Tcnica Cirrgica

O acesso coronal pode ser usado para expor diferentes reas da face mdia e superior. A camada da dissecao e a extenso da exposio dependem, em particular, do tipo de procedimento cirrgico em que a abordagem coronal est sendo usada. Em alguns casos, pode ser prudente realizar uma elevao subperiosteal do retalho coronal a partir do ponto de inciso. O peristeo solto com um bisturi ao longo das linhas temporais superiores quando continua anteriormente com a dissecao deixando os msculos temporais ligados ao crnio. Em muitos casos, entretanto, a dissecao e a elevao do retalho coronal esto na facilidade da clivagem no plano subgaleal. O pericrnio mais profundo pode ser usado como um retalho coronal vascularizado e separado para defeitos de cobertura. Com propsito ilustrativo, dada a completa exposio da face mdia e superior, incluindo o arco zigomtico, usando uma dissecao subgaleal para se obter maior elevao do retalho.

Passo 1 - Localizao da linha de inciso e preparao

Dois fatores so considerados quando planejamos a linha de inciso. O primeiro o contorno do couro cabeludo do paciente. No homem, a recesso do couro cabeludo no "pico da viva"e as entradas temporais laterais devem ser consideradas. Para homens calvos, a inciso deve ser colocada em uma linha que se estende de uma rea pr-auricular at a outra, muitos centmetros atrs do contorno do couro cabeludo, ou at mesmo para trs.

Localizao da inciso em pacientes com padro masculino de recesso do cabelo. A inciso corre por trs bem acima da ligao do hlix da orelha. A inciso pode ser deslocada mais para trs o quanto necessrio

Incises realizadas mais posteriormente no reduzem o acesso ao campo operatrio, j que a extenso da exposio do esqueleto depende da extenso inferior das incises e no da posio ntero-posterior. No homem que no calvo e na maioria das mulheres, a inciso pode ser curvada anteriormente no vrtice, correndo paralelamente, mas permanecendo internamente de 4 a 5 cm linha do contorno do couro cabeludo.

Localizao da inciso para a maioria das pacientes do gnero feminino e para pacientes masculinos sem nenhum sinal ou histrico familiar de calvcie. A inciso matida aproximadamente 4 cm atrs da linha de contorno do couro cabeludo.

Nas crianas, a inciso preferivelmente colocada bem atrs da linha do contorno do couro cabeludo para se evitar a migrao da cicatriz durante o crescimento. Nos pacientes negros com pouco cabelo, a formao de quelide tambm uma preocupao. Incises em ziguezague podem ser usadas, fazendo com que as cicatrizes sejam menos perceptveis. Se uma inciso hemicoronal for planejada, ela circula em direo linha mdia, terminando posteriormente linha de contorno do couro cabeludo. Curvar antes da inciso hemicoronal fornece o relaxamente necessrio para a retrao do retalho. O segundo fator considerado durante o planejamento da localizao da inciso a extenso inferior do acesso necessrio para o procedimento. Quando a exposio do arco zigomtico desnecessria, estender inferiormente a inciso coronal ao nivel do hlix da orelha pode ser o suficiente. Entretanto, a inciso coronal pode ser estendida inferiormente at o nvel do lbulo da orelha com uma inciso pr-auricular. Essa manobra permite a exposio do arco zigomtico, da articulao temporomandibular (ATM) e/ou das bordas infra-orbitais. Raspar a cabea antes da inciso, do ponto de vista da assepsia, no necessario e deve ser analisado pela quantidade de exposio cirrgica e pelas prefrencias do paciente. De fato, a presena de cabelo ajuda a determinar a direo dos folculos pilosos e pode guiar o nvel de inciso para minimizar os danos aos folculos. A presena de cabelo torna o fechamento mais difcil, mas isso no parece causar aumento no ndice de infeco. Um pente pode ser usado para separar o cabelo ao longo da linha de inciso proposta. Cabelos longos podem ser mantidos em chumaos, com elsticos colocados antes ou aps a preparao da assepsia. Essa medida minimiza o incmodo causado pelos cabelos soltos no campo cirrgico.

