Ocluzii Definiie: reprezint oprirea complet i persistent a tranzitului intestinal i n consecin imposibilitatea evacurii de materii fecale i gaze.

Clasificare: 1. Ocluzii mecanic determinat de un obstacol intrisec:TU, corp strin, proces tuberculos, invaginarea unei anse intestinale, fecaloame; extrinsec:brid ce apare n urma unui proces inflamator, inel de eventraie, hernie, rsucirea anselor,etc) 2. Ocluzii funcionale au ca substrat stimuli nervoi determinai de cauze variate: excitaii care pornesc de la intestin (spasme ale musculaturii declanate de inflamaii ale mucoasei, diverse revrsate n cavitatea peritoneal) excitaii care pornesc de la nivelul vaselor mezenterice (embolia, infarctul meyenteric) excitaii care se transmit de la distan pe cale nervoas ca urmare a unor colici renale, biliare, apendiculare, ovariene excitaii determinate determinate de intoxicaii excitaii provenite de la S.N. determinate de leziuni neurologice, tulburri psihice. Tablou clinic: a) Durere: se instaleaz brusc n caz de volvus, trangulare prin brid se instaleaz lent n caz de neoplasm, n acest caz vorbim de sindrom subocluziv n toate tipurile de ocluzii mecanice, durerea are caracter clicativ, spasmidic, intermitent. b) Oprirea de materii fecale i gaze c) Meteorism abdominal, d) Clapotaj intestinal e) Vrsturi f) Alte semne: scaune sanghinolente, constipaie alternat cu diaree, ondulaii peristaltice aleperetelui abdominal, prezena unei formaiuni tumorale

g) Semne generale: la nceput starea general nu este modificat, apoi dup 2-5 zile apar modificri accentuate , ntr-un stadiu avansat pacientul este dispneic, oliguric, puls slab sau rapid, tensiunea scade. Examinri paraclinice: 1. Hemograma modificat: Hct, Hgb crescute datorit hemoconcentraiei; leucocitoz, crete potasiul i azotul. 2. Radiografii abdominale efectuate n clinostatism i ortostatism Tratament: 1. Tratament conservator: dac ocluzia s-a instalat de foarte scurt timpse efectueaz aspiraie gastric i clism ptr.segmentul de sub ocluzie a intestinului. Dac ocluzia s-a instalat de mult vreme, stomacul i ansele de deasupra obstacolului sunt pline de lichid care vafi evacuat cu ajutorul unei sonde de aspiraie naso-gastric. n funcie de cantitatea aspirat , de pierderile de electrolii, proteine, lichide se face reechilibrare pacintului cu lichide i elemente de substituie pn la mbuntirea parial a strii generale i normalizarea aproape de normal a constantelor umorale. 2. Tratment chirurgical: - ocluzii mecanice: nlturare obstacolului se face n funcie de natura lui. - ocluzii funcionale: cunoscut cauza declanatoare, se aplic tratamentul medical adecvat. Bibliografie: Daschievici S. Chirurgie. Specialiti chirurgicale, Editura Medical, Bucureti, 2007

Hernii
Definiie: Herniile abdominale reprezint exteriorizarea parial sau total a unuia sau mai multor viscere, din cavitatea peritoneal, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic. Etiopatogenie: Herniile abdominale pot fi congenitale sau dobndite. Herniile ulterior Hernii dobndite sunt determinate de: - rezistena sczut a peretelui abdominal - presiunea exercitat dinspre interior asupra acestuia - ali factori: a) obezitatea, hipotiroidia; b) decompensri ascitice, de origine cardiac sau hepatic; c) sexul, care prin particulariti anatomice specifice la femei (bazin cu diametrul transversal mai mare) explic frecvena herniilor femurale la acestea d) afeciuni care afecteaz troficitatea peretelui abdominal: neoplazii, afeciuni inflamatorii acute i conice Simptomatologie: Semnele clinice subiective sunt slab reprezentate: durerea, resimit variabil de bolnav, de la o senzaie de greutate, traciune (hernii vechi voluminoase), la o durere vie accentuat de eforturi sau ortostatism prelungit (hernii mici, herniiombilicale, hernii epigastrice). Obiectiv, elementul dominant este prezena unei formaiuni tumorale la nivelul unei zone herniare a peretelui abdominal. Pentru a eticheta aceast formaiune drept hernie este necesar evidenierea a dou caracteristici patognomonice a acesteia: reductibilitatea i tendina de expansiune la efort. De aceea examenul clinic al bolnavilor cu hernie se va face obligatoriu att n ortostatism ct i n clinostatism. n ortostatism, la inspecie se poate remarca prezena unei formaiuni tumorale la nivelul unei zone recunoscut ca zon slab a peretelui abdominal. Prin herniei. n clinostatism se total a formaiunii tumorale. palpare blnd se poate aprecia reductibilitatea poate constata reducerea spontan, parial sau congenitale sunt aparente nc de la natere sau pot fi observate

