TEMA 7: SANIDAD

I.

INTRODUCCIN. LOS BIENES PREFERENTES EN EL ESTADO DEL BIENESTAR

La teora de la Hacienda Pblica (Musgrave, 1958) define los bienes preferentes

como aquellos bienes que tienen determinadas caractersticas que hacen que la asignacin de los mismos por el mercado de lugar a un volumen de provisin no ptimo. Rosen (2006) califica a los bienes preferentes como aquellos que deben ser provistos incluso si los consumidores no los demandan1. Estaramos ante el caso de una cierta valoracin intrnseca de dichos bienes que permite violar el clsico paradigma individualista de la economa clsica2. Existen varias caractersticas de los bienes preferentes que permiten justificar la provisin pblica de los mismos e incluso su consumo obligatorio para hacer mximo el bienestar social: Presentan externalidades positivas, es decir generan beneficios positivos para la sociedad en general, que van ms all de los beneficios estrictamente individuales apropiables por sus consumidores, los cuales no incluirn en su disposicin a pagar el bienestar colectivo, sino solamente el individual, produciendo una demanda agregada menor a la eficiente. Presentan problemas de informacin entre sus consumidores

(preferencias deformadas), de tal forma que los sujetos individualmente no valoran todos los beneficios que generan su consumo y normalmente optan por consumir una cantidad ineficientemente baja (por ejemplo, los individuos no educados podran no ser capaces de valorar los efectos positivos de la educacin sobre ellos y sus hijos y demandar una cantidad ineficientemente baja). Presentan importantes elementos redistributivos, pues la garanta de su acceso a los ciudadanos colabora en la disminucin de las desigualdades de

Rosen (2006), citando a Baumol y Baumol (1981) critica en cierto sentido la amplitud del concepto de bien preferente, que permite justificar la subvencin de ciertos bienes que se quieren incentivar por cualquier motivo. Por ejemplo, para justificar las subvenciones a los eventos artsticos basta con decir que el arte es un bien preferente que debe ser promocionado. 2 La ciencia econmica clsica se basa en el presupuesto de que el individuo es el mejor juez de su propio bienestar, de modo que los mecanismos de mercado permiten alcanzar resultados que hacen mximo el bienestar social mediante la libre iniciativa individual. Los bienes preferentes (y los bienes prohibidos) constituyen, como veremos, una vulneracin de este supuesto.

renta entre los mismos. Especialmente los bienes preferentes juegan un papel muy importante en la consecucin de una cierta igualdad de oportunidades, que permita que no se perpeten y agraven las diferencias de renta a travs de las generaciones. Contribuyen a garantizar un nivel de vida digno para todos los ciudadanos, independientemente de su nivel de renta, en el sentido de las declaraciones de derechos sociales o de tercera generacin. En los pases desarrollados existe un consenso general sobre la imposibilidad de acceder a un nivel de vida digno sin educacin, servicios sanitarios y vivienda. Naturalmente, el concepto y el contenido de los bienes preferentes es un concepto histrico, sujeto a los cambios del pensamiento dominante sobre la dignidad humana y el papel del Estado en la consecucin de la misma. Las polticas pblicas sobre bienes preferentes que vamos a analizar (sanidad, educacin y vivienda) presentan un consenso internacional muy claro y suponen una parte fundamental de la intervencin pblica, especialmente en lo que se refiere al volumen de gasto pblico dedicado a ellas y a los beneficiarios afectados, con una parte importante de los servicios educativos y sanitarios universalizados. Estas polticas presentan un importante grado de descentralizacin en la mayora de los pases federales. De hecho, en Espaa son fundamentalmente desarrolladas por las CCAA que tienen transferidas las principales competencias de gasto relacionadas con la prestacin de estos bienes preferentes, tanto en la gestin, como en la regulacin parcial de dichas polticas. Los argumentos que justifican la intervencin del sector pblico respecto a los bienes preferentes son amplios y variados: razones fundamentadas en el logro de la eficiencia y en la existencia de fallos del mercado; razones basadas en consideraciones de equidad (logro de la equidad horizontal y vertical o una equidad categrica entendida como provisin de un nivel mnimo de bienes), argumentos de tipo poltico, fundamentados en el comportamiento de los gestores pblicos y en la existencia de grupos de presin , y argumentos fundamentados en la desconfianza existente sobre la eleccin realizada por los individuos. As, y sin nimo exhaustivo, las polticas publicas en materia sanitaria se justifican por las externalidades positivas generadas para la salud de los ciudadanos; por las caractersticas de monopolio natural de algunas inversiones necesarias (equipos de alto coste), por los problemas de informacin asimtrica en el mbito de los seguros mdicos, por la incidencia de la salud sobre la pobreza, etc. En el lado de la educacin la intervencin pblica se justifica por la existencia de externalidades sociales positivas, por la imperfeccin 2

en los mercados de capitales para la inversin en capital humano, por su contribucin a la eliminacin de la pobreza y las desigualdades, etc. Asimismo en el campo de la vivienda las polticas pblicas se justifican por la existencia de situaciones de mercados no competitivos, por las asimetras de informacin en dichos mercados para los agentes, por la correccin de externalidades negativas (congestin, barrios degradados), por la imperfeccin de los mercados de capitales vinculados, por su aportacin a la solucin de problemas de equidad horizontal y vertical y la aminoracin de desigualdades, etc. De forma general resulta interesante plantear algunas cuestiones relevantes respecto a este tipo de bienes: Una primera cuestin es la de la seleccin de los bienes preferentes, es decir, cmo debe la sociedad decidir la atencin o no de estos bienes y la realizacin de polticas publicas al respecto. En este sentido, parece evidente que la sociedad debe ser fiel a las pautas de comportamiento que se ha dotado y, por lo tanto, los procesos democrticos, aun reconociendo sus graves carencias, deben ser la gua que determine o no la existencia de estas polticas. En el caso espaol, la Constitucin Espaola, los resultados de las elecciones en respuesta a los programas de gobierno y las encuestas de opinin muestran las preferencias de los ciudadanos en relacin a los bienes que consideran ms importantes y dignos de especial proteccin. La Constitucin no deja lugar a dudas sobre cuales deben ser estos bienes de especial proteccin y as lo determina en sus artculos 27.1 y 5 (educacin); art. 43 (sanidad) y art 47(vivienda). Una segunda cuestin de inters es el debate sobre si el consumo de estos bienes preferentes debe ser obligatorio o debe simplemente fomentarse. Ya se ha comentado que en los bienes preferentes se observa que la eleccin realizada por los sujetos a titulo individual les lleva a consumir cantidades ineficientemente bajas de estos bienes, al no valorar con exactitud todos sus beneficios. Se puede sealar que la obligatoriedad de un bien o servicio solo estara justificada en la medida en que proteja al individuo o a la sociedad de un mal mayor y debe argumentarse para cada bien o servicio concreto que se defienda. Sin embargo la generalizacin de un consumo obligatorio para todos los bienes preferentes debe ser limitada puede supone un intromisin excesiva y demasiado paternalista en la libertad del consumidor. As pueden existir argumentos para la obligatoriedad de determinados bienes (educacin bsica obligatoria, seguros sanitarios de afiliacin obligatoria, normas de seguridad en carretera, normas de seguridad en el trabajo,..), aunque para la mayora de los bienes preferentes las actuaciones publicas deberan consistir en el fomento de su consumo, pudiendo ir acompaadas de ayuda financiera (beneficios fiscales para adquisicin de vivienda, becas educativas, subvencin de medicamentos, etc). 3

