UNIVERSITAEA DE STAT DE MEDICIN SI FARMACIE N.

TESTIMIEANU CATEDRA DERMATOVENEROLOGIE

AFECIUNI ALE MUCOASEI GENITALE MASCULINE I FEMININE

Cuprins:
Afeciuni ale mucoasei genitale masculine................................3 Afeciuni ale mucoasei genitale feminine.................................29 Biliografie.................................................................................41

1. 2.

3.

MALADILE MUCOASEI GENITALE MASCULINE Clasificare: Malformaii Infecii 1. Micotice: Candida; Dermatofii; Pitiriazis versicolor: Histoplasma; Blastomices; Criptococus; Penicillium; 2. Bacteriene: streptococi; stafilococi; pseudomonas; chlamydia ( Sd. Reiter ); Micoplasma; Neiseria; Treponema; Tuberculoza; Haemophilus; Gardnerella; Mycobacreium; Gangrena acut a penisului; Balanit circinat; 3. Parazitoze: Trichomonas; Scabia (sarcoptes ) Entamoeba; Leimanioza. 4. Virale: Herpes; Papilomavirusuri: Condiloame acuminate; Afte, aftoze; Dermatite alergice i iritative de contact; Reacii postmedicamentoase: Eritem fix medicamentos; Alte reacii postmedicamentoase. Leziuni induse prin factori fizici: Traumatisme; Radiaii;
3

Factori termici. Lichen plan; Lichen nitidus; Lichen scleroatrofic; Balanit plasmocitar; Leziuni ale mucoasei genitale masculine , dermatozele papuloscoamoase i afeciuni sistemice: Dermatit seboreic; Psoriazis; Pitiriazis rozat; Boala Crohn; Rectolita hemoragic; Sarcoidoza; Necrobioza lipoidic; Sindromul hipereozinofilic. Boli buloase: Pemfigus vulgar; Pemfigus bulos; Pemfigoid cicatricial; Eritem polimorf; Toxidermii buloase; Epidermolize buloase. Modificri pigmentare; Vitiligo; Leukodermii profesionale; Leukodermii posteruptive; Granulomul eozinofilic ( rar ): Leziuni paraneoplazice i neoplazice: Eritroplazia Queirat; Papuloza bowenoid; Balanita keratozic i micacee pseudoepiteliomatoas; Carcinomul verucos; Carcinomul spinocelular primitiv; Melanomul malign; Metastaze; Tumori benigne Hemangioame; Boala Kapoi; Papule perlate ale penisului; Grunele Fordyce .

II. INFECTIILE 1. AFECIUNI MICOTICE Candidozele Etiologie: este cea mai frecvent cauz a balanitelor. Transmiterea este cel mai ades pe cale sexuala, dar poate fi prin autoinoculare din rect, anus, cavitatea bucala. n cazul transmiterii sexuale contagiozitatea este sczut, de numai 10%. Factorii favorizani sunt: diabetul zaharat, tratamentele antibiotice, strile de imunodepresie, obezitate, caexia. Clinic: forma acut se manifest prin plci eritematoase glazurate la nivelul glandului, asociate cu eroziuni i eventual pustule i cu depozite albicioasecremoase caracteristice. La periferia placilor se descrie un corelet epidermic. Afeciunea se poate croniciza sau se poate suprainfecta cu streptococi n 33%, alte infecii microbiene se izoleaz n 52% din cazuri: stafilococul auriu, Pseudomonas, hemophilus parainfluenze, Gardenella vaginalis, Klesiella etc. S-a descris i o form acut fulminant edemato-ulcerativ la persoanele imunodeprimate. Un echivalent al balanitei candidozice poate fi eritemul tranzitor i senzaia de arsur aprut dupa contactul sexual, printr-o reacie de hipersensibilitate la candida din secreiile vaginale a partenerii. Exist i o form cronic a balanopostitelor candidozice cu fenomene inflamatoare i exudative manifeste mai puine i care lua cu timpul aspecte clinice asemntoare cu psoriazisul i lichenul plan. Diagnosticul pozitiv se face pe baza aspectului clinic, prin evidenierea pseudohifelor la examenul micologic al frotiului i prin culturi pe medii Sabouraud. Cele mai frecvente specii sunt: C.albicans, C.tropicalis i Torulopsis glabrata. Tratamentul: simplu i ntodeuna urmat de succes, cu condiia ca s fie tratat I partenera sexual sau s fie corectate cauzele generale i locale ce au favorizat apariia candidozei. Tratamentul topic cu creme sau loiuni antimicotice este suficient in 90% din cazuri.
5

Tratamentul topic: se aplic pomad cu Stamicin, Nidoflor, Fenosept, Clotrimazol, crema Pimafucin, Pimafucort, Travogen sau Travocort, timp de 2-3 sptmmi. n formele exudaie abundent, se va ncepe tratamentul prin aplicaii locale de colorani i numai dup ce exudaia a diminuat se aplic pomezi sau creme Tratamentul sistemic: este necesar n formele cronice i rezistente la tratamentul local. n aceste situaii se pot utiliza: ketoconazol (Nizoral), 1 comprimat zi (200 mg), timp de una - dou sptmni, itraconazol (Orungal, Sporonax), 1capsul zi, timp de 14 zile, fluconazol (Diflucan), 50mg zi, timp de una-dou sptmini sau o capsul a 150mg n doz unic.

Dermatofitozele Sunt rare la nivelul prepuului i excepionale pe gland.

Pitiriazisul versicolor .............................. La nivelul penisului este descris la populaia din regiunile tropicale.

Micozele profunde Pot determina rar ulceraii ale glandului i penisului. Balanopostite necrotice Criptococcus neoformans apar la bolnavii cu SIDA. 2. AFECIUNI BACTERIENE Agenii bacterieni clinic determin eritem, edem al mucoasei ce poate induce fimoz, macereraie, secreie purulenta, eroziuni sau ulceraii. Toate formele etio-clinice acute se pot croniciza, cu modificri sclerotice i fibrotice. Streptococii hemolitici: ar fi cei mai frecveni ageni bacterieni. Streptococii hemolitici grup B au ca rezervor primar tractul genital feminin i determin cele mai frecvente balanopostite sexual trarismise, ale perioadei postpuberale. Streptococii hemolitici grup A induc
6

balanopostite n perioada prepuberal, probabil prin autoinoculare din focare perianale, faringiene. Stafilococul aureu; Pseudomonas: determin balanite cu aspect de ectim gangrenosum, de obicei pe fond imunodeficitar. Hemophilus parainfluenza, Klebsiella, Staftoilococul epidemidis, Enterococus, Proteus, Morganella, E. Coll: sunt mai rar intlnii n etiologia balanopostitelor. Chlamidioza urogenital Etiologie: agentul etiologic curinde 2 specii Chlamydia trachomatis i Chlamydia psittaci. Microrganismele au dimensiuni ntre 300-400 nm, cu perete celular propriu i conin cei doi acizi nucleici AND i ARN, ns replicarea se face strict intracelular. n cadrul speciei Chlamydia trahomatis, prin r microimunoflorescen s-au defereniat 15 serotipuri, care au patogenitate: e - serotipurile L1-L2-L3 dau limfogranulomatoz venerian; - serotipurile A, B, Ba i C dau trahomul enddemic; 1 - serotipurile D i K infecie genital. Manifestrile clinice: Serotipurile D i K ale Chlamydiei trachomatis au tropism particular pentru mucoasele acoperite de epiteliu cilindric, dnd uretritele caracteristice. Transmiterea agentului cauzal se face pe cale sexual. La brbat manifestarea clinic cea mai frecvent este, uretrita. Uretrita paoate fi acut, caracterizat printr-o secreie abundent purlent, alb-glbuie, chiar hemoragic, nsoit de disurie sau subacut, n care secreia este sero-purulent, filant moderat cantitativ. Uretritele subacute se pot complica cu epididimite i ultirior, chiar cu sterilitate. Diagnosticul de laborator: are la baz examenul frotiului din secreia uretral, coloraia acestora prin metoda gram: lipsa gonococului i prezena a mai mult de 5 polimorfnucleare neutrofile pe cmp, sugereaz exitena unei uretrite de

