UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE N.

TESTEMIANU Departamentul de Cardiologie

Catedra Cardiologie

ef catedr: Conducator:

Foaie de observatie clinica

a pacientei Cocina Margarita (71 ani)
.

Diagnosticul clinic:

HTA grII risc aditional foarte inalt. Angor pectoral de efort CF II,

IC 2 NYHA.

Elaborat:

Chiinu 2007

I Date generale
Numele de familie, prenumele Virsta sexul nationalitatea Domiciliul Profesia: Data adresarii: Data internarii: Cocina Margarita 03.05.1941 feminin moldovean satul Sipoteni, r. Calarasi pensionara, neangajata in cimpul muncii 06.09.2011 06.09.2011 ora 12.25

Diagnostic:

Diagnostic la internare: HTA risc aditional foarte inalt cu evolutie insalturi. Angor pectoral agravat. Diagnostic clinic: HTA gr.II risc aditional foarte inalt . Angor pectoral de efort CF II, IC 2 NYHA.

II Date subiective
Acuzele bolnavului la momentul internarii: dureri cardiace cu caracter constrictiv, dispnee la efort, dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, cefalee moderata, tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate , anxietate, slabiciune generala. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi) Pacienta sufera de HTA din anul 1990, angor pectoral de efort din 2004. In toata perioada data a facut internari in fiecare an pentru tratament profilactoriu, tratamentele anterioare avind impact pozitiv asupra sanatatii, tratament la domiciliu efectuat cu enalapril. Pacienta afirma ca este bolnava de 3-4 zile, starea agravanta a debutat cu cefalee in zona occipitala, dureri constrictive in zona cordului cu iradiere in umarul sting si

mina stinga, dispnee la efort, tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), lacramare, insomnii, astenie. Prezinta perioade de exacerbare in dependenta de circumstante (cind se enerveaza mai mult sau face efort fizic in exces). Starea s-a agravat in aceasta noapte cu majorarea brusca a tensiunii arteriale. A solicitat ambulanta. I s-a administrat tratament medicamentos insa tensiunea arteriala a scazut brusc ceea ce a determinat internarea in spital. Factorii de risc:

Femei peste 65 ani

Valorile tensiunii arteriale sistolice si diastolice 170/100 mmHg Obezitate (IMC=34,4 =Obezitate gr.II) Anamneza (istoricul vietii) I. Date biografice succinte: nascuta in sat.Sipoteni raionul Calarasi, intr-o familie cu comportament echilibrat si linistit. Conditiile de trai au fost si sunt satisfacatoare, alimentatie rationala dar neechilibrata, nu respecta dieta. II. Activitatea de munca: A muncit acasa (animale domestice, terenuri de prelucrat). In timpul activitatilor de munca a fost supusa conditiilor nefavorabile - stres, program incarcat, regim de munca intens. Gradul efortului fizic - mediu. La moment a renuntat la orice munca ce ar solicita efort fizic intens, este pensionara. III. Antecedente nocive: folosirea de tutun, alcool, cafea, alimente picante neaga. IV. Antecedente personale fiziologice: ciclu menstrual 26 zile, durata menstruatiei propriu zise - 3zile asociate cu algodismenoree. Sarcini - 2, nasteri - 2, sarcinile au decurs fara patologii, nasterile la termen fara complicatii, lauzia la fel. Menopauza sa instalat la 40 ani V. Antecedente personale patologice: neaga
3

VI. Anamneza alergologic: nu prezint alergii la medicamente, vaccinuri , seruri sau produse alimentare. VII. Anamneza de asigurare social: nu prezinta pierdere temporara a capacitatii de munca si nu are grad de invaliditate. VIII. Antecedente eredocolaterale: boli cu transmitere ereditar nu se inregistreaz.

