Tema 7

MsLer del uolor Mdulo 7
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TEMA 7. FARMACUL0CIA DE LUS ANALCESICUS UPICEUS

l. lnLroduccln a la Lerapla con frmacos oplaceos. ................................................................ 2
1.1. Los pepLldos oploldes. .................................................................................................. 2
1.2. Ll recepLor oplolde: 1lpos y subLlpos............................................................................ 3
1.3. CaracLerlzacln molecular de los recepLores oploldes. ................................................ 6
ll. Lvolucln hlsLrlca................................................................................................................ 7
lll. Claslflcacln y uLllldad cllnlca de los analgeslcos oplceos...................................................... 9
3.1. Claslflcacln ....................................................................................................................... 9
3.2. CaracLerlsLlcas generales en funcln de la claslflcacln .................................................. 10
3.3. LfecLos farmacolglcos deseables (analgesla ) ............................................................... 12
Mecanlsmo de accln ......................................................................................................... 12
Seleccln del oplolde. ......................................................................................................... 13
3.4. LfecLos farmacolglcos no deseables .............................................................................. 14
lv. Analgeslcos no oplceos de uso ms frecuenLe. CaracLerlsLlcas. ................................... 18
4.1. Morflna ............................................................................................................................ 18
4.2. lenLanllo......................................................................................................................... 22
4.3. 8uprenorflna................................................................................................................... 23
4.4. Codelna............................................................................................................................ 28
4.3.-Cxlcodona........................................................................................................................ 29
4.6.- MeLadona ....................................................................................................................... 31
4.7-1ramadol .......................................................................................................................... 31
v. luenLes de consulLa................................................................................................................ 34

Autores :
ltof. clemeote Motlel
ut. Iooo 5ootos
ut. ltooclsco I. 5ocbez-Mooteto


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I. Introduccin a la terapia con frmacos opiaceos.
1.1. Los pptidos opioides.

La exlsLencla de un recepLor especlflco para susLanclas de Llpo alcalolde de orlgen
vegeLal no slo en mamlfero slno Lamblen en oLros verLebrados lnferlores hlzo pensar a la
comunldad clenLlflca que esLe recepLor debla desempenar algun papel flslolglco lmporLanLe
en la aLenuacln del dolor. or oLra parLe, su presencla requerlrla la exlsLencla de un llgando
endgeno, un neuroLransmlsor que se deberla parecer en su esLrucLura qulmlca a la de la
morflna para poder expllcar su accln a Lraves del mlsmo recepLor. LsLa suposlcln se vlo
apoyada por el hecho de que el efecLo analgeslco lnducldo por sLress o por un esLlmulo
elecLrlco en el cerebro era reverLldo por la naloxona, un conocldo anLagonlsLa oplolde.
Ln la busqueda de ese llgando endgeno del recepLor oplolde, en 1973 se alsl, a
parLlr de cerebro de cerdo, un facLor que lnhlbla la llberacln de aceLllcollna de los nervlos que
lnervan el lnLesLlno delgado y las conLracclones del vaso deferenLe de raLn, demosLrndose
que ambos efecLos eran bloqueados por la naloxona. Cuando esLe facLor se caracLerlz
molecularmenLe, se comprob que en realldad eran dos penLapepLldos que Lan slo dlferlan
en el amlnocldo carboxl-Lermlnal, MeLlonlna o Leuclna, pasndose a denomlnar MeL-
encefallna y Leu-encefallna. 1ras la caracLerlzacln de las encefallnas, se han descublerLo
muchos oLros pepLldos con acLlvldad oplolde. Asl, se observ que la secuencla pepLldlca de la
MeL-encefallna esLaba presenLe en la b-llpoLroplna de la plLulLarla, uno de cuyos fragmenLos
presenLaba acLlvldad oplolde, denomlnndose b-endorflna. Anos despues, se ldenLlflcaron dos
pepLldos endgenos que conLenlan en su exLremo la secuencla de la Leu-encefallna, y se
denomlnaron dlnorflna A y a-neoendorflna. !unLo a esLos pepLldos proplos de mamlferos, se
enconLraron oLros en la plel de anflblos, las delLorflnas y dermorflna. A la famllla de
compuesLos oploldes se han lncorporado reclenLemenLe dos pepLldos ms, las endomorflnas 1
y 2.


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La mayor parLe de los pepLldos oploldes alslados hasLa el momenLo, salvo las
endorflnas 1 y 2, presenLan una caracLerlsLlca en comun, la presencla de los mlsmos cuaLro
reslduos en el exLremo n-Lermlnal. LsLos cuaLro reslduos son un reslduo de Llroslna seguldo de
dos reslduos de gllclna y un reslduo de fenllalanlna. La comparacln de la esLrucLura que
forman esLos pepLldos en su parLe amlno Lermlnal con la esLrucLura de la morflna muesLra la
gran slmlllLud que presenLan ambas (flgura 1): un anlllo aromLlco hldroxllado con un grupo
alqullo de dos Lomos de carbono que poseen en poslcln 2 un grupo amlno Lerclarlo en
poslcln para. LsLa convergencla esLrucLural enLre los pepLldos y la morflna expllca por que la
morflna puede acLlvar los recepLores oploldes como sl se LraLase de un llgando endgeno.
1anLo los oploldes como la morflna se unen de una forma slmllar al recepLor, produclendo un
camblo de conformacln parecldo y desencadenando una respuesLa celular.
Con la excepcln de las endomorflnas, los pepLldos oploldes clslcos ldenLlflcados
hasLa el momenLo en los mamlferos proceden de Lres precursores pollpepLldlcos mayores: la
pro-encefallna, de la que derlvan la Leu-encefallna, la MeL-encefallna y dos formas adlclonales
de esLa ulLlma que poseen dos o Lres amlnocldos ms respecLlvamenLe, la pro-dlnorflna, que
orlglna la a neoendorflna y las dlnorflnas A y 8, y la pro-oplomelanocorLlna, de la que surge la
b endorflna.

1.2. El receptor opioide: Tipos y subtipos.
La exlsLencla de una gran dlversldad de llgandos oploldes endgenos y de compuesLos
slnLeLlcos con acLlvldad oplolde, sugerla la poslbllldad de que pudleran exlsLlr ms de un
recepLor oplolde o varlas formas de recepLor oplolde. La prlmera evldencla experlmenLal se
obLuvo al comprobar la dlferenLe acLlvldad analgeslca enLre dlversos compuesLos y la falLa de
Lolerancla cruzada enLre ellos, es declr, un compuesLo dado no era capaz de suprlmlr el
Leu- encef al i na YGGFL
Di nor f i na A 1- 17 YGGFLRRI RPKLKWDNQ
Met - encef al i na YGGFM
Endor f i na YGGFMTSEKSQTPLVTLFKNAI I KNVHKKGQ
Lndomorf|na 1 WI
Lndomorf|na 2 II
Neoendor f i na

5ecuencio ominoocidico de o/qunos de /os pptidos corocteritodos hosto e/
momento. uestocndose en rojo /os ominocidos que corresponden con /o
secuencio connico de /os pptidos opioides

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slndrome de absLlnencla lnducldo en un anlmal hablLuado por oLro dlsLlnLo. lnlclalmenLe se
deflnleron Lres Llpos de recepLores oploldes en funcln de la exlsLencla de un compuesLo
selecLlvo , por morflna, , por keLoclclazoclna, y por Skl10.047, sl blen esLe ulLlmo no se
consldera hoy en dla como un recepLor oplolde, en parLe debldo a que su acLlvldad no es
bloqueada por el anLagonlsLa naloxona, como ocurre con los dems recepLores oploldes. un
Lercer Llpo de recepLor oplolde, que se denomln se descubrl al anallzar la accln de las
encefallnas en el vaso deferenLe de raLn, donde, al conLrarlo de lo que ocurrla en el lleum,
poselan una acLlvldad mayor que la morflna.
Se han anallzado las propledades de unln de los dlferenLes pepLldos oploldes
ldenLlflcados hasLa el momenLo con los Lres recepLores oploldes descrlLos para LraLar de
esLablecer que relaclones exlsLen enLre ellos.
Se puede declr que el recepLor oplolde presenLa una alLa aflnldad por las encefallnas
y ba[a aflnldad por la dlnorflna, lo que suglere que la encefallna es un llgando endgeno de
esLe recepLor. Los pepLldos derlvados de la prodlnorflna exhlben una poLenLe acLlvldad sobre
el recepLor , mlenLras que la encefallna presenLa una ba[a aflnldad, lo que suglere que los
pepLldos derlvados de la prodlnorflna pueden ser los neuroLransmlsores endgenos que
acLuan sobre el recepLor oplolde . Ll recepLor oplolde presenLa una alLa aflnldad por las
endomorflnas y, en menor grado, por las encefallnas, lo que suglere que las endomorflnas
pueden lnLeracclonar con esLe recepLor en condlclones flslolglcas. llnalmenLe, la endorflna
se une poLenLemenLe LanLo al recepLor como al , pero exhlbe una aflnldad menor por el
recepLor , lo que planLea la poslbllldad de que en Le[ldos perlferlcos, donde la endorflna es
ms abundanLe que la encefallna o la dlnorflna, la endorflna sea el llgando endgeno para
los recepLores .

La relaLlvamenLe ba[a especlflcldad de los pepLldos oploldes sobre los recepLores
ldenLlflcados hasLa el momenLo no ha permlLldo su compleLa caracLerlzacln farmacolglca,
por ello, se han dlsenado una serle de compuesLos slnLeLlcos con el fln de obLener un
compuesLo que, aun conservando la capacldad analgeslca buscada, no posea caracLerlsLlcas
adlcLlvas. ue enLre Lodos los compuesLos slnLeLlcos que se han desarrollado podemos clLar el
uAMCC, que es un anlogo de las encefallnas cuya esLrucLura es u-Ala2-nMelenllalanlna4-
Cllclnaol3-encefallna y acLua como un agonlsLa alLamenLe selecLlvo, el uuL, un agonlsLa
selecLlvo cuya esLrucLura esL formada por la unln clcllca de dos penlcllamlnas: u-en2-u-
en3-encefallna, el u30,488 y el u69,393, son conslderados como agonlsLas selecLlvos para el
recepLor oplolde . Lmpleando esLos y oLros compuesLos se ha logrado dlferenclar los Lres
Llpos prlnclpales de recepLores oploldes, que presenLan propledades farmacolglcas
claramenLe dlsLlnLas.


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Los recepLores oploldes presenLan una alLa aflnldad por los agonlsLas uuL, uSLL1,
delLorflna ll y el anLagonlsLa nalLrlndol, los cuales se unen con menor aflnldad a los recepLores
. Adems, se ha propuesLo la exlsLencla de subLlpos de recepLor de acuerdo con
esLudlos farmacolglcos y de comporLamlenLo. Ll recepLor 1, es acLlvado selecLlvamenLe por
uuL y bloqueado por el anLagonlsLa 8n1x, y el recepLor 2 es acLlvado selecLlvamenLe por la
delLorflna ll y bloqueado por el anLagonlsLa n18. odemos declr Lamblen que ambos subLlpos
son acLlvados por las encefallnas y por la endorflna, y bloqueados con alLa aflnldad por el
anLagonlsLa nalLrlndol.

Ll recepLor oplolde exhlbe una alLa aflnldad por los agonlsLas u30,488 y u69,393 y
por el anLagonlsLa nor-8nl. LsLudlos farmacolglcos sugleren la poslble exlsLencla de Lres
subLlpos de recepLores . Se han lnLenLado enconLrar compuesLos selecLlvos que permlLan
deflnlr la exlsLencla de subLlpos farmacolglcos para esLe recepLor, caracLerlzndose u69,393
como agonlsLa 1, C889,696 que se comporLa como agonlsLa 2 pero como anLagonlsLa 1, y
bremazoclna y eLllceLoclclazoclna (LkC) como agonlsLas 2 .or ulLlmo, se ha descrlLo el
nal8ZCP como agonlsLa 3.

keceptor Agon|sta Antagon|sta
uuL nalLrlndol
uSLL1 81nx
uelLorflna ll n18
u30,488
u69,393 norl8l
lCl204,488
uAMCC
Morflna naloxonaclna
lenLanllo
Lndomorflna 1
Lndomorflna 2
no selecLlvo naloxona
ulprenorflna

c/osificocin de /os receptors opioides y o/quns de sus
/iqondos se/ectivos corocteristicos

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or su parLe, el recepLor presenLa una alLa aflnldad por el agonlsLa pepLldlco
uAMCC, la morflna y su meLabollLo acLlvo morflna-6glucurnldo, asl como por los
anLagonlsLas C1C y naloxonaclna. La morflna, sln embargo, sl se une a los recepLores y ,
aunque con aflnldad ba[a. LsLudlos farmacolglcos Lamblen sugleren la exlsLencla de subLlpos
de recepLores : 1 y 2, slendo esLe ulLlmo el que parece ser especlflco para la morflna. Ll
anLagonlsLa naloxonazlna se emplea para la deflnlcln de los recepLores en 1 y 2, al ser el
subLlpo 1 senslble a naloxonazlna, mlenLras que el subLlpo 2 es lnsenslble.