Una tercera cuestin es el alcance de la intervencin pblica en bienes preferentes, es decir si dicha intervencin deber ser universal o condicionada al cumplimiento de determinados requisitos por la poblacin afectada. En este sentido la expresin de la demanda seria relevante y si, de forma generalizada, la ciudadana reclama la universalidad de la prestacin pblica, la discusin debera orientarse a la valoracin de su coste y a las posibilidades tcnicas de su provisin. Sin embargo algunos grupos de poblacin pueden ser contrarios a las prestaciones universales, bien por considerar innecesaria la intervencin publica en sus decisiones de consumo, bien por tener un saldo negativo en trminos de prestaciones recibidas e impuestos aportados. Otra opcin al respecto seria garantizar un nivel mnimo de calidad en la prestacin, dejando el acceso a niveles mayores al mbito del consumo estrictamente privado y dependiente de la renta individual. En este sentido, en polticas como la sanidad o la educacin cabra plantearse si el bien preferente protegido incluye todos los niveles de provisin (por ejemplo, educacin universitaria) o solamente los niveles bsicos (educacin obligatoria) dejando al mercado privado los niveles suplementarios de la provisin del bien. La idea de prestaciones condicionadas dirigidas a los colectivos ms necesitados (mediante la fijacin de una prueba de ingresos como requisito de acceso) tiene cierta lgica, en la medida en que al limitar el numero de perceptores se reduce el coste y podra mejorar la calidad del servicio. Sin embargo las prestaciones condicionadas suelen requerir mayores costes de administracin y comprobacin, hacen aparecer el fenmeno del fraude en su utilizacin (con la consiguiente prdida de apoyo ciudadano a dicha poltica) y pueden estigmatizar a sus perceptores. Adicionalmente las polticas destinadas a ciertos colectivos corren el riesgo de considerarse acciones asistenciales y no derechos de todos los ciudadanos.

II.

LOS OBJETIVOS DE LA POLTICA SANITARIA 3

La proteccin de la salud es el principal objetivo de las intervenciones sanitarias. Sin

embargo, hoy no es evidente que el principal factor de produccin de salud sea la sanidad, ni tampoco que el nico objetivo de los sistemas sanitarios sea su proteccin. El aspecto relevante a destacar aqu sera que al analizar los sistemas sanitarios stos deberan ser confrontados con la eficacia y eficiencia con que son capaces de alcanzar sus objetivos. La Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE) recoge en diferentes documentos publicados los objetivos que considera comunes a los diferentes Sistemas Sanitarios4: Equidad: los ciudadanos deberan tener acceso a un mnimo de atencin sanitaria y el tratamiento debera estar basado en la necesidad de cuidados ms que en la capacidad econmica del usuario. Eficiencia microeconmica: la calidad de los cuidados y la satisfaccin de los consumidores debera ser maximizada al mnimo coste. Control macroeconmico del coste: los sistemas sanitarios deberan consumir una parte apropiada del Producto Interior Bruto (PIB). En Espaa, el derecho a la proteccin de la salud aparece recogido en la Constitucin Espaola de 1978 como un derecho fundamental del que deben gozar los ciudadanos (art 43). Pero al margen de su consideracin constitucional la sanidad pblica est considerada como uno de los pilares del Estado del Bienestar y la existencia de un Sistema Nacional de Salud constituye el elemento bsico para hacer efectivas esas polticas y se convierte en el eje fundamental del sector de los servicios de salud en nuestro pas. Tanto en la Ley General de Sanidad (LGS) (1986), como en el Plan de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa5, se recogen de forma explcita los objetivos prioritarios de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) con su definicin: Equidad en el acceso: acceso a igual servicio para igual necesidad. Eficacia/efectividad: contribucin del SNS al aumento de salud. Equidad en los recursos: iguales recursos para igual necesidad. Eficiencia microeconmica: ptima produccin de servicios por recurso.

Parte de este epgrafe, y parte del siguiente, se han elaborado a partir del material empleado en el Master en Direccin Mdica y Gestin Clnica, impartido por el Departamento de Economa Aplicada y Gestin Pblica de la UNED. En concreto, se trata del material utilizado en el Mdulo 1 Salud y Servicios sanitarios. 4 New Directions in Health Care Policy. Health Policy Studies No.7. Paris: OECD, 1995. 5 Plan de Salud, 1995. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1995.

Equidad financiera: Distribucin equitativa del gasto. Eficiencia macroeconmica: Adecuacin del gasto sanitario a la riqueza nacional. Satisfaccin: percepcin positiva por el usuario/poblacin. Eficacia de nivel: capacidad de resolucin por nivel asistencial.

III.

Los distintos sistemas sanitarios

En el entorno internacional encontrados varios sistemas alternativos de provisin de la

Sanidad. En primer lugar, los modelos pblicos pueden estar organizados en forma de Seguridad Social (Alemania, Italia, etc.) o de Sistema Nacional de Salud (Reino Unido, Espaa, etc.), mientras que es posible que la sanidad sea provista por el mercado privado, fundamentalmente a travs de planes de aseguramiento colectivo ofrecidos por los empleadores, como es el caso de los Estados Unidos. El modelo de Seguridad Social es de origen bismarckiano y se caracteriza por financiarse mediante un impuesto especfico sobre los rendimientos del trabajo (cotizaciones sociales). De este modo, protege fundamentalmente a los trabajadores por cuenta ajena y sus familiares (y tambin a algunos trabajadores por cuenta propia), aunque en la prctica totalidad de los pases desarrollados se complementa con prestaciones asistenciales sanitarias que garantizan el acceso a aquellos que no disponen de un trabajo. El modelo de Sistema Nacional de Salud (SNS), por el contrario, se financia mediante impuestos generales y su poblacin protegida engloba a todos los ciudadanos del pas, por el mero hecho de serlo6. Al ser financiados con cargo a los presupuestos generales, presentan el inconveniente de que presentan menores posibilidades de limitar el gasto que los sistemas de Seguridad Social (Albi et al, 2000), pero presentan ventajas de equidad, al ampliar la poblacin protegida. Es importante destacar el caso de los Estados Unidos, donde existe un programa pblico sanitario de Seguridad Social exclusivamente para los mayores de 65 aos (Medicare), un programa pblico asistencial dirigido a la gente sin recursos (Medicaid), mientras que la mayor parte de los ciudadanos estn protegidos mediante planes privados de aseguramiento colectivo ofrecido por los empleadores. El amplio desarrollo de estos

En algunos pases, como en el caso espaol, ni siquiera se exige residencia legal en el pas para gozar de los servicios del SNS

seguros privados colectivos ha sido potenciado por la exencin fiscal que se aplica a las aportaciones de las empresas a seguros sanitarios para sus empleados. Esta exencin fiscal incentiva a los empleados a recibir una parte de las retribuciones en forma de seguro sanitario y a las empresas a ofrecerlo. No obstante, a pesar de la extensin de estos planes, en 2005 el 17% de la poblacin menor de 65 aos en Estados Unidos no posea ningn seguro mdico, es decir 41 millones de personas. Igualmente es relevante destacar que a pesar de la menor importancia del Gasto Pblico sobre el Gasto Sanitario Total (un 45,2% en 2000) en EE.UU., como veremos ms adelante, este pas tiene la tasa ms alta de proporcin entre gasto sanitario total y PIB del mundo.

