Psihologia medical Psihologia medical se refer la atitudinea fa de bolnav i boal, fa de sistemele de ngrijire a sntii, att ale individului bolnav,

ct i ale celui sntos, acest lucru incluznd logic i atitudinea medicului i celor ce lucreaz n domeniul medical fa de propria profesiune. ncercnd s simplifice domeniul de definiie, Huber W. (1992) definete psihologia clinic artnd c este ramura psihologiei care are drept obiect problemele i tulburrile psihice ca i componenta psihic a tulburrilor somatice. Este deci studiul problemelor psihice care se manifest n conduitele normale i patologice i ale interveniei n aceste conduite. Aceast definiie i permite autorului francez s refere psihologia medical nu doar la cele trei domenii deja clasice: situaia de a fi bolnav, relaia medic-pacient, psihologia profesiunii medicale, ci s o extind ctre psihologia sntii i psihologia comunitar. n ceea ce privete alegerea ntre sintagmele psihologie medical i psihologie clinic credem c fr a fi similare, cele dou formulri acoper un cmp asemntor de preocupri, psihologia clinic putnd fi considerat un subdomeniu al psihologiei medicale. Considerm c desprirea artificial psihologie clinic psihologie medical nu poate fi fcut, psihologia medical avnd drept instrument de lucru metoda clinic. De asemenea, desprirea psihologiei medicale de psihologia medicinii ni se pare un demers inutil care ar crea artificial un domeniu care nu ar avea unelte specifice. Raportul psihologie medical i clinic psihologie Psihologia medical se dezvolt azi din ntreptrunderea cu alte domenii de cunoatere i cercetare cum ar fi: psihopatologia, psihologia holistic i antropologia, psihanaliza i psihologia dinamic, cronobiologia, etologia, sociologia, psihologia experimental i neurofiziologia. Cu fiecare din aceste domenii psihologia medical are legturi biunivoce i face un schimb continuu de informaii. Ea este legat de domeniul psihologiei generale prin aspectele legate de comunicare, aspectele legate de psihologia dezvoltrii, aspectele legate de personalitate. Psihologia medical este legat de: Psihologia social Psihologiei difereniale Psihologia moral Relaii cu domeniul tiinelor medicale i biologice Psihiatria Psihoneurofiziologia Psihofarmacologia Psihopatologia Psihosomatica NORMAL I PATOLOGIC N BIOLOGIE, MEDICIN I VIAA PSIHIC Cuvntul normal provine din latinescul norma (unghi drept), adic ceea ce nu oscileaz nici la dreapta, nici la stnga, ceea ce se afl chiar n mijloc. Normalul este deci un termen

calificativ implicnd o valoare (A vrea s devin normal). Normalul este i un termen descriptiv indicnd o medie (A vrea s fiu normal ca i ceilali, ca toat lumea). Dicionarul de psihologie LAROUSSE precizeaz c normalitatea este o noiune relativ, variabil de la un mediu socio-cultural la altul i n plus face interesanta precizare c n medicin exist tendina de a se asimila omul normal individului perfect sntos, individ care la drept vorbind nu exist (Sillamy N, 1995). Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice i/sau teoretice care se refer la normalitate, dar, dei acestea sunt unice, au domenii de definiie i de descriere, de fapt ele se completeaz una pe cealalt i numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiat de real: normalitatea ca sntate, normalitatea ca valoare medie, normalitatea ideal, normalitatea ca proces. 1. Normalitate i sntate Prima perspectivcea a normalitii ca sntate este una tradiional, cei mai muli medici i printre acetia i psihiatri echivalnd normalitatea cu starea de sntate creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s cuprind poriunea majoritar dintr-un continuum, iar anormalitatea s reprezinte mica poriune rmas. Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal pare a fi o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale, aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existenei individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existena unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului introversie-extroversie. 2. Normalitatea ca valoare medie Un mod obinuit de a concepe normalitatea folosit n studiile normative de tratament se bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor biologice, psihologice i sociale conform repartiiei gaussiene a curbei n form de clopot. Aceast abordare concepe poriunea median cea mai important ca dimensiune drept corespunztoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante. Conform acestei abordri un fenomen cu ct este mai frecvent, cu att poate fi considerat mai normal, iar cu ct este mai rar, mai ndeprtat de media statistic, cu att apare ca fiind mai anormal. Dei acest tip de norm creeaz impresia c este foarte obiectiv, nu este suficient de operant pentru medicin. 3. Normalitatea ca utopie n aceast perspectiv se stabilete o norm ideal (valoric) referitoare la un ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive. Normalitatea ideal definete felul n care individul i comunitatea consider c persoana ar trebui s fie. Desigur, normativitatea ideal nu este i nici nu poate fi niciodat atins efectiv

cu att mai mult, cu ct ea variaz mult n funcie de contextul socio-cultural istoric i geografic (etnic, comunitar, statal, religios .a.). 4. Normalitatea ca proces Este o a patra perspectiv asupra normalitii care pune accentual pe faptul c un comportament normal este o rezultant final a subsistemelor care interacioneaz ntre ele. Ea opereaz cu aa-numita norm responsiv sau funcional (Kolle K.) care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect i mplinete rolul funcional pentru care exist n economia sistemului supradiacent din care face parte. Lund n considerare aceast definiie, schimbrile temporal devin eseniale pentru completa definiie a normalitii. Cu alte cuvinte, normalitatea ca proces consider eseniale schimbrile i procesele mai mult dect o definire transversal a normalitii. SNTATE I BOAL, ADAPTARE I STRES Sntatea uman poate fi considerat o stare nscris n perimetrul care definete normalitatea existenei individului semnificnd meninerea echilibrului structural al persoanei (n plan corporalbiologic i psihic contient) att n perspectiva intern (a raportului reciproc al subsistemelor n conformitate cu sinteza ansamblului, a conformitii strilor sistemului n raport cu normele generale ale speciei, ale vrstei, ale sexului), ct i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i mediul su ambiant concret. Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind: o stare complet de bine din punct de vedere psihic, mental i social, i nu neaprat n absena durerii. Aceast definiie este o recunoatere a faptului c starea de sntate este mai mult dect absena durerii. Este o stare de armonie, o starede-bine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman. 1. Anormalitate i boal Anormalitatea este o ndeprtare de norm al crei sens pozitiv sau negativ rmne indiferent n ceea ce privete definirea n sine a zonei de definiie. Sensul este important n perspectiv calitativ. Astfel, antropologic, n zona pozitiv se afl persoanele excepionale, geniile, care joac un rol creator n istoria omenirii, n instituirea progresului. Invers, patologia, boala, se refer la ndeprtarea de norm n sens negativ, spre minus, spre deficit funcional i de performan, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare. Delay J. i Pichot P. consider c anormalul reprezint o abatere calitativ i funcional de la valoarea i semnificaia general a modelului uman. 2. Conceptul de boal psihic Pentru nelegerea dinamicii raportului sntate-boal, trebuie s apelm la noiunea de proces patologic. n acest sens, boala reprezint o form de existen a materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic tulburarea unitii forelor din organism (integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea).

Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse nivele i din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihiccontient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualitii sau deteriorrii grave. Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiin uman n compexitatea ei biologic, psihologic, axiologic i social. Apare deci evident, ca analiza normalitii psihice, a psihismului vzut cu un multiplex, s implice nu numai corelaii biologice, ci i sociale, culturale, epistemologice i dinamice. 3. Despre conceptul de adaptare Prezent la orice form de psihism, adaptarea este implicat n toate tipurile de reacii ntlnite la om, dup cum poate fi identificat chiar i n secvenele constitutive ale unor subsisteme psihice ale personalitii. n acest sens, este cazul s consemnm opinia marelui psiholog J. Piaget, pentru care legile fundamentale dup care funcioneaz psihicul uman sunt asimilarea i acomodarea, ambele cu evidente implicaii adaptative. Pentru J.Piaget adaptarea este un echilibru ntre asimilare i acomodare, cu alte cuvinte un echilibru al schimburilor dintre subiect i obiecte. Adaptarea este un pattern comportamental pozitiv, care poate fi folosit la reducerea stresorilor i stresului asociat unei boli. ntr-o scurt perioad de timp, conceptul va fi folosit ca un important determinant al sntii i bolii comunitilor umane i profesionale i, de asemenea, se va vorbi despre managementul stresului i reducerea stresului prin adaptare eficient. n 1937, Selye H. introduce termenul de sindrom de adaptare n patologia general, definindu-l ca un ansamblu de reacii prin care organismul rspunde la o aciune agresiv stres. Pornind de la acest concept, organismul uman se afl ntr-o relaie simultan i reciproc cu mediul exterior. Adaptarea, rezultanta acestei relaii, depinde de fiecare dintre cei doi factori participani, fiecare devenind un determinant i un produs al relaiei. Comportamentul uman este un proces de adaptare dezvoltat, meninut i schimbat de aceste relaii simultane i reciproce Adaptarea este strns relaionat cu promovarea strii de sntate i cu prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i Schooler (1978), adaptarea ne protejeaz prin: a. eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme; b. perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr-o manier prin care s se neutralizeze caracterul ei problematic; c. pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite controlabile. Aceste funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i prevenirea tulburrilor i pentru promovarea sntii. 4. Conceptul de stres Introducerea conceptului de stres n cmpul medical a fost legat de lipsa resimit n ultimele patru decade, n practica i teoria medical a cadrului teoretic al relaiei dintre sntate, boal, stil de via i pattern comportamental. Folosirea conceptului de stres a furnizat medicinii o baz pentru a lega evenimentele exterioare (ex.: stresorii) i patternurile comportamentale cu