1.3. Caracterizacin molecular de los receptores opioides.

Los prlmeros lnLenLos para caracLerlzar molecularmenLe los recepLores oploldes
fueron lnfrucLuosos. La purlflcacln de la proLelna o proLelnas a las que se unen los
compuesLos oploldes se vela lmpedlda por el empleo de susLanclas desnaLurallzanLes para su
solublllzacln que hacla que perdlera la capacldad de unln a llgandos especlflcos. Ln una
segunda aproxlmacln, se uLlllzaron llgandos marcados radlacLlvamenLe que se unlan
covalenLemenLe al recepLor y permlLlan un me[or segulmlenLo del proceso de purlflcacln,
adems del uso de deLergenLes ms fuerLes en el proceso de exLraccln y purlflcacln. or oLra
parLe, la canLldad de recepLores presenLes en los Le[ldos esLudlados era pequena en relacln
con oLros componenLes presenLes en las celulas, lo que represenLaba un problema adlclonal.
Aun asl, se lograron purlflcar parclalmenLe y reconsLrulr en modelos de membrana Llpo
veslcula algunas proLelnas con capacldad de unln a llgandos oploldes, aunque presenLaban
grandes dlferenclas, de 33 a 94 kua, en cuanLo a peso molecular. A parLlr de esLas proLelnas se
hlcleron lnLenLos de secuenclar un pollpepLldo que permlLlera obLener un ollgonucleLldo para
ser uLlllzado como sonda en escruLlnlos de genoLecas. LsLos fueron lmproducLlvos, ya que los
ollgonucleLldos obLenldos eran demaslado degenerados como para ser uLlllzados como
sondas. Ln el unlco caso en el que esLe procedlmlenLo Luvo exlLo, se conslgul alslar un cunA
que codlflcaba la proLelna C8CAM (oplold blndlng cell adheslon molecule), que presenLa
homologla con la superfamllla de la lnmunoglobullnas y las moleculas de adhesln celular,
pero al reallzar esLudlos de Lransfeccln y de unln llgando-recepLor se comprob que no
exlsLla unln especlflca, descarLndose como el recepLor buscado.
Asl pues, duranLe anos se slgul especulando sobre la naLuraleza de esLos recepLores y
la poslbllldad de que los Lres Llpos deflnldos por crlLerlos farmacolglcos se correspondleran
con los producLos de Lres genes dlferenLes, fueran producLos del procesamlenLo alLernaLlvo de
un unlco gen con dlferenLes exones, se LraLara de una unlca proLelna que se modlflca posL-
LraducclonalmenLe, o de una proLelna cuyas propledades de unln se modulasen medlanLe
lnLeracclones con oLros componenLes celulares especlflcos.
A flnales de 1992, dos grupos de lnvesLlgadores en lrancla y en LsLados unldos
lograron clonar slmulLneamenLe el prlmer recepLor oplolde. Ambos grupos uLlllzaron una
genoLeca de expresln orlglnada a parLlr del cunA de la llnea celular murlna nC108-13, que
expresa el recepLor oplolde en mayor abundancla que el Le[ldo nervloso y carece de los

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recepLores oploldes y . Los clones se selecclonaron por la capacldad de unlr llgandos
selecLlvos para el recepLor oplolde marcados radloacLlvamenLe ([123l]-uAuLL y [3P]-u1LL1).
Ll clon purlflcado por ambos grupos resulL ldenLlco al secuenclarse, y su anllsls conflrm
que, efecLlvamenLe, codlflcaba una proLelna que posela las caracLerlsLlcas de unln de llgandos
del recepLor oplolde .

uesLo que parecla evldenLe que los recepLores oploldes eran producLo de genes
dlsLlnLos, se conLlnu con la busqueda de los resLanLes, Lenlendo en cuenLa que los oLros
recepLores oploldes podrlan ser proLelnas seme[anLes al ya clonado recepLor . Asl, el recepLor
oplolde se alsl al anallzar una genoLeca de cunA con una sonda que fue obLenlda por C8
empleando ollgonucleLldos dlsenados a parLlr de la secuencla del recepLor . or oLra parLe,
el cunA del recepLor oplolde se alsl de manera casual cuando se anallzaba una genoLeca en
busca de subLlpos del recepLor de la somaLosLaLlna.
La clonacln de los genes que codlflcan los recepLores oploldes ha conflrmado que
presenLan enLre sl un alLo grado de homologla en su secuencla, LanLo nucleoLldlca como
proLelca. PasLa el momenLo se han logrado caracLerlzar los Lres Llpos de recepLores oploldes
en anlmales de experlmenLacln (raLn, raLa, cobaya) y Lamblen en el ser humano.

II. Evolucin bistrica

lnLenLar calmar el dolor ha sldo una de las busquedas ms consLanLes en el ser
humano. Los producLos derlvados de la amapola (apaver somnlferum), slendo el ms
conocldo el oplo Lamblen denomlnado meconlum, se han empleado desde Llempos remoLos.
La lnLerpreLacln de daLos arqueolglcos anLlguos es amblgua, y es dlflcll de esclarecer cundo
y dnde se empezaron a culLlvar amapolas para su uso medlclnal, aunque parece que fue en la
anLlgua Sumerla, alrededor de 3000 4000 anos anLes de CrlsLo. uesde esLa zona de CrlenLe
Medlo, su uLlllzacln se propag hacla las culLuras de la Luropa medlLerrnea y del resLo de
Asla. Ln el lmperlo Lglpclo se recogen daLos de su uso, asl, en el paplro de Lbers se reunen
LraLamlenLos empleando numerosas susLanclas analgeslcas. Ln excavaclones reallzadas en
Chlpre se hall una plpa para el oplo en cermlca que daLaba de flnales de la Ldad de 8ronce,
hacla 1200 a. C. ero fueron los grlegos los que slnLeLlzaron el conoclmlenLo del dolor y sus
remedlos, de hecho la propla palabra oplo Llene un orlgen helenlco: opos = [ugo. ?a Pomero
clLa en su obra La Cdlsea en el slglo vlll a. C. el uso de una droga provenlenLe de LglpLo para
ellmlnar el sufrlmlenLo, que se ha ldenLlflcado como oplo. Adems, PlpcraLes y sus dlsclpulos,
que dlfundleron su uLlllzacln en la Crecla AnLlgua, uLlllzaban para calmar el dolor corLeza de
sauce y ralz de mandrgora o el [ugo de la adormldera, slendo esLe ulLlmo uLlllzado como
analgeslco, anesLeslco en clrugla e, lncluso, para pracLlcar la euLanasla a enfermos Lermlnales.
Su uso se exLendl a la clvlllzacln romana, en la que al dlos del sueno (Somnus) se le solla
represenLar con un nfora o cuerno lleno de cpsulas de amapolas. Ll mlsmo emperador

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AugusLo uLlllzaba una frmula maglsLral de oplo, y de nern se decla que lleg a consumlr ms
de 73g de oplo puro al dla. Ln el slglo ll d. C., Caleno, que [unLo con PlpcraLes Luvo gran
lnfluencla en el desarrollo de la medlclna, admlnlsLraba oplo para allvlar los dolores de cabeza
o de cllcos, asl como la dlarrea, slendo probablemenLe esLe el prlmer uso medlclnal de las
amapolas
Ln la medlclna rabe Albucaslm, medlco del callfa Abderramn, usaba cllanLro y oplo
para dolores lnLensos, y Avlcena propugnaba su uso en el lslam del slglo x. 1ras la Ldad Medla,
en la cual la farmacopea cay en desuso, aracelso promovl el uso de una beblda que
conLenla oplo a la que denomln ludano, callflcndola de pledra de la lnmorLalldad" y cuyo
uso se exLendl a lo largo de Loda Luropa CenLral en el slglo xvl. ?a en el slglo xvll desLacan las
flguras de 1homas Sydenham en lnglaLerra y van PelmonL en Polanda, que conslderaban al
oplo como una especle de panacea unlversal para Lodos los males.
Ll Cplo es [unLo con los producLos derlvados de la fermenLacln alcohllca,
probablemenLe una de las prlmeras susLanclas con caracLerlsLlcas pslcoacLlvas que el hombre
emple con flnes ludlcos, adems de flnes medlcos, asl, [unLo a su uso se desarroll
paralelamenLe su abuso. no exlsLen referenclas hlsLrlcas que menclonen que el oplo produce
adlccln hasLa el slglo xvl, cuando se descrlben los prlmeros casos de dependencla flslca y
pslqulca. Ln el slglo xlx exlsLla un deflnldo slsLema comerclal alrededor del oplo, que
desencaden la denomlnada Cuerra del Cplo enLre Chlna e lnglaLerra, ya que el abuso de oplo
en Chlna se habla converLldo en un grave problema, y en lnglaLerra era comun su uso para el
dolor de muelas, los cllcos, e lncluso se daba a casl Lodos los bebes y nlnos pequenos para
manLenerlos quleLos.
Ln 1806, un farmaceuLlco alemn, lrledrlch W. A. SerLurner, alsl por prlmera vez el
prlnclpal componenLe del oplo, una base alcallna de color blanco amarlllenLo a la que
denomln Morflna en honor a Morfeo, dlos grlego del sueno. uebemos desLacar que la
morflna es la prlmera susLancla qulmlca pura alslada e ldenLlflcada como el prlnclplo acLlvo de
un producLo naLural. La morflna represenLa aproxlmadamenLe el 13 del peso LoLal del oplo.
Ll oplo, adems de morflna, conLlene hasLa un 23 de su peso en alcaloldes. Con el Llempo se
llegaron a alslar oLros componenLes del oplo como la codelna o meLllmorflna (0.3 en peso del
oplo), lmporLanLe susLancla con propledades anLlLuslgenas y llgeramenLe adlcLlvas, Lebalna
(dlmeLllmorflna) que posee efecLos convulslvanLes pero no analgeslcos (1), papaverlna con
llgeras propledades rela[anLes musculares (1), y noscaplna Lamblen con propledades
anLlLuslgenas. (10).
La morflna fue lncorporndose en una gran varledad de remedlos al alcance del
publlco para el LraLamlenLo del dolor, y aun hoy en dla es el analgeslco de eleccln en casos de
dolor muy lnLenso y como referenLe para la evaluacln de nuevos producLos analgeslcos. Con
la lnvencln de la [erlngullla hlpodermlca, la dlfusln del uso de la morflna aumenL
conslderablemenLe convlrLlendose en droga medlclnal de uso preponderanLe. Como la morflna
era Lan adlcLlva que el oplo y exlsLla una ya preocupacln por sus efecLos lndeseables, se
procedl a la busqueda de nuevos compuesLos que carecleran de esLas caracLerlsLlcas, asl,
Pelnrlch ureser en 1873 desarroll la herolna, un derlvado dlaceLllado que llega con ms

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facllldad al slsLema nervloso. LsLa fue comerclallzada por la empresa farmaceuLlca 8ayer,
slendo anunclada como no adlcLlva. no fue hasLa prlnclplos del slglo xx cuando se advlrLl que
la herolna posela propledades Lan adlcLlvas como la morflna

III. Clasificacin y utilidad clnica de los analgsicos opiceos.
Aunque el consumo de oploldes en nuesLro pals se ha mulLlpllcado por dlez desde
1984 (0,27 kg/mllln de hablLanLes) a 1991 (2,94 kg/mllln de hablLanLes), Lodavla nos
enconLramos muy por deba[o del consumo del resLo de palses desarrollados delmundo.
LsLe ba[o consumo se debe a dlferenLes causas. La defecLuosa formacln medlcos y
oLros profeslonales de la salud, a las oflclnas de farmacla, a la regulacln a que dlchos
medlcamenLos esLn someLldos por el esLado, asl como a los Lemores y mlLos por parLe de los
enfermos y famlllares.
uado que el empleo lllclLo de oploldes Llene lmporLancla en la acLualldad, con los
conslgulenLes per[ulclos personales y para la socledad, es naLural que con frecuencla sea
confusa la dlsLlncln enLre esos usos y el empleo llclLo para analgesla.
Los medlcos y dems profeslonales dedlcados al LraLamlenLo del dolor deben asumlr el
llderazgo en la educacln a sus colegas en cuanLo al empleo aproplado y raclonal de esLos
frmacos, de[ando muy claras sus lndlcaclones y conoclendo sus efecLos lndeseables, sobre
Lodo los referenLes a la farmacodependencla.

