisit maruziyeti sonucu kimyasal tehlikeler sz konusudur. Tarladan ve iftlikten gelen bu tehlikeler ancak iyi tarmsal uygulamalar ile kontrol altna alnabilir. Gda iisi kaynakl tehlikeler en sk olarak Salmonella, E.coli O157, Shigella, Hepatit A, S.aureus, Norwalk virus olarak gzlenirken, en nemli nedenleri kiisel enfeksiyon, apraz kirlenme, hatal uygulamalardr. Kirli sat yerleri, kaplar, depolar, sahipsiz hayvanlarn gdalar kirletmesi, kontamine suyla ykanm gdalar, i ve pimi gdalarn ayn yerde depolanmas, yere yakn yetien yaprakl sebze, meyveler, yere dm gdalar, kirli mutfak masas ve kap, kacak, yiyeceklerin hazrland kaplarn ve yzeylerin et suyuyla bulak bezlerle silinmesi, akta saklanan ve sineklerin kemiricilerin ve teki hayvanlarn ulaabildii gdalar, hasta hayvanlardan salanan besinler, rn. i st, yumurta, piirme ve yeme srasnda hayvanlara dokunulmas, hasta ya da yaral besin ileyicileri, kirli ellerle besin hazrlanmas, ya da yenmesi, meyve ve sebzelerin kontamine toprakta yetimesi gibi yanl uygulamalar sonucunda besinler salk iin risk oluturabilir. DSnn, Besin Hazrlanmasnda Uyulmasn nerdii 10 kural aada verilmitir. 1. Kaynakta gvenli besin retim tekniinin seilmesi 2. Besinin doru biimde piirilmesi 3. Besinin hemen tketilmesi 4. Besinin dikkatli bir biimde depolanmas 5. Besin doru olarak stlmas 6. Pimi besinin ayr tketilmesi 7. El temizliine dikkat edilmesi 8. Mutfan ve tm gerelerinin temiz tutulmas 9. nsektisit, kemirici ve br hayvanlardan korunma 10. Temiz su kullanlmas 326

Vcudumuzdaki mikroorganizma miktar yaklak olarak eller 100-1000 adet/cm2, aln 10.000-100.000 adet /cm2, kafa derisi 1.000.000 adet /cm2, koltuk alt 10.000.000 adet /cm2, burun ifrazat 10.000.000 adet /cm2, tkrk 100.000.000 adet /cm2, dk 1 milyar adet /cm2 dir. Mikroorganizmalarn aratrmalarda en ok redii yerler, %63 tezgahlar, %50 lavabo musluu, %49 ann eli, %28 garsonlarn elidir. Kritik Noktalar 1. Kap kollar, telefon, musluklar 2. i ve pimi yiyecekler 3. p kovalar 4. Ekipmanlar ve tezgah altlar 5. Yerler, duvarlar ve demesi 6. Temizlik rnleri 7. Lavabolar 8. Dondurulmu yiyecekler 9. Souk yiyecekler (10 C.)dir. Korunmak iin ise bireysel hijyenin salanmas gereklidir. Bireysel Hijyen Salama lke ve nerileri 1. Ellerin hijyenik yntemlerle ykanmas. 2. Potansiyel tehlikeli besinlerin eldivenle servis yaplmas. 3. Servise hazr yiyeceklere plak elle dokunulmamas. 4. Yiyecekle temas eden tm yzeylere el dedirilmemesi. 5. apraz bula yaplmamas. 6. Trnak ve el temizliine dikkat edilmesi. 7. Gnde 2 kez du alnmas. 8. Yaral, kesikli, yankl eller ile yiyeceklere asla dokunulmamas. 9. Personele zel tuvaletler bulunmas. 10. Sv sabun ve kt havlu kullanlmas. 11. Bone ve maske kullanlmas. 12. Mutfak ve yemekhanede sigara iilmemesi 13. elbiselerinin daima temiz tutulmas. 14. Sa, sakal ve byk tralarna zen gsterilmesi. 15. shalli iken yiyecek ve iecekle ilgili alanda allmamas. 16. iyeceklerle urarken az, burun ve salara dokunulmamas. 17. Tm tat kontrollerinde ayr bir kak kullanlmas, ellerinizi kullanlmamas. 18. giysileriyle masa ve tezghlara dayanp, oturulmamas. Besin Hijyeni Salama lke ve nerileri 1. Salam, temiz ve gvenilir yiyecek temin edilmesi. 2. Hemen tketilmeyecek yiyeceklerin zelliklerine uygun yntemle depolanmas, 3. Tketilecek miktarda yiyecek hazrlanmas ve mmknse yiyeceklerin piirdikten hemen sonra servis edilmesi, 327

4. i sebze ve meyvelerin pestisit kalntlarn ortadan kaldrabilmek iin akan bol su altnda iyice ykanmas. 5. Yiyecek ve iecekle ilgili tm ilemlerin temiz, hijyenik ime suyu ile yaplmas 6. Yemekleri uygun scaklklarda (60 0C) 2-4 saat ierisinde servis edilmesi, 7. Yiyecekleri tekrar stma ileminin, yiyecein i scakl 70-80 0Cye gelecek ekilde yeterli olmasnn salanmas, 8. Pitikten uzun sre sonra servis edilecek yiyeceklerin uygun artlarda soutulmas. (s kaplarda ve hzl) 9. Dondurulmu besinlerin zdrme ilemini buzdolab ssnda yaplp, bir kez zdrlm yiyeceklerin tekrar dondurulmamas. 10. Dondurulmu hazr veya yar hazr yiyeceklerin hazrlanmas ve tanma aamasnda souk zincire dikkat edilmesi. 11. Donmu olarak iletmeye gelen yiyeceklerin tketime dek dondurulmu ekilde saklanmas. Fiziki Koullar ve Ara-Gere Hijyeni Salama lke ve nerileri 1. Mutfak zemini her kirlendike veya gnde en az bir kez scak, dezenfektan madde ieren deterjanl su ile ykanmal ve mutlaka kurulanmaldr. 2. Mutfak duvarlar ayda en az bir kez scak deterjanl su ile ykanmaldr. 3. Mutfak tavanlar kirli, kabarm ve atlak olmamal, yiyecee kir dmeyecek ekilde olmaldr. 4. Mutfaa ait tuvaletlerde salkl el ykamay salayacak tertibat bulundurulmaldr. 5. p kutularnn iinde mutlaka naylon torba bulundurulmaldr. 6. Her boaltmadan sonra p kutular, scak, dezenfektan ieren deterjanl su ile ykanmaldr. 7. p kutular dolmasn beklemeden sk sk boaltlmaldr. 8. Kullanlan suyun sk sk kontrolleri yaplarak, shh olmas salanmaldr. 9. Depolarn temizlii, her trl haere ve kemirgenin nlenmesi asndan ok nemlidir. 10.Yemekhane, mutfak, depo ve tuvaletlerde sinek, bcek ve kemirici kontrol yaplmaldr. 11.Her mutfak aracnn kullanma, temizlik ve bakmn belirten listeleri, aracn kolay grnebilir bir yerine aslmaldr. 12.Temizlik asndan paralarna kolay ayrlabilen aralar tercih edilmelidir. 13.Aralarn kurutulmasnda bez kullanlmamal, kurutmada ters evirerek aralkl paslanmaz elik raflarda; hava akm ile kurutma yntemi uygulanmaldr. 14.Tayc (portr) incelemeleri 3 ayda bir mutlaka yaplmaldr. alanlarn fizik muayeneleri 15 gnde bir mutlaka yaplmaldr. 15.Sulardan ve mutfak gerelerinden kltr rnekleri alnmaldr.

328

KAYNAKLAR 1. I. Uluslararas Gda ve Beslenme Kongresi Kitap. 15-18 Haziran 2005. stanbul. 2. MY 33-3 (A) TSK Gda Kontrol Ynergesi. 3. Last JM, Wallace RB. Public Health & Prev. Medicine. Sec 1 & 3. Appleton & Lange, USA, 1992. 4. oban Z. Besin Kirlilii. Salk Bakanl, TSH Gn. Mdl., Ankara, 2001

329

GIDA GVENLNDE KRTK KONTROL NOKTALARINDA TEHLKE ANALZ Do.Dr. Mahir GLE Halk Sal Anabilim Dal Giri Bireylerin fiziksel, zihinsel ve sosyal ynden salkl olabilmesi, nemli lde yeterli ve dengeli beslenmelerine baldr. Bu amala temin edilen gdalarn fiziksel, kimyasal ve mikrobiyolojik olarak insan salna zararl etmenler iermemeleri, besin ieriklerini kaybetmemeleri gerekir. Bunun yannda dnyadaki evreye uyumlu olmayan hzl teknolojik gelimeler ve ar nfus art ile plansz kentleme gibi nedenlerle doal kaynaklar hzla tkenmekte, karlkl etkileim iinde bulunan hava, su ve toprak ortamlar giderek kirlenmektedir. Gda retiminde zararl faktrlere dikkat edilmediinde gda zehirlenmeleri insan saln olumsuz etkilemekte, bunun yannda ciddi ekonomik kayplara da neden olmaktadr. Gda kkenli hastalklardan ve zehirlenmelerden korunmak iin besin sanitasyonu uygulamalarnn nemi kavranabilmitir. Besin kaynakl hastalklarn ounun kontrol prensipleri belirlenmi olmasna ramen, bugn hala daha lkemizde ve dnyada nemli derecede mortalite ve morbiditeye neden olmaktadr. Baka bir ifade ile, besin gvenlii ile ilgili sorunlarmz vardr. Geleneksel besin sanitasyonu ve salk anlaynn problemleri zmede baarsz olduu dnlebilir. Bu nedenle, maliyeti arttrmadan gvenli nitelikte ve kaliteli gda retimi konusunda gsterilen abalar kritik kontrol noktalarnda tehlike analizleri sisteminin ortaya kmasna neden olmutur. "Kritik Kontrol Noktalarnda Tehlike Analizi" (KKNTA) sistemi besin kaynakl hastalklar nleme ve kontrolde greceli olarak yenidir. Bu sistem, kontrol yntemlerinin nerede etkili olacan belirlemek iin gda retim, ileme ve hazrlama basamaklarndaki tehlikeleri tanmlayc aratrmalar yaparak yaklak riski tayin etmeye alr. Bu nedenle kontrol yntemleri gdalarn salk asndan gvenilirliini salamada can alc noktalar olan spesifik ilemlere yneltilmitir. KKNTA besin gvenliini salamak iin proaktif (nceden etkin ) zelliktedir. Yani sre devam ederken kontrol salayan bir yaklama sahiptir. Bu sistemin ieriindeki besin sanitasyonu ile ilgili bilgilerin hibiri yeni deildir, yeni olan tek ey bu bilgilerin birincil koruma erevesinde yerletirilip gelitirilerek sistematize edilmesidir. Tarihe KKNTA kavram, ilk kez 1959 ylnda Pillsbury irketi tarafndan NASA (National Aeronautics and Space Administration) uzay program iin gda rnleri hazrlanmas srasnda gelitirilmitir. KKNTA prensipleri ve uygulamalar 1971'de A.B.D.'de yaplan gda kongresinde bilim ve sanayi evrelerine duyurulmutur. Bu konferans sonunda prensip kabul edilmitir. Bunlardan birincisi; tehlikenin deerlendirilmesi ve tketim ile tehlikelerin gelimesi arasnda iliki kurmak, ikincisi; kritik kontrol noktalarn tanmlamak, ncs ise; kritik kontrol noktalarn izleme sistemini kurmak olarak benimsenmitir. Yine 1974'de FDA(Gda la Dairesi) sistemin en yksek riskli gda gruplardan biri olan dk asitli konserve 330

gda rnlerinde uygulanmasn mecbur tutmutur. 70'li yllar boyunca birok bilimsel toplantda ve ou Amerikan gda reticileri tarafndan sistem tartld ve KKNTA bir bilim olarak benimsendi. 1985'de Birleik Devletler Ulusal Bilimler Akademisi tarafndan yaynlanan "Gda ve Gda Katklar in Mikrobiyolojik Kriterler" isimli yayn byk ilgi uyandrd ve gvenli gda retiminde etkileyici bir sistem olarak onayland. 1991'de Gda Hijyeni Kodeks Komitesi KKNTA sisteminin uygulanabilmesi iin bir tzk gelitirdi. Ayn tzk uygulamalar Avrupa Topluluu tarafndan 1993 ylnda ye lkelerde gda sektr iin zorunlu hale getirilmitir. lkemizde 16 KASIM 1997 tarihli Trk Gda Kodeksi Ynetmelii ile gda sanayinde KKNTA (HACCP) uygulamalar zorunlu hale getirildi. 09 HAZRAN 1998 tarihli Gdalarn retimi ve denetlenmesine dair ynetmelik ile KKNTA sisteminin uygulama gereklilii belirtilmitir. Yine ayn ynetmelikler 15.11.2002 tarihinden geerli olmak zere; bata et, st ve su rnleri ileyen iletmeler olmak zere, gda reten dier iletmelerin de kademeli olarak HACCP sistemini uygulamalar zorunlu hale gelmitir. KKNTA Sisteminin Aklanmas Kritik kontrol noktalarnda tehlike analizi; tehlikenin tanm, saptanmas ve kontrolne dnk sistematik bir yaklamdr. Bu sistem gdalardaki mikrobiyolojik tehlikelerin kontrolne mantksal olarak yaklar, sadece gzlemleme yoluyla yaplan kontroldeki doal kusurlardan ve mikrobiyolojik testlerin gvenliindeki ihmal dolaysyla oluan atlamalarn nne gemeye alr. Gdalarn mikrobiyolojik gvenliini etkileyen en nemli faktrlere dikkatleri younlatrarak kaynak savurganln nler. Bu arada istenilen gda gvenliini ve kalitesini salar, ayrca bu seviyeyi korumada rol oynar. Kritik kontrol noktalarnda tehlike analizi, retimde hijyenik uygulamalar ve kontrollerin belirlenmesidir. Genel olarak retimin deiik aamalarndaki ilemlerin gvenilirliini nceden tahmin etmeyi amalayan bir kalite kontrol yntemidir. Gdann fiziksel, kimyasal ve mikrobiyolojik parametrelere gre retiminde kalite gvencesi salar. KKNTA sistemi, tehlikelerin belirlenmesi, zararn saptanmas ve kontrol altna alnmas amacyla gelitirilmi sistematik bir yaklam olarak da tanmlanmaktadr. KKNTA, gda gvenliini en iyi salayan bir kalite sistemidir. Prensibi belirlenen kalite kontrol noktalarn srekli gzetim altnda tutacak ekilde retimi tasarlayarak, potansiyel tehlikeleri ortadan kaldrmak suretiyle tketiciye gvenli gda sunmay amalamaktadr. Gdalar retim, paketleme, tama, hazrlama, depolama ve servis esnasnda zehirli maddeler, infeksiyoz ve toksijenik mikroorganizmalarla kontaminasyona maruz kalabilir. Bu yzden gelitirilen KKNTA'dan ama; gda koruma programlarn gelitirmek, geriye dnk kalite kontrol sistemlerini oluturmak ve gdann gvenilirliine olan gveni arttrmaktr. Gda gvenliinde sistematik bir yaklam olan KKNTA, birbirini izleyen yedi prensipten oluur. 1. Tehlikelerin tanmlanmas, risk ve iddetlerinin deerlendirilmesi 2. Kritik kontrol noktalarnn tanmlanmas 3. Kontrol salamak iin kriterlerin ve nleyici tedbirlerin aka ortaya konmas 331

4. Kritik kontrol noktalarnn izlenmesi 5. zleme sonucu kriterlerden bir sapma gzlendiinde dzeltici uygulamalarn devreye sokulmas 6. Kaytlarn tutulmas 7. Sistemin planland ekilde fonksiyon grdnn dorulanmas 1. Tehlikelerin Tanmlanmas, Risk ve iddetlerinin Deerlendirilmesi : Gdalarn yetitirilmesi, hasat edilmesi, ilenmesi, fabrikasyona tabi tutulmas, datm, pazarlanmas, hazrlanmas ve/veya gda retiminde kullanlan hammaddelere ilikin olarak varolan tehlikelerin tanmlanmas, derecesinin tayini ve risklerinin deerlendirilmesini kapsar. Gdalar iin tehlike, gda kaynakl hastala neden olan bir ajan veya mikrobiyal metabolizma rnnn kabul edilemez seviyede olmas demektir. Kabul edilemez seviyeyi, sadece bir Salmonella veya igella bakterisi veya B. Cereus veya C. Perfiringens iin gr. veya ml.'de 100.000 adet mikroorganizma oluturur. Tehlike, zamanla gdann bozulmasna da neden olan kontaminasyonla meydana gelebilmektedir. Tehlikeler, istenmeyen mikroorganizmalarn hayatta kalmalaryla; stlmalarna ve belli koullarda korunmalarna ramen bu gdalarda varlklarn srarla srdren toksinlerden kaynaklanmaktadr. Bu durum koulda oluabilir: Gdann, (a) Oda scaklnda veya dardaki lk havada birka saat bekletilmesiyle; (b) Frn ve benzeri aletlerde yeterli scaklk derecesine ulalamamas; (c) Souk gda depolarnda fazla miktarda mal depo edilmesi veya yeterli oranda koruma salayacak soumann salanamamas. Gdalara tarmsal ilemler, gdalarn ilenmesi, hazrlanmas ve depolanmas srasnda yanllkla eitli kimyasal maddelerin de katlmas tehlikelidir. Gdalara fonksiyonel ya da ala ait gereksinmelerden dolay katlan veya kazayla bulaan kimyasal maddeler, yiyecein asitlemesine neden olarak kaplardan, borulardan veya bunlarn toksik boya maddelerinden baz kimyasallar bnyesine katarak tehlike olutururlar. Tehlike analizi, besin retimi, datm, hammaddenin kullanm ve besinin retimini ilgilendiren deerlendirme prosedrlerinden oluur. Bunlar: (1) Potansiyel olarak tehlikeli olan hammaddelerin ve gdalarn tanmlanmas, iermi olabilecekleri zehirli metabolitler, patojen veya gdalarn bozulmasna neden olan nemli miktardaki mikroorganizmalar ve/veya bu mikrobik gelimeye imkan veren durumlar; (2) Potansiyel kontaminasyon kaynaklarn veya kontaminasyonun olutuu spesifik noktalar belirlemek; (3) Gdalarn retim, ileme, datm, depolama ve tketim iin hazrlanmas srasnda mikroorganizmalarn yaama ve oalma ihtimalini saptamak; ve (4) Tanmlanan tehlikelerin iddetini ve riskini tayin etmek . 2. Kritik Kontrol Noktalarnn Tanmlanmas : Kritik kontrol noktas, tehlikeyi elimine etmek, azaltmak veya nlemek iin bir veya daha fazla faktr zerine kontrol uygulanabilen bir aamadr (Kuramsal bilginin, yaplan mdahale ile somut olarak izlendii yer, belirlenen prosedrn

332

izlendii aama). Besin hijyeninin salanabilmesi iin lokalize edilmi noktada alnan nlem ve/veya yrtlen ilemler. Baz gda ilemlerinde, pastrizasyonda olduu gibi tek bir operasyonun (s uygulamasnn) kontrol bir veya daha fazla mikroorganizmadan kaynaklanan tehlikeyi tamamen nlemeye yarayabilir. Tehlikenin tamamen elimine edilemedii ama minimale indirildii Kritik Kontrol Noktalar (KKN) da vardr. Bu iki tip Kritik Kontrol Noktalarnda nemlidir ve kontrol edilmelidir. Koruyucu salk hizmetlerindeki birincil koruma erevesinde yaplan, etkenin ortadan kaldrlmas ya da tamamen ortadan kaldrlamad durumlarda salkl bireylerin dnda kontrol edilmesidir. Kritik kontrol noktas, bir operasyonda tehlikeyi tamamen ortadan kaldrmak ya da en aza indirmek iin kontroln uygulanaca bir noktadr. Her tehlike spesifik kontrol nlemleri almay gerektirmez. Bazen tek Kritik Kontrol Noktasnda alnan kontrol nlemleri ilem zincirinde daha nceki basamaklarda alnan kontrol nlemlerine olan ihtiyac nemli derecede azaltabilir. Eer tehlike tamamen elimine edilemiyorsa veya belirlenen Kritik Kontrol Noktalar izlenemiyorsa (monitrize edilemiyorsa), operasyondan nce ve sonra etkin olarak kontrol edilebilen dier Kritik Kontrol Noktalarna zel dikkat harcanmaldr. Kritik Kontrol Noktas Seiminde unlar Gznnde Bulundurulur: (a) Olas tehlikeler, gdalarn kabul edilemeyecek derecedeki kontaminasyonu ile ilgili durumlarn iddeti, riskinin tahmini, mikroorganizmalarn sakalm veya reme durumlarn tahmini, (b) Hazrlama ve ileme srasnda uygulanan operasyonlar, (c) Daha sonra rnn kullanm aamas. 3. Kontrol Salamak iin Kriterlerin ve nleyici Tedbirlerin Aka Ortaya Konmas: Bir defa Kritik Kontrol Noktalar tespit edildikten sonra uygulanabilir kontrol nlemleri yrrle konmaldr. Bu nlemler uygulanabilir, objektif bir ekilde llebilir, ekonomik ve gda gvenliini salayc nitelikte olmaldr. Her Kritik Kontrol Noktas iin gdann gvenliini salayc kriterler belirlenmelidir. Her kriter ak ve net olarak belirlenmeli, ayrca uygulanabilir makul snrlar ierisinde olmaldr. Kriterler; fiziksel ( scak, souk, basn gibi ), kimyasal (tuz konsantrasyonu veya asetik asit gibi), biyolojik ve duyusal trdeki zelliklerle beraber uygulanan ilemin getii sre yani zaman ile snrldr. Tehlikenin Kritik Kontrol Noktalarnda kontrol edildiini tespit etmek iin uygun yntem seimi de nemlidir. Monitrize edilen faktrler iinde unlar da vardr: scakta ilenen gdalar iin zaman ve scaklk derecesi, baz gdalarn su aktivitesi, fermente gdalarn pH's, konserveler iin soutucu klor seviyesi, kuru gdalar iin depo yerinin rutubet derecesi, soutulmu gdalarn datm esnasndaki scakl, blmeler halinde soutulmu rnlerin derinlii, tketime sunulmu gdalar iin zerinde tketiciyi bilgilendirecek uyar ve aklamalar. Seilmi tm kriterler, dokmente edilmi olmal ya da karkla neden olmayacak netlikte, kabul edilebilir uygunlukta tanmlanmaldr. Kontrol kriterlerinin seimi, yksek kontrol 333

gvenlii salanmas yannda, yararllna, ekonomik ve uygulanabilir oluuna bal olmaldr. 4. Kritik Kontrol Noktalarnn zlenmesi: Monitorizasyon; sistematik gzlemi, yaplan lmleri, tehlikeyi nlemede nemli olan faktrleri kayt etmeyi ierir. Monitorizasyon prosedrleri, ilem ncesinde veya sonrasnda kontrol d olabilecek durumlarn ksa srede dzeltilmesini mmkn klacak uygulamalardan olumaldr. Monitorizasyon, rn satlmadan ve datlmadan nce belirlenmi standartlardan sapmay zamannda gsterecek tedbirleri alacak biimde uygulanmaldr. Be temel monitorizasyon tipi kullanlmaktadr. Bunlar; gzetleme, duyusal deerlendirme, fiziksel deerlerin lm, kimyasal analiz ve mikrobiyolojik tetkiklerdir. 5. zlem Sonucu Kriterlerden Bir Sapma Gzlendiinde Dzeltici Uygulamalarn Devreye Sokulmas: Eer monitorizasyon, ilemin kontrol dna ktn gsteriyor ya da belirlenen kriterler salanamyorsa acilen dzeltici tedbirler devreye sokulmaldr. Alnacak zel tedbirler, monitrize edilmekte olan ileme gre seilmelidir. Bu tedbirler unlar olabilir: Yeniden s ile muameleye tabi tutma, yeniden ileme, scakln arttrlmas, su aktivitesin azaltlmas, pH'nn azaltlmas, baz katk maddelerinin konsantrasyonlarnn arttrlmas, son basamaktaki ilemin dzeltilmesi, kalitesiz hammaddenin alnmamas, rnn hayvan yemi olarak kullanlmasnn salanmas veya rnn imhas. Verilecek kararlar; rnn kullanmndan beklenen amaca ulap ulalmadnn kontrolne, tehlikenin derecesine ve riskine baklarak seilmelidir. 6. Kaytlarn Tutulmas: KKNTA ile ilgili tm dokmanlar hazrlanmaldr. Bu dokmanlar, KKNTA uygulamasnda grev alan personelin grevlerini ve sorumluluklarn, rnn tanm ve akm emas gibi tehlike analizi ile ilgili verileri, kritik kontrol noktalaryla ilgili ayrntlar, tehlikeleri, kritik limitleri, kontrol ve izleme sistemlerini, herhangi bir sorun durumunda alnabilecek nlemleri, kaytlarn nasl tutulacan, KKNTA sisteminin deerlendirilmesi gibi ayrntlar ieren dokmanlar olmaldr. Bu tip dokmanlar, her bir aamada elde edilen verilerin zamannda ayrntl bir ekilde kaydedilmesi ile elde edilebilmektedir. 7. Sistemin Planland ekilde Fonksiyon Grdnn Dorulanmas: Dorulama, kalite kontrol personeli, salk personeli veya denetimden sorumlu personel tarafndan yaplabilir. Dorulama almalar; btn tehlike noktalarnn incelenip incelenmediini, tm Kritik Kontrol Noktalarnn belirlenip belirlenmediini, kriterlerin uygun olup olmadn, monitorizasyon yntemlerinin uygulamalar deerlendirmede etkin olup olmadn anlamak iin KKNTA plannn gzden geirilmesini ierir. Kaytlar incelenir ve izlemenin etkinliini deerlendirmek iin ek testler yaplr.

334

KAYNAKLAR 1. Adams CE. (1998). Maximizing value from HACCP : Managing food safety for the business., Food Australia, 50: 332-335. 2. Battaglia R. (1993). Quality management in food trade with a view towards 1993 in Europe, Food Res. Int. 26: 69-74 3. Bauman H. (1990). HACCP: Concept, development and application. Food Technol., 5:156-158. 4. Bryan FL.(1988). Risks of practices, procedures and processes that lead to outbreaks of foodborne diseases, J. Food Protect., 51: 663-673 5. Corlett DA. Jr. (1991). Monitoring a HACCP system, Cereal F W, 36 (1) : 3340. 6. Dean, K.H., (1990). HACCP and Food Safety in Canada. Food Technol. 5: 172-178 7. Hasde M, Hamzaolu O, Gn H. (1997). Kritik kontrol noktalarnda tehlike analizinin deerlendirilmesi. V. Halk Sal Gnleri, Beslenme Sorunlar ve Yasal Durum, Bildiri zet Kitab, 8-9-10 Eyll 1997, S.D.. Tp Fakltesi Halk Sal A.D. Isparta. 8. Humber J. (1992). Control points and critical control points. In: HACCP Principles and Applications, Chapman and Hall, Ed : MD Pierson, DA Corlett. New York NY : Chapman and Hall, p. : 97-104. 9. Huss HH. (1994). Assurance of seafood quality, FAO Fish Tech Pap Vol : 334,p. : 67-118. 10. ICMFS (1988). Microorganisms in Foods, Vol : 4, Application of the hazard analysis critical control point (HACCP) system to ensure microbiological safety and Quality. Blackwell Scientific Publications. Oxford. 11.Jay JM. (1991) Microbiological safety of foods. In Modern Food Microbiology. 4nd. Ed. Chapter 18. 12.Jouve JL. (1992). HACCP and Quality Systems. In : 3rd World Congress Foodborne Infections and Intoxications. Berlin. . Vol. II.p. : 880-883. 13.Katsuyama AM. (1995). Physical hazards and controls. In : HACCP : Establishing Hazard Analysis Critical Control Point Programs, Ed. : K. E. Stevenson, D.T. Bernard, Washington, D.C. . The Food Processors Insttute, p. : 6.1-6.6. 14.Moberg LJ. (1992). Establishing critical limits for critical control points. In: HACCP Principles and Applications, Chapman and Hall, Ed. : M.D. Pierson, D.A. Corlett. New York, N.Y. : Chapman And Hall, p.: 50-60. 15.Mortimore S, Wallace C. (1994) HACCP a Practical Approach, Chapman and Hall. London. 16.Potter NN, Hotchkiss JH. (1997). Food safety, risk and hazards, In : Food Science, Fifth Ed., Chapman and Hall, p.: 532-558. 17.Prince G. (1992). Verification of the HACCP program. In : HACCP Principles and Applications, Chapman and Hall, Ed.: M.D. Pierson, D.A. Corlett. New York, N.Y. p.: 90-95. 18.Richards J, Parr E, Riseborough P. (1993). Hospital food hygiene : The Application of hazard analysis critical control points to conventional hospital catering. J. Hosp. Inf. 24: 173-282. 335

19.Roos MH, Garret ES. (1992). Monitoring critical control point critical limits, In: HACCP Principles and Applications, , Chapman and Hall, Ed.: M.D. Pierson, D.A. Corlett. New York, N.Y. p.:62-71. 20.Scott VN, Moberg L. (1995). Biological hazards and controls. In: HACCP : ). Establishing critical limits for critical control point programs, Ed.: K.E. Stevenson, D.T. Bernard, Washington, D.C.: The Food Processors Institute, p.:4.1-4.25. 21.Synder OP. (1986). Microbiological quality assurance in food service operations, Food Technol. 7: 122-130. 22.Sperber WH. (1991). The modern HACCP system . Food Technol.6: 116-120. 23.Stevenson KE. (1990). Implementing HACCP in the food industry, Food Technol. 5: 179-180. 24.Stevenson KE. (1995).Introduction to hazard analysis critical control point systems, In : HACCP Establishing Hazard Analysis Critical Control Point Programs, Ed.: K.E. Stevenson, D.T. Bernard, Washington, D.C.: The Food Processors Institute, p.:1.1-1.5.

