UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
DEPARTAMENTO ACADEMICO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA E-mail: ginecologia_unmsm@speedy.com.pe depobs@unmsm.edu.pe Telf. 328-1001

SYLLABUS
DE OBSTETRICIA II
(Cdigo: M02032) AO ACADEMICO: 2011-II PROMOCIN INGRESANTE: 2009

CONTENIDO:

1. SUMILLA 2. DATOS GENERALES 3. COMPETENCIAS 4. PROGRAMACIN DE CONTENIDO 5. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 6. ESTRATEGIAS METODOLOGICAS 7. MATERIALES EDUCATIVOS Y OTROS RECURSOS DIDACTICOS 8. INDICADORES TCNICAS e INSTRUMENTOS DE EVALUACIN 9. BIBLIOGRAFA Y ENLACES 10. INSTRUCCIONES GENERALES 11. CARTILLA DE EVALUACIN POR COMPETENCIAS

2011

1.

SUMILLA El curso de obstetricia II es una asignatura de formacin profesional que corresponde al rea de formacin profesional, que se desarrolla de manera terica y practica, proporciona al alumno conocimientos y destrezas para el control prenatal, diagnstico, conduccin, evaluacin y atencin del parto normal, realizar la identificacin del recin nacido y la madre. DATOS GENERALES 2.1. Escuela Acadmico Profesional 2.2. Departamento Acadmico 2.3. Curso 2.4. Cdigo 2.5. Semestre 2.6. Ao de Estudio 2.5. Crdito 2.7. Condicin 2.8. Prerrequisitos 2.9. Coordinador del Departamento 2.10. Profesora Responsable 2.10. Jefe de la Seccin de Obstetricia 2.11. Profesora Coordinadora 2.12. Duracin del Curso 2.13. Fecha de inicio 2.14. Fecha de trmino 2.15. Horario : Obstetricia : Obstetricia y Ginecologa : Obstetricia II : M02032 : Sexto semestre : 2010 II : 9.0 : Obligatorio : Obstetricia I : Dr. Alejandro Barreda Gallegos : Lic. Obst. Clara Daz Tinoco : MC. Jaime Quintana Macedo : Lic Obst. Isabel Alfonzo Lic. Obst. Olinda Gutirrez Valencia : 17 semanas : 08 de Agosto 2011 : 10 de Diciembre 2011

2.

Actividad Acadmica Teora Practicas Clnicas Trabajo Monogrfico Seminarios y casos Clnicos TOTAL horas alumno ACTIVIDAD Teora

Crditos 3.0 5.0 0.5 0.5 9.0 GRUPO Todos los alumnos Grupo A

Horas Semanas x Semanales Semestre 3 17 10 17 1 17 1 17 15 17

Total de Horas Semestral/ alumno 51 170 17 17 295 LOCAL EAPO Sedes Hospitalarias

Prctica Grupo B Trabajo Monogrfico Investigacin Seminarios y casos clnicos Sedes Docentes 11 grupos Grupos A-B

DIA Lunes Jueves Mircoles Viernes Viernes Sbado Lunes Lunes

HORA 14:00 a 15:00 08:00 a 10:00 14:00 a 19:00 07:00 a 12:00 14.00 a 19.00 07.00 a 12.00 16:00 a 17:00

EAPO 15:00 a 16:00

Hospital Guillermo Almenara Irigoyen Instituto Nacional Materno Perinatal Hospital Santa Rosa Centro Materno Infantil Barreto Hospital Materno infantil Canto Grande 2.16. Nmero de alumnos 2.17. PLANA DOCENTE 3 : 55

Profesores Principales Dr. Alejandro Barreda Gallegos Dr. Pedro Mascaro Snchez Mg. Obst. Clara Rojas Espinoza Mg. Milena Lpez Snchez Mg. Zaida Zagaceta Guevara Lic. Obst. Emma Salazar Salvatierra Profesores Asociados MC. Jos Humberto Farfn Bravo MC. Lucy del Carpio Ancaya MC. Lus Kobayashi Tsutsumi MC. Erasmo Huertas Tacchino Mg. Miriam Solis Rojas Lic. Obst. Carmen Pea Pascual Lic. Obst. Clara Daz Tinoco Lic. Obst. Susana Garca Parra Lic. Obst. Yolanda Quispe Alosilla Lic. Obst. Hilda Galvn Torres Lic. Obst. Marta Luque Sama Lic. Obst. Elva Quinez Colchado Lic. Obst. Isabel Alfonzo Flores Lic. Obst. Tula Delgado Alvarado Lic. Obst. Elba Belapatio Pacheco Lic. Obst. Victoria Rivas Gmez Profesores Auxiliares Lic. Obst. Dora Huapaya Snchez Lic. Obst. Jenny Zavaleta Lujn Lic. Obst. Mara Torres Chauca Lic. Obst. Nelly Barrantes Cruz Profesores Contratados MC. Luis Meza Santivaez Mg. Obst. Oscar Munares Garcia Lic. Obst. Luisa Atahua Huarancca Lic. Obst. Dora Gamarra Avila. Lic. Obst. Olinda Gutirrez Valencia Lic. Obst. Mirtha Basurco Nolasco Lic. Obst. Josefa Vilcapaza Gmez Lic. Obst. Giovanna Pante Salas Lic. Obst. Milagros Villasante Solano Lic. Obst. Sonia Albornoz Torres de Mendoza Lic. Obst. Julia Cayo de La Cruz Julia Lic, Obst. Graciela Meza Morales Lic. Obst. Hilda Micalay Espinoza Lic. Obst. Casiana Vizcardo Lic. Obst. Milagros Gonzales

T.C. 40 horas T.P. 20 horas T.C. 40 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.C. 40 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.C. 40 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas

T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas T.P. 20 horas TP. 20 horas TP. 20 horas TP. 20 horas TP. 20 horas

Profesor Invitado Lic. Obst. Magdalena Huayllaccahua Soto Oficial Jefe Encargado DIVIPO-PNP. Personal Administrativo - Secretario del D.A. de Obstetricia y Ginecologa Sr. Jess Espinoza Sulla correo: jesujes@yahoo.com

3.

COMPETENCIAS Al trmino del curso el alumno debe dominar las siguientes competencias 3.2 Competencias Generales: 4.1Promueve y protege la salud reproductiva de la mujer 4.2Evala, diagnostica, y conduce adecuadamente el embarazo, atiende el parto vaginal el alumbramiento y conduce el puerperio inmediato mediato y tardo 4.3Realiza la atencin inmediata del recin nacido normal. 4.4Desarrolla destrezas para la identificacin de la madre y del recin nacido. 4.5- Identifica y clasifica los signos de alarma y el riesgo obsttrico de la gestante, purpera y del recin nacido, resolviendo los problemas en el nivel de su competencia con visin integral de la salud, orientacin preventiva con el estricto respeto a las normas ticas y profundo respeto a la persona humana y a sus patrones socio cultural tanto de la mujer, su familia y la comunidad. 4.6Conoce y aplica los programas Nacionales y las recomendaciones de OMS y OPS con respecto a la salud Materna y Perinatal 3.3- Competencias Especficas 3.3-rea Cognoscitiva 4.1Describe y redacta correctamente la historia clnica materno perinatal 4.2Describe las modificaciones generales y locales que ocurren en el organismo materno durante el embarazo, parto y puerperio. 4.3Describe el proceso de la embriognesis, crecimiento y desarrollo del feto y sus anexos as como las caractersticas antomofisiolgicas del recin nacido y los aspectos de su atencin inmediata. 4.4Describe la inmunologa de la de reproduccin. 4.5- Describe la fisiologa de la placenta 4.6Describe las caractersticas de la atencin prenatal, de los diferentes procedimientos y exmenes auxiliares y complementarios para el control de la evolucin normal del embarazo. 4.7Describe la pelvis o canal y sus dimetros 4.8Describe e interpreta los factores del parto, los periodos y mecanismos cardinales y acontecimientos del trabajo de parto en la presentacin ceflica 4.9- Describe el inicio de trabajo de parto y monitoriza la evolucin del mismo haciendo uso de partograma OMS as como las pruebas de, anlisis y procedimientos que se realizan para su control y del feto. 4.10- Describe, interpreta y analiza crticamente los factores de riesgo, los signos y sntomas de alarma y de los hallazgos clnicos haciendo uso de pruebas complementarias para el diagnstico manejo y tratamiento en el nivel correspondiente de las patologas que complican el embarazo, parto, puerperio y al recin nacido. 4.11- Fundamenta los cuidados que brinda a la mujer en la gestacin, parto, alumbramiento y Puerperio y al recin nacido. 4.12- Describe y aplica la Medicina Basada en evidencias para mejorar la calidad de atencin en el manejo del embarazo, parto y puerperio 4.13- Brinda atencin integral a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, as mismo a su recin nacido. 3.4- rea psicomotora 3.4.1- Elabora correctamente la historia clnica perinatal siguiendo el modelo del CLAPMINSA haciendo nfasis en la historia clnica obsttrica 3.4.2- Realiza el examen fsico general, examen de mama, examen abdominal mediante las maniobras de Leopold, el sistema de quintos, examen plvico vaginal 3.4.3- Diagnostica el embarazo, determina sus caractersticas y evolucin del crecimiento y desarrollo fetal y el estado de salud de la madre, ordena y/o realiza los exmenes, pruebas y procedimientos para evaluar la evolucin del embarazo 3.4.4- Realiza correctamente la atencin prenatal 3.4.5- Ausculta los latidos fetales, determinando el foco mximo y las alteraciones compatibles con sufrimiento fetal agudo.

3.4.6-

Realiza el examen plvico obsttrico para diagnostico de trabajo de parto, dilatacin, y caractersticas del cuello uterino, presentacin posicin, variedad de posicin altura de presentacin y caractersticas de la pelvis para l diagnostico de compatibilidad plvico fetal. 3.4.7- Determina el progreso de los mecanismos cardinales del parto por el examen abdominal y la auscultacin del foco mximo de los latidos fetales 3.4.8- Diagnostica y conduce el trabajo de parto evaluando su evolucin y la salud fetal mediante el uso de las pruebas y procedimientos pertinentes. 3.4.9- Identifica los signos de alarma y las caractersticas clnicas de las principales emergencias y complicaciones del embarazo, parto y puerperio aplica el manejo bsico inmediato y hace la referencia para la atencin especializada. 3.4.10- Monitoriza el avance de trabajo de parto haciendo uso del partograma ( OMS Modificado) mnimo 10 partogramas. 3.4.11- Atiende el parto y puerperio normales, y detecta precozmente las desviaciones de la normalidad, atendiendo como mnimo 5 partos 3.4.12- Realiza la atencin inmediata al recin nacido , mnimo 5. 3.4.13- Evala la necesidad de realizar episiotoma 3.4.14- Revisa el canal del parto y la integridad del cuello uterino 3.4.15- Realiza el manejo activo del tercer periodo del parto. 3.4.16- Controla el puerperio inmediato, mediato siguiendo los protocolos establecidos 3.4.17- Realiza la toma de impresin pelmatoscpica del recin nacido y dactilar de la madre para su identificacin e interpretacin respectiva mnimo 5. 3.4.18- Realiza la IEC y la orientacin de la mujer y su pareja tendiente a la consecucin de una vida sexual sana y responsable con un embarazo normal, con un control del embarazo y la atencin del parto por profesional capacitado preparando a la futura mam para la lactancia exitosa, nutricin adecuada y un puerperio normal. 3.4.19- Prescribe e interpreta los exmenes y pruebas auxiliares de rutina en obstetricia. 3.4.20- Brinda orientacin, consejera y educacin en cuidados prenatales, vacunaciones, atencin especializada del parto lactancia materna y cuidados purperales 3.4.21- Aplica medidas de bioseguridad en todos los procedimientos que realice en el manejo de las usuarias, manipulacin de material quirrgico y descarte de material punzo cortante. 3.5- rea Afectiva, tico Actitudinal 4.14.2Realiza toda su actividad en salud en estricto apego a las normas de tica tradicionales en el campo de la Obstetricia al respeto a los derechos, costumbres y cultura del usuario. Demuestra mucho respeto a la mujer durante todas las atenciones que realice en la etapa prenatal, natal y post natal, para lo cual har uso de tcnicas humansticas para la capacitacin mediante uso de modelos anatmicos, videos, juego de diapositivas, etc. previo a las practicas clnicas. Establece buena relacin con los pacientes, sus familiares, personal profesional y no profesional del hospital y/o centro de salud y con sus profesores. Desarrolla acciones de promocin, prevencin de la salud y dar referencia oportuna a instituciones con capacidad resolutiva en caso de identificar factores de riesgo que pongan en peligro la salud de la madre y su hijo/a. Desarrolla progresivamente hbitos de auto educacin, auto formacin y auto evaluacin. Respeta la integridad intimidad y pudor de las pacientes. Da calidad y calidez en la atencin de la gestante.

4.34.44.54.64.7-

4.

PROGRAMACIN DE CONTENIDOS UNID DENOMINACIN DE LA UNIDAD AD I TRANSPORTE Y DESARROLLO EMBRIONARIO

NUMERO DE NUMERO SEMANAS DE HORAS 1.14 semanas 4 horas

II III IV V VI VII

DESARROLLO DEL POLO TROFOBLSTICO DESARROLLO DEL POLO EMBRIONARIO Y FETAL DIAGNSTICO DEL EMBARAZO Y ATENCIN PRENATAL INTRODUCCIN A LOS FACTORES DEL PARTO PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCION AL RECIEN NACIDO IDENTIFICACIN DEL RECIN NACIDO Y DE LA MADRE

1.14 semanas 0.6 semanas 3.6 semanas 2.6 semanas 5.6 semanas 1.6 semanas

5 horas 3 horas 12 horas 7 horas 18 horas 6 horas

5.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES I UNIDAD TEMTICA TRANSPORTE Y DESARROLLO EMBRIONARIO Clase 1- 08-08-2011 Lic. Obst. Clara Daz T. Lic. Obst. Isabel Alfonzo Flores Lic. Obst. Olinda Gutirrez Valencia. Clase Inaugural: Enfoque Actual para la reduccin de mortalidad materna. Importancia del curso. Metodologa de la enseanza aprendizaje. Desarrollo y evolucin de la asignatura. Distribucin de alumnos segn lista Clase 2 -08--08-2011 15:00 a 16:00 pm. Prevencin de infecciones intrahospitalarias Lic. Obst. Clara Daz Tinoco. 14:00 a 15:00 pm.

Clase 3 11-08-2011 08:00 a 10:00 am. MC. Luis Kobayashi Tsutsumi. Fecundacin: Transporte e implantacin. Etapas del desarrollo del huevo y embrin. Implicancias de cada proceso. II UNIDAD TEMTICA DESARROLLO DEL POLO TROFOBLSTICO Clase 4 -15 -08-2011 14:00 a 15:00 pm. MC. Luis Kobayashi Tsutsumi Placentacin, Formacin de vellosidades coriales. La Decidua: tipos, maduracin y circulacin, Placenta madura, tipos, caractersticas y funciones de la placenta. Clase 5 15-08-2011 15:00 a 16.00 pm. Dr. Alejandro Barreda Endocrinologa de la Gestacin: Hormonas Placentarias -Transferencias de Nutrientes en la Membrana Placentaria Clase 6 18 -08-2011 08:00 a 09:00 am. Inmunologa de la reproduccin MC. Erasmo Huertas Tacchino

III UNIDAD TEMTICA DESARROLLO DEL POLO EMBRIONARIO Y FETAL Clase 7 22-08-2011 14:00 a 15:00 pm Dr. Pedro Mascaro Snchez Desarrollo morfolgico y funcional del Feto. Desarrollo y crecimiento por semanas. Caractersticas del feto. Clase 8 22-08-2011 15:00 a 16:00 pm Mg. Obst. Clara Rojas Espinoza Desarrollo de los anexos fetales. Membranas ovulares. Cavidad amnitica Cordn umbilical. Lquido amnitico, Composicin Fisiologa y Alteraciones. 7

. Clase 9 25-08-2011 08.00 a 10:00 am. Dr. Pedro Mascaro Snchez Fisiologa fetal: Cardiovascular. Pulmonar. Gastrointestinal. Urinario. Msculo Esqueltico. Nervioso y Endocrino.

IV UNIDAD TEMTICA DIAGNSTICO DEL EMBARAZO Y ATENCIN PRENATAL Clase 10 29-08-2011 Propedutica obsttrica 14.00 a 15:00 pm MC. Erasmo Huertas Tacchino

Clase 11 29-08-2011 15:00 a 16:00 pm MC. Erasmo Huertas Tacchino Diagnstico del embarazo: Clnico, laboratorio, mtodos auxiliares Clase 12 01-09-2011 08:00 a 10:00 am Cambios Antomo - fisiolgicos en el embarazo MC. Luis Meza Santivaez

Clase 13 05-09-2011 14:00 a 15:00 pm. Lic. Obst. Clara Daz Tinoco Atencin prenatal. Reenfocada, objetivos, importancia. Caractersticas. Plan individualizado para el parto. Clase 14 08-09-2011 08:00 a 10:00 am. Lic. Obst. Clara Daz Tinoco Acciones que se realiza en la Atencin Prenatal. Clase 15 12-09-2011 14:00 a 15:00 pm Manejo de los signos, sntomas y molestias del embarazo. Clase 16 15-09-2011 08.00 a 10:00 am. Alimentacin saludable de la gestante MC. Luis Meza Santivez Lic. Marta Luque Suma

V UNIDAD TEMTICA INTRODUCCIN A LOS FACTORES DEL PARTO Clase 17 19 -09-2011 14:00 a 15:00 pm Lic. Obst. Susana Garca Parra Fisiologa del dolor de parto (hormonas- mecanismos- umbral del dolor) Clase 18 22-09-2011 08.00 a 09:00 am. Obst. Emma Salazar Salvatierra El canal del parto. Partes seas. Pelvimetra. Partes Blandas tipos de pelvis Clase 19 22-09-2011 09.00 a 10:00 am. El feto a trmino. Caractersticas. Mensuraciones Lic. Obst. Carmen Pea Pascual

Clase 20 26-09-2011 14:00 a 15:00 pm. Obst. Emma Salazar Salvatierra La Contraccin uterina, fisiologa, caractersticas. Mecanismo de la triple gradiente Clase 21 29-09-2011 08:00 a 09:00 am Causas y factores desencadenantes del parto. Lic. Obst. Elba Belapatio Pacheco

VI UNIDAD TEMTICA PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCION AL RECIEN NACIDO Clase 22 29-09-2011 09:00 a 10:00 am Lic. Obst. Carmen Pea Pascual Primer periodo del trabajo de parto. Duracin. Caractersticas. Curso clnico. Manejo y pronostico

Clase 23 03-10-2011 14:00 a 15:00 pm Lic. Obst Emma Salazar Salvatierra Mecanismo de Trabajo de Parto, Presentacin de Vrtice. Tcnica de Atencin. Clase 24 Partograma clnicos 06-10-2011 08:00 a 10:00 am Lic. Obst. Clara Daz Tinoco OMS modificado importancia, caractersticas, elaboracin, anlisis de casos

Clase 25 17-10-2011 14:00 a 15.00 pm. Lic. Obst. Clara Daz Tinoco Segundo Periodo del trabajo de parto. Duracin, Caractersticas, Importancia, curso clnico, manejo, pronstico. Clase 26 20-10-2011 08:00 a 09:00 am. Lic. Obst. Olinda Gutierres Tercer periodo del parto. Manejo expectante y Manejo activo del alumbramiento. Clase 27 20-10-2011 09:00 a 10:00 am Lic. Obst. Olinda Gutierres Cuarto periodo del parto. Atencin del puerperio inmediato, mediato y tardo. Clase 28 24-10-2011 14:00 a 15:00 pm Lic. Obst. Clara Daz Tinoco Atencin inmediata del recin nacido. Evaluacin del Apgar, test Capurro. Caractersticas e importancia. Clase 29 27-10-2011 08:00 a 10:00 am MC. Walter Gmez Galiano Reanimacin neonatal. Principios, pasos inciales, reanimacin a presin positiva. Clase 30 31-10-2011 14:00 a 15:00 pm Mg. Zaida Zagaceta Guevara Estrategias para una maternidad saludable y segura. Diez pasos para un parto seguro Clase 31 03-11-2011 08:00 a 09:00 am Parto Vertical: fisiologa, beneficios, Importancia Mg. Oscar Munares Garca

Clase 32 03-11-2011 09:00 a 10:00 am MC. Lucy del Carpio Ancaya. Parto Vertical, Manejo, Adecuacin cultural del parto, Experiencias Nacionales Clase 33 07- 11- 2011 14:00 a 15:00 pm Parto Vertical: monitoreo, cuidados y atencin Clase 34 10-11-2011 Ecografa Obsttrica Lic. Obst. Lucinda vega

08:00 a 10:00 am MC . Jos Farfn Bravo

VII UNIDAD TEMTICA IDENTIFICACIN DEL RECIN NACIDO Y DE LA MADRE Clase 35 14-11-2011 14:00 a 15:00 pm Prof. Invitado Identificacin humana. Importancia. Aplicacin. Aspecto Legal de la IRN. Embriognesis papilar. Dactiloscopia. Quiroscopa pelmatoscpica. Clase 36 17-11-2011 08:00 a 09:00 am Prof. Invitado Sistema de crestas papilares y digitales. Delta dactiloscopia. Clases de Delta. Clasificacin Tridltica. Teratologa, Tipologa y clasificacin dactiloscpica Clase 37 17-11-2011 09:00 a 10:00 am Prof. Invitado Toma de impresiones digitales. Tcnicas operativas. Pelmatoscopa. Pelmatograma. Regiones y zonas plantares. Clasificacin Pelmatoscpica Clase 38 21-11-2011 14:00 a 15:00 pm Prof. Invitado Teratologa Pelmatoscpica. Importancia del dibujo plantar del recin nacido. Valor identificatorio de la red de lneas blancas. Mecnica para la toma de impresiones plantarias.

6.

ESTRATEGIAS METODOLGICAS El curso se desarrolla aplicando la pedagoga de la problematizacin, la metodologa de la educacin del adulto y la estrategia de la educacin permanente, siguiendo la orientacin constructivista del aprendizaje Los ejercicios de simulacin en maquetas o maniques, la problematizacin de las experiencias vivnciales de la practica asistencial intramural y comunitaria mediante la discusin grupal, el registro sistematizado de todos los datos de la atencin y la documentacin bibliogrfica actualizada en armona con la Medicina Basada en Evidencia la ampliacin de lo discutido y aprendido a travs de los seminarios y monografas; as como la profundizacin de la temtica a travs de las conferencias 1. ESTRATEGIAS, TECNICAS O PROCEDIMIENTOS DIDACTICOS QUE SE UTILIZAN EN EL DESARROLLO DEL CURSO: 1.1- Laboratorio o taller de simulacin 1.2- Presentaciones tericas a travs de clases magistrales 1.3Practicas clnicas equivalentes y dinmicas grupales para la discusin 1.4- Presentacin y discusin de monografas 1.5- Presentacin y discusin de seminarios 1.6- Presentacin y discusin de casos clnicos 1.7- Actualizaciones y revisiones bibliografitas 1.8- Presentacin de investigacin bibliogrfica de profesores y alumnos. CLASES TERICAS: Las clases tericas se darn bajo lo forma magistrales, siendo el profesor un facilitador y un comunicador del aprendizaje significativo para el alumno. La programacin es de dos clases magistrales a la semana. Lunes de 14:00 a 15:00 y jueves de 08:00 a 10:00 am. El plan de desarrollo de las clases: - Introduccin e importancia del tema dentro de la problemtica nacional y mundial de la salud. - Contenido propiamente dicho, basado en evidencias actuales. - Resumen y retroalimentacin, con participacin activa del alumno. Las clases magistrales estarn a cargo de profesores responsables y profesores colaboradores. Quienes desarrollaran las clases con enfoque epidemiolgico, manejo clnico, diagnstico, tratamiento y pronstico. En el mes de agosto no se desarrollaran los seminarios ni casos clnicos, en esa hora se dictara la teora a fin de avanzar en el rea cognitiva. El profesor responsable de la teora tiene la obligacin de enviar por email a la profesora responsable del curso 5 preguntas del tema con el fin de elaborar el examen de la unidad respectiva (margarita200424@hotmail.com) PRCTICAS CLNICAS: A Prcticas Anlogas en modelos anatmicos de enseanza: Dos actividades de aprendizaje deben tener lugar antes que el alumno intente un procedimiento clnico con una paciente. a) El profesor debe demostrar varias veces las habilidades requeridas y las interacciones con la paciente utilizando un modelo anatmico y ayudas audio visual, por ejemplo: juego de diapositivas, cintas de video para la capacitacin b) El alumno debe practicar bajo supervisin, las habilidades requeridas y las interacciones con la paciente utilizando los modelos anatmicos y los instrumentos reales en una situacin simulada que se aparezca lo ms posible a la situacin real. El alumno debe tener su primer contacto con la paciente solo cuando haya demostrado con modelos su competencia en la habilidad y cierto grado de pericia en la misma. B Prctica Clnica: Las prcticas clnicas se desarrollaran en los servicios de emergencia, hospitalizacin y centro obsttrico.de sus respectivas sedes El instrumento a utilizar ser la gua de prctica y las listas de verificacin. Se realizarn 2 veces por semana, los das respectivos para cada grupo:

10

GRUPO A B

Mircoles 14.00 a 19.00 hrs. ------

Viernes 07.00 a 12.00 hrs 14.00 a 19.00 hrs.