III Examenul obiectiv (status praesens)

A. Date generale Starea general a bolnavului: Tipul constitutional Poziia bolnavului Facies Constiinta Expresia fetei B. Examinarea pe sisteme si organe Pielea i mucoasele vizibile : culoare roz temperatura corpului 36,8; umiditatea tegumentelor nu prezint, turgor n norm erupii cutanate/pigmentaii nu prezint, la fel nu prezint leziuni cutanate sau ulceraii mucoasa cavitatii bucale roza, curata. pilozitatea de tip feminin starea parului/unghiile adecvate Tesutul adipos dezvoltat satisfctor, depunerile de esut celular subcutanat se inregistreaz n regiunea inghinala, grosimea pliului Traube atingnd 2,5 cm, edeme nu se determina. Sistemul ganglionar i cel limfatic: palpator ganglionii cervicali, submandibulari, supra si infraclaviculari , axilari nu se determina. Muchii grad de dezvoltare bun, tonus normal, nu prezint atrofii locale, induraii i dureri n timpul palprii si percutiei. Oasele vizual si palpator nu prezint deformaii, fara puncte dureroase la percutie Gitul este simetric, ganglionii limfatici palpator nu se determina. Glanda tiroida vizual si palpator nu se termina. Arterele carotide nu pulseaza patologic. gravitate medie este hiperstenic (unghiul epigastral >90) activa obinuit clara obisnuita

Aparatul respirator
Dispnee Frecvena apariiei acceselor Tusea Sputa Hemoptizie Dureri n cutia toracic absenta absenta acceselor spontana,rara ,fiziologica absenta lipsa lipsa Inspecia Pacientul nu prezint secreii nazale, dereglarea respiraiei nazale sau puncte dureroase. Nasul/ambele aripi nazale particip la respiraie, nu prezint herpes nasal sau eliminari nazale. Vocea neschimbat Cutia toracic - se observ participarea uniform a ambelor hemitorace n respiraie Toracele de conformatie normala, fara deformatii globale, scapulae alatae nu sint prezente. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- si infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se determina. Ambele hemitorace participa simetric si uniform in actul respiratiei. Tipul respiratiei este abdominal. Miscarile respiratorii sint ritmice, frecventa miscarilor respiratori este 20 resp/min. Palparea Elasticitatea toracelui este pastrata. Vibratiile vocale sint uniforme pe ariile simetrice ale toracelui de intensitate mica. Puncte dureroase palpator nu se determina Percuia La percutie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara. Percutia topografica

1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta

Stinga

a) anterioare b) posterioare

4 cm superior de clavicula Procesus spinosus C 7

4 cm superior de clavicula Procesus spinosus C 7 5 cm

2. Aria cmpului 5 cm Kroning Limitele pulmonare bazale dupa liniile topografice Limitele pulmonare inferioare dupa liniile topografice clasice a) parasternala b) medioclaviculara c) axilara anterioara d) axilara medie e) axilara posterioara f) scapulara g) paravertebrala Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie Dreapta Spatiul intercostal 5 Marginea superioara a coastei 6 Marginea superioara a coastei 7 Marginea superioara a coastei 8 Marginea superioara a coastei 9 Marginea superioara a coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm

Stinga Marginea inferioara a costei 7 Marginea inferioara a costei 8 Marginea inferioara a costei 9 Marginea inferioara a costei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm

Auscultatia: frecventa respiratiei 20 resp/min Pe toata aria pulmonara se determina murmur vezicular nemodificat. La nivelul bifurcatiei traheii, deasupra traheii si laringelui se ausculta respiratie tubara. Zgomote respiratorii patologice - raluri, crepitatii, frotatie pleurala nu se ausculta. Bronhofonia pe regiunile simetrice se propaga uniform

Aparatul Cardiovascular
Acuzele Valorile T/A la masurare - 170/90 mmHg, dureri cardiace cu caracter constrictiv, dispnee la efort, dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, cefalee moderata, tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate, anxietate, slabiciune generala.
6

Inspectie: Starea venelor sangvine ale gitului: nu este pulsatie patologica a arterelor carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ. Inspectia regiunii precordiale: bombare precordiala absenta. Socul apexian nu e vizibil. Socul cardiac lipseste. Palpatie: Socul cardiac nu se palpeaza. Pulsatie in regiunea inimii si epigastru negativa Soc apexian: localizarea-1 cm lateral de linia medio-claviculara stinga in spatiul intercostal V puterea moderata rezistenta moderata inaltime medie aria 2cm modificari eventuale nu sunt Pulsul pe artera radiala: frecventa 80batai/minut ritm ritmic plenitudine plin rezistenta moderata forma inalt Percutia Linia cordului limitele matitatii cardiace relative Dreapta Stinga Superioara Spatiul intercostal IV de Spatiul intercostal V, cu Spatiul II intercostal pe marginea dreapta a 1.5 cm lateral de linia linia parasternala sternului medioclaviculara Limitele pericardului vascular sunt: spatiul II intercostal de la un punct al aortei pina la punctul arterei pulmonare=6cm
Se ausculta accentul zgomotului 2 la aorta.