336

5. FZK ARTLAR VE SALIK ASKER OPERASYONLARDA HJYEN Dnya Salk rgtne gre aada sralanan hastalklar seyahat ve arazi artlarnda yaplan faaliyetlerle yakndan ilikilidir. Turist diyaresi (%30-80), Enterotoxic E.coli, solunum yolu enfeksiyonlar, Hepatit A, Gonore, Kuduz riski olan hayvanlar tarafndan srlma, Hepatitis B, Tifo, Legionellosis, Kolera, Afrika uyku hastal, ykseklik hastal, Amebiyazis, Kamfilobakter enfeksiyonlar, Chagas hastal, Criptosporodium, Difteri, Tetanoz, Bomaca, Ensefalit, Flariazis, Giardiazis, Hanta virs enfeksiyonu, Histoplazmoz, nfluenza, Lyme hastal, Stma, Kzamk, Leishmania, Menenjit, Polio, Salmonelloz, Uyuz, Tberkloz, Sar Humma, scak, souk, kaza ve yaralanmalar. Yzde 75 orannda enfeksiyonlar nemli risk oluturmaktadr. Operasyonlarda ve sahra artlarnda karlalabilecek olan salk riskleri aadaki gibi snflandrlabilir. Snflandrma Vektrlerle Bulaan hastalklar; Malaria, Tick born, Lyme vb. Su ve Besinlerle Bulaan Hastalklar; Kolera, E.coli diyaresi, Hepatit A, Tifo vb. Su temas ile bulaan hastalklar arasnda Leptospiroz, Schistosomiasis de saylabilir. Bu hastalklara kar en nemli nlemler, su iinde durmamaya allmas, maruz kalan yerlerin kuru bir havlu ile sert bir ekilde kurulanmas, bilinmeyen sularda yzlmemesidir. Kiisel temasla bulaan hastalklar; HIV/AIDS, Hepatit B. Hava Yolu ile Bulaan Hastalklarn en nemli zellikleri; toplumda en sk grlen hastalklar oluturmalar, k aylarnda daha sk grlmeleri, organizma direncinin dmesiyle kolay hastalk yapmalar, kalabalk ve skk yaam tarzn sevmeleridir. Cinsel liki Yoluyla Bulaan Hastalklar: Bulamalar deri ve mukoza yoluyladr, gei genellikle insandan insanadr, yoksulluk ve yoksunluk gelimelerinde nemli etkendir, kiisel hijyenin art ile en aza indirilebilirler, bu tr hastalklar ile savata filyasyon ok nemlidir. Vektr Kaynakl Tehditlere Kar Alnacak nlemler Kaynak azaltlmaldr. Bu amala; 1. Vektr yaama ve reme yerlerinin ortadan kaldrlmal, 2. nsan atklarnn uygun ekilde yok edilmeli, 3. plerin uygun biimde saklanmal, 4. Gbreliklerin ortadan kaldrlmal, 5. Birlik her ay ilalanmal, kimyasal ilalama iin uzman yardm alnmal 6. Tm yatak, yorgan, yastklar ak havada gnelenmeye braklmal 7. Kemirici kontrol iin; kapan, zehirler, doal dmanlar (kedi) ile ortadan kaldrma yntemi ile barnaklar fareden arndrlmal, delikler tkanmal, reme alanlar ve gda ortadan kaldrlmaldr. Stma Tedavi edilmezse ldrc olabilen bir hastalktr. 337

Korunma Kiisel Koruyucu nlemler 1. Sinek teli ve cibinlik kullanm, 2. Sinek kovucu rapellentlerin kullanm, 3. Uzun kollu giysiler giyilmesi, 4. Stmadan koruyucu ilalarn alnmas evresel nlemler 1. Sineklerin yaayabilecei ortamlarn yok edilmesi 2. lalama 3. Stma kemoproflaksi ilalarna bir hafta ncesi ile 1 ay sonrasna kadar devam edilmesi Lejyoner Hastal Hastalarda ate, ba ars, kas ars, ksrk, gs ars, karn ars, ishal ve hzl ilerleyen deiik bulgular lme kadar gidebilir. Etken; Legionella pneumophiladr. Bulama; rekreasyon amacyla kullanlan sular, klimalar, eski ve uzun boru balants kullanarak su temini yoluyla enfekte suyun iindeki etkenin solunum yolu ile alnmas sonucu olur. Vaka tespit edildiinde, btn scak su tanklarndaki suyun ss 70Cye kadar karlmal ve en az 24 saat sre ile bu dzeyde korunmas salanmal, btn scak su musluklar ve du balklarndan en az 30 dakika sre ile suyun aktlmas salanmal; bu ekilde musluktan akan suyun scakl en az 60C olmaldr. nk, bu scaklk musluk ve du balklarnda yerlemi legionellalarn ldrlebilmesi iin ancak yeterli bir scaklktr. En az 24 saat sre ile musluklardan akan scak suyun ssnn 60Cnin stnde tutulmas salanmaldr. Alternatif olarak scak ve souk su sisteminin tmnde serbest rezidel klor miktar en az 3 ppm olacak ekilde hiperklorinasyon yaplabilir, ancak bu dzeyin en az 24 saat sre ile korunmas salanmaldr. Acilen sistemdeki l boluklar ile tkanklklarn saptanmas ve bunlarn iptal edilmesi salanmaldr. Varsa, musluk az filtreleri iptal edilmeli, du balklarnda oluan kire katmanlarnn kire zc ajanlarla rejenere edilmesi salanmaldr. Air-conditioning sisteminin kullanmnn hemen durdurulmas salanmaldr. Alama Alama ihtiyac, ncelikli olarak Difteri, Bomaca, Tetanoz, Kzamk, ocuk felci gibi ocukluk a alarnn tam olarak yaplmasdr. Bunun yannda yurtdna gidecek personel, gidilen lkenin zelliklerine uygun olarak alanmaldr. Sar humma as DS tarafndan endeminin olduu blgelere gidenlere nerilmektedir. NATO lke askerleri iin nerilen a takvimi Tablo Ide verilmitir.

338

Tablo I. NATO lke askerleri iin nerilen a takvimi Personel Zaman Temel uygulama takvimi** Tek doz Adenovirus 4,7 *** Yeni katlanlar 10 ylda bir Difteri ki doz Hepatit A * Her yl Influenza Tek doz Kzamk Tek doz Menenjit* Tek doz Kabakulak * Tek doz Poliovirus Tek doz Kzamkk 10 ylda bir Tetanos ki ylda bir Varisella * Tek doz Sar Humma* Difteri 10 ylda bir Greve devam edenler Influenza Her yl Tetanos 10 ylda bir 6 dozluk seri arbon Acil kuvvetler ve riskli ki doz Kolera *** blgede operasyon ki doz Hepatit A yrtenler doz Hepatit B * doz Japon ensefaliti Tek doz Menenjit doz Veba *** Tek doz Poliovirus doz Kuduz * Tek doz Tifo Tek doz Sar Humma Hib Tek doz Kiisel veya mesleki zel Hepatit B doz risk tayanlar Lyme hastal doz Pnmokok Tek doz enfeksiyonu Tek doz Meningokok doz enfeksiyonu ki doz Kuduz Varisella Tikborn Ensefalit ve Lyme Hastal Korunma; bcek sokmalarna kar alnmas gereken kiisel nlemlerle salanr. Ayrca evcil hayvanlardan da uzak kalnmaldr. nsanlar, kenelerin daha rahat grlebilecei ak renk elbiseler giymeli, allk ve yksek otlu alanlardan uzak durmaldrlar. Direkt otlar zerine oturmamal, kilim, battaniye gibi rtler zerine oturulmaldr. Bcek karc ilalar (DEET) yararl olabilmektedir. Krsal alanlarda yaplan geziler sonrasnda tm vcut kene varl ynnden kontrol edilmelidir. 339

nsanlar zerinde tespit edilen keneler hemen ince ulu bir pens yardm ile kartlmaldr. kartma ilemi yaplrken pens ile kenenin mmkn olduunca az tabanndan yakalanmas salanmaldr. Trafik kazalarndan korunma; hz yapmamak ve emniyet kemeri kullanmak bata olmak zere trafik kurallarna uymak ile mmkn olabilir. Seyahat sonucu alnabilecek nlemlere ynelik Dnya Salk rgtnn nerileri; 1. Ellerin su ve sabunla ykanmas, 2. Sadece ielenmi veya kaynatlm su iilmesi, 3. Musluk sularndan kanlmas, 4. Bira, kola vb. ieceklere buz konulmamas, 5. Pimi veya soyulabilen meyve-sebze yenilmesi, 6. Stma riski olan blgeye gidilecekse koruyucu ila alnmas, 7. Sinek ve bcek sokmalarna kar kiisel nlemlerin alnmas, 8. Ayak mantarndan korunmak iin temiz ve kuru ayakkab /terlik giyilmesi, 9. Cinsel yolla bulaan hastalklardan korunmak iin her zaman kondom kullanlmas 10.Akta satlan yiyeceklerin satn alnmamas, 11.Buzlu ieceklerin iilmemesi 12.Pastorize edildiinden emin olunmayan st rnlerinin tketilmemesi 13.Bakasnn kulland enjektrn kullanlmamas, 14.Kedi, kpek gibi hayvanlara dokunulmamas 15.Kiilerin zellikle uzun sreli operasyonlarda uzun kollu tirt/gmlek ve pantolon giymesi, 16.DEET (diethylmethyltoluamide) ieren bcek kovucular kullanlmas, 17.ielenmi ime suyu yoksa klor tablet ile suyun dezenfekte edilmesi, 18.Gneten korunmak iin gzlk ve apka kullanlmas, 19.Varsa devaml kullanlan ilalar ve reete kiilerin yannda bulunmasdr. CDCnin lke Dnda Yaplacak Faaliyetler iin nerileri 1. Seyahat sresi ve planlanan aktivitenin trne gre seyahat acentasndan gidilecek lke ile ilgili bilgi alnmal, 2. Yerel salk bilgisi ve su-besinleriyle ilgili bilgi istenmeli, 3. Bcek ve sinek sokmalarna kar hazrlk yaplmal 4. Salk sigortas lke dna gitmek zere onaylatlmal, 5. Hekimle grlmeli (a bilgileri ile birlikte), 6. Bulac hastalk bilgisi yansra; lkelerin iklimi, lkelere zg farkl salk koullar, lkelerin salk durum raporlar, alama gereksinimleri, salk hizmeti kapasiteleri, lkelere zel endemik hastalklar hakknda bilgi sahibi olunmaldr. Operasyon ncesi neriler 1. Bir ay ncesinde mutlaka doktor ve di tabibi muayenesi yaplmaldr. 2. Personelin yolculukta, yanlarnda devaml kullandklar ilalar, hastalklar ile ilgili zet tbbi bilgileri, eski EKG ve akcier radyogramlarn bulundurmalar salanmaldr. 3. Gzlk veya lens kullanyorlarsa fazladan bir ift daha alnmaldr. 340

4. Faaliyet ncesi bilinen tm salk tehditlerine ynelik risk deerlendirmesini tamamlayarak harekt plan ve emirlerine uyumlu olmas salanmaldr. 5. Risk deerlendirme ve tm srveyans nerilerinin salk ekinde yer almas salanmal, harekatn genel risk deerlendirmesi ile birlikte ele alnmal ve gerekli ise bilgiler dier unsurlar ile paylalmaldr. (istihbarat, levazm vs.). Alama ve Kemoproflaksi Temel Alama Program (tetanoz, difteri, hepatit vs.) yannda mevcut ise blgeye ait tehditlere kar (Japon ensefaliti, stma kemoproflaksisi gibi) nlemler alnmaldr. alma alanlarna zel koruyucu nlemler (iitme, grme koruma eitimi ve ekipmanlar) temin edilmelidir. Gerekli ilalar (digital, inslin, antikoaglan) salanmaldr. lalar deiik isimlerde ve potenslerde satldndan tarifleri, jenerik / kimyasal isimleri, dozaj ok ak ekilde yazlmaldr. Sklkla gerekecek malzemeler temin edilmelidir. Bunlar; termometre, elastik bandaj, gazl bez, flaster, antiseptik veya bakterisidal sabun solsyonu, aspirin, antiasit, tat tutmas iin dimenhidrinat gibi ilalar, kabzlk iin orta derecede etkili oral ve supozituvar laksatifler ve ayaklar iin pudra dekonjestan ve tuzlu su damlasdr. Atopik bnyeliler antihistaminik, nemli ve scak iklimlere gidenler tuz tabletleri, su temizleme tabletleri, sinek kovucular ve gnelikler almaldrlar. Operasyon esnasnda alnacak nlemler Konaklama yerleri seilirken sala uygun alanlar seilmelidir. adr alan kuru, eimli bir arazide olmal, adrlar aras 7m olmal, adr evresi ukur kazlmal, adr alan ehirden en az 1,5km uzaklkta olmal, tuvaletlerle uzakl en az 15m, tuvaletlerle yemek binalar aras 90m, tuvaletlerle ime suyu aras 30m, yemek binas ime suyu aras 30m olmaldr. Yemek binas p alan aras en az 45m mesafe olmaldr. Alann kabul edilebilir yaltm olmaldr. Yeterli ventilasyon olmaldr. Alan yeterli genilikte olmaldr. Her yatak iin yaklak olarak 4m alan olmaldr. Tuvaletler her 15 kiiye bir tuvalet olacak ekilde yeterli sayda dzenlenmelidir. Sv sabun kullanlan ykama alanlar (lavabo) ve banyo alanlar vardr. Bir lavabo 5-6 kii iin, 1 banyo ise 15 kii iin olacak ekilde tasarlanmaldr. Yerleilecek blgede gerekli n hazrlklar yaplarak randomize bir ekilde su, toprak ve havadan numune toplanmaldr. Bitki, vektr, atk vs. numuneler alnarak tahlil edilmesi salanmal, blgede radyasyon, scaklk ve nem, grlt lmleri de gerekletirilmelidir. Yerleim blgesinde olabilecek risklerden biri de ylan ve akrep sokmalardr. Ylan ve dier zehirli bceklerin srmas insidans yaklak 5 milyon, 40.000 lm, Trkiyede Viperinae tr (engerek) ylanlar en tehlikeli gruptur. Erkeklerde sklkla ylan srmalar gzlenirken, Mays-Ekim aylar ve gndz 14-18 saatleri aras en ok grlmektedir. Tedavi lokal ve genel olmak zere ikiye ayrlr. En sk grlen hastalklar su ile bulaan hastalklardr.

341

Diyare Virsler, bakteriler veya parazitler tarafndan oluabilir. Bunun nedeni ise salkl olmayan su ve besinlerdir (dk ile bulama), Bulant ve kusma ile balayan bu hastalklar ldrc boyutlara kadar gidebilir. Korunmada en nemli konu su ve besinlerin gvenli olmasdr. Korunma yi pimi yiyecekler yenmesi, sebze salatalarndan, soyulmam meyvelerden ve buz kplerinden uzak durulmas, suyun en az 3 dakika kaynatlarak mikroorganizmalardan arndrlmas, iyot, klor tabletleri veya iyot filtreleri ile sularn dezenfekte edilmesi (filtreler bakteri ve parazitleri uzaklatrabilir ancak virsler zerine etkisi yoktur, klorun giardia kistlerine etkisi yoktur). Mandra rnlerinden uzak durulmaldr, eer hijyenik olarak hazrland, pastrize edildii ve buzdolabnda sakland biliniyorsa kullanlabilir. Krema, mayonezli salatalar ve az pimi deniz rnlerinden (besin zehirlenmesi) uzak durulmaldr. Dier alnmas gereken nlemler; sk el ykanmas ve profilaktik Pepto-Bismal (Bizmut subsalisilat) ve profilaktik antibiyotik kullanmdr. Turist diyaresi iin a yoktur. Bizmut subsalisilatn gnde 4 kez 2 tablet eklinde kullanmak risk altndakilerin %65inde turist diyaresi grlmesini azaltmaktadr. Tedavi Turist diyaresinde en nemli faktr kaybedilen sv ve elektrolitlerin yerine konmasdr. St ocuklar ve ocuklarda oral rehidratasyon solsyonlar kullanlabilir. Birok hasta iin sv ve elektrolitlerin yerine konmas kendi kendini snrlayan turist diyaresi iin yeterlidir. Scak arpmalarnda alnacak nlemler Deri ve gzler uzun sre gne ndan korunmal, gnee kmadan yarm saat nceden 15 ve zeri faktrl gne koruyucu ve gne kremi kullanlmaldr. Ultraviyoleden koruyan gzlk kullanlmal, az ve burun gneten korunmal, personelin susamasa bile su alm tevik edilmeli, uygun giysi verilmelidir. Souktan korunmada; vcut ve ayaklar temiz tutulmal, uygun numarada ve kuru bot temin edilmeli, elbiseler salam olmal, eller, parmaklar ve ba korunmaldr. Elbise ve vcuda sv temasndan kanlmaldr. Islanan elbiseler deitirilmelidir. Vcut scak tutulmal, hareket edilmeli, stmak iin byk ekstremiteler hareket ettirilmeli, alkol ve sigara kullanlmamaldr. Souk slak zeminde durmamal, sigara kullanlmamal, enerji almak iin tm yiyecekler tketilmeli, su ve dier alkolsz iecekler bol bol alnmaldr. Operasyondan dnte yaplmas gerekenler Baz hastalklarn endemik olduu blgelere giden ve uzun sre oralarda kalanlar asemptomatik olsalar bile kontrol amacyla doktor tarafndan deerlendirilmelidir. Kontrol srasnda fizik incelemenin yan sra tam kan saym, biyokimyasal inceleme, tberklin deri testi, serolojik testler ve gaitann parazit ve yumurtas asndan incelenmesi yaplmaldr. 342

Seyahatten haftalar hatta yllar sonra bile ate, me, titreme, terleme, yorgunluk, bulant, kusma, ishal, karn ars ve kilo kayb gibi semptomlar grlebilir. Seyahatten dnenlere ayrntl sorgulama yaplmaldr. Sorulacak sorular: 1. Hangi lke / lkelere gittiniz? 2. Ne zaman gittiniz? 3. Sadece byk ehirlere ve turistik yerlere mi gittiniz, yoksa krsal alanlar da ziyaret ettiniz mi? 4. Krsal alanlarda yemek yediniz mi, gece kaldnz m? 5. mmnize edilmi miydiniz? Neye kar? 6. Antimalaryal ilalar, antibiyotikler veya antidiyareik tedavi aldnz m? Ne kadar ve ne sklkta? 7. Bcek ilac veya cibinlik kullandnz m? 8. Sivrisinekler veya dier bceklerce srldnz m? Isrldysanz gndz m, gece mi? 9. Kirli su veya yiyeceklere kar ne gibi nlemler aldnz? 10. Nehirde yzdnz m? 11. Seyahat srasnda herhangi bir seksel temasta bulundunuz mu? olmaldr.

343

KAYNAKLAR 1. Sahra Hijyeni ve Sal Koruma. Ankara. K.K. Basmevi ve Basl Evrak Depo Mdrl. 2001. p. 6-1. 2. Trk Silahl Kuvvetleri Bulac Hastalklarla Mcadele Ynergesi. Genelkurmay Basmevi. Ankara. 2005, p. 7-1. 3. Trk Silahl Kuvvetleri Salk Hizmetleri Direktifi. Genelkurmay Basmevi. Ankara. 2006. p. (4-1)-(4-15). 4. WHO, International travel and health, 2009.

344

SPOR HJYEN Kiinin salk durumunu gelitiren ve gelimi salk durumunu devam ettiren, vcudu altrma amacna ynelik her trl hareketlere spor denir. Sporun Faydalar Spor ve Egzersiz ile Vcut Spor ve egzersiz yapanlarn vcudu orantldr ve salkldr, hastalklara kar direnlidirler, kas ve kemik yaplar salamdr, tm organlar gerektii gibi alr, kapasitesi artm akcierleri ve verimli alan bir kalpleri vardr, atardamar sisteminde kan basnc azalarak kalp hastal risklerini azaltr, verimli bir ekilde kilo kayb olur, kemik yaps kuvvetlenir, cilt salkldr, zihinsel performans ve dnme yetenei geliir, bak as pozitifleir, kendine sayg artar, rahat ve kesintisiz uyku uyunur, endie ve kuruntular azalr, zeka geliir, fazla enerji azalr, stres azalr, kendine gven artar, yorgunlua direnci artrr, sknt ve depresyonu azaltr, sakinletirir ve gerilimin azalmasna neden olur, uykusuzluk problemini azaltr, yeni evre edinilmesini salar. Spor Yaralanmalar Spor Yaralanmas; vcudun tamamnn ya da bir blgesinin normalden fazla bir kuvvetle karlamas sonucunda, dokularn dayankllk snrnn almasyla ortaya kan durumlar kapsar. Yumuak Doku Yaralanmalar Btn spor yaralanmalarn %30-50si yumuak dokunun ar kullanmndan kaynaklanmaktadr. Askeri eitimde veya spor antrenmanlarnda en sk grlen yaralanma tipi kasiskelet sisteminin zorlanma yaralanmalardr. Bu yaralanmalarn ounluunu alt ekstremite kas-iskelet yaralanmalar oluturur. Yaralanma, cilt veya kas-iskelet hasarnn tekrarlayc veya travmatik natrl bir d etken sonucu oluur. Yaralanma skl Tablo IIde verilmitir. Tablo II. Yaralanma skl Tipi Nedeni Zorlanma Tekrarlayc-biriktirici mikro travma sonucu (%75) doku hasar Travmatik (%15) Stress kr (%10) Ani, iddetli travmaya bal gelien doku hasar Tolere edilemeyen tekrarlayc yklenmeler sonucu oluan kemik hasar Hastalklar Tendinitis Stres kr PF sendrom Burkulma Krk Kanama kma Askeri eitim Maraton

Koucularda en ok kas ve tendon zorlanmalar, eklem ve ba yaralanmalar, menisks lezyonlar grlr. Bunlarn nedeni yanl antrenman, ar antrenman, antrenman srasndaki ani deiiklikler, anatomik faktrler ile ayakkab ve zemindir. 345

Ar sporcularda ve asker poplasyonunda grlen en yaygn spor yaralanmalar piyade ve ar sporcularda zorlanma veya stres sendromu (%23,8), kas zorlamalar (%8,6), ayak bilei burkulmalar (%6,3), zorlanma sonucu diz yaralanmas (%5,9), stres krdr (%3,0). zel Deniz Birliinde stres krklar (%13,4), liotibial band sendromu (TB), lateral femoral epikondil ve iliotibial bant arasndaki srekli srtnmeden kaynaklanan bir durumdur. Temel olarak bir bursittir. (%10,9), Patella Femoral Sendrom (%9,4), Ail tendinitis (%6,7), Periostitis (%3,1) dir. Yaralanmay kolaylatran etkenler; bayan olmak, vcut ktle indeksi (BMI), sigara, dz tabanlk, hastalk veya sakatlk geirme hikyesi, tecrbe, kondisyon seviyesi. Ani lm Riskleri Ani ve iddetli bir egzersiz srasnda ani lm riskinde art oran 5-50 kat arasndadr. zellikle ar efor, olumsuz evre koullar, yksek seviyeli yarma ve duygusal stres fazla ise risk artabilir. Gen erikinlerde ani lm nedenleri arasnda; tehis edilmemi doumsal kalp anomalileri (koroner hastalklar), hipertrofik kardiomiyopati, enfekte myokardit, iddetli iletim bozukluklar, beyin damar anevrizmas vardr. Scak Yaralanmalar Scak yaralanmalar hem askeri eitimlerde hem de spor antrenmanlarnda hayat tehdit eden nemli faktrdr. Bunlarn nedenleri; egzersiz ve ar i sonucu organizmann 15 kat fazla s retmesi, scak ve nemli hava, ok az su imek, ok az elektrolit (tuz veya mineral) alnmas, ok fazla su iilmesi olabilir. Scak arpmalarnda organlar hasar grr ve bu hasar srekli kalr, en iyi zm ise gerekli nlemlerin alnmasdr. En yksek risk faktr scaklktr. Risk 30Cde balar, en ok scak vurmas Nisan ve Eyll aylar arasndadr. Gen bayanlar gen erkeklere gre scak yaralanmasna daha fazla maruz kalmaktadr. Risk Faktrleri Orak Hcreli Anemisi olanlarda 40 kez daha fazladr. Uyum salamam veya yeni hastaneye yatm olanlar, dk kondisyonlu, ar kilolu, hastalkl (nezle, grip, diyare, vb.), ila (antihistaminik, dekonjestan, tansiyon ilac, diretik, beta bloker, psikyatrik ila) kullanm olanlar da risk altndadr. nceki scak arpma hikyesi, kan verme (krmz krelerin azalmas), cilt hasarnn bulunmas (cilt yan, rash), ar motive edilme, ek besin gdalar (efedrin, kreatin, vb), alkol (alkol dehidrate eder) da risk oluturmaktadr. Risk Faktrlerinin Azaltlmas iin Yaplmas Gerekenler 1. Serin yerlerde/zamanlarda egzersiz yaplmas (komadan nce mutlaka su iilmesi) 2. Sk aralklarla souk su iilmesi 3. Yiyecek tketilmesi (bitki, meyve suyu, tuzlu biskvi, elektrolit ieren svlar) 4. Yeterli elektrolit tketilmesi 346

5. Soutucu cihazlarn kullanlmas (banyo, fan) 6. Uygun elbise giyilmesi 7. Gne koruyucu losyonlar kullanlmas (SPF 50, terlemeyi salayan, vitaminli) Souk Yaralanmas ve Tipleri 1. Hipotermi 2. Frostbite-donma 3. Chilblains 4. Immersion/Trench Foot 5. Dehidratasyon 6. Gne krl 7. Gne yan 8. Egzersiz srasnda uygun elbise giymeme Spor Yaralanmalarna Kar Alnacak nlemler 1. Yeterli sv tketme 2. Yeterli beslenme 3. yi kondisyon 4. Yeterli dinlenme, hareketsiz kalmama 5. Motivasyon 6. Yaralanmalar nleme 7. Formda kalma 8. Limitlerin almamas, 9. nceki yaralanmalarn gzlemlenmesi, 10.Uygun malzeme kullanlmas, 11.Isnma ve aktif souma yaplmas. Eksersiz ncesi deerlendirme yaplmaldr. 1. Tbbi deerlendirme 2. Psikolojik deerlendirme 3. Beslenmenin deerlendirilmesi 4. Fiziksel deerlendirme Esneklik Prensipleri 1. Esneme ncesi snma 2. Egzersiz ncesi ve sonras germe hareketleri 3. Yava ve kibarca esnetme 4. Asla ar oluturmama 5. Orta iddette ve sreli esnetme Yararlar 1. Kas/tendon yaralanmalarn azaltr 2. Kas arlarn minimize eder 3. Eklem hareket akln gelitirir 4. Kas gerilimini azaltr 5. Erken dnem fonksiyonu salar 347

Malzeme Seimi Ayakkab 480 kilometreyi aan ayakkabnn ok emme yetenei %50 azalmaktadr. almalar uygun ayakkabnn oku 2/3 azalttn gstermitir. Basn kou branlarnda vcut arlnn 2-5 kat, zplama branlarnda vcut arlnn 4-7 kat olabilmektedir. Koruyucu malzeme, spora engel olmakszn yaralanmalara kar korumaldr. Bu malzemeler nlemenin yannda spora erken dnmeye izin verir, psikolojik yararlar vardr. Futbol ve voleybol gibi ayak bileklerinin ok zorland spor branlarnda mutlaka ayakkab backlar tam balanm olmaldr. Koruyucu olarak ayak bileklerine bileklik ve dizlere dizlik giyilmesi sakatlanma riskini en aza indirir. Olas bir kazada sakatlanmay en aza indirmek iin mutlaka spora uygun emniyet malzemeleri giyilmelidir (kask, eldiven vb). Dileri korumak iin mutlaka di koruyucu kullanlmaldr. Yry ve Yorgunluk Proflaksisi Askere doru yrmesi ve hatal basmamas retilmelidir. Hatal basmak ayan eklini bozar ve yorgunluun hzl gelimesine neden olur. Yry ncesinde personelin ayaklar muayene edilmeli, syrk, nasr, trnak batmas gibi salk problemleri olan kiiler tedavi edilmeli, yrye tedaviden sonra katlmaldrlar. Yry srasnda kullanlacak ayakkablar ayaa uygun olmal ve derideki krklklar ayakkab boyanarak yumuatlmaldr. Uygun olmayan ayakkablar yrmeyi gletirmekte ve oluabilecek problemleri arttrmaktadr. Yrye balarken gidilmesi planlanan yerin var saatleri iyi hesaplanmal ve yry mmkn olduu kadar gndz yaplmaldr. Gece karanlnda yrmek personelin ruhsal durumunu olumsuz etkiler. Yrylere sabahn erken saatlerinde ve scak basmadan balanlmaldr. Yrye balamadan nce personele, scak ekerli ay, ekmek, peynir ve tereyandan oluan hafif bir kahvalt verilmeli, fazla miktarda besin almndan ve personeli a brakmaktan kanlmaldr. Yry srasnda nce ayan topuk ksm, sonra da taban yere temas etmeli, ayak yerden kaldrlrken de topuk en son yeri terk etmelidir. TSKda adm uzunluu 75cm, dakikadaki adm says da 110 olarak standardize edilmitir. Bu deerlere gre bir saatte bir askeri birlik yaya olarak yaklak 4,5km yol almaldr. Yry mmkn olduu kadar otomatik olarak yaplmaldr. Bu ekilde otomatik yrmeye personel zamanla alr. Balangta yrylere 15km/gn olarak ve yksz balanmal, zamanla 20kmye klmal ve maksimum 25km/gn yrnmelidir. Ksa sreli ve sk olarak verilen molalarla sren yryler, uzun sreli seyrek olarak yaplan molalarla yaplan yrylere gre daha az yorgunluk verir ve daha verimlidir. Personel ilk olarak 45 dakika yrtlr ve 15 dakika mola verilir, daha sonra 50 dakika yry ve 10 dakika mola eklinde devam edilir. Buna kk mola denir. Yolun yarsnda 30 dakikalk byk mola verilir. Mola yerleri glge olmal ve personel tehizatn kartp uzanabilmelidir. 348

atma srasnda asker btn enerjisini yry srasnda tketmemeli ve ar yorgun dmemelidir. Molalarn toplam yrylerin toplamnn yaklak %25i olacak ekilde dzenlenmeli, uzun sren yrylerde her 4 gnden sonra 1 gn dinlenilmelidir. Yry srasnda burundan nefes alnmaya allmaldr. Yeterli miktarda su verilmeli, yemek yolun 2/3 alndktan sonra yenmelidir. Kk molalar srasnda olanak varsa personele scak ekerli ay veya kahve verilmelidir. Birlik tabibi, yryn personel zerindeki etkilerini gzlemleyebilecek ekilde yry takip etmelidir. Ambulans birliin arkasndan gelmelidir. Personel ayakkabsn kartmal, temizlemeli ve boyamaldr. Ayaklar souk su ile ykanp iyice kurulanmal ve havalandrlmaldr. Ayakta oluabilecek piikler ve yaralanmalar gerektii ekilde tedavi edilmelidir. Yryten nce ayak pudralanmaldr. Yrye temiz, kuru ve skksz oraplar giyilerek klmaldr. Yorgunluk Proflaksisi 1. Antrenman: Yaplan iin teknolojisini iyi bilmeyi, hareketleri daha yksek maharetle ve daha az enerji sarfederek yapabilmeyi salyan antreman en nemli proflaksiyi tekil eder Antrene kimselerin kaslar, kendisine gelen kandan daha fazla oksijen alma yeteneine sahiptir. Antreman sresince vcut arlnn sabit kalabilmesi egzersizlerin program iinde uygulanmas ile mmkn olur. 2. Aralkl dinlenmek 3. Dzenli uyumak 4. Vcut temizliine dikkat etmek 5. almaya uygun giyecek giymek 6. Dengeli ve dzenli beslenmek 7. Maneviyat ykseklii 8. i severek yapmak 9. Masaj 10.Tuz ve su kaybna engel olmak

349

KAYNAKLAR 1. Jorgensen PS, Konradsen LA, Mati WB, Torholm C. Treatment of patellofemoral arthritis with patello-femoral arthroplasties. Ugeskr Laeger. 2007: 4; 169: 2201-4. 2. Barn E, Ergen E, Akgn N. Koucularda grlen sakatlklar. Spor Hekimlii Dergisi. C:16, 1981. S.1. 3. Krejci V, Koch P. Sporcularda Kas Yaralanmalar ve Tendon Hastalklar. ev: Do.Dr. Kut Sarpyener. Arkada Tp Kitaplar. 1984. 4. Larimore WL. Sprains, strains, trigger points and soft tissue injuries. In: Mellion MB. 6.Spors Medicine Secrets, 2. Ed. Philadelphia: Hanley&Belfus; 1999: 225-230. 5. Aydn T, Yldz Y. GATA Spor Hekimlii Ders Notlar ve nternet kayna, 2010.

