RPSP - Ergonomia Hospitalar e Segurança Do Doente 2010

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Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):58-73
Revista portuguesa de
sade pblica
Temas nesta Revista
ISSN 0870-9025
www.elsevier.pt/rpsp
Portada RP Saude Publica vol tem.indd 1
publicao semestral
A Segurana do doente para alm do erro mdico ou do erro clnico O erro clnico, os efeitos adversos teraputicos e a segurana dos doentes: uma anlise baseada na evidncia cient ca Segurana do doente: da teoria prtica clnica Erros e acidentes no bloco operatrio: reviso do estado da arte Infeces associadas aos cuidados de sade e segurana do doente Erro medicamentoso em cuidados de sade primrios e secundrios: dimenso, causas e estratgias de preveno Comunicao em sade e a segurana do doente: problemas e desa os Ergonomia hospitalar e segurana do doente: mais convergncias que divergncias A magnitude nanceira dos eventos adversos em hospitais no Brasil Perspectivas do Direito da Sade em Segurana do Doente com base na experincia norte-americana Investigao e inovao em segurana do doente
2010
Volume temtico Nmero 10
15/12/10 16:39:24
Artigo Original
Ergonomia hospitalar e segurana do doente: mais convergncias que divergncias

Florentino Serranheiraa,d,e,*, Antnio de Sousa Uvab,d,e e Paulo Sousac,d,e
aGrupo de Disciplinas de Sade Ambiental e Ocupacional da Escola Nacional de Sade Pblica Universidade Nova de Lisboa. Lisboa, Portugal bMedicina do Trabalho, Grupo de Disciplinas de Sade Ambiental e Ocupacional da Escola Nacional de Sade Pblica Universidade Nova de Lisboa. Lisboa, Portugal cGrupo de Disciplinas de Estratgias de Aco em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica Universidade Nova de Lisboa. Lisboa, Portugal dCentro de Investigao e Estudos em Sade Pblica (CIESP). Escola Nacional de Sade Pblica, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal eCentro de Malria e Doenas Tropicais- Laboratrio Associado (CMDT-LA). Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
INFORMAO SOBRE O ARTIGO
R E S U M O
Historial do artigo: Recebido em 1 de Julho de 2010 Aceite em 1 de Setembro de 2010 Palavras-chave: Ergonomia Segurana do doente
A utilizao da Ergonomia e da sua abordagem sistmica e integrada das situaes de trabalho em meio hospitalar ou em outras unidades de sade, assume um contributo decisivo para as organizaes de sade e, por consequncia para todos os envolvidos, incluindo as administraes hospitalares, os gestores operacionais, e, naturalmente, os profissionais de sade, os doentes e seus acompanhantes. Nesse contexto, espervel que a Segurana do Doente integre a perspectiva ergonmica, nomeadamente (1) os contributos do design ergonmico, entre outros, na concepo dos servios de sade e respectivos postos de trabalho e na preveno da infeco hospitalar; (2) o conhecimento sobre as caractersticas, capacidades e limitaes humanas, em particular na adequao das exigncias de carga fsica e mental do trabalho; (3) os processos de funcionamento do homem em sistemas complexos, em situaes reais de trabalho, valorizando, nessa perspectiva, a componente humana e, em particular, a sua fiabilidade na deteco, controlo, antecipao e preveno de acidentes, erros e respectivos acontecimentos adversos; (4) o reconhecimento da existncia do erro que, na maioria dos casos, consequncia, entre outros, de uma m organizao, de condies inadequadas de trabalho, de uma cadeia de incompatibilidades e da ausncia dos necessrios apoios tecnolgicos, informacionais ou de recursos humanos; e (5) a harmonizao psicossocial entre o homem e o trabalho, permitindo diminuir efeitos como o stress e o burnout. Actualmente so reconhecidas as convergncias entre a Ergonomia e a Segurana do Doente e, apesar de ainda pouco divulgadas, destacam-se, nesse contexto, reas e exemplos concretos de inovao e desenvolvimento no sentido da preveno e harmonia entre o homem e o envolvimento hospitalar. 2010 Publicado por Elsevier Espaa, S.L. em nome da Escola Nacional de Sade Pblica. Todos os direitos reservados.
*Autor para correspondncia. Correio electrnico: serranheira@ensp.unl.pt (F. Serranheira) 0870-9025X/$ - ver introduo 2010 Escola Nacional de Sade Pblica. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos os direitos reservados.
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Hospital ergonomics and patient safety: two converging paths

A B S T R A C T
Keywords: Ergonomics Patient Safety
The integrated and systemic ergonomics approach contributes decisively to promote health care in institutions, and it is an advantage to its administrators, managers, health care providers, patients and family. Patient Safety should consequently integrate the ergonomics perspective in its multiple dimensions: (1) ergonomic design in the conception of health care services and workplaces, and in the prevention of hospital acquired infections; (2) better knowledge of the characteristics, capacities and limitations of the human body, particularly in what regards the physical and mental burdens of work; (3) human factor integration in complex systems, in real work situations, accounting their ability to detect, control, anticipate and prevent accidents, errors and adverse events; (4) recognition that errors occur and are mostly due to organization failures, inadequate working conditions, interconnected incompatibilities, and lack of support in terms of technology, information and human resources; (5) psycho-social harmonization between man and work, allowing to decrease adverse effects such as stress and burnout. The convergence between ergonomics and patient safety has been increasingly acknowledged over the recent years. Although they have been poorly displayed, several innovations and developments have been implemented that contribute to a better prevention and harmony between man and hospital environment. 2010 Published by Elsevier Espaa, S.L. on behalf of Escola Nacional de Sade Pblica. All rights reserved.
Introduo
A prestao de cuidados de sade , actualmente, uma rea de grande complexidade e em constante transio1, em particular porque se trata de um sistema scio-tcnico onde interagem mltiplos actores (profissionais de sade e outros, doentes e seus familiares ou amigos). A esse contexto acrescem ainda as orientaes da prestao de cuidados, hoje centradas no cidado e que visam, cada vez mais, aumentar a sua participao, responsabilizando-o e atribuindo-lhe um papel mais activo na gesto da sua sade 2. Os hospitais e outras unidades de sade tambm se confrontam com a necessidade de uma gesto estratgica baseada em indicadores h muito utilizados na gesto de operaes, designadamente os fluxos de mercadorias, a cadeia de valor acrescentado, os processos just-in-time, a simulao matemtica de processos e outros aspectos associados ao layout fsico das estruturas de prestao de cuidados de sade2. Em paralelo, surgem ainda solicitaes organizacionais a nvel dos recursos humanos que exigem a necessidade de usar indicadores relativos aos profissionais de sade, por exemplo, de desempenho, de absentismo ou de frequncia de acidentes e de doenas profissionais. Na realidade os hospitais tm de responder a vrios e complexos reptos que, no essencial, passam pela permanente expanso/alterao dos servios, a introduo contnua de novas tecnologias, o aumento das expectativas dos doentes (assente na melhoria do conhecimento e do desempenho dos profissionais de sade), o envelhecimento crescente da populao e dos profissionais de sade, o trabalho contnuo
e por turnos e, cada vez mais, a necessidade de conteno de custos para assegurar a sua sustentabilidade, apesar do esperado aumento da procura. Tal situao, na perspectiva da Ergonomia, determina a necessidade de uma profunda alterao dos modelos tayloristas (ou para-tayloristas) de gesto, centrados exclusivamente na produo, e evidencia a necessidade de integrar, como base da mudana do paradigma, a anlise ergonmica do trabalho. Desse modo ser possvel estabelecer uma interveno sobre os determinantes do trabalho que melhorar os resultados (outputs), quer a nvel da Sade e Segurana dos profissionais de sade e dos utentes, quer da qualidade e quantidade do que produzido e, portanto, contribuir para a Segurana do Doente. Os hospitais, pela sua dimenso, pelo nmero de profissionais de sade que integram e pelo impacto social e econmico que condicionam, colocam Ergonomia (e aos ergonomistas) um conjunto de oportunidades para contribuir para o seu desenvolvimento, atravs de melhorias a nvel da concepo, da implantao, da organizao, da seleco da tecnologia e, em particular, dos aspectos relativos Sade e Segurana dos profissionais de sade. Esses contributos permitiro, por certo, uma mais assertiva gesto em reas que se relacionam com as condies de trabalho e a actividade dos profissionais de sade e, por consequncia, da sua interface com os aspectos ligados Segurana do Doente. As referidas oportunidades constituem, por um lado, um enorme desafio utilizao da Ergonomia em meio hospitalar e, por outro, a justificao da crescente necessidade da sua utilizao nesse contexto. reconhecido que o (esperado) aumento da procura de cuidados de sade vai originar um agravamento da presso
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organizacional hospitalar, designadamente sobre os gestores, administradores e, em particular sobre os (escassos) recursos humanos (profissionais de sade). Espera-se, igualmente, da administrao dos hospitais e de outros rgos da sade maiores exigncias a nvel da qualidade da prestao de cuidados de sade, reduo do nmero de acidentes, incidentes e erros, bem como maior capacidade de resposta e melhor aproveitamento dos recursos. Nesse contexto, tornam-se fundamentais os contributos da Ergonomia para a adequao/harmonizao entre as exigncias organizacionais que se colocam aos profissionais de sade e as respostas que se esperam face variabilidade de contextos e variabilidade individual (caractersticas, capacidades e limitaes). A Ergonomia pode contribuir para a Segurana do Doente, entre outros, atravs de intervenes a nvel (1) da concepo/design dos postos e locais de trabalho; (2) dos processos e organizao hierrquica, temporal e relacional do trabalho; (3) da seleco dos equipamentos e sua implantao, assim como (4) da formao dos profissionais de sade. So diversos os possveis contributos da Ergonomia no sector da sade que sero melhor interpretados se abordados sequencialmente, desde os aspectos histricos do desenvolvimento da Ergonomia, passando pelo seu suporte metodolgico, a Anlise Ergonmica do Trabalho, indo at s necessidades que justificam a Ergonomia hospitalar e apresentao de um conjunto de contributos da concepo e do design ergonmicos, especficos no contexto da prestao de cuidados de sade, para finalizar com as caractersticas de fiabilidade e resilincia humana, no contexto da Segurana do Doente.
Aspectos histricos do desenvolvimento da Ergonomia