Sbado ---07.00 a 12.00 hrs

Las sedes de prcticas son:

Instituto Nacional Materno Perinatal, Hospital Nacional Santa Rosa, Centro Materno Infantil Barreto, Hospital San Juan de Lurigancho

SEMINARIOS: Se han programado 07 seminarios, con la finalidad de inducir al alumno en la consulta bibliogrfica, y tratar temas actuales que reforzarn los contenidos tericos, estarn a cargo de los docentes y se realizara segn programacin Se realizar una vez por semana, con una duracin de una hora: Lunes de 15:00 a 16:00 hrs La parte expositiva ser con los profesores asesores de 15:00 a 16:00 hrs El desarrollo debe ser de la siguiente forma: 1 El seminario debe ser PREPARADO POR TODOS LOS ALUMNOS con la asesora de loa profesores asignados, de acuerdo a los objetivos del seminario, no habr designacin previa de alumnos expositores. 2 Al iniciar el seminario el profesor asesor en forma ALEATOREA designar a tres expositores del tema a tratar, a si como dos alumnos, uno actuara como Moderador y el otro como secretario. 3 El moderador y el secretario son los que dirigirn el seminario, el profesor- asesor actuar como observador y solo intervendr cuando haya necesidad de aclarar algn problema. 4 La funcin del secretario ser la de formular las conclusiones que surjan del desarrollo del seminario y luego presentarlos , siempre con la ayuda del profesor- asesor.. 5 La calificacin de los alumnos es individual (todos tienen que tener una nota y depender del aporte y sobre todo del contenido del mismo). DISCUSIN DE CASOS CLNICOS: Se han programado 07 casos clnicos ,se presentaran de la revisin de los casos problemas obsttricos que se presentan en el servicio de cada sede y que se ofrece a los alumnos como experiencias de aprendizaje para el logro de las competencias, favoreciendo la capacidad de anlisis y de sntesis y facilitando el aprendizaje y solucin de dichas situaciones clnicas. Con ayuda del profesor-asesor los alumnos discutirn los hallazgos, explicaran la epidemiologa y fisiopatologa, plantearan diagnsticos y propondrn manejos Buscando desarrollar en los alumnos sus capacidades de comprensin, aplicacin y de anlisis ACTUALIZACIONES Y REVISIONES BIBLIOGRAFICAS. Es una herramienta didctica que consiste en la bsqueda de informacin publicada en libros, revistas, Internet, CD romos, videos, pelculas, etc. relacionados con el tema motivo de la bsqueda con el objeto de actualizar o poner al da la informacin pertinente Objetivo; Actualizar la informacin en los temas seleccionados TRABAJOS MONOGRFICOS DE INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA: Se han programado 10 temas de Investigacin Bibliogrfica, con el objetivo de orientar al alumno hacia la investigacin. Sern dirigidos por los Profesores asesores y responsables de grupos y deber ser presentado en las fechas sealadas. El asesoramiento se realizar durante 1.0 hora por semana. (Lunes 16:00 a 17:00 pm.) Esta metodologa busca desarrollar en los alumnos la inquietud para la investigacin cientfica, as como tener referencias actuales de estadsticas clnicas de nuestra poblacin y su situacin en la salud

7.

MATERIALES EDUCATIVOS Y OTROS RECURSOS DIDCTICO 7.1 CLASES TERICAS: Ayudas audios visuales: Transparencias, rotafolios, diapositivas, Proyector Multimedia, Videos, pizarra acrlica y plumones, material de prctica, impresos separatas y bibliografa recomendada 11

7.2. CLASES CLNICAS, PRCTICAS SIMULADAS CON MODELOS ANATOMICOS, PRCTICAS EN LA COMUNIDAD. El instrumento a seguir debe ser la gua de prctica conjuntamente con las listas de verificaciones y con las evaluaciones por competencias. El uso del mandil es obligatorio por parte del alumno en cualquier ambiente que tenga presencia el paciente 7.3. ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS (SEMINARIOS, TALLERES, CASOS CLINICOS Y REVISINES BIBLIOGRAFICAS Como recurso instrumental se usara principalmente el data display, videos, uso de internet, complementariamente: pizarra , plumones, rotafolios entre otros.

8. INDICADORES TCNICAS E INSTRUMENTO DE EVALUACION

La evaluacin del alumno estar regida por el reglamento de evaluacin de los alumnos de la facultad de Medicina R.D. N0190-FM-01, en la que la evaluacin es permanente y el alumno no debe sobrepasar el 30% de inasistencia a la teora ni el a la prctica, en caso contrario queda desaprobado automticamente en el curso. El alumno solo tendr derecho a recuperar 2 exmenes, en el caso que los alumnos desaprueben los tres primeros exmenes tericos consecutivamente, de los cinco que se tomaran, automticamente quedan desaprobados en la asignatura. Teora 5 exmenes parciales Seminarios (trabajos de investigacin) y casos clnicos) Prctica clnica y laboratorio Trabajo Monogrfico de revisin bibliografica actualizada 40% 10% 40% 10%

Para la teora el alumno tendr una tolerancia de 10 minutos en el caso de prctica ser de 5 minutos. Las prcticas clnicas no son recuperables salvo casos excepcionales y debidamente justificados con certificados mdicos expedidos por la Universidad CONTROL DE LA CALIDAD Ser realizada por los siguientes estamentos: Coordinador del D.A. de Obstetricia y Ginecologa, Jefe de la Seccin, Responsable del Curso y alumnos delegados del curso.

9. BIBLIOGRAFA Y ENLACES CUNINGHAM MAC DONALD MONGRUT STEANE, ANDRES Organizacin Mundial de la Salud LUDMIR, Abraham PRITCHARD, Jack: MAC DONADL PACHECO ROMERO, Jos MINSA OMS, FNUAP,UNICEF, BM,USAID. SCOTT R, JAMES,PHILIP Y OTROS Bankowsky B. Y Col.

Williams Obstetricia 21 va.Edicin Editorial Medica Panamericana 2004 Tratado de Obstetricia: Normal y Patolgica 3era edicin, Lima, Editorial Monpress 2000 Reduccin de la Mortalidad Materna, Ginebra, Editorial OMS 1999 Tratado de obstetricia y Ginecologa 1996 Williams Obstetricia. Salvat Editores 3ra. Ed. Espaa 1999. Tratado de Obstetricia y Ginecologa 1999 Guas Nacionales de Atencin Integral a la Salud de la Mujer y del Recin Nacido 2007 Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto gua para Obstetrices y Mdicos. (IMPAC) 2004 Danforh, Tratado de Obstetricia y Ginecologa 8va Edicin, Mexico, Editorial McGraw-Hill Interamericana, 2000. Manual of Ginecology & Obstetrics.2da Edicin.USA. Editorial Lippincot Willians & Wilkins. 2004 . 12

Callen, Peter W.

Ecografa en Obstetricia y Ginecologa. 3ra edicin. Mxico. Edit Mdica Panamericana. 2006.

REVISTAS - Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas/ Editorial Interamericana/Edicin 1987 2009 - Ginecologa y Obstetricia Temas actuales/ Edicin 1986 1987 / 1995 2008 - Journal Ginecology and Obstetrix 1995 2009. - Organizacin Panamericana de la Salud / Manual sobre el Enfoque de riesgo en la atencin Materno Infantil / Publicacin de la OPS. - Revista Institucional del Instituto Materno Perinatal 1995 2009. - Sociedad Peruana de Ginecologa y Obstetricia 2004 2008. - Obstetricia y Ginecologa de Chile. - Progresos en Obstetricia y Ginecologa (Espaa. - Clnicas de Perinatologa. DIRECCIONES ELECTRONICAS www.imper.edu.mx/gineco/pac/go112/index.htm www.encolombia.com/rscog.html www.tocogineconet.com.arl www.amazon.com.books http://cochrane. Bireme.br http://www.per.ops-oms.org http:/www.bireme.br www.rcp.net.p http://site.ebrary.com/lib/bibliotecafmh

10.

INSTRUCCIONES GENERALES - Asistir puntualmente a todas las actividades programadas con uniforme en todas y cada una de las actividades. - Asistir al Centro Obsttrico con gorro y mascarilla, no portando cartera, mochila u otros similares - Llevar a las prcticas el material necesario para su realizacin: Guantes estriles, cinta obstetrica y de ser posible tensimetro y estetoscopio de Pinard y Biauricular. Bajo la estricta colaboracin y supervisin del profesor: tener en cuenta lo siguiente: EVALUACIN DE LAS EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE Cada alumno debe poseer una Cartilla de Evaluacin de Experiencias de Aprendizaje (prcticas). Los profesores de Prcticas tienen la obligacin de evaluar en cada rotacin a los seores alumnos en su respectiva Cartilla, colocando en cada tem el puntaje segn su desempeo, luego devolver la Cartilla al Profesor encargado del curso en la Sede para promediar y obtener la nota de prctica parcial o final. FECHAS DE EXAMEN 27 08 2011 Primer examen Parcial de la clase 1 a 8 10:00 a 12:00 horas Lic. Clara Daz Tinoco Lic. Olinda Gutirrez, 24 09 2011 Alfonso 15 - 10 2011 Isabel Alfonso 12 11 2011 Cuarto examen parcial de la clase 25 a 32 13 Tercer examen parcial de la clase17 a 24 10:00 a 12:00 horas Lic clara Daz Tinoco Lic. Olinda Gutirrez Lic. Obst. Lic. Obst. Isabel Alfonso Isabel

Segundo Examen parcial de la clase 9 a 16 10:00 a 12:00 horas Lic. Clara Daz T., Lic. Olinda Gutirrez Lic.

10:00 a 12:00 horas Lic. Clara Daz T, Lic. Olinda Gutirrez Lic. Obst. Isabel Alfonso 03 -12 -2011 Isabel Alfonso 09 12 - 2011 10- 12 2010 SEMINARIOS: Evaluacin de Recuperacin Lic clara Daz Tinoco Entrega de notas al Departamento Acadmico Quinto examen parcial de la clase 33 a 38 y seminarios 10:00 a 12:00 horas Lic. Clara Daz T, Lic. Olinda Gutirrez Lic. Obst.

Coordinador General: Lic. Obst. Isabel Alfonzo

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SEMINARIO

Grupo Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E

Asesor

FECHAS

HORA 15-16HS

Anatoma y Fisiologa del tero Gestante y cambios en el trabajo de Parto

Lic. Obst Hilda Galvan 05/09/2011 Lic. Obst. Elba Belapatio Lic. Carmen Pea Mg. Milena Lpez Mg. Oscar Munares Lic. Obst.Hilda Galvan 12/09/2011 Lic. Obst. Elba Belapatio Lic. Carmen Pea Mg. Milena Lpez Mg. Oscar Munares 19/09/2011 Lic. Obst.Hilda Galvan Lic. Obst. Milagros Villasante Lic. Carmen Pea Mg. Milena Lpez Mg. Oscar Munares Lic. Obst. Hilda Galvan Lic. Obst. Milagros Villasante Lic. Carmen Pea Mg. Milena Lpez Mg. Oscar Munares Lic. Obst.Hilda Galvan Lic. Obst. Milagros Villasante Lic. Carmen Pea Mg. Milena Lpez Mg. Oscar Munares Lic. Obst. Hilda Galvan Lic. Obst. Milagros Villasante Lic. Carmen Pea Mg. Milena Lpez Mg. Oscar Munares Lic. Obst:Hilda Galvan Lic. Obst. Milagros Villasante Lic. Carmen Pea Mg. Milena Lpez Mg. Oscar Munares 26/09/2011

15-16HS

Interpretacin de los anlisis clnicos usados en Obstetricia

15-16HS

Grupo A Grupo B Violencia Basada en Genero, y su repercusin Grupo C en la salud Reproductiva de mujer Grupo D Grupo E

Cuidados integrales en gestantes con VIH SIDA-Sifilis

Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E

15-16HS

03/10/2011

15-16HS

Adecuacin Intercultural de la atencin del parto

10/10/2011

15-16HS

La tuberculosis y su repercusin en la gestacin y parto

17/10/2011

15-16hs

Fisiologa de la oxitocina en Obstetricia

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PRESENTACION DE CASOS CLINICOS Coordinador General :Lic. Obst .Isabel Alfonzo N Grupo Asesor CASO 1 Grupo A Lic. Obst. Isabel Alfonso Grupo B Lic.Obst.Elba Belapatio Grupo C Lic. Obst. Victoria Rivas Grupo D Lic. Obst. Tula Delgado Grupo E Mg. Zaida Zagaceta 2 Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Lic. Obst. Isabel Alfonso Lic.Obst.Elba Belapatio Lic. Obst. Victoria Rivas Lic. Obst. Tula Delgado Mg. Zaida Zagaceta Lic. Obst. Isabel Alfonso Lic.Obst.Elba Belapatio Lic. Obst. Victoria Rivas Lic. Obst. Tula Delgado Mg. Zaida Zagaceta Lic. Obst. Isabel Alfonso Lic.Obst.Elba Belapatio Lic. Obst. Victoria Rivas Lic. Obst. Tula Delgado Mg. Zaida Zagaceta Lic. Obst. Isabel Alfonso Lic.Obst.Elba Belapatio Lic. Obst. Victoria Rivas Lic. Obst. Tula Delgado Mg. Zaida Zagaceta Lic. Obst. Isabel Alfonso Lic.Obst.Elba Belapatio Lic. Obst. Victoria Rivas Lic. Obst. Tula Delgado Mg. Zaida Zagaceta Lic. Obst. Isabel Alfonso Lic.Obst.Elba Belapatio Lic. Obst. Victoria Rivas Lic. Obst. Tula Delgado Mg. Zaida Zagaceta FECHAS 24/10/2011 HORA 15 -16 HS

31/10/2011

16 -17 HS

07/11/2011

16 -17 HS

14/11/2011

16 -17 HS

21/11/2011

16 -17 HS

28/11/2011

16 -17 HS

05/12/2011

15-16 hs

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TRABAJO DE INVESTIGACIN: TEMAS DE REVISIN BIBLIOGRFICA Da de presentacin: 10/12/2009 Las profesoras participarn en la asesora y exposicin Los expositores de Trabajo de Investigacin se dar por sorteo, el mismo da de exposicin Responsables: Lic. Oscar Munares coordinacin y asesora general TEMAS ASESOR 1. Nutricin en el embarazo Lic.Hilda Galvan 2. Estilos de vida de la gestante y su familia Lic.Milena Lopez 3. Avances en la APN Lic.clara Diaz

4. Evaluacin del Bienestar fetal

5.

Lic.Isabel Alfonso

6. 7. 8. 9.

Costumbres, Mitos y creencias en la atencin del Parto Costa , Sierra , Selva Lic. CarmenPea Fisiologa Parto Vertical Lic.Oscar Munares Beneficios del Clampaje tardo del cordn umbilical. Lic. Emma salazar Fisiologa de la gestacin normal. Lic. Elba Belapatio Aspectos Fsico-Bio-Qumicos de la Atencin del Parto. Lic.Tula Delgado

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10. Adaptacin Inmediata del Recin Nacido normal

Lic. Victoria Rivas

TALLER DE SIMULACIN EN MODELOS DE ENSEANZA (Prcticas anlogas) LUGAR: LABORATORIO DE SALUD REPRODUCTIVA INMP Del 08 al 13 de Agosto 2011 - I grupo Del 15 al 20 de Agosto 2011- II grupo ACTIVIDADES A DESARROLLAR 1) Elaboracin de la Historia Clnica Perinatal - Lic. Olinda Gutirrez

2) Elaboracin del Partograma OMS- Lic. Obst. Clara Daz Tinoco 3) Bioseguridad en Obstetricia - Lic. Obst. Clara Daz 4) Examen Obsttrico: Evaluacin fsico integral, evaluacin mamas, abdomen ,maniobras de
Leopold evaluacin sistema quintos, uso de cinta CLAP - Lic. Obst. Carmen Pea y Lic. Obst. Maria Luisa Torres Chauca., Lic Milagros Villasante

5) Elaboracin de Diagnostico Obsttricos.(Ejercicios FPP, EG, FO, AU = PF) - Lic. Obst. Elba
Belapatio Pacheco, y Lic. Obst. Clara Daz Tinoco. Lic,Milagros Villasante

6) Tacto vaginal, Pelvimetra, Mensuraciones Plvicas y Fetales - Lic. Obst. Jenny Zavaleta, y Lic.
Obst. Nelly Barrantes, Lic. Milagros Villasante

7) Tcnica Atencin de Parto, Presentacin de vrtice - Lic. Obst. Clara Daz Tinoco, Lic. Obst.
Olinda Gutirrez valencia. y Lic Obst. Dora Gamarra ,Lic, Milagro Villasante 8) Tcnica, Manejo Activo del Tercer periodo del parto, revisin de Placenta y revisin de Canales. Lic. Obst. Dora Gamarra, Lic. Obst. Olinda Gutirrez, Lic. Obst. Jenny Zavaleta y Lic.Obst Luisa Atahua; Lic Milagro Villasante

9) Manejo de Puerperio, Inmediato, Mediato - Lic. Obst. Clara Daz Tinoco, Lic. Obst Graciela
Meza

10)

Atencin Inmediata del Recin Nacido - Lic. Obst. Clara Daz Tinoco, Lic. Obst. Olinda Gutirrez y Lic Obst. Dora Gamarra

PROGRAMA DE PRCTICAS (GRUPOS A Y B) Lic. Obst. Clara Daz Tinoco: Responsable de curso

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Oscar Munares Profesoras y semanas Elba Quiones Dora Gamarra Graciela Meza Yolanda Quispe Jenny Zavaleta Dora Huapaya Miriam Solis Maria Luisa Torres Nelly Barrantes Hilda Micalay Susana Garca Sonia Albornoz Julia Cayo Milagro Villasante Olinda Gutirrez Mirtha Basurco Giovanna Pante Salas Luisa Atahua H. Josefa Vilcapaza Milagros Gonzales M. huayllacchua Nota: M: E: P: CO:

M M CO 1 2 3 M M E M M CO M M P M M P M M E M M P M M CO M M E M M P M M E M M CO M M P M M E M M P M M CO M M P M M CO M M CO M M P M M CO M M CO

E4 P E CO CO P CO E P CO P E CO P CO E CO E E CO E E

P5 CO P E E CO E P CO E CO P E CO E P E P P E P P

CO 6 E CO P P E P CO E P E CO P E P CO P CO CO P CO CO

E7 P E CO CO P CO E P CO P E CO P CO E CO E E CO E E

P8 CO P E E CO E P CO E CO P E CO E P E P P E P P

CO 9 E CO P P E P CO E P E CO P E P CO P CO CO P CO CO

E 10 P E CO CO P CO E P CO P E CO P CO E CO E E CO E E

P 11 CO P E E CO E P CO E CO P E CO E P E P P E P P

CO 12 E CO P P E P CO E P E CO P E P CO P CO CO P CO CO

E 13 P E CO CO P CO E P CO P E CO P CO E CO E E CO E E

P 14 CO P E E CO E P CO E CO P E CO E P E P P E P P

CO 15 E CO CO CO E CO CO E CO E CO CO E CO CO CO CO CO CO CO CO

E 16 CO E CO CO CO CO E CO CO CO E CO CO CO E CO E E CO E E

CO 17 P CO E E CO E CO CO E CO CO E CO E CO E CO CO E CO CO

Maquetas ( LSR-INMP-EAPO) Emergencia Consultorio Externo Hospitalizacin (Gestantes - Puerperio) Centro Obsttrico (sala de partos)

Profesores de prctica: tendrn a su cargo como mximo 04 alumnas por grupo

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11.

CARTILLA DE EVALUACIN POR COMPETENCIAS UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO ACADMICO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA CURSO: OBSTETRICIA II CARTILLA DE EVALUACIN DE LAS EXPERIENCIAS DEL APRENDIZAJE

ALUMNO: _______________________________________________________________ PRCTICANOTA SEDE DOCENTE: __________________________________ GRUPO: ______________ PROCEDIMIENTO FECHA ESCALA DE VALORACIN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Revis la Historia Clnica Preparo el material necesario para la atencin de la paciente Recibi con amabilidad y cortesa a la gestante Se lavo las manos antes de la evaluacin fsica de la gestante Orden la evacuacin de la vejiga Realiz un adecuado examen clnico y ampliacin de anamnesis: Pregunt signos y sntomas de alarma Tom las funciones vitales Realiz la medicin de la altura uterina Realiz adecuadamente las cuatro maniobras de Leopold. Realizo adecuadamente el procedimiento de los 5/5 (evaluacin abdominal) Evalu la dinmica uterina (frecuencia, intensidad, duracin) Auscult latidos fetales Verific la higiene vulvo perineal previo tacto vaginal. Realiz un adecuado tacto vaginal: Incorporacin, dilatacin Caractersticas de la membrana Altura de presentacin, variedad de posicin. Caractersticas de la pelvis. Conjugado diagonal, dimetro, bicitico, concavidad del sacro, paredes laterales, ngulo subpbico, dimetro bitrocantereo. ROTACIONES FECHA DE EJECUCIN Y CALIFICACIN

7.

Traslad los datos obtenidos a la historia clnica y a la hoja de partograma: Ubic la curva de alerta de la paciente Empez trazo de la curva de trabajo de parto de la paciente. 8. Verific que la paciente no preste ningn riesgo materno fetal. 9. Verific la normalidad del trabajo de parto: Dinmica uterina, evolucin de la dilatacin, LCF. 10. Realiz en forma permanente el control de la 20

PROMEDIO

11.

12. 13. 14. 15. 16. 17.

dinmica uterina, funciones vitales y LCF segn protocolo. Realiz el tacto vaginal: Cada 2 horas en fase activa y cada 30 a 60 en fase ms avanzada y de acuerdo a la evolucin. En caso de identificar algn factor de riesgo, dispuso e indic las medidas adecuadas: Colocacin de va perifrica con Brnula N 18 y solucin salina Monitorizacin electrnica Solicit exmenes auxiliares pertinentes de acuerdo al caso y segn protocolo. Comunic del caso al responsable de sala de parto. Evalo el perin para ver la necesidad de hacer episiotoma Aplico correctamente anestesia para hacer la episiotoma Realiz episiotoma en forma adecuada, de acuerdo a tcnica conocida. Colabor en la rotacin externa de la cabeza en forma adecuada. Extrajo y cogi correctamente al feto

18. Invit al Neonatlogo la aspiracin de secrecin orofaringea. 19. Clamp el cordn umbilical en forma adecuada. 20. Cort el cordn umbilical en forma correcta 21. Entreg en forma adecuada al Neonatlogo, el recin nacido 22. Realizo el manejo activo del tercer periodo del parto 23. Reviso la placenta y membranas 24. Realizo masajes al fondo uterino 25. Realizo la epistolografa y/o sutura correctamente 26. Controlo puerperio inmediato 27. Controlo puerperio mediato 28. Realizo la impresin dactilar de la madre y pelmatoscpica del recin nacido 29. Se lavo las manos despus de todos los procedimientos realizados 30. Realizo consejera integral a la paciente 31. Registro en la historia clnica todos los procedimientos realizados en la paciente. OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ __________________________________________ Escala de valoracin Correcto (C) 1.00 punto Aceptable (A) 0.5 punto Repetido (R) 0.25 punto Colocar en parntesis l nmero ordinal de la secuencia de la realizacin de la tarea. Profesor Responsable: Lic. Obst. Clara Daz Tinoco 21

Profesor Coordinador:

Lic. Obst. Isabel Alfonso Flores Lic. Obst. Olinda Gutirrez Valencia

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
DEPARTAMENTO ACADMICO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

GUIAS DE APRENDIZAJE POR COMPETENCIAS PARA EL CURSO DE OBSTETRICIA II

AO ACADMICO: 2011-II PROMOCIN INGRESANTE: 2009

RESPONSABLE: Prof. Asociado Lic. Obst. Clara Daz Tinoco

2011

Derechos de autora Elaborado, revisado, analizado y modificado por Lic. Obst. Clara Daz Tinoco

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GUIAS DE APRENDIZAJE POR COMPETENCIAS PARA EL CURSO DE OBSTETRICIA II.