350

6. REME SALII KAVRAMI 7. A. reme Sal reme; toplumsal adan ocuk sahibi olma ya da neslin srdrlmesi olarak bilinen hayati kavramadr. reme srecinde yaanabilecek muhtemel salk sorunlarnn nlenmesi ve zmlenmesi iin yaplmas gerekenler ise reme sal kavram ile adlandrlmaktadr. Bu kavram; Birlemi milletlerin eitli organlarnn nclk ettii 1994 ylnda Kahirede yaplan Uluslararas Nfus ve kalknma konferansnda ak bir biimde tanmlanm, katlmc lkelerin okluu nedeniylede daha sk olarak kullanlmaya balanm olan bir kavramdr. Bu toplantda, nceden ana ocuk sal, kadn sal, aile planlamas vb pek ok balk altnda sunulan hizmetlerin tamamn ifade etmek amacyla reme sal kullanm tercih edilmitir. Toplant sonu raporuna gre 7. blm REME SALII ve REME HAKLARI olarak ele alnm zetle u tanmlamalar yaplmtr. reme sal; Yalnzca reme sistemi, ilevleri ve sreleri ile ilgili hastalk ve sakatln olmamas deil, remenin fiziksel, ruhsal ve sosyal ynden tam bir iyilik hali iinde olmasdr. Bu nedenle reme sal, nsanlarn; tatmin edici ve gvenli bir cinsel yaama, reme yeteneine ve bunun ne zaman, nasl olmas gerektiine karar verme zgrlne sahip olmalar da demektir. Bu tanmda erkek ve kadnn, tercih ettikleri gvenli, etkili, karlanabilir (makul bedelle) ve kabul edilebilir aile planlamas yntemleri yannda kanunen yasak deilse dourganlk dzenlemesinde tercih ettikleri dier yollara ulama ve bilgilenme hakk ve kadna gvenli biimde hamile kalma ve ocuk dourma imkn veren ve iftlere salkl bebek sahibi olmann en iyi ansn salayan uygun salk hizmetlerine eriim hakk st kapal olarak ifade edilmektedir. Sz konusu reme sal tanmlarndan reme sal hizmeti, reme sal sorunlarn nleyerek ve zerek reme salna ve iyi olmaya katk veren yntem, teknik ve hizmetlerin takmyldz olarak tanmlanr. Ayn zamanda cinsel sal ierir. Cinsel saln amac sadece reme sal konusunda ve cinsel yolla bulaan hastalklar konusunda bakm ve danmanlk deil, hayat ve kiisel ilikilerin gelitirilmesidir Yukardaki tanmlardan reme haklar ulusal kanunlarda, uluslar aras insan haklar belgelerinde ve dier uzlalan belgelerde tanmlanm insan haklarn da iine alr. Bu haklar iftlerin ve kiilerin zgr ve sorumlu olarak ocuk saysna, aralna ve zamanlamasna karar vermeleri, bunu yapabilmek iin bilgi ve yollara sahip olma ve en yksek cinsel ve reme salna eriebilme haklarnn tannmasna dayanr Birinci basamakta reme sal hizmetleri: aile planlamas danmanlk, bilgi, eitim, iletiim ve hizmetleri; doum ncesi bakm hizmetleri ve eitimi, gvenli doum ve doum sonras bakm, zellikle emzirme, bebek ve anne sal hizmetleri; infertilitenin nlenmesi ve uygun tedavisi, dn nlenmesi dk sonularnn ynetimi; reme yolu enfeksiyonlarnn tedavisi; cinsel yolla bulaan hastalklar ve dier reme sal durumlar; uygun olduu takdirde insan cinsel

351

yaam, reme sal ve sorumlu ebeveynlik konularnda eitim ve danmanlk iermelidir. Sevki gereken durumlarda aile planlamas hizmetleri, gebelik, doum ve dk, infertilite, reme yolu enfeksiyonlar, meme ve dier reme sitemi kanserleri, cinsel yolla bulaan hastalklar asndan st basmaklar bulunmaldr. Genital mutilasyon gibi Zararl uygulamalarn azaltlmasna ynelik aktif giriimler reme sal bakm programlar dahil birinci basaman tamamlaycs olmaldr. reme sal programlar adolesanlar dahil kadnlarn ihtiyalarna hizmet edecek biimde tasarlanmaldr ve tasarmn liderlik, planlama, karar verme, ynetim, uygulama, hizmetlerin tekilatlanmas ve deerlendirmesi aamalarnda kadnlarda srece ierisinde yer almaldrlar. Erkeklerin eitilmesini ve aile planlamas, ev ve ocuk bakm ilerinde eit sorumluluk almasn ve cinsel yolla bulaan hastalklarn nlenmesinde temel sorumluluu almasn stlenmesini salayacak bilgilendirici ve danmanlk programlar yrtlmelidir. Gmenlere ve yerinden edilmi insanlar salk hizmetine ulamada sorun yaabilir ve reme sal ve haklar bakmndan zel tehditler yaabilirler. Hizmetler hususan kadn ve adolesanlarn kiisel ihtiyalarna duyarl sklkla aciz durumlarn gz nne almaldr ve cinsel iddete maruz kalanlara zel ihtimama gsterilmelidir. B. Aile Planlamas reme sal hizmetlerinin temel uygulamalarndan biridir. Gemi dnemlerde nfus kontrol yada nfus planlamas eklinde uygulanmaya balamtr. Ancak bunun insani olmadnn anlalmasyla birlikte aile planlamas olarak ele alnmas benimsenmitir. stenmeyen gebelikleri nlemek iin kullanlan gebelii nleyici yntemler 1960 yllardan 1990l yllara kadar 5 kat daha fazla kullanlmaya balanmtr. Tm dnyada kadnlar daha az ocuk dourmaya balamtr. lkemizde toplam dourganlk hz 1960 l yllarda 67 civarnda iken 2000 Trkiye Nfus ve Salk Aratrmasna gre 2.15 seviyesine gerilemitir. reme sal hizmetlerinin nemli bir ksmn oluturan aile planlamas sadece nfusun kontrol edilmesi olarak anlalmamal ve uygulanmamaldr. Uluslar aras nfus ve gelime konferans aile planlamas ile ilgili u ilkeleri belirlemilerdir. 1. Optimum salk, sorumluluk, ve aile iyilii ve kiisel onurlarna sayg, ocuklarnn, says, doum aral zamann tayin etme erevesinde iftlere ve kiilere reme hedeflerini gerekletirmede yardmc olmadr. 2. stenmeyen gebelikleri nleme yksek riskli gebeliklerin, hastalklarn ve erken lmlerin azaltlmas; 3. Mahremiyeti korumak kaydyla ihtiya duyan ve isteyen herkese karlanabilir, kabul edilebilir ve ulalabilir nitelikli aile planlamas hizmetleri sunmaktr. 4. Aile planlamas tavsiye, bilgi, eitim, iletiim, danma ve hizmetlerini gelitirmek 5. Aile planlamas uygulamalarnda erkeklerin katlm ve paylamn artrmak.; 6. Emzirmenin yaygnlatrlmas .

352

C. Cinsel Yolla Bulaan Hastalklar (CYBH) ve Korunma Tm dnyada cinsel yolla bulaan hastalklarn insidans yksektir ve artmaktadr. Durum HIV salgnn kmasyla belirgin ekilde daha da ktlemitir. Bu hastalklar; 1. Esas olarak kiiden kiiye cinsel temasla bulaan enfeksiyonlardr. 2. 30 dan fazla bakteri, virs, ve parazit vardr 3. En sk gonore, klamidya, sfiliz, trikomonaz, ankroid, genital herpes, genital siil, HIV ve hepatit B 4. HIV, sfiliz gibi bazlar anneden ocua, kan rnleri ve doku transferi ile geebilir CYB hastalklarn bazlar tedavi edilebilirken bazlar tedavi edilememektedir. Tm dnyada 1999 verilerine gre 340 milyon tedavi edilebilir CYBH grld tahmin edilmektedir. 1. Frengi (Sifiliz) (12 milyon) 2. Bel Soukluu (Gonore) (62 milyon) 3. Klamidya (92 milyon) 4. Trikomonaz (174 milyon) Tedavi edilemeyen hastalklarn banda AIDS gelmektedir. Tm hastalklar birlikte deerlendirildiine dnyada 1 gnde 1 milyon kiinin CYBH ye yakaland tahmin edilmektedir. Cinsel Yolla Bulaan Hastalklar (Komplikasyonlar ve Sekelleri) Pelvik Enflamatuvar Hastalk (PID) 1. Ektopik gebelik 2. Sterilite (erkek ve kadn) 3. Perinatal enfeksiyonlar 4. ldoum gebeliin istenmeyen sonular 5. Genito-anal kanserler 6. AIDS 7. lm CYBHden Korunma 1. Birincil korunma (a) Gvenli seks ve riskten kanma konusunda salk eitimi ve promosyonu (b) HIV ile dier CYBH ibirlii konusunda bilgi verme (c) Kondom promosyonu 2. kincil korunma ama hastalk sresini ksaltarak prevalans azaltmak (a) Erken tedaviye tevik (b) Ulalabilir, etkili ve kabul edilebilir bakm (c) Eitim ve danma (d) Vaka bulma ve tarama yoluyla asemptomatik enfeksiyonlarn erken tan ve tedavisi 3. Birincil korunma (a) En kesin zm cinsel perhiz. (b) Dier yol ise karlkl sadakat. 353

(c) Kondom %100 gvenli deildir; doru kullanlrsa riski azaltmaktadr. (d) ABDdeki AIDS hastalarnn 2/3 bu hastal cinsel iliki srasnda kapmtr. Kondom kullanm bunu azaltabilirdi KAYNAKLAR 1. REPORT OF THE INTERNATIONAL CONFERENCE ON POPULATION AND DEVELOPMENT* (Cairo, 5-13 September 1994) 2. Dnya salk rgt http://www.who.int/hiv/pub/sti/who_hiv_aids_2001.02.pdf

354

7. KAZALAR ve NLENMES Tanm: Kaza; nceden planlanmam, beklenmedik bir anda ortaya kan, yaralanmalara, can ve mal kayplarna neden olan olaylardr. Kazalar; ne zaman, nerede, nasl meydana gelecei bilinmeyen, ka kiinin ve nasl yaralanacaklar belli olmayan olaylardr (1). Kaza/Yaralanma Trleri 1. Ev kazalar 2. Dme 3. Trafik kazas 4. Yangn 5. Yanma 6. Boulma 7. Doal afetler 8. Makine kazalar, i kazalar 9. Ateli silah kazalar 10.Laboratuvar kazalar 11.ocuk-kadn-yal istismar Kazalarn Epidemiyolojik zellikleri Kazalar-yaralanmalar; hayatn ilk yllarndan itibaren hemen her dnemde bireyin saln olumsuz etkiler (2). 1. Sk grlmeleri, 2. Sk lme yol amalar, 3. Sk yaralanmaya yol amalar, 4. gc kaybna yol amalar, 5. Birey ve toplum iin yksek maliyete yol amalar nedeniyle; nemli bir halk sal sorunudur. Trafik kazalar dnyada ilk 10 lm nedeni arasndadr. Trafik kazalarndan lmlerin lm nedenleri sralamasndaki yeri 1998 rakamlar incelendiinde; 1. Gelimekte olan lkelerde yzbinde 20,4 ile 10.srada, 2. Gelimi lkelerde yzbinde 16,5 ile 10.sradadr. Kazalarda Baz Risk Faktrleri: 1. Cinsiyet 2. Ya 3. Bireyin eitimi 4. Sosyoekonomik dzey 5. Kiisel zellikler 6. Alkol kullanm 7. Uyuturucu ve uyarc ila kullanm 8. Yaanlan blge ve evredeki olumsuzluklar 9. Kalabalk 355

10.Grlt 11.Yanl yaplama, yanl tasarm 12.Ara trafiinin younluu 13.Oyun alanlarnn yetersizlii Kazalar Hazrlayan Etmenler 1. Kiisel Etmenler (a) Riskin bilincinde olmama (b) Deneyimsizlik (c) Bulma ve kefetme merak (d) Risk alma davran (e) Psikolojik sorunlar (f) Stres (g) Yorgunluk (h) Uyuturucu kullanm (i) Uyarc ila kullanm (j) Kiisel koruyucu kullanmama 2. evresel Etmenler (a) Gerekli kanunlarn olmay (b) Mevcut kanunlarn uygulanmasnda yetersizlik, (c) Gvensiz evre koullar, (d) Tehlikeli davranlara zendirici reklmlar. Kazann Evreleri ve Etkili Etmenler Kazalar; olay ncesi, olay evresi ve olay sonras olmak zere evrede incelenmektedir. Her bir evrede olayn meydana geliini etkileyen insana, araca, evreye ait etmenler bulunmaktadr. 1. Olay ncesi Evrede Etkili Etmenler a. nsana Ait Etmenler (1) Alkol ve ilaca bal dikkat azalm (2) Ehliyetsiz ara kullanm (3) Trafik kurallarna uymama (4) Emniyet kemeri kullanmama b. Araca Ait Etmenler (1) Frenlerin durumu (2) Ara sinyal ve uyar lambalar (3) Tatn ulaabildii veya ulat hz (4) Lastiklerin durumu (5) Arata arza bulunma durumu c. evreye Ait Etmenler (1) Bariyer ve trafik iaretleri (2) Trafik iaretlerinin tasarm ve yerleimi (3) Yolun tasarm, bakm durumu (4) Kprnn tasarm 356

2. Olay Evresinde Etkili Etmenler a. nsana Ait Etmenler (1) Koruyucu ara kullanmama (2) Alkol/ila/uyuturucu kullanma b. Araca Ait Etmenler (1) Darbeye diren durumu (2) Kapnn kolay almas c. evreye Ait Etmenler (1) aret ve bariyerler (2) Yolda kama blgesinin bulunmas 3. Olay Sonras Evrede Etkili Etmenler a. nsana Ait Etmenler (1) lkyardm bilgi ve beceri dzeyi b. Araca Ait Etmenler (1) Yangn sndrme sistemi bulunmas c. evreye Ait Etmenler (1) Telefon kulbesi bulunmas (2) Acil ambulans mevcudiyeti (3) Acil tbbi yardm bilgi ve beceri dzeyi yksek personelin bulunmas KAZALARDA KORUNMA DZEYLER Birincil Korunma Yaralanma olmadan korunma anlam tamaktadr. 1. Etkenin ortaya kmasn engellemek, 2. Ortaya kan etkeni ortadan kaldrmak. rnek: (a) Otomobil kazalarn nlemek iin trafik kurallarn gelitirmek ve uygulamak, (b) Yzme havuzlarn tel bir rg ile kapatmak, (c) Tabancalara kilit sistemi yerletirmek bu konuya rnek olarak verilebilir. kincil Korunma 1. Yaralanma asndan potansiyel bir maruziyet meydana geldiinde; 2. yaralanma meydana gelmesini engellemek ya da ciddiyet derecesini azaltmak amalanr. rnek: (a) Kask takmak, (b) Emniyet kemeri takmak, bu konuya rnek olarak verilebilir. ncl Korunma 1. Yaralanma meydana geldikten sonra zararl etkilerini en aza indirme abalarn ifade eder. 2. Tedavi, sosyal ve tbbi rehabilitasyona ynelik yaplan almalar ierir. 3. Fizyoterapistler, konuma terapistleri, sosyal almaclar bu alanda hizmet verir. 357

YARALANMALARDA KORUNMA YAKLAIMLARI 1. Pasif Korunma Yaklam: (a) evreye ve etkene ynelik mdahalelerle, (b) Kiilerin kazaya maruz kalmasnn ve yaralanmasnn nlenmesi, (c) Yaralanma sonucunun en aza indirilmesini amalar. rnek: (a) Trafik yasasnn bulunmas, (b) Tatlarda elik desteklerin bulunmas, (c) Tatlarda emniyet kemerinin bulunmas, (d) Arabada hava yastnn bulunmas, (e) evre koullarnn kazann oluumunu ve yayalarn kazaya maruz kalmasn nleyici ekilde tasarlanmas. 2. Aktif Korunma Yaklam: Kiilerin; bir olayda yaralanmaya ynelik koruma nlemlerinin yaplmas karar ve uygulamasdr. Kiilerin bir karar ve giriimi sz konusudur. rnek: (a) Trafik kurallarna uyma, (b) Emniyet kemeri kullanma, (c) Kask kullanma. YARALANMALARIN KONTROLNDE KULLANILAN 10 TEMEL LT (HADDON, 1962): 1. Etkeni yok etmek, 2. Etkenin miktarn azaltmak, 3. Kayna kontrol altna almaya almak, 4. Etkenin zel dalmn ya da orann deitirmek, 5. Etkeni konakdan ayrmak, 6. Etkeni konakdan ayran bariyer yntemler kullanmak, 7. Tehlikeli maddelerin yapsn deitirmek, 8. Konakda nlem almak, 9. Kombine koruyucu nlem almak, 10. Toplumu ve salk personelini eitmek. 1. Etkeni yok etmek, Kuramsal olarak en temel halk sal yaklamdr. rnein, otomobillerin retiminin engellenmesi. Kazalarda genelde uygulanabilir deildir. Hatal ara retmemeye almak yaplabilir. 2. Etkenin miktarn azaltmak, rnek: (a) Tabanca tama ve satna snrlama getirmek, (b) Evde temizlik vs. iin kullanlan maddelerdeki zehirli kimyasallarn saysn azaltmak. 358

3. Kayna kontrol altna almaya almak, Etkenin ortaya kmasn nlemeye almak. (a) ocuklar ilalarn zararl etkilerinden korumak iin gvenlik bandnn yaptrlmas, (b) la kutularna ocuklarn amasn engelleyecek mekanizma konmas 4. Etkenin zel dalmn ya da orann deitirmek, Trafikte alternatif tama yolu kullanmak; (a) Yolda meydana gelecek kazalar azaltacak, (b) Bireyi kazaya maruz kalmaktan koruyacaktr. 5. Etkeni konakdan ayrmak, Genellikle en ucuz, pratik ve etkili koruma yntemidir. (a) Tabancann emniyetini kapal tutmak, (b) Mermileri ayr bir yerde korumak, (c) lalar ocuklarn ulaamayacaklar yerlere koymak. 6. Etkeni konakdan ayran bariyer yntemler kullanmak, Etkeni kiilerden ayran bariyerler, birok yaralanmann nlenmesini salarlar. (a) yerinde gaz maskesi kullanlmas, (b) Arabalarda hava yast bulunmas, (c) Trafiin hzl ve kalabalk olduu yerlerde yayalarn trafie girmesini engelleyecek parmaklklarn, st-alt geitlerin yaplmas, 7. Tehlikeli maddelerin yapsn deitirmek, (a) Baz meslek gruplarnda, giysilerin tutumayan cinsten kumalarla yaplmas. 8. Konakda nlem almak, (a) Toplum eitimi: rnek: (a) Alkoll olarak araba kullanmann meydana getirdii tehlikeler, (b) Zehirli kimyasal maddelere kar alnabilecek nlemler. 9. Kombine koruyucu nlem almak, Birden fazla nlem trn birden uygulamak. rnek: (a) Halkn eitimi, (b) Yol yapm almalarnn yrtlmesi. 10. Toplumu ve salk personelini eitmek. (a) Salk personelinin eitimi, (b) Salk d toplum kesimlerinin eitimi, bilinlendirilmesi.

359

YARALANMALARIN DEERLENDRLMES Yaralanmalarn kontrolnde ok nemlidir, ancak ihmal edilen bir konudur. Deerlendirme; yaralanmalar kontrol etmede kullanlacak stratejilerin ne olmas ve nasl olmas gerektii konusunu aa karmak iin nemlidir. Srveyans almalaryla birlikte yrtlmelidir. Bte oluturulurken deerlendirme sreci iin de pay ayrlmaldr. KAYNAKLAR 1. Akel CH, zcebe H. Trkiyede Kaza ve Yaralanma Srveyans. Salk ve Toplum. 15(3), (8-17) 2005. 2. Bertan M, akr B: Halk Sal Ynnden Kazalar. (Editrler: Bertan M, Gler ) Halk Sal Temel Bilgiler Kitab. Gne Kitapevi, Sayfa 462-72 kinci Bask 1997

360

8. GEM ve UU HJYEN 9. Hijyen Hijyen; birey ve toplum olarak insan salnn korunmas ve gelitirilmesi, yksek seviyede uzun sre devam iin salkla ilgili btn bilgileri bir sentez halinde uygulayan bilimdir. Gemi Hijyeni ve Uu Hijyeni konular genel olarak i sal kapsamnda ele alnan ve insann yaad, alt, seyahat ettii ortamdaki evreye ynelik hijyen faaliyetlerini ierir. Gemi Hijyeni Barnma Hijyeni Gemiler ina projesi aamasnda, gerekli hijyen tedbirlerinin kolaylkla alnabilmesi iin salk makamlar ile koordine edilmelidir. Mrettebatn barnma yerlerinin konumu, giri-k yollar, yapl, tanzimi, gvenlik, havalandrma, deniz korumas, scak, souk, grlt ve dier ksmlarndan gelen szntlara kar yaltm salayacak ekilde ina edilmelidir. Kamaralar, yemekhane, mutfak ve s yayan dier alanlara uzak olmal ve buhar ve scak su borularnn s etkilerine kar koruma salanmaldr. Yatakhanelerde net alan kii bana 3 m2 zerinde olmal, banyo ve tuvaletler gnlk olarak gerektiinde daha sk temizlenmelidir. blmeler haarat barndrmamal, ana buhar, vin ve benzeri kaldralarn egzoz borular mrettebatn barndklar yerlerden ve teknik olarak mmknse, bu yerlere giden geitlerden geirilmemelidir. Yangn nleme ve yaylmasn geciktirme konusunda nlemler alnmaldr. Yatakhanelerde personel bana zel klflar olan 2 adet temiz rt ve yastk temin edilmelidir. Gnlk zemin temizlii yaplmal, yataklar ve ekipman haftalk olarak deitirilmelidir. Tuvalet alanlar sk sk temizlenmeli kolay temizlenebilir olmal, kaplar kendiliinden kapanabilmelidir. Tuvaletler, kamaralardan ve slak zeminlerden ayr mekanlarda olmaldr. Ancak bu mekanlardan kolayca geilmelidir. Her 30 kiiye 1 tuvalet kabini ve 1 lavabo Her 20 kiiye 1 pisuvar Her 75 kiiye 1 su sebili Bayan personel varsa 15 kii iin 1 tuvalet ve lavabo bulunmaldr. Kamararalar ve yemekhanelerin havalandrma sistemi havay istenilen koullarda muhafaza edecek ve her trl hava ve iklim koullarnda yeterli hava akmn salayacak zellikleri tamaldr. Scak lkelere seyahat eden gemilerde hem mekanik havalandrma hem de elektrikli vantilatrler olmaldr. Istma sistemi, iklim artlarna bal olarak sy yeterli dzeyde tutabilmeli, kapal ortam havasn etkilememeli, gerekli s miktar tabip tarafndan izlenmelidir. Kamara ve yemekhane gibi mrettebatn kulland tm mekanlar doal kla tam olarak aydnlatlmal ve yeterli bir suni aydnlatma salanmaldr. Oturma mekanlarndaki doal aydnlatma en azndan normal gre sahip bir kimsenin

361

ak havada ve gn ortasnda, sradan basl bir gazeteyi dolama ak her bir noktada okunmasna olanak salayacak ekilde olmaldr. Mrettebat kamaralarnn tepe ykseklii, 1,90 metreden daha az olmamal, kamarada en ok on kiinin kalmasna izin verilmelidir. Her kamarada kalabilecek azami kii says ve kii ba den hava miktar okunakl ve silinmeyecek bir ekilde kolayca grlebilecek bir yere aslmaldr. Mrettebat kamaralarnn tepe ykseklii, 1,90 metreden daha az olmamal, kamarada en ok on kiinin kalmasna izin verilmelidir. Her kamarada kalabilecek azami kii says ve kii ba den hava miktar okunakl ve silinmeyecek bir ekilde kolayca grlebilecek bir yere aslmaldr. Her mrettebata bir ranza salanmal Bir ranzann asgari i boyutlar 1,90'a 0,68 metre olmaldr. Ranzalarn ana iskeleti borulardan yaplmsa, tamamen kapal olmal ve haerenin girebilecei delikler bulunmamaldr. Kamaralar kullananlar iin makul dzeyde bir konfor salayacak ve temizlii kolaylatracak tarzda dzenlenmeli, mobilya olarak her kii iin bir elbise dolab bulunmal, Bu dolabn ykseklii 1,52 metre, i genilii 19,30 desimetrekare, bir raf ve bir asma kilit kprs donanmna sahip olmaldr. Btn gemilerde yeterli sayda yemekhane bulunmaldr. Yemekhaneler, yatakhanelerden uzak, mutfaa mmkn olduu lde yakn konulandrlmaldr. Kamaralardan ve yemekhanelerden ayr, yeterli havalandrma salanabilen bir mekanda giyecek kurutma tesisi bulunmaldr. ME SUYU HJYEN Gemilerde ime suyunun mterek olmas hastalk ve salgn ihtimalini artrr. Mikrobiyolojik ve kimyasal kirlenme riski artmaktadr. me Suyu Problemleri: 1. Deponun salksz olmas 2. Yangn sndrme suyu gibi dier amal sularla karma 3. Yanl depo dolum uygulamalar 4. Deponun kolay temizlenme imkanlarnn olmamas 5. Depoya alndktan sonra artm ilem yaplmamas 6. Yanl artm yaplmas DSye rapor edilen 1970-2000 arasnda bildirilen su kaynakl 100n zerinde salgnlarda etken olarak Tablo 1de ad geen mikroorganizmalar bulunmutur. Tablo 1. DSye 1970-2000 arasnda rapor edilen su kaynakl 100n zerinde salgnda etken olarak belirlenen mikroorganizmalar

362

Su kaynakl bu salgnlarn sebepleri yle zetlenebilir: 1. Sularn periyodik analizlerin yaplmamas, 2. Su artmnn yetersiz veya hatal yaplmas, kontamine suyun depolanmas, 3. Deponun arzalanmas, 4. Su ebekesinin arzalanmas, 5. Yetersiz denetlemeler ve bu ilerle uraan personelin bilgisiz olmas. zm nedir? 1. Su temininde bakteriyolojik, fiziksel, kimyasal olarak salkl ve Salk Bakanlnca kontrolleri yaplan ve onaylanan sularn tercih edilmesi, 2. Gemiye her alnan suyun analiz edilmesi, 3. Suyun aralkl olarak dezenfekte edilmesi 4. Depolama ve datm aamalarnda hastalk yapc etkenlerden korunmasdr 5. Dzenli olarak en az iki haftada bir bakteriyolojik analiz yaplmaldr. Her gemide temel su analizleri yaplmal ve grevli bir personel istihdam edilmelidir 6. Gemilerde ime ve kullanma suyu ayn olmal 7. me sular iin ayr bir tama sistemi kullanlmal ve deiik renk borularla tanmal, depolara alnmadan nce pozitif basn kullanlarak iyi bir filtreleme ileminden geirilmelidir. 8. me suyu olmayan depolara ikaz yazlar yazlmaldr. zellikler Su depolarnn temizleme, onarm ve bakm iin uygun bir delii olmal ve bir boaltma kanal olmaldr. Depo su seviyesi de takip edilebilmelidir. Depo tuvaletlerden, atk biriktirme alanndan uzakta olmaldr. me suyu ile dier sular arasnda balant olmamaldr. 363

me suyu borular mavi renkte olmal ve ime suyu dndaki su kaplarna iilmez ibaresi mutlaka yazlmaldr. Ayrca borular p biriktirme aralar veya dier amal kullanlan sularn altndan geirilmemelidir. Yangn sndrme, temizleme gibi baka amalarla kullanlan depolara aktarma yaplacaksa suyun geri gelmesini engelleyecek nlemler alnmaldr. nemli hususlar 1. Kiisel su hijyen eitimi 2. phe halinde Hekime mracaat 3. Bakiye klor takibi 4. Otomatik klorlama sistemi 5. Buz teminine dikkat ATIK HJYEN Gemilerde ortalama 3 kg/kii p kar. Bunun muhteviyat deiebilmekle beraber %41i yiyecek atklar, %35i kat, %17si metal, cam, %7 plastiktir. Gemi temiz tutulmal, pler yiyecek depolar, ileme alanlar ve dier alma alanlarndan uzakta tutulmaldr. Sv atk borularnn tkanmasn ve suyun geri toplanmasn nleyecek ekilde nlemler alnmaldr. Kat atklar, balast suyu ve atk sular uluslar aras veya ulusal yasak alanlara atlmamal, limanlarda bertaraf hizmeti verenlere verilmelidir. Deniz kirliliini nlemek amacyla gemilerden kaynaklanan atklar evreye zarar verecek ekilde dorudan ve/veya dolayl olarak deniz ortamna brakmak yasaktr (Gemilerden Atk Alnmas ve Atklarn Kontrol Ynetmelii;5). lgili kanunlarla belirlenen teknik usullere aykr olarak ve evreye zarar verecek ekilde, atk veya artklar topraa, suya veya havaya kasten veren kii, alt aydan iki yla kadar hapis cezas ile cezalandrlr (Trk Ceza Kanunu;181). GIDA HJYEN Gda Zehirlenmesinin Risk Faktrleri (FDA Report on the occurance of Foodborne Illness Risk Factors in Selected Institutional Food Service, Restaurant and Retail Food Score Facility Types, 2004). 1. Gvenilir olmayan kaynaktan gelen gdalar 2. Gdann uygun olmayan sre ve scaklkta bekletilmesi 3. Yetersiz piirme 4. Yetersiz personel hijyeni 5. Bulam ekipman/apraz kirlenme Gda gvenlii Kritik noktalarda kontrol analizi yntemi ile deerlendirilmeli, yemek ilerinde kullanlan su sk sk kontrol edilmeli gemi gvenlii asndan genel kontroller yaplmaldr. (Dier detaylar Uu Hijyeni blm ile benzerdir.)

364

VEKTRLERLE ve KEMRCLERLE MCADELE Gemilerin pencerelerinde 1.6 milimetreden az gzenekleri olan tel kullanlmal, kaplara kendi kendini kapatma dzenei konmaldr. Sivrisineklerin remesine elverili alan braklmamaldr. Riskli alanlara, klima girilerine ve dier reme alanlarna insektisit uygulanmaldr. Kemirici kontrol iin 1. Yok etme : Kapan, Zehirler, Doal dmanlar (kedi) 2. Barnaklarnn Kontrol: Fareden arndrmak, Delikleri tkamak, reme alanlar ve gdann ortadan kaldrlmas uygulamalar yaplabilir. KAYNAKLAR 1. Department of Health and Human Services, CDC, National Center for Environmental Health Vessel Sanitation Program. Vessel Sanitation Program Construction Guideline. Atlanta, 2005. 2. US Public Health Service, CDC, National Center for Environmental Health. Vessel Sanitation Program Operation Manual. Atlanta, 2005. 3. Naval Medical Command. Manual of Naval Preventive Medicine Chapter 3 Prevention of Heat and Cold Stress Injuries, 2009. (Eriim adresi: http://www.med.navy.mil/directives/Pages/ Publications.aspx) 4. WHO. Guide to Ship Sanitation. 2004.