O termo Ergonomia do grego ergon (trabalho) e nomos (leis), que significa em sentido estrito as regras ou normas do trabalho foi publicado pela primeira vez em 1857 por Wojciech Jastrzebowski (1799-1882) na revista Nature et Industrie: Based upon the truths drawn from the Science of Nature. Em Frana designou-se Prcis dErgonomie ou de la Science du Travail e em Portugal Esboo de Ergonomia ou da Cincia do Trabalho 3. Essa obra atribuiu Ergonomia uma nova abordagem cientfica da actividade humana cujo objectivo ia para alm da descrio do trabalho e inclua o estudo da sua organizao racional e do seu desenvolvimento (ou evoluo), numa perspectiva moral. Apesar da importncia a palavra Ergonomia ficou esquecida at meados do Sc. XX.
(1) O Sistema representa todas as componentes fsicas, cognitivas e organizacionais com as quais o homem interage. Assim, sistema pode ser uma tecnologia ou um instrumento; um trabalhador, uma equipa ou uma organizao; um processo, uma orientao poltica ou uma directriz; pode at ser todo o envolvimento fsico e/ou organizacional (Carayon, 2007). (2) O contexto uma situao concreta de trabalho que no se esgota no meio fsico em que o trabalho se realiza, ou, por outras palavras, o contexto de trabalho integra as componentes fsicas, mentais, organizacionais e sociais desse trabalho.
Actualmente a Ergonomia, apesar da utilizao crescente do termo, ainda continua pouco conhecida relativamente ao (1) seu objecto de estudo o trabalho humano, na parte do trabalho real que pode ser explorada, ou seja a actividade de trabalho e (2) ao seu objectivo a melhoria das condies de trabalho com vista optimizao do sistema Homem-Mquina, melhor dizendo, do sistema Homem-Trabalho e do Interface Homem-Sistema 3. O desenvolvimento da Ergonomia est intimamente associado com a evoluo do homem e directamente relacionado com o trabalho. Destacam-se, nesse contexto, os perodos das grandes guerras mundiais, em particular porque valorizaram o trabalhador no contexto produtivo, e os contributos que os conflitos sociais, econmicos e polticos, entre os trabalhadores e aqueles que os dirigem (os empregadores), sempre originaram em matria de desenvolvimento social e organizacional. A Ergonomia to antiga quanto o mais vetusto antepassado do homem. De facto, a Ergonomia faz parte, desde sempre, da relao do Homem com o meio envolvente ainda que, inicialmente, tenha sido exclusivamente intuitiva. A histria frtil em exemplos de situaes relacionadas com o domnio da Ergonomia. Desde as civilizaes egpcia, grega e romana so conhecidas preocupaes com as exigncias colocadas aos trabalhadores em ambientes adversos, mormente em locais de trabalho como as minas (caracterizados por espaos exguos sem ventilao e iluminao adequadas) e as pedreiras (com elevadas exigncias fsicas, exposio a poeiras e s adversidades meteorolgicas como o exemplo das temperaturas extremas). Nesses contextos era frequente observar-se a fadiga fsica, a quebra do desempenho e a exposio a factores de risco fsicos e qumicos com graves repercusses para a sade dos trabalhadores, como as doenas profissionais e os acidentes de trabalho 3. Ainda hoje os indicadores de Sade e Segurana do Trabalho, relativamente a acidentes resultantes do trabalho, ou melhor da actividade de trabalho sobre o homem, apresentam nmeros elevados. Tais ocorrncias foram, em larga maioria, decorrentes da interaco do homem com o meio, designadamente com mquinas e outros equipamentos e nesse contexto, os acidentes foram (e ainda so frequente e erradamente) referidos como consequncia de incria, negligncia ou irresponsabilidade individual, sendo mesmo essas vtimas consideradas responsveis pelos seus prprios acidentes 4, como de um castigo se tratasse. A procura das verdadeiras causas, no sentido da sua preveno foi (e continua a ser) feita, quase sempre, na avaliao da falibilidade humana e, muito pouco, na anlise do sistema homem/trabalho relativamente s verdadeiras razes da ocorrncia de tais acontecimentos adversos. Alguns autores do Sc. XIX, de que se destaca Owen citado por Castillo e Villena 5 j referiam, para a preveno daqueles acontecimentos, a indispensabilidade da melhoria das condies de trabalho e das condies de vida dos trabalhadores, assim como a necessidade de adaptar o trabalho s caractersticas individuais. Em paralelo destacavam sempre o decorrente aumento da produtividade. Foram, como j foi referido, as grandes guerras e o desenvolvimento industrial do final do Sc. XIX e incio do Sc.
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XX que trouxeram uma preocupao acrescida com o trabalho e com os trabalhadores. Keith Frank Hywel Murrell, em 1949 (ps II Grande Guerra), inventou (ou re-inventou) o termo Ergonomia com o actual significado. Aps uma reunio em Londres de um grupo de dez cientistas com diferentes formaes, todos estudiosos do trabalho humano, decidiram formar uma associao cientfica sobre o trabalho e os trabalhadores: a Human Research Society. Mais tarde, em Oxford, transformaram-na numa sociedade de Ergonomia e a 27 de Setembro de 1949 formou-se a Ergonomics Research Society. Foi, igualmente, nessa poca que se criou o primeiro departamento de Ergonomia, sob a gide de Murrell, na empresa Tube Investments Limited 6. Murrell adoptou o modelo existente poca, o paradigma biomecnico (com suporte fisiolgico): adaptar o trabalho ao homem significava conceber o trabalho de modo a que o homem nele encaixasse correctamente. Era uma viso onde a antropometria, a biomecnica e a fisiologia funcionavam como suporte das relaes homem-mquina, sendo o Homem mais uma componente que a mquina deveria respeitar. Tratava-se, no essencial, da perspectiva da Human Factors ou Factores Humanos que se mantm presente na actual corrente de Ergonomia com origem nas engenharias e desenvolvida principalmente nos Estados Unidos da Amrica. Paralelamente, em 1955, com o incio das correntes da Psicologia Ergonmica (abordagem francfona), designadamente com Ombredanne e Faverge e com a sua inigualvel obra Analyse du travail, nasceu outra corrente da Ergonomia, simplesmente designada Ergonomics. Esta corrente props uma nova metodologia sistmica e integrada de anlise do trabalho, como um instrumento essencial para a compreenso desse trabalho na sua globalidade. Na perspectiva desses autores tal abordagem permitia a integrao e a compreenso dos diversos elementos e factores implicados e em interaco numa situao de trabalho, visando a emergncia de novas ideias, solues ou possibilidades, no sentido da transformao do trabalho e da sua adaptao ao Homem. Actualmente observa-se uma tentativa de interligao dessas correntes (Human Factors and Ergonomics HFE), ainda que se mantenham perspectivas dspares, com diferentes objectivos e metodologias, quer de anlise, quer de interveno. A Ergonomia de base normativista (Human Factors) integrada de forma mais fcil por outras disciplinas como a Arquitectura e o Design, visto fornecer dados para uma concepo destinada ao pblico, enquanto a Ergonomia da actividade (Ergonomics) se centra sobre casos concretos e, por consequncia, menos porttil para outras reas de conhecimento. Assim, justifica-se que a Ergonomia, pela abrangncia de actuao, tenha actualmente domnios de especializao que representam competncias em atributos especficos do Homem ou em caractersticas da interaco do Homem com o Sistema. De forma geral, esses domnios de especializao da Ergonomia 7 so os seguintes: A Ergonomia fsica relacionada com as caractersticas e capacidades fsicas do Homem, fundamentalmente suportada por conhecimentos de anatomia, fisiologia, antropometria e biomecnica, que se associa predominantemente com
a actividade fsica. Os tpicos mais relevantes incluem o estudo das posturas, a manipulao de materiais, os movimentos repetitivos, as leses musculoesquelticas ligadas ao trabalho (LMELT), os projectos de concepo, a disposio e a implantao de postos de trabalho, a sade e a segurana dos trabalhadores; A Ergonomia cognitiva centra-se nos processos mentais, como a percepo, a memria, o raciocnio e a resposta motora, que afectam as interaces entre o Homem e outros elementos de um sistema. Os tpicos relevantes incluem o estudo da carga mental de trabalho, a tomada de deciso, o desempenho especializado, a interaco homem/computador, a fiabilidade humana, o erro humano, o stress relacionado com o trabalho e a formao relacionada com a concepo Homem/Sistema; A Ergonomia organizacional centra-se na optimizao dos sistemas scio-tcnicos, incluindo as suas estruturas organizacionais, polticas e processos. Os tpicos relevantes incluem a comunicao, a gesto de recursos de equipas, a concepo do trabalho, a organizao do tempo de trabalho, o trabalho em equipa, a ergonomia participativa, os novos paradigmas do trabalho, a cultura organizacional, as organizaes virtuais, o teletrabalho e a gesto da qualidade. Essa diversidade contribui certamente para transformar a Ergonomia, no numa doutrina que pretende impor a sua viso sobre o trabalho s empresas ou sociedade, antes pelo contrrio, numa rea cientfica que procura incessantemente a melhor forma de integrar a realidade do mundo do trabalho, a diversidade dos actores, dos meios e das organizaes, a convergncia de objectivos e as dificuldades, quer dos trabalhadores, quer do sistema de trabalho. A Ergonomia pretende melhorar a interaco entre o Homem e o sistema (1), prevenir a ocorrncia de acidentes e doenas profissionais e, por outro lado, obter maior produtividade. Essa perspectiva privilegia uma actuao suportada pela metodologia da Anlise Ergonmica do Trabalho (AET) que permita a modificao do sistema em funo das caractersticas, capacidades e limitaes humanas. A seleco da tecnologia, dos meios e do envolvimento devem ser efectuadas em funo do Homem (antropotecnologia), considerando como ponto de partida a existncia de variabilidade do sistema e, em particular, do trabalhador, na concepo do trabalho 3. O meio hospitalar pode, desse modo, ter na Ergonomia, em particular na anlise ergonmica do trabalho, a informao fundamental, que permita, entre outros, ao gestor e ao administrador hospitalar uma maior compreenso do trabalho e, por consequncia, uma aco de antecipao, quer no sentido da preveno do absentismo resultante de incidentes, acidentes e/ou doenas profissionais, quer em relao ao sistema, na perspectiva do aumento de rendimento/produtividade individual e organizacional que, por certo, contribuir para a Segurana do Doente. De facto, trabalhadores saudveis, em locais de trabalho concebidos de forma a garantir a sua sade, segurana e bem-estar sero um ponto forte das organizaes de sade, dos hospitais em particular, sempre que pretendam um aumento da qualidade em sade 8.
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Anlise ergonmica do trabalho

