'(Vize Formu'nun Tercumesidir. Doldurmayrnr;.

] l

EKI
Uyumlagtrnlmrg bagvuru formu(1)

Schengen Vizesi bagvuru formu

Ucretsiz form

FOTO

Vize talep tarihi:

soyadrnz ldnceki soyadrnrzl

Vize talep numarast:

Bagvurunun yaprldr$r yer:

4.

Do$um tarihiniz

5,

Do!um yeriniz

tr EUytikelgilil( Konsolosluk

6. Do!um rilkeniz

dolum uyru!unuz

!
!

ccs (cAc)
Hizmet sunucusu

llcari

aracr

8. Cinsiyet

9. Medeni hal

tr Srnrr kaprsr

! Erkek tr Kadtn
10. yasal velinin soyadr, adr, adresi

I Bekar I Evli tr Ayn n Dul n Difer (agrklayr

Adr:

n Di$er
Dosyayr inceleyen kigi:

12. Seyahat belgesi

cinsi ! Ulusal pasaport I n Hususi pasapoft !

\
Diplomatik pasaport Di$er seyahat belgesi Hizmet

pasapoftu

ibraz edilen belgeler:

Resmi pasaport

Il Seyahat belgesi

Gelir belgeleri
Ulagrm aracr

!
17. Bagvuru sahibinin posta adresi ve Telefon numaralarr

tr Davetiye

tr Seyahat sa$lk belgesi

n Diler:
Vize hakknda verilen

karar:

18. Kendi tilkeniz olmayan bir

D Red edildi

tr Haylr

I !
veya egde$er belge adr .,................Numarast....,.,.....

verildi
A (transit) C (krsa srireli gezi) VTL (srnrrl bir bdlgede

Evet. ikamet

gegerlilik) .......................tarihinden ..................tarihine kadar

adr, adresi ve telefon numarast.

olma durumunda, 6$renim gcirUlen

gegerlidir

Havalimanr

transiti

I iS

Aile veya arkadag ziyareti ! Ktjlttirel tr n Di$er (ltitfen aglklaylnrz) Resmi ziyaret

sportif Lr Egitim ! saulrk sebebi

! Tek tr iki !
Grin sayrsr;

Girig saysr:

eok girisli

(l)Norveg, izlanda ve iwigre igin logo olmayacak

1/3

(
24"

Gidilecek iilke veya Ulkeler

23. Ilk girig iilkeniz 25. Ongdriilen gezi veya transit sUreniz Lr.itfen giin sayrsrnr belirtiniz

alep edilen girig sayrsl

it<i

Serbest dola bakmakla yi

vatandaglanr iln

hakkrnr kullanarak seyahat eden AB, AET veya

isvigre Konfederasyonu li.i olunan ebeveynler) ytldzla igaretlenmig bdli.imleri doldurmamaltdtr.

, akrabahk derecelerini gosterir belgeleri ibraz edip 34 ve 35 numaralt
bdlUmler seyahat belgesinde (pasapoft) belirtilen bilgilere gOre Schengen vizeleri

Jaglarrnrn akrabalarr (eg, gocuk veya AET veya Isvigre Konfederasyonu nleri doldurmahdrr.

(x) 1'den 3'e kadar

26. Son Ug ytl igerisinde

Itr.

n Hayr
n Evet. Gegerlilik
27. Schengen vizesi talebinde

,..'e kadar 6nce parmak izinin a|nrp ahnmadt{l

Hayr !

Evet.

28. Asrl gidilecek iilkenin farklt bir tilke

29. Schengen alantna dngori.ilen girig tarihi

\o

SO./nenOen alanrndan ongoruilen qkts tarihi

xll.

i.jye Devletlerde gegici olarak konaklanacak yer veya

Uye Devletlerden davetiye gdnderen kigi veya ttS,tl"/n soyadlan ve adlart. Davetiye olmamast durumunda, Ve;\in adresi veya otel veya otellerin adt.

1\
Uye Devletlerden davetiye gonderen kigi veya gegici olarak konaklanacak yer veya otellerin posta adresi ve elektronik posta
ve faks numaralarr

x32. Davetiye gonderen girket veya adt ve $irket fdrumun

veya

n telefon ve faks numaralart

adresi

/ /\

/
dr, adr, adresi, telefon ve faks

numarb{r ve elektronik posta

adresi

x33. Geziniz boyunca seyafft ve genel masraflartntz kim tarafindan kargtlanacak?

