Prof. Dr.

Hasan Akman
Endotrakeal entbasyon ilk olarak 1880 'de Sir William Macewen tarafndan gerekletirilmitir.

LARNKSN ANATOMS
Larinks C4-5-6 vertebralar seviyesinde yer alr. Primer fonksiyonu solunum yolu giriini korumaktr. Dokuz adet eklemli kkrdaktan oluur; bunlarn 3 ' ift (aritenoid, korniklat ve kuneiform) 3 ' tektir (tiroid, krikoid ve epiglot). Larinksin esas iskeleti nde tiroid arkada ise aritenoid ve krikoid kkrdak tarafndan oluturulur. Tiroid kkrdan iki laminas orta hatta buluarak tiroid entiini oluturur. Bu birleimin st kesi ileriye doru kar ki buna "adem elmas" ad verilir ve larinksin pozisyonunu belirtir. Vokal kordlar kendine zg soluk beyaz renkte grnrler. Nedeni normal kan damar a ieren bir submukozasnn olmamasdr. Vokal kordlar arasndaki gen eklindeki fissr glottik aklk olarak adlandrlr. Erikinlerde larinksin en dar yeri vokal kordlar arasndaki bu blgedir. 10 yan altndaki ocuklarda ise larinksin en dar yeri vokal kordlarn hemen altndaki krikoid halkadr. Larinksin kaslar : Larinksin dokuz intrensek adalesi vardr (4' ift, 1'i tek) ve u ekilde snflandrlrlar: Vokal kordlarn abduktrleri, vokal kordlarn adduktrleri ve vokal kordlarn gerilimini dzenleyenler. Vokal kordlarn tek abduktr kas : Posterior krikoaritenoid kaslardr. Vokal kordlar laterale doru hareket ettirerek glottisi aar. Vokal kordlarn adduktr kaslar : Lateral krikoaritenoid kaslar ise vokal kordlar adduksiyona getirerek glottisi kapatr. Vokal kordlarn gerilimini dzenleyen kas : Krikotiroid kasdr. Larinksin sinirleri : Larinksin motor ve duyu sinirleri bilateral olarak n.vagusdan gelen superior laringeal ve rekrrent laringeal sinirlerdir. Superior laringeal sinir iki dala ayrlr ; eksternal ve internal Eksternal dal krikotiroid kasn inerve eden motor lifler tar ve vokal kordlarn gerilmesini salar. nternal dal ise duyu siniridir ; epiglot, dil kk ve larinks tabannn duyusunu tar. Rekrrent laringeal sinir krikotiroid dndaki btn larinks kaslarnn motor siniridir. Larinksin motor ve duyu sinirleri bilateral olarak n.vagusdan gelen superior laringeal ve rekrrent laringeal sinirlerdir. Superior laringeal sinir iki dala ayrlr ; eksternal ve internal Eksternal dal krikotiroid kasn inerve eden motor lifler tar ve vokal kordlarn gerilmesini salar. nternal dal ise duyu siniridir ; epiglot, dil kk ve larinks tabannn duyusunu tar. Rekrrent laringeal sinir krikotiroid dndaki btn larinks kaslarnn motor siniridir. Larinksin motor ve duyu sinirleri bilateral olarak n.vagusdan gelen superior laringeal ve rekrrent laringeal sinirlerdir. Superior laringeal sinir iki dala ayrlr ; eksternal ve internal Eksternal dal krikotiroid kasn inerve eden motor lifler tar ve vokal kordlarn gerilmesini salar. nternal dal ise duyu siniridir ; epiglot, dil kk ve larinks tabannn duyusunu tar. Rekrrent laringeal sinir krikotiroid dndaki btn larinks kaslarnn motor siniridir. Larinksin motor ve duyu sinirleri bilateral olarak n.vagusdan gelen superior laringeal ve rekrrent laringeal sinirlerdir. Superior laringeal sinir iki dala ayrlr ; eksternal ve internal Eksternal dal krikotiroid kasn inerve eden motor lifler tar ve vokal kordlarn gerilmesini salar. nternal dal ise duyu siniridir ; epiglot, dil kk ve larinks tabannn duyusunu tar. Rekrrent laringeal sinir krikotiroid dndaki btn larinks kaslarnn motor siniridir.