365

UU HJYEN Hijyenin temel prensipleri uzun yllardr deimemitir. Fakat, genel olarak hava tamacl sektrndeki, zellikle de charter uular ve paket turlar gibi zel sektrlerdeki trafiin hacim olarak bymesi ve hznn artmas ile bu prensiplerin kesintisiz olarak uygulanmas daha da byk nem kazanmtr. Havaclkta hijyen iin Dnya Salk rgt 1960 ve 1977'de ilk iki basksn yapt "Guide Hygiene Sanitation Aviation" adl yaynn 2009'da nc basksn yaynlamtr. Uu hijyeni kavram havaalanlarn da kapsayan geni bir alandr ve temel amalar u balk altnda toplayabiliriz: 1. Gdalar ve su ile ekipmanlar ve kaplar patojenik organizmalar ve toksik maddeleri mmkn olduunca iermemelidir; en azndan, bu bulakanlar asla bir salk tehlikesi oluturacak miktarlarda olmamaldr. 2. Kiiler, enfekte olmu (zellikle de insan kaynakl) atklarla temas halinde olmamaldr 3. Hastalk tayclar kontrol altnda tutulmaldr. Yolcular ve uu mrettebat ksa srelerde ok uzun mesafeler kat ettikleri iin, zellikle salk seviyesi dk lkeleri ziyaret ederken alnmas gereken tedbirler hakknda nceden bilgilendirilmelidir. Sz konusu bilgiler gda ve su kaynakl hastalklar nlemenin pratik yollaryla ilgili tavsiyeleri iermelidir.rnein: 1. Kayna bilinmiyorsa tm ime suyunun kaynatlmas; 2. Soyulmam meyvelerden kanlmas; 3. Salata gibi piirilmeyen tm sebzelerin yeterli dezenfeksiyonu; 4. Tm etlerin ve balklarn iyice piirilmesi; 5. Kkl ve nl bir firma tarafndan retilmemise dondurmadan kanlmas; 6. Kayna bilinmeyen kabuklulardan kanlmas; 7. Yksek kiisel hijyen standardnn korunmas. GIDA Gda hijyeni, tm aamalarda bymesinden, retiminden veya imalatndan son tketimine kadar - gdalarn gvenliini, sala yararln ve dayanklln salamak iin gerekli olan tm tedbirler olarak tanmlanmtr. Bu Klavuzun referans koullar iinde gda hijyen uygulamasnn amac gdalarn toksik maddeler dahil bulakanlar olmadan retilmesine ve sunulmasna ve bylece tketiminin hastala neden olmamasn salamaya baldr. Yolcular bir hava yolunu genellikle uakta ikram edilen yemeklerin kalitesine gre deerlendirmektedir. Bu nedenle ticari olarak gvenli, yksek kalite, lezzetli ve cezbedici ekilde ikram edilen gdalar sunmak nemlidir. ok sayda hastalk gdalar yoluyla bulamaktadr; bu hastalklarn ou Tablo Ide sralanan balklar altnda toplanabilir:

366

Tablo I. Gdalar yoluyla bulaan hastalklar Bakterilerle lgili Hastalklar (Enfeksiyonlar ve Zehirlenmeler) Stafilokok zehirlenmesi Salmonelloz Tifo Paratifo Clostridium perfringens (C.welchii) Botulizm (sucuk zehirlenmesi) Bacillus cereus gda zehirlenmesi Escherichia coli ishali Kolera Kolera olmayan vibrio (NCV) hastal Vibrio parahaemolyticus enfeksiyonu Streptokok enfeksiyonu igelloz Bruselloz Tberkloz Antraks Tularemi Difteri Virslerle lgili Hastalklar Hepatit A Protozoa Kolu Mikroorganizmalarla ve Hayvan Parazitiyle lgili Hastalklar Amibik dizanteri Taeniasis (tenyalarn sebep olduu) Diphyllobothriasis Triinoz Oksiyriazis Askaris Fascioliasis Opisthorchiasis Hidatid hastal Kimyasal Zehirlerin Neden Olduu Hastalklar Bcek ilalar ve ar metaller Radyoaktif Kirliliin Neden Olduu Hastalklar Bitki ve Hayvan Toksinlerinin Neden Olduu Hastalklar Zehirli mantar ve denizdeki biyolojik toksinler Yaygn olarak grlen gda kaynakl hastalklara kar alnacak nlemler 1. Portrln tespiti ve nlenmesi 2. Gda ilerinde alan personelin eitimi 3. Gda ilerinde alan personelin kisel hijyenlerini idame ettirebilmeleri iin uygun ortam salanmas 367

4. Gda hazrlama personelinin bu blmn ileriki aamalarnda aklanan hijyen uygulamalarna kat bir ekilde uymalar; (a) Tketilmeden nce srekli scak tutulmayan piirilmi gdalarn zellikle et, kmes hayvanlar eti ve deniz rnleri hzla soutulmasn ve sabit bir ssnn altnda tutulmasn salamak (b) Tm st ve st rnlerinin pastorize ve sterilize edilmesini salamak. (c) Gda retiminde kirli hammadde kullanlmamas (d) Gda retiminde kullanlacak malzemenin gvenilir kaynakta ve uygun ekilde denetlendikten sonra alnmas (e) i gdalarn birbiri ile temasnn nlenmesi (f) htiyaca gre hzl soutma ve yeterli stma uygulanmal (g) Piirme soutma ve tketme arasndaki bekleme sreleri olabildiince ksa tutulmal (h) Uygun gdalar tketilmeden hemen nce piirilerek sunulmal (i) Piirmede yeterli sreye riayet edilmeli (rnein botulismus toksinlerini yok etmek iin gdalar 15 dakika kaynatlmaldr) (j) Gda retiminde salkl su kullanlmas (k) Gdalarn uygun scaklkta ve koullarda depolanmasnn salanmas (dondurucu, soutucu, kuru gda depolar vs.) (l) Bulaklarn salkl suyla, uygu deterjanlar kullanlarak, uygun sda ve mmknse makine ile ykanp kurutulmas (m) Yemek artklarnn sunulmam yemeklerle temas kesinlikle engellenmeli ve var noktasnda uaktan uzaklatrlmaldr. Mutfan temizlii yeni gda malzemeleri gelmeden nce tamamlanmaldr. (n) plerin uygun ekilde uzaklatrlmas (o) Kanalizasyon sisteminin bulaa yol amayacak ekilde tesis edilmesi (p) Kemirgenlerle ve bcekle etkin mcadele edilmesi ve bu srete kullanlan kimyasallarn bulann nlenmesi Yemek hazrlanan tesislerin temizlenmesi ile ilgili olarak Tablo IIde belirtilen srelere uyulmaldr. Tablo II. Yemek Hazrlanan Tesislerin Temizlenmesi Yemek Hazrlanan Tesislerin Temizlenmesi Yemek hazrlama alanlar, mutfaklar, tepsi hazrlama, vb. Tm zemini silme ve ykama: p Gnde iki kere atma Tm gda ekipmanlarn, ayaklar ve alt Her gn (baz gda ekipmanlar her ksm dahil masalar ve alma vardiyann sonunda temizlenmelidir) yzeylerini, evyeleri, dolaplar, atk konteynrlarn, dk seviye borular ve tekerlekli servis masalarn ykama Aspiratrlerin, frnlarn, ocaklarn, Haftada bir demir tavalarn, zgaralarn vb. iini ve dn ykama Kaynatma tanklarnn, buhar Haftada bir 368

tencerelerinin vb. dn ykama Yukar doru uzanan kanallarn, fan blmelerinin vb. dn temizleme Duvarlar ve kaplar ykama Pencereleri ve aydnlatma armatrlerini ykama Tesisin her yeri, yksek seviyeli tm alanlar, tavanlar, borular vb. ykama

Ayda bir Haftada bir Ayda bir htiyaca gre ylda 4-6 defa

Mrettebat yemekleri Kabin personeline genellikle zel yemekler tedarik edilmektedir ya da bu personel, hedefe vardklarnda karnlarn doyurabilmeleri iin harlk almaktadr. Uu personeli yemeklerini uu srasnda yediinde pilota, yardmc pilota getirilen yemekten tamamen farkl bir yemein getirilmesi gerekmektedir ve sz konusu gdalarn farkl kaynaklardan elde edilmesi gerekmektedir. Eer yemeklerini kalktan bir ka saat nce yer catering tesislerinde yerlerse de ayn prensip uygulanmaldr. Ksa bir kuluka dnemi olan bir hastala neden olan bir patojenden bulam gday ikisinin de yeme ve bir sonraki uuta hastala yenik dme olaslklarn azaltmak iin bu gerekli bir emniyet tedbiridir. Su Dnyann birok yerinde hala grlen ve suyun neden olduu hastalklar kolera, tifo (Salmonella), basili ve amipli dizanteri ile dier barsak enfeksiyonlarn iermektedir. ou hava yolu irketi bu hastalklarn yaygn olarak veya zaman zaman grld ve salk standardnn dk olabilecei lkelere seferler dzenlemektedir. Uak genellikle, uuun sonuna kadar yetecek miktarda su tayamaz ve bu nedenle birok farkl lkedeki kaynaklardan tekrar dolum yapmaktadr. Eer kaynak mikropluysa, yeterli tedbir alnmad takdirde hastalk uaktaki su araclyla yaylabilir. Su gvenliinin havaalannda, tama srasnda ve uak iinde salanmas gerekir. Uakta tanan su miktar ime, gda hazrlama ve iecek olarak tketim ile lavabo ve tuvaletlerdeki ihtiyac karlayacak miktarda olmaldr. Aadaki rnek fikir verebilir. Tablo III. Uakta tanmas gereken su miktar Uu sresi Yolcu bana den su miktar 1-3 saat 1.70 Litre 3-5 saat 3.12 Litre 5-12 saat 4.55 Litre Uak yolcularna sunulan su iilebilir olmal ve tketicinin houna gitmelidir. Kokusuz, renksiz ve berrak olmal ve patojenik organizmalar ile ar kimyasal madde iermemelidir. pH seviyesi, 7.0-8.5 aralnda olmaldr: ar asitli su, tank borularndaki ve aksesuarlarndaki toksik metallerin zlmesine neden olacaktr. Gnmzde ime suyu ve iecekler iin kullanlan suyun tamam ielenmi sudur. 369

Uakta tanan suyun tamam iilebilir olmaldr. Kk bir miktar iilebilir su bulundurup dier sulara ime suyu deildir etiketi yaptrma uygun bir yaklam olmaz. TUVALETLE LGL SALIK NLEMLER ve SIVI ATIKLARIN ATILMASI Yolcular, yer personeli ve hava alanlarn ziyaret eden kiiler barsak hastal taycs olabilirler ve fekal-oral bula iin potansiyel mekanlardr. Bu nedenle, hava alanlarndaki ve uaklardaki tuvaletlerin ok titiz bir ekilde temizlenmesi, salk nlemleriyle ilgili almalar, tuvalet atklarnn atlmas ok nemlidir. Hava alanlarnda Bir hava alannn, bir lkenin vitrini olmas gerektii sk sk vurgulanmtr nk bir ziyaretinin o lkeyle ilk temas genellikle hava alannda olmaktadr. Birok lkede turizm o kadar hayati bir ekonomik rol oynamaktadr ki salkla ilgili kayglarndan ayr olarak - iyi bir izlenim ok nemlidir. Bu nedenle hava alanlarndaki tuvalet tesisleri en yksek standartta olmaldr ve maksimum temizlik seviyesinde tutulmaldr. Hava alanlarndaki yolcu tuvalet bloklar iin aadaki minimum gereklilikler nerilmektedir. Gizleme: Giri kaps akken tuvalet blounun i ksm grnmemelidir. Yerler: Yerler imento mozaiki veya seramik karolarla kapl olmaldr ve duvarlarda kemerli sprgelik bulunmaldr (kemerin yarap 5 cm (2 in) olmaldr); bu kemerler temizlii kolaylatrmak iin blmelerden 3 metrede 2.5-5 cm (10 futta 0.5-1 in) eimle aa doru meyletmelidir. Kanalizasyon: Zemindeki kanalizasyon, doru yerletirilmi ve kanalizasyon sistemine boalmaldr. Duvarlar: Duvarlar, yerden tavana kadar fayansla veya onaylanm baka maddelerle ya da boyayla kaplanmaldr. Tuvalet blmelerine ve pisuarlarn zerine, srl fayansa ya da sert plastik maddeye yazlm hijyen uyarlar (Tuvaleti kullandktan sonra ltfen ellerinizi ykaynz) aslmaldr. Tavanlar: Tavanlar, ykanabilir malzemeyle boyanm olmaldr ve delinmemelidir. Aydnlatma: Tuvaletlerin, temizliki blmelerinin ve pisuarlarn yeterince aydnlatlmas gerekmektedir. Pencereler: Tuvaletlerde pencere varsa bu pencerelere yar saydam levhal camlar taklmaldr ve pencere denizlikleri pencerelerden aa doru 45 al olmaldr. Havalandrma: Havalandrma, yerel bina ynetmeliklerinin, salkla ilgili ynetmeliklerin ve mevcut dier ynetmeliklerin gereklerine uygun olmaldr. Doal havalandrmann mevcut olmad durumlarda yeterli ve verimli havalandrma aralar tedarik edilmelidir. Uakta Modern uaklardaki tuvaletler elektrikli bir sifon mekanizmasna, bir filtreye ve bir devir daim sistemine sahiptir ve ve su depolar bulunmaktadr. Tuvaletlerin 370

kapasitesi, en uzun seferde maksimum yolcu saysnn rettii tm atklar iin yeterli olmaldr. KATI ATIKLAR Terminal restoranlar, depolar, ofisler ve atlyeler dahil bir hava alanndaki eitli kaynaklardan ve uaklardan, pler ve dier kuru atk maddeleri kmaktadr. Kat atklarn depolanma, tanma ve atlma ilemleri, herhangi bir sorunu, salkla ilgili tehlikeleri ve dolayl olarak uaklara zarar verilmesini nlemek iin dikkatle yrtlmelidir. Uakta birikmi kuru atklar, hafif, hava ve su geirmeyen malzemeden yaplm konteynrlarn iine depolanmaldr rnein polietilen. Bu konteynrlardan bazlar sadece bu amaca uygun olarak yaplm olacaktr ve mutfaklarn entegre bir paras olarak monte edilecektir. Atk konteynrlar her transit duruunda boaltlmaldr ve geri gtrlmeden nce bir deterjan/dezenfektan solsyonuyla ykanmaldr. UAIN NN TEMZLENMES Uan iinin temizlenmesi uan byklne, yolcu saysna ve yerde kal sresine gre deiiklikler arz eder. Salgn ve tehdit durumlarnda alnacak ilave hijyen nlemleri yerel salk otoritelerinin talepleri dorultusunda yaplr. Bir uak uua getiinde uak yolcular gze ho gzken tertemiz bir kabin ii grmelidir. Uu srasnda koullar bozulmaktadr ve bu nedenle her transit duruunda ya da terminal hava alanlarndaki hzl dnlerde hzl dzenleme gerekmektedir. Genellikle kstl sre komple bir temizlik almasna izin vermeyecektir; zaten yolcular uakta iken bu mmkn deildir. Temizliin boyutu zamana baldr; yine de ncelik plerin ve kuru atklarn boaltlmasna ve tuvalet blmelerinin ve mutfaklarn temizlenmesine verilmelidir. Problem alanlar Temizlik srasnda zel nem gsterilmesi gereken noktalar unlardr: 1. Katering ekipman 2. ki dolabnn i yzeyleri 3. Katering konteynr blmleri 4. Lavabo direnaj borular (sklkla tkanktr) 5. me suyu sebili pleri 6. Lavabo dolaplar 7. First-aid stowage holds. Temizlik programlar Transit durularda temizlik Mutfak: 1. p kutusunu boaltma ve temizleme. 2. Eviyeleri temizleme. 371

3. alma tezgahnn zerini temizleme. 4. Dkntleri toplama, sram sular silme ve zemini temizleme. Tuvalet blmeleri: 1. Dkntleri toplama ve p kutularn boaltma. 2. Lavaboyu silme. 3. Tuvalet oturann ve kapann stn ve arkasn silme ve kurulama. 4. Kll boaltma ve temizleme. 5. Aynalar, ereveleri ve armatrleri gerektii ekilde silme. 6. Sabunu ve tuvalet malzemelerini tekrar doldurma. 7. Yeri temizleme. Yolcu kabinleri: 1. Koltuklardaki dkntleri, koltuk arkas cepleri ve apka raflarn toplama. 2. Tm masalar silme. 3. Kllkleri boaltma. 4. Yeri sprme. 5. Koltuklar fralama. Uu Gvertesi: 1. Dkntleri toplama. 2. Atk konteynerlerini ve kllkleri boaltma. 3. n camn dn temizleme. Yukardaki tamamlamak iin sre yetmezse ncelik atklarn toplanmasna ve mutfak ve tuvaletlerin temizlenmesine verilmelidir. Derinlemesine temizlik Her 24 saatte bir, ya bir gece duruu srasnda (bu daha ok ksa mesafe uaklar iin uygun olacaktr) ya da bir baka uygun zamanda daha derinlemesine bir temizlik yaplmaldr. Genellikle, transit temizlii iin gereken srenin drt katn gerektiren derinlemesine temizlik aadaki almalardan ibarettir: Mutfak: 1. Dkntleri toplama, sram sular silme, zemini temizleme. 2. p kutularn boaltma, ykama ve dezenfekte etme. 3. Tm alma yzeylerini, eviyeleri, armatrleri ve mutfak yaplarn temizleme. 4. Tm kabin personeli koltuklarn temizleme. 5. skeletleri dahil tm tekerlekli servis masas ve konteynr istiflerini temizleme. 6. Kontrol panelini, telefonlar, kaplar, panelleri vb. temizleme. Tuvalet blmeleri: 1. Lavabolar, aynalar, ereveleri ve armatrleri temizleme. 2. Aynalar ve musluklar cilalama. 3. Dkntleri toplama, atk konteynrlarn ve kllkleri boaltma. 4. Atk konteynrlarn ykama ve dezenfekte etme. 372

5. Zemini deterjanla/dezenfektanla ykama. 6. Kaplar, panelleri vb. temizleme. 7. Atklar boaltma ve kutu muhafazasn temizleme. 8. Lavabolarn, resiflerin ve aydnlatma armatrlerinin etrafn ykama ve kurulama. 9. Sabunu ve tuvalet malzemelerini doldurma. 10. Lavabonun altndaki menteeli paneli ykama ve kurulama. 11.Tuvaletin etrafn ykama ve kurulama. 12.Tuvalet oturann stn ve arkasn ykama ve kurulama. Yolcu kabinleri: 1. Tm kllkleri ve koltuk arkas cepleri temizleme. 2. Koltuk arkalarn, yastklar ve kolluklar fralama. 3. Koltuk minderinin altndaki iskeleti temizleme. 4. Tm masalar ve apka raflarn temizleme. 5. Tm hallar elektrikli sprgeyle sprme. 6. Kabin pencerelerinin iini, ereveleri ve storlar temizleme. 7. Tm kabin armatrlerini, servis panellerini, uak blmelerini ve astarlarn temizleme. 8. Tm havalandrma zgaralarn elektrikli sprgeyle sprme. 9. Kirlenmi tm kafalk rtlerini deitirme. 10.Merdivenleri silme ve eer varsa parmaklklar temizleme. 11. Kullanlm tm battaniyeleri, yeni ykanm battaniyelerle deitirme. Uu gvertesi: 1. Tm kllkleri temizleme ve p kutularn boaltma. 2. Personel koltuklarn ve kemerlerini temizleme. 3. Yeri elektrikli sprgeyle temizleme. 4. Konsollarn, resiflerin vb. yanlarn silerek temizleme. 5. Pencerelerin iini ve dn temizleme. Uan dezenfekte edilmesi Uakta bulac hastal olan bir yolcu tandysa bu konuyla ilgili olarak hava alan salk grevlilerine danlmaldr. Bu tr bir olay meydana geldiinde nadiren de olsa bildirinin enfekte olmu kii uakta seyahat ettikten birka gn sonra yapld durumlarla karlalabilir bu arada uak muhtemelen birok kez umu ve yzlerce yolcu tam olacaktr. Bu koullar altnda dezenfeksiyon yararl veya uygulanabilir olmayabilir. Uan i ksmnn gnlk rutin temizliinde (daha nce belirtildii gibi) dzenli olarak etkili bir mikrop ldrc kullanlmasnn ve uak tuvaletlerine eklenen kimyasal maddelere mikrop ldrc eklenmesinin nemli prosedrler olmasnn nedeni bu ihtimaldir. Bu sayede uan en azndan bir para dezenfekte edilmesi salanmaktadr. Bulac hastalk uu srasnda ya da initen hemen sonra ve uak yeniden kalkmadan nce saptanrsa dezenfeksiyon yararl olabilir. Kullanlan yntem ve malzemeler bulac hastaln yapsna ve dezenfeksiyon talep etmekle ykml salk bakanl grevlisinin tavsiyelerine bal olacaktr. En 373

yaygn kullanlan dezenfektanlar 100 mg/l gce kadar sulandrlm sodyum hipoklorrdr ve suda formaldehit gaznn %40 solsyonu olan %5 formaldehit solsyonudur. NEML UYARI: TSK'da grev yapan her salk personeli hijyen uygulamalar ve saln korunmas iin aadaki iki dokman mutlaka kullanmaldr. 1. TSK Bulac Hastalklarla Mcadele Ynergesi 2. TSK Gda/Su Kontrol ve Hijyen Denetim Hizmetleri Ynergesi KAYNAKLAR 1. Baley J. Guide to Hygiene and Sanitation in Aviation (Second Edition). WHO, Geneva, 1977. 2. WHO. Guide to Hygiene and Sanitation in Aviation (Third Edition) WHO, Geneva,2009.

374

9. SALIK DENETLEMES ve SALIKTA LETM SALIKTA DENETLEME ve TEFT Tefti: Eylem ve faaliyetlerin yrrllkteki yasalara uygun olarak yrtlp yrtlmediini inceleyerek, bu kurallara uymayan kii ve kurulular hakknda yaptrm/ceza uygulanmas yntemidir. 1. Yasa, ynetmelik ve emirler dikkate alnr. 2. Faaliyetler uygun bunlara uygunsa problem yoktur. 3. Uygun deilse (a) Faaliyeti durdurma, (b) rne el koyma, (c) Para cezas verme, (d) Uyarma, (e) Knama, (f) Adli mercilere su duyurusu (g) Cezalandrma ilemleri uygulanr. Denetleme: Kurumlar, burada alan kiileri gzleyerek, denetleyerek eksiklikleri ve aksaklklar saptamak bu eksiklikleri ve aksaklklar gidermek amacyla kurumlarn ynetici ve alanlarn eitmek onlara yol gstermek suretiyle iletmeleri ve giderek sektr slah etmek, bylece verilen hizmetlerin baarl verimli olmasn ve halk salna zararl olmamasn salamaktr Denetlemede ama faaliyetlerin gelitirilmesi ve iyiletirilmesidir. Denetleme sreleri 1. Standartlarn belirlenmesi 2. Aksaklk, bozukluk ve eksikliklerinin saptanmas 3. Aksaklk, eksiklik ve bozukluun nedenlerinin saptanmas 4. Aksaklk eksiklik neden ya da nedenlerin ortadan kaldrlmas Denetlemenin teftie olan stnlkleri 1. Denetlemeci sonunda eitir. 2. Gnll katlm salar 3. Sorunun zmne ynelik eylemleri birlikte planlar 4. Srekli kalite iyiletirmesi yapar. 5. Teftiten en nemli fark ceza eitici olarak ilemlerin sonunda uygulanr.

375

Teftiin nemli olumsuzluklar 1. alan Katk-katlm yok 2. zdenetimi aksatr 3. Sorunlar gizleme Yetikin Eitiminin zellikleri ve Denetici Davran Yetikinlerde sorumluluk duygusu gelimitir. Bundan dolay sorumsuz grlme, otoriter ve dikte edici davranlar olumsuz etki gsterir, buna karlk eit dostane ilikiler olumlu gelimeye katk salar. Yetikinlerde benlik duygusu gelimitir. Bu yzden kendilerine sayg duyulmasn beklerler ve kk dme korkusu yaayabilirler. Yetikinler bilgi birikimi olan deneyimli kiilerdir. letiim srecine katlmaya isteklidirler. Bu yzden denetim eitimleri alcnn katk ve katlmn salayacak biimde olmaldr. Yetikinler gereksinim duyduklar konular renirler. Yetikinlerin bir konuyu renmeleri iin her eyden nce o bilgiye gereksiniminin olmas bir sorunu zmeye yaramas, ondan bir yarar girdi elde etmesi gerekir. Bu nedenle de yetikinlere verilecek eitimlerin her eyden nce onlarn gereksinimlerine gre dzenlenmesi gerekir. Ayrca her bilgi ile birlikte o bilgiden nasl yararlanlacann ve ona ne yarar getireceinin aklanmas da yerinde olur. Yetikin pratik dnr. Hemen iine yarayacak gnlk kullanabilecei bilgi ve becerileri renmek ister. Gemi hikayelerden gelecee ilikin uzun vadeli ve teorik bilgilerden holanmazlar. Bu nedenle yetikinlere aktarlacak bilgilerin pratik ve gncel bilgiler olmas gerekir. Yetikinler ocuklara gre daha yava renirler. nk bilgi ve becerileri bir sreten eitli aamalardan getikten sonra renir ve kabul ederler. SALIKTA LETM letiim: iki birim arasnda birbiriyle mesaj (bilgi) al veriidir. ki ya da daha ok kii arasndaki fikir alveriini kapsayan dinamik sosyal sretir. Duygular ifade etmekte kullanlan davrantr. Aktarlan alnan ve anlalan bilgilerin kullanld yntem. Dier insanlarla ilikileri kolaylatrmada kullanlan szsz aktarm srecidir. Hasta - Hemire ilikisinin oluturulmasnda temel elementtir. ki trl iletiim teknii vardr : 1. Bireysel kiiler aras iletiim; konuma. 2. Kitlesel iletiim: TV, Radyo, Gazete, Vb letiim srecinde 5 temel ge bulunmaktadr. alkl bir iletiim kurulabilmesi iin bu be ge her zaman gz nnde tutulmaldr. 1. Kaynak (retmen) 2. Mesaj (erik) 3. Kanal (retim ara gereci) 4. Alc (renci) 5. Dnt (Deerlendirme)

376

letiimin nnde fiziksel ve psikolojik engeller vardr. Bunlar aamasak salkl bir iletiim salanmas gtr. Psikolojik Engeller Fiziksel Engeller 1. Verbalizm. 1. Alcnn duyu organlarnn 2. Anlamlarnn kartrlmas. fiziksel bozukluu. 3. Hayal kurma. 2. Ar k, ses, nem, s. 4. Snrl alglama yada alglayamama. 3. Oturma yerlerinin 5. lgisizlik. rahatszl. 6. Alc ya da kaynan psikolojik rahatszlklar letiim Kanallar Szl letiim Tek kanal, srekli Ak ve seiktir Kastllk, plan vardr Szsz letiim ok kanal, srekli deil Mesajlar yanl anlalabilir Rast gelelik vardr Kiiler Aras letiim 1. Biriciktir-yeganedir 2. letiim tekrarlanamaz, yerine baka bir ey ikame edilemez 3. Bamszdr SALIKTA LETM 1. nsann igdsel zelliklerinden birisidir. 2. renilebilir ve gelitirilebilir bir zelliktedir. 3. Bireysel iletiim kiilerin toplumda benimsedikleri rollerden ve bu role kar gsterilen tepkilerden etkilenmektedir. 4. Toplumsal uygulamalarda etkin iletiim teknii nemli bir etkendir. 5. letiim katlm orann etkiler.Katlm iletiimin etkinliini arttrr. 6. Salk meslek yelerinin iletiim becerileri hasta doyumunun salanmasnda en nemli etkenlerden birisidir. 7. Salk iletiiminin normal toplum ii iletiimden nemli bir fark vardr.letiimde bulunan salk meslei mensubu ile bireyin birbirini anlamas yetmez. 8. letiimle ilgili engellerin kaldrlmas ncelik tayabilir. 9. Salk iletiimi empati ve salkla ilgili talebi bulunan kiileri anlama gerei dourur. 10.Salk iletiimi deerlendirme, anlama, sentez ve tedavi ba kurmay gerektirir. 11.Veri toplama gerektirir. 12.Eitim ve davran deitirmeye ynelik uygulamalar gerektirir Bir toplumun bireyleri arasnda hepsince paylalan bir simgeler sistemi ile gelitirilen anlam ve bilgi alveriine iletiim denmektedir. nsan, iletiim etkinlii en yksek canldr. 377

letiim Biimleri 1. Oral iletiim. 2. Yazl iletiim. 3. aret ve semboller. 4. Jest ve mimikler. 5. Konuma d sesler. 6. Mzik, tamtam. 7. Bunlarn kombinasyonu Etkisiz letiime Yol Aan Nedenler 1. Hedeflenen alcnn hazr olmamas,elverisizlii 2. Bireyin temel gereksinimleri 3. Kiinin savunma mekanizmas 4. Bireyin toplumsal ve yaamsal uyumu 5. Mesajn aslna sadk kalp kalmamas 6. letiimin deneyimi ve birikimi Salk letiiminde Verilen Mesajlar 1. Sulayc 2. Damgalayc 3. tici 4. Otoriter 5. Yabanc nitelikte olmamaldr. Savunmac iletiim; atma dourur. Yarglayc-eletirici ve denetleyicidir. Strateji izler, dier tarafa aldrmaz, stnlk belirticidir ve kesinlik ierir. Salk hizmetlerinde kullanma uygun deildir. Ak iletiim; atma dourmaz. Tantc, soruna ynelik ve kendiliindendir. Anlayl ve eitlikidir. Salk hizmetleri alannda olumlu bir yaklam olarak deerlendirebiliriz. letiimde bir dier nemli kavram empatidir. Bir kiinin belirli bir duygusunu anlamaya ve oluumu ona iletmeye empati ad verilmitir Dinleme: Grsel iitsel mesajlara gsterilen tepkilere dinleme denir. letiimde etkin dinleme ve bunu kar tarafa hissettirme ok nemlidir. Dinlemeyi engelleyen nedenler giderilmelidir. Dinlemeyi engelleyen nedenler? 1. Konumada ille de kusur aramaya alma, 2. Konumada baz konulara ar duyarllk gsterme, 3. Sahte dikkat Konumay ilgin bulmama, 4. (Dinler gibi grnme) 5. Yorumlardan kanma, 6. Dnce hzndan yeterince yararlanamam 378

yi bir iletiim salamak iin; 1. ok kanal kullanarak, verbalizmin hayal kurma ve kavram kargaasnn nne geilmeli. 2. Alcdaki etkiye gre mesajda deiiklikler yaplabilmeli. 3. Kullanlacak teknik ve yntemler alcya ve konuya uygun seilmeli 4. Dilin,alcnn anlayaca bir dil olmas 5. Mesajn, mantki bir sra ierisinde ve alcnn anlayabilecei bir hzla verilmesine zen gsterilmelidir

