Diisi oleh Petugas Bagian PSDM No induk karyawan Tgl pengangkatan sbg karyawan (lihat SK pengangkatan)

BIODATA KARYAWAN PT LENTERA JAYA ABADI Nama karyawan Jabatan saat ini Tanggal lahir Status perkawinan Alamat rumah Telp rumah HP E-mail Istri Nama istri Pekerjaan Tanggal pernikahan Anak No 1 2 3 Nama Anak SHOBRINA EKA WAHYUNI SHOFI DWI ARINI RIFQI IZZULI IRHAMI Tanggal Lahir : SITI FATHIMAH : Pengajar (Guru ) : : : : : : : : : AGUS SUTRISNO PSDM 13 08 - 1961 Belum kawin/Kawin/Duda1) JL. Medayu Utara gg 27 D /05 Surabaya 031. 72507752 081234401270 agussahid03@yahoo.com

(Jika memiliki lebih dari seorang istri dan/atau lebih dari tiga orang anak, data isian dilanjutkan pada lampiran) Pendidikan Formal Tingkat SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Nama Sekolah SDN KEPUTRAN KEJAMBON SMP PRAJAMUKTI SMU PEMUDA UBHARA Kota SURABAYA SURABAYA SURABAYA SURABAYA Tahun Tamat 1974 1977 1980 1986

Pendidikan Non Formal/Informal Nama Lembaga Pendidikan Kota Tahun Tamat

Pengalaman Kerja Nama Perusahaan/Instansi PT. MAHAKAM KENCANA Jabatan SUPERVESOR Masa kerja 4 TAHUN

Famili2) Nama famili Hubungan keluarga Alamat rumah Telp rumah HP E-mail

: TITIK ALFIATI : Adik kandung : JL. Medayu utara gg 17 surabaya : : :

Jakarta, .....................................................

................................................. ..................................................
1) 2)

Coret yang tidak sesuai Famili yang perlu segera dihubungi apabila terjadi keadaan darurat.

Lampiran 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fotokopi/scan SK pengangkatan terakhir Fotokopi/scan KTP karyawan Fotokopi/scan ijasah pendidikan terakhir Fotokopi/scan surat nikah Fotokopi/scan KTP istri Fotokopi/scan kartu keluarga

Lembar Tambahan (Untuk karyawan yang memiliki lebih dari seorang istri dan/atau lebih dari tiga orang anak)

No 2 3 4

Nama Istri

Tanggal Pernikahan

Keterangan

No 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Nama Anak

Tanggal Lahir

Lampiran 1. 2. 3. Fotokopi KTP masing-masing istri Fotokopi surat nikah masing-masing istri Kartu keluarga untuk masing-masing keluarga