condiiile interne i biochimice asociate cu etiologia, factorii favorizani, declanarea i ntreinerea bolilor. Conceptul de stres, introdus de Selye H. indica iniial o aciune de suprasolicitare exercitat din exterior asupra organismului, care determina o reacie de adaptare nespecific a organismului fa de agresiunea care-i amenina integritatea. Roger Guillemin, pornind de la aceast definiie, formuleaz una dintre cele mai remarcabile definiii ale stresului: Stare tradus printr-un sindrom specific corespunznd tuturor schimbrilor nespecifice induse astfel ntr-un system biologic. Selye H. a privit stresul din punct de vedere fiziologic, n timp ce Spinoza considera c mintea i corpul sunt unul i acelai lucru. Aproape orice stresor i aproape orice reacie de stres implic att componente fiziologice, ct i psihologice (emoionale). Conceptul a suferit reconsiderri succesive n care a fost precizat mai clar noiunea de agent agresor sau stresor i s-a fcut extensia ctre aa-numitul stres psihic. Cea mai larg definiie a agenilor de acest tip ni se pare cea dat de Fraisse P. (1967) totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu i gsesc soluia. Agenii stresori capabili s declaneze un stress psihic sunt de natur variat, nefiind obligatorii numai stimulii psihici, din aceast cauz putndu-se departaja dou tipuri de ageni stresori: cei ce sunt reprezentai prin cuvintele, ideile, procesele gndirii. Agenii din aceast categorie sunt caracterizai sub form de situaii psiho-traumatizante. n stresul psihic, principalii ageni stresori sunt reprezentai de cei cu coninut noional-ideativ, recepionai de subiect ca indicatori unor situaii amenintoare actuale sau n perspectiv pentru indivizii agresionai. cei senzoriali externi. Acetia pot deveni ageni stresori n dou cazuri: atunci cnd se bombardeaz scoara cerebral timp ndelungat i cu o intensitate crescut sau n cazul cnd au o semnificaie pentru subiect. parametri de aciune ai agenilor stresori sunt reprezentai de durat n funcie de atribute precum noutatea i bruscheea cu care se acioneaz. Lucian Alexandrescu (2000) stabilete o clasificare stresului realizat n funcie de urmtoarele criterii: magnitudinea absolut sau relativ a stresului; raportul sau cu etapa de via a subiectului (ciclul vieii, dup Erikson, n termeni de concordant, neconcordant, indiferent); nuanele de expectabilitate neexpectabilitate i controlabilitate necontrolabilitate; rspndirea general a stresorilor i efectul lor asupra omului obinuit. Clasificarea este aplicabil pentru orice stresori, la orice vrst i n conjuncie cu orice sistem de clasificare al bolilor psihice. Ea conine opt grupe mari, notate A-H. Vulnerabilitate i ageni declanatori M. Lzrescu afirm c vulnerabilitatea este un concept modern care tinde s ia locul conceptului greu comprehensibil de determinism endogen. Factorul de vulnerabilitate este nici mai mult nici mai puin un catalizator care amplific efectul unui agent declanator, fie el eveniment major sau dificultate de via serioas, i care nu este eficace dect n legtur cu acetia. Revenirea conceptului de teren n medicina contemporan a fcut mai comprehensibil determinarea unor episoade psihopatologice n condiiile unor noxe deosebite. n psihiatrie terenul este ansamblul bio-psiho-social de caracteristici ale persoanei la un moment dat aa cum este el configurat de ntreaga biografie anterioar. Aa cum exist persoane vulnerabile la stresori psihosociali exist i un numr de indivizi a cror rezisten excepional le face non-vulnerabile. Printre factorii de vulnerabilitate

pot fi menionai: factori bio-psihologici, factori genetici, noxe din perioada pre- i post-natal, o personogenez deficitar. Exist factori care pot modifica circumstanial vulnerabilitatea cum ar fi: perioadele de criz, modificarea statutului i rolului social, existena sau absena suportului social. M. Lzrescu (2002) citndu-l pe Zubin arat c exist o legtur direct ntre nivelul vulnerabilitii, numrul de evenimente stresante i posibilitatea ca boala psihic s se produc. Dei nu exist o relaie linear se poate afirma c la persoanele cu o vulnerabilitate mai crescut un eveniment stresant minimal sau chiar banal poate declana starea psihopatologic. MECANISMELE DE APRARE Dintre numeroasele definiii date mecanismelor de aprare, o reinem pe cea a lui Widloecher (1972): mecanismele de aprare arat diferitele tipuri de operaii n care se poate specifica aprarea, adic forme clinice ale acestor operaiuni defensive, i pe cea a DSM-lui IV, n care mecanismele de aprare (styles of coping) sunt definite ca procese psihologice automate care protejeaz individul de anxietate sau de perceperea de pericole sau de factori de stres interni sau externi. Autorii DSM-ului mai fac precizarea c mecanismele de aprare constituie mediatori ai reaciei subiectului la conflictele emoionale i la factori de stres externi sau interni. Ionescu ., Jacquet M. M. i Lhote C. (1997) examinnd finalitatea mecanismelor de adaptare i modul de aciune adaptat n vederea atingerii respectivelor finaliti descriu urmtoarele posibiliti: 1. Restaurarea homeostaziei psihice; 2. Reducerea unui conflict intrapsihic; 3. Diminuarea angoasei nscut din conflictele interioare ntre exigenele instinctuale i legile morale i sociale; 4. Stpnirea, controlul i canalizarea pericolelor interne i externe sau protejarea individului de anxietate sau de perceperea pericolelor sau factorilor de stres interni sau externi. n psihanaliz, cele 10 mecanisme de aprare clasice sunt: refularea, regresia, formaiunea reacional, izolarea, anularea retroactiv, transformarea n contrariu, sublimarea, introiecia, proiecia, rentoarcerea ctre sine. Din perspectiv cognitivist, mecanismele de aprare sunt considerate ca strategii sau proceduri de prelucrare a informaiei negative cu funcia de reducere a distresului. Sunt recunoscute urmtoarele mecanisme de aprare principale: Negarea defensiv (refuzul), Represia, Proiecia, Raionalizarea, Intelectualizarea/izolarea. ALCOOLISMUL I SNTATE MINTAL Alcoolismul: ntre viciu i boal n general se consider c este prezent o boal atunci cnd: 1. sunt evidente modificri fizice i/sau psihice care: se deosebesc evident de starea de sntate, 2. aceste modificri pot fi percepute subiectiv i obiectiv, 3. necesit supraveghere medical sau tratament, 4. nu sunt provocate n mod contient de cel n cauz, 5. pot avea ca urmare incapacitatea de munc.

De asemenea, boala presupune un dezechilibru involuntar cauzat de ageni din mediul extern sau intern ai organismului, presupune un grup de simptome specifice i cunoate o evoluie progresiv i predictibil. Pornind de la aceasta definiie alcoolismul sau sindromul de dependen alcoolic este o boal primar, cronic, influenat n dezvoltarea i manifestrile ei de interactiunea factorilor ce tin de personalitate cu cei ai mediului, cunoaste o evoluie predictibila i progresiva, adesea putand fi fatal i se caracterizeaza prin pierderea controlului asupra consumului de alcool, constant sau periodic, preocuparea fata de alcool i consumul de alcool n ciuda consecintelor nefaste i dereglarilor gandirii. Alcoolismul este o boal primar pentru c nu prezinta un sindrom al unei alte stari de boala existente, ci poate cauza ea insasi alte tulburari fizice sau psihice sau le agraveaza pe cele existente. n modul cel mai evident, alcoolismul ca boala poate fi recunoscut prin consetintele intoxicatiei, adica n leziuni ale ficatului, stomacului i sistemului nervos central sau periferic, pruvocate de alcool. Natura de boala cronic a alcoolismului atrage atentia asupra caracterului permanent al bolii. Persoana dependent de alcool va rmne toata viaa cu aceasta boal. Scopul tratamentului nu const n restabilitea strii initiale de sntate, ci n reducerea complicaiilor i extinderea posibilitilor de a tri o via satisfctoare. Dependena de alcool are un caracter predictibil pentru ca cunoaste aceeasi evoluie pentru toti cei care consuma alcool i este progresiv pentru ca persist n timp i netratat se agraveaz iar starea dependentului se nrutete. Din pcate alcoolismul este o boal multifazic pentru ca afecteaz individul pe toate planurile - familial, material, intelectual, social, profesional, emoional i al sntii manifestandu-se n toate prin consecine nefaste. De asemenea, tot de abatere de la normal este vorba i n ceea ce priveste pierderea autocontrolului i incapacitatea de a fi abstinent, ne mai putand fi posibile anumite procese de franare i control fata de alcool, iar capacitatea de control nu poate fi recastigata nici prin tratament. specialitii nu pot prezice cu certitudine care dintre consumatorii de buturi vor deveni alcoolici. Tratamentul alcoolismului se adreseaz, aadar, personalitatii n complexitatea ei, tuturor domeniilor de via i de comportament ale persoanei n cauza i nu se refer doar la vindecarea anumitor simptome cum ar fi bolile hepatice. Deoarece dependena psihic este o problem mai complicat, specialitii n domeniu fac parte din alte categorii profesionale decat n cazul bolilor clasice, cea mai important contribuie la tratament i-o aduc psihologii, asistenii sociali i terapeuii formati n domeniul adiciilor. Rezultate notabile se obtin i n grupele de ntrajutorare de tipul Alcoolicilor Anonimi. n cazul alcoolismul, desi sunt prezente toate aceste caracteristici, nu avem de a face cu o boala n sens clasic. Aceasta afirmatie este sustinuta de o serie de factori cum ar fi faptul ca, desi apar vatamari grave ale organismului, ele nu sunt nici cauza boli, nici indispensabile diagnosticari ei. Nimeni nu se poate contamina de alcoolism i nici nu se poate imbolnavi de el, ca n cazul altor boli. De fapt alcoolismul este o boala cu propria participare. O alta deosebire costa n faptul ca, n tratamentul altor boli, pacientul suporta pasiv o interventie, cum ar fi n cazul unei apendicite unde vindecarea depinde doar de maiestria chirurgului. Efectele consumului de alcool Efectele consumului de alcool pot fi mprite n efecte de scurt i lung durat. Efecte de scurt durat

Chiar la doze mici, alcoolul afecteaz semnificativ judecata i coordonarea micrilor necesare condusului unui autovehicul sau manevrarea n siguran a aparatelor. De asemenea, doze sczute sau moderate de alcool pot crete incidena actelor agresive incluznd aici violena domestic sau abuzul copiilor. Efectele unei cantiti moderate de alcool includ ameela i comunicativitatea (alcoolul te face vorbre) dar o cantitate mai mare poate provoca dificulti de vorbire, tulburri de somn, grea i vomismente. Un efect foarte cunoscut este mahmureala care presupune: dureri de cap, grea, sete, ameeal, oboseal, hiperestezie senzorial n special la stimuli auditivi sau lumin. puternic. Efectele pe termen lung Consumul abuziv, prelungit de alcool poate conduce la adicie. ntreruperea brusc a consumului de alcool poate produce simptome de sevraj alcoolic caracterizat prin: anxietate, tremor, halucinaii i convulsii. Cele mai frecvente consecine a unui consum prelungit de alcool n cantiti mari sunt: Afectarea permanent a organelor vitale Diferite tipuri de cancer Iritaie gastro-intestinal, grea, diaree, ulcer Deficiene nutriionale Disfuncii sexuale Scderea imunitii Mamele care beau alcool n timpul naterii pot da natere unor copii cu sindromul alcoolic fetal retard mintal, anomalii fizice ireversibile, risc crescut de alcoolism. COMPLICAII MEDICALE ALTE COMPLICAII Gastrit Pnumonie Insuficien hepatic Ulcer Pancreatit Cardiomiopatie Anemie Neuropatie periferic Sdr. Alcoolic fetal Psihoza Korsakoff Demen alcoolic Creterea riscului apariiei cancerului de limb, laringe, esofag, stomac, ficat, pancreas Creterea criminalitii globale (violuri, molestarea copiilor, tentative de crim, crime) Creterea numrului de accidente rutiere Crete numrul tentativelor de suicid (o rat a suicidului de 60-120 de ori mai mare cu un risc suicidar de 2%-3,4% n timpul vieii) n domeniul disciplinei sntii mintale, dependena de alcool ocup un loc special prin consecinele multiple pe care le are att la nivel individual ct i social. Exist trei mijloace de screening: 1. teste de laborator detecteaz modificri ale fluidelor organismului sub consumul de alcool (ex. dozarea enzimei gama- glutamil-transferaza),