Como j foi referido, o grande contributo da Ergonomia reside no desenvolvimento da metodologia (inovadora) de Anlise do Trabalho 9. Com base numa perspectiva sistmica e integradora de abordagem das situaes reais de trabalho, centrada no Homem em actividade, na relao desse Homem (trabalhador) com o trabalho e na compreenso do trabalho real para a sua transformao, a Ergonomia desenvolveu a sua principal ferramenta que lhe permite uma substantiva vantagem na interveno para a melhoria das condies de trabalho. Essa perspectiva permite: (1) compreender o trabalho, tal como organizado e, em ltima instncia, se consubstancia na actividade concreta dos trabalhadores; (2) produzir conhecimento sobre a necessria adequao do envolvimento fsico, tecnolgico e organizacional, designadamente das exigncias fsicas e cognitivas, s caractersticas e capacidades humanas e (3) antecipar a futura actividade de trabalho e prevenir eventuais desarmonias entre o sistema e o Homem. A sua aco tem, nesse contexto, para alm da melhoria do trabalho, efeitos econmicos inegveis, como o aumento da qualidade de produo, do rendimento e da produtividade 10, designadamente em hospitais. Por outras palavras, a perspectiva ergonmica integra aspectos humanos, desvalorizados (ou pouco valorizados) no contexto do trabalho, designadamente a variabilidade humana (inter e intra individual) e a necessidade de estudar/analisar cada situao trabalho, concretamente, de acordo com o(s) trabalhador(es) que a desempenha(m) funes. No essencial, no mundo do trabalho subsiste uma desarmonia frequente entre os conceptualizadores desse trabalho e aqueles que realizam o trabalho. Trata-se, fundamentalmente de uma desvalorizao da variabilidade dos sistemas a que os trabalhadores permanentemente tm de fazer face, no sentido de atingir a esperada produtividade e de manter o seu estado de sade (nos limites possveis da ausncia de doena). A anlise da situao real de trabalho integra o trabalhador no local de trabalho, no seu contexto (2) permitindo dessa forma uma interveno sobre os (factores) determinantes do trabalho, orientada para a adaptao da organizao, dos equipamentos e dos processos s caractersticas, capacidades e limitaes dos trabalhadores. Essa Anlise Ergonmica do Trabalho (AET) analisa o conjunto de elementos que, numa situao de trabalho, interagem entre si 3: 1. as condicionantes do trabalho onde se incluem: (a) o ambiente de trabalho como a temperatura e o rudo; (b) o dispositivo tcnico, como por exemplo as dimenses dos equipamentos e os interfaces com o homem; (c) as caractersticas individuais dos trabalhadores [entre outros: (i) as caractersticas fsicas, a idade e o estado de sade; (ii) as caractersticas psicolgicas como a motivao; (iii) as caractersticas sociais designadamente as econmicas, de transporte e de vida]; e (d) as condies organizacionais como os objectivos de trabalho, o trabalho pea, o
trabalho por turnos, a latitude de deciso e o tipo de hierarquia; 2. a actividade de trabalho ou a resposta do trabalhador s solicitaes que lhe so colocadas (incluindo o processo de gesto da variabilidade do sistema) e s quais deve responder, momento a momento, para atingir os objectivos prescritos (o que efectivamente feito, a forma como realizado o desempenho da actividade e o porqu de ser feito dessa ou daquela forma, face aos objectivos); 3. os resultados ou efeitos da actividade sobre o trabalhador (ex.: a nvel da sade, da segurana e do conforto) e sobre o sistema produtivo (ex.: a quantidade e a qualidade da produo, o absentismo, a rotatividade,...).
A Anlise Ergonmica do Trabalho permite pois a confrontao entre o trabalho prescrito (trabalho concebido pela organizao do trabalho e que integra os objectivos pretendidos, numa tambm pretendida estabilidade ou normalizao) e a actividade (trabalho real, trabalho realizado pelos trabalhadores para responderem aos objectivos impostos pela organizao num ambiente de gesto da variabilidade real), que se consubstanciam 11 em duas componentes principais: 1. A anlise da tarefa identificao de funes no posto de trabalho objecto de estudo, incluindo a identificao das condicionantes do trabalho: (i) externas (condies de trabalho no sentido lato) e internas (caractersticas do trabalhador); (ii) a descrio do local de trabalho e das funes prescritas, assim como a identificao das exigncias, em termos de produtividade e de tempo de trabalho; 2. A anlise da actividade real de trabalho (iii) anlise da componente visvel o como (por local e por funo), onde se inclui a descrio postural observada, a descrio de deslocamentos e a sequncia de movimentos/gestos efectuados, a avaliao dos momentos de aplicao de fora e do tipo de trabalho fsico existente; (iv) anlise da componente cognitiva do trabalho por funo o porqu face s mltiplas opes e possibilidades (componente invisvel e extremamente importante na anlise, concepo e avaliao de sistemas complexos), incluindo a anlise do processo de identificao e tratamento da informao (frequentemente identificados atravs das verbalizaes), a anlise do processo de deciso para a aco e o controlo dessa aco. A grande diferena entre a Ergonomia e as outras cincias do trabalho assenta, como j o referiam Ombredane e Faverge 12, na forma integrada e sistmica de abordar o trabalho. Tal abordagem integra a informao e a construo de solues ergonmicas centradas sobre a modificao dos determinantes do trabalho, isto , intervindo primeiramente a nvel das condies de trabalho, da organizao e do dispositivo tcnico e, posteriormente, sobre o trabalhador, nomeadamente atravs da sua formao e informao. Assim, postos de trabalho concebidos com base na perspectiva ergonmica devem sempre respeitar, entre outros, os seguintes aspectos:
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1. privilegiar a adequao do envolvimento (fsico, tecnolgico e organizacional) variabilidade, quer das caractersticas, capacidades e limitaes humanas, quer do prprio envolvimento, em particular o tecnolgico; 2. evitar a exposio dos trabalhadores (a nveis acima dos aceitveis) a factores de risco no local de trabalho, o desgaste prematuro dos trabalhadores e a instalao da fadiga fsica e/ou mental, que possam contribuir para a ocorrncia de acidentes ou de doenas profissionais; 3. garantir a preservao do estado de sade dos trabalhadores; 4. apostar na melhoria e no aumento da qualidade da produo. Tal interaco privilegia simultaneamente o trabalhador, o sistema e, no caso dos hospitais e outras unidades de sade, a Segurana do Doente.
A necessidade da Ergonomia Hospitalar