3.1. Clasificacin

Aunque exlsLen dlferenLes formas de claslflcar a los frmacos oploldes, desde un punLo
de vlsLa prcLlco y con el ob[eLlvo de faclllLar su uso cllnlco, podemos dlferenclar:
a) agonlsLas puros con accln agonlsLa fundamenLalmenLe sobre recepLores ;
b) agonlsLas-anLagonlsLas, son oploldes agonlsLas sobre recepLores pero que
e[ercen un efecLo agonlsLa parclal o lncluso anLagonlsLa sobre recepLores . Ll
efecLo flnal que esLe Llpo de frmacos produzcan, depender del grado de aflnldad
sobre cada uno de los Llpos de recepLores,
c) agonlsLas parclales: poseen una acLlvldad lnLrlnseca menor que los agonlsLas
puros, pudlendo comporLarse como anLagonlsLas en presencla de ellos,
d) exlsLe, por ulLlmo, un grupo de frmacos con aflnldad por los recepLores oploldes
pero que carecen de acLlvldad lnLrlnseca. Son los anLagonlsLas puros que
presenLan mayor aflnldad por recepLores pero Lamblen sobre recepLores .


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3.2. Caractersticas generales en funcin de la clasificacin

Aqonistos puros
Como consecuencla de la acLlvacln de recepLores producen analgesla, euforla,
depresln resplraLorla, esLrenlmlenLo, nauseas, vmlLos y reLencln urlnarla. Ll hecho de que
la acLlvacln de recepLores orlglne Lal varledad de efecLos se Lraduce, a nlvel prcLlco, en un
serlo lnconvenlenLe puesLo que el efecLo analgeslco deseado se acompana de numerosos
efecLos colaLerales no deseados. ero es que adems hay que Lener en cuenLa la Lolerancla
que acompana a la admlnlsLracln repeLlda de frmacos oploldes, la velocldad con que se
desarrolla no es homogenea para Lodos los efecLos, slno que afecLa ms rpldamenLe a las
acclones depresoras (analgesla, depresln resplraLorla, sedacln e hlpoLensln). Se produce
Lolerancla cruzada enLre los frmacos oploldes que acLlvan un mlsmo Llpo de recepLor por lo
que, cuando se manlflesLa Lras la admlnlsLracln de un agonlsLa , exlsLe la poslbllldad de
conLlnuar el LraLamlenLo con un frmaco oplolde que Lenga accln agonlsLa sobre oLro Llpo de
recepLores.
Ll frmaco oplolde proLoLlpo de esLe grupo es la morflna. Su poLenLe efecLo analgeslco
aumenLa con la dosls pero Lamblen la aparlcln de efecLos adversos (esLrenlmlenLo, reLencln
urlnarla, depresln resplraLorla, eLc.), slendo esLe frecuenLemenLe el facLor que llmlLa su
uLlllzacln. La herolna es Lamblen un poLenLe analgeslco, pero su gran accln adlcLgena hace
que en la mayor parLe de los palses no se haya auLorlzado su uso en esLa lndlcacln. La
1. Agon|stas puros
2. Agon|stas-
antagon|stas
3. Agon|stas parc|a|es 4. Antagon|stas
Morflna enLazoclna 8uprenorflna naloxona
Perolna nalbuflna nalLrexona
eLldlna 8uLorfanol
lenLanllo uezoclna
MeLadona
Cxlcodona
Cxlmorfona
1ramadol
Levorfanol
Codelna
uexLropropoxlfeno
lrmocos opioides: c/osificocin

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peLldlna es 10 veces menos poLenLe que la morflna y, a su accln oplolde, hay que anadlr sus
propledades anLlcollnerglcas, cardloLxlcas y oLros efecLos adversos (nervloslsmo, Lemblor
muscular, convulslones, desorlenLacln o aluclnaclones), probablemenLe relaclonados con su
meLabollLo norpeLldlna, que llmlLan exLraordlnarlamenLe su uLlllzacln. Ll fenLanllo es 30 a 130
veces ms poLenLe que la morflna. Su gran llposolubllldad faclllLa su acceso al SnC y la rapldez
de su accln, el hecho de que adems produzca escasa cardloLoxlcldad es oLro facLor que
expllca el ampllo uso que de esLe frmaco se hace acLualmenLe, LanLo en anesLesla como en el
LraLamlenLo del dolor. Ms reclenLemenLe, se ha lnLroducldo en LerapeuLlca el sufenLanllo que
es 2 veces ms llposoluble que el anLerlor y con una poLencla analgeslca 10 veces mayor. La
meLadona es llgeramenLe ms poLenLe que la morflna pero no hay un buen paralellsmo enLre
su accln analgeslca y el efecLo depresor de la resplracln, de Lal forma que la admlnlsLracln
de dosls repeLldas, produce acumulacln del frmaco e lnLensa depresln resplraLorla. Ln
LraLamlenLo crnlco la semlvlda de ellmlnacln se prolonga, debldo a la fl[acln de la
meLadona a los Le[ldos, slendo poslble aumenLar el lnLervalo enLre dosls. un anlogo de la
meLadona, el dexLropropoxlfeno, posee moderada accln analgeslca y Loxlcldad elevada
(cardlaca, depresln resplraLorla, convulslones y aluclnaclones) en las que Lamblen lnLervlene
su meLabollLo norpropoxlfeno, por lo que su uso es muy reducldo. Ll Lramadol presenLa una
aflnldad moderada sobre recepLores y aun menor, sobre y por lo que su accln
analgeslca es moderada y no LoLalmenLe anLagonlzable por naloxona, lo que probablemenLe
esLe relaclonado con el hecho de que en ella parLlclpen oLros mecanlsmos como la acLlvacln
de slsLemas seroLonerglcos y noradrenerglcos. Codelna y dlhldrocodelna presenLan un efecLo
analgeslco muy lnferlor al de la morflna lo que se debe a su menor aflnldad por recepLores ;
esLo consecuenLemenLe se Lraduce en un menor grado de efecLo depresor sobre el SnC.
Ambos frmacos presenLan accln anLlLuslgena, producen esLrenlmlenLo, nauseas, vmlLos,
mareo e lnesLabllldad, pero no farmacodependencla. Su efecLo analgeslco puede ser uLll sl se
asoclan anLlplreLlcos o AlnLs

Aqonistos-ontoqonistos
La acLlvacln de recepLores produce analgesla pero la accln es menor que la
produclda por los agonlsLas ; adems hay que Lener en cuenLa la lnespeclflcldad de los
frmacos de esLe grupo, que pueden e[ercer una accln agonlsLa parclal e lncluso anLagonlsLa
sobre recepLores .. Ll con[unLo de sus efecLos no lncluye la depresln resplraLorla, que es
poco lmporLanLe, nl la hlperLonla a nlvel de aparaLo dlgesLlvo. Sln embargo, pueden dar lugar a
nauseas, vmlLos, mareo, verLlgos, ansledad y pseudoaluclnaclones. Aunque pueden llegar a
produclr farmacodependencla, esLa no es cruzada con los frmacos agonlsLas puros de
recepLores , expuesLos en el aparLado anLerlor.
Ln esLe grupo se lncluyen: penLazoclna con eflcacla analgeslca slo moderada,
3 veces menos poLenLe que la morflna, y a la que se unen efecLos dlsfrlcos, Laqulcardla y
aumenLo de consumo de C2 por lo que esL conLralndlcada en el angor y en el lnfarLo de
mlocardlo. 8uLorfanol y nalbuflna, ambos con mayor poLencla analgeslca que penLazoclna y,

12

en el caso de la nabulflna, adems hay que Lener en cuenLa que produce escasos efecLos
pslcomlmeLlcos y carece de los efecLos cardlovasculares senalados anLerlormenLe.
AgonlsLas parclales. La buprenorflna posee una poLencla analgeslca 20-30 veces mayor
que la morflna, debldo fundamenLalmenLe a su aflnldad por recepLores , aunque Lamblen se
une a recepLores . Su lnLeraccln con ambos Llpos de recepLores es muy flrme por lo que, sl
se produce dependencla es ms lenLa, y el slndrome de absLlnencla Larda en aparecer y es de
moderada lnLensldad. LsLa fuerLe fl[acln a los recepLores oplodes expllca que, en caso de
lnLoxlcacln aguda, los anLagonlsLas como la naloxona, acLuen con dlflculLad lo que hace
necesarlo oLras medldas de reanlmacln del paclenLe.
Los efecLos colaLerales que acompanan a la admlnlsLracln de buprenorflna, son los
descrlLos para los frmacos anLerlormenLe expuesLos aunque en algunos casos, como en el de
la depresln resplraLorla o la farmacodependencla, su aparlcln sea ms lenLa y adems,
produzca slnLomas dlsfrlcos menos frecuenLemenLe, su efecLo asLrlngenLe sea menor y
carezca de efecLos cardlovasculares.

3.3. Efectos farmacolgicos deseables {analgesia ]

Mecanismo de accin
La percepcln de los esLlmulos dolorosos (lnflamacln aguda o crnlca, leslones en los
nervlos, esLlmulos noclvos de Llpo mecnlco, Lermlco o qulmlco) lmpllca la parLlclpacln de
varlas esLrucLuras neurales, desde los Lermlnales perlferlcos hasLa las zonas somaLosensorlales
de la corLeza cerebral, cada uno de los cuales parLlclpa de mecanlsmos modulaLorlos muy
dlversos, y es Lamblen ob[eLo de oLros slsLemas reguladores.
Ll slsLema aferenLe LransmlLe la sensacln dolorosa desde las Lermlnaclones de flbras
nervlosas del Llpo A y C, que lnervan las asLas dorsales de la medula esplnal, a Lraves de vlas
esplno-Lalmlcas, esplno-reLlcular y esplno-mesencefllca, asl como oLras vlas como las esplno-
llmblcas y esplno-cervlcoLalmlcas, hasLa un numero de reglones del Lronco del encefalo y
dlencefalo lncluyendo Llamo, susLancla grls perlacueducLal, regln parabraqulal, formacln
reLlcular parabraqulal y nucleos de la medula rosLral venLral. Adems, hacen slnapsls en
Llamo proyecLndose hacla dlsLlnLas reas, como el rea senslLlva secundarla parleLal, el
lbulo fronLal, zonas del lbulo Lemporal, el slsLema llmblco o el hlpoLlamo. Los oploldes
acLuan LanLo sobre el slsLema aferenLe que lleva la lnformacln noclcepLlva como sobre el
slsLema eferenLe que lo conLrola, y reducen la acLlvldad ascendenLe por esLas vlas, lmpldlendo
la llberacln de susLancla . Ll orlgen del slsLema eferenLe reslde en la corLeza, mesencefalo y
bulbo e lncluye esLrucLuras como la susLancla grls perlacueducLal, locus ceruleus, subceruleus,
nucleos de klllker-luse, nucleos magnus del rafe y varlos nucleos de la formacln reLlcular
bulbar. LsLe slsLema regula la Lransmlsln de la lnformacln noclcepLlva en la medula esplnal.
Los oploldes acLlvan las conexlones exclLaLorlas enLre la susLancla grls perlacueducLal y
los nucleos del rafe en la medula rosLral venLral. Las neuronas del rafe conecLan a su vez con
las neuronas noclcepLlvas en las lmlnas l, ll, v, vl y vll de las asLas de la esplna dorsal, a las

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que lnhlben, lncluyendo neuronas esplnoLalmlcas y esplnorreLlculares. Ln la medula rosLral
venLral exlsLen dos clases de neuronas lmporLanLes para la Lransmlsln del dolor: las celulas
Cn y las celulas Cll. Las prlmeras faclllLan la Lransmlsln noclcepLlva y las susLanclas oplceas
lmplden su acLlvacln, las segundas lnhlben la Lransmlsln del lmpulso doloroso y son
acLlvadas por las susLanclas oplceas, no dlrecLamenLe, slno por la lnhlblcln de un mecanlsmo
lnhlblLorlo que es e[ercldo sobre ellas por lnLerneuronas que conLlenen CA8A, que son
aslmllables a las celulas Cn.
Los oploldes Lamblen acLuan a nlvel llmblco y corLlcal no slo reduclendo la
senslbllldad al esLlmulo doloroso, slno aLenuando la percepcln del dolor y el Lono
desagradable o angusLloso del mlsmo, susLlLuyendolo lncluso en ocaslones por una sensacln
placenLera que slgue a la admlnlsLracln de oplceos.