2. examinare clinic (ex. mrirea de volum a ficatului, tremorul limbii sau a minilor, modificri de vascularizaie a pielii stelue vasculare) 3. chestionare i scale de autoevaluare. Ultima metod reprezint principala metod de screening avnd avantajul unui cost sczut, o acceptan mare i posibilitatea de a fi aplicate de un personal cu antrenament limitat. Procedura tipic a realizrii screeningului consumului de alcool cuprinde urmtorii pai: 1. identificarea consumului de alcool: Consumai buturi alcoolice?. Un rspuns pozitiv implic trecerea la urmtorul pas. 2. determinarea cantitii i frecvenei consumului. Pentru a standardiza aceast determinare s-a hotrt ca unitatea internaional standard de consum s fie numit drink o butur reprezentnd 12 g de alcool pur (1 sticl bere de 330 ml, 1 pahar vin de 200 ml, 40 ml de trie de 40 de grade). n medie, n cte zile din sptmn consumai buturi alcoolice; Ce cantitate de alcool consumai n mediu ntr-o zi? TABAGISMUL Fumatul este o "epidemie" cu care se confrunt lumea modern i care produce anual mai multe victime dect SIDA, alcoolul, abuzul de droguri, accidentele de circulaie, crimele, tentativele de suicid i incendiile la un loc. Tabagismul st la originea unor boli foarte grave, ndeosebi cancere, boli cardiovasculare i boli respiratorii cronice. Se apreciaz c el este cauza a 2 milioane de mori pe an n rile industrializate, dintre care aproximativ jumtate din decese survin naintea vrstei de 65 ani. Tutunul este consumat, n principal, sub form de igarete i de igri de foi; el mai este i prizat, mestecat sau fumat cu pip. Fumul de tutun conine nicotin (alcaloid toxic pentru aparatul cardiovascular i presupus responsabil de fenomenul de dependen) i de asemenea i alte substane periculoase pentru sntate, ndeosebi cele care rezult din combustia tutunului, a hrtiei i a aditivilor ncorporai n igarete. Cele mai periculoase sunt gudroanele cancerigene i oxidul de carbon. Tutunul este reprezentat, de fapt, de frunzele speciilor N. tabacum i N. rustica, ce aparin genului Nicotiana, din familia plantelor Solanacee, care cuprinde peste 100 de specii i subspecii. Acestea conin o substan alcaloid, nicotina, care, odat patruns n organismul uman, produce efecte de dependen farmacologic i psihologic, ntreinnd i perpetund obiceiul fumatului. Mult vreme s-a crezut c nicotina este cel mai toxic agent activ al tutunului deoarece este o otrav foarte puternic, o doz de 60 mg fiind suficient pentru a omor un om. Dup inhalarea la nivel pulmonar, fluxul sangvin arterial preia aceast substan i o transport ctre creier ntr-un interval de 10 secunde. La acest nivel, nicotina se leag de receptorii colinergici centrali activnd cile neuro-umorale, ducnd la eliberarea de hormoni i neurotransmitori, incluznd acetilcolina, noradrenalina, dopamina, corticosteroizii, serotonina, hormoni hipofizari. Acest proces are ca urmri creterea forei de contracie i a frecvenei cardiace, blocarea transmiterii durerii, reacie cortical de trezire i creterea vigilenei, relaxare etc. n acest mod se explic efectele euforice i instalarea dependenei de nicotin. Farmacologia nicotinei Nicotina din fumul de tutun este rapid absorbit i atinge concentraia cerebral maxim ntr-un minut. igaretele conin n general 6-11 mg nicotin, din care sunt absorbite 1-3 mg. Astfel, o persoan care fumeaz un pachet de igri pe zi va absorbi aproximativ 40 mg nicotin

zilnic. Timpul plasmatic de njumtire al nicotinei este de aproximativ 2 ore. Datorit faptului c apare tolerana, se simte nevoia de a fuma mai mult pentru a obine efectul dorit. Efectele nicotinei Nicotina determin urmtoarele efecte: Relaxarea musculaturii scheletice Stimulare cerebral cu creterea serotoninei, opioidelor endogene, vasopresinei i Stimuleaz centrul recompensei din creier prin cile dopaminergice din centrul mezolimbic mbuntete atenia i nvarea Are efect anxiolitic Reduce emoiile negative Dozele mari pot produce o stimulare asemntoare cu cea produs de cocain Produce modificri fiziologice care sunt rspunztoare de instalarea toleranei, dependenei fizice i a sindromului de sevraj Reducerea concentraiei plasmatice a nicotinei imediat dup ntreruperea fumatului st la baza manifestrilor ce apar n cadrul sevrajului nicotinic. Acesta se instaleaz n decurs de 2 ore de la ntreruperea fumatului, fiind maxim ntre 24-48 ore. Poate dura zile i chiar sptmni. Simptomele sevrajului nicotinic cuprind: Dorina puternic de a fuma Iritabilitate, furie, labilitate emoional Anxietate Dificulti de concentrare Agitaie Reducerea frecvenei cardiace Creterea apetitului i ctigul n greutate (abandonarea fumatului este asociat cu o cretere medie n greutate de aprox. 2, 75 Kg) Stri depresive Dac majoritatea fumtorilor cunosc faptul c tutunul conine nicotin, puini tiu c, n afar de aceasta, n fumul de igar se mai afl alte aproximativ 4.000 de substane chimice, din care peste 300 sunt toxice pentru om i 43 sunt cancerigene. La prima vedere, identificarea compuilor din fumul de tutun pare o sarcin insurmontabil, ns, cercetrile intensive i progresele nregistrate n toxicologie i carcinogenez din ultimii ani au permis izolarea substanelor cu cea mai crescut activitate toxic. Dintre acestea, monoxidul de carbon, nicotina i gudroanele sunt agenii toxici majori ai fumului de igar. Dar exist muli alii: oxizi de azot, cianuri, amoniac, precum i aldehide volatile. Complicaii medicale Afeciunile legate de tabagism sunt foarte multe, compuii toxici din fumul de tutun afectnd practic toate organele. Frecvena mbolnvirilor n rndul fumtorilor este, per ansamblu, de 3,5 ori mai ridicat dect n rndul celor care nu fumeaz. Aerosolii de tutun vin n contact direct cu mucoasa cavitii bucale, a faringelui, laringelui, esofagului i cu mucoasa arborelui pulmonar, substanele toxice din componena lor depunndu-se la aceste niveluri. Mucoasa respiratorie permite pasajul compuilor n snge, fiind vehiculai n toate organele corpului i avnd drept consecin vasta patologie asociat cu expunerea la fumat. Afeciunile cele mai frecvente sunt cele pulmonare, reaciile acute manifestndu-se prin iritaia i inflamaia mucoasei bronice, responsabil pentru apariia unei expectoraii excesive, tuse i dezvoltarea edemelor pulmonar. Reaciile tabagice cronice reprezentate de

bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) se manifest prin bronit, emfizem pulmonar i fibroz, cu un coeficient de risc de 20-36% pentru fumtorii peste 50 de ani ce consum mai mult de 20 de igri pe zi. Acumularea nocturn a mucusului determin tusea matinal a fumtorului, necesar pentru permeabilizarea arborelui respirator invadat de mucus. Repetarea acestui fenomen n toate dimineile, trei luni pe an, cel puin doi ani consecutiv, constituie definiia bronitei cronice. Spre deosebire de aceasta, emfizemul pulmonar se caracterizeaz prin distrugerea pereilor alveolari, cu apariia unei insuficiene respiratorii de tip restrictiv. Aadar, afeciunile respiratorii care ating fumtorii sunt reprezentate, n principal, prin bronita cronic. Aceasta poate evolua spre emfizem i insuficien respiratorie cronic. Fumatul poate provoca o serie de cancere: cancerul de plmn. Riscul cancerului de plmn crete o dat cu intensitatea tabagismului, durata n ani a tabagismului fiind nc mai determinant dect cantitatea fumat pe zi n apariia acestei boli: cu ct nceputul tabagismului a fost mai precoce, cu att mai mare este riscul apariiei cancerului de plmn. Cancerele gurii (fumtorii de pip, mestectorii de tutun), de rinofaringe, de laringe i de esofag sunt, de asemenea, n foarte numeroase cazuri, provocate de consumul de tutun. A fost demonstrat o asociere ntre anumite cancere (cancerul de col uterin, cancerul vezicii) i tabagism. Compuii toxici ai tutunului pot produce i alte forme de cancer, cum ar fi cele ale laringelui, faringelui, esofagului, pancreasului, rinichilor i vezicii urinare. Bolile cardiovasculare sunt provocate de nicotin i de oxidul de carbon, care perturb oxigenarea esuturilor, antrennd o cretere a riscului bolilor coronariene (angor, infarct miocardic), a aterosclerozei aortei (anevrism) i a arteritei membrelor inferioare. Substanele toxice vehiculate pe cale sangvin conducnd la o reacie inflamatorie cronic la nivelul peretelui vascular. Dup expuneri repetate, se constat rigidizarea vaselor sangvine, favoriznd apariia plcilor de aterom. Asocierea ntre defectele pereilor vasculari i fumat este tipic pentru ruptura anevrismelor de aort sau pentru disecia de aort. Riscul cardiac crete dac tabagismul se asociaz cu ali factori de risc vasculari precum contraceptivele orale (pilula). Riscul de arterit este mai ridicat la diabetici. Atunci cnd scleroza vascular generat de tabagism afecteaz creierul, ea poate antrena un accident vascular cerebral. Fumatul este asociat, de asemenea, cu spasmul arterial i cu tromboza la nivelul ntregului pat arterial. Acest fenomen este prezent i la nivelul arterelor coronare, cu favorizarea apariiei anginei pectorale i a infarctului miocardic, ct i la nivelul arterelor cerebrale, crescnd cu 50% riscul accidentelor vasculare cerebrale. Reluarea fumatului dup infarct dubleaz mortalitatea la un an. Alte afeciuni legate de consumul de tutun sunt, n principal, ulcerul duodenal, ulcerul gastric, boala lui Crohn, osteoporoza i herniile (legate de tusea fumtorilor). Trebuie menionat c greutatea corporal a fumtorilor este mai mic dect cea a nefumtorilor. Alte efecte ale fumatului sunt: impotena pentru brbai i infertilitatea n cazul femeilor, deprimarea sistemului imunitar, creterea riscului de apariie a osteoporozei, accentuarea ridurilor faciale, carene de vitaminele A, C i E. Fumatul altereaz simul gustativ i olfactiv, iar ulcerele digestive sunt mai dese i mai greu de tratat n cazul fumtorilor. Tabagism pasiv Acesta privete persoanele nefumtoare care triesc sau lucreaz n anturajul unuia sau mai multor fumtori. Astfel, copiii supui tabagismului prinilor pot fi victimele unor afeciuni respiratorii (rinofaringite, bronsite, astm), precum si ai unor conjunctivite sau otite. La adult, tabagismul pasiv se traduce printr-un risc crescut de cancer al plmnului i al afeciunilor