O ambiente e condies de trabalho hospitalares, quando comparados com outros sectores produtivos (designadamente, indstrias), apresentam um considervel conjunto de circunstncias, oportunidades e desafios para a Ergonomia. De facto, do conhecimento geral que o trabalho em meio hospitalar, assim como em outras unidades de sade, apresenta diversas peculiaridades, designadamente: (1) trata-se de um meio com elevada complexidade (fsica, tecnolgica, instrumental); (2) com constante presso temporal e (3) substancial tenso relacionada com a prestao dos melhores cuidados possveis. Inclui-se, nesse contexto, entre outros, ainda a (4) diversidade humana; (5) a prevalncia do sexo feminino, (6) o progressivo envelhecimento dos profissionais; (7) as elevadas exigncias fsicas e (8) o trabalho nocturno e por turnos. Para alm desses factores, importa destacar igualmente os aspectos (9) organizacionais do trabalho, em particular os (10) aspectos hierrquicos e relacionais entre profissionais de sade. Apesar do tema melhoria das condies de trabalho em meio hospitalar ser reconhecidamente importante, a Ergonomia, na rea dos hospitais (Ergonomia Hospitalar e em outras Unidades de Sade), d ainda os primeiros passos entre ns. Nesse contexto, so pouco divulgados os contributos que pode trazer para os profissionais de sade, para os doentes, para a organizao dos servios e para a administrao dos hospitais. A Ergonomia, entre outros, contribui para a existncia de intervenes centradas: na concepo de novos instrumentos, layouts, salas e circuitos, na reformulao da disposio e implantao dos servios hospitalares e na reorganizao do trabalho. A grande diferena entre a abordagem da Ergonomia e de outras reas do conhecimento assenta pois na componente sistmica e integradora que a Ergonomia privilegia na anlise das relaes entre o Homem e o Sistema. O objectivo garantir, simultaneamente, a sade, a segurana e o conforto do trabalhador e a consequente melhoria da produtividade quer em qualidade, quer em quantidade. Na verdade, o profissional de sade numa situao real de trabalho, para alcanar o desempenho esperado pela
organizao (trabalho prescrito), pode colocar a sua sade e segurana em risco. Expe-se a factores de risco (ex.: fsicos, qumicos, psicossociais, biolgicos, da actividade), na procura dos objectivos impostos, tentando sempre obter as melhores respostas possveis para o doente. As nossas organizaes acreditam, muitas vezes, em verdades universais no trabalho e, contrariamente Ergonomia, desvalorizam a variabilidade, quer individual, quer do sistema, designadamente os imprevistos, os acontecimentos fortuitos e os erros, menosprezando, dessa forma, a riqueza que tal compreenso permite em matria de melhoria de resultados. Como anteriormente referido, com frequncia as organizaes desvalorizam as diferenas entre o trabalho prescrito (tarefa) e o trabalho real (actividade) e, por consequncia, as situaes de risco no so antecipadas, principalmente quando o dano , em termos de gravidade, aparentemente reduzido ou pouco perigoso 13. No essencial, as organizaes hospitalares em Portugal, ao longo das ltimas dcadas, apenas tm valorizado, e de forma fragmentada, as condies de trabalho, nomeadamente nos aspectos do ambiente fsico e, no limite, nas dimenses materiais do posto de trabalho. Tal abordagem, claramente redutora, tende a circunscrever o mbito de estudo e de conhecimento das relaes trabalho/sade perspectiva tradicional dos factores (profissionais) de risco 14. A perspectiva da Ergonomia , pelo contrrio, sistmica e integradora, tenta compreender a actividade real de trabalho a partir das suas condicionantes prevendo eventuais efeitos adversos, quer sobre o trabalhador e sobre o sistema, quer na Segurana do Doente. Assim, face complexidade da prestao de cuidados de sade e aos enormes desafios que representa a mudana de paradigma para a cultura de Sade e Segurana, a Ergonomia pode muito bem ser o derradeiro contributo para alcanar esse desiderato 15. O relatrio de 2005 da US National Academy and Institute of Medicine refere a Ergonomia como uma fonte de conceitos e mtodos que permite uma melhor e mais harmoniosa concepo (e, por certo, reconcepo) dos sistemas de sade16. Por outro lado, importa igualmente destacar que esses sistemas de sade, nomeadamente os hospitais e outras unidades onde se prestam cuidados aos doentes, para alm dos profissionais de sade (mdicos, enfermeiros, tcnicos, assistentes) integram uma enorme variedade de profisses, entre outros: (1) de apoio (nas cozinhas, lavandarias, armazns, na segurana de edifcios e instalaes); (2) de servios tcnicos (engenharia, informtica) e (3) de servios administrativos (secretariados, recepo de doentes). Em todos esses contextos tambm deve ser identificada a necessidade de melhoria das situaes de trabalho, na perspectiva da Sade e Segurana desses trabalhadores. Em sntese, o ambiente hospitalar integra complexas interaces, num intricado e difcil processo de relao, entre os profissionais de sade e os doentes, suas famlias e acompanhantes. Essa complexidade exige que a concepo do sistema (hospital ou outra unidade) seja ergonomicamente adequada s funes, quer em termos de design, implantao do edifcio, localizao dos diferentes servios, organizao do trabalho e ambiente, quer no que diz respeito s componentes funcionais e de segurana de profissionais de sade, doentes
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e seus acompanhantes. Assim, a Ergonomia Hospitalar aborda a compreenso do trabalho num sistema de sade onde interagem esses mltiplos actores (profissionais, doentes e familiares), podendo contribuir para uma melhor concepo ou reconcepo, e participar, por exemplo, na: 1) Distribuio dos respectivos servios no espao, de acordo com parmetros de funcionalidade, de comunicao e de transferncia e/ou deslocao de doentes no hospital; 2) Seleco e implantao dos equipamentos e organizao funcional dos servios e locais de trabalho; 3) Organizao de fluxos e sistemas de informao hospitalar que melhorem a comunicao entre servios onde existe elevada transferncia de doentes (ex.: entre os servios, o Bloco Operatrio e as UCI Unidades de Cuidados Intensivos) ou frequente comunicao (ex.: servios clnicos e farmcia hospitalar); 4) Utilizao de equipamentos, utenslios e dispositivos da prtica clnica; 5) Organizao e distribuio do tempo de trabalho dos profissionais de sade, baseado nas exigncias organizacionais, nas reais cargas de trabalho (fsica e mental) e na fiabilidade e resilincia humanas desses profissionais; 6) Segurana do Doente, designadamente nos processos de identificao, registo e anlise do erro clnico, erro mdico e na preveno de acontecimentos (ou eventos) adversos, decorrentes da prestao de cuidados de sade.
Concepo ergonmica do trabalho nos Servios de Sade A Ergonomia, como foi referido, pode apoiar e ajudar as organizaes de sade e os profissionais de sade a melhorar a concepo e o design dos equipamentos, os sistemas e processos de trabalho, assim como a implementar as necessrias alteraes, perspectivadas para a preveno de eventuais consequncias indesejadas 17. Assim, possvel, para alm de medidas paliativas especficas nos sistemas em funcionamento, programar e desenvolver estratgias de preveno integradas nos projectos a implementar, fundamentadas numa anlise ergonmica do trabalho. Hospitais e servios hospitalares A complexidade que o projecto hospitalar (ou de um qualquer servio) encerra deve, entre outros, integrar um processo heurstico orientado para uma finalidade global que , por natureza, incerta mas que, com o decorrer da sua implementao se vai tornando irreversvel, ou por outras palavras, o avano do projecto diminui gradualmente as possibilidades de introduo de alteraes 18. Tal situao determina a necessidade de anlises prvias do trabalho em contexto real orientadas para a preveno, com um elevado detalhe, em particular robustecidas: (1) pela observao da actividade de trabalho em situaes similares; (2) pela obteno dos dados antropomtricos, biomecnicos e fisiolgicos da populao (profissionais de sade e populao abrangida) e, fundamentalmente, (3) pela identificao das exigncias da organizao, do envolvimento de trabalho e