Chlamzdia. Precizarea diagnosticului necesit punerea n eviden a incluziunilor citolasmatice n celule epiteliale uretrale, ct i evidenierea chlamidiei pe culturi. Tratamentul: Tratamentul sistemic const n administrarea de Tetraciclin a 2g pe zi, 10 zile pe lun, timp de 3 luni sau Vibramicin 200mg pe zi n prima zi, apoi 100mg zi timp de 10 zile, 2 luni consecutive. Se mai poate administra Rifampicin 1,2g zi, cloramfenicol 1,5 g /zi, 10 zile pe lun, 3 luni consecutive. Tratamentul se va face la ambii parteneri i va fi completat cu o conduit igienodietetic adecvat. Sindromul Reiter Sindromul Reiter (sindromul uretro-conjuctivo-sinovial) este considerat ca complcaie a uretritelor cu Chlamydia. Serotipurile L1, L2, L3 determin la nivelul anului balonoprepuial sau penisului ancru limfogranulomatos specific linfogranulomatozei inghinale benigne. ancrul limfogranulomatos ce apare la poarta de intrare a germenului este de cele mai mai multe ori o eroziune rotund, roz-roie, cu baza moale, suprafaa neted, cu demensiuni de 5-6mm. leziunea este nedureroas, tranzitorie, se vindec spontan, far cicatrice i este localizat la brbat, cel mai adesea, n anul balanoprepuial. De cele mai multe ori trece neobservat. Adenopatia regional iguinal, acut i unilateral, este simptomul caracteristic al bolii i apare la aproximativ 15 zile dup ancru. n evoluie, aceasta trece prin mai multe faze. n prima faz, cea de induraie, ganglionii mri de volum sunt duri, dureroi, mobii pe planurile profunde, tegumentele avnd o coloraie de aspect normal. Ulterior masa ganglonar este prins ntr-un proces de periadenit ce d natere unui placard boselat desprit de ligamentul inghinal ntrun grup superior i unul inferior. Ganglionii ce alctuiesc placardul devin fluctuieni, apoi se rmolesc, dnd natere la nmeroase orificii fistuloase, pri care se scurge o substan purulent, galben-cenuie sangvinolent sau chiar de aspect cazeos.

Vindecarea procesului supurativ se face lent, n decurs de luni sau chiar ani, cicatricea restat avnd aspect neregulat, retractil, caracteristic. Manifestarile tardive ale bolii la brbat ar putea determina obstrucia limfatic i edemul penisului, mrirea de volum a regiunii scrotale, ulceraii hipertrofice ale organelor genitale externe. Complicaia cea de temut la pancienii netratai este anorectita limfogranulomatoas ce debuteaz ca o infecie cronic, dar care intr-un interval de 1-7 ani poate determina proliferri condilomatoase ulcerate perianale, fistule i ulceraii, edem elefantiazis vulvar (sindromul vulvoano-rectal Jersild).

Infectie cu Mycoplasma hominis Etiologie: Mycoplasma hominis este un microorganis mic de 0,33 1m, fcind parte din familia Mycoplasmataceae. Este considerat un mic microorganism capabil de o via independent, conine AND i ARN, i are o membran citoplasmatic bine constituit, cu proteine i lipide. Manifestrile clinice: n anumite condiii particulare, ca de exemplu, n infecii uretrale gonococice, traumatisme minime, instilaii uretrale etc., germinii i exacerbez virulena i dau manifestri clinice particulare. La brbat uretritele acute au o secreie abundent purulent, nsoit de disurie, greu de difereniat de cea gonococic. Uretrita subacut se caracterizeaz printr-o secreie n cantitate moderat, sero-purulent. Complicaiile cele mai frecvente snt balanita, postita i epididimita, cistita hemoragic i mai rar sindromul Reiter. Diagnosticul: se precizeaz pe baza examenelor de laborator, care au drept scop s evidenieze incluziile citplasmatice (citodiagnostic) i culturi pe medii speciale, pe care, prin metode biochimice, se identific germinii. Tratamentul. n tratamentul sistemic se folosete Tetraciclina 2g zi, timp de 10 zile, 3 luni consecutiv sau Viramicina 200 mg zi n prima zi, apoi 100 mg zi, timp de 10 zile, 3 luni consecutive. Se pot administra i Eritromicin 2 g zi, 10 zile, timp de 3 luni consecutiv.
9

Infectie cu Neisseria gonococcus: balanopostit cu aceast etiologie este rar i se caracterizeaz prin ulceraii ale glandului, pustule, furunculi sau abcese ale prepuului. Manifestrile ar fi induse de endotoxina gonococic i pot apare n absena simptomelor uretrale. Diagnosticul este confirmat prin frotiu Gram, iar tratamentul este cel al uretritei gonococice. Infectie cu Haemophilus Ducrey l: determin ancrul moale. Asocierile fusospirilare (Bacteroides spp. este cel mai frecvent izolat) determin o forma particular - balanita eroziva anaerob. Apare la brbaii necircumcii, cu igien local deficitar i eventual fimoz. Transmiterea se face prin contact orogenital sau de la femei cu vaginite anaerobe. Se manifesta prin eroziuni extinse ale glandului i o secreie purulent intens mirositoare, edem marcat ce poate induce fimoza, ulceraii necrotice. .................... Diagnosticul pozitiv se face prin demonstrarea asocierii fusospirilare la examenul microscopic pe fond intunecat. .................... Tratamentul se face cu Metronidazol. Asocieri de bacili Gram negativi i anaerobi sunt implicate i n etiologia fasceitei necrotizante Fournier (balanita gangrenoasa Fournier). Fournier a descris aceast afeciune ca fiind idiopatica, dar n majoritatea cazurilor exist o surs colorectal sau urologic ce determin infecia. Factorii favorizani locali sunt: traumatismele, circumcizia, abcesele periuretrale, interveniile urologice recente, iar cei generali, diabetul zaharat, starile de hipercoagulabilitate, alcoolismul. S-au menionat cazuri i la copii, etiologia strepto-stafilococica fiind mai frecvent aici. Afeciunea debuteaza ca o celulita foarte dureroasa, cu echimoze de culoare albastr - maronie i eventual bule. Leziunile gangrenoase se localizeaza iniial la nivelul organelor genitale externe i se extind rapid la regiunile anatomice vecine perineu, regiunea perianal. Simptome generale insoesc afeciunea i evoluia poate fi spre deces.

10

Tratamentul trebuie instituit de urgen, cu antibiotice cu spectru larg, msuri de reanimare, debridri chirurgicale largi. Infectie cu Gardnerella vaginalis: determin o balanit, asemanatoare celei erozive, anaerobe, dar intr-o forma moderat, cu eritem, eroziuni i o secreie cu miros caracteristic de pete. Se trateaz cu Metronidazol, Clindamicin. Sifilisul primar: se manifesta la barbai n 90% din cazuri prin ancru primar,cu localizare genital. Balanit sifilitic Follman este o form rar de manifestare a sifilisului primar. Sifilidele erozive, papulo-erozive, fisurate sau hipertrofice, sunt manifestari ale fazei secundare ale infeciei luetice. Tuberculoza: se manifest rar la nivelul mucoasei genitale masculine, ca ancru primar tuberculos (de obicei o complicaie a circumciziei), tuberculide papulo-necrotice ale penisului i glandului, ulcer tuberculos. Lepra: poate determina o balanit gangrenoas. Balanita circinat: este o forma particular de balanit datorit aspectului specific. La persoanele necircumcise, aspectul este de leziuni multiple, intens eritematoase, bine delimitate, cu margini erpiginoase. La persoanele circumcise leziunile au un aspect mai uscat, scuamos, psoriaziform - balanita circinata sicca. Aspectele clinice, menionate apar n dou circumstane: fie ca o manifestare asociat celorlalte semne ale sindromului Reiter, fie izolata, cu etiologie bacterian incomplet precizat - Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Streptococi. Tratamentul const n dezinfecii locale, unguente, antibiotice; eventual antibiotocoterapie general (Vibramicina 200 mg/zi sau Tetraciclin 2g -10 zile), iar n cazul balanitei din sindromul Reiter cu dermocorticoizi topici, la care se asociaz tetraciclin sau Vibramicin pe cale general. 3. AFECIUNI PARAZITARE Pot fi induse de: Trichomonas vaginalis: Poate determina balanopostite transmise ntotdeauna pe cale sexual i asociate adesea cu alte boli sexual-transmise.
11