La siguiente gua de aprendizaje por competencias contiene el anlisis secuencial de los procedimientos en el manejo obsttrico que deben dominar los alumnos al trmino del curso. El alumno debe tener su primer contacto con la usuaria solo cuando haya demostrado su competencia en la habilidad y cierto grado de pericia en la misma, demostrndose con este tipo de capacitacin humanstica un profundo respeto a la privacidad e intimidad de la usuaria. Cada gua de procedimientos tiene varias columnas para el control del nmero mnimo de veces que el alumno debe realizar correcta o aceptablemente el procedimiento para que el docente evaluador le califique, selle y firme como aprendido. Escriba su nombre, direccin, sede docente y grupos de prctica. La gua constituye un documento de evaluacin formativa indispensable para la evaluacin final del curso. Lic. Obst. Clara Daz Tinoco Responsable del curso de Obstetricia II

INDICACIONES PARA EL PROFESOR DE PRCTICA: Califique el desempeo de cada tarea o paso observado utilizando la siguiente escala de calificacin: Necesita mejorarse: El paso o tarea se realiza en forma incorrecta, fuera de secuencia (de requerirse) o es omitido. Realizado en forma competente: El paso o tarea se realiza en forma correcta y en la secuencia apropiada (de requerirse), pero no avanza de paso a paso en forma eficiente. Realizado con pericia: El paso o tarea se realiza con eficiencia y precisin en la secuencia apropiada (de requerirse).

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26

INFORMACIN PERSONAL:

Curso: OBSTETRICIA II Ao Acadmico: ____________________________________________ Semestre Acadmico: ________________________________________ Sede Hospitalaria: ___________________________________________ Nombres y apellidos: __________________________________________ Cdigo: ______________________________________________________

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PROCEDIMIENTO: HISTORIA DE ATENCIN PRENATAL Objetivo: Conocer el estado de salud a travs del examen de los diferentes aparatos y sistemas. PASO/TAREA I. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) OBSERVACIONES

1. Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. 3. Responde a las preguntas y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C)

1. Como en cualquier campo de la medicina, en la obstetricia, debe iniciarse el manejo de cualquier aspecto fisiolgico o patolgico con la historia clnica que comprende la anamnesis, el examen clnico, la elaboracin de una presuncin diagnstica el plan de trabajo que incluye los exmenes complementarios e indicaciones teraputicas. El examen clnico comprende a su vez el examen general y el examen especializado. El examen general debe realizarse para el estudio integral de la paciente y para la detencin de las repercusiones que el proceso patolgico gineco-obsttrico que puede tener en la economa general de la paciente o viceversa. III. PROCEDIMIENTO (P)

PREPARACIN 1. 2. 3. 4. 5. Prepare el equipo necesario. Reciba a la mujer con respeto y delicadeza, presntese y pregntele el nombre. Invtela a sentarse. Dgale lo que se har y alintela a que haga preguntas. Escuche lo que ella tenga que decir.

HISTORIA (PREGUNTE/ESCUCHE) Nota: todas las preguntas contenidas en esta gua se deben hacer a todas las mujeres que asistan a la clnica prenatal; sin embargo se puede ser flexible en cuanto a vincular las preguntas con aspectos particulares del examen fsico de cada mujer, utilizando la Gua de Aprendizaje para el Examen Fsico Prenatal. 1. Pregunte a la mujer cmo se siente y responda de inmediato de controlar: Sangrado vaginal Dolor de cabeza severo o cambios en la visin. Dificultad respiratoria. Dolor abdominal severo.

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PASO/TAREA Fiebre. De no encontrar problema, proceda con los pasos siguientes. 2. Solicite Lo siguiente a la mujer y registre sus respuestas: Nombre. Edad. Nmero de embarazos anteriores. Nmero de hijos. Fecha de la ltima menstruacin, intervalo menstrual (das) y patrn de sangrado. Historia anticonceptiva (mtodo usado, cuando interrumpi el uso, por qu). 3. Calcule la fecha estimada del parto. Aada 7 das a la fecha del primer da del ltimo periodo menstrual y rstele 3 meses. 4. Pregunte a la mujer sobre problemas con embarazos anteriores y registre las respuestas: Cesrea, parto por frceps o extraccin por vaco. Sangrado vaginal profuso durante o despus del embarazo (hemorragia pre o postparto). Desgarramiento de tercer grado. Dolor de cabeza, visin borrosa, ataques / prdida del conocimiento. Fiebre / infeccin durante o despus del embarazo. Mortinato o fallecimiento en el primer da. Beb pequeo (prematuro o de bajo peso al nacer). 5. Pregunte a la mujer sobre medicamentos y registre sus respuestas: Hierro folato. Profilaxis para la malaria. Mebendazol. Vitamina A. Frmacos para la tuberculosis. Otros medicamentos (cuales y por qu). 6. Pregunte a la mujer sobre el uso del alcohol y el tabaquismo, y registre sus respuestas. 7. Pregunte a la mujer sobre su condicin respecto al VIH. Condicin de la mujer. Condicin del esposo / pareja. 8. Pregunte a la mujer sobre la inmunizacin antitetnicas y registre sus respuestas: Nmero de inmunizaciones antitetnicas. Cuando fue la ltima inmunizacin. 9. Pregunte a la mujer sobre problemas generales de salud y registre sus respuestas: Tos crnica (tuberculosis). Flujo vaginal profundo. Enfermedades de transmisin sexual, incluida el VIH. Otros. 10. Pregntele a la mujer sobre su apoyo social y registre sus respuestas: Principales personas de apoyo (por ejemplo, el esposo, la madre, la suegra). Disponibilidad de dinero para alimentos, trasporte, suministros para el beb. 11. Pregunte a la mujer sobre otros problemas o inquietudes relacionados con el embarazo y registre sus respuestas. NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

OBSERVACIONES

NOTA

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COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos) CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Realizar correctamente de acuerdo a norma cinco (05) historias de atencin prenatal en pacientes obsttricas - ginecolgicas

LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Cama, camilla o mesa de examen Balanza con tallmetro Esfigmomanmetro o tensimetro. Termmetro oral o axilar en centgrados Baja lengua Linterna Martillo de reflejos Bata de paciente con abertura delantera, pantuflas Sbanas para cubrir la mesa y a la paciente

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PROCEDIMIENTO: EXAMEN DE MAMAS Objetivo: Identificar y valorar las caractersticas de las mamas, regiones axilares, supra e infra claviculares y cervicales y detectar alteraciones estructurales y funcionales provocadas por las maniobras del examen. PASO/TAREA I. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) 1. Se presenta e identifica, pide permiso para examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la Paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad, de la paciente, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a sus preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) El botn mamario es expresin de los caracteres secundarios al inicio de la pubertad. El aumento de tamao mamario es un signo de la adolescencia, varia por diferentes factores, su turgencia cede a medida que aumenta la edad y el nmero de hijos y los periodos de lactancia. Pasado el periodo de lactancia no debe haber secrecin por el pezn normalmente no hay secrecin fuera de la lactancia. Para el examen se divide la mama 4 cuadrantes: superior externo e interno, inferior externo e interno derecho e izquierdo. Se completa el examen mamario con la evaluacin de la regin axilar, la supra e infra clavcula yugular y mamario, se termina con la expresin del pezn en bsqueda de secrecin patolgica III. PROCEDIMIENTO (P) 1. 2. 3. 4. Certifique que el trax est completamente descubierto, paciente. Asegure una buena iluminacin. Emplear como mnimo 20 minutos para el examen Cambie de posicin: Sentada con una inclinacin de 10 a 15 hacia adelante. Manos en ambas espinas iliacas Cambie la posicin de las manos por detrs de la nuca hacia arriba Modifique la posicin de sentada a decbito dorsal con ambos brazos al costado de la cabeza 5. 6. Inspeccin: Simetra, coloracin de piel, circulacin colateral, retraccin de la piel mamaria, forma del pezn, secrecin (purulenta, hemtica o serosa) Palpacin: Divida la mama en 4 cuadrantes por 2 perpendiculares que se cruzan en el pezn y empiece a palpar cada uno de ellos con la yema de los dedos. Puede tambin hacerse la palpacin en forma circular siguiendo contra las agujas del reloj y tratar de empezar en el pezn e ir extendindose hacia la periferie. Ante una tumoracin describir consistencia, superficie, movilidad. Tamao, dolor. colquese a 30 cm de la

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PASO/TAREA Frente a estos hallazgos realizar biopsia para estudio Antomo-patolgico, completar este estudio en mujeres menores de 35 aos con ecografa y ms de 35 aos con mamografa Palpe la regin yugular de ambos lados del cuello, la regin supra e Infra clavicular y las lneas mamaria del trax Terminar el examen de mama con la compresin del pezn en la bsqueda de secrecin de la misma. 7. 8. 9. Ante la presencia de lesiones sospechosa realice biopsia de aspiracin para PAP y/o estudio Antomo patolgico Introduzca las manos enguantadas en un recipiente con solucin de hipoclorito de sodio al 0.5%, retrese los guantes invirtindolos. Lvese las manos con agua y jabn y squese con una toalla personal

OBSERVACIONES

10. Deseche y descontamine los materiales utilizados. 11. Llene las rdenes para exmenes auxiliares. 12. Registre en la historia clnica los hallazgos y los exmenes solicitados, asimismo llene los registros hospitalarios. 13. Explique a la paciente los hallazgos e invtela hacer preguntas sobre su caso. 14. Programa la prxima cita para informarle sobre el resultado de los exmenes solicitados e iniciar tratamiento si lo requiere. 15. Registra los datos en la historia clnica y formularios correspondientes. NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

NOTA COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos) CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Examinar correctamente de acuerdo a norma las mamas de 05 pacientes no gestantes, teniendo por lo menos dos de ellas algn tipo de patologa preferentemente benigna.

LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Mesa de examen o camilla Bata de paciente con abertura delantera, pantuflas Sbanas para cubrir la mesa y a la paciente Almohadilla pequea o toalla mediana doblada en cuatro.

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PROCEDIMIENTO: MANIOBRAS DE LEOPOLD Objetivo: Determinar las caractersticas de la acomodacin y ubicacin del feto en la cavidad uterina, es decir la situacin, posicin, presentacin y altura de la presentacin ANLISIS DE TAREAS I. 1. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a sus preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. 1. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) A medida que crece el feto, el espacio en el cual pude movilizarse dentro del tero, se reduce, ya que proporcionalmente el lquido amnitico si bien aumenta, no lo hace en la misma medida. Ms an el lquido amnitico disminuye en las ltimas semanas de la gestacin. Por esta razn el feto, para alcanzar una optima ubicacin y acomodacin, exagera su actividad de flexin universal. Actitud fetal: Es de flexin universal, la cabeza sobre el tronco, los brazos sobre el pecho y las extremidades inferiores dobladas y apelotonados sobre el abdomen y la pelvis constituyendo lo que se conoce como ovoide fetal. Situacin: Es la relacin del eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre. Hay 2 tipos de situacin: longitudinal que de acuerdo al polo de presentacin puede ser ceflica cuando se presenta la cabeza al estrecho superior de la pelvis o podlica cuando, se presentan las nalgas; y transversa cuando los polos ceflico y podlico se presentan uno a cada lado del abdomen materno Posicin: Es la relacin del dorso del feto con uno de los lados de la madre: Derecho o izquierdo. El dorso fetal se presenta como una superficie regularmente plana o ligeramente convexa, lisa y resistente. En el lado contrario se palpa partes desiguales, mviles que se desplazan con la palpacin. Presentacin: Es la parte del feto que se presentan al estrecho superior de la pelvis materna y que es capaz de sufrir el proceso de trabajo de parto. Hay 2 presentaciones bsicas: Ceflicas cuando se presenta la cabeza fetal y podlica cuando se presenta la nalga. Altura de presentacin: Es la relacin de la parte ms inferior de la presentacin con l lnea imaginaria que une las espinas citicas de la pelvis materna, cuando sta se encuentra a nivel de este nivel. Se dice que la cabeza esta encajada. La ubicacin por encima o por debajo de esta lnea se describe en centmetros menos o centmetros ms Ejemplo: Menos 1, menos 2, menos 3 (insinuada), menos 4 (flotando) ms 1, ms 2, mas 3 (coronando), etc. Para determinar las caractersticas de la ubicacin y acomodacin fetal en tero, se realiza las maniobras de Leopold a travs de la palpacin abdominal. PROCEDIMIENTO (P) DANDO CARA A LA PACIENTE : 1ra MANIOBRA: Con las dos manos a cada lado del fondo uterino palpa el polo superior fetal.

III. 1.

33

ANLISIS DE TAREAS 2. 3. 4. 2da MANIOBRA. Con una mano en cada flanco palpa en un lado el dorso fetal y en el otro la depresin cfalo torcico. 3ra MANIOBRA: Con la mano derecha trata de apresar el polo fetal que se presenta al estrecho superior. DE ESPALDAS A LA CABEZA DE LA PACIENTE: 4ta MANIOBRA: Trata de juntar las manos puestas a cada lado de la 1ra. Y 3ra. Maniobras. En situacin transversal los polos se encuentran en ambos flancos en la 2da. Maniobra. 5. 6. Plantea el plan de trabajo y rdenes o consejos necesarios Registra los datos en la historia clnica y/o formularios correspondientes. NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

OBSERVACIONES

NOTA COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Realiza correctamente de acuerdo a norma las maniobras de Leopold de quince (15) pacientes, siendo por lo menos tres (03) de ellas portadora de una situacin o presentacin anormal. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO (No se necesita material sino slo la paciente y el examinador y una sbana para cubrir el abdomen pues se supone que la paciente est en el proceso del examen obsttrico en la consulta externa, sala de trabajo de parto u hospitalizacin).

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PROCEDIMIENTO: AUSCULTACIN DE LATIDOS FETALES (L.F.) DURANTE LA GESTACIN Objetivo: Determinar las caractersticas (localizacin del foco mximo, frecuencia, ritmo, intensidad, presencia o ausencia de soplos) de latidos fetales (LF). Durante la gestacin como uno de los parmetros de la evaluacin del bienestar fetal. PASO/TAREA I. 1. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad de la paciente, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a sus preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. 1. 2. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) Desde la 6 semana de amenorrea comienza el latido del tubo cardiaco primitivo. La circulacin vitelina se ha ido atrofiando a favor de la alantoidea que va adquiriendo mayor desarrollo, hasta transformarse en cordn umbilical, establecindose una comunicacin definitiva entre la circulacin fetal y la placentaria. A partir de la 6 semana de amenorrea es posible visualizar el latido cardiaco con los ecgrafos de tiempo real transvaginal. La auscultacin a travs de la pared abdominal con el estetoscopio de Pinard es posible a partir de la 20 a 22 semanas. Ambos ruidos cardiacos se perciben con la misma intensidad y con intervalos iguales (ritmo embriocrdico) La frecuencia cardiaca fetal (FCF) va descendiendo a medida que progresa la gestacin como consecuencia de un aumento del tono vagal. Localizacin del foco mximo: El foco mximo. es la zona en que por condiciones acsticas se perciben ms ntidamente los latidos. El foco mximo corresponde al hombre anterior, ya que siguiendo capas slidas que son buenas propagadoras del sonido, los latidos se trasmiten hasta esta parte del feto que es menester localizar para ubicar el sitio donde debe ubicarse el estetoscopio. El latido partiendo del corazn atraviesa el pulmn slido atelectsico del feto, la pared torxico y el hombro en contacto con la pared uterina, en relacin con la pared abdominal donde se apoya el instrumento. Frecuencia: La frecuencia cardiaca fetal (F.C.F) vara desde casi 200 en la 8 a 10 semana, hasta 120 a 160 latidos por minuto al final de la gestacin. Ritmo: El ritmo de los LF es regular, con intervalos regulares, su aumento en frecuencia (taquicardia) o disminucin (bradicardia) generalmente se produce con ritmo regular, pero a veces especialmente cuando hay compresin del cordn umbilical, el ritmo se hace irregular. Intensidad: Los LF son fcilmente perceptibles con el fetoscopio e Pinard. Pero ocasionalmente en el sufrimiento fetal (SF) severo o en casos de excesivo lquido amnitico u obesidad materna, la intensidad puede percibirse baja, dificultando la auscultacin.

3. 4.

5. 6.

7. 8.

9.

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PASO/TAREA 10. Soplo funicular: Normalmente los latidos fetales se escuchan como dos sonidos secos seguidos de un intervalo (tun Tun) pero cuando hay compresin del cordn, entre ambos sonidos se siente un sonidos arrastrado (Tun fff tun) que es la percepcin del ruido que produce la friccin que ocurre en la pared de los vasos del cordn al reducirse el dimetro del volumen vascular y que se conoce como soplo funicular. III. 1. 2. 3. 4. 5. PROCEDIMIENTO (P) Por palpacin ubica el sitio del hombro anterior y aplica el estetoscopio de Pinard o Doppler perpendicularmente sobre el hombro identificando los LF Si usa el fetoscopio, la cabeza (oreja) del examinador ejerce presin suave y continua sobre el fetoscopio. Si usa Doppler se obvia este paso. Con una mano palpa el pulso de la paciente y compara con la frecuencia cardiaca fetal (FCF). Con reloj cuenta la FCF por un minuto. Repite el procedimiento por lo menos cada 30 min. En la fase activa y cada 5 min. Durante el segundo periodo. Plantea el plan de trabajo y rdenes o consejos necesarios. Registra los datos en la historia clnica y formularios correspondientes. NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

OBSERVACIONES

6. 7.

NOTA

COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Auscultar y registrar correctamente de acuerdo a norma la FCF y las caractersticas de los LF en por lo menos quince (15) gestantes, siendo cinco (05) de ellas portadoras de una situacin o presentacin anormal o de alguna complicacin que pudiera alterar los LF, la auscultacin de LF podr ser con Doppler a partir de la 8 a 10 semana o con fetoscopio de Pinard a partir de los 20 a 24 semanas gestacionales. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Fetoscopio de Pinard (CLAP) y Doppler para auscultacin de LF. Reloj con segundero.

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PROCEDIMIENTO: PELVIMETRA Objetivo: Identificar y valorar las caractersticas de los genitales externos, internos, abdomen inferior y regin perianales y anorrectal y detectar alteraciones estructurales y funcionales provocadas por las maniobras de examen. PASO/TAREA I. 1. ASPECTO ACTITUDINAL AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a las preguntas y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. 1. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) El tracto genital inferior femenino comprende: La vulva que incluye el vello pubiano o montes de Venus, los labios mayores cubiertos de bellos en su cara externa, los labios menores, el cltoris y el introito vaginal con la fosa navicular o Fourchette entre el himen y el borde inferior donde se unen los labios mayores. El meato urinario encima del borde superior del orificio vaginal con los orificios de las gandulas uretrales una cada a lado del meato.

Los orificios de la glndulas de Bartholino en la unin del tercio medio e inferior del surco labio- himeneal. El himen o las carnculas mirtiformes (remanentes de la membrana himeneal) en el introito vaginal. La vagina de dimensiones variables con su formix anterior o reflexin crvicovaginal, formix lateral y formix posterior o reflexin crvico rectal. El cuello del tero de longitud variable, dirigido hacia atrs, con un orificio redondo en nulparas y transversal en mujeres paras. El tero de 7-8 cm de longitud, 4 4.5 cm de ancho y 3 4 cm de grosor, en posicin media de anteflexin. Las trompas y los ovarios no se palpan si son normales. El Culdesac o fondo de saco de Douglas debe estar libre de contenido. Fuera de la molestia normal, el examen plvico, incluida la especuloscopia y toma de muestras, es indoloro. 2. El perfil vaginal (p.v.) est compuesto de los siguientes segmentos que contienen los siguientes rganos o estructuras. Segmento anterior: Cara anterior de la pared vaginal que contiene la uretra y vejiga. Si no hay alteracin se grafica como: PV:00 Segmento superior: Fondo vaginal superior que comprende el cuello del tero y espacio correspondiente al fondo de saco de Douglas o Culdesac. Si no hay alteracin se grafica como: PV:00 0.0. Segmento posterior: Cara posterior de la pared vaginal que comprende la cara superior de la ampolla rectal y el perin. Si no hay alteracin se grafica como PV:0.0-

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PASO/TAREA 0.0-0.0 3. 4. III. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Normalmente la vagina es de color rosado, hmedo, distensible con una secrecin transparente o blanquecina de olor sui gnesis pero no ofensivo, de un PH de 4.5. El cuello del tero puede presentar secrecin mucosa que se hace filante alrededor de la ovulacin. PROCEDIMIENTO (P) Asegura la mesa de examen con el instrumental, equipo y material necesario para el examen. Hace vaciar la vejiga. Pide ayuda a la auxiliar que prepare a la paciente con ropa adecuada. Ayuda a subir a la paciente a la mesa de examen. Procura y asegura una buena iluminacin. Registra la inspeccin de genitales externos y regiones perineal y anal. Introduce el espculo seco o humedecido en agua, de arriba abajo y de adelante atrs sin presionar la vejiga. Toma las muestra necesarias: PAP, secrecin, muestra para cultivo, etc. Invita a pujar a la paciente retirando lentamente el espculo sin rotarlo a fin de determinar perfil vaginal.

OBSERVACIONES

10. Calzando guantes estriles con los dedos ndice y medio presiona el piso del tercio exterior de la vaina y luego presiona el ngulo subpbico invitando a la paciente a contraer la vagina. 11. Realiza el examen plvico bimanual identificando tamao, posicin y movilidad uterina y caractersticas de parmetros. 12. Con el dedo ndice realiza el examen recto-abdominal, identificando caractersticas de zonas anexiales. 13. Coloca el instrumental y los guantes utilizados en solucin descontaminante o los desecha. 14. Se lava las manos con agua y jabn y secndose con su toalla personal. 15. Informa a la paciente lo encontrado en su examen. 16. Plantea el plan de trabajo y rdenes o consejos necesarios. 17. Cita a la paciente para informar los resultados de los exmenes y evaluar la evolucin clnica. 18. Registra los datos en la historia clnica y formularios correspondientes.

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PASO/TAREA NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

OBSERVACIONES

NOTA

COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Realizar correctamente de acuerdo a norma ocho (08) exmenes plvicos incluyendo cuatro (04) en pacientes con algn tipo de patologa. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Mesa de examen ginecolgico con pierneras o taloneras. Bata de paciente con abertura delantera, pantuflas Sbanas para cubrir la mesa y a la paciente Lmpara cuello de ganso con foco de 100 watts Juego de espculos grandes, medianos y pequeos; estriles. Guantes N 8, 71/2 y 7 de preferencia estriles. El material necesario para la toma de PAP y otras muestras (de acuerdo a los protocolos de cada procedimiento).