IV.

Justificacin de la intervencin pblica en sanidad.

Como se ha avanzado en el epgrafe introductorio, la justificacin de la intervencin

pblica en la sanidad proviene del concepto de bien preferente, al no ser un bien pblico en sentido tcnico, por la rivalidad en su consumo y la posibilidad de excluir del mismo a los individuos que no paguen los servicios. De este modo, la principal justificacin es de carcter tico: se considera que en ausencia de intervencin pblica, los individuos poco adversos al riesgo y/o los colectivos de rentas bajas tendern a no comprar seguros sanitarios, lo que les llevara a no poder costearse tratamientos efectivos de alto coste en la eventualidad de padecer una enfermedad grave. Este problema se agrava por la informacin imperfecta que existe en todos los mercados de seguros, donde es imposible predecir a priori el riesgo exacto de un solo individuo. De este modo, se produce el fenmeno de la seleccin adversa, consistente en que los individuos de riesgo bajo (cuya percepcin de su riesgo medio individual es bastante menor que la prima que pagan) abandonan el seguro, de modo que el riesgo medio sube, con la consiguiente elevacin de las primas y el nuevo abandono de individuos de riesgo inferior al medio. Las compaas privadas combaten el fenmeno de la seleccin adversa discriminando precios mediante la segregacin de individuos en grupos de riesgo. Lo que permite cobrar unas primas ms ajustadas al riesgo individual. No obstante, en seguros sanitarios esta prctica puede conllevar problemas ticos, porque su estricta aplicacin implicara, por ejemplo, cobrar primas excesivamente altas a sujetos con antecedentes familiares de enfermedades graves o a los ancianos (de hecho, este es el fundamento de la existencia del

Medicare).
En la prctica, el Estado resuelve este problema socializando el riesgo. Es decir, compartiendo el riesgo entre toda la poblacin, de modo que los individuos de riesgo alto se

ven compensados por los de riesgo bajo. En el mismo sentido operan los planes ocupacionales privados estadounidense, donde las empresas grandes negocian planes colectivos para todos sus empleados, logrando primas ms reducidas que la contratacin privada individual. Otro argumento que justifica la intervencin del Estado en la sanidad es la existencia de externalidades positivas, sobre todo en cuanto a las campaas de vacunacin (su beneficio para la sociedad es mayor al que recibe el individuo, el cual solamente tomara como referencia su propio inters al decidir si adquirir o no una vacuna) y la lucha contra enfermedades contagiosas.

V.

Debates y controversias sobre la poltica sanitaria

En la actualidad, en la prctica totalidad de los pases de la OCDE existe un debate

sobre la necesidad de contener el incremento del gasto sanitario y sus causas. En un epgrafe posterior se analizan las cifras de gasto para varios pases. No obstante, en este apartado se ofrecen las principales razones esgrimidas por los estudios para justificar dicho incremento7: Envejecimiento de la poblacin: el incremento de la esperanza de vida conlleva el incremento de las necesidades sanitarias y, por tanto, del gasto sanitario. No obstante, algunos estudios economtricos (Newhouse, 1992) muestran que el peso de este factor es reducido en el incremento de gasto total8. Una posible justificacin de este resultado es el hecho de que el gasto sanitario se concentra en una fraccin relativamente estable de los ltimos aos de la vida de un individuo, por lo que el efecto del incremento de la vida media no es tan importante. El crecimiento de la renta: se argumenta que la sanidad es un bien

superior, esto es, que tiene una elasticidad renta superior a la unidad, lo que
significa que a medida que los individuos y los pases se vuelven ms ricos demandan ms que proporcionalmente incrementos en gasto sanitario. No obstante, Newhouse (1992) estim que la elasticidad renta de la demanda sanitaria se encuentra entre 0,2 y 0,4, valores bajos que no justifican los incrementos actuales.

Esta sistematizacin est tomada de Rosen (2006, 230) La metodologa de clculo consisti en estimar con los datos de poblacin actuales la cuanta esperada del gasto sanitario total si el gasto sanitario por individuo hubiera sido el mismo para cada grupo de edad que el existente en 1950.
8

Exceso de demanda por el pago por parte de terceros: en la totalidad de los sistemas pblicos, en incluso en los seguros sanitarios privados, el individuo beneficiario paga una fraccin muy pequea de la atencin mdica que recibe. La teora econmica estndar predice que los individuos racionales deciden la cantidad que consumen igualando el Coste Marginal (coste de la ltima unidad que reciben) con su Beneficio Marginal. Si el coste extra es prcticamente cero, los individuos acudirn a los centros mdicos aunque esperen obtener un beneficio muy pequeo. Este argumento se ha utilizado para justificar la introduccin de mecanismos de copago en tratamientos mdicos que reduzcan la demanda individual, o incluso la privatizacin de los servicios. No obstante, Newhouse (1992) en un estudio basado en el incremento de la poblacin asegurada en EE.UU. (frente a la poblacin no asegurada, que paga directamente por cada servicio mdico que recibe) concluye que este factor apenas permite explicar un octavo del incremento actual.

Mejoras en la calidad y la tecnologa de los tratamientos: el factor clave del crecimiento del gasto parece ser la mejora en los tratamientos, cada vez ms incentivos en capital fsico de alto coste. Rosen (2006, 231) argumenta que un tratamiento para un infarto hoy es un servicio distinto que

uno de los aos cincuenta, con muchos mejores resultados, pero mucho ms
caro. De hecho, este factor puede explicar como pases con diferentes formas de organizacin y financiacin sanitaria (p.e. EE.UU, Espaa, Alemania, etc.) han experimentado un incremento parecido en los gastos sanitarios. La cuestin entonces podra ser si este incremento en la tecnologa y en el gasto sanitario es eficiente socialmente, en el sentido de si su coste marginal social iguala el beneficio marginal social de su introduccin. Algunos autores afirman que se produce un exceso de demanda, debido a que la demanda sanitaria es siempre una demanda inducida (no es el paciente, sino el mdico el que decide el tratamiento a recibir). No obstante, este argumento ha sido criticado duramente por Newhouse (1994), que afirma que si los individuos realmente

pensaran que este incremento en costes y tecnologa no merece la pena, encontraramos hospitales y mdicos dispuestos a ofrecer tratamientos de los aos sesenta a precios de los aos sesenta, lo cual no sucede en absoluto.

VI.

