Continuación de las generalidades...

La clase comenzó con el profesor diciendo...

“Ayer vimos los mecanismos de producción de las fracturas, las cuales las podemos dividir en 2 grupos,
según su nivel de energía...”

Las fracturas se pueden clasificar según su nivel de energía en:

- Fracturas de alta energía: son siempre graves y se corresponden con la mayoría
de las que presentan los politraumatizados. Son las que se producen, por
ejemplo, en los accidentes de tráfico, caídas de grandes alturas, etc.
- Fracturas de baja energía: son las que se producen por caídas de baja altura,
golpes a baja velocidad, etc.
También es importante tener en cuenta, la masa del agente traumático y su velocidad.
No es lo mismo una lesión producida por una gran masa que la producida por una
masa pequeña:
- Masa grande, poca velocidad.
- Masa pequeña, elevada velocidad.
Por ejemplo, la lesión producida por una bala ⇒ Una bala normal producirá un
orificio de entrada y otro de salida, mientras que aquellas balas modificadas por los
“guerrilleros” estallan en el interior del hueso destrozándolo.

Síntomas y signos generales de una fractura cerrada

Las fracturas abiertas presentan una herida en la piel, es decir, se pueden apreciar
a simple vista; por tanto, los síntomas y signos no son tan importantes para
diagnosticar la fractura. Por ejemplo, un paciente que llega a urgencias con la pierna
destrozada: se observa la piel rota, podemos apreciar si es o no multifragmentada y
ver si hay afectación de vasos y nervios.
En cambio, las fracturas cerradas no se aprecian a simple vista, ya que están
producidas por un golpe o trauma sin que haya solución de continuidad. Es por esto
que en las fracturas cerradas los síntomas y signos son muy importantes , ya que nos
guiarán para diagnosticarlas:

1. Síntomas subjetivos (lo que el paciente relata que siente):

- Dolor: es el primer y fundamental síntoma de una fractura, causado por la
irritación de las terminaciones nerviosas periósticas y musculares por los
 extremos de la fractura. Se trata de un dolor de aparición espontánea que
aumenta al presionar selectivamente el foco de fractura (“tenderness”), con
los movimientos y al realizar maniobras de exploración completas. Es
agudísimo, de mayor o menor intensidad, pero SIEMPRE hay dolor, tanto
que si no se presenta hace pensar en que no se trate de una fractura.
- Chasquido: el paciente refiere espontáneamente haber sentido u oído un
chasquido en la extremidad que dice haberse fracturado.
- Impotencia funcional: se debe al dolor y a la pérdida de continuidad en el
hueso. La incapacidad para mantenerse en bipedestación, deambular o
mover un segmento corporal después de un traumatismo (ej: no puedo
mover la mano o apoyar el brazo...), es subjetiva de fractura. Hay
excepciones en las que no hay pérdida de función, como en las fracturas
enclavadas en las que no se pierde la movilidad normal, aunque el
movimiento es muy doloroso (ej: el que se rompe la cadera no puede
andar, excepto en el caso de la fractura enclavada de cadera).

2. Síntomas objetivos (los que ve el médico):

- Inflamación o hinchazón: el miembro se ve aumentado de volumen,
hinchado.
- Equímosis, hematomas y flictenas:
Las equímosis son derrames sanguíneo que surgen al romperse el hueso.
Se observan “morados” a ese nivel. En el caso de las fracturas son tardías,
aparecen a las 10-12 horas. Las equimosis tempranas (derrames precoces) en
el lugar del traumatismo se atribuyen a la contusión de las partes blandas.
Son acumulaciones de sangre en el foco de fractura pudiendo pasar el
periostio y llegar a músculos y piel (hematoma). Son importantes porque
según el tipo de equímosis podemos saber el tipo de fractura. Ejemplos:
• Fractura del cuello del húmero: se observan las “equímosis de
Hennequin”, en forma de U por dentro de brazo y tórax.
 • En el “Manual del Secot” aparecen otros 3 ejemplos de equímosis
típicas (que el profesor no nombró en clase):
- La equímosis de Kirmisson: se da en la flexura del codo en
las fracturas supracondíleas del húmero.
- La equímosis de Destot: se da en la cara interna del muslo y
en el escroto, en las fracturas del cotilo o acetábulo.
- La equímosis de Thiery: se da en las fracturas de los
metatarsianos y la prominencia en el “triángulo del
hemartros” (entre el epicóndilo, el vértice posterior del
olécranon y la cabeza del radio), en las fracturas de la
cabeza y el cuello del radio.