cardiovasculare. Fumatul pasiv const n inhalarea fumului de igar de ctre nefumtorii aflai n vecintatea persoanei care fumeaz. Doar 15% din fumul de igar este inhalat de fumtor, restul de 85% polueaz aerul ambiant. Se estimeaz c femeile cstorite cu fumtori sunt de patru ori mai predispuse s moar de cancer pulmonar dect cele cstorite cu nefumtori. Ca urmare a fumatului pasiv: - crete riscul de deces prin boli cardiace cu 30%, - crete riscul de cancer pulmonar, - se produce agravarea astmului alergic i a alergiilor respiratorii. Terapia cognitiv-comportamental i renunarea la fumat Acest tip de terapie reprezint o component esenial a oricrui program de tratament. Presupune trei faze importante: 1. Faza de pregtire. n aceast faz sunt revzute motivele pentru abandonarea fumatului i gradul de dorin pentru a ntrerupe fumatul. Se stabilete o dat precis pentru ntrerupere. Se realizeaz un jurnal cu numrul de igri fumate zilnic i cu motivele pentru care a fost fumat fiecare igar 2. Faza de ntrerupere. Presupune controlul impulsurilor (autocontrolul), identificarea i modificarea sau evitarea situaiilor care mping la fumat, nlocuirea cu alt aciune n situaiile n care nu pot fi evitate. 3. Faza de meninere care cuprinde: identificarea situaiilor cu risc crescut de recdere, repetarea comportamentului adecvat pentru aceste situaii, evitarea ideii c un moment de slbiciune reprezint un eec total, implicarea n alte activiti de tip recompensator TULBURRILE DE SOMN Somnul este definit ca o stare fiziologic, periodic i reversibil, caracterizat prin inactivitate somatic, suprimarea relativ i temporar a contienei, nsoit de o abolire mai mult sau mai puin important a sensibilitii i o ncetinire a funciilor vegetative: ritm respirator, cardiac, scderea temperaturii corporale cu aproximativ 0,5 grade Celsius, diminuarea funciilor secretorii (exceptnd rinichiul) i relaxare muscular. Somnul rspunde unei necesiti vitale de repaus periodic. Teoretic este foarte diferit de com, cu care poate prezenta ns asemanri clinice (cu coma superficial). Durata somnului variaz n funcie de vrst. Nou nscutul doarme n medie 16,6 ore pe zi i cu ct copilul nainteaz n vrst, durata somnului n ciclul circadian scade, astfel c la 6 luni copilul doarme 13,9 ore/zi, iar la 1 an 13 ore. Durata somnului la aduli i adolesceni este n legatur direct cu factorii de mediu i sociali, fa de sugar unde ea pare determinat n primul rnd de maturarea neurologic i, probabil, de temperamentul lui. S-a demonstrat faptul c exist dou stri distincte ale somnului, care se succed de 4-6 ori n cursul nopii: somnul lent, cu activitate cerebral lent i micare nonrapid a ochilor (NREM) i somnul paradoxal, cu activitate cerebral rapid, la fel ca i micrile globilor oculari (REM), n timpul caruia se produc visele. Somnul NREM este mprit n mod convenional n 4 faze diferite prin profunzime i caracteristici bioelectrice nregistrate. Primele dou sunt asociate cu somnul uor, superficial, iar ultimele dou sunt asociate somnului adanc, profund, cu un nalt prag al trezirii, nsoindu-se de mioz (ngustarea pupilelor), poziie divergent a globilor oculari, bradicardie, bradiaritmie, scderea tensiunii arteriale, creterea debitului sangvin cerebral cu 10%. Trezirea brusc se face din acesta printr-o perioad tranzitorie confuzional. Somnul REM

(rapid eye movement), este caracterizat de o activitate electroencefalografic destul de asemntoare cu starea de veghe; pragul de trezire, este variabil, iar trecerea la starea de veghe se face, de aceasta data, prin receptarea imediat a mediului nconjurator. Se asociaz cu nistagmus, micri orizontale, ample ale globilor oculari, hipotonia muchilor cefei, tahicardie, neregulariti ale pulsului, ale ritmului respirator, pupile de aspect normal. Se presupune ca somnul paradoxal este necesar proceselor de anabolism i maturizrii sistemului nervos, de aceea el este mai lung la nou-nscut i la sugarul mic. Somnul NREM i REM alterneaz ciclic n timpul nopii, perioada ciclului extinzndu-se gradual, n timpul vieii, de la 50-60 de minute la nou-nascut la 90 de minute n adolescen. Ambele stri de somn sunt ntrerupte de scurte treziri. Somnul normal este introdus n activitatea NREM dup o scurt perioad cunoscut ca starea hipnagogic, manifestat la adolescent prin imagini fragmentare i model fragmentat de gndire. n somnul din prima parte a nopii ciclurile somnului lent sunt dominate de fazele 3 si 4, dar pe msur ce noaptea trece predomin fazele 1 si 2. Dimineaa, trezirea se face n mod obinuit din timpul somnului paradoxal. Pn la vrsta de 1 an copilul are, n cele 13 ore de somn, aproximativ 8-10 cicluri de somn, cu durata medie de 50-70 de minute, din care faza REM reprezint 30% din total. La adolescent somnul REM ajunge s constituie 20% din durata total a somnului. Tipuri de tulburri de somn Exist patru mari forme de tulburri de somn: Insomnia sau lipsa somnului, este definit drept imposibilitatea de a adormi, de a menine starea de somn sau de a se odihni n timpul nopii, incluznd trezirea involuntar. Hipersomnia se caracterizeaz prin somnolen excesiv care survine aproape n fiecare zi. Tulburri de ritm veghe/somn - pacientul nu poate dormi atunci cnd are nevoie de somn (acestea apar ca urmare a decalajului de fus orar sau a lucrului n ture de noapte). Parasomniile nglobeaz o serie de comportamente anormale care apar n timpul somnului i sunt reprezentate de evenimente nedorite care se manifest verbal, prin micri sau aciuni care intervin n timpul somnului (ex. somnambulism) O alt clasificare a tulburrilor de somn este cea a Asociaiei Americane de Psihiatrie n Manualul pentru diagnosticul i statistica bolilor mintale (DSM IV), care clasific tulburrile de somn n: tulburri primare ale somnului (dissomnii, parasomnii), tulburri de somn asociate altor tulburri mintale (care rezult dintr-o boala psihic diagnosticat), tulburri de somn datorate unor condiii medicale generale. Dissomniile sunt tulburri primare de iniiere sau meninere a somnului, sau de somnolen excesiv, fiind caracterizate printr-o perturbare a cantitii, calitii, sau a ritmului somnului. Aceast seciune cuprinde: insomnia primar, hipersomnia primar, narcolepsia, tulburri de somn corelate cu respiraia, tulburri ale ritmului veghe-somn. Termenul de primar" aa cum este utilizat n insomnia primar i hipersomnia primar, presupune faptul ca tulburarea de somn pare a fi independent de orice alt condiie somatic sau psihic cunoscut. Parasomniile au ca element esential un eveniment anormal care survine fie n timpul somnului, fie la pragul dintre starea de veghe i somn. Aceast clas cuprinde: anxietatea provocat de vis (comarul), enurezisul nocturn, teroarea de somn (pavorul nocturn), somnambulismul (automatismul ambulator nocturn).

Tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale includ boli neurologice degenerative (boala Alzheimer, boala Parkinson, boala Huntington), boli cerebrovasculare, boli endocrine (hipotiroidismul, hipertiroidismul, hipo sau hiperadrenocorticismul), infecii virale sau bacteriene (hipersomnia din encefalita viral), boli pulmonare (bronita cronic), boli musculoscheletale (artrita reumatoid, fibromialgia). Alte tulburri de somn sunt induse de consumul anumitor substane ca: alcoolul, amfetaminele i stimulante nrudite, cofeina, cocaina, opioidele, sedativele, hipnoticele, anxioliticele i altele (agonistii i antagonistii adrenergici, ai dopaminei, acetilcolinei i serotoninei, antihistaminicele i corticosteroizii). ntr-o prezentare simpl, insomniile reprezint imposibilitatea de a adormi, a dormi (de a menine starea de somn), sau de a se odihni n timpul nopii i include i trezirea prea devreme (involuntar). Poate fi tranzitorie (cteva zile), pe termen scurt (nu mai mult de 3 sptmni), sau cronic (mai mult de 3 sptmni), i este simptomul care nsoete alte probleme de ordin medical sau psihologic. Insomnia apare de cele mai multe ori ca rezultat al unor condiii primare, descoperirea cauzelor fiind pasul cel mai important n vindecarea ei. Insomnia cronic se asociaz frecvent la persoanele care sufer de depresie, insuficien cardiac, boli endocrine, nevroze etc., dar i celor care consum droguri, buturi alcoolice n cantiti semnificative sau celor care fumeaz n exces (chiar i ntreruperea fumatului poate cauza insomnii tranzitorii, simple). Insomnia se manifest mai ales n cazul persoanelor n vrst, dar i n rndul tinerilor foarte stresai. n prezent se poate vorbi i de o insomnie cauzat de timpul ndelungat petrecut de copii n faa computerului. Stilul de via poate conduce i el la tulburri de somn, cofeina fiind cel mai frecvent utilizat pentru a ntrerupe somnul. De asemenea, sforitul afecteaz somnul partenerului. Insomnia mai apare ca efect secundar al administrrii mai multor produse farmaceutice, care se elibereaz fr reet medical. De cele mai multe ori, tulburrile de somn i au originea n conflictele interioare, situaiile de stes, comportamente incompatibile cu somnul i anxietatea anticipatorie din faa unei nopi cu somn tulburat. Caracteristicile insomniei Pacienii se plng adesea c: Le este greu s adoarm, se scoal n timpul nopii i nu pot readormi sau se trezesc prea devreme dimineaa. Au un somn agitat sau chiar superficial, iar dimineaa cnd trebuie s se trezeasc au sentimentul ca nu s-au odihnit suficient. Nu dorm destul. Le este fric s nu piard controlul somnului, le este team c nu mai pot dormi sau ca un somn de proast calitate le poate afecta sntatea. Pe lng aceste acuze se adaug i cele care se refer la lipsa strii de confort fizic i psihic n timpul zilei, au o stare de oboseal, de incapacitate, de nemulumire, de lips de elan i de depresie. Somnul i naintarea n vrst n prezent, se estimeaz ca n Romania o treime din persoanele de vrst adult sufer de insomnie la un moment dat pe parcursul ntregii viei. Medicaia i bolile somatice contribuie la problemele de somn de la vrsta naintat. Persoanele n vrst prezint o serie de modificri ale somnului rezumate mai jos: 1. Acuze subiective Timpul petrecut n pat nainte de adormire crete