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PROCEDIMIENTO: TOMA DE PAPANICOLAOU Objetivo: Obtener material recogido por el frontis del exocrvix y el escobillonaje del endocrvix, con la esptula y escobilla adecuadas y fijar la muestra en lminas porta para su ulterior examen PASO/TAREA I. 1. ASPECTO ACTITUDINAL AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad de la paciente, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a sus preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. 1. FUNDAMENTO CONCEPTUAL ( C ) El examen de PAPANICOLAOU (PAP) es una tcnica de coloracin de tejidos o secreciones para determinar microscpicamente las caractersticas de las clulas. En el caso del PAP del cuello de tero teniendo en cuenta que el sitio de inicio ms frecuente del cncer epidermoide del cuello uterino es la zona de trasformacin en la unin del tejido poliestratificado escamoso del exocrvix y el tejido mono estratificado cilndrico del endocrvix, el frotis debe hacerse con esptula para exocrvix y con cepillo/isopo para el endocrvix donde puede iniciarse el proceso maligno. Para que sea vlida la muestra debe contener tanto clulas del epitelio escamoso del exocrvix como clulas del endocrvix. PROCEDIMIENTO (P) Explica a la paciente en que consiste el examen. Describe las bases tericas de la(s) estructura(s) antomo-funcionales para examinar o intervenir y las del procedimiento a realizar. Se asegura de disponer del equipo, material e instrumento necesario Se asegura de las medidas de bioseguridad Inserta el espculo seco o humedecido en agua Limpia con gasa o algodn seco el moco del cuello uterino Con la esptula -escobilla toma primero la muestra del exocrvix girando la esptula en el canal 360, luego introduce el cepillo en el endocrvix y lo retira girando con movimiento circular. Extiende las muestras cada una en una mitad de la lmina porta previamente identificada con lpiz especial o papel escrito con lpiz y sujeto con clip. Fija la lmina con fijador o sumergindola en alcohol etlico absoluto en dilucin no menor de 70 %

2. III. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

10. Luego del procedimiento de fijacin acondiciona la (S) lmina (S) para el transporte, retira el espculo.

40

PASO/TAREA 11. Introduzca las manos enguantadas en un recipiente con solucin de hipoclorito de sodio al 0.5 %, retrese los guantes invirtindolos. 12. Lvese las manos con agua y jabn y squese con una toalla personal. 13. Deseche y descontamine los materiales utilizados 14. Llene las rdenes para exmenes auxiliares. 15. Registre en la Historia Clnica los hallazgos y los exmenes solicitados, asimismo llene los registro hospitalarios. 16. Explique a la paciente los hallazgos e invtela hacer preguntas sobre su caso. 17. Programe la prxima cita para informarle sobre el resultado de los exmenes solicitados e iniciar tratamiento si lo requiere. NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

OBSERVACIONES

NOTA COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Realizar correctamente de acuerdo a norma la toma de cinco (05) Papanicolaou, fijacin, y adaptacin para transporte. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Mesa de examen ginecolgico con pierneras o taloneras. Bata de paciente con abertura delantera, pantuflas Sbanas para cubrir la mesa y a la paciente Lmpara cuello de ganso con foco de 100 watts Juego de espculos grandes, medianos y pequeos; estriles. Guantes N 8, 71/2 y 7 de preferencia estriles. Esptula citocepillo/isopo o esptula de Ayre y aplicador de algodn. 1 2 lminas porta. Fijador o alcohol etlico en solucin no menor del 70 %. Pinza de limpieza vaginal o pinza de Kocher larga con diente. Bolas de algodn o trozos de gasa estriles. Bolgrafo para escribir en vidrio o papel bond, lpiz, clips.

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PROCEDIMIENTO: INTERPRETACIN DEL

PAPANICOLAOU

Objetivo: Interpretar los hallazgos del examen patolgico d las muestras del exo y endocrvix, plasmadas por el Patlogo en el informe de cualquiera de los modelos en uso e identificar la conducta a seguir. PASO/TAREA I. 1. 2. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) Luego de interpretar el PAP comunica los hallazgos a la paciente o a sus familiares si el caso requiere un manejo especial. Sea cualquiera la situacin, se dar las instrucciones pertinentes a la paciente usando el lenguaje, ms adecuado al caso en particular pero sin obviar las recomendaciones importantes. OBSERVACIONES

3. Responde a las preguntas de la manera ms adecuada. II. 1. FUNDAMENTO CONCEPTUAL ( C ) Los cambios celulares se han interpretado y clasificado segn diferentes enfoques tanto por el autor de la tcnica el Dr. Georges Papanicolaou, la OMS, el sistema NIC (neoplasia intracervical) complementario al anterior y ltimamente por el sistema Bethesda. En todos los sistemas se usa una graduacin progresiva desde la lectura de clulas normales hasta el cncer invasor pasando por estadios intermedios de alteraciones de menor a mayor grado incluyendo el carcinoma in situ antecesor del cncer invasor. La diferencia en grados antes del cncer invasor pasando por estadios intermedios de alteracin celular como por la cantidad en espesor de la capa de tejido escamoso poliestratificado tomado por la lesin hasta vencer la membrana basal, penetrar en el estroma y ganar acceso a la circulacin (cncer invasor) PROCEDIMIENTO (P) Para la interpretacin presentamos un cuadro de equivalencias de los hallazgos reproducidos con modificacin de : Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva del MINSA - 2004 NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

2.

3.

III.

NOTA

COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Realizar correctamente de acuerdo a norma la toma de cinco (05) Papanicolaou, fijacin, y adaptacin para transporte. 42

LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Mesa de examen ginecolgico con pierneras o taloneras. Bata de paciente con abertura delantera, pantuflas Sbanas para cubrir la mesa y a la paciente Lmpara cuello de ganso con foco de 100 watts Juego de espculos grandes, medianos y pequeos; estriles. Esptula-citocepillo/isopo o esptula de Ayre y aplicador de algodn 1 2 lminas porta. Fijador o alcohol etlico en solucin no menos del 70 %. Pinza de limpieza vaginal o pinza de Kocher larga con diente. Bolas de algodn o trozos de gasa estriles. Bolgrafo para escribir en vidrio o papel bond, lpiz, clips.

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PROCEDIMIENTO: EL DIAGNSTICO DEL EMBARAZO Objetivo: Determinar si determinada paciente est o no embarazada. PASO/TAREA I. 1. 2. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a las preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C)

Es tradicional dividir los signos y sntomas que se utilizan para diagnosticar el embarazo en: Signos de presuncin o generales, signos de probabilidades o locales y signos de certeza o de la segunda mitad de la gestacin. 1. Signos de presuncin o generales: Son los signos que excluyendo a los genitales son proporcionados por los sistemas y aparatos maternos Aparecen al final de la 4 semana y desaparecen al final de la 18 semana gestacional. Son manifestaciones algunas subjetivas como: modificaciones del apetito, del gusto, perturbacin de los rganos de los sentidos, modificaciones del carcter, mareos lipotimias, palpitaciones, fatiga, desgarro, polaquiuria. Etc. Y otros objetivos como. Sialorrea, nuseas, vmitos, pigmentaciones, calostro, etc. 2. Signos de probabilidades o locales: a. Amenorrea en pacientes con ciclos previos normales. Las prdidas sanguneas irregulares no descartan el embarazo pues puede tratarse de amenaza de aborto, enfermedad trofoblstica o embarazo ectpico. b. Signos vulvovaginales. La vulva, vagina y cuello cambian de color al violceo. c. Signos Uterinos: Con la vejiga vaca al practicar un examen plvico bimanual se comprueba: Reblandecimiento del cuello uterino (en ausencia de embarazo el cuello tiene la consistencia de la punta de la nariz, en presencia de embarazo la consistencia se toma como los de los labios de la boca) Cambio de consistencia: El tero se va reblandeciendo a medida que avanza la gestacin. El reblandecimiento aparece primero en el istmo a nivel de la 6 semana y progresa a medida que avanza la gestacin. Cambio de situacin: Debido al aumento de peso y tamao el tero se anteflexiona ms de los usual y lo que hace que el cuello uterino se dirija progresivamente hacia atrs. Adems debido a la presin del tero sobre la vejiga se produce polaquiuria.

d. Dosaje cuantitativo de hormona corinico gonadotropa sub unidad beta (HCGB1) + de 5 UI/lt. 3. Signos de certeza o de la segunda mitad de la gestacin: Los signos de certeza incluyen uno que se objetiva a partir de la 5 semana gestacional (ecografa) y los dems propios de la segunda mitad de la gestacin. a. Ecografa plvica: a partir de la 5 semana de amenorrea se objetiva un saco gestacional (celoma extraembrionario) que generalmente es redondeada, de contenido econegativo y que se ubica en el fondo uterino ocupando casi un tercio de la cavidad. A la 7 semana se observa imgenes ecopositivos en el saco y que corresponden al embrin y se objetivan los latidos cardiacos, a la 8 semana, el 44

PASO/TAREA embrin se mueve. A medida que progresa la gestacin hay signos, dimetros y longitudes patrn que permiten una aproximacin a la edad gestacional y a la normalidad del producto b. Percepcin de movimiento activos fetales por el examinador: la paciente lo percibe a partir de la 16 a 20 semana debido a que al orinar el feto aumenta la cantidad de lquido amnitico y por lo tanto el espacio para permitir los movimientos activos del feto. Solamente se considera signos de certeza cuando los movimientos son percibidos por el examinador. Auscultacin de LF desde la 8 a 10 semanas con eco Doppler y desde la 20 a24 semanas con fetoscopio de Pinard. La frecuencia normal de los latidos oscila entre 120 a 160 por minuto. Con los equipos basados en el efecto Doppler la frecuencia de los LF a nivel de la 8 a 10 semana puede alcanzar a 180 200 LF/min. d. Percepcin para palpacin de las partes fetales. A partir de la 26 semana la percepcin de los caracteres que individualizan o las partes fetales se empieza hacer ntida y aumenta a medida que progresa el embarazo o permitiendo por las maniobras Leopold palpar el polo fetal ubicado en el fondo uterino, generalmente el polo podlico, el dorso fetal como superficie planos o ligeramente convexa lisa y resistente en un lado; los miembros fetales como pequeas partes irregulares que aparecen y desaparecen, y el polo de presentacin en la parte inferior del abdomen generalmente la cabeza, que se palpa como una bola pequea, dura y movible.

OBSERVACIONES

c.

III. A.

PROCEDIMIENTO (P) SIGNOS DE PROBABILIDAD B. 2. C. 3. D. 4. E. 5. F . 6 .

1. Pregunta por amenorrea (1er. da de FUR) 2. Examina aparato genital y busca: Color violceo de vulva, vagina y cuello. Reblandecimiento del cuello. Aumento del tamao del tero y cambio de forma aplanada a convexa. Consistencia blanda Signo de Hegar (reblandecimiento del istmo) 3. Ordena HCG1 en sangre: > 5 ml UI/ml B.SIGNOS DE CERTEZA 4. Ecografa (Bolsa desde las 5 - 6 semanas de la FUR) 5. Percepcin de movimientos fetales (L.F.) por el examinador.

3.

4.

5.

6.

7 .

4. C. 9. 10 . 11 . 12 . 13 .

5. D. 10 . 11 . 12 . 13 . 14 .

6. E. 11 . 12 . 13 . 14 . 15 .

7. F. 12 . 13 . 14 . 15 . 16 .

8 . G . 1 3 . 1 4 . 1 5 . 1 6 . 1 7 .

6. Auscultacin de LF desde la 8 10 semana con Doppler y desde la 20 24 semana con

fetoscopio. 7. Plantea el plan de trabajo y rdenes o consejos necesarios. 8. Registra los datos en la historia clnica y formularios correspondientes.

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PASO/TAREA NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

OBSERVACIONES

NOTA

COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Diagnosticar acertadamente por lo menos cinco (5) embarazos intrauterinos en pacientes sin complicaciones. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Todo lo necesario para un examen plvico Detector Doppler para latidos fetales a partir de la 8 a 10 semana o fetoscopio la 20 a 24 semana. Facilidades para dopaje de HCG1. Ecgrafo lineal o sectorial utilizado por personal entrenado.

de Pinard a partir de

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PROCEDIMIENTO:

TCNICAS DE DIAGNSTICO DE LA R.P.M.

Objetivo: Identificar la presencia o ausencia de RPM mediante la observacin de los diferentes elementos descritos como caractersticos de esta complicacin en las diferentes pruebas diseadas para su diagnstico. PASO/TAREA I. 1. 2. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a las preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. 1. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) La colpocitologia de la gestacin muestra una lmina Sucia con abundancia de detritus. Clulas intermedias naviculares con bordes dobladas y ncleo pequeo, clulas superficiales acid filas o cianfilas y ocasionalmente alguna clula parabasal. Al producirse la RPM el lquido amnitico barre el fondo de saco vaginal y la lmina se observa Casi limpia con clulas espaciadas. La cristalizacin del moco cervical se basa en la presencia de sales de sodio en el lquido lo que hace que el moco cervical espeso que no cristalizaba lo haga dando esbozo de hojas de palmera. Presencia de clulas naranja: Normalmente en la secrecin vaginal no hay clulas cargadas de grasa cerca del final de la gestacin, se tien de naranja con el colorante de sulfato de azul de nilo. PROCEDIMIENTO (P)

2.

3.

III.

COLPOCITOLOGA 1. 2. 3. 4. Se toma muestra del fondo vaginal posterior con aplicador de algodn (isopo). Se hace una dilucin con 1 ml. de suero fisiolgico. Se pone una gota en la lmina porta y se cubre con laminilla. Se observa el gran aumento y se observa una lmina Limpia con muy pocos detritus y pocas clulas, las cuales estn separadas unas de otras ya que el lquido amnitico supuestamente ha barrido las clulas.

CRISTALIZACIN DEL MOCO CERVICAL 5. 6. 7. Se toma muestra del moco del cuello uterino y se coloca en lmina porta Se deja secar. Se observa al microscopio a gran aumento notndose cristalizacin del moco como hojas de helecho en diferentes grados.

OBSERVACIN DE CLULAS NARANJA 8. 9. Se toma muestra del fondo de saco vaginal posterior con aplicador de algodn. La torunda o aplicador se pone en un frasquito con 1 ml. De suero fisiolgico agitndose para formar una solucin.

10. Al frasquito se agrega 1 a 2 gotas de sulfato de azul de nilo u otro colorante de grasas, se agita y se pone una gota en una lmina porta que se cubre con laminilla. 47

PASO/TAREA 11. Se observa al microscopio a gran aumento. 12. Si hay RPM se encuentran clulas superficiales anucleadas que se tien de color naranja con el sulfato de azul de nilo ya que denota la presencia de clulas maduras del abdomen fetal que son enucleadas y que tomas el colorante de grasa. No hay posibilidad que una clula del epitelio poliestratificado escamoso de la pared vaginal contenga grasa. NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

OBSERVACIONES

NOTA

COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Realizar correctamente de acuerdo a norma, 02 de cada 01 de las pruebas para el diagnstico de RPM en otro tanto nmero de pacientes. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Torundas, aplicadores o hisopos de algodn. Suero fisiolgico. Tubos de prueba o frasquitos de vidrio. Microscopio binocular. Formulario para registrar los hallazgos e HC

PROCEDIMIENTO: ATENCIN PRENATAL PLAN DE PARTO

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PASO / TAREA PREPARACIN 1. 2. 3. Prepare el equipo necesario. Diga a la mujer lo que se har y alintela a que haga preguntas. Escuche lo que ella tenga que decir. PROPORCIONE LA ATENCIN / ACTE 1. 2. Responda de inmediato a toda condicin que amenace la vida. Elabore o repare con la madre el plan individualizado para el parto, el cual debe cubrir lo siguiente: Preferencia en cuanto al lugar del parto y a la persona que lo asistir. Transporte al lugar elegido para el parto. Recursos financieros y materiales (artculos para el parto y el neonato). Apoyo familiar y social. Complicaciones / emergencias posibles y que hacer de surgir (adonde ir, transporte de emergencia, posibles donantes de sangre). Proporcione la inmunizacin antitetnica, segn se requiera.

OBSERVACIONES

3.

4.

Proporcione los medicamentos: Tabletas de hierro folato (suficiente hasta la prxima visita prenatal). Tabletas antimalricas (basndose en la necesidad y las polticas nacionales / locales). Mebendazol (basndose en la necesidad y las polticas nacionales / locales) Vitamina A (basndose en las necesidades y las polticas nacionales / locales).

5.

Proporcione orientacin sobre los signos de peligro y sobre qu hacer de presentarse: Sangrado vaginal. Dolores de cabeza, marcos, visin borrosa, convulsiones. Dolor abdominal. Fiebre. Ruptura de las membranas sin que se inicie el trabajo de parto despus de seis horas. Dificultad respiratoria y cansancio.

49

6.

Proporcione orientacin sobre lo siguiente: Nutricin y suplementos de hierro. Reposo. Malestares comunes durante el embarazo. Higiene. Prcticas sexuales ms seguras y las enfermedades de transmisin sexual, incluido el VIH/ SIDA. Planificacin familiar. Atencin del neonato y beneficios de la lactancia exclusiva. Otros asuntos relacionados con el embarazo, segn se requiera.

7.

Registre los detalles pertinentes de la atencin en el registro/ tarjeta prenatal.

8. 9.

Averige si la mujer si tiene alguna otra pregunta o inquietudes. De las gracias a la mujer por haber venido y dgale cuando debe regresar para la prxima visita prenatal.

COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Realizar correctamente de acuerdo a norma tcnica cinco (05) planes de parto. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Formatos de plan de parto MINSA.

50

PROCEDIMIENTO: EXAMEN PLVICO OBSTTRICO PARA DETERMINACIN DE COMPATIBILIDAD PLVICO FETAL Objetivo: Diagnosticar la compatibilidad plvica fetal a travs de la arquitectura dimetros de la cavidad plvica contrastados con la estimacin del tamao fetal, para el pronstico del parto vaginal. PASO/TAREA I. 1. ASPECTO ACTITUDINAL AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad de la paciente, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a las preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. 1. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) Pelvis sea: El estrecho superior es la entrada a la pelvis menor que constituye el canal por el que debe transitar el feto en su salida al exterior por lo que es importante determinar su arquitectura y sus dimetros anteroposterior y transversos en los diferentes niveles (superior, medio e inferior) llamados estrechos. Estrechos Superior: El anillo seo de entrada a la excavacin plvica es el estrecho superior y est formado por: el promontorio (menisco articular entre la 5 lumbar y la primera sacra) que se contina a ambos lados de los alerones del sacro, las articulaciones sacroilacas y la lnea innominada, las ramas horizontales del pubis, las eminencias ileopectneas y el borde superior de la snfisis pubiana. En la pelvis Ginecoide ele estrecho superior es un valo acorazonado cuyo dimetro transverso til (es decir el que es utilizado por la presentacin en su ingreso a la excavacin plvica) mide 13 cm. la distancia entre la eminencia ileopectnea y la sincondrosis sacro iliaca opuesta en cada lado de lugar a los dimetros oblicuos que se denominan de acuerdo a la eminencia ileopectneas de donde parten y miden 12 cm. el derecho y 12.5 el izquierdo. La distancia entre la parte media del borde superior de la snfisis pbica y el promontorio constituye el dimetro promontorio supra pbico que mide 11 cm, en la misma direccin la distancia entre el borde inferior de la snfisis pubiana y el promontorio constituye el dimetro promontosubpbico o conjugado diagonal, que es el nico que puede medirse y que mide 12 cm. El dimetro anteroposterior til, que es el que debe vencer el feto en su salida, es la distancia entre la parte ms prominente de la cara posterior de la snfisis pbica y el promontorio que se denomina conjugado obsttrico y mide 10.5 cm. Restando 1.5 cm. del conjugado diagonal se obtiene el conjugado obsttrico. Estrecho medio: Las caras laterales de la excavacin estn formadas por los huesos iliacos, el acetbulo y la cara posterior de ambas cavidades cotiloideas, parte del cuerpo del isquion, el agujero obturador y la escotadura citica. En el estrecho medio son importantes la prominencia de la espinas citicas cuya distancia entre punta y punta es de 11 cm. (dimetro bicitico) y la escotadura sacrocitica, normalmente se debe poder mover dos dedos en el espacio. La pared posterior de la excavacin est formada por la cara anterior del sacro y mide 15 cm. no se cuenta el coxis porque este debe moverse y vascular hacia atrs para permitir la salida del feto. El estrecho: Es de forma romboidal y est constituida por dos tringulos cuya base comn es la distancia entre las tuberosidades isquiticas o dimetro biisquitico o 51

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

PASO/TAREA transverso del estrecho inferior y mide 11 cm. El puo de una mano promedio debe caber en el espacio entre las tuberosidades isquiticas. El dimetro anteroposterior es el subsacrosubpubiano que mide 11 cm. (no se toma en cuenta el coxis que debe vascular hacia atrs sobre su articulacin a la punta del sacro y la parte media de la lnea biisquitica o base del tringulo y que mide 8 cm.) 9. La regla de Thoms dice que si la suma del sagital posterior y el biisquitica es mayor de 15 (generalmente es de 18 a 19 cm.) el estrecho inferior es adecuado. El ngulo subpbico debe ser amplio y permitir poner dos dedos entre las ramas ascendentes isquiopbicos antes del vrtice.

OBSERVACIONES

10. Arquitectura plvica: Las paredes laterales de la pelvis deben ser paralelas o muy ligeramente convergentes, la curvatura del sacro debe ser suave y el coxis, cogido entre el dedo pulgar en la vagina y el ndice en el recto debe moverse hacia atrs. Las espinas citicas no deben ser muy prominentes, debe poder mover dos dedos entre el sacro y la espina citica (escotadura sacrocitica) y se debe poner fcilmente el puo de una mano promedio entre las tuberosidades isquiticas. 11. Segn Steer (Moloy), la pelvis Ginecoide tiene las siguientes caractersticas:

El estrecho superior es redondeado o ligeramente ovoide. El segmento anterior del estrecho superior es bien redondeado. El segmento posterior es tambin bien redondeado. La escotadura sacrocitica es de tamao mediano. La curvatura e inclinacin sacra es tipo promedial. El arco subpbico es amplio tipo arco normando. Las paredes plvicas son rectas, y los dimetros interespinoso
intertuberoso (biisquitico) son amplios. (bicitico) e

La estructura de los huesos plvicos es entre mediana y delicada.

12. Cabeza fetal : La cabeza fetal es ovoidea y cuyos dimetros son:

Anteroposterior:
Suboccipito bregmtico: 9.5 cm. Occpito frontal: 12 cm. Sinccipito mentoniano: 13 cm.

Transversos:
Biparietal: 9.5 cm. Bitemporal: 8.0 cm. 13. La cabeza presenta los siguientes huesos: Dos frontales, dos parietales, dos temporales, un occipital y los huesos de la cara. La sutura sagital separa los parietales y frontales, la sutura metpica separa los frontales y la sutura lambdoidea, el occipital de los parietales. Hacia atrs el encuentro de la sutura sagital y las porciones derecha e izquierda de la sutura abdominal se forma la fontanela posterior de forma triangular. Hacia delante en el encuentro de la sutura frontal, sagital y las porciones derecha e izquierda de la sutura coronal, se forma la fontanela anterior o bregmtica de forma romboidal. 14. La porcin de la cabeza entre la frente y la fontanela anterior es el sincipito, la fontanela anterior es el bregma, la porcin entre la fontanela posterior y el agujero occipital es el occpito.

52

PASO/TAREA 15. Dimetros fetales: Sub Occpito bregmtico Occpito frontal Sincipitomentoniano Biparietal Bitemporal Biacromial Bitrocantereo 16. Permetros: 9.5 cm. 12 cm.

OBSERVACIONES

13.5 cm. 9.5 cm. 8.0 cm. 12.0 cm. 9.5 cm.

III. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

A nivel del suboccpito bregmtico A nivel del occpito frontal A nivel del sincipitomentoniano A nivel del biacromial A nivel del bitrocantreo PROCEDIMIENTO (P)

32.0 cm. 34.0 cm. 36.0 cm. 35.0 cm. 27.0 cm.