Aspecul lor este eritemato-eroziv, rareori cu ulceraii sau abcese. Se asociaz de obicei cu uretrit ( din cazuri de uretrit trichomoniazic prezint manifestri de balanopostit). Fimoz este o complicaie ntlnit mai frecvent la subiecii cu prepu lung. Sarcoptes Scabiae: poate afecta teaca penisului i glandului sub form unor eroziuni papuloase sau nodulare pruriginoase excoriate sau pustulizate secundar. Au descrise uneori leziuni buloase sau urticariforme. Exist cazuri la care manifestrile de scabie se pot limita la zona genital. Transmiterea nu este obligatoriu sexuala, contactul strns cu leziunile unei personae infestate fiind suficient. Tratamentul const intr-o singur aplicaie cu permetrin 5% ( 12 ore). La persoanele imunodeprimate sunt necesare tratamente repetate uneori se recurge la terapie orala cu Ivermectin. Entamoeba histolyticum: Produce rareori balanite ulcerative prin autoinoculare n cadrul unei dizenterii amoebiene sau prin contact sexual vaginal sau anal cu o persoan infectat. 4. AFECIUNI VIRALE Herpes simplex Herpesul genital este o boala sexual transmis cu un impact psihologic i asupra vietii sexuale de mare importana. Epidemiologie: Este o boal sexual transmis (BST) ocupnd n aceast categorie locul trei prin frecvena sa. Este cea mai frecvent cauz de ulceraii genitale. Primo infecia herpetic se produce in 58% din cazuri sub vrsta de 30 ani. Clasele socioeconomice defavorizate sunt cele mai expuse. Leziunile de herpes genital favorizeaz transmisia altor BST, in special a infectiei HIV. Etiopatogeneza: Herpesul genital este determinat in 80% din cazuri de virusul herpes simplex (VHS) tip 2 i n 20% din cazuri de VHS tip 1. Virusul se transmite n cadrul primo infeciei prin contact intim cutaneo-mucos cu leziunile veziculare sau erozive ale unei erupii herpetice. Se multiplic la nivelul porii de
12

intrare, infecteaza apoi terminaiile nervoase senzitive i pe cale nervoasa centripet se cantoneaz n ganglionul senzitiv sacrat. Aici ramne n stare de laten pana la o reactivare, care poate fi simptomatic sau asimptomatic. Clinic: 1. Primo infecia: Incubaia este n medie de 7 zile de la raportul sexual contaminant. Formele de expresie ale primo infeciei sunt: - asimptomatic: in 80-90% din cazuri, modificnd doar aspectul serologiei care se pozitiveaz. - simptomatic: situaie n care manifestarile clinice sunt de obicei mai puin ntense dect cele din primo infecia la femei. Se manifest prin: Balanopostit eroziv cu debut prin dureri, senzaie de arsur, disestezie, care pot preceda cu cteva zile erupia. Ulterior apare eritem i edem ce pot cuprinde glandul i prepuul, iar apoi vezicule grupate pe gland i sanul balanoprepuial. Faza veziculoas este rapid pasager, de obicei nedecelabila clinic, lsnd loc unor eroziuni ce se cicatrizeaz spontan. n unele cazuri edemul poate fi marcat ducnd la o fimoz pasager i favoriznd suprainfecia bacterian sau candidozoc. Uretrita subacut: mai rar, exprimat prin senzaie de arsur, dureri, ntepaturi la nivelul uretrei. Adenopatia inghinala, simptome generale sunt mai rare dect la femei, dar apar la circa 50% dintre cazurile cu erupie. Forme ulcero-necrotice severe, cu tendin la cronicizare, aparute la imunodeprimai (infecie concomitent cu HIV). 2. Herpesul recurent: ritmul recurenelor este foarte variabil, mai crescut n anul ce succede primoinfecia. Sunt declanate de stres, oboseala, febr, contacte sexuale, stri imunodepresive sau fra o cauz aparent. Erupia herpetic de recidiv are aceleasi caractere ca i n primoinfecie, dar de mai mic intensitate i durat. Exist i recidive asimptomatice clinic. Localizarea erupiei este de obicei recidivant pe acelai teritoriu. Uneori manifestarea clinic se limiteaza la o banal
13

iritaie sau la o uretrita. Formele clinice grave, particulare, cu erupie veziculoasa extins sau cu ulceraii necrotice sau forme verucoase, apar pe teren de imunodepresie. La pacienii cu infecie HIV recurenele sunt foarte frecvente, grave, cu suprainfecii bacteriene i micotice i rspuns terapeutic sczut. Diagnosticul: Este de obicei clinic. Peniru confirmare se poate face un diagnostic virusologic prin: Citodiagnosticul Tzanck: are avantajul unui rezultat rapid, dar este o metoda puin sensibil, orientativ, depistnd sub 50% din infeciile VHS. Coloraia Giemsa evideniaz efectul citopatogen al virusului. Izolarea virusului pe culturi celulare este metoda de referin, cu mare sensibilitate, dar pre de Imunofluorescena imunoenzimatice ofer rezultate rapide i precise. Evidenierea serologic a anticoipilor antivirali are o utilitate redus n recidivele herpetice, titrul modificndu-se nesemnificativ. Pentru primoinfecie seroconversia (titrul anticorpilor se dozeaz la primele simptome i dup 15-20 zile) are valoare diagnostic. Diagnostic differenial se va face cu: - balanita eroziva candidozica sau bacteriana; - balanita din sindromul Reiter; - sifilidele secundare erozive; - ancrul primar sifilitic atipic; - afte genitale; - eritemul fix medicamentos; - eritemul polimorf; - dermatozele buloase; - lichenul scleroatrofic eroziv; - carcinomul epidermoid (pentru formele cronice de herpes genital). Tratamentul:
14

cost ridicat. indirect, tehnicile

direct,

Topic: este de obicei suficient in formele de gravitate redus. - antisepticele locale, in faza veziculo-eroziv, cu scop dezinfectant: violet de genian soluie apoas 1%, soluie nitrat de argint l%, Clorhexidin, etc. - 5 idodezoxyuridin unguent sau soluie n dimetilsulfoxid 5 - 40% are eficiena mai redus dect n herpesul ocular. - soluie sulfat de zinc 0,025 - 0,5% aplicaii de 2 - 4 ori pe zi. unguent cu Acyclovir 5% - aplicaii multiple zilnice, este eficient dac

se ncepe tratamentul n primele zile de erupie. - unguent- cu Vidarabin - eficiena insuficient studiat pe herpesul genital. - unguent cu Ribavirina 3%. Se contraindic dermocorticoizii, topicele iritante. Sistemic: Nici unul dintre mijloacele terapeutice actuale nu este activ dect pe virusul n replicare. Ca atare nu vindec boala ci trateaz episoadele eruptive sau determin supresia viral i deci lipsa recidivelor pe perioada administrrii. Dup intreruperea administrrii nu previne recidivele i nu modific intervalele dintre episoadele eruptive. Tratamentul sistemic se recomand n erupia de primoinfecie i in cazul erupiilor recidivante frecvente, extinse, deranjante. Acyclovir: are eficiena maxim dac se administreaz n primele ore de

debut, in timpul manifestrilor prodromale sau la primele semne eruptive. Dozele recomandate sunt de 5 x 200 mg/zi timp de 10 zile n primoinfecie sau de 3 x 400 mg/zi timp de 5 zile n erupiile recidivante. Tratamentul preventiv se face cu doze de 3 - 4 x 200 mg/zi sau 2 x 400 mg/zi administrate pe perioade de 6 - 9 luni de zile sau chiar perioade mai indelungate. . Valacyclovir: este un derivat antiherpetic mai nou care are avantajul unei eficiene superioare Acyclovirului i al administrrii n dou doze zilnice de cate 1000 mg n primoinfecie (10 zile) i de cte 500 mg n recidive (5 zile) i in profilaxie. Nu se recomand la persoanele imunodeprimate datorit riscului de trombocitopenie trombotic i de sindrom hemolitic uremic.
15

Famcyclovir: in doze de 3 x 250 mg/zi p.o. 5 - 10 zile n primoinfecie i

2 x 250 mg/zi n recidive. Profilactic: 2 x 250 mg/zi. Foscarnet: este indicat la pacienii ce dezvolt rezistena la Acyclovir, fiind un medicament timidin-chinazo-independent. Se administreaza 40 mg/kg.c. la 8 ore i.v. Se mai pot administra in scop imunomodulator Isoprinosine si Interferon. Infecii cu papilomavirusul uman (HPV): Infeciile genitale la brbai se produc in special cu tipul 6 i 11, mai rar 42 de HPV. Epidemiologie: Incidena este mai mare dect a infeciilor cu HSV, dar majoritatea cazurilor sunt subclinice. Apar in special la persoanele necircumcise. Transmiterea este sexuala dar i nesexual (maini infectate - auto i heteroinoculare, iatrogen, transmitere prenatal sau perinatal la copil). Contagiozitatea este mare. Este cea mai frecventa BST n unele ari (SUA). Factorii favorizanisunt microtraumatismele mucoasei genitale, coexistena altor BST. Clinica: Perioada de laten de la contactul infectant pan la apariia leziunilor clinice sau subclinice poate fi de peste 8 luni. Formele clinice de apariie sunt: - aspecte acuminate, conopidiforme, papuloase - verucile genitale sau condiloamele acuminate; - forme necaracteristice de balanopostite cronice maculo-eritematoase sau eritemato-papuloase, acompaniate de senzaie de durere sau prurit i care dau reacii pozitive la testul cu acid acetic. - forme subclinice de infecie (aproximativ 15% din cazuri) in care ADN al HPV a fost identificat in tesuturi normale din punct de vedere clinic i histopatologic (n special in zonele adiacente leziunilor clinice). Aceste forme
16