 Numrul de treziri nocturne crete Timpul total de somn nocturn descrete n timpul zilei persoana este obosit i somnolent Este frecvent nesatisfcut de somn Somnul din timpul zilei este mai frecvent 2. Dovezi obiective de modificare a cilului de somn Reducerea duratei somnului nocturn Nevoia de scurte perioade de somn n timpul zilei Reducerea perioadelor de somn REM Reducerea fazelor III si IV de somn Treziri frecvente Tulburrile de somn la copii Un nou nscut doarme n medie 16-17 ore pe zi n trane de cte 3 ore. La 3 luni, somnul su este de 15 ore dar poate dormi nentrerupt 7 ore (n timpul nopii). n jurul vrstei de 1 an, copilul doarme noaptea 9-10 ore i dup masa de prnz 2-3 ore. Cantitatea total de somn diminueaz spre 4-5 ani, unii copii ajungnd s nu mai doarm dup-amiaza. Somnul ideal al copilului este singur n pat, n camera lui, cu adormire linitit atunci cnd i este somn i trezire spontan dimineaa. Fiecare om are ritmul su propriu de somn i durata proprie n care reuete s se odihneasc n funcie de efortul depus i de caracteristicile personale. Cunoaterea ct mai bun a acestui ritm al copilului scutete prinii de multe eforturi de a-l culca atunci cnd lui nu-i este somn sau a-l trezi cnd mai vrea s doarm.Diferenele dintre starea unui copil odihnit i cea a unui copil obosit sunt foarte mari i se manifest n toate tipurile de activiti. Ceea ce este foarte important este c fiecare copil are propriile lui nevoi i este bine ca ele sa fie respectate: unii sunt mai somnoroi, alii se trezesc foarte devreme, unii dorm dup-amiaza, alii se odihnesc mai bine ntr-un somn mai lung noaptea. Problemele de somn pot antrena dup ele deficit de atenie, iritabilitate, tulburri de memorie, lipsa apetitului etc. Principalele probleme de somn la copil Insomnia din primul an este o tulburare foarte frecvent, cu semnificaii diferite n funcie de gravitate dar care reflect ntotdeauna o dificultate de relaionare ntre bebelu i anturajul su. n insomnia comun este vorba adesea de condiii nepotrivite (rigiditate a orelor de mas, excese alimentare, zgomot, atmosfer tensionat etc). Insomnia cedeaz o data cu ameliorarea acestor conditii. Calmul mamei i al celorlali membrii ai familiei are cea mai mare importan. n insomnia sever se distinge o insomnie agitat, n care bebeluul nu nceteaz s ipe, s plng, s se agite. Insomnia calm este cea n care bebeluul st n pat cu ochii deschii, tcut ore ntregi i pare c nu are nevoie de nimic. Aceste insomnii severe sunt rare i sunt prezente n antecedentele copiilor autiti sau cu psihoz precoce. Dificultile de adormire sunt mult mai banale, aprnd cel puin cteva luni n dezvoltarea oricrui copil ntre 2 i 6 ani. n aceast perioad, copilul aflat n plin explorare a lumii i descoperire de noi obiecte i activiti, accept cu dificultate mersul la culcare n detrimentul jocului. Dup 2 ani apar primele comaruri sau vise de angoas n care copilul se sperie i care pot duce pn la o fobie de somn. n aceste condiii sunt necesare ,,amenajari

speciale ale culcatului" implicnd citirea povetilor, lumina aprins, ritualuri, obiect tranziional, prezena unei persoane lang copil. Opoziia fa de culcare - copilul plnge, se agit, se dezvelete cnd este culcat, adesea dup adevrate lupte epuizante reuind s adoarm. Ritualurile de culcare frecvene ntre 3-6 ani. Copilul cere i nu poate adormi far un obiect, pahar cu ap, bomboan, repetarea aceluiai cntec etc. Fobia de culcare - se poate reduce adesea la o cerere contrafobic: lumin aprins, us deschis, dar uneori poate atinge o mare intensitate astfel nct copilul este cuprins de panic imediat ce simte ca adoarme. De obicei evit patul lui i este supus unor vise de angoas. Insomnia autentic - se observ la copilul mare sau la adolescent i nu este o reducere a cantitii de somn ci o deplasare a somnului la alt or, adomind la 11-12 noaptea. Reducerea real a timpului de somn este rar i survine ntr-un context de criz de angoas, necesitnd ngrijire i tratament specializat. Angoasele nocturne cuprind ,,teroarea nocturn" sau pavor nocturn, visele de angoas i trezirile anxioase. Ele apar adesea sub denumirea de comaruri fr o difereniere precis. Teroarea nocturn - copilul ncepe s ipe n pat, buimac i cu o figur nspimntat, nu recunoate persoanele din jur i pare total absent de situaie, nereacionnd la vorbe sau gesturi. Criza dureaz de obicei cteva minute, apoi copilul adoarme. La trezire copilul nu-i amintete nimic din cele ntmplate n cursul nopii. Comarurile apar cu o mare frecven, 30% dintre copii relateaz un astfel de episod survenit recent. Poate fi observat ncepnd de la vrsta de 2 ani. Copilul geme, ip, plnge, strig dup ajutor. Uneori se trezete dar cel mai adesea abia a doua zi dimineaa povestete ,,visul urt". Copiii se tem ca ceea ce i-a speriat n somn s nu se ntmple cu adevrat, manifest anxietate sau vinovie chiar i cnd povestesc comarul pe care l-au avut. Singura metod la dispoziia prinilor este de a consola copilul i a nu ncerca s evite problema lui ci s-l asigure de toat nelegerea i sprijinul lor. Trezirea anxioas este intermediar ntre teroarea nocturn i visul de angoas, copilul se trezete nelinitit i adesea se duce n patul parinilor. Somnambulismul apare ntre 7 i 12 ani, n special la copiii la care exist antecedente familiale de somnambulism. n cursul primei jumtai a nopii, copilul se ridic i merge, uneori prezint o activitate complicat dar ntotdeauna identic. Dup cateva minute (10-30) se culc la loc sau se las dus n pat. A doua zi nu-i amintete nimic. Somnambulismul evolueaz adesea favorabil, disprnd n mod spontan. Atunci cnd este nsoit de alte simptome, n special de manifestri anxioase devine necesar un ajutor terapeutic. Automatisme motorii sunt: bruxismul sau scrnirea dinilor, somnilocvia n care copilul vorbete n somn i mcrile ritmice din timpul somnului n care copilul ntoarce capul stangadreapa, ndoaie genunchii etc. Dup ce au fost depistate, prinii e bine s le observe i s noteze durata, timpul manifestrii, reaciile copilului, frecvena etc. n cazul celor care denot o anxietate, pot avea legatur cu evenimente din viaa real sau deranjeaz copilul, e necesar s se vorbeasc cu el despre aceste lucruri, s i se povesteasc, dac ntreab i n nici un caz s fie pedepsit sau luat n rs. Msuri de psihoigien a somnului Pacientul trebuie sa in cont de urmtoarele reguli: S aeriseasc dimineaa i seara dormitorul, s menin o camer curat i n ordine Trebuie s evite dorina puternic de a adormi, ntruct face somnul imposibil. Voina de a dormi antreneaz o ateptare anxioas. Astfel, pacientul este instruit s urmreasc nu

adormirea, ci, dimpotriv, s rmn treaz i s-i observe reaciile corporale (ce anume nu-l las s adoarm). S nu se aeze n pat dect atunci cnd este foarte obosit, gata de a adormi. S nu foloseasc patul i n scopul altor activiti care stimuleaz (ex. s se uite la televizor etc.). Dac dup 20 minute nu poate s adoarm, s se ridice din pat, s schimbe camera i sa stea n picioare pn cnd simte ca i s-a fcut somn. n fiecare diminea s se trezeasc la aceeai or, indiferent de numrul de ore de somn i de starea de oboseal. S nu doarm n timpul zilei. Mese la ore regulate n fiecarezi; evitarea meselor abundente n apropierea orei de culcare Practicarea seara a unor rutine de relaxare (ex. Meditaia, relaxarea muscular progresiv) Un program de exerciii fizice n cursul dimineii ntreruperea substanelor de tip cafein, nicotin, alcool, stimulante S i stabileasc un orar regulat de somn. OBEZITATEA I SNTATEA MINTAL Definit simplu printr-o boal cronic care se caracterizeaz prin acumularea excesiv de grsime n corp, obezitatea a devenit o problem de sntate public prin consecinele pe care le are asupra sntii n dividului, costurile pe care le presupune i valorile statistice alarmante pe care le nregistreaz. Obezitatea reprezint o problem mondial, afectnd n prezent sute de milioane de oameni de pe toate continentele. Obezitatea este principalul factor al infarcturilor, al accidentelor vascular cerebrale, dar i al diabetului. n ultimii ani, la nivel mondial, numrul persoanelor care sufer de obezitate s-a dublat. Potrivit unor estimari ale experilor Organizaiei Mondiale a Sntii, pn n 2010, mai mult de jumtate din populaia occidental va fi afectat de obezitate. Alarmante sunt cazurile de obezitate infantil, cu proporii dramatice n Statele Unite i, mai nou, n Europa. Costurile alocate tratrii acestei afeciuni se ridic la peste 70 de miliarde de dolari anual n Statele Unite i la aproximativ 50 de miliarde de euro n Uniunea European. Prevalena obezitii n Romnia este de peste 37% n cadrul populaiei adulte. Obezitatea este prezent atuci cnd se depete cu 20% greutatea standard din tabelele uzuale ale valorilor greutii n funcie de nlime. O alt msur mai precis a obezitii este cantitatea de grsime din corp sau indexul de mas corporal (body mass index - BMI) = indicele de mas corporal (IMC). IMC = 25 -29,9 ( supraponderal) IMC = 30 34,9 (obezitate grd I) IMC = 35 39,9 ( obezitate grd II ) IMC = > 40 (obezitate grd III) La cealalt extrem, un IMC sub 18,5 indic subponderalitatea. Tot printr-un simplu calcul matematic se poate stabili rapid dac exist riscul unei forme mai periculoase a obezitii, i anume obezitatea abdominal. Calculul se rezum la raportarea dimensiunii taliei, exprimat n centimetri, la nalime (masurat tot n centimetri). Dac rezultatul acestui raport este mai mare de 0,5 putem vorbi de obezitate abdominal.