A tcnica de cabelos reunidos em mechas e segurados com pequenas gominhas de elstico. Tufos pequenos de cabelos so enrolados com os dedos e cada feixe agarrado ao meio com uma pina hemosttica com um elstica. O elstico desenrolado at a mecha de cabelo abaixo das pontas da hemosttica, que ento removida.

Se a raspagem da cabea necessria, ela no precisa ser extensa; uma pequena faixa, de aproximadamente 12 a 15 mm, adequada. Os campos podem ser suturados ou grampeados ao couro cabeludo aproximadamente 1,5 cm atrs do local planejado para inciso, cobrindo antes o couro cabeludo e confinando o cabelo.

Passo 2 - Tcnicas hemostticas

A perda de sangue oriunda da inciso coronal maior no incio e no fim da cirurgia. Trs tcnicas podem ser usadas para reduzir a perda sangunea. Na primeira tcnica, um vasoconstritor injetado na superfcie subgaleal para promover a hemostasia e facilitar a separao das camadas teciduais. A segunda tcnica envolve a realizao de contnuas suturas bloqueio com fio de nilon ou de polipropileno 2-0, ao longo de cada lado da linha de inciso proposta. Essas suturas so removidas no trmino do fechamento do couro cabeludo. Na ltima tcnica, eletrobisturis especiais so usados para as incises do couro cabeludo, porm, o bisturi eltrico pode destruir os folculos pilosos. Medidas mltiplas podem ser teis em alguns indivduos, como em crianas, nas quais a perda sangunea deve ser a mnima possvel.

Passo 3 - Inciso
Marcaes propositais, arranhes ou marcas de tinta de tatuagens atravs do local proposto para inciso ajudam no alinhamento adequado do couro cabeludo durante o fechamento. A primeira marcao feita na linha mdia e marca subsequentes so realizadas lateralmente, em distncias aproximadamente iguais s da linha mdia. Marcaes feitas com a ponta do bisturi devem ser profundas o suficiente (at o sangramento), para que sua localizao seja visvel no final do procedimento cirrgico.

Colocao de campos e inciso inicial. Os campos so seguros com grampos e/ou suturas posteriores localizao da inciso planejada. Marcaes so riscadas em diversas localizaes do couro cabeludo, para realinhamento do retalho durante o fechamento. A inciso inicial estende-se de uma linha temporal superior a outra, at a profundidade do pericrnio(DETALHE). A dissecao ser na superfcie subgaleal, que um tecido conjuntivo frouxo e separa-se prontamente.

A parte inicial da inciso feita com lmina n. 10 ou com bisturi especial de diatermia, estendendo-se de uma linha temporal superior outra. Na exposio coronal de rotina, a inciso feita atravs da pele, tecido subctaneo e glea, revelando a superfcie subgaleal do tecido conjuntivo areolar frouxo suprajacente ao pericrnio. A margem do retalho pode ser rpida e facilmente elevada e dissecada sobre o pericrnio. Limitar a inciso rea entre as duas linhas temporais superiores evita a inciso atravs da fscia temporal na musculatura temporal que sangra muito. A inciso da pele abaixo da linha temporal superior deve estender-se at o fundo da camada superficial da fscia temporal, na superfcie subgaleal, contnua com a dissecao acima da linha temporal superior. Um mtodo fcil para garantir que a inciso foi realizada na profundidade adequada promover uma dissecao romba no plano subgaleal acima, em direo ao arco zigomtico, com tesouras curvas, e incisar nessa profundidade.

Uma tcnica para a inciso do couro cabeludo na regio temporal. Dissecao com tesoura do couro cabeludo na superfcie subgaleal pode avanar por baixo da inciso prvia feita acima da linha temporal superior. Enquanto a tesoura aberta, o bisturi faz a inciso, prevenindo o cirurgio de incisar a fscia e o msculo temporal, que sangram muito.

A extenso pr-auricular da inciso realizada dentro da dobra de pele pr-auricular, no nvel do lbulo. A dissecao rompe o msculo pr-auricular e acompanha o canal auditivo externo cartilaginoso.