379

10. BRLKLERDE TUTULAN SALIKLA LGL KAYITLAR Belirli aralklarla veya istendiinde st makamlara verilmesi gereken baz raporlar vardr. Bu raporlar doru bir ekilde ve zamannda hazrlayabilmek iin elimizde baz kaytlarn bulunmas gerekir. Bu kaytlarn eksiksiz, doru ve dzenli bir ekilde tutulmas gerekir. Bu taktirde, bizden istenen raporlar eksiksiz bir ekilde hazrlayabiliriz. KAYITLAR 1. Blklerde Tutulan Salkla lgili Kaytlar (a) Blk vizite defteri (b) Salk sicil kartlar (c) Blk ila kullanm defteri (d) Bedeni yeterlilik ve spor tekaml kartlar (e) Kan grubu listeleri (f) Portr muayene dosyas (g) Hepatitli personel listesi 2. Revirlerde Tutulan Salkla lgili Kaytlar (a) Tabip vizite defteri (Erba ve erler iin) (b) Tabip vizite defteri (Subay, astsubay, sivil memur ve bakmakla ykml olduklar kimseler iin) (c) TSK reete kad (d) Yatan hasta takip formu (e) Acil hasta vizite defteri (f) Acil poliklinii enjeksiyon defteri (g) Di tabibi vizite defteri (h) Hastane sevk ve takip defteri (i) Birlik kan grup listeleri (j) Eczane reete kayt defteri (k) Gnlk ila sarf kayt izelgesi (E-1 ) (l) Eczane sarfiyat tevhit izelgesi ( E-2) (m) stek ve i emri belgesi (n) Datm belgesi (o) Stok ve yer kart (p) Yer bulma kart (q) Sarf imal istihsal belgesi (r) ade belgesi (s) Yok etme (imha) tutana

380

3. Miatl Evraklar/Salk Durum Raporlar

RAPOR 3 aylk Salk takvimi A enjektr ihtiyac Gda Kontrol Denetlemesi Raporu Hijyen Denetlemesi Raporu Su numunesi gnderilmesi Gda numunesi gnderilmesi Rehberlik Danma Merkezi Toplant Sonu Tutana Rehberlik Danma Merkezi Faaliyet Sonu Raporu htiya Bildirim Formlarnn (BF) gnderilmesi Nbeti Tabip izelgesi Nbeti Subay izelgesi Yllk izin izelgesi Subay-Astsubay sicilleri Sivil memur sicilleri Yedek subay sicilleri Kaynak saptama fileri Trafik sigortas yaplacak ara listesi Tbbi cihazlarn bakm ve kalibrasyon ilemleri Aylk salk durum raporlar 3 Aylk Salk Durumu Raporu (Form 171 A1) 3 aylk gda kontrol tevhit raporu Haftalk saym ve arza durum raporlar Harp Paketi Durum Raporu Salk Snf 4 Aylk Antibiyotik Miat Raporu Aylk Bakm Durum Raporu Sb.ve Astsb. Periyodik Salk Muayeneleri Tehizat Saym Raporu ve arza durum raporlar (Shh.Form 145/e ve Vet: 145 / f) stihbarat ve KK faaliyet raporlar Ayrl katl brifingleri Birliklerin salk kaytlar denetlemesi sonu raporu Gnlk gvenlik kontrol izelgeleri Planl plansz aramalar Gnlk vizite ve hastahane ilemleri Birliklerin salk kontrol sonular Aylk ila sarf izelgeleri Garnizon kan verme izelgesi Haftalk personel ve salk durum raporlar Aylk salk durum raporlar 3 aylk salk durum raporlar 6 aylk salk durum raporlar MADI ubat, Mays, Austos, Kasm ubat, Mays, Austos, Kasm Her ayn 15inde Her ayn 15inde Her ayn 1. ve 3. haftasnda Her ayn ilk haftas ubat, Mays, Austos, Kasm Ocak ay Mays Her ayn son haftas Her ayn son haftas Kasm ay sonunda Mart aynda Kasm Aynda Askerliinin 9.aynda -Erler: 8.ay -Ksa dnem erler: 4.ay -Yedek subaylar: 6.ayda Ocak aynda Revirde kalr ubat, Mays, Austos, Kasm ubat, Mays, Austos, Kasm Revirde kalr Mart, Temmuz, Kasm Mart, Temmuz, Kasm ubat, Mays, Austos, Kasm Her yl kasm aynda ubat, Mays, Austos, Kasm Her ay Revire personel katldndaayrldnda Denetleme sonras Revirde kalr Arama sonras Revirde kalr ayda bir Her ay Her yl son ay Her hafta, revirde kalr Her ay ubat, Mays, Austos, Kasm ubat, Austos

KAYNAK: KKK Devaml Emirler Muhtras

381

11. AFETLERDE SALIK HZMETLER Toplumda genellikle acil durum ile afeti birbiriyle kartrlmaktadr. Karlalan bir felaketin acil mi, yoksa afet mi olduu ayrt edilmelidir. Genelde afet de, acil durum da anidir, beklenmediktir. Her ikisi arasndaki fark byle bir olay olmas halinde toplumun nceden nasl hazrlkl olduu, kaynaklarnn ne kadarn bu i iin ayrd belirler. Acil Durum (Emergency) : Lokal abayla, kaynaklarla mevcut sistem iinde halledilebilir, zlebilir olaylardr. Sistemde ykm ve ke yol amaz. Sadece felaketin nlenmesi iin normal prosedurn dna klarak olaan-d baz nlemlerin alnmas gerekmektedir. Afet (Disaster) : Olay toplumun zebilecei kapasitenin ok stnde dardan yardm gerektirecek ekilde bir ykma yol amtr. Sistem yklm veya kmtr. yi organize olamam toplumlarda acil bir durum hemen bir afete yol aabilir. Afet ve Acil Durumlara yaklarken nemli kavramn; 1. Tehlike, 2. Zarar grme eilimi 3. Risk iyi bilinmesi gerekir. Tehlike (Hazard) Afet veya acil duruma yol aabilecek doal veya insan yapm olaylar ve koullardr. 1. Doal Tehlikeler (Afetler) Dnyann katmanlarnda (takre, sukre, gazkre) srp giden doal hareketler sonucu oluan afetlerdir. Afeti balatan katman hareketine gre snflandrlr ve adlandrlr. (a) Takre Hareketleri le Oluan Afetler: Takrenin (litosfer) kabuu, sv bir magma zerinde yzen 14 byk ve birok kk levhalardan oluur. Bu levhalar srekli hareket halindedir.. Levha hareketlerinin ani ve byk leklerde olmas durumuna deprem ve magma kmasna ise yanarda patlamas denmektedir. Heyelan (landslides), kme (subsidence) yerkabuu hareketleridir.Bunlarn tetikledii afetler de ayn adlarla anlr. (b) Sukre Hareketlerine Bal Afetler: Su, buharlama, ya ve ak eklinde yer deitirmektedir. Bu hareketlerin byk leklerde olmas (ar ya, sel, dmesi) yetersiz /hazrlksz evrelerde krm ve ykmlarla neden olarak afetlerle sonulanr. (c) Gazkre. Rzgarlar yksek hzlara ulatnda krm ve ykmlara neden olur. Rzgar, bu ykmlarn kendi srkleme gc ile yapabildii gibi, ar ya ve sel ya da deniz kabarmalar ile de yapar. Rzgarlarn esi biimleri vardr; Girdap eklinde esenine hortum (tornado), daha byk alanlara yaylm ve yatay olarak esen ve beraberinde genellikle ya getiren ekline frtna (cyclones, hurricanes, thyphoon, vb.), bunlarn da saatteki hz 120 kilometreden daha byk olanlarna

382

kasrga denir. Bunlar yetersiz evrelerde ykm ve krmlara neden olarak, genellikle ayn adlarla anlan afetleri tetiklerler. (d) ok Katmanl / Etmenli Afetler: Dnyann katmanlarnn birlikte katld ve ekolojik dengenin yava yava bozulduu lleme (desertification), kuraklk (drought), ktlk (famine) gibi olaylar sonunda oluan krmlar, doal afetlerin dier bir kategorisi olarak snflandrlr. Bunlarn olumasnda ekolojik dengenin insanlk eliyle bozulmasnn paynn olduu da sylenir. Bu tr afetlerin hepsinin ortak zellii yava gelimesidir. Buna karlk bunlar dnda kalan tm afetler ister doal isterse yapay olsun ani gelien (akut) olaylardr. Bu nedenle de, bu tr afetler, sreen (kronik) afetler olarak da adlandrlr ve snflandrlr. 2. Yapay Tehlikeler (Afetler) Her trl insan eylemleri srasnda ya da sonucunda oluan ykm ve krmlar bu balk altnda toplanr. Kendi iinde bilerek ve isteyerek (sava, sabotaj vb) yaplanlar ve kaza ile oluan (ihmal, tedbirsizlik, bilgisizlik vb nedenlerle) oluanlar olarak iki kategoriye ayrlr. AFETLERDEN KORUNMA ve AFET SRELER Hibir tehlike insan ve insanda zarar grme eilimi yoksa risk yaratmaz, acil durum veya afete yol amaz. rnein yerleim yeri olmayan insann yaamad bir lde oluan deprem afete yol amaz. Zarar Grme Eilimi/Hassasiyet (Vulnerability) Bir canlnn, binann veya evrenin, yani genelde insann herhangi bir tehlikeyle karlatnda savunmasz, incinebilir, yaralanabilir olma, zarar grme yatknldr. Zarar Grme Eilimini Artran Nedenler (a) Altta yatan nedenler: fakirlik, ya, cinsiyet, hastalk, sakatlk, rutin hizmetlerden uzak yaama, ekonomik sistem, yoksulluk, yerel kaynaklarn kstll, (b) Dinamik basklar ve eksiklikler:lokal kurum ve kurulularn eksiklii, hizmet eksiklii, bilgi, eitim, beceri eksiklii, lokal yatrm ve Pazar eksiklii, (c) Makro glerin basklar: hzl nfus art, arpk kentleme, evre tahribat, (d) Gvensiz koullarda yaama: tehlikeli yerleim blgelerinin oalmas, tehlikeli ve gvensiz binalar, stabil olmayan deiken ekonomik yap, geim sknts, dk gelir dzeyi olarak sralanabilir. Zarar Grme Eilimi az gelimi lkelerde daha fazladr. Fakirlik toplumun zarar grme eilimini artrr. Tehlike ile zarar grme eilimi bir araya gelince afet riski doar. Risk Risk tehlikeli bir olayn insanlar etkileyebilme olasldr. Risk= Tehlike X Zarar Grme Eilimidir. Tehlike, zarar grecek insan yoksa nemli deildir, risk yaratmaz, acil durum veya afete yol amaz. Tehlike genellikle nceden bilinerek nlenemeyebilir. Ancak

383

zarar grme eilimi azaltlabilir. Riskin azaltlabilmesi iin zarar grme eiliminin azaltlmas, riskin yok edilebilmesi iin zarar grme eiliminin yok edilmesi gerekir. Afete iyi hazrlanm, donanml ve korunmu (gelimi) toplumlarda zarar grme eilimi dolaysyla risk ok azdr. Bu nedenle, "Afetlerin ou aslnda zlmemi kalknma sorunlardr" denilebilir. Ayn iddetteki bir deprem zarar grme eilimi ok azaltlm gelimi lkelerde bir soruna yol amazken gelimekte olan lkelerde bir afete dnebilmektedir. Tehlikeye hazrlkl olmayan, cevap kapasitesi dk lkelerde risk ok yksek olaca iin ou kez afet kanlmazdr. Bu nedenle afete yol aabilecek tehlikeli durumlar iin risk analizleri yaplmal ve ona gre hazrlkl olunmaldr. Risk Analizi Tehlikenin ortaya kma olasl ile zarar grme eiliminin hangi dzeyde olduunun karlatrlmasdr. Aada risk analizine bir rnek verilmitir. A. Tehlike: Olacak tehlikenin maksimum arlna gre 1-10a kadar bir rakam verilir. rnein deprem ok ar tahribat yapabilecei iin 10 verilebilir. B. Zarar grme eilimi: Bu tehlikenin yol aabilecei zararn derecesi (zararn derecesine gre 1-10a kadar bir rakam verilir, rnein ok iddetli zarar bekleniyorsa 10 verilebilir) C. Olaslk: Tehlikenin grlme olasl (olasln byklne gre 1-10a kadar bir rakam verilir, rnein ok byk olaslkla bekleniyorsa 10 verilebilir) D. Gemite tehlikenin grlme skl: Ayn ekilde 1-10a kadar bir rakam verilir, rnein ok sk grlmse 10 verilebilir. E. Organizasyonel durum/Cevap verme kapasitesi Afet halinde cevap verme kapasitesi (kapasite 1-10a kadar deerlendirilir, rnein cevap verme kapasitesi ok dkse 10 verilebilir). Daha sonra olas risk aada formlle hesaplanr. RSK= (A+B+C+D)*E Afet ve acil duruma yaklarken; 1. tehlikenin ne olduunun bilinmesi, zarar grme eiliminin aratrlmas ve risk hesaplamasnn yaplmas, 2. byk bir afetin potansiyel etkilerinin nceden hafifletilmesi (mitigation/prevention), 3. byk bir afet olmas halinde nasl bir operasyon yaplaca konusunda response&relief (afete cevap/kurtarma-iyiletirme) almalar iin] hazrlkl olunmas (preparedness), 4. byk bir deprem sonras yeniden normale dnlmesi iin planlama yaplmas (recovery/rekonstruksiyon) gerekmektedir. 384

5. afetin etkisinin hafifletilmesi (mitigation/prevention) afet ncesi riskin elimine edilmesi veya azaltlmas iin yaplan korunma almalardr. Bu almalar tehlikenin ve zarar grme eiliminin azaltlmasna ynelik primer olabilecei gibi, olay sonras etkin bir cevap verme eklinde sekonder de olabilir. Primer Mitigation Tehlikenin varlnn (hazard) azaltlmas (Selin nlenebilmesi iin baraj yaplmas gibi) Zarar grme eiliminin (vulnerabilite) azaltlmas (Yerleim yerinin tehlikesiz blgeye kaydrlmas. Baka yerleim yerine tanma, depreme dayankl bina inaat ynetmelii hazrlanmas ve uyulmas iin gerekli dzenlemelerin yaplmas gibi) Sekonder Mitigation Tehlikenin etkisinin azaltlmas (Cevap kapasitesi/Hazrlk) Hazrlk (Preparedness) Afet olduunda etkili kurtarma/iyiletirme almalar iin gvenli bir ortamda personel, para, denek, malzeme, ara-gere ve yardmlarn organize bir ekilde harekete geirilmesi iin alnan nlemlerin tmdr. Afete Cevap Verme (Response) Afet olduktan sonra; ihtiyalarn belirlenmesi, yardm, arama ve kurtarma (Relief) almalar ile acil tbbi mdahale, toplumun barnma ve beslenme ihtiyalarnn salanmas, ac ve zdraplarn azaltlmas, afetin olumsuz sonularnn yaygnlamasnn nlenmesi, snrlandrlmas ve rehabilitasyonu kolaylatracak faaliyetlerin tmdr. Rehabilitasyon Temel sosyal fonksiyonlarn yeniden iler hale gelmesi, restorasyonudur (Okullar, kamu ve zel kurum ve kurulularn almaya balamas) Afetlerin kendine zg bir seyri vardr. Bundan tr de, her tr afette yaplacak iler ve bunlar iin yaplmas gereken hazrlklar / plan farkl (afet trne zg) olmak zorundadr. Buna karn, genel olarak tm afetlerin be dnemde cereyan ettii kabul edilir. Afet srelerinde yaplacak / yaplmas gereken bu genel iler, dnemlerine gre yle snflanr ve dzenlenir. Sessiz Dnem Ayn blgedeki, ayn trden bir olayn (depremin, selin vb) birbirini izleyen iki oluu arasndaki sreye, baka bir anlatmla, olayn grlmedii zaman aralna, sessiz dnem ad verilir. Bu dnemin uzunluu olaya, blgeye ve lkeye gre deiir. rnein; Trkiyede ykml ve krml depremler iin ortalama bir buuk yldr. Yani, Trkiyede ortalama her bir buuk ylda bir hasarl bir deprem yaanmaktadr. Bunu daha da ayrntlandrmak gerekir ise; Trkiyede 1900den gnmze dek her be on ylda bir hafif iddette (yzlerle ifade edilen insan krma neden olan), her elli ylda bir orta iddette (binlerle ifade edilen insan krma neden 385

olan) ve her 100-200 ylda bir ise ar iddette (on binlerle ifade edilen insan krma neden olan) deprem yaanmaktadr. Sessiz dnem, afete kar birincil nlemlerin alnd, yani dnsel ve fiziksel yapnn oluturulduu / glendirildii, hazrlklarn ve planlarn yapld dnemdir. Bu dnemde yaplacak ilerin balcalar yle sralanabilir: 1. Afete ilikin hizmetleri yrtecek rgtlerin kurulmas 2. Afet izleme ve deerlendirme sistemlerinin 3. Afet planlarnn hazrlanmas 4. Gerekli yasal dzenlemelerin yaplmas 5. Alt yapnn gl hale getirilmesi 6. Toplumun afete kar hazrlkl ve bilinli hale getirilmesi 7. Alarm sistemlerinin kurulmas; Deprem gibi baz afetlerin zamannn nceden tahmin edilmesi olanaksz iken bazlarnn (kasrga, sel) nceden haber alnmas ve afet blgesinden halkn tahliye edilmesi olanakl olabilmektedir. 8. Yasal dzenlemelerin yaplmas. 9. Toplumun hazr hale getirilmesi Alarm Dnemi Afeti tetikleyen olaydan (rzgar, ya, yer sarsnts) haber alndktan sonra, olayn balamasna dek geen sreye bu ad verilir. Bu sre olayn tr ve lkeye gre deiir ve ortamla 2 ile 48 saat kadar olduu kabul edilir. Afete tetikleyen bir olaydan birka dakika nce bile haberdar olunmas ok nemlidir. Bu takdirde lm ve yararlanmalarn ou ve hatta tamam nlenebilir. Alarm dneminde u i ve ilemler yaplr. 1. Erken haber alma ve tahminlerde bulunma: Olas bir afetin n bulgu ve belirtileri izlenerek bu bulgu ve belirtiler deerlendirilir. Afetin olmas halinde etkileyecei blge ve nfus tahmin edilir. Olas ykmlar ve krmlar ngrler retilir. 2. Haber verme: ncelikle afet ynetim birimleri (ilgili bakanlklar, ordu, Kzlay vb) olay ve iddeti konusunda bilgilendirilir ve alarm durumuna gemeleri salanr. Daha sonra halka bilgi verilerek olayn etkiledii alanlar, hasar durumu ve nasl davranlmas gerektii konusunda ayrntl bilgi verilir. 3. Sektrlerin alarma gemesi: Haberi alan sektr ynetimleri derhal kriz masasn toplayarak, ilgili u birimleri haberdar eder, olay hakknda bilgilendirir ve onlar da alarma geirir. 4. Afet blgesindeki halk, gerekiyor ise gvenli blgelere toplanr ve bu durum uzun srecek ise geici yerleim uygulanr. Sessiz dnemde hazrlanm olan tahliye ve geici yerleim planlarnda kimin nerede nasl toplanaca ve nereye yerletirileceine dair ayrntlar bulunmal ve bu ayrntlar halk bilmelidir. zolasyon Dnemi Afete neden olan olayn balad andan, toplumun afet oku ve izolasyonunu zerinden att ana dek geen sreye bu ad verilir. Srenin uzunluu afetin tr, iddeti, toplumun hazrlk ve bilin dzeyine gre deiir. Genellikle 6 ile 72 saat kadar srd kabul edilir. Her ne kadar hazrlkl olunur ise olunsun afete neden olan olayn balamas ile 386

birlikte bir panik, kaos ve ok yaanacaktr. zolasyon dneminde esas yaplmas gereken i; kendi kendini kurtarma ve oktan karak organize olmadr. Bu kapsamda ve izolasyon dneminde yaplacaklar yle sralanabilir: 1. Kendi kendini kurtarma 2. Aile ii yardmlama 3. Yakn evre kurtarmas 4. Organize olma ve organizasyondaki yerini alma: Aile ve komularna kar grevlerini tamamlayan bireyler, zellikle de kamu grevinde alanlar, kendi grev yerine giderek kurumunun yrtmesi gereken ilerde yerini alr. 5. Ayrntl bilgi edinme: Yukarda sralanan i ve ilemleri tamamlayan bireyler, olay hakknda ayrntl bilgi toplar, yetkili makamlarla iletiim kurmaya alr, salk hizmeti, gda, su, yer ve kaynaklarn, renerek acil gereksinimlerini karlama hazrlklarn yapar. D Yardm Dnemi Olaydan d kaynaklarn (idari birimlerin, kurumlarn, merkezi afet ynetiminin ve uluslararas kurulularn) haber almasndan balayarak olay yerine gnderilen d yardmlarn bitimine dek olan sreye bu ad verilir. Afetin trne, iddetine ve blgenin, lkenin ba etme olanaklarna gre bu sre deiir. Genel olarak gn ile ay kadar srer. Bu dnemde sras ile u eylemler yaplr. 1. Afetten etkilenen blge, nfus ve meydana gelen ykmn ile krmn boyutlarnn saptanmas: Yardmlarn etkili ve egdml olmas iyi bir n deerlendirmeye ve merkezi egdme baldr. 2. Afetlerde, rgtl davranmay engelleyen en nemli iki konudan biri planszlk / hazrszlk iken ikincisi de aceleciliktir. D yardmlar konusunda aceleci davranmamak gerekir. 3. Kurtarma, triaj ve ok giderme: Afetten sonra d yardmlarn en nemli ve ivedi ilevi kurtarma, ilkyardm ve ok gidermedir. Kurtarma ve ilkyardm almalar olay anndan hemen sonra balayarak 6 10 gn kadar srer. 4. Geici yerleimin salanmas: Afetzedelerin barnma, giyinme, beslenme, su gibi temel ihtiyalarnn bir sre iin karlanmas anlamna gelir. Geici yerleimi kendi iinde ksa sreli ( yaam idamesi / ilk ay iinde ) ve gerek geici yerleim ( alt aydan iki yla dek) olarak ikiye ayrmak olasdr. Yaam idamesinden kast afetzedelere olabildiince abuk scak yemek, su giysi gibi olanaklarn salanarak, adrkent ve benzeri yerlere ve kamp eklinde yerletirilmeleridir. Rehabilitasyon Dnemi Geici yerleimin tamamlanmasndan, sosyal evrenin, her anlamda, afet ncesi duruma getirilmesine dek sren zamana bu ad verilir. Srenin uzunluu, afetin iddeti ve lkenin sosyo-ekonomik koullarna gre deiir. Genellikle ay ile yl srecei varsaylr. Afete Yaklamda 1. Olas byk bir afetin etkilerinin detayl analizi 387

2. Afet senaryolarnn hazrlanmas 3. Halka ynelik bilgilendirme/eitim programlar 4. Etkileri hafifletme programlar 5. Cevap kapasitesini artrma 6. Normale dnme stratejilerinin uygulanmas gerekir. Toplumdaki cevap kapasitesini arttrmak iin iyi bir enformasyon/iletiim sisteminin kurulmas, kurumlarn iyi alyor ve ibirlii iinde olmas, iyi bir plan yaplmas ve bunun uygulanmas iin otoritenin olmas ve tm bunlar iin kaynak bulunmas gerekir Afete Hazrlkta Yaplmas Gereken nemli ler 1. Yrenin afet/afetler ynnden risk tayp tamad asndan 2. deerlendirilmesi, 3. Standart uygulama ve kurallar konulmas, 4. Komnikasyon, enformasyon ve erken uyar sistemleri, 5. Afet annda uygun cevap ve koordinasyon sisteminin organizasyonu, 6. Finansal ve dier kaynaklarn mobilize edilebilmesi iin tedbirler alnmas, 7. Halk eitimi programlarnn gelitirilmesi, 8. Medya ile koordinasyon/ibirlii, 9. Cevap mekanizmalarnn ie yarallnn kontrol edilebilmesi iin oluturulan sistemin test edilmesi olarak sralanabilir. Afetlerden korunmada en nemli husus her dzeyde bir afet korunma plannn hazrlanmasdr. Afet Korunma Plan Afet Korunma Plan afetin riskinin azaltlmas ve ortaya kmas halinde kaybn en az olmas iin yaplmas gereken tm faaliyetlerin ana hatlarn ieren yazl, onaylanm,uygulanmaya balanm, ve periyodik olarak denenmi bir plandr. AFETLERDE SALIK KONU ve AMALARI Afetlerden nce ve sonra halk sal hizmetlerinin yeri ve nemi nedir? 1. Birincil Koruma Koruyucu hizmetlerin en nemlisidir. Ama olas afetlerin, afete dnmesini nlemektir. (a) nleme Doal afetlerin pek ou nlenemezse de , toprak kaymas, sel gibi afetlerde nleme almalarnn byk etkisi bulunmaktadr. larn nceden top atyla drlmesi, jeofizik aratrmalarla toprak kaymas olabilecei saptanan yerlerde yerleimin nlenmesi, baraj, set, aalandrma gibi sel nleyici almalarn yaplmas bu tr nlemlerdir. Ancak depremler nlenememektedir. (b) Hazrlkl Olma Afetin nlenmesi kadar, afete hazr olmak da nemli olup durum saptanmas ncelik tar. Afet ncesi toplum ve blgeye ilikin corafi, demografik ve yaplarn nitelii, personel nicelik ve nitelii; salk kurulularnn ara, gere, tbbi ve dier malzeme, salk kurulularnn olaan ve acil durum kapasiteleri ile nceki afet

388

deneyimleri (lm nedenleri ve says, yaralanma nedenleri ve says, boaltma ve kurtarma ilemlerinde karlalan glkler, maddi ykm) gznne alnr (c) Erken Tan ve Uyarma Yer kaymas, kuraklk, tayfun, su baskn gibi afetleri nceden saptayabilmek olasdr. 2. kincil Koruma Afet srasnda ve afetten hemen sonra alnan nlemleri ierir. Birincil korunmada olduu gibi bunun da ok az salkla ilgilidir. Aslnda afet srasnda ve hemen sonrasnda resmi rgtlerin ve yardm kurulularnn yapabilecei eyler de snrl kalmaktadr. nk afet srasndaki lm ve yaralanmalarn byk ksm ilk birka saatte olmaktadr. Deneyimler afetten sa kurtulanlarn %75inin afetten 30 dakika sonra kurtarma ve enkaz kaldrma almalarna baladn gstermektedir. En erken ve etkin yardmn bu biimde yerel halk tarafndan salanyor olmas, afet ncesi hazrlk ve eitimin nemini bir kez daha vurgulamaktadr. Dardan gelen yardmn afet blgesine ulamas ortalama 24 saati bulduundan risk altndaki blgelerde yerel halk afet annda neler yapaca, kimden emir alaca, stoklarn nerelerde bulunduu vb. konularda nceden eitilmelidir Afet srasnda ve hemen sonra yaplacak almalar nem ve ncelik srasyla unlardr: (a) Afete Urayan Blge ve Etkilenen Nfusun Belirlenmesi (b) Enkaz Kaldrma ve Kurtarma (c) Beslenme: Bu kiilere verilecek bir bardak ay, beslenmelerini salamasa bile morallerini dzeltmede nemli bir rol oynar. Beslenme stratejisini zetlemek gerekirse: (1) lk birka saatte: Afetzelere scak iecek verilir. Kurtarma almalarna katlanlarn ve ocuklarn beslenmesi salanr (2) lk iki gn: nce hazrlanp depo edilmi ya da afetten kurtarlm daha ok kuru besin maddeleridir (3) ki-on gn arasnda: Sahra mutfaklar, frnlar ve gelen dier gda yardm ile afetzelere yemek salanmas. Yetikinlere gnde iki n, ocuk, hamile ve emzikli kadnlara gnde n yemek verilir. (4) On gnden sonra: Afetzelere yakacak, ocak, mutfak malzemesi salanarak, kendi yiyeceklerini kendilerinin hazrlamalar gerekletirilir. Salanacak gda yardmnda en byk pay kolay saklanp, tanabildikleri ve lkemizin temel gda maddesi olduu iin tahllarndr. Tahl, enerji ve protein kayna olarak genellikle yeterli olsa da, ya, st, st tozu ve peynir gibi dier protein kaynaklar ve zellikle A vitamini asndan desteklenmelidir. (5) Kii bana ortalama gnde 2000 Kcal salamak zere diyet dzenlenmelidir. Kalorinin %65 i karbonhidratlardan %20 si yalardan, %15 i proteinlerden salanmaldr. ocuklar iin 1,5 gr/kg/gn, erikinler iin 1 gr/kg/gn protein verilmesi gerekir. Beslenme asndan risk altnda olanlar, 0-5 ya grubundaki ocuklar ile gebe ve emzikli annelerdir. Afet sresi ksa bir dnemi kapsadndan, dengeli beslenme ok fazla nem tamamakta, gerekli enerjinin salanmas daha nemli olmaktadr. Beslenme bozukluklar daha ok afet sonrasnda, geici yerleim srasnda ortaya kmaktadr 389

(6) nemli bir dier konu da gda hijyenidir. (d) Barnma Afetzedelerin beslenmesi kadar barndrlmas ve stlmas da nemlidir. adrlar sekizer metre arayla dzgn sralar halinde kurulur. Yollara ve su kaynaklarna yakn, drenaj kolay, hafif eimli alanda, sivrisinek reme yerleri ve plk gibi sakncal yerlere uzak yerlerde kurulmaldr. Hizmet blm (yemekhane, hastane, idare adrlar) ve vatandalarn kaldklar adrlar ayr iki blm halinde kurulur adrlarda kalacak insan says 3 m2/kii kriterine uygun olarak saptanr. adrlarda snma ve aydnlatma iin ara-gere salanr. 5-6 adr iin bir p bidonu, bir tuvalet, 200 litrelik bir su deposu bulunur (e) Ulam ve Haberleme (f) Gvenlik (g) Koruyucu Salk Hizmetleri evre Sal: Koruyucu hekimlik ve evre sal hizmetleri salk hizmetlerinin en nemlilerindendir: (1) Temiz ve yeterli su salanmas nceliklidir. (2) Tuvaletler, yerleim yerleri ve su kaynaklarndan uzak, sineklere kapal, koku kmayacak ve kolayca temizlenecek biimde yaplmaldr. Her 1000 kiiye be tuvalet hesaplanmaldr. Afet yerlerinde daha ok kuru tip hela ukurlar kullanlmaldr. (3) pler az kapal bidonlarda saklanr, sk toplanr. Yaklarak ya da gmlerek yok edilir. (4) Afetlerden sonra fare, sinek, bit, pire ve dier vektrlerin kontrol nemlidir. (5) Enkaz altndan kartlan cesetlerin tanmlanmas, kayt edilmesi, zerinden kan deerli eyann yaknlarna verilmesi, dini trenin yaplp, cesetlerin gmlmesi, ayr bir organizasyonu gerektirir. (6) Koruyucu hizmetlerin nemli bir blm alama hizmetleridir (h) Afete Bal kincil Hastalklarn ve lmlerin nlenmesi: Gnmze dek yaanan afetler onu gstermitir ki; acil salk hizmetleri afetten sonraki birka gn iin gereklidir. Salk sektrnn esas ve arlkl grevi ise, bu gnlerden sonra balamaktadr. nk; acil hizmetler bittikten sonra geriye, hijyenik koullar (suyu, besini, konutu ve beslenmesi) bozulmu ve koruyucu salk hizmetleri kesintiye uram bir toplum kalmaktadr. zellikle su, gda ve kiisel hijyen ok nemlidir. Ayrca, atk ve vektr kontrol gibi almalara da zen gsterilmelidir. Su sal (1) zolasyon dneminden ya da oktan ktktan hemen sonra, ilk ele alnmas gereken evre sal hizmeti afetzedelere su salanmasdr. (2) Sodyum hipoklorit solsyonu suya Tablo Ideki gibi eklenir. Eer amar suyu iindeki klor dzeyi bilinmiyorsa 10 damla/litre eklenmelidir. Hazrlanan su, kartrma sonras 30 dakika bekletilir. Hafif bir klor kokusu olmaldr. Olmazsa dozu yenileyip 50 dakika bekletmek gerekir.