Forme de obezitate Exist descrise mai multe forme de obezitate: Obezitatea android (hipertrofic) apare mai frecvent la brbai sub n fluena testosteronului i corticoizilor care determin acumularea grsimilor n partea superioar a corpului (burt mare) i care apare prin hiperfagie i polidipsie (mncat i but mult). Se poate slbi repede i uor. Obezitatea ginoid (hiperplazic) Apare frecvent la femei datorit activitii ovariene, hormonii estrogeni determinnd depunerea grsimii n partea inferioar a corpului (olduri, coapse, gambe) Masa celulelor grase (adipocite) e mare fr s fie asociat cu hiperfagie (cantitatea de mncare nu e crescut) dar exist preferine pentru produse alimentare dulci. Aceast form de obezitate este rezistent la diet i exist recidive. Obeziti circumstaniale Aprute n urma schimbrii stilului de via (oprirea sportului, fumatului, cstorie, schimbarea locului de munc, pensionare, imobilizri prelungite etc) Este de obicei temporar. Obezitatea paradoxal Descris la femei nainte de menstruaie cnd se poate nregistra o cretere n greutate de 3-4 kg i care dispare dup aceea n cteva zile printr-o diurez crescut (urinare n cantiti mari). O alt form de obezitate paradoxal este nregistrat la persoanele cu labilitate emoional crescut care se pot ngra sub influena stresului i 5-10 kg ntr-o lun. Complicaiile obezitii Obezitatea are efecte adverse numeroase asupra sntii asociindu-se cu o gam larg de boli. Prognosticul reducerii greutii este nefavorabil. Dintre 100 de obezi, dup regimul alimentar: 5-10% nu slbesc, 30% renun pe parcurs, 55% ating greutatea dorit dar dup 1-7 ani 33% dintre acetia se ngra i mai mult iar 22% se ngra cu cteva kilograme fcnd eforturi mari s-i pstreze greutatea, 3-6% slbesc i se menin printr-o diet atent, mai puin de 3 % rmn slabi i reuesc s se menin fr nici un efort. boli cardiovasculare (hipertensiune arterial, n farct miocardic, hemoragie cerebral, etc.), cancer (risc crescut de cancer uterin, sn, col uterin, ovar, vezic i ci biliare la femei i risc crescut de cancer de colon, rect i prostat la brbai) diabet zaharat, hiperlipidemie (colesterol i trigliceride crescute) boli digestive (litiaz biliar, constipaie) steatoz hepatic boli articulare (osteoartrit a genunchilor, pinteni osoi calcaneeni, osteoartroza coloanei vertebrale) varice, staz venoas tulburri menstruale Reducerea libidoului i dinamicii sexuale, tulburri respiratorii (dispnee, sdr. Pickwik, apnee nocturn obstructiv) scderea capacitatii de efort fizic obezitatea scade n general calitatea vieii. statistic, mortalitatea este mult mai mare n rndul persoanelor care sufer de obezitate decat la populaia cu greutate corporal normal.

Obezitatea la copil i adolescent Obezitatea copilului este o realitate curent creia societatea trebuie s-i acorde atenia cuvenit. Dincolo de variaiile largi ale diferitelor statistici n ceea ce privete n cidena i prevalena acestei patologii, toate sunt, de fapt, n acord asupra creterii frecvenei obezitii copilului, aceasta fiind considerat astzi cea mai frecvent tulburare de nutriie la copii i adolesceni n rile dezvoltate. n contextul general al tendinei mondiale de cretere a frecvenei obezitii, obezitatea copilului a dobndit, n ultimii ani, un interes tot mai larg, reprezentnd tema de cercetare a unor studii epidemiologice extinse, derulate n mai multe state. n urma prelucrrii datelor din 79 de ri, experii estimeaz c n lume exist n prezent aproximativ 22 de milioane de copii obezi, cu vrsta mai mic de 5 ani. Conform datelor, la sfritul mileniului, 32% dintre copiii cu vrsta cuprins ntre 5-14 ani erau supraponderali, iar 14% din copiii cu vrsta ntre 6-11 ani i 11% din cei cu vrsta cuprins ntre 12-17 ani erau obezi. Programul Naional de Supraveghere a Strii de Sntate din Anglia a relevat c frecvena supraponderalitii la copil a crescut n ultimele decenii de la 7,3% la 15%; frecvena obezitii este estimat n prezent la 5%. n Canada, n perioada 1970-1990 s-a nregistrat o cretere a frecvenei obezitii copilului i adolescentului cu 43%. Aceeai tendin se remarc i n rile asiatice. Romnia raporta o cretere a obezitii copilului de 8%. Obezitatea poate aprea la orice vrst, n orice moment al copilriei sau al vieii adulte, dar de mare importan este faptul c o mare proporie a copiilor supraponderali i obezi devin aduli obezi. Apariia bolii pare s fie influenat de o serie de factori ce intervin pe parcursul vieii, n etape diferite ale evoluiei cronologice dar care de cele mai multe ori se ntreptrund. Perioada de precolar i colar mic (3-10 ani) este deosebit de important pentru predicia obezitii viitoare. Aproximativ 50% din totalul precolarilor supraponderali vor deveni aduli supraponderali iar riscul de a deveni aduli obezi este de dou ori mai mare pentru copiii supraponderali, comparativ cu copiii normoponderali. Acest risc este de 3 pn la 10 ori mai crescut n cazul copiilor obezi, comparativ cu normoponderalii. Creterea treptat i exagerat a greutii corporale ntre vrsta de 3 i 10 ani determin o obezitate progresiv, sever i persistent, datorit creterii numrului de celule adipoase. Greutatea la vrsta adolescenei este un alt factor predictiv al greutii adultului. Adolescenii obezi au un risc global de 5-20 ori mai mare de a deveni aduli obezi i de muri precoce, prin boli cardio-vasculare. Majoritatea studiilor efectuate pn acum n ceea ce privete n fluena obezitii la copil i adolescent au rezultate ce converg ctre aceeai concluzie: obezitatea aprut n copilrie i meninut la vrsta adult este mai greu de tratat dect cea aprut la maturitate. Dac avem n vedere numeroasele complicaii asociate obezitii, precum i comorbiditile, unele dintre ele cu prognostic vital, putem nelege impactul major al acestei patologii aprute la vrste fragede asupra n dividului, colectivitaii i nu n ultimul rnd, asupra societii n general. Greelile alimentare reprezint cert una dintre principalele cauze ale acestei explozii de supraponderalitate i obezitate la copil i adolescent, alturi de reducerea gradului activitii fizice zilnice. Este binecunoscut rolul nefast jucat de alimentaia hipercaloric, hiperlipidic, bogat n lipide trans i glucide simple asupra strii de sntate a populaiei. n ultima perioad, piaa alimentar de desfacere a fost invadat de aa numitele produse fast-food, a cror principal caracteristic este densitatea caloric mare n cantiti reduse de aliment, cu o valoare nutriional redus. Sunt produse bogate n grsimi, zahr i sare i srace n fibre alimentare, Ca urmare, dei din punct de vedere senzorial, de cele mai multe ori aceste produse alimentare sunt mult mai atractive, att n ceea ce privete gustul, mirosul, ct i aspectul exterior

i reprezint i "o mod" printre cei tineri, ele nu ofer principiile alimentare n cantitile i n proporiile recomandate pentru o cretere i dezvoltare normale, avnd chiar efecte negative la nivelul economiei organismului. Astfel, surplusul energetic va fi depozitat sub form de esut adipos, cu toate consecinele acestuia, att n perioada copilriei i adolescenei, ct i mai trziu, n perioada adult. n perioada adolescenei, prezena obezitii determin un risc crescut al depresiei sau al tulburrilor de comportament alimentar precum anorexia sau mncatul compulsiv, n special datorit preocuprilor tot mai frecvente asupra greutii corporale i a idealului cultural promovat, de a fi slab. Obezitatea aprut nc de la vrsta adolescenei afecteaz statutul socio-economic al persoanei la vrsta adult. Factori etiologici ai obezitii Etiologia obezitii este una plurifactorial. Sunt implicai deopotriv factori biologici, genetici, socio-economici, psihologici i psihodinamici. n ncercarea de a-i sistematiza schema de mai jos ofer o viziune de ansamblu asupra cauzelor obezitii. Una dintre teoriile biologice spune c, dup consumul de alimente, ar putea exista o perturbare a semnalului metabolic ctre receptorii hipotalamici, astfel nct senzaia de foame persist, persoana continund s mnnce pentru c nu a ajuns la sezaia de saietate. O alt teorie afirm c leptina, un hormon produs de adipocite acioneaz ca un termostat al grsimii, fiind i responsabil pentru apetitul fiecrui individ: cu ct avem mai multe adipocite, cu att vom avea i o poft mai mare de mncare. Sexul Femeile au de dou ori mai multe adipocite dect brbaii, cu o distribuie diferit de acetia. De asemenea, muchii ard cu 10-20% mai multe calorii dect grsimea. Sistemul muscular al brbailor este mai dezvoltat, de aceea acetia se ngra mai greu. Cu vrsta metabolismul se ncetinete, masa muscular scade i activitatea fizic este mai redus. n condiiile unui aport caloric egal cu cel dinainte, exist tendina lurii n greutate. n ceea ce privete factorii genetici, n jur de 80% din pacienii care sunt obezi, au un istoric familial de obezitate. Atunci cnd ambii prini sunt obezi, ansa copilului de a fi supraponderal la rndul lui este de 90%. n cazul n care unul dintre prini este obez, ansa este de 40%. Exist cteva sindroame de hiperfagie hipotalamic congenital, cum ar fi, de exemplu, sindromul Prader Willi, n care copilul dezvolt obezitate sever, hipogonadism (dezvoltarea alterat a organelor sexuale i a funciei sexuale) i un anumit grad de retardare mental. Cultura n care ne natem cuprinde i obiceiurile alimentare, modul n care gtim i mncm. n ziua de azi, obiceiurile alimentare promovate sunt cele ale hranei de tip fast-food, dulciurile rafinate sunt oferite ca recompens copilului mic iar adolescenii ies des la pizza, shaorma sau forneti dup coal. Inactivitatea fizic sedentarismul a devenit un modus vivendi pentru muli tineri care i petrec timpul liber la televizor sau n faa calculatorului. Problemele medicale hormonale precum hipotiroidismul sau Boala Cushing sunt responsabile pentru mai puin de 2% din cazurile de obezitate. n ceea ce privete factorii psihologici, se tie c stresul produce hiperfagie fr ns s existe o asociere clar dintre o anumit boal psihic i obezitate. Din punct de vedere psihodinamic, nevoile intense de dependen induc mncatul exagerat ca o compensare. Pentru unele persoane care nu s-au simit ocrotite n perioada copilriei, alimentele sunt echivalentul simbolic al afeciunii i gratific nevoile generale. n pubertate i adolescen, obezitatea poate fi expresia evitrii sexualitii. Unele medicamente psihotrope sunt cunoscute pentru faptul c produc ngrare exagerat.