latente sunt probabil responsabile de rata mare a recurenelor postterapeutice ale condiloamelor acuminate. HPV a fost identificat n carcinoamele spinocelulare ale penisului, presupunndu-se Diagnosticul - Clinic; - Paraclinic: Pentru depistarea formelor subclinice a celor maculare eritematoase sau a zonei de extindere a infeciei din jurul unei leziuni clinic evidente, se practic testul de badijonare cu acid acetic 5%, care in cazul reaciilor pozitive evideniaz o reea albicioas. Explicaia fiziopatologic a acestei reacii ar fi o albire produs prin edem celular indus de acidul acetic doar pe zonele cu diferenieri celulare suprabazale i anume cu predominana citokeratinei 10. Date recente consider ns testul nespecific infeciei cu HPV, aceast citokeratin gsindu-se n cantiti crescute i n alte boli inflamatorii ale mucoasei genitale (infecii bacteriene, virale, inflamatorii de alta etiologie, carcinoame). Din acest motiv, pentru a scdea rata reaciilor fals pozitive se recomand un tratament local al zonelor suspecte cu antimicotice, antiseptice i dermocorticoizi blnzi, dup care se reia testarea. Pentru diferenierea reaciilor pozitive determinate de o zon neoplazic se recomand testul cu iodur de potasiu 5% care d o culoare brun n zonele normale brun-glbuie tigrat n cazul infeciei cu HPV (datorit scderii moderate a glicogenului din aceste zone) i o culoare galben intens n leziunile neoplazice (unde cantitatea de glicogen este foarte sczuta). Examenul histopatologic: evideniaz celule cu aspect koilocitar n zonele infectate cu HPV. Diagnostic diferenial: Pentru formele clasice, acuminate, se face cu papulele perlate ale penisului, graunele Fordyce, verucile seboreice, moluscum contagiosum, papuloza bowenoida, sifilidele genitale, carcinomul verucos. Tratamentul: Alegerea metodei optime de tratament, precum i raspunsul terapeutic depind de numeroi factori: localizarea condiloamelor, vechimea lor,
17

avea

rol

oncogen

(in

special

subtipul

16).

prezena sau absena circumciziei, infecia concomitent a partenerului, statusul imun, subtipul HPV, alte infecii gentale concomitente, etc. Tratamentul condiloamelor acuminate rmne nc o problem, neexistnd o modalitat terapeutic radical, infecia latenta persistnd probabil indefinit. Rata recidivelor este din acest motiv foarte ridicat circa 25% - cu mici variaii n funcie de metoda terapeutic utilizat. - Podofilina: este un extract rezinic din rdcina unei plante din America de Nord (Podophilum Peltatum). Este cel mai comun mijloc terapeutic datorit usturimei efecturii lui i costului sczut. Mecanismul de aciune este citostatic, cu necroz leziunilor prin oprirea mitozelor n metafaz, interferena cu transportul nucleozidelor, inhibiia nonletala a raspunsului limfocitar la mitogeni, stimularea proliferrii macrofagice. Concentraia utilizat este de 20-33%. Numarul de aplicaii necesare pentru rezoluia leziunilor este variabil. Efectele secundare locale sunt considerabile: senzaie de arsur, eritem, eroziuni, edem, prurit, fimoz. Substana se poate absorbi n circuitul sanguin n cazul aplicrilor prelungite pe zone extinse sau inflamate, producnd greuri, vrsturi, febr, stri confuzive pn la coma, insuficien renal, ileus dinamic, leucopenie, neutropenie,

trombocitopenie. - Podofilotoxina: Este principiul activ al Podofilinei. Soluia de Podofilotoxina 0,5% conine o cantitate de Podofilinia echivalent cu cea din soluia de Podofilina 20% i este lipsit de cantitaile mari de derivai flavinoizi i liganzi cu efect mutagen i iritant. Modul de aplicare este mult mai facil (2 aplicaii pe zi, 3 zile pe sptmn), efectele secundare i absbrbia sistemic fiind mult mai reduse.Se folosete n pretratament naintea exciziei chirurgicale a unor leziuni mari. Eficiena este mai mare pentru leziunile noi, iar rata recidivelor se reduce dac aplicaiile se continua 2 siptmni dup vindecarea clinic. - Crioterapia: cu azot lichid la - 195,8 C este considerat de majoritatea autorilor ca fiind tratamentul de elecie. Rata vindecrilor este mai mare dect n cazul aplicrii de Podofilin, iar numrul de edine necesar mai mic. Metoda este utilizabil i pentru condiloamele intrauretrale i perianale.
18

- Excizia chirurgical, electrocauterizarea: au avantajul rezolvrii leziunilor ntr-o singur edina terapeutic. Electrocauterizarea este dupa unii autori mai eficien dect laserul C02, mai ales pentru condiloamele perianale i intrameatale. - Excizia cu laser CO2: Distruge leziunile cu precizie, se poate utiliza pentru leziuni extinse, las o plaga supl, nesngernd. Preul de cost este mai ridicat i nu s-a constatat o rat mai sczut a recurenelor sau un timp de epitelizare mai rapid comparativ cu metodele clasice. - 5-Fluorouracilul: in aplicaii periodice (1-2 ori/sptmna), nu este o metoda convenional de tratament al condiloamelor acuminate (substana se poate absorbi prin piele sau mucoase). Alte metode locale de tratament cu utilizare mai redus sunt soluiile de acid salicilic 4 - 5%, glutaraldehida 10 - 20%, azotatul de argint 10%, ureea, injeciile intralezionale cu Bleomicin, Interferon. Imiquimod este un imunomodulator topic nou care actioneaza prin stimularea produciei locale de citokine (TNF, II1 II6, U8). Se aplic n crema 5% de 3 ori pe sptmn, pn la dispariia leziunilor. Tot de data recenta este un alt agent antiviral, cu spectru larg, Cidofovir, care se foloseste n aplicaii topice sau injecii intralezionale. Indiferent de metoda de tratament local utilizat se va recomanda pacienilor utilizarea prezervativelor la contactul sexual, timp de 3 - 6 luni de la vindecarea clinic terapia locala se va extinde i pe zonele cu infecie subclinic depistate prin badijonaj cu acid acetic. Pentru leziunile extinse, recidivante i pentru a incerca tratamentul infeciei latente cu HPV se poate utiliza administrarea general de Isoprinosine, metionin, interferon, retinoizi, imunostimulare nespecifica cu Levamisol, BCG. Imunoterapia specifica este n curs de dezvoltare i cuprinde un vaccin recombinat HPV.

III. AFTE, AFTOZE

19

Etiologia i aspectul clinic al aftelor genitale sunt supozabile celor de la nivelul mucoasei bucale. Localizarea acestora este pe gland, antul balanoprepuial, teaca penisului, scrot. Uneori pot apare forme gigante, necrotice, ancriforme, care se vindec prin cicatrice. Aftele genitale pot apare izolat sau se asociaza cu cele bucale (aftoza bipolar) sau celelalte leziuni i simptome ale unei aftoze majore. IV. DERMATITE ALERGICE I IRITATIVE DE CONTACT Apar mai frecvent la prezervative, contraceptive locale, lubrifiani, diverse medicaii locale (corticosteroizi, anestezice), sapunuri i ampoane, urina. Clinic: se manifest ca o balanit alergic sau iritativ de contact, caracterizat prin edem marcat. O alternativ pentru persoanele alergice la latexul din prezervative este utilizarea prezervativelor confecionate din intestine de ovine, dar aceastea au eficiena discutabil n prevenirea transmiterii bolilor sexuale virale. Alergia la preservative poate avea o simptomatlogie minim (prurit local n timpul contactului sexual) sau sever (pm la urticarie generalizat cu manifestri sitemice i respiratorii). Dintre balanitele de contact la medicaia local trebuie menionat necroza ulcerativ produs de un agent antibacterian - decalinium (produsul Decaderm). Balanitele de contact dupa aplicaii indelungate de corticosteroizi poteni determin un eritem viu al mucoasei sau pete atrofice cu vascularizaie subjacent evident. V. REACII POSTMEDICAMENTOASE Eritemul fix medicamentos: se manifest ca leziuni eritematoase sau buloase ce pot lasa hiperpigmentaii locale i se caracterizeaz prin debutul brusc i recurenrle legate de utilizarea medicamentului. Alte forme clinice de manifestare: urticarii, eritem polimorf etc.