Auscultaia

Sufluri la auscultatie nu s-au determinat. Frotatia pericardica nu s-a gasit. Investigarea vaselor sangvine: La palpare se determina pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determina simptomul "gitului de gisca ". Pe artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele
7

miini, cu frecventa 73/min, deficit de puls nu se determina. Puls capilar lipseste. Pe arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu Vinogradov - Durosier. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa, palpator segmente dure si/sau dureroase nu se determina. Tensiunea arteriala: 105/60mm Hg.

Aparatul digestiv
Durerea in regiunea epigastrica si in alte zone ale abdomenului: absente Simptome dispeptice : absente Senzatie de greutate in abdomen absente Apetitul normal Pierderea in pondere lipsa Setea normala Deglutitia libera,indolora Hemoragia esofagiana , gastrointestinala absenta Scaunul neregulat,constipatie Inspectia Cavitatea bucala miros normal, starea mucoasei-roza fara ulceratii si fara pete. Limba: culoare roza, starea papilelor normala, umiditatea normala, fisuri absente, ulceratii si depuneri absente. Starea gingiilor normala, gingiile nu sunt hiperemiate, nu prezinta patologii. Inspectia valului palatin: mucoasa roza, amigdale de dimensiuni normale procese patologice Abdomen: simetric, nu este marit in volum, colateralele venoase nu sunt dezvoltate, prezenta formei de sort de grasime, este suplu, indolor. Cicatrici dupa herniotomie nu se determina. Palpatia superficiala La palpatia superficiala a abdomenului in decubit:abdomen moale, elastic. cu regiunile dureroase absente. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) absente. Hernii absente. Lipsa formatiunilor patologice. Palpatia profundta dupa Obraztov - Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata
8

fara

neteda, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Percutia In cavitatea abdomenului nu se determina lichid liber sau incapsulat. Auscultatia La auscultatie nu se determina garguiment intestinal. Frotatie peritoneala nu se asculta.

Ficatul si vezica biliara

Inspectia: Proeminenta sau pulsatia in rebordul costal drept si hipocondrul drept nu se determina. Percutia: Determinarea ficatului dupa Curlov intre punctul 1 si 2 sunt 9cm,intre punctul 3 si 4 sunt 8 cm,si intre punctul 3 si 5 sunt 7 cm. Palpatia: Ficatul la marginea rebordului costal drept, cu suprafata neteda, consistenta moale , indolor. Vizica biliara nu se palpeaza. Auscultatia: La auscultatie suflu nu se detrmina.

Pancreasul palpator nu se detrmina

Splina
Inspectia: nu se determina proeminenta in hipocondriul sting Percutia: dimensiunea in longitudinala aproximativ 8cm, transversala aproximativ
4cm.

Palpatia: Palpator splina nu se determina

Sistemul uro-genital
Dureri in regiunea lombara absente Mictiunile 3-4 ori pe zi, libere, nu sunt asociate cu dureri Urina culoare galbena
9

Inspectia prezenta tumefierii in reg. lombara absenta hiperemiei in reg lombara absenta Edeme la nivelul pleoapelor absente Percutia semn de topotament negativ Auscultatia deasupra rinichilor suflu patologic nu se determina

Sistemul hematopoietic
La percutia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determina. Astenie, fatigabilitate prezenta vertije,lipotemii absente Febra absenta prurit cutanat absent Hemoragii cutnate si pe mucoase absente,absente orice tip de hemoragii Dureri spontane in oase prezente uneori Inspectia tegumentele si mucoasele vizibile roz pal unghii- luicoase fara patologii parul lucios papilele si dintii-fara patologii umflaturi pe git, regiunea axilara,subclaviculara si inghinala absente proeminenta in partea stinga a abdomenului absenta Palparea ganglionii limfatici indolori, nu sunt mariti in dimensiuni Percutia senzatia de durere usoara la percutarea oaselor

Sistemul endocrin
se observa depunerea uniforma de tesut adipos subcutanat.La pacienta lipsesc semnele de tireotoxicoza,mixedem, diabet,sindrom Cushing, Cohn, acromegalee, maladia Adisson, boala Basedow.
10

Dezvoltare fizica completa. Inspectia glandei tiroide: La inspectie nu se determina deformari ale laringelui, deglutitia este libera. Palpatia: Palpator glanda tiroida nu se determina. Auscultatia: Deasupra tiroidei sufluri nu se determina.

