ENDOKRİN

HİPERTANSİYON
Dr.Burçin Tellioğlu
 HİPERTANSİYON
• HT özellikle erişkin bireylerde % 6-15 sıklıkta görülen ,
semptomları ile rahatsızlıklara , komplikasyonları ile morbidite ve
mortaliteye sebep olan önemli bir sağlık problemidir.

• Semptom vermeksizin uzun yıllar devam edebilmesi , önemli

kardiyovasküler problemlere yol açabilmesi ve çoğu zaman
yaşam süresince tedavide kalma zorunluluğunun bulunması
önemini daha da arttırmaktadır.

• Bu sebeple , ne amaçla olursa olsun , yapılan fizik muayenede kan

basıncının mutlaka ölçülmesi yanında sağlıklı ve hekime
başvurmayan bireylerde de kan basıncı ölçülerek HT
taramalarının yapılması gerekmektedir.
2
 HİPERTANSİYON
• HT saptanmasından sonra ilk aşama sebebinin araştırılması
olmalıdır.

• HT vakalarının % 80-92’sinde etiyolojik bir faktör

saptanamamakta ve bu grup ‘’primer HT ‘’ veya ‘’ esansiyel
HT’’ olarak bilinmektedir.

• Fakat % 8-29 vak’ada HT geliştiren sebep saptanabilmekte ve

bunların tümüne ‘’sekonder HT’’ ismi verilmektedir.

3
 ENDOKRİN HİPERTANSİYON
• Katekolamin salınımına • Mineralokortikoid artışı
bağlı HT:
- Primer
- Feokromasitoma hiperaldosteronizm
- Cushing snd
- Nöroblastoma -Konjenital adrenal
hiperplazi
- 11 hidroksisteroid
dehidrogenaz yetersizliği

4
 ENDOKRİN HİPERTANSİYON
• Volüm artışına bağlı HT: • Nedeni belirlenemeyen
- Akromegali HT:

- Hiperparatroidizm ve
diğer hiperkalsemiler

- Hipotroidi ve hipertroidi

5
 OBEZİTE
• Obezitede hipertansiyon sıklığının arttığı , klinik ve
epidemiyolojik gözlemlerin ortaya koyduğu bir gerçektir.

• Sıvı volümü genişlemesi , kardiyak debinin artmış olması ,

sistemik damar direncinin düşürülme zorluğu söz
konusudur.

6
 OBEZİTE

• Kilo almak , damar basıncını yükseltir, zayıflayan obezlerde ise ,

damar basıncında düşme kaydedilir.

• Orta yaşlı kadınlar , 18 yaşındaki ağırlıkları üzerine 5 kg alırlarsa

2 kg dan fazla almamış olan yaşıtlarına göre , hipertansiyon rölatif
risk değerleri % 60 artar , 10 kg veya daha fazla alanların rölatif
risk değeri 2,2 kat artar.

7
 OBEZİTE
• Framingham çalışmasına göre erkeklerde %70 , kadınlarda ise %61
hipertansiyon vakası , doğrudan obezite ile ilişkilidir.

• Her 10 kg artış , sistolik kan basıncında ortalama 4,5 mmHg artış

doğurur.

• Türkiyede gerçekleştirilen TEKHARF çalışmasına göre ; sistolik ve

diastolik kan basıncı değerleri , bel çevresi ile anlamlı bir pozitif
korelasyon göstermektedir.

• TOHTA çalışmasında da BKİ ile hem sistolik hem diastolik basınç

arasında anlamlı bir korelasyon bulunmuştur.
8
 OBEZİTE

• Metabolik snd , hiperinsülinemi , trunkal ( gövdesel) obezite ,

hipertansiyon ve dislipidemiyi bir araya getirdiğinden bulguların
hepsinin temelinde insülin direncinin olabileceği
düşünülmektedir.

• İnsülin direnci , hiperinsülinemiye yol açar.

• Hiperinsülinemi hipertansiyon ile doğrudan ilişkilidir.

9
 OBEZİTE
• Hiperinsülinemi , hipertansiyona zemin hazırlayan bazı
mekanizmaları tetikler ;

- Fosfoinozitol 3-kinaz/protein kinazB ( PI3-k/AKT)

yolağında sinyal azalması,
- Endotel disfonksiyonu,
- Vasküler hipertrofi,
- NO üretiminde azalma,
- Endojen angiotensin II üretimi,
- Sempatik sinir sisteminin uyarılması,

10
 OBEZİTE
• Tedavi:

- Obezlerde kilo vermek kan basıncında azalma ile

birliktedir.