dos constrangimentos sociais. Tal permite a compreenso das respostas dos profissionais de sade em funo do conhecimento dos seus modos operatrios, dos processos de interaco com o meio envolvente e com os doentes e seus familiares, e dos mecanismos cognitivos colocados em aco em situaes de elevada presso, que permitem identificar a probabilidade de ocorrncia de eventuais efeitos adversos. No essencial, possvel afirmar que a integrao da anlise do trabalho real (anlise ergonmica do trabalho) desde as primeiras fases da concepo/design hospitalar (ou de outros servios) contribui para melhorias a nvel da Segurana do Doente. So disso exemplo (1) a concepo de espaos adequados s actividades; (2) a reorganizao temporal do trabalho que permite diminuir a fadiga dos profissionais de sade; (3) a seleco de equipamentos adequados funo e aos utilizadores; (4) a introduo de ajudas tcnicas para minimizar a probabilidade de erro; (5) a integrao da sade e segurana dos profissionais de sade (ex.: programas de reduo de LMELT, de diminuio do stress, de promoo da sade no local de trabalho) e (6) anlise da fiabilidade dos sistemas de trabalho (ex.: integrao das exigncias/normalizao na manuteno dos equipamentos, incluso da probabilidade de avarias e disfuncionamentos tecnolgicos, identificao das reais necessidades em termos de equipamentos). Sistematizando, o envolvimento fsico hospitalar tem um efeito substantivo na Sade e Segurana de doentes e de profissionais de sade 19,20. Apesar disso, paradoxalmente os hospitais continuam a no ser concebidos com o objectivo explcito de promover a Segurana do Doente e dos profissionais de sade, designadamente atravs de investimentos na melhoria da sua implantao, design e funcionalidade. Nesse contexto possvel referir alguns dos aspectos de design ergonmico em hospitais e servios hospitalares a implementar com brevidade: 1. garantir a flexibilidade e a adaptabilidade do sistema, quer a doentes, quer a profissionais, no sentido da preveno das condies latentes e das falhas activas 21 com base em processos de concepo sistmicos, que apostem na antecipao, na identificao, na preveno do erro e na cultura organizacional de segurana, designadamente: (a) os hospitais e os servios hospitalares devem integrar aspectos mltiplos de flexibilidade e adaptabilidade, particularmente visvel nos espaos fsicos que os compem, isto , devem existir divises fsicas amovveis em determinados espaos hospitalares, permitindo alteraes simples e rpidas de acordo com as necessidades ou exigncias dos servios [exemplos: os servios de radiologia devem ter espaos contguos livres de forma a permitir a introduo de novos equipamentos; as enfermarias em espaos adjacentes devem ter divisrias em estruturas que permitam fceis alteraes e que possibilitem o aumento ou diminuio do espao de acordo com as necessidades]; (b) os equipamentos, bancadas, cadeiras e demais utenslios utilizados na prestao de cuidados de sade devem, igualmente, ser seleccionados de acordo com as caractersticas cognitivas, morfolgicas, fisiolgicas e biomecnicas dos profissionais de sade [exemplos: os equipamentos utilizados na prestao de cuidados de sade, entre outros, devem ser
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rigorosamente seleccionados em termos do seu uso, em particular a nvel dos interfaces e sequncias lgicas de utilizao, e o material de apoio aos doentes (camas, mesas de apoio, cadeiras de rodas, roupa) deve ser ajustvel de acordo com as caractersticas dos doentes]; 2. automatizar e normalizar procedimentos e processos, de acordo com o conhecimento cientfico na rea especfica, defendido por diversos estudos de que se destacam os de Norman 22,23, referindo que a normalizao reduz a necessidade da memria a curto-prazo e permite que, em novas situaes, se mantenham/garantam elevados nveis de segurana e fiabilidade. Assim, os procedimentos e os sistemas de informatizao devem integrar, entre outros, os processos clnicos e os meios complementares de diagnstico, e ser facilmente acessveis em qualquer ponto onde sejam necessrios na prestao de cuidados de sade [exemplos: (a) diversos incidentes e acidentes com doentes ocorrem porque os mdicos e enfermeiros so obrigados a memorizar substanciais quantidades de informao sobre os doentes e no tm rpido acesso a uma completa (e actualizada) informao clnica de cada doente24; (b) um elevado nmero de erros de prescrio tem na sua base a inexistncia de meios rpidos de acesso a informao sobre a interaco medicamentosa entre vrios princpios activos 24 e (c) muitos erros de administrao medicamentosa ocorrem porque os enfermeiros no tm acesso informao em tempo til, durante o seu desempenho profissional 25; 3. criar facilidade de acesso e visualizao do doente, quer se trate de um servio de urgncia, quer de outro servio hospitalar 26. O layout dos servios deve considerar como fundamental que os profissionais de sade tenham contacto visual permanente com os doentes sob o seu cuidado. Tal pode ser concretizado, por exemplo: (a) pela existncia de mltiplas mini-estaes de trabalho distribudas pelo servio ou, com o apoio das actuais tecnologias, atravs da introduo de sistemas informticos portteis (PDA) ligados por sistemas sem fios (Wireless ou Wifi) vigiadas atravs de cmaras vdeo instaladas nos quartos; (b) pela melhoria da visibilidade dos doentes (exemplo: a existncia de portas em vidro nos quartos permite aos profissionais de sade uma rpida identificao de alteraes do estado de sade dos doentes ou a necessidade de substituir a medicao intra-venosa (IV), assim como a identificao da probabilidade de quedas da cama durante as transferncias no assistidas); (c) atravs da presena de zonas destinadas s famlias e/ou acompanhantes dos doentes nos quartos, o que encorajaria a permanncia na sua proximidade e; (d) pela melhoria da iluminao (a correcta iluminao, em particular predominantemente natural, permite uma observao correcta do doente e contribui para a identificao atempada de diversas alteraes do seu estado de sade); 4. envolver os doentes e comisses de utentes nos processos de prestao de cuidados de sade e de Segurana do Doente. De facto, doentes e famlias informados tm: (a) a oportunidade de participar na deciso teraputica e articular as suas perspectivas e preferncias com os mdicos e os enfermeiros27; (b) a possibilidade de contribuir
para a diminuio dos erros dos profissionais de sade, nomeadamente pelo controlo da medicao e tratamentos ao longo do tempo, enquanto internados; e (c) o dever de contribuir para a assepsia, atravs, por exemplo, de actos simples, designadamente a lavagem das mos e a utilizao de equipamentos de proteco individual, como luvas; 5. integrar as caractersticas e capacidades, quer dos profissionais de sade (ex.: idade, sexo, morfotipo), quer dos doentes, de forma a: (a) melhorar o controlo da infeco hospitalar intervindo a nvel do ambiente em termos de iluminao, rudo, ventilao, cor, entre outros (todos esses factores de risco tm influncia sobre o desempenho esperado e sobre a Segurana do Doente, destacando-se, por exemplo: o rudo interfere com a comunicao, aumenta a probabilidade de distraco, afecta a concentrao e a performance; a ventilao influencia a qualidade do ar e a abertura de uma janela, sem correntes de ar, melhora substancialmente a qualidade do ar no quarto; as distncias correctas entre camas, cadeires e equipamentos onde o doente se encontra ou permanece no decorrer dos exames, podem diminuir muito o risco de infeco nosocomial); (b) contribuir para a reduo da probabilidade de instalao de fadiga, uma vez que se trata de um factor decisivo para a existncia de erro e afecta a Segurana do Doente 28,29. Nesse contexto, destacam-se como principais elementos da gnese de fadiga fsica e mental (c) o trabalho nocturno e por turnos e, por vezes, os longos perodos de trabalho consecutivo com substantivas exigncias de trabalho, (d) a necessidade de memorizao de dados dos processos clnicos dos doentes, bem como (e) as grandes distncias percorridas nos servios, entre servios, quartos, camas e doentes na prestao de cuidados. Postos de trabalho e envolvimento fsico Apesar do envolvimento fsico ser uma parte do posto de trabalho na perspectiva da Ergonomia e da Systems Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS), existem ainda os aspectos organizacionais, tecnolgicos, sociais e humanos que assumem imensa importncia no campo da Segurana do Doente 30. So reconhecidas algumas interdependncias major do sistema: o profissional de sade desempenha a sua actividade num envolvimento fsico especfico (o seu posto de trabalho), num perodo de tempo estabelecido, com tecnologia e equipamentos, determinados pela organizao (hospital) e integrado numa equipa com hierarquias mais ou menos formais. Assim, para a garantia da Segurana do Doente e do profissional fundamental que a organizao promova o trabalho num envolvimento fsico com os equipamentos e a tecnologia adequados e que garanta o bem-estar, o conforto, a privacidade e a confidencialidade do doente e de todos e quaisquer actos de prestao de cuidados de sade. S dessa forma ser possvel ter resultados (outcomes) que permitam alcanar a prestao de cuidados de sade com a qualidade desejada e a efectiva Segurana do Doente. Nesse contexto, a adequao do posto de trabalho no deve ser vista apenas como um simples elemento de conforto, mas como uma condio indispensvel, um meio imprescindvel ao trabalho, com potenciais repercusses na Segurana do Doente, devendo contemplar para tal, entre outros:
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o dimensionamento do local e dos equipamentos; a disposio do equipamento no espao; a sequncia de aces/gestos/movimentos; a acessibilidade das vias e circuitos e a minimizao das exigncias fsicas, cognitivas e psicolgicas.
devem ser objecto de interveno urgente, com base numa anlise sistmica e integrada, que permita o incremento da Segurana do Doente e dos profissionais de sade.