El sistema sanitario espaol

Algunos de las principales notas caractersticas de la poltica sanitaria en nuestro pas

son los siguientes: 1) Preponderancia de un modelo universal de prestacin de servicios sanitarios, organizado en un Sistema Nacional de Salud (SNS) a partir de la Ley General de Sanidad de 19869, aunque coexistiendo con otros subsistemas sanitarios. 2) Importante crecimiento del gasto sanitario y problemas de sostenibilidad 3) Descentralizacin de las competencias sanitarias de gasto, y en menor medida de ingresos, hacia las CCAA y el paso de un modelo centralizado a otro descentralizado. 4) La introduccin de innovaciones organizativas de gran calado que han intentado modernizar el sector

VI.1

El Sistema Nacional de Salud y otros subsistemas sanitarios.

El sistema sanitario espaol suele identificarse con el Sistema Nacional de Salud

(SNS), el subsistema ms importante pero no el nico existente. Nuestro pas organiza su sistema sanitario en torno a diferentes subsistemas, cada uno con sus caractersticas especficas. En la sanidad espaola pueden describirse los siguientes modelos organizativos:

a) Un sistema sanitario pblico, obligatorio para la mayor parte de la poblacin, que no es homogneo en su organizacin y gestin, y de hecho pueden diferenciarse claramente en varios subsistemas: El Sistema Nacional de Salud (SNS), es el sistema hegemnico, proporciona y gestiona la cobertura sanitaria a cerca del 95% de los ciudadanos y es conocido popularmente como la Seguridad Social. El SNS es un sistema universalista, financiado mediante impuestos y gratuito en el momento del acceso para todos los ciudadanos, excepto en la prestacin farmacutica para los no pensionistas y en algunas prestaciones complementarias. La provisin de servicios sanitarios en el SNS es mayoritariamente pblica e integrada en el propio SNS. Las mutualidades, constituyen el sistema conocido como Modelo MUFACE al tomar el nombre de la mutualidad ms importante, y dan cobertura a cerca del 4% de los ciudadanos. Los colectivos cubiertos por las mutualidades son: el de los funcionarios de la Administracin General del Estado (MUFACE); el del poder

Esta ley signific un cambio de la tradicional Seguridad Social sanitaria espaola.

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judicial (MUGEJU); y el militar (ISFAS). Se trata de un sistema de tipo corporativista financiado con aportaciones de los trabajadores, los funcionarios, y la empresa, el Estado. Se caracteriza por ser de base contractual, de manera que la entidad responsable de garantizar la cobertura sanitaria, radicada en el Ministerio correspondiente, contrata con diversas organizaciones pblicas, (los Servicios de salud), o privadas, la organizacin y gestin de dicha cobertura. b) Un sistema sanitario privado, con los siguientes subsistemas: Compaas de asistencia sanitaria, las ms conocidas, por ser las que tienen ms afiliados, son ASISA, ADESLAS y SANITAS. Estas compaas responden a una concepcin integrada, de tal manera que los ciudadanos reciben todas las prestaciones a las que da derecho la pliza que suscriben con dichas compaas. Estas compaas suelen disponer de sus propios centros y establecimientos, adems de otros concertados, y tienen su propio cuadro de profesionales independientes y contratados. Seguro de enfermedad, son compaas de reembolso, el conocido seguro sanitario clsico que vena teniendo una penetracin muy escasa en Espaa, a diferencia de otros pases de la OCDE en el sector privado. Estas compaas estn ganando cuota de mercado de forma muy rpida en los ltimos aos al dar respuesta a un sector muy especfico de la demanda, as como por las facilidades en cuanto a la eleccin de mdico y centro sanitario y la amplia cobertura de mbito mundial que ofertan. Centros, establecimientos y profesionales en ejercicio libre. En el caso de los centros y establecimientos, y en concreto en los hospitales, es frecuente que tengan contratos con el SNS, los conocidos conciertos, para la prestacin de servicios concretos (por ejemplo, una intervencin quirrgica) con financiacin pblica a los ciudadanos que se les indica. Estos conciertos no deben confundirse con los contratos que establecen las Mutualidades con las Compaas de seguros sanitarios privadas, establecidos para la organizacin y gestin de toda la cobertura sanitaria de sus asegurados.

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VI.2

La evolucin del gasto sanitario pblico en Espaa

El porcentaje del PIB que los pases ms desarrollados dedican al gasto sanitario se

duplic espectacularmente en los ltimos cuarenta aos del siglo XX (Tabla 1), pasando de un 4% a ms de un 8% de media (8'4 en 2002 segn datos de la OCDE). A comienzos de la dcada de los noventa del pasado siglo, momento en que se proponen cambios de largo alcance en el diseo de los sistemas pblicos de salud, los gastos sanitarios representaban entre el 5,9 % y el 11,9 % del PIB en los pases desarrollados, cuando treinta aos antes representaba entre el 1,5 % y el 5,4 %.
TABLA 3.1 EVOLUCIN GASTO SANITARIO / PIB Pas 1960 1970 1980 1990 Alemania 4,3 6,2 8,7 8,5 Australia 4,9 5,7 7 7,8 Austria 4,3 5,3 7,6 7,1 Blgica 3,4 4 6,4 7,4 Canad 5,4 7 7,1 9 Dinamarca 3,6 6,1 9,1 8,5 Espaa 1,5 3,6 5,4 6,7 Estados Unidos 5 6,9 8,7 11,9 Finlandia 3,8 5,6 6,4 7,8 Francia 3,8 5,4 7,1 8,6 Grecia 2,4 6,1 6,6 7,4 Irlanda 3,7 5,1 8,4 6,1 Islandia 3 4,7 6,2 8 Italia 3,6 5,2 7 8 Japn 3 4,5 6,5 5,9 Noruega 2,9 4,4 7 7,7 Nueva Zelanda 4,3 5,1 5,9 6,9 Pases Bajos 3,8 5,9 7,5 8 Portugal 2,6 5,6 6,2 Reino Unido 3,9 4,5 5,6 6 Suecia 4,7 6,9 9,1 8,4 Suiza 4,9 5,4 7,3 8,3 Fuente: OCDE Health Data 2004.

1996 10,9 8,4 8,3 8,9 9 8,3 7,6 13,2 7,6 9,5 9,6 6,6 8,4 7,5 7 7,9 7,2 8,3 8,4 7 8,4 10,1

2002 10,9 8,9 7,7 9,1 9,6 8,8 7,6 14,6 7,3 9,7 9,5 7,3 9,9 8,5 7,6 8,7 8,5 9,1 9,3 7,7 9,2 11,2

En cursiva, datos de ediciones anteriores no reflejados en 2004. En negrita, 2001

Nuestro pas (Tabla 2) ha visto multiplicar por cinco su bajo porcentaje inicial, 1,5% del PIB en 1960, hasta alcanzar el 8,5% en 2005, un dato que ya resulta comparable con muchos de los observados en otros pases europeos, aunque sigue estando por debajo de la media de los pases de la OCDE y se ha estancado en los ltimos aos. Con algo ms de dos mil dlares (2005) en gasto por habitante, se sita muy lejos de los pases que ocupan los primeros lugares, que vuelven a ser Estados Unidos y Suiza. Un tercio y la mitad de sus

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respectivas cifras: 4.887 y 3.248 dlares. Slo Grecia, en la Europa de 15 miembros, est por debajo de la cifra espaola, con 1.511 euros por habitante en 2001.