Cum tratm obezitatea? Primul pas esenial n tratamentul persoanelor cu obezitate aprut la adult este abordarea fr a judeca pacientul, identificarea patogenezei multifactoriale, i decizia critic dac pacientul necesit scdere n greutate sub orice form sau necesit un program de exerciii fizice care s determine o scdere mai usoar n greutate. n cazul n care greutatea n exces nu determin sau nu agraveaz diabetul zaharat, hiperlipidemia (creterea grsimilor n sange) sau hipertensiunea arteriala, nu se tie cert dac pacienii cu obezitate uoara-moderat necesita scaderea n greutate. Unele studii au demonstrat c ciclurile repetate de scdere i apoi de cretere n greutate pot favoriza bolile cardiovasculare mai mult dect rmnerea la greutatea crescut moderat, dar stabil. Singurele metode de a trata eficient i sigur, pe termen lung, obezitatea uoar-moderat sunt cele n care se combin schimbarea regimului alimentar ntr-unul cu mai puine calorii i exerciiile fizice. Tratamentul obezitii se poate face prin: 1. Diet: cea mai bun metod a obezitii rmne o diet echilibrat (1100-1200 calorii) suplimentat cu vitamine, fier, magneziu, acid folic i vitamina B6. Sunt periculoase curele drastice de slbire sau postul total, existnd riscul de natriurez, hipotensiune ortostatic, perturbarea balanei azotului n organism. Mesele frecvente (dar aceeai cantitate de alimente) determin o micorare semnificativ a procentului de calorii transformat n grsime) 2. Exerciiu fizic crete densitatea corporal i duce la scderea adipozitii. n mod paradoxal, la persoanele anterior sedentare, creterea activitii fizice poate duce la descreterea aportului alimentar. 3. Farmacoterapia n tratamentul obezitii se folosesc diferite medicamente (orlistat, sibutramin, fentermin, dietilpropion, mazindol, fenilpropanolamin, etc) care acioneaz fie prin inhibiia lipazei care descrete absorbia grsimilor cu pn la 30%, fie prin creterea metabolismului, prin inhibarea apetitului sau prin inhibarea recaptrii de serotonin i noradrenalin. Tratamentele cu medicamente care suprim apetitul alimentar, fie prescrise de medic, fie luate fr reet medical (cele mai multe conin cafein sau fenilpropolamin), sunt urmate de cretere n greutate. n plus, multe dintre componentele acestor medicamente pot cauza complicaii medicale i psihiatrice semnificative. Similar, preparatele pe baz de hormoni tiroidieni nu au eficien pe termen lung, dar au riscuri substaniale, n special n cazul pacienilor cu boli cardiace. 4. Tratamentul chirurgical. Chirurgia gastric prin reducerea dimensiunilor stomacului cu ajutorul unor inele - gastroplastie, nlocuiete procedurile de bypass gastric practicate pn acum, care ducea la complicaii n 50% din cazuri. 5. Psihoterapia Terapia comportamental este metoda psihoterapeutic cu cele mai bune rezultate. i elementele cognitive sunt utile n msura n care pacienii sunt nvai s recunosc situaiile care i determin s mnnce prea mult i se ncearc dezvoltarea altor paternuri (modele) de comportament alimentar. Terapia cognitiv-comportamental dureaz de obicei minim 1-2 ani cu 1 edin sptmnal, succesul tratamentului fiind n proporie de 40%. Terapia orientat pe contientizare nu s-a dovedit a fi util. Terapia de grup ajut la meninerea motivaiei, se nva msuri generale de psihoeducaie i msuri nutriionale specifice, se nva gestionarea eficient a stresului.

TULBURRI ALE INSTINCTULUI ALIMENTAR Tulburrile alimentare sunt caracterizate prin perturbarea marcat a comportamentului alimentar. Cuprind dou tulburri majore i anume: anorexia nervosa i bulimia nervosa. Termenul "anorexie" nseamn "pierderea total sau parial a poftei de mncare", o denumire care poate preta la confuzii deoarece, n primul rnd, nu apetitul ci comportamentul alimentar este dereglat. Completarea "nervosa" indic cauze psihice n acest tip de perturbare. Dei primele informaii despre anorexie dateaz nc din 1684, ca boal, Anorexia nervosa (AN) a fost descris de Charles Lasegue n 1873 la n cartea sa L'anorexie Hysterique i denumit astfel de ctre un alt medic francez, Henri Huchard, n 1883. Noiunea de bulimie provine din cuvntul grecesc bulimos care se traduce aproximativ prin foame de lup. Texte referitoare la aceast afeciune dateaz chiar din perioada antic, ns doar ncepnd cu iniierea termenului Bulimia nervosa (BN) de ctre Gerald Russel n 1979, aceasta este recunoscut ca boal. Anorexia nervosa 1. Greutate corporal mai sczut cu 15% fa de greutatea normal; 2. Teama intens de a crete n greutate dei persoana poate fi subponderal; 3. Distorsiuni ale imaginii corporale; 4. Absena a cel putin trei cicluri menstruale consecutive. Distorsiunea imaginii corporale se refer la tulburarea modului n care este perceput dimensiunea corporal, adica persoana pretinde ca este gras, chiar dac este foarte slab sau neag gravitatea greutii sczute pe care o are. Sunt dou tipuri de anorexie recunoscute: tipul restrictiv: diet foarte strict dar fr comportamente de tip binge evacuare forat (vrsturi autoinduse sau folosirea de medicamente care s produc diurez crescut, laxative sau clisme) i tipul cu evacuare forat n care manevrele de evacuare forat enumerate mai sus sunt folosite. Date epidemiologice Prevalena pe durata vieii la femei este de 0,5-3,7%. Debutul bolii are loc de obicei ntre 10 i 30 de ani, asocindu-se adesea cu un eveniment de via stresant. Anorexia apare la o vrst fraged, adesea la scurt timp dupa prima menstruaie. Vrsta cea mai periclitat, la care o persoana se poate mbolnavi, este odat la 14 ani i apoi la 18 ani. n trecut se credea ca doar tinerele fete aflate la vrsta adolescenei pot deveni anorectice, dar chiar i n prezent ele reprezint cazurile majoritare din totalul celor afectai. ns tot mai des se ntlnesc cazuri grave de anorexie la ambele sexe i la toate vrstele, chiar i la copii care prin publicitate, filme, prieteni sau alte influene ajung la impresia greit c aspectul fizic este cel mai important. Realitatea este c boala este mult mai frecvent la femei (raport 10:1 pn la 20:1). S-a observat apariia mai frecvent la femeile cu ocupaii care necesit o siluet supl (manechine, balerine). De asemenea, boala este mai frecvent n rile dezvoltate. Etiologie Persoanele predispuse sunt femeile tinere sensibile, autocritice sau cu aspecte compulsive ale personalitii, care provin din familii cu istorie de tulburri depresive sau din familii cu un stil de via "ngrdit" de prini (copii lipsii de libertate). Practicarea sportului, baletului, modelingului, luptelor sau altor asemenea activiti care promoveaz aspectul suplu al persoanei, poate duce, de asemenea, la dorina de scdere excesiv n greutate. Dorina de scderea n greutate pornit din teama excesiv i neintemeiat de a fi supraponderal este un simptom care difereniaz cert anorexia nervoas de alte tulburri psihiatrice sau medicale care pot conduce la scderea n greutate. Bolnavii cu oricare dintre cele dou tipuri de anorexie nervoasa i

organizeaz viaa social, comportamentul i, n ultima faz, identitatea n jurul dorinei de a slbi n continuare i de a nu crete n greutate. Rezumnd, n cazul aparitiei anorexiei, acioneaz mai muli factori mpreun care se influeneaz reciproc. Factori biologici: Predispoziia genetic poate constitui un factor, ratele de concordan fiind mai mari la gemenii monozigoi (50%) dect la cei dizigoi (10%). Din punct de vedere neurobiologic exist dovezi n sprijinul reducerii turn-overului noradrenalinei. Activitatea opioizilor endogeni este mai sczut, consecin a inaniiei. Factori psihologici: Apariia bolii pare s fie o reacie fa de exigenele de independen, funcionare social i sexual din adolescen. Faptul ca, anorexia apare n majoritatea cazurilor n faza grea de dezvoltare i maturizare a corpului adic la pubertate, a condus la concluzia ca aceast boal apare n momentul n care o fat/femeie simte ca nu reuete s fac fa problemelor i solicitarilor tipice acelei vrste. n timpul pubertii fata trebuie s-i dobndeasc o identitate corespunzatoare transformrilor ntr-o tnr femeie. Dac ea simte ca aceast sarcin o depete, apare un adnc sentiment de nesiguran. Pentru unele paciente, ncercarea de a-i controla greutatea corporal pare a le reda sigurana. Greutatea devine astfel un factor important al respectului fa de sine.

Factori sociali: n occident idealul frumuseii s-a dezvoltat de la inceputul anilor '60 tot mai mult n direcia unui corp zvelt. Accentul pe care l pune societatea pe siluet i pe exerciiile fizice constituie un factor de presiune pentru tinerele fete. Factori psihodinamici: n centrul complexului psihodinamic se afl legtura tinerei fete cu mama sa de care este incapabil s se separe psihologic dublat de dorina ambivalent de a se separa de ea. Pacientele i ntorc agresiunea distructiv asupra lor ca pedeaps pentru trdarea de a-i dorit separarea de mam i pe de alt parte folosesc refuzul hranei ca ncercare de a obine o ngrijire tandr, atenie i control asupra mamei. O alt interpretare psihodinamic a anorexiei este aceea n care pacientele transfer lupta lor asupra impulsurilor sexuale n plan oral, refuznd s mnnce. Semnific, de asemenea, frica de sarcin, fuga de feminitate prin faptul c dezvoltarea formelor feminine este mpiedicat prin meninerea unui corp suplu, fr burt. Respingerea hranei nu constituie doar o lupt mpotriva maturizrii sexuale dar i o ncercare de rezisten mpotriva maturizrii ca adult. Tablou clinic Anorexicii se consider prea grai, oricare ar fi greutatea lor real. Uneori ei nici nu observ cand au deja o greutate sub cea normal. Pentru a slbi, anorexicii refuz consumarea alimentelor sau consum doar alimente cu coninut foarte scazut n calorii, cazuri n care aceast boal poate deveni fatal. Anorexicii gasesc plcere n starea creat de nfometare i de faptul ca i au corpul "sub control", iar slbirea o vad ca o rsplat a "activitii" lor. i controleaz greutatea prin cntariri repetate, luarea msurilor, fac sport chiar i n situaiile n care sunt bolnave, rnite sau obosite; la femei apare o neregularitate a ciclului sau poate chiar sa nu mai intervin timp ndelungat, iar la brbai apare impotena. Unghiile, pielea i prul sunt clar afectate iar tensiunea i temperatura corpului sunt scazute. La nceput, persoanelor care nu