390

Tablo I. Suyun zelliine gre katlacak Sodyum hipoklorit miktar stenen Klor Temiz Bulank Suya Dzeyi Suya (Damla/Litre) 1 ppm 10 20 4-6 ppm 2 4 7-10 ppm 1 2 (3) yot Bileikleri: En uygun ve gvenilir iyot tabletidir. Solsyon hazrl: Evde ecza dolab ya da ilk yardm setinde bulunan iyot eriyii (%2lik) su dezenfektan olarak kullanlabilir. Damla iyot eriyii 1lt temiz suyun dezenfeksiyonu iin yeterli olacaktr. Su bulanksa miktar 10 damla olmal, en azndan 30 dakika bekletilmelidir. (4) Potasyum Permanganat: Daha ok kuyu, kaynak, depolama tanklar gibi fazla miktarda sular iin kullanlr. Potasyum permanganat Vibrio cholerae dnda patojen organizmalara kar etkinlii kukuludur. 1lt suya 40mg eklenerek kullanlr. Bu solsyon 1m3 suyu 24 saatte dezenfekte edecektir. (5) Baklama: Temel alama her koulda devam ettirilmelidir. Olaanst koullarda yaayan ocuklar arasnda en ncelikle yaplmas gereken a kzamk asdr. Bu koullarda toplu halde yaayan ocuklar nceki alanma durumlarna baklmakszn kzamk as ile derhal alanmaldr. adrkentlerde yaayan bebeklere 6. aydan itibaren kzamk as yaplmaldr. Afetlerden Sonra Epidemi Riski Oluturan Hastalklar ve lgili evre Faktr 1. Oral fekal bulaanlar (kolera, tifo, dizanteri): Su ve gda hijyeni ve kalabalk faktr 2. Kzamk: Kalabalk faktr, kt barnma ve beslenme 3. Solunum yolu enfeksiyonlar: Kalabalk faktr ve barnma hijyeni 4. Meningokal menenjit: Kalabalk faktr 5. Tberkloz: Kalabalk faktr ve beslenme 6. Barsak parazitleri: Su ve tuvalet hijyeni, kalabalk faktr 7. Stma: Vektrler, kt barnma koullar 8. Uyuz: Kalabalk faktr ve kt hijyen 9. Tetanos, gazl gangren: Kt evre ve yaralanmalar, doum hijyeni 10. Anemi ve vitamin yetersizlikleri: Yetersiz beslenme 3. ncl Koruma Afetzedelerin nce yaknlarnn yanna ya da geici yerleim blgelerine tanp, yerletirilmesi bir yandan da ykntlarn kaldrlp yeni binalar kurulmas en nemli rehabilitasyon hizmetidir. Toplumun afet sonrasnda byk bir psikolojik ve sosyoekonomik yknt iinde olduu unutulmamaldr. Devletin ve gnll kurulularn destekleri en ok bu dnemde gerekli olmaktadr. Eitim ve salk hizmetleri, i bulma, burs salama, yiyecek ve yakacak salama, kredi verme, toplumun yeniden rgtlenmesini salama, geici iskan salama ve eski blgeye yerletikten sonra balatlan rehabilitasyon almalar ilk akla gelen desteklerdendir. 391

KAYNAKLAR 1. Akdur R. Afetlere Hazrlk ve Afet Ynetimi: Afetlerde Salk Hizmetleri Ynetimi Kurs notlar Salk Bakanl salk Proje Genel Koordinatrl 24-28 Ekim 2000-YALOVA 2.Yurdakk K. Afet ve Afetlerden Korunma: Afetlerde Salk Hizmetleri Ynetimi Kurs notlar Salk Bakanl salk Proje Genel Koordinatrl 24-28 Ekim 2000YALOVA 3. Toole MJ. The role of the rapid assesment. In Humanitarian Crises, the Medical and public Health response Leaning J., Briggs SM., Chen LC Harvard University Press London 1999

392

12. BULAICI HASTALIKLAR EPDEMYOLOJS ve KORUNMA YOLLARI Srveyans; bir hastalkla ilgili verilerin; dzenli olarak toplanmas, analizi, yorumlanmas, rapor edilmesidir (bildirim). Salgn (epidemi); bir bulac hastaln grlme dzeyinin, belirli bir blgede, belirli bir sre iinde beklenenin zerinde hzl bir art gstermesidir. Endemi; bir hastaln belirli bir blgede srekli olarak yksek dzeyde grlmesidir. Pandemi; bir bulac hastaln, uluslararas ya da ktalararas yaylm gstermesidir. Kaynak; infeksiyon etkeninin zerinde yaad, redii, yaamn srdrmek iin baml olduu, duyarl bir konakya geebilmek zere oald insan, hayvan, bitki ya da toprak gibi cansz varlklarn tmdr. Bulac hastalklarla mcadelede temel olay enfeksiyon zincirini krmaktr. Hastalklarn kontrol hastaln doal seyri ile yakndan ilikilidir. Hastalk kontrolnde, hastaln seyrine gre nlemler alnr. En iyi nlem hastala neden olan etkenin ortadan kaldrlmasdr. Bu nlem ise hastaln bulama yolunun bilinmesi ile baarlabilir. Bir baka nlemde konakya ynelik alnacak nlemlerdir. Kaynaa Ynelik nlemler 1. Kaynan bulunmas (filyasyon) 2. Hastaln bildirilmesi 3. Hastalarn tedavisi 4. zolasyon 5. Tayc aranmas 6. Srveyans 7. Salk eitimi 8. Zoonozlarda hayvanlarn yok edilmesi Bulama Yoluna Ynelik nlemler 1. evre koullarnn dzeltilmesi (a) Su hijyeni (b) Besin hijyeni (c) Atklarn uzaklatrlmas 2. Kiisel hijyen nlemleri 3. Barnma hijyeni 4. Salk eitimi 5. Nfus hareketlerinin kontrol Salam Kiilere Ynelik nlemler 1. Baklama 2. Kemoprofilaksi 3. Karantina 393

4. Salk eitimi 5. Salkl beslenme BLDRM ZORUNLU BULAICI HASTALIKLAR ve BLDRM SSTEM Salk Bakanlnca BULAICI HASTALIKLARIN HBARI ve BLDRM SSTEM YNERGES 2004 ylnda yaymlanmtr. Ynergede ihbar ve bildirim ifadeleri aklanmtr. hbar, bildirimi zorunlu olan bir bulac hastaln, herhangi bir blgede grld hususunda ilgili birimlerin haberdar edilmesini, Bildirim, bildirimi zorunlu bir bulac hastaln bir sistem iinde belirli bir zaman aralnda ilgili yerlere istatistiksel ve epidemiyolojik amal bildirilmesini ifade etmektedir. Bildirimi Zorunlu Bulac Hastalklar drt gruba ayrlmtr. Birinci grup, A Grubu Bildirimi Zorunlu Bulac Hastalklar, kinci grup, B Grubu Bildirimi Zorunlu Bulac Hastalklar, nc grup, C Grubu Bildirimi Zorunlu Bulac Hastalklar, Drdnc grup, D Grubu Bildirimi Zorunlu Bulac Hastalklardr. GRUP A HASTALIKLAR Bu grupta (Tablo I) bulunan hastalklarn bildirimi, Trkiye genelinde hizmet veren btn salk kurulularndan yaplr. Grup A Hastalklar salk ocaklarnda saptanm ise; Vakalar Form 016ya (Bildirimi Zorunlu Hastalklar Tespit Fii) gnlk olarak ilenir. Ay sonunda Form 016da bulunan hastalklar Form 017/Aya kaydedilir. Form 017/Alar AYLIK olarak l Salk Mdrlklerine gnderilir. Vaka baka bir salk oca blgesi kaytlarnda ise; Form 014e (Bildirimi Zorunlu Hastalklar Fii) ilenir ve hemen ilgili salk ocana gnderilir. Grup A Hastalklar yatakl tedavi kurulular (devlet hastaneleri, Salk Bakanl eitim hastaneleri, niversite, SSK ve askeri hastaneler), ya da zel salk kurulular (zel hastaneler, hekimler) tarafndan saptanm ise; Vakann tespit edildii gn, Form 014 ile le Grup Bakanlklar veya l Salk Mdrlne bildirim yaplr. le Grup Bakanlklar ve l Salk Mdrlkleri Form 014 ile bildirilen vakalar bal olduklar salk oca blgesine gre ayrr ve ilgili salk ocaklarna Form 014leri gnderirler. Salk ocaklar Form 014 ile bildirilen hastalklar Form 016ya ileyip, ay sonunda Form 017/Aya kaydeder ve AYLIK olarak l Salk Mdrlklerine bildirim yaparlar. l Salk Mdrlnde salk ocaklarndan gnderilen Form 017/Alarn icmali yaplarak Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrlne(TSHGM) AYLIK olarak gnderilir.

394

Tablo I. Grup A bildirimi zorunlu hastalklar listesi AIDS Akut kanl ishal Bomaca Bruselloz Difteri Gonore HIV enfeksiyonu Kabakulak Kzamk Kzamkk Kolera Kuduz ve kuduz riskli temas Meningokoksik menenjit Neonatal tetanoz Poliomiyelit Sifiliz Stma arbon ark ban Tetanoz Tifo Tberkloz Akut viral hepatitler

GRUP B HASTALIKLAR Bu grupta (Tablo II) bulunan hastalklar; lkemizdeki hangi salk kuruluu tarafndan tespit edilmi olursa olsun, btn salk kurulularnca tespit edildii anda ihbar zorunlu olan hastalklardr. Grup Bde yer alan hastalklar ayn zamanda DSnn Uluslararas Salk Dzenlemeleri (1969-International Health Regulations) erevesinde uluslararas bildirimi zorunlu olan hastalklardr. Bildirimler Salk Bakanl TSHGM Bulac Hastalklar Daire Bakanlna telefon alarak yaplacaktr [0(312) 435-3215, 0(312) 435-2979, 0(312) 4356937]. Ayrca l Salk Mdrlne de hemen telefonla bildirilir. l Salk Mdrlkleri ve TSHGM Bulac Hastalklar Daire Bakanl hastalkla ilgili aratrmay birlikte yaparlar. Tablo II. Grup B bildirimi zorunlu hastalklar listesi iek Sar Humma Epidemik Tifs Veba

GRUP C HASTALIKLAR Bu grupta (Tablo III) bulunan hastalklarn bildirimleri, her salk kuruluundan yaplmaz! Bildirimler; bu dkmann Grup C hastalklar iin hazrlanm Standart Tan Kriterleri ksmnda, Srveyans Tipi blmnde belirtilen salk kurum ve kurulularndan yaplr. Buna gre; 1. Grup C hastalk bildirimleri tanmlanan salk kurulularndan le snrlarnda hizmet verenler le Grup Bakanlklarna veya l merkez snrlar iinde hizmet verenler l Salk Mdrlne Form 014 ile GNLK olarak yaplr. 2. le Grup Bakanlklar kendilerine gelen Form 014leri l Salk Mdrlne gnderir.. 3. l Salk Mdrlklerinde Form 014lerin bal bulunduklar salk oca blgesine gre ayrm yaplr. Hastalk ile ilgili filyasyon, salgn aratrma, vaka 395

aratrmas almalarnn balatlmas ve/veya salk ocann bilgilendirilmesi iin ilgili salk ocana gnderilir l Salk Mdrlkleri tarif edilen salk kurulularndan ve le Grup Bakanlklarndan gelen Form 014lerin AYLIK olarak icmallerini yaparak, Form 017/Cyi doldurur ve Salk Bakanl TSHGM gnderirler. Tablo III. Grup C bildirimi zorunlu hastalklar listesi Akut Hemorajik Ate Creutzfeldt-Jakob Hastal Ekinokokkoz H.influenza Tip b (Hib) Enfeksiyonu nfluenza Kala-Azar Konjenital Rubella Lejyoner Hastal Lepra Leptospiroz Subakut Sklerozan Panensefalit (SSPE) istozomiyaz Trahom Toksoplazmoz Tularemi

GRUP D ENFEKSYON ETKENLER: Bu grupta (Tablo IV) dierlerinden farkl olarak bildirimi zorunlu olan hastalk deil enfeksiyon etkenidir. Sz konusu enfeksiyon etkenlerinin bildirimleri de her salk kuruluundan deil; bu dkmann Grup D iin hazrlanm Standart Tan Kriterleri ksmnda, Srveyans Tipi blmnde belirtilmi olan laboratuvarlardan yaplr. Devlet Hastaneleri, niversite, SSK ve Askeri Hastanelerin laboratuvarlar ile dier kamuya ait hastanelerin laboratuvarlar, l Halk Sal Laboratuvarlar, Blge ve Merkez Hfzsshha Laboratuvarlar, Grup D enfeksiyon etkenlerinin bildiriminden sorumludurlar. Buna gre; 1. Tanmlanan laboratuvarlar, Grup D iinde yer alan enfeksiyon etkenlerinin herhangi biri iin standart kriterler uyarnca pozitif bir bulgu elde ettiinde, GNLK olarak Kurumunun bildirim sorumlusuna Grup D Enfeksiyon Etkenleri Bildirim Fii ile bildirir. 2. Bildirim sorumlusu HAFTALIK olarak Grup D Enfeksiyon Etkenleri Bildirim Filerinin icmalini yaparak Form 017/Dyi doldurur. Form 017/D ve Grup D Enfeksiyon Etkenleri Bildirim Filerini le Grup Bakanlklar veya l Salk Mdrlne gnderir. 3. le Grup Bakanlklar, tanmlanan laboratuvarlardan Grup D Enfeksiyon Etkenleri Bildirim Filerini bal bulunduklar salk oca blgesine gre ayrm yaplr. Hastalk ile ilgili filyasyon, salgn aratrma, vaka aratrmas almalarnn balatlmas ve/veya salk ocann bilgilendirilmesi iin ilgili salk ocana gnderilir Tanmlanan laboratuvarlardan gelen Form 017/Dlerin icmalini yapar AYLIK olarak l Salk Mdrlne gnderir. l Salk Mdrlklerinde Grup D Enfeksiyon Etkenleri Bildirim Filerini bal bulunduklar salk oca blgesine gre ayrm yaplr. Hastalk ile ilgili filyasyon, salgn aratrma, vaka aratrmas almalarnn balatlmas ve/veya salk ocann bilgilendirilmesi iin ilgili salk ocana gnderilir

396

l Salk Mdrlkleri tarif edilen salk kurulularndan ve le Grup Bakanlklarndan gelen Form 017/Dlerin icmallerini yapar, AYLIK olarak le ait Form 017 Dyi doldurur ve Salk Bakanl TSHGM gnderirler. Tablo IV. Grup D bildirimi zorunlu enfeksiyon etkenleri ve hastalklar listesi Campylobacter jejuni Chlamydia trachomatis Cryptosporidium sp. Entamoeba histolytica Enterohemorajik E.coli Giardia intestinalis Salmonella sp. Shigella sp. Listeria monocytogenes

KAYNAK Bulac Hastalklarn hbar ve Bildirimi Sistemi Standart Tan, Srveyans ve Laboratuvar Rehberi, T.C. Salk Bakanl, temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl, Ankara, 2005.

397

13. SALIK ETM nsanlara gidin, Aralarnda yaayn, Onlar sevin, Onlardan renin, Onlarn bildikleriyle balayn ilerinize, Ve sahip olduklar stne kurun almalarnz. inizi bitirip, Grevinizi tamamladnzda, Eer insanlar Biz onu kendimiz yaptk diyorlarsa, Siz iyi bir retmensiniz. Eski bir in iiri; SALIK HZMETLERNDE SALIK ETMNN YER ve NEM Salk hizmetleri aadaki balklar altnda incelenmektedir (1, 2, 3): 1. Koruyucu salk hizmetleri a. Kiiye ynelik koruyucu salk hizmetleri (Salk personeli tarafndan yrtlr) (1) Kiisel hijyen, (2) Salk eitimi, (3) Baklama, (4) Aile planlamas, (5) Kemoproflaksi (lala koruma), (6) Erken tan ve tedavi, (7) Beslenmenin iyiletirilmesi. b. evreye ynelik koruyucu salk hizmetleri (Salk d sektr ve meslek gruplar tarafndan yrtlr. Salk sektrnn grevi; eitim, danmanlk, denetim ve yol gstermedir) (1) Yeteri kadar ve temiz ime suyunun salanmas, (2) Kat ve sv atklarn zararsz hale getirilmesi, (3) Besin hijyeni, (4) Konut sal, (5) Vektrlerle mcadele. 2. Tedavi edici salk hizmetleri (Salk personeli tarafndan yrtlr) a. Birinci basamak tedavi hizmeti (lk bavuru ve ayakta tedavi), b. kinci basamak tedavi hizmeti (Yatakl tedavi kurumlarnda tedavi), c. nc basamak tedavi hizmeti (st dzeyde uzmanlam ve ileri teknoloji kullanlan merkezler: niversite hastaneleri, zel dal hastaneleri). 3. Rehabilite edici salk hizmetleri: a. Tbbi rehabilitasyon (Salk personeli tarafndan verilir.) b. Sosyal rehabilitasyon (Sosyal hizmet kurumlar ve personeli tarafndan verilir.)

398

Salk eitimi, kiiye ynelik koruyucu salk hizmetleri iinde yer almaktadr. Salk eitimi, birey ve toplumu hastalklardan koruma ve yaam kalitesini ykseltme konusunda yardmc olan uygulamalardr. TSK ve Salk Eitimi TSKndeki salk hizmetlerinin nasl yrtlecei TSK Hizmet Kanunu ile belirlenmitir. TSK Hizmet Kanunu Salk leri blmnn ilk maddesi olan 57 nci maddede; Silahl Kuvvetler salk ilerinde, askerlerin fizik ve moral durumlarn takip ve koruyucu tababetin tatbiki esastr. Bu hizmetin yrtlmesinden ve grlmesinden kta kumandanlar veya kurum amirleri ile bunlarn tabipleri sorumludur. hkm yer almaktadr. Hizmet Kanunu, askerlerin salnn takibini ve korunmasn istemektedir ve bunu komutanlarn ve tabiplerin sorumluluuna vermitir. Saln korunmas; bireylere salkla ilgili olumlu tutum ve davranlarn kazandrlmas ile mmkndr. Bu ise salk eitimi ile salanabilir. Konuya baka bir adan bakacak olursak; Silahl Kuvvetler, yurdun her blgesinden, toplumun her kesiminden gelen genlerin toplandklar nemli bir eitim yeridir. Askerlere salk eitimi verilmesi; Silahl Kuvvetlerin lke salk dzeyine salayabilecei en nemli katklardan birisi olarak dnlebilir. TANIMLAR retim; kiilere belirlenmi olan baz konularn anlatlmas ve bunlar bilmelerinin salanmasdr. Yani retimde ama; kiilerin belirlenmi olan bilgileri bilmeleridir (2) Eitim: Bireylere yeni bilgilerin retilmesi, bunun yannda baz becerilerin kazandrlmas ve bunlarn benimsetilmesi iin, okul iinde ve dnda, belirli bir plan ve program erevesinde yrtlen abalar ise eitim olarak tanmlanr (2). Eitimde ama; belirlenmi olan bilgilerin kiilere benimsetilmesi, bilginin uygulanmasnn salanmas, kiilerin davranlarnda istenen davranlar meydana getirilmesidir. Eer eitimde, salkl bir yaam srmeleri iin; kiilere gerekli nlemlerin retilmesi, benimsetilmesi ve davranlarna yansmas, sunulan salk hizmetlerinden etkin ve doru olarak yararlanma bilincinin kazandrlmas hedefleniyorsa, bu salk eitimi olarak adlandrlr. Baka bir deyile Salk eitiminde ama; salkl yaam srmeleri iin kiilere salklarn korumalarn ve gelitirmelerini, olumlu bir evre yaratmalarn ve tedavi imkanlarndan yararlanmalarn salayacak davranlar kazandrmaktr. Salk eitimi, salam veya hasta kiiler ile dorudan iliki iinde olan her salk grevlisinin sorumluluudur. Salk hizmeti sunan her brantaki salk personeli, ayn zamanda bir salk eitimcisi olduunu unutmamaldr (1). Salk eitiminin baars, eitimci ile hedef kitle arasnda kurulan iletiimin baarsna baldr. Halk Eitimi; toplumu oluturan kiilerin; salk bilincini, davrann gelitirerek, salklarn koruyabilir, salk sorunlarn zebilir, salk hizmetlerine katlabilir, salk haklarn savunabilir duruma getirmek iin uygulanacak salk eitimidir. (Halkn Salk Eitimi Ynetmelii, 15. madde) 399

SALIK ETMNN PLANLANMASI Belli bir blgedeki bireylere, salkla ilgili baz davranlar kazandrmak amacyla; balangta belirlenmi olan hedeflere ulaabilmek iin, bu ile grevlendirilmi organlar tarafndan, daha nce saptanan aralar kullanlarak, belli bir zaman diliminde yrtlen faaliyetlerin tm salk eitimi planlamas olarak tanmlanr. Salk Eitimi Planlamasnda Basamaklar (2) Salk eitimi planlamas 6 basamakta gerekleir: 1. Toplumdaki salk sorunlar ve eitim ihtiyalar belirlenir. 2. Belirlenmi olan eitim ihtiyalaryla ilgili olarak amalar belirlenir, eitimin verilecei hedef gruplar tespit edilir. 3. Belirlenmi olan amalara ulaabilmek iin, belirlenmi olan konunun hedef gruba nasl anlatlaca konusunda bir plan yaplr. 4. Hazrlanm olan plan, ayrntlandrlr ve bir program haline getirilir. 5. Programda ngrlenler uygulamaya konulur. 6. Deerlendirme aamasdr. Deerlendirme, salk eitimi planlamas ve uygulamasnn her aamasnda yaplr. SALIK ETM KONULARININ BELRLENMES Salk eitiminde yaplacak ilk i, kiilere ncelikle saln deerinin, en kymetli servetin salk olduunun, onu tehlikelerden korumann en nemli hak ve ayn zamanda bir grev olduunun retilmesi ve benimsetilmesidir. Her blgenin, topluluun gereksinimlerine, koullarna gre ilenecek konular ve verilecek bilgiler seilip, imkanlar dahilinde en ilgi ekici ekilde planlanmaldr. Salk eitimi konular nasl seilebilir? (2) 1. lke veya blge dzeyinde en nemli salk sorunlar: a. Solunum yoluyla bulaan hastalklar, bulama ve korunma yollar, b. Yiyecek ve ieceklerle bulaan hastalklar, c. Temasla bulaan hastalklar, d. Kan yoluyla bulaan hastalklar, e. Kazalar (trafik, i, ev kazalar), f. Sala zarar veren alkanlklar vb. konular seilebilir. 2. Yetikinlerin ihtiya duyabilecei dnlen konular: a. Aile planlamas, b. Salkl beslenme, c. Kiisel hijyen konular, d. evrenin temizlii, e. lkyardm eitimi, f. la tasarrufu, bilinli ila kullanm, vb. konular seilebilir. 3. zel gn ve haftalara gre salk eitimi: a. Verem haftas, b. Kanser haftas, c. Sakatlar gn, d. Dnya evre gn ve evre haftas, e. Kzlay haftas gibi zel gn ve haftalarda, bu gnlere zel konular seilebilir. 400

SALIK ETM YNTEMLER Yntemin szlk anlam, kavram ve gerekleri incelemede tutulan sistemli yol demektir. Yntem; bir amaca varmak iin bir iin nasl yaplmas gerektii hakknda denenmi, doruluu genel olarak kabul edilmi, en dzenli, en gvenilir ve en ksa yolu tantr, belli durumlar iin belli kurallar verir (2). Eitimci, eitim almalar srasnda genel olarak bu kurallar gz nnde bulundurur, bunun yannda kendi tecrbelerini, kiisel dncelerini ve zelliklerini de buna katarak eitimi yrtr. Bu durum, izlenen ynteme bir para zellik katmak demektir. Bu zelliklere eitimde teknik denir. Eitim yntemlerinin seiminde gz nnde bulundurulmas gereken ilkeler unlardr (2): 1. ncelikle eitim hedeflerini gerekletirmeye yardmc olacak yntemlerin seilmesine zen gsterilmelidir. 2. Bunun dnda; belirlenen yntemlerin retme etkinliklerini monotonluktan kurtaracak nitelikte olmasna, 3. Kiilerin faaliyetlere etkin bir ekilde katlmalarn salayc olmasna, 4. Eitimci ve eitilenleri yormamasna dikkat edilmelidir. Salk eitimi yntemleri, u amalara ynelik olmaldr: 1. retmek, 2. kna etmek, 3. Yapmak ve yaptrmak, 4. Tekrarlamak ve altrmak. Eitim yntemleri 3 ana balk altnda incelenmektedir: 1. Birey eitimi yntemleri, 2. Grup eitimi yntemleri, 3. Toplum eitimi yntemleri. 1. Birey Eitimi Yntemleri: Birey eitimi, etkinlii yksek fakat pahal ve dolaysyla verimlilii dk bir yntemdir. Her zaman uygulanamaz. Balca birey eitimi yntemleri unlardr: a. Grme yntemi: Kiilerin salk konularnda neler dndklerini, neler hissettiklerini ve neler yaptklarn renmek amacyla uygulanr. Bu srada, verilmek istenen mesajlar verilir, beceriler kazandrlmaya allr. b. Gsterme ve yaptrma (yetitiricilik) yntemi: Herhangi bir konuda bir becerinin renilmesi amacyla kullanlan bir eitim tekniidir. Eitici nce kendisi yapar, sonra yaptrr. lkemizde yaygn olarak kullanlan usta-rak ilikisine dayal eitimlere karlk gelmektedir. c. Okutma ve yazdrma yntemi: Eitilecek kiilere salkla ilgili eserler okutulabilir, salkla ilgili sloganlar ve kompozisyonlar yazdrlabilir. d. Ziyaret yntemi: Eitim konusuyla ilgili yerler ziyaret edilebilir.

401

e. Taklit yntemi: Bireyler, rnek aldklar kiilerin davranlarn taklit etme meylindedirler. Onlara iyi birer rnek olmak suretiyle, etkilenmeleri salanabilir. 2. Grup eitimi yntemleri: Etkinlii daha az, ancak daha pratik bir yntemdir. 20-25 kii, en uygun grup says olarak kabul edilir. Balca grup eitimi yntemleri unlardr: a. Anlatma yntemi: Eitimcinin, herhangi bir konuyu bir sra ve dzene gre karsndaki kimselere batan sona kadar anlatmasdr. (rnek: Snf dersi veya konferans) b. Tartma yntemi: Herhangi bir konunun, grup yeleri tarafndan karlkl konuarak, dinleyerek ve konuya katlarak ilenmesidir. Kiiler etkinlie daha fazla katlacaklarndan daha ok kabul grr. (rnek: Panel (Ak oturum), sempozyum, atlye almas rnek olarak verilebilir.) c. Gzlem yntemi: Herhangi bir olayn meydana geliini bir plan erevesinde evre evre gzlemek ve incelemektir. d. Rol yapma (oyunlatrma) yntemi: Katlmc, kendisini bir baka kiinin yerine koyarak, duygu ve dncelerini sz ve davranlarla ifade eder veya verilen rol canlandrr. e. Beyin frtnas yntemi: Dnmeyi ve yaratcl uyaran, genellikle kk gruplarla yrtlen bir eitim tekniidir. f. Soru-cevap yntemi: Eitimci, grup yelerine soru sorar, onlarn verdikleri cevaplara ve sorularna gre sunum srasnda konuyla ilikili noktalar anlatabilir. g. Hikaye anlatma yntemi: Grup yelerinin, eitim konusuna uyumlarn ve ilgilerini salamak amacyla uygulanr. Hikaye, asl anlatlmak istenen konunun sunumundan nce veya sunum srasnda konuyla ilikili noktalarda anlatlabilir. h. Vaka almas: Gerek veya gerek olabilecek bir olay seilir, bu olay ve bu konu ile ilikili sorular belirlenir, konu ve sorular anlatlr, ayn soruna farkl bak alaryla zm getirilmeye allr. i. Gsterme ve yaptrma (yetitiricilik) yntemi: Birey eitimi yntemleri arasnda anlatlmtr. 3. Toplum eitimi yntemi: Eitimin tm toplumu kapsamas amalandnda, toplum eitimi yntemleri kullanlr. Bunun iin gazete, dergi, radyo, televizyon, brorler, kitaplar, vb. kitle iletiim aralarndan yararlanlr. Bunlar daha ok bilgilendirme salar, kamuoyu yaratmada ve ulusal kampanyalarn yrtlmesinde yararl ve etkilidir. Ancak bu yntemin etkili olabilmesi iin, toplumun eitim dzeyi nemlidir. Hangi eitim yntemini seelim? Eitimci, ama ve hedeflerine uygun olacak ekilde belirtilen yntemlerden, daha etkin bir ekilde uygulayabilecei ve daha iyi sonular alabilecei birisini veya birkan belirleyerek eitim srasnda uygulayabilir. Eitimde ama;

402

1. Katlmclarn belli bir konuda bilgi kazanmas ise; grsel-iitsel aralarla desteklenmi bir snf dersi, konferans gibi yntemler, 2. Katlmclarda bir konuda davran deiiklii salamak ise; daha ok tartma, oyunlatrma, vaka almas, yetitiricilik gibi yntemler, 3. Katlmclarda sorun zme becerisini gelitirmek ise; vaka almas, oyunlatrma, yetitiricilik, tartma, beyin frtnas gibi yntemler, 4. Belli bir konuda toplumu bilgilendirmek ise; toplum eitimi yntemlerinden birisi veya birka tercih edilir. SALIK ETMNDE KULLANILABLECEK ARA ve GERELER (GRSEL-TSEL ARALAR, ETM MATERYALLER) Konularn ilenmesi srasnda, mesajlarn aktarmasnda eitimciye yardmc olan ara-gerelerdir (4). Her koul iin uygun bir eitim arac yani her derde deva, her yerde ve her zaman kullanlabilecek bir eitim arac bulunamaz. Eitim ortam, gruptaki kii says, ilenen konu ve mevcut imkanlara gre, bir veya bir ka seilebilir. Eitim aracnn kullanlmas ile ilgili ilkeler: 1. Eitim arac kullanmak gerekli mi deil mi? 2. Amaca ve mevcut koullara en uygun ara nedir? 3. Aralarn nasl kullanld biliniyor mu? Eitim aralarnn snflandrlmas (4): 1. Grsel aralar: a. Kitap, bror, b. Gazete, dergi yazlar, amaca uygun olarak alnm kopyalar, c. Blten tahtas: Eitsel amala hazrlanm fotoraf, grafik, yaz gibi materyaller aslabilir. d. Afiler: Herhangi bir fikri anlatmak veya uygulanan belli bir program veya yrtlen bir kampanya iin halkn dikkatini ekmek iin kullanlabilir. e. Resimler: Belirli amalarla ekilmi olan baz resimler, grup almalarnda elden ele dolatrlarak herkesin incelemesi suretiyle verilmek istenen mesaj vurgulanabilir. f. Sergi: Ama, ele alnan konuya veya gsterilmek istenen materyale geni halk kitlesinin ilgisini ekmek, renme veya konuya ilgi ekme ynnden halk etkilemektir. 2. itsel aralar: Radyo, bant, CD, plak. Etkinlikleri snrldr. 3. Grsel-iitsel aralar: a. Yaz tahtas, b. Tepegz projektr ve saydamlar, c. Bilgisayar, barko cihaz, d. Slayt ve slayt projektr, 403

e. Dner levha (Byk blok not), f. Video, VCD, DVD, g. Televizyon. Eitim Aralarnn Kullanlmas le lgili lkeler: 1. Eitim arac gerekli mi? (ov olmasn) 2. En uygun ara hangisi? 3. Aralarn kullanl biliniyor mu? ETMN PRENSPLER 1. Katlmclar renmeye hazr olduklarnda renme/eitim daha etkilidir. 2. Katlmclar renme ihtiyalarnn farkna vardklarnda renme/eitim daha etkilidir. 3. Katlmclarn deneyimleri ve gemiteki bilgileri zerine ina edilen renme/eitim daha etkilidir. 4. eitli metot ve tekniklerin kullanlmas renimi kolaylatrr. 5. Kontrol altnda yaptrlan uygulamalar beceri kazanmada faydaldr. 6. Beceride mkemmelleme/ustalamada tekrar gereklidir. 7. renim/ eitimin etkili olabilmesi iin geri bildirim verilmelidir. 8. Zaman zaman yaplan deerlendirmelerde katlmclar baar ve baarszlklarn anlamaldr. ETCLERN SORUMLULUKLARI 1. 2. 3. 4. 5. 6. Olumlu bir eitim ortam yaratmak Kendisi iyi bir model oluturarak eitilenleri etkilemek Katlmc eitim metotlarn kullanmak Sorumluluu katlmclarla paylamak Yksek puan vermeyi deil, beceride ustalamay hedeflemek Katlmclarn baarsz olduu durumlarda kendi yntemlerini gzden geirmek

renim in Uygun Atmosfer Oluturma (Avantajlar) 1. nsanlarn hangi ortamda / nasl rendiini esas alr. 2. renmeyi destekler/kolaylatrr. 3. Katlmclar soru sormaya tevik eder. 4. Eitimin baarl olmasnn sorumluluunu eitmen/katlmclara paylatrr. 5. Gven verir. renim in Uygun Atmosfer Oluturma (Nasl) 1. Tanma 2. Ama ve hedeflerin gzden geirilmesi 3. Aktivitelerin aklanmas 4. Beklentilerin saptanmas 5. Sorularn yantlanmas 6. Isnma egzersizleri 7. Szel/szsz iletiim 404