TABLA 3.2. INDICADORES DEL GASTO EN SALUD EN ESPAA Indicadores Gasto total en salud (GTS), % del PIB Medicin de los agentes de financiacin Gasto del gobierno general en salud (GGGS), % del GTS 72,4 Gasto Privado en salud (GPS), % del GTS Gasto del gobierno general en salud, % del GGG Fondos de la seguridad social, % del GGGS Pagos privados directos de los hogares, % del GPS 27,6 12,5 20,1 72,2 27,8 12,9 11,8 83,6 13,1 71,6 28,4 13,2 9,6 83,1 13,7 71,3 28,7 13,4 7,4 82,6 14,3 70,9 29,1 14,7 7,4 81,0 16,2 70,2 29,8 14,8 7,1 79,5 15,8 1996 7,5 1998 7,3 2000 7,2 2002 7,3 2004 8,1 2005 8,5

83,9 Planes de prepago y fondos mancomunados, % del GPS 12,8 Indicadores del gasto en salud per cpita

Gasto total en salud per cpita en dlares internacionales 1 247 1 356 1 521 Gasto del gobierno general en salud per cpita en dlares internacionales 902 979 1 089 Fuente: NHA Unit , EIP/HSF/CEPO ,Organizacin Mundial de la Salud

1 723 1 228

2 099 1 488

2210 1551

El modelo de asistencia generalizada caracterizado por un carcter universal (libre acceso para todos); financiacin con impuestos a travs de los Presupuestos Generales del Estado (progresivo); control gubernamental e implicacin del Estado en la gestin (integracin vertical); existencia de algunos pagos directos por parte de los usuarios; y coexistencia de oferta privada, provoca un crecimiento muy importante de los recursos utilizados para sanidad. Por ello, a partir de los aos noventa del pasado siglo, en todos los pases pasa a ser objeto de reflexin el estudio de procedimientos para frenar el incremento del gasto y asegurar la sostenibilidad de los sistemas de salud, cuyos principales resultados fueron comentados en el epgrafe II.3. Como consecuencia de este incremento, el gasto sanitario representa actualmente una de las partidas fundamentales de los presupuestos pblicos en las economas europeas, y es una de las que ms ha crecido en las ltimas dcadas. La Tabla 3 muestra la creciente presencia del sector pblico en los gastos totales sanitarios y cmo la preocupacin por la contencin de este gasto ha comenzado a provocar en los ltimos aos un freno a su crecimiento relativo e incluso una disminucin en varios pases.

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TABLA 3.3 Evolucin porcentaje gasto pblico sanitario / gasto sanitario total Pas 1960 1970 1980 1990 1996 2002 66,1 Alemania 72,8 78,7 76,2 80,6 78,5 56,7 66,5 Australia 50,4 63 62,5 66,1 Austria 69,4 63 68,8 73,5 69,7 69,9 61,6 87 83,4 88,9 Blgica 71,1 71,2 Canad 42,6 69,9 75,6 74,5 70,9 69,9 88,7 86,3 Dinamarca 87,8 82,7 82,4 83,1 Espaa 58,7 65,4 79,9 78,7 72,4 71,4 Estados Unidos 23,3 36,4 41,5 39,6 45,6 44,9 Finlandia 54,1 73,8 79 80,9 75,8 75,7 Francia 62,4 75,5 80,1 76,6 76,1 76 64,2 Grecia 42,6 55,6 53,7 53 52,9 Irlanda 76 81,7 81,6 71,9 71,4 75,2 Islandia 66,7 66,2 88,2 86,6 83,3 84 83,1 86,9 80,5 Italia 79,3 71,8 75,6 78,4 Japn 60,4 69,8 71,3 77,6 82,8 Noruega 77,8 91,6 85,1 82,8 84,2 85,3 80,6 Nueva Zelanda 80,3 88 82,4 76,7 77,9 33,3 84,3 77 Pases Bajos 69,4 67,1 66,2 Portugal 59 64,3 65,5 65,3 70,5 Reino Unido 85,2 87 89,4 83,6 82,9 83,4 72,6 Suecia 86 92,5 89,9 86,9 85,3 61,3 63,9 67,5 Suiza 52,4 54,7 57,9 Fuente: Elaboracin propia a partir de OCDE Health Data2004. En cursiva, datos de ediciones anteriores no reflejados en 2004. En negrita, 2001

VI.3

Modelo descentralizado y problemas de financiacin sanitaria10

Desde al ao 2002 el proceso de descentralizacin de las competencias sanitarias ha

quedado extendido para todas las CCAA y ha quedado finalmente cerrado en nuestro pas, pasando de un modelo centralizado de Servicio Nacional de Salud a otro descentralizado, donde cada Comunidad Autnoma cuenta con su propio Servicio de Salud11. Con el nuevo sistema de financiacin vigente a partir de 2002 se rompe con el antiguo modelo de financiacin de la sanidad, condicionada y sometido a revisin peridica, y se apuesta por

Ver Cantarero y Urbanos, (2003). Con anterioridad a esta fecha convivan dos sistemas distintos: las CCAA de va rpida tenan transferidas las competencias sanitarias y las gestionaban a travs de sus Servicios Regionales de Salud (SRS), mientras que el INSALUD gestionaba la sanidad del resto de CCAA. Los mecanismos de financiacin sanitaria y su reparto territorial constituyen un elemento fundamental para el logro del derecho a la proteccin de la salud. La LGS de 1986 exige que los recursos sanitarios se distribuyan de forma que cualquier ciudadano acceda a ellos en iguales condiciones, independientemente de la regin en que viva. La financiacin de la sanidad hasta 2002 tena un tratamiento especfico y quedaba fuera del mbito general de financiacin de las CCAA regulado por la LOFCA. Se caracterizaba por un importante papel de las negociaciones bilaterales entre las CCAA y el Estado, y por sus sucesivas reformas.
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una financiacin estable y definitivamente integrada en la financiacin general de las CCAA. En este nuevo sistema, que toma como base el ao 1999, los recursos necesarios inicialmente para financiar los servicios sanitarios se distribuan entre las CCAA en funcin de determinadas variables de reparto: poblacin protegida (ponderada al 75 %), poblacin mayor de 65 aos ( ponderada al 24, 5 % ) e insularidad ( ponderada al 0,5% ). Adems el nuevo modelo refuerza la financiacin sanitaria mediante otros fondos de carcter especifico (Fondo del Programa de Ahorro de incapacidad laboral temporal; Fondo de cohesin Sanitaria - antiguo fondo para desplazados- ) . Las necesidades totales de financiacin se cubren mediante los siguientes recursos financieros de las CCAA: impuesto propios, impuestos cedidos total o parcialmente y transferencias procedentes del gobierno central (Fondo de suficiencia). Asimismo el nuevo modelo establece determinadas reglas de evolucin y garantas financieras para garantizar el funcionamiento dinmico del sistema. Sin embargo la evolucin del sistema de financiacin sanitaria est sometida a un elevado grado de incertidumbre motivado por el comportamiento futuro de determinados factores condicionantes: El grado de coordinacin que alcancen los distintos Servicios Regionales de Salud en sus polticas laborales y retributivas en los prximos aos. De hecho ya se empiezan a observar algunas asimetras en los respectivos funcionamientos con un importante efecto de arrastre que estn provocando una elevacin de los costes del sistema. La ampliacin del catalogo de prestaciones que tambin est producindose de forma diferencial entre las CCAA y provoca tensiones al alza en la financiacin. El control del gasto farmacutico. A pesar de las polticas restrictivas emprendidas en Espaa el gasto farmacutico supone la quinta parte del gasto sanitario pblico total lo que lo convierte en uno de los principales elementos de coste del sistema. Las reducciones de las listas de espera. Que se han presentado en los ltimos aos como uno de los principales objetivos a conseguir en la asistencia especializada. El funcionamiento del nuevo sistema de financiacin, con mayor responsabilidad fiscal para los gobiernos autonmicos ha producido, en contra de lo esperado a priori, un importante incremento de los recursos destinados a sanidad en el periodo 2002 a 2005, con aumentos por encima del PIB en la mayora de las CCAA. Una explicacin bsica de este comportamiento parece estar en la ausencia de una restriccin presupuestaria dura en