Passo 4 - Elevao do retalho coronal e exposio do arco zigomtico

Aps a elevao dar margens anterior e posterior do ferimento por 1 ou 2 cm, clipes hemostticos (clipes de Raney) podem ser aplicados e os vasos sangrantes isolados e cauterizados. Cauterizao indiscriminada na margem incisada do couro cabeludo produz alopecia e deve ser evitada. Alguns cirurgies colocam uma gaze aberta sobre as margens cortadas do couro cabeludo antes da aplicao dos clipes. A gaze pode ser removida do couro cabeludo antes do fechamento, aps a remoo da fila de clipes. Em algumas ocasies, o sangramento controlado durante a sada das pequenas veias emissrias atravs do pericrnio ou do crnio exposto. Cauterizao, aplicao de cera ssea, ou ambas, so teis nestes casos. O retalho pode ser elevado para cima do pericrnio atravs de dissecao digital, com elevadores de peristeo rombos ou pelo corte com as costas de um bisturi (ou eletrocautrio).

Dois mtodos de dissecaco do retalho na superfcie subgaleal. Esquerda: Dissecao digital separa prontamente o tecido areolar na superfcie subgaleal. Muitos centmetros acima das bordas orbitais, entretanto, o pericrnio est mais firmemente unido ao msculo frontal e o peristeo pode descolar-se do osso quando se usa tal tcnica nessa localizao. Direita: Dissecao com um bisturi. O retalho elevado suavemente com retratores e/ou ganchos, mantendo a tenso mais frouxa. A parte traseira (sem corte) do bisturi repousa no pericrnio e deslizada para trs e para adiante, deixando marcado o local de inciso para o bisturi no tecido subgaleal. Essa tcnica especialmente til naqueles retalhos elevados pela segunda ou terceira vez, nos quais as adeses na camada subgaleal so mais comuns e devem ser incisadas bruscamente.

Como a dissecao progride anteriormente, sua tenso aumenta, ja que o retalho ainda est unido lateralmente sobre os msculos temporais. Dissecar essa parte do retalho abaixo da linha temporal superior da fscia temporal ajuda nessa tenso, permitindo que o retalho se retraia antes. Ao longo do aspecto lateral do crnio, a fscia temporal, que branca e brilhante, torna-se visvel, onde se entrelaa com o pericrnio na linha temporal superior. O plano de dissecao superficial a essa lmina fascial espessa. Uma vez que o retalho foi dissecado anterior e inferiormente, por alguns centmetros, torna-se possvel everter o retalho para que a superfcie galeal fique externa. Se no for possivel reverter o retalho, dissecao adicional inferior ao longo da camada superfcial da fscia temporal e, possivelmente, o aumento na extenso da inciso da pele mais inferior podem ser necessrios. Dependendo do procedimento operatrio, dois mtodos de incises periosteais podem ser realizados para a exposio do esqueleto facial. Para muitos procediemtnos no tero mdio da face. a dissecao do retalho continua anteriormente na superfcie fascial subgaleal at um ponto de 3 a 4 cm superior s bordas supraorbitais. Um dedo usado para apalpar e localizar as linhas temporais superiores, e uma inciso horizontal feita, atravs do pericrnio, na linha temporal superior at a outra.

Inciso do peristeo de um lado para o outro da fronte, de uma linha temporal superior at a outra. A inciso atravs do peristeo deve ser de 3 a 4 cm superior s bordas orbitais.