Starea neuro-psihica
Constiinta clara.Dispozitie echilibrata.Somn superficial se trezeste des pe parcursul noptii. Prezinta cefalee moderata , vertij.Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacienta neaga.Pacienta nu acuza dereglari in forma de durere, parestezii, intepaturi, dereglari de sensibilitate.Memoria buna. Nu acuza miscari involuntare,convulsii. Toate tipurile de sensibilitate fara modificari. Vorbirea clara.Rigiditatea muschilor cefei nu se depisteaza.

IV Diagnosticul prezumtiv
Luind in consideratie acuzele pacientei dureri cardiace cu caracter constrictiv,dispnee la efort ,dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, cefalee moderata ,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate , anxietate,slabiciune generala In baza datelor anamnesticului actualei boli: Pacienta sufera de HTAde 21 d ani, angor pectoral de efort de7 ani In toti acesti ani a facut internari in fiecare an pentru efectuat cu enalapril. Pacienta afirma ca este bolnava de 3-4 zile,starea agravanta a debutat cu cefalee in zona occipitala, dureri constrictive in zona cordului cu iradiere in umarul sting si mina stinga, dispnee la efort ,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), lacramare ,insomnii,astenie. Prezinta perioade de exacerbare in dependenta de circumstante (cind se enerveaza
11

tratament profilactoriu,

tratamentele anterioare avind impact pozitiv asupra sanatatii, tratament la domiciliu

mai mult sau face efort fizic in exces). Starea s-a agravat in aceasta noapte cu majorarea brusca a tensiunii arteriale. A solicitat ambulanta. In baza datelor obiective: Limitele matitatii relative ale cordului spatiul V intercostal cu 1,5cm lateral de linia medioclaviculara Conchidem diagnosticul prezumtiv: Hipertensiune arterial gr. II cu risc inalt ,evolutie in salturi angor pectoral de efort gr II

V. Planul investigatiilor de laborator si instrumentale Teste de laborator

creatinina si/sau ureea sangvina glicemia colesterol total, HDL,LDL trigliceride

acid uric examen de urina( albuminele, densitateam glucoza, sediment)

cercetarea activitatii reninei plasmatice ionograma serica si urinara

hemograma( hemoglobina/ hemotocrit)

Exploarari paraclinice
EKG( stabilirea afectarii organului tinta , indicele Sokolov-Lyones) Ecografia cardiaca(stabilirea afectarii organelor tinta, gradul hipertrofiei ventricolului sting b>125, f>110g/m2 Examen doppler la carotide (stabilirea grosimii mediointimale, stabilirea afectarii organelor tinta) Examen doppler al ventricolului sting( hipertrofia,starea ventricolului) Examenul fundului de ochi( afectarea organului tinta)
12

 Radiografia toracica( gradul de avansare a cardiopatiei hipertensive) Angiografia, urografia i.v( afectarea arterelor, organelor tinta) Examen doppler al arterelor renale( cauza posibila a HTA) Scintigrama renala( nivel afectare organ sau cauza posibila a HTA) Tomografia computerizata renala sau suprarenala( cauza posibila a HTA, afectare organ) Coronografie.CT (destinate studierii complicatiilor)

Rezultatele analizelor:
1. Analiza general a sngelui : VSH,Hb

toate au fost efectuate la data de 6.09.2011 Hemoglobina.120g/l Eozenofile 2% Eitocitele 4,4 10.12/l Limfocite 29% Ind.culoare 0.82 Monocite 2% Hematocrit 36,8 % VSH 17 mm/h Leucocite 5,4 10.9/l Nesegmentate 2 % Segmentate 66% Analiza singelui nu releva schimbari majore.
2. Analiza general a urinei : densitatia, proteinuria, hematuria, glucozuria