Seleccin del opioide.
LxlsLe un consenso creclenLe para acepLar el uso de oploldes en el LraLamlenLo del
dolor lnLenso de carcLer agudo, LraumaLlsmos por e[., o para el dolor asoclado a procesos
poLenclalmenLe Lermlnales como en el caso del cncer.
1amblen se acepLa en la acLualldad el LraLamlenLo con esLe grupo de frmacos en
paclenLes que experlmenLan un dolor lnLenso, con una eLlologla clara como en la arLrlLls
reumaLolde con aplasLamlenLos verLebrales, o en la arLrosls muy avanzada. Sln embargo,
Lodavla no esL claramenLe esLablecldo el llmlLe que marca el comlenzo para lnLroduclr
oploldes en el LraLamlenLo del dolor crnlco moderado o lnLenso, especlalmenLe sl no se
acompana de un dlagnsLlco preclso.
ue acuerdo con el crlLerlo de algunos auLores, conslderamos que el LraLamlenLo con
oploldes en el dolor crnlco benlgno esL lndlcado en Lodos los casos en que el paclenLe pueda
beneflclarse de el, no slo para allvlar el dolor, slno Lamblen para me[orar su capacldad
funclonal, de manera especlal sl oLros LraLamlenLos han fallado o exlsLe un rlesgo aumenLado
de aparlcln de efecLos adversos con el uso de oLros frmacos, como en el caso del
LraLamlenLo con AlnL's en paclenLes ulcerosos.
Ln esLe senLldo es lmporLanLe recordar que el LraLamlenLo con oploldes no es
lrreverslble" como podrla pensarse, slno que, anLe la aparlcln de efecLos secundarlos no
deseados o la necesldad de reevaluar cllnlcamenLe al paclenLe, su admlnlsLracln puede
suspenderse aunque debe hacerse de forma paulaLlna.
uebe hacerse Lras una valoracln cllnlca deLallada del paclenLe, de las caracLerlsLlcas
del dolor: lnLensldad, duracln, y de la paLologla concomlLanLe. Con respecLo al frmaco,
deben valorarse sus caracLerlsLlcas farmacoclneLlcas, la forma de admlnlsLracln, su Lolerancla
y segurldad.
Aunque la eleccln del oplolde ms uLll en cada una de las slLuaclones debe ser
valorada de forma lndlvldual, conslderamos vlldas las slgulenLes recomendaclones:

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uolor monofslco, agudo y severo: oplolde de accln corLa y muy poLenLe (morflna
o fenLanllo lnLravenosos).
uolor agudo de menor lnLensldad: buprenorflna subllngual, morflna oral, en
solucln o LableLas de accln corLa, aunque Lamblen deben ser valoradas las
formas farmaceuLlcas de morflna de llberacln sosLenlda, que manLlenen nlveles
esLables duranLe 12 horas.
uolor de lnLensldad moderada, agudo o crnlco: oploldes menores como codelna,
Lramadol que pueden admlnlsLrarse slo a asoclados a AlnL's, oxlcodona.
uolor crnlco esLable: agonlsLas puros de recepLores , de efecLo prolongado:
fenLanllo o buprenorflna por vla Lransdermlca, auque Lamblen pueden uLlllzarse,
por vla oral, la morflna sln olvldar la vla esplnal.

Ln dolor crnlco benlgno la lndlcacln de oploldes es el dolor moderado-severo
refracLarlo a oLros LraLamlenLos, aunque su uso es aun conLroverLldo. La eflcacla en esLe caso
puede evaluarse desde Lres punLos de vlsLa: varlabllldad en la respuesLa, Lolerancla, e
ldoneldad del LraLamlenLo. Pay que Lener en cuenLa la comorbllldad asoclada y las poslbles
lnLeracclones con frmacos de uso comun cmo benzodladeplnas, hlpnLlcos y rela[anLes
musculares.los frmacos clLados en el aparLado 4 pueden Lener su uLllldad.

Los Lres slgulenLes crlLerlos son lmporLanLes en la seleccln de esLos paclenLes:
Lvaluacln pslcoflslca prevla, descarLando hlsLorlal adlcLlvo y conflrmando que no
se LraLa de un dolor pslcgeno. Pay que hacer una correcLa valoracln y
claslflcacln del dolor
Ll dolor debe ser de lnLensldad moderada-severa o muy severa
uolor refracLarlo a oLros LraLamlenLos o lmposlbllldad de uLlllzar oLros analgeslcos
Ls muy lmporLanLe lnformar al paclenLe y sollclLar su consenLlmlenLo, valorar
perldlcamenLe el LraLamlenLo y ser slempre el mlsmo faculLaLlvo el responsable. Ls
convenlenLe reallzar un perlodo de prueba de cuaLro a sels semanas y evaluar el cumpllmlenLo
de ob[eLlvos prefl[ados (Anexo l).

3.4. Efectos farmacolgicos no deseables

Los oploldes producen efecLos lndeseables lmporLanLes, algunos de los cuales dan
lugar a morbllldad pudlendo llegar a ser problemLlcos y llmlLar la uLllldad de LraLamlenLo.

La mayorla de ellos suelen presenLarse al comlenzo del LraLamlenLo resolvlendose en
el curso del mlsmo, a excepcln de la consLlpacln que suele perslsLlr duranLe Lodo el Llempo.

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eterloro Je lux funclonex cognltlvux
La experlencla cllnlca en el LraLamlenLo con oploldes en el dolor crnlco suglere que
la sedacln perslsLenLe o el deLerloro cognlLlvo no es frecuenLe en el paclenLe que carece de
oLras causas que predlspongan a dlcha alLeracln. Son preclsos ms esLudlos para conocer el
lmpacLo de los oploldes en las funclones cognlLlvas, por lo que es necesarlo una evaluacln
conLlnuada muy culdadosa de esLos paclenLes para poder descubrlr un deLerloro cognlLlvo suLll
pueda produclr efecLos adversos.

eprexln rexplrutorlu
Ll rlesgo de en paclenLes con dolor crnlco cuando los oploldes se admlnlsLran a dosls
adecuadas es mlnlmo, no hablendose descrlLo nlngun caso en esLos paclenLes.
Sl se ocaslona la depresln resplraLorla, afecLa ms a la frecuencla que a la ampllLud, y
a dosls alLas son capaces de produclr rlLmos anormales y apnea, provocando una reduccln de
la senslbllldad del cenLro resplraLorlo al CC2. or oLra parLe, son capaces de deprlmlr el refle[o
de la Los.
Adems, se ha lnvolucrado una afecLacln dlrecLa de las neuronas de la proLuberancla
responsables de la regulacln auLomLlca de la resplracln. Al lgual que la accln analgeslca, la
depresln resplraLorla presenLa un perfll recepLorlal dlferenclal, de forma que los
agonlsLas. e[ercen una accln depresora en mayor grado y de manera ms lnLensa que los
agonlsLas , mlenLras que los agonlsLas k carecen de efecLo depresor resplraLorlo. Adems, la
depresln lnduclda por los agonlsLas parece esLar medlada por el subLlpo de recepLor 2, ya
que, por e[emplo, el mepLazlnol, presunLo agonlsLa selecLlvo , deprlme muy poco la
resplracln cuando se uLlllza a dosls moderadas.
La accln depresora resplraLorla varla osLenslblemenLe con la dosls, vla de ad-
mlnlsLracln (es mxlma por vla l.v. y mlnlma por vla oral, epldural o Lransdermlca) y velocldad
de acceso del oplolde al SnC, que depende de la llposolubllldad del agenLe. uosls LerapeuLlcas
de morflna son capaces de dlsmlnulr la frecuencla resplraLorla y pueden llegar a produclr
resplracln lrregular. Sln embargo, dosls alLas pueden afecLar lncluso la regulacln volunLarla
de la resplracln, su[eLa normalmenLe a conLrol corLlcal, dando lugar a 10 que se conoce como
"olvldo resplraLorlo". Ln la prcLlca cllnlca, dosls equlpoLenLes de oploldes producen una
depresln slmllar de la funcln resplraLorla.
La buprenorflna, agonlsLa parclal, provoca depresln resplraLorla, pero su curva dosls-
efecLo es ms plana que la de los agonlsLas puros. Ln caso de depresln resplraLorlo aguda por
oploldes, los anLagonlsLas, como la naloxona, revlerLen esLe efecLo. Sln embargo, sl se
presenLa depresln resplraLorla con buprenorflna, la naloxona resulLa muy poco efecLlva,
slendo necesarlo recurrlr a Lecnlcas de reanlmacln o a analepLlcos.


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FurmucoJepenJenclu
La poslbllldad de aparlcln de farmacodependencla conLlnua slendo la prlnclpal
preocupacln para medlcos, paclenLes y famlllares y auLorldades sanlLarlas y de segurldad.
LxlsLen en la farmacodependencla Lres procesos, que parLlclpan en un grado ms o
menos varlable y que con frecuencla se confunden por lo que neceslLan deflnlrse: Lolerancla,
dependencla flslca y dependencla pslcolglca (adlccln).
1olerancla es una dlsmlnucln de la eflcacla de un oplolde anLe la admlnlsLracln
repeLlda. Su aparlcln es muy varlable y dlflere para efecLos pslcolglcos dlsLlnLos. or e[emplo
la Lolerancla al efecLo analgeslco Llende a ser paralela a la que aparece para depresln
resplraLorla y sedacln. or el conLrarlo la mayorla de paclenLes muesLran poca Lolerancla para
la consLlpacln que requerlr por LanLo LraLamlenLo consLanLe.
Los aumenLos de dosls pueden esLar relaclonados con aumenLo del dolor o con
facLores pslcolglcos o cognlLlvos. La Lolerancla a los efecLos analgeslcos de los oploldes o al
menos una Lolerancla lo suflclenLemenLe lmporLanLe para requerlr un aumenLo de la dosls no
es frecuenLe en el mblLo cllnlco. numerosos esLudlos cllnlcos lndlcan que las dosls de
oploldes se esLablllzan en meseLa duranLe perlodos prolongados de Llempo.
uependencla flslca se presenLa con frecuencla en aquellos que reclben oploldes con
regularldad. Ls un fenmeno flslolglco caracLerlzado por la aparlcln de un slndrome de
absLlnencla Lras la lnLerrupcln sublLa del LraLamlenLo, una reduccln lmporLanLe de la dosls o
la admlnlsLracln de un frmaco anLagonlsLa.
La dependencla flslca a pesar de su frecuenLe aparlcln, rara vez es un problema en la
cllnlca, sl desaparece el dolor y es deseable dlsmlnulr y/o suprlmlr la admlnlsLracln de
oplolde, el slndrome de absLlnencla puede prevenlrse medlanLe decremenLo gradual de la
dosls en un perlodo de clnco a sleLe dlas. Ln clerLos casos la meLadona o la clonldlna pueden
ser coadyuvanLes muy uLlles para LraLar la supresln de oploldes.
Ln ocaslones aun cuando los beneflclos ocaslonados por el oplolde son claros el Lemor
a la lnLerrupcln del LraLamlenLo o a la falLa del medlcamenLo orlglnan respuesLas de ansledad
o comporLamlenLo de busqueda del frmaco que se conoce como dependencla LerapeuLlca .
uependencla pslcolglca o adlccln es un fenmeno pslcolglco caracLerlzado por
busqueda compulslva de la droga, un deseo para produclr efecLos pslqulcos lndependlenLes
del allvlo del dolor.
Ll Lermlno adlccln debe ser camblado por el de drogodependencla que se deflne: un
esLado pslqulco y a veces Lamblen flslco, resulLado de la lnLeraccln enLre un organlsmo vlvo y
una droga, caracLerlzado por alLeraclones del comporLamlenLo y oLras respuesLas que slempre
lncluyen compulsln para Lomar la droga de forma conLlnua o perldlca, por la experlencla de
los efecLos pslqulcos y algunas veces para suprlmlr la dlsconforLabllldad de su ausencla. La
Lolerancla puede o no esLar presenLe".
Ll dlagnsLlco de adlccln puede ser muy dlflcll de reallzar, exlsLlendo dlferenclas
fundamenLales enLre los adlcLos de la calle y los paclenLes a los que se prescrlben dlchos
frmacos con la lnLencln de allvlar el dolor. Cuando el dolor no esL allvlado exlsLe un clerLo