A inciso no deve ser feita estendida alm da linha temporal superior ou, ento, o msculo temporal ser cortado e comear a sangrar. A dissecao subperiosteal continua, ento at as bordas supra-orbitais. Quando procedimentos so realizados no seio frontal e/ou base craniana anterior, prudente a criao de um retalho pericraniano vascularizado. Tal retalho pode ser usado para preencher defeitos ou o seio frontal, para separar o nariz do seio ou da fossa craniana anterior, e assim por diante. A criao de um retalho pericrnio simples ele deve ser usado rotineiramente nos acesso coronais para o esqueleto facial no reparo dos traumatismos. Criar o retalho mais fcil que realizar uma dissecao supraperiosteal, como discutido anteriormente, e assim elevar o pericrnio. Incises atravs do pericrnio so feitas acima das linhas temporais superiores, estendendo-se das bordas orbitais superiores bilateralmente para a extenso posterior da inciso coronal. Uma inciso , ento, realizada atravs do pericrnio. Elevadores de peristeo so usados para elevar o pericrnio, tomando-se cuidado para evitar desgastes do tecido. Uma vez que o pericrnio elevado, o amplo retalho pericraniano fornece uma grande banda de tecido vascularizado para um possvel uso durante o procedimento cirrgico. No importa qual dessas tcnicas ser usada para incisar o pericrnio, a dissecao ser continuada no plano subperiosteal anteriormente s bordas orbitais superiores. A parte lateral do retalho dissecada inferiormente, sobre a fscia temporal. Uma vez que a parte lateral do retalho foi elevada de 2 a 4 cm para dentro do corpo do zigoma e do arco zigomtico, essas estruturas geralmente podem ser palpadas atravs do revestimento fascial. Prximo orelha, o retalho dissecado inferiormente at a raiz do arco zigomtico. A camada superficial da fscia temporal incisada na raiz do arco zigomtico, em frente orelha, e a inciso continuada anterior e superiormente at um ngulo de 45 graus, juntando-se quela inciso previamente feita que cruza a fronte

atravs do pericrnio na linha temporal superior. A inciso da camada superficial da fscia temporal revela o tecido areolar e gorduroso.

A camada de gordura deve ser deixada inalterada tanto quanto possvel para prevenir o "esvaziamento temporal", que ocorre quando a gordura se assenta inferiormente. Dissecao feita inferiormente deve ser profunda camada superficial da fscia temporal, descolando-a da gordura subjacente. Essa camada oferece uma via segura para acessar o arco zigomtico, j que o ramo temporal do nervo facial est sempre lateral camada superficial da fscia temporal

Mtodo para acessar a parte posterior da borda orbital lateral e a superfcie superior do arco zigomtico. Dissecao com tesoura continua profundamente em direo camada superficial da fscia temporal (DETALHE), dentro do tecido adiposo temporal superficial, at que o osso seja encontrado.

Tesouras do tipo Metzenbaum so usadas para a dissecao romba abaixo da camada superfcial da fscia temporal. Uma vez que a superfcie superior do arco zigomtico e a borda posterior do corpo do zigoma so palpveis ou visveis, uma inciso realizada atravs do peristeo ao longo de sua superfcie superior. A inciso continuada superiormente pela borda posterior do corpo do zigoma e da borda orbital, encontrando, enfim, a inciso horizontal que cruza a fronte, atravs do pericrnio ou a rea onde o retalho pericraniano foi elevado. Elevao subperiosteal expe as superfcies laterais do arco zigomtico, o corpo do zigoma e a borda orbital lateral

Dissecao anatmica mostrando o arco zigomtico (ZA) e o corpo do zigoma (ZB). A camada superficial da fscia temporal e o peristeo so rebatidos inferior e anteriormente. Note o msculo masseter (MM) ligado parte inferior do arco zigomtico.

Passo 5 - Exposio Subperiosteal das reas Periorbitais

Para permitir acessos funcionais s rbitas superiores e/ou regio nasal, necessrio liberar o feixe neurovascular supra-orbital de seu forame ou sulco. Essa manobra envolve dissecao no plano subperiosteal completamente em volta do feixe, inclusive dentro da rbita. Se nenhum osso notado abaixo do feixe, este pode ser removido suavemente do sulco sseo. Entretanto, se um forame for encontrado, uma pequena osteotomia pode ser realizada para remover a ponte ssea ao longo da borda supra-orbital, liberando o feixe.

(duas manobras-chave: retirada do osso abaixo do forame supra-orbital (quando presente), para que o feixe neurovascular possa ser liberado, e colocao das incises relaxantes no plano sagital, atravs do peristeo elevado, sobre a ponte do nariz.)