- Kaybedilen her 1 kg KB’ını 0,3-1 mmHg azaltır.

- İlgi çekici bir sonuç olarak metformin ile hem metabolik

cevap artışı ve hiperinsülinemi azalışı , hem de endotelyal
cevabın düzelişi gözlemlenmiştir.

11
 AKROMEGALİ

• Büyüme hormonunun (GH) aşırı salınımı sonucunda bu

hormonun direkt metabolik etkileri ve insülin benzeri
büyüme faktörü (IGF-1) etkisiyle meydana gelen lineer
büyümedeki anormallikle ortaya çıkan patolojik durumdur.

12
 AKROMEGALİ
• HT’nun gerçek prevalansı net değildir.

• Farklı klinik serilerde % 18-% 60 arasında değiştiği ,

ortalama %35 olduğu bildirilmiştir.

• İki geniş seride HT prevalansı % 30 olarak ölçülmüştür.

13
 AKROMEGALİ
• HT patogenezi tam olarak ortaya çıkarılamamıştır. Birkaç
mekanizma ileri sürülmüştür;
- Plazma hacmi artışı,
- Renin-anjiotensin-aldesteron sistemi,
- Adrenerjik sistem,
- Atriyal Natriüretik Peptid (ANP) salınımında azalma,

- Hiperinsülinemi,
- Uyku Apnesi,
- Kardiyak Hiperkinezi,
- GH ve IGF-1.
14
 AKROMEGALİ
PLAZMA HACİM ARTIŞI
• Aktif Akromegalide değiştirilebilir ve total vücut sodyumu ;
ekstrasellüler su ve plazma hacminin artmış olduğu
gösterilmiştir.

• GH fazlalığının Na tutucu etki mekanizması henüz tam anlamı

ile anlaşılamamıştır ;

- IGF-1 ile distal renal tübüler Na kanallarının direk

aktivasyonunun Na ve sıvı absorbsiyonunun artmasından
sorumlu olduğu öne sürülmüştür.
- IGF-1 aracılığı ile kas hücrelerinden Na akışı da uyarılır.
15
 AKROMEGALİ
ANP SALINIMI
Kronik GH salınımı

ANP salınımında azalma

NA atılımında azalma

Na ve Sıvı tutulumu

HT gelişimi

16
 AKROMEGALİ
HİPERİNSÜLİNEMİ
Kronik GH fazlalığı

Hiperinsülinemi Periferal insülin resistansı

Na ve sıvı Artmış sempato Lokal RAAS Vasküler Endotelyal disfoksiyon

tutulumu adrenal sistem aktivasyonu hipertrofi

Hacim genişlemesi Damar direncinde artış Azalmış vazodilatasyon

HİPERTANSİYON 17
 AKROMEGALİ
UYKU APNESİ

• Günümüzde HT için bir risk faktörü olan uyku apnesi ,

akromegalili hastaların % 60-75’ inde gözlenmektedir.

• Obstrüktif uyku apneli hipertansif erkeklerde katekolaminlerin

üriner metabolitlerinin arttığı gösterilmiştir.

• Bu bulgu obstrüktif uyku apnesinde adrenerjik aktivitenin

arttığına işaret etmektedir.

18
 AKROMEGALİ
UYKU APNESİ
• Apnenin kan basıncını arttırıcı etkisinin bir sonucu olarak
uyku apnesinde gece kan basıncı düşüşü gözlenmez ( non-
dipper patern).

• Hipertansif akromegaliklerde %50’ye varan non-dipper

paternin bir nedeni de obstrüktif uyku paterni olabileceği
öne sürülmüştür.

19
 AKROMEGALİ
KARDİYAK HİPERKİNEZİ

• Öne sürülen mekanizmalar ;

- kardiyak output artışı ,

- kardiyak indexte artış ,
- sistemik vasküler resistansta azalma ,
- Na retansiyonu ,
- plazma hacminde artış .

20
 AKROMEGALİ
GH VE IGF-1
• GH arter duvarında yapısal değişiklikleri uyardığı , çap ve
kollejen içeriğinde artışa yol açtığı gösterilmiştir.

