Modulo V.

2011A

Modulo per la Richiesta di Visto per la Repubblica Popolare Cinese
Si prega di compilare il modulo con informazioni veritiere e complete. Per la compilazione si prega di scrivere in stampatello maiuscolo e di barrare con una X la casella corrispondente alla propria selezione. Se vi fossero eventuali altre informazioni da fornire per la richiesta di rilascio del visto, si prega di riportar le in un foglio supplementare. (Modulo V.2011B)Se si richiede di recarsi in Cina per motivi di studio o di lavoro, o se si viaggia in Cina insieme ad una o pi persone con le quali si condivide lo stesso passaporto o se la richiesta del visto avviene in un Paese diverso da quello della propria nazionalit il Modulo Supplementare per la Richiesta di Visto dev essere compilato. (Modulo V.2011B). Sezione 1: I nformazioni Personali 1.1 Nome e Cognome riportati nel passaporto Cognome: Nome

1.2 Sesso

M F

/ Foto 1 Si prega di applicare una fototessera recente a colori. (la foto dev essere frontale, a volto intero, senza fotomontaggi e con sfondo di colore chiaro ).

1.3 Nome cinese (se applicabile) 1.4 Altri nomi (anche eventuali nomi utilizzati in passato) 1.5 Nome scritto con i caratteri / alfabeto della lingua del proprio Paese 1.6 Cittadinanza attuale

1.7 Cittadinanza precedente 1.9 1.8 Data di nascita Altra / altre nazionalit (AA-MM-GG) 1.10 / 1.11 Luogo di nascita (citt, Numero della propria provincia/stato, Paese) carta d identit 1.12 Coniugato/a Celibe / Nubile Divorziato/a Stato Civile Vedovo/a Altro (da specificare): Businessman Funzionario governativo Impiegato/a Staff dei media Clero 1.13 Insegnante Studente Militare in servizio () Occupazione/i Casalinga Pensionato/a attuale/i Disoccupato Equipaggio di aereo, treno o nave Parlamentare / Senatore () Altro (da specificare): . 1.14 Diplomatico Ufficiale o di servizio Tipo di Ordinario passaporto () Altro (da specificare): ... 1.15 1.16 Numero di Data di rilascio passaporto (AA-MM-GG) 1.17 (/) 1.18 Luogo di rilascio del passaporto Data di scadenza (citt, provincia/stato, Paese) (AA-MM-GG) 1.19 4 (4 ) procedura Normale (ritiro al 4 giorno lavorativo); La procedura normale (3 ) procedura Urgente (ritiro al 3 giorno lavorativo); per il ritiro del visto richiede 4 giorni lavorativi. Per (2 ) procedura Extra urgente (ritiro al 2 giorno le procedure urgenti e extra urgenti sono previsti lavorativo). costi di servizio aggiuntivi.
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 Sezione 2: Informazioni sulla visita Turismo 2.1 Motivo principale della visita in Cina Visita ai parenti Visita ad amici Affari Incontri di lavoro Transito Occupazione in Cina () Altro (da specificare): 2.2 Numero d ingressi previsti in Cina ( 3 ) 1 ingresso valido per 3 mesi a partire dalla data di richiesta del visto ( 3-6 ) 2 ingressi validi per 6 mesi a partire dalla data di richiesta del visto Ingressi multipli con visto valido per 6 mesi dalla data di richiesta del visto Ingressi multipli con visto valido per 12 mesi dalla data di richiesta del visto Altro (da specificare): Permanenza giornalistica di lunga durata Permanenza giornalistica di breve durata Permanenza diplomatica in Cina Spettacolo commerciale Equipaggio in trasferta in Cina Studio Visita ufficiale

2.3 Data (AA-MM-GG) del primo arrivo previsto in Cina: 2.4 Durata massima della permanenza in Cina prevista per ogni ingresso 2.5 Indirizzo completo Indicare in ordine 1. cronologico il luogo / luoghi di Residenza ed i 2. Numeri di Telefono durante la permanenza in 3. Cina. 4. 2.6 Chi sosterr le spese di viaggio, vitto ed alloggio per la Sua permanenza in Cina? Me stesso /a La parte invitante cinese (azienda / privato) Genitore/i o chi esercita la patria potest Altro (da specificare): . Giorni Numero di telefono

2.7 ? Per il viaggio in Cina provvisto di assicurazione medica? Se Si , si prega d indicare il nome della compagnia assicurativa ed il numero della Sua assicurazione.