20

VI. LEZIUNI TRAUMATICE Au aspecte foarte diverse: enanteme, eroziuni, echimoze, necroze, gangrene sau fracturi peniene. Cauzele sunt numeroase i bizare: traumatisme sexuale (edemul veneric al penisului), iatrogene (circumcizii defectuoase, manevre urologice), autotraumatizari (nodulii granulomatosi penieni determinai de inseria voluntara a unor corpi strini sau injecii cu silicon, uleiuri), accidente automobilistice, agresiuni, traumatizari cu degeraturi, etc. Tromboza penisului i limfangita sclerozant nevenerian pot fi induse i ele de cauze traumatice. VII. LICHENUL PLAN Poate apare pe mucoasa genital n cadrul unei erupii diseminate (20 - 25% din cazurile de la barbai) sau se poate localiza doar la acest nivel (teaca penisului, gland, anul balano-preputial, scrot). Clinic apar papule violacee cu aspect specific dermatozei, dispuse anular. La nivelul mucoasei glandului mai pot apare leziuni asemntoare aspectelor de la nivelul mucoasei bucale: striuri sau papule albicioase, leucoplaziforme, dispuse n reea sau grupate n mici plci. O form particular i grav este cea cu leziuni erozive (lichen plan eroziv genital), care pot apare concomitent cu leziunile erozive ale mucoasei gingivale (sindromul penogingival). fermoarul pantalonilor arsuri,

IX. LICHENUL SCLERO-ATROFIC Este o balanit specific, cronic i progresiv. Termenul de balanit xerotic obliterans cu care a fost descris iniial afeciunea este astazi abandonat. Epidemiologie: Incidena afeciunii este mare (aproximativ 1/1000), dar mai scazut dect la femei. Apare mai frecvent la brbaii aduli necircumcisi, dar exist cazuri-cu debut n copilrie.

21

Etiologie: Este necunoscut. S-au incriminai factori autoimuni (se asociaz frecvent cu vitiligo i alopecia areata), factori genetici, factori hormonali; Implicarea HPV hu a fosf confirmat. Clinic: Localizarea este de obicei pe gland (cu debut n zona perimeatal) i prepu. Mai rar sunt afectate frenul, meatul urinar, fosa navicular antul balanoprepuial, regiunea, perianal. Debuteaza sub forma unor papule, macule eritematoase sau plci uor proeminente, alb-sidefii. Ele evolueaz caracteristic spre formarea unor papule albstrui, sclerotice sau atrofice, care conflueaza in plci. Prezena unui inel sclerotic alb la nivelul prepuului este un element important de diagnostic. Mai rar apar leziuni de tipul bulelor seroase sau hemoragice, eroziuni, fisuri, teleangiectazii. Erupia este asimptomatic n majoritatea cazurilor dar pot apare senzaii de prurit, arsur, hipoestezie, erecii dureroase tulburri de dinamic sexual, disurie sau simptomatologia unei uretrite. Prin evoluia i extinderea leziunilor, prepuul devine aderent de gland, meatul urinar se stenozeaza (pn la fenomene de retenie urinar), se produce fimoz i uneori stenoz extremitii distale a uretrei. Examen histopatologic: Aspectul este identic cu cel al lichenului scleroatrofic extragenital. Studiile ultrastructurale au evidenial aspecte anormale ale fibrelor elastice aflate n numar sczut n dermul superficial. Diagnostic diferential: se face cu fibroze i sinechii induse de leziuni genitale de pemfigus, leziunile erozive de lichen plan sau cu balanitele hipercromice. Evoluia: Este cronic far tendina de regresie spontan. Leziunile leucoplazice i transformarea neoplazic (carcinom verucos, carcinom

spinocelular, adenocarcinom) sunt mai rare dect la femei. Tratamentul: Circumcizia este o metoda profilactica, dar i curativ, nu numai pentru rezolvarea unei fimoze ci i pentru a evidenia intreaga suprafaa a mucoasei genitale i a putea supraveghea i trata astfel leziunile. Tratamentul topic const n aplicaii de:
22

- corticosteroizi blnzi pentru cazurile de gravitate medie i a celor poteni, pe perioade scurte, pentru cazurile grave. - unguente cu Testosteron propionat 2 - 5 %. - unguent Etretinat. - infiltraii locale cu corticosteroizi. - crioterapia pentru leziunile leucoplazice (metoda discutabil ca eficien i care necesit o supraveghere ulterioar a leziunilor tratate), vaporizri cu laser C0 2. - se va interveni chirurgical pe leziunile stenotice sau leucoplazice, dar recurenele sunt foarte frecvente. X. BALANITA PLASMOCITAR (Balanita Zoon; Balanita circumscrisa plasmocitar; Balanita pseudoeritroplazic). Este o balanita cronica benigna, cu un aspect histopatologic caracteristic, descris n 1952 de Zoon. Epidemiologie: Toate cazurile descrise au fost la barbai necircumcisi, aduli sau vrstnici. Etiologia: Este necunoscuta. Factorii etiologici posibili ar fi igiena deficitar. traumatismele cronice, infeciile cronice cu Mycobacterium smegmatis sau un rspuns local la un agent etiologic necunoscut. Atopia i hipospadiasul sunt factori predipozani. S-a presupus existena unei relaii cauzale intre balanita plasmocitar i lichenul aureus, bazat pe similitudinile histopatologice i de fragilitate vasculara. Clinic: se caraeterzeaza printr-o placa unica, roie carminat, bine circumscris lucioas, neted, cu suprafaa cu aspect umed (diferit de suprafaa catifelat violacee a eritroplaziei Queirat). Se localizeaz pe gland, mai rar cu prelungire la nivelul prepuului. Pe suprafaa plcii pot apare puncte purpurice (cayenne pepper spots). Ca variante rare s-au descris forme vegetative, erozive sau

23

cu leziuni multiple. Simptomatologia este inexistent sau const n prurit discret. Evoluia este cronic, benign. Examen histopatologic: Este esenial pentru diagnostic, aspectul fiind characteristic, epiderm atrofic, cu absena stratului cornos i granulos, cu spongioza i keratinocite suprabazale poligonale. Elementul specific este infiltratul lichenoid subepidermic, n benzi, dens, format n proporie de peste 50% din plasmocite. Mai pot apare extravazri de hematii, depozite de hemosideroz, proliferri vasculare. Afeciuni analoge clinic i histopatologic balanitei plasmocitare apar mai rar la nivelul vulvei, buzelor, nasului, caviti bucale, epiglotei, laringelui. Tratamentul: Circumcizia este tratamentul de elecie, care duce n aproape toate cazurile la vindecare. Alte tratamente (unguente cortizonice, antimicotice) sunt inutile. S-au mai incercat cu rezultate variabile injeciile locale cu Interferon, creme cu acid fusidic 2%, Gentamicina. . XI. LEZIUNI PRENEOPLAZICE I NEOPLAZICE

ERITROPLAZIA QUEYRAT (EQ) Dermatoza preneoplazic a mucoaselor, n special a mucoasei genitale masculine, definit in 1911. Corespunde histopatologic unui carcinom intraepidemic asemanator bolii Bowen. Rata de transformare malign este mai mare decat in cazul bolii Bowen (10-30%). Epidemiologie: este o afeciune rar a barbailor vrstnici necircumcisi. Etiologie: Este necunoscuta. Sunt considerai factori favorizani iritaiile cronice produse de igien deficitar, smegm, friciuni, inflamaii cronice, traumatisme cronice. Date recente incearca s stabileasc rolul etiologic al HPV tipul 16, care acioneaz mai probabil n sensul accelerrii transformrii neoplazice a EQ. Clinic: Se Iocalizeaz pe gland, fa intern a prepuului, perimeatal. Debuteaza ca o leziune unic (rar multiple), constnd intr-o pata roie violacee
24

intern, cu suprafaa glazurat, catifelat, cu margini bine delimitate erpuitoare, neinfiltrat la palpare, nedureroas. Ulterior pe suprafaa pot apare cruste, eroziuni iar leziunea se extinde spre piele. Transformarea n carcinom este semnalat de infiltrarea leziunii, aspectul verucos, ulcerare. Diagnosticul: aspectul clinic descris, tendina la persistena, rezistena la terapia locala cortizonic sau cu antibiotice. Examen histopatologic: Epidermul este ngrosat, mai ales la nivelul crestelor interpapilare ce ptrund adnc in derm. Se observ acantoz cu keratinocite atipice, cu nuclei mari hipercromi, celule cu aspecte diskeratozice i mitoze numeroase. Dermul poate conine un infiltrat inflamator. Diagnosticul diferenial: Se face cu balanita plasmocitar Zoon, balanit candidozic, cea din lichenul plan i psoriazis (raspund la terapia topic). Tratatnentul: Se va face circumcizie n scop profilactic i curativ. Leziunile se vor trata local cu 5-fluorouracil (au o sensibilitate caracteristic la acest citostatic), sau prin excizie chirurgicala cu tehnica Mohs, electrocauterizare, aplicaii de azot lichid. Dac histopatologic se observ aspect de carcinom spinocelular, tratamentul va fi adecvat. PAPULOZA BOWENOID (Boala Bowen multicentric pigmentar) Dermatoz de cauz necunoscut a regiunii, genitale i perigenitale de obicei pe zona tegumentar, dar mai rar i la nivelul mucoasei glandului. Rata de transformare malign este sczut in ciuda aspectului histopatologic, motiv pentru care nu este ncadrat ntotdeauna la leziunile precanceroase. Clinic: Erupia const din papule multiple, grupate, cu diametrul de 2 - 20 mm, supfaa verucoasa, culoare brun-rocat, violacee sau negricioas. Examen histopatologic: este cea a bolii Bowen, cu acantoz kerainocite atipice cu displazii nucleare de grad sczut; mitoze i depuneri de pigment n stratul bazal.n derm apar macrofage cu depozite pigmentare.