• IGF-1’ in hem büyümeyi uyarıcı etkisi hem de vasküler

tonus üzerindeki etkisinin sonucu olarak arteriyel HT
patogenezinden sorumlu olabileceği öne sürülmüştür.

21
 AKROMEGALİ
• Tedavi:

- Akromegalide HT patogenezi tam olarak açığa kavuşmamıştır.

-Cerrahi veya radyoterapi ile plazma GH seviyeleri düşen

hipertansif akromegaliklerin bir kısmında KB’da düşüş
gözlenmiştir.

22
 TİROİD HASTALIĞI
• Hipotroidi özellikle diyastolik , hipertroidi ise özellikle
sistolik hipertansiyona neden olur.

• Genel popülasyondaki diyastolik hipertansiyon olgularının

%1-2’sinde hipotroidizim sorumludur.

• Yaşa göre ( özellikle 70 yaş üstü bayanlarda) HT’nun

sekonder formlarının tarandığı büyük bir hasta serisinde
hipotroidizimin prevalansı %3 bulunmuştur.

23
 TİROİD HASTALIĞI

• Hipotroidizimde HT’da rol oynayan mekanizmalar

arasında ekstravasküler volümün artışı ve sistemik
vasküler rezistansın artışı , beta adrenerjik reseptörlerde
azalma ve adrenerjik cevapta artış ileri sürülmüştür.

• Tirotoksik hastalarda genellikle taşikardi , yüksek kardiyak

output bulunur.

24
 TİROİD HASTALIĞI
• Tedavi:

- Hipotroidi hastalarında yapılan bir çalışmada

levotroksin replasman tedavisini takiben hastaların %
32’inde diastolik kan basıncı 90 mmHg ya da altına
düşmüştür.

- Hipertroidi hastalarında kullanılan antitiroid ilaçlar ve

beta bloker tedavileri ile taşikardi , yüksek kardiak output
tedavi edilir.

25
 SÜRRENAL KORTEKS
HASTALIKLARI

1) Primer aldosteronizim

2) Cushing Snd

3) 11 beta –hidroksilaz ve 17 alfa- hidroksilaz

eksikliklerine bağlı konjenital adrenal hiperplaziler

26
 SÜRRENAL KORTEKS
HASTALIKLARI
CUSHİNG SND
• Öne sürülen mekanizmalar;
- Aşırı kortizolün mineralokortikoid etkisine sekonder Na
retansiyonu ve ekstrasellüler sıvı ekspansiyonu,
- Obezite,
- İnsülin rezistansı,
- Vazodilatatörlerin supresyonu ( Prostoglandinler, NO…)
-Presörlerin stimülasyonu ( artmış plazma renin substrat ,
anj II reseptörleri, norepinefrine sensitivite …)

27
 SÜRRENAL KORTEKS
HASTALIKLARI
PRİMER ALDOSTERONİZİM

• Akut dönemde mineralokortikoid etkiye sekonder Na

retansiyonu ve ekstrasellüler sıvı ekspansiyonu.

• Kronik dönemde periferik vasküler fibrozis ve vasküler

duvar kalınlaşmasına neden olarak periferik rezistansın
artması.

28
 SÜRRENAL KORTEKS
HASTALIKLARI
KONJENİTAL ADENAL HİPERPLAZİ
• 11 beta hidroksilaz ve 17 alfa hidroksilaz eksikliklerinde ,
mineralokortikoid aktiviteye sahip steroid hormonların
birikimine bağlı hipertansiyon görülür.

29
 SÜRRENAL KORTEKS
HASTALIKLARI
• Tedavi:

-Aldesteron salgılayan adenom ya da primer adrenal hiperplazide

tek taraflı adrenalektomi seçilecek tedavi şeklidir.

- Tek taraflı sürrenalektomiyi takiben 1-3 ay içinde HT geriler.

- Bilateral hiperplazi tanısı konulanlarda medikal tedavi gereklidir

. Bu amaçla mineralokortikoid reseptör blokeri spirinolakton
kullanılmaktadır. Kalsiyum kanal blokörleri ve ACE
inhibitörleride kullanılabilecek ajanlar arasındadır.

