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UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO.

FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA

DR. ALEXANDER HERNNDEZ, MD


LABORATORIO DE LA FUNCION RENAL

OBJETIVOS 1. El alumno conocer y analizar la prueba del anlisis fsico y qumico de la orina.
2. Identificar la utilidad del anlisis de orina y la depuracin de creatinina en la valoracin de la funcin renal 3. Realizar una prueba de anlisis fsico y qumico de orina mediante tiras reactivas y determinar la tasa de filtracin glomerular mediante la depuracin de creatinina en orina de 24 horas

INTRODUCCION
Hamburguer en su monografa sobre exploracin funcional del rin hace ms de 40 aos, sealaba: ninguna funcin del organismo se deja explorar con tanta precisin como la funcin renal de excrecin, y no obstante en un servicio consagrado a la nefrologa, un paciente de cada dos llega con resultados inexactos y con conclusiones errneas. Bajo apariencias simples la exploracin renal est llena de acechanzas para el laboratorio no especializado. Es muy importante lograr la unin ms estrecha entre el mdico que lleva el enfermo por un lado, y el laboratorio por el otro. El mdico debe mezclarse en la discusin acerca de las tcnicas y los resultados si quiere conseguir de la exploracin nefrolgica los resultados maravillosamente seguros y tiles, que de la misma puede obtener. Estas aseveraciones mantienen plena vigencia en nuestros das1. Por lo general la enfermedad renal crnica provoca pocas seales que obliguen a los pacientes a buscar atencin mdica. Los estadios iniciales de la enfermedad se caracterizan solo por hipertensin y exmenes anormales de sangre y orina. Mas tarde en la medida que la enfermedad progresa aparecen los sntomas y signos, pero stos pueden ser vagos y fcilmente pasados por alto. Casi siempre el diagnstico se hace solo cuando la enfermedad ha seguido su curso provocando complicaciones por fallo renal que amenazan la vida. Debido a la escasez de signos y sntomas los exmenes de laboratorio son esenciales para la deteccin precoz y el diagnstico, determinacin de la intensidad y pronstico, seleccin de la teraputica, e investigacin de la enfermedad renal2. Los exmenes de laboratorio en la exploracin renal deben responder las siguientes preguntas: 1.- Existe la enfermedad renal? 2.- De que tipo es la enfermedad? 3.- Cual es la causa de la enfermedad? 4.- Cual es la intensidad? 5.- Cual es su pronstico? 6.- Cual es el tratamiento ms adecuado? En la mayora de las enfermedades renales tanto agudas como crnicas existe en algn momento de su evolucin, en forma aislada o en conjunto,
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Hamburguer, J; Richet, G; Crosnier, J.; et al : Exploracin funcional del rin. Los mtodos de exploracin renal. Elicien, Barcelona 1965

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA disminucin del filtrado glomerular., proteinuria, hematuria y/o alteraciones del sedimento urinario. La tasa de filtracin glomerular, la biopsia renal y el anlisis de orina juegan papeles complementarios en la deteccin y el diagnstico de la enfermedad renal. Sin embargo la utilidad relativa de estas pruebas est en gran parte determinada por su sensibilidad y especificidad nosogrficas; y la sensibilidad y especificidad a su vez dependen de la exactitud y precisin en su determinacin. Ms an, la prevalencia de anormalidades en la poblacin de individuos que van a ser investigados afectar tambin la utilidad clnica de cada una de estas pruebas2, 3. EXAMEN DE ORINA 1. ANLISIS MACROSCPICO Y PRUEBAS FSICO-QUMICAS 1.1. Examen fsico a) Volumen de diuresis: Varia en funcin de la ingesta de lquido y de las perdidas extra renales (transpiracin y respiracin). Aumenta con la ingesta de lquidos y si la temperatura ambiente es fra y disminuye si no se ingieren lquidos y si la temperatura ambiente es elevada, especialmente si induce sudoracin. Por lo tanto es un factor que interviene en la homeostasis del agua corporal. Los valores de diuresis diaria, en funcin de la edad y del peso, figuran en la tabla 1.1 Edad Volumen diario Por kg de peso y da Primera semana 30 a 50 ml 5 a 10 ml Un mes 200 a 400 ml 70 a 80 ml Un ao 600 a 700 ml 65 a 70 ml 10 aos 900 a 1100 ml 40 a 50 ml Adultos 1200 a 1500 ml 20 a 25 ml Tabla 1.1: Volumen de orina diario. Poliuria es un aumento verdadero de la diuresis, siempre que no dependa de Factores climticos o alimentarios. La poliuria se produce en numerosas circunstancias: Diabetes mellitus mal controlada Fase isostenrica de la insuficiencia renal crnica Fase polirica de la insuficiencia renal aguda Diabetes inspida hipotalmica Diabetes inspida nefrgena Tubulopatas renales Hipercalcemia Tubulopata de la hipopotasemia Polidipsia primaria (potomana) Oliguria es la disminucin de la eliminacin de orina. Aparece en situaciones de insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardiaca, descompensacin hidrpica de las cirrosis y deshidratacin por diarrea, ausencia de ingesta o prdidas percutneas excesivas. b) Olor: La orina normal recin emitida no huele, salvo si se han ingerido determinados alimentos (esprragos). En las infecciones por microorganismos que degradan la urea la orina huele amonaco. En los enfermos con cetoacidosis huele a acetona. Un olor dulzn desagradable

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA sugiere inflamacin o focos supurativos urinarios. Hay errores congnitos del metabolismo en los que adquiere un olor peculiar(fenilcetonuria, enfermedad del jarabe de arce, malabsorcin de metionina) con el ejemplo caracterstico del olor a pies sudados de la acidemia isovalrica. c) Aspecto (color y turbidez): La orina normal tiene color amarillo. La intensidades inversamente proporcional a la concentracin de solutos. La orina muy diluida es muy plida y si est concentrada adquiere un color amarillo intenso, debido a la mayor concentracin de pigmentos excretados por el rin, como la riboflavina. El color de la orina vara en numerosas situaciones fisiolgicas y patolgicas: CAUSAS ENDGENAS COLOR DE LA ORINA Bilirrubina (conjugada) Amarillo intenso Hemoglobina y mioglobina Rojo-parduzco Hematuria Rojo turbio Porfirinas y sus precursores Rojo Melangenos Pardo negruzca cido homogentsico Pardo negruzca Indicanes Verde azulada Quiluria Blanquecina (lctea) Piuria Blanquecina (turbia) FACTORES EXGENOS Antocianinas (remolacha) Antraquinonas (laxantes) Rifampicina Azul de metileno L-dopa Roja Anaranjada (pH alcalino) Anaranjada Verde Pardusca