6.09.2011 cantitatea 50ml proteine- negativ epiteliu plat prezent densitatea 1020 hematuria , glucozuria absenta Analiza urinei nu releva schimbari majore si patologii
3. Analiza biochimic a sngelui : colesterolul, glucoza

Proteina Bilirubina Ureea Creatinina Ac.uric Bilir.totala Bilir.libera

77 g/l 3,5g/l 7,8mmol/l 0,07 mmol/l 312 mmol/l 6,9mmol/l 6,8mmol/l

Glucoza 4,6 mmol/l Alamina-aminotransferaza 14u/l Aspartat-aminotransferaza 15u/l Colesterol total 4mmol/l Trigliceride 1,29 mmol/l Potasiu 4,5 mmol/l Sodiu 142mmol/l

Concluzie nu se determina indici mari

4. EKG :

Ritm sinusal, FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3 in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea voltajului unde R) subdenivelare segment ST, unda T negativa.
13

5.Ex.Echocardiografic: Atriu sting 45(20-40mm) Atriu drept 45(20-40mm) Ventricol sting Ventricol drept 30(7-26mm) DTD 52(35-56mm) VTD 129(53-156ml) DTS 35(25-41mm) VTS 52(23-76ml) SIV 13 (6-11mm) FF= 60%(>50%) PPVS 12,5(6-11mm) Valva aortica indurata amplitudinea deschiderii 20mm Valva mitrala indurata cu miscari discoordonate Concluzie: Dilatarea moderata a AS,AD,VD hipertrofie moderata concentrica a ventricolului sting.

Criteriul
Semne clinice dureri in regiunea cordului Suprimarea Iradierea Dispnea Date paraclinice EKG

Diagnosicul diferential HTA gr II Angina pectorala de efort CFII

dureri de congestie in dependenta de valoarea T/A Jugularea cu Egiloc durere anginoasa tip constrictiv in zona retrosternala pe o durata de 3/5 min Cuparea cu Nitroglicerina in umarul sting, brat sting in dependenta de efortul fizic subdenivelate segment ST, unde T negative

Ecografie

in dependenta de valorile T/A pentru determinarea afectarii organelor tinta , eventual hipertrofia ventricolului sting determinarea hipertrofiei VS, functiei sitolice si diastolice

analzia aparitiei ischemiei( anomalii de cinetica regionala)

VI Diagnosticul clinic
Analizind acuzele pacientei de dureri cardiace cu caracter constrictiv, dispnee la efort ,dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, cefalee moderata ,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate , anxietate, slabiciune generala. Argumentarea o putem face in baza urmatoarelor date : Analiza in baza datelor anamnesticului actualei boli: Pacienta sufera de HTAde 21 d ani, angor pectoral de efort de7 ani.
14

In toti acesti ani a facut internari in fiecare an pentru tratament profilactoriu, tratamentele anterioare avind impact pozitiv asupra sanatatii, tratament la domiciliu efectuat cu enalapril. Pacienta afirma ca este bolnava de 3-4 zile, starea agravanta a debutat cu cefalee in zona occipitala, dureri constrictive in zona cordului cu iradiere in umarul sting si mina stinga, dispnee la efort ,tulburari de vedere (ceata in fata ochilor), lacramare, insomnii, astenie. Prezinta perioade de exacerbare in dependenta de circumstante (cind se enerveaza mai mult sau face efort fizic in exces). In baza datelor obiective: limitele matitatii relative ale cordului spatiul V intercostal cu 1,5cm lateral de linia medioclaviculara In baza analizelor efectuate:

ECG ( data de 05.09.11) rezulta hipertrofia ventricolului sting.

Ritm sinusal,FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3 in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea coltajului unde R) subdenivelare segment ST, unda T negativa.

Echocardiografia Concluzie:

Dilatarea moderata a AS,AD,VD hipertrofie moderata concentrica a ventricolului sting.

Putem defini :Diagnosticul clinic: HTA grII risc aditional foarte inalt.. Angor pectoral de

efort CF II ,IC 2 HYHA.