30
 SÜRRENAL KORTEKS
HASTALIKLARI
- 11beta hidroksilaz ve 17 alfa hidroksilaz enzim eksikliklerinde
mineralokortikoid aktiviteye sahip steroid hormonların birikimine
bağlı mineralokortikoid HT’u görüldüğünden tedavide
glukokortikoid kullanılarak HT ve hipopotasemi düzeltilir.

- Cushing de tedavi primer hastalığın tedavisidir yani tümörün

çıkarılmasıdır ancak tm çıkarılamıyacaksada kortizol sentez ve
aksiyonunu bloke edecek ilaçlar ile medikal tedavi uygulanmalıdır.

31
 SÜRRENAL MEDULLA
HASTALIKLARI
FEOKROMASİTOMA
• % 90 olguda sürrenal medulladan , % 10 ekstraadrenel
kromaffin dokudan ortaya çıkan bir tümördür.

• Katekolamin sekresyonu ile HT’a neden olmaktadır.

• Tüm kalıcı HT olgularının ancak % 0,05 ile % 0,001’inden

sorumludur.

• Bununla birlikte feokromasitomada % 50 olgunun

paroksismal hipertansif ya da normotansif olabileceği
unutulmamalıdır.

32
 SÜRRENAL MEDULLA
HASTALIKLARI
FEOKROMASİTOMA
• Tedavisi tümörün cerrahi olarak çıkarılması ile
mümkündür.

• Preop dönemde katekolamin sentezi ve etkilerini bloke

etmek için alfa reseptör blokeri olan fenoksibenzamin ve
beta reseptör blokerleri olarak propranolol, atenolol yada
metoprolol kullanılabilir.

• Betablokörlerin tek başına kullanımları katekolaminlerin

alfa adrenerjik etkilerini arttırabileceğinden
kontrendikedir.
33
 NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER
• İki kategoriye ayrılırlar;

1) Küçük hücreli akciğer kanseri

2) Karsinoid tümörler,
Pankreas adacık hücresi tümörleri,
Nöroblastomlar,
Paragangliomalar,
Feokromasitomalar,
Medüller tiroid karsinomu.
34
 NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER

• Salgıları arasında yer alan ACTH , GH , renin , norepinefrin ,

kromogranin A , gibi maddeler HT gelişimine neden olabilir.

35
 NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER
• Tedavi :

-Tedavisinde tümörün ortadan kaldırılması HT da

düzelmesine yol açabilir ancak bu her zaman mümkün
olmamaktadır.

- Bu durumda tm hücrelerinden salınan HT oluşturucu

ajana uygun antihipertansif seçilebilir.

36
NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER

- Katekolamin salınımının ön planda olduğu tm lerde

(paraganglioma , feokromasitoma…) sempatik sistem
aktivasyonu oluştuğundan adrenerjik blokerler ile tedavi
daha etkili olacaktır.

- Renin , anjiotensin , aldesteron , ACTH salındığı

durumlarda ACE inhibitörleri , ARB’ler , diüretikler
kullanılabilir.

37
NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER
- GH , Na ve su tutulumuna neden olduğundan GH
fazlalığında diüretikler etkili olur.

- Nöroendokrin tm başarılı bir şekilde ortadan kaldırıldığı

halde HT kalıcı ise bu durum primer HT gibi kabul edilir
ve klasik antihipertansif tedavi protokolü uygulanır.

38
 HİPERPARATROİDİ VE DİĞER
HİPERKALSEMİLER
• Hiperkalseminin mi PTH’nun mu HT da rolü olduğu ayırt
edilememektedir.

• PTH’ın kan basıncı üzerine dual etkisi vardır.

• PTH bir yandan vazodilatasyon yapıp norepinefrin ve

anjiotensin II’yi baskılarken , diğer yandan da
hiperkalseminin pressör etkisini arttırabilmektedir.

• Hiperkalsemik HT da kalsiyumun vasküler düz kasa direkt

etkisi ve hiperkatekolaminemiye dolaylı etkisi ile damar
direnci artar.

39
 HİPERPARATROİDİ VE DİĞER
HİPERKALSEMİLER
• Tedavi:

- Primer hastalığın tedavisi,

- Hafif ve orta HT da diyetle kalsiyum alımı belirlenmeli

ve 800-1000 mg da tutulmalıdır . Diyette artmış kalsiyum (
hiperkalsemi oluşturmayacak miktarda) kan basıncı
düşüşüne yardımcı olabilir.

40