La orina recin emitida suele ser clara, pero con el paso del tiempo puede volverse turbia por la precipitacin de fosfatos amorfos (solubles a 6 C en medio cido), oxalatos (solubles en HCL diluido) y uratos (solubles a 6 C en medio alcalino).La orina con piuria suele ser turbia. d) Densidad: La densidad urinaria indica la capacidad de concentracin /dilucin del rin. En los adultos sanos vara entre 1,002 y 1,035 g/ml. En situaciones de deshidratacin extrema puede alcanzar 1,040 g/ml. La densidad urinaria es un parmetro muy variable en condiciones fisiolgicas, y por lo tanto de poco valor diagnstico, por lo que slo hay que tenerla en cuenta si es discordante con la situacin clnica que se sospeche: Debe ser mayor de 1,025 en situaciones de baja perfusin renal con funcin tubular conservada: deshidratacin, diabetes mellitus mal controlada, insuficiencia cardiaca. Debe ser menor de 1.010 en enfermos con diabetes inspida, polidipsia o bajo tratamiento diurtico. Es constante (alrededor de 1,010) en enfermos en la fase isostenrica de la insuficiencia renal crnica. Hay diversos mtodos para medir la densidad urinaria, como el clsico densitmetro de vidrio. Actualmente las tiras reactivas proporcionan una lectura aproximada. e) Osmolalidad: Est en relacin directa con la densidad, por lo que una densidad de 1,032 corresponde a una osmolalidad de 1.200 mOsm/kg. Como aqulla, oscila entre lmites muy amplios, aunque generalmente vara

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA entre 300 y1.200 mOsm/kg en adultos y 200 y 220 mOsm/kg en lactantes. Es caracterstico que aumente en el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica(SIADH) y en las situaciones de azoemia prerrenal, mientras que disminuye por efecto de diurticos y se mantiene en valores uniformemente bajos en enfermos con insuficiencia renal crnica en fase isostenrica. 1.2. Examen qumico a) pH urinario: el pH es el inverso del logaritmo de la concentracin de iones hidrgeno. Valores bajos indican acidez y valores altos alcalinidad. En adultos sanos oscila entre 4,5 y 8,0 aunque normalmente es ligeramente cido. Disminuye en situaciones de acidosis fisiolgica (ayuno) y patolgica (salvo en las acidosis tubulares), as como si se sigue una dieta rica en protenas o si hay deshidratacin o proliferacin en la orina de bacterias productoras de cido. Aumenta despus de las comidas, en situaciones de alcalosis y si hay colonizacin por grmenes que degradan la urea, como Proteus (olor amoniacal), dieta vegetariana o vmitos pertinaces. El pH urinario es uno de los parmetros que miden las tiras reactivas tipo multistix. b) Protenas: En condiciones normales el contenido en protenas de la orina no rebasa los 150 mg/24 horas en el adulto. La albmina no debe superar los 30mg/24horas (20 mg/minuto); el resto de protenas son de origen tubular (mucoprotenas de Tamm-Horsfall) y pequeas cantidades de 2 microglobulina y de hormonas peptdicas que son filtradas en el glomrulo y no se reabsorben en los tbulos. La determinacin mediante tiras reactivas es rpida y sencilla. El mtodo se basa en que la zona reactiva de la tira es sensible al pH, que induce un cambio de color. Sin embargo, no es muy exacta, en primer lugar porque suele hacerse en la orina de una sola miccin, cuando es preferible expresar la proteinuria en 24horas, y adems porque depende de factores tales como el pH, la concentracin de la orina o el tipo de protena presente. Una orina muy alcalina o muy concentrada puede dar un falso positivo. La sensibilidad es mayor para la albmina, intermedia para globulinas y hemoglobina (que cuenta con un sector especfico en la mayora de las tiras) y baja o nula para las cadenas ligeras de inmunoglobulinas(proteinuria de Bence-Jones) y mucoprotenas, por lo que pueden dar un falso negativo. Mtodos ms exactos son la turbidimetra con cido sulfosaliclico, que desnaturaliza y precipita las protenas permitiendo su medicin por espectrofotometra a 415 nm o la colorimetra con rojo de pirogalol. Estas tcnicas se utilizan si se sospecha que hay un falso positivo. El significado patolgico de la proteinuria depende de su cuanta, de las caractersticas de las protenas excretadas y de las circunstancias en que se produce. Por lo tanto, ante una proteinuria positiva, es necesario cuantificarla y expresarla en cantidad eliminada en 24 horas y adems realizar un estudio electrofortico que permita conocer la proporcin de las distintas protenas. En trminos cuantitativos, la proteinuria se clasifica en 4 categoras: microalbuminuria, proteinuria leve (de 150 mg a 1 g/24 horas), moderada (de 1 a 3,5 g/24 horas) y graveo nefrtica ( ms de 3,5 g/24 horas). Desde un punto de vista cualitativo, se pueden diferenciar los siguientes tipos de proteinuria: Microalbuminuria: Es la presencia de entre 30 y 150 mg/24 horas de albmina e indica un aumento de la presin de filtracin glomerular. Es un

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA signo precoz de nefropata diabtica y su control es muy importante para tomar las medidas que retrasen su progresin. Proteinuria selectiva: constituida de forma casi exclusiva por albmina y otras protenas de bajo peso molecular, es de origen glomerular y es caracterstica de la glomerulopata de cambios mnimos. Se debe a alteracin de las caractersticas electroqumicas de la membrana basal glomerular. Proteinuria no selectiva: el defecto de la membrana glomerular es amorfolgico y permite el paso de protenas de mayor peso molecular. As, adems de albmina, estn presentes inmunoglobulinas y otras globulinas. Es propia de muchas glomerulopatas (glomerulonefritis,glomeruloesclerosis diabtica, amiloidosis, etc.). Proteinuria tubular: se produce cuando el tbulo no es capaz de reabsorberlas protenas filtradas por el glomrulo, ya sea por tubulopata congnita o por nefropata intersticial. Es caracterstico el aumento de-2 microglobulina, que normalmente no debe superar los 200 g/l. Proteinuria de Bence-Jones: se debe a la produccin excesiva de cadenas ligeras de gammaglobulina que se filtran en el glomrulo y son reabsorbidas en el tbulo. La causa ms habitual es el mieloma y eneste caso las cadenas excretadas son monoclonales, kappa o lambdas egn el tipo de mieloma. La protena de Bence-Jones precipita a 60C y se redisuelve a 100 C, pero este sistema clsico de deteccin es poco fiable y es necesario realizar inmunofijacin o inmunoelectroforesis para confirmar su existencia y cuantificarla. Las cadenas ligeras son txicas para el tbulo, especialmente las de tipo lambda, y pueden inducir dao renal cuya manifestacin inicial suele ser un sndrome de Fanconi. Ms adelante los depsitos de cadenas ligeras pueden producir amiloidosis. Proteinuria ortosttica y proteinuria inducida por ejercicio: son formas benignas, propias de personas jvenes, de escasa cuanta y transitorias, pero deben tenerse en cuenta para no sospechar sin fundamento una nefropata orgnica. c) Hidratos de carbono Glucosa: La presencia de glucosa en orina es siempre anormal. Las tiras reactivas son muy especficas, basadas en el mtodo de la glucosa-oxidasa, que ha desplazado a mtodos clsicos, como el de Benedict, que no es especfico para glucosa. La glucosuria se debe casi siempre a hiperglucemia, ya que el umbral de reabsorcin tubular de glucosa se sita entre 180 y 200 mg/dl de glucemia. La hiperglucemia indica un mal control de la diabetes mellitus o un estado transitoriode resistencia a la insulina, como puede ser el inducido por un ictus cerebral, un infarto de miocardio o diversas endocrinopatas con hiper produccin de hormonas contrainsulares. La glucosuria renal se produce cuando la glucemia es normal y se debe a alteracin tubular primaria, ya sea congnita (sndrome de Fanconi, por ejemplo)o secundaria a toxicidad tubular (enfermedad de Wilson, por ejemplo). Galactosa: La galactosuria es caracterstica de los diferentes tipos de galactosemia, todos los cuales producen alteraciones graves en lactantes y obligan a un diagnstico precoz . Lactosuria: Es frecuente en la mujer embarazada y que est dando el pecho, y ocasional en nios prematuros. Fructosuria: es propia de los errores congnitos del metabolismo de la fructosa, especialmente de la fructosuria esencial.

