P. 1
Kısa Kısa Dahiliye

Kısa Kısa Dahiliye

|Views: 835|Likes:
Yayınlayan: Fırat Güllü
Dahiliye el kitabı
Dahiliye el kitabı

More info:

Published by: Fırat Güllü on Sep 21, 2011
Telif Hakkı:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/15/2012

pdf

text

original

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

İçindekiler : Hemotoloji - Onkoloji Nöroloji Göğüs Hastaliklari Romatoloji Nefroloji Kardiyoloji Gastroenteroloji Endokrin Hastalıklar

Hemotoloji–Onkoloji
Kanama Diatezleri

Normal Hemostaz ve Regülasyonu Normal hemostatik mekanizma kanın damar içinde sıvı halde kalmasını sağlamaktadır. Hemostatik sistem birbiriyle ilişki içerisindeki, aynı anda başlayan ve birlikte çalışan 4 basamaktan oluşur. Bunlar; Vazokonstrüksiyon (ilk yanıt), Trombositlerin adezyon ve agregasyonu, Koagülasyon, Fibrinolizis‘dir. Normal hemostatik düzenin bozulması herhangi bir zedelenme halinde kontrolsüz kanamalara ve/veya damar içi aşırı pıhtılaşmalara yol açar. Bu bozukluk damar duvarı hastalıklarından, trombosit sayısının sayıca veya fonksiyonel olarak yetersizliği veya fazlalığı, koagülasyon faktörlerindeki eksiklikler ve fibrinolitik sistemin patolojilerinden kaynaklanabilir. Damar Duvarı Hastalıkları Damar duvarı hastalıkları herediter ve kazanılmış damar duvarı bozuklukları olarak iki grupta incelenir. Herediter Damar Duvarı Hastalıkları Herediter hemorajik telenjektazi (Rendu-Osler-Weber): Kavernöz hemanjiom (Kasabach-Merritt): Bağ dokusu hastalıkları: Kazanılmış damar duvarı hastalıkları Skorbüt Immünglobülin bozukluklarında görülen kanama Trombosit Hastalıkları Trombositopeniler:Trombositopeni bir tanı değil, bir bulgudur ve edinsel kanama eğiliminin en sık nedenidir. Trambositopeni yapan nedenler; 1. Trombosit yapım azlığı: Megakaryositlerin hipoplazisi veya baskılanması: İneffektif trombopoez: Kalıtsal trombositopeniler: Wiskott-Aldrich sendromu, May-Hegglin anomalisi Diğer: Siklik trombositopeni. 2. Trombosit yıkım artışı: İmmünolojik nedenler: İmmün trombositopeni, ilaçlar (en önemlisi heparin,) İmmünolojik olmayan: (DİC) 3. Trombosit dağılımında bozulma: Hipersplenizm ve hipotermik anestezi Ġdiyopatik veya immün trombositopenik purpura Trombositlere karşı antikor gelişmesi ve bunun sonucunda trombositlerin başta dalak ve daha az da karaciğerde olmak üzere fagosite edilmesiyle karakterize otoimmün bir hastalıktır. Çocukluk tipi genellikle viral infeksiyonları takiben akut başlarken, yetişkin tipi daha çok sinsi olarak başlar.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Trombositopeni 6 aydan daha uzun sürüyorsa kronik ITP, daha kısa süreli ise akut ITP olarak tanınır. Akut ITP genelde 2-6 yaş arasındaki çocuklarda görülür ve benign seyirlidir. Çocuklarda trombositopeninin en sık sebebidir. Kronik ITP daha çok yetişkin kadınlarda görülür. Hastalar kliniğe peteşi, purpura ve ekimoz, burun ve diş eti kanaması, kadınlarda metroraji ile başvurur. Yetişkinde splenomegali yoktur. Laboratuvarda trombosit sayısı azalmıştır. Genelde 20.000mm3‘ün altındadır. Kemik iliğinde genç megakaryositler artmış ve trombosit çıkışı azalmıştır. Tedavi: 1 mg/kg/gün dozunda prednizolon uygulanır. Splenektomi (ilaç tedavisine yanıt alınamayan olgular). 7 yaşından küçüklerde splenektomi önerilmez. Splenektominin başarı şansı %70 civarındadır. Splenektomiye rezistans olgularda immünsüpresif tedavi uygulanabilir. İntravenöz IgG tedavisi ve anti-D antikorları gebelerde, cerrahi uygulanacak hastalarda ve hayatı tehdit eden kanamalarda uygulanır. Trombosit transfüzyonu hayatı tehdit eden kanamalarda ve cerrahi uygulanacak hastalarda verilir. Trombosit sayısı en az 50.000/mm3‘ün üzerine çıkılan vakalar riskli grupta opere olur. Trombosit Fonksiyon Bozuklukları: Trombosit fonksiyon bozuklukları kazanılmış ve herediter trombosit fonksiyon bozuklukları olarak iki grupta incelenir. Kazanılmış trombosit fonksiyon bozuklukları İlaçlar: Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar, penisilin ve betalaktam antibiyotikler (en sık neden), Böbrek yetmezliği Karaciğer hastalıkları, Paraproteinemiler Kalıtsal trombosit fonksiyon bozuklukları Glazmann trombastenisi Bernard-Soulier sendromu Trombosit depo havuzu hastalığı: Von-willebrand hastalığı: Dissemine Ġntravasküler Koagülopati (DIC) Tanım ve Etyopatogenez: Çeşitli sistemik hastalıklarda dolaşıma katılan prokoagulan maddeler intravasküler koagulasyon sistemini aktive ederler ve damar içerisinde yaygın pıhtılaşmaya yol açabilirler. Bu sırada kullanılan koagulasyon faktörleri ve trombosit nedeniyle tüketim koagulopatisi gelişir ve fibrinolitik sistem aktive olur. Bunun sonucunda başta cilt ve mukoz membranlar olmak üzere birçok yerden kanama görülebilir. Hastalık hem aşırı pıhtılaşma hemde kanama ile seyredebilir. DIC başta enfeksiyon ve obstetrik hastalıklar olmak üzere çok değişik nedenlere bağlı olabilir. Primer fibrinoliz klinik ve laboratuvar olarak DIC’i taklit edebilen bir hematolojik hastalıktır. Nadir görülen bir olaydır. Prostat karsinomu ve karaciğer hastalığı gibi durumlarda görülür. Koagülasyon sistemi aktive olmadığı halde sistemik fibrinolizis vardır. DIC nedenleri Enfeksiyonlar; gram negatif, endotoksin içeren bakteriler (en sık neden) Asidoz ve şok Sıcak çarpması Kasabach-Merrit Sendromu Obstetrik; Amniyotik sıvı embolisi, HELLP sendromu, plesanta previa, intrauterin ölü fetüs Yaygın tümörler, Trousseau sendromu Beyin hasarı Doku hasarı (travma, büyük cerrahi girişimler) Laboratuvar: DIC‘te beklenen bulgular trombositopeni, travmaya bağlı eritrositlerde fragmantasyon ve şiztositler, PT, PTT ve trombin zamanında uzama, fibrinojende azalma, fibrin yıkım ürünlerinde artmadır. Bunlar içerisinde D-dimer artışı en değerli bulgudur. Fibrinojen düzeyindeki azalma ile klinik olarak kanama arasında yakın bir ilişki vardır. DIC‘de ciddi bir sekonder fibrinolizis soz konusudur. Bu durum nadir bir hastalık olan ve kanama diatezi ile giden primer fibrinolizis ile karışabilir. Aşağıdaki tablo bu iki parametrenin bulgularını karşılaştırmaktadır.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Klinik : Klinik olarak hastada alttayatan hastalığın semptomlarına ilaveten kanama, tromboemboli ve hemolitik anemi bulguları vardır. DIC ağır ve hayatı tehdit eden ciddi bir hastalıktır. Uygun tedaviye rağmen mortalite yüksektir. Tedavi: DIC‘in asıl tedavisi altta yatan hastalığın tedavisidir. Bunun dışında destek tedavisi yapılır. Koagülasyon Bozuklukları FXII dışındaki faktörlerin eksiklikleri klinik olarak birbirlerinden çok farklı olmayan bulgularla karakterizedir. Faktör eksikliklerinde kanamanın nedeni ya faktörlerin yetersiz sentez edilmesi yada yapısının bozuk olmasıdır. Pıhtılaşma faktörlerinin eksikliği sıklıkla herediter olarak görülür ve bunların en önemlileri hemofililer ve von-Willebrand hastalığıdır. Akkiz olarak görülen pıhtılaşma faktörü yetmezliğine bağlı kanama diatezinin en önemli nedeni karaciğer hastalıklarıdır. Bunun dışında Vit-K eksikliğine yol açan durumlar, tüketim koagulopatileri ve aşırı antikoagülan ilaç kullanımıda pıhtılaşma faktör yetmezliklerine yol açar. Pıhtılaşma Faktörleri ile Ġlgili Testler Fizyolojik olarak intrensek ve ekstrensek koagülasyon yollarının olmadığı gösterilsede koagülasyon testlerinin kolay anlaşılması açısından ektrensek ve intrensek yol kavramları hala kullanılmaktadır. Aktive tromboplastin zamanı (APTT): Hem interensek hemde ortak yolun birlikte değerlendirildiği bir tarama testidir. Şu durumlarda test uzar; 1. FIX, FVIII eksikliklerinde (oldukça duyarlıdır), 2. FV, FX, protrombin ve fibrinojen eksikliği, 3. Heparin kullanımı, 4. Dolaşan antikoagülanların varlığı (lupus antikoagülanı, antifosfolipid antikor sendromu) Protrombin zamanı (PT): Günümüzde protrombin zamanı yerine INR (International Normalisation Ratio) kullanılmaktadır. Bu şekilde test tüm dünyada standart hale getirilmeye çalışılmaktadır. Hem ekstensekhemde ortak yoldaki faktör eksikliklerinde uzar. Bu durumlar; 1. Protrombin zamanını tek başına uzun ise akla FVII eksikliği gelmelidir. 2 .FX, FV, protrombin ve fibrinojen eksikliği, 3. Oral antikoagülan kullanımı, 4. K vitamini eksikliği, 5. Karaciğer hastalıkları, Hem PT, hem PTT birlikte pıhtılaşmanın ortak yolunu değerlendirir ve ikisinin birlikte yüksek olması FX, FV, protrombin ve fibrinojen eksikliklerini düşündürmelidir. Bu faktörlerin kalıtsal eksikliği nadirdir, ancak karaciğer hastalıkları, vit K eksikliği, ve DİC'de izole veya kombine eksiklikleri görülebilir. Pıhtılaşma zamanı: Hem interensek hemde ortak yolu değerlendirmek için kullanılır. APTT ile eş değerdedir ama güvenilirliği daha az olduğu için günümüzde nadiren kullanılmaktadır. Kanama zamanı: Normal süresi 3-7 dakikadır. Uzadığı durumlar; Trombositopeniler, Trombosit fonksiyon bozuklukları, Damar duvarı yapısı bozuklukları, kollojen sentez bozukluğu, von-Willebran hastalığında, Kronik karaciğer hastalıklarında, Oral antikoagülan ve antiagregan ilaç kullanımı HĠPERKOAGULABĠLĠTE VE ANTĠKOAGÜLAN TEDAVĠ Tromboza eğilim doğuran çok sayıda kalıtsal (herediter trombofili) ve kazanılmış (akkiz hiperkoagülabilite) hastalık/risk faktörleri vardır. Aşırı tromboza eğilim doğuran hastalıklar Herediter Trombofili Nedenleri Protein C ve S eksikliği Antitrombin III eksikliği Aktive protein C rezistansı (En sık heretider trombofili nedenidir) Protrombin gen mutasyonu Disfibrinojenemi Homosisteinemi Kazanılmış Tromboza Eğilim Nedenleri Cerrahi, postoperatif dönem İmmobilite

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
İleri yaş (65 yaş üstü) Oral kontraseptif ilaçlar, Gebelik Variköz venler ve/veya venöz yetmezlik Myeloproliferatif hastalıklar Paroksismal noktürnal hemoglobinüri Ülseratif kolit Heparine bağlı trombotik trombositopeni Antifosfolipid antikorlar Lupus antikoagülan SLE, Renal yetmezlik Diabetes mellitus Cushing sendromu Hepatik yetmezlik Konjestif kalp yetmezliği Myokard infarktüsü Serebrovasküler olay Nefrotik sendrom Majör travma ve kırıklar

Aktive Protein C Rezistansı (Faktör V Leiden mutasyonu) Aktive protein C direnci herediter tromboza yol açan en sık nedendir Venöz trombozu saptanan hastalarda tesbit edilen en sık koagülasyon defektidir. Risk; yaşla, gebelikle, oral kontraseptif ilaç kullanımı ve eşlik eden protein C veya S eksikliği ile birlikte daha fazla artmaktadır. Venöz tromboemboli eğilimi olan hastalarda bu mutasyon araştırılmalıdır. Antifosfolipid Antikor Sendromu (AFS) Hiperkoagülopatinin önemli nedenlerindendir. Organizmada bulunan negatif yüklü fosfolipidlere karşı gelişen bir grup antikora antifosfolipid antikoru adı verilir. Antifosfolipid antikorlar ‗lupus antikoagülanı‘ (LA) ve ‗anti-kardiyolopin antikoru‘dur (AKA). AFS‘nun tanı kriterleri şunlardır: Klinik bulgular; Arteriyel ve/veya venöz tromboz , Tekrarlayan fetal kayıp, Trombositopeni Serolojik bulgular; Serolojik olarak lupus antikoagülan pozitifliği, AKA IgM, AKA IgG pozitifliği Tanı için en az bir klinik bulgu ve bir serolojik bulgu (en az iki ay ara ile 2 yüksek değer olması) gerekir. Tedavide antikoagülan ilaçlar kullanılır.

Antikoagülan Tedavi
Antikoagülan tedavide günümüzde heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) ve oral olarak warfarin yaygın olarak kullanılmaktadır. Heparin Antikoagülan aktivitesi antitrombin III‘e bağlanarak gerçekleşmektedir. Başlıca trombin, IXa, ve Xa koagülasyon faktörlerini inaktive ederek antikoagülan etkisini göstermektedir. Heparinin etkisini izlemek için APTT veya pıhtılaşma zamanı kullanılır. Etkili bir heparin tedavisi için APTT‘nin 1.5-2 kat artması gerekir. Heparinin antidodu protamindir. Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin antidodu yoktur. Komplikasyonları: Kanama en önemli komplikasyondur, kanama eğilimi olan hastalarda ve sistemik durumlarda kontrendikedir. HITT sendromu (heparin induced trombotik trombositopeni):

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Karaciğer enzimlerinde yükselme, Hipoaldosteronizm, Hipersensitivite ve allerjik cilt döküntüleri. Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler (LMWH, DMAH) Faktör Xa üzerinden etkilidirler. Faktör IIa üzerine etkileri çok azdır. Heparine üstünlükleri şunlardır; Kanama daha az görülür, Yarı ömrü daha uzundur, Osteoporoz ve trombositopeni yapıcı etkisi düşüktür, Tedavi için herzaman izlem veya hastanede yatmaya gerek yoktur. Bu yüzden maliyeti düşüktür (kutu maliyeti yüksek olmasına rağmen). DMAH uygulanması sırasında hemostatik monitörizasyon istenirse faktör Xa düzeyinebakılarak yapılabilir. PT ve PTT‘de uzama yapmazlar. Oral Antikoagülan (Warfarin) Tedavi Warfarin, vitamin K‘ya bağımlı koagülasyon faktörlerini inhibe ederek etki gösterir. Yükleme dozunu takiben INR (International Normalized Ratio) 2.0-3.0 arasında tutulacak şekilde idame dozu ayarlanır. Monitorizasyon PT veya INR ile yapılır. En önemli yan etkisi kanamadır. Warfarinin etkisini aspirin potansiyelize eder. Kolestramin emilimini azalltığı için, rifampisin, karbamazepin ve barbütüratlar klirensini artırdığı için warfarinin etkisini azaltırlar. Warfarinin intoksikasyonunda antidot olarak K vitamini kullanılır. Taze donmuş plazma verilebilir.
Hematolojik Maligniteler

Akut Lösemiler ALL çocuklarda en sık görülen lösemidir. Erişkinde ise AML akut lösemi olarak daha sık görülür (genellikle 65 yaş civarında pik yapar). Etyoloji: Hastaların çoğunda etyoloji bilinmemektedir, ancak aşağıdaki faktörlerin etyolojide rol oynadığı ile ilgili bulgular vardır; Heredite; kromozom anomalileri ile giden sendromlar (Bloom, Fanconi, Down, Klinefelter gibi), İonize radyasyon, Kimyasal ajanlar ve diğer maruz kalınan maddeler; benzen, insektisitler, petrol ürünleri, etilen oksit, İlaçlar; alkilleyici ajanlar, topoizomeraz inhibitörleri, Paroksismal nokturnal hemoglobinüri, Myelodisplastik sendrom. Klinik: Akut lösemilerde klinik olarak aşağıdaki özellikler görülebilir; Genellikle ani başlangıçlıpansitopeni semptomları ile kliniğe gelir.Anemi ve semptomları tanı anında hemen daima vardır. Trombositopeni ve buna bağlı peteşi, ekimoz, burun kanaması, hastaların 1/3‘ünde vardır. Granülositopeni sıktır ve hastaların 1/3‘ü ciddi bakteriyel enfeksiyonlar ile başvurur. Organ infiltrasyonu ve buna bağlı LAP ve HSM ALL‘de daha sık rastlanan bulgulardır. Özellikle çocuklarda ALL‘de periostun lösemik infiltrasyonu yada medüller genişlemeye bağlı kemik ağrısı ilk semptom olabilir. SSS tutulumu ALL‘de daha sıktır ama tanı anında % 5‘den az olup en sık relaps olan yerlerdendir. Kafa çiftlerinden en sık VI. ve VII. kafa çiftleri tutulur. ALL‘de ayrıca testis tutulumu da olabilir ve sık rastlanan bir relaps yeridir. Promyelositik lösemi DIC ile prezente olabilir. AML-M5‘de dişeti hiperplazisi sıktır.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
T-hücreli ALL mediastinal kitle ile birlikte olabilir. ALL ve AML‘de en sık ölüm nedeni enfeksiyonlardır. Tanı: Kemik iliği aspirasyonunda blast sayısının %30‘dan fazla olması ile konur. ALL de kötü prognoz kriterleri Komplet remisyona ulaşma süresinin 4 haftadan uzun olması Ph kromozomu pozitifliği (en kötü seyreden grup) Erkek cinsiyet, 35 yaş üzeri Lösemi tipi: Matür B ALL, L3 Beyaz kürenin sayısının 30.000‘den yüksek olması Zenci ırk, SSS tutulumu AML'de kötü prognoz kriterleri Komplet remisyona ulaşma süresinin 4 haftadan uzun olması (en önemlisi) 2 yaşın altı, 60 yaşın üstü, sekonder AML Multi drug resistance gene–1 (MDR-1) sahip blastların olması 9;11 translokasyonları, trizomi 8, 5 ve 7. kromozom anomalileri Lökosit sayısının 100.000‘den fazla olması Kültür ortamında hızlı çoğalan blastların olması M0, M5, M6, M7 subtipleri Laboratuvarda LDH yüksekliği, ‗auer body‘ negatifliği ALL tedavisi: İndüksiyon: Prednizon, vinkristin, antrasiklin, (± L-asparaginaz) standart tedavidir. SSS proflaksisi: intratekal metotreksat + kranial radyoterapi. İdame: Oral metotreksat, merkaptopurin, vinkristin ve prednizon 2 yıl süreyle uygulanır. Remisyona giren hastalarda ALL‘de kür şansı yüksektir. Bu nedenle ilk remisyon sonrası kemik iliği transplantasyonu önerilmemektedir. Ancak relaps olan ve ikinci kez remisyona giren hastalarda uygun vericisi varsa kemik iliği yapılmaktadır. AML tedavisi: İndüksiyon ve postremisyon tedavisinden oluşur, M3‗ün tedavisi ayrı olarak değerlendirilir. Kalıcı remisyon sağlamak için indüksiyon tedavisi sonrası kemik iliği trasplantasyonu yada postremisyon yüksek doz ARA-C önerilmektedir. M3 subtipin tedavisi: Bu grupta DIC yüzünden erken mortalite yüksek olmasına rağmen uzun dönem yaşam açısından en iyi prognoza sahiptir. Retinoik asitlerin tedavide kullanılması ile %90 tam remisyonlar elde edilmekte ama bu remisyonlar kalıcı olmamaktadır. Önerilen tedavi retinoik asit, takiben kemoterapidir. Akut lösemilerde remisyon kriterleri şunlardır; Hastanın klinik olarak herhangi bir sorununun olmaması, Hemoglobin, lökosit ve trombosit sayısının normal olması, Periferde blast olmaması, Kemik iliğinde blast sayısının %5‘in altında olmasıdır. Kronik Lösemiler Kronik Myelositer Lösemi (KML) Temelde stem hücreden kaynaklanan ancak esas olarak granulositik seriyi tutarak, nötrofilik seri hücrelerinin aşırı üretilmesi, çok yüksek lökosit sayıları ve belirgin splenomegali ile seyreden bir hastalıktır. Hastalığın özgün bulgusuPh kromozomudur (9-22 translokasyonu). Klinik:Halsizlik, erken doyma, sol üst kadranda dolgunluk majör semptomlardır. Beyaz küre sayısı sıklıkla 100.000‘in üzerindedir. , Splenomegali en sık FM bulgusudur, HM nadir, LAP ise çok nadirdir. PY‘da lökoeritroblastik tablo vardır. Kemik iliği hiperselülerdir, granulosit ve megakaryositik elemanlarda belirgin artış vardır. Tanı: Ph kromozomu pozitif bir vakada hastalığın tipik klinik bulgular+nötrofil LAP skorunun düşük olması tanı için yeterlidir (lökomoid rxn ‗dan böylece ayrılır). Tedavi: En iyi tedavi kemik iliği naklidir. Kronik Lenfositer Lösemi (KLL) Genellikle B kökenli lenfositlerin (%95) aşırı çoğalması velenfadenopati ile karakterizedir.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Erişkinde en sık görülen lösemidir. 60 yaş üstünde daha çok görülür. Hastalık genellikle asemtomatik olup birbaşka amaçla yapılan kan tetkiklerinde veya lenfadenopati ile farkedilir. KML‘nin tersine etyolojide radyasyonun rolü ile ilgili bir bulgu saptanmamıştır. Periferde ve Kİ'de lenfositoz, anemi ve trombositopeni hastalığın karakteristik özelliğidir. Otoimmun hemolitik anemi sıktır. Hastaların yarısında yaygın lenfadenopati ve splenomegali görülür. Klinik ve genotip olarak küçük hücreli lenfositik lenfomaya benzer. Hipogammaglobulinemi sık bakteriyel enfeksiyonlara yol açar. Hastaların önemli bir kısmı pnömoniden kaybedilir. Semptomatik değilse tedavisiz izlenebilir. Semptomatik ise klorambusil genellikle ilk tercih edilen tedavidir. Evreleme: Evre Klinik Ortalama sağ kalım (yıl) E0 Asemptomatik, Lenfositoz 12 E1 Lenfositoz + lenfadenopati 9 E2 Lenfositoz + splenomegali veya hepatomegali 7 E3 Anemi (Hb 11 g'ın altında) 1-2 E4 Trombositopeni (100 000'in altında) 1-2

Hairy Cell Lösemi (Saçak Hücreli) Genellikle yaşlılarda ve erkeklerde sık olan; yorgunluk, anemi, ateş, kilo kaybı ve splenomegaliile seyreden nadir bir hastalıktır. LAP beklenmez. Pansitopeni vardır. Kemik iliğinde fibrozis nedeni ile aspirasyon yapılamaz. Enfeksiyon sık ve majör ölüm sebebidir. Absolü lenfositoz (B kökenli) ve bu lenfositlerin saçak tarzında uzantıları vardır. Bu hücrelerde asit fosfataz izoenzim 5 bulunur ve tartarik asit ile inhibe olmaz, tanıda tartarat resistans asit fosfataz (TRAP)pozitifliği çok önemlidir. Tedavide splenektomi, interferon, pentostatin ve klorodeoksiadenozin kullanılır. Lenfomalar Hodgkin Hastalığı (HH) Bir veya birden fazla lenf nodunda lenfosit, histiyosit, eozinofil ve Reed-Stenberg hücreleri‘nin (B lenfosit kaynaklı) anormal proliferasyonu ile karakterize bir hastalıktır. 20-30 yaş ve 50-70 yaş arası iki pik yapar. Etyolojide Ebstein-Barr virüsünün (EBV) rolü olduğuna dair ciddi bulgular vardır. En sık prezentasyon sol servikal LAP'dir (alkol alınca ağrıyan, lastik kıvamında). Sıklıkla ateş, kilo kaybı ve gece terlemeleri görülür (B tipi semptomlar). Pel-Ebstein tipi ateş (peryodik ateş) görülebilir.

Laboratuvar Kronik hastalık anemisi, Coombs pozitif hemolitik anemi, Granülositoz, monositoz ve eozinofili görülebilir, Sedimantasyon artışı, LDH ve alkalen fosfataz artışı görülebilir, HH’nın tanısı lenf nodu biyopsisi ile tipik RS hücrelerinin gösterilmesi ile konur.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Tedavi Evre 1A, B ve 2A: Radyoterapi Evre2B, 3A: Radyoterapi+Kemoterapi Evre 3B, 4A ve 4B: Kemoterapi. Kemoterapide MOPP (nitrogen mustard, onkovin, prokarbazin, prednizolon) veya ABVD (adriamisin, bleomisin, venblastin, dakarbazin) sık kullanılan rejimlerdir. Kemik iliği transplantasyonu: Tedavi ile remisyona sokulamayan veya relaps olan olgularda uygulanabilir. Allojenik veya otolog transplantasyon yapılabilir. HH’da kötü prognoz kriterleri Lenfositten fakir tip Eevre III ve IV hastalar 40 yaşın üstünde olan hastalar Çok büyük mediastinal kitlesi olanlar (10 cm büyük) Multipl ekstranodal tutulumu olan hastalar Erkek cinsiyet Serumunda CD30 pozitifliği IL-2 reseptörü yüksekliği Non-Hodgkin Lenfoma Epidemiyoloji: İmmün sistemin en sık görülen malignitesidir. %90 B lenfositlerinden köken alır. Erkeklerde ve yaşla insidansı artar. AİDS hastalarında yüksek grade'li B lenfoma riski artmıştır. Çocuklarda Burkitt tipi B hücreli lenfoma insidansı yüksek iken, yetişkinde folliküler lenfomalar ve diffüz büyük hücreli lenfomalar sıktır. Klinik: Hastalığın en sık prezantasyonu ağrısız LAP‘dir (en sık servikal). B tipi semptomlar (gece terlemesi, ateş, kilo kaybı) Hodgkin'e göre nadirdir. Ekstranodal tutulum Hodgkine göre sıktır. En sık ekstranodal bölgeler kemik iliği ve karaciğer’dir. GİS de en sık tutulan bölge mide’dir. Sınıflama (Working formulation); Doğal gidiş ve tedaviye cevaba göre üçe ayrılır. 1. Low grade (düşük dereceli) lenfoma:En sık 45-60 yaşları arasında görülür. Sessiz lenfadenopati yapar. Teşhis edildiğinde genelde evre III veya IV‘dür. Kemik iliği tutulumu sık görülür. Doğal gidişi daha yavaştır ve en iyi prognoza sahiptirler. Kemoterapiye iyi cevap vermezler. Ortalama survi 5-7 yıldır. 2. İntermediate grade (orta dereceli) lenfomalar: Düşük dereceli lenfomalara göre daha ağır seyirlidir. Ortalama survi 1.5-3 yıldır. 3. High grade (yüksek dereceli) lenfomalar: En kötü prognoza sahiptirler ve çok kısa sürede ölümle sonuçlanırlar. Evresine göre radyoterapi veya kemoterapi uygulanır. Tanı ve Tedavi: NHL tanısı Hodgkin Hastalığı gibi lenf bezi veya tutulan organ biyopsisi ile konur. Evreleme sistemi Hodgkin Hastalığında olduğu gibidir. Tedavide kemoterapi verilir. NHL’da kötü prognostik faktörler Başlangıç tedavisine cavapsızlık Yaş ve Evre nin ileri olması LDH düzeyi yüksekliği Performans durumu Ekstranodal tutulum sayısı ph kromozomu pozitifliği

Myeloproliferatif Hastalıklar
Bu gruba giren hastalıklar KML, idiopatik myelofibrozis,polisitemia vera ve esansiyel trombositemidir. Patogenezleri ile ilişkili olarak veya mutajenik tedaviye bağlı olarak hepsinde akut bir lösemiye dönüşüm potansiyeli vardır. Myelofibrozis-Myeloid Metaplazi-Myelofitisik Anemi Multipotent kök ücrenin nedeni bilinmeyen ve kemik iliği fibrozisi, lökoeritroblastosis (tüm öncül hücrelerin periferde görülmesi), ekstramedüller hematopoez ve ciddi splenomegali ile giden bir hastalığıdır. Klinik ve tanı:

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
En sık bulgu masif splenomegaliye bağlı sol üst kadranda dolgunluk hissi, anemi ve semptomlarıdır. Hepatosplenomegali (HSM), kemik ağrısı, osteoskleroz sıktır. PY‘da eritrositler normokrom-normositer, hafif retikülositoz, normoblastlar ve bazofili görülebilir. LAP (lökosit alkalen fosfataz skoru normal veya yüksektir). Gözyaşı hücreleri, dev trombositler, sıklıkla görülür. Serum ürik asit ve LDH düzeyi yüksektir. Kİ aspirasyonu denemesi sıklıkla başarısız olur (dry-tap=kuru ilik). Kİ biyopsisinde fibrozis ve kollajen artışı ile tanı konur. Myelofibrozis en çok diğer bir myeloproliferatif hastalık olan ve ciddi splenomegali ile giden KML ile sık karışır. KML‘den farklı olarak LAP skoru normal veya yüksek, Philadelphia kromozomu negatif, Kemik iliği fibrotik‘dir. Polisitemia Vera Tanım: Kİ'nde fizyolojik bir uyarı olmadan myeloid, eritroid ve megakaryotik elemanların artışı ile karekterize bir kök hücre hastalığıdır. Eritroid serideki artış dominantdır ve periferde eritrosit sayısında mutlak bir artış vardır. Bu artış eritropoetinden bağımsızdır ve stem hücrenin kontrolsuz diferansiasyonundan kaynaklanmaktadır. Etyoloji bilinmemektedir, yaşlılarda sıktır. Klinik: Vizkosite artışı ve hipervolemi sebebi ile başağırısı, kulakda çınlama, başdönmesi, görme bulanıklığı olur. Trombotik olaylar en sık ölümsebebidir. Epistaksis ve GİS kanaması olabilir. Kaşıntı (bazofili nedeniyle) ve aspirine cevap veren bacak ağrısı diğer semptomlardır. Pletore, siyanoz, ekimoz, splenomegali, hepatomegali, kemik hassasiyeti, serum ürik asit artışına bağlı gut görülebilir. Laboratuvar: Hb, Htc, eritrosit sayısı yüksek, OEH düşüktür. Aşırı kullanıına bağlı olarak serum demiri düşüktür (demirsiz eritropoez). Serum ürik asit, LDH ve indirek biluribin düzeyleri yüksektir. Kural olarak sedimantasyon yükselmez. Lökosit alkalen fosfataz (LAP) düzeyi yüksek beklenir. Tanı kriterleri Majör: 1. Eritrosit kitlesinin erkekte 36, kadında 32 ml/kg'ın üstünde olması, 2. Arteriyel oksijen satürasyonunun normal olması (>% 92), 3. Splenomegali. Minör: 1.Platelet > 400 000/mm3, 2.Lökosit >12000/ mm3 olması (bazofil, eozinofil, PMN yüksek, lenfosit normal), 3.LAP>100 veya vit B12>900 pg/ml veya B12 bağlama kapasitesinin >2200 pg/ml olması, 4.Eritropoetin düzeyinin düşüklüğü. Tanı için 3 majör yada ilk 2 majör ve herhangi iki minör kriter gerekir.Sekonder eritrositoz yapan hastalıklardan eritropoetin seviyesi ile ayrılır. Esansiyel Trombositoz Sebebi bilinmeyen, hemotopoetik öncül hücrelerden kaynaklanan ve aşırı trombosit yapımı ile karakterize klonal bir hastalıktır. Tanı için aşağıdaki kriterler önerilmektedir. Trombosit sayısı > 500.000/L Reaktif trombositoz nedenlerinin ekarte edilmesi pH kromozomunun yokluğu Eritrositoz olmaması

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Kemik iliğinde demir depolarının normal olması Myelofibrozisin yokluğu Klinik ve sitogenetik olarak myelodisplazinin yokluğu Splenomegali Plazma Hücre Diskrazileri (Monoklonal Gamopatiler) Monoklonal olarak artan immünglobuline M proteini denir. En sık saptanan M proteini IgG, sonra IgM, IgA, yalnız hafif zincir, biklonal artış ve IgD dir. Ig E'ye bağlı gamopati oldukça nadirdir. Plazma hücreli diskraziler 6 alt grupta incelenmektedir. 1. Selim monoklonal gamopati: En sık görülen plazma hücre diskrazisidir. Yaşlılarda oldukça sıktır ve nadiren malign diskrazilere dönüşebilir. Kemik iliğinde plazma hücreleri %10‘un altında, litik lezyon yok, serum Ig düzeyleri normal, klinik belirti yoktur. 2. Multiple myeloma: En sık görülen malign plazma hücreli diskrazidir. 3. Lokalize plazmositom 4. Primer amiloidoz 5. Waldestrom makroglobonemisi 6. Ağır zincir hastalığı Multipl Myeloma (MM) Plazma hücre artışı, monoklonal Ig salgılanması, litik kemik lezyonları ile karakterizedir. En sık semptom kemik ağrısıdır. Halsizlik, kanama diatezi, hiperkalsemi, böbrek yetmezliği, sık enfeksiyon (en sık pnömokok ve stafilokok ile) hastalığın diğer özelliklerindendir. Vertebral lezyonun yarattığı kompresyon sebebi ile oluşan radikülopati en sık rastlanan nörolojik problemdir. Periferik nöropati nadirdir. LAP ve splenomegali beklenmez. Normokrom normositer anemi, sedimantasyon artışı, idrarda Bense-Jones proteini, serumda M proteini (en sık IgG, en az IgE), kemiklerde litik lezyonlar ve hiperkalsemi önemli bulgulardır. Multipl Myelomanın Tanı Kriterleri Major kriterler: 1. Doku biyopsisinde plazmositom tanısı 2. Kemik iliğinde >%30 plazma hücresi 3. Serum ve/veya idrarda protein elektroforezinde monoklonal gamopati (IgG>3.5, IgA>2 g/dl, idrarda B-J proteini > 1g/gün)) Minör kriterler 1. Kemik iliğinde plazma hücresinin %10-30 arasında olması 2. Monoklonal gamopati (IgG<3.5, IgA<2 gr/dl) 3. Litik kemik lezyoları 4. Hipogamaglobulinemi Tanı için bir major+bir minör veya 3 minör kriter gereklidir. Waldenström Makroglobunemisi Lenfosit ve plazma hücrelerinin anormal artışı, IgM tipi monoklonal M proteini ile karekterizedir. Lenfoplazmositik hücrelerin kemik iliği, kan ve lenfoid dokuda artışı ile birlikte anemi, lenfadenopati, hepatosplenomegali, makroglobulinemi, nöropati ve hipervizkozite bulguları ile kliniğe gelir. Görme bozukluğu, diplopi gibi hiperviskozite semptomları sıktır. Fizik muayenede; solukluk, HSM, LAP, sosis benzeri retinal damarlar, periferik nöropati saptanabilir. NN bir anemi vardır. Kİ aspirasyonu başarısız olabilir (dry tap). Sedimantasyon artar ve PY da eritrositlerde rulo formasyonu izlenir. Hipervizkosite için tedavide plazmaferez kullanılabilir.
Genel Onkoloji

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Sistemlere ve spesifik belirtilere göre KT yan etkileri ve sık yol açan ilaçlar Bulgu Sık yol açan ilaçlar Mukozit Metotreksat, 5-florourasil Kİ süpresyonu (lökopeni ve trombositopeni) Hemen tüm ilaçlar (vinkristin, bleomisin, L-asparaginaz ve sisplatinin myelosüpresif etkisi zayıftır) Nefrotoksite Sisplatin, metotreksat, mitomisin Hepatotoksite Adriamisin, BCNU, dakarbazin, karboplatin, metotreksat, L-asparaginaz, 6-merkaptopurin Pulmoner toksite Bleomusin, busulfan, klorambusil Kardiyotoksite Adriamisin ve daunorobisin Bazı Kemoterapötiklerin yan etkilerini azaltmak için kullanılan ajanlar Ajan Etkisi Birlikte Kullanıldığı ilaç Mesna Mesane epitelinin korunması İfosfamid, siklofosfamid Amifostin Nefrotoksitenin azaltılması Sisplatin Deksrazoksan Kardiyotoksisitenin azaltılması Doksorubisin Folinat Mukozal koruyucu Metotreksat, 5-Floroürasil

Onkolojik Aciller
Tümör Lizis Sendromu Tümör yükü ve yapım-yıkım fazla olan tümörlerde sık görülür. Nadiren tümörün spontan yıkımı sonrası da gelişebilir. Sık görülen tümörler; Burkitt lenfoma (en sık) High grade Non-Hodgkin lenfoma, Akut lösemi, Akciğerin küçük hücre dışı kanseri Kolorektal kanserler Biyokimyasal bozukluklar; Hiperpotasemi , Hipokalsemi, Hiperfosfatemi, Hiperürisemi. Bu biyokimyasal anomalilere bağlı hastalarda akut böbrek yetmezliği gelişir. Hiperpotesemiye bağlı kardiyak aritmiler ve hipokalsemiye bağlı bulgular ortaya çıkabilir. Ölüm nedeni genellikle akut böbrek yetmezliği ve kardiyak aritmidir. Tedavisi:

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
1. Hastaların tedavi öncesi ve tedavi esnasında iyi bir şekilde hidrate edilmesi gerekir. 2. Ürik asit atılımını artırmak için allopürinol, alkali diürez, hemodiyaliz uygulanabilir. 3. Hiperpotasemi: glukoz-insülin, zorlu diürez, kayeksalate, hemodiyaliz yapılabilir. 4. Hipokalsemi için kalsiyum replasmanı yapılır. 5. Oral fosfat bağlayıcı antasitler verilebilir. Vena Kava Süperior Sendromu (VCSS)      Süperior vena kavaya bası sonrası gelişen başağrısı, siyanoz, mental konfüzyon, yüz ile boyunda ve/veya kollarda ödem, göğüs duvarında kolleteral dolaşım ile karakterizedir. En sık akciğer CA‘lara (özellikle küçük hücreli), ikinci sıklıkta lenfomalara bağlı olarak gelişir. Tanı: Klinik bulgularla yapılır. Göğüs filminde özellikle sağda üst mediastende genişleme en önemli bulgudur. Şüpheli vakalarda tanıda en değerli yöntem CT‘dir. Prognozu kötüdür ve acil tedavi gerektirir. Alttayatan neden küçük hücreli akciğer CA ve lenfoma ise primer tedavi kemoterapi, küçükhücre dışı akciğer CA veya metastatik tümör ise radyoterapidir.

Nötropeni-Ateş (Febril nötropeni) Kanserli hastalarda infeksiyonların sık gelişiminden sorumlu en önemli risk faktörü nötropenidir. Febril nötropeni tanısı için; Mutlak nötrofil sayısı <500/mm3 olması ve Oral ateşin bir kez 38.5°C veya 12 saat içinde iki kez 38.0°C olması yeterlidir. Kanserli nötropenik hastalarda ateşin nedeni yaklaşık % 60-80 vakada infeksiyondur. Sık görülen etkenler; Ateşli nötropenik hastalarda saptanan bakteriyemilerin yaklaşık 2/3'ünde gram-pozitif bakteriler etken olarak saptanmaktadır (S. viridans, S. mitis, S. piyogenes,) Gram-negatif mikroorganizmalar bakteriyel infeksiyonların üçte birinden sorumludurlar. En önemli etkenler arasında Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae gelmektedir. Anaerobik infeksiyonlara nötropenik konakçıda nisbeten seyrek olarak rastlanır. En sık görülenler arasında perianal sellülit ve nekrotizan gingivit sayılabilir. Etkenlerin en önemlileri Bacteroides fragilis ve diğer Bacteroides cinsi bakterilerdir. Hücresel immün sistemi baskılanmış konakçıda infeksiyon etkenleri Listeria monocytogenes, Legionella pneumophila, Salmonella türleri, tüberküloz ve non-tüberküloz mikobakteriler olabilirler. Splenektomili hastalarda Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae gibi kapsüllü bakterilerle bakteriyemik infeksiyonlar gelişebilir. Febril nötropenide ampirik tedavi yaklaşımları; Monoterapi: Üçüncü veya dördüncü kuşak antipsödomonal sefalosporin veya karbapenem türevi veya antipsödomonal etkili bir betalaktam/beta-laktamaz inhibitör kombinasyonu kullanılabilir. Monoterapi uygulanacak hasta grubunda beklenen nötropeni süresinin 10 günden az olması ve hastanın parçalı nötrofil sayısının 100/mm3'ün altına düşmemesi gereklidir. Duoterapi (aminoglikozid ve antipsödomonal beta-laktam kombinasyonu): Bir aminoglikozid antibiyotikle, beta-laktam antibiyotiklerden birinin kombine halde kullanılmasıdır. Kombinasyon tedavisi uygulanacak hasta grubunda ağır nötropeninin (PNL<100/mm3) 10 gün veya daha uzun süre devam etmesi beklenir. Kombinasyon tedavisi P. aeruginosa'nın etken olma olasılığının yüksek olduğu hastaneler için de iyi bir seçenektir. Modifikasyon zamanı; Başlangıçtaki ampirik tedavinin başarısı ilk 48-72 saatin sonunda değerlendirilmelidir. İlk 72 saatin sonunda ateşi süren ve ateşe neden olabilecek olası bir infeksiyon etkeninin saptanamadığı hastalarda başlangıç tedavisi monoterapi ise tedaviye bir aminoglikozid antibiyotik, başlangıç tedavisi ikili (duoterapi) ise ampirik vankomisin veya teikoplanin başlanır. Başlangıçtan itibaren 6-7. güne kadar ateşi düşmeyen hastalara başlangıç tedavisi monoterapi ise ampirik vankomisin, ikili ise ampirik olarak amfoterisin B verilmesi gereklidir. Başlangıç tedavisine rağmen ateşi düşmeyip, alkalen fosfataz düzeyi artan, dalak ve karaciğerde

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
sonografik olarak apse saptanan vakalarda hepato-splenik kandidiyazis düşünülmelidir. Monoterapi ile başlanan ve ateşi düşmeyen hastalara 9-10.günde ampirik amfoterisin B eklenmesi önerilir.

Paraneoplastik Sendromlar
Kaşeksi en sık görülen paraneoplastik sendromdur. Tümör hormon yapısında bir madde salgılıyorsa buna endokrin paraneoplastik sendrom denir. Tümörlerin en çok ürettiği hormon ACTH‘dır.

Nöroloji
1. ANABĠLĠM DALI : Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD. 2. KONU BAġLIĞI : Febril Konvülziyon, Epilepsi Ve Status Epileptikus Tedavisi 3. KOD NUMARASI : ALF 122, 250, 251 4. AMAÇ :
  

Febril konvülziyon, epilepsi ve status epileptukusu tanıtmak Muayene bulgusu ve tanı yöntemlerini öğretmek Takip ve tedavi uygulama yöntemlerini öğretmek

5. HEDEFLER :
   

Febril konvülziyon, epilepsi ve status epileptikusu tarif edebilecek Sınıflandırmaları bilecek Takip ve tedavide kendine düşen tıbbi sorumluluğu bilecek Antikonvülzif ilaçları tanıyacak ve uygulayacak duruma gelecek

6. KONU BAġLIĞI OLAN KONUNUN ÖĞRETĠM MODELĠ :
Teorik ders Uygulamalı ders (Lab) Hasta başı Olgu sunumu Küçük grup çalışması

X

7. KONU ĠLE ĠLGĠLĠ KAZANDIRILMASINI ĠSTEDĠĞĠNĠZ BECERĠLER : a. Nörolojik muayeneyi yapar

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

b. Tanı için laboratuvar tetkikleri seçer ve değerlendirir c. Status ve febril konvülziyonun akut tedavisini yapabilecek d. Antikonvülzif ilaçları bilecek, uygun durumlarda kullanabilecek 8. DERSĠN AġAMALARI: KONU ĠLE ĠLGĠLĠ TARĠFLER EPĠLEPSĠ Epilepsi: Serebrumda parsiyel veya jeneralize epileptogenik disşarjları sonucu oluşan tekrarlayıcı konvülzif veya nonkonvülzif ataklardır. Epilepsi etyolojik faktörlerin özelliklerine göre primer((idiopatik), sekonder (semptomatik) veya reaktiv epilepsi olarak üç gruba ayrılır. Primer (idiopatik) epilepsi: Bugünkü bilgilerimiz ışığında yapısal veya biokimyasal olarak epilepsi oluşturacak bir nedenin bulunamadığı durumlardır. Genel olarak idiopatik epilepsiler genetik olarak geçiş gösterebilirler ve diğer nöbet tiplerine göre daha iyi prognoza sahiptirler. Sekonder (semptomatik) epilepsiler: Epilepsi oluşmasına sebep olacak bir neden bulunan durumlardır. Bu tip nöbetler konjenital malformasyonlar santral sinir sistemini etkileyen değişik hastalıklar veya sistemik bir hastalığın komplikasyonu olarak oluşurlar. Reaktiv nöbetler: Tamamen normal bir beyinin fizyolojik bir stres veya geçici fonksiyon kaybı sonucu oluşan nöbet tipidir. Febril konvülziyon buna örnektir. Epilepsi parsiyel, jeneralize ve sınıflandırılamayan epileptik nöbetler olarak üç grupta sınıflandırılır. Epilepsinin Sınıflandırılması A. Fokal Nöbetler 1. Basit Fokal Nöbetler 2. Kompleks Fokal Nöbetler 3. Sekonder Jeneralize Nöbetler B. Jeneralize Nöbetler 1. Absans Nöbeti 2. Myoklonik Nöbetler 3. Klonik Nöbetler 4. Tonik Nöbetler 5. Tonik –Klonik Nöbetler 6. Atonik Nöbetler C. Sınıflandırılamayan Epileptik Nöbetler 1. West Sendromu 2. Febril Konvülziyon

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

STATUS EPĠLEPTĠKUS Status Epileptikus: Tek veya tekrarlayan nöbetlerin 30 dakikadan uzun sürmesine status epileptikus denir. Refrakter Status Epileptikus: Uygun tedaviye rağmen nöbetin 60 dakikadan uzun sürmesi halidir. Konvülzif Status Epileptikus: Nöbet esnasında kasılmaların ortaya çıkmasıdır ve tonik, klonik veya tonik-klonik şekilde olabilir. Non- Konvülzif Status Epileptikus: Nöbet sırasında motor aktivite görülmeyen status epileptikus tipleridir. Semptomatik epilepsili hastaların %16’ında en az bir defa status epileptikus görülmektedir. Çocuklarda status epileptikusun %25’i ilk 1 yaşına kadar, %85’i ise 0-5 yaş arasında görülmektedir., mortalite oranı %5-30 arasındadır. Ölüm ya statusa yol açan nedenler veya sekonder gelişen respiratuar kardiyak veya dolaşım yetmezliği sonucu oluşmaktadır. Status epileptikus nedeniyle nörolojik komplikasyonlar gelişebilir ve komplikasyon oranı yaşla ters orantılıdır. 1 yaş altında %29, 1-3 yaş arasında %11, 3 yaşından büyük çocuklarda %6 oranında nörolojik komplikasyon gelişir. Status epileptikus durumunda beyin başta olmak üzere birçok organda süre ile paralellik göstererek reversible veya irreversible lezyonlar oluşur. En önemli sistemik değişiklik otonomik bulgulardır. Otonomik bulgular içinde gözlenen en önemli değişiklikler taşiaritmi, hipertansiyon, apne, midriazis, hipersekresyon ve terlemedir. Ayrıca trakeobronşial sekresyon nedeniyle solunum zorluğu oluşabilir. Status epileptikusun zamana bağlı sistemik komplikasyonları iki fazda ortaya çıkmaktadır. Faz I’e erken faz denir ve ilk yarım saatlik bölümü oluşturur, Faz I’de OluĢan DeğiĢiklikler Parametre Bulgular Arteriyel Basınç Artar Arteriyel Oksijen Azalır Arteriyel Karbondioksit Artar Serum pH Azalır Vücut Isısı Artar (1C) Otonomik Aktivite Artar Akciğer Sekresyonu Artar Serum Potasyomu Artar veya normal Serum CPK Normal Serebral Kan Alımı Artar (%900) Oksijen İçin Serebral Metabolik Oran (CMRO2) Artar (300) Status epileptikusun 30 dakikadan sonraki süresine Faz II denir. Faz II’de OluĢan DeğiĢiklikler

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

Parametre Bulgular Sonuç Arteriyel Basınç Azalır Normo-hipotansiyon Arteriyel Oksijen Azalır Hipoksi Arteriyel Karbondioksit Değişik ICP artar Serum pH Azalır Asidoz Vücut Isısı Artar (2C) Yüksek Ateş Otonomik Aktivite Artar Aritmi Akciğer Sekresyonu Artar Atelektazi Serum Potasyumu Artar Aritmi Serum CPK Artar (%200) Renal Yetmezlik Serebral Kan Akımı Artar (%200) Serebral Kanama CM RO2 Artar (%300) İskemi FEBRĠL KONVÜLZĠYON Febril konvülziyon, 3 ay ile 5 yaş arası çocuklarda santral sinir sistemi infeksiyonu veya nöbet yapacak başka bir etken olmaması koşulu ile ateş sırasında ortaya çıkan konvülziyon tipidir. Çocukluk yaş grubunun en sık rastlanan nöbet tipi olup prevalansı %2-5’tir. Febril konvülziyonlar basit ve komplike tip olarak iki gruba ayrılır. A. Basit Febril Konvülziyonlar 1. Nöbetler jeneralizedir 2. Nöbetler 15 dakikadan fazla sürebilir 3. Postiktal fokal nörolojik defisit görülmez 4. Aynı gün içinde tekrarlamaz 5. Aile içinde febril konvülziyon öyküsü vardır 6. Nörolojik muayene normaldir 7. EEG normaldir B. Komplike Febril Konvülziyonlar 1. Fokal nöbet veya postikal nörolojik defisit gözlenebilir 2. Nöbetler 15 dakikadan uzundur 3. 24 saat içinde nöbet tekrarlayabilir 4. Ailede epilepsi öyküsü alınabilir 5. Nörolojik defisit bulunabilir 6. EEG patolojik olabilir Basit febril konvülziyonlu hastalar bütün kriterleri taşırken, komplike febril konvülziyonda bir kriter bulunması tanı için yeterli olabilir. Epilepside Tedavi YaklaĢımı Epilepsi tedavisine karar verilen hastaya antiepileptik başlamadan önce genel tedavi prensiplerinin bilinmesi gerekir.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

1. Epilepsi tipine göre ilaç seçilmelidir 2. Tedaviye tek ilaç ile başlanmalı ve ilaç dozu nöbet kontrole alınıncaya kadar basamak şeklinde yükseltilmelidir 3. İhtiyaç halinde en uygun ikinci antikonvülzif ilaç tedavisi başlanmalıdır 4. İlaç dozu artımları 5-7 gün aralarla yapılmalıdır 5. Nöbet kontrole girince tedavi uzun zaman devam ettirilmelidir 6. Uygun İlaçlar için kan ilaç seviyesi kontrol edilmelidir (valproik asit, fenobarbital, fenitoin, karbamazepin) 7. İlaçların yan etkileri kontrol edilmelidir 8. Uygun şartları sağlayan hastalarda ilaç kesimi yapılabilir fakat ilaç kesimi 3-6 ay içinde azaltılarak yapılmalıdır Antiepileptik Ġlaçlar 1. Fenobarbital: Doz: 4-5 mg/kg/gün, iki doz halinde verilir. Jeneralize tonik-klinik nöbetler, basit fokal nöbet ve febril konvülziyonda etkilidir. 2 yaş altı çocuklarda tercih edilmelidir En sık rastlanan yan etkisi hiperaktivitedir 2. Difenilhidantoin: Başlangıç dozu 5 mg/kg/gün’dür. İki dozda veya 100 mg’ı aşmayan durumlarda tek dozda verilebilir. Tonik klonik veya kompleks parsiyel nöbetlerle, postravmatik nöbetlerde kullanılabilir. En önemli yan etkisi allerjik reaksiyon, agranülositoz, trombositopeni Stevens-Johnson Sendromu, raşitizm, gingival hiperplazi ve hirsutizm’dir. Bu nedenle kız çocuklarda dikkatli kullanılmalıdır. 3. Primidon: 12-25 mg/kg/ gün dozunda ikiye bölünerek uygulanır. En önemli yan etkileri irritabilite, hiperaktivite, letarji ve kusmadır. Parsiyel ve sekonder jeneralize parsiyel nöbetlerde kullanılablir 4. Karbemazepin: 10-30- mg/kg/gün dozunda verilir. İki veya üç öğünde uygulanabilir. Başlangıç dozu 5-10 mg/kg/gündür. Parsiyel ve sekonder jeneralize olan parsiyel nöbetlerde kullanılabilir. En önemli yan etkisi aplastik anemi, döküntü, lökopeni ve hepatik disfonksiyondur 5. Valproik asit: Geniş spektrumlu antikonvülzif bir ilaçtır, her nöbette tercih edilebilir. 15-60 mg/kg/gün dozunda kullanılır. İki veya üç doza bölünerek uygulanır. Başlangıç dozu 15 mg/kg/gündür. En önemli yan etkisi hepatik disfonksiyon, trombositopeni, sık yan etkisi ise geçici saç dökülmesi, kilo alımı veya kaybıdır 6. Etosüksimid: 12-40 mg/kg/gün, başlangıç dozu 10 mg/kg/gün olup absans nöbetine etkilidir. En önemli yan etkileri döküntü, lökopeni, pansitopenidir. 7. Gabapentin: 20 mg/kg/gün dozunda kullanılır. Başlangıç dozu 10 mg/kg/gündür. Parsiyel ve sekonder jeneralize parsiyel nöbetlerde etkilidir. En önemli yan etkileri döküntü, letarji, ataksi veya ajitasyondur. 8. Lamotrigine: Valproik asit ile birllikte 1-5 mg/kg/gün, tek başına 5-15 mg/kg/gün kullanılabilir. Dirençli epilepsilerde denenmelidir. En önemli yan etkisi döküntü, letarji, baş ağrısıdır 9. Vigabatrin: 40-80 mg/kg/gün dozunda kullanılır. Özellikle infantil spazm’da ve dirençli epilepsilerde denenmelidir. Yan etki olarak psikozis, optik nörit geliştirebilir. 10. Topiramat: 5-9 mg/kg/gün, iki dozda uygulanır. Başlangıç dozu 1-3 mg/kg/gün’dür. Dirençli nöbet tiplerinde denenmelidir. En önemli yan etkileri dikkat dağınıklığı, göz kararması, konfüzyon ve böbrek taşı oluşumudur 11. Klonazepam: 0.01-0.3 mg/kg/gün, üç veya dört dozda uygulanır. Epilepsinin bütün tiplerinde kullanılabilir. En önemli yan etkileri hipotoni, hipersekresyon, huzursuzluk,

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

uyuşukluktur. Başlangıç dozu 0.02 mg/kg/gün ‘dür. Epilepsi Tipine Göre Kullanılacak Antiepileptik Ġlaçlar Primer JTK Absans K. Parsiyel B. Parsiyel Ġnfantil Spazm CZP, VPA, PB, ESM, VPA CZP, VPA CZB, VPA VGB, ACTH, B6 PHY, PMD, TAM LMT PHY, PMD TPM, PMD, VPA PB, VGP VGP

ACTH: Adrenokortikotropin CBZ: Karbamazapin CZP. Klonazepam ESM : Etosüksimid GBP. Gabapentin CMT. Lamotrijin PB. Fenobarbital PHY. Fenitoin PMD. Primidon TIA. Tiagabin TAM. Topiramat VGB. Vigabatrin VPA Valproik asit Status Epileptikus Tedavisi Status epileptikus acil nörolojik sorunlardan birisi olduğu için hemen tedaviye başlamak gerekir. Aynı zamanda tanıya yardımcı laboratuvar tetkikleri de uygulanmalıdır. A. Birinci basamak tetkikler Glukozemi elektrolitler, Azotemi Kan gazları Antiepileptik ilaç düzeyi Tam kan sayımı Tam idrar tetkiki Endikasyon durumunda lamber ponksiyon B. Ġkinci basamak tetkikler Karaciğer fonksiyon testleri Aminoasitler Toksikolojik açıdan tarama testleri EEG, MRJ veya CT Tedavi: Üç aşamada yapılır a. Stabilizasyon b. İlaç tedavisi c. Refrakter SE tedavisi A. Stabilizasyon a. Solunum yolu temizlenir b. Oksijenasyon ve ventilasyon %100 O2 maske ile 4-6 L/dk uygulanır. Gerekirse entübe edilir.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

c. Dolaşım sistemi desteklenir d. Vital fonksiyonlar monitörize edilir e. Damar yolu açılır. f. Tetkik için kan örneği alınır g. Kan şekeri acil olarak bakılır, düşük ise %50’lik glikoz solüsyonundan 1 gr/kg İ.V. uygulanır. Kan şekeri normal ise %5’lik dekstrozlu miks mayi takılır. h. Kan pH<7.10 ise bikarbonat solüsyonu ilave edilir. B. Ġlaç Tedavisi a. Diazepam: 0.3-0.5mg/kg İ.V. (1-2mg/dk). 10 dakika sonra aynı doz tekrarlanabilir b. Çocuk 18 aylıktan küçük ise 100 mg pridoksin İ.V. olarak verilir. c. Nöbet devam ediyorsa 18-20 mg/kg dozunda fenitoin 10-20 dakika içinde İ.V. verilir. Hasta respiratör yetmezlik ve hipotansiyon yönünden izlenmelidir d. Nöbet devam ediyorsa fenobarbital 20-25 mg/kg İ.V. 10-20 dakika içinde uygulanır.