Calcula tamao fetal aproximado y altura de presentacin (4 M. de Leopold). Higiene perineal excntrica con solucin antisptica. Calzando guante estril con dedos ndice y medio lubricados palpa el crvix y la presentacin. Pasando los dedos por las paredes laterales determinar casi paralelismo o convergencia de paredes laterales. En el mismo paso palpa la prominencia de las espinas citicas y calcula en centmetros la distancia de la porcin ms inferior de la presentacin a la lnea bicitica. En el mismo paso palpa la escotadura sacro citica (dos dedos de anchura). Palpa el sacro y su curvatura que debe ser suave. Pone el dedo ndice y medio en el introito y los eleva tratando de tocar el vrtice del tringulo. Se debe poder llegar con los dedos cerca del vrtice o unin de las ramas ascendentes isquiopbicas que en la pelvis normal ginecoide es de un ngulo bien abierto. Poniendo en posicin ginecolgica es de un ngulo bien abierto. Poniendo en posicin ginecolgica se ponen ambos pulgares uno en cada una de las ramas ascendentes isquiopbicas ajustando las puntas de los pulgares debajo de la snfisis formndose un ngulo recto. Esto permite apreciar tambin las distancias entre las tuberosidades isquiticas. La parte ms ancha del ngulo aloja la cabeza fetal en el desprendimiento. Con el pulgar contra la snfisis pbica y los dedos medio e ndice hacia el promontorio mide la distancia en centmetros.

9.

10. Con el dedo medio en el ano y el pulgar en la vagina trata de mover el coxis.

53

PASO/TAREA 11. Plantea el plan de trabajo y rdenes o consejos necesarios. 12. Registra los datos en la historia clnica y formularios correspondientes. NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

OBSERVACIONES

NOTA

COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos) CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Diagnosticar correctamente la compatibilidad plvica fetal en por lo menos tres (03) de cuatro (04) exmenes realizados para tal efecto, en gestantes de 37 38 semanas o ms. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Lo necesario para un examen plvico obsttrico. Cinta mtrica CLAP para medir altura uterina.

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PROCEDIMIENTO: DIAGNSTICO DE INICIO DE TRABAJO DE PARTO Objetivo: Determinar si se ha iniciado o no el trabajo de parto, utilizando tanto la anamnesis cuanto el examen obsttrico tanto abdominal como plvico. PASO/TAREA I. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) 1. Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad de la paciente, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a las preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) Se considera que se ha iniciado el trabajo de parto cuando la paciente siente o presenta: Contracciones uterinas dolorosas que duran de 30 a 40 segundos y que se presentan regularmente cada 5 minutos por espacio de una hora o ms dependiendo de la paridad. La presuncin es mayor si la paciente est cerca del final de la gestacin ya que de otra manera debe descartarse amenaza de parto pretrmino. La prdida por vagina de moco sanguinolento o pequea cantidad de sangre. Si hay prdida de lquido, debe descartarse rotura prematura o precoz de las membranas, salvo que el parto ya est avanzado. En realidad no existe un lmite neto entre el preparto y el parto sino una transicin gradual y progresiva tanto en las caractersticas de las contracciones uterinas cuanto en los cambios que ocurre en el segmento inferior y el cuello uterino. En el examen abdominal se objetivan las caractersticas de la contraccin del msculo uterino y su relajacin regular. En el examen plvico cuando el parto est inicindose, generalmente el cuello se ha incorporado por lo menos parcialmente y puede haber 1 a 2 cm. de dilatacin. Convencionalmente se acepta que el parto comienza cuando la dilatacin cervical progresa ms all de 2 cm. en un periodo de observacin de unas horas en primigestas y de horas en multparas. III. PROCEDIMIENTO (P) A. PREGUNTA A LA PACIENTE POR: 1. Percepcin de contracciones uterinas dolorosas y que se van regularizando. 2. Prdida de mucosidad sanguinolenta o lquido por la vagina. B. EL EXAMINADOR COMPRUEBA: 3. Contracciones uterinas regulares dolorosas percibidas por la paciente y el examinador por lo menos por 2 horas en primigestas y 1 hora en multparas. 4. Frecuencia de las contracciones uterinas de 2 cada 10 minutos o ms frecuencias. 1.

5. Cuello uterino anterior o casi anterior y total o parcialmente borrado

6. Dilatacin cervical: a.

50 %

De 2 cm. o mas (o en progresin en 1 hora de observacin en primigestas)

55

PASO/TAREA

OBSERVACIONES

b. De

2 cm. (en progresin en hora de observacin)

7. Membranas: Planas, prominentes o rotas. 8. Caractersticas de LF. 9. Plantea el plan de trabajo y rdenes o consejos necesarios. 10. Registra los datos en la historia clnica y formularios correspondientes. NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

NOTA

COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Diagnosticar correctamente que se ha iniciado el trabajo de parto en por lo menos cuatro (04) de cinco (05) pacientes examinadas, que no tengan complicaciones graves. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Todo lo necesario para un examen plvico obsttrico. Reloj con segundero. Fetoscopio de Pinard o Doppler para latidos fetales.

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PROCEDIMIENTO: NDICE DE BISHOP Objetivo: Determinar el grado de madurez del cuello uterino y por lo tanto la posibilidad del inicio del trabajo de parto en tiempo ms o menos corto, as como avanzar un pronstico de la respuesta favorable o no, del cuello uterino en caso de indicarse la induccin del parto. PASO/TAREA I. 1. ASPECTO ACTITUDINAL AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a las preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. 1. 2. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) A medida que se acerca el inicio del trabajo departo al final de la gestacin el cuello uterino muestra una serie de modificaciones que permiten pronosticar la cercana del parto o su respuesta favorable en trminos de inicio y progreso del trabajo de parto. El cuello contiene poca cantidad de msculo liso, su componente principal es el tejido conectivo. Durante el embarazo el cuello sufre un reordenamiento de su tejido conectivo rico en colgeno lo que reduce su fuerza de contraccin en 12 veces en el embarazo a trmino. A partir de la 14 a 16 semanas se empieza a formar el segmento inferior que es la zona intermedia entre el cuerpo y el cuello uterino (istmo) que se adelgaza y distiende durante la gestacin. Las contracciones uterinas que se van incrementando hacia el final de la gestacin, al traccionar por sus fibras longitudinales el lmite superior del istmo y estar ste anclando por el cuello en su parte inferior conducen a la retraccin de la capa muscular plexiforme y ala distencin y adelgazamiento de la regin. Poco a poco el cuello se va incorporando al segmento inferior lo que produce primero su acortamiento progresivo junto con cierto grado de dilatacin o permeabilidad del orificio cervical externo y el ablandamiento generalizado. El cuello de 3 a 5 cm de longitud se va acortando hasta desaparecer al final de la dilatacin durante el trabajo de parto. De igual manera al comienzo, su direccin es hacia atrs o abajo pero a la par que se ablanda y acorta al empezar a descender la presentacin, cambia de posicin orientndose horizontalmente, siendo fcilmente palpable por los dedos del examinador. Todos estos cambios fueron agrupados por Bishop en los siguientes parmetros: Dilatacin, borramiento, consistencia, posicin y altura de presentacin, asignndoles un puntaje de 0 a 3 segn los cambios en cada parmetro siendo el 0 cuando no hay casi cambios con relacin al estado bsico y 3 cuando los cambios permiten prever la cercana del parto o la respuesta favorable del cuello del tero a la induccin. FACTOR 0 Dilatacin Incorporacin Cerrado 0 30 % 1 1-2 cm 40 50 % PUNTAJE 2 3-4 cm 60 70 % 3 5 cm + 80 % +

3.

4.

5.

57

PASO/TAREA Altura de presentacin Consistencia Posicin 6. III. 1. -3 Firme Posterior -2 Medio Medio -1 0 Blando Anterior

OBSERVACIONES >+1 -------

Cuando el puntaje de Bishop es mayor de 8 la probabilidad del parto vaginal despus de la induccin del trabajo es similar a aquella con inicio espontneo del trabajo. PROCEDIMIENTO (P) Prctica examen plvico con paciente en posicin ginecolgica en mesa de examen, cama o camilla buscando: Dilatacin cervical Grado de incorporacin en % (borramiento) Estacin o altura de la presentacin en relacin a la lnea bicitica Consistencia Posicin

2.

Registra los datos de acuerdo a tabla de puntaje: 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

ESCALA Dilatacin Incorporacin Altura de presentacin Consistencia Posicin

Calificacin: Dilatacin Incorporacin Altura de presentacin Consistencia Posicin Calificacin:

Calificacin:

Calificacin:

Calificacin: NOTAS PARCIALES

Calificacin:

FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

NOTA

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COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Registrar previa deteccin correcta los parmetros del ndice de Bishop en por lo menos tres (03) de cuatro (04) pacientes cerca de trmino, o en prdromos de trabajo de parto.

LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Todo lo necesario para un examen plvico obsttrico.

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PROCEDIMIENTO: EVALUACIN DEL PROGRESO DEL TRABAJO DE PARTO (Descenso de la presentacin) POR EXAMEN DE LA ABDOMINAL Objetivo: Determinar el progreso del trabajo de parto por maniobras abdominales (evitando exceso de exmenes plvicos), a travs de la evaluacin (descenso y acercamiento a la lnea media) del foco mximo de latidos fetales (FM X LF) y de la posibilidad de poner los 5 dedos de una mano sobre la cabeza fetal y la necesidad de retirar progresivamente los dedos hasta no poder poner ninguno sobre la cabeza ya que sta ha penetrado en la excavacin plvica. PASO/TAREA I. 1. ASPECTO ACTITUDINAL AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a las preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. 1. 2. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) Los latidos fetales se transmiten a travs del pulmn slido (atelectsico) y del hombro anterior fetal pudiendo auscultarse el foco de mayor intensidad o foco mximo de latidos fetales (FM X LF) en la zona del abdomen donde se palpe el hombro anterior. Cuando la cabeza est flotando (muy alta) en una posicin izquierda que es la ms frecuente, el hombro se proyecta a unos centmetros a la izquierda y debajo del ombligo. Es en este lugar donde se auscultan los latidos fetales con mayor intensidad. Durante el trabajo de parto a medida que la cabeza fetal se flexiona y desciende y luego que comienza la rotacin interna, la proyeccin del hombro anterior cambia pues desciende y se acerca a la lnea media siguiendo con el resto del cuerpo fetal el descenso, flexin y rotacin de la cabeza. Como acerca a la lnea media. Esto permite trazar una lnea oblicua desde la ubicacin inicial a un costado y debajo del ombligo hasta casi la snfisis del pubis constituyendo la evolucin del foco mximo de los LF. De igual manera se puede evaluar el descenso del polo ceflico por palpacin abdominal expresado por el nmero de dedos de una mano que pueden ponerse sobre la cabeza en el hipogastrio materno. A medida que desciende la presentacin en la cavidad plvica cada vez se podr poner menos dedos encima de la cabeza hasta no poder ponerse ninguno (salvo que sea sobre el hombro fetal) al desaparecer la cabeza en el canal plvico. Los hallazgos se marcan de la siguiente manera: 5/5: Completamente encima del pubis 4/5: Sincipucio alto, occipucio se siente fcilmente 3/5: Sincipucio se siente fcilmente, occipucio se siente 2/5: Sincipucio se siente, occipucio casi no se siente 1/5: Sincipucio se siente. Occipucio no se siente 0/5: La cabeza no es palpable Esta maniobra se conoce como el signo de los quintos III. 1. 2. PROCEDIMIENTO (P) Ubica el foco mximo de latidos fetales. Ubica la cabeza fetal (dividida en 5 partes 5 dedos de la mano) palpable por encima de la snfisis del pubis e identifica el occipucio. 60

3.

PASO/TAREA 3. A medida que progresa el descenso, flexin y rotacin uterina, se registra: El foco mximo de L.F. ubicado al comienzo a 2 3 cm. al costado del ombligo va descendiendo y acercndose a la lnea media (marcar con x) El occipucio se va haciendo menos palpable reducindose el nmero de dedos que puede ponerse encima del occipucio, hasta que ninguna parte de la cabeza fetal es palpable. 4. 5. 6. 7. 8. Las contracciones uterinas se van haciendo ms duraderas, potentes y frecuentes. El quejido de la paciente cambia hasta transformarse en pujo, en cuyo momento se puede hacer examen plvico. Comunica al Mdico encargado cualquier eventualidad. Ubica el hombro fetal anterior y ausculta el foco mximo de LF. Cada hora cuando son 2 contracciones cada 10 minutos, y cada media hora o menos cuando son 3 a 4 contracciones cada 10 minutos. Identifica el foco MX de LF registrado con una x y la frecuencia por minuto encima del lugar correspondiente de la lnea oblicua de la grfica, hasta que el lugar corresponda a la zona cercana a la snfisis del pubis momento en que debe estarse produciendo el desprendimiento.

OBSERVACIONES

SIGNO DE LOS QUINTOS: 9. Ubica los 5 dedos de la mano examinadora sobre la cabeza encima de la snfisis del pubis.

10. Cada hora o cada media hora o menos como en el caso de FM x LF repite la maniobra hasta que la cabeza no sea palpable. NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

NOTA

COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

61

62

CUADRO DE EQUIVALENCIAS DESCENSO POR ESTACIN DE LA CABEZA (CM. DESDE LAS ESPINAS CITICAS) DESCENSO POR PALAPACIN ABDOMINAL (QUINTOS DE LA CABEZA PALPABLE) -1 0 2/5 +1 +2 1/5 +3 +4 0/5

-4

-3

-2

5/5

4/5

3/5

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CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Realizar correctamente de acuerdo a norma por lo menos quince (15) evaluaciones del progreso del trabajo de parto (descenso de la presentacin) por auscultacin de la variacin del foco mximo de los latidos fetales y el signo de los quintos para la altura de la presentacin.

LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Fetoscopio de Pinard (CLAP) y/o Doppler de latidos fetales. Grfica con esquema para evaluacin del foco mximo de los latidos fetales y para el registro de la altura de la presentacin por el signo de los quintos.

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PROCEDIMIENTO: MONITOREO DEL TRABAJO DE PARTO (Primer Periodo: DILATACIN) Objetivo: Seguir de cerca el desarrollo del trabajo de parto en su primera fase o dilatacin, a travs de la observacin y control de determinados parmetros, principalmente la dilatacin del cuello uterino, el descenso de la presentacin y la frecuencia cardiaca fetal, hasta el inicio del segundo periodo o expulsivo. PASO/TAREA I. 1. ASPECTO ACTITUDINAL AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a las preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. 1. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) El trabajo de parto es el conjunto de procesos que se objetivan a travs de la presentacin de contracciones uterinas regulares de frecuencia creciente, que provocan la incorporacin y dilatacin cervical, el descenso de la presentacin en el canal plvico y en el desprendimiento y expulsin de la placenta en el alumbramiento. Periodos del trabajo de parto: a) b) Primer periodo: Es la dilatacin que comienza con el inicio de las contracciones uterinas regulares y termina al completarse la dilatacin cervical (10 cm). Segundo periodo: Es el expulsivo es decir el componente del parto caracterizado por el pujo compuesto por el empuje de la contraccin uterina y por el aporte de la prensa abdominal. Se inicia con la dilatacin completa y termina con la expulsin del nio (nia). Tercer periodo: Es el alumbramiento o desprendimiento y expulsin de la placenta, membranas y cordn umbilical. Se inicia luego de la expulsin del producto y termina con la expulsin de la placenta y anexos. Cuarto periodo: Est constituido por las dos horas que siguen a la expulsin de la placenta y en las cuales debe detenerse la prdida sangunea activa y normalizarse los controles vitales de la purpera. En este periodo la paciente debe estar bajo observacin ya que es en el que mayor frecuencia se producen las hemorragias del puerperio inmediato.

2.

c)

d)

3.

El primer periodo o dilatacin comprende a su vez dos fases:

a) Fase de latencia: Se inicia con la percepcin inicial de contracciones regulares y

termina cuando la velocidad de la dilatacin cervical aumenta. Este sucede generalmente a os 4 cm de dilatacin. Las contracciones uterinas tpicamente empiezan siendo leves regulares a medida que progresa la fase de latencia. La dilatacin cervical, en la fase de latencia progresa lentamente. Se considera fase de latencia prolongada cuando la duracin excede las 20 horas en la nulpara y las 14 horas en la multpara.

b) Fase activa: Se caracteriza por un incremento en la velocidad de la dilatacin

cervical con descenso de la presentacin fetal. Esta fase se subdivide a su vez en: Fase de aceleracin: Es la transicin entre fase de latencia y la fase activa en la que la dilatacin pasa de 3 4 cm iniciando un ascenso rpido.

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PASO/TAREA Fase de mxima aceleracin: Es el periodo de la fase activa en el que la velocidad de la dilatacin es mxima y una vez establecida, tiende a ser constante para cada persona hasta alcanzar la fase de desaceleracin. La velocidad, dentro del quinto percentil, alcanza a: 1.2 cm/hora en nulpara y 1.5 cm/horas en multpara. Velocidades menores a las mencionadas se consideran como una disfuncin uterina primaria. Fase de desaceleracin: Es el enlentecimiento de la velocidad de la dilatacin, aproximadamente a los 8 9 cm hasta alcanzar la dilatacin completa.

OBSERVACIONES

PERIODOS Y FASES DEL TRABAJO DE PARTO (*) PARMETRO (Duracin) NULPARAS MULTPARAS

Trabajo de parto total Media 10.1 hrs. 6.2 hrs. 5 Percentil 25.8 hrs. 19.5 hrs. Primer periodo (Dilatacin) Media 9.7 hrs. 8.0 hrs. 5 Percentil 24.7 hrs. 18.8 hrs. Segundo periodo (Expulsivo) Media 50 min. 20 min. Prolongada (sin epidural) 2 min. 1.0 hrs. Prolongada (con epidural) 3 min. 2.0 hrs. Tercer periodo (Alumbramiento) Media 10 min. 10min. 5 Percentil 30 min. 30 min. Fase de Latencia Media 6.4 hrs. 4.5 hrs. 5 Percentil 20.0 hrs. 14.0 hrs. Fase Mxima de dilatacin Media 3.0 cm/hr. 5.7 cm/hr. 5 Percentil 20.0 cm/hr. 1.5 cm/hr. Fase de desaceleracin Media 3.3 cm/hr. 6.6 cm/hr. 5 Percentil 1.0 cm/hr. 2.1 cm/hr. Hearne A.E, Driggers R. The Jolms Hopsins Manual of Gynecology and Obstetrics. Second Edition. Lippincot Williams &Wilkings. Philadelphia. USA. 2002

III. 1. 2.

PROCEDIMIENTO (P) Revisa la H.CL. y se asegura de la evacuacin vesical. Amplia o confirma los datos de la H.CL. Pregunta por signos de alarma Controla funciones vitales Mide la altura uterina con cinta CLAP Identifica situacin, posicin, presentacin y altura de la presentacin (maniobras de Leopold y signos de los quintos). 66

PASO/TAREA Controla la FCF y la variacin de ubicacin del foco mximo de L.F. Evala dinmica uterina (frecuencia, intensidad, duracin y regularidad). 3. 4. 5. Realiza higiene vulvo perineal excntrica con solucin antisptica. Realiza tacto vaginal para comprobar incorporacin y dilatacin. Evala caractersticas de la pelvis y compatibilidad plvica fetal de acuerdo al protocolo. Se asegura del estado de las membranas ovulares a travs de la anamnesis y del examen plvico. Verifica la ausencia o presencia de riesgo materno Perinatal. Registra los datos en la H.CL. y en el partograma. Ubica la curva de alerta e inicia el trazo de la curva de progreso de trabajo de parto. De ah en adelante sigue los protocolos para el registro del partograma y control de evaluacin por mtodos abdominales (variacin del foco mximo de LF y signo de los quintos).

OBSERVACIONES

6. 7. 8. 9.

10. Ante cualquier anormalidad avisa al Mdico encargado. 11. Registra los datos en la historia clnica y/o formularios correspondientes. NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

NOTA COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Conducir correctamente de acuerdo a norma cinco (05) trabajos de parto en su fase de dilatacin (1fase), siendo por lo menos uno (01) de ellos de evaluacin anormal. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Cama de trabajo de parto o mecedora y sala con cama para tacto vaginal y examen abdominal. Bata de paciente con delantera abierta, pantuflas. Sabanas para cubrir la mesa y a la paciente Fetoscopio de Pinard (CLAP) o Doppler de LF. Guantes estriles N 7,7 y 8. Solucin antisptica y Gasas Chata. Historia clnica con hoja de registro de trabajo de parto y partograma con curva de alerta (CLAP). Cinta mtrica (CLAP). 67

PROCEDIMIENTO:

PARTOGRAMA CON CURVA DE ALERTA

Objetivo: Diagnosticar precoz y objetivamente las desviaciones de la normalidad en la dinmica del trabajo de parto. PASO/TAREA I. 1. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a las preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) Una vez iniciado el trabajo de parto, clsicamente se acepta que ste se encuentra detenido cuando luego de 1 hora en las multparas y 3 horas en la nulparas, con contractibilidad normal y sin desproporcin cfalo plvica, la cabeza fetal no ha descendido, no rotado y la dilatacin cervical permaneci estacionaria. Si se tiene en cuenta el proceso dinmico del parto ste se considerara enlentecido cuando la velocidad de la dilatacin es menor que el promedio de 1.2 cm/hora en la nulpara y 1.5 cm/hora en la multpara. Debida a que el comportamiento de la dilatacin cervical en funcin del tiempo es exponencial, la velocidad con que el cuello se dilata es cada vez mayor a medida que el parto avanza (Scharcz). Estas curvas de alerta constituyen un recurso prctico para evaluar el progreso del trabajo de parto de un caso individual. En el partograma de la OMS modificado se consignan dos lneas oblicuas que parten de los 4 cm. de dilatacin es decir al inicio del periodo de aceleracin, el espacio entre ellos constituyen la zona de alerta ya que si el registro de la dilatacin actual del caso en estudio, que debera ubicarse a la izquierda de la lnea de alerta, se mueve en la zona de alerta, debe reevaluarse el caso para determinar el problema que est alternado la dinmica y tomar las medidas pertinentes ya que si la curva actual cruza la lnea de accin o se acerca a ella se deber, necesariamente, tomar una decisin. Los registros que deben consignarse en la grfica son: FCF, caractersticas del lquido amnitico, moldeamiento de la cabeza, dilatacin del cuello en centmetros marcado con un (o) en la grfica siempre en funcin del tiempo. Se marcan tambin las contracciones por cada 10 minutos, as como cualquier medicamento o lquido que se administra incluyendo la oxitocina, la PA, P, T y la orina (volumen, protena, acetona). Debe consignarse el nombre de la paciente, formula obsttrica, N de HC, fecha y hora de ingreso, estado de las membranas y si estn rotas, el tiempo de ruptura. III. 1. PROCEDIMIENTO (P) Escribe la siguiente informacin en la parte superior del grfico: Nombre Frmula obsttrica N de HC Fecha de hospitalizacin Hora de hospitalizacin Hora en que se rompieron las membranas Registra la FCF c/15 min. en el espacio pertinente Escucha el corazn fetal antes, durante y despus de cada contraccin uterina, con la mujer preferible de DCL izquierdo. El rango de la FCF es de 1000 a 180 (algunos lo consideran de 120 a 160 /min). 68

2.

PASO/TAREA 3. En cada examen vaginal (que deben ser slo los estrictamente necesarios), registra el estado de las membranas y del lquido amnitico en el espacio pertinente y con las iniciales siguientes: I: Membranas intactas C: Membranas rotas, lquido transparente M:Membranas rotas, lquido meconial B: Lquido manchado de sangre 4. Despus de cada examen vaginal, registre el moldeamiento del crneo fetal en el espacio pertinente: 1: suturas en aposicin. 2: suturas superpuestas pero reducibles. 3: suturas superpuestas pero no reducibles. 5. Registre grficamente la dilatacin del cuello uterino con una X en el espacio pertinente, segn se evale en cada examen vaginal: Comience con el registro grfico a los 4 centmetros, anotando sobre la lnea de alerta. Una las X con una lnea continua. Cuando el trabajo de parto progresa de manera normal, la representacin grfica de la dilatacin cervical permanece sobre o a la izquierda de la lnea de alerta. Si la representacin grfica de la dilatacin cervical se desplaza hacia la derecha de la lnea de alerta, es posible que el trabajo de parto se prolongue y se tienen que hacer planes para una intervencin apropiada, de requerirse. 6. Registre grficamente el descenso de la cabeza fetal con una O en el espacio pertinente: El descenso se evala en el examen abdominal, antes de cada examen vaginal. El descenso se refiere a la parte de la cabeza (dividida en cinco partes) palpable por encima de la snfisis del pubis. Una las O con una lnea continua. Puede hacerlo usando los planos de DeLee 7. Registre la hora de las observaciones en el espacio pertinente: La hora de la hospitalizacin se registra como la hora cero y la hora real se registra debajo del mismo. 8. Registra las contracciones uterinas cada media hora en el espacio pertinente: Llene un recuadro horizontal por cada contraccin que se produzca en un perodo de 10 minutos. Para las contracciones leves que duren menos de 20 segundos, llene los recuadros con puntos. Para las contracciones moderadas que duren de 20 a 40 segundos, llene los recuadros con lneas diagonales. Para las contracciones fuertes que duren ms de 40 segundos, llene por completo los recuadros. En la fase latente, las contracciones deben ser 1 o ms en 10 minutos, cada una con una duracin de 20 segundos o ms. En la fase activa, las contracciones deben ser 2 o ms en 10 minutos, cada una con una duracin de 20 segundos o ms. Registre el uso de oxitocina, frmacos y fluidos intravenosos en el espacio correspondiente, si es que se usaron.