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA Pentosuria: Se detecta en la pentosuria esencial, en la que la xilulosa no es metabolizable y se elimina por orina. Es propia de judos Ashkenazi y totalmente benigna. Tambin pueden aparecer ocasionalmente en orina pentosas ingeridas en cantidad excesiva (xilosa o arabinosa). d) Cuerpos cetnicos: Derivan del metabolismo lipdico y son tres: cido acetoactico, acetona y cido 3-hidroxibutrico. La cetonuria (presencia de cuerpos cetnicos en orina) se da en situaciones de ayuno prolongado y se ve facilitada por la existencia de vmitos, especialmente en nios pequeos. En la deficiencia insulnica se produce un incremento del metabolismo de los cidos grasos, con formacin final de cuerpos cetnicos que se eliminan por la orina. La cetonuria en un diabtico indica un control metablico muy deficiente y es anuncio de una grave complicacin, el coma cetoacidtico. Los cuerpos cetnicos se detectan mediante tiras reactivas impregnadas denitroprusiato sdico que vira a color prpura en presencia de acetona y acetoacetato, pero que no detecta el 3-hidroxibutirato. La toma de aspirina o de L-DOPA a dosis altas puede inducir falsos positivos. e) Bilirrubina y urobilingeno: Son los principales pigmentos biliares que pueden aparecer en la orina. La bilirrubina es el producto final del metabolismo del hemo y el urobilingeno es su principal producto de degradacin por las bacterias de la flora intestinal. Por lo tanto, si no hay paso de bilirrubina al intestino, no se producir urobilingeno. Una pequea parte del urobilingeno se reabsorbe y es eliminado por la orina en forma de urobilina. La excrecin mxima de urobilina por orina es de 5 mg/24 horas en el adulto sano. La determinacin de bilirrubina y urobilina en orina se realiza mediante tiras reactivas Multistix, que integran una reaccin de diazotacin, y puede confirmarse con tabletas Ictotest, ms sensibles. Es necesario que el anlisis se haga en orina recin emitida porque la bilirrubina se oxida e hidroliza si est expuesta a la luz. En la ictericia obstructiva hay bilirrubinuria (por bilirrubina conjugada que atraviesa el glomrulo) sin urobilinuria (no pasa bilirrubina al intestino). En la ictericia hemoltica no hay bilirrubinuria (la bilirrubina plasmtica no est conjugada)pero s hay urobilinuria (aumenta la excrecin de bilirrubina por la bilis). f) Sangre y mioglobina: La orina normal contiene hasta 3 hemates por ml, lo que equivale a menos de 5 hemates por campo de gran aumento en el examen del sedimento obtenido tras centrifugar 10 ml de orina fresca a 2.000 r.p.m.y desechar el sobrenadante. Si se supera este lmite estamos ante una hematuria, que puede ser microscpica si slo se aprecia en el examen del sedimento omacroscpica si se aprecia a simple vista. La hematuria es siempre un signo de alarma pero puede obedecer a mltiples causas: traumatismos, tumores renales o de las vas urinarias, infecciones urinarias,y nefropatas mdicas, tanto glomerulares como intersticiales. Tambin existe hematuria tras ejercicio, pero es benigna. Ante una hematuria es importante determinar sus caractersticas: inicial, terminal o completa, con cogulos, aislada o asociada a otras alteraciones del sedimento. Una hematuria asociada a proteinuria significativa o a cilindros hemticos es de origen glomerular. La hemoglobinuria es secundaria a hemlisis intravascular. La mioglobinuria se debe a destruccin muscular extensa. El color de la orina es igual en ambos casos, e igualmente hay hemosideruria, por lo que puede ser necesario realizar estudios diferenciales por inmunodifusin o radioinmunoanlisis. Las tiras reactivas incluyen un segmento que detecta la actividad Peroxidasa de hemoglobina

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA y mioglobina. Por lo tanto, la positividad de esta prueba puede indicar cualquiera de las tres posibilidades incluidas en este epgrafe. g) Nitritos: La presencia de nitritos en orina es signo de colonizacin o infeccin bacteriana. La mayora de los grmenes Gram negativos que suelen colonizar la orina reducen los nitratos a nitritos, y en esta propiedad se basa la deteccin por tiras reactivas. Sin embargo algunos grmenes no reducen los nitratos (Enterococcusspp., S. saprophyticus, Acinetobacter y Candidaspp.) y la prueba no es demasiado sensible (60 %). Por lo tanto es imprescindible analizar el sedimento urinario (vase ms adelante). h) Leucocitos: La esterasa de los neutrfilos se detecta en orina mediante tiras reactivas que ponen de manifiesto de forma indirecta, pero sensible, la existencia de piuria siempre que la leucocituria supere el milln de clulas por minuto. Un resultado positivo debe complementarse con el examen del sedimento y con la realizacin de un urocultivo. i) Porfirinas y precursores del hemo: El hemo es el resultado final de un complejo proceso de sntesis que conduce a la formacin de un anillo tetrapirrlico con un tomo de hierro. A lo largo de este proceso se van liberando pequeas cantidades de precursores cuyos niveles normales en orina son los siguientes: cido -aminolevulnico (ALA): indicios (2,5 mg/l). Porfobilingeno (PBG): ausencia o indicios (1 mg/24 horas) Coproporfirinas I y III: 50-160 mg/24 horas Uroporfirina : 10-30 mg/24 horas En las porfirias y porfirinurias se eliminan cantidades muy elevadas de algunos de estos productos. El perfil obtenido es relativamente caracterstico de cada trastorno. Las tcnicas de medicin son diversas: fluorimetra, espectrofotometra, HPLC, etc. Las porfirinas dan un color rojizo a la orina, pero no los precursores (ALA y PBG), que son fcilmente detectables mediante la reaccin de Hoesch. j) Melanina: es un pigmento negruzco originado por la oxidacin de la dihidroxifenilalanina y que se excreta por la orina en enfermos con melanoma maligno. 2. ANALISIS MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO URINARIO El sedimento urinario puede analizarse de dos maneras: Recuento de Addis (cuantitativo), realizado en orina de 12 horas. Analiza 10 ml y tiene sus lmites de normalidad en 130.000 hemates,1 milln de leucocitos y 1000 cilindros. Recuento de Hamburger, realizado en orina de 3 horas y establece como mximos normales menos de 100 hemates/minuto, de 1.000 leucocitos/minuto y de 3 cilindros/minuto. Estas tcnicas cuantitativas son engorrosas y aportan poco al examen microscpico habitual, que es el que se realiza actualmente. 2.1. Cristales Su presencia es habitual, su significado clnico escaso y su tipo depende del pH. cido rico: ms abundantes en sujetos con gota y sometidos a quimioterapia. Aparecen en orinas cidas. cido oxlico: escasa trascendencia, aunque aumentan en la enfermedad de Crohn extensa y en la intoxicacin por glicoles. Cistina: presentes en la cistinuria, tienen forma hexagonal.