C. Refrakter Status Epileptikus Tedavisi 1) Barbitürat Koması a) Pentobarbital: 5 mg/kg İ.V. başlangıç dozu olarak uygulanır, 3-5 mg/kg/saat devamlı infüzyona geçilir b) Thiopental: 30 mg/kg İ.V. uygulanıp 5 mg/kg/saat devamlı infüzyon c) Fenobarbital: 5-20 mg/kg/30-60 dakika ara ile İ.V. uygulanır 2) İnhalasyon Anestetikleri a) İsofluran: En çok tercih edilen ajandır. 3) Hipotermi: 30-31 C civarında vücut ısısı sağlanır 4) Diazepam: 0.3-0.5 mg/kg/saat 5) Midazolam: 0. 15 mg/kg/ İ.V. başlangıç dozunu takiben 0.1-0.15 a) mg/kg/saat olarak uygulanır 6) Valproik asit: 20-40 mg/kg 1;1 salin ile dilüe edilip 1-5 dakika içinde İ.V. uygulanır. Sonra 5 mg/kg doz infüzyon ile verilir 7) Lidokain kullanımı: 1-3 mg/kg/doz uygulanır. Henüz deneme aşamasında olup kafa travması, kronik palmoner hastalıklı olgularda bilinci değiştirmediği için önemli bulunmaktadır. Refrakter status epileptikus tedavisinde önerilen tedavi yöntemlerinden birisi tercih edilmelidir. Febril Konvülziyonda Tedavi Ve Proflaksi Febril konvülziyon geçiren hastalar genellikle hastaneye nöbet bittikten sonra başvururlar. Konvülziyon geçirerek gelen hastanın tedavisi diğer konvülziyonlarda uygulanan tedavi aşamalarını içerir. 1. Solunum yolu açık tutulur 2. Maske ile %100’lük O2 4-6 L/dk uygulanır 3. İ.V. yol açılır. Diazepam 0.3 mg/kg uygulanır

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

4. Tetkik için kan örneği alınır 5. Ateşini düşürmek için Parasetamol uygulanabilir, ılık su ile yıkanabilir 6. Ateş odağının tespiti için fizik muayene yapılır. Özellikle meningeal irritasyon bulguları araştırılmalıdır. 18 aydan küçük çocuklarda menenjitin tipik bulguları olmayabilir; bu nedenle lomber ponksiyon gereklidir 7. Nöbeti duran hastada hastane şartları uygun ise 24 saat gözlenmesi önem kazanır, ateş odağı saptanmış ve aile koopere ise ev şartlarında takip edilir Uzun Dönem Ġzlem 1. Febril konvülziyonun tipi belirlenmeli, komplike febril konvülziyon tipinde hasta epileptik hastalar gibi takibe alınmalıdır 2. Basit febril konvülziyonlarda devamlı proflaksi bazı şartlar haricinde kullanılmamaktadır a. Ailede çok belirgin stres oluşuyorsa b. İnfant döneminde sık tekrarlıyorsa c .Aile sağlık kuruluşuna uzak ise fenobarbital 5 mg/kg/gün veya valproik asit 20-30 mg/kg/gün dozunda ortalama 2 yıl olarak verilir. 3. Son yıllarda intermitant proflaksi önerilmektedir. Bu amaçla çocuk ateşlendiğinde antipiretik tedavinin yanında rektal diazepam verilmesi önerilmektedir. Hastanın ateşi 38 C’yi geçmeye başladığında veya nöbet görüldüğünde 3 yaşın altındakilere 5 mg, üzerindekilerde 10 mg rektal diazepam uygulanmalıdır. Son yıllarda diazepamın oral formu kullanılmaya başlanmış ve 1 mg/kg/gün 3 dozda ateş yükseldiği andan itibaren kullanılabilmektedir, fakat bu formu Türkiye’de yoktur. Özet Ve Değerlendirme Epilepsi, status epileptikus ve febril konvülziyon çocuk yaş grubunun önemli nörolojik sorunlarındandır. Epilepsi tedavisi pediatrik nöroloji uzmanı tarafından tetkik ve tedaviye alınmalı, kontrollerde birinci ve ikinci basamak hekimler devreye girmelidir. Status Epileptikus Tedavisi hayati önem kazanırken, birinci basamak hekimleri status epileptikus tedavisini uygulamalı, hastayı stabilize ettikten sonra veya tedaviye ambulansta devam etmek üzere hastaneye nakletmelidir. Febril konvülziyonlu hasta ile karşılaşan birinci basamak hekimi ilk müdahaleyi yapmak zorundadır. Basit febril konvülziyonlu hastayı ikinci basamak hekimi takip edebilir, komplike olgular Pediatrik Nöroloji Uzmanına sevk edilmelidir. Antikonvülzif ilaçların kullanım dozu, şekli ve endikasyonları bütün basamak hekimleri tarafından bilinmeli, hayati önemleri nedeniyle şüpheye düşüldüğü anda doğruluğu araştırılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Baumann RJ., D’Angelo SL.: Technical Report: The neurodiagnostic evaloation of the child with a first simple febrile seizures. Pediatrics 97:769-772, 1996 2. Baumann RJ., Duffner PK, Schneider S.: American Academy of Pediatrics Practice Parameter: Treatment of child with simple febrile seizures. Pediatrics 103: 1307-1309, 1999. 3. Dunn DW.: Status Epilepticus Ġn Ġnfancy and Childhood. Neural Clin 8: 647, 1990 4. GÖKÇAY E., TANINDI ġ., ÖZCAN O., PEKYALÇIN M., Afebril Ģekle

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

dönüĢmüĢ febril konvülziyonlarda retrospektiv araĢtırma sonuçları. GATA Bülteni 29: 51-59, 1987 5. Kaplan PW.: Intravenous valproate treatment of generalized nonkonvulsive status epilepticus. Clin Electroencephologr. 30: 1-4, 1999 6. Menkes JH, Sankar R.: Paroxysmal Disorder Child Neurology Menkes JH, Sarnat HB (Ed) sixth edition. Williams Wilkins Compeny, Philadelphia 2000,pp 919-976 7. Rosman NP., Colton T., Labozzo J: A controlled trial of diazepam administered during febrile illnesses to prevent recurrence of febrile seizures. N. Engl. J. Med. 329: 79-84, 1993 8. Tasker RC. Dean J.M: Status Epilepticus, Textbook of Pediatrıc Intensive Care Rogers M.C.(Ed) Third. Edition, Williams, Wilkins Company, Baltimore, 1996. pp. 747775.

Göğüs Hastaliklari
SOLUNUM SĠSTEMĠ SEMPTOMLARI Öksürük:
    Akciğer hastalıklarının en sık görülen semptomudur. Trakeal hastalıklarda sert ve derin, epiglottitis‘de havlar tarzında, astmada wheezing, reflüde nokturnal, abse ve tümörlerde pozisyonel, interstisiyel akciğer hastalıklarında kuru öksürük görülür. Nedeni bilinmeyen ve 3 haftadan fazla süren öksürüğe kronik öksürük denir. ACE inhibitörleri öksürüğe yol açan ilaçların başında gelir.

Balgam:
   Kronik bronşit, bronşektazi, akciğer tüberkülozu, maligniteler ve pnomoni sık nedenleridir. Bronşektazi, tipik pnomoni ve akciğer absesinde pürülan, akciğer ödeminde pembe köpüklüdür. Bronşiolitiazisde balgamda taş, astımda balgam mikroskopisinde eozinofili, Charcot-Leyden kristalleri ve Curschmann spiralleri görülür. Diffüz alveolar hücreli akciğer kanserinde bronkore (seroz sıvı ekspektorasyonu) görülebilir.

Hemoptizi:
   24 saatte 200 ml‘den fazla olmasına masif hemoptizi denir. Hemoptizi tanısında en önemli test bronkoskopidir. Aspire edilen kanın çıkarılmasına psodohemoptizi denir. Toplumda hemoptizinin en sık nedenleri bronşit, bronşektazi, akciğer kanseri ve tüberkülozdur.

Dispne:

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
   Akut dispne öncelikle pulmoner ödem, astma, göğüs travması, pulmoner emboli, pnomoni, ve yabancı cisim aspirasyonunu düşündürmelidir. Kronik dispne akciğer hastalıklarında özellikle yaygın parankimal hastalığa (interstisiyel fibrozis) eşlik eder. Amfizem ağırlıklı KOAH'da dispne ön plandadır.

Hırıltılı solunum (Wheezing):
   Sıklıkla dispne ile birliktedir. Astım tekrarlayan hırıltılı solunumun başlıca nedenidir. Akut bronşitte de duyulabilir.

Stridor:
  Büyük havayolu patolojilerinde inspiryum sırasında duyulan müzikal sestir. Enfeksiyon, yabancı cisim ve diğer akut obstrüksiyonlarda duyulabilir.

Çomaklaşma:
Parmakların distal ucunda bülböz değişiklik ve tırnak yatağı açısının genişlemesidir (>180°). Nedenleri:     Akciğer hastalıkları; Akciğer kanseri, Akciğer absesi, Akciğer fibrozisi, Kistik fibrozis, Bronşektazi Gastrointestinal nedenler: Ülseratif kolit, Crohn, Siroz Kardiyak nedenler: Subakut infektif endokardit, Siyanotik konjenital kalp hastalıkları Endokrin hastalıklar; Troid kanserleri, Hipo- ve hipertroidi, Hiperparatroidi

SPĠROMETRĠ Spirometri akciğer hacimlerini ölçer. Spirometri Endikasyonları;      Akciğer fonksiyon bozukluğunun tipini ve şiddetini belirlemek, Preoperatif akciğer kapasitesini saptamak, Göğüs hastalığı semptom ve bulgularının değerlendirilmesi, Meslek hastalıklarında hasar oranının saptanması, malüliyetin derecelendirilmesi, Tedaviye cevabı izlemek.

Akciğer hacimleri statik ve dinamik volümler olarak iki grupta değerlendirilir. Birden fazla volümün toplamı kapasite olarak bilinir. Statik volümler şunlardır:      Tidal volüm (TV): Normal solunum sırasında alıp verilen hava miktarı. İnspiratuvar rezerv (yedek) volüm (IRV): Tidal volümün nefes alma son noktasından itibaren maksimum eforla akciğerlere alınabilecek yedek hava alma kapasitesidir. Eforla birlikte primer olarak devreye girer ve solunum volümünü artırır. İnspiratuvar kapasite (IC): Tidal volüm ile alınabilen hava ve IRV‘nin toplamıdır. Zorlu ekspiryum yapmadan, akciğerlere alınabilecek maksimum havayı gösterir. Maksimum inspiryum sonrası normal ekspiryumla çıkan hava miktarı şeklinde de tanımlanabilir. Ekspiratuvar rezerv (yedek) volüm (ERV): TV‘ün nefes verme son noktasından, RV‘e kadar olan volümdür. Diğer bir ifadeyle normal ekspiryumdan sonra, maksimum eforla atılabilecek hava miktarıdır. Vital kapasite (VK): IRV+TV+ERV‘dür. Maksimum bir ekspiryumdan sonra akciğerlere girebilecek toplam hava miktarını gösterir. Total akciğer kapasitesinden (TLC) reziduel volüm (RV) çıkarılarak da bulunabilir.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
    Zorlu vital kapasite (ZVK=FVC): Vital kapasitenin maksimum gayretle yapılan soluk verme şekli için kullanılan terminolojidir. VK‘den daha yaygın olarak kullanılır. Reziduel volüm (RV): Maksimum ekspiryum sonrası akciğerlerde kalan ve hiçbir zaman dışarı atılamayan volümdür. Bu volüm alveollerin kollabe olmasını engeller. TLC‘den ZVK çıkarılarak bulunabilir. Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC): ERV+RV‘dür. Tidal volümün soluk verme son noktasından itibaren akciğerlerde bulunan toplam hava miktarıdır. Total akciğer kapasitesi (TLC): ZVK+RV‘dür. Maksimum bir inspiryum sonrası akciğerlerde bulunan toplam volümü tanımlar.

Spirometri ile ölçülemeyen volümler şunlardır;    Reziduel volüm (RV) Rezidüel volümü içeren kapasiteler (FRC ve TLC) Bunları ölçmek için helyum dilüsyon veya vücut pletismografisi gerekir.

Dinamik akciğer hacimleri vital kapasite ölçümlerinin zaman ve akım hızıyla ilişkisine dayalı testlerdir ve özellikle akım-volüm eğrisi yaygın kullanılan yöntemdir. Dinamik akciğer volümleri ile hava yolu direnci ve patolojileri değerlendirilir. Bunlardan sık kullanılanlar:    Zorlu ekspiratuvar volüm 1. saniye (ZEV1=FEV1): ZVK‘nın ilk 1.sn‘de atılan hava miktarıdır. Beklenen ZVK değerinin yüzdesi olarak ifade edilir. ZEV1/ZVK: ZEV1‘in kişinin kendi ZVK‘sına orantılanmasıdır. ZEV1‘e göre daha objektif bir değerlendirme sağlar ve havayolu obstrüksiyonunun belirlenmesinde en değerli testdir. Normalde %75-80‘ dir. Maksimum ekspiratuvar tepe akım hızı (PEF): Zorlu ekspiryum sırasında ulaşılan maksimum akım hızıdır. Sadece bunu ölçen basit spirometreye pefmetre denir. Özellikle acil ünitelerinde veya poliklinik muayenesinde hava yolu obstrüksiyonu düşünülen hastayı değerlendirirken kullanılabilecek pratik bir testdir. Zorlu ekspiratuvar akım %25-75 (ZEA%25-75=FEF%25-75): ZVK‘nin %25-75‘lik volüm bölümündeki ortalama akım hızıdır. Maksimum orta akım hızı olarakda ifade edilir (Midmaxillary flow rate; MMFR veya MEF).

MMFR şu durumlarda ZEV1/ZVK’dan daha değerlidir.    Küçük hava yolu obstrüksiyonun değerlendirilmesinde, Obstrüksiyonun erken dönemlerinde, Öksürük yeteneğini ölçmede (en iyi test).

Akciğer hastalıkları hasarın patofizyolojik özelliklerine göre temelde obstrüktif ve restriktif olarak iki gruba ayrılır. Restriktif tip AC hastalıkları Parankimal nedenler Alveolar ve interstisiyel akciğer hastalıkları Yer işgal eden hastalıklar Atelektazi Akciğer rezeksiyonları Ekstraparankimal nedenler Obstrüktif tip AC hastalıkları

Bronşiyal Astım KOAH Bronşektazi Kistik fibrozis Bronşiolit Küçük hava yolu hastalıkları

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

Obstrüktif Akciğer Hastaliklari

Bronşiyal Astım    Tekrarlayan, reverzibl havayolu obstruksiyonuna yol açan, bronkospazm ile karakterizedir. Karakteristik olarak; bronşial hiperirritabilite, havayolu inflamasyonu, havayolunda ödemmukus tıkacı, bronkospazm vardır. Astım, klinik ve tedavi yönünden benzeyen ancak patogenez olarak farklı iki hastalıktan oluşmaktadır; ekstrensek (atopik) astım ve interensek astım. Genel olarak bronşiyal astımlı hastalarda astım atağını provake eden en sık uyarı enfeksiyondur. Çocukta en sık respiratuvar sinsitial virüs ve parainfluenza, yetişkinde rhinovirüs ve influenza enfeksiyon nedeni olarak ön plandadır. Egzersiz ve emosyonel stres özellikle erişkinde atağı başlatabilir. En sık rastlanan allerjenler ev tozu ve polenlerdir.

    Klinik:    

En önemli belirti wheezing ile birlikte olan epizodik dispne ve havayolu obstrüksiyonudur. Gece ataklar daha sıktır, kuru öksürük olabilir. akipne, ekspiryum uzaması, taşikardi, sistolik tansiyon artışı, pulsus paradoksus olabilir; hasta aksesuvar solunum kaslarını kullanır. Perküsyonda hiperrezonans vardır. Skleroderma astım benzeri bir klinik tabloya yol açabilir.

Laboratuvar:         Ciddi ve uzun süreli atakta geç dönemde alveolar ventilasyon bozulunca CO2 birikerek hiperkapni ve respiratuvar asidoz gelişebilir. Siyanoz sıklıkla geç görülen bir bulgudur. Solunum fonksiyon testlerinde hava akım hızlarında azalma vardır (ZEV1 düşük, ZEV1/ZVK, MMFR, ve PEF düşüktür). Bronkodilator inhalasyonu sonrası veya atak geçirildikten sonra bu parametrelerin önemli oranda düzelmesi tanıda önemli bir kriterdir. Reziduel volüm ve total akciğer kapasitesi artar. tak genellikle mukus çıkaran öksürük nöbeti ile sona erer. Bu mukusta Cruschmann spiralleri (küçük hava yollarının şeklini oluşturan mukus) görülür, mikroskopik incelemede Charcot-Layden kristalleri (eozinofil yıkım ürünü) saptanır. Atak dışında hasta normaldir. Eozinofili, lökositoz ve IgE yüksekliği olabilir. Akciğer grafisinde hiperinflasyon ve diyaframda düzleşme görülür.

Astım Tedavisi Astım tedavisi üç ana grupta toplanabilir. Antijen-Antikor birleşmesinin önlenmesi:   Provakatif faktörlerin eliminasyonu; Hiposensitizasyon veya desensitizasyon; Erişkinde ve intrensek astımda yararsızdır.

Antiinflamatuvar tedavi;  Mediator salınımının blokajı;Kromolin sodyum. Proflaksi için hastalık remisyonda iken başlanır. Akut atakda kullanılmaz.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
 Kortikosteroidler; Betamimetik inhalasyonuna cevap vermeyen akut ataklarda ve orta-şiddetli kronik astımın idamesinde temel ilaçlardır. Akut atak sırasında ise sistemik olarak parenteral başlanıp, daha sonra bir süre oral devam edilir.

Trakeobronşiyal dilatasyon  Beta-mimetikler;. Terbutalin ve salbuterol (kısa etkili agonistler) solunum yolları için spesifik Akut atak sırasında da nebulizatör kullanılarak inhalasyon yoluyla verilmeleri tercih edilir. Salmeterol en uzun etkili beta agonistdir. Ancak etkisi geç başladığı için akut atakta tercih edilmez. Bu grup ilaçlar ekzersize bağlı astımın profilaksisinde en etkili ajanlardır. Antikolinerjikler: Bu grupta en önemli ilaç ipratropium bromide‘dir. Havayollarındaki intrensek vagal tonusu azaltarak bronkodilatasyon oluşturur. Metilksantinler; Bu ilaçlar inhalasyon yoluyla uygulanamazlar. Teofilin oral, aminofilin parenteral olarak kullanılır. Yüksek plazma düzeylerinde kardiyak aritmilere ve konvülziyonlara yol açabilir.

 

Akut astma atağı tedavisi 1. Nazal oksijen, 2. İnhalasyon yolu ile betamimetik ilaçlar (ideali nebulizator ile), 3. Sistemik kortikosteroid (parenteral başlanıp oral devam edilir), 4. Diğer bronkodilator ajanlar; Antikolinerjikler, aminofilin (daha önce oral teofilin alan hastalarda dikkatli kullanılmalı ve yükleme dozu verilmemelidir). Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalıkları (KOAH) Tanım: Kalıcı havayolu obstrüksiyonu ile seyreden hastalıklardır, esas olarak kronik bronşit ve amfizemden oluşur. Bronşiyal astımlı hastalarda da klinik seyirde havayollarında fibrozis ve kalıcı obstrüksiyon bulguları gelişirse bu gruba dahil edilebilir.        Kronik bronşit: En az yılda üç ay ve ard arda iki yıl boyunca balgamlı öksürüktür. Amfizem: Terminal bronşiollerin distalinde genişleme ve alveolar duvarda destruksiyon ile karakterizedir. KOAH: Kronik bronşit veya amfizem veya her ikisinin varlığında havayollarında obstrüksiyon olmasıdır. KOAH‘ta hava yolu obstruksiyonu reverzibl değildir ve obstruksiyon yıllar içerisinde yavaş ilerleme gösterir. Bu hastalarda bronkodilator ilaçlarla hafif reverzibilite görülebilir ancak bu astıma göre çok düşük orandadır. KOAH sosyal ve ekonomik açıdan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Toplumdaki prevalansının % 5-10 oranında olduğu bildirilmektedir.

Risk Faktörleri: Sigara (en önemlisidir, paket/yıl ile orantılı), hava kirliliği, meslek, enfeksiyon (özellikle çocukluk çağı respiratuvar sinsitial virus), ailevi yatkınlık, alfa1 anti-tripsin eksikliği rol oynar. Amfizem Sınıflaması: Amfizem tutulan anatomik bölgeye göre 3 grupta değerlendirilir.  Sentriasiner amfizem: Akciğer asinüsünün (terminal bronşiolun distalinde kalan, alveol ve respiratuvar bronşiyolden oluşan ünite) proksimal kısımları yani respiratuvar bronşioller tutulur, alveoller korunmuştur. En sık görülen majör subgruptur. Esas olarak sigara ile ilşkilidir, birlikte sıklıkla kronik bronşit vardır ve akciğerin üst loblarında daha şiddetlidir. Panasiner amfizem: Asinüsün tamamı tutulur. En sık alfa1 anti-tripsin eksikliği ile birlikte görülür. Akciğerin bazallerinde daha şiddetlidir. Distal asiner amfizem (paraseptal veya subplevral amfizem): Asinusun sadece distalini yanı alveolleri tutar. Lokalize kalma eğilimindedir ve uzun süre klinik bulgu vermeyebilir. En önemli klinik sonucu spontan pnomotoraks‘dır.

 

Klinik: Hastalık iki formdan birinin ağırlıklı olduğu kombine formda veya spastik epizodlarla giden astmatiform bir karakterde olabilir. Amfizem, Tip A KOAH olarak da bilinir. Hastalar daha yaşlıdır ve zayıftır (pink puffers). Klinik olarak dispne daha ön planda (kronik dispne), öksürük, balgam daha nadirdir. Hastalık terminal havayollarını

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
ve alveolleri tuttuğu için akciğer elastikiyeti ve diffüzyon azalır. Bu nedenle temelde bir obstrüktif hastalık olmasına rağmen restriktif özellikler de gösterir.  Kronik bronşit, Tip B KOAH olarakda bilinir. Hastalar sıklıkla şişman ve daha siyanotikdir (blue bloaters). Daha hafif dispne, koyu pürülan balgam ve öksürük ön plandadır. Öksürük geceleri artar. Genellikle daha genç yaşlarda görülür.

KOAH tanısı: Hikaye, semptom ve muayene bulgularına ilaveten ekspiratuvar akım hızının azaldığının gösterilmesi ile konulur. Bunun için;    Tedavi:  Genel önlemler ve profilaksi: Sigara yasağı ve hava kirliliğinden kaçınma gibi risk faktörlerinin eliminasyonu, göğüs fizyoterapisi, enfeksiyonların tedavisi ve proflaksisi (H. influenza ve S. pneumonia), polisitemi varsa flebotomi, pnomokok aşısı, hipoksik vakalarda sürekli O2 tedavisi gerekir. Farmakolojik tedavi: Steroid ve bronkodilatatör ilaçlar tıpkı astmalı hastalarda olduğu gibi; steroid ödem ve mukusu azaltarak, diğerleri ise havayolu dilatasyonu ile semptomatik iyileşme sağlarlar. ZEV1 ve ZEV1/ZVK düşük olmalı, Düşüklük kalıcı olmalı, Diğer sebepler ekarte edilmelidir.

KOAH akut alevlenmelerinin tedavisi: KOAH akut alevlenmesinin en önemli nedeni enfeksiyondur. Bu hastalarda mukosilier klirens ve bronş immünitesinde belirgin bozukluktan dolayı sık bakteriyel enfeksiyon görülür. S. pnomonia en sık görülen etkendir, ancak H. influenza sıklığı da belirgin artmıştır ve ampirik tedavi verilirken gözönünde bulundurulmalıdır. Ağır hava kirliliği ve bilinmeyen bazı faktörlerde akut alevlenmeye yol açabilir. Ayrıca bu hastalarda pnomoni, konjestif kalp yetmezliği, pnomotoraks, pleral sıvı, pulmoner amboli ve aritmi gelişmesi akut alevlenme tablosunu taklid edebilir. Akut alevlenme ile gelen bir hastada hastanın durumunu değerlendirmek için mutlaka arteryal kan gazı analizi yapılmalıdır. pO2'nun 60mmHg'dan düşük, satürasyonun %90'nın altında olması bir solunum yetmezliğini gösterir. Şu bulgular ise ağır solunum yetmezliği bulgusudur;      pO2 < 50 mmHg pCO2 > 70 mmHg pH < 7.3 İlk tedaviye cevap vermeyen ağır nefes darlığı Konfüzyon, letarji, koma

Akut alevlenmede tedavi basamakları;      Oksijen, Bronkodilatasyon: betamimetik, antikolinerjik, aminofilin, Kortikosteroidler, Antibiyotik (sıklıkla bakteriyel enfeksiyonlar vardır), Gerekirse mekanik solunum desteği.

Bronşektazi Tanım ve Etyoloji: Bronşların ve bronşiyollerin, genellikle kronik nekrozitan enfeksiyonlara sekonder olarak anormal ve kalıcı dilatasyonudur. Bronşektaziye predispozisyon yaratan durumlar şunlardır;  Nekrotizan veya süpüratif akciğer enfeksiyonları: Bronşektazi için en önemli risk faktörü enfeksiyondur. Bronşiyal obstrüksiyon:

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
 Konjenital veya herediter durumlar: Kistik fibrozis, immünyetmezlik ve inmotil silia sendromları (Kartagener, Young)

Reverzibl bronşektaziye yol açabilen hastalıklar:    Allerjik bronkopulmoner aspergilloz, Kronik bronşit, Akut pnomoni.

Diffüz bronşektaziye yol açabilen nedenler:     Klinik:  Özellikle sabahları olan bol pürülan balgam en önemli semptomdur. Gastrik aspirasyon (edinilmiş), Kistik fibrosis, diskinetik silia sendromları, Alfa-1 antitripsin eksikliği, Hipogammaglobunemi ve bronkomalazi.

Hemoptizi, birlikte tekrarlayan sinüzit ve otit, sık bakteriyel pnömoni (özellikle aynı segmentte), İleri vakalarda dispne ve obstrüktif akciğer hastalığı kliniği görülebilir.    Fizik muayenede lokalize wheezing ve ral, bölgesel matite ve solunum seslerinde azalma saptanabilir. Çomak parmak saptanabilir. Son dönemde pulmoner HT ve kor pulmonale gelişebilir.

Laboratuvar:    SFT‘ lokalize vakalarda normal iken, diffüz bronşiektazide başta obstrüktif, son dönemde restriktif patern beklenir. Akciğer grafisindelineer gölgeler (tramvay yolu, demiryolu, yüzük işareti, üzüm salkımı, ekmek içi manzarası gibi tanımlamalar ile ifade edilen infiltratif görünüm) olabilir. Bilgisayarlı tomografi ve bronkografi kesin tanı için en iyi yöntemlerdir. Özellikle cerrahi planlanan hastalarda en iyi metod bronkografidir.

Tedavi:       Alttayatan ve saptanabilen nedenlerin eliminasyonu (sigara yasağı), Trakeobronşiyal sekrasyonların klirensinin artırılması (göğüs fizyoterapisi), Özellikle akut alevlenme dönemlerinde enfeksiyonların kontrolü (antibiyotik), Havayolu obstrüksiyonun tedavisi (bronkodilatör inhalasyonu), Lokalize ve tedaviye refrakter vakalarda cerrahi, Maksimal tedaviye rağmen düzelmeyen seçilmiş vakalarda transplantasyon.

Pnomoniler

Tanım ve Etyoloji: Akciğer parankiminin inflamasyonudur. Hemen her türlü mikroorganizma altta yatan nedenlere bağlı olarak pnomoniye yol açabilir.Hastane dışında gelişen (toplumda kazanılmış) pnomonilerin en sık nedenleri     Strep. Pnomonia Atipik pnomoniler ( Mycoplasma pnomonia) Legionella pnomonisi Hem. İnfluenza

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
 Diğerleri (Klamidya, Staf. aureus.. Morexalla Catharalis, Klebsiella pnomonia.)

Hastanede gelişen (nazo-komial) pnomonilerin en sık nedenleri    Gr (-) bakteriler (Psodomanas aeroginosa) Staf Aureus Oral Anaerob bakteriler (aspirasyonu olan hastalarda en sık neden).

Diyabet, KOAH ve ileri yaşlı hastalarda gelişen pnomonilerde Strep. Pnomoniadan sonra en sık neden H.influenza, Legionella ve Morexalla Catharalis‘dir. Alttayatan immün hastalığa göre etyolojide sık yer alan patojenler Defekt Patogenez Hipogamaglobulinemi Kapsüllü bakt (S. Pnomoni, H. Enfluenza) Nötropeni Psodomanas/Enterobacter/Stafilokok Hücresel yetmezlik M. Tbc./P. Carini/Histoplazma/MAIC Uzun süre steroid M. Tbc./Nokardia Bulaş yolu: 1. Direk inhalasyon 2. Aspirasyon 3. Hematojen 4. Komşuluk yolu. En sık giriş yolu nazo-farinkse yerleşen mikroorganizmaların aspirasyonudur ve bu bölgede bulunan normal flora ajanları veya patolojik olarak kolonize olmuş ajanlar akciğer parankimine geçerek enfeksiyonu başlatabilirler. Klinik ve Tedavi: Yaş, altta yatan neden, etyolojik ajana göre değişkendir. Etyolojik ajanın tesbit edilemediği vakalar en muhtemel ajanlara yönelik olarak ampirik antibiyotik ile tedavi edilir. Hospitalizasyon gerektiren ve riskli pnomoni grupları:         Yaşlı hastalar (>65) Birlikte sistemik hastalık (KBY, KKY, KOAH, DM, kanser, immünsüprese gibi) Leukopeni Staphylococcus aureus, gram-negative bacilli, veya anaerob pnomoni şüphesi Suppuratif komplikasyonlar (empyema, arthritis, meningitis, endocarditis) Ayaktan tedavide başarısızlık Oral ilaç alamama Taşipne (>30/min); taşikardi (>140/min); hipotansiyon (<90 mmHg sistolik); hypoksemi (arterial PO2, <60 mmHg); akut mental durum değişikliği.

Streptokok Pnomonisi       Erişkin pnomonilerinin çoğunluğundan sorumludur. Çoçuk ve yaşlılarda da en sık pnomoni nedenidir. Risk grupları: Kardiyopulmoner hastalık (özellikle akciğer ödemi), Viral solunum yolu hastalıkları, Hemoglobinopatiler, Hiposplenizim veya aspleni, İmmünsüpresyon Lab: Lökositoz, balgamda gr + diplokok, A.C. grafisinde lober infiltrasyon ve plevral sıvı (sıklıkla), nadiren kavitasyon. Aktif immünizasyon: Pnomokok aşısı 10 yıla kadar koruyucu olabilir. Diyabet, ciddi kardiyopulmoner hastalık, kronik karaciğer ve böbrek yetmezliği, hıpospleni/aspleni, orak hücreli anemi, malignansiler, 65 yaş üzeri. Tedavi: 1. Procain penisilin 2x800.000, 7-10 gün 2. Makrolid antibiyotikler.

Mikoplazma pnomonisi

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
        Atipik pnomonilerin en sık nedenidir ve erişkinde S. pnomonia‘dan sonra en sık etyolojik ajandır. Damlacık yolu ile bulaşır. Özellikle toplu yaşanan yerlerde endemi ve epidemilerle seyreder. Kliniği S. pnomonia kadar gürültülü olmayabilir ve bulgular daha atipik seyirlidir. Akciğer grafisinde en sık görülen bulgu tek veya iki taraflı yamalı (patchy) infiltrasyon. Plevral sıvı daha nadir görülür. Nörolöjik komplikasyonlara (Gullian-Barre, aseptik menenjit), hemolitik anemiye, eritema multiforme ve büllöz myringite neden olabilir. Kesin tanı spesifik kompleman fiksasyon testi ile konulur. Tedavide 1. Makrolid 2. Tetrasiklin

Hemofilus Ġnfluenza Pnomonisi    Sağlıklı erişkinde nadir, altta yatan KOAH, alkolizm veya Diyabet vardır. Pnomoni alt loblarda daha sık Akciğer grafisinde atipik infiltrasyonlar, plevral effüzyon,

Tedavide 1. Sefuroksim aksetil 2. Amoksisilin klavunat veya sulbaktam ampisilin Legionella Pnomonisi       Su doğal bir kaynaktır ve havada aerolize olan ajanın inhalasyonu ile alınır Kontamine klimalar, kontamine nemli toprak, kontamine duşbaşlıkları, epidemilerin en önemli nedenleridir. Risk grupları: KOAH, sigara, kanser, Diyabet, İmmünsüpresyon, Kronik kardiyak veya böbrek yetmezliği, ileri yaş. Hiponatremi, Hipofosfatemi, lökositoz, proteinüri, SGOT‘de yükselme, Akciğer gr. de lober konsolidasyon. Mental durum değişiklikleri. Kesin tanı serolojik olarak antikor titresinin 4 katın üzerinde artışı. Tedavi: 1. Makrolidler 2. Kinolon grubu. Ağır olgularda rifampin kombine edilir.

Stafilokok Pnomonisi      Psodomanasdan sonra hastane pnomonilerinin en sık nedeni Risk Grupları: Şiddetli immünsüpresyon, Diyabet, ilaç bağımlılığı, diyaliz, influenza ve kizamık geçirenler. Akciğer X-ray: Konsolidasyon, bronkopnomoni, akciğer absesi, pnomotosel, ampiyem. Mortalitesi en yüksek pnomonilerden biri Tedavi: Hastanede parenteral antistafilokokal (metisilin) antibiyotikler.

Psodomanas Aureginosa  Hastane pnomonilerinin en sık nedeni

Risk grupları: KOAH, Kalp yetmezliği, Diyabet, Alkolizm, Trakeostomi, Uzamış mekanik ventilasyon, postop, immün süpresyon, kistik fibrozis, bronşektazi, malign otitis media.   Akciğer X-ray: Bilateral yamalı infiltrasyon, mikro-apse, alveolar hemoraji, nekrotik alanlar. Tedavi: Parenteral antipsodomanal antibiyotikler (genellikle kombine)

Klebsiella pnomonisi   Alkolik, Diyabetik ve hospitalize hastalarda sık, A.C. alt loblarda daha sık

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
    Akciğer‘ de nekrotik inflamasyon, ve hemoraji sonucunda klasik infiltrasyon ve şişkin fissür belirtisi* Akciğerde abse, skar, nekroz ve ampiyem gelişimi olabilir Mikroskopi: Köpük makrofajlar ve nötrofil içeren diffüz alveolar infiltrasyon Tedavi: Hastanede parenteral

Pneomocystis Carinii Pnomonisi      AIDS hastalarında fırsatçı enfeksiyon ajanı Profilaksi almayan hastaların %80‘ninde görülür. Spontan pnomotoraksa yol açabilir Tedavide ve profilakside Baktrim kullanılır Mortalitesi yüksektir.

Viral pnomoniler
   Erişkinlerde: İnfluenza ve adeno v. Çocuklarda: Resp. Sinsityal ve parainfluenza İmmunkompremize, AIDS, transplant hastaları: Sitomegalovirüs en sık etkendir.

Doku nekrozu ve pulmoner kavitasyon: Oral anaeroblar, S. aureus, S. pneumoniae serotype III, aerobic gram-negative bacilli, M. tuberculosis ve mantarlar yol açar. H. influenzae, M. pneumoniae, virusler, and diğer S. pneumoniae serotipleri kavitasyona yol açmaz. Akciğer absesi: Staf aureus, Klebsiella, Psodomonas ve anaeroblar yol açabilir.Tedavisi drenaj (fizyoterapi, postural, bronkoskopik), 4-6 hafta süreyle antibiyotik ve gerekirse cerrahi uygulanabilir.
Tüberküloz

Tanım ve Etyoloji:Asite ve alkole dirençli, aerobik-mikroaerofilik, sporsuz, hareketsiz, Ziehl-Nilsen ile boyanan, Lövensteinda 2-6 haftada üreyen, damlacık ile bulaşan bir organizmadır. Basil alveole ulaşınca önce PMN ve makrofajlardan oluşan nonspesifik bir reaksiyon oluşur. Daha sonra PMN'ler sayıca azalır. Makrofajlar artar. Epiteloid hücrelerle birliktetüberkül oluşur. Takiben langerhans dev hücreleri, etrafın lenfositlerle çevrilmesi, merkezde kazeifikasyon nekrozu ve kalsifikasyon ile tipik lezyon oluşur. Bu odak basillerin ilk olarak yerleştiği primer odak veya Ghon odağı olarak bilinir. Subplevral tüberkül (primer odak, Ghon) + hiler LAP drenajına primer kompleks denir. Bu lezyon ya hemotojen yolla yayılır yada kalsifikasyonla iyileşir. Primer Tüberküloz       Çoğunluğu asemptomatiktir Febril hastalık şeklinde seyredebilir. Çocukta ve adölesanda sıktır Grafide çoğunlukla hiler lenf nodu ve bazen paratrakeal lenf nodu farkedilir. Hastaların % 60-80‘inde parenkim lezyonu görülür (sub plevral yerleşimli ve her zonda olabilir). Periferik parankim lezyonu ve hiler LAP primer TBC‘nin en sık görülen radyolojik bulgularıdır.

Reaktivasyon tüberküloz
    Erişkin dönemde görülen tbc formlarının büyük bir kısmı basilin reaktivasyonu sonucunda oluşur. Üst zonlarda yerleşmeyi sever (üst lob posterior ve apeksi), alt lobların süperiyor segmentlerinde de görülebilir. Malnütrisyon, kalabalık aile yaşamı, sigara, alkolizm, DM, steroid ve immün supressif tedavi, gastrektomi, bazı meslekler (madenci, sağlık çalışanları vs) ortaya çıkmasını provake eder. Özellikle silikozis tbc reaktivasyonunu çok kolaylaştırır.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Klinik:     Yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemesi, ateş olabilir. Öksürük en sık respiratuar semptomdur. Hemoptizi, göğüs ağrısı, nefes darlığı daha nadirdir. Solukluk, kaşeksi, lokalize wheezing, üst zonlarda öksürük sonrası krepitasyonlmar (önemli ve en sık erken bulgu)

PA Akciğer grafisi:   Mutlaka anormaldir (tek istisna endobronşial izole tbc'dir). Üst zonlarda kalıcı opasiteler, yamalı nodüler infiltrasyon, kavite, kalsifikasyon görülebilir. Apekslerin iyi görülebilmesi için reakt. tbc düşünülen hastalarda mutlaka apikolordotik grafi çekilmelidir.

Tanı: Balgamda ARB tayini ve kültür ile yapılır. Bactec adlı sistemle basil hızlı üretilebilmektedir. Bronkoskopik olarak alınan örnekte tanı şansı en yüksektir. Klinik bulgular ile birlikte akciğer grafisi ve balgamda ARB tanıyı koydurur. Tanıda en spesifik yöntem kültürdür. Çeşitli örneklerin PCR ile analizide son yıllarda tanıda önemli bir metod olarak kullanılmaktadır. PPD:      Gecikmiş bir hipersensitivite reaksiyonudur (T hücreli), Aktif enfeksiyonu olanların %2‖sinde negatifdir Basil alındıktan 4 hafta sonra pozitifleşir Immuniteyi baskılayan hastalık ve ilaçlar yalancı negatifliğe yol açabilir. Aktif enfeksiyon tanısı koydurmaz, maruziyeti gösterir.

Komplikasyonları; 1. A.C. komplikasyonları: Plörezi, ampiyem, larenjit, KOAH, kor pulmonale, amiloid, aspergilomma, ARDS, 2. Organ TBC’ları: Tüberküloz immüniteye bağlı olarak milier forma geçebilir veya diğer organları izole olarak tutabilir. Bunlardan önemli olanlar; Spinal tbc: en sık kemik tutulumudur. En sık alt thohrasik ve lumbal vert. tutar. En sık şikayet ağrıdır. Sistemik bulgular nadirdir. Paraspinal apseye yol açabilir.       Renal tbc: tekrarlayan piüri, (-) bakteriyolojik kültür, FUO, perine ve skrotal sinüs, vas defferens'te boncuklanma, IVP: kavite, multiple üreter striktürü, kısa üreter, kaliks dilatasyonu olabilir. Genital tbc: En sık fallopian tüplerini tutar. Endometrium 90% overler 20-40& tutulur. Infertilite, PID amenore yada menometroraji şeklinde seyredebilir. Tbc LAP: ant ve post. servikalleri tutar (skrofulo). Kütanoz tbc: LAP drenajı (Skrofuloderma) yada lupus vulgaris (en sık yüzde yerleşir) şeklinde olabilir. Verrükoz tbc; patologlarda siğil benzeri ve el sırtında yerleşen türdür. Tbc peritonit: Sıklıkla hematojen yayılımlı olur. eksüdatif asit oluşumuna yol açar. Tbc Enterit: M bovis içeren süt içilmesi sonucu sıklıkla oluşur. En sık ileoçekal bölgede yerleşir.

3. Milier TBC: Kişinin bağışıklık sistemi zayıf yada malnütrisyon varsa miliyer Tbc gelişebilir..    Sebep kan yoluyla (pulmoner ven) akut disseminasyondur. Akciğer hemen herzaman tutulur, her organ tutulabilir. 2mm lik nodüler yaygın gölgeler vardır. Kişinin bağışıklık sistemi zayıf yada malnütrisyon varsa miliyer TBC gelişebilir. Ateş, iştahsızlık, kilo kaybı (en sık), sıktır. Öksürük, nefes darlığı hemoptizi nadir.

Hepatomegali, SM, LAP, ense sertliği, olabilir. Çocukların %80‘ inde gözde koroid tüberkül görülür.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
 Kriptik milier tbc daha çok yaşlıda görülür. Bu formda akciğer ve koroid bulguları nadir, ppd ()'tir. En sık bulgu kilo kaybıdır. Sebebi bilinmeyen ateş tablosu sıktır. Hiponatremi, anemi, lökopeni, pansitopeni, lökomoid reaksiyon olabilir. Tedavide standart tedaviye steroid eklenebilir. Milier tbc'nin en önemli komplikasyonları ARDS ve immün kompleks nefritidir.

4. TBC Menenjit   Her yaşta olabilirse de infant ve küçük çocuklarda sıktır. Hidrosefali ve nöropatilerle seyredebilir. Birlikte arterit olabilir. (en sık terminal karotit ve orta serebral arter dallarını tutar)

Uygunsuz ADH salınımı sıktır. Çocukların 87%sinde, yetişkinlerin 12% sinde hidrosefali olur.  Mortalite 20-25% dir.En malign tbc formudur.

Tedavi : Anti TBC ilaçlar;Primer ve sekonder olarak iki ana gruba ayrılırlar. Primer grupta 5 ilaç vardır. Tedaviye başlamazdan önce verilecek ilaçların muhtemel yan etkilerine yönelik olarak; KCFT, kan sayımı, ürik asit, oftalmik muayene yapılır. Etkimekanizmasına göre; Intraseluler basile etkili (inaktif): Rifam, INH, PRZ Ekstraseluler basile (aktif) etkili: Rifam, INH, Streptomisin Nekrotik kazeum içindeki (inaktif) basile etkili:Rifam Rifampisin           Bakterisidaldir. INH ile birlikte hepatit ve AST‘de geçici yükselmeler yapabilir. Idrar, ter ve gözyaşını portakal-pembe renge boyar. GIS bulguları en sık yan etkidir, döküntü, kaşıntı olabilir. Konjiktivit, akneiform lezyonlar olabilir. Soğuk algınlığı benzeri tabloya yol açabilir. Trombositopeni yapabilir. Karaciğerde mikrozomal enzim sistemi ile yıkılan ilaçların metabolizmasını hızlandırır (Varfarin, oral hipoglisemikler, antikonv., antiaritmikler, teofilin, ketakonazol) Metadon kullananlarda yoksunluk semptomları oluşturabilir. Oral kontrasepsiyonu başarısızlaştırır. Aminosalisilik asit RIF‘nin emilimini azaltır.

Izoniazid      Bakterisidal Hepatit (en önemli yan etkisidir ve yaşla artar) Periferik nöropati (Pridoksin ile önlenebilir) Psikoz, konvülziyon, artralji, agranülositoz, döküntü Hemolitik anemi (G-6-PDH eksikliği olanlarda)

Prazinamid    Bakterisidal Hepatit, artralji, hiperürisemi, gut, sideroblastik anemi, Gebelerde tercih edilmez.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Streptomisin    Bakterisidal 8. sinir toksisitesi (vestibüler kısmı daha sık) ve renal toksisite Gebelikte kontrendikedir.

Etambutol    Bakteriostatik Retrobulber nörit ve optik atrofi (ilaç başlanmadan önce oftalmolojik muayene gereklidir) Gebelerde kullanılabilir

Sikloserin, PAS, Thiacetazon, prothionamide, capreomycin, amikasin, viomycin, kanamycin, TBC tedavisinde kullanılabilen ve antitbc etkisi olan sekonder ilaçlardır. Tüberküloz tedavi şemaları: Tedavide en sık 3‘lü [en az 9 ay süreyle INH+RIF+PZA (PZA sadece 2 ay)] veya 4‘lü şemalar (en az 6 ay süreyle INH+RIF+ (PZA ve SM 2 ay)] kullanılır. Ancak çeşitli klinik durumlarda ve direnç durumuna göre farklı şemalar uygulanmaktadır. INH ve RIF genel olarak temel ilaçlardır. Miliyer, periton ve kemik-eklem Tbc‖da ve AIDS hastalarında tedavi süresi en az 1 yıldır. Tüberkülozda ne zaman steroid tedaviye ilave edilir?      Hipersensiviteyi yenmek için Peritonit, perikardit, plevrit'de (fibrozisi önlemek için) Menenjitte Obstrüksiyon yapan LAP varlığında Ağır milier tbc'de

Kemoproflaksi: Tüberküloz bulaşma riskinin veya aktivasyon riskinin fazla olduğu durumlarda300mg/gün en az 6 ay süreyle koruyucu olarak INH profilaksisi önerilir. INH kullanılamadığı durumlarda rifampisin verilir.
Restriktif Akciğer Hastaliklari

    

Bu hastalıklarda en önemli özellik başta ZVK olmak üzere akciğer volümlerinin azalması, ekspiratuvar havaakım hızının ise normal veya normale yakın olmasıdır. Restriktif akciğer hastalıklarında en önemli patoloji akciğer kompliansının azalmasıdır. Bu durum temelde akciğer parankimini tutan ve interstisiyel fibrozis ile “sert akciğer” oluşumuna yol açan patolojilerde görülür. Restriktif bozukluklara yol açan ikinci bir grup hastalık ise göğüs duvarı ve plevra hastalıklarından kaynaklanır. Respiratuvar akciğer hastalıkları genellikle kronik inflamasyon ve fibrozis sonucunda yıllar içerisinde oluşan progresif bir solunum bozukluğu (kronik restriktif hastalıklar) ile prezente olma eğilimindedir. Bu hastalıklar genel olarak interstisiyel akciğer hastalıkları olarak tanımlanırlar.

Ġnterstisiyel Akciğer Hastalıkları
Tanım ve Patogenez:      Alveol duvarı ve perialveolar-interstisiyel dokunun hasarı-fibrozisi ile giden bir grup hastalıktır. Başlangıçta alveolar epiteliyal yüzeyde inflamasyona yol açan bir zedelenme vardır (alveolitis). Zedeleyici faktörün devam etmesi ile bu inflamasyon interstisiyuma ve vasküler yapılara ilerler. Tip 1 pnomotositlerin kaybı, tip 2 pnomotositlerin ise proliferasyonu (ARDS‘de her iki hücre tipide nekroza uğramaktadır) sözkonusudur. Tip 2 hücreler kemotaktik faktörler salgılayarak makrofaj ve T-lenfositleri aktive eder.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
     Klinik:        Dispne en sık semptomdur. Başlangıçta egzersiz, hastalığın progresyonu ile birlikte istirahat dispnesi görülür. Uzun dönemde muko-siliyer klirensin bozulmasıyla non-prodüktif öksürük sık görülen bir semptomdur. Hipersensitivite pnömonilerinde öksürük, ateş ve titreme ile giden akut bir pnomoni kliniği, Kollajen-vasküler hastalıklarda ve sarkoidozda göğüs ağrısı, Vaskülitlerde hemoptizi görülebilir. İlerleyici taşipne en sık görülen bulgudur. İnspiratuvar raller (özellikle alt zonlarda), çomak parmak, siyanoz, kor-pulmonale bulguları olabilir. İnterstisiyel fibrozisin en önemli ve sık görülen komplikasyonu kor-pulmonaledir. Bu hücrelerin ve tip 2 pnomotositlerin katkısı ile fibrojenik faktörler sekrete edilerek interstisiyel fibrozis oluşturulur. Sonuç olarak akciğer kompliansi azalır ve tipik olarak restriktif karakterde bir solunum yetmezliği ortaya çıkar. Bu olay ARDS‘de oluşan mekanizmanın daha sınırlı, kronik ve progresif bir şekilde görülmesidir. Genel olarak interstisiyel akciğer hastalıklarının en sık nedeni idiopatik pulmoner fibrozis’ dir. Sekonder interstisiyel akciğer hastalıklarının en sık nedeni ise meslek hastalıklarıdır.

Laboratuvar:      Akciğer grafisinde; erken dönemde alt zonlarda buzlu cam manzarası, ileri dönemde bilateral diffüz interstisiyel veya retikulonodüler patern ve son dönemde kistik değişiklikler (bal peteği manzarası, isviçre peyniri manzarası) görülür. SFT’de vital kapasite, total akciğer kapasitesi azalmış, diffüzyon bozuktur. ZEV1/ZVK normal yada artmıştır. Kan gazlarında hipoksemi var ancak pCO2 normal yada düşüktür (hafif respiratuvar alkaloz). İnterstisiyal akciğer hastalığının kesin tanısı biyopsi (alveolitis ve interstisiyal fibrosis) ile konur. Bronkoalveolar lavaj ve galyum 67 sintigrafisi tanıda ve alttayatan nedenin belirlenmesinde yardımcı olabilir.

Tedavi: Temelde immünsüpresif tedavi yapılır. Steroid ve siklofosfamid bu amaçla yaygın olarak kullanılmaktadır.

Hipersensitivite Pnömonitis (HP) (Ekstrensek Allerjik Alveolitis)
 Termofilik aktinomiçes maruz kalınan en önemli ajandır.

Sık maruz kalınan HP sendromları ve antijenler Sendrom Maruziyet Antijen Çiftçi akciğeri Küflü saman Termofilik ve diğer aktinomiçesler, aspergillus s. Bagassosis Şeker kamışı Termofilik aktinomiçes Kuş bakıcısı akciğeri Güvercin Güvercin proteinleri Peynirci akciğeri Küflü peynir Penicillium casei

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

Klinik: Akut; Maruz kalınan antijeni takiben 4-8 saat içerisinde ateş, öksürük, titreme dispne ve konstitusyonel şikayetlerle giden bir reaksiyon, Subakut; Haftalar içerisinde ilerleyen öksürük, dispne ve siyanoz, Kronik; Progresif olarak yıllar içerisinde artan öksürük ve ekzersiz dispnesi, tipik interstisiyel akciğer hastalığı kliniği. Gecikmiş hipersensitivite reaksiyonu. Laboratuvar:       Bronkoalveolar lavajda T lenfositlerinde (erken dönemde helper, iyileşme döneminde supresor lenfositler) ve mast hücrelerinde artış görülür. Serum Ig G, M ve E düzeyleri artabilir. Lökositoz, sedimantasyon ve CRP artışı saptanabilir. Eozinofili beklenmez. Serumda sorumlu antijene karşı antikor tespit edilir. Klinik ve diğer bulgularla beraber biyopside interstisiyel alveolar infiltrasyon (plazma hücresi, lenfosit, eozinofil, nadir nötrofil ve granülom oluşumu vardır) görülmesi kesin tanıyı sağlar. Tedavi: Muhtemel antijenlerin eliminasyonu ve steroid tedavisi uygulanır.

Eozinofilik Pnömoniler Bu grupta en önemli hastalık allerjik bronkopulmoner aspergillozdur. Etyolojisi bilinen eozinofililer; Allerjik bronkopulmoner aspergilloz (ABPA) Parazitik enfestasyonlar İlaç reaksiyonları Eozinofili-myalji sendromu Idiopatik eozinofililer; Loeffler's sendromu Akut ve kronik eozinofilik pneumoni Allerjik granulomatosis (Churg and Strauss sendromu) Hipereozinofilik sendrom Allerjik bronkopulmoner aspergilloz (ABPA): En sık etken Aspergillus fumigatustur (pulmoner eozinofilinin en sık sebebidir). Özellikleri: Bronşial astım kliniği (%95), pulmoner infiltrasyon, periferik eozinofili, Serumda Aspergillus fumigatus antikoru, IgE yüksekliği, santral bronşektazi ile karakterize bir hastalıktır. Aspergillus akciğer grafisinde fungus topu denen görünüme yol açabilir. Tedavi uzun dönem steroiddir. Parazitik enfestasyonlar: Tropikal bölgelerde tüm parazitlerin eozinofilik akciğer hastalığı yapabileceği bildirilmiştir. Bunlar arasında başta filarial enfeksiyon olmak üzereAscaris, Strongyloides stercoralis, Toxocara canis, Ancylostoma sayılabilir. Ġlaçlara bağlı eozinofili: Birçok ilaç eozinofilik pulmoner infiltrasyona yol açabilir. En önemlisinitrofurantoindir. Eozinofili-myalji sendromu: Diyette bulunan L-triptofandan kaynaklanır, nadiren pulmoner infiltrasyona yol açar. Loeffler pnomonisi (basit pulmoner eozinofili): Benign migratuar pulmoner infiltrasyon ve hafif klinik bulgularla seyreder. Bazı hastalarda bunun Ascaris lumbrikoides’esekonder olduğu gösterilmiştir, ancak birçok hastada sebep bilinmemektedir. Meslek Hastalıkları Bissinozis: Organik tozlara bağlı bir akciğer hastalığıdır. Pamuk, keten, kenevir gibi bitkilerin tozları ile oluşur.    Bu hastalarda bronş hiperreaktivitesi vardır ve astım veya allerjik bronşiolite benzer bir tabloya yol açar. Hastalar çalışma haftasının ilk gününde göğüste sıkışma hissi duyarlar (pazartesi ateşi), ilerleyen günlerde çoğu hastada bulgular hafifler. Haftanın ilk günü akut maruziyet ile yeniden semptomatik hale gelir.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
 Sigara içenlerde daha ağır seyreder.

Ġnorganik tozlara bağlı akciğer hastalıkları: İnorganik tozlarda akciğerde birikerek pulmoner fibrozise yol açarlar ve bu nedenle pnomokonyozlar olarak bilinirler. Hastalığın oluşmasında kişisel faktörler, inorganik tozun yapısal özelliği, maruz kalma süresi ve tozun havadaki konsantrasyonu önemlidir. Genel olarak en sık maruz kalınan inorganik toz asbest olup klinik olarak en sık inorganik toz hastalığı asbestozis'dir. Ancak patoloji serilerinde Dünyada en sık silikozisin görüldüğü vurgulanmaktadır.

Asbestozis:
      Klinik olarak en sık hastalık yapan inorganik tozdur. Maden, termal ve elektrik endüstrisi, baca filtresi, fren balatası yapımı, inşaat ve gemi izolasyonu başta olmak üzere 3000‘den fazla iş kolunda kullanılmaktadır. Ayrıca beyaz toprakta yüksek oranda asbest bulunabilir. Klinik ve lab. özellikleri diğer interstisiyel akciğer hastalıkları gibidir. Asbest parietal plevrada plaklar, plevral kalınlaşma ve plevral sıvıya yol açabilir. Asbest akciğer kanseri için bir risk faktörüdür. 15-20 yıl maruziyet sonrası bronkojenik akciğer kanseri (özellikle küçük hücreli dışı) gelişme riski, 30-35 yıl sonra malign mezotelyoma riski belirgin artar.

Silikozis:
     Taş ocağı, taş kesme, kum raspası, dökümhane, mermer zımparalama, ve maden işçilerinin hastalığıdır. Akciğerlerde miliyer infiltrasyon ve nodüler fibrozise yol açabilir. Kronik dönemde hiler nodların kalsifikasyonu (yumurta kabuğu görünümü) tipiktir. Tüberküloz ile birlikteliği sıktır (siliko-tuberkuloz). Akciğer kanseri riskini artırmaz.

Kömür işçilerinin pnömokonyozu (antrakozis):
    Kömür madeni işçilerinin hastalığıdır. Sigara progresyonu hızlandırır. Küçük yada 1 cm'den büyük (komplike) nodüler opasitelere yol açar. Nodüler fibrosis ya da amfizemle sonuçlanır. Romatoid artritle birlikteliğine Kaplan sendromu denir.

Beriliozis:
  Röntgen alet parçaları, atom, flöresan ve seramik endüstrisinde kullanılan bir madendir. Akciğerde bül, kist oluşumu ve sarkoidoz benzeri non-kazeifiye granülomlar görülebilir.

Diğer inorganik tozlar: Gümüş parlatıcısı ve kaynak işçilerinde akciğerde demir oksit birikimine bağlı siderozis; porselen baskı, cam, metalurji, kaynak ve lehim işçilerindestannozis gelişebilir ve diğer interstisiyel akciğer hastalıklarına benzer klinik tabloyla seyrederler.

Sarkoidoz
    Çeşitli organlarda ve lenf nodlarında non-kazaifiye gronulomatoz reaksiyonla giden ve etyolojisi bilinmeyen bir multi-sistem hastalığıdır. Bilinmeyen bir antijenik uyarıya karşı T-lenfositlerin fonksiyon bozukluğu [CD4/CD8 (Thelper/T-süpresor) oranında artma] ile giden bir immün bozukluk patogenezde en çok suçlanmaktadır. Tutulan dokularda T-helper birikmesi saptanırken diğer dokularda ve kanda T-helper düzeyi normal veya azalmıştır. Sık kullanılan deri testi antijenlerine karşı kutaneoz anerji vardır. Zencilerde daha sıktır, 25-45 yaş arası daha sık görülür. Lenf nodları hemen tüm vakalarda tutulmuştur.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
   Organlar içerisinde en sık akciğerler tutulmaktadır (%90). Daha sonra en sık deri ve gözler tutulmaktadır. Hastalar uzun bir süre tamamen asemptomatik olabilir. İnterstisiyel akciğer hastalığı bulguları olabilir. Eritema nodozum görülebilir.

Laboratuvar: Bu bulgular aynı zamanda hastalığın aktivite kriterleri olarak kabul edilir.        Sedimantasyon artışı, hiperglobulinemi, bronkoalveolar lavajda T-lenfosit artışı (CD4), ACE aktivitesinde artış (granulomatöz dokudan kaynaklanır), hiperkalsemi ve hiperkalsiüri görülebilir. Kveim-Siltzbach deri testi Kesin tanı biyopside non-kazeifiye granulomların gösterilmesiyle konulur.

Akciğer grafisindeki görünüme göre derecelendirilir. Tip 0: Normal akciğer grafisi, diğer organlarda granulom Tip 1: Bilateral hilar ve/veya paratrakeal LAP Tip 2: Bilateral hilar ve paratrakeal LAP ile birlikte pulmoner parankim infiltrasyonu Tip 3: LAP olmadan diffüz pulmoner prankimal tutulum Tip 4: Bülloz değişikliklerle giden son-dönem pulmoner fibrozis Tedavi her vakada endike değildir. Gereken duurmlarda steroidler kullanılır. Akut Solunum Yetmezliği Sendromu (ARDS) Permeabilite artışı yüzünden oluşan akciğer ödemini temsil eder ve non-kardiojenik akciğer ödemi olarak da ifade edilir. Primer bir hastalık değildir, sistemik veya pulmoner patolojiler sonucunda ortaya çıkan bir klinik tablodur. Bu sendrom sol kalp yetmezliği bulguları yokken;    Ciddi arteriel pO2 düşüklüğü, Akciğerde diffüz infiltrasyon, Akciğer komplians azalması ile karakterizedir.

Etyoloji:En önemlisi ve sık görüleni bakteriyel sepsisdir. Özellikle gram (-) ve stafilakok enfeksiyonlarında görülür.  Batın veya kafa travması ARDS‘ye yol açabilirken, izole toraks travması ARDS‘ye yol açmaz. Yine yanık direk olarak ARDS‘ye yol açmaz, yanık sırasında gelişen sepsis nedeniyle ARDS görülebilir.

Patogenez: ARDS oluşumunun patogenezindeki basamaklar; 1. Alveol epiteline veya kapiller endotele primer hasar, 2. Toksik mediatörlerin salınımı (nötrofil ve makrofajlardan) 3. Alveolo-kapiller geçirgenlikte artma ve damar dışına eksüdasyon 4. Sürfaktan sentezinde bozulma (tip 2 pnomositlerde başlangıçta artma, sonra azalma), tip 1 pnomositlerin nekrozu, ve mikroatelektazi, 5. Hyalen membran oluşumu, 6. İnterstisiyal infiltrasyon, 7. İnterstisiyal fibrozis (10 gün içerisinde başlayabilir) ve akciğer kompliansında azalma ile sonuçlanır. Klinik: Alttayatan hastalığın bulguları, ARDS‘ye bağlı solunum yetmezliği ve ciddi hipoksemi sonucunda gelişen multi organ yetmezliği ile seyreder.      En erken bulgutakipnedir. Fizik muayenede akciğerlerde tubuler solunum sesi ve yaygın raller duyulur. Akciğer grafisinde tipik görünüm diffüz bilateral interstisiyal veya alveolar paterndir (yarasa kanadı görünümü). Hipokseminin ilerlemesiyle başta kalp, böbrek ve karaciğer olmak üzere multi organ yetmezliği ortaya çıkar. Sol kalp yetmezliği mutlaka PCWP Swan-ganz kateteri ile ölçülerek ekarte edilmelidir.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Tedavi; Altta yatan sebebin tedavisi, Hiposemi için oksijen tedavisi, Mekanik ventilasyon (PEEP).
Akciğerin Vasküler Hastaliklar

Pulmoner Tromboemboli (PTE)   Kaynak %95 alt ekstremite derin venleridir (femoral, iliak ve popliteal venler). Popliteal venin yukarısından daha sık kaynaklanır. Yüzeyel, küçük ve distal venler pulmoner emboli kaynağı olmaz.