PREOPERATF DEERLENDRME
Hastann ameliyat ncesi anatomik zelliklerinin, az, farinks ve larinksinin incelenmesi entbasyonda yol gsterici olacaktr. Direkt laringoskopi ve entbasyonda zorlua neden olan faktrler unlardr : 1 2 3 4 5 6 Adaleli ksa bir boyun, Dilerin tam olmas, Geri ekilmi bir mandibula, Maksiller kesici dilerin ileri kmas, Mandibula hareketinin az olmas Uzun ve dar bir az.

Orotrakeal entbasyon endikasyonlar : Orotrakeal entbasyon genel anestezi alan her hasta iin dnlebilir. Genel anestezide entbasyon iin spesifik endikasyonlar azdr. Bunlar : 1 - Yukar hava yolu aklnn salanmas 2 - Gastrik ieriin aspirasyonundan korunmak 3 - Trakeal aspirasyonu kolaylatrmak 4 - Pozitif basnl ventilasyonda; torakotomi, nromuskler blok, uzun sre kontroll ventilasyon uygulamas

5 6 7 8

Pozisyon gerektiren cerrahi giriimler; oturur, prone, yan, ar litotomi, Trendelenburg. Ameliyat alannn st solunum yolunun iinde veya yaknnda olmas Ventilasyonun maske ile zorlukla salanmas st solunum yolunu etkileyen bir hastaln olmasdr.

Endotrakeal bir tp konmakszn 25 cmH20 basncndan yksek bir basnta verilen gazlar, yetersiz nromuskler blok veya parsiyel hava yolu obstrksiyonu varlnda dk basnta olsa bile mideye kaar. Gastrik distansiyon spontan solunuma engel olur, regrgitasyon ve kusma insidansn artrr, hkra neden olur. Litotomi ve ba aa pozisyonlar abdominal ieriin diafragmaya bas yapmasna neden olarak ventilasyona engel olurken aspirasyon tehlikesini de artrr. Laringoskop bladeleri : Endotrakeal entbasyon amacyla iki tip blade kullanlr. Bunlar : 1) Eri (Macintosh) blade, 2) Dz blade (Miller veya Jackson - Wisconsin). Eri blade : Distal ucu dil kk ile epiglotun faringeal yz arasna yerletirilir ve hipoepiglottik ligament gerilerek epiglotun yukar doru hareketi salanr, bylece glottik aklk ortaya kar. Dz blade : Distal u epiglottun laringeal yznn altna yerletirilir ve yukar-ileri doru bir hareketle epiglot kaldrlarak glottik aklk ortaya karlr. Blade seimi : Genel olarak bu seim kiisel tercihe baldr. Dz blade'in avantaj daha rahat ve geni bir gr olana salamasdr. Eri blade'in avantaj ise di ve orofarinkse daha az travmatik olmasdr. Endotrakeal tp ls, uzunluu ve ekli : Endotrakeal tpler ya internal aplarna gre ya da eksternal aplarnn 3 kat (mm) ile belirlenen saylarla (French Units ; bu tpn d evresine eittir) numaralandrlrlar. TRAKEA LLER Erkek Kadn infant ocuk 2 1.5 0.5 0.8 14 12 6 8 26 24 13 17

Trakeann ap (cm) Trakeann uzunluu (cm) Diler-Karina aras (cm)

UYANIK ENTBASYON
Trakeann uyank entbasyonu iin topikal sprey, superior laringeal sinir bloku ve transtrakeal blok yapmak gereklidir. Bu kombinasyon direkt laringoskopi ve endotrakeal entbasyonun arsz ve ksrk olmakszn yaplmasn salar. Topikal sprey : Dudaklar, dil ve farinkse 3 - 5 ml, % 2 - 4 lidokain sprey sklr. Eer nazotrakeal entbasyon yaplacaksa 1 - 2 ml, % 4 - 5 kokain tercih edilmelidir. Kokain uygulanmas nazal mukozada hem anestezi hem de vazokonstriksiyon oluturur. Kokainden kanlan durumlarda topikal fenilefrin uygulanabilir. Superior laringeal blok : Hyoidin byk kornusunun hemen altndan kaudale doru girilerek 2 - 3 ml % 2 lidokain enjekte edilir. Transtrakeal blok : Krikotiroid veya krikotrakeal membran delinerek trakeaya girilir, inenin yeri hava aspirasyonu ile dorulandktan sonra hzla 2 - 3 ml, % 2 - 4 lidokain trakea lmenine verilir. Bylece trakea ve vokal kordlarn altndaki larinksin anestezisi salanr.