Prin palpare se completeaz reducerea sacului i se pot aprecia mai corect dimensiunile defectului parietal. Evoluie - complicaii Evolutiv herniile sporesc progresiv n dimensiuni, fiind irevefsibile spontan. Uneori, pot atinge dimensiuni gigante, astfel nct nu mai pot fi reduse dect parial i pentru scurt vreme, reprezentnd herniile cu pierderea dreptului de domiciliu". Complicaia cea mai frecvent, se refer la ireductibilitatea herniei, 1. ncarcerarea herniar cnd elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a cror integritate se pstreaz nc nefiindu-le afectat vascularizaia. 2. Strangularea herniar. 3. Peritonita herniar, 4. Tuberculoza herniar, apare la pacienii cu antecedente de tbc Tratamentul chirurgical are drept obiective: izolarea sacului herniar, tratarea coninutului acestuia i mai ales refacerea peretelui abdominal la nivelul regiunii herniare ct mai anatomic cu putin, respectnd traiectele liniilor de for ce guverneaz biomecanica musculaturii abdominale. Forme anatomoclinice ale herniilor A. Herniile inghinale Reprezint de departe procentul cel mai mare dintre tipurile de hernie (8090%), substratul existenei lor constituindu-l zona cea mai slab din structura peretelui abdominal - regiunea inghinal. Variante ale herniilor inghinale Dup traiectul intraparietal ele se mpart n hernii inghinale oblice externe, hernii inghinale directe i hernii inghinale oblice interne. I. Herniile inghinale oblice externe, sunt congenitale i dobndite. a) Herniile inghinale congenitale se produc prin canalul persistent, neobliterat. peritoneo-vaginal

Herniile congenitale se asociaz i cu anomalii de migrare a testiculului, n aceast situaie, testiculul oprit n migrare la un nivel al canalului inghinal, reprezint un adevrat obstacol n calea sacului herniar b) Herniile inghinale ctigate se produc prin orificul inghinal profund, deci la nivelul fosetei inghinale laterale, prin mecanismele i n condiiile favorizante generale de producere a herniilor

II. Herniile directe. Se produc la nivelul fosetelor inghinale mediale, i sunt supranumite de slbiciune", graie rezistenei sczute pe care o prezint peretele la acest nivel format doar din fascia transversalis. III. Herniile inghinale oblice interne, se produc lanivelul fosetelor inghinale mediane, dar sunt excepional de rare deoarece acest segment parietal este puternic ntrit de ligamentul Collesi (stlpul posterior al orificiului inghinal superficial), tendonul conjunct i ligamentul Henle. Herniile femurale Ocup locul doi ca frecven i sunt de asemenea de trei ori mai des ntlnite la femei dect la brbai, datorit diametrului transversal al pelvisului i deci i al inelului femural mai mare. Sunt recunoscute ca hernii de slbiciune, apariia lor fiind precedat de obezitate, sarcini repetate, denutriie marcat, vrst. Exteriorizarea herniilor se petrece la nivelul regiunii femurale, clasic prin inelul femural, dar nu de puine ori i prin alte puncte slabe ale acesteia. Hernia ombilical S e produce printr-un orificiu preformat , existent la nivelul cicatricei ombilicale, care se mrete ca urmare a slbirii pereilor musculoaponevrotici. Coninutul sacului este cel mai adesea epiploon sau intestin subire, mai rar colonul transvers sau stomacul. Herniile liniei albe Reprezint aproximativ 2% din tabloul herniilor,fiind mai frecvente la brbai. Linia alb abdominal este un rafeu conjunctiv rezultat din intersecia pe linia median a aponevrozelor muchilor lai, ntinzndu-se de la apendicele xifoid la simfiza pubian; ea este o adevrat linie" doar subombilical, n rest fiind o veritabil band sau zon alb. De-a lungul liniei albe se afl o serie de orificii mici prin care trec ramuri vasculare i filete nervoase care, n condiii patologice se diat constituind ochiuri" prin care se insinueaz grsime peritoneal sau un diverticul peritoneal (gol sau locuit de un viscer). Bibliografie: Daschievici S. Chirurgie. Specialiti chirurgicale, Editura Medical, Bucureti, 2007 Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical, Editura Medical, Bucureti, 2003