Design e uso de equipamentos, utenslios e dispositivos hospitalares Os equipamentos mdicos so um vasto conjunto de produtos (excluem-se os medicamentos) utilizados pelos profissionais de sade e destinados a diversas finalidades, como por exemplo, o diagnstico, a monitorizao e teraputica 32. So utilizados na prestao de cuidados de sade em postos de trabalho de hospitais e de outras unidades de sade e devem, desde a fase inicial de projecto, ser perspectivados garantindo aspectos essenciais de (1) disposio/configurao, como por exemplo 33:
portanto indispensvel que exista uma adequao do posto de trabalho s caractersticas antropomtricas dos trabalhadores. Por exemplo a nvel dos planos de trabalho, designadamente do alcance (a colocao de equipamentos ou de sistemas de apoio ao doente deve privilegiar os limites antropomtricos dos profissionais de sade) e da postura de trabalho (as posturas de trabalho devem ser perspectivadas no sentido do conforto e da adequao natureza da actividade, permitindo que as exigncias sejam harmoniosas com as capacidades dos profissionais de sade). Um exemplo de adequao imprescindvel o posto de trabalho de enfermagem numa enfermaria. Deve ser ajustvel aos utilizadores masculinos, femininos, de diferentes percentis, e permitir trabalhar maioritariamente sentado, mantendo o contacto visual da enfermaria. Deve, igualmente, promover a movimentao e a alternncia de gestos e posturas, incluindo sistemas de ajustabilidade s posies ortosttica e sentada. ainda essencial contribuir para a reduo (ou eliminao) dos esforos inerentes manipulao de equipamentos e de doentes (exemplo: os equipamentos transportveis de raios X devem ser motorizados e devem existir sistemas de ajuda mecnica na mobilizao de doentes). A organizao do trabalho deve privilegiar a minimizao da fadiga, a existncia das pausas necessrias e a reduo da repetitividade, por exemplo atravs de uma maior diversidade de tarefas e de mais tempo destinado a cada profissional de sade nas suas subactividades, ou atravs da implementao de planos de rotao criteriosamente delineados. A concepo, o design e a implantao de mobilirio e equipamento nos locais de trabalho so alguns dos principais aspectos que influenciam a interaco harmoniosa entre o trabalhador, esses equipamentos (de sade e de apoio) e o sistema de prestao de cuidados de sade 31. Destacam-se nesse contexto para a optimizao dos espaos e postos de trabalho, entre outros, a necessidade de identificar o espao livre, a acessibilidade de profissionais e doentes, a sequncia da actividade real e a margem de manobra dos profissionais de sade, cujos aspectos previstos, frequentemente (quase sempre), so distintos da realidade. Devem, por exemplo, existir zonas livres de acesso s camas, zonas de circulao, entre outros aspectos dimensionais do espao de trabalho, no apenas para garantir a acessibilidade como tambm para diminuir a probabilidade de infeco nosocomial. Entre as situaes mais frequentes (condies latentes) na origem de erros surgem, por exemplo, os equipamentos cuja interaco no sequencial ou lgica, os ecrs de visualizao (ou displays) fora da zona de conforto visual dos utilizadores, a impossibilidade de observao da zona de trabalho mdica ou de enfermagem dos quartos e dos doentes, e a ausncia de sistemas de informao prximos dos doentes. Enfim uma panplia de carncias que, na perspectiva da Ergonomia,
Importncia do elemento a importncia de um equipamento ou objecto refere-se ao quo vital na prtica da prestao de cuidados de sade, o que se observa, por exemplo, na avaliao de sinais vitais. o exemplo do estetoscpio que deve estar sempre presente por ser essencial na avaliao cardio-respiratria; Frequncia de utilizao a frequncia de utilizao de equipamentos ou objectos deve determinar a sua localizao. Por exemplo, os medicamentos devem estar acessveis aos enfermeiros e aos tcnicos de farmcia, dispostos de forma a que os mais frequentemente utilizados estejam facilmente acessveis e os equipamentos de pedido de medicamentos em local prximo dos doentes; Funo (grupo de elementos) o agrupamento de objectos e/ou equipamentos deve ser efectuado de acordo com os objectivos/funes a que se destinam. Por exemplo, campos esterilizados devem estar prximos dos equipamentos de sutura ou dos cateteres centrais; Sequncia de utilizao durante a prestao de cuidados existem diversas sequncias normalizadas que determinam relaes entre equipamentos/ utenslios. Por exemplo, um carro de emergncia deve estar em local acessvel, entrada das enfermarias e prximo da cama dos doentes nas UCI, e, como todas as intervenes tm de ser asspticas, devem existir luvas esterilizadas no topo dos conjuntos, seguindo-se os restantes equipamentos/utenslios; e de (2) relacionamento entre os componentes da situao de trabalho, ou entre funes e elementos essenciais/crticos 33: Comunicao visual (enfermeiro-doente); auditiva (enfermeiro-mdico); tctil (enfermeiro-doente); Controlo acessibilidade aos sistemas de informao e registo; Movimento olhos (vigilncia do doente); mos e ps (controlo de equipamentos); corpo (acesso e alcance). Para alm dos referidos aspectos de natureza fsica destacam-se, igualmente, alguns princpios de natureza cognitiva a utilizar, quer na concepo, quer na seleco de
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interfaces de equipamentos para a prestao de cuidados de sade 23: Utilizar padres a informao apresentada de modo uniforme, normalizada, utilizando esteretipos em particular entre diferentes equipamentos com a mesma finalidade , por certo, mais rapidamente percebida e compreendida, tem maiores nveis de preciso e assegura uma reaco esperada em funo do seu reconhecimento. Por exemplo, diferentes bombas infusoras devem utilizar idnticos padres de interface com o utilizador; Simplificar a apresentao da informao a informao e os sistemas de informao devem ser claros, sem qualquer ambiguidade, devem ter o nvel de detalhe apropriado, permitindo a percepo de todo o contedo relevante, devem apresentar imagens claras e bem visveis, permitindo uma percepo mais imediata que uma mensagem escrita. Por exemplo, um sistema que integre a monitorizao da frequncia cardaca, a avaliao da saturao perifrica de oxignio e o ndice de perfuso relativa deve faz-lo de forma lgica, com registos individualizados, presentes na mesma tela (display), sem necessidade de menu ou funes escondidas; Relacionar as aces com a percepo deve existir compatibilidade entre a apresentao da informao e a aco requerida, tornando-a evidente por exemplo atravs de feedback visual, auditivo ou proprioceptivo (ou um conjunto destes). Pode-se utilizar redundncia, isto , a mesma informao deve ser repetida com mais do que uma forma (sinais luminosos, sonoros e vibrteis) e em momentos diferentes (de alguns segundos a minutos, dependendo da informao); Providenciar estmulos variveis em situaes de monotonia os estmulos variveis evitam um nico modo de apresentao da informao e so mais facilmente detectados do que um estmulo constante, em particular durante perodos de baixa vigilncia, como o caso dos perodos nocturnos. Outros aspectos importantes a ser considerados nas interfaces entre os equipamentos e os profissionais de sade so, por exemplo:
A aprendizagem facilidade de interaco com o equipamento, pela utilizao de sequncias lgicas, evitando sub-funes escondidas; A eficincia o nvel de desempenho na utilizao do equipamento pode ser avaliado atravs da anlise dos resultados obtidos por diferentes utilizadores em vrias situaes, incluindo sob tenso, em funo das interfaces dos equipamentos disponveis; A memorizao sequncias lgicas de procedimentos permitem a fcil memorizao e, mesmo aps perodos de afastamento ou de contacto, possibilitam a rpida e efectiva utilizao desses equipamentos; A minimizao de erros os equipamentos e interfaces devem ser concebidos de forma a que exista possibilidade de retorno em caso de erro. As sequncias devem perspectivar a minimizao da taxa de erro atravs da introduo de alternativas e atravs da confirmao de aces na sua utilizao; A satisfao o agrado, a aceitao pelo utilizador, so determinantes para a prestao de cuidados de sade; se o equipamento ou utenslio no aceite, toda a sua usabilidade vai ser extremamente difcil, comprometendo a Segurana do Doente e eventualmente a segurana dos profissionais de sade. Em sntese, os contributos da Ergonomia podem ser observados (tabela 1), entre outros, de forma simples e organizada 34-36:
Carga de trabalho, fiabilidade e resilincia humana Diversos factores da situao de trabalho, de entre os quais se destaca a carga de trabalho, podem contribuir para a existncia de fadiga nos profissionais de sade, diminuem a fiabilidade esperada e, por vezes, provocam alteraes a nvel da resilincia humana. A fadiga, em particular a fadiga resultante de longos perodos consecutivos de trabalho onde se identificam disrupes do ritmo circadiano, h muito que foi identificada como um problema no contexto da prtica clnica 28. Diversos estudos identificam a fadiga como uma
Tabela 1- Contributos da Ergonomia hospitalar Princpio