cunosc situaia, le este greu s perceap aceste probleme. Din punct de vedere medical, o persoan cu un IMC mai mic de 17,5 poate fi considerat anorexic. Consecine medicale i psihice Din cauza scderii n greutate i a alimentaiei srace pot aprea grave tulburri somatice. Printre manifestri se includ: Scderea n greutate din cauza nfometrii sau exerciiilor fizice n exces Amenoreea (lipsa menstruaiei) Scderea libidoului Dureri abdominale Malnutriia (o form sever de scadere n greutate) Tulburri electrolitice (hipokalemie scderea potasiului din snge) Pierderea smalului dinilor din cauza vrsturilor repetate auto induse Esofagit Anemie Subierea firelor de pr lanugo (asemnator cu puful de pe capul sugarilor) Scderea estrogenului i testosteronului Osteopenie (pierdere de esut osos) Adesea se ntlnesc i simptome ale unei depresii sau/i puternic irascibilitate. Compulsii i uneori halucinaii Anxietate Suicidul n cazul bolnavilor depresivi Moartea din cauza malnutriiei severe Evoluie i prognostic Din totalul pacientelor, 40% recupereaz, 30% se amelioreaz, restul de 30% devenind cazuri cronice. Rata de mortalitate a anorexiei nervoase este de aproximativ 18% n primul rnd din cauza complicaiilor medicale i suicidului. Tratamentul anorexiei nervoase Cei mai muli dintre pacieni trebuie tratai intraspitalicesc, ntr-o unitate pediatric sau psihiatric pentru mai multe sptmni sau luni. Iniial, sunt stabilizai din punct de vedere medical dup care este nceput reabilitarea nutriional. Tratamentul este ndreptat i spre identificarea i tratarea tulburrilor coexistente, care includ tulburrile de dispoziie, anxietatea, tulburrile de personalitate i abuzul de alcool sau alte substane. Dup ce greutatea pacienilor este readus la o limit normal, antrenarea intensiv ntr-un model de via sntos consolideaz eficiena tratamentului.Tratamentul pacienilor cu vrsta sub 18 ani are succes doar dac este inclus ntreaga familie. Perioada de convalescen dureaz de obicei 2-3 ani i include tratamentul individual, al grupului sau al familiei. Tulburrile psihiatrice coexistente, n special tulburrile de dispoziie, de personalitate i abuzul de substante, necesit cel mai mult timp i sunt cele mai dificil de tratat. Mortalitatea poate fi redus prin stabilizarea medical prompt a scderii n greutate i a hipokaliemiei (hipopotasemiei) i prin recunoaterea i tratamentul tulburrilor depresive aprute concomitent (n 30-50% din cazuri). Tratamentul psihosocial i terapia de grup au rol educaional i suportiv. Psihoterapia psihodinamic individual s-a demonstrat a fi n general ineficient. Cea mai valoroas s-a demonstrat a fi terapia cognitiv-comportamental care ncearc s schimbe atitudinile i

obiceiurile alimentare ct i imaginea propriului corpl. Terapia familial este util pentru problemele relaionale i poate ajuta la reducerea simptomelor. Medicaia se folosete adeseori n asociaie cu psihoterapia, cuprinznd antidepresive i uneori neuroleptice atipice. Bulimia nervosa Bulimia const ntr-o manifestare de pierdere a controlului asupra comportamentului alimentar n timpul ingestiei de alimente i de provocarea vomei sau alte comportamente de compensare a aportului de fiecare dat dup ngurgitarea alimentelor. Criterii de diagnostic A. Episoade recurente de alimentare n binge (ndopare). Un episod de binge se caracterizeaz prin ambele din urmtoarele: (1) consumarea, ntr-o perioad definit de timp (de ex., ntr-o perioad a 2 ore) a unei cantitati de alimente care este clar mai mare dect ceea ce ar mnca majoritatea oamenilor ntr-o perioad de timp asemntoare i n circumstane similare. (2) senzaia de lips de control asupra mncatului n cursul episodului (de ex., senzaia c nu se poate opri din mncat sau c nu poate controla ce sau ct mnnc). B. Comportament compensator recurent inadecvat, pentru a preintampina creterea n greutate, cum ar fi vrsturile auto-induse; abuzul de laxative, diuretice sau alte medicamente, clisme; ncetarea alimentrii (in ,,post"); sau exerciiu fizic excesiv. C. Alimentarea n binge i comportamentul compensator inadecvat se manifest, ambele, n medie de cel puin 2 ori pe sptmn, timp de 3 luni. D. Evaluarea de sine este excesiv influenat de forma (aspectul) i greutatea corpului. E. Tulburarea nu apare doar n cursul episoadelor de anorexie nervoas. Exist dou tipuri descrise: Tip evacuator (purging): n cursul episodului curcnt de bulimie persoana s-a angajat cu regularitate n auto-inducerea de vrsturi sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme. Tip neevacuator: n cursul episodului curent de bulimie, persoana a folosit alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi postul (nealimentarea) sau exerciiul fizic excesiv, dar nu s-a angajat regulat n auto-inducerea de vrsturi sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme. Date epidemiologice Prevalena pe ntreaga durat de via la femei este de 1-4%. Vrsta de debut este de obicei pe la 16-18 ani. Ca i anorexia, bulimia este mult mai frecvent la femei (raportul 10:1). Cteva episoade de alimentaie excesiv necontrolat sunt obinuite n adolescen, trsturi bulimice ntlnindu-se i la 5-25% din populaia adult. Etiologie Factori biologici: Studiile metabolice indic activitate i turnover sczut pentru noradrenalin i serotonin. Nivelurile plasmatice ale endorfinelor sunt crescute la unele paciente cu bulimie care practic vrsturile, fapt care poate s le ntreasc acest comportament. Exist o frecven crescut a istoricului familial de depresie i obezitate. Factori familiali: Pacientele tind s fie perfecioniste i orientate ctre realizare. De obicei pacientele provin din familii din clasele mijlocii sau ridicate cu legturi slabe n interiorul nucleului familial ai cror membrii acioneaz impulsiv. Stresul este predominant, exist multiple rspunderi i p resiune crescut ctre realizarea social. Factori psihologici Ca i pacientele cu anorexie, bulimicele au dificulti cu respectarea exigenelor parentale n adolescen dar sunt mai extroverte, mnioase i impulsive. Pot s le fie

team de prsirea familiei (la terminarea colarizrii). Discrepana dintre prerea despre sine i imaginea social poate provoca stro de tensiune i de vid interior. Factori psihodinamici Aspectul psihodinamic este determinat de instabilitatea emoional, impulsivitatea dublat de frica de a-i pierde controlul, toleran sczut la frustrare i tendine ctre adicii diferite. Deoarece exprimarea conflictelor intrapsihice este imposibil, apare mecanismul de aprare tip deplasare, mncarea i mncatul cptnd o valoare simbolic. Fanteziile sexuale sau agresive inacceptabile sunt exgurgitate simbolic. Foamea este interpretat ca o ameninare prin pierderea controlului asupra trupului, echivalent cu incapacitatea de a-i stpni viaa. Perioadele de ndopare au rol de reducere a stresului n sensul unui act autoconsolator dar uurarea nu dureaz fiind nlocuit de sentimentul de vin, de pierdere a controlului. Voma este provocat n scopul meninerii greutii corporale pe care pacientul o consider un indicator al refacerii autocontrolului. n cazul bulimiei lupta pentru separarea de figura matern este jucat n planul ambivalenei fa de alimente. Tablou clinic Alimentele consumate n perioadele de ndopare sunt n general bogate n grsimi i carbohidrai putnd depi 5000 kcal/episod. Consumul excesiv de alimente i consumarea lor se face adeseori n secret. episoadelor de nfulecare i apoi de inducere a vomei poate aprea de la 1-2 pe sptmn, pn la 20 pe zi. La fel de variabil este i durata episodului de binge. De regul aceste situatii se petrec ntr-o total intimitate a persoanei afectate i percepute sunt de ctre partenerul de via sau de ctre familie dect trziu. Un profund sentiment de ruine i nvinovaire care apare dupa un astfel de exces este principalul motiv pentru care se ascunde chiar i de cea mai buna prieten. Pentru a putea mananca dupa poft, se ntmpl ca persoanele bulimice s fac datorii sau chiar s fure din lips de bani. Autoinducerea vomei poate aprea i dup mese n care nu a consumat o cantitate mare de hran. Complicaii medicale i psihice Problemele emoionale asociate sunt frecvente. Plecnd de la sentimentele de vinovie, bulimicul poate dezvolta n peste 70% din cazuri depresie clinic. Sunt frecvente i tulburrile de panic (n peste 20% din cazuri). Simptomele obsesiv-compulsive sunt ntlnite n peste 30% din cazuri. n afara bulimiei, pot exista n relaie de comorbiditate psihiatric i alte tulburri n controlul impulsurilor, inclusiv abuzul de substane (30-40%). Sunt obinuite disfunciile sexuale. Dintre complicaiile medicale amintim: Dezechilibre electrolitice Dezechilibre ale echilibrului acido-bazic Creterea uremiei Esofagit Decalcificarea dinilor Hipertrofia parotidelor cu creterea amilazei Evoluie i prognostic Evoluia este de obicei cronic dar mai bun dect n anorexie dac nu se complic cu dezechilibre hidro-electrolitice severe. Recuperarea sub tratament este de 60%, rata recderilor poate atinge ns ntr-o perioad de 5 ani un procent de 50%.

Tratamentul bulimiei nervosa Dup stabilirea diagnosticului muli pacieni cu bulimie nervoasa pot fi tratai n continuare ambulatoriu (extraspitalicesc) odat ce, gradat, scade frecvena i severitatea episoadelor de abuz alimentar i de purgaie. ns, unora dintre pacieni trebuie s le fie ntrerupte brusc aceste comportamente n timpul spitalizarii, n special n cazurile severe acompaniate de planuri de suicid sau n cazurile cu complicaii medicale. Dup ce episoadele de abuz alimentar i de purgaie au fost ntrerupte i toate complicaiile medicale tratate, inta tratamentului este inhibarea pe termen lung a acestor comportamente cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale. La fel ca i n tratamentul anorexiei nervoase, medicul trebuie s recunoasc tulburrile psihiatrice coexistente. n aproximativ 50% dintre cazurile de bulimie, medicamentele antidepresive sunt eficiente. Exerciiile fizice moderate ajut att n ameliorarea stresului ct i creterea strii de sntate. Att psihoterapia cognitiv ct i cea interpersonal au efecte mult mai semnificative i de mai lung durat dect terapia antidepresiv singur. Aceast afeciune are o evoluie favorabil dac este tratat cu rigurozitate. Exist i forme atipice ale tulburrilor de comportament alimentar binge eating disorder n care persoana afectat are numeroase episoade de ndopare fr ns s apeleze la msurile compensatorii de meninere a greutii care apar la bulimici. Persoanele cu acest tip de tulburare de comportament alimentar sunt de obicei supraponderale sau obeze, mnnc mult i repede, fr a avea senzaia de saietate. Aceste episoade, ca i n bulimie, au loc de obicei n intimitate i sunt nsoite de sentimente de vin i ruine dup terminarea ospului.