/ !
bagvuru sahibi taraj/ndan

/ ! Nakit / I Sevahat ef ! Krediyr I konfma bedeli 6denmigtir

n
ul7$rm bedeli ddenmi$ir

Gegimkaynafi

n Sponsor kargrlayacak (Evsahibi\irket veya kurumdan hangisi oldu!unu [itfen agrklayrnrz\

- ?1 rrarre ?? nrrmaralr
lrr rfr

rda holirfilph

n Di$er (ltitfen agtjklaynz) ......,.............

tr Nakit

Bagvuru sahibine konaklama yeri sa$li

tr Ttim seyahat masraflan kargtlanmtgttr

D ulagrm bedeli ddenmi$ir

o/r8

",

(l

ritfen a grklayrnrz)

Di$er (lUtfen agklaytntz)

2/3

AB, AET veya isvigre Konfederasyonu vatandagr olan akrabaya aif garrsi uitgiler

Pasaport veya kimlik numarast

Konfederasyonu vatandagr ile akrabahk derecesi

I Torun !

Bakmakla ytiktimhj oldudu

i

37.Imza (regit olmayanlar igin yasal velinin

Vize talebimin red edilmesi halinde. Vize

igin ahnan 0cretin iade edilmeyecefini

kabulediyorum.

Qok girigli vize talep edenler igin (24 numaralr

Hem ilk seyahatim hem de riye Devletlere daha biliyorum.

pacafi rm seyahatler igin

seyahat sa$hk sigortasrna ihtiyaom oldufunu

Vize talebimin sonuglandrnlmasl igin, bu formda istenilen parmak izlerimin alrnmasrnrn zorunlu oldu$unu; bu vize bagvuru Devleterin yetkili makamlanna bildirilece$ini, ve gereKi$i takdirdr Bu bilgiler ve bagvurum hakklnda ahnacak karar veya vize 5 yrl stireyle tutulur. Bu 'bilgilere, bu stire zarfrnda, drg topraklarrnda yasal girig, gezi, ikamet gartlanna uyu makamlarr; bu gaftlan,yerine getirmeyen veya yerine sorumlululunu belirlemek igin erigilebilir. Bazr bel aragrrmak igin bu bilgilere Europol ve Uye makamr:....................'drr. Herhangi bir tiye Devlet'ten veya gahsrmla

ibraz etmemin, fotolrafrmrn ve gerekli oldulu durumlarda nda yeralan gahsi bilgilerimin, parmak izlerimin, foto$rafrmrn, tiye tarafrndan igleme konulaca$rnr biliyor ve kabul ediyorum. veya uzatrlmasrna iligkiin karar VIS(I) veri tabanrna kayrt edilir ve vize kontrol[i yapan yetkili makamlar, tiye Devletlerin amacryla tiye Devletlerin gdg ve irticadan sorumlu irtica taleplerini incelemek ve bu incelemenin briyUk suglarr engellemek, oftaya grkarmak ve Bilgilerin iglenmesinden sorumlu, riye Devletin

bilgileri alma hakkrm oldu$unu ve gahsrmla de silinmelerini talep etme hakkm etmem halinde, bagvuru iglemlerimi yi.jrtiten yetkili mercii, s0zkonusu tllkenin ulusal mevzuatr uyannca, ozellikle yanhg gahsi bilgilerimin kontrol edilmesi, dedigtirilmesi veya i igin ne hakka sahip oldulum ve bu hakkr nasrl kullanaca$rm beni bilgilendirecektir. gahsi bilgilerin korunmasr ile ilgili ilgili Uye Devletin ulusal kontrol makamrna lirtibat i belirtinizl bagvurulabilnecektir.

ilgili bu bilgilerin hatah olmasr oldu[u konusunda bilgilendirildim. T

bilgileri ileten iiye Devlet'ten VIS'de kayrilr diizeltilmesini, usulstiz gekilde iglenmig olmalarr

vizenin iptal edilmesine

ve tam oldu$unu beyan ederim. Yapaca!rm her yanhg beyanrn vize olugurabilecelini ve vize bagvurumu yilrtiten riye Devlet'in mevzuatr biliyorum.

gahsma kargr hukuki

edilmesi halinde, tahsis edilen vizenin gegerlilik stiresi sona ermeden Uye Devlet]e1n sahasrnr bi olmantn tjye Devletler'in Avrupa alanrna girmek igin gerekli olan gartlardan yalnrzca biri raftma bir vize tahsis edilmig olmasr, Schengen Antlagmasr Uygulama Sdzlegmesi'nin 1.Boltim 5.M getirmemem ve Uye Devletlere girmeme izin verilmemesi halinde, bir tazminata hakkrm olaca$r anlaml re getirilisi tiye Devlefler'in Avrupa sahasrna qiriste tekrar kontrol edilecektir.
Imza

(regit olmayanlar igin yasal velinin imzasr)

(1) VIS'in kullanrmda olmasr halinde

3/3