25

Diagnostic diferenial: Se face cu verucile genitale, verucile vulgare, verucile seboreice, erupiile lichenoide, psoriazisul, nevii pigmentari.

BALANITA KERATOZIC I MICACEE PSEUDOEPITELIOMATOASA Este o balanit papulo-scuamoas a vrstinicilor, ncadrat mai recent ntre leziunile preneoplazice. Clinic: Se localizeaza mai ales pe coroana glandului i const din plci bine delimitate alctuite din scoame groase , micacee, de culoare alb-argintie, pe un fond de atrogie a mucoasei. Extinderea este foarte lent spre prepu care i pierde elasticitatea i poate deveni fimotic. La nivelul anului balano-prepuial aspectul poate fi verucos. Examen histopatologic: Apare hiperacantoz i hiperkeratoz accentuat. n stadiile iniiale nu persist atipii celulare, dar evoluia ulteriar este spre o displazie hipertrofic i hiperplastic (hiperplazia pseudoepitelimatoas) i spre un carcinom verucos.

CARCINOMUL VERUCOS (Tumorile Buschke-Lowenstein) ncadrate anterior la infectiile cu HPV ca forme gigante de condiloame acuminate, sunt considerate actualmente ca i o form de carcinom spinocelular cu malignitate redusa (asemanator papilomatozei orale floride). Intereseaza pacienii necircumcii, cu varsta peste 50 ani, cu antecedente de balanite repetate, fimoz sau ulceraii ale glandului. Infecia cu HPV tipul 6 si 11 pare a avea un rol particular n dezvoltarea acestor tumori. Clinic: Leziunile sunt exofitice cu aspectul unor veruci genitale gigante ce au tendina de infiltrare profund i distrucie tisular masiv pn la nivelul uretrei

26

i corpilor cavernoi. Se localizeaza pe gland sau pe mucoasa anogenitala. Metastazarea este foarte rar. Ex. histopafololgic: Apar plaje largi de keratinocite bine difereniate, ce au tendina de invazie profunda cu modificare a arhitecturii i compresie a dermului. Tratamentul: Se va face excizia chirurgical a tumorilor. Radioterapia este contraindicat favoriznd metastazarea. CARCINOMUL SPINOCELULAR Epidemiologie: Ocup 95% din tumorile neoplazice ale penisului. Are o frecven mai mare in America de Sud, Africa i Asia (10 - 20% din tumorile maligne ale barbatului). Vrsta de apariie este de obicei peste 60 ani. Etiologie: Factorii favorizanti sunt considerai fumatul (frecvena de apariie de 2,8 ori mai mare la fumtori), dermatozele inflamatorii cronice ale penisului cu durata de peste o luna, infecia cu HPV tipul 16, tratamentul PUVA pentru psoriazis (risc proporional cu doza administrata), leucoplaziile, lichenul scleroatrofic, igiena deficitar, lipsa circumciziei (rise de 3,2 ori mai mare) sau circumcizia tardiv, dupa perioada neo-natala (risc de 3 ori mai mare). Clinic: Debutul poate fi prin simptome de prurit sau arsura pesitente mult timp la nivelul mucoasei genitale. Leziunile clinice apar n dou variante: vegetante sau plate. Formele vegetante sunt mai frecvente, au aspect proeminent nodular, cu necroze i ulceraii n cursul evoluiei. Sunt de obicei unice dar apar si ca leziuni multiple (necesit diagnostic diferenial cu verucile genitale). Formele plane, de aspectul unei eritroplazii sau leucoplazii ulcereaza rapid, o ulceraie discret putnd fi semnul unui carcinom infiltrativ profund. Ambele forme se pot suprainfecta, pot deveni dureroase, hemoragice, edemaiate i pot determina fimoz. Localizarea leziunilor este de la nivelul glandului n 40% di cazuri sau la nivelul prepuului i glandului n 60% din cazuri. Limfadenopatia inghinal apare la 51% cazuri fiind n procent de 45% neoplazic i restul doar inflamatorie. Metastaze ganglionare pot exista la 20% cazuri i fr adenopatie palpabil.
27

Diagnosticul: se bazeaz preexamenul histologic, biopsia fiind obligatorie la orice leziune vegetant, verucoas, leucoplazic, eritroplazic sau ulcerativ care ridic suspiciunea clinic a unei neoplazii. Tratamentul: Const n excizia chirurgical larg, microchirurgia Mohs, excizie cu laser.

MELANOMUL MALIGN Apare foarte rar pe gland, n forme nodulare (1% din tumorile maligne ale penisului). METASTAZE Sunt din carcinoame genitourinare, gastrointestinale i se manifest clinic ca noduli cu tendina la ulcerare.

XII. TUMORILE BENIGNE

PAPULELE PERLATE ALE PENISULUI Sunt angiofibroame de dimensiuni mici (0,5 - 3 mm), culoare roz sau albicioasa, dispuse inelar pe coroana glandului i anul balano-prepuial. Uneori pot lua un aspect filiform, alungit.

GRAUNELE FORDYCE Similare celor de la nivelul buzelor i obrajilor, reprezint glande sebaee heterotopice. Sunt asimptomatice i apar clinic ca nite puncte de culoare galben. Cele dou afeciuni sunt stri fiziologice, care nu necesit tratament dar determin adresarea pacientului pentru consult medical, mai ales datorit confuziei cu verucile genitale sau tumorile neoplazice. Pot induce astfel reale psihoze.

28

AFECIUNILE MUCOASEI GENITALE FEMININE

Clasificare
I.Malformaii II.Infecii 1. micotice: - candida; - dermatofii. 2. bacteriene: - stafilococi; - pseudomonas; - chlamydia; - neisseria; - sifilis; - haemophilus; - gardnerella (vaginita nespecific); - mycobacterium. 3. Parazitoze: - Trichomonas; - Scabia. 4. Virale: - Herpes simplex; - Herpes zoster; - Papilomavirusuri: - Condiloame acuminate; - Condiloame plane. - Pox: - Moluscum contagiosum. III.Dermatite alergice i iritative de contact. IV.Neurodermita. V.Reaciii postmedicamentoase: - Eritemul fix medicamentos; - Alte reacii posmedicamentoase. VI.Leziuni induse de ageni fizici:
29

- Traumatisme; - Radiaii; - Arsuri . VII.Lichenul plan. VIII.Lichenul plan eroziv. IX.Lichenul scleros vulvar. X.Vestibulit; vulvodenit. XI.Leziuni ale mucoasei genitale feminine n afeciuni sistemice: - Psoriazis vulgar; - Boala Darier; - Boala Crohn. XII.Leziuni alemucoasei genitale feminine n dermatoze buloase: - Pemfigus vulgar; - Pemfigus vegetant; - Pemfigoid cicatricial; - Pemfigus benign familial; - Ectodermatoza pluriorificiale; - Toxicodermii buloase; - Eritemul necrolitic migrator; - Epidermolze buloase. XIII.Modificri pigmentare: - Nevi pigmentari; - Lentigo simplex; - Hiperpigmentaii posteruptive; - Melanoza malign esenial Laugier; - Vitiligo. XIV.Leziuni preneoplazice i neoplazice: - Papuloza bowenoid; - Boala Bowen; - Boala Paget; - Histocitoza cu celule Langerhans; - Carcinomul verucos (carcinomul epidermoid invaziv primitiv); - Carcinomul spinocelular (Carcinomul epidermoidinvaziv ); - Melanomul malign; - Metastazele; - Adenocarcinomul glandular; XV.Tumori benigne: - Hemangioame; - Chiste mucoase vestibulare; - Haematocolpos; - Endometrioame; - Nevi melanocitari; - Tumori ale glandelor sudoripare; - Angiokeratoamele .
30