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el gobierno central cuando se han reclamado ms recursos para la financiacin de la sanidad por parte de las CCAA.

VI.4

Nuevos mecanismos para la eficiencia en la gestin sanitaria

A partir de los aos 90, se han venido incorporando en el mbito de la sanidad

importantes reformas organizativas y profesionales destinadas a hacer ms eficiente la gestin de los servicios sanitarios. Estas reformas en la gestin surgieron inicialmente en respuesta a un contexto presupuestario deficitario del sector pblico, con elevados niveles de endeudamiento y donde se haca necesario, tanto en un entorno nacional como europeo, caminar hacia la estabilidad presupuestaria. Dentro del anlisis de la gestin sanitaria cabe diferenciar tres mbitos: los aspectos de micro-gestin sanitaria vinculados a la gestin clnica y la modificacin de los comportamientos individuales; los aspectos de meso-gestin vinculado a la gestin de los centros asistenciales y los aspectos de macro-gestin vinculados a logro de la eficiencia y equidad de las polticas sanitarias en un sentido global (Ortn, 2002) En el mbito de la micro-gestin sanitaria las innovaciones introducidas han ido destinadas a dotar de mayor eficiencia las decisiones individuales tanto de profesionales como de usuarios en el sector sanitario. En el mbito de la meso-gestin sanitaria se han introducido nuevas formulas de gestin (Fundaciones Publicas Sanitarias, Empresas Pblicas Sanitarias, y Consorcios Pblicos Sanitarios) que iban destinadas a conseguir mejoras de eficiencia a travs de reformas organizativas y administrativas. Sin embargo, una dcada despus, no parecen existir todava resultados suficientemente contrastados empricamente sobre el xito de estos modelos. Adicionalmente la proliferacin de estas formulas en los aos 90 se ha caracterizado por cierta improvisacin, la falta de un patrn homogneo de desarrollo y la ausencia de un marco institucional adecuado. (Cantarero y Urbanos, 2003) En el mbito de la macro gestin sanitaria las polticas han estado centradas en los siguientes aspectos: introducir correcciones en el mercado farmacutico con una evolucin elevada de su gasto, intentando ajustar los precios a los costes de produccin y ordenando la demanda; reducir la fragmentacin existente entre la atencin primaria y la atencin especializada para conseguir un uso adecuado de esos recursos; y la Programa). mejora de los sistemas de contratacin entre comprador y proveedor de servicios sanitarios (Contratos-

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VII.

Apuntes para el debate sobre la sostenibilidad del SNS: dos anlisis y sus propuestas.
Un lugar comn en cualquier estudio o aproximacin a las polticas pblicas de salud

es la valoracin segn la cual el Sistema Nacional de Salud (SNS) est en crisis, un diagnstico recurrente del que son ajenos otros servicios pblicos que poseen el mismo carcter de pilares de nuestro esquema de bienestar social. En este apartado se presentan las aportaciones al debate sobre la sanidad emanados desde posiciones y mbitos diferentes, con el fin de que el alumno pueda disponer de un amplio abanico de elementos de juicio sobre el tema, y sobre los que debatir a lo largo del desarrollo de este mdulo. En concreto, se trata de los anlisis y de las propuestas planteadas en el estudio HealthCast2020, realizado por la consultora PricewaterhouseCoopers en 2006; y del artculo de Repullo y Oteo (200612), desde la perspectiva del logro de un nuevo contrato social para el SNS de nuestro pas. En 2006, la consultora Pricewaterhouse-Coopers, present el estudio HealthCast 2020: creando un futuro sostenible, ampliamente difundido en los diferentes mbitos del sector sanitario espaol, y que se inicia con la siguiente consideracin:
Es necesario estar atentos a lo que sucede alrededor. Cada vez parece ms claro que los sistemas sanitarios en todo el mundo sern difcilmente sostenibles en un plazo de 15 aos, si no se introducen cambios. Globalmente, la sanidad est amenazada por una conjuncin de factores de alto impacto: el aumento de la demanda y de los costes, una calidad irregular e incentivos inapropiados. Si se ignoran estas cuestiones, los sistemas de salud se vern seriamente afectados, provocando problemas financieros en los pases y creando problemas sanitarios devastadores a las personas que viven en ellos.
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Se ha intentado en muchas ocasiones garantizar la sostenibilidad del sistema, a travs del aumento de de los recursos econmicos destinados a la sanidad (no slo en Espaa); en otros momentos se ha buscado garantizar tal sostenibilidad mediante la introduccin de tmidas reformas organizativas, dirigidas a la implantacin de nuevos esquemas de gestin desarrollados en el sector privado. No obstante, tambin hay quien se ha alejado de ese planteamiento basado fundamentalmente en la necesidad de ms recursos, para proponer una visin ms amplia y compleja. As, se afirma, en el inicio del segundo estudio manejado en este epgrafe, lo siguiente:

Repullo y Oteo (2006): Lneas estratgicas para la revitalizacin del contrato social por un Sistema Nacional de Salud sostenible, en REPULLO y OTEO (Eds). Un nuevo Contrato Social para un Sistema Nacional de Salud sostenible. Ariel, Madrid. 13 Health Research Institute de PricewaterhouseCoopers, 2006. www.pwc.com/healthcare.