Minimizar o tempo de percepo Minimizar o tempo de deciso Minimizar o tempo de manipulao Minimizar a necessidade de aplicao de fora
Conhecimento
Visibilidade Discriminao visual Discriminao tctil Formao de modelos mentais Associao Feedback instantneo Manipulao fcil Sequncia intuitiva/funcional Transferncia de conhecimento Utilizao de sistemas mecnicos Adequao s capacidades humanas
Aplicaes
Displays: dimenses adequadas funo e distncia de leitura
Alarmes diferentes Instrues de segurana Equipamentos de emergncia na cabeceira das camas Simulao e treino anteriores prtica Camas com sistemas informao angular (identificao dos ngulos intersegmentares dos doentes) Camas com balana Alarmes de sada da cama Camas preparadas para realizao de radiografias
Adaptado de Carayon e Alvarado 35.
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das importantes causas das falhas, dos lapsos, dos enganos e, em geral, do erro 29,37. Apesar disso, no totalmente clara a associao entre a fadiga e a ocorrncia de acontecimentos (ou eventos) adversos no mbito da Segurana do Doente. Outros elementos a considerar nesse contexto so o trabalho nocturno (e por turnos) e, em certas circunstncias, os longos perodos de trabalho contnuo associados a elevadas cargas de trabalho, frequentemente considerados a nvel organizacional como uma inevitabilidade 26. Diversos exemplos podem ser referidos no mbito da interveno na relao entre a carga de trabalho em unidades de sade, a consequente fadiga e o associado aumento da probabilidade de erro: 1. Entre ns frequente a inexistncia de limites de trabalho consecutivo nos hospitais e na sade, em geral. No entanto nos Estados Unidos da Amrica (EUA) j existem iniciativas de associaes pblicas na tentativa de garantia da Segurana do Doente, designadamente atravs de pedidos de limitao dos horrios, entre outros, a 80 horas semanais, a 24 horas de turno hospitalar consecutivo e a 12 horas nos servios de urgncia, apesar desses limites ainda se encontrarem muito acima dos aceites na Aviao Civil e na Indstria Nuclear 38. Tais situaes de longas jornadas contribuem, por certo, para a existncia de elevadas cargas de trabalho, fsico e mental, e para o aumento do risco de erro, por um lado de falhas e lapsos, frequentemente associados a distraces, interrupes, multitarefas, ou outros quaisquer desvios aos quais os profissionais de sade no respondem efectivamente, e por outro, a enganos devido s limitaes de ateno consciente e de memorizao e/ou decorrentes das limitaes do processo cognitivo, em situao de fadiga mental 22,39,40; 2. O trabalho nocturno (ou o trabalho por turnos) e o trabalho mantido/contnuo durante horas consecutivas, embora frequentemente negligenciado, em particular pelos mdicos, afecta negativamente todos os trabalhadores. Independentemente da carreira ou especialidade, os profissionais de sade so incapazes de manter o mesmo nvel de ateno e desempenho durante a noite, ou durante o trabalho consecutivo, relativamente a um padro normal de trabalho. Alm disso, estudos recentes observam uma quebra do desempenho associada fadiga e uma crescente evidncia de associao entre o trabalho, nesses contextos, e a incidncia de problemas de sade especficos como, por exemplo, a doena coronria e o cancro da mama 41; 3. A nvel da enfermagem a elevada carga de trabalho, em particular associada ao aumento de solicitaes dos enfermeiros, sua incorrecta distribuio nos servios, reduo de pessoal e diminuio do tempo de internamento dos doentes 42, frequentemente conduz a um aumento da fadiga e da probabilidade de erro. Note-se que (1) o actual e esperado incremento do envelhecimento da populao vai criar um substantivo aumento da procura de cuidados de sade, (2) a presso no sentido da reduo do pessoal ou da sua utilizao numa linha de produo, como se de trabalho industrial se tratasse, vai diminuir o tempo destinado a cada doente e (3) a implementao da cirurgia
em ambulatrio trar presumivelmente novas necessidades ps-cirrgicas. Estes so alguns dos determinantes que, num futuro prximo da prestao de cuidados, podem aumentar a probabilidade de erro e de acontecimentos (ou eventos) adversos; 4. Diversos estudos em vrias especialidades clnicas evidenciam uma maior prevalncia de erro no contexto da prtica clnica, em particular quando os procedimentos so realizados noite, imediatamente aps um longo perodo de permanncia ou de trabalho consecutivo, de que se destacam: (1) um estudo refere que os anestesistas realizam a entubao traqueal de forma mais lenta e com mais erros 43; (2) noutros estudos os anestesistas efectuam seis vezes mais punes durante a realizao de epidurais 44; (3) os cirurgies realizam os procedimentos laparoscpicos de forma mais lenta e com mais erros45,46; e (4) os cardiologistas tm uma maior taxa de erros e de mortalidade, enquanto dilatam as coronrias dos doentes com enfarte agudo do miocrdio 47.
Segurana do Doente e Ergonomia recorrente abordar os componentes da Segurana do Doente no contexto dos aspectos relacionados com a Qualidade em Sade, designadamente, a qualidade da prestao de cuidados de sade. De facto, considerando a globalidade de qualquer sistema da qualidade possvel compreender e aceitar que a Segurana do Doente a se insira 48. Apesar disso e dos indiscutveis aspectos de inovao que a abordagem na perspectiva da qualidade trouxe s organizaes de sade, os sistemas da qualidade so maioritariamente focados na sua ausncia ou, por outras palavras, na no-qualidade designadamente na designada no-conformidade, na perspectiva tradicional da acreditao. Em alternativa, quer na perspectiva da Ergonomia, quer da Segurana do Doente, o enfoque nos componentes positivos do sistema que permite aprender com as situaes e transformar as velhas questes em novas oportunidades de repensar o trabalho, em funo da melhor harmonia entre prestador/meios de prestao e o doente. com base nessa abordagem positiva que possvel, entre outros, dar destaque valorizao da aprendizagem com o erro, com os incidentes e/ou acidentes, no sentido de os compreender e, dessa forma, de os antecipar e prevenir. ainda nesse contexto que se enquadram os comportamentos de preveno e tambm de promoo da sade, valorizando a percepo dos cuidados de sade prestados (utente e profissional) numa perspectiva (e num contributo) para o bem-estar e a melhoria da qualidade de vida. Desse modo, a sade dos profissionais de sade um dos elementos do puzzle da qualidade em sade que relevante no contexto da Ergonomia e da Segurana do Doente, em particular se a perspectiva da sua abordagem se centrar na preveno dos acontecimentos adversos (tambm referidos na lngua inglesa como adverse events), e se encontrar baseada na compreenso da complexidade da prestao de cuidados envolvendo, necessariamente, a participao de tcnicos de sade.
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Assim, a compreenso das situaes que frequentemente originam acontecimentos adversos exige uma perspectiva sistmica e integrada do trabalho 49. A complexidade das organizaes de sade um facto inegvel. Nesse contexto, fundamental que se perscrutem todos os potenciais problemas/incidentes/acontecimentos imprevistos/adversidades, no sentido de os documentar num processo de classificao adequado realidade, que permita aprender e agir por antecipao. Tal como anteriormente referido, esse processo deve basear-se em informao que pode ser obtida na Anlise Ergonmica do Trabalho, designadamente, (1) a realidade da situao; (2) os arqutipos cognitivos do erro; (3) a tipologia da falha ocorrida durante o desempenho clnico (antes, durante e aps a interveno); (4) os problemas de comunicao entre profissionais de sade e utentes ou outros profissionais de sade e (5) as dificuldades de gesto/organizao de pessoas, equipas, horrios (ex.: falhas de delegao de responsabilidades, referenciao errada, inadequada gesto de recursos, entre outros). O primeiro elemento de suporte preveno de problemas, incidentes e acidentes no contexto da Ergonomia e da Segurana do Doente e dos profissionais de sade, um eficiente e efectivo planeamento estrutural, designadamente a nvel do design hospitalar, da definio de circuitos e da implantao e disposio de equipamentos 8, integrado num sistema participativo de todos os envolvidos, designadamente, comunidade, gestores, profissionais de sade e doentes/utentes e suas famlias. No essencial, existe um conjunto de determinantes do trabalho em permanente interaco, como (1) as deficientes condies e ambiente de trabalho, os problemas tcnicos e a frequente inadequao da tecnologia a nvel da interface com o utilizador, que so, no contexto da Segurana do Doente, designadas como falhas latentes ou condies latentes. Tais falhas podem causar problemas e condicionar o processo decisional, afectar as polticas organizacionais, o nvel das exigncias, os procedimentos normativos e a alocao de recursos nos servios de sade. Simultaneamente, constata-se a existncia de (2) falhas no sistema organizacional (falhas organizacionais), envolvendo, entre outros, a gesto, a cultura organizacional, os protocolos presentes e a transferncia de conhecimento. De referir, igualmente, que essas falhas (latentes e organizacionais) esto frequentemente ocultas nos procedimentos e na descrio de funes (trabalho prescrito) dos profissionais de sade, constituindo, dessa forma, uma componente invisvel (ou no considerada) das organizaes. Existem ainda (3) as caractersticas e diferenas individuais, quer dos profissionais, quer dos utentes, raramente consideradas no processo de anlise dos acontecimentos adversos, que podem igualmente contribuir para a existncia de problemas na prestao de cuidados de sade. Finalmente, (4) existe um outro tipo de falhas que resultam do contacto directo dos profissionais com o doente (trabalho real) e que podem originar danos imediatos ou diferidos, quer no doente, quer nos profissionais (falhas activas). Todos os referidos aspectos, que se constituem em determinantes da sade (quer do doente, quer dos profissionais de sade), devem ser observados de forma sistmica e