Maior retrao do retalho, no sentido inferior, pode ser realizada pela dissecao subperiosteal dentro das rbitas. Os contedos orbitais unidos ao tubrculo orbital so deslocados, permitindo dissecao profunda para dentro da rbita lateral. Liberao do peristeo em volta da borda orbital inferior permite exposio de todo o soalho orbital e da regio infra-orbital. O acesso rea infra-orbital mais fcil depois de localizados os tecidos abaixo do arco zigomtico e do corpo serem soltos, relaxando o envelope suprajacente. Dissecar o peristeo das paredes medial e superior da rbita libera o retalho e permite a retrao inferior, at o nvel da juno dos ossos nasais e das cartilagens nasais laterais superiores. Essa tcnica facilitada pela inciso cuidadosa do peristeo da regio nasofrontal. A dissecao pode progredir pelo dorso at a ponta nasal, se necessrio for.

(dissecao inferior da ponta do nariz com um elevador de peristeo).

Os tendes cantais mediais no devem ser inadvertidamente descolados das cristas lacrimais anterior e posterior. Estas so identificadas como ligaes fibrosas densas na fossa nasolacrimal.

( Dissecao anatmica mostrando a extremidade posterior do tendo palpebral medial (MCT) da rbita esquerda).

Toda a parede medial da rbita mdia pode ser exposta sem descolamento dos tendes cantais. Como a dissecao subperiosteal estendida posteriormente pela parede medial, o cirurgio deve estar atento artria etmoidal anterior (e posterior). Um mtodo simples para identificar e cauterizar a artria descolar o peristeo pelo soalho da rbita, abaixo do local onde a artria penetra na parede medial da rbita. Com um elevador de peristeo de cada lado do forame, a retrao permite que o peristeo unido ao forame "arme" para fora.

( Dissecao da parede medial da rbita).

Cauterizao bipolar da artria pode ser realizada, seguida pela transeco. Dissecao pode ento ser conduzida posteriormente pela elevao subperiosteal. Aps as dissecaes descritas, as regies faciais medial e superior so completamente expostas. Toda a rbita dissecada, das bordas orbitais at o pice; a nica estrutura restante o tendo palpebral medial, exceto se ele foi intencionalmente ou inadvertidamente descolado.

( Quantidade de exposio obtida com a dissecao completa dos ossos faciais medial e superior, usando o acesso coronal).

Anatomia Cirrgica
Camadas do Couro Cabeludo
A "sequncia" bsica para as camadas do couro cabeludo "SCALP" S - Skin = pele C = subcutaneous tissue = Tecido subcutneo A = aponeurosis and muscle = Aponeurose e msculo L = loose areolar tissue = Tecido areolar frouxo P = pericranium (periosteum) = Pericrnio(peristeo)

( camadas do couro cabeludo acima da linha temporal superior (detalhe no alto) e abaixo da linha temporal superior (detalhe direita). Detalhe no alto: A pele, o tecido subcutneo, a camada musculoaponeurtica (glea nesta ilustrao), a camada subgaleal do tecido frouxo, o peristeo(pericrnio) e o osso do crnio. Detalhe direita: a pele, o tecido subcutneo, a fscia temporoparietal (note o ramo temporal do N. VII), a camada superficial da fscia temporal, o tecido adiposo superficial, a camada profunda da fscia temporal, o msculo temporal acima, o coxim gorduroso bucal abaixo e o crnio.

A pele e o tecido subcutneo do couro cabeludo so cirurgicamente inseparveis, diferentes dessas mesmas estruturas em outras regies do corpo. Muitos folculos pilosos e glndulas sudorparas so encontrados na gordura subcutnea, abaixo da derme. Alm disso, no existe nenhum plano fcil de clivagem entre a gordura subcutnea e a camada musculoaponeurtica. A camada musculoanoneurtica, tambm indevidamente chamada de glea (a qual se refere somente aponeurose), consiste dos msculos duplos occiptais e frontais(epicrnio), os msculos auriculares e uma ampla aponeurose. A aponeurose uma glea verdadeira e tem duas partes, uma aponeurose intermediria extensa entre os msculos frontais e occiptais e uma extenso lateral dentro da regio temporoparietal, que conhecida como fscia temporoparietal. Mais inferiormente, a fscia temporopariental contnua ao sistema musculoaponeurtico superficial (SMAS) superficial musculoaponeurotic layer of the face. Os msculos frontais pares originam-se da aponeurose galeal e se inserem dentro da derme, ao nvel dos superclios. Uma extenso da glea separa os dois msculos frontais quadrilaterais na linha mdia da testa. A glea uma densa lmina brilhante de tecido fibroso, aproximadamente com 0,5 mm de espessura, que se estende entre os msculos frontais e occiptais. Quando a glea se movimenta, a pele e a gordura movem-se junto com ela, j que esto intimamente unidas. Lateralmente, a glea (ou fscia temporoparietal, como ela geralmente chamada) torna-se menos densa, porm ainda facilmente separvel. A artria temporal superficial repousa nesta camada. A fscia subgaleal a camada geralmente referida como a camada areolar frouxa ou o plano