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA Otras sustancias que pueden formar cristales en orina, aunque con un significado patolgico incierto, son: colesterol, que puede indicar dao renal; fosfatos, carbonatos y uratos, que aparecen en orinas alcalinas; tirosina y leucina, propios de algunas aminoacidurias, etc. 2.2. Clulas Se realiza un centrifugado de 10 ml de orina fresca a 2.000 r.p.m., desechando9 ml del sobrenadante para efectuar en el resto un examen en campo de gran aumento. Hay tcnicas especiales, como la cito centrifugacin de Papanicolau, para reconocer clulas especficas. Los elementos formes que se suelen detectar son los siguientes: a) Hemates: Menos de 5 por campo (vase ms arriba). b) Leucocitos: mximo de 5 a 10 leucocitos por campo, que representan de 50 a 100 clulas/mm3. Por encima de este lmite se considera que existe piuria, que sugiere, aunque no de forma categrica, la presencia de infeccin. c) Clulas epiteliales tubulares: son poligonales y munonucleadas, algo mayores que los leucocitos y no suelen pasar de 2 por campo. Si hay ms, indican dao tubular renal. d) Clulas epiteliales transicionales: redondas u ovales, con un ncleo central, muy escasas. Aumentan si hay inflamacin o neoplasia o tras sondaje. e) Clulas epiteliales escamosas: Tamao grande, ncleo pequeo. Proceden de la vagina en las mujeres o de la vejiga si hay metaplasia escamosa en ambos sexos. f) Espermatozoides: sin significado alguno en el varn. g) Cuerpos grasos: son clulas tubulares cargadas de lpidos. Aparecen en el sndrome nefrtico y suelen asociarse a lipiduria. 2.3. Fragmentos tisulares Son de gran tamao y se desprenden de zonas de necrosis. Son caractersticos de la necrosis papilar renal y pueden aparecer tambin en tumores vesicales. 2.4. Cilindros Los cilindros son moldes que se originan por precipitacin de la mucoproteina de Tamm-Horsfall en la porcin distal de los tbulos contorneados y en los colectores; esta precipitacin se ve facilitada si la orina est concentrada y el pH es cido. Pueden incluir diversos elementos, lo que les puede conferir significado patolgico. Hialinos: de aspecto traslucido, sin significado patolgico. Granulosos: contienen otras protenas y detritus celulares e indican algn tipo de dao glomerular Creos: se producen por degeneracin grasa de las clulas Eritrocitarios: incluyen hemates e indican inflamacin glomerular o tubular Leucocitarios: indican infeccin Epiteliales tubulares: indican dao tubular Grasos: en situaciones de lipiduria (sndrome nefrtico) Bacterianos y fngicos: indican infeccin Pigmentarios: contienen bilirrubina, hemoglobina o mioglobina Anchos: se forman en tbulos dilatados e indican que la nefropata subyacente est avanzada.

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA 3. OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS Y SUS ALTERACIONESEN LA ORINA 3.1. Creatinina La creatinina (Cr) procede del metabolismo de la creatina del msculo esqueltico. Se filtra libremente a travs del glomrulo y no se reabsorbe en el tbulo. El clculo del aclaramiento de creatinina (CCr) se realiza mediante la frmula general de aclaramiento de una sustancia: CCr = Cr urinaria (mg/ml) x volumen de orina (ml/minuto)/Cr plasmtica (mg/ml) La creatinina se filtra en pequea proporcin a travs del tbulo, tanto ms cuanto ms elevada sea su concentracin sangunea, por lo que en casos de insuficiencia renal avanzada el aclaramiento de creatinina es algo superior al filtrado glomerular verdadero. La eliminacin urinaria de creatinina es bastante constante, de 0,8 a 1,8 g/24horas, y disminuye en la insuficiencia renal, mientras que aumenta en situaciones de rabdomiolisis o ingesta proteica excesiva. 3.2. Urea La urea es el principal metabolito de las protenas, se filtra con facilidad por el glomrulo y se reabsorbe en un 40-50 % en el tbulo, aunque este porcentaje vara en funcin del grado de hidratacin y de la diuresis. Por lo tanto el clculo del aclaramiento de urea tiene mucho menos inters que el de creatinina y no se utiliza. La excrecin urinaria de urea oscila entre limites muy amplios: 6-20 g/da en adultos, 13-15 g/da en nios y 2-3 g/da en lactantes. Aumenta en estados de hipercatabolismo proteico y en dietas ricas en protenas y disminuye en la insuficiencia heptica (por reduccin de la sntesis) y en la insuficiencia renal. 3.3. Sodio Se filtra libremente por el glomrulo y es reabsorbido a nivel tubular. La reabsorcin de sodio es un proceso regulado estrictamente por diversos factores hormonales y depende del aporte diettico y de las perdidas extra renales. La excrecin diaria de sodio oscila entre lmites muy amplios, normalmente entre100 y 200 mEq/24 horas. Tiene gran inters su determinacin para diferenciar situaciones de insuficiencia renal aguda. En la insuficiencia renal prerrenal, por disminucin del flujo sanguneo renal, as como en el sndrome hepatorrenal, el rin reabsorbe vidamente el sodio y su concentracin en orina suele ser inferior a 10 mEq/l. En la insuficiencia renal intrnseca el tbulo pierde su capacidad de reabsorcin de sodio y la concentracin supera los 20 mEq/l. 3.4. Cloruro En general, el cloro sigue al sodio pero esta norma se ve alterada si el rindebe eliminar un exceso de otros aniones. La excrecin diaria oscila normalmenteentre 80 y 180 mEq/24 horas. Sus oscilaciones en condiciones patolgicas suelen ir paralelas a las del sodio. 3.5. Potasio Lo mismo que sodio y cloro se filtra libremente por el glomrulo y se reabsorbe por el tbulo. La excrecin depende de la ingesta y est controlada por los mismos factores que actan en la homeostasis de sodio, pero de forma inversa. Por lo tanto en la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) y en los hipoaldosteronismos su eliminacin disminuye, mientras que aumenta en las situaciones de