Patogenez: Trombüse eğilim yaratan vasküler travma, staz veya hiperkoagulabilite (Virchow triadı) söz konusudur. PTE iki önemli patolojiye yol açar ve tüm klinik bulgular bunlara sekonder gelişir; 1. Pulmoner arter basıncında artma (akımın engellenmesi ve vazospazma bağlı) 2. Perfüzyon bozukluğuna bağlı pulmoner parankimal iskemi. Perfüzyon bozukluğunun en önemli sonucu hipoksemidir. Hipoksemi şu mekanizmalarla gelişebilir. 1. Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu, ölü boşluk ventilasyonu, alveolar hiperventilasyon, 2. İskemik bölgelerde surfaktan azalmasına bağlı alveolar kollaps ve atelektazi, 3. Kardiyak debide azalma (arteriel-venöz fark açılır), 4. Refleks bronkokonstrüksiyona bağlı havayolu direncinde artma, 5. Açık foramen ovaleden sağ-sol şant (%30‘unda saptanabilir), 6. Göğüs ağrısı nedeniyle solunum haraketlerinin azalması. PTE riskini artıran faktörler Cerrahi (prostat ve kalça, batın, toraks ve jinekolojik operasyonlar) Travma (40 yaş üstü pelvis ve alt ekstremite kırıkları) Obezite Kardiyak nedenler (KKY, MI) Hiperkoagulabilite (protein C, S veya antitrombin 3 eksikliği) Oral kontraseptifler, gebelik, postpartum Kanser veya kanser kemoterapisi Hareketsizlik (SVO, yoğun bakım hastası), staz Sentral venöz kateter yerleştirilmesi

Klinik:          Baldırlarda ağrı, ısı artışı, ödem, Homans pozitifliği (ayak dorsofleksiyonunda baldır ağrısı). Semptomlar embolinin büyüklüğü ve tıkanan arterin çapı ile koreledir. Vakaların % 60-80‘i küçük emboliler nedeniyle klinik olarak asemptomatik seyredebilir. Pulmoner vasküler yatağın %60‘dan fazlasının tıkandığı vakalarda (% 5 vakada) akut sağ kalp yetmezliği ve şoka bağlı ani ölüm görülebilir. Dispne, göğüs ağrısı ve hemoptizi klasik triadıdır. PTE akut sağ kalp yetmezliği veya akut kor-pulmonalenin en sık nedenidir. Fizik muayene normal olabilir. Akciğerlerde ral ve lokalize wheezing duyulabilir. Enfarkt gelişmemişse plevral effüzyon yada sürtünme sesi (frotman) beklenmez. Ciddi embolilerde akut sağ kalp yetmezliği gelişebilir. S2‘de sabit çiftlenme, P2‘de sertleşme duyulabilir.

Laboratuvar:      Plazma D-dimer düzeyinde artma en değerli serolojik bulgudur (endojen trombolizise bağlı). Normal olması PTE'den uzaklaştırır. Sedimantasyon artışı ve lökositoz (infarktta) saptanabilir. EKG'de sağ aks deviasyonu, sivri P, nadiren ST-T değişiklikleri görülebilir. Kan gazlarında pO2 ve pCO2 düşüktür. Respiratuvar alkaloz vardır. Akciğer grafisinde aşağıdaki değişiklikler görülebilir; o Normal grafi (en sık) o Plevral effüzyon ve parankimal infiltrasyon (infarkt gelişirse) (plevral sıvı hemorajik ve transüda/eksuda yapısında olabilir)

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
o o o o o Diğer pulmoner arterde genişleme Hemidiaframda yükselme Cut-off işareti (pulmoner damarlanmanın bir noktada aniden kesilmesi) Radyolüsenside artış (emboli alanında) Hampton üçgeni (tabanı göğüs duvarına doğru üçgen şeklinde infarkt alanı)

Tanı: Alt ekstremite venlerinde trombüsün gösterilmesi PTE tanısında çok önemlidir. Bu amaçla şu tetkikler yapılabilir.      Dopler USG (ilk seçenektir) İmpedans pletismografi (diz üstü için daha iyi) Radyofibrinojen (diz altı için daha iyi) Sintigrafi (radyoaktif işaretli madde kullanılır) Kontrast venografi (invaziftir, ancak kesin tanıyı sağlar)

PTE‘yi göstermek için öncelikle perfüzyon sintigrafisi yapılır. Perfüzyon bozukluğu varsa diğer akciğer hastalıklarını ekarte etmek için ventilasyon sintigrafisi yapılabilir. Perfüzyonda bozuk olan alanlar ventilasyonda normal ise pulmoner emboli ihtimali yükselir. Perfüzyon sintigrafisii le birlikte ventilasyonun da bozuk olması veya perfüzyon sintigrafisinin net bir defekt göstermediği durumlarda tanı için pulmoner anjiografi gerekir.Pulmoner anjiyo PTE tanısında altın standart olarak kabul edilir. Tedavi: 1. PTE riski olanlarda gerekli profilaktik önlemler alınmalıdır. 2. Erken gelen ciddi vakalarda trombo-emboli gösterildiği takdirde streptokinaz ve t-PA gibi trombolitik ajanlar kulanılabilir. 3. Seçilmiş vakalarda kateter ile embolektomi, fragmantasyon, trombolizis, anjiyoplasti. 4. Seçilmiş vakalarda cerrahi embolektomi uygulanabilir. 5. Yeni trombüs oluşumunu ve trombüsün ilerlemesini engellemek için antikoagülasyon (heparinle başlanıp, warfarinle devam edilir). 6. Gerekirse solunum desteği yapılır.

Primer Pulmoner Hipertansiyon
Patogenezi bilinmeyen, kadınlarda ve 30-40 yaşlarında sık görülen değişen derecelerde pulmoner prekapiller hipertansiyon ile karakterize nadir görülen bir hastalıktır. En sık semptomu dispnedir. Zamanla sağ kalp yetmezliği gelişir ve bulgular tipik sağ kalp yetmezliği kliniğidir. Juguler venöz basınçda artma ve a dalgasında belirginleşme, karotit nabzında azalma, P2'de belirginleşme, sağa ait S3 ve S4, pulmoner hipertansiyona sekonder pulmoner kapak ve trikuspit kapakta yetmezlik olabilir. Pulmoner hipertansiyon maternal mortalite riskini en çok artıran kardiyo-pulmoner hastalıklardan birisidir. Pulmoner arter basıncının ölçülmesi ve sekonder nedenlerin ekarte edilmesi ile tanı konulur. Tedavide pulmoner vasküler direnci azaltmak için adenozin ve prostosiklin kullanılmaktadır. Vazodilatör olarak kalsiyum kanal blokerleri verilebilir, beta blokerler kullanılmaz. Kesin tedavi kalpakciğer naklidir.

PLEVRAL SIVI
     Pulmoner veya sistemik bir patolojiye sekonder olarak viseral ve parietal plevra yaprakları arasında normalden fazla sıvı birikmesidir. Akciğer grafisinde kosto-diyafragmatik açı kapalıdır, effüzyonun miktarına göre o taraf hemitoraks kısmen veya tamamen opak görünür. USG sıvının kesin tanısını sağlar. Plevral effüzyonun nedenini saptamada en yararlı ve ilk yapılacak işlem torasentezle örnek alınması ve sıvının biyokimyasal ve sitolojik analizinin yapılmasıdır. Transüda ve eksüda ayırımında Light kriterleri kullanılır.

Eksüdatif sıvı: Malignite (mezotelyoma, metastatik), Enfeksiyon (pnömoni, tüberküloz, parazit), Kollejen doku hastalıkları (RA, SLE, FMF), Gastrointestinal (pankreatit, apse, perforasyon), Pulmoner

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
emboli (transüda da olabilir), Üremi, ilaçlar, radyasyon, Meigs sendromu Transüdatif sıvı: Konjestif kalp yetmezliği, Karaciğer sirozu, Periton diyalizi, Nefrotik sendrom, Miksödem, Süperior vena kava sendromu Glukoz düşüklüğü Romatoid plörezi Parapnömoni Tüberküloz Malign effüzyon Ampiyem Mezotelyoma Amilaz artışı Özefagus rüptürü Pankreatit Malign hastalıklar pH düşüklüğü: Ampiem Tüberküloz Malign effüzyon Özefagus rüptürü ADA aktivitesinde artış: Tüberküloz ,Malign hastalıklar Şilotoraks:Süt benzeri sıvı görünümü vardır. Trigliserit çok yüksektir. Duktus torasikusu tutan olaylarda lenfatik sızıntı nedeniyle görülür. En sık sebep lenfoma ve akciğer CA metastazıdır. Psödoşilotoraks:Gerçek lenfatik sızıntı yoktur, sıvının kolesterol miktarı artmıştır. Tüberküloz ve RA‘de görülür. Hemotoraks:Plevral sıvıda Htc 25'ten büyükse veya plevral sıvı/serum Hct>0.5 ise hemotoraks denir. En sık sebebi travmadır. Diğer önemli sebebleri ise akciğer CA ve pulmoner embolidir.
Akciğer Tümörleri

Benign tümörler:
   En sık görülen benign akciğer tümörü patoloji serilerinde hamartom, klinik serilerde bronşiyal adenoma'dır. Adenomlar genellikle tek ve sentral yerleşimli, keskin sınırlıdır. Bronş içine kanama ve obstrüksiyon ile kendini gösterir. Hamartom akciğer periferine yerleşir ve direk grafide patlamış mısır görünümü saptanabilir.

Malign tümörler:
  Akciğer kanseri, görülme sıklığı giderek artan ve en sık ölüme neden olan kanser türüdür. Akciğer kanseri olgularının % 80-90‘ı sigara içimi ile ilişkilidir. Sigara dışında radyasyon, asbestozis, krom, nikel, polisiklik hidrokarbonlar, uranyum, mustard gaz, vinil klorid, hava kirliliği ve KOAHriski artırmaktadır.

Patoloji: Akciğer kanserlerinin en sık görülen tipi (% 95) bronş epitelinden köken alan bronkojenik kanserlerdir. Akciğerin bronkojenik kanserleri dışında en sık görülen tümörü karsinoidlerdir. Lenfoma, sarkomlar ve diğer tümörler ise çok nadirdir. Patolojik olarak bronkojenik kanserler 4 ana gruba ayrılır; Küçük hücreli (SCLC) (% 20-25) Epidermoid karsinom (% 25-30) Adenokarsinom (% 30-35). Büyük hücreli karsinom (% 10-15) Bronkojenik Kanserlerin Özellikleri:

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Küçük Hücreli Sentral lokalizasyon Sigara ile daha yakından ilişkili Paraneoplastik sendrom en sık (Cushing, Uygunsuz ADH, Eaton-Lambert) Erken evrede metastaz Belirgin mediastinal LAP en sık Vena kava superior sendromu en sık Epidermoid Sentral lokalizasyon Sigara ile daha yakından ilişkili Hiperkalsemi sık Kavitasyon sık Pankoast tümörü (süperior sulkus tümörü) (brakiyal pleksus tutulumu) Horner sendromu (servikal ganglion tutulumu) en sık Adeno kanser Periferik lokalizasyon, sık plevral tutulum Bronkoalveoler subtipi sigara ile ilişkisiz Sık beyin metastazı Skar kanseri Müsin içerirler Hematolojik bulgular (tromboflebit, non-bakteriyal endokardit, DİC) Büyük Hücreli Periferik lokalizasyon Nöroendokrin farklılaşma gösterebilir Lökositozla giden ve böbrek tümörlerine benzeyen (clear cell) alt tipleri var.

Klinik:   Epidermoid ve küçük hücreli karsinom daha sık santral yerleşim gösterdiğinden öksürük, hemoptizi, hırıltı, dispne, stridor gibi belirtiler ön plandadır. Adenokarsinom ve büyük hücreli karsinom daha sık periferik yerleşimlidirler, belirtiler daha geç ortaya çıkar. Aşırı balgam görülebilir. Skar kanseri daha önce hasara uğrayan akciğer dokusu üzerinde gelişen adenokarsinomdur.

Tanı metodları: Balgam sitolojisi, bronkoskopi, transtorasik biyopsi, torakotomi, mediastinoskopi, lenf nodu biyopsisi, CT ve radyosintigrafi kullanılır. Endobronşial tümörlerde balgam sitolojisi tanı için yeterli olabilir. Bronkoskopik yöntemlerle tümörlerin %70-95'ine tanı konabilir. Periferik lezyonlarda bronkoalveolar lavaj ve transtorasik iğne aspirasyonu uygulanabilir. Evreleme: Akciğer tümörleri evrelemesinde uluslararası TNM evreleme sistemi kullanılır. Bu sistemde T: tümörün büyüklüğünü, N: lenf nodu tutulumunu, M: metastazı göstermektedir. Metastaz olan vakalar direk olarak evre 4‘dür. Herhangi bir lenf nodunun tutulması ise en az evre 2‘dir. Akciğer kanserlerinde survi evreleme ile direk orantılıdır. Tedavi : Küçük hücreli kanserler tanı konulduğunda metastatik (sistemik) bir hastalık olarak kabul edilir ve cerrahi tedavi uygulanmaz. Bu tümörler kemoterapi ve radyoterapiye duyarlıdır. Tedavinin temelini kombine kemoterapi oluşturur; sınırlı hastalıkta birlikte radyoterapi uygulanabilir.   Akciğer kanseri en sık lenf bezlerine, karaciğere, adrenal bezlere, kemik ve beyine metastaz yapar. Akciğer kanserinin en sık pulmoner komplikasyonları atelektazi, postobstruktif pnömoni, hemoptizi ve plevral sıvıdır.

Mediasten ve Diafram Hastalıkları
Akut mediastenit: En sık sebep endoskopik girişimdir. Hamman işareti (her kalp atışı ile birlikte göğüs duvarında çıtırtı) önemlidir. Ateş, titreme, takipne, taşikardi olur. Tedavi cerrahidir. Kronik mediastenit: Tüberküloz en sık sebeptir. Metiserjid, silikoz, malignite, radyasyon, sifiliz diğer sebeplerdir. Tek taraflı diafram paralizisi: Sık sebepler bronkojenik CA, diğer tümörler, travma ve idiopatikdir.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Grafide diaframda yükselme, floroskopide paradoks hareket gözlenir. Bilateral paralizi: Spinal kord travması, soğuk kardiopleji, motor nöron hastalığı, poliomyelit, mediastinal CA yol açar. Akciğerde intersitisiyal infiltrasyon yapan ilaçlar: Bleomisin, busulfan, siklofosfamid, metotreksat , nitrofurantoin sayılabilir. Sık görülen mediasten lezyonları ve lokalizasyonları Ön mediasten Timoma Lenfoma Germ hücreli tümör Mezankimal tümör Tiroid lezyonları Paratiroid lezyonları

Orta mediasten Lenfadenopati Lenfoma Bronkojenik kanserler Vasküler kitleler Trakea tümörleri Trakeobronşial kist Arka mediasten Desendan aort anevrizması Nörojenik tümörler Özefagus lezyonları Diafram hernisi Pankreatik psödokist Gastroenterik kist Vertebral tümörler Torosik kanal kisti Desendan aort anevrizması

Romatoloji
SĠSTEMĠK LUPUS ERĠTEMATOZUS (SLE) Tanım:     Çok sayıda humoral ve hücresel immunolojik bozukluk ile karakterize kronik ve multisistemik bir hastalıktır. En sık 20-40 yaşları arasında başlar ve siyah ırkta daha sık görülür. Kadınlarda 9 kat fazladır, Hastalık en fazla eklemler, deri, seröz zarlar, böbrekler ve santral sinir sistemini tutar. Hematolojik ve immunolojik bulgularla seyreder.

SLE’ li hastalarda saptanabilen otoantikorlar ve önemi Otoantikor Klinik yorumu ve önemi

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

ANA Sensitivitesi en yüksek testdir, tarama testi olarak kullanılır, boyanma paterni önemlidir. Pozitifliği %100 saptanır. Anti-dsDNA Oldukça spesifik bir testdir (% 95), lupus nefriti ile korelasyonu daha belirgindir, periferik boyanma gösterir. Anti-ssDNA ANA komponentidir, yüksek titrede SLE‘ye spesifiktir. Anti-histonlar İlaca bağlı lupusu gösterir, homojen diffuz boyanır. Anti Sm (Smith) Az görülür ama spesifitesi yüksektir (% 99) (diğer hastalıklarda negatif), Nefrit ve SSS tutulumu ile ilişkili olabilir. Anti SS-A (anti-Ro) ve SS-B (anti-La) Sjogren sendromunda görülür, neonatal SLE ile ilişkilidir. Anti-kardiyolipin Tromboz, sitopeni, hamile annede düşük riski ile ilişkilidir Anti-ribozamal SSS lupusu Anti-nöronal SSS lupusu Tanı kriterleri: Farklı anlarda başlayan ve birden fazla sistemin tutulduğu bir hastalık olduğu için tanı koymak zor olabilir. Bunun için, tanımlanan 11 kriterden 4 ve daha fazlası bulunur ise SLE tanısı konur. Tanı kriterleri; 1. Malar raş; yanak-burun sırtındadır, düz-kabarıktır, nazolabial sulkus korunmuştur. 2. Diskoid raş; en sık yüz ve kafada yerleşir, deriden kabarık eritemli plaklardır. 3. Fotosensitivite; gün ışığına reaksiyon olarak gelişen döküntü veya bulgulardaki artıştır. 4. Oral ülserler; oral veya nazofarengeal bölgededir. 5. Non-eroziv artrit; iki veya daha fazla eklemdedir. 6. Renal bozukluk; 0.5 gr/gün‘ den fazla proteinüri veya teleskopik idrar. 7. Nörolojik bozukluk; konvülziyon yada psikoz. 8. Serozit; plörit, perikardit. 9. Hematolojik bozukluk (herhangi birinin varlığı yeterlidir) Hemolitik anemi, Lökopeni (<4000) Trombositopeni (<100.000, ilaca bağlı olmadığından emin olunmalıdır) Lenfopeni (<1500) 10. İmmünolojik bulgular: LE+‘liği (hematoksilenli nükleer artğı fagosite etmiş hücrelerdir), Anti-dsDNA, Anti Sm, VDRL yalancı pozitifliği (antifosfolipit antikorları yüzünden). 11. ANA (+); ilaca bağlı olmayan ve 1/80 üzerinde olan titreler anlamlıdır. Diğer laboratuvar bulguları: Alfa2 ve gama globulinler artmış, haptoglobin artmış, albumin azalmıştır. Aktif hastalık sırasında serum kompleman seviyeleri ve total hemolitik kompleman aktivitesi azalır. Dolaşan immün kompleksler saptanabilir. CRP yüksekliği varlığında öncelikle artrit, serozit ve şayet bu iki ihtimal ekarte edilirse infeksiyonlar araştırılmalıdır. SLE benzeri tablo yapan ilaçlar Doza bağımlı Ġdiosenkrazik Hidralazin Asetilsalisilik asit Prokainamid Penisillamin

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Metil dopa Propiltiourasil INAH Rezerpin Klorpromazin Kinin Primidon Fenilbutazon Karbamezapin Griseofulvin Etosuksimid Penisilin İlaca bağlı lupusun klasik lupustan farkları; İlaca bağımlı lupus daha ileri yaşta görülür, Erkek-kadın oranı aynıdır, siyah ırkta görülmez, Ani başlar, cilt ve böbrek tutulumu daha azdır, SSS tutulumu görülmez, Kompleman seviyeleri normaldir, immün kompleksler saptanmaz, Prognozu iyidir. İlaç kesildikten sonra devam eden yakınmalar varlığında tanı yeniden değerlendirilmelidir. HLA-DR4 ile ilişkilidir. Tüm hastalarda anti-histon antikor varlığına bağlı olarak ANA pozitifdir. SLE’de prognoz: Mortalitenin en sık nedeni enfeksiyonlardır. Beş yıllık yaşam oranı en düşük hasta grupları renal ve SSS tutulumu olan hastalardır. ROMATOĠD ARTRĠT (RA)       HLA-DR4+ kişilerde ve kadınlarda daha sıktır. Hastaların % 80‘inde serum veya snoviyal sıvılarda romatoid faktör (RF) saptanır. RF; IgG‘nin Fc kısmına karşı oluşan IgM karaterinde bir otoantikordur. Hastalık genellikle küçük eklemlerden başlayıp sentripedal ve simetrik olarak ilerler. Tüm dünyada en sık görülen romatizmal inflamatuvar hastalıkların başında gelir. Hastalığın en önemli komponenti sinovial membran proliferasyonu (pannus) ve artriküler kartilaj-subkondral kemik erozyonudur.

Klinik: Genel, eklem ve eklem dışı bulgular olarak 3 grupta toplanır. 1. Genel bulgular 2. Eklem bulguları       Artrit poliartiküler,simetrik ve deformasyon yapıcıdır. Başlangıçta ekstremitelerin küçükeklemlerini tutar. Nadiren artrit olmadan sistemik bulgularla ortaya çıkabilir. Sabah sertliği önemlidir. PIP eklem tutulumu genellikle en sık ilk semptomdur. DIP eklemler korunmuştur. Servikal dışında omurga çok nadir tutulur, sakroiliak eklem hiçbir zaman tutulmaz.

Hastalığın kronik etkileri:       Kuğu boynu (proksimal interfalanjiallerin hiperekstansiyonu, distal interfalanjiallerin fleksiyonu) deformitesi , Düğme iliği deformitesi (proksimal interfalanjial eklem fleksiyonu, distal interfalanjiallerin hiperekstansiyonu), Popliteal kistler (Baker kisti), Atlantoaksial sublüksasyon, Kriko-aritenoid eklem tutulumu ve buna bağlı dispne, ses kısıklığı, Diğer eklem tutulumlarına bağlı deformite ve kontraktürler (bileğin radial, parmakların ulnar deviasyonu tipiktir).

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
3. Eklem dışı bulgular:      Subkutan nodüller: % 20-25 vakada görülür (en sık dirsekte olekranon altında , el sırtı ve oksiputta yerleşir). Viseral organlarda da bulunabilirler. RF pozitifliği ile korele gider. Akciğer: Plevral sıvı (eksudatifdir ve glukoz düşüktür), pulmoner hipertansiyon ve pulmoner nodüller olabilir. Pnömokonyozla birlikte ise Kaplan Sendromu denir. Vaskülit: En sık küçük damarların obliteratif vasküliti (periferik nöropatiye yol açar), iskemik ülserasyon, nadiren nekrotizan vaskülit (PAN benzeri) görülür. Kardiyak bulgular: En sık bulgusu perikardittir. Düşük glukoz konsantrasyonu tipikdir. Nörolojik bulgular:Karpal tünel sendromu (en sık görülen nörolojik bulgu, median sinir sıkışmasına bağlı), tarsal tünel sendromu (tibial sinir), romatoid vaskülite bağlı mononöritis multipleks, servikal myopati (RA’de lumbosakral pleksus tutulmaz ve sakroiliit olmaz) görülebilir.

Göz bulguları: Sjögren sendromu (en sık), episklerit, sklerit, skleromalasi, keratokonjuktivitis sikka şeklinde görülebilir.  Felty sendromu: RA+splenomegali+nötropeni. Genellikle trombositopeni, anemi, ateş, hepatomegali ve lenfadenopati vardır.

Tanı kriterleri: Kesin tanı koydurucu bir bulgu olmadığı için bazı kriterler tanımlanmıştır. Tanı için 1, 2, 3, ve 4. kriterler 6 haftadan uzun sürmeli ve en az 4 kriter pozitif olmalıdır. 2 veya 3 kriteri pozitif olanda RA şüphelidir. Bu kriterler; 1. Bir saatten uzun süren sabah sertliği, 2. Üç veya daha fazla eklemin artriti, 3. El eklemlerinin artriti, 4. Simetrik artrit, 5. Subkutan romatoid nodüller, 6. Serum RF (+)‘liği, 7. Direk grafilerde periartriküler osteopeni (el ve bilek ekleminde). Laboratuvar: Kronik hastalık anemisi (normokrom, normositer), eozinofili ve trombositoz olabilir. Lökosit sayısı genellikle normaldir. Yüksek sedimantasyon ve CRP artışı. RF (% 80), ANA (% 30-40), HLA-DR4 (% 60-70) pozitifdir. Protein elektroforezinde albumin düşük, alfa-2-globulin yüksek ve poliklonal hipergammaglobinemi vardır. Sinovial sıvı musin pıhtı testinde zayıf reaksiyon verir. Lökosit 5.000-20.000 ve % 50-70 PMN, kompleman düşük, glukoz seviyesi normal yada düşük, protein yüksektir. Viskozitesi düşük, görünümü bulanık, rengi sarıdır. RF saptanabilir (sinovial sıvıda glukozu en çok septik artrit düşürür). Röntgen bulguları: İlk saptanan röntgen bulgusu yumuşak doku şişliği ve juksta artriküler demineralizasyondur. Daha sonra artriküler kıkırdak harabiyeti, eklem aralığında daralma, sinoviyum yapışma yerlerinde ve kıkırdak çevresindeki kemiklerde erozyonlar, ligament gevşekliği, subluksasyon görülür. Vertebra tutulumu (spondilitis) en sık servikaldedir, torasik vertebra çok az tutulur, lumbal vertebra genellikle tutulmaz. Osteoskleroz ve osteofit görülmez.
Diğer Kollajen Hastaliklar

Sjögren Sendromu (Ss)  Tükrük (xerostomi) ve gözyaşı bezlerinin (keratokonjuktivis sikka) otoimmün destrüksiyonu ve lenfositik infiltrasyonu ile gider.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
  Tek başına veya diğer bir kollojen doku hastalığının komponenti olarak görülebilir. En sık RA ile birliktedir. SS‘lu bireylerde bilinen en belirgin immün kontrol mekanizması bozukluğu B hücre aktivasyonudur.

Tanı: Aşağıdaki 6 kriterden dördü mevcut ise tanı konulur. Bunlar;       Objektif ağız kuruluğu, Objektif göz kuruluğu, Schirmer testi ile gözyaşı miktarı ölçülümü (<5mm/5 dk) veya Rose-Bengal skoru, Tükrük bezi biyopsisinde mononükleer agregasyonların varlığı, Tükrük bezi sintigrafisi veya parotis siyalografisi, RF/ANA/Anti-Ro veya Anti-La‘nın pozitifliği.

Tanıda en duyarlı test tükrük bezi biyopsisidir. Laboratuvar:Çeşitli otoantikorlar bulunabilir. Bunlar; RF (>%90), ANA (%64-68), LE hücresi (%25), SS-A (Ro) ve SS-B (La) (%60-95)’dir. Bunlar arasında en spesifik olanlar La ve Ro antikorlarıdır. Progresif Sistemik Skleroz (Pss) (Skleroderma)  Küçük arter,mikrodamar ve bağ dokusunun fibrozisi ile giden ve viseral organları da tutan nadir bir kronik hastalıktır.

Hastalık sistemik ve lokalize olarak sınıflandırılabilir. Diffüz kütanöz skleroderma: El, yüz ve ayaklarda gode bırakmayan ödem, raynoud fenomeni (solukluk, siyanoz, kırmızılık) parmak uçlarında soğukluk, özefagus, pulmoner, kardiak, renal tutuluma ait bulgular olabilir. Scl-70 (DNA topoizomeraz 1 antikorları) önemli bir otoantikordur. Limited (sınırlı) kutanöz skleroderma:. Raynoud fenomeni vardır. Raynoud fenomeni kollajen doku hastalıklarından en sık skleroderma ile birliktedir. Deri kalsifikasyonları, ösefagial hipomotilite, sklerodaktili, telanjiektazi ile giden CREST sendromu ile özdeşleşmiştir. Antisentromer antikorlarla ilişkilidir. Sistemik skleroz (sine skleroderma): Deri tutulumu olmadan viseral tutulum olur. Tanı klinik ve fizik muayene ile konur. GĠS tutulumu: Hastaların %50‘si GİS semptomu verir. En sık ösofagial hipomotilite görülür. Pulmoner tutulum: Akciğer tutulumu mortalitenin temel nedenidir. İnterstisyel fibrozis bazallerden başlar. Böbrek: Böbrek tutulumu akselere hipertansiyon ve oligüri ile kendini gösterir. Kalp: Hastaların çoğunda asemptomatik tutulum vardır. Sessiz perikard effüzyonu, fibrozis ve band nekrozu görülebilir. Kas-iskelet sistemi: Hastaların % 10‘unda RA benzeri artrit olabilir.

Polimyozit-Dermatomyozit (Pm-Dm)
Tanım: Çizgili kasın sebebi bilinmeyen inflamatuvar bir hastalığıdır (idiopatik inflamatuvar myopati). 20-50 yaş arasında kadınlarda daha çok görülür. Boyun, farenks, omuz ve pelvis kaslarının simetrik güçsüzlüğü, hafif ağrı ve hassasiyeti ile karakterizedir. Tipik deri bulguları varsa dermatomyozit adını alır. Hastalık diğer kollajen doku hastalıkları ve sistemik tümörlerle birlikte olabilir. Patoloji: Histopatolojik olarak tek kas fibrili nekrozu + mononükleer infiltrasyonen önemli bulgudur. Klinik: Simetrik omuz ve kalça kasları güçsüzlüğü ile gider. DTR'leri korunmuştur. Kranial sinirler tutulmaz. Oküler kaslar tutulmaz. Dermatomyozitte; periorbital ödem, üst göz kapaklarında heliotrop döküntü, yüz, boyun, göğüs ve ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde döküntü olur. Döküntü % 90-95 ilk prezentasyon bulgusudur. Hastalık en sık SLE ile birlikte olur. Hastaların (DM/PM) % 20'sinde kanser (en çok meme ve akciğer) gelişme riski vardır. Paraneoplastik sendromlarla ilşkili olabilirler. Laboratuvar: En önemli laboratuvar bulgusu serum CPK yüksekliğidir.

Polimyaljia Romatika (PMR)

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
   Orta ve ileri yaşta,omuz ve kalça ile proksimal ekstremitelerdesabah sertliği ve ağrı ile karakterize sebebi bilinmeyen bir hastalıktır. PMR‘li hastaların % 30-50‘sinde temporal arterit varken, temporal arteritli hastaların % 6070‘inde PMR vardır. Sedimantasyonçok yüksektir (80-100 mm). Normokrom normositer bir anemi olabilir.

Tanı: Hastalığın tipik prezantasyonu ve sedimantasyon yüksekliği ile konur.
Vaskülitler

Patolojinin tipine göre aşağıdaki sınıflama yapılabilir; 1. PAN grubu; Klasik PAN, Churg Strauss, overlap sendromları, 2. Hipersensitivite vaskülitleri; Henoch-Schönlein purpura, serum hastalığı, 3. Granülomatoz vaskülitler; Wegener, lenfomatoid granülomatozis, dev hücreli arteritler (temporal arterit ve takayasu), 4. Diğerleri (Behçet, Kawasaki, Buerger, eritema nadosum ve multiforme vs.).

Poliarteritis Nodosa Grubu
       Poliarteritis nodosa orta (klasik PAN) ve küçük (mikroskopik PAN) arterlerin segmental nekrotizan vaskülitidir. Erkeklerde ve 20-40 yaş arasında sık görülür. Etyolojide B hepatiti ve diğer bazı viruslar suçlanmaktadır. Aynı damarda normal, aktif ve iyileşmiş alanlar görülebilir, tutulum diffuz değildir. Bu patolojik bulgu PAN için tipiktir. Vasküler ağacın herhangi bir yerinde arteriel anevrizmalar ve trombozlar görülebilir. Mikroskopik polianjitiste küçük çaplı damarlar tutulur, hızlı gidişli glomerülonefrit vardır, pANCA %50 pozitiftir ve akciğerler de hemoptizi-alveolar hemoraji görülür. Böbrek: En sık tutulan viseral organdır. Böbrek tutulumu %70 poliarterit, %30 glomerulonefrit şeklindedir. Hastaların 2/3'ünde ölüm sebebi böbrek tutulumudur.

Tanı: Klinik+biyopsi+anjiografi (mikroanevrizmalar tipikdir) birlikte kullanılır. Biyopsi tanıda en değerli test olmakla birlikte, tek başına biyopsi ayırd edici olmayabilir.

Hipersensivite Vaskülitleri
Hipersensivite vasküliti "küçük damar vasküliti‖dir, arteriol ve venülleri tutar. Deri en sık tutulan organdır. % 100 palpable purpura gelişir. Bu grubu giren vaskulitler; Henöch Schönlein Purpurası, Serum Hastalığı, Enfeksiyon, tümör, kollojen doku hastalıkları ile birlikte vaskulit, Konjenital kompleman eksikliği. Histolojik özelliği lökositoklastik bir vaskülittir (akut safhada PMN infiltrasyonu ve bunların çekirdek kalıntılarının izlenmesi). Damar duvarında fibrinoid nekroz görülür. Klasik olarak en sık postkapiller venüller ve vücudun alt tarafı tutulur. Klasik muayene bulgusu palpable purpuradır (eritrosit ekstravazasyonuna bağlıdır). Henöch-Schönlein'de ek olarak karın ağrısı, GİS semptomları, GİS kanama bulguları ve artraljiler olur.

Dev Hücreli Arterit (Temporal Arterit)
   Tanım: Orta ve büyük boy arterlerin (özellikle proksimal aortadan çıkan, baş ve kolu besleyen) segmental granülomatoz infiltrasyonudur. Yaşlılarda görülür, 50 yaş altında nadirdir. Sıklıkla polimyaljia romatika ile birliktedir. Klinik: En sık şikayet başağrısıdır. Temporomandibular eklem ağrısı, myalji ve ateş olabilir. Görme bozuklukları/kayıpları olabilir. En önemli komplikasyonu görme kaybıdır. Tanı: Sedimantasyon belirgin olarak yüksektir (100-110/saat). Tanı temporal arter biyopsisi ile konur.

Wegener Granülomatozu

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
       Üst ve alt solunum yollarının nekrotizan granülomatoz vasküliti, fokal segmental nekrotizan glomerulonefrit ve sistemik küçük damar vasküliti (arter-ven) ile karakterize sebebi bilinmeyen bir hastalıktır. En sık tutulan organ akciğerdir. Daha sonra paranazal sinüsler ve böbrek gelir. Akciğerde bilateral multinodüler genellikle kaviter lezyonlar vardır. Deri ve göz diğer sık tutulan organlardır. En sık prezentasyon bilateral pürülan nazal akıntıdır. Ateş, öksürük, hemoptizi, nefes darlığı, hematüri, proteinüri olabilir. Hastaların % 85'inde böbrek, % 30‘unda büyük eklem tutulumu (artrit) vardır. c-ANCA (antinötrofilik sitoplazmik antikor) hastalık için oldukça özgündür (aktif dönemde % 98). Son yıllarda proteinaz-3 (PR-3) antikorlarının da özgün olduğu bildirilmektedir.

Takayasu Arteriti
Hastalığın tanımlanmasında kullanılan klasifikasyon kriterleri; 40 yaşından küçük olmak, Bir ekstremitede klaudikasyo olması, Brakiyal arter nabazanlarının azalması, Kollar arasında 10 mmHg‘dan daha fazla sistolik basınç farkı, Aort, aortun primer dalları, üst/alt ekstremitelerin geniş dallarında arter tıkanma ve daralmasının radyolojik olarak gösterilmesi, Subklaviyan arter veya aort üzerinde üfürüm duyulması.

Behçet Hastalığı
Tanı için 1 majör, 2 minör kriter gerekir. Hastalık klinik alevlenmeler ve iyilik periyotları ile gider ve ortalama 20-30 yaşlarında başlar. Majör bulgu: Tekrarlayan oral ülserler (en sık görülen ve en değerli bulgudur), Minör bulgular: Tekrarlayan genital ülser Göz tutulumu Cilt tutulumu Paterji pozitifliği (patognomonik) Klinik: Mukoza: Oral ülserler ağrılı, yuvarlak, oval ve birden çoktur. Genital ülserler olabilir ancak şart değildir. Deri: Eritema nodozum, travmaya püstüler reaksiyon (paterji), fotosensitivite olabilir. Göz: Üveite ek olarak, sekonder glokom, katarakt, vitreus kanaması, retinal ven trombozu olabilir. Vasküler: Hastaların % 25'inde flebit ve arterit olur. Anevrizmalar olabilir (pulmoner arter anevrizmasına yol açan tk vaskülittir). Pulmoner vaskülit ve buna bağlı hemoptizi olabilir. SSS: Tutulum en sık aseptik menenjit olarak kendini gösterir. Ensefalit, konvülziyonlar, transvers myelit, ataksi, psödotümör serebri olabilir.

SERONEGATĠF SPONDĠLOARTROPATĠLER
Tanım: RF negatifliği, sakroiliit ve spondilit, entesopati (ligament ve tendonların yapışma yerlerinde inflamasyon) okülomukokutenöz bulgular ve omurga tutulumu ile giden bir grup romatizmal hastalığın ortak ismidir. Periferik eklem tutulumu genellikle asimetrik ve oligoartikülerdir. Ailesel bir yatkınlık olup çoğunda HLA-B27 pozitifdir. Diğer taraftan bu hastalıklarda; romatoid nodül, Raynaud fenomeni, keratokonjonktivitis sikka, primer hematolojik ve nörolojik bulgular, seroza tutulumu ve akciğerde diffüz fibrozis görülmez. Bu gruba giren önemli hastalıklar;       Ankilozan spondilit Reiter sendromu Reaktif artrit Psöriatik artropati Entoropatik spondilosis Juvenil ankilozan spodilit

Ankilozan Spondilit

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
           Aksiyal iskeletin en sık inflamatu(v)ar hastalığıdır. En önemli bulgusu semptomatik sakroiliittir (genellikle bilateral). HLA-B27 ile kuvvetli ilişkisi (% 80-90) vardır Erkeklerde kadınlara göre 3 kat daha sıktır. Bel ağrısı en sık görülen semptomdur, sabah sertliği ile birliktedir ve egzersizle hafifler, normal lordoz kaybolmuştur (erken bulgu). Göğüs ekspansiyonu azalmıştır. Lumbal vertebra hareketliliği (fleksiyonu) kısıtlıdır ve Schoeber testi ile (öne doğru eğilme) saptanır. Geç dönemlerde kalça ve boyunda fleksiyon kontraktürleri gelişir. Periferik eklemlerden en sık kalça ve omuz tutulur. Gözen sık tutulan eklem dışı organdır (üveit şeklinde), Aikal pulmoner fibrozis, aort yetmezliği, amiloidoz, IgA nefropatisi olabilir. Sekonder amiloidoz görülebilir. Vetebralarda kareleşme, intervertebral disklerin dış kısmında ossifikasyon (sindesmofit) ve füzyon olabilir (Bambu kamışı görüntüsü).

Ankilozan spondilitin RA’dan farkları Erkeklerde sıktır, Başlangıç yaşı daha erkendir, En sık göz tutulumu üveitdir, RF negatifdir, Aort yetmezliği ile daha yakından ilişkilidir, İntervertebral kıkırdak tutulur, Konstitusyonel semptomlar nadirdir. Reiter Sendromu      Genç erkeklerde üretrit, konjuktivit, artrit(klasik triad, en az 1 ay sürmelidir) ile gider. Sklıkla bir enfeksiyona reaktif olarak gelişen bir reaksiyondur. Genç erkeklerde inflamatuvar oligoartropatinin en sık sebebidir. HLAB27 (+) olabilir. Geçirilen enfeksiyondan 2-4 hafta sonra başlar. Keratoderma blenorajika (ayak tabanlarında eritematöz hiperkeratoz), sirsinat balanit (penis glans ve gövdesinde deri lezyonları) görülebilir.

Osteoartrit (osteoartroz=dej. Eklem Hast.)

  

Eklemin yaş, genetik ve çevresel faktörler gibi etkilere; kartilaj dejenerasyonu, kemik yeniden yapılanması ve büyümesi ile verdiği cevaptır. En sık görülen romatolojik hastalıktır. 55 yaş altında erkeklerde, 55 yaş üstünde kadınlarda daha fazladır.

Patoloji: Erken dönemde ekstraselüler kartilaj matriks ile eklem kartilajının yüzey tabakasındaki kondrositler kaybolur ve tamir amacıyla alt kondrositlerde hücre bölünmeleri şeklinde reaktif bir yanıt ortaya çıkar. Daha sonra kondrosit kaybı yaygınlaşır ve matriks incelir ve bazen yıkılan hyalin kartilajın yerini fibrokartilaj alır. Kartilaj parçaları da inflamatuvar bir yanıtın başlamasına neden olurlar. Sekonder osteoartrit sebepleri: Travma Genetik ve ailevi özellikler Paget Gut Romatoid artrit Osteopetrosis Obezite Diyabet Hipotiroidi Akromegali Hemakromatozis Okronozis Legg-Calve-Perthes

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Osteopetroz Osteoporoz osteoartrit için bir risk faktörü değildir. Kadınlarda diz ve elin distal falanksları, erkeklerde kalça eklemleri daha sık tutulur. Romatoid artritden farklı olarak ankiloz olmaz. Subkondral kemik dokusunda kist oluşumları görülür. Oluşan patoloji düzelmez. Patogenezdeki önemli basamaklar;     Klinik:      Ellerde; Heberden nodülleri (DIF eklem), Bouchar nodülleri (PIF eklem), çamaşırcı eli Diz; medial kısım daha sık etkilenir ve en sık varus deformitesi oluşur. Kalça; tutulumun erken bulgusu internal rotasyon kaybıdır. Ayak: 1. metatarsofalanjial eklem en sık etkilenir (Hallux rigidus). Omurgada: Osteofitler (en önemli grafi bulgusudur), disk aralığında daralma, vakum işareti, subkondral skleroz, kemik kistleri görülebilir. Erken dönemde eklemde ekstraselüler matriks kaybı, Eklem yüzeyinde kondrosit kaybı, Hyalen kıkırdağın progresif destrüksiyonu, Takiben yeni kemik oluşumu ile gider

Tedavi: Ağrının giderilmesi, kas spazmının çözülmesi, eklemlerin mekanik korunması ve fizik egzersiz programıdır. Egzersizlerde en önemli amaç kas kuvvetinin korunmasıdır. Tercih edilen egzersizizometrik egzersizlerdir.

GUT
   Hiperürisemi ve eklemlerdemonosodyum ürat monohidrat kristallerinin birikmesi ile ortaya çıkan, artrit ile giden konjenital veya edinilmiş bir grup hastalığın oluşturduğu tablodur. Erkeklerde sıktır. Primer veya sistemik nedenlere sekonder gelişebilir. Primer Gut: % 99‘u idiopatiktir. Bunlarda idrarda ürik asit miktarı % 80 normaldir.

Sekonder Gut: Ürik asitin bir başka patolojiye bağlı sekonder olarak artışıdır. Akut gut atağı, En sık mono artiküler başlar ve % 75-90 alt ekstremiteyi tutar,        En çok ayak başparmağı metatarsofalangeal eklemi (podogra) tutar ve sıklıkla tekrarlar, Genellikle predispoze eden bir durum vardır (travma, açlık, ağır etli yemekler, enfeksiyon, operasyon, ani kilo verme vs), En az vertebrayı tutar, Tutulan eklemde ağrı, kızarıklık, şişlik ve sedimantasyon artışı olur, İlk atak sonrası asemptomatik döneme girilir. Bir kısmı (% 7-10) hiç tekrarlamaz. Eklem tutulumu sıklıkla asimetriktir. Tekrarlayan ataklar sürecinde tedavisiz kalan hastalarda tofus (MSÜ kristalleri, çevresinde mononükleer hücreler ve yabancı cisim granülomu ile oluşan lezyon) gelişir.

Tanı: Sinoviyal sıvıda, lökosit içinde iğne şeklinde kristallerinin polarize mikroskopta görülmesi en iyi tanı metodudur. Tedavi: Akut atak:Colchicine ilk tercih edilir (aynı zamanda teşhis edici tek ilaçtır). Akut tedavide allopurinol yada ürikozürik ilaçların yeri yoktur. Atak sırasında başlanması kadar kesilmesi de kontrendikedir. Aspirin kullanılmamalıdır (ürik asitin tübüler sekresyonunu inhibe eder).

Yalancı (Psödo) Gut
Tanım: Eklem aralığında Kalsiyum pirofosfat dihidrat birikir. Akut artrit ile seyrederek GUT'a benzeyen bir hastalıktır. Direk grafilerde kondrokalsinozis gözlenir. Yaşlılarda sık görülür.
Ailevi Akdeniz Ateşi (aaa, Fmf)

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
    Tekrarlayan poliserozit (peritonit, plörit), artrit, deri lezyonları ve ateşle karekterize kliniği kendiliğinden sonlanan bir hastalıktır. Hastalık özellikle Türk, Arap, Yahudi ve Ermenilerde görülürken, diğer ırklarda oldukça nadirdir. AAA geni 16. kromozomun kısa kolunda yerleşmiş ve MEFV geni olarak adlandırılmıştır Hastalığın en önemli komplikasyonu AA tip amiloidozdur.

Laboratuvar bulguları spesifik değildir. Ataklar sırasında lökositoz, sedimantasyon artması, CRP ve özellikle fibrinojen gibi akut faz reaktanlarında artış gözlenir. Atak sonrasında hastalar sıklıkla tama yakın olarak düzelirler. Kesin bir tanı yöntemi yoktur. 2 majör ya da 1 majör 2 minör kriterin varlığında kesin, 1 majör ile 1 minör kriterin varlığında muhtemel tanı konulabilir. Majör kriterler Tekrarlayan febril peritonit, plörit, sinovit ya da plörezi atakları Başka bir neden olmaksızın AA tipi amiloidoz gelişmesi Kolşisin tedavisine iyi yanıt vermesi Minör kriterler 1. derece yakın akrabada AAA tanısı olması Erizipel benzeri eritem Tekrarlayan febril ataklar Tedavi: Hem tedavi hem profilaksi için kolşisin kullanılır.

Nefroloji
BÖBREĞĠN YAPISAL VE FONKSĠYONEL DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Böbreğin yapısal ve fonksiyonel tablosunu aydınlatabilmek için çeşitli laboratuvar yöntemlerine ihtiyaç duyulur. Herhangi bir böbrek patolojisi şüphesinde öncelikle idrar analizi daha sonra glomerül fonksiyonu tayini sonra diğer konplike testler uygulanır. Ġdrar Analizi Renk: Çeşitli hastalıklar, ilaçlar ve kimyasal maddeler idrar renginde değişikliğe yol açabilir: Koyu sarı, kahverengi (bilirübinüri), Kırmızı (hematüri, miyoglobinüri, porfiri, rifampin tedavisi), Bulanık beyaz (fosfat kristalürisi, piyüri). Dansite: Pratikte böbreğin konsantrasyon yeteneğini ölçmek için kullanılır. Böbrek idrarı maksimum 1001‘e kadar dilüe ederken (50 mOsm/kg), maksimum 1040‘a kadar (1200 mOsm/kg) konsantre edebilir. Normal bireylerde spot idrar dansitesi 1015-1025 arasındadır. Dehidratasyon varlığında idrar dansitesinin yüksek olması tübüler bir patolojiyi ekarte ettirir. İdrar dansitesinin 1010 olması kabaca 300 mOsm/kg ozmolaliteye eşittir (izoosmotik idrar). İdrarı konsantre etme yeteneğinin kaybolduğu kronik böbrek yetmezliği, ATN, tübülointestisiyel nefrit varlığında sıvı dengesi nasıl olursa olsun idrar dansitesi izoozmotiktir (izostenüri). Glukoz, protein, mannitol ve radyokontrast ajanlar idrar dansitesini artırır. pH: İdrar pH'sı, böbreğin idrarı asidifiye etme yeteneğinin pratikte kullanılan basit bir göstergesidir. Normal aralığı 4.5-7.8 arasındadır. İdrar pH'sı kan pH'sı ile birlikte değerlendirilmelidir. Yüksek protein içerikli diyet ve metabolik asidoz idrar pH'sının asit olmasına yol açar. Vejeteryan diyet, idrarın üreaz pozitif mikroorganizma ile enfeksiyonu veya kontaminasyonu, renal tübüler asidoz ve bikarbonatüri hallerinde idrar pH'sı alkalidir. Glukoz: Normal koşullarda idrarda glukoz saptanmaz. İdrarda glukoz varlığı hiperglisemi (>170mg/dl) ya da glukozun tübüler sistemden geri emilim bozukluklarını (renal glukozüri) akla getirmelidir. Nitrit: Nitratları nitrite çevirebilme kapasitesinde olan bakterilerin varlığına işaret eder. Keton: Asetoasetat ve aseton idrarda nitroprussit reaksiyonu ile saptanabilen ketonlardır. Açlık ve alkolik ya da diyabetik ketoasidoz hallerinde idrarda keton saptanabilir.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Protein: Normal koşullarda idrarla günlük protein kaybı 30-150 mg kadardır. İdrarda sekretuvar nitelikte olan Tamm-Horsfall proteini fizyolojik koşullarda sekrete edilen proteinin en önemli kısmını oluşturmaktadır.İdrarla günlük albumin kaybı ise 30 mg'ın altındadır. Hücresel Elemanlar: Santrifüj edilmiş idrar örneğinde her büyütme alanında 3-4'ün üzerinde eritrosit veya lökosit görülmesi anormal kabul edilir. İdrardaki lökositlerin % 1'inden daha fazlasının eozinofil olması eozinofilüri olarak kabul edilir. Silendirler: Granüler veya hücresel elemanların Tamm-Horsfall mukoproteininden oluşan bir matriks üzerinde yerleşmesi ile silendirler oluşur. İdrarda silendir varlığı spesifik durumlarla beraberdir. İdrar silendirleri Hiyalen Egzersiz, konjestif kalp yetmezliği, böbrek hastalıkları (nonspesifik, genellikle glomerüler) Eritrosit Akut glomerülonefrit, kortikal nekroz Lökosit Akut piyelonefrit, interstisyel nefrit Mum (Waxy) Akut glomerülonefrit, akut tübüler nekroz Granüler Nonspesifik Yağ Nefrotik sendrom Geniş Kronik böbrek yetmezliği, prerenal azotemi

İdrarda çeşitli silendirlerin birarada görülmesine teleskopik idrar denir. Ağır glomerül hasarını
gösterir. Özellikle lupusda görülür. Glomerül Fonksiyon Testleri Serum üre ve kreatinin düzeyi: Serum üre (veya kan üre azotu (BUN); üre değerinin yarısına eşittir) ve kreatinin değerleri böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi için en sık kullanılan kan testleridir. Üre üretimi pek çok faktöre bağlı olarak değişkenlik gösterebildiği için kreatinin düzeyleri renal fonksiyonların belirlenmesinde daha güvenilirdir. Serum üresi; normal değeri 20-40 mg/dl'dir. Aşırı protein alımı, gastrointestinal kanama, kortikosteroidler, doku travması ve artmış katabolizma, tetrasiklinler serum üre veya BUN değerini artırırken, düşük proteinli diyet, karaciğer hastalığı ve orak hücreli anemi azaltabilir. Serum kreatininin, normal değerleri 0.5-1.3 mg/dl arasında değişir. Kreatinin önemli ölçüde kas yıkım ürünüdür ve kas kitlesi ile doğrudan ilişkilidir (gençlerde, yaşlılarda ve malnütrüsyonu olanlarda düşük olma eğilimindedir). Serum düzeylerinin yükselmesi için renal fonksiyonların %50 civarında kaybı gerekir. Bu sebeple aslında serum kreatinin düzeyleride glomerüler fonksiyonların hassas bir göstergesi değildir. Ketoasidoz, kreatininin tübüler sekresyonunu engelleyen ilaçlar (simetidin, asetilsalisilik asid, trimetoprim) ve ölçüm metodu ile etkileşim gösteren sefalosporinler serum kreatinin değerinin yanlış olarak yüksek bulunmasına yol açarlar. Glomerül filtrasyon hızı (GFH): Böbrek plazma akımının (600-650 ml/dk) yaklaşık %20'si glomerülden filtre olur. GFH'nın ölçülmesi böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde en önemli tetkiklerden birisidir. GFH ml/dk olarak belirtilir ve normal sınırları 70-145 ml/dk'dır. 40 yaştan sonra GFH her yıl 1 ml/dk azalır. GFH‘nı ölçmek için çok çeşitli yöntemler (ideal olanı inülin klerensidir) önerilmekle birlikte en ucuz ve pratik olanı 24 saatlik idrar örneğinde kreatinin klerensinin hesaplanmasıdır. Kreatinin kas hücrelerinin yıkımı ile oluşur ve günlük kreatinin atılımı (kreatinin indeksi) erkeklerde 2026 mg/kg, kadınlarda 14-22 mg/kg'dır. Kreatinin klerensi kullanılarak hesaplanan GFH, gerçek GFH'ndan %15 fazladır. Bunun nedeni kreatininin tübüler sekresyonudur. Kreatinin klerensi aşağıdaki formülle hesaplanır: 1. 24 saatlik idrarda kreatinin atılımı; İdrar kreatinini (mg/dl) x İdrar hacmi (ml/gün) Kreatinin klerensi (ml/dk) = ------------------------------------------------------

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Serum kreatinini (mg/dl) x 1440 Radyolojik Yöntemler Yatarak Karın Grafisi: Özellikle böbrek boyutlarının ve nefrolitiyazisin (radyoopak taşlar) değerlendirilmesi amacıyla kullanılan ilk basamak testdir. Normalde böbrekler 3-3.5 lumbal vertebra boyutundadır. İki taraflı 2.5 vertebra boyutundan küçük böbrek kronik böbrek yetmezliği lehinedir. Ġntravenöz Pyelografi (IVP): Böbreklerin boyutları, şekli, anomalileri, fonksiyonu; obstrüksiyon, hidronefroz, taş ve kitle konusunda bilgi sağlar. Serum kreatinin değeri 3 mg/dl'nin üzerinde ise iyi görüntü elde edilemez, Kontrast maddenin nefrotoksik etkisi sonucunda böbrek fonksiyonları bozulabilir. Renal Sintigrafi: Böbreğin yapısal ve fonksiyonel durumu hakkında bilgi verir. Sintigrafi ile GFH, renal plazma akımı hesaplanabilir. Ayrıca böbreğin iskemik ve vasküler lezyonlarının tanı ve takibinde, Transplante böbreğin fonksiyonel değerlendirilmesinde, Renovasküler hipertansiyonda tarama testi olarak (kaptoprilli renal sintigrafi), Obstrüktif üropati ve renal skar dokusunun tanı ve takibinde sintigrafi kullanılabilir. Renal USG: Böbreklerin büyüklüğünün değerlendirilmesi, kistik ve solid oluşumların tanımlanmasında kullanılır. Renkli Doppler ultrasonografi ile böbrek arter ve venleri noninvazif olarak değerlendirilebilir (renovasküler hipertansiyon tanısında kullanılabilir). Renal anjiyografi: Renal arter stenozu tanısında en geçerli yöntemdir. Ayrıca terapötik girişimlerede olanak sağlar (anjioplasti ve stent uygulaması) Böbrek Biyopsisi Diğer tanı yöntemleri ile tanımlanamayan böbrek hastalıklarında histopatolojik tanıya ulaşmak için son seçenektir. Böbrek biyopsisinin başlıca endikasyonları: 1. Erişkinde nefrotik sendrom, çocukta steroide yanıt vermeyen nefrotik sendrom 2. Hızlı ilerleyen glomerülonefrite sekonder böbrek yetmezliği 3. Kollagen doku hastalıklarında (SLE vb.) tanı ve takip amacıyla 4. Nedeni bilinmeyen hematüri, persistan proteinüri 5. Transplante böbreğin değerlendirilmesi 6. Ailesel glomerüler hastalıklar 7. Tübülointerstisyel hastalıklar Böbrek biyopsisinin kontrendike olduğu durumlar: 1. Kanama diyatezi 2. Kontrolsüz hipertansiyon 3. İdrar yolu infeksiyonu 4. İki taraflı küçük böbrek 5. Tek böbrek (kapalı biyopsi kontrendikedir)
Hematüri Ve Proteinüri

Hematüri ve proteinüri birçok böbrek hastalığında hekime başvurunun en sık nedenidir. Bu bulguların saptandığı hastalar dikkatli bir biçimde araştırılmalıdır. Hematüri:İdrarın mikroskopik analizinde, bir büyütme alanında 3-4'ün üstünde eritrosit bulunması hematüri olarak tanımlanır. Hematürik hastaya yaklaşımda öncelikle yatarak direkt üriner grafi (üriner taş hastalığı), daha sonra USG ve İVP yapılmalıdır.Hematüri; 1. Böbrek veya üriner sistemden, 2. Sistemik bir hastalık veya pıhtılaşma bozuklukluğundan kaynaklanabilir.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Şu durumlarda parankimal böbrek hastalığı düşünülmelidir. İdrarda hematüri ile beraber eritrosit silendirleri, Birlikte proteinüri varsa, Dismorfik eritrositler, Hematüriye hipertansiyon eşlik etmesi. Eritrositler renal pelvis, üreter, mesane veya prostattan kaynaklanıyorsa genellikle normal şekildedir. Ağrısız hematüri tümör, polikistik böbrek hastalığı, egzersiz ve tüberkülozu akla getirmelidir. Ürolitiyazis, böbrek infarktı veya üriner infeksiyon varlığında hematüri, ağrı ile beraberdir. Hematüriye yol açan glomerül dışı renal nedenler Neoplazmlar (Renal hücreli karsinm, Wilms tümörü) Vasküler nedenler (Renal infarkt, arteriyovenöz malformasyon renal ven trombozu) Metabolik nedenler (Hiperkalsiüri, hiperoksalüri) Herediter nedenler (Polikistik böbrek hastalığı) Papiller nekroz (Analjezik nefropatisi, diyabetes mellitus, orak hücreli anemi, obstrüktif üropati) Hidronefroz İlaçlar (interstisyel nefrit, antikoagülan ilaçlar) Hematüriye yol açan ekstrarenal (böbrek dışı) nedenler Taş (üreter, mesane, prostat) Neoplazmlar (transizyonel (renal pelvis, üreter), adenokarsinom (prostat)) İnfeksiyonlar (sistit, prostatit, tüberküloz) İlaçlar (Siklofosfamid, antikoagülan) Travma (kontüzyon, renal biyopsi) Diğer (Beningn prostat hipertrofisi) Proteinüri Günlük idrarda 150 mg'ın üzerinde proteinüri anormal kabul edilir ve mutlaka araştırılmalıdır. İdrarla günlük albumin kaybının 30-300 mg (20-200 µg/dk) olması mikroalbuminüri olarak adlandırılır. Günlük 3-3.5 gram ve üzeri protein kaybı nefrotik düzeyde proteinüri olarak kabul edilir. Normalde 0.1-0.2 olan idrar protein (mg/dl) / idrar kreatinin (mg/dl) oranının 3'ün üzerinde olması da nefrotik düzeyde proteinüri tanısı koydurur. Ancak idrarla günlük protein kaybı değerlendirilirken mutlaka glomerüler filtrasyon hızı (GFH) ve serum albumin düzeyi de dikkate alınmalıdır. Proteinüri ile ilişkili önemli kavramlardan birisi de proteinüri selektivitesidir. Ig G klerensinin transferrin veya albumin klerensine oranıdır. Bu oran<0.2 ise selektif proteinüriden söz edilir. Burada bozulan glomerülün elektriksel bariyeridir ve kaybedilen proteinler genelde düşük molekül ağırlıklı proteinlerdir. Minimal lezyon hastalığında selektif proteinüri görülür. Proteinürinin selektivitesi aynı zamanda steroide olan yanıtı da gösteririr ve selektif proteinürilerde steroide cevap daha iyidir. Bu oran >0.2 ise non-selektif proteinüriden bahsedilir. Fiziksel bariyerde bozukluk vardır ve yüksek molekül ağırlıklı proteinler kaybedilir. Proliferatif glomerülonefritlerin çoğu non-selektif proteinüri ile seyreder. İdrarda protein ekskresyonu patofizyolojik mekanizmalara göre 4 ana grupta toplanabilir: Glomerüler Proteinüri:Proteinürinin en sık ve en önemli tipidir. Glomerüler filtrasyon yüzeyinin proteinlere karşı geçirgenliğinin artması sonucu meydana gelir. Protein içeriğinin büyük bir kısmını albumin oluşturmaktadır. İdrarda günlük protein kaybı genelde 2 gr‘ın üzerindedir. Tübüler Proteinüri: Proksimal tübülün reabsorpsiyon yeteneğinin ortadan kalkmasına neden olan patolojiler sonucunda meydana gelir ve daha çok düşük molekül ağırlıklı plazma proteinlerinin ekskresyonuna yol açar. Bu tip proteinürilerde 2 mikroglobulin gibi düşük molekül ağırlıklı proteinlerin idrardakı atılımı albümine oranla daha fazladır. Günlük protein atılımı genelde 2 gr‘ın altındadır. Yüklenme (Overflow) proteinürisi: Serumdaki küçük molekül ağırlıklı proteinlerin, tübüler sistemin reabzorpsiyon kapasitesini aşacak düzeyde filtre edilmeleri sonucu görülür. Bu durum daha çok monoklonal gamapatiler (örneğin multiple miyelom), intravasküler hemoliz (hemoglobinüri) ve rabdomiyoliz sonrası (miyoglobinüri) gözlenir. Tanısında idrar elektroforezinde anormal bir çıkış bölgesi gözlenmesi yardımcıdır. Diğer Nedenler: Benign ortostatik proteinüri veya ağır egzersiz, ateş ve kalp yetmezliğinde rastlanan geçici proteinüri yukarıdaki mekanizmalardan ayrı olarak değerlendirilen proteinüri nedenleridir. Bu durumlarda idrar sedimenti ve renal fonksiyonlar sıklıkla normaldir. Masif proteinüriye yol açabilen durumlar; Diyabetik nefropati Malign nefroskleroz Amiloidoz

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Multipl myeloma Lupus nefriti Preeklampsi-eklampsi Renal ven trombozu Primer glomerüler hastalıklar (membranöz ve fokal segmental glomerülonefrit, minimal lezyon hastalığı) Nefrotik sendrom Nefrotik sendromun temel özellikleri Proteinüri (>3.5 gr/gün/) Hipoalbuminemi (serum albumini < 3.5 g/dl) Hiperlipidemi (hiperkolesterolemi >200 mg/dl) Yaygın ödem Ödem, proteinüri sonucu gelişen hipoalbumineminin plazma onkotik basıncını azaltmasına bağlı olarak gelişir. Proteinüri ile beraber lipid anormalliklerine sık rastlanır. Hiperlipidemi hem lipid sentezinde artış hem de yıkımında azalma sonucu gelişir. Nefrotik sendromlu hastalarda tromboembolik komplikasyonlara eğilim artmıştır. Renal ven trombozu en sık görülen trombotik komplikasyondur. Tedavide ilk basamak altta yatan hastalığın tedavisidir. Bunun yanında proteinürisi ve nefrotik sendromu olan hastaya tedavi yaklaşımının genel ilkeleri şunlardır: 1. Ödem tedavisinde tuz kısıtlanması, gerekirse diüretik kullanılması faydalıdır. Efektif plazma volümü düşük olan bu hastalarda diüretik kullanımında oldukça dikkatli olunmalı, prerenal azotemi tablosu yaratılmamalıdır. 1. Proteinürinin azaltılması amacıyla diyetteki protein kısıtlanabilir (0.4-0.6 gr/kg) ve tedaviye anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri eklenebilir. Günlük protein ekskresyonu 10 gr'ın üzerinde veya serum albumin değeri 2 gr/dl'nin altında ise esansiyel aminoasitlerle destek yapılabilir. 2. Hiperlipideminin kontrolü için diyet tedavisi ve HMG-CoA redüktaz inhibitörleri veya gemfibrozil ve benzeri ilaçlar kullanılabilir. 3. Tromboembolik ve infeksiyoz komplikasyonların tedavisi. PRĠMER GLOMERÜLER HASTALIKLAR Proteinüri ya da hematüri tek bulgu olabileceği gibi nefrotik sendrom veya nefritik sendromada neden olabilirler.   Nefrotik sendrom, masif proteinüri (>3.5 gr/gün), yaygın ödem, hipoalbunemi ve hiperlipidemi ile karekterizedir. Nefritik sendrom ise proteinüri (genelde <3 gr/gün), hematüri (mikroskopik ve/veya gross), hipertansiyon, aktif idrar sedimenti (eritrosit silendirleri) ve çeşitli derecelerde böbrek fonksiyon kaybı ile karekterizedir.