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No creemos que el Sistema Nacional de Salud (SNS) est en crisis; pero tampoco que goce de buena salud. Y en todo caso, la crisis de financiacin a la que se alude insistentemente, no es sino la manifestacin externa de problemas ms profundos, que afectan a la racionalidad, la solidaridad, la gobernabilidad y comprometen la sostenibilidad futura. Es seguro que el SNS necesita ms recursos; pero si no abordamos los problemas estructurales, los recursos adicionales tendrn una influencia marginal decreciente en la salud de los espaoles
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El objetivo de este epgrafe, que constituye el ncleo del tema dedicado a la sanidad pblica en nuestro pas, es el de plantear al alumno ese horizonte de riesgos, asumiendo como punto de partida plausible las dos afirmaciones anteriores. En el primer estudio que aqu se presenta para la generacin de debate (HealthCast2020), se analizan las respuestas a la globalizacin de la sanidad y los esfuerzos por crear un sistema sanitario sostenible, a partir de encuestas realizadas a ms de 580 directivos de hospitales y sistemas hospitalarios, grupos de mdicos, financiadores, gobiernos, empresas de suministro de material mdico y empresarios de diferentes pases. El punto de partida de este estudio es la consideracin de que las organizaciones sanitarias y los gobiernos de todo el mundo buscan urgentemente soluciones para frenar el crecimiento de los costes y al mismo tiempo mantener un modelo de salud seguro y de calidad; y que los enfoques tradicionales estn fracasando, incluso en las zonas ms avanzadas del mundo. Desde esa perspectiva, y de los resultados del estudio, se presentan las siguientes conclusiones, a modo de retos de los sistemas sanitarios, para los que se plantean las propuestas recogidas en la Tabla 4. Se prev que el gasto sanitario futuro aumente a un ritmo de crecimiento mucho ms alto que en el pasado. Existe un amplio consenso a favor de un sistema sanitario en el que los riesgos y las responsabilidades financieras estn compartidos por entidades financiadoras privadas y pblicas, en contraste con el enfoque histrico de traslado de costes En todas partes, los sistemas sanitarios se enfrentan a retos de sostenibilidad en relacin con costes, calidad y confianza del usuario. Los programas de prevencin y gestin de enfermedades tienen un potencial no explotado para mejorar la situacin sanitaria y reducir costes, pero requieren apoyo e integracin en todo el sector para que sus beneficios se materialicen. En lnea con los intereses de los usuarios informados (los ms comprometidos y exigentes), crece extraordinariamente la tendencia a implantar modelos de pago por desempeo y de reparto de corresponsabilidad en el coste de los servicios, o copago.

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En Repullo y Oteo (Eds.) (2006).

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Las tecnologas de la informacin (TI) son un factor importante para resolver los problemas sanitarios, siempre que exista un compromiso del sistema y organizativo y se realicen las necesarias inversiones.

TABLA 3.4 SOSTENIBILIDAD Y CONVERGENCIA EN LOS SISTEMAS SANITARIOS: SOLUCIONES TRACTORAS DEL CAMBIO Palanca de Descripcin Experiencias transferibles Cambio 1. Establecer colaboraciones ms all Los estndares del sector y los del sector sanitario tradicional y de las aspectos regulatorios son las fronteras territoriales. soluciones sobre las que las 2. Determinar cules son las organizaciones sanitarias individuales prestaciones bsicas de un sistema tienen menos influencia directa. Sin pblico de salud y articular un sistema Sistema embargo, estas organizaciones asegurador para el resto. sanitarias deberan dedicar algunos 3. Utilizar la regulacin para reforzar la recursos para participar en los competencia. debates polticos nacionales con la 4. Organizar el cuidado de la salud finalidad de crear un sistema sanitario desde el punto de vista de los intereses ms sostenible. del paciente. 5. Pensar a pequea escala. 1. Favorecer la corresponsabilidad del usuario en el coste de la sanidad. 2. Transparencia en precios y costes del sistema. 3. Aprender de los sistemas existentes Las organizaciones deberan cuando se diseen sistemas de pago concentrarse en mejorar su posicin basado en el desempeo. financiera para enfrentarse a los retos 4. Incentivar al personal clnico en Financiacin globales. Las soluciones han de funcin de los resultados, no de la afectar tanto a los ingresos como a actividad, a travs de los sistemas de los gastos, y adems es fundamental pago por desempeo. saber cundo y cmo invertir. 5. Idear incentivos financieros para prevenir el cream skimming (potenciar las actividades ms rentables). 6. Acceder a nuevas fuentes de capital mediante la creacin de sociedades mixtas pblicas y privadas. 1. Establecer incentivos compartidos En sanidad, el capital humano es el para lograr los objetivos comunes. recurso clave. La capacidad de los 2. Hacer de los estilos de vida profesionales para aceptar y saludables una preferencia, cuando no promover el cambio es la que una obligacin, para los ciudadanos. determinar el xito o el fracaso de 3. Formar al personal en las nuevas Personas cualquier iniciativa, porque son ellos tecnologas. los que implantan las soluciones. Las 4. Reforzar la carrera de enfermera. organizaciones que ayuden a su 5. Desafiar los modelos de formacin personal a gestionar el cambio parten tradicionales para crear nuevos con ventaja en el sistema sanitario recursos y funciones que satisfagan las global. necesidades futuras.

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Proceso

Ser un requisito indispensable redisear los procesos para aumentar la eficiencia en el entorno rpidamente cambiante de la sanidad. Aprovechar las nuevas tecnologas, las innovaciones clnicas y la globalizacin requiere un cambio en los procesos para garantizar organizaciones ms eficientes y giles.

Tecnologa

Los avances tecnolgicos mdicos y los nuevos modos de captar y utilizar los datos clnicos son slo algunos ejemplos de cmo la tecnologa puede mejorar los sistemas sanitarios. Las organizaciones sanitarias necesitarn decidir con criterio, en un entorno de presupuestos limitados, qu nueva tecnologa comprar y cundo.

1. Reforzar el papel del personal clnico como facilitadores de la adecuacin de cuidados. 2. Consensuar los estndares de calidad. 3. Asegurar que los informes sobre errores sean voluntarios y annimos. 4. Publicar o morir: los informes sobre resultados mejorarn la transparencia y el intercambio de conocimientos. 5. Reforzar la calidad para dinamizar el mercado. 6. Escuchar a los usuarios. 1. Invertir en una infraestructura tecnolgica compartida. 2. Reforzar la tecnologa para eliminar las duplicidades y las ineficiencias administrativas. 3. Hacer de la tecnologa un motivo para colaborar. 4. Mover la informacin, no las personas. 5. Medicina personalizada. 6. Valorar el impacto tecnolgico sobre la productividad y la esperanza de vida.