suaponeurtico. Essa camada divide-se facilmente, permitindo que a pele, o tecido subcutneo e as camadas musculoaponeurticas sejam descolados do pericrnio. nesse plano fascial que a clivagem ocorre durante a avulso traumtica do couro cabeludo. O tecido frouxo da fscia subgaleal permite o livre movimento da pele sobre o peristeo quando o msculo frontal contrado. Dissecaes anatmicas tm tambm revelado que a fscia subgaleal pode ser mobilizada como uma camada fascial independente. No acesso coronal rotineiro ao esqueleto facial, entretanto, essa camada fascial usada somente por sua fcil clivagem. Anteriormente, a fscia subgaleal contnua com a camada areolar frouxa, que est dentro dos msculos orbiculares do olho. Lateralmente, ela est unida ao processo frontal do zigoma. Essa unio continua ao longo da superfcie superior do arco zigomtico, acima do meato acstico externo e sobre o processo mastide. Ela termina com o peristeo ao longo da linha superior da nuca. O pericrnio o peristeo do crnio. Ele pode ser elevado do crnio, embora seja unido mais firmemente ao longo das suturas cranianas. Quando o pericrnio liberado pela dissecao subperiosteal, ele se retrai sua elasticidade.

Camadas da regio temporoparietal

A fscia temporoparietal a camada fascial mais superficial abaixo da gordura subcutnea. Frequentemente chamada de fscia temporal superficial ou SMAS suprazigomtico, essa camada fascial uma extenso lateral da glea e continua com o SMAS da face.

Dissecao anatmica da regio temporal mostrando a fscia temporoparietal (pina inferior) e a fscia subgaleal (pina superior). Pele e tecido subcutneo foram removidos.

Visto que a fscia est abaixo da pele, ela pode tornar-se no identificvel aps a inciso. Os vasos sanguneos do couro cabeludo, tais como os vasos temporais superficiais, correm ao longo do aspecto externo da fscia, adjacente gordura subcutnea. Os nervos motores, tais como o ramo temporal do nervo facial, correm na sua superfcie profunda. A fscia subgaleal na regio temporoparietal bem desenvolvida e pode ser dissecada como uma discreta camada fascial, embora seja usada somente como um plano de clivagem num acesso coronal padro. A fscia temporal a fscia do msculo temporal. Esta camada espessa origina-se na linha temporal superior, onde se funde com o pericrnio. O msculo temporal origina-se da superfcie profunda da fscia temporal e preenche a fossa temporal. No nvel da borda orbital superior, a fscia temporal divide-se, com a camada superficial unindo-se borda lateral e a camada profunda ligando-se borda medial do arco zigomtico. Uma pequena quantidade de gordura, s vezes chamada de coxim temporal superficial, separa

as duas camadas. A dissecao atravs da camada medial da fscia temporal revela outra camada de gordura, a parte temporal do coxim bucal, que continua a outra parte do coxim bucal da bochecha, abaixo do arco zigomtico. Esse coxim separa o msculo temporal do arco zigomtico e de outros msculos da mastigao, permitindo uma movimentao suave durante a alimentao.