Nefrotik sendroma yol açan nedenler;     Minimal lezyon hastalığı (MLH), Membranöz glomerülopati Fokal segmental glomerüloskleroz Amiloidoz ve kryoglobulinemi

Nefritik sendroma yol açan nedenler;   Akut diffüz proliferatif glomerülonefrit Kresentik glomerülonefrit

Hem nefrotik, hem nefritik sendroma yol açabilen;   Membranoproliferatif glomerülonefrit (genelde nefrotik) Ig A nefropatisi (genelde nefritik)

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

Minimal lezyon hastalığı (MLH)
Nil hastalığı veya lipoid nefroz olarakda bilinir. Çocuklarda nefrotik sendromların en sık, erişkinde ikinci en sık nedenidir. Patoloji; Işık mikroskopisinde glomerül normal olup sadece elektron mikroskopisinde visseral epitel hücrelerin ayaksı çıkıntılarında kayıp görülür. Etyoloji: Çoğu idiopatikdir, bilinen nedenler arasında viral infeksiyonlar, ilaçlar (NSAĠĠ,altın tuzları, interferon), tümörler (hodgkin, lösemi) ve atopi ile giden hastalıklar önemlidir. Patogenezi tam bilinmemekle birlikte en çok kabul edilen görüş T lenfosit bozukluğudur.

Klinik: Nefrotik sendrom kliniği ile seyreder, erişkinde asemptomatik hematüri, hipertansiyon
ve böbrek fonksiyon bozukluğu eşlik edebilir. Proteinüri selektifdir (düşük molekül ağırlıklı) ve elektriksel bariyerin bozulması sonucu gelişir. Tedavi: Kortikosteroide ve diğer immünsüpresiflere en iyi cevap veren glomerulonefritdir. Bu nedenle prognoz genelde iyidir.

Fokal segmental glomerüloskleroz (FSG)
Patoloji: Işık mikroskopisinde glomerüllerde fokal (bazı glomerüllerde) ve segmental (glomerülün bazı kısımlarında) skleroz görülür. Tübülointestisyel hasarın en fazla olduğu glomerülonefrit tipidir. Ġmmün floresanda kompleman ve Ig M birikimi saptanabilir.  Minimal değişiklik hastalığının ağır veya ilerlemiş formu olabilir.

Primer veya sekonder olabilir. HIV (bu hastalarda en sık glomerül lezyonu), intravenöz ilaç kullanımı, orak hücreli anemi, morbid obesite ve vezikoüreteral reflü önemlidir. Klinik olarak en önemli bulgu proteinüridir. Hematüri görülebilir. Proteinüri ne kadar şiddetli ise prognoz o kadar kötüdür. Klnikte tübülointerstisyel sistem tutulumuna (glukozüri, fosfatüri, aminoasidüri vb) ait klinik ve lab. bulguları bulunabilir. Tedavi MLH ile aynıdır ancak yanıt iyi değildir.

Membranöz glomerülonefrit (MG)
İdiopatik MG erişkinlerde görülen nefrotik sendromun en sık sebebidir. Patoloji deışık mikroskopisinde glomerüler bazal membranda kalınlaşma en belirgin bulgudur ve proliferasyon genelde görülmez. İmmünfloresan incelemede kapillerde granüler tarzda Ig (özellikle Ig G) ve kompleman (C3) birikimi saptanır. En önemli elektron mikroskopi bulgusu subepitelyal depolanmadır. Primer veya sekonder (otoimmün hastalıklar (SLE, RA), infeksiyon (hepatit B ve C), ilaçlar (altın, penisilamin) ve malignensi (solid tümörler) olabilir. İleri yaştaki hastaların % 20-30‘da malign hastalık sözkonusudur. Patogenez tam olarak bilinmemekle birlikte immün-kompleks hastalığı olabilir Nefrotik sendrom klinik bulguları vardır. Renal ven trombozunun en sık görüldüğü nefrotik sendrom tipidir. Tedaviya yanıt iyi değildir.

Membranoproliferatif glomerülonefrit (MPGN)

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
        Patoloji:Glomerüler kapiller duvarında kalınlaşma ve endokapiller hücre artışı görülür. Glomerüler bazal membranda çift kontur (tren yolu belirtisi) karekteristiktir. İmmün florensinceleme subendotelyal Ig ve kompleman birikimi saptanabilir. Etiopatogenez:İdiopatik (tip I, II, III) veya sekonder (infeksiyon (hepatit C), romatolojik hastalıklar (SLE, mikst kriyoglobulinemi) ve malignensiler) olabilir. Kompleman düşüklüğü karakterisitktir. Tip I immün kompleks hastalığıdır. Tip II‘de glomerüler bazal membranda Ig birikimi olmadan sadece kompleman birikimi vardır. Tip II‘ye dense depozit hastalığı ismi de verilir. Klinik: Nefrotik (%50), nefritik (%25) veya asemptomatik hematüri ve/veya proteinüri (%25) ile gidebilir. Prognoz kötüdür. C3 sürekli düşüktür (%75) ve en önemli bulgulardandır. C3 nefritik faktör pozitif olabilir.

Tedavi altta yatan hastalığa bağlıdır.

Akut poststreptokoksik glomerülonefrit (PSGN)
Klinik pratikte görülen en sık glomerülonefrit tipidir. A grubu -hemolitik streptokoklara bağlı ÜSYE’dan 1-2 hafta sonra veya deri enfeksiyonlarından 2-3 hafta sonra görülür. Bu sürelerden daha kısa latent periyot Ig A nefropatisinin akut alevlenmesini düşündürmelidir. Işık mikroskopisinde mesengial ve endotelyal hücrelerde endokapiller proliferasyon görülür. Akut diffüz proliferatif glomerülonefrit tablosu vardır. Elektron mikroskopide hörgüç şeklinde subepitelyal depolanma görülür. Klinik tablo asemptomatikten, akut böbrek yetmezliğine kadar değişen spektrumda olabilir. Mikroskopik hematüri en beligin ve en sık rastlanılan bulgudur. Kanda ASO artışının gösterilmesinin tanısal değeri olabilir. Tanıda önemli bulgulardan birisi kompleman C3 ve CH50'de düşüştür. Bu değerler 8 hafta düşük kalır ve daha sonra normale döner. Destekleyici tedavi yapılır, genelde iyi seyirlidir ve tam düzelme ile sonuçlanır.

Ig A nefropatisi (Berger Hastalığı)
 En sık görülen idiopatik glomerülonefrit tipidir.

Mezengial proliferasyon ve mezengial Ig A birikimi tipik bulgudur. Sıklıkla primer olmasına rağmen birçok sistemik hastalığa bağlı olabilir. Henöch-schönlein Purpurası’nın Berger hastalığının sistemik formu olduğuna inanılır. Patogenezden aktivitesi artmış mukozal Ig’lerin (Ig A) alternatif yoldan kompleman sistemini aktive etmesi ile inflamasyonun başlaması sorumlu tutulmaktadır.    Genelde asemptomatik mikroskopik hematüri ile seyreder. Sıklıkla ataklar halinde gross hematüri olaya eşlik eder. Tipik olarak ÜSYE’dan birkaç gün sonra makroskopik hematüri görülür (synfarenjetik glomerülonefrit).

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Spesifik tedavi yoktur.

Hızlı irerleyen glomerulonefrit ve kresentik glomerülonefrit (RPGN)
  Ani başlayan ve hızla ilerleyen böbrek fonksiyon kaybı ile karekterizedir. , Erken tanı ve tedavi yapılmazsa prognoz oldukça kötüdür ve SDBY‘e ilerler.

Etiopatogenez de İmmün kompleks glomerülonefrit,anti GBM (glomerül bazal membran) glomerülonefriti, Pauci immün glomerulonefrit suçlanır. Patoloji: Kresent oluşumu tipik bulgudur. Klinik: Akut nefritik sendrom tablosu vardır. Anti-GBM antikor ve ANCA (p-ANCA ve/veya c-ANCA) gösterilebilir. Tedavi:Standart tedavi; yoğun plazmaferez, steroid ve siklofosfamidden oluşur.
Akut Böbrek Yetmezliği

Glomerüler filtrasyon değerinin saatler ya da günler içerisinde hızla azalması sonucu üre ve kreatinin gibi nitrojen artık ürünlerinin birikmesi (azotemi) ile karekterize bir sendromdur. ABY'ne tanısal ve terapötik yaklaşım 3 ayrı kategoride incelenir; Renal parankimal dokunun korunduğu, renal hipoperfüzyonla karekterize hastalıklar (prerenal azotemi; görülme sıklığı % 55-60), Renal parankimal dokunun etkilendiği hastalıklar (renal azotemi, intrinsik renal ABY, akut tübüler nekroz; görülme sıklığı % 35-40), Üriner traktüsün akut obstrüksiyonu sonucu gelişenler (postrenal azotemi, obstrüktif üropati; görülme sıklığı % 5). Prerenal Azotemi: ABY sebepleri içerisinde en sık gözlenen klinik tablo prerenal azotemidir Renal parankim tamamen normalken azalmış renal perfüzyona böbreğin verdiği fizyolojik yanıtla oluşmaktadır. Renal perfüzyonun düzelmesi ile GFH hızla normale dönmektedir. Ancak hipoperfüzyonun uzun süre devam etmesi halinde iskemik akut tübüler nekroz (ATN) tablosu ortaya çıkabilir. Renal Azotemi: Renal parankimin etkilendiği bu klinik tabloyu renovasküler nedenler, glomerüler nedenler, tübülointerstisyel nedenler ve akut tübüler nekroz olarak ayırmak mümkündür. Uzun süreli renal hipoperfüzyon veya nefrotoksik maddelere bağlı olarak gelişen ve etkenin ortadan kaldırılması veya sıvı replasmanı ile hızla normale dönmeyenATN, intrinsik renal azoteminin en sık sebebidir ( % 90). Postrenal Azotemi: Mesane boynunun obstrüksiyonu, postrenal azoteminin en önemli sebebidir ve sıklıkla prostatik hastalıklar, nörojenik mesane ve antikolinerjik ilaç kullanımına bağlı olarak ortaya çıkar. Klasik olarak ABY seyri 3 dönemde değerlendirilir. Başlangıç Dönemi: Bu dönemde renal yetmezlik henüz tüm boyutu ile yerleşmemiş olduğu için etyolojik faktör veya faktörlere yönelik müdahalelerle ABY'ni önlemek mümkündür. ABY'nin başlangıç dönemi oligürik (günlük idrar miktarının 400 ml'den daha az olması), anürik (günlük idrar miktarının 100 ml'den daha az olması) veya nonoligürik olabilir. Anüriyle seyreden ABY nedenleri Bilateral kortikal nekroz Akut proliferatif glomerülonefrit Vasküler tıkanma Komplet üriner obstrüksiyon Akut tübüler nekroz (nadir)

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

İdame Dönemi: Bu dönemde renal yetmezliğin geri döndürülmesi mümkün değildir. Bu dönem ABY komplikasyonlarının ve üremik belirtilerin ortaya çıktığı dönemdir. Renal fonksiyonlar genellikle 1-2 haftada spontan olarak düzelir. Bu dönemin 4-6 haftadan uzun sürdüğü hastalarda tanı mutlaka gözden geçirilmelidir. İyileşme Dönemi: Renal fonksiyonların iyileşmeye başladığı ve serum kreatinin ve kan üre azotu değerlerinde düşmenin gözlendiği dönemdir. Oligürik hastalarda idrar miktarında artış, hatta poliüri gözlenebilir. Poliürik dönemde idrar miktarı 5-10 litreye kadar ulaşabilir. Nonoligürik hastalarda poliürik dönem genellikle gözlenmez. Gerek oligürik gerekse nonoligürik böbrek yetmezliğinde GFH'ndaki düzelmenin önemli bir kısmı erken dönemde olmakla birlikte, iyileşme dönemi bir yıla kadar uzayabilmektedir. Bazı hastalarda ise düzelme asla tamamlanmamakta ve renal yetmezlik hali devam etmektedir. BUN ve serum kreatinin değerleri oligürik bir hastada günlük 10-20 mg/dl ve 0.5-1.0 mg/dl artış gösterir. Hiperkatabolik durumlarda, ateş ve sepsis varlığında günlük BUN ve kreatinin artışı daha fazla olabilir. Nonoligürik hastalarda GFH oligüriklere kıyasla daha yüksek olduğu için kan değerlerindeki değişiklikler daha düşük düzeylerdedir. Nonoligürik hastalarda üremik belirtiler de oligürik ve katabolik hastalara kıyasla daha azdır. GFH‘ndaki akut azalma, çeşitli elektrolitlerin ve nitrojen artık ürünlerinin ekskresyonunun bozulması, idrar konsantrasyon-dilüsyon ve asidifikasyon yeteneklerindeki değişiklikler ABY seyri sırasında çeşitli komplikasyonların gelişimine yol açmaktadır. İnfeksiyonlar ABY seyrinde en sık mortalite sebebidir ABY’de sık karşılaşılan komplikasyonlar Metabolik Ġnfeksiyoz Kardiyovasküler Gastrointestinal Nörolojik Hematolojik Hipervolemi Pnömöni Hipervolemi Bulantı, kusma Letalji Anemi Hiponatremi Sepsis Pulmoner ödem İştahsızlık Konfüzyon Kanama Hiperkalemi Üriner enf. Hipertansiyon Dispepsi Konvulziyon Hipokalsemi Yara enf. Aritmi Malnütrisyon Ensefalopati

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

Hiperfosfatemi Kateter enf. Perikardit Erozif gastrit

Hiperürisemi

GIS kanaması

Asidoz

Pankreatit

Tanı ve Ayırıcı Tanı:Böbrek yetmezliği tanısı konulan her hastada öncelikle böbrek yetmezliğinin akut veya kronik olup olmadığı araştırılmalıdır.

Akut ve kronik böbrek yetmezliği ayırımında yararlı bulgular

Bulgu Yorum Daha önceden bilinen normal kreatinin ABY’nin en güvenilir bulgusu Böbrek boyutları küçük KBY Oliguri ve üre/kretininin günlük artışı ABY veya KBY’de akut alevlenme Gözde band keratopati KBY Normositemi ABY

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

Subperiostal erezyon KBY Kronik semptom ve bulgular KBY

Akut böbrek yetmezliği tanısının konulmasını takiben olayın prerenal, renal ya da postrenal nedenlere bağlı olarak gelişip gelişmediği araştırılmalı ve mümkün olursa altta yatan temel sebep bulunmalıdır. Normalde GFH azaldığında BUN ve serum kreatinini birlikte artar. Ancak prerenal azotemilerde artmış pasif tübüler üre reabsorbsiyonu nedeniyle BUN/kreatinin oranı 20’nin üzerine çıkar. ATN ile prerenal azotemi ayırıcı tanısında kullanılan laboratuar parametreler özetlenmiştir. Normal renal fonksiyon varlığında ve prerenal azotemilerde FENa % 1!in altındadır. FENa prerenal azotemi ile ATN ayırıcı tanısında en hassas kriterdir. Akut bobrek yetmezliğinde yaklaşım Amaç öncelikle geri dönüşü mümkün olan faktörlerin düzeltilmesidir. 1. Prerenal yetmezliği olanlarda efektif plazma hacmı hızla düzeltilerek ATN gelişimi engellenmelidir. 2. Non-oligürik ABY‘nin seyri daha benigndir ve komplikasyonları daha azdır bu nedenle oligürik böbrek yetmezliği non-oligürik yetmezliğe dönderilmeye çalışılmalıdır. Bunun için furosemid ve mannitol kullanılır. 3. ABY en geç 4-6 hafta içerisinde kendiliğinden düzelir, ancak bu süre içerisinde gelişebilecek metabolik komplikasyonlardan dolayı mortalite yüksektir (poliürik faz). Hastanın yakından izlenip zamanında replasman tedavisinin yapılması gerekir. 4. Vucut su ve elektrolit dengesini yakından izlenerek gelişebilecek bozukluklara zamanında müdahale edilmelidir. 5. Hipervolemi, hiperpotasemi, hiponatremi ve metabolik asidozun konservatif olarak düzeltilemediği hastalar, kontrol edilemeyen üremik semptomlar, üremik perikarditli hastalarda dializ endikasyonu vardır. Tedavi Ġskemik ABY Sistemik hemodinaminin ve renal perfuzyonun düzeltilmesi Nefrotoksik ABY Nefrotoksinlerin eliminasyonu Spesifik tedavi (zorlu diürez, şelasyon) Volüm yüklenmesi Su ve tuz kısıtlaması, Diüretik Ultrafiltrasyon veya dializ Hiponatremi Su alımının kısıtlanması Hipotonik sıvılardan kaçınılması Hiperpotasemi Oral potasyumu sınırla Potasyum tutucu diüretiklerden kaçınılması Glukoz ve insülin Potasyum bağlayıcı reçineler Sodyum bikarbonat, Kalsiyum glukonat

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Dializ Metabolik asidoz Oral protein kısıtlaması Sodyum bikarbonat, Dializ Hiperfosfatemi Fosfat alımının kısıtlanması Fosfat bağlayıcı ajanlar Hipokalsemi Kalsiyum karbonat veya glukonat Kaçınılacak ilaçlar Bilinen nefrotoksinler ACE inhibitörleri Siklooksijenaz inhibitörleri Kontrastlı ajanlar

ABY'de diyaliz endikasyonları Üremik semptomlar (bulantı, kusma, ensefalopati) Hipervolemi (konjestif kalp yetmezliği, pulmoner ödem, hipertansiyon) Şiddetli metabolik asidoz Hiperkalemi Üremik perikardit Hiperkatabolik hastalarda profilaktik olarak Prognoz: ABY'nin mortalitesi % 40-60 gibi yüksek bir orandadır. Postoperatif veya şiddetli travmayı takiben gelişen ABY'nde mortalite % 50-70'e çıkmaktadır. Obstetrik kaynaklı ABY'nde ise mortalite % 30'dan azdır. En önemli mortalite nedenleri infeksiyon, kardiyovasküler nedenler, gastrointestinal kanama ve sıvı-elektrolit dengesizlikleridir. Ölümlerin önemli bir kısmı iyileşme döneminde olmaktadır. ABY'nde prognozu etkileyen faktörlerin başında hastanın yaşı, altta yatan hastalığı, ABY’nin şiddeti ve komplikasyonların varlığı gelmektedir.
Kronik Böbrek Yetmezliği

Kronik böbrek yetmezliği (KBY), GFH‘da azalma sonucunda böbreğin sıvı-solüt dengesini düzenleme ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve progresif bozulmadır ve geriye dönüşümsüzdür. Üremi, ileri derecede renal fonksiyon kaybının ortaya çıkardığı klinik bulgularla, metabolik ve biyokimyasal değişikliklerin tümüne verilen addır. KBY tanısıyla izlenen olgular GFH düzeylerine göre aşağıdaki şekilde evrelendirilirler: Azalmış renal rezerv (GFH 50-80 ml/dk) Renal yetersizlik (GFH 30-50 ml/dk) Renal yetmezlik (GFH 10-30 ml/dk) Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) (GFH <10 ml/dk) KBY nedenleri Diyabetes mellitus (en sık) Hipertansiyon Kronik glomerülonefrit Böbreğin kistik hastalıkları Obstrüktif üropati ve diğer ürolojik problemler Tübülointerstisyel hastalıklar Kollajen doku ve diğer sistemik hastalıklar Amiloidoz Klinik Seyir: Hastaların klinik belirti ve bulguları böbrek yetmezliğinin derecesine ve gelişim hızına göre değişiklik gösterir. KBY'nin başlangıç belirtileri (halsizlik, kırgınlık, çabuk yorulma gibi) genellikle nonspesifiktir ve çok kolay gözden kaçabilmektedir. GFH'daki düşmenin artışı ile daha spesifik belirtiler gözlenmekte; olayın ilerlemesi sonucunda vücudun tüm organ ve sistemlerini ilgilendiren

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
belirti ve bulgular ortaya çıkmaktadır. Üremik sendromun klinik özellikleri Sıvı ve elektrolit bozuklukları Hipovolemi, hipervolemi, hiponatremi, hipernatremi, hiperkalemi, hipokalemi, hiperfosfatemi Hipokalsemi, hipermagnezemi, metabolik asidoz Endokrin-metabolik bozukluk Renal osteodistrofi, osteomalazi, sekonder hiperparatiroidizm, malnütrisyon, büyüme geriliği Glukoz intoleransı, hiperlipidemi, hiperürisemi, amiloidoz, impotans, infertilite Kardiyovasküler Hipertansiyon, kardiyomiyopati, kalp yetmezliği, pulmoner ödem, hipotansiyon-aritmi, Üremik akciğer, perikardit, perikardiyal tamponat, hızlanmış ateroskleroz Nöromüsküler bozukluklar Yorgunluk, irritabilite, uyku bozuklukları, konsantrasyon bozuklukları, demans, konvülziyon, Koma, nöropati, miyopati, ruhsal bozukluklar Gastointestinal bozukluklar Anoreksi, bulantı-kusma, ülser, gastrointestinal kanama, hıçkırık, kronik hepatit, peritonit, asit Dermatolojik sorunlar Hiperpigmentasyon, kaşıntı, üremik döküntü, ekimoz, solukluk Hematolojik-Ġmmünolojik sorunlar Anemi, kanama diyatezi, immün hastalıkların yatışması, azalmış immün direnç, lenfositopeni Aşı etkinliğinde azalma, negatif tüberkülin yanıtı KBY‘nin ilk belirtileri genellikle noktüri ve anemiye bağlı halsizliktir. Noktüri, KBY‘de ilk bozulan fonksiyonlardan birisi olan konsantrasyon bozukluğuna diürnal ritm bozukluğu sonucu ortaya çıkar. Böbrek yetmezliğinin ilerlemesi sonucunda glomerüler filtrat ile idrar ozmolalitesi eşdeğer olur ve izoozmolar veya izostenürik idrar oluşur. Normal bir insan vücutta oluşan günlük solüt yükünü (ortalama 600 mOsm) atabilmek için minimum 500 ml idrar çıkışına gereksinim gösterirken (maksimum konsantrasyon yeteneği 1200 mOsm/kg), KBY sürecinde oluşan izostenüri (300 mOsm/kg) nedeni ile aynı solüt yük ancak 2000 ml idrar ile atılabilmektedir. Hastaların çoğunda SDBY gelişinceye kadar (GFH<10ml/dk) sıvı-elektrolit dengesinde önemli değişiklikler gözlenmez. KBY'nde potasyum dengesi son dönemlere kadar normal aralıklarda tutulabilir. KBY sürecinde amonyum sentezi azaldığı için pozitif hidrojen iyon dengesi gelişir ve metabolik asidoz ortaya çıkar. Fosfor ve kalsiyum gibi iyonların metabolizmasında görülen bozukluk sonucu KBY hastalarında görülen kemik hastalıkları için üremik kemik hastalığı terimi kullanılır ve üremik kemik hastalığı 3 ana başlık altında toplanır: 1. Yüksek dönüşümlü kemik hastalığı (sekonder hiperparatiroidizm, renal osteodistrofi) 2. Osteomalazik kemik hastalığı 3. Adinamik kemik hastalığı (Alimünyuma bağlı veya alimunyumdan bağımsız) Fosfor birikimi (hiperfosfatemi), sekonder hiperparatiroidizm ve renal osteodistrofi gelişiminde en önemli faktördür. Üremik kemik hastalığına katkıda bulunan faktörler Hiperfosfatemi Hipokalsemi Vit-D3 metabolizmasında bozukluk Parathormon (PTH) metabolizma anormallikleri ve PTH‘a direnç Alimunyum birikimi Metabolik asidoz Kardiyovasküler hastalıklar KBY hastalarında en önemli mortalite nedenidir. Gastrointestinal kanama, KBY sürecinde sık rastlanan bir komplikasyondur. Peptik ülser insidansının artması ve koagülasyon sistemindeki bozukluklar gastrointestinal kanama oranını artırırlar. En önemli GIS kanama sebebi eroziv gastrittir. Ayrıca KBY hastalarında görülme sıklığı artan anjiodisplazide kanamalara sebep olabilir. Üremik hastada kliniğe sıklıkla eşlik eden bulgulardan birisi de anemidir. Aneminin en önemli sebebi eritropoietin yapımındaki yetersizliktir. Demir eksikliği (alım azlığı veya kanamalara bağlı

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
kayıp), demir kullanım bozukluğu, eritropoezin baskılanması ve hemoliz aneminin diğer sık görülen sebeplerindendir. Kanama eğilimindeki artıştan bozulmuş trombosit fonksiyonları ve endotel disfonksiyonu sorumludur. Lökosit disfonksiyonu ve immün sistemdeki baskılanma nedeni ile infeksiyon bu hastalarda çok kolay gelişmekte ve ağır seyretmektedir. Tanı: Böbrek fonksiyon bozukluğu ile gelen hastada öncelikle sorunun akut mu ya da kronik mi olduğu ayırt edilmelidir (bkz. ABY). KBY tanısında kullanılan en pratik yaklaşım böbrek boyutlarının radyolojik olarak değerlendirilmesidir. KBY‘de bilateral böbrekler normalden küçüktür. Bazı durumlarda KBY olmasına rağmen böbrek boyutları normal veya büyük olabilir. Böbrek boyutlarının küçük olmadığı KBY sebepleri Polikistik böbrek hastalığı Diyabetik nefropati Amilodoz Myelom böbreği Hidronefroz Tedavi: KBY hastasına yaklaşım aşağıdaki 4 ana unsuru içermelidir: 1. Böbrek fonksiyon bozukluğunu artıran reversible bir neden varsa belirlenerek tedavi edilmeli 2. Hastalığın progresyonu önlenmeli veya hızı yavaşlatılmalı 3. Komplikasyonların erken tanısı ve tedavisi 4. SDBY‘de uygun renal replasman tedavilerinin planlanması KBY'de böbrek fonksiyon bozukluğu artıran reversible faktörler Üriner obstrüksiyon Hipovomi veya dehidratasyon Kontrolsuz hipertansiyon Kalp yetmezliği ve perikardiyal hastalık Hipokalemi Hiperkalsemi, hiperürisemi İnfeksiyonlar Nefrotoksik ilaçlar ve ağır metaller Bu hastaların takibinde önemli faktörlerden birisi de hastalık progresyonun önlenmesi veya yavaşlatılmasıdır. KBY hastalarında progresyonda etkili faktörler şunlardır. KBY’de progresyonda etkili faktörler Yaş, cinsiyet, ırk Genetik faktörler Diyetsel faktörler Hipertansiyon Proteinüri Hiperlipidemi Sigara Diyet: Protein kısıtlanmalıdır, KBY sürecini olumlu etkiler. Hastaların günlük kalori miktarlarının 35 kcal/kg olması sağlanmalıdır. Diyetteki tuz miktarı hastaların idrar miktarı, idrarla atılan sodyum değeri, kalp yetmezliği, ödem veya hipertansiyon varlığı dikkate alınarak planlanmalıdır. Diyette potasyum, idrar miktarı 500 ml/günden az olan hastalarda kısıtlanmalıdır. Hastaların solüt birikiminin önlenmesi için günlük idrar miktarı 2000 ml'den az olmayacak şekilde sıvı almaları sağlanmalıdır. Diyette fosfor, böbrek yetmezliğinin saptanması ile birlikte kısıtlanmalıdır. GFH'nin 25-30 ml/dk'nın altına inmesi halinde diyetteki kısıtlama ile birlikte fosfor bağlayıcı ilaçlar (alüminyum, kalsiyum veya magnezyum tuzları) verilmelidir. Diğer yaklaşımlar KBY hastalarında progresyonu artırdığı bilinen sigara (özellikle diyabetik nefropatide) yasaklanmalıdır. Sekonder hiperparatiroidide PTH baskılanması için aktif vit D3 eklenmelidir. Aneminin tedavisinde en etkin ilaç eritropoietin (EPO)’dir, eğer saptanırsa demir, folik asit ve B12 eksiklikleri tedavi edilmelidir. KBY hastaların çoğu SDBY’e ilerler. Bu hastalarda uygun renal replasman tedavileri (diyaliz veya

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
transplantasyon) planlanmalıdır. Diyaliz Endikasyonaları;         SDBY (GFD<7-10 ml/dk, serum kreatinin düzeyinin 12 mg/dl üzerinde olması) Konservatif tedaviyle kontrol altına alınamayan üremik semptomlar Hipervolemi Hiperkalemi Metabolik asidoz Tedaviye dirençli hiponatremi Üremik perikardit veya üremik akciğer İntoksikasyonlar veya yüksek doz ilaç alımı

Diyaliz yöntemleri; hemodializ yada periton dializi (CAPD -Continius ambulatuar periton dializi, CCPDContinius Cyclic P. dializi, IPD-intermitan periton dializi) kullanılabilir. Periton dializinde büyük moleküler ağırlıklı maddeler, hemodializde küçük mol. ağırlıklı maddeler daha iyi dialize edilir. Tercihte bazı önemli noktalar vardır. Periton dializi Hemodializ İns bağımlı DM Hipoalbüminemi Ciddi vasküler hastalık Abdominal herni Ciddi angina Obezite Çocuk İntra abd. adezyonlar Yeni serebral veya kardiyak olay Yeni abdominal cerrahi İşi seyehat gerektirenler

Hemodializ Komplikasyonları     Kanül takılan bölgede enfeksiyon (staf. aureus) Dializ demansı (aliminyuma bağlı) Alüminyum toksisitesi (demans, mikrositik anemi, refrakter kemik hastalığı, kas güçsüzlüğü) Hipotansiyon, kramplar, hava embolisi, hipoksi

Beş yıldan fazla dialize girenlerde amiloid ve renal kistik hastalık gelişebilir (önemli). Dializ amiloidinde biriken madde beta-2-mikroglobülindir (A 2 amiloidosis denir). Dializ aterosklerozu hızlandırır. Renal osteodistrofiyi düzeltemez. Renal Transplantasyon: SDBY‘de replasman tedavileri içinde en ideal olanıdır. Canlı veya kadavradan yapılır. Bazı durumlarda renal transplantasyon kontrendikedir:         Reverzibl böbrek tutulumu Major böbrek dışı komplikasyonlar (SVO veya kardiyovasküler hastalık, neoplazi) Aktif infeksiyon, aktif vaskülit veya glomerülonefrit HLA antijenine sitotoksik antikor varlığı (hiperakut rejeksiyon) Düzeltilemiyen alt üriner sistem hastalığı (vezikoüreteral reflü) Psikiatrik problemler ve uyum sorunu bulunması İliofemoral tıkayıcı hastalık Okzalozis (karaciğer ve böbrek birlikte yapılabilir)

Renal transplantasyonun en önemli konularından birisi immünosüpresif tedavidir. Profilaksi (azotioprin, kortikosteroidler, siklosporin A) veya rejeksiyon tedavisinde (kortikosteroidler, poliklonal veya monoklonal antikorlar) kullanılırlar. Renal transplantasyon sonrasında çeşitli komplikasyonlar gelişebilir.    Cerrahi komplikasyonlar (yara infeksiyonu, lenfosel, renal arter darlığı, kanama, idrar kaçağı vb), Allograft komplikasyonları; rejeksiyon, akut tübüler nekroz (kadavrada belirgin), Siklosporin toksisitesi,

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
     Primer böbrek hastalığının nüksü, İnfeksiyonlar: ilk 1 ayda yara yeri ve kateter yeri enfeksiyonu, birinci aydan sonraki enfeksiyonlar immünsupresyona bağlı olarak oportunistik enfeksiyonlardır (CMV), Malignensi, Kardiyovasküler hastalıklar (en önemli mortalite sebebi), Gastrointestinal.

Rejeksiyonlar dört gruba ayrılır: Hiperakut rejeksiyon; hastanın kanında vericinin HLA antijenine karşı sitotoksik antikor vardır. Greft takıldığında hemen gelişir. Tedavisi yoktur, greftin çıkartılması gerekir. Akselere rejeksiyon; dolaşan antikorlara (anti-donör T hücre antikorları) bağlı ilk bir haftada gelişir. Nadiren yüksek doz steroidlere veya poliklonal - monoklonal antikorlara cevap verebilir. Akut rejeksiyon;*en sık rastlanan tiptir. Sıklıkla ilk 3 ay içerisinde görülürsede transplantasyondan sonra herhangi bir zamanda da görülebilir. Patogenezde hücresel faktörler (T-helper), humoral veya vasküler faktörler rol alabilir. Tedaviye (yüksek doz steroid, poliklonal veya monoklonal antikor) cevap hücresel tipte en iyidir. Greftte ağrı ve hassasiyet, ateş, idrar miktarında azalma ve lökositoz tanıda yardımcıdır. Kesin tanı biyopsi ile konur. En sık ATN ve siklosporine bağlı nefrotoksisite ile karışır. Kronik rejeksiyon;immünolojik veya non-immünolojik (iskemi) sebeplere bağlı olarak gelişen yavaş nefrosklerozla karekterizedir. GFD azalır, proteinüri (nefrotik olabilir) ve hipertansiyon belirgindir.
Sivi-elektrolit Dengesi Bozukluklari

Sodyum Metabolizması Bozuklukları Sodyum (Na+) ekstraselüler sıvı (ESS, hücre dışı sıvı)’nın en önemli katyonudur. Vücuttaki toplam miktarı 60 mEq/kg'dır. Bu değerin % 70'i değişebilir (exchangeable), bunun da % 97'si ekstraselülerdir. Plazma Na+‘u plazma ozmolalitesinin en önemli belirleyicisidir. Plazma ozmolalitesinde yarattığı değişiklikler nedeni ile ESS hacminin belirlenmesinde de Na+‘un rolü vardır. Normal plazma Na+ 135145 mEq/L'dir. Hiponatremi Plazma Na+ değerinin 135 mEq/L'nin altında olması olarak tanımlanan hiponatremi en sık karşılaşılan elektrolit bozukluğudur.Plazmanın solüt yükünün arttığı durumlarda plazma Na+ düzeyi düşük olarak ölçülebilir. Bu şekildeki hiponatremiye psödohiponatremi adı verilir. Hiperlipidemi, hiperglisemi ve hiperparaproteinemi önemli psödohiponatremi nedenleridir. Hiponatreminin etyolojik değerlendirmesinde ESS hacmi gözönünde bulundurulmalıdır. Hiponatremi, ESS hacminin durumuna göre 3 alt grupta incelenir Hipovolemik hiponatremi: Hastalarda hem total vücut su volumü hem de sodyum azalmıştır, ancak sodyumdaki azalma daha belirgindir. Hastalarda hipovolemi bulguları (mükoz membranlarda kuruluk, deri turgorunda azalma, ortostatik hipotansiyon, taşikardi) mevcuttur. Hipovolemik hiponatremi renal ve ekstrarenal olmak üzere iki kısımda incelenir Bu iki durum idrar Na+ değerlerine bakılarak birbirinden ayrılır. Renal kayıplarda idrar Na+‘u >20 mEq/L iken ekstrarenal kayıplarda 20 mEq/L‘nin altındadır. Övolemik Hiponatremi: ESS hacminde önemli değişiklik olmaksızın gelişen hiponatremi övolemik hiponatremi olarak sınıflandırılır. Bu grup içinde en önemli nedenler glukokortikoid eksikliği, hipotiroidizm ve uygunsuz ADH sendromudur. Uygunsuz ADH sendromu tanısında; 1-Düşük plazma ozmolalitesi, 2-Yüksek idrar özmolalitesi, 3-Normal böbrek fonksiyon testleri, 4-Yüksek idrar Na+‘u (>20 mEq/L), 5-Glikokortikoid eksikliği ve hipotirodizmin ekarte edilmesi gereklidir. Uygunsuz ADH sendromu nedenleri: 1-Maligniteler: Akciğer kanseri, gastrointestinal kökenli kanserler, lenfoma, 2-Pulmoner: Pnömöni, abse, tüberküloz, 3-Santral Sinir Sistemi: Ensefalit, menenjit, serebrovasküler olay, kafa travması. Hipervolemik Hiponatremi: Bu hastalarda hem total vücut sodyumu hem de sıvı volumü artmıştır; ancak sıvıdaki artış daha fazla olduğu için hiponatremi gözlenir. Hipervolemik hiponatremi sebepleri

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Ġdrar Na >20 mEq/L: Akut böbrek yetmezliği, Kronik böbrek yetmezliği Ġdrar Na <20 mEq/L): Kalp yetmezliği, Nefrotik sendrom ,Siroz Klinik Belirti ve Bulgular: Hiponatreminin klinik belirti ve bulguları, hiponatreminin derecesine, gelişme hızına, altta yatan hastalığa ve hastanın yaşına göre değişir. Belirti ve bulguların çoğu beyin hücrelerinde gözlenen şişmeye bağlıdır. İştahsızlık, bulantı gibi gastrointestinal belirtiler hiponatreminin erken bulgularıdır. Kısa süre içerisinde santral sinir sistemi bulguları ortaya çıkar. Letarji, apati, oryantasyon bozukluğu, ajitasyon, Cheyne-Stokes solunumu, hipotermi, konvülsiyon ve koma gelişebilir. Tedavi: Tedavi temelde yatan hastalığa, hiponatremi derecesine, klinik bulguların ağırlığına, hiponatremi gelişme hızına, hastanın yaşına göre düzenlenir.  Hipovolemik hiponatremi: Hızlı gelişen ve şiddetli klinik semptomu olan hastalarda parenteral olarak tedavi planlanır. Hipertonik NaCl (% 3‘lük) solüsyonu sıklıkla kullanılır. Hipervolemi riskini en aza indirmek için % 3‘lük NaCl infüzyonunu takiben diüretik uygulanabilir. Tedavi daha sonra izotonik %0.9‘luk NaCl ile idame ettirilebilir.Santral pontin veya ekstrapontin miyelinozis riski nedeniyle hiponatremi çok hızlı düzeltilmemelidir (Saatte 2mEq/lt’yi ve 24-48 saatte total miktarın da 20 mEq/lt’yi geçmemesine dikkat edilmelidir). Verilmesi gereken total Na+ miktarı (mEq/lt)= 0.6 x vücut ağırlığı x (hedeflenen Na+ düzeyi-ölçülen Na+ düzeyi) ile hesaplanır. Yukarıda bahsedilen risklerden dolayı ilk aşamada hedeflenen Na+ düzeyinin 125 mEq/lt olarak alınması gerekir. Övolemik hiponatremi: Altta yatan hastalığa yönelik tedavi planlanmalıdır (glukokortikoid ve tiroid hormon replasmanı). SIADH‘da su kısıtlaması yapılır. Semptomatik hastalarda % 3‘lük NaCl ve diüretik tedavisi verilebilir. Bazı vakalarda dimetilklotetrasiklin ve lityum karbonat hiponatremiyi kontrol altına alabilir. Hipervolemik hiponatremi: Su kısıtlaması ile birlikte diüretik uygulaması tedavinin ana unsurudur. Böbrek fonksiyonları ileri derecede bozuk hastalarda diyaliz yapılabilir.

Hipernatremi Hipernatremi, plazma Na+‘nun 145 mEq/L'nin üzerinde olması olarak tanımlanır. Hiponatremiye göre daha seyrek gözlenir. Sodyum ESS ozmolalitesinin en önemli belirleyicisi olduğu için hipernatremi hemen her zaman hiperozmolalite ile beraberdir. ESS‘nın hipertonisitesi, ozmolar denge sağlanıncaya kadar hücre içinden hücre dışına sıvı hareketine, böylece de hücrelerin dehidratasyonuna yol açar. Beyin hücrelerindeki dehidratasyon ve bunun sonucunda ortaya çıkan yapısal ve fonksiyonel bozukluklar, hipernatremi belirtilerinin ve bu hastalardaki yüksek morbidite ve mortalitenin nedenidir. Etyoloji:Hipernatremi, renal veya ekstrarenal kökenle hipotonik sıvı kaybedilmesi sonrasında yeterli su alınmaması, susama merkezinin bozulması ya da ADH etkisinin olmaması sonrasında gelişir. Klinik Belirti ve Bulgular:Hipernatreminin gelişme hızı ve derecesine göre hafif bilinç bulanıklığından, konvülsiyon ve komaya kadar değişen bir spektrumda çeşitli nörolojik belirti ve bulgular gözlenebilir. Beyin hücrelerinde dehidratasyon sonucu büzülme ve buna bağlı olarak vasküler yapılardaki yırtılma ve kanamalar klinik bulguların gelişiminde rol oynar. Hipernatreminin en belirgin klinik bulguları; ateş, bulantı ve kusma, hipo veya hipervolemi belirti ve bulguları, bilinç bozukluğu, irritabilite, fokal nörolojik bulgular, konvülsiyon, komadır. Tedavi: Kaybedilen sıvı yerine konmalıdır. Ancak hızlı yapılan sıvı replasmanı idiojenik osmol’le bağlı olarak beyin ödemi ve konvülziyona sebep olabilir. Bu sebeple tedavi hızlı yapılmamalıdır (plazma Na+ konsantrasyonunda azalma saatte 2 mEq/lt‘yi geçmemelidir). Sıvı açığı = (0.6 x vücut ağırlığı) x (serum Na-140)/140 Hesaplanan miktarın yarısı ilk 12-24 saatte, diğer yarısı ise 48-72 saatte verilmelidir. İzotonik %0.9‘luk NaCl başlagıçtaki ideal solusyondur. Daha sonra hipotonik sıvılar (dekstroz) verilir. Genel durumu iyi olan hastalarda oral sıvı verilir. Sanral Dİ‘ta dışarıdan ADH (nazal, subkutan veya intramusküler) verilir. Nefrojenik Dİ‘ta temel sebep tedavi edilir, bu mümkün değilse tiazid diüretikler denenebilir. Potasyum Metabolizması Bozuklukları Potasyum intrasellüler ortamın en önemli katyonudur. Yetişkin bir erkekte vücuttaki toplam K+ miktarı 50 mEq/kg iken kadınlarda 40-45 mEq/kg‘dır (3000-3500 mEq). Bunun yaklaşık % 98‘i intrasellüler iken, yalnızca % 2’lik kısım ekstrasellüler kısımda yer alır (60-80 mEq). Hücre içi kısımla hücre dışı kısım arasında devamlı K+ geçişi vardır ve buNa-K-ATP’az pompası tarafından sağlanır (3 Na+‘u

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
hücre dışına atarken 2 K+‘u hücre içine pompalar). Hücre içi K+, hücre dışı K+‘u için rezervuar görevi üstlenir. Fizyolojik açıdan etkin olan kısım hücre dışı (plazma) K+‘dur. Normal plazma K+ konsantrayonu 3.5-5.0 mEq/lt‘dir. Plazma K+ konsantrasyonu total vücud potasyumunun iyi bir göstergesidir. Hücre içi ile hücre dışı arasındaki potasyum alışverişi (transsellüler şift) potasyum metabolizması bozukluklarında ilk koruyucu sistem olmasına karşılık esas düzenleme böbrekler tarafından yapılır. Böbreklerde potasyum metabolizmasının esas düzenleyicisi geç distal tübül hücreleri ve kortikal toplayıcı hücreler tarafından aldosteronbağımlı sekresyondur. Hipokalemi (Hipopotasemi) Serum potasyumunun 3.5 mEq/L‘nin altında olmasıdır. Aynı patofizyolojik mekanizmalarla meydana gelmelerinden dolayı sıklıkla metabolik alkalozlabirliktedir. Plazma potasyum düzey düşüklüğüne her zaman total vücut düzeyinde azalma eşlik etmeyebilir (hücre içi ile hücre dışı arasında dağılım bozukluğu). Bartter sendromu (Henle çıkan kol disfonksiyonu): NaCl kaybı ve sekonder hiperreninemik hiperaldosteronizmle karekterize bir sendromdur ve jukstaglomerüler hücrelerde hiperplazi vardır. Hipokalemi ve metabolik alkolozla seyreder. Ayrıca hipokalsemi ve hipomagnezemi olaya eşlik edebilir. Hipertansiyon ve ödem görülmez. Genellikle otozomal resesif geçişlidir. Diüretik (furosemid) ve laksatif aşırı kullanımı da benzer tabloya yol açar. Liddle sendromu (distal nefron hiperfonksiyonu): Hipokalemi, metabolik alkaloz ve hipertansiyonla karakterize tübüler bir hastalıktır, aldosteron düzeyi normaldir. Tedavide triamteren yararlı olabilir. Klinik belirti ve bulgular:         Hücre içi istirahat potansiyeli daha fazla negatifleştiği için hiperpolarizasyon gelişir ve nöromuskuler fonksiyonlar baskılanır. Kas güçsüzlüğü, halsizlik, yorgunluk ve kas krampları vardır. Alt ekstremiteden başlayıp yukarı doğru yayılan paralizi karakteristiktir. Ağır hipokalemilerde solunum kaslarında paralizi gelişebilir (solunum yetmezliği). Hipokaleminin sık görülen bulgularından birisi de konstipasyon ve paralitik ileustur (gastrointestinal motilite bozukluğu). Kardiyak ileti sisteminin etkilenmesi sonucu ilk bulgu EKG değişiklikleri olabilir (T dalgası düzleşmesi, ST segmentinde çökme ve U dalgası). Dijital kullanan hastalarda intoksikasyon eğilimi artar. Ayrıca kronik karaciğer hastalarında ensefalopatiye eğilim artar. Hipokalemi renal tübüllerin ADH‘ya cevabını bozarak ADH‘ya dirençli konsantrasyon defektine yol açabilir (nefrojenik Dİ). Son olarakta insülin salınımı üzerine olumsuz etkilerinden dolayı glukoz intoleransına sebep olabilir.

Tedavi:      Temelde yatan hastalığa yönelik tedavi yapılmalıdır (diüretik kullanıyorsa kesilmesi vb. gibi). Bunun mümkün olmadığı veya hipopotaseminin ağır olduğu durumlarda dışardan potasyum replasmanı gerekebilir. Asemptomatik veya hafif vakalarda oral (potasyum tuzları), semptomatik vakalarda parenteral (potasyum klorür) replasman yapılır. Tedavide günlük verilebilecek K+ 200 mEq’i, litrede 40-60 mEq’i ve saatte 20 mEq’i geçmemelidir. Ayrıca birlikte metabolik alkaloz veya sıvı-elektrolit bozuklukları (hipovolemi) varsa bunlara yönelik tedavide yapılmalıdır.

Hiperkalemi (Hiperpotasemi) Serum potasyum değerinin 5 mEq/lt‘nin üzerinde olmasıdır. Etyoloji: Pseudohiperkalemi (yalancı hiperkalemi): Kan alımı sırasında hemoliz Aşırı potasyum yükü: Ekzojen alım veya endojen artmış potasyum yükü Renal atılımın azalması:  Böbrek yetmezliği (akut veya kronik)

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
  Mineralokortikoid eksikliği (addison, hiporeninemik hipoaldosteronizm (diyabet, analjezik nefropatisi), NSAİİ ve ACE inhibitörü,K+ tutucu diüretikler Renal tübüler asidoz hiperkalemik form (Voltaj bağımlı=Tip 4 RTA)

Hücre dışına çıkış (transselüler şift):      Hücre ve doku yıkımı (travma, yanık, hemoliz, tümörlizis, rabdomyoliz) Asidoz Hiperkalemik periodik paralizi İnsülin eksikliği sonucu gelişen hiperglisemi ve hiperozmolalite -adrenerjik blokaj, suksinil kolin, dijital intoksikasyonu, arjinin

Klinik belirti ve bulgular: Hücre eksitabilitesi artmıştır (depolarizasyon). En önemli belirti ve bulgular kardiyak ve nöromusküler kaynaklıdır. Kas güçsüzlüğü, parestezi ve paralizi görülebilir. Solunum kasları ve kranial sinirler genellikle tutulmaz. Kardiyak belirti ve bulgular;      Hafif vakalarda asemptomatiktir ve sadece EKG değişikliği gözlenir. Ağır vakalarda ventriküler fibrilasyon ve asistoli görülebilir. EKG bulguları genellikle serum K+ düzeyi 6-6.5 mEq/lt’nin üzerinde görülmeye başlanır. İlk bulgu T sivriliğidir ve serum potasyum düzeyi arttıkça PR uzaması, QRS genişlemesi düzensiz dalgalanma ve asistoli (görülebilir (diastolde). Hipokalsemi, hiponatremi ve asidoz durumlarında hiperkalemiye bağlı kardiyak toksisite artar.

Tedavi: Semptomatik veya EKG bulguları olan hastalarda acil tedavi yapılmalıdır. Hiperkalemi tedavisinde 3 amaç vardır:    Membran etkilerinin antagonize edilmesi: Kalsiyum glukonat: Kardiak etkileri önlemede en hızlı etki gösteren yaklaşımdır. Potasyumun hücre içine girişinin artırılması: İnsülin+glükoz, sodyum bikarbonat, -adrenerjik agonistler (Na-K-ATP‘azı aktive ederler) Potasyumun vücuttan uzaklaştırılması: Diüretikler (furasemide), katyon değiştirici reçineler (kayeksalat), dializ (K+‘u düşürmede en etkili yöntemdir)

Kalsiyum Metabolizması Bozuklukları Vücuttaki kalsiyumun % 99‘u iskelet sisteminde, % 1‘i vücut sıvılarında bulunur. Plazma Ca konsantrasyonu fizyolojik koşullarda 9-10.5 mg/dl arasında tutulur. Plazmada kalsiyum başlıca 3 şekilde bulunur.    % 40‘ı proteinlere (esas olarak albumin) bağlı, % 10‘u kompleks halde, % 50‘si serbest halde (iyonize Ca) bulunur.

Fizyolojik olarak aktif olan kısım iyonize formdur. Plazmada ölçülen kısım total fraksiyondur, ancak bu her zaman iyonize kısımla parelellik göstermez. Hipoalbüminemidurumlarda total Ca düzeyi düşük olmasına (4 gr/dl altında her 1 gr/dl’lik albumin düşüşüne 0.8 mg/dl Ca düşüşü eşlik eder) rağmen iyonize kısım normaldir, hipokalsemi semptomları yoktur ve tedavi gerekmez. Bunun tersine akut alkaloz durumunda total Ca normal olmasına rağmen serbest halde bulunan (iyonize) Ca‘un bağlı forma geçme eğilimi artar, iyonize Ca düşer ve hipokalsemi bulguları (tetani) gelişir. Kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesinde vit D3 (barsakta Ca ve P emilimini artırır, kemikte Ca ve P depolanmasını ve/veya salgılanmasını düzenler), ve paratiroid hormon (PTH) (kemikte Ca rezorbsiyonuna sebep olur, böbrekte distal tübülde Ca geri emilimini artırır, proksimal ve daha az olarakta distal tübülde P geri emilimini inhibe eder) rol alır. Hiperkalsemi Serum Ca düzeyinin 10.5 mg/dl‘nin üzerinde olmasıdır.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
   Etyoloji: En sık sebep primer hiperparatiroidi (hastane dışından başvuran hastalarda) ve malign hiperkalsemidir (hastanede yatan hastalarda). Klinik: Mental konfüzyon, yorgunluk, kabızlık, bulantı, kusma, poliüri, EKG‘de QT kısalması, kalsifikasyonlar, koma, kardiyak arest (sistolde kalp durur). Tedavi: İzotonik sıvılarla hidrasyon, zorlu diürez, furosemid, mitramisin, bifosfonatlar, steroid, indometazin, dializ, kalsitonin, fosfat.

Hipokalsemi Serum kalsiyum düzeyinin 8.5 mg/dl altında olmasıdır. Hipoalbuminemiye bağlı düşüklük ekarte edilmelidir.   Etyoloji: Hipoparatiroidizm (cerrahi, infiltratif, idiopatik) en sık nedendir. Klinik: Nöromusküler ve kardiyak semptomlar belirgindir. Tetani en sık ve en belirgin semptomdur. Chvostek’s belirtisi veya karpopedal spazm (ebe eli) (Trousseau’s belirtisi) tesbit edilebilir. Ayrıca karpopedal spazm, larenks spazmı, konvülziyonlar, solunum arresti, kardiyak ileti bozuklukları ve EKG’de QT uzaması ağır hipokalsemilerde görülen belirti ve bulgulardandır. Tanı: Serum Ca ve P düzeyleriyle birlikte PTH ve Vit D metabolitlerinin düzeyi ile üriner Ca, P ve cAMP düzeyleri yararlı bilgiler verebilir. Tedavi: Semptomatik (tetani, konvülziyon, ritm problemi) hastalarda acil tedavi (parenteral) gerekir. Parenteral tedavide genellikle Ca-glukonat kullanılır.

 

Metabolik Asit-baz Bozukluklari

Arteriyel pH, majör tampon sistemini oluşturan bikarbonat (HCO3-) ve karbondioksit (CO2) arasındaki denge ile gerçekleşir. Böbrekler HCO3-, akciğerler CO2 konsantrasyonunun başlıca belirleyicileridir. Normal koşullarda kanda pH 7.35-7.45, PCO2 37-42 mmHg, HCO3- konsantrasyonu 22-26 mEq/L arasında değişir. Plazma HCO3- düzeyinde azalma veya CO2'te artma asidemi, HCO3düzeyinde artma veya CO2'te azalma ise alkalemi olarak kendini belli eder. Vücuda dışardan asit yükü girdiğinde ilk devreye giren savunma yolu, asidin hücre dışı sıvıda dilüsyonu ve hücre dışı tampon sistemleri ile tamponlanmasıdır. Burada en önemli sistem HCO3tampon sistemidir, protein ve fosfat sistemlerinin de kısmi rolü bulunur. Takiben hücre içi tampon sistemleri devreye girer, hücre içine alınan H+, hemoglobin, proteinler, dibazik fosfat ve kemik karbonatıyla tamponlanırken hücre dışına K+ iyonu verilir. Diğer taraftan respiratuvar kompensasyon ile PCO2 azaltılarak pH korunmaya çalışılır. Renal H+ ekskresyonu ise genellikle 12-24 saat sonra etkili düzeye ulaşabilen geç bir savunma mekanizmasıdır. Ancak vücuda giren ek asit yükünün tek uzaklaştırılma yolu ve dolayısıyla HCO3- yapım yeri böbreklerdir. Fizyolojik şartlarda metabolik asit-baz bozuklukları akciğerlerler tarafından kompanse edilmeye çalışılırken (metabolik asidozda pCO2 düşer, metabolik alkalozda pCO2 artar), respiratuvar asit-baz bozuklukları böbrekler tarafından kompanse edilir (respiratuar asidozda kan HCO3 düzeyi artar, respiratuar alkalozda HCO3 düzeyi düşer).    Akciğerler tarafından sağlanan kompanzasyon 12-24 saatte gerçekleşirken, böbreklerin kompanzasyonu daha geç olur (72 saat). Bu kompanzasyonların kapasitesi sınırlıdır ve maksimal kompanzasyona rağmen altta yatan patoloji devam ederse anormal pH değişiklikleri saptanır. Bütün asit-baz metabolizması bozukluklarında nihai kompanzasyon ise böbrekler tarafından gerçekleştirilir.

Asit-baz metabolizması açısından böbrek-akciğer arasındaki bu ilişki aşağıdaki tabloda özetlenmiştir. Eğer bir asit-baz bozukluğunda HCO3 ve pCO2 gibi temel değişkenlerin birinde azalma veya artma olurken, buna karşı beklenen kompanzasyon gerçekleşirse bu tür asit-baz metabolizması bozukluklarına basit asit-baz metabolizması bozuklukları denir. Ancak beklenen kompanzatuvar yanıttan sapmalar varsa olaya diğer bir asit-baz metabolizması bozukluğu eşlik etmiş olabilir. Buna ise komplike veya mikst asit-baz bozukluğuismi verilir. Metabolik Asidoz HCO3 düşüklüğü esas olaydır. H+ artmıştır ve kompanzasyon amacıyla pCO2 düşer. Etyoloji: Anyon gap değerine göre metabolik asidoz ikiye ayrılır:

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Anyon gap ölçülebilir majör katyon ile majör anyonlar arasındaki farktır. Bu fark ölçülebilir katyonun ölçülebilir anyonlardan daha fazla olmasına bağlıdır (veya ölçülemeyen katyonların, ölçülemeyen anyonlardan daha az olması). Normalde serumda katyonlarla anyonlar dengededir ve gerçekte bir anyon gap yoktur. (Na+)+ölçülemeyen katyonlar=(Cl-)+(HCO3-)+Ölçülemeyen anyonlar Bu formülde ölçülebilen değerlerin serum düzeyleri yerine konacak olursa [Anyon gap=Na – (HCO3+Cl)] arada yaklaşık 10-12 mEq/L bir fark görülecektir. Bu normal anyonik gap olarak tanımlanmaktadır. (Na:140 mEq/L, Cl:104 mEq/L, HCO3:24 mEq/L) 1. Artmış anyon açıklı metabolik asidoz (Normokloremik metabolik asidoz): Esas mekanizma endojen asit yükünün artması ve tamponlanma kapasitesinin yetmemesidir.Etyolojide;     Ketoasidoz (diyabet, açlık, alkol) Laktik asidoz (şok, doku perfüzyon bozuklukları) Üremi Salisilat, metil alkol, etilen glikol ve paraldehit zehirlenmesi

2. Normal anyon açıklı metabolik asidoz (Hiperkloremik metabolik asidoz): HCO3’tan zengin sıvıların kaybı söz konusudur. Etyolojide;         İshal Pankreatik veya bilier drenaj Hiperparatroidi Asetazolamid kullanımı Üreterosigmoidostomi, ileostomi ve ileal diversiyon operasyonları Total parenteral beslenme (amino asit), HCl tedavisi Renal tübüler asidozlar

Diabetik ketoasidoz: İnsülin eksikliğiyle birlikte glukagon fazlalığı sonucu yağ asiti oksidasyonu artarak aseton, asetoasetik asit ve -hidroksibitürik asit ismi verilen keton cisimleri artar ve bunun sonucu asidoz gelişir. Uzun süren açlık ve alkolizm durumunda da kanda keton cisimleri artar. Laktik asidoz: Hastanede yatan popülasyondaki en sık metabolik asidoz nedenidir. Doku oksijenizasyonunun bozulduğu şok, doku nekrozu, malign hastalık, siyanür ve CO zehirlenmesinde oluşan anaerobik ortamda artan laktik asit üretimi asidoza neden olur. Üremi: Atılımı bozulan organik asitlerin kanda birikimi sonucu asidoz gelişir. GFD‘i 30 ml/dk altına inene kadar metabolik asidoz görülmez. Ancak daha ağır renal fonksiyon bozukluğu geliştiğinde nefron başına düşen NH4 üretim ve ekskresyonu artmasına rağmen fonksiyon gören nefron sayısı azaldığından metabolik asidoz gelişir. Asidozda klinik belirti ve bulgular:     Derin ve hızlı solunum (Kussmaul solunumu), Halsizlik, yorgunluk, uykuya eğilim, bilinç bulanıklığı, bulantı, kusma, karın ağrısı ve koma, Miyokardial kontraktilitede azalma, hipotansiyon ve kemik hastalığı (osteomalazi ve kırıklar) asidoz seyrinde görülen bulgu veya komplikasyonlardandır. Ayrıca asidoz doku hipoksisine neden olur (Hb-O2 disosiasyon eğrisini sağa kaydırır, fakat eritrosit içi 2-3 DPG düzeyini azaltır).