8. Mizah kullanma 9. Sosyal aktiviteler RENM N UYGUN ATMOSFER OLUTURMA Szsz letiim 1. lk izlenim (karlama, ilk mesaj) 2. Gz temas 3. Olumlu yz ifadeleri 4. Oda iinde dolama 5. Soru yantlanrken katlmcya dnme 6. Ayn hareketleri yapmaktan kanma 7. Konunun hevesli- cokulu sunulmas Szel letiim 1. Sesin tonu, vurgusu ve ykseklii iyi ayarlanmal 2. Her blme gl bir girile balanmal 3. Katlmclara isimleriyle hitap edilmeli 4. Katlmclarn verdikleri rnekler kullanlmal 5. Belli szck ve ifadelerden kanmal 6. Sunum ekli ve temposu iyi ayarlanmal 7. Konular aras gei mantkl olmal 8. Aktivitelerde istenenler ak olarak anlatlmal Yetikinler 1. Eitimin kendi konularyla balantl olmasn isterler 2. Eitim konularyla ilgiliyse motive olurlar 3. Eitimde aktif katlmda bulunmak isterler 4. Eitimde eitlilik arzularlar 5. Olumlu geribildirim isterler 6. Kiisel kayglar vardr/ gvenli ortam isterler 7. Eitim srasnda zgn bir birey olarak grlmek isterler 8. Eitim srasnda zgvenlerini korumalar gerekir. 9. Eitim srasnda kiisel ihtiyalarnn gz nne alnmas gerekir Sunum Trlerine Gre Anmsama Dzeyi Sunum Tr Szel, tek-ynl ders (konferans) Yazl (okuma) Grsel ve szel (grsel aralarn kullanld snf dersi) Katlmc yntemlerle eitim (rol oynama, olgu tartmas, drama vb.) Anmsama (%) 3 saat 3 gn sonra sonra 25 10-20 72 10 80 65 90 70

405

SALIK ETMNDE TEMEL LKELER (5) 1. Ama ak bir ekilde belirtilmelidir. 2. Toplumun mevcut salk sorunlar, ihtiyalar ve eitim gereksinimleri belirlenmelidir. 3. ncelikli gruplar yani eitime en ok ihtiyac olanlar belirlenmelidir. Eitimde ncelikli gruplarn belirlenmesi, bunlarn eitime daha kolay erimelerinin salanmas ncelik tamaldr. 4. renme hzlar asndan, bireysel farkllklar dikkate alnmaldr. Her birey ayn konuyu, ayn yntemle, eit srede ayn lde renemez. 5. Eitim, eitime katlanlarn ihtiyalarna, ilgilerine, sorunlarna cevap getirmelidir. Eitim programlarnn ierii; kiilerin bilgileri, becerileri, nceki deneyimleri dikkate alnarak gelitirilmelidir. 6. Kiilerin konuyla ilgilenmeleri salanmaldr. Yetikine bilgi aktarmak onun davrann deitirmek; daha ok eitimi planlayan ve yapan kiinin sorunudur. 7. Konular, bilinenden bilinmeyene, somuttan soyuta doru belli bir srayla anlatlmaldr.Bireyler yeni eyleri, eskileri ile iliki kurarak renirler. Bundan dolay, kiilere her ne retilecekse, nce bildii eylerden balanmaldr. 8. Salk eitiminde tm salk personeli grev almal, etkinlii artrmas asndan eitim hizmetle birlikte sunulmaldr. Salk eitimi, halka salk hizmeti veren tm salk personelinin en nemli grevi olarak ele alnmaldr. 9. Salk eitimi bir btn olarak ele alnmal ve ilgili herkesi kapsamaldr. Bir grup iin planlanan eitim, dier gruplarn eitim programlaryla bir btnlk arz etmelidir. rnein, erlerle subay ve astsubaylarn eitimi, birbirini karlkl olarak destekleyen olgulardr. 10. Salk eitiminde ilk aamada toplum nderleri hedef alnmal, sektrleraras ibirlii salanmaldr. Toplumun byk ounluu, nderlerin uygulamasn gzler ve deerlendirir. Olumlu kanya varanlar, zamanla uygulamaya katlrlar. 11. retilenler uygulanabilir olmal ve eitim srasnda uygulama yaptrlmaldr. Uygulama olana olmayan bir konuda eitim, yetikinleri ilgilendirmez ve beklenen sonucu vermez. Ayrca, uygulama yaptrmann, beceri dzeyindeki davranlarn kazandrlmasnda ve alkanlk haline getirilmelerinde nemi byktr. 12. Eitim srekli olmaldr. Kiilerin davranlar ve alkanlklar ksa srede deitirilemez. Kltrden kaynaklanan yanl davranlarn deitirilmesi ok zaman alr. 13. Eitim sonucunda ulalan sonular llebilir ve gzlenebilir deerlendirme yntemleriyle kontrol edilebilmelidir. 14. Eitim srasnda baarl grlenler, deiik ekillerde dllendirilmeli, gerektii zaman cezalandrma yntemi kullanlabilmelidir. Umumi Hfzsshha Kanunu, toplumun saln bozanlarn, evreyi kirletenlerin ve adan kaanlarn cezalandrlmasn ngrmtr. Halka olumlu davran kazandrmada bu yetkiden 406

yararlanma dnlebilir, ancak eitimin yerine geemeyecei, etkisinin srekli olmayaca bilinmelidir. KAYNAKLAR 1. Fiek N. Halk Salna Giri. Ankara 1985. 2. zden. M. Salk Meslek Liseleri in Salk Eitimi. Ankara 1989. 3. Dirican R. Toplum Hekimlii. Hatibolu Yaynevi, Ankara, 1990: 172-188. 4. Tekba F, Ceylan S, Our R, Akel CH, Ggeldi E. Salk Eitiminde Kullanlan Materyaller ve Etkin Kullanm. GATA Ayn Kitab. Say:48, Mart 2004, Ankara. 5. zvar B. Salk Eitimi ve Sal Gelitirme. Editrler: Gler , Akn L. Halk Sal Temel Bilgiler. Hacettepe niversitesi Yaynlar. Ankara, 2006.

407

14. HASTANE HJYEN Hastane Enfeksiyonlar 1. Hastane Enfeksiyonlarnn Tarihesi (1) Daha erken alarda yalnzca yoksullar hastanelere gider, zengin zmre ise evlerinde tedavi grrlerken; gnmzde hastaneler daha modern, kompleks kurulular halini alm, tan ve yatarak tedavi hizmetlerinin hemen hemen tamamn stlenmilerdir. Bu nedenle hastane enfeksiyonlar, zellikle son iki yzyl (yy.) iinde gittike artan nemi ile her brantan hekimin ilgi alanna girmitir. Bat Avrupada, ortaada, manastrlarn etkin olmasna kadar Romallarn askeri hastanelerinden baka kurumsallam ok az tbbi bakm merkezi vard. 15.yy. sonunda ise Avrupa hastane alaryla donatlmt. ngilterede kasabalar veya kilise cemaatlerinin giriimleriyle ngiliz gnll serbest hastaneleri ald. Bu hastaneler Kralie Elizabethin fakirleri koruyan yasalarna dayanarak fakirlerin tedavilerini cretsiz olarak yapyordu ve bu sistem 18 ve 19.yy.deki hzl kentlemeye kadar yeterli olarak bulundu. Fransada VIII. Lui ve XIV. Lui zamannda genel hastaneler oluturuldu. ehirler bydke yeni hastaneler ina edildi. 1840 ylnda ngilterede 114 eyalet hastanesi mevcuttu. Bu genileme Avrupada da paralellik gsteriyordu, ancak hastanelerin bazlarnda koullar olduka ilkel idi. Paristeki Hotel-Dieu 7.yy.de kuruldu ve yzyllar ierisinde yava yava byd. Buras Rnesans ncesine kadar Paristeki tek hastaneydi. Hastane Seine nehrine yaknd, 18.yy.deki yangnlarla ok fazla tahrip olmutu. Yangndan sonraki yllarda hastanede yaklak 1000 yatak olmasna karn, hasta says hibir zaman 2000-3000in altna dmezdi. Epidemiler esnasnda bu saynn 7000in zerine kt bildirilmektedir. Tek bir yata 8 hastann paylat ve yataklarn vardiya ile paylald zamanlar bile olmutur. Yaralar hastadan hastaya dolatrlan spanla gnlk olarak ykanrd. Bylece tm yaralar infekte olurdu. Amputasyon sonras mortalite %60 civarndayd. Yalnzca annelere ait kou ve cerrahi koular stlrd, ime suyu Seine nehrinden direkt olarak gelirdi. Kadn hastalklar ve doum niteleri zemin kattayd ve sk sk Seine nehrinin sular ykselerek buralar basmaktayd. Lousalk atei sk olarak ortaya kard ve 1746daki bir epidemide kouta yatan 20 kadn hastadan 19u lmt. Bu ekliyle Hotel-Dieu hastanesi son derece kt gzkebilirse de bunun alternatifi yalnzca sokaklarda kalmakt, bu seenek phesiz daha ktyd. Genel olarak bakldnda ngiliz hastanelerinin daha iyi olduu grlmektedir. ncelikle ngiliz hastaneleri daha temizdi. Manchester dispanserinde 1771 ylnda hastaneye kabul edilen hastalara verilen devaml emirler u ekildeydi: (1) Her hastaya hastaneye yatarken temiz bir rt verilecektir, (2) Hastalar bu rtlerini en azndan haftada bir kez temizlemek zorundadrlar, (3) Hastanede yatak sknts olmad srece iki hasta ayn yata paylamayacaktr. Bu dnemlerdeki doktorlar suiei gibi baz hastalklarn yaylabileceinin farkndaydlar ve hastalarn ayrlmas pratikte uygulanyordu. Lepra Sanatoryumlar Orta ada yaygnd. 15.yy.de Venedikli otoriteler Veba madurlarnn 408

barndrld karantina merkezlerini kurmulard. ngiltere'de 19.yynin balarnda ateli hastalklar hastaneleri kurulduunda, suiei olan ve ateli olgular ayrlmaktayd. nfekte hastalarn izolasyonunun etkinliini gsteren istatistiksel almalar blk prk haldeydi. Bir istatistik analizinde, Londra Ateli Hastalklar Hastanesi ve genel hastaneler arasnda tifsn nozokomiyal yaylm karlatrlmt. Londra Ateli Hastalklar Hastanesine bavuran 1080 tifsl hastadan 27 tane nozokomiyal tifs vakas grlm ve 8i lmt. Dier taraftan, genel hastanelere bavuran 272 hastadan sonra ayn hastanelerde toplam 71 nozokomiyal olgu ortaya kt ve 21i de kaybedildi. Bylece, tifsn nozokomiyal yaylmnn genel hastanelerde (her drt tifs olgusuna karlk bir nozokomiyal olgu) Londra Ateli Hastalklar Hastanesine gre (her 40 tifs olgusuna karlk bir nozokomiyal olgu) daha sk olduu ortaya kt. 1850li yllarda, Avrupadaki hastanelere olan talep, ayrlan kaynaklarn ok fazla stne kt ve bylece hastane kaynakl zellikle cerrahi ve kadn-doum servislerindeki mortalite dramatik bir ekilde art gsterdi. Puerperal Ate (Lohusalk Atei) Bebeklerin hastanede domas nispeten gncel bir durumdur; yle ki, 1940 ylna kadar, Amerikan doumlarnn hastanede gereklemesi oran %50 bile deildi. Varlkl ve orta snf aileler doumlarn evlerinde yaptrmaktaydlar, bu durum hastanelerin gvenli olduu gsterilinceye kadar devam etti. Fakir ve evlenmemi olanlarn ise byle bir seenekleri yoktu, 18. ve 19.yylerde bu kesime bakmak zere ehirlerde doum hastaneleri kuruldu. Bu hastaneler ayn zamanda ebelik mesleini stlenmeye balayan erkeklerin eitimi iin Eitim Hastaneleri olarak da kullanlmaktayd. Bu nitelerdeki mortalite oranlar ok fazlayd; London Medical Times yazarlarndan Thomas Lightfoot, 1850 ylnda bu hastaneleri kadnlar lme gtren kap haline gelmekle sulamaktayd. Ondokuzuncu yy.nin sonlar ve 20.yynin balarnda baz klinisyenler lohusalk ateinin belirgin bulacl zerine dikkatleri ekmilerdir. Bunlardan Oliver Wendell Holmes, tbbi literatr gzden geirip 1843 ylnda Lohusalk Ateinin bulaclk zelliiyle ilgili yazsn kaleme almtr. Bu artacak derecede kymetli yazsnda Holmes, lohusalk ateinin bulac bir hastalk olduuna dair kantlar sunmu ve sz konusu hastaln bulann en aza indirilebilmesi iin alnmas gereken nlemleri bildirmitir. Ancak bu bildiri ebelik pratii zerine ok az etki yapmtr. Semmelweisin almas Semmelweisin alt hastane iki ayr blme ayrlmt. lk blm tp rencileri iin retim merkezi, ikinci blm ise ebelerin yetitirilmesi ve eitimleri iin ayrlmt. Bu blmlerde 24 saatlik nbetler tutuyor ve hastalar srasyla nbeti blme yatrlyorlard. Semmelweis her iki blmdeki maternal lmleri gzden geirdi. Birinci blmdeki doktor ve rencilerin olgular olan doumlarn %10unda anne lm olurken, 2.blmde ebelerin doum vakalarnn yalnzca %3nde anne lm olduunu grd. Bu iki blmdeki anne lmleri oranlar arasndaki farkn nedenlerini aratran Semmelweis sosyo-ekonomik seviye, yiyecek, su, amar, ventilasyon gibi faktrler her iki blmde de ayn olduu iin, bu faktrleri

409

puerperal sepsiste nemli olarak kabul etmediBuna ramen Semmelweis, baz pozitif ilikileri gsterdi: 1. Doumu uzun sren kadnlarda hastalk riski daha yksekti, 2. Annelerinde puerperal ate meydana gelen ocuklar, hasta olmaya daha yatkndlar, 3. Hastane dnda doum yapan kadnlarda puerperal ate gelimesi olasl daha azd, 4. Birinci blmdeki lohusalk atei olgular ayn sradaki btn yataklarda grld, 5. kinci blmde puerperal ate ortaya kt zaman asla tm hastalar kapsamad. Semmelweisin yakn arkadalarndan Prof. Jacop Colletschka otopsi yaparken bir rencinin bayla parmandan yaraland, ksa sre sonra akut bir infeksiyon geliti ve ld. Colletschkann otopsisini yapan Semmelweis bulgularn puerperal ateten len kadnlardaki ile benzer olduunu grd ve bundan yle bir sonu kard; yara deil, yarann kadavra materyali ile kontaminasyonu lm sebebi idi. Semmelweis bu hipotezine gre gzlemlerini analiz etti ve paralarn yerli yerine uyduunu grd; tp rencileri otopsi yapyorlard, bu yzden birinci blmde yksek mortalite oranlar mevcut idi; ebeler ise otopsi yapmyorlard ve bu ikinci blmdeki dk mortalite oranlarn aklyordu. Doum travay uzun sren kadnlar dierlerinden daha sk muayene ediliyorlard ve daha yksek risk altnda idiler, phesiz evde doum yapan kadnlar doumdan nce muayene edilmedikleri iin lohusalk atei grlme oranlar daha azd. ayet Semmelweisin hipotezi doru ise ellerin dezenfeksiyonunun kadavradan hamile kadnlara hastalk bulamasn nleyebilecei sonucunu kard. 15 Mays 1847de btn rencilere ellerindeki kadavra kokusu gidinceye kadar ellerini kire kayma zeltisinde ovmalarn emreden bir yaz ast. Bu ilemin sonular dramatikti; bu emri takip eden 1848 ylnda birinci blmde 3556 doum yaptrld, sadece 45 anne lm meydana geldi (%1.3). O sene ikinci blmde de oran %1.2 idi. Florence Nightingale ve William Farr Florance Nightingale; hijyenik gda ile su temininin ve temiz bir evrenin askeri bir hastanedeki lm oranlarnda majr bir azalma salayabileceini gstermitir. 1856 ylnda, ngiliz salk istatistikilerinden biri olan William Farrla karlat ve 20 yl boyunca onunla birlikte altlar. Onlarn ilk uralarndan birisi, Krm Askeri Hastanesinde ve genel olarak askerler arasndaki mortalite verilerinin analizini yapmak olmutur. Askerlerin salk durumunu sivil standartlarla karlatrmlardr. lm oranlarndaki farkllklar etkileyici idi; ngiltere ve Gallerde askerlik andaki erkeklerin 1839dan 1853e kadar yllk mortalite oran 9.2/1000 iken bu oran muvazzaflarda 35.0/1000 idi. Farr ve Florance Nightingale ok fazla olan asker lm orannn bulac hastalklar ve kalabala bal olduunu da gsterdi. Farr uzun sre hastane mortaliteleriyle ilgilenmi ve hastane lmlerini bildirmek zere standart bir bildirim formu hazrlamtr. Florance Nightingale 1863 ylnda, ngilteredeki salk hizmetine ok fazla etki edecek olan ve gnmzde de halen deerini koruyan Hastane Notlar isimli kitabn nc basksn yaynlad. O, 410

salksz hastanelerin ounun metropollerin civarnda yerlemi olduunu ve tm kt koullara karn, fakir bir hastann eer evinde tedavi edilirse bu hastanelerde tedavi edildiklerinde sahip olduklar iyileme anslarndan daha ok anslar olacan ifade etmitir. Bu ok byk tartmalara yol amtr. Bu tartmalarn sonunda ngiliz Tp Kurumu, Dr. Holmes ve Bristow tarafndan hazrlanan ve byk hastanelerin de kk hastaneler kadar gvenli olduunu gsteren almay tercih etmiti. Florance Nightingale bir hastann sanitasyon koullaryla gangren, erizipel ve bakteriyemi gibi postoperatif komplikasyonlar arasnda iliki olduunu ileri srmtr. Ayrca, hastabakclarn ve hemirelerin hastanedeki lmler iin etkili bir bildirim sistemini yrtebileceklerini ileri srmtr. Bu, belki de hastane enfeksiyonu srveyansnn hemireler tarafndan yaplabileceinin ilk referansdr. Ayrca bu kitapta, bulac bir hastalktan dolay lm orannn hastane personeli arasnda olduka yaygn olduu ve bahemire, hastabakc ve hemire olmann belirgin bir risk getirdii gsterilmitir. Lister ve Antisepsi Glascow niversitesinde cerrahi profesr olan Listerin dikkati canl germler ile havann infekte olduunu gsteren Pasteurun almalarna yneldi. Pasteur, germlerin bymesinden kaynaklanan fermantasyon ve putrifikasyonu gstermitir. Lister eer bu prensipler doru ise, yara infeksiyonlarndan mikroplarn sorumlu olabilecei sonucuna vard. Daha da tesi, bir yaradaki organizmalar ldrerek (veya bu yaralar ile kontamine havann temasn nleyerek) infeksiyonun nlenebileceini belirtmitir. Lister, mitsiz bir hastal olduu bilinen ve ak kr olan bir hastada bu fikrini denedi. Bu hastann yarasn karbonik asit emdirilmi bir sarg ile sard. Yara bakmn kolaylatrmak iin karbonik asit ile doyurulmu pomad yapt ve bunu yara dn kaplamak iin kulland. Klinik baar ok dramatikti ve kesin lmcl olarak kabul edilen yaralar imdi iyileiyordu. Lister, sonularn 1867de yaynlad. artc bir ekilde, Listeri orijinal veya bilimsel olmamakla ve karbonik asidin Franszlar tarafndan yllardr kullanldn syleyerek sulayan ilk kii Simpson idi. Lister buna, karbonik asidin kullanmnn yeni olmad, ancak kendi yaklamnn yeni yntem olduunu iddia ederek yant verdi. Bu teknik ile almalarna devam etti. Daha sonralar parmaklarn, cerrahi diki materyalini ve cerrahi ncesi operasyon alann karbonik asit ile temizledi. Eer bu enfeksiyon oranlar hava kaynakl bakterilerin yok edilmesi ile drlebiliyor ise bu bakterilerin ldrlm olduu ortamda ameliyat yapmann daha emniyetli olaca sonucuna vard. Bylece cerrahi srasnda kullanlmak zere bir karbonik asit spreyi gelitirdi. Alman cerrahlar Listerin metodunu sratle kabul ettiler. Antisepsiden asepsiye ksa srede bir gei oldu. Bakteriler s ile tahrip edilebiliyordu ve 1910lara kadar steril enstrumanlar, eldivenler, maskeler, ameliyat elbiseleri byk niversite hastanelerinde standart hale gelmiti. Bu gelimelerin cerrahi uygulamalara olan etkisini inkar etmek imkanszdr. Eldiven kullanm nemli bir gelime idi. 1889da Johns Hopkins Hastanesinden Halstead, Goodyear Lastik irketine sblime eriyiklerine allerjisi olan yardmc hemiresi iin 2 ift lastik eldiven yapmasn istedi. Daha sonralar hastalar korumak iin eldiven giyilmesi gereklilii fikri ortaya kt. 1899 ylnda Johns Hopkins hastanesindeki baz cerrahlar artk temiz 411

olgularda da eldiven kullanmaya balamlard. Gnlk kyafetlerden vazgeilerek beyaz uzun nlkler yaptrld. Bir ok klinik, mikrobiyal kontaminasyonu snrlamak iin cerrahi ilem srasnda konumamay nerirken, daha sonralar maskeler rutin kullanma girdi. Sterilizatrler gerek anlamda aseptik evrimi tamamladlar; hasta ile temas edecek her ey steril olmak zorundadr. Aseptik tekniklerin uygulanmas ile cerrahi enfeksiyonlar kontrol altna alnd, yeni cerrahi ilemler ve yaklamlar gelitirildi. Hem cerrah hem de bakteriyolog olan New Yorklu Meleney, kaytlarn tutulmas gereklilii zerinde durmu ve yara enfeksiyonlarn takip amacyla aktif bir surveyans sistemi kurmutur. Yara enfeksiyonlarnn epidemilerini aratrm; ipein diki materyali olarak kullanlmasnn, stafilokok ve streptokok epidemileri srasnda tayclarn aratrlmasnn nemi zerinde durmutur. Yapt deiiklikler, New York Presbyterian Hastanesinde yara enfeksiyon oranlarn 1925te %14den 1933te %4.8e drmtr. Dier H byk oranda ihmal edilmekteydi. Ancak Cuthbert Dukesin 1929da yapt almada, katetere bal riner enfeksiyonlara dikkat ekildi. Dukes, mesaneye kateter taklmasnn gerekli olduu rektal cerrahi sonrasnda hemen hemen her olguda riner enfeksiyon gelitiini belirtti ve asemptomatik bakteririyi aka tanmlad. Dukes, riner sistem enfeksiyonunu tanmlamak iin idrarda lkosit saysn esas alan bir tan sistemi nerdi. Buna gre mlde 10dan az lkosit varsa normal, 100n zerinde lkosit varsa, pozitif idrar kltrleri ile de kantlanan riner enfeksiyon bulunuyordu. Erkeklerde, mesane kateterlerinde genellikle tahta bir ubuk, tka olarak kullanlmaktayd. Periyodik olarak bu tahta ubuk karlmakta ve mesane boaltlmaktayd. Dukes bu tahta ubuun kontamine olduunu ve sonrasnda da idrar kontamine ettiini dnd. Dier riner drenaj sistemlerini denedi. Steril bir ieye ak drenaj baarl deildi. 20 hastada Y-ekilli bir drenaj sistemi denedi. Bu sistem aralkl mesane ve tplerin antiseptik solsyonla ykanmasn salyordu. Bu sistemin kullanld 20 hastadan 8inde infeksiyon gelimedi, 4nde retrit olutu, 8inde ise riner sistem enfeksiyonu geliti. Dukes, bir yaynnda riner kateter uygulamasnn potansiyel yan etkilerinden bahsetmitir. Slfonamidlerin 1935te kullanlmaya balanmas byk bir gelime idi ve ciddi streptokoksik ve stafilokoksik enfeksiyonlar artk tedavi edilebiliyordu. II. Dnya Savandan sonra penisilinlerin ortaya k daha muhteemdi. Cerrahlar altn alarn yayorlard. Enfeksiyon oluabilirdi ama imdi daha potent, daha az toksik ilalar vard ve bunlar septisemiyi nlyorlar, enfeksiyonu tedavi ediyorlard. Cerrahi ilemlerden sonra profilaktik antibiyotik kullanm kavram ortaya kmt. 1950lerde, Avrupa ve Amerikada cerrahi ve ocuk nitelerinde ortaya kan nozokomiyal stafilokoksik infeksiyonlar yaynlanmt. Bu pandemiler, hastane epidemiyolojisinin tannm bir bran olarak ortaya kmasn salamtr. Modern dnemin balangcn 1958 ylnda Communicable yaynlanan Hastane Enfeksiyonlar kitabn sayabiliriz. Williamsn kitabnda Disease Center tarafndan dzenlenen stafilokoksik infeksiyonlar toplantsn ve 1960 ylnda Williams tarafndan bir ok H tartlm ve bir enfeksiyon kontrol grevlisinin nemi vurgulanmtr. Son olarak Moore ve arkadalarnn almalar hastane enfeksiyonlarnn kontrolnde enfeksiyon kontrol hemirelerinin roln vurgulamtr. Wise ve arkadalar 1950 ve

412

1960larda, Amerikada surveyans ve hemire epidemiyologlarn geliimi ile ilgili ok yararl bir tanmlama yaymlamlard. lkemizde ise hastane enfeksiyonlarnn kontrolne ynelik almalar olduka yenidir. 1970li yllarda enfeksiyon kontrol komiteleri kurulmaya balanm olup, 2000li yllarda btn hastanelerimizde bu almalarn sratle srdrlecei dncesini tayoruz. Son 150 ylda ortaya kan byk gelimeleri yanstabilmek iin yle denilebilir; sadece iyi fikirleri olanlar deil, ayn zamanda bu fikirlerini deneme ve sonularn deerlendirebilme enerjisine sahip olanlar bu baarda en byk paya sahiptirler. 2. Hastane Enfeksiyonu Nedir? (2) Hastanede kal srelerinin uzamasna ve hasta bakm maliyetlerinin artmasna neden olur. Bu yzden azaltlmas amacyla; tanmlanmas, izlenmesi ve nlenebilmesi iin eitli stratejiler gelitirmektedirler. Bu amala, ABDde 1970 ylndan beri National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) ad altnda veriler toplanmakta ve Amerikan hastanelerindeki Hler deerlendirilmektedir. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), sisteme katlan hastanelerde uygulanmak zere 1987 ylnda hastane enfeksiyonlarnn tanmlarn yaynlam, 1988 Ocak ayndan itibaren bu tanmlarn dorultusunda srveyans uygulanmaya balanmtr (6), 1992 ylnda cerrahi yara enfeksiyonlarnn tanm, grlen lzum zerine yeniden gzden geirilmi ve dzenlenmitir (9). Her lke bu tanmlar, kendi hastanelerinde uygulanmak zere uyarlamtr. Hastane enfeksiyonlarnn srveyansndaki temel ama, bu enfeksiyonlarn azaltlmas iin stratejilerin gelitirilmesidir. ncelikle hastane enfeksiyonlarnn tanmnn iyi yaplmas gerekir; 1. Hasta hastaneye, daha sonra ortaya kan ve hastane enfeksiyonu olarak tanmlanan enfeksiyon nedeniyle yatmam olmaldr. 2. Hasta hastaneye yattnda kuluka dneminde olmamaldr. 3. Hasta, hastaneye yattktan 48-72 saat sonra veya taburcu olduktan sonraki 10 gn iinde gelimi olmaldr. Kuluka sresi Legionella enfeksiyonu ve su iei gibi uzun olan enfeksiyonlar, bu zaman srecinin dnda deerlendirilirler. 4. Enfeksiyon, hastaneye yat srasnda var olan enfeksiyz bir olayn komplikasyonu veya uzants olmamaldr. 5. Hasta, enfeksiyon etkenini hastaneye yatmadan, poliklinik muayeneleri esnasnda alm olabilir. 6. Yenidoanda hastane enfeksiyonu tans iin; annede hastaneye yat srasnda enfeksiyon olmamal ve doan bebekte 48-72 saat sonra enfeksiyon gelimi olmaldr.