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA hiperaldosteronismo primario (sndrome de Conn) y por efecto del tratamiento con diurticos, excepto de los inhibidores de la aldosterona. 3.6. Calcio La calciuria depende de la ingesta y es controlada por la hormona paratiroidea, que facilita su reabsorcin por el tbulo proximal. Oscila entre limites muy amplios (55-220 mg/da o 2,7-22 mEq/dia). Se considera que hay hipercalciuria con cifras superiores a 300 mg/da; la hipercalciuria puede ser secundaria a hipercalcemia, como ocurre en el hiperparatiroidismo primario, las situaciones de osteolisis, la enfermedad de Paget y el sndrome de leche y alcalinos. Tambin puede darse hipercalciuria con normo calcemia en las fases iniciales de la intoxicacin por vitamina D, en la acidosis tubular renal, en la hipercalciuria absortiva y, sobretodo, en la hipercalciuria idioptica, que es la causa ms frecuente de litiasis renal. Por el contrario hay hipocalciuria en el raquitismo, en el hipoparatiroidismo y en la hipercalcemia hipocalcirica familiar. 3.7. Amonio La amoniuria oscila entre 20 y 70 mEq/da, pero est en proporcin con la ingesta proteica. Aumenta en situaciones de acidosis y disminuye en las de alcalosis, como mecanismo compensador del desequilibrio cido-base. 3.8. Fosfatos La fosfaturia (fosfatos biclcico y, triclcico y amonico-magnsico) depended e la dieta y de la homeostasis del calcio, a travs de la regulacin por la hormona paratiroidea. Oscila entre limites amplios, entre 500 mg y 3 g/24 horas. Aumenta en situaciones de hiperparatiroidismo primario, dficit de vitamina D ysndrome de Fanconi. Disminuye en la insuficiencia renal, en el hipoparatiroidismo y por efecto del tratamiento con bifosfonatos. 3.9. Magnesio El magnesio urinario representa alrededor de la tercera parte de la ingesta y oscila entre 100 y 150 mg/24 horas. Disminuye en la insuficiencia renal y se eleva por tratamiento con diurticos de asa y tiacidicos y en el hiperaldosteronismo primario. 3.10. Amilasa La amilasuria nunca debe superar las 9 U.I./hora. Aumenta en las pancreatitis, pero su valor diagnostico no es superior al de la amilasemia. 3.11. Lisozima Puede aumentar en la leucemia de clulas mielomonocticas. 3.12. cido rico La uricosuria depende en primer lugar de la ingesta y en segundo lugar de la produccin endgena. Oscila normalmente entre 250 y 750 mg/da. Aumenta con dietas ricas en purinas (vsceras), en situaciones de rpida renovacin celular(neoplasias) o de destruccin tisular masiva (sndrome de lisis tumoral), en el sndrome de Lesch-Nyhan y en la enfermedad de Wilson. Por el contrario el empleo de diurticos incrementa la reabsorcin tubular de cido rico y puede inducir hipouricosuria, que tambin se da en el contexto de la insuficiencia renal y de la intoxicacin por plomo. 3.13. Hierro La sideruria normal no supera los 0,3 mg/24 horas y es un valor muy constante. La homeostasis del hierro depende de la absorcin, no de la excrecin. 3.14. Cobre Normalmente la cupruria no excede los 40 g/24 horas. No hay lmite inferior. Aumenta en la enfermedad de Wilson, generalmente por encima de

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA 100g/24 horas, pero no es un parmetro fiable para el diagnstico, ya que tambin puede aumentar en el sndrome nefrtico, la cirrosis biliar primaria o la necrosis heptica aguda de cualquier etiologa. 3.15. Hidroxiprolina La hidroxiprolina es un componente de la colgena y se libera si hay resorcin sea. Normalmente oscila entre 6 y 17 mg/24 h/m2 de superficie corporal y es mucho mayor en nios, tanto mas cuanto menor sea su edad. Aumenta en la enfermedad de Paget osea, la osteoporosis, el mieloma y en general en todas las situaciones en las que aumente la resorcin sea. Su descenso es un ndice precoz de respuesta teraputica en la enfermedad de Paget y en la osteoporosis. 3.16. Aminocidos Los aminocidos filtrados por el glomrulo se absorben casi por completo en el tbulo proximal por diferentes sistemas de transporte activo especficos para aminocidos dibsicos, di carboxlicos, neutros, etc. Las aminoacidurias pueden ser generalizadas, afectando a mltiples aminocidos, como ocurre en las alteraciones del tbulo renal (por ejemplo, en el sndrome de Fanconi), o bien por defectos metablicos especficos para uno o unos pocos aminocidos que incrementan su produccin y eliminacin o alteran su proceso de reabsorcin, como ocurre en la cistinuria, la enfermedad del jarabe de arce y la enfermedad de Hartnup, entre otros muchos errores congnitos del metabolismo. 3.17. 17-hidroxicorticosteroides y 17-cetosteroides Los 17-hidroxicorticoides son metabolitos de hormonas esteroides con 21tomos de carbono que poseen un grupo OH en posicin 17 y derivan fundamentalmente de hormonas con accin glucocorticoide y mineral corticoide. Los 17-cetosteroides son metabolitos de esteroides de 19 tomos de carbono con un grupo cetona en posicin 17 y derivan fundamentalmente de hormonas andrognicas. Clsicamente se han utilizado para el diagnstico de insuficiencia o hiperfuncin suprarrenal (17hidroxiesteroides). Sus valores normales oscilan entre 10,8mg/24 horas en varones y 6,2-11 mg/24 horas en mujeres. En la actualidad esta determinacin ha sido sustituida con ventaja por la determinacin de cortisol libre urinario. Los 17-cetosteroides se han utilizado en la evaluacin del hipogonadismo,aunque en su mayor parte proceden de la suprarrenal (90 % en mujeres y 70 % envarones) y solo el resto de la secrecin gonadal. Sus valores normales en la edad postpuberal oscilan entre 12,6 y 18,4 mg/24 horas en varones y 5,6 a 10,8 mg/24horas en mujeres. Y disminuyen gradualmente con la edad. Mayor inters tiene la determinacin individualizada de las hormonas ode sus metabolitos con inters funcional. Las tcnicas son diversas, basadas en mtodos de enzimo inmunoanlisis, radioinmunoanlisis o cromatogrficos. 3.18. cidohomogentsico Es un metabolito intermedio de fenilalanina y tirosina que se acumula en la alcaptonuria, un error congnito del metabolismo debido a la carencia de actividad enzimtica de homogentisato-oxidasa. 3.19. Indican Es un metabolito del triptfano que aparece normalmente en la orina (2060mg/24 horas). Aumenta en la enfermedad de Hartnup y tambin de forma inespecfica como producto del metabolismo bacteriano en situaciones de sobre crecimientode la flora intestinal. 3.20. Metabolitos de la serotonina

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA Son el cido 5-hidroxiindolacetico (HIIA, valores normales entre 11 y 5,9mg/24 horas) y el acidoindolcetico (IAA, valores normales entre 0,4 y 3,4 mg/24horas). Se determinan por HPLC y son de utilidad diagnostica en el sindrome carcinoide. 3.21. Catecolaminas y sus metabolitos Las catecolaminas son el producto de secrecin del feocromocitoma, en el que se elevan sobre sus valores normales, que son los siguientes: Catecolaminas totales: < 0,15 mg/24 horas, Noradrenalina: < 0,08 mg/24 horas, Adrenalina: <g/24 horas, Dopamina: < 0,04 mg/24 horas El cido homovanlico (HVA) es el metabolito principal de la dopamina. Sus valores normales oscilan entre 2,3 y 7,9 mg/24 horas. El cido vanilmandlico(VMA) es el metabolito de adrenalina y noradrenalina, e indirectamente de dopamina. Normalmente oscila entre 2,3 y 5,1 mg/24 horas. El significado diagnostico de estos metabolitos es similar al de las hormonas originales. El mtodo ms fiable por estar libre de interferencias es la HPLC, cuidando de que la orina se recoja en medio cido. 4. PRUEBAS PARA EL ESTUDIO DE LA TASA DE FILTRACIN GLOMERULAR (F.G.R.)2 La F.G.R. es el indicador ms til de funcin renal porque refleja el volumen del ultra filtrado plasmtico que llega a los tbulos renales para el mantenimiento del volumen y la composicin normal de los lquidos corporales. Una disminucin de la tasa de filtracin glomerular es la principal anormalidad que se encuentra tanto en el fallo renal agudo como en el crnico. La medicin de la tasa de filtracin glomerular es necesaria para detectar la disminucin de la funcin renal, para monitorear la evolucin de esta disfuncin y para revelar los efectos adversos de un medicamento sobre la funcin renal. Los nios con proteinuria, hematuria y/o hipertensin son, por lo general, remitidos a un nefrlogo pediatra. La identificacin de nios asintomticos que presentan una funcin renal disminuida es actualmente en extremo importante, por la prevalencia de IRC (insuficiencia renal crnica) en adultos y el hecho de que una intervencin temprana puede demorar o prevenir la progresin de la enfermedad3. Marcadores de filtracin glomerular4,5 : Inulina. Polifructosn Piracetam Vitamina B12 Gadolinium DTPA Marcadores radioisotpicos:
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Filtration Glomerular Rate