Tedavi: Metabolik asidoz da sebebe yönelik tedavi yapılır. HCO3 düzeyi 15 mEq/lt altına inmedikçe alkali replasmanı yapılmaz. HCO3 düzeyi özellikle 10‘nun altında ve kardiovasküler yan etkiler varsa bikarbonat replasmanı yapılabilir. Bikarbonat açığı = 0.4-0.5 x vücut ağırlığı x (hedef HCO3 – hastanın HCO3) İlk 12 saat içerisinde ihtiyacın yarısı verilir. Daha sonra kan gazlarının analizine göre yeniden değerlendirilir. Hızlı düzeltmeden (paradoksik hücresel düzeyde asidoza sebep olunabilinir) kaçınmak için ilk planda HCO3 açığı hesaplanırken hedef HCO3 düzeyinin 15 mEq/lt alınması önerilir. Metabolik Alkaloz HCO3 fazlalığı esas olaydır. H+ azalmıştır ve bunu kompanse etmek için pCO2 artar. Etyoloji:

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
   Aşırı ekzojen alkali yükü: Akut alkali verilmesi, süt-alkali sendromu, masif kan transfüzyonu Hipovolemiyle seyreden metabolik alkaloz (volüm depleted tip): Gastrik asit kaybı (kusma, gastrik aspirasyon), renal klor kaybı (diüretikler, hiperkapni sonrası) Volüm artışı ile giden metabolik alkaloz (volüm repleted tip): Minerolokortikoid artışı: Renin salgılayan tümör, renal arter darlığı, primer hiperaldosteronizm, Cushing sendromu, adrenal enzim eksiklikleri, Bartter‘s sendromu), ağır potasyum eksikliği

Klinik: Hipoventilasyon, tetani (nöromüsküler irritabilite), kardiak aritmi, kas güçsüzlüğü, parestezi, kas krampları, refleks azalması, uykuya eğilim, konfüzyon, konvülziyon, poliüri ve postural hipotansiyon bulunabilir. Tanıda arteriyal kan gazları yanında kan biyokimyası (BUN, kreatinin, elektrolit), plazma renin, aldosteron düzeyleri faydalı olabilir. İdrarda Cl tayini hem metabolik alkaloz tip tayini hem de tedavinin düzenlenmesi açısından en değerli testdir. Tedavi: Altta yatan hastalığın tedavisi şarttır. Volüm deplesyonu ile giden tipte izotonik sıvılarla volüm replasmanı yapılır ve tedaviye cevap oldukça iyidir. Hipokalemi bulunan tiplerde hipopotasemi düzeltilmedikçe tedaviye cevap alınmaz. Tedaviye cevap idrar pH‘sı ile izlenir. İdrar pH‘sının alkaliye kayması tedaviye cevabın bir göstergesi olabilir (metabolik alkalozda paradoksik asidüri vardır). Çok ciddi durumlarda geçici olarak dilüe asitler (HCl, lizin hidroklorür, arjinin hidroklorür) verilebilir. Respiratuvar Asidoz CO2 fazlalığı esas olaydır. H+ yükü artmıştır. Kompanzatuvar olarak HCO3 artar.  Etyoloji: Hipoventilasyona sebep olan hastalıkların seyri sırasında görülür. Medüller solunum merkezi inhibisyonu (travma, kanama, ilaçlar, tümör), solunum yollarında obstrüksiyon (larinks ve bronş obstrüksiyonu, amfizem, kr. bronşit), solunum işine karşı mekanik engel (pnömotoraks, solunum kas hastalıkları). Pulmoner gaz alışverişinin bozulması gibi durumlarda görülür. Klinik belirti ve bulgular: Başağrısı (artan pCO2‗ nun beyin damarlarında yaptığı vazodilatasyona bağlıdır), uykuya eğilim (CO2 narkozu), somnolans, konfüzyon, asteriks ve papillödem görülebilir. Tedavi: Altta yatan sebebin düzeltilmesi gerekir.

 

Respiratuvar Alkaloz CO2 azlığı esas olaydır. H+ yükü azalmıştır. Kompanzatuvar olarak HCO3 azalır. Hastane ortamında en sık görülen asit-baz problemidir.  Etyoloji: Hiperventilasyon altta yatan temel patolojidir. Santral sinir sistemi bozuklukları (anksiete (en sık), konversiyon, infeksiyon, tümör), solunum sistemi bozuklukları (pulmoner emboli, pnömoni, KKY, mekanik ventilasyon), metabolik bozukluklar (salisilat zehirlenmesi, sepsis, ateş, ağrı, yüksek rakım, gebelik, ileri derecede KC yetmezliği) en önemli nedenlerdendir. Klinik belirti ve bulgular: Parastezi, dudak çevresinde ve parmaklarda uyuşma, kas güçsüzlüğü, tetani (iyonize kalsiyum düşer) ve ventriküler aritmiler görülebilir. Tedavi: Anksietede torbaya solutmak, yüksek rakıma çıkmadan önce proflaktik asetazolamid tedavisi, ağrının önlenmesi ve altta yatan sebebin tedavisi esastır.

 

Kardiyoloji
PREPODETIK

Kalp Sesleri ve Üfürümler
Normal kalp sesleri: S1 ve S2'dir S1: Mitral ve triküspit kapakların kapanmasıyla oluşur. S1 şiddetlenmesi: Mitral ve triküspit darlığında, PR mesafesinin kısalmasıyla (Wolf-Parkinson-White sendromu, AV tam blok, taşikardiler) S1 şiddetinin azalması: Mitral, triküspit yetersizliğinde ve yavaş kalp hızları (uzamış PR) S2: Aort ve pulmoner kapakların kapanmasıyla oluşur.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
S2’nin çiftlenmesi: Normal inspirasyon sırasında sağ kalbe dönen kan hacmi ve sağ vetrikül atım hacmi artar. Böylece pulmoner kapağın kapanması biraz gecikir ve A2-P2 arası, inspirasyonda genişler, ekspirasyonda ise daralır. Bu duruma S2'nin fizyolojik çiftlenmesi denir. Fizyolojik çiftlenme 30 yaşın altındaki kişilerde ve en iyi pulmoner odakta duyulur. S2'nin Sabit Çiftlenmesi: S2'nin hem inspiryumda, hem de ekspiryumda çift duyulmasıdır. 1. Atriyal septum defekti (ASD) (tipikdir) 2. Sağ kalpte ani basınç yüklenmesi (örneğin pulmoner emboli), 3. Sağ dal bloğu, 4. Pulmoner darlık. S2'nin Paradoks Çiftlenmesi: S2 inspirasyon sırasında tek, ekspirasyon sırasında ise çift duyulmasıdır ve A2'nin gecikmesine bağlıdır. 1. Aort darlığı (en sık) 2. Sol dal bloğu 3. Koroner arter hastalığı 4. Hipertansiyon S2'nin şiddetinin artması: Genellikle P2'nin şiddetinin artmasına bağlıdır. Pulmoner hipertansiyon yapan tüm durumlarda P2 şiddetlenmesi ortaya çıkar. S2'nin şiddetinin azalması: Pulmoner veya aort valvüler darlığı olan bazı hastalarda. Patolojik kalp sesleri: S3 ve S4'dür S3: Diyastolün ilk yarısında, atriyumlardan gelen kanın hızla ventrikülü doldurmasına bağlı olarak meydana gelir. Çocuklarda ve gençlerde (30 yaş altı) normal bir bulgu olarak duyulabilir. Patolojik olarak S3 duyulmasına ventriküler gallop ritmi de denir. Bunlar; 1. Dilatasyonla giden sol ventriküler yetersizliği, 2. Mitral ve aort yetersizliği, 3. Ventriküler septum defekti, 4. Patent duktus arteriyozus. S4: Ventrikül diyastolünün sonuna doğru atriyum sistolü ile ventriküle ek bir kan hacmi pompalanır. Ventriküllerin elastikiyeti bozuk ise (genellikle hipertrofiye bağlı) bu hacmin dolması sırasında S4 oluşur. Diyastol sonunda, sistol öncesi duyulur. Genç ve sağlıklı bireylerde normalde S3 duyulabilirken, S4 daima patolojiktir. S4 duyulmasına atrial gallop ritmi de denir. S4 varlığı düzenli atriyum sistolü anlamına gelir. Atriyal fibrilasyon durumunda S4 duyulmaz. Duyulduğu patolojiler; 1. Aort darlığı, 2. Sistemik akut hipertansiyon, 3. Hipertrofik obstrüktif kardiomyopati, 4. Miyokard infarktüsü sonrası, 5. Akut mitral yetersizliği, 6. Sol ventrikül kompliansının azaldığı ve hipertrofi ile giden diğer durumlar. Diğer Sesler Perikardial knock: Konstriktif perikarditi olan hastalarda diyastolün başlarında kalbin genişleyerek sert perikarda çarpması (perikard çarpma sesi). S3 ile karıştırılabilir. Açılma Sesi: Mitral kapağın açılma sesi (MAS). Mitral darlığında duyulur. S2 ile MAS arasındaki süre mitral darlığın şiddeti ile ters orantılıdır. Mitral darlığı ne kadar şiddetli ise S2-MAS süresi o kadar kısadır. Ejeksiyon Klikleri: Erken sistol döneminde duyulan yüksek frekanslı seslerdir. Duyulduğu durumlar; 1. Aort ve pulmoner kapağın darlıklarında, 2. Pulmoner ve sistemik hipertansiyonda 3. Aorta ve pulmoner arter dilatasyonları. Üfürümler Üfürüm Ġlişkili olabildiği durumlar

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Pan(holo)sistolik MY,TY, VSD, aorto-pulmoner şant Midsistolik, ejeksiyon AD, PD, IHSS, ASD, aort ve pulmoner kapak akım artışı Midsistolik Fonksiyonel, MY (papiller disfonk.), MVP Erken sistolik VSD+pulmoner HT, küçük VSD, TY Geç sistolik MVP, MY (papiller disfonk.) Erken diastolik AY, PY, Graham-Steell Middiastolik MD, TD, Carey-Coombs, Austin-Flint, atrial miksoma, mitral ve triküspit akım artışı Presistolik (geç diastolik) MD, TD, atrial miksoma Devamlı üfürüm PDA, A-V fistül, venöz hum, pulmoner emboli

Boyun Ven Dalgaları ve Arteriel Nabazanlar
A dalgası: Atrium sistolü tarafından oluşturulur ve ventrikül sistolünden hemen öncedir. EKG'deki P dalgası ile koreledir. X dalgası: A dalgasının inen kısmına X inişi denir. V dalgası: Atriumun diastolik doluşu sırasında oluşur, bu ventrikül sistolü ile koreledir. , Y inişi: V dalgasının inişidir. Juguler ven dalgaları ve ilişkili olduğu durumlar ————————————————————————————————————— Bulgu Ġlişkili olduğu durumlar ————————————————————————————————————— Büyük A dalgası Atriyoventriküler ilişkinin bozulduğu tüm aritmiler: AV blok, kalıcı kalp pili, ventrikül ekstrasistolleri vb. Triküspit darlığı Pulmoner darlık, Pulmoner hipertansiyon A dalgasının kaybolması Atriyal fibrilasyon Büyük V dalgası Triküspit yetersizliği Belirgin X veY inişi Atriyum basıncının yükseldiği durumlar (konstriksiyon, tamponat) Tüm dalgaların kaybı Süperior vena kava sendromu

Kusmaul işareti: Tipik olarak hasta derin bir nefes aldığı zaman mediasten basıncı negatif tarafa kaydığından boyun ven dolgunluğu (BVD) azalır. Sağ kalbe kan girmesinin zorlanması durumlarında BVD artar. Bunlar; 1. Konstriktif perikardit,

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
2. Triküspit darlığı, 3. Ağır kalp yetersizliği.
Elektrokardiyografi (ekg)

Normal bir kalpde depolarizasyon uyarısı sinoatriyal düğümden çıkar ve önce sağ, sonra sol atriyumu depolarize eder, böylece atriyumlar kasılır. Daha sonra uyarı atrioventriküler (AV) düğüme gelir. Buradaki hücrelerin refrakter peryoduna bağlı olarak ileti bir süre bekler ve daha sonra his hüzmesi, sol ve sağ ana ileti dalları ve purkinje lifleri ile ventrikül myokardını depolarize eder. Kardiyak ileti A-V nodda en yavaş, purkinje liflerinde ise en hızlıdır. Ventriküllerin depolarizasyonu sonucu ventrikül kasılması oluşur. Depolarizasyon ve repolarizasyon akımının yönü ve büyüklüğü kardiyak vektörler ile gösterilir. Kardiyak vektörlerin analizi normal ve patolojik EKG dalgalarının oluşumunu anlamada ve yorumlamada esasdır. EKG 1 mm2 lik karelerden oluşan bir grafik kağıdına yazdırılır ve bu kağıd standart olarak 25mm/sn hızında kaydırılır. Bu durumda 1mm'lik bir kare 0.04sn (40msn) ye karşılık gelir. 5 küçük kareden oluşan 1 büyük karenin yatay olarak süresi ise 0.20sn'dir. Bu durumda iki farklı atımdaki aynı dalga arasındaki (R-R gibi) büyük karelerin sayılarak 300'e veya küçük karelerin sayılarak 1500'e bölünmesiyle kalp hızı bulunabilir. Vertikal olarak standart kalibrasyon 1cm =1mV olacak şekilde ayarlanır.

Normal EKG Bölümleri ve Patolojik Önemleri
P Dalgası: Atriyumların depolarizasyonunu gösterir. İlk yarısı sağ, ikinci yarısı ise sol atriyum depolarizasyonuna aittir. Normal genişliği maksimum 3 küçük kare (0.12 saniye), yüksekliği en çok 2.5 mm‘dir (0.25 mV). Sağ atriyum büyümelerinde yüksekliği (p pulmonale), sol atriyum büyümelerinde süresi (p mitrale) artar. Biatrial büyümede hem yüksekliği artar, hem süresi uzar. PR Aralığı: Supraventrikül bölgede oluşan uyarının, atriyumları depolarize edip, AV noddan geçip ventrikül uyarı sistemine girmesine dek geçen süreyi gösterir. P dalgasının başından QRS kompleksinin ilk dalgasının (Q veya R) başına kadar olan bölgeden ölçülür. Sinüs ritmindeki normal erişkinlerde 3-5 küçük kare ( 0.12-0.20 sn) arasındadır. Kalp hızı arttıkça PR aralığı kısalır; yavaşladıkça ise uzar. PR aralığı 0.20 sn veya üzerinde ise buna 1° AV blok denir. QRS Kompleksi: Ventrikül depolarizasyonunu gösterir. Q dalgası, P dalgasından sonraki ilk negatif (aşağı doğru) sapmadır. R dalgası, P dalgasından sonraki ilk pozitif sapmadır. S dalgası, R dalgasını izleyen negatif dalgadır. QS dalgası, aşağı doğru tek bir sapmadır. Öncesinde veya sonrasında pozitif bir dalga bulunmaz. R' (R üssü) dalgası, R dalgasından sonra izlenen ikinci bir R dalgasıdır. QRS süresi ventrikül içi ileti süresini gösterir. Normalde bu süre 0.11 saniyeden küçük olmalıdır. Bu değer 0.12 sn ve üzerine çıkarsa dal bloğundan söz edilir. Frontal düzlemde normal QRS aksı -30° ile +110° arasındadır. Normal QRS kompleksinde Q dalgası süre olarak 0.04 sn'den dar ve kendisinden sonraki R dalgasının % 30'undan küçük olmalıdır. Bu değerlerin üzerindeki bir Q dalgası patolojik Q olarak kabul edilir ve en sık geçirilmiş bir miyokard infarktüsünün bulgusudur. Normal erişkinde V1'den V6'ya gidildikçe R dalgasının boyutu artar, S dalgasının boyutu ise azalır. Bu nedenle; V1'de R/S <1 ve R < 7 mm, V6'da R/S > 2 olmalıdır. Dalgaların boyutları da ventrikül kitlesi ile doğru orantılıdır. Bu nedenle sol ventrikül hipertrofisi olmayan bir bireyde V1'de S dalgası ile V5'te R dalgasının toplamı 35 mm'den küçük olmalıdır. ST Segmenti: Ventrikül depolarizasyonu ile ventrikül repolarizasyonu arasındaki EKG bölgesidir. Normalde izoelektrik çizgide bulunur. ST bölgesi QRS kompleksinin sonundan T dalgasının başına kadar olan mesafedir. Bu mesafenin süresi önemli değildir. ST yükselmesi subepikardiyum lezyonu/iskemisi; çökmesi ise subendokardiyum lezyonu/iskemisi olarak tanımlanır. T Dalgası: Ventrikül repolarizasyonunu gösterir. Normal aksı -10° ile + 70° arasındadır. Pratik olarak D1, D2, D3, aVF ve V2-V6'da pozitif olmalıdır. D3 ve V1'de negatif olabilir. Çocuklarda ve zayıf göğüs yapısı olanlarda normalde V2 hatta V3'te de negatif T dalgası izlenebilir. Normalde pozitif olması gereken bölgelerde negatif T dalgası izlenmesi kanlanma bozukluğu ―iskemi‖ demektir. QT Aralığı: QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna dek olan süredir. Mekanik sistol genellikle QRS kompleksi ile birlikte başlar. QT aralığı kalp hızına göre değişim gösterir. U Dalgası:T dalgasından sonra izlenen pozitif sapmadır. Elektrofizyoloji-deki kökeni kesin olarak bilinmemektedir. Herzaman bulunmaz, en iyi V2-V4'te izlenir. Ta Dalgası: Atrium repolarizasyonuna bağlı dalgadır. QRS kompleksi ile eşzamanlı olduğu için indirek kayıtlarda görülmez.

Aks sapmaları
Kalpteki elektiriki akımların ortalama vektör yönüne kalp aksı denir. Kalp aksının yorumlanmasında

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
standart ekstremite derivasyonlarındaki (DI, DII, DIII) QRS kompleksi kullanılır. Kalpde elektriki akımlar sağdan-sola, yukarıdan-aşağıya ve arkadan-öne doğrudur, buna bağlı olarak x/y düzleminde; Normal kalp aksı: +90° ile 0° derece arasındadır. Sağ aks deviasyonu: Kalp aksının 90°‘den daha fazla sağa kaymasıdır. Sol aks deviasyonu: Kalp aksının -30°‘dan daha fazla sola kaymasıdır. Hafif sol aks deviasyonu: Kalp aksının 0° ile -30° arası olmasısır. Aşırı aks deviasyonu: Kalp aksının -90° ile 180° arası olmasıdır. Kalp aksının sola kayması: 1. Sol ventrikül hipertrofisi, 2. İnferiyor MI, 3. Sol anterior dalcık bloğu, 4. Sol dal bloğu Kalp aksının sağa kayması: 1. sağ ventrikül hipertrofisi/yüklenmeleri, 2. Sol ventrikül lateral MI, 3. Sol posterior dalcık bloğu, 4. Sol pnomotoraks 5. Dekstrokardi 6. Sağ dal bloğu

Ventrikül Hipertrofileri
Sol ventrikül hpertrofisi nedenleri: 1. Arteriyel hipertansiyon (en önemli neden) 2. Aort darlığı, 3. Aort koarktasyonu 4. Hipertrofik kardiyomiyopati. Sol ventrikül hpertrofisi EKG kriterleri: 1. Standart derivasyonlarda: QRS aksı < 0° (dal bloğu yokken sol aks deviasyonu) 2. Prekordiyum derivasyonlarında: SV1 + RV5 (veya V6) > 35 mm 3. Prekordial derivasyonlarda en büyük S ile en büyük R'nin toplamı > 45 mm. Sağ ventrikül hpertrofisi nedenleri: 1. Pulmoner hipertansiyon, 2. Pulmoner stenoz 3. Fallot tetrolojisi 4. ASD Sağ ventrikül hpertrofisi EKG kriterleri: 1. Standart derivasyonlarda: Sağ dal bloğu yokken sağ aks sapması (QRS aksı > + 90° 2. Prekordiyum derivasyonlarında: V1 veya V2'de R/S > 1, V5'te R/S < 1

Ventrikül içi ileti bozuklukları
Sağ dal bloğu: Genellikle organik kalp hastalıklarına (iskemik, romatizmal, konjenital), eşlik eder ancak sağlıklı kişilerde de izlenebilir. EKG kriterleri: 1. QRS genişliği > 0.12 sn 2. D1'de, V5 ve V6'da derin ve geniş S (0.25 sn ve üzeri) Sol dal bloğu: Hemen daima organik ve büyük bir oranda da iskemik nedenlere bağlıdır. Nadiren sağlıklı kişilerde de olabilir. Tüm aktivasyon anormaldir. Septum sağdan sola depolarize olur. EKG kriterleri: 1. QRS genişliği > 0.12 sn 2. Genellikle sol aks sapması (QRS aksı < -30°) 3. V5, V6, D1 ve aVL'de geniş çentikli R dalgaları. Q ve S dalgaları izlenmez.

Ġskemik Kalp Hastalıkları
1. T dalgası negatifliği (= iskemi), 2. ST bölgesinde çökme (= subendokard zedelenmesi), 3. ST bölgesinin yükselmesi (= subepikard zedelenmesi) 4. Patolojik Q dalgaları (= infarktüs). EKG'deki değişikliklerin yeri ile anatomik bölgelerin ilişkisi  V1-2: septum

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
      V3-4: ön duvar V5-6: lateral duvar V1-6: yaygın ön duvar D2-3 ve aVF: inferior duvar D1-aVL-V6: yüksek lateral V1, V2-4R: sağ ventrikül

Elektrolit Bozuklukları ve Ġlaçlara Bağlı EGK Değişiklikleri
Hipopotasemi: T dalgaları önce yassılaşır, daha sonra negatifleşir, U dalgaları ise belirginleşir. Hiperpotasemi: Sırasıyla dar ve sivri T dalgaları, geniş-yassı P dalgası, küçük R dalgası ve genişlemiş QRS ve ST segment depresyonu izlenir. İleri dönmelerde QRS iyice genişler ve QT uzar. Serum potasyumu 7.5 mmol/L‘nin üzerine çıkarsa kardiyak arrest gelişebilir. Hipokalsemi: QT mesafesi uzar. PR mesafesi kısalabilir ve T dalgaları negatifleşebilir. Hiperkalsemi: QRS hafif genişler, QT mesafesi kısalır, PR mesafesi uzayabilir ve U dalgaları belirginleşir. Dijital: PR‘de uzama, QT mesafesinde kısalma, prekordiyal derivasyonlarda, özellikle V3-V4'te ST segmentinde hamaklaşma ve düşük amplitüdlü negatif T dalgaları. ST ve QT çökmesi olmaz Amiodaron: QT mesafesinde uzama, geniş U dalgaları ve D2 ile D3'te geniş çentikli T dalgaları. Kinidin: QT mesafesinde uzama, düşük amplitüdlü negatif T dalgaları ve ST segment depresyonu.
Kalp Kapak Hastaliklari

  

Kalp kapak hastalıklarının en sık nedeni romotizmal ateştir. AER en çok mitral en az pulmoner kapağı etkiler. AER erken dönemde mitral yetmezlik, geç dönemde mitral darlığa daha sık neden olur. Kapak hastalıklarında hem tanının desteklenmesi, hem de hastanın fizyopatolojik durumunun değerlendirilmesi için ekokardiyografi en değerli yöntemdir.

Mitral Darlığı Etyoloji: Vakaların büyük çoğunluğu romatizmaldir. Nadiren sistemik hastalıklara bağlı veya konjenitaldir. Klinik: Semptomlar:       İlk bulgu, artmış sol atriyal basınca ikincil olarak gelişen pulmoner venöz hipertansiyona bağlı efor dispnesidir, Vakaların % 80‘inde atriyal fibrilasyon vardır ve embolik olaylar sıktır, Sağ kalp yetersizliği (hepatomegali, asit, pretibial ödem) gelişebilir, Hemoptizi olabilir (kapak hastalıkları içinde en sık), Hastaların malar bölgelerinde telenjektazi gelişebilir (fasiyes mitrale), Büyümüş sol atriyumun rekürren sinire basısına bağlı olarak ikincil ses kısıklığı olabilir.

Fizik muayene:      Tedavi:   Tüm hastalara infektif endokardit ve akut romatizmal ateş profilaksisi, Atriyal fibrilasyon, ciddi sol atriyal dilatasyon veya emboli öyküsü varsa antikoagülasyon, S1 şiddetinde artma, Diyastolde mitral açılma (MAS) sesi, Middiyastolik rulman ve presistolik şiddetlenme, Pulmoner hipertansiyon gelişince P2 şiddetinde artma ve S2 çiftlenmesi, Pulmoner odakta diastolde holo-diastolik üfürüm (Graham-Steel).

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
  Semptomatik hastalarda tuz kısıtlaması ve diüretik, Hasta semptomatik ise öncelikle balon valvüloplasti daha sonra cerrahi.

Mitral Yetersizliği Etyoloji: En sık MVP, daha sonra AER, konjenital, inflamatuvar, dejeneratif, infeksiyöz ve yapısal nedenlere bağlı olarak gelişebilir. Klinik:       Tedavi:     Tüm hastalara infektif endokardit ve akut romatizmal ateş profilaksisi yapılmalıdır. Atriyal fibrilasyon, ciddi sol atriyal dilatasyon veya emboli öyküsü varsa antikoagülasyon, Sol kalp yetmezliği kliniği varsa tuz kısıtlaması, diüretik, digoksin. Hasta semptomatik ise mitral kalp cerrahisi. Akut mitral yetmezlikde akut akciğer ödemi, pulmoner hipertansiyon ve sistemik hipotansiyon, Kronik MY uzun yıllar genellikle asemptomatiktir, ileri dönemde sol ventrikül yetersizliği bulguları, Üfürümün şiddetine bağlı olarak göğüs duvarında tril, Tipik bulgu koltuk altına yayılan ve en iyi apeksten duyulan pansistolik üfürümdür. Artmış diyastolik doluşa bağlı olarak genellikle S3, Kalp yetersizliği ve pulmoner hipertansiyon gelişirse akciğerde raller ve sert P2,

Mitral Valv Prolapsusu Etyoloji: Mitral kapağın yapısal bolluğuna bağlı olarak sol ventrikül sistolü sırasında sol atriyum içine bombeleşmesidir. Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Kapakda miksomatöz dejenerasyon vardır. Kadınlarda daha sık olmak üzere popülasyonun % 5-10‘unde bulunabilir. Birlikte mitral yetersizliği olabilir. Klinik:       Tedavi:    Asemptomatik vakalar takip edilir. Embolik atak geçiren MVP hastaları antikoagülasyon ile profilaksiye alınır. MY gelişen vakalar yukarda belirtildiği gibi takip ve tedavi edilir. Genellikle asemptomatik, bazen non-spesifik yakınmalar. Tipik dinleme bulgusu sistol ortasında klik ve takip eden üfürümdür. MY gelişebilir. İnfektif endokardit riski oldukça düşüktür, Ventriküler ekstra sistol ve supra ventriküler taşikardi sıklığı artmıştır. Ani ölüm sıklığı artmıştır.

Aort Darlığı Etyoloji:     Aort darlığı (AD) konjenital veya kazanılmış olabilir. Yaşlılardaki AD‘larının % 90‘ından dejeneratif-kalsifik AD sorumludur. Romatizmal AD, erkeklerde biraz daha sıktır ve genellikle mitral kapak tutulumu ile birliktedir. Daha az sıklıkta olmak üzere hiperlipidemik hastalarda, romatoid artritte, Paget hastalığında, son dönem böbrek yetersizliğinde ve infektif endokarditte (Candida, parainfluenzae) de görülebilir.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Klinik:         Klasik bulguları dispne, anjina, efor kapasitesinde azalma, senkop ve ani ölümdür. İlk başvuru sebebi AD‘nın infektif endokardit, sistemik embolizasyon veya aritmiler gibi komplikasyonları olabilir. Pulsus tardus et parvus, Belirgin apeks vurusu, S2‘de paradoks çiftlenme, S4 ve midsistolik ejeksiyon üfürümü Sol ventrikül dilatasyonu başlayınca S3 İleri derece darlıkta kapak fiksasyonu ve erken diastolik üfürüm

Prognoz:   Prognozu en kötü kapak hastalığıdır. Yaşam beklentisi anjinada 5, senkopta 3, sol ventrikül yetersizliği gelişenlerde ise 2 yıla inmiştir.

Tedavi: Tüm hastalara infektif endokardit profilaksisi yapılmalıdır. Tedavi darlığın derecesine göre planlanır. Hafif vakalar izlenir. Esas tedavi kapak tamiri veya replasmanıdır. Aort Yetersizliği Etyoloji: AD yapan tüm konjenital lezyonlar aynı zamanda AY de yapabilir. Romatizmal tutulum, infektif endokardit, miksomatöz aort kapağı, konnektif doku hastalıkları (örneğin ankilozan spondilit), Marfan sendromu, sifiliz, aort diseksiyonu ve sistemik hipertansiyon kazanılmış nedenlerdir. Klinik:    Akut aort yetersizliği, akut pulmoner ödem ve şok ile başvurur. Kronik AY yavaş seyirlidir. Sol ventrikül dilatasyon ve hipertrofisi gelişir. Başlangıç semptomları tipik olarak akciğer konjesyonuna bağlıdır. KAH olmaksızın anjina gelişebilir

Fizik muayene:         Tedavi:     Kronik AY olan tüm hastalara infektif endokardit profilaksisi yapılmalıdır. Hafif AY olan hastalar için özgül bir tedavi yoktur, takip yeterlidir. Orta derecede AY olan vazodilatör, diüretik ve digoksinden yarar görebilir. Ciddi AY başlar başlamaz replasman yapılmalıdır. Nabız basıncında genişleme (sistolik kan basıncı artar, diastolik düşer), Pulsus bisferiens ve sıçrayıcı nabız tipikdir. Femoral arter üzerinde pistol shot, Başta sallanma (musset belirtisi), Tırnaklarda pulsasyon (quinches nabzı), Alt ekstremitelerde kan basıncı yüksekliği (hill belirtisi) En önemli dinleme bulgusu erken diastolik üfürüm ve S3‘dür. Hipertrofi gelişen vakalarda S4 duyulabilir.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Triküspid Yetersizliği Etyoloji:    Klinik:       Tedavi:    Tedavi altta yatan hastalığın tedavisidir. TY‘ne bağlı semptomları azaltmak için, tuz kısıtlamasının yanında diüretikler, ACE inhibitörleri ve oral nitratlar (venodilatasyon) kullanılır. Primer etyolojiye bağlı (karsinoid, infektif endokardit, travma) şiddetli TY varsa cerrahi endikasyon vardır. Başvuru nedeni genellikle altta yatan hastalıkla ilgilidir. Pulmoner hipertansiyon varsa bunun ve oluşturan bozukluğun bulguları vardır: Asit, pretibial ödem, hepatomegali, sert P2, sabit S2 çiftlenmesi saptanabilir Sağ yetmezlik bulguları zamanla tüm klinik tabloya hakim olur. Hastalarda karında dolgunluk, iştahsızlık, Gİ kanama ve ileri dispne gelişir. Boyun venleri kural olarak dolgundur. Hepatojügüler reflü vardır. Dinlemekle inspirasyonda şiddeti artan pansistolik üfürüm duyulur. En sık neden organik tutulum değil, fonksiyonel yetmezliktir. Pulmoner hipertansiyon yapan her durum anülüs dilatasyonu ile birlikte veya tek başına triküspit yetersizliğine (TY) yol açabilir. Konjenital olarak erişkinlerde en sık karşılaşılan TY nedeni, Ebstein anomalisidir.

Triküspid Darlığı Etyoloji: Romatizmal tutulum sonucu gelişebilir ancak beraberinde daima mitral ve/veya aort tutulumu da vardır. Sık değildir. Klinik:       Tedavi:    Tüm hastalara infektif endokardit profilaksisi yapılmalıdır. Sağ kalp yetersizliği diüretik, tuz kısıtlaması ve vazodilatörlerle tedavi edilir. Romatizmal tutulum varsa diğer kapağın (aort, mitral) replasmanı sırasında triküspite valvotomi uygulanabilir veya daha nadir olarak da valv replasmanı yapılabilir. Genellikle sinsidir. Yıllar içinde ve yavaş gelişir. Temel yakınma yorgunluk ve venöz konjesyona bağlı asit, pretibial ödem ve boyunda pulsasyon hissi gibi bulgulardır. Darlık giderilmezse son dönemde karaciğerde fibrozis gelişir (kardiyak siroz). Venöz pulsasyonlarda a dalgası belirginleşir. Dinleme bulguları mitral darlığa benzer. Middiastolik üfürüm inspirasyon sırasında tipik olarak artar.

Pulmoner Yetmezlik     En sık neden pulmoner hipertansiyondur. Akut pulmoner kapak yetersizliğinin (PY) en sık nedeni ise damardan ilaç kullananlarda gelişen infektif endokardittir. Akut PY‘de akut sağ yetmezlik; kronik PY ise kronik pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetersizliği bulguları ile başvurur. Yetersizliğin seyri altta yatan hastalığa bağlıdır.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
  PY‘nin kendisi nadiren hemodinamik bir sorun oluşturur. Tedavi altta yatan hastalığın tedavisidir.

Pulmoner Darlık      Hemen daima konjenitaldir. Yorgunluk, dispne ve sağ kalp yetersizliği ile başvurur. Pulmoner odakta sistolik ejeksiyon üfürümü, S2‘de sabit çiftlenme, akciğer vaskülarizasyonunda azalma vardır. İzole darlıkta ideal yöntem pulmoner balon valvüloplastidir. Komplike bozuklukların tedavisi cerrahi düzeltmedir.

Koroner Arter Hastaliklari (kah)

Koroner Arter Hastalığı Risk Faktörleri 1.Yaş: 35 yaş üstünde erkeklerde, 45 yaş üstünde ve erken menopoza girmiş bayanlarda risk artar. Daha erken yaşda koroner hastalığı genellikle ateroskleroz dışı nedenlere bağlıdır. 2. Cins: Erkeklerde genelde kadınlardan 7 kat daha fazla görülmektedir. 3. Kalıtım: Ailesinde KAH öyküsü olanlar belirgin risk taşırlar. 4. Hiperlipidemi: Plazma LDL yüksekliği direk olarak riski artırırken, plazma HDL düzeyi indirek olarak (koruyucu) etkilemektedir. 5. Hipertansiyon: Sistolik kan basıcından ziyade diyastolik kan basıncı ile KAH arasında daha yakın bir korelasyon gözlenmiştir. 6. Diabetes Mellitüs (DM): Koroner arter hastalığı hem tip I hem de tip II DM'un major komplikasyonlardandır. DM'a bağlı hem mikrovasküler, hem de makrovasküler patolojiler koroner arter hastalığını hızlandırmaktadır. 7. Sigara: Sigara kullanımı ateroskleroz gelişimi için majör risk faktörüdür. 8. Obezite: Tüm bu sayılan majör risk faktörlerinin dışında sedanter hayat, aşırı alkol ve kahve kullanımı, polisitemia vera, hiperürisemi, oral kontraseptif kullanımı, nefrotik sendrom gibi durumlarda KAH açısından minör risk faktörleri olarak kabul edilmektedir. Sınıflama: KAH kliniğine göre; 1. Anjina pektorisi bulunmayanlar, 2. Anjina pektorisi bulunanlar (kararlı, kararsız, değişken) 3. Sessiz iskemi, 4. Akut myokard enfarktüsü 5. Ani ölüm olarak gruplandırılır. Kararlı (Stabil) Anjina Pektoris: Fiziksel aktivite ve emosyonel stresle ortaya çıkan, istirahatle geçen anjina pektorisdir. Bu tür hastalar acil servislerden çok polikliniklere başvururlar. Kararsız (Unstabil) Anjina Pektoris: Kısaca efordan bağımsız, istirahat sırasında da ortaya çıkabilen anjina pektoris olarak tanımlanabilir. Kararsız anjına tanımından da anlaşılacağı uzere satabil anjina ile akut myokard enfarktüsü arasındaki klinik tablodur. Hastalarda iskemi ciddi ama geçicidir. Koroner arterlerde yaklaşık % 70 darlık sözkonusudur. Bu tür hastalarda her an akut myokard enfarktüsü gelişme riski vardır. Bu nedenle etkin bir tedavi yöntemi izlenmelidir. Sessiz Ġskemi: Hiçbir semptom vermeyen anacak rutin kontrollerde EKG değişiklikleri olan ve yavaş gelişen iskemik kardiyomyopati çizgisindeki hastalardır. Prinzmetal (Vazospastik) Anjina Pektoris: Kararsız anjına pektoris grubuna dahil edilebilir, vazospazm nedeniyle olur. İstirahatte gelen ağrıya beraberinde ST yükselmesi eşlik eder. Ağrı geçicince ST normale döner. Bu tür hastaların çoğunda migren, reynaud fenomeni, aşırı sinirlilik sıkça görülür, ani ölüm, akut myokard enfarktüsü ve aritmiler olabilir. Tanı:      Koroner arter hastalığının tanısında en önemli nokta hastanın anamnezidir. KAH için risk faktörleri tanıda yardımcıdır. İstirahat EKG'si genellikle yardımcı olmaz. Eforlu EKG ve sintigrafi %80 vakada tanısaldır Anjiyo tanısal değeri en yüksek olan yöntemdir. Vazospastik anjinada normal bulunabilir.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

Akut Myokard Enfarktüsü (AMI)
Klinik:       Tıkanmanın yeri ve derecesine göre hastalığın kliniği ve seyri değişir. AMI‘de göğüs ağrısı anjina pektorise benzer ancak ağrı genellikle daha şiddetli ve uzun sürelidir. Bazı hastalarda birdenbire ortaya çıkan, şiddeti gittikçe artan ağrı ile beraber ölüm korkusu vardır. Nefes darlığı, bayılma hissi, aşırı terleme, bulantı-kusma eşlik edebilir. Olguların yaklaşık % 20'sinde ağrı yoktur (sessiz MI). Bazen ani ölüm myokard enfarktüsünün ilk ve tek semptomu olabilir. Fizik muayenede bradikardı, taşikardi ve aritmi olabilir, S3, S4, sistolik üfürüm ve perikard frotmanı duyulabilir.

Koroner Arter Hastalıklarının Tanısında EKG İskemi Bulguları: Simetrik sivri T dalgaları, 1 mm'den fazla ST depresyonu ve T negatifliği Myokard infarktüsü bulguları: 1. Hiperakut dönemde; ST yükselmesi, yüksek-sivri-pozitif T dalgaları, 2. Akut dönemde; patolojik Q dalgaları ve R progresyon kaybı, ST segment değişiklikleri, enfarkta bakan derivasyonlarda ST yükselmesi, enfarktüs alanının aksi yönünü gösteren derivasyonlarda resiprok ST çökmeleri ve T negatifliği olur. 3. Kronik dönemde; patolojik Q dalgası, ST segmenti ve T dalgasında normale dönme 4. Subendokardiyal enfarktüsde: aVR‘de ST yüksekliği, diğer derivasyonlarda ST çökmesi (patolojik Q dalgası yoktur), derin negatif T dalgası.   ST segmentinin 3 haftadan uzun süre yüksek kalması o derivasyonda ventrikül anevrizmasının geliştiğini gösterir. Sol dal bloğu, Wolf-Parkinson-White sendromu, ventriküler taşikardilerde görülen EKG değişiklikleri AMI tanısında sıklıkla yanıltıcı olabilir.

Laboratuvar Bulguları Kardiyak proteinler: Myoglobin AMI sonrası ilk 1 saat içerisinde yükselir. En erken yükselen serum markırıdır. 24 saat yüksek kalır. Troponin T ve I AMI sonrası yaklaşık 4 saat içerisinde serumda artar. CPK-MB ile genellikle birlikte yükselir ancak daha uzun süre yüksek kalırlar. cTn-I kalp için daha spesifiktir. Kardiyak Enzimler:    CPK/CPK-MB enfarktüsün başlamasından 6 saat sonra serumda yükselmeye başlar. 18-24. saatte en yüksek değerine ulaşır, 72 saat sonra normal düzeyine gelir. SGOT Enfarktüsün başlamasından 6-12 saat sonra yükselmeye başlar. 2-3. günlerde en yüksek seviyeye ulaşır. LDH, SGOT'dan daha spesifiktir. Enfarktüsden sonra 24 saatde (en geç) yükselir ve 8-10 gün yüksek kalır.

Koroner Arter Hastalıklarında Tedavi Koruyucu tedavi:KAH riskini artıran durumlardan obezite, sigara, hipertansiyon, hiperlipidemi gibi düzeltilebilir olan risk faktörleriyle mücadele edilmelidir Medikal Tedavi: Aspirin: Güçlü bir antiagregandır. Etkisini tromboksan A2/I2 oranını tersine çevirerek gösterir. Aterom plağının üzerine yerleşebilecek trombus oluşumunu engeller ve KAH'da mortalite üzerinde olumlu etkileri gösterilmiştir. Kontrendikasyonu olmayan tüm hastalara önerilir, günlük dozu 100-300 mg'dır. Nitratlar: Koraner vazodilatasyon ile kan akımını artırırlar. Kontrendikasyonu olmayan tüm hastalarda kullanılır. Beta-Blokörler: Nabız hızı ve kontraktiliteyi azaltarak yararlı olurlar. Etkili bir antianjinal ilaçtır. Prognoz üzerinde olumlu etkilidir. Vazospastik anjinada kullanılmaz.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Kalsiyum Antagonistleri: Kalbin önündeki yükü (afterload) azaltarak antiiskemik etki gösterirler, ayrıca koroner vazodilatasyon yaparlar. Koraner arter hastalıklarında mortaliteyi azalttıkları gösterilememiştir. İnvazif tedavi:Semptomları ilaçlarla kontrol altına alınamayan hastalarda veya AMI riski yüksek ciddi darlığı olanlarda öncelikle anjiyoplasti bu mümkün olmassa cerrahi bypass uygulanır. Akut Myokard Enfarktüsünün Tedavisi 1. Hipoksinin giderilmesi için hastaya nazal oksijen başlanmalıdır. 2. Hasta monitörize edilmeli, 1/2 tb aspirin yutturulmalı ve heparin IV puşe edilmelidir. 3. Hastanın belirgin hipotansiyonu yoksa IV nitrogliserin verilir. 4. Sık gelen ventriküler ekstrasistolleri veya ventriküler taşikardi gibi aritmiler için IV lidokain infüzyona başlanmalıdır. 5. Bradikardi varsa IV atropin yapılmalı, cevap alınamıyorsa geçici pil takılmalıdır. 6. Ağrının kontrolü için morfin veya dolantin verilebilir. 7. Kontrendikasyonu olmayan her AMI hastasında myokard oksijen gereksinimini azaltması açısından beta-blokör kullanılmalıdır. 8. Kalbin işini azaltmak için ACE inhibitörleri yararlıdır. Prognoz üzerinde olumlu etkilidir. 9. Trombolitik tedavi: İlk 4-6 saat içerisinde transmural MI da kanama riski olmayan hastalarda tercihen intrakoroner olarak uygulanır. KAH tedavisinde prognozu olumlu etkileyen ilaçlar:     Aspirin Beta-bloker ACE inhibitörü Trombolitik tedavi

AMI Komplikasyonları Erken komplikasyonlar; 1. Aritmiler (KAH‘da en sık görülen komplikasyondur, en sık VES görülür) 2. Ventrikül duvar rüptürü, serbest duvar rüptürü, septum rüptürü, 3. Sol kalp yetersizliği ve kardiyojenik şok, 4. Emboliler: Daha çok subakut evrede ortaya çıkarlar. Geç komplikasyonlar; 1. Aritmilerin devamı veya yeni aritmilerin ortaya çıkması, 2. Kalp yetersizliği, 3. Sol ventrikül anevrizması, 4. Dressler sendromu: Haftalar ve aylar içerisinde görülebilir. 5. Reenfarktüs. AMI sonrası prognozu olumsuz etkileyen faktörler       MI sonrası yapılan efor testi pozitifliği, Sol ventrikül fonksiyonu kaybı, İnfarkt sonu anjina veya devam eden iskemi, Akciğerde ral, akciğer grafisinde konjesyon, Semptomatik ventriküler aritmiler MI‘a yol açan arterin tıkalı olması

Kalp Yetersizliği

Etyoloji ve Patogenez: 1. Miyokard hasarı yapan nedenler: Koroner kalp hastalığı (en sık neden), kardiyomyopatiler, hemokromatozis, amiloidozis, sarkoidozis, iyatrojenik (adriamisin, disopramid kullanımı gibi), radyoterapi. 2. Kalbin iş yükünü artıran nedenler: Kan akımına karşı direnç artışı (hipertansiyon, aort ve pulmoner kapak darlığı, hipertrofik kardiyomyopati), atım hacminin artışı (volüm yükünü artıran aort ve mitral yetmezlik, triküspit yetersizliği, doğumsal kalp hastalıkları vb.), vücut ihtiyacında artma (yüksek debili yetmezlik yapan anemi, tirotoksikoz, gebelik, AV fistül gibi durumlar). Presipitan faktörler; aritmiler, pulmoner embolizm, fizik çevre ve emosyon ile ilgili etkenler, kardiyak enfeksiyon veya inflamasyon, başka hastalıkların araya girmesi, kardiyak depresyon veya tuz tutucu

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
ilaçların alınması, yüksek debili durumlar ve yetmezlik tedavisinin gereksiz yere kesilmesi veya azaltılmasıdır. Kompanzasyon mekanizmaları: 1. Sempatik sinir sistemi uyarımı sonucu taşikardi, sistemik vasküler direnç artması, 2. Yeterli atım volümünü sağlamak için kalp dilatasyonu, 3. İntravasküler volümü artırmak için su-tuz tutulumu, 4. Renin-anjiotensin sisteminin aktive olması. Semptomlar:     Konjestif kalp yetersizliğinin en önemli ve sık görülen bulgusu solunum sıkıntısıdır (dispne). Dispne giderek artan şiddette olup sol kalp yetmezliğinde efor dispnesi, ortopne ve PND görülebilir. Doku perfüzyonunun azalmasıyla, halsizlik ve yorgunluk nörolojik yakınmalar, konfüzyon, başağrısı, hafıza değişiklikleri, deliryum, noktüri, oligüri, bulantı-kusma ve uykuya meyil görülebilir. Sağ kalp yetmezliğinde sistemik konjesyona bağlı pretibial ödem olabilir.

Fizik Muayene Bulguları Taşikardi (en sık ve değişmez bulgu) Sol ventrikül vurusu apekste hissedilir. Kardiyak apikal vuru sol kalp büyümelerinde sola ve aşağıya, sağ kalp büyümelerinde sola ve yukarıya kayar. S3, S4 galo veya summasyon galosu (S3+S4) Pulses alternans (eksitasyon kontraksiyon uyumsuzluğuna bağlı) Hipotansiyon ve zayıf nabız Siyanoz Akciğerde krepitan raller, plevral sıvı P2 sertleşmesi (pulmoner arter basıncının artmasına bağlı) Kardiak kaşeksi (intestinal ödeme bağlı) Kardiyomegali (özellikle sistolik yetersizlik veya volüm yüklenmelerinde) Sistemik konjesyon bulguları (venöz dolgunluk, hepatomegali, asit, pretibial ödem) Laboratuvar Bulguları    Prerenal azotemi Dilüsyonel hiponatremi KCFT bozukluğu

Toraks Grafisi:     Kardiyo-torasik oranın artması Akciğer bazallerinde başlayan ödem, Plevral mayi Kerley çizgileri

Ekokardiyografi: Kalp yetersizliği tanısında 'gold standart' dır.        EKG:  Geçirilmiş veya mevcut iskemik kalp hastalıkları, Kalbin fonksiyonlarını, Kalp boşluklarının genişleyip genişlemediğini, Duvar hareket bozukluklarının, Kapak bozukluklarının, Ejeksiyon fraksiyonu, Fraksiyonel kısalmasını, Tedaviye cevabın takibi için ekokardiyogramdan faydalanılır.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
  Sol veya sağ ventrikül hipertrofisi, Ritim bozuklukları hakkında bilgiler edinilebilir.

Kalp Yetersizliğinin Tanısı: Kalp yetersizliğinin tanı kriterleri şunlardır; Majör Kriterler 1. Paroksismal noktürnal dispne veya ortopne 2. Boyun ven dolgunluğu 3. Akciğerde raller 4. Akut pulmoner ödem 5. Kalp oskültasyonunda S3 gallo duyulması 6. Venöz basınç artışı (>16 mmHg) 7. Hepatojuguler reflu Minör Kriterler 1. Ayak bileği ödemi 2. Gece öksürükleri 3. Egzersiz dispnesi 4. Hepatomegali 5. Plevral efüzyon 6. Pulmoner vital kapasitenin normalin 1/3'ünden daha fazla azalması 7. Taşikardi (>120/dk) Kalp Yetersizliğinin Tedavisi Tedaviyi ağır yetmezlik ve hafif-orta yetmezlik tedavisi olarak ele almak gerekir; Ağır Kalp Yetersizliği Tedavisi (pulmoner ödem) Bu hastaların akciğerlerinde yaygın konjesyon sonucu raller bronkospazm sonucu ronkus ve wheezing , kalpte S3 galo, periferik ödem, hepatomegali ve boyun ven dolgunluğu belirgin olabilir. Hafif siyanoz mevcuttur, hasta düz olarak yatamaz. Tedavide; 1. Oksijen 2-6 lt/dk, 2.Ortopne pozisyonu, turnike, flebotomi, 3. Kan basıncı ve EKG monitörizasyonu, 5. Morfin sulfat (solunum depresyonu açısından dikkat), 6. Furosemid, 7. Aminofilin (ağır bronkospazm varsa) 8. IV nitrogliserin 9. IV nitroprussit (nipruss) 10.Pozitif inotrop ilaçlar: IV digoksin, dopamin ve dobutamin. 11.Aşırı volumü gidermek için dializ. Pulmoner ödem tedavisinde bata-bloker, kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, diltiazem) ve adrenalin kontrendikedir. Hafif-Orta Derecede Kalp Yetersizliğinin Tedavisi 1. Hafif-orta yetmezlikteki hastalarda ağır egzersizden kaçınılmalıdır, 2. Şişman hastaların kilo vermesi temin edilmeli, diyette aşırı tuzdan kaçınılmalıdır. Dilüsyonel hiponatremi varsa sıvı alımı kısıtlanmalıdır. 3. Diüretikler yetmezlik semptomlarının düzeltilmesinde oldukça etkili ilaçlardır. 4. Vazodilatör Tedavi: Bu amaçla kullanılan ilaçların başında ACE inhibitörleri gelmektedir; 5. İnotropik İlaçlar: Dijital türevleri. Ventriküllerin uzun süredir volüm ve basınç yüklenmesi nedeniyle kasılmasının bozulduğu, S3 galo, kardiyomegali ve düşük kalp debisi bulgusu olan hastalarda

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
yararlıdırlar. Diyastolik yetmezlik durumlarında, inotrop ilaçların yararı olmayıp ağır hipertrofik kalp hastalığı durumlarında tehlikeli olabilirler. 6. Antikoagülan Tedavi: Kalp yetersizliği olan hastalarda inaktivite sonucu staz, ventriküler trombüs, ileri yaş, venöz yetmezlik ve konjesyon gibi tromboemboli riski yaratan durumlar sıklıkla bulunduğu için bu hastalar antikoagülan tedaviye gereksinim duyabilirler. 7. Kalp Transplantasyonu: Ağır kalp yetersizliği ve kardiyomyopatilerde kesin tedavi için yegane yol transplantasyondur.
Kardiyak Aritmiler

Aritmi oluşumunda presipitan faktörler ve kardiyak nedenler ————————————————————————–————————————— Presipitan faktörler Kardiyak nedenler ————————————————————————–————————————— Enfeksiyonlar Koroner arter hastalığı Hipotansiyon Kardiyomyotapi Tirotoksikoz Kapak hastalıkları Asidoz, alkaloz Kalp yetmezliği Elektrolit imbalansı Konjenital kalp hastalıkları Akciğer hastalıkları Geçirilmiş kalp operasyonları ————————————————————————–————————————— Aritmilerin mekanizması: Aritmiler genel olarak myokardial uyarı veya ileti bozukluklarından kaynaklanırlar. Uyarı aritmilerinin oluşmasında önemli bir mekanizma myokardial otomatisitenin artmasıdır. Aşağıdaki faktörler myokardial otomatisiteyi artırır;     Sempatik tonusun artıp, parasempatik tonusun azalması Hipoksemi, hiperkarbi Asidoz, hipopotasemi, hiperkalsemi Myokardial gerilmenin artması

Sinüzal Aritmiler Sinüs taşikardisi: Sinüs hızının dakikada 100‘den fazla olmasıdır.     Çok sık görülür ve genellikle kalp dışı nedenlere bağlıdır. Kalp hastalıkları içerisinde en sık sebebi kalp yetmezliğidir. Karotid masajına geçici olarak cevap verir. Tedavide altta yatan neden çözülmelidir, kalp yetmezliği yoksa beta bloker kullanılabilir.

Sinüs taşikardisi yapan belli başlı nedenler; Egzersiz, Konjestif kalp yetmezliği, Anksiyete, stres, emosyon Hipovolemi, hipotansiyon , hipoksi Anemi, Atropin, adrenalin kullanımı, Tirotoksikoz, Alkol, sigara , kahve, çay alımı Sinüs bradikardisi: Sinüs hızının dakikada 60‘dan az olmasıdır.     Etyoloji; vagotoni, beta bloker, verapamil, diltiazem, inferior myokard enfarktüsü, hipotermi, hipotiroidide görülebilir. Halsizlik, baş dönmesi, baygınlık, senkop, denge bozukluğu olabilir. Tedavi sebebe yöneliktir. Atropine yanıt alınamayan semptomatik vakalara zaman kaybedilmeden pil takılmalıdır.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Hasta sinüs sendromu: Geçici veya kalıcı bradikardi, birbirini takip eden taşikardi-bradikardi atakları.   Halsizlik, baş dönmesi, baygınlık, senkop, denge bozukluğu olabilir. Öncelikle semptomatik tedavi daha sonra gerekirse pil.

Supraventriküler Aritmiler Atriyal Veya Nodal Erken Atımlar: Sinus nodu dışında atriyum veya AV nodun herhangi bir yerinden erken bir uyarı çıkmaktadır.        EKG‘deki ‗p‘ dalgasının şekli uyarının çıktığı yere göre sinüs atımından az veya tamamen farklıdır. Erke uyarı aberran bir ileti yolu izlediğinden PR mesafesi genellikle 0.12 sn‘den uzundur Uyarı AV noda yakın bir odaktan kaynaklanıyorsa p dalgası ters konfigürasyonda olabilir. Normal insanlarda da nadir veya sık olarak bulunabilir ve herzaman alttayatan patolojik bir neden olması gerekmez. Çeşitli kalp hastalıkları, asit -baz elektrolit dengesizlikleri, adrenerjik stimülan alınması bu tür erken atımlara sebep olabilir. Hastaların çoğu tekleme, duraklama veya çarpıntıdan yakınırlar. Asemptomatik vakalarda tedavi yapılmaz, gerektiğinde hafif etkili sedatifler veya beta bloker ilaçlar kullanılabilir.

Supraventriküler Taşikardiler (SVT): Atriyal kalp hızı dakikada 100‘den fazla tüm atriyal veya nodal taşikardiler anlaşılır.   QRS kompleksi dardır, p dalgası farklı konfigürasyonda veya tersdir. Bazen hiç görülemeyebilir. Altta yatan kardiyak bir hastalık olabileceği gibi hiçbir kardiyak sorunu olmayan hastalarda da görülebilir.

Paroksismal Supraventriküler Taşikardiler (pSVT): Aralıklı görülen kalp hızı dakikada 140-200 arasında SVT‘dir.      Taşikardi ani başlar ve ani sonlanır. Klinik durum, taşikardinin hızına ve bir kalp hastalının varlığına bağlıdır. pSVT‘de karotid sinüs masajı yapılınca ritim ya normal sinüs ritmine döner veya değişmez. En uygun farmakolojik tedavi adenosindir. Kalsiyum kanal blokerleri (verapamil veya diltizem) beta bloker veya digoksin kullanılabilir. Hemodinamik durum stabil değilse acil olarak kardiyoversiyon.

Atriyal Flutter:EKG‘de arada düz çizgi (izoelektrik hat) olmadan birbirini takip eden testere dişleri görünümünde dalgalar ile giden taşikardi.         Hız genellikle dakikada 260-300 arasındadır. Ventriküle geçiş sıklıkla 2:1 oranındadır. Karotit sinüs masajı yapılırsa AV blok oluşturulur. , Atriyal flutter genellikle kardiyak patoloji ile beraberdir. Hipoksi veya metabolik bir nedenle presipite olarak aniden ortaya çıkabilir. Kalp hızı yüksek olan hastalarda digoksin ile blok artırılır ve ventrikül hızı yavaşlatılır. Alttayatan neden tedavi edilir. Hemodinamik durum stabil değilse acil olarak kardiyoversiyon yapılmalıdır.

Atriyal Fibrilasyon (AF): Multifokal aşırı uyarı çıkmasına bağlı atriumun kasılamayıp, sadece titreşmesi.   P dalgasının yerine, hızı 350-500/dk arasında değişen fibrilasyon (f) dalgaları. Ventriküle iletim düzensiz olduğundan R-R aralıkları değişkendir.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
          Ventrikül hızı >120/dk'nin üzerinde hızlı ventrikül cevaplı AF sözkonusudur. Hiç geçmeden bir aydan fazla sürüyorsa kronik atriyal fibrilasyon denir. Atriyum genişlemesine yol açan bütün organik kalp hastalıklarında Sistemik hastalıklarda; tirotoksikoz, pulmoner hastalıklar, alkol kullanımı, Sıklıkla idiopatik olabilir. Atriyum kasılması kaybolduğu için (özellikle 48 saat'den uzun süren) trombüs gelişebilir. Kalp tepe atımı ile nabız arasında uyumsuzluk vardır (nabız defisiti). Hemodinamisi normal olan hastalarda öncelikle ventrikül hızı (yüksekse) azaltılmalıdır. Bunun için digoksin, beta-bloker, verapamil veya diltizem kullanılabilir. Kinidin verilecek hastalarda önce digoksin ile kalp hızı düşürülmelidir. Tromboemboli riski yüksek olan hastalarda antikoagülasyon önerilir.

Wolf-Parkinson-White Sendromu (WPW): Atriyumlar ile ventriküller arasında A-V iletim dışında ilave bir aksesuvar yol bulunmasıdır. Tipik EKG bulguları;    P-R aralığının kısalması, QRS kompleksinin başında delta dalgasının bulunması QRS kompleksinin genişlemesidir.

Ventriküler Aritmiler Ventriküler Erken Atım (ekstrasistol) (VES): Ventrikülden kaynaklanan erken vuru.       VES‘ler en sık görülen ritim bozukluğudur EKG‘de erken gelen, p dalgası olmayan geniş QRS dalgası tipikdir. Klinik olarak, göğüsde tekleme, çarpıntı, boyunda rahatsızlık hissi, sık olursa hipotansiyon ve baş dönmesi görülebilir. Tedavide öncelikle sigara, kafein, stres gibi stimülanlar kesilmelidir, Semptomlar devam ederse beta bloker kullanılır. Acil durumlarda IV lidokain kullanılır.

Ventriküler Taşikardil (VT): Ventriküllerden kaynaklanan dakikada 100'den fazla üç veya daha fazla sayıda, geniş QRS.   Hız genellikle 150-220/dk arasındadır. QRS süresi 0.12 sn'den uzun ve QRS araları eşittir.