Ramo Temporal do Nervo Facial

Os ramos temporais do nervo facial so frequentemente chamados de ramos frontais quando alcanam a regio supraciliar. Os nervos fornecem inervao motora para os msculos frontais, corrugador, prcero e, ocasionalmente, para uma parte do orbicular do olho. Leses no nervo so reveladas pela incapacidade de suspender o superclio ou franzer a testa. O ramo, ou ramos, temploral do nervo facial deixa a glndula partida imediatamente abaixo do arco zigomtico.

(dissecao anatmica mostrando ramos do nervo facial. Note a relao temporal com o arco zigomtico. Neste espcime, o ramo cruza anteriormente eminncia articular da ATM).

Em geral, seu curso de um ponto a o,5 cm abaixo do tragus at um ponto a 1,5 cm acima da sobrancelha. Ele cruza superficialmente o arco zigomtico a uma distncia mdia de 2 cm anterior concavidade anterior do canal auditivo externo, mas, em alguns casos, pode estar to prximo quanto 0,8 cm ou to distante quanto 3,5 cm anterior ao canal auditivo externo.

A rbita Medial
A parede medial da rbita composta por diversos ossos: o processo frontal da maxila, o osso lacrimal, a

lmina papircea do etmide e a parte da asa menor do osso esfenide.

Em termos de funo, a rbita medial pode ser dividida em teros anterior, mdio e posterior. Tero Anterior da Parede Medial da rbita A borda orbital mdia e o tero anterior da rbita medial so compostas pelo processo frontal da maxila, pelo processo maxilar do osso frontal e pelo osso lacrimal. A fossa do saco lacrimal situa-se entre as cristas lacrimais anterior e posterior. A crista anterior uma continuao do processo frontal da maxila. A crista lacrimal posterior uma extenso do osso lacrimal. O osso da parede nasal lateral contm o ducto nasolacrimal, que entra na cavidade nasal atravs do meato inferior localizado abaixo da conha inferior. Tero Mdio da Parede Medial da rbita O tero mdio da parede medial da rbita, na maior parte dela feita de uma lmina papircea do osso etmide, fina, mas reforada pelo efeito de escora das clulas areas etmoidais. As nicas estruturas vasculares com alguma importncia so as artrias etmoidais posterior e anterior. As foraminas das artrias e dos nervos etmoidais anterior e posterior so encontradas acima ou na prpria linha de sutura frontoetmoidal, no nvel da lmina cribiforme. O forame etmoidal anterior est localizado aproximadamente 24 mm posterior crista lacrimal anterior. O forame etmoidal posterior ou foramina (25% mltiplo) est localizado a aproximadamente 36 mm posterior crista lacrimal anterior. O canal ptico est localizado a aproximadamente 42 mm posterior crista lacrimal anterior. A distncia entra a artria etmoidal posterior e o nervo optico varivel, mas nunca menor que 3 mm.

Tero Posterior da Parede Medial da rbita A parte posterior da rbita feita de um osso espesso ao redor do forame ptico e da fissura orbital superior.

(ramos do nervo facial. A distncia da concavidade anterior do canal auditivo externo at o cruzamento do arco zigomtico pelo ramo temporal varia de 8 a 35 mm).

Como o ramo temporal cruza a superfcie lateral do arco, ele caminha sob a superfcie da fscia temporoparietal, entre esta e a fuso do peristeo no arco zigomtico, a camada superficial da fscia temporal e a fscia subgaleal. Como o nervo caminha ntero-superiormente em direo ao msculo frontal ,ele repousa abaixo da superfcie da fscia temporoparietal e entra no msculo frontal, no mais que 2 cm abaixo do nvel da borda orbital superior. Ele geralmente se ramifica em trs ou quatro ramos ao longo do

seu curso. Os ramos anteriores suprem a poro superior do msculo orbicular e do msculo frontal do olho. O ramo posterior inerva os msculos auriculares anteriores.

(dissecao anatmica mostrando a posio do ramo temporal do nervo facial em relao fscia temoroparietal e ao arco zigomtico. A fscia temporoparietal est retraida inferiormente. O ramo temporal do nervo facial caminha em sua superfcie profunda - ou dentro da camada da fscia - anterior e superiormente (linhas tracejadas), entre a fscia temporoparietal e o local de fuso da camada superficial da fscia temporal com o peristeo do arco zigomtico.