OBSERVACIONES

9.

10. Registre la presin arterial de la mujer cada cuatro horas en el espacio pertinente: Regstrela con mayor frecuencia si est elevada. 11. Registre el pulso de la mujer cada media hora en el espacio pertinente.

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PASO/TAREA 12. Registre la temperatura de la mujer cada dos horas en el espacio pertinente: Regstrela con mayor frecuencia si est elevada. 13. Registre el gasto urinario de la mujer cada 2 a 4 horas en el espacio pertinente: Haga exmenes de orina para determinar los niveles de protenas y acetona, y registre los hallazgos. 14. Registre los detalles del parto a la derecha de la lnea de accin: Tipo de parto. Hora y fecha del parto. Peso al nacer. 15. Si la curva de trabajo de parto cruza la curva de alerta y se adentra en el espacio a la derecha, avisa al Mdico a cargo. 16. Registra los hallazgos en la historia clnica e incluye en partograma con curva de alerta. NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

OBSERVACIONES

NOTA COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos) CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Realizar correctamente de acuerdo a norma tres (03) partogramas con curva de alerta por lo menos uno (01) de ellos en pacientes con una alteracin del trabajo de parto LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Todos los requisitos y materiales para pacientes en trabajo de parto. Historia clnica con hoja de trabajo de parto y partograma con curva de alerta. Fetoscopio de Pinard (CLAP) o Doppler de LF. Todo lo dems igual que para el monitoreo y control del trabajo de parto.

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71

PROCEDIMIENTO: AUSCULTACIN DE LA F.C.F. DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Objetivo: Determinar las caractersticas (localizacin del foco mximo, frecuencia, ritmo, intensidad, presencia o ausencia de soplos) de los latidos fetales (L.F.) durante el trabajo de parto como uno de los parmetros de evaluacin del bienestar fetal y para la monitorizacin del descenso de la presentacin. PASO/TAREA I. 1. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a las preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. 1. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) Embriolgicamente el cuerpo y el cuello uterino proviene del segmento caudal de los conductos de Mller. Como la musculatura empieza a formarse, la constitucin histolgica definitiva del tero adulto presenta una estructura muscular que en cada hemitero es igual, pero con direccin opuesta de sus fibras. El tero adulto presenta una estructura muscular que en cada hemitero es igual, pero con direccin opuesta de sus fibras. El tero tiene una capa muscular externa delgada en ntimo contacto con el peritoneo visceral que es la continuacin de la capa de fibras longitudinales de la trompa. Sigue en trayecto longitudinal o ligeramente oblicuo, y en el cuello ocupa su periferia unindose con otra capa similar proveniente de la vagina. Por dentro de la anterior existe una capa muscular media mu 7 y gruesa en cuyo espesor transcurren los vasos ms importantes. se originan en la capa circular de las trompas pero sus fibras no son verdaderamente circulares sino en espiral a esta capa muscular, llamada vascular se agregan en la misma forma otro grupo de fibras provenientes de los medios de fijacin del tero (ligamentos redondos, terosacros, cardinales, etc.). Tambin existe una capa muscular interna, por dentro de las anteriores en contacto directo con el endometrio. Las arterias uterinas que corren paralelas a los bordes uterinos junto a las vena, desprenden las arterias arcuatas que circundan el tero debajo de la serosa peritoneal. A intervalos se desprenden las arterias radiales que penetran directa y perpendicularmente hacia adentro hasta la unin del miometrio con la capa basal del endometrio. En su trayecto pasan entre las fibras espirales de la capa media muscular uterina. En el borde entre el miometrio y endometrio se dividen en dos ramas: Las arterias rectas que irrigan el tercio interno del endometrio y las arterias espirales que llegan hasta la superficie del endometrio. Durante la contraccin uterina, la contractura de las fibras espirales, entre cuyos espacios pasan las arterias radiales, produce prcticamente el cierre tipo esfinteriano de la luz arterial suprimiendo prcticamente la irrigacin hacia el espacio intervellosos de la placenta producindose una cada de la PO2 en el espacio intervelloso y por tanto disminucin o supresin temporaria de la difusin de O2 hacia el feto y de CO2 del feto al espacio intervelloso. Siendo prcticamente intil bombear sangre hacia los rganos fetales cuando el contenido de O2 es mnimo y el del CO2 es alto, por un reflejo vagal mediado por la compresin de la cabeza fetal durante la contraccin, disminuye la frecuencia cardiaca fetal. El mximo de la disminucin de la frecuencia se produce durante la mxima intensidad de la contraccin uterina, recuperndose la frecuencia hacia la lnea basal simultneamente con la relajacin del msculo uterino hasta alcanzar el tono basal de 10 mmHg. Esta disminucin temporaria de la FCF se conoce como DIP I y es de carcter reflejo 72

PASO/TAREA (vagal) sin ninguna trascendencia en la homeostasis fetal. Cuando hay hipoxia fetal la cada de la FCF se inicia luego que se ha iniciado la recuperacin de la contraccin y la sima de la cada corresponde con el retorno del tero al estado de pre contraccin. AA esta cada de la FCF se le denomina DIP II y se produce por una alteracin en los intercambios metablicos entre la madre y el feto que en este caso se caracterizan fundamentalmente por hipoxia, acidosis e hipercapnea indicativos de sufrimiento fetal agudo (SFA). III. 1. 2. PROCEDIMIENTO (P) Registra la F.C.F basal sin contraccin. Luego cuenta la F.C.F. desde el comienzo de la contraccin por periodos de 15 seg. Hasta 30 seg. Despus de terminada la contraccin. Multiplica cada valor por 4, compara los resultados entre s y con la F.C.F. basal. ALERTA: DIPS variables o umbilicales de duracin, amplitud y momento de inicio, variables en relacin con la contraccin uterina. ANORMAL (hipoxia): DIPS II o desaceleracin tarda. Inicio tarda en relacin a la contraccin uterina y recuperacin despus que esta ha terminado. Alcanza su valor mnimo entre 20 50 seg. despus del vrtice de la contraccin uterina. Bradicardia sostenida < 100 L.F. por min. Desaceleracin iniciada con la contraccin uterina que no se recupera una vez terminada esta. 5. 6. Plantea el plan de trabajo y rdenes o consejos necesarios Registra los datos en la historia clnica y formularios correspondientes. NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

OBSERVACIONES

3. 4.

NOTA COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos) CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Auscultar y registrar correctamente de acuerdo a norma la FCF y las caractersticas de los LF en por lo menos quince (15) gestantes, siendo por lo menos dos (02) de ellas portadoras de una situacin o complicacin LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Fetoscopio de Pinard (CLAP) y Doppler para auscultacin de LF. Reloj de pared con segundero u otro reloj similar que pueda leerse sin tocarlo.

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PROCEDIMIENTO: ATENCIN DEL SEGUNDO PERIODO PARTO ATENCION DEL PARTO Objetivo: Facilitar el desprendimiento por extensin de la cabeza fetal su restitucin, rotacin externa y expulsin, as como del cuerpo fetal, con el mnimo de intervencin ya que el pujo materno controlado debe provocar los mecanismo mencionados. PASO/TAREA I. 1. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a las preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. 1. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) Producida la dilatacin cervical completa (10 cm) y habindose formado el segmento inferior por ampliacin y distensin del istmo uterino e incorporacin del cuello, alcanzando 10 cm de anchura y teniendo como lmite superior el anillo de retraccin fisiolgico o anillo de Bandl, se inicia, por mecanismo reflejo por distensin de la vagina, vulva y perin; el pujo que es el deseo imperioso de pujar (sensacin similar o la defecacin) o empujar la cabeza fetal hacia fuera. El pujo se inicia cuando la contraccin uterina alcanza una intensidad suficiente para provocarlo (elevacin de la presin amnitica a 35 mmHg) que se obtiene en la cima de la contraccin. Pasada la elevacin de la intensidad, el tero retorna al tono basal de 10 mmHg y desaparece la sensacin de pujo. La coincidencia de la elevacin de la presin intramnitica y la sensacin releja de pujar permite sumar las presiones expulsivas de la contraccin uterina y la contraccin de los msculos de la pared traco abdominales. El pujo completa el descenso de la presentacin y condiciona la rotacin interna de la oblicua derecha o izquierda hacia la lnea media. En caso de OIIA (occpito iliaca izquierda anterior) la rotacin ser de 45 hasta poner la cabeza en occpito pbica es decir el occipucio debajo de la snfisis del pubis, luego al continuar el pujo y distenderse progresivamente por deflexin a diferencia de la entrada, descenso en el canal y rotacin interna que lo hace con la cabeza bien flexionada. Producido el desprendimiento el feto alinea el dorso con el occipital y con el fin de permitir el parto de los hombros, hace una rotacin externa alineando los hombros en posicin antero posterior pubo coxgea Siempre como respuesta al pujo de la paciente se desprende primero el hombro anterior y luego el posterior despus de lo cual el feto sale sin dificultad. El descenso y dems mecanismo cardinales del parto son posibles gracias principalmente a 4 caractersticas de la contraccin uterina. a) El fenmeno de la retraccin es decir que la fibra muscular uterina se acorta durante la contraccin pero al relajarse el extremo superior de la fibra no vuelve a su nivel normal pre contraccin, sino que avanza unos milmetros hacia abajo manteniendo el terreno ganado en el descenso de la presentacin El fenmeno de la triple gradiente descendente de la contraccin: La programacin descendente de la onda hace que las partes altas del tero comiencen a contraerse primero y traccionen a las ubicadas por debajo de ellas. El proceso que se integra de arriba hacia abajo avanza hasta el cuello que es la parte del tero sobre la que se ejerce la mayor traccin. La gradiente descendente en la fuerza de la contraccin hace que la 74

2.

b)

PASO/TAREA contraccin del msculo uterino, la ms fuerte, dilate el segmento inferior (que se contrae ms dbilmente) y al cuello que no se contrae. La gradiente descendente en la fuerza de la contraccin hace que la contraccin del msculo uterino, la ms fuerte, dilate al segmento inferior (que se contrae ms dbilmente) y al cuello que no se contrae. La gradiente descendente en la duracin de la fase sistlica de la contraccin permite que todas las partes del tero alcancen el mximo de su contraccin casi simultneamente a pesar de haber sido invalidadas en forma sucesiva. La intensidad de la contraccin debe alcanzar valores comprendidos entre 24 y 45 mmHg. contracciones ms fuertes pueden acarrear efectos perjudiciales sobre el canal del parto y el feto.

OBSERVACIONES

c)

d) El intervalo entre las vrtices de las contracciones debe oscilar entre 2 y 4 minutos es decir que la frecuencia entre 2.5 y 5 contracciones cada 10 minutos. Si el intervalo es mayor de 4 minutos. La disminucin del dimetro cervical entre las contracciones y el parto no progresa. Si el intervalo es menor de 2 minutos no hay tiempo suficiente para que el feto se recupere de los efectos de la contraccin precedente (mxima disminucin o flujo de sangre hacia el espacio intervelloso por las arterias radiales debido a la contraccin de las fibras musculares espirales) La persona que monitoriza el trabajo y atiende el parto no bien comprueba la dilatacin completa y el alumbramiento de la regin vulvo perineal debe ordenar el traslado de la paciente a la sala de parto. Si se va a usar anestesia epidural, esta debe administrarse cuando la dilatacin alcanza los 5 cm. Todo el tiempo en los intervalos prescritos debe auscultarse los latidos fetales segn la tcnica propuesta. III. PROCEDIMIENTO (P)

PREPARACIN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Prepare el equipo necesario. Permita que la mujer puje espontneamente. Permita que la mujer adopte su posicin de eleccin. Diga a la mujer y a la persona de apoyo lo que har y alintelas a que hagan preguntas. Escuche lo que la mujer y la persona de apoyo tengan que decir. Tranquilcelas y brndeles apoyo emocional. CMO HACER EL PARTO 1. 2. Pngase un delantal limpio de plstico o caucho (goma), botas de caucho y gafas protectoras para los ojos. Lvese las manos concienzudamente con agua y jabn y squelas con un pao limpio y seco o djelas secar al aire. Se viste con ropa estril (set completo). Pngase guantes quirrgicos sometidos a una desinfeccin de alto nivel en ambas manos.

3. 4.

75

PASO/TAREA 5. 6. Realice higiene vulvoperineal concienzudamente Coloque un campo estril del paquete para el parto debajo de las nalgas de la mujer, uno sobre el abdomen y use el tercero para recibir al beb (poncho ginecolgico). PARTO DE LA CABEZA 1. 2. 3. Use una mano para cubrir el ano con un apsito. Coloque los dedos de la otra mano sobre la cabeza que est avanzando. A medida que el perin se distienda, decida si es necesario hacer una episiotoma (por ejemplo si el perin esta muy contrado estirado, refirase a la gua de aprendizaje para la episiotoma y su reparacin ) Mantenga una ligera presin sobre la cabeza para promover la flexin. Pida a la mujer que expire muy lentamente en cada respiracin para evitar pujar. Una vez coronada, permita que la cabeza se extienda gradualmente por debajo de su mano. Palpe con delicadeza alrededor del cuello del beb para detectar la posible presencia del cordn umbilical: De encontrarlo afloje el cordn umbilical para formar un asa a travs de la cual puedan pasar los hombros. Si el cordn est estrechamente arrollado alrededor del cuello, pincelo con dos pinzas para arterias colocadas a 3 centmetros de distancia entre s, y corte el cordn entre las pinzas. Permita que se produzca la restitucin y rotacin externa de la cabeza. PARTO DE LOS HOMBROS 1. 2. 3. Coloque una mano a cada lado de la cabeza del beb, por encima de las orejas. Ejerza una traccin y descendente para permitir que el hombro anterior se deslice por debajo de la snfisis del pubis. Cuando se vea la hendidura axiliar, gue a la cabeza y al tronco hacia una curva ascendente para permitir que el hombro posterior salga por arriba del perin. Agarre al beb alrededor del trax para ayudar al parto del tronco y levante a la criatura hacia el abdomen de la madre. Determine la hora del parto. ATENCIN INMEDIATA AL BEB Inmediatamente despus del nacimiento, seque al beb con rapidez y en forma concienzuda con una toalla / pao limpio y seco. Limpie los ojos del beb con un pao limpio. Coloque al beb en contacto directo con el abdomen de la madre y cbralo con una toalla/pao limpio y seco. Observe la respiracin del beb mientras cumple los pasos 1 y 3. Si el beb no respira inicie las medidas de resucitacin (refirase a la Gua de Aprendizaje para la resucitacin del neonato). Si el beb respira normalmente proceda con la atencin que se indica a continuacin.

OBSERVACIONES

4. 5. 6. 7.

8.

4.

5. 1.

2. 3. 4.

76

PASO/TAREA COMO PINZAR Y CORTAR EL CORDN UMBILICAL 1. 2. Pince el cordn con dos pinzas, dejando suficiente espacio entre ambas para poder cortarlo con facilidad. Corte el cordn umbilical utilizando unas tijeras estriles y colocando encima un apsito de gasa para evitar las salpicaduras de sangre. Ligue firmemente el cordn umbilical a 2.5 centmetros del abdomen del beb. Corte el exceso del cordn. Deje al beb en contacto directo con la piel del abdomen o el trax de la madre, cubierto con una toalla /pao limpio y seco. Palpe el abdomen de la madre para asegurarse de que no haya un segundo beb. Administre a la madre 10 unidades internacionales de oxitocna por va intramuscular. Proceda con el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto (refirase a la gua de aprendizaje para el Manejo Activo de la Tercera Etapa).

OBSERVACIONES

3. 4. 5. 6. 7. 8.

NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

NOTA COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Atender correctamente de acuerdo a norma por lo menos cinco (05) partos en su periodo o fase expulsivo.

LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Todo el material, ropa y soluciones para la atencin del periodo o fase de dilatacin y para prctica de bloqueo pudendo. Set de atencin de parto en mesa auxiliar cubierta con ampo estril: - 02 pinza de Kocher rectas medianas con diente - 02 pinza de Kelly curvas medianas, - 01 tijera de episiotoma y 01 tijera para corte del cordn. - 01 cinta o clip para ligadura de cordn. - Set de sutura de episiotoma y/o desgarro perineo vaginal. - 02 paquetes de gasas chicas ( 10 gasas por paquete) Doppler para auscultacin de LF fetoscopio Pinard (CLAP).

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PROCEDIMIENTO: EPISIOTOMA CON ANESTESIA LOCAL Objetivo: Facilitar el descenso final y desprendimiento de la cabeza fetal en casos de ojal vulvo perineal duro poco distensible, tejido cicatricial que no cede a la presin de la cabeza o necesidad de acelerar la extraccin fetal por sufrimiento fetal o causa materna. PASO/TAREA I. 1. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a las preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. 1. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) La parte ms importante del diafragma plvico est constituido por el haz pubo coxgeo del elevador del ano, cuyos haces, uno a cada lado de la hendidura vulvar se distienden al mximo durante el descenso y desprendimiento de la presentacin. El haz iliocoxigeo sufre menos pro particularmente en el proceso. Los msculos del compartimiento anterior y posterior del diafragma urogenital (Transverso superficial del perin y vulvo cavernoso el isquiocavernoso no participa) sufre distensin. Igualmente el esfnter membranoso de la uretra en el compartimiento posterior del diafragma urogenital y el transverso profundo perineal sufre distensin recuperable pero que a veces condiciona el desarrollo de la incontinencia urinaria de esfuerzo con o sin cistocele y/o uretrocele. Durante cada contraccin se observa abultamiento del perin y dilatacin creciente del orificio vulvar provocados por la cabeza fetal est rodeado por el anillo vulvar se conoce como coronamiento. En esta fase del parto el perineo es muy delgado y puede sufrir desgarro por eso es que se acostumbra realizar una modificacin de la maniobra de Ritgen que consisten en lo siguiente. El momento en que la cabeza fetal distiende la vulva y el perin durante una contraccin, hasta un dimetro del orificio vaginal de 5 cm. o ms pueden utilizarse la mano para ejercer presin sobre el mentn fetal a travs del perin e inmediatamente en frente del coxis. De manera simultnea la otra mano ejerce presin hacia arriba contra el occipucio, de esta manera se controla al expulsin de la cabeza y se favorece la extensin para que la cabeza se expulse con su dimetro mnimo a travs del orificio vaginal y sobre el perin. La episiotoma no ha probado que puede prevenir la distocia plvica y la incontinencia urinaria de esfuerzo pero consideramos que debe utilizarse de manera selectiva en indicaciones como: La distocia de hombro, presencia podlica, uso de frceps o vacum extractor, posicin occpito posterior persistentes, sufrimiento fetal agudo, perineo muy duro de distender o con marcado tejido cicatricial y en casos de necesidad urgente de terminar el parto de manera rpida por mal estado de la madre. Cuando el anillo vulvar es de 3 a 4 cm. De dimetro. Se hace la episiotoma. Generalmente se hace la mediolateral o derecha o izquierda pero aunque la mediana puede extenderse hacia un desgarro de 3 y 4, es mejor que la mediolateral que sangra ms, produce dolor en la cicatrizacin y a veces da resultados anatmicos insatisfactorios. PROCEDIMIENTO (P)

2.

III.

EPISIOTOMA 1. Se asegura que no hay alergia conocida a la lidocana o medicamentos relacionados 78

PASO/TAREA 2. Desinfecta la piel vulvo-perineal y perianal en forma excntrica con solucin antisptica. 3. Usando jeringa de 10 ml. aguja de 4-5 cm, calibre 22, inyecta 10 ml. de solucin de lidocana al 2% sin epinefrina, por debajo de la mucosa vaginal, debajo de la piel perineal y profundamente en el msculo perineal en la regin mediolateral escogida. 4. Aspira para asegurase que no ha penetrado en un vaso. 5. Espera 2 min, comprueba la anestesia pellizcando el rea con pinza. 6. Si la mujer siente el pellizco espere dos minutos mas y vuelva a hacer la prueba. 7. Para realizar la episiotoma esperar que se adelgace el perin y que se vean 3 a 4 cm. de la cabeza fetal en contraccin. 8. Introduzca los dos dedos en la vagina, con la palma de la mano viendo hacia abajo, entre la cabeza del beb y el pein. 9. Usando la tijera apropiada corta el perin 3 a 4 cm. en direccin medio lateral (a un ngulo de 45 respecto a la lnea media y hacia un punto que se encuentre a mitad de camino entre la tuberosidad isquitica y el ano) del lado anestesiado. 10. De no producirse de inmediato el parto de la cabeza, aplique presin al sitio de la episiotoma entre las contracciones, utilizando un pedazo de gasa para minimizar el sangrado. 11. Controle el parto de la cabeza para evitar que la episiotoma se extienda. REPARACIN DE LA EPISIOTOMA 12. Pida a la mujer que coloque las nalgas hacia el extremo inferior de la cama o de la mesa de examen (uso los estribos de haberlos). 13. Pida a un asistente que ilumine con un luz fuerte el perin de la mujer. 14. Aplica solucin antisptica al rea alrededor de la episiotoma. 15. De ser necesario repetir la aplicacin del anestsico local con lidocana al 2%. 16. Usando catgut crmico 2-0, cierra la mucosa vaginal con sutura continua empezando 1 cm. por encima del pice; contina la sutura hasta el nivel de la abertura vaginal, junta los bordes cortados de la abertura, lleva la aguja por debajo de la abertura vaginal, la hace pasar a travs de la incisin y anuda. 17. Cierra el msculo perineal utilizando suturas interrumpidas de crmico 2-0 18. Cierra la piel utilizando suturas interrumpidas de crmico 2-0 19. Se asegura que no hay sangrado, ni defectos. 20. Antes de quitarse los guantes elimine todos los materiales de desecho en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plstico. 21. Coloque los instrumentos en una solucin de cloro al 5% durante los diez minutos para descontaminar. 22. Elimine la jeringa utilizada sin retapar y la aguja en recipientes para material punzocortante. 23. Los guantes elimnelo en recipiente a prueba de filtraciones o bolsa plstica (roja).

OBSERVACIONES

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PASO/TAREA 24. Lvese las manos concienzudamente con agua y jabn, y squelos con un pao limpio y seco (o dejarlas secar al aire) 25. Registra los datos en la historia clnica y/o formularios correspondientes.

OBSERVACIONES

26. 28. 30. 32. 34. 27. 29. 31. 33. 35.

NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

NOTA COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos) CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Realizar correctamente de acuerdo a norma dos (02) episiotomas y su correspondiente reparacin. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Mesa de parto con pierneras o taloneras. Dos (02) campos estriles, uno para debajo de la paciente y otro para cubrirla. Gasas estriles. Solucin antisptica Pinza de diseccin con ua. Porta agujas mediano. Catgut crmico 2.0 con aguja cortante de de crculo mediana, 1 a 2 sobres Tijera de sutura.