VII Tratament si recomandari

Masuri nefarmacologice:
Dieta 10 Modificarea regimului de viata

Dieta 10
Se va reduce consumul de grasimi se vor utiliza in alimentatie mai mult fructele se va scadea consumul de sare 4/6gr zi se prefera pastele si carnea alba de gaina, curcan se echilibreaza consumul de lichide si apa se exclud produsele care excita sistemul nervos si aparatul cv (condimente, bucate picante) in ratia alimentara se vor include uleiuri vegetale nerafinate, se folosesc
15

produse vegetale se limiteaza glucidele usor digerabile se limiteaza produsele bogate in uleiuri volatile care excita sistemul cv se recomanda fructe, bace, legume bogate in celuloza, vitaminele C,P,B, potasiu, magneziu mentinerea greutatii normale a corpului

Modificarea stilului de viata

pauze la efort fizic

Tratamentul medicamentos
Reducerea valorilor tensiunii arteriale la limitele normale Reducerea morbiditatii si mortalitatii asociate de HTA, inclusiv prevenirea si tratamentul afectarii organelor tinta Controlul altor factori de risc cardiovasculari.
1. IEC( inhibitorii enzimei de conversie) inhiba sinteza Ag II plasmatica

urmata de vasodilatare perferica si reducerea RVP, reducerea sintezei de aldosteron, inhibarea degradarii de bradikinina, stimularea sintezei de Pg E2

tab.Captopril 12,5mg de 2 ori pe zi

2.

Antagonisti ionilor de Ca (dihidropiridine) scad concentratia

intracelulara de Ca, apare vasodilatatie si reducerea concentractiei miocardice.

Nifidipina 10 mg de 2 ori pe zi
3. Diuretice reduc rezistenta vasculara periferica prin reducerea continutului de

sodiu din celula musculara neteda

Furasemid 20mg i/v

4.

Beta adrenoblocant AB selective fara activitate SI ajuta la micsorarea presiunii arteriale sistemica majorata Tab.Bisoprolol 5mg p.ora 8.00
16

5. Alfa adrenoblocantele - au efect vasodilatator predominant cerebral. Creste

irigatia sanguina encefalica si utilizarea oxigenului de catre tesutul nervos. In dozele terapeutice influenteaza putin tensiunea arteriala sistemica, insa la pacientii cu hipertensiune arteriala o poate cobori treptat. Tab. Nicergolinum 30mg 1p/3 ori pe zi

VIII Evolutia bolii

06.IX.2011 ora. 9 00 Starea pacientei satisfacatoare , pozitie activa. Acuza: cefalee occipitala, vertij,dureri retrosternale, slabiciune generala. Examenul obiectiv denota tegumentele si mucoasele de culoare pale, absenta oricaror eruptii cutanate . La analiza aparatului respirator- cutia toracica frecventa respiratiei 22 resp/min Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 80, T/A 105/60 mmHg Aparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz. Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza. Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore. Scaun regulat si oformat. Tratament conform fisei de indicatii 07.IX.2011 ora. 9.00 Starea pacientei satisfacatoare , pozitie activa. Acuza: cefalee ocipitala , slabiciune generala oricaror eruptii cutanate . La analiza aparatului respirator- cutia toracica frecventa respiratiei 20resp/min normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La auscultatie respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice , . Examenul obiectiv denota tegumentele si mucoasele de culoare roz pal, absenta normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La auscultatie respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice ,

17

Aparatul cardiovascular

- lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie

zgomote

cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 76, T/A 110/80 mmHg Aparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz. Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza. Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore. Scaun regulat si oformat. Tratament conform fisei de indicatii 08.IX.2011 ora. 9.00 Starea pacientei satisfacatoare , pozitie activa. Se simte mai bine dar prezinta cefalee si slabiciune generala . Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz pal, absenta oricaror eruptii cutanate . La analiza aparatului respirator- cutia toracica frecventa respiratiei 20 resp/min Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 71b/min, T/A 110/70 mmHg Aparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz. Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza. Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore. Scaun regulat si oformat. Tratament conform fisei de indicatii 09.IX.2011 ora. 9.00 Starea pacientei satisfacatoare , pozitie activa. Acuza:slabiciune generala cutanate . La analiza aparatului respirator- cutia toracica frecventa respiratiei 20 resp/min
18

normostenica, elastica , absenta

punctelor dolore. La auscultatie respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice ,

Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz , absenta oricaror eruptii normostenica, elastica , absenta

punctelor dolore. La auscultatie respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice ,

Aparatul cardiovascular

- lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie

zgomote

cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 65, T/A 105/80 mmHg Aparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz. Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza. Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore. Scaun regulat si oformat. Tratament conform fisei de indicatii 12.IX.2011 ora. 9.00 Starea pacientei satisfacatoare , pozitie activa. Acuza:palpitatii , slabiciune generala . Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz , absenta oricaror eruptii cutanate . La analiza aparatului respirator- cutia toracica frecventa respiratiei 19resp/min Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 74, T/A 110/80 mmHg Aparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz. Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza. Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore. Scaun regulat si oformat. Tratament conform fisei de indicatii. 13.IX.2011 ora. 9.00 Starea pacientei satisfacatoare , pozitie activa. Acuza:slabiciune generalam palpitatii preponderent seara. cutanate . La analiza aparatului respirator- cutia toracica frecventa respiratiei 19 resp/min.
19

normostenica, elastica , absenta

punctelor dolore. La auscultatie respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice ,

Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz , absenta oricaror eruptii normostenica, elastica , absenta

punctelor dolore. La auscultatie respiratie veziculara, miscari respiratorii ritmice,

Aparatul cardiovascular

- lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie

zgomote

cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 74, T/A 100/70 mmHg Aparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz. Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza. Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore. Scaun regulat si oformat. Tratament conform fiseid e indicatii. 14.IX.2011 ora. 9.00 Starea pacientei satisfacatoare , pozitie activa. Acuza:slabiciune generala. cutanate . La analiza aparatului respirator- cutia toracica frecventa respiratiei 20 resp/min Aparatul cardiovascular - lipsa pulsatiilor patologice, la auscultatie zgomote cardiace atenuate , contractii ritmice , FCC 75, T/A 105/80 mmHg Aparatul digestiv mucoasa cavitatii bucale roza, limba roz. Abdomen moale, indolor.Ficatul sub rebordul costal drept, suprafata neteda , indolor, consistenta dura. Splina nu se palpeaza. Ap urinar lipsa durerilor la nivelul zonei lombare , mictiuni libere , indolore. Scaun regulat si oformat. Tratament conform fisei de observatie normostenica, elastica , absenta punctelor dolore. La auscultatie respiratie veziculara , miscari respiratorii ritmice , . Examenul obiectiv tegumentele si mucoasele de culoare roz , absenta oricaror eruptii

20

Epicriza
Data 15.09.2011 Pacienta Cocina margarita a.n 03.05.1941 a fost internata in Clinica medicala Nr.3 sectia de cardiologie pe data de 06.09.2011 ora 12.25. La internare prezinta urmatoarele acuze: dureri cardiace cu caracter constrictiv,dispnee la efort ,dureri in regiunea precordiala cu iradiere in umarul sting, cefalee moderata ,tulburari de vedere(ceata in fata ochilor), ameteli, iritabilitate , anxietate,slabiciune generala. In urma examenului obiectiv i s-a depistat limitele matitatii relative a cordului pe stinga : spatiul V intercostal cu 1,5 cm de linia medioclaviculara. Investigatii efectuate: Analiza generala a singelui Analiza generala a urinei Proba biochimica a singelui
ECG( data de 05.09.11) rezulta hipertrofia ventricolului sting.

Ritm sinusal,FC 85, Axa are orientare orizontala deoarece R1>R2>R3 in aVF R>S, in V4 semne de hipertrofie ventriculara (cresterea coltajului unde R) subdenivelare segment ST, unda T negativa.

Echocardiografia Concluzie:

Dilatarea moderata a AS,AD,VD hipertrofie moderata concentrica a ventricolului sting. Sa stabilit diagnosticul clinic:
Diagnosticul clinic: HTA grII risc aditional foarte inalt.. Angor pectoral de efort CF II ,IC 2 HYHA. Encefalopatie discirculatorie mixta

Starea pacientului se amelioreaza in dinamica.

21

Prognostic si recomandari Evidenta medicului cardiolog Evitarea consumuluid e alcool Dietoterapia Respectarea regimului zilnic de munca cu efectuarea unor pauze, si optarea pentru o munca fara suprasolicitari majore Consultatia medicului oftalmolog

22