Eventraii

Definiie: Reprezint ieirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal, sub tegumente, printr-o bre a stratului musculo-aponevrotic, aprut posttraumatic (rar) sau postoperator (cel mai frecvent). Etiopatogenie. Sunt dou categorii de factori care influeneaz negativ procesul de cicatrizare al plgii operatorii: a) Factori care in de actul chirurgical: - supuraia plgii este factorul cel mai frecvent incriminat, apare prin nerespectarea regulilor de asepsie, hemostaza deficitar cu formarea unui hematom subcutanat care se infecteaz secundar sau datorit naturii septice a afeciunii chirurgicale (peritonita, chirurgie recto-colic); - tipul de laparotomie - cele oblice i verticale paramediane dau cel mai ridicat procent de eventraii prin interesarea inervaiei, seciunii planurilor anatomice i dezorganizarea liniilor de for. n laparotomiile subombilicale apariia eventraiilor este favorizat de absena foiei posterioare a tecii drepilor i de presiunea intraabdominal crescut la acest nivel; - complicaii postoperatorii imediate, zise minore", ca retenia acut de urin, ileusul paralitic, vrsturile, tuea etc, care cresc presiunea intraabdominal, punnd sutura planului aponevrotic n tensiune. b) Factorii care in de fondul biologic al bolnavului: vrsta naintat, bolile consumptive (cu hipoproteinemie, anemie), eforturile fizice mari, sau mici i repetate (tuse sau defecaie), obezitatea sunt factori de risc n apariia eventraiei postoperatorii. Semne clinice: Posibil supuraie parietal postoperatorie, momentul apariiei eventraiei n raport cu operaia primar etc. Tratamentul eventraiilor. n eventraiile strangulate intervenia chirurgical are caracter de urgen. Intervenia chirurgical electiv este indicat dup minim ase luni de la operaia primar sau de stingerea oricrui focar supurativ parietal.

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt comune oricrei afeciuni protruzive: disecia sacului, tratarea coninutului i reintegrarea viscerelor n abdomen i refacerea peretelui abdominal. S-au imaginat numeroase procedee care pot fi rezumate astfel: - sutura direct a marginilor orificiului, practicabil n ventraiile mici; sau suprapuse n redingot", procedeul Judd - autoplastii folosind ca grefe elementele aponevrotice de vecintate (teaca drepilor); - aloplastiile s-au impus pe o scar tot mai larg odat cu obinerea unor materiale sintetice noi i foarte performante ca biocompatibilitate i fiabilitate. Bibliografie: Daschievici S. Chirurgie. Specialiti chirurgicale, Editura Medical, Bucureti, 2007 Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical, Editura Medical, Bucureti, 2003

EVISCERAIILE
Definiie: reprezint ieirea viscerelor abdominale la exterior printr-o soluie de continuitate a peretelui abdominal (inclusiv tegumentul) n circumstane posttraumatice sau postoperatorii. Evisceraiile posttraumatice sunt consecina plgilor abdominale penetrante, nsoindu-se deseori de leziuni viscerale, care genereaz o stare de oc, ct i infecia peritoneului. O evisceraie posttraumatic se opereaz cu maximum de urgen sub anestezie general, concomitent cu o terapie intensiv. Primele ngrijiri n afara mediului spitalicesc constau n pansament steril, contenie cu o aleza, administrarea de antialgice, antibiotice, profilaxia antitetanic. Intraoperator se va explora minuios ntreaga cavitate abdominal pentru a descoperi i trata leziunile viscerale apoi lavajul abundent, drenajul peritoneal multiplu i parietorafie. Evisceraiile postoperatorii. Au factori favorizani asemntori celor amintii la eventraiile postoperatorii. Profilul biologic al candidatului la evisceraia postoperatorie a fost definit de Maillet astfel: un bolnav n vrst, adesea infectat, denutrit, deficient pe plan cardiac i hepatic, cu dificulti n reluarea tranzitului intestinal i totodat cu insuficien respiratorie, hipoxic i tuitor". Elementele anatomice care alctuiesc o evisceraie sunt: - dehiscena care poate fi parial sau total; - viscerele exteriorizate sunt reprezentate de obicei de epiploon i ansele subiri. Clasificare anatomo-clinic. a) evisceraii libere, precoce de tip mecanic, survin n primele 3-5 zile postoperatorii n mod brusc, dup efort (tuse, vrstur), dup intervenii aseptice, cauza fiind o deficien a suturii parietale; viscerele exteriorizate sunt libere, cu coloraie normal i pot fi integrate cu uurin n cavitatea abdominal; b) - evisceraii fixate, tardive, infectate, survin ntre a 8-a i a 10-a zi postoperator, n mod progresiv, precedate de o supuraie profund a plgii, dup intervenii septice, cauza lor fiind infecia profund; viscerele exteriorizate sunt aglutinate, acoperite cu puroi i false membrane, aderente la marginile breei parietale.

Tabloul clinic, n afara exteriorizrii viscerelor mai cuprinde: - tulburri respiratorii i cardio-vasculare; - stafe de oc (prin durere, pierdere de lichide la suprafaa anselor, traciunea pe mezouri). Tratamentul profilactic presupune combaterea preoperator a tuturor factorilor favorizani. Tratamentul curativ cuprinde: - n evisceraiile libere, neinfectate, reintervenia de urgen cu reintegrarea viscerelor i refacerea peretelui ntr-un strat de regul cu fire metalice trecute la distan de marginile plgii; - n evisceraiile fixate i infectate se recomand abinerea chirurgical n absena unei supuraii profunde, sau instalarea unui dispozitiv tubular de lavaj continuu i drenaj aspirativ dac exist un focar supurativ profund. Bibliografie: Daschievici S. Chirurgie. Specialiti chirurgicale, Editura Medical, Bucureti, 2007 Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical, Editura Medical, Bucureti, 2003