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PROCEDIMIENTO:

MANEJO TRADICIONAL DEL ALUMBRAMIENTO

Objetivo: Ayudar en el proceso fisiolgico de la expulsin placentaria luego del desprendimiento de su adherencia normal en la pared uterina. PASO/TAREA I. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) 1. 2. Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Se asegura de la privacidad e intimidad de la paciente, de que la paciente entiende lo que le dice y le asegura que l entiende lo que le dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a sus preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) 1. 2. Inmediatamente despus de la expulsin del nio se evala la altura y consistencia del fondo uterino. Si el tero permanece firme y el sangrado no es excesivo puede tenerse una conducta expectante. Luego de la expulsin del feto las contracciones uterinas cesan por unos minutos. El fondo uterino permanece unos 20 cm. por encima del ombligo y es de forma discoidal. Cuando se desprende de la placenta. Esta cae hacia la porcin inferior de la cavidad uterina distendiendo nuevamente el segmento inferior por lo que el fondo uterino asciende unos centmetros adquiriendo la forma redondeada u ovoide debido a que el tero se contrae simtricamente al no estar adherida la placenta que le daba la forma discoidal. El fondo uterino tambin al tener menor volumen y ser ovoide se inclina hacia el costado derecho de la paciente. Generalmente se expulsa un poco de sangre sea el tipo de desprendimiento tipo Schtz o Duncan pero especialmente en el primero en el que la placenta de desliza lateralmente teniendo la sangre de la superficie materna de la placenta va libre para su salida. Esta salida de sangre no es ostensible en el tipo Duncan en el que la placenta cae en sentido transversal ofreciendo la superficie fetal hacia el exterior y en cierta medida obstruyendo la salida de la sangre. Al reasumirse las contracciones desciende el cordn, asciende el fondo y basta una ligera presin con la palma de una mano en el fondo uterino y una ligera traccin del cordn para que se expulsa la placenta. El desprendimiento y expulsin de la placenta se produce por inadecuacin entre el continente, el tero, que al contraerse reduce su rea interna y el contenido, la placenta que al no reducir su tamao tiene que desprenderse a la extraccin manual de la placenta. Los signos de desprendimiento placentario son:

3.

4.

5.

Descenso del asa del cordn umbilical Salida de sangre por vagina Ascenso del fondo uterino Cambio en la forma del tero de discoidal a globular Inclinacin del tero hacia el lado derecho de la paciente. La prdida de sangre promedio en un alumbramiento espontneo es de aproximadamente 500 m2. III.- PROCEDIMIENTO (P) 1. Expulsado el beb y pinzado el cordn se deja un asa colgando y se pone el extremo pinzado del cordn encima del campo que cubre el abdomen de la paciente. 81

PASO/TAREA 2. Se observa los signos de desprendimiento placentario: Descenso del cordn. Salida de sangre por vagina. Ascenso del fondo uterino Cambio en la forma del tero de discoidal globular Inclinacin del tero hacia el lado derecho de la paciente. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Presiona el fondo uterino con la palma de una mano y con la otra hala el cordn firme pero suavemente. Al expulsarse la placenta sostenerla con las dos manos y hacerla girar retorciendo las membranas, halando para completar la extraccin Sostener la placenta por el lado fetal en ambas manos empozadas y contar los cotiledones y se ve si falta alguna porcin. Examina las membranas y revisa los bordes de la rotura buscando vasos cercenados. Deposita la placenta en el depsito y verifica la contraccin uterina. Plantea el plan de trabajo y rdenes o consejos necesarios. Registra los datos en la historia clnica y/o formularios correspondientes NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

OBSERVACIONES

NOTA

COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Realizar correctamente de acuerdo a norma la atencin tradicional del alumbramiento en por lo menos cinco (05) pacientes de parto normal. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Todo el material utilizado en la atencin del parto especialmente el expulsivo

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PROCEDIMIENTO: ATENCIN ACTIVA DEL ALUMBRAMIENTO Objetivo: Reducir el tiempo de espera para el alumbramiento, as como reducir la cantidad de prdida sangunea y prevenir la retencin de la placenta. (No est claramente demostrado que se reduzca la cantidad de prdida sangunea) PASO/TAREA I. 1. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a sus preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. 1. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) En el manejo tradicional del alumbramiento se espera hasta 30 minutos para que ste se produzca y se pierde aproximadamente 500 cc. de sangre. Como se ha dicho en el objetivo el tiempo de espera y la cantidad de sangrado pueden reducirse adems de prevenir la retencin placentaria, principal causa de muerte en nuestro pas, si se adopta una atencin activa del alumbramiento El fundamento de este tipo de atencin se basa en que al inyectarse a la paciente un oxitcico inmediatamente despus de expulsado el producto y de asegurarse que no ha quedado otro u otros en la cavidad uterina, se elimina prcticamente el descanso que se toma el tero antes de reiniciar las contracciones uterinas que con la ayuda de la prensa abdominal desprende y expulsa la placenta. El oxitcico debe ser tipo oxitocina que es el que produce contracciones uterinas fisiolgicas con triple gradiente. Los oxitcicos tipo ergonovina o ergometrina producen una contraccin tetnica uniforme en todo el tero por lo que deben ser evitados. PROCEDIMIENTO (P) Dentro del minuto despus de nacer el beb, palpar el abdomen para descartar la presencia de otro u otros bebs, luego administrar oxitocina 10 unidades IM.

2.

3.

III. 1.

2. Con pinza de esponja pinzar el cordn cerca del perin. Sostener el cordn pinzando y el extremo de la pinza con una mano. 3. Colocar la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, estabilizar el tero aplicando contratraccin durante la traccin controlada del cordn umbilical para ayudar a prevenir la inversin uterina. Mantener tensin leve en el cordn y esperar una contraccin fuerte del tero (2 3 min.) Cuando el tero se vuelva globular y el cordn se alargue, hale delicadamente del cordn hacia abajo para extraer la placenta; con la otra mano continua ejerciendo contraccin sobre el tero Si la placenta no desciende despus de 30 40 seg. de traccin controlada del cordn, no contine halando el cordn, sino: Sostenga el cordn y espere una nueva contraccin uterina pinzando el cordn ms cerca del perin. Con la siguiente contraccin, repita la traccin controlada del cordn, manteniendo la contraccin. 7. Al expulsar la placenta ejecuta los pasos indicados en el alumbramiento tradicional. 83

4. 5.

6.

PASO/TAREA 8. 9. Si no sale la placenta, si se arranca el cordn debe avisarse al Mdico responsable. Plantea el plan de trabajo y rdenes o consejos necesarios.

OBSERVACIONES

10. Registra los datos en la historia clnica y/o formularios correspondientes. NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

NOTA

COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Realizar correctamente de acuerdo a norma cinco (05) atenciones activas del alumbramiento en pacientes normales y de parto normal. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Todo el material utilizado en la atencin del parto especialmente el expulsivo. Oxitocina 01 ampolla de 10 unidades o Sintocinn 01 ampolla.

84

PROCEDIMIENTO: EXAMEN DE LA PLACENTA Objetivo: Reducir el tiempo de espera para el alumbramiento, as como reducir la cantidad de prdida sangunea y prevenir la retencin de la placenta. (No est claramente demostrado que se reduzca la cantidad de prdida sangunea) PASO/TAREA PREPARACIN 1. Pngase guantes limpios en ambas manos. EXAMEN DE LA PLACENTA 1. Sostenga la placenta en las palmas de las manos, con el lado materno hacia arriba. 2. Determine si todos los lbulos estn presentes y si se corresponden. 3. Ahora sostenga el cordn umbilical con una mano, y permita que la placenta y las membranas cuelguen del mismo. 4. Introduzca la otra mano dentro de las membranas, con los dedos abiertos. 5. Inspeccione las membranas para cerciorarse de que estn completas. 6. Observe la posicin de la insercin del cordn umbilical. 7. Inspeccione el extremo cortado del cordn umbilical para cerciorarse de que haya dos arterias y una vena. 8. Despus de consultar con la mujer para determinar cules son las prcticas especficas de su cultura, elimine la placenta mediante incineracin (o colquela en un recipiente a prueba de filtraciones para enterrarla). Si es solicitada, entregue a los familiares la placenta informando de medidas de seguridad para su manipulacin. 9. Sumerja ambas manos enguantadas en una solucin de cloro al 0.5%: Qutese los guantes invirtindolos. Si los guantes se eliminarn, chelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plstica. Si los guantes quirrgicos se reutilizarn, sumrjalos en una solucin de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlos. 10. Lvese las manos concienzudamente con agua y jabn, y squeselas con un pao limpio y seco, o djelas secar al aire. OBSERVACIONES

11. Registre todos los hallazgos en el expediente de la mujer. NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

NOTA

COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) 85

CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Realizar correctamente de acuerdo a norma cinco (05) revisiones de placenta en pacientes normales y de parto normal.. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Todo el material utilizado en la atencin del parto especialmente el expulsivo.

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PROCEDIMIENTO:

REVISIN DEL CANAL DEL PARTO

Objetivo: Asegurarse de la integridad de las partes blandas del canal del parto, as como de la ausencia de tejido placentario y membranas en la cavidad uterina, luego de un parto vaginal. PASO/TAREA I. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) 1. 2. Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a sus preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, Informando lo pertinente. II. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) 1. 2. Tanto el cuello uterino como la mucosa y pared vaginal as como el perin, regin perineal y ano pueden sufrir laceraciones durante el trnsito de la presentacin por el canal del parto. En el cuello normalmente se producen pequeas laceraciones sin importancia, pero en la vagina, dependiendo del tamao de la presentacin, de la rapidez con que atraviesa el canal y de las maniobras especialmente instrumentales que realice el operador, se pueden producir desde pequeas abrasiones hasta grandes y profundos desgarros que comprometen a la mucosa y estructuras subyacentes en la vagina, y en el perin y regin perianal comprometen a la estructura muscular (transverso superficial, bulbocavernoso) pudiendo inclusive comprometer al esfnter externo del ano y a la mucosa anal Puede no haber lesiones superficiales en la mucosa vaginal pero debajo de ella la estructura muscular, el elevador del ano especialmente el has pubocoxigeo, as como el transverso profundo del perin y esfnter membranas de la uretra pueden sufrir desgarros que posteriormente debilitan su estructura condicionando alteraciones anatmicas como las distocias, o funcionales como la incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia fetal, etc. La revisin debe incluir a la cavidad uterina no solo para eliminar cualquier resto de placenta y membranas retenido, sino por la posibilidad de una pequea rotura uterina silenciosa en el segmento inferior. En todo parto traumtico, precipitado, instrumentado, con expulsivo prolongado o feto muy grande, debe necesariamente practicarse una revisin del canal blando del parto. III. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. PROCEDIMIENTO (P) Ordena higiene excntrica vulvo perineal con solucin antisptica. Ordena y cambia campos: Abdominal y de apoyo de pelvis de paciente Calza guantes estriles. Se coloca valva vaginal en pared posterior y otra anterior (que sostiene un ayudante) y se expone el cuello y fondos vaginales. Se sujeta el labio anterior a las 12 y a las 3 de las esferas con pinzas de Foerster largas y se revisa ese segmento. Se contina revisando los segmentos de 3 a 6, de 6 a 9 y de 9 a 12; cambiando de sitio la pinza ms lejana del nuevo segmento. Se rota las valvas para revisar los fondos y la pared vaginal. 87

3.

PASO/TAREA 8. 9. Se hace exploracin digital de la cavidad uterina. Cualquier anormalidad lo comunica al Mdico encargado.

OBSERVACIONES

10. Plantea el plan de trabajo y rdenes o consejos necesarios. 11. Registra los datos en la historia clnica y/o formularios correspondientes. NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

NOTA

COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Realizar correctamente de acuerdo a norma cinco (05) revisiones del canal del parto, siendo por lo menos una (01) de ellas en pacientes con sospechas de laceraciones o desgarros de partes blandas. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO La vestimenta y campos estriles que se utilizan para la atencin del parto (previo cambio del campo para la mesa y para el abdomen de la paciente) Valva vaginal de peso. Un par de separadores vaginales de Richardson de hoja ancha Dos (02) pinzas de anillo rectas o curvas largas de Foerster. Una (01) pinza de limpieza vaginal Gasa estril chica Solucin antisptica.

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PROCEDIMIENTO: REPARACIN DE DESGARROS PERINEO-VAGINALES DE 1 Y 2 GRADO Objetivo: Restaurar la estructura anatmica y funcional normal de las partes blandas del canal del parto especialmente laceraciones perineo de 1 y 2 grado, ya que las de 3 y 4 grado as como las laceraciones o desgarros de cuello deben ser referidos para atencin especializada. PASO/TAREA I. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) 1. 2. Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a sus preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, Informando lo pertinente. II. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) 1. 2. Ha sido presentado en REVISIN DEL CANAL DEL PARTO Los desgarros perineo vaginales pueden ser de 4 grados: a. Grado 1: Interesa mucosa vaginal superficial y piel y celular subcutneo sin comprometer estructuras musculares. b. Grado 2: Adems de lo anterior compromete msculos (siempre el bulbocavernoso y transverso superficial del perin y ocasionalmente libras del esfnter externo del ano y el haz pubocoxigeo del elevador del ano). c. Grado 3: Cuando a lo anterior se agrega el esfnter anal que se secciona. d. Grado 4: Cuando a lo anterior se agrega el desgarro de la mucosa anal lo que hace que se una la vagina y el ano. 3. Los desgarros cervicales son casi siempre en los aspectos laterales pero en partos precipitados o instrumentados sin las debidas precauciones, pueden ubicarse en cualquier parte e incluirse en malas aplicaciones de frceps al girar las cucharas del instrumento puede desprenderse una parte del cuello o seccin circularmente. El sntoma principal de los desgarros de partes blandas es la prdida de sangre roja rutilante en cantidad variable y caractersticamente el tero se encuentra bien contrado lo que descarta la atona y la inversin uterinas. El tero puede no estar contrado en casos en que le desgarro compromete hacia arriba del Formix, el segmento inferior lo que constituye una variedad de rotura incompleta. Luego de identificado el desgarro debe ubicarse la zona de sangrado activo y en la medida de lo posible ligar el o los vasos sangrantes. Un aspecto importante es que debe ubicarse el ngulo superior del desgarro y poner el primer punto 1 cm. encima del ngulo para evitar dejar sin ligar un vaso seccionado por el desgarro y que se retrae temporalmente o no sangra por la reduccin temporaria de la P.A. Superada la retraccin y/o recuperado el nivel normal de P.A. el vaso puede empezar a sangrar y producir un hematoma. En el cuello uterino debe tenerse cuidado en confundir el festoneamiento que se produce normalmente en el cuello dilatado al evacuarse el producto, con desgarros verdaderos que son de bordes cortantes y sangrantes. Si se suturan festones o abrasiones pequeas pueden condicionarse posteriormente estenosis cervical iatrognica.

4.

5. 6.

7.

III. PROCEDIMIENTO (P)

89

PASO/TAREA 1. 2. Realiza el examen de la regin vulvo perineal y del canal del parto segn protocolo. Identificar el tipo de desgarro, si es de cuello o de 3 4 perineovaginal, avisa al mdico encargado para ayudarte si lo solicita.

OBSERVACIONES

3. Desinfecta la mucosa vaginal y piel perineal con solucin antisptica en forma escptica. 4. Usando jeringa de 10 ml. Aguja de 5 cm. calibre 22; infiltra una solucin de lidocana al 2 % en los bordes del desgarro a nivel de la mucosa vaginal y en la subdermis del perin y en el msculo perineal 5. 6. Aspira para asegurarse que no ha penetrado en un vaso. Espera 2 min. comprueba la anestesia pellizcando el rea con pinza

7. Procede a la sutura igual al caso de la episiotoma tratando de reemplazar las superficies. Puede resecar tejido muy lacerado para facilitar el empalme el cual se facilita ubicando los bordes del introito. 8. Se asegura que no hay zonas sangrantes ni defectos de cierre. 9. Introduzca un dedo en el canal anal para asegurarse de su integridad.

10. Registra los datos en la historia clnica y/o formularios correspondientes NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

NOTA

COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Mesa de parto con pierneras o taloneras. 02 campos estriles, uno para debajo de la paciente y otro para cubrirla. Gases estriles. 02 separadores vaginales de Richardson. Pinza de diseccin larga con ua. Pinza de limpieza vaginal. Porta agujas mediano. Catgut crmico 2.0 con aguja redonda de medio crculo mediana con aguja 1 2 sobres. Tijera de sutura. Gasa estril de taponamiento vaginal (opcional). Solucin antisptica

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PROCEDIMIENTO: MASAJE UTERINO Objetivo: Ayudar en el proceso natural de contraccin del msculo uterino que se produce luego del alumbramiento especialmente en los casos en que la contraccin se atrasa o se produce sin la intensidad necesaria para cohibir la perdida sangunea PASO/TAREA I. 1. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a las preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. 1. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) Luego del alumbramiento el tero se contrae firmemente adquiriendo la forma globular y debe mantenerse as para reducir la prdida sangunea que normalmente se produce y que continua en menor cantidad y cambiando de color y consistencia, por unas semanas en el periodo puerperal, constituyendo los loquios. El masaje uterino es de dos tipos: a. El masaje de rutina en todo parto, que puede practicarlo el personal de salud o la paciente a quien se debe ensear la tcnica. Este procedimiento se realiza con la palma de la mano encima del fondo uterino efectuando una presin y frotando al mismo tiempo. Esta maniobra debe repetirse a intervalos en las primeras 48 horas del puerperio, especialmente en el puerperio inmediato. El estmulo fsico induce la contraccin normal de la fibra muscular uterina. b. El masaje teraputico que es el que se practica para prevenir la atona uterina o para coadyuvar en su control. Debe tenerse presente los factores de riesgo para la atona uterina que son:

2.

Sobredistensin uterina Embarazo mltiple Feto grande Hidramnios

c. Entorpecimiento de la contraccin uterina fisiolgica como en los leiomiomas intramurales. d. Agotamiento o falta de adecuada preparacin de la musculatura uterina. Trabajo de parto prolongado especialmente si hay Corioamnionitis y en el otro extremo, trabajo de parto precipitado. e. Uso de anestesia general con agentes relajantes de la musculatura uterina como halotane, ter etlico, etc. f. Uso excesivo e inadecuado de oxitocina y otros frmacos tero relajantes 3. Generalmente el masaje va acompaado de la infusin endovenoso de oxitocina a goteo ms o menos rpido.

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PASO/TAREA III. PROCEDIMIENTO (P)

OBSERVACIONES

1. Termina el alumbramiento con la palma de la mano masajee el fondo uterino suave pero firmemente a travs del abdomen. 2. Repetir el masaje uterino cada 15 min. Durante las dos primeras horas post parto (cuarto estado del parto). Repetir frecuentemente la maniobra en las primeras 48 horas post parto. 3. Asegurarse que el tero no se relaje (ablande) despus de detener el masaje uterino. 4. En casos con factores de riesgo para atona uterina y en aquellos con ausencia de contracciones dbil del tero con aumento de la perdida sangunea vaginal, avisar al Mdico que corresponda mientras tanto calzar guantes estriles e introducir una mano en la vagina y con el puo ubicado en el fondo vaginal posterior y presionando la cara posterior del tero, comprimir el tero entre esta mano y la mano abdominal que agarra y comprime el tero hacia el puo vaginal. Para evitar el cansancio, si es necesario continuar con el procedimiento cambiar de mano teniendo cuidado de mantener la esterilidad. 5. Iniciar infusin rpida de cloruro de sodio al 9 % con 30 UI de oxitocina a 40-50 gotas/min. si no hay hipertensin arterial puede adems ponerse Metilergonovina 0.2 mgr. 1 amp. IM. Si no se obtiene el resultado deseado con la maniobra descrita y la medicacin empleada, puede usarse 4 tabletas de prostaglandinas E2 (Misoprostol) introducidas en el recto (molidas y diluidas con ClNa en una jeringa de 10 cm 3 a manera de enema teniendo cuidado que no se expulse el contenido). Cuando ya no sea necesaria la infusin de oxitocina bajar el goteo hasta no ms de 10 gotas por minuto en un periodo de 2 horas y luego sustituir la infusin con cloruro de sodio. 6. Asegurarse el seguimiento de la paciente. 7. 8. Plantea el plan de trabajo y rdenes o consejos necesarios. Registra los datos en la historia clnica y formularios correspondientes.

NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

NOTA COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos) CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Realizar correctamente de acuerdo a norma el masaje uterino en por lo menos cinco (05) pacientes de puerperio inmediato, siendo por lo menos tres (03) de ellas candidatas a hipotona o atona uterina de acuerdo a la patologa y/o evaluacin del trabajo de parto. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Para el masaje simple no se necesita sino la mano del examinador. Para el mensaje plvico-abdominal bimanual se necesita: - Campos estriles para mesa y abdomen de la paciente. - Guantes estriles N 7, 7 y 8. 92

- Gasa chica estril. - Solucin antisptica. Brnula N 18 Cloruro de sodio al 9 % 1000cc Oxitocina 10UI - 6 ampollas por 2 ml/ cada una Misoprostol 200 mgr. 5 tabletas

93

PROCEDIMIENTO: DIAGNSTICO DE HEMATOMA PERINEO

VAGINAL POST PARTO

Objetivo: Guindose por la sintomatologa y la anamnesis, diagnosticar la formacin perineo-vaginal y continuar el diagnstico con el examen de la regin uretra perineo-vaginal. PASO/TAREA I. 1. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a las preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. II. 1. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) La arteria hipogstrica rama de la iliaca primitiva desprende ramas parietales y viscerales. Las ramas parietales que provienen de la divisin anterior de la hipogstrica dan origen a la arteria obturatriz, la gluteal inferior y la arteria pudenda interna, y las ramas viscerales que son la vesical superior, hemorroidal media, uterina y vaginal. La divisin posterior de la hipogstrica da origen a tres ramas parietales que son la iliolumbar, la sacra parietal y la gltea superior 3. La regin perineal esta irrigado por ramas de la arteria pudenda interna. Dicha arteria cuando deja la pelvis menor a travs de la escotadura citica mayor entra en la fosa isquiorrectal e ilio coxgeo del msculo elevador del ano y el glteo mximo. En este sitio la pudenda junto a las venas acompaantes y el nervio pudendo discurre a travs del canal de Alcock que est formado por la fascia que cubre el obturador interno. Las ramas de la arteria pudenda interna comprenden ramas pequeas para la regin gltea, la hemorroidal inferior, la arteria perineal y la arteria del cltoris. 4. 5. La arteria hemorroidal inferior perfora el canal de Alcock y pasa medialmente a travs de la fosa isquiorrectal para irrigar el canal anal, el ano y el rea perineal. La arteria perineal atraviesa la base del diafragma urogenital para entrar al comportamiento perineal superficial donde da ramas para el isquiocavernoso, el bulbocavernoso y el transverso superficial del perin. Una rama transversal perineal corre a lo largo del msculo transverso superficial del perin hacia el punto central del perineo. Las ramas terminales de la arteria perineal, las arterias labiales posteriores atraviesan la capa profunda de la fascia perineal superficial o fascia de Colles hacia los labios. La arteria del cltoris y sus ramas irrigan el transverso profundo del perin, el esfnter membranoso de la uretra. Sus cuatro ramas terminales irrigan el tejido erctil del comportamiento perineal superficial. Como puede apreciarse una laceracin de alguna de las ramas de la arteria pudenda sin apertura a la mucosa vaginal a la superficie perineal produce prdida sangunea que se va acumulando en el espacio del tejido celular y graso que constituye el espacio isquiorrectal. La sangre que se va acumulando produce un hematoma que puede alcanzar grandes proporciones y albergar casi un litro de sangre que produce la protrusin de la mucosa vaginal que a veces impide la entrada de los dedos en la vagina, as como la 94

2.

6.

7.