17

grado de busqueda del frmaco, manlfesLando algunos paclenLes comporLamlenLos aberranLes
que pueden ser slmllares a los asoclados con la adlccln y que desaparecen al cesar el dolor. Ls
lo que se conoce como pseudoadlccln.
no Lenemos pruebas de que la admlnlsLracln de oploldes en el LraLamlenLo del dolor
crnlco produzca drogodependencla. Los daLos dlsponlbles sugleren que el rlesgo global de
adlccln en los paclenLes que reclben oploldes de forma conLlnuada es basLanLe ba[o, aunque
pueden exlsLlr subgrupos con rlesgo ms elevado. ero como el rlesgo no es nulo se requlere
un segulmlenLo conLlnuado de Lodos los paclenLes LraLados, sobre Lodo aquellos de rlesgo
aumenLado como son los que Llenen hlsLorla prevla de adlccln, alLeracln lmporLanLe de la
personalldad o grave problemLlca soclal.
Se neceslLan ms esLudlos para ldenLlflcar la prevalencla y las caracLerlsLlcas de los
comporLamlenLos aberranLes y deLermlnar el valor predlcLlvo de facLores especlflcos para el
dlagnsLlco de la verdadera drogodependencla.
Fxtrelmlento
Adems de los efecLos analgeslcos que poseen las susLanclas oplceas, se han
demosLrado oLros Llpos de efecLos en dlsLlnLos Le[ldos. uno de los prlmeros, que ya se conocla
en la anLlguedad, fue la acLlvldad anLldlarrelca que presenLan los oplceos como resulLado de
la reduccln de la moLllldad y secrecln gasLrolnLesLlnal y que evldenLemenLe ocaslonan
esLrenlmlenLo, se ha observado adems aumenLo de la presln en las vlas blllares con
hlperLonla del esflnLer de Cdl y con frecuencla lnducen reLencln urlnarla. LsLos efecLos son
secundarlos a una accln vagal y a la esLlmulacln de los recepLores oploldes y del plexo
mloenLerlco. Adems, los oploldes producen una reduccln de las secreclones gsLrlcas, por un
efecLo lndlrecLo por aumenLo de secrecln de somaLosLaLlna, y a nlvel lnLesLlnal de las
secreclones blllares y pancreLlcas. La manlfesLacln cllnlca ms slgnlflcaLlva de esLas acclones
es el conocldo esLrenlmlenLo por oploldes, en el que Lamblen lnfluye un grado de lndlferencla
anLe esLlmulos defecaLorlos. LsLe efecLo asLrlngenLe es menos marcado en el caso de los
agonlsLas-anLagonlsLas mlxLos, slendo prcLlcamenLe nulo en el caso de meLazlnol. Ll
esLrenlmlenLo es un efecLo adverso que hay que esperar, y por LanLo prevenlr.
Ffectox curJlovuxculurex
Los oplceos Llenen efecLos sobre el slsLema cardlovascular produclendo bradlcardla e
hlpoLensln por vasodllaLacln LanLo arLerlal como venosa.
Los efecLos cardlovasculares lnducldos por los oploldes son comple[os, ya que
lnLervlenen facLores nervlosos, vasculares y cardlacos, asl como los efecLos consecuenLes a la
depresln resplraLorla. Ln esLe senLldo, sl la venLllacln pulmonar esL asegurada, la funcln
cardlovascular se afecLa poco por la accln de los mrflcos. La esLabllldad hemodlnmlca es
una caracLerlsLlca muy lmporLanLe de los oploldes, aunque se ha descrlLo la aparlcln de
vasodllaLacln, LanLo arLerlal como venosa, que podrla ser consecuencla dlrecLa de la accln
depresora de los oploldes sobre el cenLro vasomoLor bulbar, o blen el resulLado de un
mecanlsmo lndlrecLo por llberacln de hlsLamlna.


18

Ffectox neuroenJocrlnox
Ln el slsLema neuroendocrlno los oplceos modlflcan la secrecln hlpoflsarla por
acLuar LanLo sobre hlpoLlamo como sobre la hlpflsls, esLlmulan la secrecln de AC1P,
somaLosLaLlna, prolacLlna, MSP y hormona anLldlureLlcas, e lnhlben la secrecln de 1SP, LP
y lSP.

eprexln Jel xlxtemu lnmune
or ulLlmo, se ha observado que la admlnlsLracln crnlca de oplceos provoca
depresln del slsLema lnmune por lnhlblcln de la acLlvldad prollferaLlva de las celulas
progenlLoras, alLeraclones en la dlferenclacln llnfoclLarla, que favorecen la dlferenclacln a
llnfoclLos 1 camblos en la funclonalldad de macrfagos, en los cuales se reduce su acLlvldad,
qulmloLaxls y acLlvldad fagoclLlca, aumenLando la suscepLlbllldad a las lnfecclones, y camblos
en celulas nk y llnfoclLos 1 y 8, reduclendo la capacldad de produclr anLlcuerpos. Aslmlsmo, se
ha observado que la admlnlsLracln de morflna lnduce la aLrofla del bazo y del Llmo.

Otrox efectox
Cue se derlvan de la lngesLa de susLanclas oplceas son: hlpoLermla de orlgen
hlpoLalmlco, mlosls, hlperLonla de orlgen cenLral, vasodllaLacln cuLanea.

IV. Analgsicos no opiceos de uso ms frecuente.
Caractersticas.

4.1. Morfina

Furmucologu
La morflna se absorbe blen por vla oral pero, debldo a su alLo grado de exLraccln
hepLlca (0,7), Llene una blodlsponlbllldad ms blen ba[a (13 a 64) y muy varlable de una
persona a oLra, lo que obllga a lndlvlduallzar la dosls. 1ras su admlnlsLracln, se dlsLrlbuye
rpldamenLe en el organlsmo, varlando su volumen de dlsLrlbucln enLre 1,3 ? 4,7 L/kg.
Alrededor del 36 de morflna esL unlda a proLelnas, fundamenLalmenLe albumlna. Se
deLecLan concenLraclones elevadas de morflna en dlsLlnLos Le[ldos, prlnclpalmenLe hepLlco y
renal, pero el paso al slsLema nervloso cenLral es escaso ya que es uno de los oploldes ms
hldroflllcos, alcanzndose ba[as concenLraclones en llquldo cefalorraquldeo (LC8), LanLo de
morflna (17,3 de las plasmLlcas) como de su meLabollLo acLlvo morflna-6-glucurnldo (M6C,
13 de las plasmLlcas), esLas concenLraclones, sln embargo, son suflclenLes para produclr el
efecLo analgeslco.

19

Ll aspecLo ms lmporLanLe de la farmacoclneLlca de la morflna, LanLo cuanLlLaLlva
como cuallLaLlvamenLe, es su meLabollsmo. La mayor parLe del frmaco admlnlsLrado (90) es
meLabollzado en el hlgado, lo hace prlnclpalmenLe por glucuronldacln que orlglna los
compuesLos M3C y M6C, ? en menor grado por n-desmeLllacln formndose normorflna. Los
glucurnldos de morflna son mayorlLarlos en el plasma de los paclenLes que reclben morflna, y
poseen acLlvldad farmacolglca: La M6C posee acLlvldad analgeslca e lncluso mayor poLencla
que la morflna, por lo que poslblemenLe conLrlbuye alefecLo analgeslco flnal de la morflna. Ll
meLabollLo mayorlLarlo y clslcamenLe denomlnado lnacLlvo, M3C, podrla ser capaz de
anLagonlzar algunos efecLos de M6C, lnclulda la analgesla, aunque es un aspecLo dlscuLldo,
LglcamenLe la produccln de meLabollLos es mayor cuando se emplea la vla oral, la
abundancla de meLabollLos, pues, lnflulr en la eflcacla analgeslca por vla oral y parenLeral,
que podrla depender de unos lndlces de concenLraclones plasmLlcas "morflna/meLabollLos"
dlferenLes, dada la probable acLlvldad farmacolglca de los glucurnldos y su mayor
produccln por vla oral.
Se ha sugerldo Lamblen, de modo lndlrecLo, la lmporLancla del meLabollLo M6C en la
analgesla produclda por morflna, por las dlferenclas en los lndlces de poLencla analgeslca de
morflna enLre las vlas oral (dosls unlca y mulLlples) y parenLeral. Ln esLudlos de dosls unlcas se
ha esLablecldo un lndlce de poLencla oral/parenLeral de 1:6, mlenLras que con dosls mulLlples
de morflna oral, el lndlce de poLencla es ms favorable, enLre 1:2 y 1:3. La mayor produccln
de M6C con dosls repeLldas podrla ser la causa de la mayor poLencla de morflna oral Lras dosls
mulLlples.
Ll aclaramlenLo plasmLlco de morflna se reallza fundamenLalmenLe por meLabollsmo
hepLlco y es muy varlable, enLre 7 y 20 mukg/mln. La excrecln de los meLabollLos y morflna
se reallza por vla renal, recoglendose en orlna en forma de morflna, M6C y M3C el 4,3, 13,7 ?
36,6 de la dosls admlnlsLrada, respecLlvamenLe. La semlvlda de ellmlnacln es muy varlable,
con un valor medlo de 3 horas para la morflna y algo mayor para los meLabollLos (2,3 a 7 h).
Al conLrarlo de lo que ocurre en la lnsuflclencla hepLlca, en la que graclas a la
conservacln de la capacldad de con[ugacln no se observan modlflcaclones lmporLanLes de la
farmacoclneLlca de morflna, la presencla de lnsuflclencla renal favorece la acumulacln de los
meLabollLos sln afecLar prcLlcamenLe la de morflna. Aslmlsmo, se ha lnvolucrado a la
acumulacln del meLabollLo M6C en la aparlcln de efecLos Lxlcos que se producen en
presencla de lnsuflclencla renal.
Ln las edades exLremas de la vlda se producen modlflcaclones lmporLanLes en la
farmacoclneLlca de morflna. Ln el anclano dlchas modlflcaclones corresponden a un descenso
del volumen de dlsLrlbucln y del aclaramlenLo plasmLlco. Lllo suglere que deberla Lenerse en
cuenLa la edad del paclenLe al decldlr la dosls lnlclal y la frecuencla de admlnlsLracln. or oLro
lado, la farmacoclneLlca Lamblen es muy dlferenLe en el nlno menor de un ano. Ln reclen
nacldos esLas modlflcaclones son lmporLanLes lo que, [unLo a la mayor suscepLlbllldad de esLe
grupo de edad a los efecLos Lxlcos, hace quela admlnlsLracln de morflna a reclen nacldos
resulLe ms problemLlca, pero no por eso habr que presclndlrse de ella sl resulLa necesarlo.
La semlvlda de ellmlnacln es mucho mayor que en el adulLo, enLre 7 y 14 h, la unln a

20

proLelnas es slo del 10, ? el aclaramlenLo plasmLlco es menor como consecuencla de la
lnmadurez renal y meLabllca. La reduccln del meLabollsmo de morflna es ms marcada en
reclen nacldos preLermlno, en algunos de los cuales la morflna se ellmlna por orlna sln
modlflcar. Ln nlnos mayores de un ano la morflna es perfecLamenLe ellmlnada por lo que no
Llene conLralndlcacln alguna, slempre que la dosls se a[usLe al peso.
A pesar de que la absorcln en el LracLo gasLrolnLesLlnal es adecuada, ya se ha
comenLado que la blodlsponlbllldad por esLa vla es ba[a y varlable por el fenmeno de prlmer
paso. or vla oral hay que dlsLlngulr Lres Llpos de formulaclones en Lspana. La morflna de
llberacln slmple alcanza la concenLracln mxlma plasmLlca enLre 1,3 ? 2 h de la adml-
nlsLracln.. La morflna de llberacln reLardada y la de llberacln conLrolada Llenen una
absorcln ms prolongada, Lardando en alcanzarse las concenLraclones plasmLlcas mxlmas
enLre 3 y 3,3 h Lras la admlnlsLracln. La semlvlda de ellmlnacln en el comparLlmlenLo
perlferlco es slmllar a la de morflna de llberacln slmple, recomendndose un lnLervalo de
admlnlsLracln de 8-12 h para la de llberacln reLardada y de 12 h para la de llberacln
conLrolada. Ll lncremenLo de la concenLracln plasmLlca Lras una dosls es muy varlable pero
slmllar para ambas formulaclones, aproxlmadamenLe de 3,3 nmol/L por cada mg admlnlsLrad.
LxlsLe adems una morflna de llberacln ulLralenLa, cuyas concenLraclones mxlmas en plasma
se alcanzan aproxlmadamenLe a las 6 h, pero duranLe 9 h las concenLraclones son superlores al
73 de las mxlmas
or vla lnLramuscular y subcuLnea las concenLraclones plasmLlcas mxlmas se
alcanzan enLre los 30-60 mln de la admlnlsLracln, y la duracln del efecLo es de 4 a 6 h . ara
LraLamlenLos de larga duracln se recomlenda la lnfusln subcuLnea por su eflcacla y
comodldad. 1ras la admlnlsLracln por vla lnLravenosa, el efecLo analgeslco mxlmo se
conslgue rpldamenLe pero la duracln de dlcho efecLo es corLa (2-3 h), por lo que sl se preclsa
efecLo manLenldo debe uLlllzarse el slsLema de lnfusln conLlnua o el de analgesla conLrolada
por el paclenLe. La mayorla de los slsLemas permlLen comblnar la lnfusln conLlnua con la
admlnlsLracln rplda de bolos.
or vla esplnal la clneLlca es muy dlsLlnLa: se alcanzan alLas concenLraclones en LC8
que se manLlenen duranLe varlas horas (hasLa 24 h) debldo a la escasa llposolubllldad del
frmaco que le obllga a permanecer ms Llempo en el espaclo raquldeo, sln embargo, pasa
Lamblen a la clrculacln general en concenLraclones suflclenLes para produclr efecLos sls-
Lemlcos.