2.8 Nome, indirizzo e numero di telefono dell invitante / dei propri referenti in Cina

2.9 Nome, indirizzo e numero di telefono dei parenti, degli amici o dei propri referenti in Cina

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 Sezione 3: I nformazioni relative alla propria famiglia ed al proprio lavoro / studio 3.1 Indirizzo completo di casa 3.2
Numero di telefono fisso (casa)

3.3 Numero di telefono cellulare

3.4 Indirizzo e-mail Nome 3.5 Societ in cui si impiegati o Scuola a cui si iscritti Indirizzo Numero di telefono Nome 3.6 Componenti del nucleo famigliare

Cittadinanza

Occupazione

Relazione

3.7 Referente in caso di emergenza Sezione 4: Altre informazioni 4.1 E gi stato/a in Cina? Se Si, si prega dindicare le date, i luoghi ed il motivo del viaggio pi recente in Cina. 4.2 12 Negli ultimi 12 mesi stato/a in altri Paesi? Se Si, si prega d indicare le date, i Paesi ed il motivo del viaggio/i.

3.8 Numero di telefono del Referente

4.3 In passato si fermato in Cina per un periodo pi lungo rispetto a quello consentito dalla permanenza massima del Suo Visto / permesso di residenza in Cina? 4.4 ,In passato la Sua richiesta di visto per la Cina stata rifiutata?

Si Si Si Si

No No No No

4.5 Ha precedenti giudiziari in Cina o in altri Paesi? 4.6 E affetto da una delle seguenti malattie? Malattie mentali gravi Tubercolosi polmonare Altre malattie infettive contagiose
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4.7 30 Negli ultimi 30 giorni si recato/a in Paesi colpiti da epidemie di malattie infettive?

Si

No 4.8 4.3 4.7 Se si risposto Si anche solo ad una delle domande dalla 4.3 alla 4.7, si prega di fornire ulteriori informazioni qui di seguito.

Sezione 5: Dichiarazione importante 5.1 (Modulo V.2011B)Se il motivo della Sua richiesta di visto per la Cina riguarda l occupazione o lo studio in Cina o se si viaggia in Cina insieme ad una o pi persone con le quali si condivide lo stesso passaporto o se la richiesta del visto avviene in un Paese diverso da quello della propria nazionalit il Modulo Supplementare per la Richiesta di Visto (Modulo V.2011B) dev essere compilato e presentato insieme a questo stesso modulo. 5.2 Se vi sono altre informazioni da fornire relativamente alla richiesta di visto La preghiamo di fornircele qui di seguito.

Sezione 6: Firma 6.1 Dichiaro di aver letto e compreso tutte le domande del presente modulo. Dichiaro che tutte le risposte da me fornite sono corrette e veritiere ed inoltre dichiaro d essere personalmente responsabile per tali risposte e per la foto applicata sul modulo stesso. 6.2 Dichiaro di essere consapevole che il tipo di visto, il numero di ingressi, la validit e la permanenza massima di ogni ingresso in Cina saranno decisi dai funzionari consolari, e che qualsiasi dichiarazione falsa, erronea o incompleta nel modulo potrebbe causare il rifiuto del rilascio del visto o l impedimento del mio ingresso in Cina.

Firma del richiedente: ..

Data (AA-MM-GG): .

18 Nota: per richiedenti minorenni il genitore o chi esercita la patria potest sottoscriver il modulo per conto del richiedente.

Sezione 7Se il modulo di richiesta compilato da una persona diversa dal richiedente, si prega di compilare questa sezione: 7.1 7.2 Nome della persona che Tipo di relazione col compila il modulo per richiedente conto del richiedente 7.3 Indirizzo 7.5 Documento d identit 7.4 Numero di telefono 7.6 Numero del documento d identit

7.7 Dichiarazione Dichiaro di aver compilato il modulo seguendo le richieste del richiedente che comprende e concorda sul fatto che le informazioni ivi riportate sono veritiere e corrette. /Firma .. /Data (AA-MM-GG): ..

Questa sezione verr compilata dai funzionari dell'Ambasciate o del Consolato Cinese

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