NAZAL ENTBASYONA AT KOMPLKASYONLAR

1 - Epistaksis (kanama) 2 - Travma : Post.Farinks duvar travmas, adenoidlerin yerinden kmas, basn nekrozu 3 - Enfeksiyon : Maksiller sinzit, bakteriyemi (travmatize nazal mukozadan dolama veya trakeaya hava yolu florasnn tanmas)

RETROGRAD ENTBASYON
Krikotiroid membrandan girilen 17 no'lu bir intraket iinden plastik bir kateter geirilir. Kateter yukar doru ilerletilerek azdan karlr ve bir endotrakeal tp bu kataterin zerinden geirilerek (katater bir guide grevi grr) trakeaya yerletirilir. Bu teknik ancak dier giriimlerle (nazotrakeal, fiberoptik laringoskopi) entbasyon yaplamamsa uygulanr.

OCUKLARDA ENDOTRAKEAL ENTBASYON

Yenidoan ve ocuklarda larinksin anatomik yaps erikinlere gre farkldr. Bu nedenle de trakeann entbasyonu daha zordur. Yenidoanda ba ve dil byk, boyun ise ksadr. Larinks erikine gre daha yksektir. Epiglott U (omega) veya V eklinde olup serttir, bklmez. Krikoid kkrdak larinksin en dar noktasdr. Tp glottik akl rahat gemesine ramen subglottik blgede taklabilir. Laringoskop bladeinin ar ekstansiyonu ile trakea bklebilir. Tpn seimi : Uygun endotrakeal tp u formle gre seilebilir; (French Units) Eksternal ap no = ya + 18 Entbasyon teknii : Yenidoanda uyank entbasyon tercih edilmelidir. 3 yan altndaki ocuklarda dz blade eri blade'e gre ok daha iyi bir grnt salar.

EKSTBASYON
Ekstbasyonun iki nemli potansiyel tehlikesi vardr. Bunlar : 1 - Laringospazm 2 - Kusma ve aspirasyon Kusma tehlikesi olan bir hastada koruyucu laringeal refleksler geri dnnceye kadar tp yerinde braklmaldr. Tpe kar reaksiyonun ortaya kmas ksrk refleksinin geri dndnn iareti olarak kabul edilmeli ve tolere edildii srece tp muhafaza edilmelidir. Ekstbasyondan 2 dk nce iv olarak verilen 1 - 2 mg/kg lidokain trakeadaki tpn hareketi ile oluan ksrk, hipertansiyon ve taikardiyi nler.

ENDOTRAKEAL ENTBASYONUN KOMPLKASYONLARI

I - Direkt laringoskopi ve entbasyon srasndaki komplikasyonlar 1 2 3 4 5 Dental ve oral yumuak doku travmas Hipertansiyon ve Taikardi Aritmiler Aspirasyon Laringospazm

II - Endotrakeal tple ilgili komplikasyonlar 1 2 3 4 5 Tpn tkanmas Tek tarafl entbasyon sefagiyal entbasyon Bronkospazm Trakeal mukoza iskemisi

III - Entbasyonu izleyen komplikasyonlar (post anestetik komplikasyonlar) 1 2 3 4 5 6 7 8 Farenjit Larenjit Laringeal veya subglottik dem Laringeal lserasyon Granloma oluumu Trakeit Trakeal stenoz Akcier enfeksiyonu (Trakeo-bronit)

Hipertansiyon ve taikardi : Laringoskopi ve entbasyonla sklkla ortaya kar. Kan basncndaki artma dolamda noradrenalin art ile birliktedir. Bu durum sempatik refleks stimlasyon nedeniyle oluur. Geici olan bu kardiyovaskler etki entbasyonun ve laringoskopinin 15 sn den ksa srmesi veya laringotrakeal lidokain sprey uygulamakla minimale indirilebilir. Hipertansiyonu, koroner arter hastal, valvler kalp hastal ve intrakraniyal basnc yksek olan hastalarda bu cevab nlemek iin aadaki ajanlar i.v olarak uygulanabilir : 1) Lidokain : laringoskopiden 2 dk nce 1-2 mg/kg 2) Fentanil : " 2 - 4 dk " 8 mg/kg 3) Na Nitroprusit : " 15 sn " 2 mg/kg