De forma tardía, también pueden aparecer las ampollas o flictenas, que

son acumulaciones serosas o hemáticas en la piel próxima al foco de
fractura.
Tanto las equímosis como las flictenas, cuando aparecen de forma tardía,
son patognomónicas de fractura.

- Deformidad anatómica de la región en la que se produce la fractura: la

deformidad después de una fractura puede deberse a la hemorragia que
produce, que motiva una tumefacción más o menos evidente, y/o al
desplazamiento de los fragmentos fracturarios. Ejemplos:
• Cuando hay una fractura de cadera, se observa la pierna ascendida
y en rotación externa.
• Fractura de Colles: es una fractura de muñeca a 2,5 cm de la línea
articular por caída directa sobre la palma de la mano. Vemos una
deformidad de la muñeca en dorso de tenedor, y deformidad en
bayoneta porque se desvía.
 Fig. 1 Fig.2 Fig.3

En la Fig.1, observamos la “muñeca en dorso de tenedor”, con su

imagen radiográfica en la Fig.2 (aunque aquí no se aprecia tanto, ya
que la vista no es de perfil). En la Fig.3 se aprecia la “muñeca con
deformidad en bayoneta”.

- Movilidad anormal y crepitación (¡¡ Frecuente en el examen !!): mientras

que en las luxaciones encontramos una inmovilidad anormal (imposibilidad
de movimiento cuando debería tenerlo por ser una articulación), en las
fracturas se produce una movilidad anormal, ya que hay movilidad en un
segmento donde no debería existir; por ejemplo, la movilidad en la mitad de
un hueso largo es un signo inequívoco de fractura a ese nivel.
La sensación transmitida por el roce de los fragmentos cuando se
mueven constituye la crepitación. Puesto que esta prueba (que consiste en
torcer, frotar, el hueso a ver si se mueve) resulta dolorosa y potencialmente
peligrosa, pues puede aumentar el daño en las partes blandas, NUNCA
DEBE REALIZARSE.

Diagnóstico de las fracturas

1) ANAMNESIS
Se hace un interrogatorio al paciente para hacer su Historia Clínica: en primer
lugar se recogen los datos de filiación del paciente, entre los que ha de destacarse
la edad. Además, también son importantes los antecedentes personales y
familiares, sobre todo, en fracturas patológicas (fracturas que asientan en un hueso
enfermo; ejemplo: quiste previo en un hueso y un golpe después). Es muy
 importante la BÚSQUEDA DEL ANTECEDENTE TRAUMÁTICO, que
justifique la fractura.
Para conocer la enfermedad actual, hacemos las 3 preguntas clásicas para el
diagnóstico:
- ¿Qué le ha pasado?
- ¿Cuándo?
- ¿Dónde le duele?

2) EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física debe comenzar por la inspección (general y del segmento
dañado) y seguir por la palpación del supuesto foco de fractura, la exploración de
la función del segmento traumatizado, la búsqueda de signos específicos y la
exploración del estado neurovascular distal.
o INSPECCIÓN. Revela el estado de la piel (su integridad y la presencia o
no de hematomas, equímosis y flictenas), la actitud del paciente y la
deformidad del segmento traumatizado (ver también si hay aumento de
volumen, etc.).
o PALPACIÓN. La palpación selectiva del foco de fractura incrementa el
dolor (dolor detectado a punta de dedo). A veces el dolor es de poca
intensidad y otras veces muy acusado. Ejemplos:
• Fractura de escafoides: al presionar con el dedo en la tabaquera
anatómica duele.
• Los niños pequeños no te saben decir nada. Sin embargo, en la
fractura de clavícula, si deslizas el dedo por la clavícula a punta de
dedo, al llegar al foco localizado el niño grita (así la descubres).
• Para descubrir las fracturas en los metas, presionamos.
o EXPLORACIÓN NERVIOSA Y VASCULAR. Es importantísima.
 La exploración nerviosa periférica incluye el examen de la fuerza
motora, de la sensibilidad y de los reflejos osteotendinosos, así como
una electromiografía para confirmar el diagnóstico y aventurar un
pronóstico en los casos que lo requiera. Ejemplos:
- Fractura de la cabeza del húmero: afectación del plexo braquial. Se
ve afectado el n.mediano (encargado de la sensibilidad de los “ojos
 de la mano”, que son el 1º, 2º, 3º y mitad externa del 4º dedo, es
decir, pulgar, índice, corazón y mitad externa del anular. El n.cubital
le da la sensibilidad al resto, es decir, mitad interna del 4º dedo y 5º
dedo).
- El n.radial inerva a todos los extensores. Si le decimos al paciente
que mueva la mano, y la levanta, quiere decir que el n.radial está
respetado; sin embargo, si se le cae el brazo, el n.radial estará
afectado.
- El n.cubital a nivel del codo puede estar afectado. Este nervio está en
la parte interna de la epitróclea, en el canal retroepitroclear (en
situación normal, si lo tocas da un calambre. Venga, inténtalo, si lo
estás deseando...). Cualquier fractura de epitróclea puede afectarlo.

 En la exploración vascular palpamos los pulsos periféricos (hay que

explorar los pulsos en cualquier fractura de miembros), sobre todo el
radial, ya que una obstrucción de esta arteria dejaría sin
vascularización el brazo (ejemplo: si se desplaza la articulación del
codo, incurva la arteria humeral→ hay que corregirlo porque deja de
irrigar); es lo que se conoce como “Síndrome isquémico de
VOLKMAN”, en el que se produce una parálisis en garra
irreversible.
Las alteraciones vasculares se producen por isquemia, causada por
las fracturas, así como, por la colocación de yesos (escayolas) que
comprimen, sobre todo, si son yesos cerrados, en cuyo caso se debe
quitar rápidamente o partir el yeso:
Ej: La fractura de la meseta tibial comprime la arteria poplítea (va
por detrás de la rodilla), que si no se soluciona en menos de 6 horas, el
miembro inferior no será viable. Por esto es tan importante recoger
rápido al politraumatizado; de hecho, sufren muchas amputaciones.
Ej: Yeso cerrado en un brazo: el brazo se va hinchando y
comprimiendo→Abrimos el yeso para expandir el edema y la
inflamación.
 o BÚSQUEDA DE OTRAS LESIONES EN EL POLITRAUMATIZADO.
Lesiones craneales, en tórax, etc.

3) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
 RADIOGRAFÍA (RX): Es lo más sencillo pero es muy importante. Son
necesarias radiografías grandes, que abarquen todo el hueso y
articulaciones vecinas (por encima y por debajo de la lesión. Ej: fractura de
muñeca: muñeca + codo + mano). SIEMPRE hay que pedir las
proyecciones anteroposterior (AP) y lateral. Lo hacemos así porque una
lesión puede pasar desapercibida en la AP, pero al hacerla lateral, la
detectaremos.