Fuente: HealthCast2020

En el segundo estudio sobre el sistema que aqu se emplea como referencia, y que habr de servir para debatir en este mdulo, Repullo y Oteo (2006), se parte, entre otras, de las siguientes afirmaciones: Que la sociedad espaola apoya profundamente los valores constitucionales de garanta de la proteccin de la salud, desarrollados en la Ley General de Sanidad, y sigue exigiendo a los poderes pblicos que a travs del sistema pblico de salud hagan realidad dichas garantas para todos los ciudadanos15. Que la sociedad espaola tiene derecho a que el SNS se configure como el marco organizativo para las acciones de los poderes pblicos sobre la salud, en donde se pueda dar a la vez sinrgicamente la descentralizacin a las Comunidades Autnomas y la cooperacin entre todos los territorios. Y que la sociedad espaola sufre problemas de organizacin y financiacin de la sanidad, que pueden ya estar dando lugar a problemas importantes de equidad en el acceso, de calidad y adecuacin de los servicios sanitarios, lo que exige que los poderes pblicos que otorguen a la sanidad la misma prioridad poltica que le da la sociedad, y se realice un esfuerzo de reflexin y concertacin para presentar alternativas que permitan la sostenibilidad de un SNS.
Las encuestas de demoscopia financiera y fiscal, como el barmetro fiscal elaborado por el Instituto de Estudios Fiscales ponen de manifiesto un aceptable grado de satisfaccin con respecto al funcionamiento de los sistemas sanitarios provistos pblicamente.
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Desde esos elementos, los autores plantean un marco de trabajo y reflexin desde las perspectivas de la suficiencia, solidaridad, sostenibilidad (externa, e interna), gobernabilidad y racionalidad. Para cada una de ellas realizan una sntesis de los principales problemas, de su diagnstico, y de las mejores alternativas en opinin de los autores (en la Tabla 5 se resumen tales alternativas, que servirn de punto de partida para el debate en este mdulo).

Perspectiva

Suficiencia

TABLA 3.5 ALTERNATIVAS PARA EL SNS Alternativas 1.- El modelo debe recuperar la senda de la corresponsabilidad, incorporando en dicho concepto decididamente la gestin por el lado de los ingresos para las administraciones autonmicas. 2.- El papel de la Administracin General del Estado debe situarse en clave de fomentar la solidaridad entre territorios, y en sanidad particularmente, debe desarrollarse a travs de un fondo de cohesin de magnitud significativa y de gestin eficiente para corregir desigualdades y necesidades en salud. 3.- Derivar ms fondos al SNS, teniendo en cuenta las variables que se plantean desde el criterio de sostenibilidad; dada la dificultad para plantear o justificar cambios en la asignacin de fondos desde otros orgenes, no se podr descartar el empleo de mayor fiscalidad (junto con otras medidas que favorezcan y premien la mayor eficiencia recaudatoria) 4.- Revisin de las relaciones entre el sistema de Seguridad Social y el SNS, por la existencia de decisiones de uno que afectan a otro y viceversa, con efectos econmicos importantes (bajas laborales, gratuidad de medicamentos a pensionistas, aseguramiento de accidentes laborales y enfermedades profesionales). 1.- Definir en torno al concepto de ciudadana sanitaria el derecho positivo que d seguridad jurdica a todas las personas en relacin con su aseguramiento sanitario y el SNS, estableciendo los mecanismos de exigibilidad para hacer valer los derechos. 2.- Definir con rango normativo de ley la universalizacin efectiva y directa de la accin protectora de la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social que atiende el SNS. 3.- Revisin de situaciones anacrnicas y disfuncionales de otros regmenes de aseguramiento pblico o privado 4.- La Administracin General del Estado deber propiciar valores e instrumentos de cooperacin para la gestin del SNS: el Fondo de Cohesin como instrumento central de accin sanitaria y redistributiva, y el fomento de estructuras y procesos comunes y compartidos para la logstica del sistema

Solidaridad

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1.- Implantacin de sistemas de uso tutelado, para la obtencin de informacin sobre la efectividad de nuevas tecnologas, y del conocimiento necesario para la toma tomar decisiones sobre su generalizacin al SNS y las condiciones y recomendaciones para su utilizacin 2.-Valoracin de la efectividad de las nuevas tecnologas en trminos de si se incorpora o no a la financiacin pblica o con qu restricciones de indicacin y control se hace. 3.- Revisin de las polticas de precios de medicamentos; impulso de los precios de referencia de forma que pueda mantenerse el apoyo a los medicamentos genricos; revisin de competencias entre administraciones para armonizar la accin del SNS, con el fin de que quienes tienen responsabilidad final en el pago del gasto farmacutico (CCAA) tengan tambin instrumentos de modulacin sobre el uso racional. 4.- Que las administraciones asuman un papel activo en la formacin de los profesionales y en la promocin del conocimiento. 1.- Bsqueda de un nuevo clima de encuentro entre administraciones y representantes de los trabajadores del SNS, para la creacin de un consenso fundamental para la consolidacin del contrato social para el SNS. 1.- Utilizacin de instrumentos econmicos (Fondo de Cohesin), informativos (creacin de un SIS, bases de datos compartidas para funciones comunes y un sistema interoperable para la gestin de la interdependencia), y organizativos (repensar el Consejo y las estructuras que, diferenciadas del Ministerio de Sanidad y Consumo, deben prestar servicios comunes y horizontales a todo el SNS). 1.- Flexibilizacin en las funciones de gestin econmico-financiera, de gestin de personal, y de gestin contractual y logstica, desde los principios de transparencia. concurrencia, mrito, capacidad, eficiencia, seguridad jurdica, etc. 2.- Rediseo organizativo de los servicios de salud, creando en ellos, y a todos los niveles, rganos de gobierno colegiados. 1.- Impulso de la evaluacin de las intervenciones y la innovacin, y de la elaboracin de guas y otros instrumentos que puedan dar un soporte a las decisiones clnicas.

Sostenibilidad

Gobernabilidad

1.- Acciones de apoyo a los microsistemas clnicos, mejorando las bases cientficas que apoyan las decisiones, especialmente la difusin e implementacin del conocimiento existente, para mejorar las divergencias entre eficacia y efectividad. 2.- Favorecer la migracin desde el <<pagar por estar> o el <pagar por hacer>, hacia el pagar por <hacer bien lo que debe hacerse> 3.- Promocin de del consumo responsable, y de las actuaciones preventivas que den a la persona mayor autonoma y capacidad de controlar su propia salud. Orientacin de corresponsabilidad de la comunidad y las asociaciones de familiares y pacientes. Racionalidad 4.- Potenciacin de la salud pblica, como elemento de impulso a la perspectiva poblacional, as como de la Atencin Primaria, reforzada en su papel de consejero de los pacientes, promotor de estilos de vida saludables y agente para intermediar en su relacin con el resto del sistema de salud 5.- Bsqueda de un modo de respuesta proactiva hacia los derechos de los pacientes y el principio de autonoma que les asiste 6.- Avanzar en aquellos aspectos de estructura y organizacin que permitan garantizar el respeto a la dignidad personal de los pacientes (intimidad. confidencialidad), as como el acceso, acogida y trato en el uso de los servicios sanitarios. Fuente: a partir de Repullo y Oteo (2006).

Microgestin Mesogestin

Macrogestin

Interna

Externa

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El enfoque difiere en estos dos estudios, pero se aprecian coincidencias en el diagnstico y en parte de las alternativas. Con estos materiales se persigue que el alumno reflexione sobre lo adecuado de los anlisis, sobre las posibilidades de cada una de las propuestas planteadas, y lgicamente sobre la necesidad de cambios en el SNS de nuestro pas que aseguren su sostenibilidad futura.

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