Aritmiler : Yzeyel anestezi srasnda veya hipoksi ve hiperkarbiye bal olarak ortaya kar. Laringoskopiden 1 dk nce % 100 O2 (preoksijenizasyon) uygulanmas PaO2'nn en az 2 - 3 dk sresince uyank seviyedeki deerde kalmasn salar. Tpn tkanmas : Sekresyon, kan, yabanc cisim, kvrlma ve ar iirilen kafn lmen iini veya tp aarak ucunu tkamas ile oluur. Trakeal mukoza iskemisi : Kafn ar iirilmesi sonucu trakea mukozas ileri derecede basya urar ve kapiller kan akm engellenir. Bu nedenle kafn iirilmesinde dikkat edilmesi gereken baz noktalar vardr ; 1- Kaf yava iirilmelidir, 2- Ortalama 4 ml hava yeterlidir, 3- Hi bir zaman 8 ml den fazla hava verilmemelidir. Laringospazm : Laringospazm refleks olarak larinks kaslarnn kaslmas sonucu glottik akln kapanmasdr. Bu durumda ne akciere ne de akcierden darya gaz giri k olmaz. Oluumu sklkla iki ana nedene baldr : 1 - Ekstbasyon srasnda anestezi dzeyi uygun deildir. Laringospazm tamamen bilinli hastada veya cerrahi anestezi altndaki hastada nadiren oluur. 2 - Larinksin sekresyon veya kusmuk ile irritasyonu sz konusudur. Trakeann ekstbasyondan nce yeterli aspirasyonunun nemi buradadr. Tedavide ilk yaplmas gereken bir anestezi maskesi ile pozitif basn altnda O2 verilmesidir. Ayn anda her iki elle mandibula aa ve ileri doru ekilerek dilin farinks arka duvarndan uzaklamas ve hava yolunun almas salanabilir. Eer laringospazm devam ediyorsa O2 ve mandibula hareketinin yannda 0,5 - 1 mg / kg dozunda iv sksinilkolin uygulanmaldr. Eer iv yol yoksa sublingual veya im yoldan verilebilir. Aspirasyon : Aspirasyon en sklkla geri zekal (debil) hastalarda ve gastrointestinal obstrksiyonda oluur. Baz hastalarda larinksin normal refleks fonksiyonlarna kavumas 4-8 saat kadar uzayabilir. (zellikle 8 st'den uzun sren trakeal entbasyonlarda.) Farenjit : Boaz ars ile karakterizedir. Entbasyondan sonra grlme skl % 60 -90 arasndadr. Entbasyon sresi, hastann ya, ameliyatn tipi veya kaf basnc insidansn artrr. Genellikle 48 - 72 saat iinde herhangi bir tedavi yaplmakszn iyileir. Larenjit : Entbasyondan sonra grlme skl % 3 dr. Genellikle tedavi gerektirmez kendiliinden iyileir. Laringeal veya subglottik dem : En sk ocuklarda grlr. nk ok az bir laringeal dem zaten kk olan larinks lmenini iyice daraltr. Ayn miktardaki bir dem erikinde ancak hafif bir ses ksklna neden olur. ocuklarda larinks deminin en sk nedeni mekanik travma (travmatik entbasyon, byk tp) veya enfeksiyondur (steril olmayan endotrakeal tp, st solunum yolu enfeksiyonunun olmas). Uzun sreli entbasyon laringeal demin skln ve iddetini artrmaz. Krmz lastik tpler, polivinil ve silikon tplere gre trakeaya daha travmatiktir. Laringeal lserasyon : Tipik olarak vokal kordlarn arka blmnde oluur. Bu kontakt lser en sklkla endotrakeal tpn hareket etmesi ile oluur. Ban ar ekstansiyonu vokal kordlara basnc artrabilir. Ar ba hareketleri veya laringeal reflekslerin yetersiz depresyonu insidansn artrr. lserasyonun nedeni sklkla endotrakeal tple ilgili deildir ve oluumu bilinmez. Preoperatif solunum yolu enfeksiyonu laringeal reaksiyonu abartm olabilir. Granloma oluumu : Nadirdir. Yalnzca erikinlerde oluur. lsere alan dolduran granlasyon dokusu tarafndan oluturulur. Kalc ses kskl en sk grlen semptomudur. Uzun sreli entbasyonlarda, (ortalama 6 - 7 gn) ekstbasyondan sonra laringeal hasar oluur. (vokal kord lserasyonu vb) Uzun sreli entbasyonda komplikasyon oluma skl oral yolda nazal yola gre daha fazladr. Bu nedenle bu tr bir uygulama gerektiinde nazal trakeal entbasyon tercih edilmelidir. Kk bir tp kullanma zorunluluu olmas, daha iyi bir stabilizasyon salanmas komplikasyonlarn da az olmasn salayacaktr. Trakeit : Trakea mukozasnn lserasyonu ve trakeit genellikle trakeann n duvarnda oluur. Nedeni endotrakeal tbn distal ucunun trakea epitelini andrmsdr. Trakeit sternum arkasnda ar ve persistan ksrkle karakterizedir. Trakea stenozu : Endotrakeal tp kafnn fazla iirilmesi sonucu trakea mukozasna yapt bas nedeni ile oluur. Kaf basncnn yksek olmas trakea mucozasnda kapiller dolam engelleyerek beslenmeyi bozar ve mukoza da iskemi oluturur. Bu durum kkrdak halkada harabiyete, skar dokusu oluumuna ve sonuta trakeada stenoza neden olur. Dier nedenler u ekide sralanabilir: Uzun sreli entbasyon (48 st den uzun sren), hareketli tp ile yksek basnta ventilasyon, bakteriyel enfeksiyon ve persistan sistemik hipotansiyondur.