II.4 AFECIUNI VIRALE Herpes simplex progenital Simptomatologia detaliat a fost descrisa la afeciunile mucoasei genitale masculine. Infecia cu virusul herpes simplex la femei prezinta cteva particulariti, legate n primul rnd de sarcina i transmiterea neonatala. Clinic: Primo infecia: -Vulvita / vulvovaginita hiperalgic multieroziv: Debuteaza cu dureri intense vulvare sau vulvoperineale, urmate la cteva zile de erupia veziculoas, care las eroziuni multiple, aftoide, confluante, care dau un contur policiclic. Erupia se poate suprainfecta i se poate extinde la perineu. Pot apare uneori simptome urinare (senzaie de arsur, disurie, retenie de urin), dureri abdominale, nevralgie sacrat, sindrom pseudoocluziv. -Cervicovaginita: nsoete ades vulvita (90%) cazuri, cu aspect inflamator i multi-eroziv. Leziunile de primoinfecie au intensitate maxima la o sptamn de la debut i dispar spontan in 4 - 6 sptmni. Adenopatia inghinal este frecvent i poate persista dup dispariia erupiei. Sindromul general este rar: stare general alterat, cefalee, mialgii, cu durat de cteva zile. Herpes recidivant: Se localizeaz vulvar i pe tegumentul perigenital, foarte rar pe colul uterin, cu excepia femeii gravide. Formele asimptomatice clinic, dar n care excreia virala este prezena, sunt foarte dificil de evaluat ca frecvena. Ele sunt importante
31

n sarcin cnd absena unei erupii evidente clinic nu exclude excreia virala asimptomatic in cursul travaliului. Herpesul genital i sarcina Este o problem de importana major deoarece incidena herpesului neonatal este mare i n continu cretere. In 30% dintre cazurile de herpes neonatal infecia este cu HSV-l. Modalitile de infecie fetal i neonatal sunt: Infecie intrauterin: n cadrul viremiei ce se produce n primo - infecia bucal sau genital la mam susceptibil de transmiterea transplacentar a virusului. Transmiterea ascendent transmembranar este posibil. Infecie n cursul naterii: prin pasajul, filierei pelvigenitale n caz de: - erupie de primo infecie prezent la mam (risc de transmitere 3050%) - erupie de recidiv (risc de transmitere 3%); - excreie asimptomatic de HSV, confirmat prin culturi. Infecie postnatal (2% cazuri): prin contact cu mama, tatal sau personalul de ngiijire ce prezint o erupie herpetica. Este important diagnosticul infeciei cu HSV la mam efectuat prin: - anamnez: antecedente de herpes genital la cuplu; - examen clinic al regiunii vulvare, colului n luna precedent naterii i la debutul travaliului; - prelevarea i izolarea pe culturi pentru HSV din toate eroziunile susceptibile a fi o infecie herpetic; - reacia polimerazei n lan; - serologia herpetic: valoare foarte sczut. Profilaxia contaminrii fetale i neonatale se face astfel: n caz de infecie simptomatic;

32

- n sarcin: apariia unei erupii de primo infecie va fi tratat cu chimioterapice antiherpetice, care traverseaz placenta. n erupia de recidiva acest tratament nu este necesar. Tratamentul profilactic de lung durat este contraindicat n sarcin. - In ultima lun de sarcin i la debutul travaliului: in caz de erupie de primoinfecie se va efectua cezarian cu membranele intacte, iar n caz de erupie de recidiv n ultimele 5 zile de sarcin, cezariana este recomandabil, dar nu obligatorie. n caz de infecie asimptomatic ar fi necesar efectuarea sistematic

a culturilor n ultima luna de sarcina i la nceputul travaliului, dar preul de cost crescut i dificultaile de realizare practic fac acest lucru imposibil de realizat pe scar larg. Infecia cu virusul HPV Clinic: la nivelul mucoasei genitale feminine prezinta dou aspecte: - aspectul clasic de condiloame acuminate, asemanator celui descris la brbat. Leziunile de acest tip apar la nivelul vulvei, mai frecvent pe labii. - aspectul de condiloame plane, atunci cand leziunile se situeaz pe mucoasa intravaginal i a cervixului. Ele sunt vizibile colposcopic (mai rar la examenul clinic) sub forme exofitice plate (puncte albicioase) sau endofitice erozive. Diagnosticul: Testul cu acid acetic poate fi util n determinarea zonelor infectate, dar pentru diagnostic de certitudine i, pentru diferenierea de neoplazia intracervical (CIN) este necesara biopsierea leziunilor. Relaia cauzal ntre infecia HPV, n special cu tipul 16 dar i 18, mai rar 33 i CIN nu este ferm stabilit, dar ea exist, 85-95% dintre leziunile maligne i premaligne ale cervixului i vulvei coninnd AND HPV i/sau antigene HPV. Din acest motiv la femeile cu infecie HPV a mucoasei genitale este necesar efectuarea anul a examenului citologic din secreia vaginal. Cofactor de risc n evoluia spre neoplazie este fumatul.
33

Tratamentul: in tratamentul condiloamelor la femei nu se situeaza pe primul plan aplicaiile de podofilin deoarece riscul de absorbie sistemic i efectele secundare redutabile sunt mai mari dect la brbat, contraindicaia n sarcin este absolut, iar aspectul histopatologic al unei leziuni tratate cu podofilin se schimb devenind ineltor pe perioade de luni de zile i fcnd dificil depistarea evoluiei spre displazie. Laserul C02 nu se recomand pe leziuni extinse, complicaiile fiind frecvente, iar rata recidivelor foarte mare, efectul pe zonele cu infecii subclinice fiind inexistent. Crioterapia ar fi tratamentul de elecie, care se poate aplica i la gravide precum i pe leziunile de CIN grad redus. 5- Flouracilul este considerat de unii autori ca fiind cel mai eficient tratament pentru leziunile vaginale i vulvare extinse. Mijloacelor terapeutice menionate li se alatur cele moderne descrise la infecia HPV la barbat.

IV. NEURODERMITA (Lichen simplex chronicus) Este o afeciune frecvent indus de gratajul cronic. Clinic: se formeaz la nivel tegumentar o arie ingroat gri-eritematoas sau la nivelul mucoasei un placard ngrosat albicios. Pruritul care induce afeciunea poate fi primitiv sau secundar unei candidoze, eczeme, lichen plan i scleros, psoriazis vulvar.

Diagnosticul este confirmat prin histopatologie (hiperacantoza cu papilomatoza). Tratamentul urmarete intreruperea cercului vicios prin calmarea pruritului: aplicaii de dermocorticoizi, administrare de antihistaminice, pana la dispariia leziunilor i nc cteva sptmni ulterior.

VIII. LICHENUL PLAN EROZIV

34

Este o form particular de manifestare a lichenului plan la nivelul mucoasei genitale, rar dar grav, descris la femei i ca sindromul vulvo-vagino-gingival (sindromul Hewitt-Relisse). La brbat aceast form este mai rar (sindromul peno-gingival). Afeciunea apare la femei n perioada activ sexual (medie de vrst 40 ani). Clinic: se caracterizeaz prin triada vulvit, vaginit i gingivit de tip eroziv. La nivel vulvar apar plci eritroplazice i descuamative, cu erozium de mici dimensiuni pe suprafaa lor, putnd conflua. Uneori la periferia plcilor apare reeaua albicioas caracteristic lichenului plan mucos. Simptomatologia const, n arsuri, dureri, dispareunie marcate. Complicaiile tardive constau n sinechii i atrofie vulvara. Vaginita este de tip eroziv i descuamativ, manifestat prin leucorei hemoragic i dispareunie i la acest nivel pot apare sinechii. Vaginita se insoeste aproape constant leziunile vulvare. Gingivita eritemato-eroziv este al trelea element al triadei dar poate aprea izolat. Leziunile cutanate tipice de lichen plan pot nsoi sindromul descris. Cu ajutorul examenului histopatologic, precizeaz diagnosticul n 75%. Examenul histopatologic: trebuie efectuat de la periferia leziuniior. Apar imagini caracteristice de lichen plan, cu hiperkeratoz, hipergranuloz i dispoziia n cupole a papilelor dermice (mai puin evidente dect n afeciunile cutanate), iar infiltratul dermic este mai bogat n plasmocite. Totui aspectele histopatologice cu infiltrat inflamator nespecific nu exclude diagnosticul de sindrom VVG. n lipsa leziunilor clinice extragenitale tipice de lichen plan, diagnosticul difereriial se face prin imunofluorescena direct. Care va elimina diagnosticul de pemfigoid cicatricial. Diagnosticul diferenial: diferenierea clinic i histopatologic de lichen scleros vulvar este dificil n formele atrofiante. Lipsa leziunilor extragenitale de