Kiyota H, Ohishi Y, Onodera S, et al. Evaluation of pyuria by means of urinary sediment method- a comparison to the counting chamber method. Kansenshogaku Zasshi; 72(12): 1295-9. 1998.
4

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UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA I 125 o I 131 Talamato. 99mTe-DTPA (Acidodietilntriaminopentaactico). Cr 51 EDTA. Cystatin C Creatinina. Caractersticas de un marcador ideal endgeno o exgeno para medir la tasa de filtracin glomerular. Produccin constante. Seguro. Conveniente. Rpidamente difusible en el espacio extracelular. No unido a protenas y libremente filtrable. No reabsorcin tubular. No secrecin tubular. No eliminacin extrarrenal ni degradacin. Determinacin exacta y reproducible. No interferencia de compuestos. Barato. Obviamente el marcador ideal para medir la filtracin glomerular espera an por ser descubierto. No obstante un estndar de oro mtico exige principios que deben considerarse en cualquier discusin de mtodos que se utilicen para medir la filtracin glomerular. Los mtodos actuales violan estos principios en diferente forma y con diferentes expresiones de exactitud y practicabilidad. Al final estas expresiones pueden adaptarse a las situaciones clnicas tomando en cuenta probabilidades previamente determinadas, para asegurar un mximo de informacin con un costo mnimo. La cuestin no es cual prueba es mejor sino cual es ms adecuada para la situacin clnica que se presenta. Nos detendremos particularmente en los mtodos que emplean la creatinina porque son los ms utilizados universalmente y porque son los que tenemos a nuestra disposicin en la mayora de los laboratorios. No obstante debemos conocer sus limitaciones como marcador de la filtracin glomerular. El aclaramiento de creatinina en la prctica Desde la sugerencia de Popper y Mandel (1937) de que el aclaramiento de creatinina endgena se aproximaba a la FGR, esta prueba ha sido popular en la medicina clnica en una forma u otra. No obstante su realizacin e interpretacin presentan formidables dificultades: 1. variaciones en la generacin de creatinina. 2. la medicin exacta de la creatinina, especialmente en el plasma. 3. la secrecin de creatinina por los tbulos renales. 4. la dificultad en obtener colecciones de orina completas y exactas en el tiempo. La concentracin de creatinina srica o el aclaramiento de creatinina son las pruebas ms utilizadas para evaluar la funcin renal en la prctica peditrica. El aclaramiento de creatinina o el clculo del mismo empleando la concentracin de la creatinina srica se basan en la frmula, Ccre = UV/P, siendo UV la tasa de excrecin de creatinina y P la concentracin de creatinina en el plasma. Existen varios problemas para el uso de la creatinina como un marcador de FGR en un estudio de aclaramiento. En primer lugar, al contrario de la

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA inulina la creatinina no es un marcador de filtracin perfecto. Su pequeo tamao (P.M. 113 daltons, radio molecular 0.3 nm) y su no unin a protenas le aseguran un paso libre a travs del glomrulo, no es metabolizada por el rin y carece de toxicidad. Sin embargo numerosos estudios han demostrado que la creatinina es tambin secretada por los tbulos en cierta medida. Esta secrecin tubular se incrementa a medida que disminuye el filtrado glomerular y puede llegar en niveles bajos de F.G.R. (< 40 ml/min.) a ser tan elevada que el aclaramiento de creatinina sobrestime hasta 2.5 veces al de inulina (prueba de oro). En segundo lugar, la concentracin de creatinina en los lquidos corporales que est relacionada con la masa muscular es afectada tambin por la dieta. En tercer lugar, el mtodo utilizado para medir la concentracin de creatinina en la orina y el suero debe ser tal que brinde medidas de FGR similares al aclaramiento de inulina que es el estndar de oro para FGR. Otro inconveniente de la creatinina se refiere a su determinacin en el Laboratorio, donde habitualmente se mide empleando la reaccin de Jaff (punto final o cintica) la cual es muy imprecisa cuando los niveles de concentracin srica son normales o bajos. Se ha planteado que para que la concentracin de creatinina srica sea til para la determinacin del F.G.R. es necesario que el C.V. (coeficiente de variacin) para la creatinina no sea mayor del 7%. A todo lo anterior se aade la reconocida dificultad para obtener recolecciones de orina de 24 horas adecuadas. El primer problema, la secrecin tubular de creatinina, puede eliminarse mediante el tratamiento previo de los pacientes con cimetidina, la cual bloquea la secrecin tubular de creatinina. El segundo problema es el relacionado con la generacin de creatinina. La creatinina que aparece en los lquidos corporales proviene de fuentes endgenas y exgenas. La creatinina exgena proviene de la dieta, especficamente de la ingestin de carne, pescado y aves. Esta fuente puede eliminarse de los estudios de aclaramiento teniendo al paciente en una dieta libre de carne, pescado y aves. La creatinina endgena se forma por la deshidratacin no enzimtica de la creatina muscular. La creatina es sintetizada primariamente en el hgado y transportada activamente hacia el msculo, que contiene el 98% de toda la creatina corporal. Aproximadamente 1,6% a 1,7% del total de creatina se convierte en creatinina diariamente. La creatinina difunde hacia los lquidos corporales, no es metabolizada y es excretada casi exclusivamente por los riones, excepto en pacientes con fallo renal severo, creatinina srica >530 mol/l. Si se eliminan las fuentes exgenas de creatinina y sus precursores, la tasa de entrada de creatinina a los fluidos corporales y la tasa de excrecin son equivalentes y la creatinina srica permanece constante. Si la secrecin tubular de creatinina se bloquea con tratamiento con cimetidina, la creatinina se convierte en un marcador de FGR similar a la inulina. La creatinina tiene la ventaja de no necesitar ser inyectada para medir la FGR. Estudios realizados en pacientes peditricos han mostrado que el uso de un protocolo con cimetidina y una dieta libre de carne, pescado y aves por 24 horas, result en Ccr que se aproximaron al Cinulina. Un problema mayor en cualquier estudio de aclaramiento lo constituye la obtencin de recolecciones completas en el tiempo. EVALUACION DEL COMPLETAMIENTO DE LA RECOLECCION DE ORINA DE 24 HORAS.