Uxo clnlco
Ls el oplolde ms represenLaLlvo, su poslcln en la escalera de la CMS es en el dolor
severo, la hldrosolubllldad faclllLa su admlnlsLracln por cualquler vla aunque, la duracln del
efecLo, sobre Lodo Lras la admlnlsLracln lnLravenosa, sea breve. LxlsLen formas para
admlnlsLracln oral de llberacln sosLenlda que, aunque requleren unas Lres horas para
alcanzar su mxlma concenLracln, manLlenen el efecLo analgeslco duranLe 8-12 horas.
Aunque la morflna se ellmlna fundamenLalmenLe por vla hepLlca, en la lnsuflclencla hepLlca
se conserva esLe proceso meLabllco por lo que sus propledades no se modlflcan de forma

21

slgnlflcaLlva, sln embargo, Lenlendo en cuenLa que los meLabollLos son excreLados por vla
renal, en la lnsuflclencla renal se acumulan esLos lo que se ha relaclonado con un aumenLo de
efecLos adversos.
Ll lnLervalo de dosls con la morflna oral de llberacln lnmedlaLa es de cuaLro horas Se
recomlenda un lnLervalo de 4-6 h. La morflna de llberacln reLardada alcanza su mxlmo
efecLo a las 3 o 4 horas y se manLlene hasLa 8 a 12 horas. or vla l.v. su efecLo se alcanza en
pocos mlnuLos, pero su duracln es solo de 2 o 3 horas. or vla subcuLnea se emplea cmo
vla alLernaLlva en culdados pallaLlvos y especlalmenLe en la slLuacln Lermlnal. La morflna se
presenLa en ampollas al 1 y 2 de 10 y 20mg respecLlvamenLe, comprlmldos de llberacln
lnmedlaLa de 10 y 20mg, y comprlmldos y capsulas de llberacln reLardada de 3, 10, 13, 30, 60,
100 y 200mg
Sl el aclaramlenLo renal dlsmlnuye, como sucede en el anclano, aumenLa la poLencla
de las drogas y el rlesgo de Loxlcldad.
Ln la mayorla de anclanos es uLll la regla empezar con dosls ms ba[as y
aumenLar lenLamenLe" puesLo que generalmenLe responden 3-4 veces con mayor lnLensldad.
Ln su[eLos con funcln cognlLlva, hepLlca, y renal normales, normonuLrldos, y con buen
esLado general, puede comenzarse con dosls solo llgeramenLe lnferlores a las recomendadas
en adulLos [venes (0.3-1 mg/kg/24horas) ba[o una esLrlcLa supervlsln medlca. LsLa dosls
debe reduclrse a 2.3-3 mg/4 horas en el anclano frgll y en paclenLes con mal esLado general, y
a 2.3 mg o menos/4 horas sl exlsLe lnsuflclencla renal o clrrosls. uede valorarse aumenLar
Lamblen el lnLervalo de la dosls.
Como regla general, debe comenzarse con preparados de vlda medla corLa. La dosls se
aumenLar un 23 sl el paclenLe reflere dolor leve, un 30 sl es moderado, y un 100 sl es
severo. La dosls nocLurna no debe lnLerferlr con el sueno, lo que se soluclona aumenLando un
30-100 la ulLlma dosls anLes de acosLarse o, me[or, con un preparado de llberacln
reLardada. Ln fases lnlclales, el paclenLe/famllla debe saber que puede no consegulrse una
analgesla compleLa hasLa alcanzar una deLermlnada dosls (perlodo de adapLacln 2- 3 dlas,
hasLa 3- 4 semanas en paclenLes con dolor que aumenLa con el movlmlenLo, muy anslosos o
deprlmldos).
una vez conseguldo el conLrol del dolor, se pasar a preparados de llberacln
reLardada cada 12 horas (se suma la dosls dlarla y se dlvlde enLre dos), pues faclllLan el
cumpllmlenLo. La ulLlma dosls del preparado de llberacln lnmedlaLa debe colncldlr con la
prlmera dosls del de absorcln lenLa (comlenzo de accln en 1 hora). Se recomlendan dosls de
rescaLe con morflna de llberacln lnmedlaLa (30 de la dosls del preparado de llberacln
sosLenlda), o el empleo de analgeslcos no oplaceos.
La vla a eleglr depende del paclenLe, del proceso causanLe del dolor, cualqulera
de las vlas dlsponlbles esLar en funcln de los crlLerlos medlcos. La vla oral es la preferlda
para algunos auLores al ser recomendada por la CMS como prlmera alLernaLlva. La formulacln
subcuLnea es especlalmenLe uLll por su fcll acceso con una absorcln rplda (comlenzo de
accln a los 10-13). La vla lnLravenosa se reserva para casos agudos, presenLando el
lnconvenlenLe de una mayor Loxlcldad al produclr rpldos plcos plasmLlcos (comlenzo de la

22

accln a los 3). La vla recLal es una alLernaLlva a la parenLeral cuando no exlsLe personal
cuallflcado. Las LableLas de preparados de llberacln sosLenlda deben colocarse prxlmamenLe
a la zona anal, lo cual evlLa el fenmeno de prlmer paso, ya que en la parLe superlor el drena[e
venoso es dependlenLe del slsLema porLal. 1lene el lnconvenlenLe de su absorcln errLlca,
slendo lmpresclndlble que el recLo esLe llmplo. Sl la mucosa recLal esL seca, lubrlcar con 3-10
ml de agua Lemplada lnsLalada con una [erlngullla. Las Lecnlcas epldural e lnLraLecal se
emplean en funcln de las caracLerlsLlcas del paclenLe y el Llpo de dolor, o cuando la canLldad
de oplolde requerldo para el conLrol del dolor produce efecLos secundarlos lnLraLables.
Los lnhlbldores de la MAC, los neurolepLlcos, los hlpnLlcos, el alcohol y los rela[anLes
musculares lnLenslflcan los efecLos depresores de la morflna y oLros oploldes, lncremenLando
sus efecLos adversos.

uesLo que la morflna favorece la llberacln de hormona anLldlureLlca, puede reduclr
la eflcacla de los dlureLlcos. 8ecuerdese Lamblen que al lncremenLar la conLraccln del esflnLer
veslcal, puede orlglnar reLencln urlnarla especlalmenLe en los prosLLlcos, esLe efecLo es
reverLldo por naloxona.
La dexanfeLamlna, la hldroxlzlna, los anLldepreslvos Lrlclcllcos y los anLagonlsLas del
calclo pueden lncremenLar la acLlvldad analgeslca de la morflna, pero no en Lodas las
clrcunsLanclas

4.2. Fentanilo

Furmucologu
or ser un frmaco muy llpoflllco, la admlnlsLracln lnLravenosa de fenLanllo produce
un paso muy rpldo al SnC pero su efecLo desaparece Lamblen muy rpldamenLe (30 mln
aproxlmadamenLe), la admlnlsLracln repeLlda, favorece la acumulacln del frmaco en Le[ldos
lo que prolonga su semlvlda de ellmlnacln y por LanLo su efecLo. AcLualmenLe se dlspone de
nuevas vlas de admlnlsLracln ms cmodas y apllcables en el dolor cronlco,, que permlLen
una mayor prolongacln de su efecLo y favorece su uso en LraLamlenLos prolongados.


23

LsLe es el caso de la vla Lransdermlca con la que se logra una buena aunque lenLa
absorcln, alcanzndose nlveles LerapeuLlcos esLables a las 12-16 horas de la apllcacln del
parche, que se manLlenen duranLe 48-72 horas. La concenLracln de fenLanllo en sangre
dlsmlnuye lenLamenLe (con una semlvlda de 16-22 horas) despues de la reLlrada del parche,
dlsponlble con slsLema maLrlclal de 23, 30 y 100g.h-1, se meLabllca prlnclpalmenLe por el
hlgado, slendo su prlnclpal meLabollLo el norfenLanllo sln acLlvldad analgeslca, slendo su
prlnclpal meLabollLo el norfenLanllo sln acLlvldad analgeslca.
LxlsLen en el mercado fenLanllo en forma de clLraLo (C1lC) absorblble a Lraves de
mucosa oral ,las presenLaclones de 200, 400, 800, 1.200 y 1.600 mlcrogramos en comprlmldos
para chupar con apllcador bucofarlngeo lnLegrado. C1lC se lncorpora en una maLrlz
edulcorada que se dlsuelve en la boca permlLlendo su rplda absorcln de una parLe de la
dosls dlrecLamenLe a Lraves de la mucosa oral. Ll 23 del LoLal de la concenLracln de
fenLanllo cruza la mucosa bucal y enLra en el slsLema sangulneo. Ll 73 resLanLe pasa al
slsLema gasLrolnLesLlnal (efecLo de prlmer paso), de esLe 73 el 1/3 Llene una absorcln lenLa
gasLrolnLesLlnal y el 30 resLanLe del LoLal se plerde en el meLabollsmo y no se absorbe.
SLrelsand y cols. reallzaron un esLudlo de farmacoclneLlca del C1lC en relacln a la
dosls. La curva de concenLracln de C1lC era slmllar al lncremenLar la dosls. La concenLracln
plco y el rea de la curva se lncremenLaban llnealmenLe cuando se aumenLaba la dosls.

5intesis de/ fentoni/o


24

Uxo Clnlco
La formulacln en parche, esL lndlcado en el dolor crnlco relaLlvamenLe esLable,
Lumores de cabeza y cuello, y en los casos de lnLolerancla a la vla oral, su poslclonamlenLo en
la escalera analgeslca de la CMS es el dolor severo.
Ll parche se apllca cada Lres dlas. reclsa 12-18 horas para consegulr una analgesla
adecuada al lnlclo del LraLamlenLo y exlsLe una llmlLacln de dosls deblda a la plel dlsponlble.
Pay que colocar el parche en un rea seca sln vello, manLenerlo apreLado duranLe 30sg, fl[ar
blen los bordes y procurar una alLernancla cuLnea en su colocacln. Al lnlclo Larda
aproxlmadamenLe 12 horas en ser efecLlvo y pueden Lranscurrlr 3 o 4 dlas hasLa alcanzar
nlveles esLables, por lo que debe manLenerse la analgesla prevla duranLe 24 horas. Los
aumenLos de dosls deben ser de 23 mcg cada 72 horas. Sl es necesarlo emplear dosls de
rescaLe se har con morflna de llberacln rplda o subcuLnea o fenLanllo en forma de clLraLo
absorblble La dosls lnlclal ser de 200 mlcrogramos a[usLndose la dosls de manera lndlvldual
hasLa consegulr la analgesla adecuada
uebe camblarse cada 72 horas, roLndose el lugar de colocacln para evlLar dermaLlLls
de conLacLo y los camblos en los nlveles serlcos por depslLos cuLneos (colocar en parLe
superlor del Lronco y brazo, zona sln vello
Ln paclenLes LraLados prevlamenLe con oplodes ( morflna ) sln conLrol adecuado del
dolor se dar la noche anLerlor la ulLlma dosls de llberacln lenLa anLes de acosLarse, se coloca
el parche en la dosls de conversln y se pauLar medlcacln de rescaLe con morflna de
llberacln rplda, un 20 de las necesldades dlarlas o clLraLo de fenLanllo Lransmucoso. Sl a
las 72 horas no hay un buen conLrol del dolor se apllcar un nuevo parche con una dosls
superlor en 23g.h-1 y se conLlnuar con la medlcacln de rescaLe.