35

lichen plan i absena afectrii vaginale conduc spre diagnosticul de lichen scleros. Este posibila coexistena lichenului plan cutanat cu cel scleros. Alte diagnostice difereniale care se impun sunt cu bolile buloase autoimmune (a fost descris asocierea lichenului plan cu pemfigoidul bulos), cu vestibulitele glandulare. Tratamentul: const n aplicaii topice de corticosteroizi, iniial poteni apoi mai blnzi, eventual ciclosporina. Se vor recomanda sapunuri antiseptice. n formele grave, extinse se indic pe cale general corticosteroizii, retinoizii (eficiena discutabil), ciclosporina. Tratamentul chirurgical se impune n cazul sechelelor i al leziunilor suspecte de evoluie neoplazic. IX. LICHENUL SCLEROS VULVAR (LSV) (kraurozis vulvar, vulvit leucoplazic, lichen sclero-atrofic) Definitii: din anul 1976 s-a renunat la termenul de atrofie din ultima denumire, deoarece epidermul nu prezint totdeauna atrofie, ci dimpotriv, are o activitate celular accentuat din punct de vedere al sintezei proteice i al ratei de reinnoire. Afeciunea a fost incadrat iniial ntre distrofiile vulvare, actualmente fiind clasificat la dermatozele epiteliale benigne ale vulvei. Epidemiologie: incidena LSV nu este bine cuantificat, dar afeciunea este considerat ca cea mai frecvent dintre dermatozele vulvare. Vrsta medie de apariie este de 50- 60 ani (dup menopauza). Poate apare i n copilrie. Factori favorizani: - Factori genetici: au o mic semnificaie; - Boli autoimune: se asociaz frecvent cu LSV: 21% cazuri cu LSV au o boal autoimun, 21% au AEC de boala autoimuna, 42% prezint autoanticbrpi. Cele mai frecvente asocieri sunt cu pelada, vitiligo, afeciuni tiroidiene. Clinic: debutul este de obicei prin prurit (50-85% cazuri). Mucoasa vulvar devine alb, strlucitoare, uscat, cu eroziuni spontane sau de grataj. Afeciunea se poate localiza pe toata mucoasa vulvar cu extindere spre anturile genito-crurale i
36

regiunea perianal, sau se poate limita la un sector al vulvei. Pruritul, arsurile vulvare i dispareunia insoesc erupia. Manifestri extragenitale de lichen scleros apar la 20% cazuri. Forme clinice: - Forme hemoragice: cu pete echimotice pe fondul mucoasei palide; - Forme cu fisuri, eroziuni: - spontane; - de grataj; - print decaparea bulelor; - neoplazice: pe un fond infiltrat, nconjurate de zone leucoplazice, rezistente la tratament. - Forme pigmentare: cu macule brune care pot conflua n placarde, secundare inflamaiei, este necesar diagnosticul diferenial, cu melanoza benign idiopatic a mucoasei vulvare sau n cazul unei singure macule cu melanomul malign mucos. - Forme leucoplazice: sunt de obicei stri precanceroase. - LSV al copilului are risc de transformare, malign mai crescut, prin durata lung a evoluiei. Evoluie: este cronic. Labiile mici devin atrofice, orificiul vulvar devine rigid, micorat, pilozitatea perivulvar dispare, se formeaz bride i sinechii i ntreaga anatomie a vulvei se modific. Regresia spontan e posibil. Transformarea n carcinom epidermoid verucos este rar (3 - 4% cazuri). Relaia invers este mai evident, majoritatea acestor carcinoame avnd n antecedente LSV. Argumente histopatologice ale acestei relaii cauzale sunt aspectele de LSV prezente cu o mare frecven la periferia esuturilor tumorale. Examen histopatologic: se caracterizeaz prin atrofie epidermic, edem, hialinizaie dermic superficial i infiltrat inflamator. Mai rar apar forme cu hiperplazie epidermic, cu sau far atipii celulare n treimea inferioar a epidermului. Hiperkeratoza este mai frecvent. Degenerescena vacuolar a celulelor bazale apare n stadiile iniiale. Studiile ultrastructurale au evideniat
37

alterri ale tuturor structurilor esutului conjunctiv: colagen, elastin, proteoglicani. n formele clinice buloase apare dehiscena a jonciunii dermoepidermice, iar in cele echimotice hematii extravazate. Tratamentul: urmarete dispariia simptomatologiei - a leziunilor i prevenirea carcinomului epidermoid. - Androgenii: Aplicaiile de unguent cu testosteron propionat 2% au fost abandonate datorit ineficienei. Progesteronul n aplicaii topice are o eficien redus. - Dermocorticoizii sunt principalul mijloc terapeutic al LSV. Se utilizeaz dermocorticoizi puternici (cls. I, II) de 2 ori pe zi 2- 3 luni, pn la dispariia pruritului i a palorii mucoase, apoi o data pe zi un dermocorticoid blnd, ca tratament de intreinere pe o durata variabil. Recidivele pot apare la oprirea tratamentului. Nu au efect pe remanierile anatomice. Tratamentul chirurgical se indic pentru formele leucoplazice rezistente la terapie (se va efectua i examenul histopatologic) i n cazul bridelor ce induc dispareunie, se face vulvoperineoplastie.

XIV. STARILE PRECANCEROASE ALE MUCOASEI VULVARE Papuloza bowenoida i boala Bowen a mucoasei vulvare sunt considerate displazii severe ale regiunii vulvare, care corespund histopatologic unei neoplazii intraepiteliale vulvare (VIN) grd. Ill, cu atipii celulare n toat grosimea epidermului. Afecteaz predilect femeile active sexual, sub 55 ani i se coreleaz cu infecia HPV. Degenereaz n carcinoame epidemoide invazive. Leziunile leucoplazice de lichen scleros pot corespunde unei displazii vulvare uoare - VIN grd. I, II, cu atipii celulare n treimea inferioar a epidermului. Afecteaz femeile vrstnice (medie 77 ani). Nu se coreleaz cu infecia HPV. Degenereaz n carcinoame epidermoide primitive, verucoase.

38

Papuloza Bowenoid Se dezvolta la femeile tinere, are o rat scazut de malignizare, vindecarea spontan fiind posibil (60% cazuri). Etiologie: se atribuie originea virotic i au fost evideniate particule de aspect virotic n nuclei. Papuloza Bowenoid deseori se asociaz cu infecia papiloma virusului uman, de unde necisit exanimarea colposcopic n toate cazurile. Clinic: const n leziuni papuloase localizate intr-o zona a vulvei, cu extindere posibil spre perineu. De obicei aspectul papulelor este polimorf, cu suprafee verucoase dar i netede, culoare pigmentata, gri, albicioasa sau roz. Este necesar examenul histopatologic al leziunilor i examenul citologic al secreiei vaginale. Modificrile amintesc boala Bowen: aglomerri de nucleu mari (acetea fiimd mari, hipercromi, polimorfi); keratinocite multenucleate i deskeratozice; mitoze atipice etc. Tratamentul: const n electrocauterizare superficial. Mai pot fi obinute rezultate prin tratamente cu Laser CO2 i prin aplicaii locale pe Podofilin i 5Flouracil. Boala Bowen Intereseaza femeile vrstnice. Clinic: const dintr-o plac unic, rar 2 - 3 , localizat predilect in zona posterioara a vulvei, bine delimitat, cu suprafaa rosie, eritroplazic sau alba leucoplaziform. Are tendina de extensie, nu regreseaz spontan i are un potenial de malignizare mai ridicat dect al papulozei bowenoide. Leziunile se cancerzeaz la 42% din cazuri, dup 6-7 ani. De obicei se dezvolt epiteliom spincelular, cu aspect vegetant. Semnele de cancerizare: extinderea plcii n suprafa i nlime, apariia de noi leziuni, erodarea suprafeei, cu singerare sau aspect vegetant. Tratamentul: este chirurgical, identic cu al unui carcinom vulvar.

39

Examen histopatologic: boala Bowen i papuloza bowenoida, au un aspect similar, cu dezorganizarea arhitecturii epidermului pe toat grosimea lui, atipii celulare (mai numeroase n boala Bowen), celule monstruoase, diskeratoze. Pot apre celule de aspect coilocitar induse de o infecie HPV. Membrana bazal rmne intact. Carcinomul verucos (Carcinomul epidermoid invaziv primitiv) In majoritatea cazurilor apare pe leziuni hipercronice de lichen scleros vulvar. Clinic: este o tumor unic, exofitic, bine demarcata, cu infiltrare profund n mucoasa vulvar, uneori cu exulcerare. Simptomatologia de acompaniament este pruritul i durerile. Examen histopatologic: este un carcinom bine difereniat, conine globi cornoi parakeratozici, iar atipiile sunt situate n treimea inferioar a epidermului. Invazivitatea este doar locala, nu metastazeaza.

40

BIBLIOGRFIE: 1. N.Maier: Patologie cutanat ,vol 3, Editura Casa Crii de tiin,1998; 2. G.Bucur: Boli Dermatologice Enciclopedie, Editura Medical Naional 2002; 3. Al.Coloiu: Dermatovenerologie, 4. L.Gheuc-Solovstru: Dermatologie clinic i venerologie, Editura Junimea 2003; 5. J.D. Diaconu: Tratat de terapeutic dermo-venerologie, editura viaa medical romneasc, 2002.

41