En ocasiones, es necesario realizar la proyección oblicua, por ejemplo,

para ver una zona concreta de la meseta tibial (de frente no se ve bien, de
lado se obstruye con la otra parte del hueso, por tanto, es necesario hacerla
oblicua). En la columna vertebral es fundamental y se hace a 45º (en rotura
de pedículos, desplazamiento o alargamiento de pedículos...).
Otro tipo es la RX sostenida o forzada: se realiza haciendo fuerza en
dirección contraria en una articulación. Ejemplo: saber si hay laxitud en la
rodilla ante una sospecha de rotura ligamentosa→ si un ligamento está
roto, hay laxitud, es decir, al intentar abrir la rodilla, ésta se abre (se junta
en un extremo y en el otro se abre) y no vuelve a su sitio, como sucede
cuando se rompe el ligamento lateral externo; así en el mismo momento en
que hacemos la maniobra, se efectúa la radiografía en la que aparecerá la
lesión. Otro ejemplo: ver el grado de un esguince (ligamentos externos:
peroneo y astrágalo anterior).
 Antes de existir el TAC y la RMN, las lesiones se veían mediante
contraste. Las artrografías consisten en la introducción de contraste
yodado intraarticular. Se usa para ver las lesiones internas de la
articulación. Ejemplo: para saber si tras una luxación de cadera hemos
realizado una reducción verdadera y no una falsa, y que al quitar el yeso no
se vuelva a luxar. Metemos contraste en la cadera y vemos si la superficie
articular del acetábulo es concéntrica con la cabeza del fémur, al meter y
colocar la luxación congénita de cadera (reducirla). Si la separación es
mayor de 1-1,5 cm, la reducción es falsa.

En la comisión del año pasado aparece la RX axial, que se utiliza

para ver si la rótula está desplazada. Consiste en hacer la radiografía con
la pierna flexionada 30º ó 60º, y posteriormente medir los ángulos que
forman la tibia y la rótula por ambos lados. Es una técnica a realizar
siempre ante una clínica compatible con descentramiento de la rótula y
antecedentes de la misma lesión, ya que tras la primera vez, se hace
susceptible de repetirse.

 TAC Y RMN: son las más actuales.

El TAC nos da sobre todo cortes axiales, y con el TAC
tridimensional veremos una composición muy completa con cortes
axiales y longitudinales. Lo que más define es el hueso. A veces el artro-
TAC supera a la RMN, lo que pasa es que es muy agresivo; ejemplo:
para las lesiones recidivantes de hombro sería mejor el artro-TAC, pero
se usa la RMN debido a que estar siempre pinchando en la articulación
no es agradable.
La RMN la utilizamos para lesiones cartilaginosas, ligamentosas y
musculares. Es un estudio muy completo, pues ves muy bien las partes
blandas y, además, el hueso. Da una visión clarísima de los meniscos.
Debido a su gran calidad, se está olvidando el hacer buenas
 exploraciones físicas, porque se manda RMN y, a veces, no hace falta
llegar a ésta, con una buena exploración sería suficiente.

 ECOGRAFÍA: ha dado un salto muy importante, ya que casi consigue

ver lo mismo que una RMN, sólo que es más rápida y económica. Se
realiza en multitud de lesiones como: displasias congénitas de cadera
dudosas, para ver el manguito de los rotadores, roturas musculares en las
que vemos donde se localiza el hematoma (pudiendo pinchar al instante,
aspirándolo y solucionándolo), etc.

 AMPLIFICADOR DE IMÁGENES: es la televisión. Es la visualización

principal, siendo fundamental hoy en día, no pudiéndose trabajar
prácticamente sin él. Es un tubo de rayos X que puede girar (tiene mucha
movilidad) y da imágenes dinámicas. Se utiliza para reducir fracturas y
muchas otras cosas sin tener que abrir al paciente. Se usan, por ejemplo,
en quirófano para la extracción de agujas o alambres o para introducir
placas metálicas que estabilicen la articulación. También para la
comprobación de fracturas de las que dudas, ya que al intentar movilizar
el hueso observas en el aparato si se mueve o no.