VT sırasında hemodinami bozuksa kardiyoversiyonla acilen sonlandırılması gerekir. Hemodinami bozulmamışsa sadece lidokain tedavisi başlanır Ventriküler Fibrilasyon (VF): EKG'de düzensiz, polimorf ve ileri derecede hızlı dalgalar.      VF sırasında kalpte düzenli kasılma olmadığından kalp pompa görevini göremez ve arter basıncı (nabız) alınamaz. Kısa süre içinde tedavi edilmezse ölümle sonuçlanır. Ani ölümlerin büyük bir kısmı VF sonucudur. İlk olarak yapılacak iş defibrile etmektir. Defibrilasyon imkanı yoksa kardiyopulmoner resusitasyona başlanmalıdır.

Atriyoventriküler (AV) Bloklar: Aşağıdaki durumlar A-V iletiyi yavaşlatır.       İnferior iskemi veya infarktüs (en sık) Akut romatik fever, Aterosklerotik hastalıklar, Enfeksiyoz mononükleoz, Viral myokarditler, Kardiyak mezoteliyoma ve difteride

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
   İlaçlar: Dijital, beta-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, Hipopotasemi ve asidoz Parasempatik uyarı

I. Derece AV Blok: P-R mesafesinin 0.20 sn'den uzun olmasıdır.    Hiperaktif vagal tonusu olan kişilerde görülebilir Digoksin kullanımı en sık nedenlerinden biridir. Genellikle asemptomatiktir ve tedavi alttayatan nedene yöneliktir.

II. Derece AV Blok, Mobitz tip I (wenkebach): P-P aralığı eşitken P-R aralığının giderek uzayıp sonuçta bir p dalgasının ventriküllere iletilememasi.   Tüm A-V iletiyi yavaşlatan durumlarda görülebilir Semptomatik değilse tedaviye gerek yoktur.

II. Derece AV Blok, Mobitz Tip II: P-R de giderek artan uzama olmaksızın bir p dalgası ventriküllere iletilmez, bu oran sabittir (2:1, 3:1 gibi).    Alttayatan kalp hastalığı daima vardır, Tam bloğa ilerleme riski yüksektir. Tedavide geçici veya kalıcı pil takılır.

III. Derece (Tam) AV Blok: Atriyal uyarının ventriküllere geçememesinden dolayı atriyum ve ventriküllerin birbirinden bağımsız olarak kasılması     Ventrikül hızı 20-55/dk civarındadır, atriyal ritim ise genellikle sinüzaldir. Kardiyak debi düştüğü için hemodinami bozulur. Akut semptomatik AV blok hemen tedavi edilmelidir (atropin) Blok devam ediyorsa pil takılmalıdır.

Aritmilerin Yorumu Ġçin Temel Kurallar
1. Atriyum Aktivitesini (P Dalgası) Belirleyin a. Atriyum depolarizasyonu var mı? P dalgası izleniyor mu? b. İzlenen P dalgaları normal mi? Normal P dalgaları D2'de pozitif, aVR‘de ise negatiftir. Atriyal fibrilasyonda ince, düzensiz izoelektrik hat titreşimleri şeklinde, atriyal flutterda ise testere dişi gibi P dalgaları izlenir. c. Tüm P dalgaları biçim olarak birbirine benziyor mu? Arada değişik P dalgaları varsa, bu atriyal erken vuru demektir. d. Atriyum hızını tespit edin ve düzenli olup olmadığını saptayın. 2. Ventrikül Aktivitesini (QRS Kompleksi) Belirleyin a. QRS kompleksi dar mı, geniş mi? Normal genişlikte bir QRS kompleksi varsa bu supraventriküler kökenli ve normal ileti yollarından iletilmiş demektir. b. QRS geniş ise (≥ 0.12 sn), bu durumda iki seçenek vardır. Ya bu QRS supraventriküler (sinüs nodu dahil) bir odak tarafından oluşturulmuş ancak sağ veya sol dal bloklandığı için ileti yavaşlamasına bağlı olarak genişlemektedir ya da QRS ventrikül kökenlidir (ventrikül erken vuruları veya ventrikül taşikardisi). c. Ventrikül hızını tespit edin ve düzenli olup olmadığını saptayın. 3. Atriyumdan Ventriküle Olan İletiyi (P-QRS İlişkisi) İnceleyin a. Her P‘den sonra QRS ve her QRS‘den önce P olup olmadığına bakın. Normal sinüs ritminde durum budur. b. Bazı P‘lerden sonra QRS yoksa buna AV blok denir. Bazı QRS‘lerden önce P dalgası yoksa bu

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
durumda erken vurulardan söz edilir. Örneğin nodal bir erken vuru dar QRS‘lidir ve başında P dalgası bulunmaz. Ventrikül kökenli bir erken vuru ise yine P içermez, ancak geniş QRS‘lidir. c. PR mesafesi normal mi? AV iletinin sağlıklı olup olmadığını gösterir. Normal AV ileti 0.12 ile 0.20 saniyedir. d. Gruplar şeklinde bir düzen izleniyor mu? Bu durumda Wenckebach fenomeninden şüphelenilmelidir.
Perikard Hastaliklari

Akut Perikardit
Tanım ve etyoloji: Gerek pariyetal, gerekse visseral perikardın ayrı ayrı veya beraberce iltihaplanmasıdır. Bütün perikarditler erişkinlerde ve erkeklerde daha sık görülür. En önemli nedenleri;    İdyopatik veya viral (Coksaki A), Sistemik hastalıklar; üremi, akut miyokard infarktüsü, tüberküloz, neoplazma Kardiyak cerrahi ve travma

Klinik ve Tanı:        Tedavi:      Altta yatan nedenin bulunup tedavisi Yatak istirahati NSAİİ, gerekirse steroid Antibiyotikler sadece kesin dökümante edilmiş pürülan perikarditlerde kullanılmalıdır. Oral antikoagülan ilaçlar, perikardit hangi etyolojik faktörle gelişirse gelişsin, perikarditin akut evresinde kullanılmaz. Retrosternal ve sol prekordiyuma lokalize, sıklıkla sol omuza ve boyuna yayılan keskin, batıcı veya yanıcı karakterde ağrı, Sırtüstü yatma, öksürük, derin nefes ve yutkunmakla ağrıda artma, öne eğilip, oturmakla azalma. Fizik incelemede perikardiyal sürtünme sesi EKG değişiklikleri; Yaygın ST elevasyonu (konkavitesi yukarıya bakar) Sol plevral effüzyon (1/4 vakada) Perikardial efüzyon olabilir Efüzyon olan vakalarda tanı EKO ile konur, diğerlerinde klinikdir. Kesin tanı biopsidir.

Perikardiyal Effüzyon
       Akut perikardit yapan bütün nedenler perikardiyal sıvı toplanmasına yol açabilir. Bu sıvı klinik olarak asemptomatik olabilir, ancak intraperikardiyal basınç artıp kardiyak kompresyon gelişirse kardiyak tamponadın semptomları ortaya çıkar. Fizik muayenedede sol skapula altında matite (Ewart işareti) bulunabilir. Telede kalp gölgesi genişler EKG‘de QRS voltajı azalması, T dalgası düzleşmesi, Ekokardiyografi kesin ve en iyi tanı yöntemidir. Etyolojiye yönelik tedavi veya NSAİİ

Kardiyak Tamponad
   Tüm perikardial effüzyonlarda olabilir. En sık kalp cerrahisi sonrası ve malignitelerde görülür. İntrakardiyak basınç artışı, ventriküler diyastolik doluşun progresif olarak sınırlanması, atım hacmi ve kalp debisinde azalma ile karakterizedir.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
      Hastada dispne, ortopne, terleme, konfüzyon, takipne, oligüri, terleme gibi semptomlar bulunur. Fizik incelemede boyun venlerinde distansiyon, hipotansiyon, nabız basıncında daralma, pulsus paradoksus, hafiflemiş kalp sesleri, perikardiyal knock, bazen perikardiyal frotman, Akciğer filminde kalp gölgesi normal veya geniş EKG‘de elektriksel alternans Ekokardiyografide sağ atriyal ve ventriküler kollaps Tedavi perikardiyosentez.

Perikard Konstriksiyonu
         Fibrotik kalsifik perikardın kalbi bir kafes gibi sarması, Gelişmekte olan ülkelerde en sık nedeni tüberküloz, kalkınmış ülkelerde idyopatik perikarditler. Kalbin dört boşluğunda ve pulmoner köşede diyastolik basınçlarda eşitlenme Derin diyastolik Y inişi, kısa sistolik X inişi Konstriksiyonun tipik bulgusu, Kussmaul işaretidir. Perikardial knock. Nadiren pulsus paradoksus izlenebilir. Klasik bulgular sağ kalp yetersizliği bulgularıdır. Tedavicerrahi olarak perikardın soyulmasıdır (perikardiektomi)

kardĠyomyopatĠler (KMP) Dilate: Sol ve/veya sağ ventrikül büyümesi, sistolik fonksiyon bozukluğu, konjestif yetersizlik, aritmiler ve emboli. Hipertrofik: İntraventriküler sistolik basınç gradienti ile gidebilen ve septumu serbest duvardan daha fazla tutan orantısız sol ventrikül hipertrofisi; genellikle non-dilate sol ventrikül boşluğu. Restriktif: Sağ ve/veya sol ventrikül doluşunu kısıtlayan endomyokardial skar veya myokardial infiltrasyon. Non-dilate, non-hipertrofik KMP. Sağ kalp yetersizliği kliniği. Dilate Kardiomyopati Etyoloji:     En sık idiopatik. Bunlar gösterilememiş viral myokardit olabilir En sık bilinen neden başta Coxsackie B olmak üzere viral. En sık toksik sebep alkol. En önemli ilaç daunorobisin, doksorobisin

Alkol, gebelik, kokain kullanımı ve metabolik bozukluklara bağlı KMP‘ler reverzibl olabilir
Klinik:       FM bulguları kalp yetersizliğine benzer. Sol ventrikül apeks vurusu hipodinamikdir. Apeksde MY üfürümü duyulabilir. S3 ve pulsus alternans saptanabilir. Dikrotik nabız görülebilir. Sistemik emboli bulguları ile gelebilir.

Laboratuvar:   Tedavi: Telegrafide masif kardiomegali EKO’da sol ventrikül kontraktilitesi (diffüz hipokinezi) ve ejeksiyon fraksiyonunda azalma

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
    Standart konjestif kalp yetersizliği tedavisi, Antikoagulan tedavi, En etkin tedavi kardiyak transplantasyon. En sık ölüm sebebi malign aritmilerdir.

Hipertrofik Kardiyomyopati Asimetrik septal hipertrofi (ASH). İdiopatik hipertrofik subaortik stenoz (İHSS). Klinik:       Dispne (en sık), ortopne, Anjina pektoris, halsizlik ve senkop Ani ölüm, S4 (daima) ve midsistolik üfürüm S2 de paradoks çiftlenme, Güçlü apikal vuru ve jugular A dalgasında belirginleşme

Laboratuvar:    EKG'de derin Q dalgaları (septal kalınlaşmaya bağlı), Sol ventrikül hipertrofisi bulguları, Sol dal bloğu, ST ve T değişiklikleri ve aritmiler (multifokal VES, atriyal fibrilasyon, ventriküler taşikardi). Telegrafi normal veyahafif kalp büyüklüğü görülebilir. EKO'da septal hipertrofi, sol ventrikül sistolik ve diastolik çaplarında azalma, diastolik hacminde daralma, interventriküler septumda hipo-, serbest duvarda hiperkinezi. EKO en değerli tanı yöntemidir.

Tedavi:    Medikal tedavide gradienti verapamil, beta-bloker, disopramid yararlı olabilir. Medikal tedaviye rağmen semptomatik olan hastalarda en uygun tedavi septal myotomidir. Bu hastalarda dijital, diüretik ve nitratlardan kaçınmalıdır. Hipertrofik KMP‘nin en önemli komplikasyonu malign aritmiler ve sistemik embolidir.

Restriktif Kardiyomyopati Etyoloji:     İdiopatik, ailevi veya sekonder myokardial infiltrasyona bağlı olarak görülebilir. İnfiltratif (sekonder) sebeplerden en sık olanı amiloiddir. Diğerleri; hemokromatozis, glikojen depo hastalıkları ve Gaucher‘dir. Sarkoidoz ve skleroderma da restriktif tipte KMP' ye yol açabilirler.

Patogenez:    Diğer KMP‘lerden farklı olarak diastol sonu ve sistol sonu çaplar genellikle normaldir (nondilate-nonhipertrofik KMP). Kardiyak doluşun kısıtlanmasından dolayı esas olarak diastolik fonksiyon bozuk, sistolik fonksiyon normaldir. Erken diastolde doluş normalken, myokard relaksasyonunun sınırlandığı geç diastolde doluş olmaz ve bu yönü ile konstriktif perikardite benzer.

Klinik:

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
      Biventrikuler yetersizlik vardır, ancak kalb sağdan dolduğu için ve doluş sağ taraftada kısıtlandığı için sağ kalp yetersizliği bulguları ön plandadır ve sol taraf semptomlarını maskeleyebilir. Ekzersiz intoleransı ve dispne sık olarak görülür. Ödem, asit, hepatomegali, juguler ven dolgunluğu ve Kusmaull işareti belirgindir. Atrioventriküler bloklar ve atriyal fibrilasyon sıktır. Kalp sesleri derinden gelir. S3 ve S4 duyulabilir. Birlikte MY görülebilir. Atriyal tromboemboli görülebilir.

Laboratuvar:  Tanıda EKO yeterlidir. Amiloidozis de biatriyal büyüme ve parlak eko karakteri tipiktir.

Kateterizasyonda konstriktif perikarditden ayırd etmek zordur. Ayırım yapılamayan vakalarda katater ve biyopsi gerekebilir. Tedavi:    Diüretikler doluş basıncını azaltarak semptomatik iyileşme sağlayabilirler. Atriyal fibrilasyon yoksa dijital yararsızdır. Genç hastalarda tedavi kardiyak transplantasyondur.

Aort Hastaliklari

Aort Anevrizmaları  Aort anevrizmalarının yaklaşık % 25'i torasik, % 75'i ise abdominal aortada görülür.

Torasik Aort Anevrizmaları:            Çıkan aorta anevrizmalarının en önemli nedenlerinden biri hipertansiyondur. Torasik aort anevrizmaları genellikle asemptomatiktir. Çevre dokulara bası arazları olabilir. Anevrizmaya bağlı önceden mevcut olan ağrının aniden şiddetlenmesi genellikle anevrizma rüptürünün belirtisidir. Aort kökünün genişlemesi ile aort yetmezliği ve buna bağlı semptomlar ortaya çıkabilir. Torasik aort anevrizmaları genellikle ilk önce rutin akciğer filminde saptanır. Bilgisayarlı tomografi (BT) ile anevrizma gösterilebilir ve çapı ölçülebilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) BT'den daha üstündür. Kesin tanı ve anevrizma boyutunun tanımı anjiyografi ile mümkündür Hipertansiyon varsa mutlaka kontrol altına alınması gerekir. Altı cm'den büyük anevrizmalar ve progresif olarak genişleyen anevrizmalarda cerrahi tedavi endikasyonu vardır.

Abdominal Aort Anevrizmaları:         Özellikle renal arter çıkış noktası ile bifürkasyon arası bölgede meydana gelir. Erkeklerde daha sık olup hastalar genellikle 60-70 yaş arasındadır. Etyopatogenezi torakal anevrizmalar gibidir Karında pulsasyon hissedilmesi, dolgunluk hissi ve sırt veya böğür ağrısı genellikle ilk semptomlardır. Fizik muayenede ksifoid ile umbilikus arasında pulsatil kitle palpe edilebilir. Birlikte bulunabilen aterosklerotik arter hastalığına bağlı üfürüm duyulabilir. Vakaların yarıdan fazlasında düz karın filmi ile anevrizma görülebilir. Ultrasonografi abdominal anevrizmaların tanısında ve çapının ölçülmesinde kolay, ucuz ve noninvaziv bir yöntemdir.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
   BT lümen içinin görüntülenmesi ve çevre yapılar ile ilişkinin değerlendirilmesi açısından ultrasonografiden daha üstündür. Tanıda şüphe olan, hipertansiyonu olan (renal arter stenozu açısından), birlikte tıkayıcı arter hastalığı olduğu düşünülen ve cerrahi tedavi planlanan hastalarda anjiyografi yapılmalıdır. Anevrizmanın çapı arttıkca rüptür olasılığı Anevrizma çapı 6 cm'den büyük ise elektif cerrahi tedavi yapılmalıdır.

Akut Aort Diseksiyonu             Aortada rastlanan ölümcül olayların en sık görülenidir. Aortun medial dejenerasyonu diseksiyon gelişiminde ön şartdır Aort koarktasyonu ile biküspit aort kapağı diseksiyona zemin hazırlayan konjenital malformasyonlardır. Aort diseksiyonu ile gebelik arasında açıklanamayan bir ilişki vardır. Akut aort diseksiyonlarının en önemli belirtisi ani başlayan şiddetli ağrıdır. Diseksiyon sonucu ciddi aort yetmezliği geliştiğinde kalp yetmezliği tablosu ortaya çıkabilir. Diseksiyonun perikard boşluğuna açılması ile kalp tamponadı meydana gelebilir. Diseksiyon sonucu periferik nabızlar alınamayabilir. Akciğer filminde genellikle aort konturunda genişleme görülür. BT ile diseksiyonun hızlı ve kesin tanısı mümkündür Proksimal diseksiyonlardaki az bir ilerleme bile perikardiyal tamponad, nörolojik sekel gibi önemli komplikasyonalara yol açabilir. Bu nedenle acil cerrahi tedavi önerilir. Distal diseksiyonlarda medikal tedavi ile cerrahi tedavi arasında prognostik yönden önemli farklılık yoktur.

Gastroenteroloji
ÖZEFAGUS HASTALIKLARI Gastroözefagiyal Reflü Hastalığı (Reflü Özefajit) Tanım: Mide veya intestinal içeriğin özefagusa reflüsü sonucunda ortaya çıkan semptomlarla giden klinik tablo ‘gastroözefagiyal reflü hastalığı‘ (GÖRH), reflü sonucu özefagus mukozasında oluşan hasar ise ‘reflü özefajit‘ olarak tanımlanır. En sık görülen özefagus hastalığıdır. Patogenez: Esas olay reflü olan materyaldeki asit ve pepsinin özefagus mukozası ile temas ederek hasar ve semptom oluşturmasıdır. Genel olarak en önemli mekanizma alt özefagus sfingterinin yutkunma olmadan geçici relaksasyonudur. Patogenezde rol oynayan faktörler;          Klinik:      Tanı: En önemli ve değişmez semptom retrosternal yanmadır (pirozis). Özellikle uykuda aspirasyona bağlı olarak kronik larinjit, kronik öksürük ve pnomoni gelişebilir. Bazı hastalar anjina benzeri göğüs ağrısından yakınabilir. Disfaji nadirdir ve reflü özefajite bağlı striktür veya özefagus dismotilitesinden kaynaklanır. Ülser ve erazyon sonucu anemi görülebilir. Alt özefagus sfinkter (AÖS) basıncında azalma, Hiatal herni, Özefagus klirensinin azalması veya gecikmesi, Mide boşalma zamanının uzaması, Mide asidinin artması, Özefagus mukoza direncinde azalma, Mukoza zedeleyici materyalin reflüsü sayılabilir. İntra abdominal basıncın artışı, Özefagus ameliyatları.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
       Semptomların tipik olduğu bir hastada GÖRH tanısı iyi alınmış bir öykü ile konulabilir. Atipik semptomları olan veya ampirik tedaviye cevap vermeyen hastalara ileri tanı metodları, Baryumlu özefagografi (ilk yapılacak tetkik) ve üst endoskopi reflüyü göstermede yardımcıdır. Gastroözefagiyal sintigrafi ve Bernstein testi tanıda yardımcıdır. PPI testi: GÖR düşünülen hastada semptomların çift doz PPI (proton pompa inhibitörü) tedavisine cevap verip, ilaç kesilince tekrarlaması GÖR‘ün gösterilmesi için kesin tanıda uzun süreli özefagiyal pH ölçümü kullanılır. Reflüye bağlı özefajitin kesin tanısıendoskopi+biyopsi ile konulur.

Tedavi: GÖRH tedavisi patogenezde rol oynayan faktörlere yönelik olarak planlanır. GÖRH de temel tedavi prensipleri      AÖS basıncının artırılması Özefagus klirensinin hızlandırılması Mide içeriğinin ve asiditenin azaltılması Özefagus mukozasının korunması Mide boşalmasının hızlandırılması

GÖRH tedavisinde genel önlemler           Yatak başının yükseltilmesi (~ 20cm) Öne doğru eğilme hareketlerinden kaçınılması Sıgara ve alkol alımının bırakılması Fazla kiloların kaybı, kilo alınmaması Yemekten 3 saat sonraya kadar yatılmaması Dar ve sıkı giysilerden kaçınılması Yemeklerdeki yağ miktarının azaltılması Düzenli 3 öğün yenmesi ve bir öğünde aşırı yemeden kaçınılması Semptomları artıran yiyeceklerden kaçınılması (baharatlar, çay, kahve, asitli içeçekler, domates, çukulata) Alt özefagus sfingterini gevşeten ve reflüyü artırabilen ilaçlardan kaçınılması (Antikolinerjikler, teofilin, benzodiazepinler, kalsiyum kanal blokerlerleri, nitratlar, beta mimetikler, narkotikler, progesteron içeren ilaçlar)

GÖRH medikal tedavisinde kullanılan ilaçlar;    Prokinetik ajanlar: Metoklopramid, Domperidon ve Sisaprid. Asiditeyi azaltan ilaçlar: Antiasitler, H2 Reseptör antagonistleri, Proton pompa inh.leri. Mukoza protektif ajanlar: Alginat (gaviscon), Sukralfat, PG E1 analogları (misoprostol)

Komplikasyonlar: GÖRH'nin en önemli komplikasyonları özefagiyal ülser (en sık), özefajite bağlı peptik striktür ve Barrett's özefagus (özefagus alt uç yassı epitelinin intestinal epitele metaplazisi) gelişimidir. Uzun süreli GÖR varlığında Barret zemininde adeno CAgelişebilir. Bu nedenle Barret metaplazi gelişen hastalar peryodik olarak endoskopik izleme alınır. Özefagus Motilite Bozuklukları Akalazya Tanım: Tipik özellikleri;    Özefagusun distalinde peristaltizm kaybı, Alt özefagus sfinkterinde (AÖS) yetersiz gevşeme, Alt özefagus tonus artışı.

Patogenezde ileri sürülen faktörler;

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
   Klinik:       Her yaşta görülmekle birlikde 20-45 arasını daha sık tutar. En önemli semptom disfajidir ve hem katı hem sıvı gıdalara karşı oluşur. Disfaji aylar ve yıllar içinde hafif bir progresyon gösterebilir (progresif disfaji). Yemek sonrası substernal ağrı, rejurjitasyon ve kusma oluşabilir. Hastaların 1/3'ünde nokturnal rejurjitasyona bağlı öksürük ve aspirasyon görülebilir. Oral alım bozukluğuna bağlı kilo kaybı olabilir. Auerbach pleksusunun lenfosit infiltrasyonu sonucu dejeneresyonu , Myenterik pleksusda nöron kaybı, Trypanosoma cruzi ile gelişen Chagas hastalığı

Tanı: En önemli tarama testi ve ilk yapılacak test baryumlu özefagus grafisi’dir. Özefagus alt ucunda düzgün kenarlı daralma, Darlığın proksimalinde genişleme (megaözefagus), Özefagusda peristaltizm kaybı , Hava-sıvı seviyesi saptanabilir. Direk akciğer grafisinde çift kontur belirtisi (büyüyen özefagusa bağlı) ve gastrik hava odacığının kaybı görülür. Malign bir hastalığı ekarte etmek için mutlaka endoskopi yapılır. Şüpheli vakalarda kesin tanı özefagiyal manometri ile konulabilir(distal özefagusta peristaltizm kaybı, AÖS‘inde gevşeyememe veya inkomplet gevşeme, düz kas kontraksiyonlarının amplitüdünde azalma). Ayırıcı tanıda özefagus alt ucu ve mide kardia kanseri mutlaka düşünülmelidir. Akalazya hastalığında GİS malignansi insidansı (özellikle özefagus) artmıştır. Tedavi: Amaç AÖS basıncını azaltmaktır. Bu amaçla;    Medikal tedavi; kalsiyum kanal blokörleri (nifedipin) veya nitrogliserin (isordil) uygulanabilir. Dilatasyon tedavisi; mekanik olarak bujilerle veya pnomotik olarak (en çok tercih edilen tedavi yöntemi), İnjeksiyon tedavisi; endoskopik olarak botulismus toksini enjehsiyonu, Cerrahi tedavi; Laparoskopik veya klasik metodlarla (Heller myotomi+Nissen funduplikasyon)

Diffüz Özefagiyal Spazm (DÖS) Tanım: Özefagusda normal peristaltik aktivitenin yerine;   Yüksek amplitüdlü, uzun süreli, tekrarlayıcı, ilerleyici olmayan tersiyer kontraksiyonlar AÖS‘de basınç artmıştır ve gevşemenin erken sonlanması sözkonusudur.

Klinik: Genellikle orta yaşlı, bayan hastalarda görülür. Hem katı hem sıvı gıdalara karşı disfaji ile birlikte retrosternal ağrı en önemli semptomlardır. Semptomların aralıklı olması, ağrının uzun sürmesi, yemek ve emosyonel stres ile agreve olabilmesi en önemli özellikleridir. Tanı: Baryumlu özefagus grafisinde tirbişon görünümü tipikdir. Endoskopi genellikle normaldir. Kesin tanı manometri ile konulur. Tedavi:     Medikal tedavide akalazyada olduğu gibi nifedipin ve nitratlar kullanılabilir. Hastalara semptomlarını agreve eden yiyecek ve içeceklerden (aşırı soğuk ve sıcak) uzak durmaları önerilmelidir. Emosyonel stres ve anksieteyi azaltmak için bazı hastalarda trankilizanlar yararlıdır. Medikal tedaviye cevapsız seçilmiş vakalarda dilatasyon veya cerrahi myotomi uygulanabilir.

Skleroderma   Vakaların yaklaşık 3/4'ünde özafagusun tutulduğu sistemik bir bağ dokusu hastalığıdır. Özefagus düz kasının harabiyetine bağlı olarak peristaltizm kaybı ve AÖS basıncında azalma vardır.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
  Disfaji ve GÖR'e bağlı olarak retrosternal yanma en sık semptomlardır. Özefagus grafisinde peristaltizm kaybı ve reflü saptanır. Tanı manometri ile konulur.

Dermatomyozit, SLE ve romatoid artrit gibi diğer bağ dokusu hastalıklarında ve diabet, amiloidoz gibi sistemik hastalıklarda da daha nadir olarak sklerodermaya benzer şekilde özefagus tutulumu görülebilir. Dermatomyozit çizgili kasları tutan bir hastalık olduğu için özefagusun 1/3 proksimal kısmını tutar. Özefagus Tümörleri Özefagus CA risk faktörleri İleri yaş Erkek cinsiyet Zenci ırk Düşük sosyoekonomik statü Alkol Sigara Barret özafagus Mediastine radyoterapi Kostik yanıklar ve sıcak içecekler Plummer-Vinson sendromu Human papilloma virüsü Tylozis (palmar keratoz) Akalazya Nitritler          Özefagusun en sık görülen benign tümörü leiyomyomdur ve % 80 vakada orta 1/3 özefagusa lokalizedir. Özefagusun malign tümörleri en sık yassı hücreli CA, ikinci sıklıkla adeno CA'dır. Özefagus kanserleri en sık polipoid-lümene uzanan formda ve en sık orta 1/3’de yerleşir. Alt 1/3 özefagus bölgesinde adeno CA daha sıktır. Özefagus adeno CA Barret epitelinden köken alır ve ösofago-gastrik bileşkede bulunur. Klinik: En sık semptom ilerleyici disfajidir. Yapılacak ilk tetkik baryumlu özefagogram, daha sonra endoskopidir. Kesin tanı endoskopi+biyopsi kullanılarak patolojik inceleme ile konulur. Tedavi: Tümörün özefagusa sınırlı olduğu vakalarda tedavi cerahi, uzak metastaz yapan ileri dönem tümörlerde palyatif‘dir.

Korazif Özefagus Zedelenmeleri    Alkali maddeler özefagusu, asit maddeler ise mideyi daha fazla zedeleme eğilimindedir. Tüm hastalara tanının doğrulanması ve hasar oranını belirlemek için erken dönemde endoskopi yapılmalıdır. Hemodinamik olarak stabil olmayanlarda, perforasyon şüphesi ve ciddi solunum sıkıntısı olanlarda, orofaringiyal ve epiglottis ödemi olanlarda endoskopi yapılmamalı veya ertelenmelidir.

Gastrointestinal sistemdeki korazif zedelenmeler deri yanıklarına benzer şekilde; birinci, ikinci ve üçüncü derece şeklinde evrelenebilir. Birinci derece zedelenmede sadece mukozada yaygın eritem, ödem ve kanama ile giden hasar vardır. Ciddi bir komplikasyona yol açmaz. İkinci derece zedelenmede hasar mukoza altına doğru ilerlemiştir, ülser ve vezikül gelişimi görülür, genellikle skar dokusu ve striktür ile sonuçlanır. Üçüncü derece zedelenme ise transmuraldir ve nekroz ile karakterizedir, perforasyon ile sonuçlanabilir. Erken dönemde perforasyondan şüphelenilen vakalarda mutlaka direk göğüs ve batın grafileri çekilmelidir. Tedavi: Bu hastalara yapılacak tedavi basamakları şu şekilde özetlenebilir;

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Hastanın vital bulguları değerlendirilir, mayi yolu açılır, hipotansif ise gerekli volüm replasmanında bulunulur. Ciddi solunum sıkıntısı varsa laringoskopi yapılmalı ve havayolu obstrüksiyonu olan vakalar trakeostomi için değerlendirilmelidir. Yutulan maddenin çıkarılması için kusturma, nazogastrik uygulama veya nötralizan madde verilmesi gibi işlemlerden kesinlikle kaçınılmalıdır. Bu işlemler mukozal hasarı arttırabilir. Endoskopi yapılarak zedelenmenin şiddeti ve yaygınlığı belirlenmelidir. Endoskopik olarak şiddetli zedelenmesi (ikinci derece) olan vakalarda görüş birliği olmamakla beraber genel kanaat steroid verilmesinin striktür gelişimini azaltacağı yönündedir. Endoskopide nekroz (üçüncü derece) veya perforasyon şüphesi olan vakalarda steroid önerilmez, profilaktik antibiyotiğin yararı net değildir. Bu hastalar en az bir hafta süre ile perforasyon ihtimaline karşı yoğun bakımda izlenmeli, parenteral beslenmeli ve perforasyon saptanan vakalar cerrahiye verilmelidir. En önemli sekeli özefagus striktürleridir. Striktür 2. veya 3. derece zedelenmelerde görülür. Striktüre bağlı disfaji genellikle 2. ayda en belirgindir. Enfeksiyöz Özefajitler Kandida özefajiti:         Enfeksiyöz özefajitlerin en sık nedenidir. Daha çok immun süpresiflerde (kanser, kemoterapi, immün yetmezlik hastalıkları, diabet, steroid kullanımı) görülür. Özefagus mukozasında izole beyaz plaklar şeklinde başlar. En önemli semptom odinofaji‘dir. Şüphelenilen tüm vakalarda ilk ve acil yapılacak işlem endoskopidir. Endoskopide hiperemik mukozada izole beyaz plaklar tipikdir. Kesin tanı içi endoskopik olarak alınan sürüntüde hif‘lerin görülmesi gerekir. Kandida tedavisinde sistemik ketakonazol, flukonazol veya amfoterisin gibi antifungal ilaçlar kullanılır.

Viral özefajitler:      Hemen daima herpes grubu virüslerle ve genellikle transplant alıcılarında ortaya çıkmaktadır. Bu virüslerden Herpes Simpleks Virüs-I, CMV ve Varicella-Zoster önde gelen etkenlerdir. AIDS hastalarında, ve transplant alıcılarında geç dönemde CMV daha sık görülür. Herpesde epitel hücrelerinde çekirdekte eozinofilik inklüzyon cisimcikleri tipikdir. Tedavide asiklovir kullanılır.

Diğer Özefagus Hastalıkları      Hap özefajiti:. En çok yol açan ilaç tetrasiklin ve doksisiklindir. Genellikle lezyon özefagusun orta kısmındadır. En önemli semptomu disfaji ve odinofajidir. Schatzki halkası: Yassı ve kolumnar epitel bileşkesinde, en sık rastlanan membran‘dır. Genellikle konjenitaldir ve lümen açıklığı 1.3 cm‘in altına inince sıklıkla disfajiden şikayet edilir. Disfaji sadece katı gıdalara karşı görülür Plummer-Vinson (Peterson-Kelly): Demir eksikliği anemisi + post krikoid alanda membran + splenomegali ile giden nadir görülen bir sendromdur. Mallory-Weis sendromu: Şiddetli kusmaya bağlı özefagusda lineer mukoza yırtığı ve buna bağlı üst GİS kanamasıdır. Yırtık gastro-ösofagial bileşkenin hemen altında yerleşir, tanıendoskopi ile konur. Sıklıkla alkol alımı sonrası ve hamilelerde görülür. Boerhaave sendromu: Özafagus basıncındaki ani artışa bağlı özafagusun tüm katmanlarındaki yırtılmadır. Sıklıkla aşırı alkol alımı sonrası ani ve kuvvetli kusmaya bağlı görülür. Gastro-özefagial bileşkenin üstünde solda yerleşir, direkt mediasten grafisinde hava saptanması ile şüphelenilir. Kesin tanı suda çözünür opak madde ile grafi çekilerek konur.

Özefagusun üst 1/3 kısmı çizgili iskelet kasından, alt 2/3 kısım düz kastan oluşur. Bu sebeple polimiyozit gibi kas hastalıkları üst kısımda, skleroderma gibi hastalıklar ise daha çok alt kısımda yerleşir.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Mide Hastaliklari

Gastritler ve Gastropati   Histolojik olarak akut veya kronik inflamasyonla giden ve mide mukozasında diffüz hasara yol açan inflamatuvar patolojiler gastrit olarak bilinir. İnflamasyon ile ilişkisiz gastrik epiteliyal hücre zedelenmesi ve rejenerasyonu ise gastropati olarak tanımlanır.

Erozif Gastrit: Mide mukozal bütünlüğünün bozulması ve yüzeyel doku kaybı sonucunda oluşan gastrit tipidir. Erazyon mide mukozasında oluşan yüzeyel defektleri tanımlar. Patogenezinde; Gastrik mukozal kan akımının azalması, Mukus sekresyonunun ve bikarbonatın azalması, Asit ve gastrin sekrasyonunun artışı, H+ geri emiliminin artması, Mukozal hücre yenilenmesinin bozulması, Lokal PG sentezinin bozulması sorumlu olabilir. Etyolojide rol oynayan faktörler; 1. NSAİİ: Mukozaya sınırlı erazyon ve peteşilere, daha az oranda endoskopik ve klinik ülserlere yol açar. Yaş, bayan cinsiyet, yüksek doz, uzun süre tedavi, birlikte steroid alımı ve sistemik hastalıköyküsü NSAİİ‘a bağlı gastrik zedelenme riskini artırır. 2. Stresle ilişkili mukozal hasar: Yanıklarda Curling, SSS hastalığı, travma ve cerrahi ile Cushing ülserleri olarak tanımlanan mukozal lezyonlar oluşur. Mekanik ventilasyon, koagulopati, sepsis ve multiorgan yetmezliği strese bağlı mukozal hasara yol açabilirler. 3. Alkole bağlı mukozal hasar: Subepitelial-intramukozal hemoraji ile giden hasara yol açar. Hasar alkol konsantrasyonu ile yakından ilişkilidir. İnflamasyon yoktur. Kronik Gastritler: Mide mukozasında lenfosit, plazma hücreleri ve makrofaj gibi mononükleer hücresel infiltrasyon vardır. Kronik gastritlerin genel olarak en sık sebebi H. pylori‘ dir.

Helikobakter Pylori    H. pylori gram negatif, spiral, flajellaları olan hareketli bir bakteridir. Enfeksiyon tüm Dünyada yaygındır ve prevalansı gelişmiş ülkelerde %10-50, gelişmekte olan ülkelerde ise % 80'lere kadar yükselmektedir Epidemiyolojik veriler fekal-oral ve/veya oral-oral yollarla bulaştığını düşündürmektedir.

Patogenez: H. pylori sadece gastrik tip mukoza üzerinde kolonize olabilir. Patojenik faktörlerinden en önemlileriüreaz ve katalaz dır.Günümüzde immün olmayan kronik gastritlerin ve duodenal ülserin en önemli nedeni olarak kabul edilmektedir. Tanı: H. pylori tanısında kullanılan testler Ġnvazif testler (endoskopik) Non-invazif testler (endoskopi gerektirmeyen) Üreaz testi Seroloji (tarama) Histopatoloji Solunum testi (eradikasyonun kontrolü) Kültür (en spesifik) Gayta testleri Direk yayma

Klinik: H. pylori enfeksiyonu sonucunda ortaya çıkan klinik durumlar oldukça değişkendir ve genel olarak asemptomatik, kronik dispepsi, gastrik/duodenal ülser vegastrik malignansi (MALT lenfoma ve adenokanser) olarak 4 grupda toplanabilir. Tedavi: Bu klinik sonuçlardan günümüzde sadece H. pylori pozitif gastrik/duodenal

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
ülserlere ve erken evre MALTomalı hastalara eradikasyon tedavisi verilmesi konusunda yeterli bilimsel veri ve görüş birliği vardır. H. pylori pozitif bireylerin çoğu asemptomatikdir ve bunlara eradikasyon tedavisi önerilmez. H. pylori ile gastrik adenokanser arasındaki ilişki tam olarak gösterilememiştir ve popülasyonun bu amaçla taranması ve tedavi edilmesi uygun bir yaklaşım değildir. H. pylori ile kronik dispepsi arasındaki ilişkide net değildir ve bu amaçla tedavi tartışmalıdır. H. pylori in vitro olarak birçok antibiyotiğe karşı oldukça hassasdır, ancak;    Organizmanın mide mukus tabakasının altında yerleşmesi, Midenin asidik ortamı Bazı antibiyotiklere tedavi sırasında hızla direnç gelişimi

bakterinin in vivo olarak eradikasyonunu zorlaştırmakta ve birden fazla ilacın kombine edilmesini gerektirmektedir. Tedavide kullanılan İlaçlar Antisekretuvar Antibiyotik Proton pompa inhibitörleri (PPI) Makrolidler (klaritromisin, roksitromisin) H2 reseptör antagonistleri Nitroimidazoller (metranidazol ve diğerleri) Amoksisilin Tetrasiklin Bizmut

Genel olarak literatürde en çok üzerinde durulan eradikasyon rejimleri PPI grubundan bir ilaçla (genellikle omeprazol) iki antibiyotiğin (amoksisilin, klaritromisin veya roksitromisin ve metranidazol olabilir) kombine edilmesidir. Tedavi süresi çeşitli rejimlerde 7-14 gün arasında değişmektedir. Peptik Ülser Tanım: GĠS'de muskularis mukozayı aşarak submukoza ve muskularis propriaya ilerleyen doku defekti ülser olarak tanımlanır. Erazyon ise sadece yüzeyel mukozada defekt olmasıdır. Etyoloji ve Patogenez: Genel olarak ülserin mide ve duodenum mukozası için koruyucu olan faktörlerle agresif faktörler arasındaki dengenin bozulmasından kaynaklandığı kabul edilmektedir. Günümüzde en önemli agresif faktör, dolayısıylada özellikle duodenal ülser gelişiminde ve nüksünde en önemli etken H. pylori'dir. Mukozal devamlılığı sağlayan faktörler (koruyucu faktörler); Mukus tabakası (fundus mukus hücrelerinden salgılanır) HCO3 (midede yüzey epitel hücresinden, duodenumda Brunner bezlerinden salgılanır) Mukozal kan akımı Hücre yenilenmesi Endojen prostoglandinler (mukus ve HCO3 salgısını, mukozal yenilenmeyi ve kan akımını artırırlar, mukozaya trofik etkileri vardır) Ülser riskini artıran agresif faktörler; H. pylori (duedenal ülserlerin %80-90’ı, gastrik ülserlerin %60-70’i ile ilişkilidir) Sigara (özellikle duodenal ülserde) NSAII ve aspirin Stres Asit salgısında artış (Z. Ellison, mastositoz, bazofili) Diğer: Genetik hastalıklar (örn: MEN 1), safra reflüsü, gastrik boşalmanın gecikmesi (özellikle gastrik ülser için risk faktörü), ‗O‘ kan grubu, sistemik hastalıklar (KOAH, siroz, KBY, böbrek nakli, böbrek taşı) Alkolün ve kortikosteroidlerin direk olarak ülser patogenezinde rolü net değildir, ancak diğer faktörlerle birlikte ülser riskini artırırlar. Dietin ülser patogenezinde rolü yoktur.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Klinik: Dispeptik yakınmalar vardır.Bununla beraber bazı hastalar uzun süre asemptomatik olup kliniğe direk olarak kanama veya perforasyon gibi bir komplikasyonla gelebilirler. Tanı: Endoskopi en değerli ve ilk seçilecek tanı yöntemidir ve lezyondan biyopsi alınmasına da imkan sağlar. Tüm gastrik ülserlerde biyopsi alınarak malignite ekarte edilmeli ve ülser iyileşinceye kadar endoskopik olarak izlenmelidir. Duedenal ülser biyopsi gerektirmez çünkü malignite oranı çok düşüktür. Tedavi: Günümüzde peptik ülser tedavisinde en önemli basamak H. pylori eradikasyonudur. H. pylori negatif olan ülserlerin tedavisinde de günümüzde en çok H2 reseptör antagonistleri veya PPI kullanılır. Cerrahi tedavi tüm medikal tedavilere refrakter vakalarda veya komplikasyonlar için yapılır. Son yıllarda H. pylori’nin başarılı tedavisi ile elektif ülser cerrahisi hemen hemen hiç yapılmayıp sadece acil cerrahiler (özellikle perforasyon için) yapılmaktadır. Peptik ülserin komplikasyonları: Kanama: En sık görülen komplikasyondur. Peptik ülser üst GĠS kanamasının en sık sebebidir. Perforasyon: Ön duodenal duvardaki ve gastrik küçük kurvaturdaki ülserler daha çok perfore olur. En sık acil cerrahi endikasyonudur. Penetrasyon: En sık pankreasa olur. Ağrının bele ve sağ üst kadrana vurması, anti asitlerle geçmeyip devamlı olması penetrasyonu akla getirir. Obstrüksiyon: En sık pilor kanalı ülserlerinde olur. Öncelikle endoskopik olarak balon ile dilate edilmeye çalışılır. Başarısız olan semptomatik vakalarda cerrahi tedavi gerekir. Fistül: Duedenal ülserler en sık ana safra yoluna, gastrik ülserler kolona fistülize olur. Biliyo-enterik fistüller be nedenle en sık duodenumda görülür. Zollinger-Ellison Sendromu (Gastrinoma) Gastrin salgılayan, pankreas veya duodenumda yerleşen bir tümörün oluşturduğu sendromdur. Pankreasın en sık malign endokrin tümörüdür. Gastrinoma düşündüren ve gastrin düzeylerinin ölçülmesi gereken durumlar; Multipl ülser veya nadir yerleşimler (örn: jejenum ülseri) Tedaviye refrakter veya sık nüks Cerrahi sonrası nüks Açıklanamayan diare veya steatore ile birlikte ülser Şiddetli özefajit ile birliktelik Gastrik kıvrımların kalınlaşması Ülser + endokrin patoloji, hiperkalsemi veya böbrek taşı Ailede ülser anamnezi Açlik hipergastrinemisi Komplikasyonla giden peptik ülser Tanı: Radyolojik olarak tümörün gösterilmesi ve biyopsi alınması sonucu patolojik olarak tanı konulması (çoğu vakada mümkün olmaz). Açlık gastrin düzeyi > 1000 pg/ml BAO/MAO oranının artması (bu oran gastrinomada > 0.6) Sekretin stimulasyon testi (diğer hipergastrinemi yapan nedenlerden ayırmak için). Tedavi: Tümörün lokalize edildiği vakalarda cerrahi, Tümör lokalize edilememişse ömür boyu yüksek doz asit süpresyonu. Mide Kanserleri Etyoloji ve risk faktörleri: Mide adenokanserlerinin etyolojisi bilinmemektedir, ancak aşağıdaki risk faktörleri bildirilmiştir. Diyet: Nitrozaminler, düşük yağ ve protein alımı, vitamin A ve C eksikliği, buğulanmış yiyecekler, Lastik ve kömür madeni çalışanı, Sigara, alkol A kan grubu (genetik eğilim) Düşük sosyoekonomik statü Adenomatöz polip İntestinal metaplazi (özellikle tip IIb) Pernisiyoz anemi, atrofik gastrit, aklorhidri İmmün yetmezlik?, Helicobakter pylori?, Postgastrektomi (Bilroth II)?

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Patoloji: Benign mide ülseri kansere dönüşmez, ancak kanser bir ülser görünümünde başlayabilir. Bu nedenle her mide ülseri patolojik olarak endoskopik biyopsilerle kontrol edilir ve iyileşinceye kadar takip edilir. Mide tümörleri erken mide kanseri ve ileri mide kanseri olarak iki ana grupta değerlendirilir.       Erken mide kanserleri mukoza ve submukozaya sınırlı tümörlerdir.LAP olabilir. Mide adenokanserleri en sık antrum ve küçük kurvatura tarafına lokalizedir. Midenin tümörle diffüz, yaygın infiltrasyonu ve duvarın kalınlaşarak şişe-matara görünümü oluşması Linitis Plastika olarak tanımlanır. Mide tümörleri hematojen yolla en sık karaciğere metastaz yapar. Lenfoid sistemle sol supraklaviküler lenf noduna yayılabilir. Buna Wirchow nodülü denir. Periton yoluyla; peritoneal karsinomatozis ve malign asit oluşumuna, over (Krukenberg) ve rektum duvarı metastazına (Blummer Shelf) yol açabilir.

Klinik: En sık görülen semptom karın ağrısıdır, ilerleyen vakalarda kilo kaybı ve iştahsızlık sık olarak görülür. Kardiya tümörlerinde disfaji, pilor kanalının veya lümenin daralması sonucu antrum tümörlerinde sık olarak bulantı ve kusma görülebilir. Tekrarlayıcı tromboflebit (Trousseau sendromu), akantozis nigrigans, nöromyopatiler, MAHA gibi paraneoplastik sendromlar görülebilir. Özellikle musinöz adenokanserlerde (taşlı yüzük hücreli) DİC görülebilir ve prognozları daha kötüdür. Tanı: Kesin tanı endoskopi+biyopsi ile konur. CEA, CA-19-9 ve CA 72-4 takipde kullanılabilen markırlardır. Evrelemede endoskopik USG kullanılır. Tedavi: Mideye sınırlı vakalarda cerrahi, uzak metastaz varsa palyatifdir. Mide Lenfoması:      Ekstranodal lenfomaların en sık köken aldığı yer midedir. Mide lenfomalarının büyük bir kısmı mukozada kümeleşen lenfoid hücrelerden kaynaklanır. Buna MALT (mocosa associated lenfoid tissue) lenfoma veya MALToma denir. Ayrıca mide sekonder olarak nodal lenfomaların sık yayıldığı bir bölgedir. Hodgkin lenfoma nadirdir ve çoğunlukla NHL görülür. %90 B lenfosit kaynaklıdır. Klinik bulgular, tanı ve tedavi adenokanserler ile aynıdır.

Gastrointestinal Sistem Kanamaları Üst GİS kanamalarında etyoloji Peptik ülser (en sık) Özefagus ve mide tümörleri Erozif gastrit Mallory-Weis sendromu Özefagiyal ve gastrik varisler Diğerleri Alt GİS kanamalarında etyoloji Divertiküler hastalık Anjiyodisplazi Hemoroid ve anal fissür (en sık) Kolon polipleri Rektal ülser Ġskemik kolit Kolitis (inf bars. hast., enfeksiyöz) Ġnce barsak hastalıkları Kolon kanserleri Diğerleri

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ

Yaşlılarda, 60 yaş üstünde anjiyodisplazi, 55 yaş altında divertikuloz anal hastalıklardan sonra en sık alt GİS kanama nedenleridir. Gençlerde ise genel olarak kolitler anal hastalıklardan sonra en sık kanama nedenidir. Klinik: GİS kanamaları melana, hematemez veya kanama yerine göre taze kan-hematokezya ile prezente olur. Kanama bulguları genellikle lezyonun lokalizasyonuna ve kanamanın hızına bağlıdır. Tanı: Tüm GİS kanamalarında kesin tanı endoskopik tetkiklerle konulur. Alt GİS kanamalarında anjiografi ve sintigrafide tanıda yardımcıdır. GİS’de Şiddetli Kanama Belirtileri GİS Kanamasında Yüksek Riskli Gruplar Aktif hematemez veya hematokezya 60 yaş ve üzeri hastalar N/G irrigasyonla açılmayan taze kan Koagulasyon bozukluğu vaya antikoagulasyon Hipotansiyon (KB<100 mmHg) Birlikte sistemik hastalık Taşikardi (Nabız >100/dk) Büyük ülser kanaması (>2cm) Postural hipotansiyon ve şok Varis kanaması Barsak seslerinin artması Hastanede tekrar kanama Sık melena Şiddetli kanama bulguları

Tedavi: GİS kanamasında acil yaklaşım basamakları IV katater, % 0.9 NaCl veya Ringer laktat Kan örneği (kan bankası, tetkikler) Nazal Oksijen N/G irrigasyon Parenteral asit süpresyonu Kan transfuzyonu Gastroenteroloji/Genel cerrahi konsültasyonu
Intestinal Hastaliklar

Malabsorbsiyon Etyoloji: Gastrointestinal traktı ve pankreas-safra kesesi fonksiyonlarını etkileyen her patoloji ve sistemik hastalık malabsorbsiyona yol açabilir. Bunlar; Lüminal sindirim bozukluğu Gastrik hiperasidite Postgastrektomi Ekzokrin pankreas yetmezliği (kronik pankreatit) İntestinal safra tuzu konsantrasyonunda azalma Karaciğer hastalıkları (kolestaz) Bakteriyel aşırı üreme (divertikulit) Enterohepatik sirkulasyonda bozulma (terminal ileit) İlaçlar (kolestramin, neomisin) Absorbsiyon yüzeyinin azalması (rejyonel enterit) Lenfatik obstrüksiyon (lenfanjektazi) Kardiyovasküler hastalıklar (intestinal ödem) Primer mukozal absorbsiyon defektleri (inflamatuvar hastalıklar, enfeksiyon) Endokrin ve metabolik hastalıklar (diabet, hipertroidi)

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Klinik: Malabsorbsiyon; diare, kilo kaybı ve mulnutrisyonla gider. Gaita miktarı fazla, kötü kokuludur ve tuvalette yüzer. Bunun dışında barsağın hangi bölümü etkilenmişse ve hangi maddenin emilimi bozulmuşsa ona ait bulgular olur. Laboratuvar: Emilimi bozulan her maddenin kandaki düzeyleri azalmış bulunabilir. Hipokalsemi, hipoalbuminemi, anemi, kalsiyum, fosfor, mağnezyum ve çinko eksikliği, PT‘de uzama saptanabilir. Malabsorbsiyonu ve nedenini saptamak için özel testler yapılması gerekebilir. Malabsorbsiyon testleri: Malabsorbsiyon düşünülen bir hastada ilk yapılacak testler serum karoten ölçümü ve gaitada kalitatif yağ tayinidir (sudan boyası ile). Bunlar sensitif ancak spesifik olmayan testlerdir. Bu nedenle tarama testi olarak kullanılırlar. Bunlarda patoloji saptanırsa spesifik testlerle doğrulanması gerekir. Kantitatif yağ absorbsiyon testi: Serbest yağ diyeti (diyette 100 gr‘dan fazla yağ olmalı) altında üç günlük gaita toplanır. Gaita yağ miktarı üç günün ortalaması, 7 gr/gün‘den az olmalıdır. Bunun üzeri steatoredir. Yağ emilim bozukluğunu göstermek için en iyi testdir. D- Xyloz testi: 25 gr D-Xyloz oral alındıktan sonra 5 saatlik idrarda D-Xyloz 5 gr‘dan fazla olmalıdır. Bu test ince barsak mukoza butünlüğünü yansıtır. Pankreatik bozukluklarda genellikle normal, ince barsak hastalıklarında bozuktur. Karbonhidrat malabsorbsiyonu tarama testidir. Yağ malabsorbsiyon testi bozuk olan bir hastada D-xyloz testi normalse pankreatit, D-xyloz testi de bozuksu ince barsaklara ait emilim bozukluğu ön planda düşünülmelidir. Bentiromide testi: Pankreas yetersizliği tanısı için en kolay ve spesifik testdir. Sekretin testi: Pankreas ekzokrin fonksiyonlarını değerlendirmede en duyarlı ancak komplike bir testdir. Schilling testi: İlk aşamada oral olarak radyoaktif işaretli cyanokobalamin verilir, 24 saatte idrarda radyoaktivite düşük ise test bozuktur (B12 emilimi bozuktur). Sebebi bulmak için testin diğer aşamaları yapılır. IF eklenince test düzeliyorsa tanı pernisiyoz anemidir. Pankreatik ekstre verilince düzeliyorsa kronik pankreatit, antibiotik tedavisi ile düzeliyorsa aşırı bakteri çoğalması vardır. B12 eksikliğinin sebebi ileal hastalık ise hiçbir şekilde test düzelmez. Vejeteryanlarda ve aklorhidride test normaldir. H2 solunum testi: Laktoz intoleransını değerlendirmek için kullanılır. C14- Xyloz solunum testi: Aşırı bakteri çoğalması tanısı için kullanılır Malabsorbsiyon ile Giden Hastalıklar Gluten sensitif enteropati (non-tropikal sprue, Çölyak hastalığı): Etyoloji: Glutenin bir metabolitine (gliadin) karşı immunolojik bir reaksiyon ile oluşan epitel hücre hasarına bağlıdır. Gluten; çavdar, buğday, arpada var mısır ve pirinçte yoktur. Yulafta az miktarda bulunur. Klinik: Malabsorbsiyon semptomları özellikle bol köpüklü, yağlı, kokulu diyare en önemli klinik belirtidir. Bu hastalarda lenfoma ve kanser gelişme riski yüksektir (sedimantasyon izlemde kullanılır). Hastalık jejunal ve ileal ülserlerle gidebilir ve dermatitis herpetiformis ile ilişkili olabilir. Tanı: Malabsorbsiyon testleri bozuktur. D-xyloz testi anormaldir. Serum IgA antigliadin antikor seviyeleri artmıştır. Anti-endomizyum antikorları ve anti-transglutaminaz antikorları tanı için oldukça spesifik serolojik testlerdir. İnce barsak biyopsisinde mukozal küntleşme, villus kaybı, kript hipertrofisi ve lamina propriada mononükleer infiltrasyon görülür. Tedavi: Sıkı diyet iledir, cevap vermeyen vakalarda steroid kullanılır. Tedavi sonrası ince barsak mukozal yapısı, malabsorbsiyon testleri ve biyopsi normale döner. Diğer Malabsorbsiyon Hastalıkları Abetalipoproteinemi: Şilomikron oluşum defekti vardır, intestinal hücrelerde apoprotein B yoktur. Biyopside epitel hücreleri yağla doludur. Ataksi, retinitis pigmentoza, serum kolesterol ve TG düşüklüğü ile gider, periferik yaymada akantositler görülür. Whiple hastalığı: Artrit, ateş, ishal, periferik LAP, nörolojik bozukluklar ile gider, protein kaybettiren enteropati vardır. Biyopside PAS (+) makrofaj infiltrasyonu, içlerinde çomak şeklinde basiller (Tropheryma whipplei olarak isimlendirilen bir actinobakter olduğu düşünülmektedir), villüs küntleşmesi ve lenfatik dilatasyon vardır. Tedavide tetrasiklin veya trimetoprim-sulfametoksazol gibi bir antibiyotik kullanılır. Lenfanjiektazi: Protein kaybettiren bir enteropatidir. Diare, hafif steatore, asimetrik ödem, şiloz effüzyon diğer özellikleridir. Konjenital veya primer olabilir. Ödem hastalığın en önemli klinik bulgusudur. Biyopside aşırı dilate lenfatik kanallar izlenir. Protein kaybettiren enteropatiler: Whiple hastalığı, lenfanjiektazi, non-tropikal sprue, lenfoma, konstriktif perikardit, Menetrier hastalığı, inflamatuvar barsak hastalıkları, skleroderma ve gastrik karsinom (nadir) ciddi protein ve albumin kaybı ile gidebilen patolojilerdir. Pankreas yetmezliği: En sık sebep alkolizme bağlı kronik pankreatitdir, pankreas rezeksiyonu

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
ve kanserinde de görülebilir. Çoçuklarda en sık kistik fibrozisde görülür. En önemli bulgusu steatoredir. Kalitatif ve kantitatif yağ malabsorbsiyon testleri bozuk, D-xyloz testi ve serum karoteni genellikle normaldir. Tedavide semptomatik olarak pankreatik enzim ekstreleri kullanılır. Bakteri aşırı çoğalması: Yaşlılarda malabsorbsiyonun en sık sebebidir. Kör lup sendromları, hipoasidite veya aklorhidri, barsak motilitesinde azalma, hipogamaglobunemi, gastrokolik yada jejenokolik fistül sebep olabilir. Asit ve IgA bakteri aşırı çoğalmasını önleyici faktörlerdir. Tedavide metranidazol veya intestinal floraya etkili herhangi bir antibiyotik kullanılır. Disakkaridaz eksikliği: Erişkinde en sık laktaz eksikliği olur, diğerleri nadirdir. Süt alımı sonrası ağrı ve ishal tipiktir. Ġnflamatuvar Barsak Hastalıkları Ülseratif Kolit Epidemiyoloji ve patoloji: Sadece kolon tutulumu ile giden bir inflamatuvar hastalıktır. En önemli epidemiyolojik ve patolojik özellikleri;           20-40 yaş arasında sık görülür, 55-65 yaşında ikinci pik görülür. Sigara içenlerde daha az görülür. Avrupa toplumunda, beyaz ırkta ve Yahudilerde daha sıktır. En sık tutulum bölgesi rektum‘dur, inflamasyon rektumdan çekuma doğru ilerler. İnflamasyon yüzeyeldir, lamina propriayı nadiren geçer. Barsak tutulumu diffüzdur, arada sağlam bölge bulunmaz. İnce barsak tutulmaz. Çekumu tutan vakalarda terminal ileum tutulabilir (Backwash ileitis). Patolojik olarak tutulan bölgelerde kript apseleri (inflamasyonun akut döneminde kript lümeninde biriken PMN hücreler) izlenir. Postinflamatuvar psödopolipler gelişebilir. İyileşme sırasında epitelial goblet hücre kaybı olur. Kronik dönemde kurşun boru manzarası oluşabilir (haustrasyon kaybı, düz kas kalınlaşması, kolon kısalması).