413

Belli bal hastane enfeksiyonlar unlardr: 1. riner sistem enfeksiyonu 2. Cerrahi blge enfeksiyonu 3. Pnmoni 4. Primer kan dolam enfeksiyonlar 5. Kemik ve eklem enfeksiyonu 6. Merkez sinir sistemi enfeksiyonu 7. Kardiyovaskler sistem enfeksiyonu 8. Gastrointestinal sistem enfeksiyonu 9. Alt solunum yollar enfeksiyonu (pnmoni hari) 10. Genital sistem enfeksiyonlar 11. Deri ve yumuak doku enfeksiyonu 12. Sistemik enfeksiyon Hastane Hijyeni 1. Hastanelerde Olmas Gereken Fiziki Koullar Hastane hijyeninin salanmasnda hastanenin uygun fiziksel koullar salamas gerekmektedir. Daha ina ve donanmn yaplmas aamasnda ilerideki hijyen gereksinimi dnlmedii takdirde hijyen ve temizliin salanmasnda, hastane enfeksiyonlarnn nlenmesinde ve temel gereksinimlerin karlanmasnda ciddi skntlarla karlalabilir (3). Hastanenin yerletii arazi, klinik servisleri, tuvaletler, merdivenler, i dekorasyon, hizmet tesisleri, kat ve sv atklarn bertaraf edilmesi yapm aamasnda planlanmaldr. Ayrca ameliyathaneler, doum ve ocuk klinikleri, bulac hastalklarn tedavi edildii ksmlar, psikiyatri servisleri ve kronik hastalklarn bakld blmler zel tasarm gerektirmektedir (4). A. Hastane arsas Hastanenin yerletii alan sessiz, sakin ve huzurlu bir evreyi salamaldr. Dardan duvar ve itle ayrlm yeterli byklkte bir alan bunu salayabilir. Ayrca arsann corafi olarak rzgar, sis, toz ve dumandan etkilenmeyen konumda olmas uygun olacaktr. (4). B. Ulam ve Giriler Hastaneden ana caddeye tek bir yaya ve ara giriinin olmas idealdir. Giri yolu tek ynl olmaldr. Ambulans yanama yeri giriten grlmemelidir. Hastane ii park yerleri, hastane binasndan grlt ve kirlilii nleyecek kadar uzakta olmaldr. Ayrca mutfak, amarhane ve dier destek hizmetlerinin girii iin ayr bir servis avlusu bulunmaldr (4). C. Grltnn nlenmesi Grltnn nlenmesinde ilk aama bina iin arazi seilmesi ile balar. evreden yeterli uzaklk, uygun trafik ak, park yerinin yeterince hastane binasndan uzak olmas ilk koullar olarak saylabilir. Odalarn grltden korunmas iin ise ift caml pencere kullanm uygundur. Kaplar drt kenarndan da sk kapanmaldr ve kasaya sert olarak arpmamaldr. Normalde elik kasal kauuk contal kontrplak kaplar bu zellikleri iyi salarlar (3, 4). 414

. Su Temini Hastane suyunun tek bir tanm vardr. Hastane suyu; fiziksel, kimyasal, biyolojik ve radyolojik olarak yksek kaliteli sudur. Hastanenin yapm aamasnda su salanmas konusu zmlenmi olmaldr. Yeterli miktarda ve uygun zelliklerdeki su, uygun basn altnda iletilmelidir. Gereinde hastanenin zel koullarna uygun artma yaplabilmelidir. Eer su depolanyor ise depo dzenli olarak temizlenmeli ve numune alnarak analiz edilmelidir. Eer ime suyu iin su sebilleri ve soutucular kullanlyorsa bunlar da dzenli olarak temizlenmelidir. Salanan yksek kaliteli su, hastane ierisinde hibir emilim ve apraz balant imkan olmayacak ekilde datlmaldr. Klasik su tesisat bakm ve onarmnda grlen hatalar, hastanede tahmin edilemeyecek sonular dourabilir. Bu yzden bakm ve onarmdan sorumlu kiiler hastane su tesisat konusunda deneyimli ve eitilmi olmak zorundadr (3) D. Iklandrma ve Pencereler Btn hasta odalarnn engellenmemi gn na gereksinimi vardr. Pencerelerin byklk ve as, komu bina, ykselti ve benzeri gne n kesen engeller deerlendirilerek bu salanmaldr. Pencereler sesi ve sy yaltmaldr. Hava cereyan olmadan havalandrmay salamaldr. Gne gelen tarafta, i cam yznn dnda gne n krc nlemler alnmaldr. Pencere alan 1/5 tavan veya taban alan olmaldr, ancak 2 m2nin altnda olmamaldr (4). E. Koridorlar, Merdivenler ve Asansrler Koridorlar pencereler ile yeteri derecede havalandrlacak ve aydnlatlacak ekilde olmaldr. Tavan ykseklii en az 2.25 m, koridor genilii en az 2.20 m olmaldr. ok amal asansrlerin nnde 3.50 m, seyrek kullanlan ara koridor genilikleri en az 1.50 m olmaldr. Koridorlar olabildiince ses emici olarak yaplmaldr. Kullanlan kaplama malzemeleri toz birikimini nleyecek zellikte ve kolay temizlenebilir olmaldr. Merdivenler, ihtiya duyulduu zaman tm dey trafii karlayacak ekilde dizayn edilmelidir. Grlty, grltnn iletimini ve hava cereyann engellemelidir. Merdivenin bir kolu 15 basamaktan fazla olmamaldr. Her klinik servis iin iki merdiven olmaldr. Eer bir katta iki servis var ise drt yerine merdivene izin verilebilir. Asansrler, salk ve estetikle ilgili nedenlerden dolay kullanm amalarna gre ayrlmaldr. Asansrlere ulaan yollar dz olmaldr. ok amal asansrler merkezi noktalarda olmaldr. Asansr boyutlar tama amacna uygun olarak yaplmaldr. Planlanan her 100 yatak iin 1 adet ok amal asansr olmaldr. Bu yoksa her trafik noktas iin 2 adet ok amal asansr olmaldr (rnein yatak tamak iin kabin boyutlar: 1.80 x 2.50 m). Drt kattan sonra buna ek olarak en az iki tane kk ok amal asansr (kabin boyutlar: 0.90 m x 1.50 m) yaplmaldr (4).

415

F. Tuvaletler Her katta erkekler, kadnlar, yaral hastalar, ziyaretiler ve personel iin ayr ayr tuvalet bulunmaldr. Tuvalet lavabolarnn musluklar el demeden kullanma olanak salayacak ekilde ayak ile kumandal veya fotoselli olabilir. Tuvaletler i mekanlarda ise havalandrmas olmaldr. Tuvalet gzleri 0.90 m x 1.40 m olmal, iki tuvalet gz iin 2.50 m2 n hol bulunmaldr (4). G. Odalarn Ynleri Tedavi odalarnn ve hizmet odalarnn ynleri kuzeybat, kuzey ve kuzeydou ynlerine bakacak ekilde olmas uygundur. Hasta odalarnn cepheleri ise gneygneydou arasnda olmaldr. Bu sayede odalar iyi ekilde sabah gnei alacak ve s kontrol iin daha az tedbir alnmas gerekecektir, akam vakitlerinde de ar snma engellenmi olacaktr (4). . Blmlerin Byklkleri dari amal odalar standart bro malzemelerini (masa, oturma yerleri ve dolap) alabilecek yeterli byklkte olmaldr. kmal hizmetlerinin saland yerler olan mutfak, amarhane, yemek salonlar gibi mekanlarn endstri llerine gre boyutlandrlmas uygun olacaktr. Genel olarak net ykseklikler 3 m, yer yer 4 m olabilir. Tedavi blmleri iinde ameliyat salonlar zellik arz etmektedir ve net ykseklik en az 3 m olmaldr. Hasta yatak odalarnda da ykseklik 3 m olmaldr. Hasta yatak odalarnn bykl yatak saysna ve kullanlacak mobilyalara gre ayarlanmaldr. Bir yatak ve mobilya hareket ettirilirken dierlerinin hareket ettirilmesine gerek kalmayacak ekilde dizayn salanmaldr (4). H. Bakm Blmleri Bu blmler hastane ii trafikten ayr olmaldr. Normal bakm niteleri, youn bakm niteleri ve zel bakm niteleri olarak ayrlmaldr. Hasta odalarnda tek kiilik olanlarda yatak bana 8-10 m2, 2 kiilik odalarda, 3 kiilik odalarda 6-7.5 m2, daha byk odalarda ise 6-6.5 m2 alan yatak bana uygun olacaktr. Tuvaletlerin aydnlatma ve havalandrmas olmaldr. Bakm blmlerinde her 12 erkek ve kadn iin birer tuvalet yine her 10 erkek iin ilave bir pisuar dmesi uygundur. Ancak her bir veya iki hasta odas iin bir tuvalet hastalk bulann nlenmesi asndan daha uygun bir yaklamdr. Banyolar temizlemeye uygun olarak dizayn edilmeli ve uygun malzeme kullanlmaldr. Hasta banyosu iin 15 m2 yeterli bir alandr. Kvet taraf serbest, tek taraf duvara bitiik olmal, ayr du, gerektiinde WC ve oturma kveti olmaldr. Hastann yrmesi mmkn olmayan durumlarda hasta yata banyoya kadar getirilerek hastalar kvete konabilmelidir (4).

416

2. Hastanelerde Hijyen Uygulamalar Hijyen, Latincede Salkl Ortam anlamna gelmektedir. nsanlarn psikolojik ve fizyolojik olarak salkl ortamlarnn korunmas, her trl hastalk etmenlerinden arndrlmasna baldr. Bir hastanenin toplum iin yeterince yararl olabilmesi iin; hastalarn salklarna yeniden kavuabilmesi, hastane alanlarnn ve hastane d kiilerin hastaneden gelebilecek zararl etkilerden ve hastane enfeksiyonlarndan korunmas, salkl yaayabilmeleri iin hastane salk koullarnn yeterli olmas gerekir. Bu da bilinli ve dzenli bir ekilde uygulanan hastane hijyeni ile salanabilir. Hastane hijyeni deyimi temel kavram ierir; a. Hijyenik temizlik b. Etkili dezenfeksiyon c. Etkili sterilizasyon (6, 7) Etkili bir enfeksiyon kontrol program iin de bu koullarn salanmas olduka nemlidir. Bu ksmda sterilizasyon baka blmlerde anlatld iin aklanmamtr. A. Hastanelerde Temizlik 1. Temizleme Cisimler zerinde bulunan toprak ve organik madde gibi yabanc materyalleri uzaklatrma ilemidir (8). Bir baka deyile gzle grlen kirlerin giderilerek veya seyreltilerek gzle grlmez hale gelmesini salamaktr ve tamamen mekanik bir olaydr. Kullanlan sabun ve deterjanlar znrl artrc etki gsterirler. Mikroorganizmalara etkisi de yine mekaniktir. Zeminden zlp uzaklatrlmalar salanr. Hastanelerde ve dier salk kurulularnda nesnelerin temizlii; su ve deterjan ya da enzimatik rnler kullanlarak kir, toz veya organik artklar gibi yabanc maddelerin o ortamdan uzaklatrlmas ile gerekletirilir (9). Temizleme ileminin, sterilizasyon ve dezenfeksiyon ncesi mutlaka uygulanmas gerekir. Temizlik dezenfeksiyon ve sterilizasyonun etkinliini arttrr. Temizlikten sonra kurulama ileminin yaplmas gereklidir. nk kuruluk birok mikroorganizmann remesini nlemektedir (8). Servislerde, temiz ve steril ara gerecin depoland temiz oda ile kirli ara gerecin, atklarn konduu bir kirli oda olmaldr (9). Zemin temizlii, lk su ve deterjan ile yaplmaldr. Paspaslarla yaplan silme ileminden sonra paspaslar mutlaka ykanarak kurutulmaldr. Paspas yntemi ile temizlik ileminde mutlaka ift kova yntemi kullanlmal, temiz su ile kirli su ayr olmal ve her blm ve kou temizliinde su sk olarak deitirilmelidir. Nemli ortam mikroorganizmalarn remeleri iin ok uygun olduundan dolay slak silme tarznda yaplan temizlikten sonra mutlaka kurulama yapmak gerekir. Toz ve bakteriyi yaydndan asla kuru sprme yaplmamaldr. Elektrikli vakum sprgelerinin kullanmnda toz torbalar tam dolmadan deitirilmelidir. Genellikle slak temizlik yntemleri tercih edilmeli ve prensip olarak temizlik; servisin temiz blgelerinden kirli blgelerine doru ilerlemelidir. Farkl alanlarn temizliinde farkl bezlerin kullanm kural haline getirilmelidir. Yzeyler, trabzanlar, karyolalar vs. slak bezle temizlenmeli, ancak nemli braklmamaldr. Tuvaletler en son temizlenecek alanlar olmaldr. Lavabo, banyo ve tuvaletlerin temizliinde klorlu 417

srtme tozu kullanlmal, bol scak su aktlarak ykanmaldr. Yalnz tuvaletlerin oturma yerleri dezenfektan madde ile silinmelidir (9). alma alanlarnn temizlenmesinde %70lik etil alkol kullanlabilirken, genelde %0.1 serbest klor (1 gr/litre, 1000 ppm) ieren sodyum hipoklorit (amar suyu) solsyonu yeterlidir. Kan dklm alanlar iin %1 serbest klor konsantrasyonu nerilmektedir. Sulandrmalar gnlk yaplmaldr. Hasta bakmnda rdek ve srg kullanmnn kiisel olmasna zen gsterilmeli veya her kullanmdan nce dezenfekte edilmelidir. Havlu, sabun, sa fras, tra fras ve jilet gibi eyalarn tm bireysel olarak kullanlmal, asla paylalmamaldr. Hastane enfeksiyonlar iin kaynak olabilen yataklar, hasta deitiinde kolayca temizlenebilmesi iin su geirmez bir klfa geirilmeli, slak braklmamal ve asla kirli, lekeli ya da kontamine yataklara hasta kabul yaplmamaldr. Termometreler, %70lik alkol iinde slatlm pamuk tamponlarla silinir. Hibir zaman dezenfektanda braklmaz. Pansuman arabalarnn da lk su ve deterjan ile silinerek kurulanmas yeterlidir (9). Servislerde bulunan evsel nitelikte ve infekte atk torbalarnn azlar srekli kapal tutulmal ve kapal sistem ile servis ortamndan uzaklatrlmas salanmaldr (9). Hastanelerdeki toz kontroln salamak iin unlara dikkat etmek gerekir; a. Yzeylerden toz alma ileminde pamuklu kumalar yerine sentetik kumalar kullanlmaldr. b. Silme ilemi gelii gzel hareketler yerine, belli bir noktadan balayarak toz bezini hi kaldrmadan dairesel ekilde yaplmaldr. c. Kuru sprme yntemi, paspaslar silkeleme hastaneler iin uygun bir yntem deildir. Hijyenik bir temizlik, slak paspaslama ve kurulama yntemidir. d. Elektrikli vakum sprgeleri grltl alma sakncasnn yan sra bakteri sama tehlikesini de srdrr. nk toplama torbas bakteri biriktirme aracdr. Gnlk temizlikten sonra torbay atmak veya dezenfekte etmek koulu ile kullanlabilir. e. Yksek devirli cila makinelerinin de toz kaldrmadan hijyenik temizlik salad kabul edilmektedir. Sonu olarak; hastane temizlii, hastanenin hijyenini tam olarak salamal ve apraz etkilenme en az olmaldr. Hastanenin her yerinde bakteri younluunu azaltmaldr. Ayrca temizlik ok uzun srmemeli, rn tketimi ok fazla olmamaldr. Hastane temizlii temiz bir evre yaratmaldr. Temizlik, hastane enfeksiyonlarnn nlenmesindeki temel koullardan birisi olmasnn yannda alma ortamn rahatlatr ve hastalarn huzurunu salar. B. Hastane Dezenfeksiyonu Hastane enfeksiyonlarndan korunmada olduka nemli olan bu kavram, cansz nesneler zerinde bulunan potansiyel olarak patojen mikroorganizmalarn kimyasal maddeler veya sya dayal fiziksel uygulamalar ile elimine edilmesidir. Dezenfeksiyon, sporosid aktivitenin tamamen yok edilmemesi ile sterilizasyondan ayrlr. Dezenfeksiyonda, ortamdaki tm mikro- organizmalarn lmesi gerekmez, ancak miktarlarnn kabul edilebilir bir seviyeye drlmesi yeterli olabilmektedir. Bu amala kullanlan kimyasal maddelere dezenfektan denir (9).

418

1. Dezenfektanlar Hastanelerde sklkla sorun olabilen mikroorganizmalar, baz vejetatif bakterilerin yan sra tberkloz basili mantarlar, baz zarfl ve zarfsz virsler, protozoonlar, prionlar ve bakteri endosporlardr. Spadulding ve arkadalar, sorun olabilen patojen mikroorganizmalar iin kullanlmasn nerdii dezenfektanlar etki dzeylerine gre 3 grupta toplamtr. Bunlar yksek, orta ve dk dzeyli dezenfektanlardr (9). a. Yksek Dzeyli Dezenfektanlar Genellikle bakteriyel endosporlar hari mikroorganizmalarn tmn 20 dakikada ldren dezenfektanlar bu gruba girer. Ayrca Kimyasal Sterilizanlar olarak bilinen az saydaki dezenfektan da 6-10 saat gibi uzun uygulama sresi gerektirmekle birlikte uygulama sonras bakteriyel endosporlar da ldrebildiklerinden yksek dzeyli dezenfektanlar olarak deerlendirilmektedir. Bu dezenfektanlar ve kullanm konsantrasyonlar Tablo Ide verilmitir (9). Tablo I. Yksek dzeyli dezenfektanlar ve kullanm konsantrasyonlar Dezenfektan Kullanm Konsantrasyonu Gluteraldehit %2 Formaldehit %3-8 Sodyum hipoklorit 1000 ppm serbest klor Perasetik asit %1, %0.001-0.2 Hidrojen peroksit %3-6 veya %6-25 b. Orta Dzeyli Dezenfektanlar Bu grup dezenfektanlar, bakteri endosporlar hari tberkloz basili ve dier mikroorganizmalara 10 dakikada etkili dezenfektanlar kapsar. Sklkla kullanlan orta seviyedeki dezenfektanlar ve kullanm konsantrasyonlar Tablo IIde verilmitir (9). Tablo II. Orta dzeyli dezenfektanlar ve kullanm konsantrasyonlar Dezenfektan Kullanm Konsantrasyonu Etil veya isopropil alkol %60-90 Fenol ve fenol bileikleri %0.4-5 yodoforlar 30-50 ppm serbest iyod C. Dk Dzeyli Dezenfektanlar Bakteri endosporlar ve tberkloz basiline etkili olamayan, vejetatif bakterilerin ounu, baz mantarlar ve uygun bir srede ( 10 dakika) baz virsleri ldrebilen dezenfektanlar kapsar. Sklkla kullanlan trleri ve kullanm konsantrasyonlar Tablo 4te verilmitir (9). Tablo 4. Dk dzeyli dezenfektanlar ve kullanm konsantrasyonlar Dezenfektan Kullanm Konsantrasyonu Etil veya isopropil alkol <%50 Fenol ve fenol bileikleri %0.4-5 419

yodoforlar Sodyum hipoklorit Kuarterner amonyum bileikleri

30-50 ppm serbest iyod 100 ppm serbest klor %0.4-1.6

HIV ve HBV ile kontamine malzemelerin dezenfeksiyonunda standart olarak 1000-10000 ppm arasnda deien konsantrasyondaki hipoklorit solsyonlar, %2 gluteraldehit solsyonu veya %70lik etanol kullanlr (9). 2. Dezenfektanlarn zellikleri yi bir dezenfektanda aranan zellikler unlar olmaldr: a. Gl, mikrobisit etkiye sahip olmal (mikroorganizmalarn aktif ve pasif formlarna etkili olmal), b. Geni bir spektrumu olmal, c. Etkisi abuk balamal, d. Ortamda bakteri saysnn fazla olmas ile etkinlii azalmamal, e. Ortamda organik materyal (kan, eksuda, nekrotik doku, py) varlnda etkinlii azalmamal, f. Etkinlii s ve pH deiikliklerinden etkilenmemeli, g. Kullanld materyalin yapsn bozmamal, h. Kimyasal yaps stabil olmal ve etkisi uzun srmeli, i. Uygulama alanna iyi difze olmal, j. evreye zarar vermemek iin inaktif metabolitlere paralanabilmeli, k. nsan ve hayvanlar zerinde toksik etkilere sahip olmamal, l. Ntral pHda, suda znebilmeli, m. Renksiz ve kokusuz olmal, n. Ucuz olmaldr (8, 11). 3. Dezenfeksiyon amal risk snflamas Gvenli bir dezenfeksiyon ilemi iin dezenfeksiyon uygulanacak materyal ve ortam iyi bir snflamaya tabi tutulmaldr. Hastane ortam ve gereleri enfeksiyon kayna oluturabilme risklerine gre 4 gruba ayrlrlar: a. Yksek Risk Grubu Deri ve mukoza btnlnn bozulduu yerlerde kullanlan veya steril vcut alanlarna giren nesneler bu grupta yer alr. alma ortam olarak ameliyathaneler, youn bakm niteleri, doum haneler, transplantasyon ve yank niteleri enfeksiyon asndan yksek riskli alanlardr. Bu alanlarda yksek dzeyde kimyasal dezenfeksiyon nerilir. b. Orta Risk Grubu Steril vcut blgelerine girmeyen, btnl bozulmam mukozalara temas eden nesneler bu grupta yer alr. alma ortam olarak diyaliz niteleri, ocuk poliklinikleri ve hasta odalar enfeksiyon asndan orta risk grubu alanlardr ve buralarda deterjan ile temizliin yan sra orta dzeyde kimyasal dezenfeksiyon nerilir. c. Dk Risk Grubu Normal ve btnl bozulmam deriye temas eden nesneler, banyolar, klozetler, hasta yataklar, hasta kabul birimleri ve poliklinikler bu grupta yer alr. Su 420

ve deterjan kullanarak temizlenmeleri veya dk dzey dezenfektanlar ile dezenfekte edilmeleri yeterlidir. d. Minimal Risk Grubu Hastann evresinde bulunan yakn temasta olmad; zemin, duvarlar, mutfak, amarhane, lavabolar ve benzeri objeler enfeksiyon kayna olma ynnden minimal risk tarlar. Bunlarn su ve deterjan kullanlarak temizlendikten sonra kurulanmalar yeterlidir (10, 12). C. Hastalarn Kulland Malzemelerin Dezenfeksiyonu Hastalar tarafndan kullanlm ya da enfekte olmu araflar bata stafilokolar olmak zere pek ok mikroorganizma asndan apraz kontaminasyon riski tarlar. Battaniyeler ve yastklar da ayn durumdadr. Bunlar amarhanede toplanmak zere hzl bir ekilde torbalanarak ve evreye temaslar nlenerek tanmaldr. Tanan torbalar su geirmez, salam ve ucuz olmaldr. Bu amar torbalar amarhaneye ulatktan sonra dorudan amar makinesinin iin boaltlmaldr (5, 13). Bu materyaller ykama ile kolayca dezenfekte edilebilirler. Sadece kullanmadan dolay kirlenmi olan materyal ile infekte materyal ayr olarak ykanmaldr. Enfekte materyalin ykand blm, sadece kirli olan materyalin ykand blmden ve temiz malzemenin bulunduu blmden uygun ekilde ayrlmaldr. Ykama esnasnda materyalin en az 65Cde 10 dakika veya 71Cde 3 dakikalk bir sre ile ykanmas gereklidir. Bu yzden yksek scakla dayanamayacak materyalden kanlmaldr. Hepatit B kontaminasyonu olasl var ise 93Cde 10 dakikalk ykama uygundur (5,13). Personel kyafetleri dier amardan ayr olarak ykanmal ve hastalar iin kullanlan malzemeler ile temas ettirilmemelidir. Kullanlan amar makinelerinin i yzeyi paslanmaz elikten olmal, ykama srasnda alkali olmayan deterjanlar kullanlmaldr (5,13). Lazmlklar ve rdekler kullanldktan sonra mutlaka temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Bunun iin 80 C veya daha yksek scaklktaki suda ykanmal, en az 1 dakika bekletilmeli ve sonrasnda kurulamaya braklmaldr. Eer souk su ile temizlik yaplrsa ayrca dezenfekte edilmeleri gerekir (5, 13). D. Haere Kontrol nfeksiyon hastalklarnn bulamasnda rol olan bceklerin ldrlmesi, bu hastalklarn bulama tehlikelerinin ortadan kaldrlmas iin gereklidir. Pek ok bcek, eklem bacakl ve dier parazitler enfeksiyonlarn tanmasnda rol alabilirler. Bu nlemlerin alnmas vektrler ile bulaan hastalklarn bulama olanan ortadan kaldraca gibi bceklerin insanlar rahatsz etmelerini ve allerjik reaksiyonlar yapmalarn da nler. Bu amala yaplan mcadeleye dezenfestasyon denir. Bcekler ile savata onlar yok etmek iin eitli kimyasallarn kullanlmas yeterli deildir. Bu ilemler ile birlikte bceklerin remelerini ve yaamlarn idame ettirmelerini salayan ortam artlar dzeltilmelidir (14).

421

1. Fizik yntemlerle dezenfestasyon Kuru ve ya halde s uygulanabilir. Genellikle bcekler mikroorganizmalara gre sya daha duyarldr. Bu yzden dezenfeksiyona gre daha baarldr (14). a. Kuru s Bunun iin 75-95 Cde kuru s yeterlidir. Yarm saatte tm bcekler lrler. Ancak stlm kuru havann derinliklere nfuz zellii az olduundan malzemeler seyrek ve serbest olarak bulundurulmal, ortamdaki hava hareket halinde olmaldr. Bu ykseklikte scakla dayanabilecek tm malzemeler bu ekilde bcekten arndrlabilir (14). b. Ya s 100 Cde 15-20 dk. kaynatma veya 100 Cnin zerinde basnsz buharda 1020 dk. bekletme yeterlidir. Yine 75-95C arasnda 30 dk. srede bit, pire ve tahta kurular yok edilebilir (14). 2. Kimyasal maddelerle dezenfestasyon Hastalarn bulunduu ve pek ok kiinin alt hastanelerde bcek enfestasyonlarnda kimyasal madde kullanm riskli ve en son dnlmesi gereken yntemdir. Kullanlacak kimyasal madde enfestasyonun trne ve uygulanaca yerin zelliklerine gre seilmelidir. Kimyasal madde kullanldnda reenfestasyonu nleyecek bir sonu salanmal ve bu amaca uygun insektisit kullanlmaldr. Kimyasal madde kullanm kesinlikle bu amala eitim alm kiiler tarafndan uzman personelin kontrolnde yaptrlmaldr (14) 3. Karasinekler ile mcadele Pek ok tr olan karasinekler, birok hastalk mikroplarn mekanik olarak tayabilir ve ayn zamanda insanlarn rahat ve huzurunu bozabilir. Hastane ortamnda da karasineklerin bulunmamas gerekir (14). Karasinekler; plkler, insan ve hayvan artklar, bitki artklar ve kokuabilen maddeler zerinde oalp ergin hale gelirler. stirahat yeri olarak dik yzeyleri seerler. Ak renkleri severler ve koku alma yetenekleri ok fazladr. ok hzl rerler ve remek iin organik artklarn olduu yerleri seerler (14). Karasinekler ile savata u yol takip edilmelidir: a. Hastane ii ve evresinde karasineklerin yumurtlayabilecekleri ve reyecekleri ortam ortadan kaldrmak: Mutlaka baarlmas gereken, en bata gelen nlemdir. Bunu salamadan yaplacak dier nlemler sonu vermeyecektir. Bu amala pleri akta brakmamak, hzl bir ekilde hastaneden ve civarndan uzaklatrmak, mutfaklarda besin maddelerini kapal ekilde muhafaza etmek gerekir (14). b. Larvalar ve ergin sinekleri ldrmek: Ergin karasineklerin ve larvalarn ldrlmesi iin mekanik sinek kapanlarndan, tutucu katlardan, sinek ldrc lambalardan yararlanlabilir. Hasta odalarnda, mutfaklarda besin maddelerinin depoland mekanlarda kimyasal madde kullanmak ok dikkatli ve titiz bir almay gerektirir (14). c. Karasineklerin barnma yerlerine girmesini engellemek: Karasineklerin hastane iine girmesini engellemek iin sineklerin girebilecei ak yerleri ince sinek teli ile kapatmak, sinekleri ekecek ekilde gda maddelerini ve organik 422

atklar akta brakmamak ve ortamn genel temizlik koullarn salanmak gerekmektedir (14). 4. Sivrisinekler ile mcadele Sivrisinekler; stma, filaryaz, dang hummas ve sar hummay bulatrrlar (14). Dii sivrisinekler genellikle durgun tatl sulara yumurtlarlar. Bu alanlara "jit" ad verilir. Yumurtalar kurulua dayanamazlar. Daha sonra larva ve pupa aamalarndan sonra erikin hale gelir. Erkek sivrisinekler kan emmezler, dii sivrisinekler ise yumurtalarn olgunlamas iin kan emerler. mrleri tre ve iklim koullarna gre deimekle birlikte, kn aylarca canl kalabilirler (14). Uygun mcadele iin hastane evresindeki jit alanlarnn ortadan kaldrlmas gerekir. Ayrca kimyasal mcadele ile larvalar yok edilebilir. Larva ve pupalarla beslenen balklar (rnein Gambusia) evrede durgun su varsa buralarda retilebilir. Erikin sivrisinekler iin insektisitler kullanlabilir (14). Sivrisineklerin hastane iine girmesini nlemek amacyla alnacak nlemler karasinekler iin alnan nlemler ile ayndr (14). NEML UYARI: TSK'da grev yapan her salk personeli hijyen uygulamalar ve saln korunmas iin aadaki iki dokman mutlaka kullanmaldr. 1. TSK Bulac Hastalklarla Mcadele Ynergesi 2. TSK Gda/Su Kontrol ve Hijyen Denetim Hizmetleri Ynergesi

423

KAYNAKLAR 1. Eyign CP. Hastane infeksiyonlarnn tarihesi. . (Eds.) Pekcan M, Pahsa A, Grenek L, Beirbelliolu BA. Hastane Enfeksiyonlar, GATA Matbaas, Ankara, 2005. 2. Eyign CP. Hastane infeksiyonlarnn snflandrlmas ve tanmlar. (Eds.) Pekcan M, Pahsa A, Grenek L, Beirbelliolu BA. Hastane Enfeksiyonlar, GATA Matbaas, Ankara, 2005. 3. Gler , obanolu Z. Hastanede evre Sal nlemleri ve Hastane Atklar. Sayfa 9-16, Ankara, 1997. 4. Neufert E. Yap Tasarm Temel Bilgiler (30. Bask) (ev.) Erkan A, Karadaylar AO. 451-472. Gven Yaynclk, 1983. 5. Report of a WHO Study Group. The Hospital in Rural and Urban Districts. Page 42-45, Geneva 1992. 6. Hkelek M. Sterilizasyon, dezenfeksiyon, antisepsi ve nemi, in: Sani A.(ed). Sterilizasyon, Dezenfeksiyon, Hastane nfeksiyonlar Sempozyumu Kitab. Samsun, 1999: 1-4. 7. Genel Temizlik ve Hijyen. Henkel GV Yaynlar. stanbul, 1992. 8. Arkan S. Temizlik, dezenfeksiyon ve Sterilizasyon. Hastane nfeksiyonlar Derg 1997; 1: 61-68. 9. zyurt M. Hastanelerde temizlik, dezenfeksiyon, Sterilizasyon ve tbbi atklarn yok edilmesi. Hastane infeksiyonlar Derg 1999; 3: 175-183. 10.zinel MA. Sterilizasyon-dezenfeksiyon. ln: Bakr M, Akova M, Dkmeta l. (eds). Hastane nfeksiyonlar I. leri Hekim Eitim Kurs Kitab. Sivas, 1999. 11.Grler B. Gnmzde kullanlan dezenfektan ve antiseptikler.ln:Sani A.(ed). Sterilizasyon Dezenfeksiyon Hastane nfeksiyonlar Sempozyumu Kitab. Samsun, 1999: 33-38. 12.zkan F. Sterilizasyon dezenfeksiyon metodlar. ln: Sani A. (ed). Sterilizasyon Dezenfeksiyon Hastane nfeksiyonlar Sempozyumu Kitab. Samsun, 1999: 5-11. 13.Maurer IM. Hospital Hygiene (Third Edition). Page: 24-27, Suffolk 1985. 14.Gray . Hastane Hijyeni. Sayfa 41-43. Tp Fak Yaynlar, stanbul, 1982.

424