Errores al mirar una radiografía

1. Confundir una placa de crecimiento con una línea de fractura. Para
evitar esta confusión hemos de tener en cuenta que existen en los
varones hasta los 17 años y en las mujeres hasta los 16 años.
2. Confundir huesos supernumerarios con fracturas con fragmentos
desprendidos. Hay que tener en cuenta que estos huesos son más
redondeados y están en localizaciones típicas: huesos sesamoideos (en
la mano y el pie), fabela, etc.
3. Impresiones vasculares en los huesos del cráneo que simulan líneas de
fractura.
4. Punto de entrada de la arteria nutricia tibial confundida con fractura.
5. Malformación de la rótula: rótula bipartita. Nunca es fractura. Se
diferencia de la fractura en que vemos unos bordes lisos, uniformes en
 su trazado; en cambio, en la fractura se ve un borde de entrada que lo
hace más irregular.

Buenas!! Esta es la primera comisión que hacemos los dos (Juanjo y

Lorena)...Esperamos que sea de vuestro agrado (salvando las diferencias en gustos...).
Como somos novatos en esto, simplemente deciros que aceptamos sugerencias: valoraremos
cualquier opinión y finalmente haremos lo que creamos más correcto, ya que “nunca llueve a
gusto de todos”. Si en algún momento encontráis algún error o algo es contradictorio,
comunicárnoslo lo más rápido posible.

Queremos dar una serie de indicaciones que llevaremos a cabo en cada comisión:
- Nos intentamos ceñir lo máximo posible a las clases, pero como sabréis los que
habéis entrado, profesores como el Dr.Villarreal, imparten sus clases con muchos
ejemplos y poca materia, en muchos casos. En estas circunstancias, completaremos
con libros y con la comisión del año pasado sin extendernos. Pero además, si en
algún momento consideramos algo interesante de lo que veamos en estos libros o en
la comisión que nosotros no hayamos dado, lo añadiremos como material
complementario, presentándolo en este caso como párrafos enteros en cursiva
(además indicaremos de donde lo hemos sacado). El resto de términos que vayan
en cursiva sueltos en distintas oraciones, sí son materia, lo único que se usa como
distinción de formato.
- Si nos es posible, intentaremos recoger imágenes ilustrativas del tema. A veces es
difícil porque los profesores no suelen dejar, pero nos las apañaremos. Además,
todos los dibujos que hagan en clase también los pondremos (los que tengan algún
sentido, aunque sea poco).
- Intentaremos que nuestros tacos estén como muy tarde en la semana siguiente a la
clase dada.

Esta primera comisión quiero dedicársela a la persona por la que este año soy
comisionista: Miriam Pastor, la cual se ha ido a Portugal de Erasmus (aunque tal
vez para cuando la estéis leyendo ella esté de vuelta con nosotros...jeje). Ella me
dejaba todas las cosas, y en su ausencia, he tenido que buscar recursos para
conseguir los apuntes. Un besico guapa, sabes que te quiero mucho (aunque lo
diga poco...ya me conoces). Te echo mucho de menos!!!♥
También va dedicada al listo de Juanjo, que por su afán por la traumatología eligió
esta comisión y me la vendió diciendo que era muy bonita para que me metiera con
él...Tras la primera clase he de decir que me replanteé mi relación...eso no se le
hace a alguien que se quiere! (jejeje, es medio bromi...TQM).

Lorena S.A.

En esta mi primera comisión quería acordarme de mi íntimo amigo desde hace unas
semanas, el ilustrísimo señor decano gracias al cual los beneficios económicos que
obtenía metiéndome en la comisión, ya se ha encargado de cobrármelos con
creces, y no solo eso, sino que ha conseguido que mi padre “me quiera un poco
más”...gracias por robarme 400 euros, SE TE QUIERE JG! Por cierto, si el día de
mañana nos vemos, ya sabrás mi tratamiento: “esto con unas cervecicas y follando
se soluciona”...
Aparte de esto quiero decir que la trauma es la caña, que no hay asignatura mejor,
que.....LORENA PERDONAME!!!(jajaja). Aunque quien sabe lo mismo acabas
haciendo trauma....TQM

Para despedirme un saludo para los fans de PRESSING CATCH,

especialmente de Hector del Mar:

“Donde vas caperucita verde?....Y a ti que te importa daltónico de

mierda!!!”

Juanjo