conversin de /o dosis de morfino o fentoni/o


23

aclenLes que no han Lomado oploldes la dosls lnlclal ser de 12.3 -24 mg/h.
Ll fenLanllo Lransdermlco ha demosLrado ser Lan efecLlvo como la morflna subcuLnea
manLenlendo una Lasa slmllar de efecLos secundarlos (qulzs menos esLrenlmlenLo y
somnolencla dlurna, aunque ms LrasLornos del sueno nocLurnos), mosLrando un excelenLe
cumpllmlenLo por parLe de los paclenLes. resenLa la venLa[a de su cmoda prescrlpcln y ha
sldo aprobado por la luA para el LraLamlenLo del dolor crnlco. lnlclalmenLe el dolor deberla
conLrolarse con morflna y una vez conseguldo pasar a la dosls equlanalgeslca de fenLanllo.
1lene un me[or perfll para el conLrol del dolor neuropLlco que oLros oploldes.
Los paclenLes con mlnlma grasa subcuLnea pueden no ser candldaLos a esLa
esLraLegla pues la medlcacln no se absorbe adecuadamenLe.
Las concenLraclones serlcas pueden aumenLar 1/3 con la flebre o calor exLerno, lo que
exlge un a[usLe de dosls.
Los efecLos adversos del fenLanllo Lransdermlco parecen ser slmllares al resLo de
oploldes, aunque parecen exlsLlr algunas venLa[as . Ln general es blen Lolerado en paclenLes
que reclben oploldes de forma crnlca. La lncldencla de hlpovenLllacln resplraLorla es ba[a
(2). Las nuseas son frecuenLes pero LranslLorlas (23) de forma lnlclal. Ln un 10 de los
casos aparece boca seca, asLenla, sudoracln y somnolencla. un 4 de los paclenLes presenLan
reacclones Lplcas cuLneas. La menor lncldencla de esLrenlmlenLo es una gran venLa[a para
los paclenLes. Se esLlma en 33 de los casos lncluso sln el uso de laxanLes como profllaxls. La
sedacln es LranslLorla y a largo plazo se comprueba una dlsmlnucln de la somnolencla con
respecLo a la morflna oral. LsLas clrcunsLanclas conLrlbuyen a la calldad de vlda del paclenLe.
Se ha descrlLo algun caso de dellrlum.
Ll C1lC Llene una lncldencla de fallos resplraLorlos y necesldad de oxlgeno
suplemenLarlo aumenLaba con el lncremenLo de la dosls .LsL lndlcado para el LraLamlenLo de
crlsls de dolor lrrupLlvo en paclenLes con neoplaslas que esLen reclblendo como LraLamlenLo
oploldes. 1amblen se ha uLlllzado en nlnos como sedacln y analgesla en procesos dolorosos .

4.3. Buprenorfina

Furmucologu
Ls un frmaco con accln agonlsLa-parclal, es una orlpavlna con anlllo C alLamenLe
derlvada de la Lebalna, y ba[a aflnldad sobre el recepLor C8L-1.con poLencla de 20-30 veces
con respecLo la morflna. rcLlcamenLe llmlLado a su empleo en el dolor crnlco en la
formulacln para parche, aunque exlsLen formas de admlnlLracln: oral en comprlmldos,
subllngual, parenLeral (lnLramuscular, lnLravenosa lenLa).


26

La admlnlsLracln de buprenorflna por vla subllngual produce un aumenLo slgnlflcaLlvo
en la blodlsponlbllldad del frmaco con respecLo a la vla oral, lo que da lugar a un efecLo
analgeslco que se manLlene duranLe 6-8 horas por lo que normalmenLe se admlnlsLra en dosls
de 0,4 mg/8 horas. Con la forma farmaceuLlca para admlnlsLracln Lransdermlca se manLlenen
nlveles LerapeuLlcos duranLe Lres dlas.
1ras la apllcacln la buprenorflna se absorbe a Lraves de la plel. La llberacln conLlnua
de buprenorflna a la clrculacln slsLemlca se reallza a Lraves de un slLema basado en pollmerro
se une alLamenLe a proLelnas plasmLlcas(96), es meLabollzado en el hlgado a n-
desalqullbuprenorflna (norbuprenorflna) y a meLabollLos glucurnldo con[ugados. uos Lerclos
del frmaco se ellmlnan lnalLerados por las heces y un Lerclo se ellmlna sln camblos o de
alqullado por vla urlnarla. Se ha demosLrado que la buprenorflna aLravlesa las barreras
hemaLoencefllca y placenLarla.
La farmacoclneLlca de la buprenorflna en parche Lransdermlco y Lras la apllcacln
unlca de 33 g/h o 70 g/h, se enconLraron concenLraclones plasmLlcas que al cabo de 1 dla
(33 g/h) o de medlo dla(70 g/h) se alcanzaron las concenLraclones plasmLlcas cllnlcamenLe
eflcaces, 100 g/ml, manLenlendose duranLe Lodo el LraLamlenLo. ara las 3 dosls se demosLr
una llberacln consLanLe y llneal.

5intesis de /o buprenorfino

27

Uxo Clnlco
Se emplea por vla subllngual a dosls de 200-400 mg cada 6-8 horas. La buprenorflna de
llberacln Lransdermlca se recomlenda para el dolor de moderado o grave oncolglco y dolor
severo denLro de la escalera de la CMS, asl como en paclenLes que no responde a analgeslcos
no oploldes.

Los parches son de 33, 32'3 y 70 g.h-1 y se apllcan cada 72 horas. uLlllza slsLema
maLrlclal. Su equlvalencla es de 0'8, 1'2 y 1'6 mg/dla respecLlvamenLe. LsL recomendada en el
dolor crnlco moderado-severo oncolglco y no oncolglco.

Ll parche es cmodo y fcll de uLlllzar, y hay que procurar que Loda la superflcle
lncluldos los bordes esLen en conLacLo con la plel. Como medlcacln de rescaLe se puede
uLlllzar la vla subllngual, comerclallzada en comprlmldos de 0'2, 0'4, 2 y 8 mg, pero es poslble
LerlcamenLe hacer el rescaLe con fenLanllo Lransmucoso, de lnlclo de accln ms rpldo.
1lene mlnlmos efecLos cardlovasculares. Ln los esLudlos reallzados la mayorla de los efecLos
adversos son leves y LranslLorlos, sobre Lodo somnolencla y mareo, y las reacclones locales
fueron Lamblen en su mayorla leves a moderadas y LranslLorlas. Con la buprenorflna exlsLe un
rlesgo de depresln resplraLorla muy ba[o ya que exlsLe efecLo Lecho para la depresln
resplraLorla. Ln raLas a dosls superlores de 0,10 mg/kg se observ depresln resplraLorla,
aunque con efecLo mxlmo lnferlor al enconLrado con morflna y con duracln del efecLo, a
dosls de buprenorflna (10 mg/kg), lnferlor que con morflna (dosls de 0,30-30 mg).Ln humanos
Lamblen se ha demosLrado esLe efecLo Lecho para la depresln resplraLorla (Walsh, eL al.,
1994). Apllcar un parche cada 72 h.

6uio de conversin con otros opioides
BUPRENORFI NA TTs

28

Ln paclenLes que no han Lomado prevlamenLe LraLamlenLo con oploldes selecclonar el
parche con la concenLracln ms pequena , dosls de 17.3 o 33 mg/h.
Ln paclenLes que ha Lomado prevlamenLe oploldes debemos Lener encuenLra la Labla
de conversln, a Lraves de la dosls medla.
no es necesarlo a[usLe de dosls en paclenLes anclanos o en lnsuflclencla renal.
La buprenorflna no Llene efecLo Lecho para la analgesla en humanos.
LsL conLralndlcada en paclenLes con hlpersenslbllldad conoclda al prlnclplo acLlvo o a
cualqulera de sus exclplenLes, con dependencla a oploldes o en LraLamlenLo para la absLlnencla
de oploldes. AlLeraclones en las que las funclones y cenLro resplraLorlo esLen gravemenLe
danadas o puedan esLarlo. aclenLes que esLen reclblendo LraLamlenLo con frmacos
lnhlbldores de la MAC o que los hayanLomado en las ulLlmas 2 semanas. aclenLes con
mlasLenla gravls, con dellrlum Lremens, embarazo.
no se debe admlnlsLrar con oLros oploldes, anesLeslcos, hlpnLlcos, sedanLes,
anLldepreslvos, neurolepLlcos, y Lodos los frmacos que deprlman la resplracln y el slsLema
nervloso cenLral. LsLo es Lamblen apllcable al alcohol.
Sl se admlnlsLra con[unLamenLe con lnhlbldores del C? 3 A 4:
anLldepreslvos: fluoxeLlna, norfluoxeLlna, fluvoxamlna,
anLllnfecclosos: erlLromlclna, meLronldazol, norfloxaclna, fluconazol, keLoconazol,
medlcamenLos para vlP: rlLonavlr, lndlnavlr,saqulnavlr,
anLlconcepLlvos orales: gesLodeno,
anLlarrlLmlcos: amlodarona,
anLlulcerosos: omeprazol, la eflcacla puede verse lnLenslflcada.
Sl se admlnlsLra con[unLamenLe con lnducLores del C? 3 A 4:
anLlepllepLlcos: carbamaceplna, fenobarblLal, fenlLolna, prlmldona,
corLlcoldes: dexameLasona, anLllnfecclosos: rlfabuLlna, rlfamplclna, a eflcacla se puede
esLar dlsmlnulda.

4.4. Codena
La codelna, con una poLencla slmllar al Lramadol (1/6-1/12 poLencla de morflna),
lnduce ms esLrenlmlenLo y confusln menLal, pero es menos emeLlzanLe. Su meLabollzacln a
morflna (10) es lnLerferlda por la fluoxeLlna, dlsmlnuyendo su efecLo. Ln el anclano frgll
debe comenzarse con dosls de 13 mg cada 4-6 horas (dosls mxlma 240 mg/dla).
Se uLlllza en dosls de 30-60mg cada 4/6 horas. rovoca vmlLos, esLrenlmlenLo, verLlgo
y somnolencla.


29

4.5.-Uxicodona

Furmucologu
Cxlcodona es un derlvado semlslnLeLlco de la Lebalna, un alcalolde del oplolde es una
base debll, con un pk de 8,3. Su llpofllla es algo superlor a la de morflna. Su unln a proLelnas
no se ha deLermlnado, es un agonlsLa oplolde puro con aflnldad por los recepLores y .
La esLrucLura qulmlca de oxlcodona (14 hldroxl-7,8dlhldroxlcodelnona) dlflere de la de
codelna en lo mlsmo que oxlmorfona dlflere de morflna. Ln la molecula de oxlcodona, en
comparacln con la de morflna, el grupo CP en la poslcln 3 se ha reemplazado por un grupo
CP3, y el grupo CP en la poslcln 6 se ha reemplazado por un oxlgeno. Pay un enlace slmple
en lugar de un doble enlace enLre el C7 y el C8, y exlsLe un grupo CP llgado al C14.
A pesar de haber sldo empleada duranLe unos 80 anos, las propledades farmacolglcas
bslcas y la Loxlcologla de oxlcodona han sldo escasamenLe esLudladas.
Su mecanlsmo de accln analgeslca es anlogo al de oLros oploldes mayores.
Ln comparacln con morflna, oxlcodona posee una blodlsponlbllldad mayor por vla
oral de aproxlmadamenLe enLre un 60 y un 87.
Ln lo referenLe a su meLabollzacln, una gran proporcln de oxlcodona sufre una n-
dealqullacln a noroxlcodona duranLe el prlmer paso y aproxlmadamenLe el 8-14 de la dosls
se excreLa como oxlcodona llbre a las 24 h de la admlnlsLracln. 1amblen sufre una n-
demeLllacln a oxlmorfona, que posee propledades analgeslcas y podrla conLrlbulr al efecLo
analgeslco de oxlcodona. Sln embargo, reclenLemenLe se ha demosLrado que los nlveles de
oxlmorfona llbre en plasma Lras la admlnlsLracln de oxlcodona son despreclables, y en orlna
se ha enconLrado prlnclpalmenLe en forma con[ugada. Ln un esLudlo las concenLraclones
plasmLlcas de oxlcodona fueron aproxlmadamenLe 20 veces superlores a las de oxlmorfona, y
la mayorla de efecLos cllnlcos oploldes se correlaclonaron ms con los nlveles plasmLlcos de
oxlcodona que con los de oxlmorfona. noroxlcodona, por el conLrarlo, carece de efecLo
analgeslco. La poLencla analgeslca del meLabollLo glucurnldo de oxlcodona no se ha evaluado.
Al lnLeracclonar con los recepLores, la aflnldad por el recepLor mu es enLre 1/10 ? 1/40
la de morflna y 4 veces la de meperldlna.
Cxlcodona causa elevacln de los nlveles serlcos de prolacLlna, Llplco efecLo comun a
los agonlsLas oploldes. 1amblen se ha comprobado la ausencla de llberacln hlsLamlnlca.