Klinik: Hastalığın yaygınlığına göre değişmekle birlikte rektal kanama, tenezm ve muko-purulan gaita sık görülür. Laboratuvarda en sık rastlanan patoloji demir eksikliği anemisidir. Bu hastalarda muhtemel alttayatan immün patolojiye bağlı olarak hemen tüm sistemlerde bulgular ortaya çıkabilir. Barsak dışı bulgular: Göz: episklerit, üveit, iritis, keratit, retrobulber nörit Deri: pyoderma gangrenozum, eritema nodozum, nekrotizan vaskülit Eklem: artralji, periferik artropati, sakroileit Karaciğer: perikolanjit, sklerozan kolanjit, steatoz, Hematolojik: lökositoz, trombositoz, demir eksikliği anemisi, megaloblastik anemi Diğer: stomatit, nadiren amiloid gelişimi, böbrekte ürik asit taşları, venöz tromboz, pyojenik apse. Tanı: Tek başına tanı koyduran bir klinik veya laboratuvar bulgusu yoktur. Tanı hastalığın klinik, patolojik ve endoskopik bulguları birlikte değerlendirilerek konulur. Tedavi: Temelde inflamasyonun baskılanması esasına dayanır ve medikal tedavi küratif değildir. 1. 5-Amino Salisilik Asit (5-ASA): 2. Kortikosteroidler: 5-ASA tedavisine yanıtsız vakalarda steroid kullanılır. 3. İmmünsüpresyon 4. Cerrahi:Toksik megakolon, perforasyon, durmayan kanama, biyopside displazi ve medikal tedaviye rağmen cevapsızlık halinde total kolektomi yapılabilir ve kür sağlayabilir. Fulminant kolitis: Ağızdan besleme kesilir, total parenteral besleme yapılır. IV steroid başlanır, cerrahi konsültasyon istenir. Toksik megakolon riski varsa geniş spektrumlu antibiyotik ilave edilir. Komplikasyonlar: 1. En önemli ve mortal komplikasyonu toksik megakolondur (kolon duvarı bir parşömen kağıdı gibi incelir, spontan perforasyon riski artar). Toksik megakolon en sık transvers kolonda görülür, tanı için direk karın grafisi çekilir. Baryumlu grafi ve kolonoskopi kontrendikedir. 2. Kolon CA riski artar. 10 yıldan fazla hastalıkta artmaya baslar ve süre ile orantılıdır, pankolitli vakalarda risk daha fazladır. 10 yılı geçen vakalar kolonoskopik olarak izlenir. Crohn Hastalığı (Regional Enteritis) Epidemiyoloji ve patoloji: Temel özellikleri şunlardır;

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
    Görülme yaşı ve cografi özellikleri ülseratif kolite benzer. Sigara içenlerde daha sık görülür. Ağızdan anüse kadar her yeri tutabilir (en sık ileokolit şeklinde-distal ileum ve proksimal kolon tutulur). Tutulum segmental ve transmuraldir, en erken makroskopik lezyon aftöz ülserler’dir. Beraberinde lenfoid agregatlar ve bazen kazeifiye olmayan granulomlar oluşur. Bu ülserler lineer olarak ilerleyerek kaldırım taşı manzarasını oluşturur. Iyileşme sırasında sitriktürler sıktır. Sosis benzeri barsak ansları oluşabilir. En önemli komplikasyonları, fistül , fissür ve striktürdür. Amiloidoz gelişebilir.

Klinik: Hastalar uzun süre asemptomatik kalabilir. Semptom ve bulgular tutulum yerine göre değişir. İnce barsak tutulumu ve malabsorbsiyon nedeniyle laboratuvar anomalileri daha belirgindir. Safra taşı, osteomalazi, vitamin eksiklikleri, kalsiyum-oksalat taşları, obstrüktif üropati Crohn’a özgün olup UC’de beklenmez. Sklerozan kolanjit çok nadirdir. Bunun dışında kalan ekstraintestinal bulgular ülseratif kolite benzer. Tanı: ÜK'de olduğu gibi tanı hastalığın klinik, patolojik ve endoskopik bulguları birlikte değerlendirilerek konulur. Patolojik olarak non-kazefiye granulomatöz lezyonların görülmesi önemlidir. Tedavi: Medikal tedavi ülseratif kolite benzer. Aynı ilaçlar kullanılır. Bazı antibiyotiklerin (metranidazol) ve elementer diyetin tedavide yararlı olduğu gösterilmiştir. Cerrahi tedavi hemen daima komplikasyonlar içindir. Primer küratif tedavi amaçlı cerrahi yapılmaz. Kolon Tümörleri Kolon tümörleri sıklıkla polip zemininde gelişmektedir. Polipler histolojik yapılarına ve malign potansiyellerine gore şu şekilde sınıflandırılır. 1. Non-neoplastik (hiperplastik, inflamatuvar, hamartomatoz): Hiperplastik polipler ve inflamatuvar polipler malignleşmez kabul edilir. Hamartamotoz poliplerde nonneoplastik olarak bilinir, ancak multipl hamartamoz poliplerle seyreden bazı ailevi sendromlarda nadiren malignleşme bildirilmektedir. 2. Neoplastik polipler (adenom): Kolonun en sık görülen benign tümörleri olarak kabul edilirler. Bu polipler tubuler adenom veya villöz adenom olabilir ancak çoğu zaman mikst‘dir. Malignleşme riski villoz komponent ve çap arttığı oranda artar. Klasik olarak 2 cm‘nin üzerindeki poliplerde malignite riskinin belirgin olarak yükselmeye başladığı kabul edilir. Kolon kanseri riskini arttıran sebepler:          Yaş (>40) ve aile öyküsü Pelvise radyoterapi öyküsü Sigara Diyet; Hayvansal yağlardan zengin, fiber (posa)’ dan yoksun beslenme Herediter sendromlar (autosomal dominant geçiş) Polipozis koli ve nonpolipozis sendromu (Lynch syndrome) Ġnflamatuvar barsak hastalıkları Streptococcus bovis bakteremisi Üreterosigmoidostomi

Patoloji ve Klinik: En sık görülen malign tümör adenokarsinomdur ve en sık rektosigmoid bölgede en az inen kolonda yerleşir. Sağdaki kanserler daha asemtomatik (gizli kanamaya bağlı anemi semptomları), soldakiler ise daha semptomatiktir (obstrüksiyon ve kabızlık, gaita kalibresinde azalma). Genel olarak kolon kanserlerinde ilk başlayan ve en sık görülen semptomlar barsak alışkanlıklarında değişiklikdir. Ancak hastalar bunu ihmal edebilir ve kliniğe en sık geliş nedeni rektal kanama ve tenezm’dir. Tanı: Şüphelenilen vakalarda öncelikle baryumlu kolon grafisi+ rektosigmoidoskopi yapılır. Gerekirse daha sonra kolonoskopi yapılır. Tanı endoskopi+biyopsi ile konur. Kolon CA için tarama testi GGK tayini+sigmoidoskopidir. Serum CEA ve CA19-9 tayini yapılmalıdır. Bir diğer evreleme sistemine göre (Astler-Coller) sadece mukozaya sınırlı tümörler evre A olarak tanımlanır. Tedavi: Esas olarak cerrahidir. Ancak cerrahi sınırları aşmış olan tümörlerde kemoterapi uygulanır.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Karaciğer Hastaliklari

Karaciğer Fonksiyon Testleri Parankim enzimleri: ALT (SGPT, GPT) ve AST (SGOT, GOT)’dir. Karaciğer parankim hasarının en özgün bulgusudurlar ancak normal olmaları karaciğer patolojisini ekarte ettirmez (minimal inflamasyon veya ileri evre sirozda normal olabilir). Genellikle parankim zedelenmelerinde ALT daha yüksek beklenir. Ancak AST alkolik zedelenmelerde veya non-spesifik olarak daha yüksek bulunabilir. AST/ALT oranının 2‘den yüksek olması alkolik hepatit için değerli bir bulgudur. Asemptomatik bir kişide bulunan aminotransferaz yüksekliğinin en sık nedeni karaciğer yağlanması ve kronik hepatit‘dir. Transaminazların çok yükseldiği durumlar (>500 iu/l);     Akut hepatit (özellikle viral), Akut safra yolu obstrüksüyonunda taşın geçişi sırasında Şok veya karaciğer iskemisi Sağ kalp yetmezliğine bağlı akut konjesyon‘dur.

Transaminazların hafif orta yükseldiği durumlar (<250iu/l);      Yağlı hepatit (steatohepatitis) Kronik hepatitler Metabolik karaciğer hastalıkları Toksik hepatitler Sistemik hastalıklar

Alkalen fosfataz (ALP): KC‘de safra epiteli ve hepatositlerde sentezlenir. Kolestaz, infiltratif KC hastalıkları ve KC apselerinde çok yükselebilir. Parankim hastalıklarında ALT ve AST ile birlikte daha hafif olarak yükselir. Isıya dayanıklı olan regan izoenzimi karaciğere daha spesifiktir. Gama glutamil transpeptidaz (GGT): ALP yüksekliğinin karaciğer kökenli olup olmadığını ayırt etmede kullanılır.. Kolestazın en sensitif göstergesidir.Gebelik kolestazını değerlendirmede en yararlıdır çünkü gebelikte diğer kolestaz testleri zaten yüksek olabilir. Düzenli alkol alanlarda hepatit olmasada hemen daima yüksek beklenir. 5’-nükleotidaz ve Lösin-amino peptidaz: ALP yüksekliğinin karaciğer kökenli olup olmadığını ayırt etmede kullanılırlar. Özellikle kolestazda yükselirler (daha spesifik). Albumin: Karaciğerde sentezlenir. İdrar veya intestinal yolla kaybın olmadığı ve oral protein alımının yeterli olduğu durumlarda serum albumin düzeyi karaciğer sentez fonksiyonunu yansıtır. Hipoalbuminemi akut değil kronik karaciğer hastalıklarının bir göstergesidir. Protrombin zamanı (PT): Koagülasyonun doku faktörü (F 3) ile başlayan yolundaki (eksternal ve ortak) faktör aktivitesini yansıtır. Faktör 2, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13 sentezi KC‘de olmaktadır (Faktör 8 ise karaciğerde sentezlenmez). Karaciğerde sentezlenen faktörlerin eksikliğinde PT uzayabilir. PT karaciğerin sentez fonksiyonundaki yetmezliğihemen yansıtır ve akut zedelenmelerde de bozulur. Bu faktörlerden dördü (2, 7, 9, 10) karaciğerde vit-K‘ya bağımlı olarak sentezlenen faktörlerdir. Bu nedenle KC sentez yetmezliği olmadan sadece vit-K eksikliğine bağlı olarak da PT uzayabilir.Tüm KCFT‘leri içerisinde akut zedelenmeler için prognostik değeri en yüksek olan testdir. Kronik zedelenmelerdede prognoz tayininde yardımcıdır. Bromsulphophtalein retansiyon testi: Hepatik fonksiyonları ölçen iyi bir testdir. Bolus enjeksiyon sonrası normal karaciğer fonksiyonları varlığında 45 dk. sonraki serum değeri %5‘in altında olmalıdır. Anaflaksiye yol açtığı için ve diğer alternatif testler nedeniyle günümüzde pek kullanılmamaktadır. Indosiyanin klerensi: Hepatik kan akımının ölçülmesinde kullanılır. Genellikle akademik amaçlı olarak veya seçilmiş vakalarda belli merkezlerde kullanılmaktadır. Akut Hepatitler Hepatit B markırları: HbsAg: B virusunun yuzey antijenidir ve virusun kanda bulunduğunun bir göstergesidir. Vaka sağlıklı taşıyıcı, akut hepatit, kronik hepatit, siroz veya HCC olabilir. Bunun ayırımı için diğer markırlar ve KCFT ‗ne bakılır. Anti-HBs ab: Hepatit B yüzey antijenine karşı sentezlenen nötralizan antikordur. Virüse karşı immuniteyi gösterir. Hastalık geçirilerek veya aşılama sonucu oluşur. Anti-HBs pozitif olanların pratik olarak tekrar hastalığı geçirme şansı yoktur.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
HbcAg: Virüsün Cor partikülünü temsil eden antijendir. Serumda bulunmaz. Ancak buna karşı gelişen antikorlar serumda saptanır. Anti-HBc IgM:.Cor antijenine karşı erken dönemde gelişen ve bir süre sonra daima kaybolan antikorlardır. Akut hepatitin en iyi göstergesidir. Anti-HBc IgG: Cor antijenine karşı geç dönemde oluşan antikorlardır. Hepatit virusuna hayatının bir döneminde maruz kalmış herkesde bulunur. Tek başına geçmişte maruziyeti gösterir bunun dışında bir bilgi vermez. Anti-HBs ile birlikte bulunması hastalığın geçirilerek immünite kazanıldığını gösterir. HbeAg, HBV DNA, DNA polimeraz: Viral replikasyonu ve enfektiviteyi gösterirler. HBV DNA replikasyonun en spesifik göstergesidir. Anti HBe Ab: İyileşme sırasında geçici olarak, bazı kronik hepatitlerde ve taşıyıcılarda bulunur. Koruyucu değildir. Düşük enfektiviteyi gösterir. Hepatit-C (HCV): Tam kan, eritrosit süspansiyonu, trombosit, plazma ve pıhtılaşma faktörleri ile geçer.Post-transfüzyon hepatitinin majör sebebidir. IV ilaç bağımlılarında en sık hepatit sebebidir. Bulaşıcı olduğu dönem özellikle HCV-RNA‘nın pozitif olduğu dönemdir.Delta süperenfeksiyonundan sonra en fazla kronikleşen hepatitdir. Akut C hepatiti geçiren insanların yaklaşık % 80‘inde kronikleşme görülür. Genel olarak kronik hepatit ve HCC‘nin (hepatoselüler kanser) en sık sebebi olarak kabul edilir. Fulminan hepatite nadiren (A‘dan ve B‘den az) yol açar. Aplastik anemi görülebilir. Hepatit C için aşı geliştirilme çalışmaları devam etmektedir. Fulminant Karaciğer Yetmezliği Önceden bilinen karaciğer hastalığı olmayan birinde 8 hafta içinde gelişen hepatik yetmezlik tablosu fulminant hepatit olarak tanımlanır. En sık sebep Hepatit B, A ve D‘dir. Ilaçlardan asetominofen en sık sebeptir. Halotana bağlı olarak da sık görülür. Prognozda en değerli laboratuvar bulgusu PT‘dir. Kötü prognoz kriterleri;       PT zamanının 20 sn'den uzun olması, Evre 4 koma, 10 yaş altı, 40 yaş üstü, İlaç-toksin bağımlı yada idiopatik olanlar, Bilüribinin >18 mg/dl olması, Ensefalopatinin yavaş oturması.

Kronik Hepatitler Altı aydan uzun süren karaciğer hücre nekrozu ve inflamasyonudur. Asemptomatik veya hafif bir klinikle gidebileceği gibi progresif olarak ilerleyerek siroza dönüşebilir. Genel olarak asemptomatikdirler.KCFT, abdominal USG ve altta yatan etyolojiye göre hepatit belirleyicileri veya çeşitli metabolik testler tanıda yardımcıdır, kesin tanı karaciğer biyopsisi ile konur. Kronik C Hepatiti: Delta süper enfeksiyonundan sonra en çok kronikleşme potansiyeli taşıyan hepatit tipidir. Bu nedenlede Dünya da genel olarak kronik karaciğer hastalıklarının en sık nedenidir. Otoimmünite ile de ilişkili olduğunu gösteren bazı bulgular vardır. Tedavide alfa interferon ve ribavarin kombinasyonu kullanılır. Kronik B Hepatiti: Özellikle Türkiye gibi taşıyıcılığın yüksek olduğu ülkelerde kronik hepatitler en sık B virusuna bağlıdır. Viral aktivitenin en iyi göstergesi HBV-DNA, HBeAg veya, DNA polimeraz'dır. Karaciğer biyopsisinda portal inflamasyon ile birlikte buzlu cam manzarası, köprüleşme nekrozu saptanabilir. Başta PAN olmak üzere ekstrahepatik bulgularla veya klinik patolojilerle seyredebilir. Tedavide interferon alfa ve lamivudin kombinasyonu kullanılır. Delta hepatiti de varsa tedaviye cevap kötüdür. Otoimmun Hepatit (Lupoid): Temel özellikleri;     Genç kadınlarda sıktır, Ekstra hepatik bulgularla, Belirgin hiperglobunemi ile, Otoantikor pozitifliği ile gider.

Düz kas antikorları, antinükleer antikor, antimitokondrial antikor ve anti dsDNA, anti liver-kidney antikorları (anti-LKM), solubl liver antijenine, sitozol antijenine ve liver pankreas antijenine karşı antikor

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
olabilir. Bazı hastalarda anti-HCV (+) saptanması ve C hepatitinin otoimmün özellikler gösterebilmesi iki hastalık arasında bir ilişki düşündürmektedir. Tanı klinik, otoantikorlar ve biyopsi yardımıyla diğer nedenler ekarte edilerek konur. Tedavide kortikosteroid ve düşük doz azotioprin kullanılabilir. Hiperbilirubinemiler Bilirubin metabolizmasında oluşan bir defekt, bu aşamanın gerisinde bilirubinlerin birikimine yol açar ve sarılık ortaya çıkar. Bilirubin 2 mg‘dan yüksek ise sklera ikteri, 3 mg‘dan yüksek ise ciltte ikter olur. Hiperbilirubinemi sıklıkla hematolojik bozukluklara, karaciğer hastalıklarına ve safra yolu patolojilerine sekonder olarak gelişir. Sık görülen nedenleri ve yükselen fraksiyon aşağıdaki tabloda özetlenmiştir. Bilüribin metabolizma bozuklukları; Gilbert hastalığı:        En sık görülen genetik metabolik bozukluktur (tüm nüfüsun % 5-7‘sinde görülebilir). Hepatik UDP-glucuronyl transferaz aktivitesinde azalma ve bilüribinin KC‘e alımında yavaşlama vardır. Uridin difosfat glukoroniltransferaz (UGT) geninin promotor bölgesinde mutasyon gösterilmiştir ve genetik olarak test etmek mümkündür. İndirekt bilirubin esas yükselen kısımdır, açlık yoksa bilirubin genellikle 3 mg‘ı geçmez, maksimum 5 mg olabilir. Karaciğer biyopsisi, oral kolesistografi normaldir, fenobarbitole cevap vardır. Tanı için açlık testi (indirek bilirubin artar) veya fenobarbital testi (indirek bilirubin azalır) yardımcıdır. Tedavi gerekmez.

Krigler Najjar tip I:     UDP- glukuronil transferaz aktivitesi yoktur, İndirekt bilirubin çok yükselir (genellikle >20) Karaciğer biyopsisi normaldir, fenobarbitale cevap yoktur, oral kolesistografi normaldir. Karaciğer nakli yapılmaz ise kernikterustan ölür.

Krigler Najjar tip II:     UDP-glukuronil transferaz aktivitesinde belirgin azalma vardır. İndirekt bilirubin artar (genellikle <20) Karaciğer biyopsisi normal, oral kolesistografi normaldir. Kernikterus nadirdir, fenobarbitale cevap vardır. Genellikle problem yaratmaz

Herediter Direk Hiperbilirubinemiler; Dubin Johnson sendromu:        Otozomal resesif geçişlidir. ATP bağımlı kanaliküler konjenital bilirubin sekresyon defekti vardır. Direkt daha çok olmak üzere her ikisi de artar. İdrarda koproporfrin I salınımında artış vardır. Oral kolesistografide kese görüntülenemez. Karaciğer biyopsisinde setrilobuler hücrelerde pigmentasyon görülebilir. Genellikle sekel bırakmaz, fenobarbitole yanıt minimaldir (bu hastalarda östrojen sarılığı artırır). Tedavi gerektirmez, sadece izlenir.

Rotor sendromu:    Dubin Johnson‘un hafif bir varyantıdır. Farkları; oral kolesistografinin normal olması, pigmentasyon olmamasıdır. idrarda total koproporfirin düzeyinde artma görülür, ancak koproporfirin I oranı artmaz.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
 Tedavi gerektirmez, sadece izlenir.

Kolestaz: Safranın hepotosit tarafından intrakanaliküler mesafeye salınımından, duodenuma boşalıncaya kadar herhangi bir bölgede staza uğraması kolestaz olarak tanımlanır. Öncelikle direk bilirubin fraksiyonu artar ancak stazın uzaması ve bilirubinin hepatositler üzerinde toksik etki oluşturması sonucunda indirek bilirubinde direk kadar olmasada yükselir. Patolojinin karaciğer içi veya karaciğer dışı safra yollarında olmasına bağlı olarak iki gruba ayrılır. İntrahepatik; viral hepatit, östrojen, alkol, fenotiazin, primer biliyer siroz, sepsis, primer sklerozan kolanjit, diffüz infiltratif hastalıklar da görülür. Ekstrahepatik; koledokolitiazis (en sık), tümör, dış bası, striktür ve postoperatif safra yolu problemlerinde görülür. Karaciğer Yağlanması Etyoloji: Karaciğer yağlanmasının en önemli ve sık görülen nedenleri alkol ve obezitedir. Hepatositlerdeği yağ vakuollerinin büyüklüğüne göre yağlanma 2 ana gruba ayrılır. Makroveziküler Alkol, obezite ve diabet Protein-kalori malnutrüsyonu Total parenteral nutrisyon, jejunoileal bypass İlaçlar; metotraksat, vitamin A, glukokortikoidler, amiodaron ve östrojen Mikroveziküler Reye's sendromu Gebeliğin akut yağlı karaciğeri İlaçlar; valproik asit, tetrasiklin, salisilat Klinik: Yağlı karaciğer çoğunlukla asemptomatiktir. Hepatomegaliye bağlı sağ üst kadran ağrısı, dolgunluk ve karaciğer üzerinde hassasiyet olabilir. Tanı: Karaciğer enzimlerinde hafif artış görülebilir. Asemptomatik bireylerde bulunan ALT, AST yüksekliğinin en sık nedeni karaciğer yağlanmasıdır. USG tanıda en yararlı ve pratik testdir. Kesin tanı ise biyopsi ile histopatolojik olarak konur. Yağlanma zon 3‘de (sentrizonal) maksimum‘dur. Tedavi: Altta yatan nedene yöneliktir. Kilo kaybı, diyet, insülin sensitize edici ajanlar (metformin) kullanılır. Alkolik Karaciğer Hastalıkları Risk faktörleri:         Miktar: >80 g/gün (ortalama 120 g) Süre; 5-20 yıl (ortalama 10 yıl) Cinsiyet; Kadın cinsiyet (gastrik mukozal ADH düzeyleri düşük) İçkinin cinsi; Viski, rakı (alkol konsantrasyonu yüksek olduğu için) Genetik; Mikrozomal etanol okside edici sistem, alkol dehidrogenaz aktivitesi Beslenme durumu; Kötü beslenme Süreklilik; Haftanın hergünü aralıksız içilmesi Birlikte diğer hastalık: Hepatit B ve C

Patoloji: Viral hepatitlerin aksine köprüleşme nekrozu (bridging) olmaz. Alkolik karaciğer zedelenmesi karaciğerde 4 tip belirgin patolojik değişikliğe yol açar. Bunlar;     Zon 3 nekrozu Aktif inflamasyon Mallory cisimciği Periselüler fibrozis

Klinik: Hastaların önemli bir kısmı siroz gelişinceya kadar asemptomatik olabilir veya non-spesifik şikayetlerle kliniğe başvurabilir. Alkole bağlı karaciğer hastalıkları altta yatan zedelenmeye bağlı farklı klinik tablolarla prezente olabilirler. Bunlar;

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
     Yağlı karaciğer Akut alkolik hepatit Kronik hepatit Kolestatik sendrom Hepatik siroz

Laboratuvar: SGOT/SGPT oranında artma (>2), GGT artışı, PT‘de uzama, apolipoprotein ve tip 3 kollajen artışı, makrositer anemi, lökositoz, trombositopeni, hipoalbuminemi (siroz gelişmeden) görülebilir. Kesin tanı karaciğer biyopsisi ile konur. Alkolik zedelenmelerde biyopsi prognozun en iyi göstergesidir. Alfa1 Anti-Tripsin Eksikliği Tanım ve patogenez: Bu enzim proteolitik enzimlerin (nötrofil elastaz) inhibitörüdür. Karaciğerde sentezlenir. Eksikliğinde akciğerlerde panasiner amfizem, karaciğerde kronik hepatit ve siroz görülür. Hastaların %10 kadarı neonatal kolestazla ilk bulgu verir ve bunların %25‘i çocukluk çağı sirozuyla sonuçlanır. Geri kalanların %10‘u yetişkin çağında sirozla sonuçlanır. Siroz gelişenlerde karaciğer kanseri riski belirgin olarak artmıştır. Tanı: Biyopsi ile birlikte serum alfa-1 antitripsin seviyelerinin ölçümü ile konur. Biyopside hepatositlerde eozinofilik inklüzyon cisimcikleri görülmesi tipikdir. Tedavi: Günümüzde gen tedavisi veya enzim replasman tedavisi yapılabilmektedir. Wilson Hastalığı Tanım ve patoloji: Otozomal resesif geçen ve safraya bakır salgılanmasında defekt sonucu oluşan bir patolojidir. Bakır karaciğerde birikerek hepatosit hasarına yol açar ve sirozla sonuçlanır. Siroz geliştikten sonra ve karaciğerde bakırın birikeceği hücre kalmayınca beyin (bazal ganglionlarda), kornea ve böbrekler başta olmak üzere tüm dokularda bakır depolanabilir ve bu organların fonksiyon bozukluğuna yol açar. Ekstrahepatik bulguları oluşan hastalarda siroz mutlaka vardır. Klinik: Kronik hepatit veya kompanse siroz fazında karaciğere ait herhangi bir bulgu görülmeyebilir ve hasta uzun süre asemptomatik kalabilir. Kliniğe genellikle siroz bulguları ile gelir. Korneada KayserFlasher halkası görülebilir (kornea limbusunda descement membranında). Karaciğerden bakırın fazla miktarda kana karıştığı dönemlerde hemoliz atakları olabilir. Laboratuvar: Seruloplazmin düzeyleri düşüktür. Total vücut bakırı ve idrarda bakır atılımı artmıştır. Serum bakırı normal veya düşük olabilir. Kesin tanı karaciğer biyopsisinde kantitatif bakır tayini ile konur. Tedavi: D-penisillamin hastalığın ilerlemesini engelleyebilir (idrarla bakır atılımını artırır) ama oluşmuş sirozu düzeltmez. Bu yüzden tedavisine geç başlanan hastalarda karaciğer nakli tek tedavi şansı olmaktadır. Primer Hemokromatozis Tanım ve Patogenez: Bilinmeyen bir sebeple barsaktan demir emilimi artmıştır. Bu demir başta karaciğer ve RES olmak üzere tüm dokularda depolanır. 30 yaş sonrası bu birikim dolayısı ile klinik hastalık başlar ve demir biriken organların fonksiyon bozukluğu ile gider. Karaciğerde biriken demir hücre hasarı ile kronik hepatit ve siroz gelişimine yol açar. Klinik: En sık başlangıç semptomu aşırı yorgunluktur. Deri pigmentasyonu, glukoz intoleransı, kardiak aritmiler, restriktif kardiyomyopati, hipogonadizm, artropati, alopesi, hepatosplenomegali, hipotiroidi ve siroz hastalığın komponentleridir. Tüm bu bozukluklar ilgili organdaki demir birikimine bağlıdır. Pankreas ve deri tutulumu nedeniyle bronz diabet olarak da bilinir. Sirozu olan hastaların 1/3'ünde hepatoselüler CA gelişir. HCC riskinin en yüksek olduğu hastalıktır. Laboratuvar:      Transferrin satürasyonu % 50'den fazladır, Serum demiri yüksektir, Serum demir bağlama kapasitesi düşüktür, Serum ferritini (1000 ng/ml'den fazla) yüksektir ve tarama testi olarak kullanılır. Kesin tanı karaciğer biyopsisi ile konur.

Tedavi: En iyi metod tekrarlayan flebotomilerdir. Serum ferritin düzeylerinin takibi flebotomi sıklığını belirler. Karaciğer Sirozu

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Patoloji: Hepatik fibrosis ve nodüler rejenerasyonla giden karaciğer yapı değişikliğidir. Nodüller 3 mm‘den küçükse mikronodüler (alkolik siroz), büyükse makronodüler (postnekrotik) siroz denir. Miks olabilir. Mikronodüler sirozda karaciğer büyük, makronodüler sirozda küçüktür. Etyoloji: Etyolojisinde en önemli neden viral hepatitler ve alkoldür. Klinik:. Başlangıç evrelerinde hiçbir bulgu olmayabilir ancak morfolojik ve fonksiyonel bozukluk ilerledikçe periferik bulgular ve portal hipertansiyona bağlı bulgular ortaya çıkar. Hastaları sıklıkla kliniğe getiren ve mortaliteye yol açan portal hipertansiyona bağlı komplikasyonlardır   Periferik bulgular; spider nevi, kolay morarma, parmaklarda çomaklaşma, palmar eritem, jinekomasti, cinsel fonksiyon bozuklukları, sarılık ve ödem görülebilir. Portal hipertansiyona bağlı bulgular; splenomegali, asit, özefagus varisi, ayrıca hipersplenizme bağlı olarak anemi ve trombositopeni sıktır. Kana geçen başta amonyak olmak üzere azotlu maddeler ensefalopati gelişimine yol açar.

Tanı: Klinik ve laboratuvar belirtiler ile birlikte USG sirozun tanısını büyük oranda koydurur, ancak kesin tanı karaciğer biyopsisidir. Tedavi: Siroz irreverzibl bir hastalıktır ve kesin tedavisi mümkün değildir. Tedavi konservatif ve komplikasyonlara yöneliktir. Son dönem hastalar için karaciğer nakli (kesin tedavi) planlanır. Karaciğer nakli son yıllarda en sık alkolik siroz için uygulanmaktadır. Prognoz: Siroz prognozunubelirlemek için en çok Child‘s klasifikasyonu kullanılır.Karaciğer rezervini gösterir. Bu sınıflama; Primer biliyer siroz:       Ortaboy intrahepatik safra kanallarının progresif hasarı ile giden otoimmün bir hastalıktır. % 90 kadınlarda görülür. Safra akımının bozulmasına bağlı kolestaz vardır. İlk ortaya çıkan bulgu genellikle kaşıntıdır. Diğer bulgular: sarılık, deri pigmentasyonu, hepatosplenomegali, kanama diatezi, kemik ağrısıdır. Malabsorbsiyon bulguları görülebilir. Laboratuvar: Serum ALP, GGT ve IgM yüksektir. Antimitokondrial antikor (m2 tipte) yüksek oranda saptanır ve en önemli otoimmun markırdır. Diğer otoantikorlar da pozitif bulunabilir. Tanı: Klinik ve laboratuvar bulguları ile birlikte (özellikle AMA, m2) karaciğer biyopsisi ile konur. Tedavi: Ursodeoksikolik asit hastalığın ilerlemesini yavaşlattığı için yaygın olarak tüm vakalarda kullanılmaktadır. Destek tedavisi olarak orta zincirli yağ asitleri, vit K, D, kalsiyum replasmanı, kaşıntı için kolestiramin verilir. Kesin tedavi karaciğer naklidir.

Sekonder biliyer siroz:    Bir yıldan uzun süren obstrüksüyonlarda gelişir. En sık intrahepatik sebep primer sklerozan kolanjittir, En sık ekstrahepatik sebep koledokolitiazis‘dir.

Budd-Chiari hastalığı:      Hepatik venlerin obstrüksiyonudur. Oral kontraseptif kullanımı, hiperkoagulabilite, Behçet hastalığı, polisitemiya vera yada konjenital web‘lere bağlı olabilir. Biyopside sentrilobular (zon 3) konjesyon görülür, hepatik venler kateterize edilemez. Tanı da ilk seçilecek test USG‘dir. Kaudat lob kompansatuvar olarak hipertrofiye olur (drenajı direk kaval vene olduğu için). Kesin tanısı hepatik venografi ile konur.

Portal Hipertansiyon Portal basınç artışının en önemli nedeni portal kan akımına karşı rezistansın artmasıdır. Bunun nedeni %90 vakada sirozdur. Portal kan akımına karşı rezistansın arttığı bölgeye göre portal hipertansiyon presinuzoidal, sinuzoidal ve postsinuzoidal olarak üç ana gruba ayrılır. En sık sinuzoidal portal hipertansiyon görülür.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Presinuzoidal: Hepatik sinuzoidlerin gerisindeki portal ven dal veya dalcıklarında akımın engellenmesi sonucunda oluşur. En önemli nedenleri;    Schistozomiazis (intrahepatik), İdiopatik portal fibrozis (intrahepatik), Portal ven tıkanıklığı (ekstrahepatik veya prehepatik),

Sinuzoidal: Özellikle karaciğer parankim zedelenmelerde sinuzoidal akımın engellenmesi (fibrozise bağlı kan akımına direnç ve rejenerasyon nodüllerinin basısı) sonucunda oluşur. En önemli nedenleri;      En sık neden viral karaciğer hastalıklarına bağlı kronik aktif hepatit ve sirozdur. Alkol veçeşitli ilaçlar (metotreksat, INAH, vit-A, amiadoron, alfa-metildopa, oxyfenasetin) Otoimmün hepatit, Metabolik hastalıklar (Wilson, hemakromatosis, alfa-1-antitripsin eksikliği), Biliyer obstrüksiyon (primer biliyer siroz, sekonder biliyer siroz),

Postsinuzoidal: Hepatik sinuzoidlerden sonra; karaciğer içi hepatik venüller, hepatik venler veya sağ kalbe kanın girişi sırasında venöz akıma karşı oluşan direnç sentral ven ve sinuzoidler yoluyla portal sisteme yansır. En önemli nedenleri;    Venooklüzif hastalık (hepatik venüllerin tıkanması) (intrahepatik) Budd-Chiari sendromu (hepatik venlerin tıkanması) (ekstrahepatik veya posthepatik) Kalp yetmezliği (sağ kalbe venöz dönüşün engellenmesi) (ekstrahepatik veya posthep.)

Klinik: Portal basınç artışı sonucunda hasta kliniğe; varis kanaması, splenomegali ve/veya hipersplenizm, asit, ensefalopati veya bunların kombinasyonu ile gelebilir. Varis Kanaması ve Tedavisi    Portal hipertansiyonun başlangıç bulgularındandır. Hasta sıklıkla masif üst Gİ kanama bulguları ile gelir. Kesin tanı endoskopi ile konur. Profilaksi için daha önce kanamamış hastalarda beta-bloker denenebilir. Kanama sırasında yararı yoktur.

Kanayan hastalarda tedavi seçenekleri; 1. Endoskopik Tedavi: Özefagus varis kanamalarının halen en etkili tedavisi endoskopik skleroterapi veya band ligasyonudur. Varis kanamasının tedavisinde ilk seçenek endoskopik girişimler olmalıdır. 2. Farmakoloik Tedavi: Portal dolaşımdaki vasküler rezistansı azaltarak portal basıncı düşüren ilaçlar. Bu amaçla en çok kullanılan vazopressin veya türevleridir. Somatostatin ve uzun etkili analoğu olan oktreotid varis kanamalarında etkilidir. 3. Balon Tamponadı: Sengstaken-Blakemore tüpü ile özefagus alt ucu ve fundusa yapılacak mekanik bası varis karamalarında başlangıçta kanamayı durdurabilir ancak sıklıkla nüks olur. 4. Transjuguler İntrahepatik Portosistemik Şant (TIPS): Son yıllarda varis kanamalarının ve portal hipertansiyonun tedavisinde cerrahi şant ameliyatlarına alternatif olarak geliştirilmiş bir yöntemdir. 5. Cerrahi Tedavi: Diğer yöntemlerin başarısız olduğu hastalarda şant ameliyatı veya rezeksiyon yapılır. Asit ve Spontan Bakteriyel Peritonit Asit periton boşluğunda sıvı birikmesidir. En sık sebebi sirozdur. Asitin ayırıcı tanısı için öncelikle transuda ve eksuda ayırımı yapılmalıdır. Portal hipertansiyon ve diğer ciddi onkotik basınç azalması ile giden klinik durumlarda (nefrotik sendrom, malnutrisyon gibi) transuda, periton inflamasyonu ile giden durumlarda ise (primer ve sekonder periton tümörleri, kronik enfeksiyonlar, kollajen doku hastalıkları, pankreatit gibi) daha çok eksuda karakterinde asit beklenir. Ayırım için light kriterleri kullanılmaktadır.

Asit ayırımında light kriterleri Sıvı proteini >3 gr/100 ml (Eksüda )------ <3 gr/100 ml (Transüda)

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Sıvı LDH >200 ıu/L(Eksüda)----------- <200 ıu/L (Transüda) Sıvı LDH/Serum LDH >0.6(Eksüda) --------------- <0.6(Transüda) Sıvı alb/Serum alb >0.5(Eksüda) ------------ <0.5(Transüda) Dansite >1020 (Eksüda )----------------- <1010(Transüda) Portal hipertansiyona bağlı asit ile diğer formları ayırd etmede serum-asit albumin gradienti daha yararlı olmaktadır. Portal hipertansiyona bağlı asit transuda yapısında‘dır ve serum-asit albumin gradienti >1.1‘dir. Serum albumini-Asit albumuninin 1.1’in üzerinde olması: Portal hipertansiyon ile giden durumlarda (KKY, konstriktif perikardit, siroz, portal ven tıkanması ve Budd-Chiari gibi) görülür. Gradientin azalması (1.1’den az); Tümör, Tbc, pankreatit, vaskulit, barsak infarktlarında görülür. Bunlar aynı zamanda eksudatif asitlerdir. Ayırıcı tanıda diğer önemli özellikler;       PMN hakimiyeti; bakteriyal enfeksiyon Lenfosit hakimiyeti: Tbc Asit eritrositi artmış; hepatoma, tüberküloz Amilaz artışı; pankreatit Adenozin deaminaz artışı; özellikle tbc Trigliserit artışı; malign şiloz asit

Tedavi: Asit tedavisinde basamaklı yaklaşım; 1. Su-tuz kısıtlaması ve yatak istirahati, 2. Diüretik; spironolakton ile başlanır daha sonra gerekirse furosemid eklenir. 3. Boşaltıcı parasentez (volüm genişletici desteğinde), 4. Peritonevenoz şant veya TIPS (transjuguler intrahepatik portosistemik şant) 5. Altta yatan nedene ve hipoalbuminemiye yönelik gereken tedbirler alınmalıdır. Spontan bakteriyel peritonit Enfeksiyona yol açacak herhangi bir girişim (örn: parasentez) olmaksızın asit sıvısında gelişen enfeksiyon ‗primer peritonit‘ veya ‗spontan bakteriyel peritonit (SBP) olarak‘ tanımlanır. SBP en sık siroza bağlı asitte görülür. Hastalar genellikle dekompanse veya ileri dönem karaciğer hastalarıdır. Erişkinde en sık patojen E. coli'dir (enterobakterler).Tanı için asit sıvısında 500'den fazla lökosit (% 50'den fazlası PMN) olması ve asidik pH yeterlidir. Etkeni izole etmek ve kesin tanı için kültür yapılmalıdır. SBP düşünülen hastalarda hemen antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Hepatik Ensefalopati Tanım: Portosistemik şanta ve karaciğer yetmezliğine bağlı geri dönüşebilir nöropsikiatrik bir tablodur. Patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Klinik: Hepatik ensefalopatinin en önemli klinik tablosu altta yatan hastalığın ve presipite edici faktörlerin şiddetine bağlı olarak değişen mental bozukluktur. Nöromusküler irritabilite hepatik koma gelişmesinin diğer önemli bir bulgusudur ve en güvenilir göstergesi ‗flapping tremor‘ (asteriksis) olarak tanımlanan ellerdeki kaba, asimetrik ve ritmik olmayan titremelerdir. Sıklıkla ensefalopatiyi presipite eden bir neden vardır. Spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur. Altta yatan karaciğer fonksiyon bozukluğu ile birlikte serum amonyak düzeyinde artış saptanabilir. Ensefalopatiyi Presipite eden faktörler Gastrointestinal kanama Varis kanamaları, portal gastropati, gastrik/duodenal ülser, Mallory-Weis yırtığı İlaçlar Diüretikler, trankilizanlar, sedatifler, morfin, hepatotoksik ajanlar Enfeksiyonlar Spontan bakteriyel peritonit, üriner enfeksiyonlar, pulmoner enfeksiyonlar Elektrolit ve asit-baz dengesizliği Metabolik alkaloz, hipopotasemi, kusma, diyare, hiponatremi Diyetle aşırı protein alımı Azotemi Konstipasyon

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Tedavi: Hepatik ensefalopatide tedavi basamakları        Presipite edici faktör için araştır ve tedavi et. Proteinsiz diyet ver (oral alabiliyorsa), Paranteral sıvı olarak dekstroz ve hepatamin. Laktuloz veya laktilol, ampisilin ve boşaltıcı lavman. Kronik ensefalopatisi olan veya sık ensefalopati atağı gelişen hastalarda idame laktuloz. Tedaviye yanıtsız hastalarda bromokriptin ve flumazenil düşün. Medikal tedavi girişimleri ile düzelmeyen hastaları transplantasyon için değerlendir.

Hepatorenal Sendrom İleri dönem karaciğer hastalığı olan bir kişide gelişen fonksiyonel renal yetmezliktir (böbrek yetmezliğine yol açacak başka bir faktör yoktur). Prerenal böbrek yetmezliği kriterleri vardır. Karaciğer Tümörleri        En sık primer benign tümör kavernoz hemanjiomadır. Kesin tanı kontrastlı CT ile konulur. En sık primer malign tümör hepatosellüler CA (hepatoma)’dır (HCC). HCC % 90 siroz zemininde oluşur. Hemokromatozise bağlı sirozda risk en yüksek, Wilson sirozunda ve primer biliyer sirozda en düşüktür. Hepatit B veya C taşıyıcılığı, aflatoksin, thorotrast maruziyeti, tirosinemi, glikojen depo hastalıkları tip 1 ve 2, androjen ve oral kontraseptif kullanımı HCC riskini artırır. Genel olarak Dünyada HCC‘nin en sık sebebi Hepatit C‘ye bağlı sirozdur. Ülkemizde ise hepatit B‘ye bağlı siroz etyolojide daha ön plandadır. Alfa-fetoprotein (AFP) tanıda yardımcı olan tümör markırıdır. Kesin tanı biyopsi ile konur.

Tedavi tümörün çapına ve yaygınlığına bağlı olarak öncelikle cerrahi rezeksiyondur.

Endokrin
HĠPOTALAMO-HĠPOFĠZER HASTALIKLAR Hipofiz (pituiter gland)   Anteriyor hipofiz GH, PRL,TSH, ACTH, LH ve FSH sekrete etmektedir. Bu hormanların salınımı hipotalamusdan salgılanan nörohormonların kontrolü altında gerçekleşir. Posteriyor hipofiz ise bir endokrin bez değildir ve bu bölge hormon sentezlemez, supraoptic ve paranükleer bölgelerde sentezlenen ADH (vazopressin) ve oksitosini depolar.

Hipofiz hormonları ve hipotalamik kontrolleri Pituiter Hormon Hipofizotropik Hormon Tirotropin (TSH) Tirotropin-releasing hormon (TRH)** Adrenokortikotropin (ACTH) Corticotropin-releasing hormone (CRH) Vasopressin (AVP) Luteinizing hormon (LH) Luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) Follikül-stimulating hormon (FSH) LHRH Growth hormon (GH) Growth hormone-releasing hormone (GHRH) Growth hormone release-inhibiting hormone* (somatostatin, GIH)

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Prolaktin Prolactin release-inhibiting factor (PIF) (Dopamin) *Somatostatin TRH’ya bağlı TSH salınımını da inhibe eder **:TRH prolaktin salınımını da uyarır Anterior Hipofiz Hormonları Adrenokortikotropik Hormon (ACTH) ACTH ile birlikte melanosit uyarıcı hormon, lipoprotein, enkefalinler ve endorfinler proopiomelanokortikotropin adı verilen bir prekursörden oluşmaktadır. Bu nedenle ACTH sekresyonunun arttığı durumlarda bu maddelerinde serum düzeyleri artarak çeşitli klinik belirtilere yol açabilirler (hiperpigmentasyon gibi). Fonksiyonuadrenal korteksten;    Glukokortikoid (Z. Fasiculata), Mineralokortikoid (Z. Glomeruloza) ve, Androjenik steroid (Z: Retikularis) salgısını arttırır.

Büyüme Hormonu (GH) Somatomedinler (IGF) yolu ile (esas olarak SM-C veya IGF-I) etki gösterir. SM-C en çok karaciğer olamak üzere tüm dokularda sentezlenebilir. GH sekresyonunu aşağıdaki faktörler stimüle eder;       GHRH Dopaminerjik uyarı (L-dopa, bromokriptin, apomorfin) IGF-I/SM-C oranında azalma Östrojen, Vazopressin, Glukagon Hipoglisemi Serbest yağ asitlerinde azalma • Ekzersiz, Stress, Uyku GH sekresyonunu aşağıdaki faktörler inhibe eder; • Somatostatin • IGF-I/SM-C oranında artma (obesite) • Progestoron, Glukokortikoidler • Hiperglisemi, Serbest yağ asitlerinde artma

Prolaktin

Prolaktin ( PRL) En önemli fonksiyonu laktasyonu uyarmasıdır. Fazlalığı erkekte libido azalması, impotans ve infertiliteye, kadında amenore ve galaktoreye yol açar. Prolaktin eksikliğinin tek önemli sonucu postpartum laktasyon olmamasıdır. Hipofiz tümörleri tarafından en fazla salgılanan hormondur. Genel olarak hiperprolaktineminin en sık sebebi ilaç alımıdır. Prolaktin Düzey Değişiklikleri Artışı Azalması Fizyolojik Artışı Gebelik Emzirme, meme stimulasyonu Stres

Farmakolojik Artışı Dopamin antagonistleri Fenotiazinler Metoklorpramid TRH, Östrojen, Morfin

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Metil dopa, Rezerpin Simetidin, Verapamil Kokain, antidepresanlar Farmakolojik Azalması Dopa agonistleri L-Dopa Bromokriptin Apomorfin GABA

Patolojik Artışı Hipofiz adenomu ve diğer hastalıkları Hipotalamus ve hipofiz sapı lezyonları Hipotroidi Zona zoster Kronik böbrek yetmezliği Ağır karaciğer hastalıkları Patolojik Azalması Hipofiz lezyonları Lenfositik hipofizitis

Troid Stimulan Hormon (TSH) TSH tiroid bezinin iyot alımını, organifikasyonunu, T3 ve T4 sentez ve salınımını arttırır.   TSH'yı uyaranlar: TRH, östradiol. TSH’yı azaltanlar: Somatostatin, dopamin, T3, T4, steroid.

Gonadotropinler (LH, FSH)     LH erkekteleydig hücrelerini etkileyerek testesteron üretimini arttırır. FSH ile birlikte sperm matürasyonunu sağlar. Kadında ovülasyonu sağlar. FSH erkektetestis büyümesini sağlar, sertoli hücrelerini etkileyerek androjen bağlayan hormon sentezini arttırır, kadında over follikül gelişmesini sağlar. Ovülasyon sırasında her ikisi de pik yapar. FSH'nın majör inhibitörü sertoli hücresinden salgılanan inhibin'dir.

Hıpotalamus Hastalıkları

 

Çocuk ve genç erişkinde hipotalamus fonksiyon bozukluğunun en sık primer sebebi kraniofaringioma'dır. Gerçekte suprasellar uzanan hipofiz tümörleri hipotalamusu en sık etkileyen tümörlerdir. Yetişkinlerde sarkoidoz, Tbc, viral ensefalitler, histiositosis X, çeşitli tümörler, subaraknoid kanama ve vasküler malformasyonlar ile Wernike hastalığı hipotalamus disfonksiyonuna sebep olabilir. Kalman sendromu: OD geçişli, anosmi ve hipogonadotropik hipogonadism ile giden bir sendromdur.

Hipopitüitarizm Etyoloji: Tümörler: Edinilmiş adenom (edinilmiş hipopitiutarizmin en sık sebebidirler)

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Kraniofarengiom (konjenital hipopitiutarizmin en sık sebebi) Metastaz (en sık memeden) Teratom, disgerminom, kordom, gliom, meningiom, lösemi, lenfoma, hamartom İnfeksiyon-İnflamasyon: Mikoz, tbc, sfiliz, histiositoz, Eozinofilik granülom, sarkoid (GM hast. Içinde en sık), hemokromatoz, histiositoz Konjenital:Pitüiter aplazi Vasküler; İskemik nekroz; Sheehan S (postpartum hemoraji) İatrojenik; Cerrahi veya radyoterapi Diğer; Sistemik; İmmun; Sekonder Hipopituitarizm; Hipotalamus hastalıkları Klinik: Eksik olan hormonların sayısı ve eksiklik oranına göre değişir. En fazla etkilenen GH eksikliğidir, ancak klinik yansıması yetişkinde siliktir. Progresif hipofiz hasarı olan bir kişide ilk etkilenen hormonlar gonadotropinler (FSH ve LH) son etkilenen ise PRL‘dir. Hipofiz yetmezliğinin araştırılmasında en değerli test insülin tolerans testidir. Pitiuter Adenomlar   En çok prolaktinoma sonra GH, ACTH, FSH-LH, fonksiyonsuz adenomlar ve -subunit salgılayan adenomlar görülmektedir. En az TSH salgılayan adenom saptanır. 10mm'den küçükse mikro, büyükse makroadenom denir.

Prolaktinoma              PRL yüksekliği hipopituiter aksın en sık görülen bozukluğudur. Adenomların en sık salgıladığı hormondur. En erken klinik bulgu veren adenomdur. PRL salgılayan adenomlar sıklıkla hipofiz lateralinde yerleşir ve kromofobdur. Sıklıkla mikroadenomdur. Klasik semptom kadında amenore+galaktoredir. Erkekte libido azalması ve impotans olacağından teşhis gecikir ve genellikle bası bulguları (başağrısı, görme bozukluğu) ön plana geçer. Prolaktini yükselten diğer sebeplerin ekarte edildiği ortamda PRL seviyesinin yüksek olması tanı koydurur. MRI ile tümör saptanabilir. PRL yüksekliği saptanan üreme çağındaki kadınlarda gebelik ve laktasyon ekarte edilmelidir. Tedavide ilk tercihbromokriptindir (dopamin agonisti), başarısız olursa cerrahi tedavi uygulanır. Hiperprolaktinemi ile gelen veya galaktoresi olan bir hastada amenore varsa ilk yapılacak olan gebelik testidir.

Büyüme Hormonu (GH) Salgılayan Adenom      Tanı konulduğunda % 80‘i makroadenomdur. Çocukta gigantizm; yetişkinde akromegali'ye yol açar. Tabloya çoğu zaman hipogonadizm eşlik eder. Bazı tümörler aynı zamanda PRL de salgılar. GH ve somatomedin seviyeleri yüksekdir ve aynı zamanda gece piki bozulmuştur.

Bulguları: El ve ayaklarda akral büyüme ve yüzbulguları (prognatizm, burun ve dudak büyümesi, frontal bombelik) en erken dikkat çeken bulgulardandır. GH en fazla kemik dokusunu etkiler. Tanı: En kolay ve spesifik test glukoz supresyon testidir. Adenomda glukoz ile GH seviyesi baskılanamaz. CT veya MRI ile sella değerlendirilir. Tedavi: Öncelikle cerrahi tedavi tercih edilir. Bu başarısız veya imkansız ise octreotit veya bromoctriptin kullanılabilir. Akromegalili hastalar çoğunlukla kardiovasküler ve serebrovasküler

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
olaylardan ölürler. Sistemlere göre akromegali semptom ve bulguları Sistem Semptomlar Bulgular Genel Halsizlik, terleme, sıcak intoleransı, kilo artışı Deri ve subkutan doku El ve ayaklarda büyüme, yüz hatlarında kabalaşma, yağlı deri, aşırı kıllanma Nemli deri, deride katlantılar, akantozis nigrikans, ayak ölçüsünde artma Baş Başağrısı Parotid büyümesi, frontal bombeleşme Gözler Görme bozukluğu Vizuel görme defektleri Burun, boğaz, paranazal sinuslar Sinus konjesyonu, ses değişikliği, malokluzyon Dilde büyüme, prognatizm, dilde diş izleri, dişlerin arasında açılma Boyun Guatr, uyku apnesi Kardiorespiratuvar Konjestif kalp yetmezliği Hipertansiyon, kardiyomegali Genitourinar sistem Libido azalması, oligomenore, impotans, infertilite, böbrek taşı Nörolojik sistem Parestezi Karpal tünel sendromu Hipersomnolans Kaslar Güçsüzlük Proksimal myopati İskelet sistemi Eklem ağrıları Osteoartrit

ACTH Salgılayan Pituiter Adenom (Cushing Hastalığı)

ACTH Salgılayan Pituiter Adenom (Cushing Hastalığı) • Cushing hastalığı spontan hiperkortizolizmin en sık sebebidir (toplumda hiperkortizolizmin en sık sebebi dışarıdan steroid alımıdır. Bu aynı zamanda ACTH eksikliğinin de en sık sebebidir) • Genellikle mikroadenomdur ve kadınlarda sıktır. Bazofilik yada kromofobdur. • ACTH nın fazlalığı bilateral adrenal hiperplazi (zona fasikülata ve retikülariste hiperplazi var granülozada yoktur) ve kortizol fazlalığına yol açar. Negatif feed back kalkmıştır. Stres durumlarında ACTH yanıtı kaybolmuştur. Bulgular: Santral obezite (en sık), HT, amenore, impotans, aydede yüz, fasiyal pletore, epidermis atrofisi, kolay morarma, osteopeni, proksimal kas güçsüzlüğü, mor stria, hirsutizm, akne, yara iyileşmesinde gecikme, yüzeyel fungal enfeksiyonlarda artış, hiperpigmentasyon ve emosyonel labilite. Labaratuvar: Hipokalemi, alkaloz, hiperkalsiüri ve taş, glukoz intoleransı, granülositoz, lenfopeni, polisistemi. Tanı: Deksametazon supresyon testi (DST) ve ACTH ölçümü ile konur.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
• Kortizol düşük doz (2mg) (DST) ile süprese olmuyorsa Cushing sendromu vardır. • Kortizol yüksek doz (8mg) (DST) ile süprese oluyorsa Cushing sendromunun sebebi Cushing hastalığıdır (yani hipofizer ACTH salınımı). • Yüksek dozda da süpresyon olmuyorsa ya ektopik ACTH yada adrenal tümör söz konusudur. • Adernal hiperkortizolemi ile diğerlerini ayırdetmek için ACTH düzeyine bakılır. Adrenalde düşüktür. • ACTH rezervi metapyron testi ile de kontrol edilebilir. Tedavi: Tercih cerrahidir (öncelikle hipofiz cerrahisi, bu başarısız ise mecburi durumlarda bilateral sürrenalektomi yada RT). İlaçlar genellikle hastayı operasyona hazırlamak için yada ratyoterapi etkisinin çıkmasını beklerken kullanılır. Bu amaçla; • Ketakonazol (cyt- p450 inh. ile steroid sentezini azaltır) • Metapirone (11-B hidroksilaz inh) • Aminoglutethimide (kolesterol-pregnolone dönüşümünü inhibe eder) • Mitotane (adrenal atrofi yapar). • Siproheptadin (ACTH salınımını inhibe eder) kullanılabilir. • Bromokriptin nadiren etkilidir Nelson sendromu: Bilateral sürranelektomi sonrası hızlı büyüyen pituiter adenom. Çok yüksek ACTH seviyeleri tipiktir. Bu sendrom Cushing sendromu için sürrenalektomi yapılan hastalarda görülür (Aslında önceden bir mikroadenom var ama saptanamamış, sürrenalektomi sonrası steroid feed-back inhibisyonu ortadan kalktığı için hızla büyüyor). Tedavisi genellikle cerrahidir. Non-fonksiyonel adenomlar: Tüm adenomların %10’unu oluştururlar. Tanı konulduğunda genellikle büyük ve bası semptomlarına yol açmaktadırlar. En sık birlikte görülen hormonal bozukluk gonadotropin eksikliğidir. Tedavi cerrahi+radyoterapidir. Diabetes İnsiputus (Dİ, ADH yetmezliği) Poliüri, polidipsi, hipotonik idrar (tatsız, tuzsuz) ve normal serum Na ile karekterize bir hastalıktır. Etyolojisi; • Santral (hipotalamik): Cerrahi, idiopatik, ailevi, tümör, histiositoz, infeksiyon, immun. • Nefrojenik: Kr pyelonefrit, hipokalemi, hiperkalsemi, orak hüc.anemi, Sjögren hast. lityum, demeklosiklin, konjenital, ailevi (erkekte sıktır). Klinik: Hasta yeterince su içerse bir problem yaratmadan seyreder. Sadece polidipsi ve poliüri vardır. Ancak bilinç kaybı yada yaşlılarda susama hissi bozukluğu ile agreve olur ve hipernatremi ve buna bağlı konfüzyon ve koma gelişebilir. Tanı: Su kısıtlama testi. Santral ve nefrojen Dİ’da serum ozmolaritesi yüksek, idrar ozmolaritesi düşüktür. Oysa primer polidipside (istemli su içme, potomani) serum ozmolalitesi hafif düşüktür. Santral Dİ da ve primer polidipside serum vazopressin düzeyleri düşük, nefrojenikde yüksektir. Primer polidipside nokturnal diürez gözlenmez. Tedavi: Santral olanda en iyi tedavi DDAVP-dezmopressin (vasopressin analoğu) ile yerine koymadır. Nefrojen olanda klorpropramid, klofibrat, karbamazepin, tiazidler, ibuprofen, tuz kısıtlaması kullanılabilir. Bazen yüksek doz DDAVP'ye cevap verir. Uygunsuz ADH Sendromu Etyoloji: • Malign hastalıklar; Pulmoner, duodenum, pankreas, lenfoma, beyin • Pulmoner hastalıklar; Pnomoni, akciğr apsesi, TBC, aspergilloz, • SSS hastalıkları; Ensefalit, menenjit, beyin apsesi, Guillan-Barre sendromu, intraserebral kanama, inme • İlaçlar; Klorpropamid, vinkristin, vinblastin, siklofosfamid, karbamezapin, narkotikler Patogenez: ADH’nın uygunsuz bir şekilde aşırı salınması plazma ozmolite ve sodyum

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
miktarlarında düşme ile beraber, konsantre idrar (İdrar osm>300mosm/L) oluşumuna yol açar. Hipervolemi RAA sistemini süprese eder ve idrar sodyum miktarı genellikle 20mmol/L’nin üzerindedir. Hipervolemiye rağmen ödem ve hipertansiyon beklenmez. Klinik: Hiponatremiye bağlı klinik bulgular vardır (iştahsızlık, bulantı, kusma, irritabilite konfuzyon, koma). Tanı: Şüphelenilen vakalarda kesin tanı su yükleme testi ile konur. Plazma ve idrar ADH düzeyleride tanıda yardımcıdır. Tedavi: İlk basamak su kısıtlanmasıdır. Demoklosiklin ADH etkisini engelleyen en önemli ilaçtır. Boş sella sendromu: Sella büyüklüğünün en sık sebebidir. Konjenital diaframa sella gevşekliği radyoterapi, cerrahi, pituiter infarkt sebebi ile sella BOS'la dolar. Genellikle asemtomatiktir. Çok az bir kısmında hipopituitarizm veya hiperprolaktinemi gelişebilir.
Tiroid Hastaliklari

Troid Hormonları:     Normalde troid bezı T4‘ü daha fazla sentezler ancak periferde bunların önemli bir kısmı T3‘e dönüşür ve T3, T4‘den daha aktifdir. T3 ve T4 sekresyonun en önemli regulatörü TSH‘dır. TSH troid bezinin iyotu almasından, hormonların salınımına kadar tüm metabolik basamakları indükler, bezin kanlanmasını ve hücrelerin beslenmesini artırır. Sadece periferik T4, T3 dönüşümüne TSH‘nın etkisi yoktur. T4 ve T3 direk olarak hipofizden TSH sekresyonunu kontrol ederler.

Tiroid hormonlarının etkileri:       Bazal matabolizma hızını ve oksijen tüketimini arttırırlar. Kalpte katekolamin reseptörlerinin (Beta) sayısını arttırırlar. Eritrosit 2-3 DPG seviyesini arttırırlar Kortizol üretimini, kemik turnoverini arttırırlar GİS motilitesini artırırlar. Çizgili kasın kontraksiyon ve gevşeme hızını arttırır.