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA Una forma adecuada y prctica para detectar irregularidades en la recoleccin de orina de 24 horas consiste en el clculo de la excrecin de creatinina por kilogramo de peso corporal y por da. Como es conocido la excrecin de creatinina en individuos con una funcin renal estable y un hbito corporal normal depende de la masa muscular, la cual est relacionada con la edad y el sexo. WALSER (1100 Adultos) OCreV (excrecin de creatinina en mg/Kg./da) Hombres OCreV= 28.2- 0.172 x edad (aos) Mujeres OCreV= 21.9- 0.115 x edad (aos) GHAZALI (Nios) 34 OCreV= 15 + 0.5 x edad en aos 6 (2 D.S.) OCreV= OCre x V 8.84 x P OCreV- excrecin de creatinina (mg/Kg./da) OCre- en moles/l V- volumen urinario en 24 horas (l) P- peso en Kg. Recoleccin adecuada de orina de 24 horas si cae dentro de los lmites propuestos, es inadecuada por defecto si cae por debajo, y por exceso si cae por encima. No obstante las limitaciones de la creatinina srica como marcador de F.G.R., entre las cuales pueden citarse las diferencias en la produccin de creatinina entre diferentes individuos y en un mismo sujeto en el tiempo, debidas a cambios en la masa muscular o a la ingestin de creatina o creatinina con la carne, adems de la combinacin glomerular y tubular en su excrecin, ya mencionada, y la eliminacin extrarrenal en la insuficiencia renal avanzada; numerosos investigadores han ideado frmulas matemticas para inferir el F.G.R. de la concentracin de creatinina srica obviando los inconvenientes de la recoleccin de orina de 24 horas6 Bajo condiciones ideales la tasa de filtracin glomerular medida con un marcador como la creatinina debe ser igual al inverso de la creatinina srica multiplicado por una tasa constante de excrecin de creatinina. De manera que en una situacin cambios en el valor del inverso de la creatinina deben ser directamente proporcionales a cambios en la tasa de filtracin glomerular. No obstante la situacin ideal es raramente aplicable. Cambios en la produccin de creatinina, eliminacin extrarrenal, y secrecin tubular de creatinina pueden crear errores en el uso del inverso de la creatinina para medir cambios en la tasa de filtracin glomerular. Por lo tanto ninguno de los inconvenientes del uso de la creatinina srica como marcador de filtracin glomerular es eliminado mediante el uso del valor del inverso de la creatinina. Uno de los problemas con el uso de la creatinina srica o su inverso como medida de la tasa de filtracin es que a menudo ocurren diferencias entre pacientes o intrapaciente en la produccin de creatinina. Ecuaciones para estimar la FGR Las variaciones en la produccin de creatinina debidas a diferencias en la masa muscular derivadas de la edad y el sexo se han medido y se han incorporado en frmulas para mejorar las posibilidades de la creatinina srica como indicador de filtracin glomerular . Las frmulas reducen la variabilidad de las determinaciones de filtrado glomerular a partir de la creatinina srica medida en una poblacin
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Jabary Ns, Martin D, Muoz MF et al: Serum creatinine and creatinine clearance to estimate renal function in essential hypertension. Nefrologa 26 (1): 64-73.2006

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA constituida por nios, hombres y mujeres, de diferentes edades. Sin embargo no toman en cuenta diferencias en la produccin de creatinina entre individuos de la misma edad y sexo o an en el mismo individuo en el tiempo. Las frmulas que incluyen el peso sobrestiman sistemticamente la tasa de filtracin glomerular en individuos obesos o edematosos. Ms an las frmulas no tienen en cuenta la eliminacin extrarrenal, el manejo tubular o inexactitudes en la determinacin de la creatinina por el laboratorio, cada uno de los cuales contribuye al error en la determinacin de la tasa de filtracin glomerular. A continuacin exponemos algunas de las frmulas ms empleadas en la actualidad: ADULTOS (COCKCROFT Y GAULT 1976)7 Ccr = (140 - Edad) x Peso (Kg.) 72 x CrS (mg/dl) (HOMBRES) Ccr = (140 - Edad) x Peso (Kg.) x 0.85 72 x CrS (mg/dl) (MUJERES) (CRONBERG ET AL 1992)8 MUJERES Ccr = (150 - Edad) x Peso (Kg.) CrS ( moles/l) HOMBRES < 70 aos Ccr = (170 - Edad) x Peso (Kg.) CrS( moles/l) HOMBRES > 70 aos Ccr = (160 - Edad) x Peso(Kg.) CrS( moles/l) MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study)9,10 11 4 variables FGR MDRD = 186 x Creatserica-1,154x edad-0,203 x 1,212 (si negro) x 0,742 (si mujer) NIOS Y ADOLESCENTES12 (Schwartz) F.G./1.73 m2 = K x L CrS(mg/dl) L - Talla en cm K = 0.45 en nios hasta 1 ao de edad = 0.55 en nios de 2 a 12 aos = 0.70 en varones de 13 a 18 aos = 0.55 en hembras de 13 a 18 aos (Counahan- Barrat)13 F.G/1,73 m2 = 0,43 x Talla Creat.s (mg/dl)
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Cockcroft, D.W. and Gault, M.H.: Predicting creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16: 31-41, 1976.
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UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA (Brandt JR) 14 Para utilizar en nios con masa corporal fuera de lo normal F.G. (absoluto) = K x sqrt [edad (meses) + 6 x Peso (Kg.)] Creat.s (mg/dl) K= 0,95 para hembras y 1,05 para varones El clculo del FG mediante la utilizacin de ecuaciones requiere que la concentracin srica de creatinina sea estable ( por lo que no pueden ser utilizadas en la valoracin del FG en el fracaso renal agudo, o en su fase de recuperacin, as como tampoco en casos de deterioro transitorio de la funcin renal en pacientes con ERC) y que no se presenten las siguientes situaciones clnicas: Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina).
Individuos con

alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, prdida de masa muscular, enfermedades musculares, parlisis).
Individuos con un ndice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o

superior a 35 kg/m2.
Presencia de hepatopata grave, edema generalizado o ascitis. Embarazo. Estudio de potenciales donantes de rin. Ajuste de dosis de frmacos con elevada toxicidad y de eliminacin

por va renal. En estos casos se recomienda la utilizacin de otros mtodos para estimar el FG, como el aclaramiento de creatinina convencional (orina de 24 horas) o mtodos isotpicos 4.1. UTILIDAD DE LA DEPURACIN DE CREATININA