integrada no contexto das situaes reais de trabalho. S desse modo ser possvel controlar os riscos para a sade dos intervenientes e prevenir a emergncia de potenciais acontecimentos indesejados. Os cuidados de sade so prestados por profissionais competentes que nunca so super-mulheres ou super-homens. A perspectiva baseada na culpabilizao individual, dominante em diversos modelos de gesto, pouco eficaz na ptica da sua preveno. necessrio perspectivar, conceber e implementar sistemas que, mesmo nos limites das capacidades humanas ou iminncia de falha activa, impeam (ou reduzam menor expresso) a existncia de erros nos servios de sade. um facto que apenas analisando a situao real, a sua complexidade e suas interdependncias e, no caso em apreo, integrando as caractersticas dos prestadores de cuidados e dos utentes (anlise ergonmica do trabalho), ser possvel detectar e impedir os factores causais do acidente, prevenindo a ocorrncia de efeitos adversos. Assim, nos hospitais e outras unidades de sade, a ateno centra-se, cada vez mais, na preveno dos acontecimentos adversos (acidentes e incidentes), atravs da aposta em programas de Sade e Segurana dos profissionais de sade, que apresentam excelentes resultados e ganhos em sade para os doentes 50. A concepo, e consequente organizao desses sistemas complexos, so impossveis de imaginar se forem perspectivados de forma independente dos processos de interaco entre os profissionais de sade (mdicos, enfermeiros, tcnicos, auxiliares,) e os restantes componentes organizacionais e tcnicos (ou tecnolgicos). Trata-se de uma abordagem de prestao de cuidados baseada nos prestadores integrados em sistemas complexos interactuantes que devem ser concebidos em funo do seu elemento fulcral, o doente, que interage com o sistema e com (e atravs) (d)os profissionais de sade. Podem ser evocados diversos exemplos concretos de iniciativas de preveno de doenas profissionais e de promoo da sade no local de trabalho 13,51-56 a serem aplicados em unidades de sade e cujos contributos so inequvocos em matria de Segurana do Doente. pois fundamental destacar alguns pontos de suporte s perspectivas antropotcnica e ergonmica que, no essencial, pretendem um sistema de sade mais harmonioso e efectivo, virado para as pessoas, quer utentes, quer profissionais de sade, valorizando aspectos como por exemplo: O espao de trabalho e a tecnologia exercem influncia sobre o Homem a nvel individual e social. A escolha e a introduo de tecnologia num sistema afecta directamente os utilizadores e, indirectamente todos os que se situam na sua proximidade. Por outras palavras, o sistema atingido na globalidade e, desse modo, s se estar preparado para responder com qualidade, sade e segurana se se considerar o trabalho real como a base para o desenvolvimento sustentado do sistema; Os sistemas sociais tm repercusses sobre as componentes tecnolgicas, uma vez que a utilizao da tecnologia , com frequncia, socialmente distorcida. A utilizao dos sistemas informticos para comunicao e a interaco com os profissionais de sade, mais do que
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a mera imposio de regras, normas ou at a utilizao de procedimentos disciplinares em caso de desrespeito ou incumprimento do que se encontra prescrito, s ser efectiva se esses sistemas responderem e estiverem concebidos de acordo com a lgica do processamento mental humano e permitirem agir por antecipao ao erro, incidente ou acidente; A concepo de sistemas scio-tcnicos e/ou antropotcnicos necessita da compreenso do processo de interaco entre as pessoas, a tecnologia e as componentes estruturais. Conceber (ou reconceber) no importa o qu, deve ter como ponto de partida a anlise da situao real de trabalho, a anlise ergonmica do trabalho e a anlise do sistema Homem-mquina; por exemplo, o erro humano est intimamente relacionado com aspectos do contexto, com o envolvimento da situao de trabalho (condies latentes), que frequentemente exigem elevadas cargas mentais aos profissionais de sade e que podem potencialmente conduzir a um erro (falha, lapso ou engano) e ao consequente dano para a sade do doente. A concepo de equipamentos, produtos e sistemas utilizados nos servios de sade deve integrar as caractersticas, capacidades e limitaes, quer do doente, quer dos profissionais de sade.
os resultados atingidos, no geral e principalmente em cada momento, no decurso da prestao de cuidados de sade; a reaco do profissional carga de trabalho que lhe imposta, face ao momento, circunstncia e, acima de tudo, face ao doente e necessidade de resposta assertiva, eficiente e eficaz. Compreender a actividade de trabalho , portanto, compreender os constantes compromissos estabelecidos pelos profissionais de sade na resposta s exigncias, muitas vezes, conflituosas e, por vezes, contraditrias, entre aquilo que espervel atingir na prestao de cuidados de sade e as reais capacidades e limitaes contextuais. Assim, possvel definir a actividade de trabalho como a expresso do compromisso que o profissional de sade realiza entre: a definio dos objectivos (condies externas); as suas caractersticas e capacidades para atingir estes objectivos (condies internas), tendo em conta as condies de realizao da actividade ou de execuo, definidas pelo servio/hospital. A Ergonomia procura contribuir para uma melhor caracterizao da variabilidade, quer inter e intra-individual, quer do sistema, atravs da introduo de elementos de normalizao com a flexibilidade necessria para permitir a adaptao dos meios e processos de trabalho maioria da populao. Cuida ainda, por meios especficos, os diferentes extremos, no considerados na normalizao. Como exemplos da interveno ergonmica nos hospitais e em unidades de sade, e da necessidade de harmonia entre o homem e o envolvimento podem-se, entre outros, referir: 1. Nos servios de urgncia: a. a concepo de sistemas decisionais, por exemplo, no diagnstico mdico e na mobilizao de doentes; b. a introduo de sistemas de monitorizao da prescrio, de diferenciao, de caracterizao de embalagens e de colocao/armazenamento de medicamentos; 2. Nos servios de cuidados intensivos: a. concepo de alarmes diferenciados, apoiados em software lgico e intuitivo, em sistemas de segurana para o doente, como vigilncia activa e sistemas de posicionamento com apoio de infravermelhos; b. utilizao de sistemas de confirmao (necessariamente, redundantes) em todas as aces na prestao de cuidados; 3. Nos servios de cirurgia: a. utilizao de sistemas de confirmao cirrgica da zona de interveno e de outros elementos, por exemplo, atravs de listas de verificao; b. concepo de utenslios/ferros (seguros, ergonmicos e de fcil utilizao); c. adequao dos espaos, circuitos e equipamentos prestao de cuidados e, principalmente, s caractersticas dos utilizadores;
Em sntese, possvel afirmar que as organizaes e estruturas dos sistemas de sade (e dos hospitais em particular) devem estar adaptadas s necessidades da populao utilizadora (profissionais e utentes). Para tal indispensvel a existncia de integrao das diversas reas do conhecimento (transversalidade) suportada pela informao das situaes reais de trabalho. A concepo adaptada aos utilizadores , por certo, uma chave para melhores cuidados de sade centrados no doente e sua famlia.
Consideraes finais
A anlise ergonmica do trabalho (AET), tambm em unidades de sade, tem permitido o reconhecimento das variveis humanas e ambientais. Essa variabilidade gerida, com maior ou menor sucesso e eficcia, pelos responsveis (seres humanos) que asseguram o funcionamento desses sistemas complexos, de acordo com os meios humanos, tecnolgicos e organizacionais que cada instituio de sade dispe. fundamental compreender que os modos operatrios dos profissionais de sade (actividade visvel) so o resultado da relao que se estabelece entre: a informao fornecida pela organizao (hospital ou outra unidade de sade); os meios (fsicos, tecnolgicos e de recursos humanos) e as margens de liberdade/manobra em cada situao, em funo do grupo profissional a que se pertence e do que a equipa espera de cada um; os objectivos definidos pela organizao, nem sempre idnticos aos interiorizados por cada profissional de sade;
71
Tabela 2 - Domnios da Ergonomia e relaes coma Segurana do Doente Domnios da Ergonomia Mtodos
Ergonomia fsica
Conhecimento
Oportunidades
Concepo/ renovao hospitalar de um servio ou posto de trabalho;
Ergonomia cognitiva
Ergonomia organizacional
Concepo ergonmica Anlise biomecnica das exigncias de postos de trabalho fsicas dos profissionais de sade; adequados aos utilizadores; Relao entre o design dos espaos de trabalho e a infeco nosocomial; Integrao do ambiente e das condies de trabalho Anlise da carga de trabalho; no design hospitalar; Erro Humano; Anlise das exigncias cognitivas Usabilidade; dos profissionais de sade; Avaliao da usabilidade dos equipamentos e softwares utilizados; Avaliao das equipas de trabalho Trabalho em equipa; nos diversos servios; Ergonomia participativa. Anlise dos horrios de trabalho; Anlise dos procedimentos de risco.
Concepo de sistema de registo de ocorrncias (eventos) adversas; Avaliao da usabilidade tecnolgica;
Implementao da poltica de recursos das equipas, por exemplo na formao e treino das equipas de cirurgia; Elaborao de horrios de trabalho para reduzir a fadiga e aumentar o desempenho.
Adaptado de Carayon 57.
4. Nos servios de radiologia: a. concepo de equipamentos que permitam a introduo de ajudas tcnicas na realizao dos exames e de barreiras para proteco radiolgica, quer do doente, quer dos profissionais; b. utilizao de sistemas sonoros de confirmao da colocao da ampola de raios X (alinhamento com o potter). Em sntese os domnios da Ergonomia e as suas relaes com a inovao no contexto da sade e da Segurana do Doente podem ser agrupados (tabela 2): A Ergonomia hospitalar pretende, acima de tudo, contribuir para uma sociedade que invista na proteco e na promoo da sade nos hospitais e outras unidades de sade. Para tal, fundamental uma forte aposta na interaco harmoniosa entre o homem e o envolvimento, onde a escolha e a adaptao da tecnologia ao colectivo (antropotecnologia) possibilite, a uma populao determinada, ter melhores condies de trabalho e, em geral, melhor qualidade de vida. Essa interveno ergonmica contribuir para a Segurana do Doente e dos profissionais de sade, de facto, com mais convergncias que divergncias.
3.
4.
5. 6. 7.
8.
9.
10.
Conflito de interesse
Os autores declaram no haver conflito de interesse.
11. 12.
B I B L I O G R A F I A
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RPSP - Ergonomia Hospitalar e Segurança Do Doente 2010

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Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):58-73

Volume temtico Nmero 10

Ergonomia hospitalar e segurana do doente: mais convergncias que divergncias

INFORMAO SOBRE O ARTIGO

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):58-73

Hospital ergonomics and patient safety: two converging paths

Keywords: Ergonomics Patient Safety

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):58-73

Aspectos histricos do desenvolvimento da Ergonomia

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):58-73

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):58-73

Anlise ergonmica do trabalho

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):58-73

A necessidade da Ergonomia Hospitalar

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):58-73

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):58-73

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):58-73

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):58-73

Tabela 1- Contributos da Ergonomia hospitalar Princpio

Adaptado de Carayon e Alvarado 35.

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):58-73

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):58-73

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):58-73

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):58-73

Concepo de sistema de registo de ocorrncias (eventos) adversas; Avaliao da usabilidade tecnolgica;

Adaptado de Carayon 57.

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):58-73

Rev Port Sade Pblica. 2010;Vol Temat(10):58-73

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