Tiroid hormonları plazmada serbest ve bağlı formda (TBG, transtretin, troksin bağlayan prealbumin, albumin, lipoprotein) bulunurlar. Aktif olanlar serbest formlardır. TBG troid hormonlarını bağlayan en önemli proteinlerdir ve serum TBG değişiklikleri total troid hormon düzeylerini değiştirir, ancak bu serbest formları ve troid hormonlarının periferik etkisini değiştirmez. Troid Fonksiyon Testleri 1. Troid hormon düzeyleri; T3, T4, sT3, sT4, TSH T4 hipotroidiyi göstermede daha değerlidir. TSH, primer hipertiroidi ve primer hipotiroidi tanısında tek başına en değerli testtir. Düzeyleri tiroid hormonları ile ters ilişkilidir. 2. T3RU, T4RU, FT4I, FT3I; Serbest fraksiyonun ölçülemediği ve TBG düzey değişikliğinden şüphelenilen durumlarda serbest fraksiyonları belirlemek için kullanılan indirek bir yöntemdir. 3. rT3: Normalde az miktarda periferik T4, T3 dönüşümü sırasında oluşur. Periferik T4, T3 dönüşümünün bozulduğu durumlarda artar, hipotroidi de ise azalır. Bu iki durumun ayırımında yararlıdır. Periferik T4 - T3 dönüşümünü bozan faktörler      Fetal ve erken yenidoğan dönemi Açlık veya malnutrisyon Sistemik hastalık, fizik travma, postoperatif İlaçlar: propyltiourasil, dekzametasone, propranolol, amiodarone Radiografic kontrast ajanlar (ipodate, ipanoate)

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
4. Tiroglobulin: Troid bezinde iyodun organifikasyonunda rol alır. Normalde serumda çok az miktarda belirlenebilir. Troid kanserlerinde, troiditlerde ve benign nodülde serumda yükselebilir. Genellikle troiditlerin, dışarıdan hormon alınımı ile ayırımının yapılmasında ve troid kanserlerinin izleminde (folliküler CA) kullanılır. 5. TRH testi: Hipotalamo-hipofizer-tiroid aksı değerlendirir. Sekonder ve tersiyer hipotiroidiyi ayırd etmede kullanılır. Primer hipotiroidide T3-T4 düşük, TSH yüksektir, tanı kolaydır. Ancak hipotiroidi kliniği olan bir hastada TSH'da düşük ise sebebin hipofizer mi hipotalamik mi olduğunu ayırd etmek zordur. TRH verildiğinde normalde 45 dk içinde TSH piki olur. Hipofizer hipotiroidide cevap yoktur (sekonder). Hipotalamik hipotiroidide ise cevap geç ve basıktır (tersiyer). Bu teste hipertiroidide de cevap yoktur. Bu test ayrıca hipofizer yetmezlikte prolaktini değerlendirmek için, akromegalide GH‘u değerlendirmek için kullanılabilir (TRH; PRL ve GH salınımını arttırır). 6. Radyoaktif iyot uptake (RIU) testi: Bu testin yüksek olması tiroid bezinin iyot alımının arttığını gösterir ve hipertiroidide yüksek beklenir. Ancak iyot eksikliği olanlarda test hipertroidi olmadığı halde yalancı pozitif sonuç verebilir. RIU'in düşük olduğu tirotoksikoz durumları ise şunlardır;       Subakut tiroidt Hashimotonun hipertiroid dönemi Tirotoksikoz factitia Struma ovary (troid dokusu içeren over teratomu) Fazla iyot alımına bağlı tirotoksikoz (Jod-Basedow etkisi) Ektopik fonksiyonel tiroid metastazı

Hipotiroidi Etyoloji: 1. Primer (otoimmün; haşimato, troiditler, iatrojenik, troidektomi, iyot eksikliği, aşırı iyot, ilaçlar ve konjenital olabilir), %90‘i primer hipotiroididir. 2. Sekonder (hipofiz yetmezliği) 3. Tersiyer (hipotalamus hastalıkları) 4. Troid hormonunun etkisine periferik direnç.  En sık sebebi Hashimoto hastalığıdır. Tiroid atrofik (tiroprivic) yada büyük (goitrous) olabilir.

Klinik: Kolay yorulma, kilo artışı, kabızlık, mensturasyon düzensizliği (menoraji), galaktore, kas krampları, kuru deri, el ve yüzde şişlik (gode bırakmayan ödem), ses kısıklığı, DTR‘de azalma, kıllarda azalma, bradikardi, voltaj düşüklüğü, pulmoner ve perikardial sıvı, hipertansiyon, solunum azalması, hiperkapni, hipoksi, GFH azalması, su atılımının azalması, hiponatremi, anemi, soğuk intoleransı. Tanı: Primer hipotroidi tanısında sT4 düşüklüğü ve TSH yüksekliği en önemli labaratuvar bulgusudur (primer hipotiroidiyi ayırd etmede en önemli test TSH’dır). T3 normal olabilir. Subklinik hipotroidide T3 ve T4 normal sadece TSH yüksek olabilir. Hasimotoya bağlı ise otoantikorlar saptanır (tiroid peroksidaz, anti-TG ve TSH reseptör antikorları). Tedavi: Levotiroksin (T4) preperatları kullanılır. Sekonder hipotroidide tedaviye mutlaka steroidler ilave edilir. Miksödem koması: Hipotroidisi olan bir hastada soğuk, travma, enfeksiyon ve SSS depresanları gibi bir faktörün provake etmesi sonucunda; bütün semptomların abartılı olması, su entoksikasyonu, bilinç bozukluğu ve hipotermi ile karakterize bir tablodur.. Tedavide T3, T4 birlikte verilir (yüksek dozda). Hasta sıcak bir ortama alınarak battaniyelerle sarılır (dışarıdan ısıtma yapılmaz). Muhtemel hipopituitarism düşünülerek mutlaka hidrokortizon verilir (aksi taktirde hasta adrenal krize girer). Presipite eden durumlar tedavi edilir, sıvı elektrolit düzenlenir.  Yüksek doz iyotun troid bezini inhibe etmesine akut Wolf-Chaikoff fenomeni denir.

Tirotoksikoz Tiroid hormonlarının fazlalığına bağlı oluşan klinik ve metabolik tablodur. Hipertiroidi ise tiroid bezinin fazla çalışması ve fazla hormon üretmesidir. Hipertiroidisiz tirotoksikoz (örn; struma ovary, tirotoksikoz fakticia, subakut troidit, metastatik troid CA, haşimato) olabildiği gibi tirotoksikozsuz hipertiroidi de olabilir. (örn; tiroid hormonlarına periferik rezistans). Hipertroidisiz tirotoksikozda RAI uptake testi düşüktür. Hipertroidizmli Tirotoksikoz sebepleri

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
     Toksik diffüz guatr (graves); en sık Toksik adenom (Plummer hastalığı) Toksik multinodüler guatr (Marine-Henhart) Jod-Basedow fenomeni TSH salgılayan adenom

Graves Hastalığı (TDG) Hipertroidinin en sık nedenidir. Etyolojisi bilinmiyor. Dolaşımda tiroid oto-antikorlaırı bulunabilir. Ailevi eğilim vardır. TSH reseptörünü uyaran TSI antikorları (TSH reseptör antikorları) önemlidir. Hastalığın 4 komponenti vardır.     Tirotoksikoz, Guatr, Oftalmopati (exoftalmi), Dermopati (pretibial miksödem).

Klinik: Taşikardi, atrial fibrilasyon, nabız basıncı artışı (gerçek hipertansiyon beklenmez), tremor, terleme, emosyonel labilite, canlı bakış, kolay yorulma, diare, iştahı normalken kilo kaybı, kas atrofisi, hiperrefleksi, proksimal kas güçsüzlüğü, saç dökülmesi, sıcak intoleransı, sıcak ve nemli deri, onikolisis, saç dökülmesi. Tibia üzerinde glikozamine glikanların (mukopolisakkarid) birikmesine bağlı pretibial miksödem oluşur (lokalize kalınlaşma). Metakarpal kemiklerde subperiostal kemik oluşumu izlenebilir. Göz bulguları: üst göz kapağı retraksiyonu, propitosis, ekstraoküler kas disfonksiyonu (en sık inferior rektus), periorbital ödem, keratit, kemosis,optik sinir tutulumu ve körlük. Labaratuvar: sT3, sT4 yüksek (T3 daha fazla yükselebilir, bazen T4 normal olabilir), TSH düşüktür (en değerli test). Serbest T4 indeksi artmıştır. TSI antikorları saptanabilir. RAI uptake yüksektir. Tedavi: Graveshastalığının esas tedavisi cerrahi veya radyoaktif iyot ile bezin ablasyonudur. Tedavinin en önemli yan etkisi hipotiroididir. RAI tedavisinde uzun dönemde bu kaçınılmazdır. Bu nedenle genel olarak gençlerde cerrahi, ileri yaşlarda RAI tedavisi tercih edilir. Antitiroid ilaçlar hastayı cerrahi veya RAI tedavisine hazırlamak amacıyla veya bu tedavilerin kullanılamadığı durumlarda verilir. Bu amaçla propiltiourasil (PTU) ve metimazol kullanılır. Her ikiside tiroid hormon sentezini azaltırlar. PTU periferik T4-T3 dönüşümünü de bozmaktadır. Bu ilaçların en sık yan etkisi deri döküntüsüdür. Diğer yan etkileri; agranülositoz, kolestatik sarılık, hepatotoksisite ve artraljidir. Çok büyük guatrlar için subtotal tiroidektomi yapılabilir. Oftalmopati için prednizolon, eksternal X-ray terapisi, dekompresyon kullanılabilir. Tiroid krizi: Hipertiroidili bir hastada, ciddi enfeksiyon, cerrahi, radyoaktif tedavi, travma, MI gibi durumlarda tablonun çok ağırlaşması ile oluşur. 38-41 derece arasında ateş, taşikardi, kalp yetmezliği, ajitasyon, delirium, koma, ciddi bulantı, kusma, ishal, sarılık, ve şok ile seyreder. Kriz; hormon seviyesi ile korele değildir. Tedavide horman salınımını engelleyen veya periferik T4-T3 dönüşümünü azaltan ilaçlar kullanılır. 1. Genel önlemler ve semptomatik tedavi: Dehidratasyonun engellenmesi, IV salin ve dextroz, Viamin B kompleksi, propranolol, glukokortikoid, asetominofen ve fenobarbital kullanılır. Eksternal soğutma ve oksijen yararlı olabilir. Kalp yetmezliği ve aritmiler tedavi edilir. 2. Hormon salınımının engellenmesi: Sodyum iyot yada satüre potasyum iyot kullanılır. Farmakolojik dozda iyot hormon salınımını inhibe eder. Yüksek doz iyotun tiroid glandını inhibe etmesine akut WolfChaikoff fenomeni denir. 3. Periferik T4-T3 dönüşümünün engellenmesi: Propiltiourasil (tiroid peroksidaz‘ı da inhibe eder), hidrokortizon ve propronalol bu amaçla kullanılır.   Aspirin tiroid krizinde kontraindikedir (sT3 miktarını arttırır). Metimazol ise sadece tiroid peroksidazı inhibe ettiği için krizde kullanılmaz.

Toksik adenom Toksik adenomlar hemen daima follikülerdir ve hemen her zaman benigndir. Tedavi; ötiroid hale getirdikten sonra cerrahidir. Yaşlılarda ve multinodüler toksik guatırda daha çok RAI tedavisi tercih edilmelidir. Toksik multinodüler guatr Genellikle yaşlıda görülür. Sintigrafide çok sayıda fonksiyonal (sıcak) nodül vardır. Klinik hipertiroiddir.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Bu hastalarda iyot alımı ile hipertiroidi agreve olabilir (Jod-Basedow etkisi). Bu hastalarda amiadorone hiper ve hipotiroidiye yol açabilir. Troiditler Akut, subakut (granulomatoz, lenfomatoz) veya kronik (Haşimato, Riedel) olabilir. Subakut granulomatoz tiroidit          De quervain tiroiditi de denir. Genellikle viral bir sebebi olduğu düşünülür (kabakulak, koksaki, adeno virüs). Ateş, halsizlik ve boyunda hassasiyet ve ağrı, çarpıntı, terleme, ajitasyonla belirir. Tiroid hormonları artmış, TSH ve Radyoaktif iyot alımı çok azalmıştır. Sedim çok yüksek olabilir. Tiroid antikorları hastaların ancak %10-15‘inde görülür. Tanı klinik ve lab. ile konur, gerekirse aspirasyonda dev hücreler ve büyük fagositler görülür. Tedavide aspirin ilk seçilecek ilaçtır. Yetmiyorsa steroid eklenir. Bu hastaların %10‘unde kalıcı hipotiroidi gelişir.

Subakut lenfositik tiroidit (sessiz tiroidit, postpartum tiroidit)      Etyolojisinde otoimmünite suçlanmaktadır ve Haşimato ile ilişkili olabilir. Hastalığın önce hipertiroid sonra hipotiroid ve normal dönemleri vardır. Bezde hassasiyet yoktur, RAI alımı düşüktür. Dışarıdan hormon alımından ayırt etmek için tiroglobilin seviyelerine bakılır (sessiz tiroiditte yüksek, hormon alımında düşük). Sedim çok yükselmez. Otoantikor bulunmaz.

Kronik (Hashimoto) tiroidit          Hipotiroidinin ve troiditlerin en sık sebebidir. Supressör T hücrelerde bir defekte bağlı otoimmun bir hastalıktır. Erken dönemde tiroglobilin otoantikorları, geç dönemde mikrozomal antikorlar saptanır. Patolojik olarak tiroid bezi lenfositlerle infiltre ve yapısı bozulmuştur. Hurtle hücreleri izlenebilir. Hashimoto genellikle ötiroid guatr şeklinde klinik verir veya hafif hipotiroidi ile seyreder. Seyri arasında geçici hipertiroidi atakları olabilir. Teşhis tiroglobulin ve mikrozomal antikorların saptanması, ve biopsi ile konur. Bu hastalar levotiroksin ile takip edilirler. Lenfoma riskinin arttığı öne sürülmüştür.

Riedel Struma (fibroz tiroidit)     Tiroid bezi, çevre doku ve kaslar ileri derecede fibrotik, bez taş gibi sertdir. Nadir görülür. Anaplastik troid CA ile karışabilir. Çevre dokulara bası bulguları varsa cerrahi uygulanır.

Endemik Guatr (basit ötiroid guatr)     Sebebi iyot eksikliğidir. Aşikar veya subklinik hipotroidi olabilir. TSH genellikle yüksektir. TRH testi normaldir. T4 ile süpresyon tedavide ilk basamaktır. Çok büyükse cerrahi yapılabilir.

Troid Nodülü Tek tiroid nodülünün en sık sebebi folliküler adenomdur. Fizik muayenede tek tiroid nodülü saptanırsa yapılacak ilk girişim ince iğne aspirasyonudur. Bir tiroid nodülünün malign olma ihtimalini arttıran bulgular:

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
        Ailede medüller tiroid CA olması Boyuna radyoterapi anamnezi Hızlı büyüyen nodül Soğuk nodül Solid ve keskin sınırlı olması Levotiroksin ile regrese olmaması Serum tiroglobulin ve kalsitonin artışı Ses kısıklığı, vokal kord paralizisi

Tiroidin Malign Tümörleri Tanım ve Etyoloji: Patolojik olarak 4 tiptir (papiller, folliküler, medüller anaplastik). Tiroid kanseri kadınlarda 3 kat daha sık görülür. İyi differansiye tümörlerde riski kesin olarak arttırdığı bilinen tek faktörradyasyondur. Bunların çoğu papiller kanserdir. İyot eksikliği folliküler ve anaplastik kanser riskini hafifçe artırırken iyot fazlalığı papiller kanser riskini hafifçe artırır. Diferansiye Karsinomlar Başlangıçta birçok hastada soliter nodül olarak tespit edilir. Tedavilerinde; total tiroidektomi sonrası yüksek doz RAI ile malign yada normal tüm tiroid dokusu tahrip edilir. Daha sonra TSH‘yı suprese edecek dozda uzun süreli levotiroksin tedavisi uygulanır. Tiroglobulin düzeyi takibi yapılarak çok düşük düzeylerde tutulur. Tiroglobulinin yükselmesi tümör nüksü yada metastaz lehine değerlendirilir. Prognozları iyidir. Papiller CA:En sık görülen histolojik tipdir. Psommoma cisimcikleri ile tanınırlar. Genellikle lenfojen yayılırlar. Prognozu en iyi tipdir. Radyasyonun neden olduğu karsinomların % 90‘ını oluşturur. Multifokal olabilir ve servikal lenf nodlarına metaztaz yapar. Follikuler CA:Daha çok hematojen yayılır. İyot eksikliği olan bölgelerde daha sık görülür. Hipertiroidi kliniği olabilir (nadiren). Onkositik hücreli alt tipleri vardır. Onkositik tümörler (yanlış adı ile Hurtle cell) düşük oranda malign davranırlar. Bunlar aslında folliküler hücrelerden köken aldıkları halde yanlışlıkla bir parafolliküler C hücresi olan Hurtle cell adını almışlardır. Hurtle cell tümörün tedavisi total troidektomidir.

İndifferansiye Karsinomlar
Medüller CA: Medüller tiroid kanseri parafolliküler C hücrelerinden köken alır. Kalsitonin yanında tümör 5-HT, ACTH, taşikininler, prostaglandın salgılayabilir ve MEN‘ler ile birlikte yada ailevi olabilir. RET protoonkojende mutasyon vardır. Medüller karsinomaya karsinoid sendrom ve Cushing sendromu eşlik edebilir. Diare ile seyredebilir. Histolojik incelemede Kongo kırmızısı ile polarize ışık altında çift kırınım görülebilir. Takibinde kalsitonin bir markır olarak kullanılabilir. Bazı hastalarda çok yüksek düzeylerde kalsitonin mevcudiyetine rağmen hipokalsemi çok seyrektir. Tedavi total tiroidektomidir, C hücreleri iyot tutmadıklarından RAI tedavisinin yararı yoktur. Anaplastik CA: Anaplastik histoloji en kötü prognozlu olandır. Tümör çok serttir. Trakeal kompresyona bağlı stridor ve rekürrent laringeal sinir tutulumuna bağlı ses kısıklığı sıklıkla mevcuttur. Etkili tedavisi yoktur, radyoterapi mediastinal bası nedeniyle oluşan şikayetleri azaltabilir ancak prognoza etkisi yoktur. Tiroide en sık metastaz yapan tümör meme ve akciğer kanseridir.
Endokrin Pankreas

İnsülin:Pankreastan insulin, c-peptit ile birlikte salgılanır. Pankreastan günde yaklaşık 40-50 ünite insülin salgılanır. İnsülin salımının en potent uyaranı glukozdur (cAMP ve Ca++ yardımı ile). İnsülin salınımının diğer uyaranları:    Mannoz, lösin, vagal uyarı, Sulfanilüreler, enterik hormonlar (CCK-sekretin-gastrin), Beta-adrenerjik uyarı, arjinin.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
İnsülin salınımının inhibitörleri:    Alfa adrenerjik uyarı, Somatostatin, diazoksid, Fenitoin, colchicine, vinblastin.

İnsülinin etkileri: 1. Karbonhidrat metabolizması: Kanda glukozu azaltmaya çalışır. Bunun için; (1) glikojen sentezini artırır, (2) glikojen yıkımını azaltır, (3) glikolizi artırır, (4) glukoneogenezi azaltır. Kas dokusunda glukoz transportunu artırır, glikojen sentetaz aktivitesini artırır, glikojen fosforilaz seviyesini azaltır. 2. Yağ metabolizması: Trigliserit, kolesterol, VLDL sentezini artırır. Yağ dokusunda lipoprotein lipazı aktive eder, yağ asitlerinin adipoz dokuya absorbsiyonunu artırır, lipolizi inhibe eder. İnsülin eksikliğinde yağ dokusu azalır. 3. Protein metabolizması: Protein sentezini ve aminoasit transportunu artırır. 4. Ketojenezisi azaltır. Eksikliğinde keton cisimciklerinin sentezi artar. Glukagon:Açlıkta dokuların enerji ihtiyacını sağlayan hormondur. Kanda glukozu yükseltmeye çalışır. Glikojen yıkımını artırır. Glukoneogenezisi artırır. Ketogenezisi artırır. Somatostatin:İnsülini uyaran her faktör somatostatini de uyarır. Etkileri net değildir. Pankreatik Polipeptid:Alkol, ishal, KBY, hipoglisemi, inflamasyon PP salınımını artırır. Etkisi tam olarak bilinmemektedir. Diabetes Mellitus Tanım ve Etyoloji: Ġnsülinin sekresyonu veya etkisindeki tam ya da parsiyel yetersizlik sonucunda gelişen ve hiperglisemi ile giden klinik bir durumdur. Etyoloji ve patogenezindeki özelliklere göre günümüzde aşağıda gösterilen şekilde sınıflandırılmaktadır. A. Primer DM 1. Otoimmün (Tip 1) diabetes mellitus (insülin bağımlı) 2. Non-otoimmün (Tip 2) diabetes mellitus (insülin bağımsız) 3. MODY (maturity onset diabetes of young) B. Sekonder DM (pankreas hastalıkları, hormonal bozukluklar, ilaç, insülin reseptör bozuklukları, genetik sendromlar) C. Gestasyonel DM TİP 1 (IDDM): Etyolojide virüs (kabakulak, rubella, koksaki B4), toksin (vacor, hidrojen siyanür) ve otoimmün nedenler düşünülür. Genetik eğilim vardır ve bazı doku grupları ile ilişkisi öne sürülmektedir. Eş yumurta ikizlerinde oran %50‘ dir. Tip 2 (NIDDM): Etyolojide insülin sekrasyonundaki bir defekt ile birlikte insüline karşı hedef organ duyarsızlığı suçlanmaktadır. Özellikle obezlerde hiperinsülinizm ve reseptör desensitizasyonu, obez olmayanlarda ise erken insülin salınımının bozukluğu ve postreseptör defektleri üzerinde durulmaktadır. Ailevi eğilim vardır ve geçiş tip 1 DM‘dan daha yüksekdir. Klinik: Semptomlar genellikle hiperglisemiye (poliüri, polidipsi, polifaji gibi) bağlıdır. Tip 1 DM‘da kilo kaybı sıktır, tip 2 de ise beklenmez. Tip 1 DM direk olarak akut metabolik komplikasyonlarla, tip 2 DM ise uzun yıllar asemptomatik olarak seyredip direk olarak kronik komplikasyonlarla gelebilir. Toplumda tip 2 DM sıklıkla başka bir nedenle yapılan tetkiklerde tesadüfen bulunarak tanı konmaktadır. Tanı: Şu 3 kriterden birisi aşikar diabet tanısı için yeterlidir. Bu kriterlerin birbaşka gün yapılan ölçümle doğrulanması gerekir. 1. Açlık plazma glukozu (açlık kan şekeri) >126 mg/dl. 2. Semptomatik bir hastada, herhangi bir zamanda ölçülen plazma glukozu >200/dl mg. 3. İkinci saat plazma glukozu (tokluk kan şekeri) >200 mg/dl.    2.saat 140-200 arası ise glukoz tolerans bozukluğu olarak kabul edilir. saat 110-125 mg/dl arasında ise bozulmuş açlık glukozu denir. Glukoz tolerans bozukluğu ve bozulmuş açlık glukozu olanlar takip edilir. Bunların ileri yaşamlarında bir kısmının aşikar diabete dönüştüğü düşünülmektedir.

OGTT endikasyonları:   Bozulmuş açlık glukozu Glukoz tolerans bozukluğu

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
      Tedavi: Diyet:Günlük kalori ihtiyacının%35‘i yağ (satüre yağdan sağlanan < %10), %50‘si karbonhidrat, % 15‘inin proteinden karşılanmasına çalışılmalıdır. Basit şekerler yasaklanır. Obezlere kilo verme önerilir, sakarin ve aspartam tatlandırıcı olarak kullanılabilir. Oral Antidiyabetik ilaçlar: Etki mekanizmalarına göre 3 grup ilaç vardır.  İnsülin sekresyonunu uyaranlar (Oral hipoglisemik ilaçlar) 50 mg taraması bozuk çıkan gebeler DM öyküsü İmpotans Yüksek kilolu bebek doğurma Vulvovajinit anemnezi Morbid obezite

o Sulfonilüreler  o Meglitinid analogları İnsülin duyarlılığını arttıranlar o Biguanidler o Tiazolidindionlar Glukoz absorbsiyonunu azaltanlar o Alfa glukozidaz inhibitörleri

 

Sülfonilüreler: Tip 2 DM‘de kullanılır. Pankreastan insülin salınımını artırırlar, insülin-reseptör bağlanmasını artırırlar. Tip II diabette, tek başlarına yada insulin ile kombine olarak kullanılabilirler. Genel olarak en önemli yan etkileri hipoglisemidir. Meglitinid analogları: Etkileri çabuk başlar ve biter. Karaciğerden metabolize olduğundan renal yetmezliği olanlarda ve yaşlılarda tercih edilebilir. Bu grupta repaglinid ve nateglinid vardır. Biguanidler:Barsaktan glukoz emilimini azaltırlar. Karaciğerde glukoneogenezi inhibe ederler. İnsülin reseptör bağlanmasını artırırlar. Obez hastalarda daha çok tercih edilirler. En sık görülen yan etkileri GIS yakınmalarıdır. Laktik asidoz ise en önemli yan etkileridir. Bu grupta; fenformin (laktik asidoz sebebi ile kullanılmıyor), metformin ve buformin bulunmaktadır. Tiazolidindionlar: Periferik dokularda insulin duyarlılığını arttırarak insülin direncini azaltırlar. Bu grupta troglitazon, rosiglitazon ve pioglitazon vardır. Alfa-glukozidaz inhibitörleri (acarbose):Glukozun barsaktan emilimini azaltırlar. Diğer ilaçlarla kombine Tip1 ve 2 diabette kullanılabilirler. Sıklıkla GIS yakınmalarına yol açarlar. İnsülin tedavisi endikasyonları       Tip 1 DM Oral antidiyabetiklere cevapsız tip 2 DM Gebelik İnsülin ihtiyacının belirgin arttığı durumlar (operasyon, ağır enfeksiyon, diabetik ketoasidoz, hiperozmolar koma) Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozuklukları

Ġnsülin kullanımının yan etkileri: 1. En sık görülen yan etkisi hipoglisemidir. 2. Somogy etkisi: İnsülin dozunun fazla gelmesi sebebi ile oluşan gece yarısı hipoglisemisidir. Kompanzasyon sistemlerini harekete geçirerek sabah hiperglisemi yapar. Akşam insulin dozunun azaltılması gerekir. 3. Şafak fenomeni: Sabah saat 0500-0800 arası insülin duyarlılığı azalır. Buna bağlı sabah hiperglisemisi oluşabilir. İnsulin dozunun artırılması gerekir (bu iki fenomen saat 0300'de plazma şekeri bakılarak ayırt edilir). 4. İnsülin allerjisi: Sığır insülini ile en fazla, insan insülini ile en azdır.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
5. İnsülin rezistansı: IgG tipi insülin antikorlarına bağlıdır. Çok yüksek insülin dozları gerekir. 6. Lipodistrofi: Subkütan yağ dokusu atrofisidir. İmmün bir reaksiyondur. Bölgede lenfosit infiltrasyonu olur. 7. Lipohipertrofi: Farmakolojik bir etkidir. Saf ve insan insülini ile de olur. İnsülin enjeksiyon yerleri döndürülerek önlenebilir. DM'un Komplikasyonları: Akut metabolik komplikasyonlar Kronik dejeneratif komplikasyonlar Hipoglisemi ve koması Ketoasidoz koması Hiperozmolar non-ketotik koma Laktik asidoz koması Diyabetik nefropati Diyabetik retinopati Diyabetik nöropati Diabetik ayak Ateroskleroz ve hipertansiyon Koma: Diabet hastası komada gelirse bu hipoglisemik, ketotik, hiperozmalar ve laktik asidoza bağlı olabilir. Sebep bilinmiyorsa hava yolu açılır, IV damar yolu açılır, tanı için kan alınır ve sonucu beklemeden % 30 dekstroz sentral bir damardan, veya %10 dekstroz periferik damardan verilir. Hipoglisemi koması: Tip 1 DM‘ün en sık görülen akut komplikasyonudur. Nöroglikopenik semptomlar (konfüzyon, ajitasyon, koma), otonom sempatik semptomlar (taşikardi, çarpıntı, terleme, titreme) ve otonom parasempatik semptomlar (bulantı, açlık) ile seyredebilir. Beta-blokerler terleme hariç bütün sempatik bulguları gizleyebilirler. Tedavisi glukoz vermektir. Glukagon IM yapılabilir. Glukoz içeren sıvılar verilebilir. Hipoglisemide fruktoz verilmez çünkü kan beyin beriyerini geçmez. Diabetik ketoasidoz: Tanım ve Etyoloji: Genellikle Tip 1 DM‘da görülür. Diabetik bir hastada en sık neden tedaviye uyumsuzlukdur. Bunun dışında enfeksiyonlar, travma, cerrahi girişimler ve MI komaya eğilim yaratır. İnsülin azlığı sonucu insülin/glukagon oranı azalır. Cerrahi riskini en çok artıran diabet komplikasyonudur. Klinik: Hastalarda karın ağrısı, bulantı ve kusma, hafif dalgınlıktan komaya kadar değişen şuur değişiklikleri görülebilir.Aseton kokusu, kusmaul solunumu, glukozüri, ketonüri, KŞ yüksekliği (genellikle >300 mg/dl‘nin) ve ketonemi vardır. Diabetik ketoasidoz ve seyri sırasında görülebilen komplikasyonlar Komplikasyon Belirti Akut gastrik dilatasyon veya gastrit Kusma, hematemez Serebral ödem Koma, nörolojik belirtiler Hiperkalemi Kardiyak arrest Hipoglisemi Adrenerjik veya nörolojik bulgular; rebound ketozis Hipokalemi Kardiak aritmiler Hipofosfatemi ve hipomagnezemi Nörolojik ve kardiyak belirtiler Enfeksiyon Ateş Insulin rezistansı Uygun tedaviye rağmen devam eden asidoz Myokard infarktüsü Göğüs ağrısı, kalp yetmezliği, hipotansiyon Mukormikozis Yüz ağrısı, kanlı/siyah nazal akıntı, bulanık görme

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
ARDS Hipoksemia, solunum yetmezliği, kalp yetmezliği Vaskuler trombozis Ġskemi belirtileri Tedavi: En önemlisi insülindir. Hasta dehidrate ise öncelikle % 0.9 NaCl (SF) başlanmalıdır.       İnsülin: Kristalize insülin: 0.1-0.3 ü/kg bolus, takiben 0.1ü/kg/st infüzyon yada saatlik IM enjeksiyon (subkütan yapılmaz) Serum Fizyolojik: Sıvı açığını kapatmak için hastanın durumunu göre saatde 0.5-1 litre ile başlanıp daha sonra azaltılır. Bikarbonat: Ph 7.1'in altında ise HCO3 verilir. Glukoz: Glukoz 250 mg/dl'nin altına düşünce %5 dekstroz eklenir. Elektrolit: Hasta idrar çıkarmaya başladıktan sonra K+ eklenir. Tedavi sırasında glukoz kullanımına bağlı hipofosfatemi gelişebilir ancak genellikle tedavi gerektirmez. Hipomagnezemi gelişirse magnezyum eklenir. Diğer: Bilinç bulanık ise gastrik entübasyon, idrar çıkışını izlemek için bilinci kapalı olanlarda idrar sondası, enfeksiyon saptanırsa uygun antibiyotik.

Hiperozmolar nonketotik koma: Orta ve ileri yaştaki tip 2 DM hastalarında görülür. Genellikle komayı başlatan enfeksiyon, SVO, MI, yanık, ameliyat ve fenitoin, tiazid, steroid, diazoksid gibi ilaçlardır. Hemen daima yeterli sıvı alınamaması ve hipovolemi sonucunda gelişir. Primer olay insülin eksikliği değil dehidratasyon, hiperglisemi ve hiperozmolalitedir. Hiperglisemi ozmotik diüreze yol açarak dehidratasyonu ağırlaştırır. Serum sodyumu yüksek veya üst sınırdadır (hiperglisemi nedeniyle serum sodyumu ölçümde çok yüksek bulunamayabilir). Ozmotik diürez nedeniyle idrar dansitesi 1010 civarındadır. Ketozis ve asidoz yoktur. Kan şekeri çok yüksek olabilir (800-2400mg). Tedavi de 8-10 saatte 4-6 litre sıvı (başlangıçta hipotonik mayiler olmak üzere) Hiperozmolar koma diabetik ketoasidozdan daha mortaldir. Laktik Asidoz: Tip 2 DM olduğu bilinen bir hastada koma ve kussmaul solunumu veya asidoz varsa laktik asidoz akla gelmelidir. Hipoksi, dolaşım kollapsı, MI, sepsis, kanama ve fenformin'e bağlı olarak görülebilir. Glukoz genellikle hafif yüksektir, ancak düşük ve normal de olabilir. Altta yatan sebebin tedavisi ve destek tedavisi gerekir. DM'ün Kronik Komplikasyonları Sorbitol bir doku toksinidir ve retinopati, nöropati, nefropati ve aort hastalıklarının oluşumunda suçlanmaktadır. Diabetin kronik komplikasyonlarının önemli bir kısmını vasküler komplikasyonlar oluşturmaktadır. Buda tutulan damarlara göre mikro- veya makrovasküler komplikasyonlar şeklinde seyredebilir. Mikrovasküler: Küçük papiller ve arteriollerde bazal membran kalınlaşması ile gider (Diabetik retinopati, nefropati, nöropati). Nefropati tip I DM‘da daha sık görülür. Sıkı kan şekeri regülasyonu mikrovasküler komplikasyonların gelişimini azaltmakta veya geciktirmektedir. Makrovasküler: Ateroskleroz, MI, SVO, gangren (SVO özellikle tip 2'de ölüm sebebidir). Sıkı kan şekeri regülasyonuna rağmen makrovasküler komplikasyonlar engellenememektedir. Diabetik nöropati: En sık görülen kronik komplikasyondur. En önemli faktör sorbitoldür. Diabetik nöropati sinir sisteminin herbölgesini etkiler, en az tutulan bölge beyindir. Nöropati nadiren ölüme yol açar, ancak morbiditenin en önemli nedenidir. Nöropati farklı klinik sendromlar şeklinde görülebilir veya birden fazla nöropati tipi aynı hastada görülebilir.  Simetrik periferik nöropati: En sık görülen nöropati türüdür. Metabolik bozukluğa bağlı Schwann hücre hasarı sebebiyle görülür. En sık bulgusu alt ekstremite tendon reflekslerinin kaybıdır.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
    Kranial sinir tutulumu: En sık 3. sinir sonra 4, 5, 6 tutulur. 3. sinir tutulumunda pupil refleksi korunur ve böylece kranial anevrizmadan ayrılır. Mononöritis, mononöritis multipleks, amyotropi (uyluk kas sinirleri tutulumu) olabilir. Radiküler nöropati: Sensör bir nöropatidir. Karın ağrısı olur. Otonom nöropati: Postüral hipotansiyon, istirahat taşikardisi, gastroparezi, gece diaresi, kabızlık, impotans, atonik mesane olabilir.

Simetrik polinöropatinin metabolik, asimetrik mononöropatilerin mikrovasküler komplikasyonlar sebebiyle olduğuna inanılmaktadır. Diabetik ayak: Diabetik hastalarda ayak ve alt ekstremitelerde ülser gelişmesidir. Sensimotor nöropati sebebi ile travmaları farketmeme, propriosepsiyon bozukluğu, ağırlık noktalarının dağılımında bozulma ve makrovasküler komplikasyona bağlı beslenme bozukluğu diabetik ayak gelişimine katkıda bulunur. Kardiyovasküler sistem: Ateroskleroz (VLDL ve TG artmış, HDL azalmıştır) süreci hızlanır. Nöropati nedeniyle göğüs ağrısı hissedilemediği için sessiz enfarkt gelişebilir. Koronerler açık olduğu halde myokard iskemisi ve sonuçda iskemik KMP (sebebin küçük damar hastalığı olduğu düşünülüyor) gelişebilir. Deri: Pretibial atrofik kahverengi lekeler (diabetik dermopati), xantoma, nekrobiozis lipiodika diabetikorum, Dupuytren kontraktürü görülebilir. İnfeksiyonlar: Mucor menenjiti (diabete özgüdür), amfizematoz kolesistit, malign otitis eksterna (psödomonasa bağlı nekrotizan bir otit), nekrotizan fasiit, kandidal vulvovajinit sıklığı artmıştır. Hipoglisemiler Tanım ve Etyoloji: Açlık plazma glukozunun 60‘ın altında (tam kan <50mg) olmasıdır. Aslında hipoglisemi bir hastalık değil bir biyokimyasal anomalidir. Toplumda sıklıkla postprandial (reaktif) sindirim hiperinsülinizmine bağlı olarak görülür. Açlık hipoglisemisinin diabetik popülasyonda en sık nedeni insülin veya sulfonilüre kullanımıdır. Diabetik olmayan popülasyonda ise açlık hipoglisemisinin en sık nedeni insülinomadır. Hipoglisemi nedenleri Açlik Hipoglisemileri Reaktif Hipoglisemiler Hiperisülinizm var Hiperinsülinizm yok İnsülin reaksiyonu Sulfonilüre aşırı dozu İnsülinoma İnsülin otoantikorları Hepatoma ve diğer tümörler Otoimmün hipoglisemi Pentamidin Ağır karaciğer yetmezliği Kronik böbrek yetmezliği Adrenal yetmezlik Alkol alımı Pankreas dışı tümörler Sepsis Fonksiyonel Gastrektomi sonrası Alkol Başlangıç diyabet Fruktoz intoleransı

Tokluk (reaktif) hipoglisemisi: Yemek sonrası [1-3 saat sonra (dumping sendromu, post vagotomi sendromu)] veya geç dönemde [3-5 saat sonra (erken insülin salınımında gecikme, gizli DM)] görülebilir. Erken tipte cerrahi anamnezi yoksa fonksiyonel denir. İnsülinoma: Non-diabetik popülasyonda açlık hipoglisemisinin en sık sebebidir. Pankreasın en sık görülen endokrin tümörüdür. %10‘u maligndir. Genellikle 2 cm'den küçüktür. Tanı için açlık supresyon testi sırasında insülin ve c-peptit seviyeleri ölçülür. Açlık ile insülin düzeylerinin süprese olmaması ve

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
c-peptid yüksekliği ile tanı konur. Tümörü bulmak için arteriografi, CT, MRI ve endoskopik USG'den yararlanılır. Tedavi cerrahidir. Klinik: Nedeni ne olursa olsun başlangıçta adrenerjik daha sonra nöroglukopenik semptomlar görülür. Yaşlılar direk olarak nöroglukopenik semptomlarla gelebilir. Whiple triadı hipoglisemi tanısında önemlidir: 1. Hipoglisemi semptomları, 2. Hipoglisem, 3. Glukoz verince hem semptomlar hem KŞ‘nin düzelmesidir. Hipoglisemi semptomları Adrenerjik Nöroglukopenik Taşikardi Çarpıntı Terleme Anksiyete Titreme Solukluk Konfüzyon Konuşma bozuklukları Anormal davranış Letarji Konvulziyon Koma

Tedavi: Tedavi alttayatan nedene yöneliktir. Hipoglisemi komasında gelen hastada IV damar yolu açılır, tanıyı kesinleştirmek için kan alınır ve sonucu beklemeden 50ml % 30 IV dekstroz santral kateter/büyük damardan veya %10 dekstroz periferik damardan yapılır.
Paratiroid Hastaliklari

Tanım ve Etyoloji: Tiroid lobları arkasında 4 adet paratiroid gland yer alır. Paratiroid gland hipofiz tarafından kontrol edilmez fakat serum iyonize kalsiyum konsantrasyonundaki değişikliklere çok duyarlıdır. Paratiroid hormon (PTH), vit-D ile ilişki içerisinde kalsiyum absorbsiyonunu ve ekskrasyonunu regüle eder. Hiperparatiroidizm ve Hiperkalsemi Tanım ve Etyoloji: Hiperparatiroidizm 3 kategoride değerlendirilir;    Primer hiperparatiroidizmde tek bir adenomdan otonom PTH salınımı olur. Paratiroid bozukluklarının en sık rastlananıdır Sekonder hiperparatiroidizm de uzamış hipokalsemiyi kompanze etmek için paratiroidler de hiperplazi meydana gelerek PTH salgısı artar. Tersiyer hiperparatiroidi de ise hiperplazi zemininde adenom oluşarak otonom PTH salgılar. KBY‘de görülür.

Klinik: Hastaların çoğu asemptomatikdir, bir kısmında emosyonel labilite, yorgunluk, halsizlik gibi belirsiz semptomlar vardır. En sık görülen bulgu asemptomatik hiperkalsemidir. Belirti ve bulgular genellikle PTH‘nın kemik, böbrek, gastrointestinal sistem ve metabolik etkilerine bağlıdır.  Polidipsi, renal kolik, bulantı, kusma, kabızlık, pankreatit ve ülser, bilişsel fonksiyonlarda bulanıklık, yakın hafıza kaybı, eklemlerde Ca-pirofosfat birikmesine bağlı yalancı gut, yumuşak doku kalsifikasyonları bu hastalarda sık görülen bulgulardır.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
 Hastaların %20-30‘unde böbrek taşı vardır.

Kas güçsüzlüğü ve myopati sıktır ve tip 1 ve 2 kas liflerinde nöropatik atrofi vardır.    Hastalarda Ca x P artmıştır (N:40). Bikarbonat reabsorbsiyonu azalmıştır, hiperkloremik asidoza eğilim olur. Serum ALP, idrarda cAMP ve hidroksiprolin artmıştır ve kemik turnoverinin arttığını gösterir. DTR azalmıştır, ağrı ve vibrasyon kaybı, artrit, konjuktivit,bant keratopati, diğer bulgulardır. Tüm kemik bulgularının genel adı osteitis fibrosa sistika‘ dır. Kemiklerde periost kalınlaşması olur ancak korteks kalınlaşmaz. En özgün grafi bulgusu subperiostal kemik rezorbsiyonudur.En iyi falanksların radial tarafında görülür. Kemik kistleri (brown tümör) tüm kemiklerde görülebilir ve tedavi ile iyileşmez. Kafa garafisinde; kafa kemiklerinde ekilmiş tuz biber manzarası görülebilir. Eklemlerde dejenerasyon olabilir.

Tanı: İonize Ca değerinin ve serum iPTH'nın yüksek olması ile tanı konur. EKG‘de QT kısalması, PR uzaması saptanır. Tedavi: Kesin tedavisi cerrahidir. Cerrahiden önce mutlaka sıvı replasmanı yapılması ve kan kalsiyum düzeylerinin düşürülmesi gerekir.         Genel önlemler: Hastayı mobilize etmek ilk önlem olmalıdır. Dehidratasyon düzeltilmeli, hiperkalsemi yapan ilaç varsa kesilmeli, diyetle kalsiyum alımı kısıtlanmalı, dijital alan hastalarda doz düşürülmelidir. Hidrasyon+furosemid:İlk yapılacak tedavidir. Hidrasyon izotonikle yapılmalıdır, ABY olanlarda dializ yapılmamalıdır. Kalsitonin: En hızlı etkiyen ilaçtır ama etkisi geçicidir. Bifosfonatlar (pamidronat, klodronat, editronat vb): Etkileri geç çıkar ama kalıcıdır. Pamidronat etkisi en hızlı başlayandır. Plikamisin (mitramisin): Toksik etkilerine dikkat edilmelidir. Galyum nitrat: Osteoklastik kemik rezorbsiyonunu inhibe eder. Etkisi 7-10 gün sürer. Oral fosfat mecbur kalınırsa kullanılabilir ama IV fosfat kullanılmamalıdır (metastatik kalsifikasyonlara yol açar). Glukokortikoidler: Özellikle vitamin D ilişkili hiperkalsemide (barsaktan emilimi azaltırlar) ve bazı malignitelerde etkindir (örn: granulomatoz hastalıklar, multiple myelom). Diğer hiperkalsemilerde etkisizdir.

Hiperkalsemi ile giden diğer hastalıklar: Malignite ilişkili hiperkalsemi: Meme kanseri kemiğe sık metastaz nedeniyle en sık hiperkalsemi yapan tümördür. Multipl myelom, yetişkin T-hücreli lösemi ve lenfomada sıklıkla hiperkalsemiye yol açabilir. Granülomatoz hastalıklar:Sarkoidoz, tbc, mantar enfeksiyonları ve diğer her türlü granülomla giden hastalıklardır. Makrofajlarda aktif vit-D‘nin kontrolsüz sentezi sözkonusudur. Pirimer Hipoparatiroidi ve Hipokalsemi Tanım ve Etyolojisi: Hipoparatiroidi en sık tiroid cerrahisinin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar. İdiopatik, konjenital (Di george sendromu=paratiroid aplazisi), hemakromatozise ve Wilson hastalığına bağlı olabilir. Hipomagnezemi (özellikle alkoliklerde) geçici olarak PTH‘u baskılayabilir. Klinik: İyonize kalsiyumun düşük olduğu tüm durumlarda tetani görülebilir. Primer hipoparatiroidide hipokalsemiye hiperfosfatemi eşlik eder. Nöromusküler hiperaktivite (Çvostek ve Trousse işareti), paresteziler, hiperventilasyon, hipokapni, alkaloz, taşikardi, katarakt, terleme ve parkinsonizm diğer bulgularıdır. En sık posterior lentiküler katarakt yapar. Dijitale refrakter kalp yetmezliği, malabsorbsiyon diğer komplikasyonlarıdır. Tanı: Serum iPTH (immünoradyometrik assay ile ölçülen PTH), Ca ve P düzeylerinin ölçümü ile konur. Serum kalsiyumu düşük, fosfor yüksek iken, iPTH‘nin da düşük olması primer hipoparatroidiyi gösterir. Tedavi: Kalsiyum replasmanı ve vit-D ile yapılır. ADRENAL BEZ VE HASTALIKLARI

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Cushing Sendromu (CS) Tanım ve Etyoloji: Glukokortikoid hormonların kan düzeylerinin yüksekliği ile giden klinik tabloya Cushing sendromu denir. CS‘nun nedeni hipofizden ACTH sekrasyonunun artmasına bağlıysa buna Cushing hastalığı denir. Spontan Cushing sendromunun en sık nedeni Cushing hastalığıdır. Toplumda CS‘nun en sık sebebi ise steroid alımıdır. Adrenal glandın hipertrofisi, adenomu ve karsinomu adrenal kaynaklı CS‘a yol açabilir. Çocuklarda CS‘nun en sık sebebi adrenal tümörlerdir. Klinik: Cushing hastalığı hipofiz konusunda anlatıldığından burada ektopik ACTH salınımına bağlı Cushing sendromunun özellikleri vurgulanacaktır.       Erkeklerde daha sıktır, daha geç yaşlarda ve ani olarak ortaya çıkabilir. Kortizol seviyeleri çok daha yüksektir. Hipertansiyon ve hipokalemidaha belirgindir. Hiperpigmentasyon daha ciddidir (adrenal kaynaklı CS‘da görülmez). Alkalozsık ve anemi derindir. Diğer bulgular siliktir. Primer hastalığa bağlı kilo kaybı olabilir.

Tanı: Dekzametazon süpresyon testi ve ACTH düzeyleri ile adrenal kaynaklı CS diğerlerinden genellikle ayırt edilebilir. Sürrenal ultrason, Sürrenal BT, iyodonorkolesterol sintigrafisi, venöz örnekleme ile tümörün yeri tespit edilebilir Tedavi: CS‘da tedavi altta yatan sebebe göre düzenlenir. Operasyonu mümkün adrenal tümörlerde tedavi cerrahidir. Operasyonu mümkün olmayanlarda ise kortizol sekresyonunu inhibe eden ilaçlar kullanılır (mitotan, aminoglutetimid, metapiron, siproheptadin). Primer Adrenal Yetmezlik (Addison Hastalığı) Tanım ve Etyoloji: Adrenokortikal dokuda destrüksiyon mevcuttur. Buna bağlı olarak minerolokortikoid, glukokortikoid ve adrenal androjenlerin salgılanması azalmıştır. Buna ACTH bağımsız adrenal yetmezlik de denir. Adrenal yetmezlik oluşması için adrenal glandın bilateral %90 harabiyeti gerekir. En sık etken gelişmiş ülkelerde otoimmün, gelişmemiş ülkelerde ise tuberkülozdur. En sık enfeksiyoz etken tuberkülozdur. Akut adrenal korteks yetmezliğinin en sık nedeni meningokoksemidir (Waterhouse Fredrickson sendromu). Sekonder adrenal yetmezliğinin en sık sebebi kronik steroid tedavisidir. Bu hastalarda Cushingoid görünüm vardır, hiponatremi olabilir ama hiperkalemi yoktur. PY bulguları aynıdır. Hiperpigmentasyon yoktur. Klinik: 1. Kortizol eksikliği: Yorgunluk, iştahsızlık, bulantı, kusma, hipotansiyon, hipoglisemi, 2. Mineralokortikoid eksikliği: Dehidratasyon, hiponatremi, hiperkalemi, asidoz, hipotansiyon. 3. ACTH fazlalığı: Hiperpigmentasyon (en erken bulgudur, deri ve mukozadadır). Kilo kaybı, amenore (aksiller ve pubik kılların kaybı), vitiligo (eşlik eden otoimmün bir patoloji) görülebilir. Akut krizde kronik bulgulara ek olarak ateş, şok, karın ağrısı, apati ve kirizin ağırlığına göre bilinç değişiklikleri olur. Tanı:Addison hastalığını düşündüren serum laboratuvar bulguları; Kortizol  ACTH Na  Potasyum Nötrofil  Lenfosit Glukoz  Eozinofil HCO3  Hct 

İdrarda 17-ketosteroid ve 17-hidroksi kortikoidler azalmıştır. BUN ve kreatinin hafif yüksek olabilir. Akciğer grafisinde damla kalp, direk abdominal grafide granulomatoz hastalıklarda adrenal kalsifikasyon (tbc) görülebilir. USG ve CT'de otoimmün etyolojide adrenal gland küçük, enfeksiyon ve infiltratif hastalıklarda büyük görülür.

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Addison hastalığının teşhisinde en yararlı test ACTH uyarı (synakten) testidir.ACTH verilmesine yanıt yoksa adrenal yetmezlik vardır. İkinci aşamada plazma ACTH seviyeleri ölçülerek primer-sekonder ayırımı yapılabilir (primerde ACTH yüksek, sekonderde düşükdür). Tedavi: 1. Glukokortikoid replasmanı yapılır. 2. Dehidratasyon, hipovolemi ve elektrolit bozukluklarının tedavisi 3. Eşlik eden veya krizi ortaya çıkaran faktörlerin tedavisi. Akut adrenal kriz: Hidrokortizon 4x100 mg ilk gün, 4x50 mg iki gün verilip daha sonra idame tedaviye geçilir. İdame tedavide hidrokortizon 15-20 mg sabah, 10 mg öğleden sonra verilir. Gerekli sıvı, glukoz ve diğer destek tedavisinde bulunulur. Hastalık, enfeksiyon ve stres durumlarında dozlar 3-4 kat arttırılır. Cerrahi öncesi: 100mg hidrokortizon IM, operasyondan sonra 4x50 mg ile devam edilir ve duruma göre idameye geçilir.

Mineralokortikoid Fazlalığı
1. Primer hiperaldesteronizm (Renin-Anjiyotensin bağımsız): Renin düzeyi düşüklüğü ile gider. En önemli neden aldosteron üreten adenom veya karsinomdur. Bunun dışında konjenital adrenal hiperplazilerde görülebilir (11- hidroksilaz ve17-alfa-hidroksilaz eksikliği) 2. Sekonder hiperaldesteronizm (Renin-Anjiyotensin bağımlı): Renin düzeyi yüksektir. Organizmada renin sekresyonunu uyaran bir patoloji vardır. Primer Hiperaldosteronizm Tanım ve Etyoloji: Adrenal adenoma (Conn sendromu, % 65), idiyopatik bilateral hiperplazi (% 30), unilateral adrenal hiperplazi ve adrenokortikal karsinoma bağlı olarak gelişen ve aşırı aldosteron sekresyonu ile giden bir tablodur. Aldosteron distal tübüllere etki ederek Na+ emilimi ve K+ atılımından primer sorumlu ajandır. Hiperaldosteronizmde aşırı Na+ ve su reabsorbsiyonuna ve aşırı K+ atılımına bağlı bulgular ortaya çıkar. Klinik: Hipertansiyon ve hipokalemi en sık bulgulardır. Hipokalemiye bağlı halsizlik, poliüri, polidipsi, parestezi, adele zayıflığı görülür. Hipernatremi görülmeyebilir çünkü birlikte su tutulumu da olur. Alkaloz ve buna bağlı latent tetani görülür. Postural hipotansiyon olur. Ciddi hipokalemi sebebi ile baroreseptörlerinin körleşmesine bağlı olarak refleks taşikardi görülmeyebilir. Hipervolemiye rağmen ödem yoktur ve volüm artışı intravasküler ortamdadır. Tanı: Klinik olarak şüphelenilen hastada plazma aldosteron (PA) ve plazma renin aktivitesi (PRA) ölçülür. PA/PRA oranı 20 ‘den yüksek ise (aldesteron artmış, renin baskılanmış) ve tuz infüzyonu ile aldosteron süprese olmuyorsa (normalde tuz infüzyonu ile aldosteron suprese olur) primer hiperaldosteronizm tanısı konur. Yine ayakta durma testine cevap olmaması (normalde ayakta durma böbrek kan akımını azaltarak renin düzeyini artırır) tanıda yardımcıdır. Tedavi: Adenom ve unilateral hiperplazide tedavi cerrahidir. Hazırlık için spiranolakton (döküntü, jinekomasti, impotans, epigastrik hassasiyet gibi yan etkileri var), amilorid ve triamteren kullanılabilir. Feokromasitoma Tanım ve Etyoloji: Sempatik sinir sisteminin kromaffin hücre kökenli tümörüdür. En sık adrenal medullada yerleşir. Çoğunlukla tektir. Çocukta ve MEN'nin bir komponenti olarak görüldüğünde bilateral ve multiple olma sıklığı artar. Sürrenal dışında yerleşenlere paraganglionoma denilir. Bunlar en sık aortik bifurkasyon yanındaki Zuckerkandlorganında yerleşirler. Hastaların % 60‘inda HT devamlıdır. Daha çok norepinefrin salgılanır. % 10 bilateral, % 10 familiyal, % 10 ekstraadrenal, % 10 maligndir. Klinik: Paroksismal semptomlar Kronik semptomlar HT (en önemli bulgu) Ellerde soğukluk Başağrısı Kilo kaybı Terleme Kabızlık Anksiete Ortostatik hipotansiyon Tremor Abdomen ve göğüs ağrısı

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Taşikardi olmadan kuvvetli kalp vurusu Tanı: Epinefrin ve norepinefrin kan seviyesini ve bunların metabolitlerinin idrar seviyelerini atak anında ölçmek yararlıdır. 24 saatlik idrarda metanefrin, normetanefrin ve vanilmandelik asid (VMA) (metanefrinler daha duyarlı ve spesifik) ölçümleri özellikle atakları seyrek olanlarda normal çıkabilir. Atakları çok nadir olan hastalarda tanıyı teyid etmek için klonidin supresyon testi ve glukagon ile provakatif test yapılabilir. Görüntüleme yöntemleri (USG, BT, MR) ve radyoaktif iyod işaretli metaiodobenzilguanidin (MIBG) (neoplastik kromaffin doku tarafından tutulur) ile sintigrafi kullanılarak tümor lokalize edilebilir. Tedavi: Cerrahidir. Cerrahi öncesi hastayı hazırlamak için; alfa-bloker (fenoksibenzamin, prozasin, fentolamin) ve propranol kullanılabilir (tek başına kullanılmaz, alfa blokerle birlikte kullanılır). Feokromasitoma nın eşlik ettiği sendromlar: Von Hippel Lindau : Serebellar hemanjioblastom + feokromasitoma + renal CA Von Reckling Hausens : Schavannoma + feokromasitoma + duodenal karsinoid Konjenital Adrenal Hiperplazi Tanım ve Etyoloji:Surrenal bez korteksinde sentez edilen hormonlar bir dizi enzimatik reaksiyon sonrası meydana gelir. Surrenal korteks hormonlarının ön maddesi kolesteroldür. Enzimatik safhalardan birinde enzimin kısmi veya tam eksikliği sonucu blokaj oluşur ve ön maddeler birikirken esas maddenin üretimi durur. Bu nedenle de surrenal bez ACTH tarafından devamlı uyarılarak surrenal hiperplazi gelişir. Klinik: En sık formları: 21-hidroksilaz eksikliği: Tüm konjenital adrenal hiperplazilerin % 90‘ını oluşturur. Kız çocuklarda ambigius genitalye yol açabilir. Geç başlangıç (late onset) oldukça sıktır ve yalnız adet düzensizliği, hirşutizm şeklinde ortaya çıkabilir. Tuz kaybettiren formu daha yenidoğan döneminde kaybedilir. 11-beta hidroksilaz eksikliği: Aldosteron sentezi bozulur. Ancak deoksikortikosteron sentezi artarak devam ettiği için hastada hipertansiyon görülebilir. Tüm konjenital adrenal hiperplazilerin % 5-8‘ini oluşturur. 17-alfa hidroksilaz ve 3-beta hidroksisteroid dehidrojenaz enzim eksiklikleri daha nadir görülen ve erkek çocuklarda ambigius genitaleye yol açan durumlardır. Tedavi: Hipofizer ACTH salınımını baskılamak amacıyla düşük doz glukokortikoid verilmesi (tercihen yatma zamanı verilen prednison) tedavide uygulanır. MULTĠPLE ENDOKRĠN NEOPLAZĠLER MEN 1 (Wermer sendromu):    Pitüiter adenom Paratiroid (genellikle multigland hiperplazisi) Pankreas tümörü (en sık gastrinoma)

MEN 2a (Sipple sendromu) :    Medüller tiroid CA Feokromasitoma Paratiroid (hiperparatiroidi) adenomu

MEN 2b (MEN 3):     Meduller tiroid CA Feokromasitoma Marfanoid habitus Multiple endokin nörinom (hastaların hepsinde)

Hiperlipidemiler Hiperlipidemiler, lipid metabolizması bozuklukları (dislipidemiler) başlığı altında sınıflandırılırlar ve çeşitli lipoprotein gruplarının (şilomikronlar, VLDL, LDL, HDL) plazmada belirlenen normal değerlerinin

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
üzerine çıkması olarak tanımlanırlar. Hiperkolesterolemiler Etyoloji: Diyet    Diyetle fazla miktarda ansatüre yağ asidi alınması Diyetle fazla miktarda kolesterol alınması Fazla miktarda kalori alımı (obezite)

Primer Nedenler    Familyal hiperkolesterolemi (Tip II) Familyal kombine hiperlipidemi (Tip II, Tip IV) Polijenik hiperkolesterolemi (yalnız yada birlikte çoklu genetik bozukluklar)

Sekonder Nedenler           İlaçlar (diüretikler, oral kontraseptifler, retinoidler, kortikosteroidler, -blokerler) Hipotiroidizm Nefrotik sendrom Kolestaz Cushing‘s sendromu Aneroksia nevrosa Disglobulinemiler Hepatoma Akut intermitant porfiri Hepatik yetersizlik

Hiperlipidemi özellikle diğer risk faktörleri ile birlikte olduğunda KAH riskini önemli ölçüde arttırmaktadır. Kan kolesterol düzeyleri ne kadar yüksekse KAH riski de o kadar artmaktadır. LDL kolesterol düzeylerine göre tedavi planlanır. Tedavi: Diyet ve ilaçlar (statinler, niasin, kolestiramin, kolestipol, gemfibrosil, fenofibrat) ile yapılır. Statinler grubunda temel etki mekanizması HMG-CoA redüktaz inhibisyonudur. Böylece kolesterol sentezini engellerler. Tedavide statinler, niasin ve safra asiti bağlayan reçineler (kolestramin, kolestipol) ilk basamak olarak seçilebilir. Fibrik asit türevleri (gemfibrozil ve fenofibrat) ise ikinci basamak ajanlardır. Bu ilaçların kombine olarakda uygulanmaları mümkündür.

Hipertrigliseridemiler
Etyoloji: Primer Nedenler     Familyal hipertrigliseridemi (Tip IV, Tip V) Familyal disbetalipoproteinemi (Tip III) Genetik lipoprotein lipaz ve Apo CII eksikliği (Tip I) Familyal kombine hiperlipidemi (Tip IIb)

Sekonder Nedenler Diabetes mellitus KBY Disglobulinemi Obezite Gebelik Nefrotik sendrom Lipoatrofi

FIRAT GULLU – SOFYA TIP FAKÜLTESİ
Cushing sendromu Hipopititüitarizm Hiperürisemi SLE Hipotiroidizm Glikojen depo hastalıkları Paraproteinemi Alkol İlaçlar (tiazid, -blok, kortizol)

   

Normal serum trigliserid düzeyi : <150 mg/dl Sınırda hipertrigliseridemi : 150-199 mg/dl Aşikar hipertrigliseridemi : 200-499 mg/dl Çok yüksek trigliserid düzeyi : >500 mg/dl

Tedavi: Aşikar hipertrigliseridemide hasta aynı zamanda akut pankreatit riski altındadır. Trigliserid düzeyleri diyetle 500 mg/dl sınırının altına çekilememiş ise ilaç tedavisi endikasyonu vardır. İlaç tedavisinde fibrik asid türevleri, nikotinik asid ve türevleri, balık yağı preperatları tercih edilir. Tedavide fibrik asit türevleri (gemfibrozil ve fenofibrat) en etkili ilaçlardır, özellikle ciddi vakalarda ve disbetalipoproteinemide (tip III) ilk tercih olarak önerilirler. Hipertrigliseridemik diabetik hastalarda hipoglisemik ilaç olarak metformin tercih edilebilir. Metabolik Sendromun Komponentleri      Abdominal obesite Hipertrigliseridemi (>150 mg/dl) Düşük HDL düzeyi: Kadınlarda 40 mg/dl ve erkeklerde 50 mg/dl‘in altında Hipertansiyon (>130/85 mmHg) Yüksek kan glukoz düzeyi (açlık >110 mg/dl)

Kaynak: acilportali.com

You're Reading a Free Preview

İndirme
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->