Uxo clnlco
Ln el escaln analgeslco se poslclona denLro del concepLo de dolor moderado-severo.
La poLencla anLlnoclcepLlva de oxlcodona depende de la vla de admlnlsLracln. La
oxlcodona admlnlsLrada subcuLnea e lnLraperlLoneal es enLre 2 y 4 veces ms poLenLe que
morflna sobre una base molecular. Sln embargo, la morflna es 14 veces ms eflcaz que

30

oxlcodona Lras la admlnlsLracln lnLraLecal. La mayorla de esLudlos recomlendan una raLlo 2:1
de morflna: oxlcodona.
La eflcacla de oxlcodona por vla lnLramuscular nos lndlca que 10mg de oxlcodona son
equlpoLenLes a 100mg de meperldlna.
La poLencla analgeslca de oxlcodona en dolor por cncer es enLre 2/3 y 3/4 la de
morflna y 10 veces la de codelna, Lras la admlnlsLracln lnLramuscular.
Los comprlmldos de llberacln reLardada de oxlcodona conservan un lnlclo de accln
precoz en comparacln con morflna de llberacln reLardada. La mayorla de paclenLes refleren
efecLos analgeslcos al cabo de 1 h de su admlnlsLracln.
Ls lnLeresanLe observar que la absorcln de oxlcodona de llberacln conLrolada ocurre
medlanLe dos velocldades lndependlenLes: una absorcln rplda de 0,6 h de vlda medla, y una
absorcln lenLa con una vlda medla de 7 h, que corresponde a la absorcln de la mayor
canLldad de oxlcodona. LsLa absorcln blfslca se debe al mecanlsmo en dos fases del slsLema
de llberacln.
Los efecLos adversos son superponlbles a los de los dems oploldes mayores. LsLudlos
reclenLes menclonan que la mayorla de efecLos lndeseables son dlgesLlvos y neurolglcos,
sensacln de lnesLabllldad. Sln embargo, la lmpresln cllnlca es que oxlcodona Llene un perfll
de efecLos adversos algo lnferlor en comparacln con oLros oploldes. La presencla de nuseas
y vmlLos ha sldo menor en esLudlos en dolor posLoperaLorlo, mlenLras que oLros esLudlos al
respecLo no han mosLrado dlferenclas con morflna. Ln dolor oncolglco parece que aparecen
nuseas con menor frecuencla uLlllzando oxlcodona en comparacln con morflna. Sln
embargo, la frecuencla de esLrenlmlenLo fue superlor en paclenLes que Lomaban oxlcodona.
Ln paclenLes con cncer parece que la frecuencla de efecLos secundarlos como cefalea
es Lamblen menor con comprlmldos de llberacln conLrolada que con oxlcodona de llberacln
lnmedlaLa. Ls lnLeresanLe menclonar que la lncldencla de aluclnaclones al emplear oxlcodona
es lnferlor que con morflna.
Ll poLenclal adlcLlvo de oxlcodona es slmllar al observado con morflna. Se emplea a
dosls de 20-40 mg / 12 horas en formulacln reLardada.
Ln humanos la poLencla analgeslca de oxlcodona se ha esLudlado en dolor oncolglco,
neuralgla posLherpeLlca y dolor musculoesqueleLlco crnlco (osLeoarLrlLls y dolor lumbar
crnlco).
uede ser empleada Lamblen como una buena alLernaLlva a morflna en dolor
oncolglco dado que no presenLa efecLo Lecho en las formulaclones de oxlcodona como
frmaco unlco , y debe conslderarse por lo LanLo un buen frmaco para efecLuar una roLacln
de oploldes en busca de menos efecLos secundarlos a lgual eflcacla analgeslca.
La alLa blodlsponlbllldad oral hace que oxlcodona sea un frmaco adecuado para la
admlnlsLracln oral a paclenLes con cncer. 1amblen se ha empleado en lnfusln conLlnua
subcuLnea (hasLa 1.300 mgldla) en paclenLes oncolglcos. uede emplearse por la vla

31

subcuLnea de manera segura en mezclas que conLengan dexameLasona, haloperldol,
lorazepam o meLoclopramlda, enLre oLros frmacos.
no se han observado lnLeracclones farmacolglcas con anLldepreslvos Lrlclcllcos
no se recomlenda su uso por la vla subllngual dado su perfll de llposolubllldad.
no se recomlenda Lampoco su uso por la vla lnLraLecal o epldural ya que se han
observado escasos efecLos anLlnoclcepLlvos en esLudlos con anlmales.
Ln general, su empleo en dolor crnlco no mallgno requlere las mlsmas precauclones
que el uso de morflna y oLros agonlsLas oploldes. Las dosls equlpoLenLes de oxlcodona y
morflna se equlllbran con la admlnlsLracln prolongada, llegando a una poLencla analgeslca de
1:1.
Ln lnsuflclencla hepLlca se ha demosLrado que las concenLraclones plasmLlcas de
oxlcodona son ms elevadas (enLre 40 y 90) y que la ellmlnacln se prolong en 2 h. or el
conLrarlo, en esLos paclenLes las concenLraclones de oxlmorfona fueron lnferlores Lllo lndlca,
pues, que la lnfluencla del fallo hepLlco en la blodlsponlbllldad de oxlcodona oral es escasa.
Como norma general se recomlenda lnlclar el LraLamlenLo con la mlLad de la dosls en paclenLes
con clrrosls hepLlca leve a moderada.
Ln presencla de lnsuflclencla renal oxlcodona podrla ser preferlble a oLros oploldes ,
slo se produce una elevacln de 1 h en la vlda medla de ellmlnacln en paclenLes con
deLerloro de la funcln renal. Ln conLrasLe, en el caso de morflna nos enconLramos con una
prolongacln de la vlda medla de los glucurnldos.

4..- Metadona

4.7-Tramadol

Furmucologu
Ls un oplolde clclohexano , en su forma hablLual es una forma racemlca en proporcln
1:1, de sus dos enanLlomeros , el (+) y el (-) Lramadol. Ls un agonlsLa que se fl[a a recepLres y
a recepLores y .lnhlbe Lamblen la recapLacln de seroLonlna y noradrenallna en las
Lermlnaclones nervlosas preslnpLlcas. Su blodlsponlbllldad oral con una dosls unlca es del
68,pero con dosls repeLldas por vla oral aumenLa hasLa el 90-100, lo que expllca su mayor
eflcacla pero Lamblen lncldencla de efecLos secundarlos a medlo plazo, por lo que ha de
esperarse un Llempo anLes de planLear el aumenLo de la dosls. Ll 80 es meLabollzado por el
hlgado. Se excreLa por vla renal en un 90, slendo la semlvlda de ellmlnacln de 3 horas.


32

Ls efecLlvo como monoLerapla o asoclado a paraceLamol o AlnLs en el dolor moderado
o moderado-severo. uede emplearse como adyuvanLe a los AlnLs o paraceLamol duranLe
crlsls dolorosas.
Uxo Cllnlco
lndlcado en el dolor moderado segundo escaln de la CMS. Se uLlllzan dosls de 30-
100mg cada 6 horas por vla oral, con dosls mxlma de 400 mg. Ln el anclano frgll o con
lnsuflclencla renal (la ellmlnacln es ms lenLa en esLe caso) se recomlenda comenzar con
dosls ms ba[as (73-100 mg/dla) y/o prolongar el lnLervalo enLre dosls a 8 horas (en lugar del
hablLual de 6 horas). Su efecLo comlenza en 10-20 mlnuLos. Pay formulaclones de llberacln
reLardada de 100-130-200mg para su admlnlsLracln cada 12 horas. Las ampollas esLn
comerclallzadas en vlales de 100mg. Slendo poslble su uso por vla subcuLnea. or vla
lnLravenosa en perfusln, se puede dllulr una ampolla de 100mg en 100 cc de suero flslolglco
a pasar en 20 mlnuLos
Los efecLos adversos ms comunes son la somnolencla, hlpoLensln, Laqulcardla,
mareos, confusln menLal, sequedad de boca, cansanclo, nuseas, vmlLos, y esLrenlmlenLo.
Las crlsls epllepLlcas son raras, slempre a dosls superlores a las recomendadas o en paclenLes
con hlsLorla de epllepsla. resenLa muy ba[o poLenclal de abuso y adlcln, y deprlme menos la
funcln resplraLorla que oLros oploldes.
1lene poco rlesgo de Lolerancla y dependencla.

5intesis de/ tromodo/

33

AnLxC l
ConsenLlmlenLo adapLado de la Cllnlca del uolor del uarLmouLh-PlLchcock Medlcal CenLer

CCnSLn1lMlLn1C lnlC8MAuC A8A 18A1AMlLn1C uL uCLC8 C8CnlCC nC MALlCnC CCn MC8llnA
o uL8lvAuCS (ClACLCS).

uon /dona___________________________________ con unl n_____________ enLlende y acepLa segulr
las lndlcaclones de la unldad del uolor sobre el uso de morflna o de sus derlvados para el LraLamlenLo del
dolor crnlco no mallgno. LnLlende que su medlco no esLa obllgado a receLarle dlchos medlcamenLos, asl
como que exlsLen oLros poslbles LraLamlenLos y que se le han expllcado los rlesgos y beneflclos de los
mlsmos.

8lLSCCS uL LA MLulCAClCn ClACLA A8A LL 18A1AMlLn1C uLL uCLC8 C8CnlCC:
AcepLa que esLa medlcacln conlleva rlesgos poLenclales, slendo los ms slgnlflcaLlvos los slgulenLes:
1.- uependencla flslca: Aparlcln de un slndrome de absLlnencla (nervloslsmo, plel de galllna, sudoracln,
dolores musculares, nauseas vmlLos...) Lras la lnLerrupcln sublLa del LraLamlenLo o reduccln lmporLanLe de
la dosls.
2.- uependencla pslqulca o adlccln: es un fenmeno pslqulco caracLerlzado por busqueda compulslva de
la medlcacln y un deseo de produclr efecLos pslqulcos lndependlenLemenLe del allvlo del dolor.
3.- Sobredoslflcacln: La sobredosls de oplceos puede acarrear parada resplraLorla y la muerLe.
4.-Camblos menLales: como pueden ser confusln, sedacln o camblos en la habllldad para pensar.
LfecLos que exlgen una clerLa prudencla en el uso o mane[o de vehlculos a moLor o maqulnarla pellgrosa.
CLros efecLos secundarlos pueden exlsLlr, pero no son llmlLanLes, Lales como: nauseas, esLrenlmlenLo,
dlsmlnucln del apeLlLo, problemas urlnarlos, depresln y dlflculLades sexuales (lmpoLencla y dlsmlnucln de
la llbldo).
1.- AcepLa que la medlcacln oplolde solo ser prescrlLa sl su medlco consldera que esLe LraLamlenLo
me[orarla el dolor, la parLlclpacln en el Lraba[o y las relaclones soclales.
2.- ueclara no Lener problemas de abuso de drogas o alcohol, asl como no esLar lnvolucrado en el uso,
venLa, posesln o LransporLe de susLancla llegales
3.- Se compromeLe a que los oploldes que se le prescrlban sean para uso excluslvo proplo, no
permlLlendo a oLras personas Lomar dlcha medlcacln, asl como no Lomar mas medlcacln que la que se le
lndlca, nl la medlcacln prescrlLa para oLra persona.
4.- AcepLa el dano poLenclal que los oploldes pueda causar al nlno, en el supuesLo de quedar embarazada,
deblendo noLlflcar lnmedlaLamenLe esLa clrcunsLancla a la unldad del uolor.
3.- 8eclblr la medlcacln solo a Lraves de la unldad del uolor o a Lraves de ml medlco de ALencln
rlmarla y avlsara anLlclpadamenLe de las necesldades que requleran camblos de dosls (clrugla, exLracclones
denLales...)
6.- AcepLa que le sea reLlrada la medlcacln, sl a [ulclo de su medlco, no exlsLen beneflclos demosLrables
en su quehacer dlarlo, o aparece una adlccln, o se desarrollan efecLos secundarlos, sln que por su parLe se
exl[a responsabllldad alguna a los medlcos de la unldad del uolor por los problemas causados por la
lnLerrupcln del LraLamlenLo oplolde.
Le sern receLados los medlcamenLos oploldes solo sl esLa de acuerdo con Lodas esLas condlclones.
AcepLa que cualquler vlolacln de esLe conLraLo supone la flnallzacln del LraLamlenLo con oploldes.
AcepLa asl mlsmo que a [ulclo cllnlco de los medlcos de la unldad del uolor el LraLamlenLo con oploldes puede
ser lnLerrumpldo en cualquler momenLo.
Leldo esLe documenLo, enLlende su conLenldo y una vez pregunLadas Lodas las dudas, asume los rlesgos y
condlclones de esLe conLraLo, del cual se le enLrega una copla.

llrma del paclenLe___________________________________________________

lecha___________


34

V. Fuentes de consulta

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www.servlsalud.com/elpensa/nuLrlclon08.hLm).

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MsLer del uolor Mdulo 7

1.1. Los pptidos opioides.

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