PASO/TAREA protrusin hacia el canal anal, recto y superficie perineal. La distensin de los tejidos produce intenso dolor que puede inducir, junto a la prdida sangunea acumulada, hipotensin, taquicardia y a veces shock hipovolmico. III. PROCEDIMIENTO (P)

OBSERVACIONES

1. Sospecha de hematoma perineo vaginal post-parto si se solicita su atencin o encuentra paciente que dio a luz poco tiempo antes (dentro de las primeras 3 6 horas post parto) y que presenta dolor vulvo perineo rectal y lipotimia. 2. Revisar la H.Cl. investiga si hubo: Parto traumtico Parto instrumentado Parto de feto grande Parto precipitado Parto con desgarro de partes blandas atendido por personal no capacitado. 3. Controla: P.A. (hipotensin), taquicardia, dolor en regin vulvo-perineo-anal. Puede verse tumoracin en regin perineo-vulvar. 4. Calza guantes estriles y prctica examen: Comprueba tumoracin El tacto vaginal comprueba abultamiento de pared vaginal y estrechamiento de cavidad. El tacto rectal produce los mismos hallazgos. 5. Generalmente no hay prdida de sangre vaginal (incongruencia entre hipotensin y ausencia de prdida sangunea). 6. Canaliza vena con ABOCAT N 18 16 e inicia infusin de CLNa al 9% a 50 60 gotas por minuto. Solicita grupo sanguneo factor Rh, Hb, Hto, 2 o ms unidades de sangre compatible con prueba cruzada y dems pruebas. 7. Avisar al Mdico encargado. 8. Registra los datos en la historia clnica y/o formularios correspondientes

NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

NOTA COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos) CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Diagnosticar e iniciar el manejo en forma correcta de acuerdo a norma de por lo menos dos (02) hematomas perineo vaginal postparto. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Fuente de luz Solucin antisptica Guantes estriles. Abbocat N 16 18. Un (01) frasco de 1000 ml. de solucin de cloruro de sodio al 9 %. Tubo de venoclisis. Solucin desinfectante. 95

 Esparadrapo o cinta adhesiva. PROCEDIMIENTO: ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO Objetivo: Facilitar el periodo de transicin del producto entre la vida intrauterina y la vida neonatal y detectar cualquier signo de alarma para prestar o solicitar la atencin necesaria. ANLISIS DE TAREAS I. 1. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a las preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. 4. Tiene presente que se trata de ser humano en uno de los periodos ms trascendentes de su vida. II. 1. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) Inmediatamente despus de nacer, el beb est sometido a cambios fisiolgicos rpidos y profundos. Su supervivencia depende de un intercambio rpido y ordenado de oxigeno y dixido de carbono. Para un intercambio eficiente , los alvolos pulmonares llenos de lquido deben llenarse de aire, el aire debe ser intercambiado mediante movimientos respiratorios adecuados y se debe establecer una intensa micro circulacin en estrecha proximidad con los alvolos Rpidamente las inspiraciones episdicas del feto son reemplazadas por inhalaciones regulares y ms profundas del RN. El aire que inhala el RN va ocupando progresivamente el espacio que en los alvolos ocupaba el lquido bronquial y por lo tanto se reduce considerablemente la compresin de los vasos pulmonares lo que hace disminuir la resistencia al flujo sanguneo. El ductus arteriosos se cierra debido a la cada de la presin arterial pulmonar. El cierre del agujero oval es ms variable. Para que se produzca la primera entrada de aire en los alveolos llenos de lquido hacen falta presiones intratorcicas altamente negativas normalmente desde la primera respiracin posnatal se va acumulando cada vez ms aire residual en los pulmones; con cada nueva respiracin se requiere menos presin para la apertura pulmonar. En el beb maduro normal y a partir de la quinta respiracin aproximadamente, las modificaciones de presin- volumen obtenida con cada respiracin son similares a los del adulto. El pulmn no colapsa con cada respiracin debido al surfactante que disminuye la tensin superficial en los alvolos impidiendo el colapso de los pulmones. Los estmulos para la respiracin del beb son: la estimulacin fsica producida por la manipulacin del feto, la compresin del trax durante el expulsivo y en cierta medida la privacin de oxgeno y la acumulacin de dixido de carbono. La frecuencia cardiaca baja rpidamente en el RN alcanzando pocos minutos despus una frecuencia entre 100 y 200 latidos por minuto. Debido a la hipoxia transitoria del producto durante el expulsivo al nacer el beb las puntas de los dedos de manos y pies pueden ser algo morados a diferencia del cuerpo que inmediatamente se pone rosado. 8. La estimulacin del beb produce respuesta activa y llanto vigoroso y el tono muscular normal se manifiesta con movimiento activos. Debe prevenirse la perdida de calor 96

2. 3.

4.

5. 6.

7.

ANLISIS DE TAREAS mediante el secado con toalla calentada, permeabilizar la va area y evaluar la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, el calor y el tono muscular, Se liga el cordn, se evala el APGAR al minuto, se realiza la profilaxis ocular, se toma la temperatura rectal (para descarte de imperforacin anal), el peso, talla, permetro ceflico y permetro torcico. Se calcula la edad del RN segn el mtodo de Capurro y se identifica al RN. III. PROCEDIMIENTO (P)

OBSERVACIONES

1. Reciba al RN y lo seca con toalla caliente.

2. Aspirar can catter (o bombilla) primero las secreciones orales y luego las nasales,
permeabilizando las vas areas pone la cabeza en ligera extensin, Aspira secreciones solo si hay lquido meconial o si escucha que hay muchos lquidos en las vas respiratorias. 3. Toma el puntaje de APGAR al minuto. 4. Liga el cordn umbilical a 3 cm. del abdomen y cubre el mun con gasa impregnada en solucin antisptica o aplica la solucin (alcohol al 70-90 %) al mun antes de poner la gasa de proteccin. 5. Si el recin nacido y la madre estn en buen estado lo coloca en contacto piel a piel en el trax de la madre por lo menos 30 minutos iniciando la lactancia materna. 6. Evaluar el APGAR a los 5 minutos 7. Realizar la profilaxis ocular con 1 gota de solucin de nitrato de plata al 1 % o 2 gotas de algn antibitico para uso oftlmico

8. Realizar la profilaxis de la enfermedad hemoltica del RN Vit.K1, 1 mg. IM para neonatos

de 2 kg. Y 0.5 mg. para neonatos de 2 kg. 9. Toma la temperatura que la primera vez debe ser por va rectal el termmetro introducido 4 cm, para descarte de imperforacin anal. La temperatura debe oscilar entre 36.5 y 37.5. 10. Controla de nuevo la frecuencia cardaca que debe ser ms de 100 por minuto. 11. Calcula la edad gestacional por el mtodo de Capurro. 12. Si no hay signos de alarma para el RN pasa al alojamiento conjunto con la madre. 13. Toma el peso, talla, permetro ceflico y permetro torcico del RN (somatometra). Identifica al RN coloca una pulsera en la mueca con los datos de la identificacin (apellidos paterno y materno del RN, fecha y hora del nacimiento y sexo). PUNTAJE DE APGAR ESCALA Frecuencia cardaca Esfuerzo respiratorio 0 Ausente Ausente 1 Lenta < de 100 Llanto dbil hipoventila cin Flexin discreta de extremidad es Reaccin discreta 97 2 > De 100 Llanto vigoroso Flexin completa Llanto 0 Ausente Ausente 1 Lenta < de 100 Llanto dbil hipoventila cin Flexin discreta de extremidad es Reaccin discreta 2 > De 100 Llanto vigoroso Flexin completa Llanto

Tono muscular Respuesta a estmulos

Flacidez total Ausente

Flacidez total Ausente

ANLISIS DE TAREAS Coloracin de la piel Cianosis Puntaje: ESCALA Frecuencia cardaca 0 Ausente Acrociano sis Calificaci n: 1 Rosado total Cianosis Puntaje: 2 0

OBSERVACIONES Acrociano Rosado sis total Calificaci n: 1 2

Lenta < de Lenta < de > De 100 Ausente > De 100 100 100 Llanto Llanto dbil Llanto dbil Llanto Esfuerzo respiratorio Ausente Ausente hipoventila vigoroso hipoventila vigoroso cin cin Flexin Flexin Flacidez discreta de Flexin Flacidez discreta de Flexin Tono muscular total extremidad completa total extremidad completa es es Reaccin Reaccin Respuesta a estmulos Ausente Llanto Ausente Llanto discreta discreta Acrociano Rosado Acrociano Rosado Coloracin de la piel Cianosis Cianosis sis total sis total Calificaci Calificaci Puntaje: Puntaje: n: n: 14. Evita prdida de calor: Recibe al R.N. en campo estril tibio lo seca vigorosamente incluido cuero cabelludo. Mantiene sala de parto y atencin del RN a temperatura adecuada sin corriente, brinda la atencin bajo fuente de calor. 15. Aspira secreciones: Primero boca e hipofaringe, luego fosas nasales y finalmente aspiracin gstrica. 16. Liga el cordn a 3 4 cm del abdomen y pincela la zona con alcohol puro de 70-90%. Cubrir con gasa estril. 17. Somatometra: Peso, talla, permetro ceflico y permetro torcico 18. Temperatura rectal (termmetro introducido 4 cm) 19. Profilaxis ocular: 1 gota de solucin de nitrato de plata al 1% lavando con solucin salina en cada ojo.

20. Profilaxis de enfermedad hemorrgica del RN: 1 mg. de vitamina K 1 IM para neonatos de
< 2 kg. 21. Identifica al RN realizando la pelmatoscopa y la dactiloscopia de la madre. 22. Registra los datos en la historia clnica y/o formularios correspondientes. NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

NOTA

COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

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CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Realizar correctamente de acuerdo a norma tres (03) atenciones inmediatas de recin nacidos. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Sala de parto y atencin del RN a temperatura adecuada, sin corrientes de aire. Campo estril tibio. Bombilla de jebe para aspiracin de boca, oro faringe y fosas nasales. Sonda gstrica conectada a aspirador para aspiracin de contenido gstrico. Cinta o clip para ligadura de cordn. Gasa. Tintura de yodo. Mesa de atencin con calor radiante con balanza y tallmetro. Cinta mtrica en centmetros (CLAP). Termmetro rectal en C. Solucin de nitrato de plata al 1 % o gotas o cremas antibiticas de acuerdo a disponibilidad. Vitamina K1 de 1 mg. O 1 ampolla.

99

PROCEDIMIENTO: DETECCIN DE SIGNOS DE ALERTA Y/O AFECCIONES O PROBLEMAS INMEDIATOS DEL RECIN NACIDO (R.N.) Objetivo: Detectar tempranamente los signos de alerta o alarma de los principales problemas o afecciones del RN con el objeto de aplicar las medidas preventivas y teraputicas pertinentes. PASO/TAREA I. 1. ASPECTO ACTITUDINAL - AFECTIVO (V) Se presenta e identifica, pide permiso para el examen. Explica el procedimiento y razn de hacerlo. Mira a la paciente al dialogar. 2. Se asegura de la privacidad e intimidad, de que la paciente entiende lo que dice y le asegura que l entiende lo que dice la paciente. OBSERVACIONES

3. Responde a las preguntas e inquietudes y al terminar agradece la colaboracin prestada, informando lo pertinente. 4. Tiene presente que se trata de ser humano en uno de los periodos ms trascendentes de su vida. 5. Se cuida de no alarmar a la madre pero de explicarle de la mejor manera la necesidad de hacer las evaluaciones y medidas teraputicas necesarias. II. 1. 2. FUNDAMENTO CONCEPTUAL (C) En la ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO se han descrito los procesos que normalmente se dan en el RN y que fundamentalmente se pueden evaluar mediante el puntaje de APGAR al 1 minuto y a los 5 minutos. La frecuencia cardaca menor de 100/minuto, as como la respiracin dbil, la flacidez del tono muscular, la ausencia o respuesta discreta al estmulo y la coloracin ciantica de la piel, son signos de alarma ya que traducen alguna alteracin en la fisiologa del recin nacido. La presencia de una anomala congnita puede sugerir la de otras tanto o ms graves por lo que cuando se presentan estos, o signos de alarma, el recin nacido debe ser examinado por un especialista y el nio deben ser manejado de acuerdo a los protocolos pertinentes.

3.

Con el fin de facilitar la bsqueda de signos de alarma es conveniente tener un listado, en lugar visible, de los factores de riesgo ante e intraparto. LISTADO DE FACTORES DE RIESGO 4. Factores Pre parto: Edad materna ms de 35 y menor de 15 aos Obesidad o desnutricin Anemia Diabetes mellitus o diabetes gestacional Hipertensin arterial inducida por la gestacin Hipertensin arterial crnica Madre de grupo O

100

PASO/TAREA

OBSERVACIONES

Madre Rh negativa Infeccin materna: ITU, vulvovaginitis Hemorragia del 2 y 3 trimestre Infeccin intrauterina crnica Polihidramnios Oligoamnios Antecedentes de muerte fetal Gestacin post trmino Gestacin pre trmino Gestacin mltiple DPP PP RCIU Macrosoma fetal Cesrea electiva o de emergencia Presentacin anormal: Pies, nalga, cara Trabajo de parto prematuro RPM mayor de 24 horas

5.

Lquido amnitico meconial, purulento, ftido o mal oliente.

Factores Intraparto

6.

Parto precipitado Parto prolongado Hipertona uterina Expulsivo prolongado Parto obstruido FCF anormal > 160 < 120/minuto Uso de anestesia general en la madre Procbito o prolapso de cordn Administracin de sedantes o narcticos a la madre dentro de las 4 horas antes del nacimiento. DPP PP

La estimulacin del beb produce respuesta activa y llanto vigoroso y el tono muscular se manifiesta con movimientos activos. Debe prevenirse la prdida de calor mediante el secado con toalla calentada, permeabilizar la va area y evaluar la frecuencia 101

PASO/TAREA respiratoria, la frecuencia cardaca, el calor y el tono muscular. Se liga el cordn, se evala el APGAR al minuto, se realiza la profilaxis ocular, se toma la temperatura rectal (para descarte de imperforacin anal), el peso, talla, permetro torcico. Se calcula la edad del RN segn el mtodo de Capurro y se identifica al RN.

OBSERVACIONES

SIGNOS DE ALARMA DEL RECIN NACIDO SIGNOS 1. Dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto y/o presencia de retraccin intercostal o quejido) FACTORES DE RIESGO Cesrea sin labor de parto Lquido meconial RCIU Post madurez Lquido hemorrgico Prematuridad Fiebre materna Coriamnionitis ITU materna Ventilacin asistida PATOLOGA PROBABLE RESPIRATORIA Taquipnea transitoria Sndrome de aspiracin meconial Sndrome espirativo Membrana hialina Taquipnea transitoria Neumona Neumotrax No respiratoria: Anemia, policitemia, hipoglicemia, hemorragia intracraneana, sepsis meningoencefalitis y otras Sndrome de aspiracin meconial Membrana hialina Neumona Neumotrax Sndrome aspirativo No respiratoria: Cardiopata congnita Anemia Asfixia Shock (llenado capilar a la presin de la piel mayor de 2 segundos)

2. Cianosis central (de mucosas)

Lquido meconial Post madurez Prematuridad Fiebre materna Coriamnionitis Ventilacin asistida

3. Palidez

4. Ictericia patolgica

Parto domiciliario: Tcnica inadecuada del cordn umbilical Deficiencia de vitamina K Embarazo gemelar: Transfusin feto fetal Incompatibilidad de grupo Rh Hemorragia del tercer trimestre Depresin neonatal Trauma obsttrico: Cfalo, hematoma, ruptura de vscera, ruptura de cordn Toma de muestra excesiva en prematuridad Madre O positivo Rh negativo Mala tcnica de lactancia materna Trauma obsttrico: Cfalo, hematoma, ruptura de vscera y otros Corioamnionitis, ITU materna, RPM prolongada, parto prolongado, factores de riesgo post natales. Pequeo para edad gestacional Grande para edad gestacional 102

Incompatibilidad ABO o grupo Rh Ictericia por ayuno Colecciones de sangre (clalo hematoma) Sepsis, infeccin urinaria Infecciones por Citomegalovirus, sfilis, rubola, herpes virus, toxoplasma Policitemia

5. Pltora (piel muy roja)

PASO/TAREA Hijo de madre diabtica Embarazo mltiple Ligadura tarda del cordn Infeccin Trauma obsttrico Prematuridad

OBSERVACIONES

6. Apnea

7. Pobre succin o hipoactividad o hipotermia

Prematuridad o post madura RCIU Hijo de madre diabtica Policitemia Depresin neonatal Grande para edad gestacional Rotura prematura y prolongada de membranas Fiebre materna ITU materna Corioamnionitis Parto domiciliario

Sepsis Meningoencefalitis Hemorragia intracraneana Dificultad respiratoria severa Apnea de la prematuridad Hipoglicemia Hipoglicemia

Sepsis Menigoencefalitis Neumona congnita Otitis Sepsis y/o ttanos neonatal, neumona

8. Convulsiones

Depresin neonatal Trauma obsttrico Rotura prematura de membranas Fiebre materna Corioamnionitis ITU materna Parto domiciliario Lquido amnitico meconial Deglucin de sangre materna Polihidramnios Prematuridad Asfixia neonatal Uso de bibern disentera Deglucin de sangre materna

Hipoglicemia o hipocalcemia Sndrome hipxico isqumico Hemorragia intracraneana Menigoencefalitis Menigoencefalitis Gastritis Estenosis necrotizante Atresia duodenal Sepsis Enterocolitis necrotizante (Diarrea bacteriana)

9. Vmitos, residuo gstrico alimentario o bilioso, distensin abdominal 10. Heces con sangre

III.

PROCEDIMIENTO (P)

1. RN normal APGAR 7, peso 2500, ausencia de rotura prematura o rotura prolongada de membranas, ausencia de sfilis materna o enfermedad tratada en la madre, ausencia de otras ITS. 2. Busca problemas serios en el RN: Jadeo o ausencia de respiracin Dificultad respiratoria (menos de 30 ms de 60 respiraciones por minuto y/o presencia de retraccin intercostal o quejido y aleteo nasal). Cianosis central (lengua o membranas mucosas azuladas) Palidez Ictericia patolgica Pltora (piel muy roja) Apnea 103

PASO/TAREA Pobre succin o hipoactividad o hipotermia Convulsiones Vmitos, residuo gstrico alimentario o biliosos, distensin abdominal. Heces con sangre Pre trmino (< 37semanas) Bajo peso al nacer (< 2.500 grs.) Posible infeccin bacteriana (madre con RPM o rotura prolongada de membranas o muchos tactos vaginales con membranas rotas o con asepsia deficiente). Posible sfilis congnita Presencia de malformaciones 3. Si encuentra signos de alerta o problemas, avisa al Mdico a cargo. 4. Registra los datos en la historia clnica y/o formularios correspondientes

OBSERVACIONES

NOTAS PARCIALES FIRMA DEL PROFESOR DE PRCTICA

NOTA

COMPONENTES: V (tico Afectivo Actitudinal), D (Cognoscitivo), P (Psicomotor) CALIFICACIONES: C (Correcto de 20 a 17), A (Aceptable de 16 a 13), R (Repetir 12 o menos)

CRITERIO MNIMO ACEPTABLE Examinar en busca de signos de alerta y/o problemas a por lo menos tres (03) recin nacidos de partos con problemas o embarazos de riesgo, siguiendo correctamente la norma. LISTADO DE MATERIAL NECESARIO Todo el equipo, instrumental y material usado en la conduccin del parto. Mesa de examen de R.N. con luz y calor radiante, balanza y tallmetro. Termmetro rectal. Reloj con segundero.

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO ACADMICO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA CURSO: OBSTETRICIA II CARTILLA DE EVALUACIN FINAL DE LAS EXPERIENCIAS DEL APRENDIZAJE ALUMNO: _____________________________________________________________ SEDE DOCENTE: ______________________________ DOCENTE DE PRCTICA: ______________________ ROTACIONES FECHA DE EJECUCIN Y CALIFICACIN PRCTICANOTA GRUPO: ______________

32. Revis la Historia Clnica 33. Preparo el material necesario para la atencin de la paciente 34. Recibi con amabilidad y cortesa a la gestante 35. Se lavo las manos antes de la evaluacin fsica de la gestante 36. Orden la evacuacin de la vejiga 37. Realiz un adecuado examen clnico y ampliacin de anamnesis: - Pregunt signos y sntomas de alarma - Tom las funciones vitales - Realiz la medicin de la altura uterina - Realiz adecuadamente las cuatro maniobras de Leopold. - Realizo adecuadamente el procedimiento de los 5/5 (evaluacin abdominal) - Evalu la dinmica uterina (frecuencia, intensidad, duracin) - Auscult latidos fetales - Verific la higiene vulvo perineal previo tacto vaginal. - Realiz un adecuado tacto vaginal: Incorporacin, dilatacin Caractersticas de la membrana Altura de presentacin, variedad de posicin. Caractersticas de la pelvis. Conjugado diagonal, dimetro, bicitico, concavidad del sacro, paredes laterales, ngulo subpbico, dimetro bitrocantereo. 38. Traslad los datos obtenidos a la historia clnica y a la hoja de partograma: Ubic la curva de alerta de la paciente Empez trazo de la curva de trabajo de parto de la paciente. 39. Verific que la paciente no preste ningn riesgo materno fetal.

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PROMEDIO

PROCEDIMIENTO FECHA ESCALA DE VALORACIN

40. Verific la normalidad del trabajo de parto: Dinmica uterina, evolucin de la dilatacin, LCF. 41. Realiz en forma permanente el control de la dinmica uterina, funciones vitales y LCF segn protocolo. 42. Realiz el tacto vaginal: Cada 2 horas en fase activa y cada 30 a 60 en fase ms avanzada y de acuerdo a la evolucin. 43. En caso de identificar algn factor de riesgo, dispuso e indic las medidas adecuadas: - Colocacin de va perifrica con Brnula N 18 y solucin salina - Monitorizacin electrnica - Solicit exmenes auxiliares pertinentes de acuerdo al caso y segn protocolo. - Comunic del caso al responsable de sala de parto. 44. Evalo el perin para ver la necesidad de hacer episiotoma 45. Aplico correctamente anestesia para hacer la episiotoma 46. Realiz episiotoma en forma adecuada, de acuerdo a tcnica conocida. 47. Colabor en la rotacin externa de la cabeza en forma adecuada. 48. Extrajo y cogi correctamente al feto 49. Invit al Neonatlogo la aspiracin de secrecin orofarngea. 50. Clamp el cordn umbilical en forma adecuada. 51. Cort el cordn umbilical en forma correcta 52. Entreg en forma adecuada al Neonatlogo, el recin nacido 53. Realizo el manejo activo del tercer periodo del parto 54. Reviso la placenta y membranas 55. Realizo masajes al fondo uterino 56. Realizo la episiorrafia y/o sutura correctamente 57. Controlo puerperio inmediato 58. Controlo puerperio mediato 59. Realizo la impresin dactilar de la madre y pelmatoscpica del recin nacido 60. Se lavo las manos despus de todos los procedimientos realizados 61. Realizo consejera integral a la paciente 62. Registro en la historia clnica todos los procedimientos realizados en la paciente. OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________ Escala de valoracin Correcto(C) Aceptable (A) Repetido (R)

1.00 0.50 0.25

punto punto punto

Colocar en parntesis l nmero ordinal de la secuencia de la realizacin de la tarea. Profesor Responsable: Lic. Obst. Clara Daz Tinoco

106

BIBLIOGRAFA Y ENLACES 1. 2. CUNINGHAM MAC DONALD MONGRUT STEANE, ANDRES Organizacin Mundial de la Salud LUDMIR, Abraham PRITCHARD, Jack: MAC DONADL PACHECO ROMERO, Jos MINSA OMS, FNUAP,UNICEF, BM,USAID. Williams Obstetricia 21 va.Edicin Editorial Medica Panamericana 2003 Tratado de Obstetricia: Normal y Patolgica 3era edicin, Lima, Editorial Monpress 2000 Reduccin de la Mortalidad Materna, Ginebra, Editorial OMS 1999 Tratado de obstetricia y Ginecologa 1996 Williams Obstetricia. Salvat Editores 3ra. Ed. Espaa 1999. Tratado de Obstetricia y Ginecologa 1999 Guas Nacionales de Atencin Integral a la Salud de la Mujer y del Recin Nacido 2002 Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto gua para Obstetrices y Mdicos. (IMPAC) 2002 Danforh, Tratado de Obstetricia y Ginecologa 8va Edicin, Mexico, Editorial McGraw-Hill Interamericana, 2000. Manual of Ginecology & Obstetrics.2da Edicin.USA. Editorial Lippincot Willians & Wilkins. 2002. Ecografa en Obstetricia y Ginecologa. 3ra edicin. Mxico. Edit. Mdica Panamericana. 2002.

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