La tasa de filtracin glomerular es el mejor ndice global de funcin renal en salud y enfermedad. No puede ser medido directamente sino que es estimado de la depuracin (clearance) renal de un marcador de filtracin. Grandes variaciones entre individuos sanos. Causas reconocidas de variabilidad: edad, sexo, tamao corporal. Declina a razn de 10/ml/min/1.73 m2 por dcada a partir de los 30 aos. Medido por Clearance de Inulina (gold standard) en adultos jvenes: Hombres: 131 ml/min (coeficiente de variacin 18%) Mujeres: 120 ml/min (coeficiente de variacin 14%). Es mayor a mayor ingesta proteica. Es hasta 40% menor en vegetarianos.
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Counahan R, Chantler C, Ghazali S, Kirkwood B, Rose F, Barratt TM: Estimation of glomerular filtration rate from plasma creatinine concentration in children. Arch Dis Child 51: 875 878, 1976
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UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA Disminuye entre 27-64% en los adelgazados; en malnutridos disminuye el tamao renal. La alimentacin parenteral aumenta el FG y tamao renal. Variaciones diurnas: valores 10% mayores en la tarde respecto al medio de la noche: por la ingesta proteica, el ejercicio y la hidratacin. Durante el embarazo aumenta hasta 50% durante el primer trimestre (estado de hiperfiltracin). El rin tiene una reserva funcional y la tasa de FG mide las nefronas funcionantes. No hay exacta correlacin entre la prdida de la masa renal y la prdida de la funcin renal (mecanismos adaptativos). CONCEPTO DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA (ERC) La ERC se define como la disminucin de la funcin renal, expresada por un FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de dao renal de forma persistente durante al menos 3 meses. Por tanto incluye: Dao renal diagnosticado por mtodo directo (alteraciones histolgicas en biopsia renal) o de forma indirecta por marcadores como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen. Alteracin del FG (< 60 ml/min/1,73 m2). De acuerdo al FG calculado o estimado con las distintas frmulas, se clasifica en los siguientes estadios15: Estadio FG(ml/min/1,73 m2) Descripcin (Filtrado Glomerular) 1 90 Dao renal con FG normal 2 60-89 Dao renal, ligero descenso del FG 3 30-59 Descenso moderado del FG 4 15-29 Descenso grave del FG 5 < 15 dilisis Falla renal terminal: Predilisis/dilisis Los estadios 3-5 constituyen lo que se conoce habitualmente como Insuficiencia Renal. Estas alteraciones deben confirmarse durante al menos 3 meses. 4.. 2 PROCEDIMIENTOS: 4.2.1 RECOLECCION DE ORINA DE 24 HORAS Orinar por la maana al levantarse y anotar exactamente la hora (Esta muestra no se recolecta ). Recolectar las muestras posteriores de orina (Maana, tarde y noche), el recipiente debe ser preferiblemente de color opaco. Conservar el frasco en nevera durante el estudio. (Temperatura de 4. Centgrados). Al da siguiente, exactamente a la misma hora en que la orina fue desechada el da anterior, se recoge la ltima muestra. Conservar el frasco en nevera durante el estudio. Es importante tener cuidado al vaciar la orina en el frasco para que no se pierda nada de ella. En
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National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Supl. 1): S46-S75.

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA caso de olvidar recolectar parcial o totalmente alguna muestra, deber iniciarse nuevamente el estudio. 4.2.2 DETERMINACIN DE CREATININA PLASMTICA O EN ORINA FUNDAMENTO DEL MTODO: La creatinina presente en la muestra reacciona con el picrato en medio alcalino originando un complejo coloreado. Se mide la velocidad de formacin de dicho complejo en periodos iniciales cortos, evitndose as la interferencia de otros compuestos. Se utilizaran los siguientes reactivos(COMPOSICIN DE CADA FRASCO)) A. Reactivo. Hidrxido sdico 0,4 mol/L, detergente. Irritante (Xi): R36/38: Irrita los ojos y la piel. S26: En caso de contacto con los ojos, lvense inmediata y abundantemente con agua y acdase a un mdico. S37/39: sense guantes adecuados y proteccin para los ojos/la cara. B. Reactivo. cido pcrico 25 mmol/L. S. Patrn de creatinina 2 mg/dL(177 mol/L). Patrn primario acuoso. CONSERVACIN Conservar a 15-30C. Los Reactivos y el Patrn son estables hasta la fecha de caducidad indicada en la etiqueta, siempre que se conserven bien cerrados y se evite la contaminacin durante su uso. Indicaciones de deterioro: Reactivos: Presencia de partculas, turbidez, absorbancia del blanco superior a 0,350 a 500 nm. Patrn: Presencia de partculas, turbidez. PREPARACIN DE LOS REACTIVOS Patrn (S): Est listo para su uso. Reactivo de Trabajo: Mezclar volmenes iguales de Reactivo A y de Reactivo B. Homogeneizar. Estable 1 mes a 2-8C. EQUIPO ADICIONAL Bao de agua a 37C. Analizador, espectrofotmetro o fotmetro para lecturas a 500 20 nm. MUESTRAS Suero, plasma y orina, recogidos mediante procedimientos estndar. Diluir la orina fresca 1/50 con agua destilada antes de medir. Los anticoagulantes como la heparina, EDTA, oxalato o fluoruro, no interfieren. La creatinina en las muestras es estable 24 horas a 2-8C. PROCEDIMIENTO 1. Precalentar el Reactivo de Trabajo y el instrumento a 37C. 2. Pipetear en una cubeta (Nota 1): Reactivo de Trabajo 1,0 mL Patrn (S) o Muestra 0,1 mL 3. Mezclar e insertar la cubeta en el fotmetro. Poner el cronmetro en marcha. 4. Leer la absorbancia a 500 nm despus de 30 segundos (A1) y de 90 segundos (A2). CLCULOS La concentracin de creatinina en la muestra se calcula a partir de la siguiente frmula general:

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA SECCIONAL VILLAVICENCIO. FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE FISIOLOGIA (A 2 A 1)Muestra x C Patrn x Factor dilucin muestra = C Muestra (A 2 A 1)Patrn Si se utiliza para calibrar el Patrn de Creatinina suministrado (Nota 2): Suero y plasma orina (A 2 A )Muestra (A 2 A 1)Patrn x 2 = mg/dL creatinina x 177 = mol/L creatinina x 100= mg/dL x 8840 = mol/L creatinina creatinina

VALORES DE REFERENCIA DE CREATININA Suero y plasma: Hombres: 0.9-1.3 mg/dL = 80-115 mol/L Mujeres: 0.6-1.1 mg/dL = 53-97 mol/L Orina3: Hombres: 14-26 mg/kg/24-h = 124-230 mol/kg/24-h Mujeres: 11-20 mg/kg/24-h = 97-177 mol/kg/24-h Estos valores se dan nicamente a ttulo orientativo; es recomendable que cada laboratorio establezca sus propios intervalos de referencia. CARACTERSTICAS METROLGICAS Lmite de deteccin: 0,03 mg/dL creatinina = 2,65 mol/L creatinina Lmite de linealidad: 20 mg/dL = 1768 mol/L creatinina. Cuando se obtengan valores superiores, diluir la muestra 1/2 con agua destilada y repetir la medicin. Sensibilidad: 31 Ma-dL/mg = 0,351 mA-L/mol. Interferencias: La hemoglobina (10 g/L), la bilirrubina (10 mg/dL), la protena y compuestos cetnicos no interfieren. La determinacin puede ser afectada por concentraciones elevadas de sustancias reductoras. La lipemia (triglicridos > 2 g/L) puede interferir. Otros medicamentos y sustancias pueden interferir

4.2.3

DETERMINAR LA DEPURACIN DE CREATININA

Con los valores de creatinina en orina y sangre determine la depuracin de creatinina

4.2.4 PREGUNTAS
Qu le dira a un paciente que es diabtico desde los 15aos y ahora que tiene 34 aos la depuracin de creatinina dio un resultado de 25.25 ml/min.? 1. En una paciente hipertensa como interpretara un resultado de creatinina en orina de 193,8 mg/dl y una depuracin de creatinina en orina de 188,6 ml/min.?