ENDOBRONKAL ENTBASYON
Endikasyonu : Endobronkial entbasyon hastalk ve sekresyonlarn bronkial yaylmn nlemek veya akcier kaaklarn kapatmak amacyla uygulanr. Spesifik Endikasyonlar : 1) Akcier apsesi 2) Broniektazi 3) Bronkoplevral fistldr. yi bir uygulama iin normal bronkial anatominin bilinmesi gereklidir. Sa ana bron, karinada 20 derecelik bir ayla ayrlr ve uzunluu 1,5 cm dir. Sol ana bron ise karinada erkekde 40 kadnda ise 50 derecelik bir ayla ayrlr ve uzunluu 5 cm dir. Tbn yerleimi akcierleri dinleyerek veya radyolojik olarak dorulanmaldr. Teknik : 1. 2. 3. Direkt grerek : Bronkoskopi yoluyla yerletirilen Ruth - Bailey tb ift lmenli tpler : a) Karlens b) White c) Robertshaw Tek lmenli tple kr endobronkial entbasyon

Karlens ift lmenli tb : Sol akcier sol ana brona giren tple ventile edilirken sa akcier karina seviyesindeki tp lmeninden ventile edilir. Dezavantajlar : Tp lmeninin kk olmas nedeniyle koyu sekresyonlarn aspirasyonu zordur ve hava yolu direncini artrr. White ift lmenli tb : Sa ana brona girer. Robertshaw ift lmenli tb : Hem sa hemde sol bronial tipi vardr. Lmeni Karlens'e gre ok daha genitir. Endobronkial entbasyonun avantajlar 1 - Hasta akcierin indirilmesi iyi bir grme alan ve alma kolayl salar. Akcier istenildii zaman iirilip istenildii zaman indirilebilir. 2 - Enfekte sekresyonun salam akciere gitmesi nlenmi olur. Kontaminasyondan korunulur. 3 - Bronkoplevral fistlde anestetik gazlarn kayb nlenir. Dezavantajlar Venz karm nedeniyle hafif bir hipoksi oluur. Ventile edilmeyen akcierde hala perfzyon devam eder, bu oksijenize olmam kan kar taraftan gelen kanla karr ve sonuta daha dk bir O2 kontentine sahip bir kan akcieri terk eder.